Sunteți pe pagina 1din 47

Chestionar de evaluare a calitii vieii familiei

Versiunea general

2006

Ivan Brown Roy I. Brown Nehama T. Baum Barry J. Isaacs Ted Myerscough Shimshon Neikrug Dana Roth Jo Shearer i Mian Wang

Traducere de: Manuela Oprea

CHESTIONARUL CVF

Surrey Place Centre, Toronto, Canada

CHESTIONARUL CVF

Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei: versiunea general . Ivan Brown, Roy I. Brown, Nehama T. Baum, Barry J. Isaacs, Ted Myerscough, Shimshon Neikrug, Dana Roth, Jo Shearer i Mian Wang Traducerea i adaptarea n limba romn: Manuela Oprea 2006. Ivan Brown, Roy I. Brown, Nehama T. Baum, Barry J. Isaacs, Ted Myerscough, Shimshon Neikrug, Dana Roth, Jo Shearer i Mian Wang. Toate drepturile rezervate. Prima ediie: Ianuarie 2006.

Retiprire i condiii de utilizare

Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei: versiunea general este destinat utilizrii internaionale i poate fi retiprit sau copiat fr aprobarea autor ilor n scopuri educaionale, n scopul furnizrii de servicii sau al cercetrii. Cu toate acestea, autorii apreciaz i ncurajeaz cu trie educatorii i cercettorii s i informeze cu privire la modalitile n care este utilizat Chestionarul de evaluare a c alitii vieii familiei: versiunea general, i i invit s mprteasc rezultatele i analiza acestora. Oricare alte utilizri sau adaptri ale chestionarului necesit obinerea permisiunii scrise din partea dlui. Barry J. Isaac la adresa de mai jos. Form de citare sugerat (format APA) Brown, I., Brown, R. I., Baum, N. T., Isaacs, B. J., Myerscough, T., Neikrug, S., Roth, D., Shearer, J., & Wang, M. (2006). Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei: versiunea general . (traducere n limba romn: Manuela Oprea) Toronto, ON, Canada: Surrey Place Centre.

Disponibilitatea pachetului de chestionare Pachetul de chestionare privind calitatea vieii de familie ( instruciuni, un manual de administrare, o carte de codare pentru variabile, fiiere SPSS cu rezultate i anumite formate de text ) este actualmente valabil i poate fi descrcat gratuit la adresa: http://www.surreyplace.on.ca/Education-and-Research/research-and-evaluation/Pages/InternationalFamily-Quality-of-LifeProject.aspx

Coresponden i informaii Pentru ntrebri generale,v rugm s contactai: Barry J. Isaacs Surrey Place Centre 2 Surrey Place Toronto, Ontario M5S 2C2 barry.isaacs@surreyplace.on.ca Pentru informaii legate de rezultate,v rugm s contactai: Dana Roth Head of Research Department Beit Issie Shapiro Issie Shapiro Street P. O. Box 29 Raanana 43100 Israel danar@beitissie.org.il

CHESTIONARUL CVF

Mulumiri Autorii le sunt recunosctori pentru sprijinul acordat n realizarea chestionarului de ctre instituiile i organizaiile pe care le reprezint, urmtorilor: Beit Issie Shapiro, Israel, Down Syndrome Research Foundation, Canada, Flinders University, Australia, MukiBaum Treatment Centres, Canada, Rowan University, U.S.A., Surrey Place Centre, Canada, The College of Judea & Samaria, Israel, University of Toronto, Canada i University of Victoria, Canada. Le mulumim pentru contribuie numeroaselor persoane care au revizuit chestionarul n diferitele etape ale construciei sale. Pentru traducerea n romn a chestionarului le sunt aduse mulumiri urmtorilor: Alina Sima, Roxana Damaschin-Tzecu, Anca Sabau, Elisabeta Varga.

Chestionar de evaluare a calitii vieii familiei

Ce este Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei?

Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei (Chestionarul CVF) reprezint o metod de centrare a ateniei pe calitatea vieii familiilor. Totodat, este i o modalitate de investigare a dificultilor ntmpinate de familii, precum i a gradului n care acestea percep propria calitate a vieii de familie ca fiind una agreabil, valoroas i sprijinit pe tipurile de resurse care sunt importante pentru membrii familiei.

Cum ar trebui s fie folosit Chestionarul CVF? Chestionarul CVF este conceput pentru utilizarea n dou scopuri principale. Poate fi util, n primul rnd, profesionitilor din domeniul serviciilor i membrilor familiei, ca parte a unui sistem mai amplu de evaluare a nevoilor de sprijin i de stabilire a planului de intervenie. Totodat, poate fi folosit, cu limitrile legate de premizele sale conceptuale, ca instument de descriere i msurare a calitii vieii familiei, n scopuri legate de evaluare i cercetare.

