Patologie vasculara 3

Dr. Daha Claudiu Sef Lucrari UMF

sindromul de ischemie cronica periferica

ARTERIOPATII CRONICE OBSTRUCTIVE

sunt mai frecvente la barbati, peste 50 ani; fumatori; sedentari; cu dismetabolisme; afecteaza mai ales membrele inferioare

Subiectiv
debutul

Debutul:

e frecvent insidios, nespecific, pe o perioada lunga de timp; apar furnicaturi, parestezii; apare datorita scaderii cantitatii de O2 in periferie si acumularii de metaboliti; initial apare durere la efort, ca o crampa la nivelul gambei; bolnavul se opreste brusc; durerea este de tip "claudicatie intermitenta"; crampa poate sa apara la nivelul gambei, plantei, femural, fesier; se indica sediul obstructiei; apare apoi in repaus, la caldura si noaptea (cand scade debitul cardiac); bolnavul doarme cu membrul inferior la marginea patului; raceala si hipoestezie.

durerea

aceasta durerea

exista senzatia de

Claudicatia intermitenta

Durere, oboseala, intarire, crampa la nivelul fesei, coapsei, gambei sau piciorului aparute la efort si ameliorate in repaus
reproductibila de

la zi la zi la acelasi grad de efort minute dupa incetarea

ameliorare completa in 5

efortului
Odata ce

e reluat mersul, apare la aceeasi distanta

Claudicatia intermitenta

Obiectiv
culoarea

Debutul:

e nemodificata initial; apoi tegumentele devin palide la frig, efort, in pozitie ridicata; apoi apar durerea si raceala; de declivitate = aparitia rosetii la treceea piciorului din pozitie orizontala in cea verticala; dispare;

eritroza

scade temperatura cutanata; pulsul scade sau apar

tulburari trofice, cu piele uscata, subtire, unghii ingrosate, deformate, dispare pilozitatea; degetelor;

atrofii musculare; ulceratii ale

se poate ajunge

la gangrena (uscata).

Boala arteriala periferica complicata: Leziuni trofice, Ulcer ischemic

Eritroza decliva

Ischemie la ridicare

Auscultatia:

Stadializare:

stadiul I = preobliterativ; apar parestezii, furnicaturi, raceala, puls normal; stadiul II = durere tip "claudicatie intermitenta" (II-a >200m si II-b <200m) cu scaderea amplitudinii pulsului; stadiul III - apare durere nocturna si de repaus + absenta pulsului la pedioasa si tibiala posterioara; stadiul IV - apar tulburari trofice ireversibile si durere permenenta, cu evolutie spre gangrena

Paraclinic:

se face oscilometria pentru aprecierea permeabilitatii vasculare Indicele glezna brat (0,8-1,1) ecografia doppler se masoara temperatura la cele 2 membre angioRMN

CT
se face angiografia angiocinematografia Rx. simpla poate evidentia calcificari parietale

Pletismografie

Determina variatia volumelor segmentare convertite intr-o curba de presiune a pulsului Se poate face in repaus si postefort Valoroasa in studiul vaselor calcificate Interpretare comparativa fata de celalalt membru

Influentata de debitul cardiac si tonusul vasomotor

Ecografie

Valoroasa pentru obstructia prepoplitee Masoara viteza fluxului sangvin periferic Modificari care apar in fluxul sanguin periferic
eliminare flux

retrograd

scade varful sistolic creste fluxul diastolic

Sensibilitatea scade la viteze de flux <0,3 m/sec

Color Duplex Ultrasonography

Magnetic Resonance Angiography (MRA)

MRA a inlocuit arteriografia de contrast conventionala in diagnosticul BAP Imagine arteriala excelenta Nu foloseste radiatii ionizante Substanta de contrast i.v. fara iod (probabilitate mai mica de insuficienta renala si reactii alergice) ~10% din pacienti nu pot face MRA

Claustrofobie Stimulator cardiac/defibrilator implantabil Obezitate

Computed Tomographic Angiography (CTA)

Necesita substanta de contrast iodata Necesita radiatii ionizante Produce o imagine arteriala excelenta

Forme etiologice:

ARTERITELE SI VASCULITELE INFLAMATORII

mecanisme imunologice
inflamaie necrotizant a peretelui vascular, + depunere de complexe imune antigen-anticorp la nivelul endoteliului
pronunat fibroz trombus

infiltrare celular a adventicei;

ce ngroa intima; organizat.

pot mima clinic ateroscleroza tratate prin corticoterapie sau chimioterapice

Clasificarea vasculitelor sistemice

Arterita Takayashu Vase mari Arterita cu celule gigante Boala Behet Poliarterita nodoas Vase de diametru mediu Boala Kawasaki Boala Buerger

Vase mici

Angeita hipersenzitiv

Trombangeita obliteranta:
= arterita juvenila = boala Burger

apare la barbati de 25-40 ani, fumatori, cu o pilozitate evidenta; afecteaza vasele mici si mijlocii, la membrele inferioare; afecteaza si venele; poate debuta ca o flebita superficiala, migratorie;

substratul este o proliferare endoteliala, cu foliculi giganto-celulari, urmata de stenoze si tromboze vasculare;
etiologie - infectii, fumatul, inflamatii, un factor alergic; vasele implicate au spasme suscesive, cu hipersecretie de catecolamine; scaderea secretiei de heparina duce la afectarea nutritiei peretelui arterial; evolutia - vasele periferice sunt afectate in pusee, apoi evolueaza centripet.

Forme topografice:

Boala Takayashu = boala fara puls

apare

la femei de 20-40 ani;

exista

triada: absenta pulsului radial, tulburari vizuale retiniene, cataracta;

e grava.

evolutia

Sindromul Leriche
=

obliterarea bifurcatiei aortei abdominale sa apara circulatie colaterala, ce umple vasele distale;

poate

apare
apare

oboseala la membrele inferioare, absenta pulsului la femurala;

impotenta sexuala.

Forme topografice:

Arteriopatii cronice ale arterelor mezenterice

apare exista

angorul abdominal; dureri epigastrice, la 1/2 ore postprandial;

durerea exista

dureaza 1-3 ore; se asociaza cu balonari, diaree prin malabsorbtie, maldigestie; semne de subocluzie prin stenoze digestive; - prin arteriografie selectiva

diagnosticul

Arteriopatia diabetica:
afecteaza

vasele de calibru mic (microangiopatia

diabetica);
se

produce supraincarcarea parietala, cu depuneri lipidice si proliferari intimale;

clinic

- manifestarile sunt mai discrete; pulsul e perceptibil si la pedioasa, in stadii avansate cu tulburari trofice;
are forma umeda;

gangrena

apar microangiopatii retiniene, renale, viscerale.

Gangrena umeda diabetica

Gangrena umeda diabetica

Gangrena umeda diabetica

Gangrena umeda diabetica

Picior diabetic (neuropatie, mal perforant plantar)

Arteriopatia gutoasa:
apare

la bolnavii cu diateza urica si la cei cu guta;

durerea

apare asociata cu o reactie inflamatorie, in perioada de acutizare (in accesele gutoase); durerea se amelioreaza cu medicatia antigutoasa.

Arteriopatia aterosclerotica:
cea mai apare sunt

frecventa

mai ales la barbati, dupa 60 ani;

afectate segmentar arterele de tip elastic mari si mijlocii in special la nivelul bifurcatiilor; datorita infiltrarii lipidice a stratului profund al endarterei, distrugerii fibrelor elastice, depunerii de lipide cu aparitia de placi de aterom ce pot ulcera; apar tromboze, organizare conjunctiva a cheagurilor; stadii.

apare

clinic - evolutia este in cele 4

Factori de risc

Diabet zaharat Dislipidemie Fumat

HTA
Posibil:
LpA fibrinogen homocisteina proteina C reactiva

MANIFESTARI DE ATEROTROMBOZA IN MAI MULT DECAT UNUL DIN TERITORIILE VASCUALRE

BOALA CEREBROVASCULARA

7.4% 24.7% 29.9%

BOALA CORONARIANA

3.3%
3.8% 11.8%

19.2%
BOALA VASCULARA PERIFERICA

Lancet 348;1329-1339: 1996

Istoria naturala a BAP

Risc crescut de evenimente cardiovasculare ischemice datorat afectarii vasculare concomitente coronariene si cerebrale
In orice cohorta cu BAP, indiferent de modalitatea clinica de prezentare, evenimentele cardiovasculare sunt mai frecvente decat evenimentele ischemice de la nivelul membrului afectat

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf.

