Cancerul de col uterin

Date epidemiologice
Franta incidenta 27-33/100 000 locul II dupa cc de san Varsta medie de dg cc in situ 30 ani cc invaziv 45 ani USA 1996 15 700 cazuri noi/an 4 900 decese /an varsta medie de stabilire a dg cu 2 peak-uri

52.2 ani 35-39 ani 60-64 ani Incidenta formei invazive in declin Rata de supravietuire - ↑↑

Date epidemiologice
Romania Incidenta 1990 – 21.39 1991 – 22,21 1992 – 23,45 1993 – 24,45 1994 – 23,66 Mortalitate 2002 in Romania : : : : : 100 100 100 100 100 000 000 000 000 000

1881 decese prin cancer cervical
mortalitate 16.92 / 100.000 majoritatea cazurilor au fost diagnosticate in stadii avansate!!!!!

Factori de risc pentru cc de col Comportament sexual si reproductiv ▪ debut precoce al vietii sexuale < 16 ani ▪ numarul de parteneri sexuali ▪ numarul contactelor sexuale anterioare ale partenerului ! daca acesta a avut partenere sexuale multiple HPV ▪ HPV inalt oncogene 16.rata de deces prin cc de col ↑ ▪ varsta precoce a primului contact sexual . 45 ▪ incarcarea virala ▪ raspunsul imun al gazdei: sarcina.susceptibilitate ↑↑ la efectul carcinogenetic al HPV la adolescente ▪ infectie cu HPV 20 – 35 ani – 20% > 30 ani . 31. tratamente imunosupresive Varsta ▪ varsta intre 20-30 ani CIN ↑↑ (expunere la HPV mai mare) ▪ varstele mai avansate – rata infectiei HPV↓ .3% . HIV. 18.

efect mutagen direct asupra epit cervical .Factori de risc pentru cc de col Imunosupresia ▪ sarcina ▪ transplant de organe ▪ HIV ▪ exista o corelatie intre severitatea imunosupresiei si incidenta CIN Fumatul ▪ factor de risc independent ▪ nicotina si metabolitul sau conitina – conc ↑↑ in mucusul cervical ▪ mec: .modificarea raspunsului imunitar (↓ cell Langerhans) ▪ CIN x2 mai ν la fumatoare< 45 ani ▪ efect dependent de doza .

incidenta ↑ a CIN .Factori de risc pentru cc de col Coinfectii bacteriene si virale greu de separat epidemiologic de HPV – transm sexuala ▪ Herpes simplex virus tip II | factori predictori ▪ Trichomonas vaginalis | ▪ HIV .supravietuire ↓ la pac cu cc cervical invaziv Deficientele nutritionale ▪ deficitul de vit A si C a fost incriminat ▪ deficitul de folati si micronutrienti ▪ malnutritia Preparate hormonale Contraceptivele orale ▪ dificil de evaluat ▪ ν↑↑ cu care se realizeaza ex Babes Papanicolau – depistare ↑ in std precoce ▪Studiu OMS 1979-1988 RR 1.asociat cu HPV – acelasi mec de transmitere .31 x risc ↑↑ utilizare CO>4 ani riscul scade dupa stoparea adm CO .

43x Estrogenii si progesteronul ▪ exercita efecte directe asupra genomului HPV ▪ efect indirect – scaderea folatilor serici Contraceptie de tip bariera – ofera o oarecare protectie fata de infectia HPV dar NU ofera o protectie completa si NU previne transmiterea HPV Paritatea – pare sa fie un factor de risc indepent riscul ↑↑ la multipare s-ar explica prin traumatismele colului la nastere .5x la utilizatoarele de CO proportional .Factori de risc pentru cc de col – continuare Adenocc RR 1.durata utilizarii varsta tanara – risc ↑ Progesteron depot injectabil RR 1.

vagin.Infectia cu HPV ■ reprezinta agentul etiologic responsabil de majoritatea cc de col ■ face parte din familia Papovaviridae ■ Virusurile Papiloma Umane formeaza o mare familie . genitala .alte 150 de genomuri nu au fost complet clonate si caracterizate ■ sunt strict epiteliotrope ■ NU exista o explicatie pt absenta leziunilor la niv organelor interne ■ NU exista viremie in infectia HPV .cavitatea orala.sunt asociate cu unele forme de cc anal sau penian la M cc vulva.tegumentele mainilor si picioarelor condiloame palmare veruci plantare . anus la F cc de orofaringe: palat moale baza limbii amigdale ■ din cele peste 100 virusuri >30 pot trece prin contact sexual ■ prezinta un pluralism de genotipuri .s-au identificat 85 de tipuri . anala.