Structura Chestionarului CVF

Calitatea vieii familiei poate fi abordat din mai multe perspective. Chestionarul CVF include aspectele vieii familiei considerate ca fiind eseniale, pe baza cercetrii i practicii anterioare. Chestionarul CVF are mai multe seciuni:

CHESTIONARUL CVF

Prima seciune, Despre familia ta, cuprinde descrierea membrilor familiei. Urmtoarele nou seciuni abordeaz domenii specifice ale vieii familiei: sntate, bunstare financiar, relaii de familie, sprijin din partea celorlali, sprijin din partea serviciilor, influena valorilor, carier, timp liber i activiti recreative, integrare n viaa comunitii. Fiecare din aceste domenii are dou seciuni. Sectiunea A conine ntrebri privind informaii de natur mai general i creioneaz contextul. Seciunea B conine ntrebri referitoare la 6 concepte de baz pentru construcia teoretic a instrumentului: importan, oportuniti, iniiativ, realizare/status actual, stabilitate i satisfacie. Aceste ntrebri pot prea ntructva repetitive, dar au fost formulate n mod intenionat n acest fel. Se investigheaz acelai aspect cu privire la fiecare dintre cele 9 arii diferite ale vieii. Partea final, mai scurt, a Chestionarului CVF este destinat culegerii unor impresii generale privind calitatea vieii familiei.

Cum ar trebui s fie administrat Chestionarul de evaluare a CVF? Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei poate fi completat de ctre un membru al familiei (auto-administrare), sau de ctre un cercettor sau practician mpreun cu membrul familiei (administrare fa-n-fa). n varianta auto-administrrii, se recomand punerea la dispoziie a unei modaliti prin care persdoanele care au ntrebri sau nelmuriri s poat s contacteze profesioniti care cunosc chestionarul. n toate cazurile, se recomand obinerea consimmntului scris de la persoana care rspunde la chestionar. n unele cazuri, cercettorii au considerat util s completeze strngerea de informaii printrun interviu personal. Confidenialitate i consideraii etice Chestionarul CVF n variant completat conine informaii confideniale. Atunci cnd este utilizat de ctre furnizorii de servicii pentru evaluarea nevoilor de sprijin i elaborarea planurilor de intervenie, se recomand aplicarea politicilor i a procedurilor referitoare la informaiile confideniale n general. Cnd se utilizeaz n scopuri legate de evaluare i cercetare, toate informaiile personale ale membrilor familiilor ar trebui protejate i fcute publice doar date statistice sau studii de caz anonime. Este recomandat ca toi cei care utilizeaz acest chestionar s respecte cerinele etice ale universitilor, organizaiilor sau a instituiilor de reglementare relevante.

Dificulti n a descrca Chestionarul CVF? Dac ntmpinai dificulti n a descrca chestionarul sau n a obine o copie formatat corespunztor, v rugm s l contactai de domnul Barry Isaacs: barry.isaacs@surreyplace.on.ca.

CHESTIONARUL CVF

Instruciuni pentru completarea Chestionarului CVF


Cine trebuie s rspund la ntrebrile chestionarului? Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei: versiunea general poate fi completat de ctre orice membru al familiei aa cum este el definit la seciunea Despre familia ta (pagina 1). Atunci cnd se adun sau se prelucreaz informaiile, este important s se grupeze membrii familiilor (de exemplu, mame, tai, copii, bunici etc.) deoarece rspunsurile pot s fie diferite pentru persoane care au roluri diferite n familie. Cnd completai acest chestionar 1. V rugm s rspundei la ntrebri ct mai complet cu putin. 2. Notai n spaiile de lng ntrebri orice informaie suplimentar sau comentariu care ar putea s ne ajute s nelegm mai bine situaia familiei dumneavoastr. 3. Dac o ntrebare nu este aplicabil, v rugm s specificai acest lucru i s explicai de ce. 4. Completarea chestionarului dureaz aproximativ o or.

Numai pentru uz administrativ ID-ul participantului: Locaia studiului: Data: Oraul/ara: Metoda de completare: Auto-administrat de principalul ngrijitor/membrul familiei Fa n fa / Administrare prin telefon Intervievator: Ocupaie: Locul de munc/ A existat un interviu de follow-up? (bifeaz dac da)

CHESTIONARUL CVF: MEMBRII FAMILIEI

Despre familia ta
n diferite pri ale lumii, oamenii au idei diferite despre ce nseamn familia . Cnd completai acest chestionar, v rugm s v gndii la familia dumnavoastr apropiat acele persoane care sunt direct implicate n treburile de zi cu zi ale gospodriei dumneavoastr. Pot fi membrii ai familiei persoane care au legturi de snge sau relaii personale apropiate.

1.

Care este relaia dumneavoastr cu membrul(-ii) din familie cu dizabilitate intelectual sau de dezvoltare? (De exemplu: mam, frate, sor, so/partener.)

2.

Familia dumneavoastr apropiat este? o familia monoparental o familie biparental 3 alt varian (v rugm specificai)

3.

