CONDIII GENERALE DE ASIGURARE PENTRU SPITALIZARE I INTERVENII CHIRURGICALE (CGASIC) - GRAWE ROMNIA ASIGURARE SA PREVEDERI GENERALE Articolul 1: Definiii

(1) Asigurtorul este societatea de asigurri SC GRAWE ROMNIA ASIGURARE SA. (2) Contractantul este persoana care, n calitate de partener contractual, ncheie contractul de asigurare cu asigurtorul, i care se oblig s plteasc primele de asigurare. (3) Asiguratul este persoana cu vrsta de minimum 18 ani a crei stare de sntate face obiectul asigurrii. (4) Polia de asigurare este un document scris, emis de asigurtor ctre contractant, care confirm ncheierea contractului de asigurare. Din polia de asigurare i din anexele la poli (textul complet al condiiilor de asigurare) rezult ntregul coninut stabilit al contractului. (5) Durata contractului de asigurare se stabilete de partenerii contractuali i este menionat n polia de asigurare. (6) Boala este orice stare anormal, patologic, determinat de afectarea temporar sau ireversibil a structurii i/sau funcionalitii normale a organismului, diagnosticat de medicul specialist conform criteriilor clinice, paraclinice sau de laborator specifice. (7) Intervenia chirurgical este o procedur medical ce implic o incizie pe care o sufer asiguratul ntr-un spital (conform articolului 1 punctul 11 din prezentele condiii de asigurare), este efectuat de un chirurg i pentru efectuarea creia sunt necesare de regul dotrile unei sli de operaii. (8) Accidentul este un eveniment care se produce independent de voina asiguratului, are efect spontan i din exterior asupra corpului su din punct de vedere mecanic sau chimic i aduce cu sine o vtmare corporal sau decesul. (9) Medicul este o persoan ce posed o diplom medical, are drept de liber practic n Romnia, respectiv n rile n care este valabil prezenta asigurare, i care acioneaz n limitele specialitii licenei sale. (10) Chirurgul este o persoan ce posed o diplom medical, are drept de liber practic n Romnia, respectiv n rile n care este valabil prezenta asigurare i are specialitate ntr-o disciplin chirurgical. (11) Spitalul este o unitate medical ce funcioneaz conform legii n cadrul sistemului medical public sau privat pentru ngrijirea i tratarea persoanelor rnite sau bolnave, are faciliti pentru diagnosticare i chirurgie, are serviciu permanent de ngrijire (24 ore) cu asistente medicale specializate i este supravegheat permanent (24 ore) de unul sau mai muli medici.

Nu sunt incluse n categoria spital: unitile de ngrijire i odihn, de convalescen (recuperare), de geriatrie, sanatoriile, cminele de btrni, centrele de dezintoxicare, unitile de tratament i ngrijire pentru suferinzii de boli neuropsihice. (12) Tratament curativ staionar n sensul prezentelor condiii de asigurare este considerat tratamentul curativ n cadrul internrii, necesare din punct de vedere medical, ntr-un spital. Se consider zi de internare fiecare zi calendaristic (24 ore) n care asiguratul este internat ntr-un spital pentru a fi tratat n urma unui eveniment asigurat. (13) Condiie medical preexistent - orice suferin, vtmare corporal ori modificare a strii de sntate (boal, semne, simptome, dureri) ce s-a manifestat anterior intrrii n vigoare a prezentei asigurri, indiferent dac a fost solicitat vreun tratament medical sau nu. Orice astfel de condiie medical, despre care contractantul asigurrii ori asiguratul are, a avut cunotin sau se poate presupune n mod rezonabil c ar fi putut avea cunotin, va fi considerat condiie medical preexistent. Orice condiie medical aprut ntre data semnrii cererii de asigurare i nceputul asigurrii trecut n polia de asigurare emis de asigurtor va fi de asemenea considerat condiie medical preexistent. (14) Necesar din punct de vedere medical serviciile de asisten medical i materialele medicale stabilite de asigurtor ca fiind adecvate din punct de vedere medical i care ntrunesc cumulativ urmtoarele condiii: (14.1) sunt necesare pentru satisfacerea nevoilor de sntate de baz ale persoanei asigurate; (14.2) sunt prestate n maniera cea mai potrivit att din punct de vedere medical, ct i al furnizrii serviciilor medicale, lund n considerare costurile i calitatea ngrijirii medicale; (14.3) sunt n concordan, din punct de vedere al tipului, frecvenei i duratei tratamentului, cu liniile directoare stabilite pe baze tiinifice ale organizaiilor medicale, de cercetare, de ngrijire a sntii ori ale ageniilor guvernamentale acceptate de companie; (14.4) sunt n concordan cu diagnosticul; (14.5) sunt necesare din alte motive dect confortul persoanei asigurate ori al medicului curant; (14.6) sunt demonstrate prin literatura medical de specialitate ca fiind fie: (14.6.1) sigure i eficiente pentru tratarea sau diagnosticarea afeciunii sau bolii pentru care sunt propuse, fie (14.6.2) sigure i cu perspective de eficien favorabile: - n tratarea unei boli sau afeciuni ce pune viaa n pericol, - n cadrul unui studiu controlat clinic. In sensul prezentei definiii, termenul ce pune viaa n pericol este utilizat pentru descrierea bolilor sau
148381521.doc 29.05.2013 1/8

