Sunteți pe pagina 1din 2

TULBURĂRI IN CONDUCEREA STIMULILOR

In mod curent se numesc blocuri şi se datoresc intreruperii sau incetinirii conducerii undei de excitaţie (stimulului). După locul obstacolului, există blocuri sino-atriale (nodul sinuzal), blocuri atrio-ventriculare (nodul Aschoff - Tawara) şi blocuri de ramură (obstacol) pe una din ramuri). Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decat electrocardiografie şi se traduce prin lipsa din cand in cand a unei sistole complete, pauza care rezultă fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal. Apar rar şi este de obicei benign. Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. in aceste cazuri se administrează Atropină o,5-l mg, i.v, repetat la nevoie la 6 ore,Efedrină 50 mg, s.c, i.m., repetat la 6 ore, Izoproterenol (Aludrin, Bronhodilatin). Blocul de ramură este o tulburare de obicei gravă, intalnindu-se rar la indivizi sănătoşi, in general apare in caz de cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială, valvulopatii aortice, stenoză mitrală, cardită reumatică etc. Diagnosticul se precizează electrocardiografie. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frecventă, caracterizată prin intarzierea sau absenţa răspunsului ventricular la stimulul atrial. Forma cea mai simplă este blocul A-V incomplet, de gradul I, care constă in intarzierea conducerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiogramă se notează prelungirea intervalului P-R. Apariţia sa in cursul reumatismului articular acut semnifică atingerea miocardică. In formele mai avansate - apare blocul A-V de gradul al II-lea - numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi. Ritmul cardiac este lent (35 - 40/min.), dar simptomele funcţionale lipsesc. Cand blocul de gradul al II-lea este instabil, in perioada de trecere către blocul complet pot apărea ameţeli sau sincope. Cea mai gravă formă este blocul A-V de gradul al III-lea, sau complet, caracterizat prin intreruperea totală a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi. Datorită acestui fapt intră in joc automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o frecvenţă de 30 - 40/min. Inima se găseşte sub influenţa a doi centri: un centru sinuzal, pentru atrii şi un centru ventricular, pentru ventriculi. Blocul complet se caracterizează clinic printr-o frecvenţă joasă, de cea 30/min., care nu se modifică la efort, febră sau injectarea de Atropină. Diagnosticul se precizează electrocardiografie. Simptomele subiective lipsesc. Totuşi, la bolnavii cu bloc complet, oprirea inimii este totdeauna posibilă, ea putand apărea fie in perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet, fie datorită ritmului prea lent al blocului total, fie prin creşterea exagerată a tonusului vagal, fie la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. Oprirea inimii poartă numele de sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc, şi care este datorit ischemiei cerebrale, iar manifestările depind de durata pauzei ventriculare (asistolă ventriculară). Bolnavul işi pierde brusc cunoştinţa, este palid, iar pulsul şi zgomotele cardiace sunt absente. După cateva secunde se cianozează, iar respiraţia devine zgomotoasă. Apoi apar convulsii generalizate cu midriază. După 15 - 60 de secunde, bolnavul işi revine brusc, obrajii devin roşii, pulsul şi zgomotele inimii reapar. Există şi o stare de rău sincopai, cu crize repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebită de criza epileptică (muşcarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii şi come, deoarece tratamentul este diferit.

Etiologia tulburărilor de conducere este variabilă: factori ischemici (cardiopatie ischemică, I.M.), congenitali, inflamatori (endocardită bacteriană, R.A.A., difterie, febră tifoidă), droguri (Digitală, Chinidină), metabolic (hiperkaliemie) etc. Tratamentul etiologic se adresează cauzei (Tratamentul R.A.A., sistarea Chinidinei sau Digitalei, coronarodilatatoare etc.). simptomatic, in cazurile in care A-V scade sub 35 de bătăi/min., Izuprel, Bronhodilatin, Aleudrin (10 - 20 mg la 3 - 6 ore, sublingual), Atropină (0,5 - 1 mg) Efedrina (25 mg, oral la 6 ore) şi Nefrix. Sincopele Adams-Stokes, cand sunt rare şi nu pot fi identificate ECG, se tratează cu Izoproterenol (Bronhodilatin, Izuprel), Atropină, Efedrina sau Nefrix. Cand sunt frecvente, la fiecare criză se incepe cu măsuri de reanimare (masaj cardiac extern şi respiraţie artificială), stimulare electrică, fie prin defibrilare, fie prin implantare chirurgicală de pacemaker (electrostimulator al

cordului). Blocurile A-V apar de obicei in infarcte, miocardite, supradozaj digitalic, după antiaritmice, şi in hiperpotasemie (blocuri acute). Blocurile atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobandite. Tratamentul se adresează factorilor cauzali. Blocurile de gradul I nu reclamă decat supraveghere. Cele de gradul II, necesită atropină i.v. 1 mg sau in perfuzie in soluţie glucozată 5%, sau noradrenalină perfuzie. Uneori se administrează corticoterapie. Blocurile A-V de gradul III, pot benefecia de Izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual, sau Efedrina 50 mg la 4 - 6 ore. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic şi sedative (Fenobarbital). In cazuri extreme se administrează Adrenalină 0,5 ml din soluţia de l%o, subcutanat la 8

h.

Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebită. Stimularea electrică poate fi temporară sau permanentă, cand electrozii unui Pace-maker, permanent pot fi implantaţi in miocard sau endocavitar. Cand stimularea electrică nu este posibilă - Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5% sau 0,4 mg i.v.), Adrenalină (4 ml l%o/l ser glucozat 5%), Noradrenalină (4-8 mg/l ser glucozat 5%), Metaproterenol (Alupent - 5 mg/300 ml ser glucozat 5%), eventual Atropină, Prednison. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual), Alupent (2-3 tablete/zi), Efedrina (50 mg x 3/zi), Bronhodilatin (oral 10 mg x 3/zi). In crizele de sindrom Adams-Stokes se administrează simpatomimetice, Izopropilone-radrenalină, Adrenalină, Noradrenalină. Se urmăreşte restabilirea respiraţiei prin respiraţie artificială sau respiraţie "gură-la-gură", prin masaj cardiac, stimulare mecanică a cor-, dului prin lovituri ritmice sau inţeparea cordului şi, in sfarşit, stimulare electrică, fie prin defibrilare, fie prin pacemaker (electrostimulator al cordului).

Bibliografie 1. C. Borundel, Medicina interna pentru cadre medii, editura ALL, Bucuresti, 2008