Enumerai toi adulii din familia apropiat care ndeplinesc un rol parental. V rugm s le indicai vrsta, dac locuiesc mpreun cu dumneavoastr i dac i asum i atribuii de ngrijire. Vrsta Locuiete cu dumneavoastr ? (bifai dac da) i asum atribuii de ngriire? (bifai dac da)

Relaia cu membrul(i) cu dizabilitate intelectual sau de dezvoltare al(i) familiei

Mam biologic Mam vitreg Mam din plasament familial Tat biologic Tat vitreg Tat din plasament familial Frate/sor (specificai)

CHESTIONARUL CVF: MEMBRII FAMILIEI

Alt variant (specicai) Alt variant (specificai)

CHESTIONARUL CVF: MEMBRII FAMILIEI

4.

Enumerai fii i fiicele din familie n funcie de relaia dintre ei. V rugm s precizai dac sunt adoptai, din plasament sau vitregi, etc. Vrsta Locuiete cu dumneavoastr ? (bifai dac da) i asum atribuii de ngriire? (bifai dac da)

Relaia cu membrul(ii) familiei (de exemplu: fiu, fiic in plasament, fiu vitreg, fiic adoptiv)

5.

V rugm s enumerai orice alte persoane pe care le considerai a fi membrii ai familiei dumneavoastre apropiate i pe care nu i-ai menionat mai sus. Vrsta Locuiete cu dumneavoastr ? (bifai dac da) i asum atribuii de ngriire? (bifai dac da)

Relaia cu ali membrii ai familiei tionship to other family members (bunic, asistent personal etc.)

6.

Enumerai membrii familiei care au nevoi speciale i descriei aceste nevoi.

CHESTIONARUL CVF: MEMBRII FAMILIEI

CHESTIONARUL CVF: MEMBRII FAMILIEI

7.

Care membru(ii) al(i) familiei este/sunt cel mai implicat(i) n viaa de zi cu zi a familiei dumneavoastr ? (bifai o variant) 2 1 Mama 3 Tatl 4 Mama i tata 5 Fraii/surorile 6 Prinii i fraii/surorile 7 Prinii i ali membrii ai familiei 8 Prinii, frai/surorile i ali membrii Ali membrii ai familiei (de exemplu: bunic, mtu, vr)

12. Ct de mult responsabilitate avei personal n treburile de zi cu zi ale familiei dumneavoastr? (bifai o variant) Mult mai mult responsabilitate dect mi-a dori Mai mult responsabilitate dect mi-a dori Cam ct responsabilitate mi doresc Mai puin responsabilitate dect mi-a dori Mult mai puin responsabilitate dect mi-a dori

9a.

Ct de mult responsabilitate legat de ngrijire avei personal? (bifai o variant)

Mult mai mult responsabilitate dect mi-a dori Mai mult responsabilitate dect mi-a dori Cam ct responsabilitate mi doresc Mai puin responsabilitate dect mi-a dori Mult mai puin responsabilitate dect mi-a dori 9b. Comentarii:

CHESTIONARUL CVF: SNTATEA FAMILIEI

1. Sntatea familiei
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la starea general de sntate a familiei dumneavoastr. Uneori unul sau mai muli membrii ai familiei au probleme de sntate i aceste probleme i afecteaz i pe ceilali membrii. Cnd rspundei la ntrebrile de mai jos, gndii-v la familia dumneavoastr per ansamblu.

Seciunea A

1a. Exist motive serioase de ngrijorare cu privire la starea de sntate fizic sau mental a membrului(ilor) familiei dumneavoastr?

Da Nu 1b. Cine?
(Rolul din familie)

Dac da, v rugm s descriei: Problema de sntate

2. Ce obstacole ntmpin familia dumneavoastr n accesarea serviciilor de ngrijire medical? (bifai variantele potrivite) Timp ndelungat de ateptare pentru servicii Nici un tratament cunoscut pentru problema respectiv de sntate Inexistena serviciilor n zona mea Transportul reprezint o problem Nu putem s obinem programri cu uurin, ne este greu s ne descurcm Nu tim unde s ne adresm pentru servicii de ngrijire medical Nu nelegem cu uurin ceea ce spun profesionitii din domeniul medical Tratament de calitate sczut din partea profesonitilor din domeniul medical Avem credine diferite privind ngrijirea sntii Alt variant (specificai) Alt variant (specificai)

CHESTIONARUL CVF: SNTATEA FAMILIEI

Seciunea B

1.

Ct de important este sntatea familiei pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant) Foarte important Destul de important Oarecum important Puin important Foarte puin important

2. Exist oportuniti n zona dumneavoatr care s satisfac nevoile de ngrijire a sntii ale familiei? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

3. Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a-i menine sau mbunti starea de sntate, cum ar fi exerciii fizice regulate, atenie acordat dietei ? (bifai o variant) Foarte multe Destul de multe Oarecum Puine Aproape deloc

4. n ce msur se bucur membrii familiei dumneavoastr de o stare bun de sntate? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc 5a. n viitorul apropiat, este probabil ca starea actual de sntate a familiei dumneavoastr...? (bifai o variant)

S se mbunteasc mult

CHESTIONARUL CVF: SNTATEA FAMILIEI

S S S S

se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc se nruteasc mult

5b.Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

6. Ct de satisfcut() suntei de sntatea familiei dumneavoastr, n ansamblu ? (bifai o variant)

Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatiscut()

7. V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: BUNSTAREA FINANCIAR

2. Bunstare financiar
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la modul n care se descurc familia dumneavoastr din punct de vedere financiar. Membrii individuali ai familiei dumneavoastr au ctiguri diferite i nevoi financiare diferite, dar atunci cnd rspundei la ntrebrile de mai jos, gndii-v la situaia financiar a familiei dumneavoastr per ansamblu.