Leziuni aterosclerotice

Scopul tratamentului

Ameliorarea prognosticului:
scaderea morbiditatii si mortalitatii

coronariene si

cerebrale

Ameliorarea tolerantei la efort

cresterea distantei parcurse fara durere cresterea calitatii vietii

Evitarea aparitiei ischemiei critice si ampuatiei

Tratamentul medical al claudicatiei

Optiuni nonfarmacologice

Antrenament la mers

Frecventa:3-5 sedinte supervizate/saptamana

Durata: 35 - 50 minute exercitii/sesiune Tipul exercitiului: mersul pe covor rulant sau pe pista pana aproape de aparitia claudicatiei Durata: 6 luni sau mai mult Rezultate: ameliorare cu 100%-150% a distantei maxime parcurse pana la aparitia durerii
Ameliorarea calitatii vietii

Stewart KJ, et al. N Eng J Med. 2002;347:1941-1951.

Terapia medicala a claudicatiei

Optiuni farmacologice

Tratament farmacologic al claudicatiei

Cilostazol 200mg/zi

antiagregant plachetar vasodilatator direct

Pentoxifilin 400mgx3/zi

creste plasticitatea eritrocitelor

scade concentratia fibrinogenului

scade adezivitatea plachetara scade vascozitatea sanguina

Tratamentul profilactic:

pentru bolnavii cu tulburari endocrine, metabolice; se interzice fumatul; scaderea ponderala; trebuie sa se evite infectiile tip reumatism, lues.

Tratamentul igieno-dietetic :
renuntare la fumat, evitarea expunerii la frig, umezeala, incaltaminte comoda; alimentatie hiperproteica, hipercalorica, cu putine lipide si glucide;

Tratamentul Medical:

medicamentos:
simptomatice

- antalgice, antiinflamatoare, AB; vasodilatatoare - Beta-blocante si alfa-excitante; petoxifilin, papaverina, NoSpa, tolazolin, hidergin, vitamina PP, se pot face infiltratii periarteriale sau in simpaticul lombar cu xilina; anticoagulante - heparina, cumarinice + antiagregante (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol); tratament hipolipemiant (scaderea colesterolului LDL; tinta < 70mg/dcl) pentru puseul din boala Burger se dau antiinflamatoare ns, cortizonice; cand exista leziuni trofice mari - oxigenoterapie hiperbara;

fizioterapic - gimnastica medicala, masaj usor, bai carbogazoase, cure termale

Tratamentul chirurgical

operatii functionale (indirecte) - pentru inlaturarea spasmului;

se

fac pentru stadiul II de boala;

simpatectomie
simpatectomie

lombara pentru ganglionii 1-3 lombari;

cervico-toracica, suprarenalectomie;

operatii reconstructive (restaurative)

se
se

fac pentru stadiul IIB/III, cu restabilirea fluxului sangvin;

realizeaza dezobstructii vasculare, trombendarterectomii pentru vase mari si mijlocii;

se

fac by-pass-uri (pontaje) cu ocolirea obstacolului prin grefe anatomice sau extraanatomice se fac pentru stadiul IV : necrectomii, amputatie.

operatii mutilante

Ischemie severa std. IV

Amputatie

Revascularizare
Optiuni endovasculare si chirurgicale

Indicatii de revascularizare

Claudicatie persistenta, invalidanta in ciuda tratamentului medical maximal Durere de repaus Ulcer care nu se vindeca

Metode de revascularizare

Metode de reconstructie chirurgicala

Reconstructie aortoiliac/aortofemoral

Bypass femuropopliteal (above-knee si below-knee)

Bypass femurotibial Bypass extraanatomic

Endarteriectomie

Tratament minim invaziv:

indicat la bolnavii cu risc major

angioplastia endoluminala cu ajutorul sondei cu balonas angioplastia cu laser procedee endoscopice cu ultrasunete proteze metalice (stenturi)