afeciunilor la care probabilitatea de deces este mai mare dect cea de supravieuire n decurs de un an de la data solicitrii. Articolul 2: Contractul de asigurare (1) Prin contractul de asigurare se stabilesc de comun acord drepturile i obligaiile partenerilor din contractul de asigurare. Asigurtorul se oblig s plteasc indemnizaia de asigurare stabilit n contract n cazul producerii unui eveniment asigurat. Contractantul se oblig s plteasc primele de asigurare. (2) Cererea de asigurare, polia de asigurare, condiiile de asigurare, precum i programul de asigurare constituie contractul de asigurare. (3) Dup primirea cererii de asigurare, asigurtorul i rezerv dreptul de a solicita completri i prezentarea unor documente suplimentare (n special rezultatele examinrilor medicale). In acest caz, cererea de asigurare se consider ca fiind ajuns la asigurtor doar n momentul n care asigurtorul obine completrile i documentele solicitate. Articolul 3: Perioada de ateptare (1) Perioada de ateptare este un interval de timp ce ncepe din data specificat ca dat de ncepere a asigurrii n poli, pe durata creia asigurtorul este exonerat de la plata indemnizaiei. (2) Perioada general de ateptare este de trei luni. Perioada general de ateptare este valabil n msura n care n poli nu exist prevederi speciale. (3) Perioada de ateptare nu se aplic n cazul accidentelor i nici pentru urmtoarele boli infecioase acute: rujeol (pojar), varicel (vrsat de vnt), scarlatin, difterie, tuse convulsiv, oreion, poliomielit, meningit, dizenterie, tifos i paratifos, holer, variol, febr recurent, malarie, antrax, erizipel, febr galben, cium, tularemie, psitacoz, tetanos, hepatit acut de tip A. Articolul 4: Teritorialitatea (1) Asigurarea pentru spitalizare i intervenii chirurgicale este valabil n rile membre ale Uniunii Europene, cu excepia zonelor declarate oficial zone de conflict internaional. (2) Acoperirea n afara granielor Romniei este valabil numai dac asiguratul va face dovada c a efectuat nainte de plecare tratamentul preventiv obligatoriu (pentru rile n legtur cu care exist prevederi oficiale n acest sens). Articolul 5: Incheierea contractului de asigurare (1) Contractul de asigurare se ncheie n baza unei cereri scrise. Contractantul i asiguratul vor declara n cererea de asigurare toi factorii care au relevan pentru evaluarea riscurilor. (2) Asigurtorul are dreptul de a verifica starea de sntate a asiguratului. Asiguratul i contractantul vor prezenta asigurtorului, la cererea acestuia din urm sau din proprie iniiativ, toate informaiile suplimentare (privind profesia, sporturile practicate, etc.) necesare unei

corecte evaluri a riscului preluat de asigurtor, nsoite de nscrisuri probatoare, dup caz. (3) In cazul unui risc mrit fa de nivelul de risc standard stabilit de asigurtor, se pot stabili prime de asigurare suplimentare sau condiii speciale de asigurare. Asigurtorul poate s refuze acceptarea riscurilor mrite fr a fi obligat s justifice n vreun fel decizia sa. n acest caz, restituirea primelor de asigurare ctre contractant se va efectua fr plata niciunei dobnzi sau majorri, adaptri, penalizri etc. Articolul 6: Durata contractului de asigurare Contractul de asigurare se poate ncheia pe o durat de minimum 3 ani i maximum 10 ani. Articolul 7: Inceputul i ncetarea proteciei prin asigurare (1) Contractul de asigurare se ncheie numai dac asigurtorul i confirm contractantului, n scris, primirea cererii de asigurare, respectiv i trimite polia de asigurare. (2) Protecia prin asigurare ncepe la ora 00.00 a zilei specificate ca dat de ncepere a asigurrii n poli, dar n niciun caz mai devreme de expirarea perioadei de ateptare, cu condiia ca prima de asigurare s fie achitat la acea dat. (3) Dac prima de asigurare iniial nu a fost pltit pn la data specificat ca dat de ncepere a asigurrii n poli, protecia prin asigurare ncepe la ora 24.00 a zilei n care a fost efectuat plata, dar n niciun caz mai devreme de expirarea perioadei de ateptare. (4) Protecia prin asigurare nceteaz prin retragerea, rezilierea, expirarea duratei i prin anularea de comun acord a contractului. (5) Protecia prin asigurare nceteaz la ora 00.00 a zilei trecute n poli ca dat de ncetare a asigurrii. Interveniile chirurgicale i spitalizrile ce au loc dup data de ncetare a asigurrii nu sunt acoperite prin asigurare, chiar dac accidentul sau boala ce necesit spitalizare ori tratament prin intervenie chirurgical au aprut n perioada de valabilitate a asigurrii. Articolul 8: Domeniul de aplicabilitate In msura n care n polia de asigurare nu exist prevederi speciale, sunt valabile urmtoarele prevederi generale: (1) Nu se pltesc despgubiri pentru cheltuielile legate de transportul asiguratului la medic, respectiv la spital i napoi. (2) Nu se pltesc despgubiri pentru produsele i dispozitivele medicale pentru ngrijire i recuperare. Articolul 9: Limitele de aplicabilitate (1) Nu sunt acoperite prin asigurare spitalizarea i interveniile chirurgicale: (1.1) cauzate de orice condiie preexistent, i anume orice boli sau accidente aprute nainte de data completrii cererii de asigurare;
148381521.doc 29.05.2013 2/8