Seciunea A

1. Cum ar fi descris venitul total al familiei, incluznd i toate prestaiile sociale (pensiile, indemnizaiile, ajutoarele sociale etc.), n ara dumneavoastr? (bifai o variant) Mult peste medie Peste medie Mediu Sub medie Mult sub medie 2. Cnd v gndii la venitul total al familiei, incluznd i toate prestaiile sociale, considerai familia dumneavoastr ca fiind (bifai o variant): Prosper Descurcndu-se bine i cu posibilitatea oferirii unor lucruri n plus De nivel mediu Abia desurcndu-se Descurcndu-se foarte greu 3. Familia dumneavoastr primete sprijin financiar i din alte surse dect angajarea n munc (cum ar fi donaii, indemnizaii, venituri din investiii)? (V rugm s listai)

4.

Ct de multe din nevoile de baz ale familiei dumneavoastr ( de exemplu, mncare, mbrcminte, condiii adecvate de locuire) pot fi satisfcute de venitul familiei ? (bifai o variant) Toate Majoritatea Unele Puine Nici unele

5a.

La sfritul fiecrei luni, dup ce toate plile necesare au fost fcute, mai rmn bani n bugetul casei pe care s i putei folosi dup cum dorii? (bifai o variant) Da

CHESTIONARUL CVF: BUNSTAREA FINANCIAR

Nu 5b. Dac nu, acest lucru reprezint o greutate financiar pentru familia dumneavoastr? (bifai o variant) Da ntructva Nu

Seciunea B

1.

Ct de important este bunstarea financiar pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant) Foarte important Destul de important Oarecum important Puin important Foarte puin important

2.

Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr pentru a ctiga suficieni bani astfel nct s putei s facei lucrurile pe care familia i le dorete? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

3. Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a menine sau pentru a mbunti situaia financiar a familiei ? (bifai o variant) Foarte multe Destul de multe Oarecum Puine Aproape deloc 4. n ce msur satisface situaia financiar actual a familiei ateptrile familiei dumneavoastr? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

CHESTIONARUL CVF: BUNSTAREA FINANCIAR

5a. n viitorul apropiat, este probabil dumneavoastr? (bifai o variant) S S S S S 5b. se mbunteasc mult se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc se nruteasc mult

ca

situaia

financiar

familiei

Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

6.

Ct de satisfcut() suntei de situaia financiar a familiei dumneavoastr, n ansamblu ? (bifai o variant) Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatiscut()

7.

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: RELAII FAMILIALE

3. Relaii familiale
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la climatul sau starea emoional general prezent de obicei n familia dumneavoastr. O persoan se poate nelege mai bine cu anumii membrii dect cu alii, dar pentru ntrebrile de mai jos ne intereseaz atmosfera care rezult din relaionarea tuturor din familie, per ansamblu.

Seciunea A

1.

Cine i asum responsabilitatea pentru rezolvarea treburilor de zi cu zi ale familiei dumneavoastr? (bifai o variat) 1 2 Toat lumea contribuie cu ce se pricepe mai bine Unii fac mai mult dect alii 3 V rugm s precizai cine face mai mult___________________________ Una sau dou persoane au majoritatea responsabilitii 4 V rugm s precizai cine face cel mai mult ____________________________ Lucrurile se rezolv de la sine

2.

Cine i asum CEL MAI MULT responsabilitatea pentru fiecare din urmtoarele nou aspecte ale gestionrii gospodriei dumneavoastr? Dac responsabilitile sunt mprite, listai-i pe toi cei implicai. (bifai oricare variant se aplic)

Mama a. Cumprturi b. Gtit c. ngrijirea persoanei cu dizabilitate d. ngrijirea altor copii e. Grdinrit/ntreinere spaiu exterior f. Curenie g. Splat haine h. Ctgarea banilor i. Mentenan i reparaii j. Altceva (specificai) 4 3 2 1 k. Altceva (specificai)

Tatl Fraii/surorile

Alii

CHESTIONARUL CVF: RELAII FAMILIALE

3.

n ce msur membrii familiei dumneavoastr? (bifai un rspuns pentru fiecare item)

Mult

Destul

a. Se ajut reciproc la treburi b. Merg mpreun n diferite locuri


c. d. e. f. g. h. i. j. Se bucur de compania celorlali Se sprijin reciproc n momente dificile Ajut la rezolvarea problemelor familiei Au ncredere unul n cellalt Contribuie la realizarea obiectivelor familiei Au un sentiment de apartenen comun Au n general valori asemntoare Fac lucruri ca o familie

Seciunea B

1.