31. 52. 39. histologie) ▪ ADN-ul viral poate fi evidentiat ▪ apare la 6-10% din indivizii sexuali activi ▪ incubatie 6 saptamani – 8 luni ▪ majoritatea subiectilor expusi raman in aceasta categorie . 11 si altele Istoria naturala a infectiei HPV ▪ incepe la nivelul celulei bazale a epiteliului pavimentos sau in celula analoaga a epiteliului metaplazic ▪ poate exista in interiorul celulei in 2 stari distincte: Infectie non-productiva ▪ un numar mic de copii se afla in nucleul celulei bazale sub forma de epizomi dar NU se produc virioni infectanti ▪ replicarea ADN-ului se produce numai in stransa legatura cu replicarea ADN-ului celulei gazda ▪ produc infectii latente ▪ epiteliul NU are nici un fel de modificare macro sau microscopica (citologie. 56. 68 HPV cu risc oncogen scazut 6. 35. 45 HPV cu risc oncogen intermediar 33. colposcopie. 18. 51. 58.Clasificare HPV inalt oncogene 16. 59.

gazda cu aparitia unui numar mare de virioni infectanti ▪ odata cu maturarea si deplasarae spre suprafata se produc factori transcriptionali specifici care determina sinteza proteinelor capsidei virale ▪ aparitia virionilor intacti duce la validarea efectului citopat cu inducerea urmatoarelor modificari: .acantoza .permisivitatae celulara .statusul imun al gazdei ▪ Leziuinle H-SIL sunt produse aproape in exclusivitate de HPV inalt oncogene .atipie nucleara ▪ celulele gazda se exfoliaza eliberand particule virale transmisibile ▪ leziunile de tip L-SIL se pot asocia cu orice tip de HPV si au potential autolimitant ▪ progresia de la forma neproductiva la replicare virala depinde de: .tipul de virus .multinucleere .koilocitoza .Infectie productiva ▪ replicarea se produce in straturile intermediare si superficiale INDEPENDENT de replicarea ADN-ului celulei.vacuolizare citoplasmatica .

Pacienta Nu are modificari cito—colpo-histopatologice dar e pozitiva la testarea virala ▪ infectie activa productiva cu aparitia de condiloame benigne si leziuni de tip LSIL .4-6 sapt -8 luni 3 luni – primele leziuni raspuns imun → majoritatea se vindeca in 6-8 luni fara a dezvolta o leziune dupa 9 luni pacientele se impart in: ○ paciente aflate in remisie clinica fara aparitia de condiloame contagiose fata de partenerii sexuali ○ grupa la care boala persista sau revine dupa o vindecare aparenta risc de progresiune neoplazica .Dupa o infectie HPV exista 3 tipuri de sechele posibile: ▪ persistenta infectiei in stare latenta – epizom neintegrat in genomul gazdei.replicare intranucleara a HPV neintegrat in genomul celulei gazda ▪ transformare maligna cu aparitia leziunilor de tip HSIL – virusul e integrat in genomul celulei gazda ▪ infectare incubatie .

.

New Cancer Diagnosis 1924 – Hans Hinselman . Carcinom fara nici o indoiala .Cancerul de col in stadii precoce - - 1927 Babes – Posibilitatea dg in cc de col cu ajutorul frotiului 1928 Papanicolau prezinta aceeasi tema in .Inflamator. Epiteliu descuamat de aspect normal. Celule displazice sau tipic precanceroase cu diferite grade de diferentiere IV – foarte suspect V – pozitiv. hiperplazia celulelor bazale grupate si bine conturate fara semne de malignitate III – Suspect. Metoda a circulat mult timp doar in tarile de limba germana citologia si examenul colposcopic sunt considerate actualmente ca fiind metode complementare pt depistarea in stadiu precoce a unor leziuni Clasificarea Papanicolau I . Celule cu proces inflamator.primul colposcop si primele descrieri colposcopice. absenta celulelor atipice sau anormale II .negativ.

.

1952 – Clasificarea OMS Displazie usoara Displazie moderata Displazie severa Carcinom in situ 1967 – Clasificarea Richart Neoplazie intraepiteliala CIN I CIN II CIN III 1990 – Clasificarea Richart Neoplazie cervicala intraepiteliala CIN de grad scazut CIN de grad inalt 1989 – Clasificare Bethesda revizuita 1991 si 2001 .

Corespondente intre diferite clasificari OMS RICHART 1968 RICHART 1989 SISTEMUL BETHESDA Displazie usoara CIN I CIN de grad scazut CIN de grad inalt LSIL HSIL Displazie moderata CIN II Displazie severa Carcinom in situ CIN III .

.