(1.2) ce se datoreaz unor boli sau accidente aprute anterior datei de ncepere a asigurrii; (1.3) ce au avut loc anterior datei de ncepere a asigurrii. (2) Pentru bolile i urmrile accidentelor ce au fost tratate iniial n perioada general de ateptare (articolul 3 punctul 2), precum i pentru bolile aflate n legtur de cauzalitate direct cu acestea, nu se acord protecie prin asigurare pentru o perioad de maximum trei ani de la nceputul asigurrii. (3) Nu sunt acoperite prin asigurare spitalizarea i interveniile chirurgicale pentru bolile, accidentele i urmrile acestora, cauzate direct sau indirect de: (3.1) intenia contractantului sau a asiguratului; (3.2) ncercarea sau comiterea intenionat a unei contravenii sau infraciuni de ctre asigurat; (3.3) efectele calamitilor naturale: cutremure, erupii vulcanice, inundaii, alunecri de teren; (3.4) efectele energiei nucleare, izotopilor radioactivi sau razelor ionizante, contaminarea chimic; (3.5) participarea la rzboi sau operaiuni similare unui rzboi - fie c rzboiul a fost declarat sau nu, ostiliti, rzboi civil, revoluie, rebeliune, rscoal sau micare social de proporiile unei rscoale, sabotaj, acte de terorism, acte de violen, orice msuri militare sau oficiale care sunt n legtur cu evenimentele menionate mai sus; (3.6) consumul voluntar de alcool, medicamente sau alte substane chimice cum ar fi narcoticele, sedativele, tranchilizantele; msurile i curele de dezintoxicare; (3.7) folosirea de ctre asigurat a unui aparat de zbor ce difer n oricare msur de tipul de aparat de zbor standard, admis pentru transport aerian, aflat n proprietatea sau n uzul unei companii aeriene n cadrul serviciilor de transport aerian regulat, pe trasee de zbor stabilite, pentru care asiguratul cltorete cu bilet de avion. (3.8) conducerea de ctre asigurat a unui vehicul, avnd n momentul producerii accidentului o concentraie a alcoolului n snge peste limita legal, conducerea de ctre asigurat a unui vehicul pentru care nu poseda permis de conducere valabil pentru conducerea pe drumuri publice (aceast prevedere este valabil i dac vehiculul nu este condus pe drumuri publice) sau conducerea de ctre asigurat a unui vehicul necorespunztor din punct de vedere tehnic; (3.9) exercitarea activitii profesionale ca muncitor/tehnician n domeniul metalurgic, construcii de maini grele, industria chimic i petrochimic, construcii civile, navale i feroviare, sonde i platforme petroliere, cariere de piatr, exploatri miniere. (3.10) participarea asiguratului la aciuni hazardate, sporturi sau activiti recreative ce implic riscuri cum ar fi: scufundri, sporturi cu motor, parautism, planorism, crri, rafting, bunjee jumping, precum i participarea la orice tip de curse, cu excepia alergrilor;

(3.11) produse ca urmare a practicrii oricrui sport profesionist sau de performan (orice activitate sportiv remunerat se consider sport de performan, sportivul primind mai mult dect simpla decontare a cheltuielilor); (4) Anumite boli i urmri ale accidentelor enumerate la punctele 3.3 3.5 pot fi incluse n asigurare, ns numai n baza unui acord special. (5) Dac spitalizarea ori intervenia chirurgical se extind peste nivelul necesar din punct de vedere medical, asigurtorul i rezerv dreptul de a reduce despgubirea pn la nivelul corespunztor necesitii medicale. (6) In cazuri justificate, asigurtorul poate exclude din asigurare tratamentele efectuate de anumii medici, respectiv efectuate n anumite instituii medicale ori n anumite secii ale instituiilor medicale. Aceast prevedere este valabil exclusiv pentru tratamente efectuate dup trimiterea de ctre asigurtor ctre contractantul asigurrii, respectiv ctre asigurat, a informrii referitoare la excluderea din asigurare. (7) De asemenea, nu sunt acoperite prin asigurare spitalizarea i interveniile chirurgicale pentru bolile, accidentele i urmrile accidentelor cauzate direct sau indirect de: (7.1) sarcin, natere natural, natere prin cezarian, ntrerupere de sarcin de orice fel; (7.2) tratamentul infertilitii, sterilitii, artificial, tratamentul avortului provocat; fecundarea