Ct de importante sunt relaiile familiale pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr ? (bifai o variant) Foarte importante Destul de importante Oarecum importante Puin importante Foarte puin importante

2.

Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr s pstreze sau s sporeasc bunele relaii reciproce? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

3. Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru pstrarea unor relaii bune n cadrul familiei? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine

CHESTIONARUL CVF: RELAII FAMILIALE

Aproape deloc

3. n ce msur se bucur membrii familiei dumneavoastr de relaii reciproce bune? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

5a. n viitorul apropiat, este probabil ca relaiile familiale ? (bifai o variant) S S S S S se mbunteasc mult se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc se nruteasc mult

5b.

Dac se vor mbunti sau nruti, de ce?

6. Ct de satisfcut() suntei de relaiile din cadrul familiei dumneavoastr, n ansamblu ? (bifai o variant) Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatiscut()

7.

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

4. Sprijin din partea altor persoane


Uneori familiile primesc sprijin material sau emo ional din partea altor persoane, cum ar fi rudele, prietenii, vecinii sau altele. n aceast seciune suntei rugat() s v gndii la la sprijinul din partea altor persoane pentru familia dumneavoastr, per ansamblu.

Seciunea A

1a.

Ct de mult ajut rudele (altele dect cele pe care le-ai identificat ca fcnd parte din familia imediat) familia dumneavoastr cu lucruri practice, cum ar fi s aib grij de membrii familiei, s fac cumprturi, sau s aib gri j de cas?) (bifai o variant) Foarte mult Mult ntructva Puin Aproape deloc

1b.

Cte ore pe sptmn, fac rudele dumneavoastr aceste lucruri, n total? _____ ore

2a.

Ct de mult ofer rudele (altele dect cele pe care le-ai identificat ca fcnd parte din familia imediat) sprijin emoional familiei dumneavoastr, cum ar fi s discute cu dumneavoastr, s v asculte, s v ncurajeze? (bifai o variant) Foarte mult Mult ntructva Puin Aproape deloc

2b. Cte ore pe sptmn, fac rudele dumneavoastr aceste lucruri, n total? _____ ore

3a.

Ct de mult ajut prietenii i vecinii familia dumneavoastr cu lucruri practice, cum ar fi s aib grij de membrii familiei, s fac cumprturi, sau s aib grij de cas?) (bifai o variant) Foarte mult Mult ntructva

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

Puin Aproape deloc 3b. Cte ore pe sptmn, fac prietenii i vecinii dumneavoastr aceste lucruri, n total? _____ ore

4a.

Ct de mult ofer prietenii i vecinii sprijin emoional familiei dumneavoastr, cum ar fi s discute cu dumneavoastr, s v asculte, s v ncurajeze? (bifai o variant) Foarte mult Mult ntructva Puin Aproape deloc

4b.

Cte ore pe sptmn, fac prietenii i vecinii dumneavoastr aceste lucruri, n total? _____ ore

5a.

Cum ai descrie viaa dumneavoastr social personal n afara familiei? (bifai o variant) Mai mult sau mai puin cum a vrea s fie Un pic mai nesatisfctoare dect cum a vrea s fie Mult mai nesatisfctoare dect cum a vrea s fie

5b. V rugm explicai:

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

Section B

1.

Ct de important este sprijinul practic i emoional pe care l primii de la alte persoane pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant)

__ Foarte important Destul de important Oarecum important Puin important Foarte puin important

2.

Exist oportuniti pentru familia dumneavoastr de a primi sprijin practic i emoional din partea altor persoane, n cazul n care ar avea nevoie? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

3. Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a obine sprijin practic i emoional din partea altor persoane? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

4. n ce msur primete familia dumneavoastr sprijin practic i emoional din partea altor persoane? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

5a. n viitorul apropiat, este probabil ca sprijinul practic i emoional pe care l primii din partea altor persoane ? (bifai o variant) S S S S S se mbunteasc mult se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc se nruteasc mult

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA ALTOR PERSOANE

5b. Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

6. Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de sprijinul practic i emoional pe care familia dumneavoastr l primete din partea altor persoane? (bifai o variant) Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatiscut() 7. V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA SERVICIILOR

5. Sprijin din partea serviciilor specializate (me rgei direct la p.21 dac nu este cazul)
n aceast seciune suntei rugat() s v gndii la sprijinul pe care l primii din partea oricror servicii specializate. Aceste servicii pot fi direcionate ctre membrul((ii) familiei cu nevoi speciale sau pot viza ntreaga familie (de exemplu, sprijin financiar, consiliere familial, locuire adaptat etc.). n orice caz, de obicei ele au efecte asupra ntregii familii.

Seciunea A

1.

Indicai care dintre serviciile specializate de mai jos sunt folosite de oricare dintre membrii familiei dumneavoastr. (bifai oricare variant se aplic) Indemnizaii/subvenii pentru persoane cu dizabiliti Coordonarea serviciilor/ asisten social Persoan de sprijin la nivel individual/familial Asistent sau ngrijitor pltit Servicii respiro Servicii de ngrijire la domiciliu Servicii de advocacy(reprezentare) Educaie special Angajare sprijinit n comunitate Angajare sprijinit n uniti/ateliere protejate Programe/activiti n centre de zi Locuire sprijinit n microgrupuri/ locuine protejate Sprijin pentru locuire independent Instituii, cmine spital sau alte uniti rezideniale de ngrijire mari Medic de familie Pediatru Medic(i) specialist(i) (v rugm specificai) Psihiatru Psiholog Servicii pentru probleme de vedere (n plus fa de cele de rutin) Servicii pentru probleme de auz (n plus fa de cele de rutin) Servicii pentru probleme de nutriie Logoterapie i terapie pentru dezvoltarea limbajului Intervenii comportamentale de sprijin Terapie ocupaional Fizioterapie Consiliere / psihoterapie Altele (v rugm specificai):

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA SERVICIILOR

Altele (v rugm specificai):

2a.

Exist servicii specializate de care avei nevoie, dar de care nu beneficiai momentan? (bifai o variant)

Da Nu Dac ai rspuns cu Nu, v rugm s continuai cu Seciunea B de la pagina 19. Dac ai rspuns cu Da, v rugm s continuai cu ntrebrile 2b and 2c.

2b.

Dac exist servicii specializate de care avei nevoie dar de care nu beneficiai momentan, v rugm s le enumerai.

2c. De ce nu primii serviciile pentru persoane cu dizabiliti de care avei nevoie? (bifai oricare variant se aplic) List de ateptare lung pentru servicii Serviciile pe care le folosim pur si simplu nu ajut suficient de mult Serviciile nu sunt disponibile n zona mea (v rugm specificai) Transportul reprezint o problem Nu putem s obinem programri cu uurin, ne este greu s ne descurcm Nu tim unde s ne adresm pentru servicii Nu nelegem cu uurin ceea ce spun profesionitii din respectivele servicii Tratament de calitate sczut din partea personalului Avem credine diferite privind serviciile de sprijin Alt variant (specificai) Alt variant (specificai)

Seciunea B

1.

Ct de important este pentru familia dumneavoastr s primeasc sprijin din partea serviciilor specializate? (bifai o variant)

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA SERVICIILOR

Foarte important Destul de important Oarecum important Puin important Foarte puin important

2.

Exist oportuniti pentru familia dumneavoastr de a beneficia de serviciile specializate de care are nevoie? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

3. Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a obine serviciile specializate de care au nevoie? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

4. n ce msur sunt satisfcute nevoile familiei dumneavoastr de ctre serviciile specializate din zona dumneavoastr? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

5a. n viitorul apropiat, este probabil ca sprijinul pe care l primii din partea serviciilor specializate? (bifai o variant) S S S S S se mbunteasc mult se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc se nruteasc mult

5b. Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

CHESTIONARUL CVF: SPRIJIN DIN PARTEA SERVICIILOR

6. Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de serviciile specializate pe care le primete familia dumneavoastr? (bifai o variant) Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatiscut()

7. V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: INFLUENA VALORILOR

6. Influena valorilor
Muli oameni se ghideaz dup valorile pe care le au i obin satisfacie din acest lucru. Asemenea valori deriv din standarde personale de conduit, credine bazate pe spiritualitate, religia formal sau bagajul cultural. Pentru majoritatea oamenilor, valorile rezult dintr-o combinaie a acestor surse. n aceast seciune, suntei rugat/ s v gndii la gradul n care familia dumneavoastr este influenat de valori personale, spirituale, religioase i culturale i s apreciai impactul acestora asupra familiei dumneav oastr, per ansamblu.

Seciunea A

1a.

Valorile familiei dumneavoast sunt? (bifai orice variant se aplic) Personale Spirituale Religioase Culturale

1b. V rugm explicai:

2.

n ce msur accept persoanele din comunitatea dumneavoastr religioas, spiritual/cultural membrul(ii) familiei dumneavoastr? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc Familia nu e n mod deosebit implicat ntr-o comunitate spiritual/cultural

3.

n ce msur ofer persoanele din comunitatea dumneavoastr religioas, spiritual/cultural sprijin practic familiei dumneavoastr? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc Familia nu e n mod deosebit implicat ntr-o comunitate spiritual/cultural

4.

n ce msur ofer persoanele din comunitatea dumneavoastr religioas, spiritual/cultural sprijin emoional familiei dumneavoastr? (bifai o variant)

CHESTIONARUL CVF: INFLUENA VALORILOR

n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc Familia nu e n mod deosebit implicat ntr-o comunitate spiritual/cultural

5.

n ce msur i ajut valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale pe membrii familiei dumneavoastr s fac fa problemelor din viaa de zi cu zi? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc Nu au valori personale, spirituale sau culturale puternice

Seciunea B

1. Ct de importante sunt valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant) Foarte importante Destul de importante Oarecum importante Puin importante Foarte puin importante

2.

Exist oportuniti pentru ca membrii familiei dumneavoastr s dezvolte i s pstreze valori personale, spirituale, religioase i/sau culturale care pot s contribuie la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant) (check one) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

3.

Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a i pstra sau ntri valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale care pot s contribuie la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant)

CHESTIONARUL CVF: INFLUENA VALORILOR

n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

4.

n ce msur dein membrii familiei dumneavoastr valori personale, spirituale, religioase i/sau culturale care pot s contribuie la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

CHESTIONARUL CVF: INFLUENA VALORILOR

5a.

n viitorul apropiat, este probabil ca valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale care pot s contribuie la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant) S S S S S se mbunteasc mult se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc se nruteasc mult

5b. Dac se vor mbunti sau nruti, de ce?

6.

Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de msura n care contribuie valorile personale, spirituale, religioase i/sau culturale la calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant) Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatiscut()

7.

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: CARIERA

7. Cariera i pregtirea pentru carier


Angajarea n munc este o parte din viaa de adult. n mod similar, o parte din viaa unui

Seciunea A
copil const n pregtirea pentru viitor. n aceast seciune gndii-v la familia dumneavoastr per ansamblu.

1.

Enumerai fiecare membru al familiei dumneavoastr apropiate dup rol (de exemplu, mam, tat vitreg) i bifai () activitatea ocupaional corespunztoare. Descriei pe scurt activitatea sau coala urmat. Pens ionat Neanga jat
Angaj at Norm ntre ag Angaj at no rm pa ri al

Membrul familiei

St ud en t
No rm nt re ag

St ud en t
no rm pa ri al

Descriei tipul de munc, coal sau motivul neangajrii n munc

2.

A renunat vreun membru din familia dumneavoastr la cariera sau educaia sa pentru a avea grij de alt(i) membru(ii) al(i) familiei? Da Nu Dac ai rspuns Nu, v rugm s trecei la Seciunea B de la pagina 27. Dac ai rspuns Da, continuai cu ntrebarea 3.

CHESTIONARUL CVF: CARIERA

3a.

Cine din familia dumneavoastr a renunat la cariera sau educaia sa pentru a avea grij de membrul(ii) familiei ?

3b.

V rugm s ne spunei cte ceva despre asta:

4a. O s i reia, n viitorul apropiat, activitatea ntrerupt? 1 Da 3 2 Poate Nu 5b. V rugm s explicai:

6.

Ce impact a avut acest lucru asupra familiei dumneavoastr?

Seciunea B

1.

Ct de important este pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr ca membrii acesteia s urmeze sau s se pregteasc pentru cariera pe care io doresc? (bifai o variant)

CHESTIONARUL CVF: CARIERA

Foarte important Destul de important Oarecum important Puin important Foarte puin important Nu se aplic pentru familia mea

2.

Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr de a urma coala i cariera pe care i-o doresc? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc Nu se aplic pentru familia mea

3. Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a i forma o


educaie/carier? ( bifaio variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc Nu se aplic pentru familia mea

4. n ce msur au fost capabili membrii familiei dumneavoastr s se pregteasc i s aib educaia i cariera pe care i-au dorit- o? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc Nu se aplic pentru familia mea

CHESTIONARUL CVF: CARIERA

5a. n viitorul apropiat, este probabil ca posibilitile membrilor familiei dumneavoastr de a urma i de a se pregti pentru cari era pe care i-o doresc ? (bifai o variant) S S S S S se mbunteasc mult se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc se nruteasc mult Nu se aplic pentru familia mea

5b.Dac se vor mbunti sau nruti, de ce?

6. Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de carierele membrilor familiei dumneavoastr i capacitatea lor de a se pregti pentru respectivele cariere ? (bifai o variant) Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatiscut() Nu se aplic pentru familia mea

7.

V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: TIMP LIBER I RECREERE

8. Timp liber i recreere


n acest seciune, luai n considerare timpul liber i activitile recreative ale familiei, per ansamblu.

Seciunea A

1.

Ce fel de activiti de timp liber sau recreere fac membrii familiei dumneavoastr mpreun, n grupuri de dou sau mai multe persoane? Activitile pe care le fac mpreun

Care 2 sau mai muli membrii ai familiei?

(de exemplu: mama, tata, fiul, fiica)

2. Ce activiti de timp liber sau recreere fac membrii familiei dumneavoastr individual?
Care 2 sau mai muli membrii ai familiei?

(de exemplu: mama, tata, fiul, fiica)

Activitile pe care el sau ea le fac individual

Seciunea B

CHESTIONARUL CVF: TIMP LIBER I RECREERE

1.

Ct de importante sunt activitile de timp liber i recreere pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr? (bifai o variant) Foarte importante Destul de importante Oarecum importante Puin importante Foarte puin importante

2.

Exist oportuniti pentru membri familiei dumneavoastr de a se implica n activiti de timp liber i recreere? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

3. Fac membrii familiei dumneavoast eforturi pentru a participa la activiti de timp liber i recreere? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

4. n ce msur se implic membrii familiei dumneavoastr n activiti de timp liber i recreere? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

5a.n viitorul apropiat, este posibil ca activitile de timp liber i recreere ale familiei dumneavoastr ? (bifai o variant)

S S S S S

se mbunteasc mult se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc se nruteasc mult

CHESTIONARUL CVF: TIMP LIBER I RECREERE

5b.Dac se vor mbunti sau nruti, de ce?

6. Ct de satisfcut() suntei, per ansamblu, de activitile de timp liber i recreere ale familiei dumneavoastr? (bifai o varinat) Foarte satisfcut Satisfcut Nici satisfcut nici nesatisfcut Nesatisfcut Foarte nesatiscut 7. V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii. n special, v rugm s explicai de ce nu pot membrii familiei dumneavoastr s se implice n activiti de timp liber i recreere n msura n care i-ar dori.

CHESTIONARUL CVF: INTERACIUNEA CU COMUNITATEA

9. Interaciunea cu comunitatea
Comunitatea reprezint un sentiment al conexiunii cu oamenii i locurile din zona dumneavoastr.n acest seciune, v rugm s v gndii la interaciunea familiei dumneavoastr cu comunitatea, per ansamblu.

Seciunea A
1. Din ce grupuri, cluburi sau organizaii din comunitate fac parte membrii familiei dumneavoastr?

Membrul familiei

Grupul, clubul sau organizaia

2a. A experimentat familia dumneavoastr vreo form de discriminare n comunitatea din care facei parte? Da Nu 2b. Dac da, v rugm s explicai

3. n ce tip de comunitate triete familia dumneavoastr? (bifai o variant) Centru urban mare Ora mediu 4 3 Ora mic 5 Rural Altele (v rugm, precizai)

CHESTIONARUL CVF: INTERACIUNEA CU COMUNITATEA

4. V face plcere s trii n aceast comunitate? Da ntr-o oarecare msur 3 Nu

CHESTIONARUL CVF: INTERACIUNEA CU COMUNITATEA

Section B

1.

Ct de important este pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr ca membrii acesteia s interacioneze cu persoane i locuri din comunitatea dumneavoastr? (bifai o variant) Foarte important Destul de important Oarecum important Puin important Foarte puin important

2.

Exist oportuniti pentru membrii familiei dumneavoastr de a interaciona cu persoane i locuri din comunitatea dumneavoastr? (bifai o variant) Foarte multe Multe Cteva Puine Aproape deloc

3. Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a interaciona cu persoane i locuri din comunitatea dumneavoastr? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

4. n ce msur interacioneaz familia dumneavoastr cu persoane i locuri din comunitatea dumneavoastr? (bifai o variant) n foarte mare msur n mare msur ntr-o oarecare msur n mic msur Aproape deloc

5a. n viitorul apropiat, este probabil ca interaciunea familiei dumneavoastr cu persoanele i locurile din comunitatea dumneavoastr ? (bifai o variant) S S S S se mbunteasc mult se mbunteasc rmn aproape la fel se nruteasc

CHESTIONARUL CVF: INTERACIUNEA CU COMUNITATEA

S se nruteasc mult

5b. Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

6. Ct de satisfcut() suntei de interaciunea familiei dumneavoastr cu persoanele i locurile din comunitatea dumneavoastr, per ansamblu? (bifai o variant) Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatiscut()

7. V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

CHESTIONARUL CVF: IMPRESII GENERALE

10. Calitatea vieii familiei n ansamblu

1.

Exist experiene cotidiene care sporesc calitatea vieii familiei dumneavoastr i pe care nu le-am atins n acest chestionar?

2.

Exist experiene cotidiene care scad calitatea vieii familei dumneavoastr i pe care nu le-am atins n acest chestionar?

3.

Mai este altceva referitor la structura sau organizarea familiei dumneavoastr care este important pentru calitatea vieii familiei i despre care nu am ntrebat n acest chestionar?

4.

Mai este vreun aspect care este important pentru calitatea vieii familiei i despre care nu am ntrebat n acest chestionar?

CHESTIONARUL CVF: IMPRESII GENERALE

CHESTIONARUL CVF: IMPRESII GENERALE

5. Cum ai descrie calitatea vieii familiei dumneavoastr, n ansamblu ? (bifai o variant) Excelent Foarte bun Bun Acceptabil Slab

6. Ct de satisfcut() suntei de calitatea vieii familiei dumneavoastr , n ansamblu? (bifai o variant) Foarte satisfcut() Satisfcut() Nici satisfcut() nici nesatisfcut() Nesatisfcut() Foarte nesatisfcut()

7.

Finalmente, ce lucruri credei c ar putea s mbunteasc calitatea vieii familiei dumneavoastr?

V mulumim pentru c ai completat Chestionarul de evaluare a calitii vieii familiei.