Negativ pt o leziune intraepiteliala sau maligna 2. Anormalitati celulare 4. Alte neoplasme . Altele 3. Gradul de adecvare al frotiului ■ satisfacator pentru evaluare ■ nesatisfacator – precizati motivul 3. Caracterizare generala ■ negativ pt o leziune epiteliala maligna sau benigna ■ anormalitati ale celulelor epiteliale ■ altele 4.conventional/ in strat subtire 2. Tipul frotiului .Clasificarea Bethesda 2001 1. Interpretare descriptiva/ diagnostic 1.

Negativ pt o leziune intraepiteliala sau maligna Organisme Trichomonas vaginalis Organisme fungice compatibile cu Candida Modificarea florei sugestiva pt vaginoza bacteriana Bacterii morfologic compatibile cu Actinomyces Modificari celulare compatibile cu virusul Herpes simplex uman Alte modificari non-epiteliale Modificari celulare reactive asociate cu: Inflamatia (include reparatia tipica) Iradierea Dispozitivul intrauterin Celule glandulare benigne posthisterectomie Atrofia 2.Clasificarea Bethesda 2001 – continuare 1. Altele Celule endometriale la femei peste 40 ani .

ASC ASC-US – de semnificatie nedeterminata ASC-H .endocervicale sau fara alta speciicatie Adenocarcinom endocervical in situ AIS Adenocarcinom endocervical endometrial extrauterin fara alta specificatie 4.Clasificarea Bethesda 2001 . Alte neoplasme specificati Note educationale si recomandari .HSIL Celule glandulare Celule glandulare atipice AGC endocervicale endometriale fara alta specificatie AGC NOS Celule glandulare atipice in favoarea unei neoplazii .continuare 3. Anormalitati celulare Celule scuamoase Celule scuamoase atipice .optional .fara a se putea exclude o leziune de grad inalt Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scazut – L-SIL Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad inalt .

cel mai ν cc de endometru dar si cc de col ■ leucoree .cu striatii sanguinolente Tardiv ■ durere in flancuri/ mb inf ■ disurie / hematurie ■ sangerari rectale Frecvent NU apare nici un semn clinic Simptomele – std avansate locoregional .raport sexual .igiena ■ metroragii in postmenopauza .fetida .Simptomatologie ■ metroragii provocate .

Aspecte macroscopice std avansate ■ formatiune polipoda .zona rosie hemoragica mai mult sau mai putin extinsa .fara modificari sau aspecte colposcopice sugestive .de talie inegala .neregulata .consistenta ↑↑ std precoce .margini elevate ■ col in butoias .marit in volum .sangeranda la contact ■ zona de ulceratie .

.

metastaze in viscerele abdominale .Modalitati de extensie ■ Extensie locoregionala .dom vaginal .pleura / plaman ! hepatice .parametre .corp uterin .organele vecine vezica / rect ■ Extensie limfatica din ggl de vecinatate – ggl iliaci – ggl latero-aortici ■ Extensie hematogena .

Examinari complementare obligatorii ▪ urografie iv ▪ cistoscopie ▪ rectosigmoidoscopie ▪ radiografie osoasa ▪ radiografie toracica . Examenul clinic ▪ ex ob gen ▪ examen ginecologic ▪ examen rectovaginal bimanual 2.Explorari paraclinice in cc de col 1. Interventii ▪ colposcopie ▪ biopsie ▪ chiuretaj endocervical ▪ conizatie 3.

Examinari optionale ▪ limfografie ▪ CT ▪ ecografie ▪ RMN ▪ Scintigrafie ▪ Laparoscopie .continuare 4.Explorari paraclinice in cc de col .

Stadializarea cancerului de col uterin – FIGO Stadiul O – CIS Stadiul I – cc localizat strict la cervix Ia – cc invaziv identificat numai microscopic .nu conteaza invazia vasculara sau limfatica Ia1 – invazie strimala < 3 mm si latime < 7 mm Ia2 – invazie stromala > 3mm < 5mm si larga de 7mm Ib – leziune limitata la cervix vizibla sau microscopica Ib1 – leziune < 4 cm Ib2 – leziune > 4 cm Stadiul II – Invazia vaginului dar nu si a 1/3 caudale si/sau infiltrarea parametrelor dar nu pana la peretele excavatiei IIa – invazia vaginului dar fara interesarea parametrelor IIb – invazia parametrelor dar nu pana la peretele excavatiei Stadiul III – Invadarea vaginului in 1/3 inferioara sau invazia parametrelor pana la peretele excavatiei. Vor fi incluse toate cazurile cu hidronefroza sau rinichi nefunctional IIIa – invazia 1/3 caudale vagin dar fara atingerea per excavatiei IIIb – invazia parametrelor pana la per excavatiei si/sau hidronefroza si rinichi mut functional Stadiul IV – Extensia in afara aparatului genital IVa – Invazia vezicala si/sau rectala IVb – Metastaze la distanta sau in afara pelvisului .invazie in adancime max 5mm de MB si latime 7 mm .