(7.3) leziuni benigne i maligne ale pielii, cu excepia melanomului malign invaziv i sinusului pilonidal; (7.4) anomalii congenitale i/sau afeciuni consecutive acestora; (7.5) manevre efectuate n scop explorator i/sau investigaional, endoscopii, laparoscopii; (7.6) afeciuni stomatologice; (7.7) rni deschise la nivelul tegumentului, esutului ori articulaiilor inflamate (furuncule, flegmoane, chisturi, ulcere varicoase, hidartroz etc); (7.8) extragerea materialelor medicale introduse prin intervenii chirurgicale anterioare; (7.9) ndeprtarea suturilor (firelor); (7.10) deviaie de sept nazal, rezecie de coan nazal, intervenii chirurgicale la mandibula inferioar i superioar, inclusiv intervenii chirurgicale la articulaia temporomandibular, intervenii chirurgicale la articulaia mandibular, intervenii ortodontice cu excepia tratamentelor directe ale rnilor acute ori carcinoamelor; (7.11) intervenii de chirurgie plastic i reparatorie, cu excepia cazurilor n care sunt urmri ale unui accident acoperit prin prezentul contract de asigurare. Tratamentul trebuie efectuat n termen de maximum 9 luni de la data producerii accidentului, cu condiia obinerii prealabile a acordului scris al asigurtorului n acest sens. Reconstrucia snului ca urmare a mastectomiei efectuate datorit carcinomului este acoperit prin
148381521.doc 29.05.2013 3/8

asigurare. Inlocuirea implanturilor de sn existente nu este acoperit prin asigurare; (7.12) orice afeciune legat de HIV, inclusiv SIDA; (7.13) proceduri/tehnici de tratament pentru reducerea greutii corporale; (7.14) tratamentul bolilor venerice; (7.15) ncercri de suicid sau aciuni de auto-vtmare, automutilare; (7.16) operaii de schimbare de sex; (7.17) afeciuni / tulburri neuro-psihice sau schimbri n comportamentul psihologic, indiferent de cauz; (7.18) proceduri/tehnici de tratament experimentale sau efectuate de un medic ce nu are calificarea necesar; (7.19) orice tratament ce nu este necesar din punct de vedere medical; (7.20) tratamente, tehnici ori proceduri efectuate fr indicaia medicului; (7.21) radiaii, radioterapie, chimioterapie; (7.22) dializ peritoneal; (7.23) proceduri al cror scop este preventiv i nu curativ. (8) De asemenea, n cursul primului an de asigurare nu exist protecie prin asigurare pentru spitalizri sau intervenii chirurgicale determinate de urmtoarele situaii: (8.1) toate tipurile de hernii; (8.2) toate tipurile de tumori; (8.3) endometrioz (8.4) hemoroizi (8.5) afeciuni ale tractului nazal; (8.6) hipertrofia amigdalelor; (8.7) nivel crescut al hormonilor tiroidieni n snge; (8.8) cataract; (8.9) tumori benigne ale musculaturii i esutului uterin; (8.10) fistule anale; (8.11) extirparea uterului; (8.12) inflamarea vezicii biliare; (8.13) calculi la nivelul cilor biliare i renourinare; (8.14) hipertensiune, afeciuni la nivelul inimii, venelor i arterelor; (8.15) ulcer gastric sau duodenal; (8.16) hallux valgus; (8.17) ruptur de disc intervertebral; (8.18) varicocel i hidrocel; (8.19) varice; (8.20) afeciuni la nivelul meniscului; (8.21) tuberculoz. Articolul 10: Persoanele ce nu pot fi asigurate

(1) Persoanele ce nu pot fi asigurate sunt acele persoane care sunt inapte de munc toat viaa sau sufer de boli nervoase grave, precum i bolnavii mintali. (2) Dac n perioada de valabilitate a contractului de asigurare un asigurat a intrat n categoria persoanelor ce nu pot fi asigurate, protecia prin asigurare nceteaz i contractul de asigurare se reziliaz. Rezilierea asigurrii pentru intervenii chirurgicale are valabilitate de la data la care persoana asigurat a devenit inapt de munc. Articolul 11: Obligaia furnizrii de declaraii complete i conforme cu realitatea la ncheierea contractului i pe parcursul acestuia (1) In cererea pentru ncheierea unui contract de asigurare, contractantul i asiguratul au obligaia de a declara toi factorii cunoscui lor, relevani pentru preluarea riscului. Relevani sunt factorii care pot influena decizia asigurtorului referitoare la ncheierea contractului de asigurare. Factori relevani sunt considerai n orice caz factorii referitor la care asigurtorul a adresat ntrebri n scris. (2) Asigurtorul se poate retrage din contractul de asigurare sau poate respinge plata indemnizaiei de asigurare dac sunt nclcate prevederile punctului 1 cu privire la obligaia declarrii factorilor relevani pentru preluarea riscului. De asemenea, asigurtorul se poate retrage din contractul de asigurare dac un factor relevant nu a fost declarat de contractant sau de asigurat ca urmare a nelurii intenionate la cunotin a factorului respectiv sau dac s-a fcut o declaraie neconform cu realitatea referitoare la un factor relevant. (3) Retragerea este exclus dac asigurtorul a avut cunotin de factorul nedeclarat sau n cazul n care contractantul sau asiguratul nu pot fi fcui vinovai de nedeclararea, respectiv de declararea neconform cu realitatea referitoare la un factor relevant. (4) Asigurtorul se poate retrage din contractul de asigurare numai n decurs de trei luni de la data la care a luat la cunotin de nclcarea obligaiei de furnizare de declaraii complete i conforme cu realitatea. Asigurtorul trebuie s declare contractantului retragerea sa din contract. (5) Dac la ncheierea contractului de asigurare asigurtorul nu a fost informat complet i conform cu realitatea, n sensul prevederilor de mai sus, despre starea de sntate a persoanei asigurate, asigurtorul va putea refuza obligaia de plat dac factorii nedeclarai i considerai relevani pentru ncheierea valabil a contractului de asigurare au influenat producerea evenimentului asigurat sau au influenat valoarea indemnizaiei datorate de asigurtor, respectiv factorii nedeclarai fceau persoana asigurat neasigurabil ori asigurabil n condiii speciale. Nedeclararea unui astfel de factor determin vicierea consimmntului asigurtorului i, deci, contractul nu este considerat valabil ncheiat. Asigurtorul va fi obligat la plata indemnizaiei de asigurare n cazul n care contractantul
148381521.doc 29.05.2013 4/8

i asiguratul nu pot fi fcui vinovai de nclcarea prevederilor punctului 1 al acestui articol. Existena acestor condiii trebuie dovedit de persoana care revendic indemnizaia de la asigurtor. (6) Dac asigurtorul refuz plata indemnizaiei de asigurare n conformitate cu prevederile acestui articol, contractul de asigurare nceteaz. Asigurtorului i se vor restitui sumele pe care le-a pltit, la care se adaug dobnda calculat de la data primirii sumelor, n conformitate cu prevederile legale n vigoare. (7) In cazul n care contractul de asigurare nceteaz nainte de expirarea duratei contractuale, ca urmare a nclcrii obligaiei de a furniza declaraii complete i conforme cu realitatea la ncheierea contractului sau din alte motive, primele de asigurare pltite pn la data ncetrii contractului i se cuvin asigurtorului. Articolul 12: Calculul primelor de asigurare (1) Primele de asigurare se calculeaz n funcie de produs, de sexul i de vrsta asiguratului, de durata contractului de asigurare, de frecvena de plat i de suma asigurat. (2) Vrsta asiguratului la nceputul contractului este diferena dintre anul calendaristic al nceputului contractului i anul naterii asiguratului. (3) Asigurtorul i rezerv dreptul de a asigura riscurile mrite fa de nivelul de risc standard n condiii i cu prime speciale de asigurare, n conformitate cu prevederile articolului 5 punctul 3 al prezentelor condiii generale de asigurare. Articolul 13: Plata primelor de asigurare (1) Primele de asigurare sunt prime anuale anticipate ce se pltesc asigurtorului fr cheltuieli suplimentare pentru acesta. (2) Achitarea primei de asigurare anuale prin efectuarea de pli subanuale este posibil cu condiia achitrii de ctre contractant a unei majorri corespunztoare (adaos de subanualitate). Asigurtorul are dreptul de a compensa primele ce i se datoreaz pn la sfritul anului de asigurare cu orice sum de bani cuvenit beneficiarului. (3) Prima de asigurare iniial este scadent la data nceputului asigurrii. (4) Plata primelor urmtoare se va efectua la scadenele menionate n polia de asigurare, n funcie de frecvena de plat. Dac prima de asigurare ulterioar sau o parte din aceasta nu se pltete n termenul de psuire de dou sptmni de la data scadenei, asigurtorul va trimite contractantului o avertizare scris. Dac dup ase sptmni de la data scadenei prima nu a fost pltit, asigurtorul poate s rezilieze cu efect imediat contractul de asigurare. Avertizarea scris poate conine i declaraia asigurtorului referitoare la rezilierea contractului. (5) Intrzierea plii primelor de asigurare: (5.1) Prima de asigurare iniial: n cazul n care prima de asigurare iniial nu a fost achitat la data nceputului

asigurrii, iar evenimentul asigurat s-a produs, asigurtorul este absolvit total de plata despgubirii. (5.2) Primele de asigurare urmtoare: n cazul neplii unei prime de asigurare urmtoare sau a unei taxe (conform articolului 19) la scaden sau n limita termenului de psuire stipulat la punctul 4 al acestui articol, asigurtorul va rezilia contractul fr niciun fel de obligaii de plat - ncepnd cu data ultimei scadene de plat anterioare termenului de psuire. Articolul 14: Adaptarea indemnizaiilor i primelor de asigurare Asigurtorul i rezerv dreptul de a adapta nivelul indemnizaiei i al primelor n funcie de evoluia tehnologiei medicale i de perfecionarea metodelor de tratament. Adaptarea nivelului indemnizaiei i al primelor se refer i la contractele aflate n vigoare. Articolul 15: Modificarea contractului de asigurare de ctre contractant (1) Modificarea contractului de asigurare se poate efectua n baza unei cereri scrise, semnate de contractant. Aceast cerere produce efecte juridice numai prin acceptarea de ctre asigurtor a modificrii solicitate de contractant. (2) Modificarea unui contract de asigurare se poate efectua: (2.1) la sfritul oricrui an de asigurare pentru modificarea frecvenei de plat a primelor de asigurare; (2.2) n cursul unui an de asigurare pentru: schimbarea adreselor contractantului i asiguratului, modificarea numelui (prin schimbarea strii civile, pe cale administrativ). (3) Persoana asigurat nu poate fi nlocuit. (4) La contractele la care se solicit modificrile prevzute la punctul 2.1 al prezentului articol, cererea pentru modificarea contractului trebuie s ajung la sediul asigurtorului cu dou luni nainte de data la care se dorete a intra n vigoare modificarea. Articolul 16: Obligaiile asiguratului, contractantului i ale beneficiarului ale

(1) Contractantul asigurrii i asiguratul au obligaia de a anuna att efectuarea unei intervenii chirurgicale, ct i spitalizarea determinat de un accident n termen de maximum 3 (trei) zile de la efectuarea interveniei, respectiv producerea accidentului. In caz contrar, asigurtorul are dreptul s refuze plata despgubirii dac, din cauza depirii termenului maxim mai sus menionat, nu a putut determina cauzele i circumstanele producerii evenimentului asigurat. Asigurtorul trebuie sa fie informat despre internarea n spital ca urmare a unei mbolnviri n maximum 24 de ore de la producerea evenimentului asigurat, n caz contrar asigurtorul are dreptul s refuze plata despgubirii. Asigurtorul trebuie s primeasc n maximum 15 zile de la data externrii toate documentele care fac dovada spitalizrii. n caz contrar, asigurtorul are dreptul s
148381521.doc 29.05.2013 5/8

refuze plata despgubirii, dac, din cauza depirii termenului maxim mai sus menionat, nu a putut determina cauzele i circumstanele producerii evenimentului asigurat. (2) Beneficiarul ce solicit plata despgubirii este obligat s furnizeze asigurtorului toate informaiile i actele solicitate de acesta i va facilita i sprijini orice aciune a asigurtorului ntreprins n scopul constatrii mprejurrilor producerii evenimentului asigurat. (3) Beneficiarul va prezenta documentele necesare, conform articolului 20 punctul 7. (4) Asiguratul are obligaia de a solicita i de a accepta fr ntrziere un tratament medical, de a urma prescripiile medicului i de a-i facilita restabilirea. Refuzul nentemeiat al asiguratului de a ndeplini aceast obligaie poate exonera asigurtorul de orice obligaie de despgubire. (5) La eventuala solicitare a asigurtorului, asiguratul se va supune, la solicitarea plii indemnizaiilor, unor examinri medicale suplimentare, efectuate pe cheltuiala asigurtorului la instituii medicale indicate de acesta. In urma acestor examinri suplimentare, asigurtorul va stabili acceptarea sau nu a despgubirii solicitate, precum i valoarea acesteia. (6) Asigurtorul este pe deplin mputernicit de ctre asigurat i contractant s ndeplineasc, n numele i n contul acestora, orice formaliti i s obin orice informaii i documente necesare investigrii cauzelor i circumstanelor producerii evenimentului asigurat. (7) Autoritile, medicul curant, ali medici, spitalele la care asiguratul este sau a fost tratat sau consultat, precum i orice instituii publice sau private, persoane fizice sau juridice care se ocup de cauzele i circumstanele n care s-a produs evenimentul asigurat, sunt mputernicite s furnizeze asigurtorului toate informaiile i documentele solicitate de acesta. In acest sens, asiguratul i contractantul exonereaz persoanele menionate la punctul 6 al prezentului articol de rspunderea referitoare la confidenialitate i respectarea secretului profesional. Articolul 17: Modificarea circumstanelor riscului (1) Contractantul i asiguratul sunt obligai s ntiineze asigurtorul cu privire la orice modificare a circumstanelor riscului declarate n cererea de asigurare, n termen de maximum o sptmn de la apariia acestora. (2) Dac ocupaia sau hobby-urile asiguratului se modific ntre data completrii cererii de asigurare i data de nceput a asigurrii menionat n cerere, aceasta poate atrage dup sine o nou evaluare a riscului asigurat. (3) Dac starea de sntate a asiguratului se modific pe parcursul derulrii contractului, dar persoana asigurat nu se ncadreaz n prevederile articolului 10, asigurtorul nu va efectua o nou evaluare a riscului medical, rezervndu-i ns dreptul de a refuza eventualele

solicitri de majorare a sumei asigurate din partea contractantului n noile circumstane. (4) Convocarea la serviciul militar obinuit (pe timp de pace), precum i la aplicaiile pe termen scurt ale rezervitilor nu sunt considerate modificri ale ocupaiei. Articolul 18: Pierderea sau distrugerea poliei de asigurare Pierderea sau distrugerea poliei de asigurare asigurtorului n decurs de o sptmn de care contractantul sau asiguratul au luat la acest fapt. La cerere, asigurtorul va emite un poliei de asigurare. Polia pierdut nu valabilitate. Articolul 19: Cheltuieli, dobnzi, taxe Asigurtorul va percepe contractantului numai cheltuieli prevzute legal, taxe potale, dobnzi i taxe prevzute n condiiile de asigurare. Eventualele cheltuieli pentru examinarea medical vor fi suportate de contractant, cu excepia situaiei prevzute la articolul 16 punctul 5. Articolul 20: Plata despgubirii. Beneficiarii (1) Asigurtorul va plti despgubirea beneficiarului desemnat n polia de asigurare. Beneficiar este de regul persoana asigurat. (2) Plata despgubirii va fi efectuat de ctre asigurtor numai n condiiile ndeplinirii obligaiilor prevzute la articolul 16, punctele 1 4 din prezentele condiii de asigurare, n baza documentelor probatoare specificate la articolul 20 punctul 7. In cazul n care evenimentul asigurat s-a produs n afara granielor Romniei, documentele solicitate vor fi transmise asigurtorului n form tradus (n limba romn) i legalizat. (3) In cazul n care asiguratul decedeaz n timpul interveniei chirurgicale ori ca urmare a acesteia i are dreptul la despgubire, aceasta va fi pltit motenitorilor legali ai asiguratului. (4) In decurs de dou sptmni de la finalizarea investigaiilor i obinerea documentelor necesare pentru stabilirea evenimentului asigurat i a valorii sumei totale de plat, asigurtorul trebuie s comunice beneficiarului, n scris, decizia referitoare la plata indemnizaiei. Plile se efectueaz de ctre asigurtor n moneda n care au fost ncheiate contractele de asigurare. Efectuarea plilor n numerar se face la sediul central al asigurtorului. Transferul plilor prin virament bancar ctre beneficiar se face pe cheltuiala acestuia. Eventualele taxe i impozite legale obligatorii vor fi suportate de ctre beneficiar. (5) Asigurtorul are dreptul s amne efectuarea plii, respectiv ntiinarea referitoare la refuzul plii, peste termenul prevzut la punctul 4 al acestui articol, dac din vina contractantului, a asiguratului sau a beneficiarului se complic finalizarea investigaiilor pentru stabilirea evenimentului asigurat, a cauzelor producerii acestuia sau pentru stabilirea valorii indemnizaiei de asigurare. (6) Dac exist dubii referitoare la dreptul beneficiarului de a ncasa indemnizaia de asigurare, asigurtorul are
148381521.doc 29.05.2013 6/8

se anun la data la cunotin duplicat al mai are

dreptul s amne efectuarea plii pn la obinerea dovezilor necesare. Dac s-a nceput o cercetare de ctre organele abilitate, n legtur cu producerea evenimentului asigurat, mpotriva contractantului, asiguratului sau beneficiarului, asigurtorul are dreptul, n conformitate cu reglementrile legale, s amne plata (refuzul) pn la ncheierea cercetrii. (7) Pentru obinerea despgubirii beneficiarul va prezenta, n original sau n copie legalizat de o instituie competent, pe cheltuiala sa, documentele probatoare complete solicitate de asigurtor. n cazul n care, din motive obiective, independente de voina beneficiarului, documentele precizate mai sus nu pot fi prezentate n original sau copie legalizat de o instituie competent, asigurtorului i se poate prezenta o copie certificat de persoana sau instituia emitent. Articolul 21: Corespondena oficial (1) Toate conveniile, cererile i declaraiile referitoare la contractul de asigurare sunt valabile doar dac au fost fcute n form scris. Declaraiile contractantului, ale asiguratului i ale beneficiarului sunt valabile numai dup primirea acestora la sediul asigurtorului. (2) Declaraiile asigurtorului sunt valabile numai dac sunt eliberate de la sediul asigurtorului, cu nsemnele acestuia. Articolul 22: Incetarea contractului (1) Protecia prin asigurare nceteaz prin retragerea, rezilierea, expirarea duratei, denunarea sau prin anularea de comun acord a contractului. (2) Contractantul poate refuza contractul de asigurare n termen de o lun de la data primirii poliei de asigurare. (3) Denunarea contractului de asigurare de ctre una dintre pri se poate efectua numai cu notificarea prealabil a celeilalte pri cu cel puin 20 de zile nainte de denunare. Articolul 23: Prescripia indemnizaiei de asigurare drepturilor asupra

ASIGURAREA DE SPITALIZARE Articolul 26: Evenimentul asigurat (1) Evenimentul asigurat este spitalizarea asiguratului pe perioada de valabilitate a asigurrii de spitalizare, pentru afeciuni cauzate direct de o boal sau de un accident. Articolul 27: Indemnizaii de asigurare (1) In cazul n care asiguratul sufer un accident sau o mbolnvire i necesit tratament medical staionar (ntrun spital), asigurtorul va plti indemnizaia de spitalizare stabilit n polia de asigurare pentru fiecare zi calendaristic de spitalizare. (2) Indemnizaia de spitalizare nu se va plti pentru cazurile de tratament ambulator. (3) Indemnizaia pentru spitalizare se pltete pentru cel mult 180 de zile n cursul unui an de la producerea evenimentului asigurat, dar nu poate depi un numr de 90 de zile pentru acelai eveniment asigurat. (4) Asigurtorul nu va plti despgubirea pentru o spitalizare mai mic sau egal cu 3 zile calendaristice. Dac numrul zilelor de spitalizare este mai mare de 3, asigurtorul va plti despgubirea pentru toate zilele de spitalizare, dar n limitele prevzute la punctul 3 al acestui articol. ASIGURAREA PENTRU INTERVENII CHIRURGICALE Articolul 28: Evenimentul asigurat Evenimentul asigurat este intervenia chirurgical necesar din punct de vedere medical, suferit de asigurat pe perioada de valabilitate a asigurrii pentru intervenii chirurgicale, pentru afeciuni cauzate direct de o boal sau de un accident. Articolul 29: Indemnizaii de asigurare (1) Indemnizaiile de asigurare sunt sumele de bani ce vor fi pltite de asigurtor, calculate prin aplicarea unui procentaj stabilit sumei asigurate. (2) In cazul n care pe perioada de valabilitate a asigurrii asiguratul beneficiaz de un tratament curativ chirurgical staionar ntr-un spital, asigurtorul pltete indemnizaia de asigurare dup cum urmeaz: (2.1) pentru fiecare intervenie chirurgical, asigurtorul va plti un procentaj aplicat sumei asigurate, aa cum este prevzut n Anexa valabil la data apariiei evenimentului asigurat; (2.2) dac o intervenie chirurgical nu apare menionat n Anex, aceasta va fi echivalat de medicul specialist agreat de ctre asigurtor cu o intervenie chirurgical ncadrat n Anex; (2.3) pentru dou sau mai multe intervenii chirurgicale efectuate n acelai timp, cu mai multe incizii, asigurtorul va plti integral numai indemnizaia corespunztoare interveniei chirurgicale cu cel mai mare procentaj din suma asigurat. Pentru celelalte intervenii chirurgicale, asigurtorul va plti cte 50% din procentajul aplicat sumei asigurate stabilit n Anex;
148381521.doc 29.05.2013 7/8

Drepturile asupra indemnizaiei de asigurare se prescriu n termen de doi ani de la data producerii evenimentului asigurat. Articolul 24: aplicabil Instana competent i legislaia

Prezentul contract este guvernat de legislaia romn n vigoare. In cazul apariiei unui litigiu, acesta va fi soluionat de instana judectoreasc competent din Romnia. Articolul 25: Reglementri finale Dac este necesar, n funcie de scopul i caracterul asigurrii, pot fi incluse n contractul de asigurare prevederi diferite de cele din prezentele condiii generale de asigurare. PREVEDERI SPECIALE

(2.4) pentru dou sau mai multe intervenii chirurgicale efectuate n acelai timp, cu o singur incizie, asigurtorul va plti numai indemnizaia corespunztoare interveniei chirurgicale cu cel mai mare procentaj din suma asigurat; (2.5) asigurtorul nu va plti despgubiri pentru taxe sau cheltuieli pentru ngrijirea n urma interveniei chirurgicale, internarea n spital ori cheltuieli pentru tratament. (3) Indemnizaia de asigurare pltit de asigurtor pentru toate evenimentele asigurate aprute pe parcursul unui an de asigurare nu poate depi limita maxim de 100% din suma asigurat. (4) Obligaia asigurtorului de despgubire nu se reduce n situaia n care asiguratul are dreptul de a obine indemnizaii de la tere pri. Anex: Nivelul indemnizaiei pentru intervenii chirurgicale pentru afeciuni cauzate de mbolnvire i accident

148381521.doc 29.05.2013 8/8