.

.

Factori prognostici Majori: ■ stadiul ■ volumul tumoral ■ gradingul tumoral ■ tipul histologic ■ extensia limfatica si vasculara Alti factori de prognostic: ■ invazia spatiilor capilare si a stromei .↓ intervalul liber de boala ■ adenocarcinoamele – prognostic mai prost ■ trombocitoza – prognostic mai prost ■ infectiile HIV – prognostic mai prost ■ prezenta oncogenelor c-myc – prognostic mai prost .

rata de supravietuire la adenocc este de 20-30% IV – rata de supravietuire la 5 ani < 15% .70-75% II – rata de supravietuire la 5 ani 45-85% .Prognostic O – rata de supravietuire la 5 ani 100% I – rata de supravietuire la 5 ani – 65-90% .rata de supravietuire pt adenocc 30-40% III – rata de supravietuire la 5 ani este de pana la 61% .pt adenocc rata de supravietuire la 5 ani .

limfadenocolpohisterectomie largita Wertheim-Toma Ionescu la 6 sapt de la brahiterapie 3.zona de jonctiune este bine vizibila .citologie si ulterior la 1 an ► F tinere nulipare care pot fi riguros urmarite excizie LASER daca .leziune strict limitata .accept o supraveghere stricta Ia – infunctie de profunzimea invaziei < 3mm conizatie . radioterapie daca se constata invazie ganglionara .exista discutii legate de conduita 1.lipsa invaziei limfatice .Tratament Carcinom in situ ► F tinere care doresc mentinerea posibilitatilor de procreere conizatie (amputatia de col→complicatii obstetricale frecvente) urmarire la 6 luni . curieterapie 2.margini de rezectie negative 3-5 mm histerectomie totala + limfadenectomie (risc de metastazare de 10%) Ib si IIa .

.

factorul principal de prognostic e dimensiunea tumorii .trat chirurgical este posibil daca invazia in parametre o permite IVb .Tratament II b – radioterapie + chimioterapie .limfadenohisterocolpectomia dupa radioterapie amelioreaza supravietuirea III – iradiere externa + 1-2 aplicatii endocavitare .trialuri diverse .radioterapie paleativa a bolii centrale sau a metastazelor .chimioterapie paleativa .fixarea la un singur perete are un prognostic mai bun decat fixarae bilaterala si invazia treimii distale a vaginului IVa .radioterapie + chimioterapie .dimensiunea tumorii factor de prognostic major .

Pregatire preoperatorie      Pregatire psihologica Regim alimentar lichidian in preziua operatiei si absolut dimineata Raderea pilozitatii abdominale si pubiene Profilaxie antibiotica : in dimineata op Profilaxie antitrombotica (op lungi. bijuteriile corporeale Pacienta este dusa cu scaunul in sala de operatii – Heparine cu greutate moleculara mica – Ciorap elastic         . (va ramine mai mult timp pe loc in Wertheim) Montarea in salon a unei linii venoase Pacienta este imbracata in tinuta de sala de operatii Se scot ochelarii. protezele. linga vase sgv si limfatice: Sedare in seara anterioara operatiei Dezinfectia ombilicului Dezinfectie vaginala si montarea unei mese intravaginale Sondaj urinar steril.

puls.Complicatii postoperatorii  Complicatii hemoragice : – TA. cantitate de singe pe drenuri. semne locale – Infectii intraperitoneale – nu-si reia tranzitul. dureri abd – Infectii ale plagii operatorii : durere. dispnee. T. supuratii    Complicatii tromboembolice – Tahicardie. eritem. – alterarea brusca a starii generale si balonarea abdomenului  Complicatii infectioase: stare gen. edem. stop cardio-respirator Complicatii generale date de bolile asociate Urmarirea reactiilor la medicamentele administrate . durere in molet.

puls. stare generala. stare de constienta. exercitii respiratorii Urmarirea reluarii tranzitului pentru gaze si materii Urmarirea reluarii diurezei dupa suprimarea sondei urinare Ingrijirea plagii operatorii – Dezinfectie – Pansament cu frecventa necesara – parametrilor generali: TA. chimio . varsaturi – Sensibilitatii abdominale      Urmarirea cantitatii si aspectului lichidelor din pungile de drenaj Administrarea tratamentului indicat: perfuzabil initial Recoltarea probelor biologice in post-op Realimentarea progresiva a pacientei Suport psihologic permanent: – Empatie – Pregatire pentru terapiile complementare: radio. T.Ingrijiri postoperatorii   Urmarirea semnelor potentialelor complicatii Urmarirea:      Tratamentul antialgic post-operator Mobilizarea pacientei. diureza.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful