Sunteți pe pagina 1din 7

CENTRUL ZONAL DE APARARE A INTERESELOR

PERSOANELOR DEFAVORIZATE SI INDRUMARE SOCIOPROFESIONALA

IURES

HOMINIS

____________________________________________________________

Municipiul Iasi, str. 14 decembrie 1989, nr.2, et. 2, tronson 1, biroul 3 PSR
Inregistrat sub nr. 2040/A/2006 la Ministerul Justitiei
Cod indentificare fiscala: 18477461

Tel: 0332 231 146; Fax: 0332 815 051; Mobil: 0751 358 331

Organizatie de aparare a drepturilor omului


fondata de dr. ing. Claudiu Alexa
N _____din ______/ _________2010

FI NOMINAL DE EVALUARE A SITUAIEI SOCIALE


Anex la Raportul nr____________
Data si locul evaluarii ____________________
Scopul efecturii anchetei sociale: stabilirea statutului si al contextului social in care persoana traieste;

I. PERSOANA EVALUAT
NUME________________________________________PRENUME ________________________________
ADRESA: str.________________________nr._____bl._____sc._____ ap. _________
LOCALITATEA__________________________________JUDE _______________, SECTOR__________
COD POTAL_________________TELEFON___________________________FAX ___________________
E-MAIL________________________________ PROFESIA _______________________________________
OCUPAIA______________________________________________________________________________
STUDII: fr ; primare ; gimnaziale ; medii ; superioare ;
C.N./C.P./B.I./C.I.: Seria __ nr. ______ Eliberat de: _________ la data __/__/______ Valabilitate: _________
CNP : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S A A L L Z Z N N N N N C;
RELIGIA_________________________________
CERTIFICAT DE NCADRARE N GRAD DE HANDICAP (anterior) nr. ________ din _______________
Grad ___________ Cod handicap____________ Valabilitatea certificatului: data de revizuire_____________
Medic familie / curant (nume i prenume) ______________________________/_______________________
Adresa............................................................................; Telefon..........................................................................;

Pagina 1

STAREA CIVIL: necstorit ; cstorit ; vduv de la data ; divorat de la data ..;


desprit n fapt ; altele:..
COPII: da / nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
Nume
Prenume

Domiciliu legal

Telefon

II. REPREZENTANT LEGAL


NUME_______________________ __________PRENUME _______________________________________
CALITATEA: so/soie ; fiu/fiic ; rud , relaia de rudenie ________________; alte persoane ,
Locul i data naterii ____________________________________________ Vrsta_____________________
Adresa __________________________________________________________________________________
Telefon acasa _____________ Serviciu _____________ fax ___________________e-mail_______________

1.

AUTONOMIA I STATUSUL FUNCIONAL AL PERSOANEI:

ACTIVITI DE BAZ DE ZI CU ZI:


Igiena corporal

Fr ajutor

Necesit ngrijire/ajutor
parial
integral

mbrcat/dezbrcat

Autonom

Dependent de alta persoan


parial
integral

Servire i hrnire

Necesit ajutor

Singur

parial
integral
Igiena corporala

Fr probleme

Incontinen

Necesit ajutor

ocazional

parial
permanent

Mobilizarea

Necesit ajutor/ngrijire

Singur

parial
permanent
Dispozitive utilizate la deplasare Fr dispozitive

Cu dispozitive
Baston

Scaun rulant

Cadru

Cadru
Altele .....................................

Deplasare n interiorul locuinei

Singur

Necesit ajutor

Imobilizat la pat

Deplasare n exteriorul locuinei

Singur

Necesit ajutor parial

Depinde de alii

Pagina 2

Utilizarea mijloacelor de comunicare

Singur

Necesit ajutor

Depinde de alii

Necesit ajutor:

Depinde de alii

(telefon/alarm/sonerie)

ACTIVITI INSTRUMENTALE:
Singur

Prepararea hranei/ Hrnirea

la preparare
la servire
Singur

Activiti gospodreti

La activiti uoare se descurc:

(curenie camer, splat haine, vase, etc.)

Este incapabil

total
parial

Gestionarea propriilor venituri

tie

Necesit ajutor

Este incapabil

Efectuarea de cumprturi

Singur

Necesit ajutor

Depinde de alii

Conformarea la recomandrile medicale

Singur

Necesit dozare i pregtire

Depinde de alii

Utilizare mijloace de transport

Singur

Numai nsoit
Activiti realizate:

Participare la activiti pe timp liber


(asculta radio, vizioneaza TV, citete, etc.)

1. ...........................................

spontan

2. ...........................................

antrenat

3. ...........................................

Nu poate/ Este indiferent

4. ...........................................

Mod de realizarea

a instructiunilor

Isi poate aduce aminte instructiunile si le poate indeplini mai tarziu ( un mesaj de la locul de munca)

Isi poate aduce aminte si indeplini o secventa de instructiuni ( o lista de cumparaturi, etc)
Poate urma o instructiune simpla care poate fi indeplinita atunci si in acel loc

2.
EVALUAREA
PERSOANEI:

Acuitate vizual

STATUSULUI

SENZORIAL

PSIHOAFECTIV

AL

Acuitate vizual complet


Distinge fee , obiecte de dimensiuni mari;
Cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole)
Cecitate absolut (vede numai umbre i lumini)

Comunicarea

Vorbeste bine si iteligibil, foloseste un limbaj care poate fi inteles; capabil sa ofere informatii

exacte
Unele dificultati in vorbire; lipsa claritatii si a fluentei (are tendinta de a se balbai) dar foloseste un limbaj care
poate fi inteles
Dificultati in vorbire, este inteles doar de cei care il cunosc bine
Se foloseste de gesturi atunci cand vrea sa comunice
Nu raspunde cand i se vorbeste, cu exceptia propriului sau nume
Orientare

Fr probleme

Dezorientare:
n spaiu

n timp

Pagina 3


Pastrata

Memorie

Probleme comportamentale :

Afectata partial

fa de alte persoane

Afectata in totatlitate

Persoana evaluata se raneste singura


Agresiune fizica fata de altii

Actiuni exagerate
Distruge obiecte
Are nevoie de multa atentie

III. EVALUARE SOCIAL


A. LOCUIN
Cas ; apartament la bloc ; alte situaii ..,
Situaie juridic a locuintei (proprietate personala, etc.)...
SITUAT LA: parter ; etaj ; acces lift . Se compune din: nr. camere __; buctrie ; baie ; du ; wc
; situat n interior /n exterior .
NCLZIRE: fr ; central ; cu lemne/crbuni ; gaze ; cu combustibil lichid
AP CURENT: da ; rece /cald ; alte situaii ____________________________________________.
CONDIII DE LOCUIT: Luminozitate: adecvat /neadecvat ;
Umiditate: adecvat /igrasie .
IGIEN: adecvat /neadecvat .
DOTRI: aragaz /main de gtit /frigider /main de splat / radio / televizor /aspirator .
CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
B. REEA DE FAMILIE:
triete singur
cu so/soie
cu copii
cu alte rude
cu alte persoane

una dintre persoanele cu care locuiete este:


bolnav ; cu dizabiliti/handicap ; dependent de alcool

Pagina 4

este ajutat de familie:


da ; cu bani ; cu mncare ; activiti de menaj
nu ;

relaiile cu familia sunt: bune ; cu probleme ; fr relaii ;

exist risc de neglijare: da ; nu (dac da, specificai):

exista risc de abuzare: da ; nu (dac da, specificai)..:

Informatii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluata (nume si prenume, grad de
rudenie, adresa, telefon);
Atentie!!! Va fi mentionata persoana/persoanele care asigura sprijinul si/sau ingrijirea persoanei
evaluate;

PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGENTA:


NUME_______________________ PRENUME ______________________________
CALITATEA: so/soie ; fiu/fiic ; rud , relaia de rudenie ________________; alte persoane ,
Locul i data naterii __________________________________ Vrsta ____________
Adresa _______________________________________________________________
Telefon acasa _____________ Serviciu _____________ fax ____________________
e-mail_________________________
C. REEA DE PRIETENI, VECINI:
are relaii cu prietenii, vecinii: da ; nu ; relaii de ntrajutorare ;

relaiile sunt: permanente ; ocazionale .

este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumprturi ; activiti de menaj ; deplasare n exterior

particip la: activiti ale comunitii ; activiti recreative

comunitatea i ofer un anumit suport: da ; nu .


Dac da, specificai: _________________________________

D. EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE:


venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul, se
traseaz linie):
pensie de asigurri sociale de stat __________________________________
pensie pentru agricultori _________________________________________

Pagina 5

pensie I.O.V.R. ________________________________________________

indemnizaie pentru persoan cu handicap ___________________________


pensie de urma ________________________________________________
alocaie de stat pentru copii _______________________________________
alte venituri _____________________sursa__________________________
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
C. REZULTATELE EVALUARII:

Tratamentul i ngrijirea socio-medicala se pot realiza la domiciliul persoanei :


da

nu

Dac nu, se vor preciza cauzele : ...........................................................................................................................


Nevoile identificate : 1. ..................... ;
2. ..................... ; etc.
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate : 1. ..................... ;
2. ..................... ; etc.
Chestionar
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|
|
|
II. Sotul sau
|III. Persoane aflate|IV. Persoane care il|
|
Detalii despre venitul lunar
|I. Solicitantul|partenerul de viata|
in intretinere
|au in intretinere pe|
|
|
|
|
|
solicitant
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Salarii, indemnizatii:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Profit din afaceri:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Pensii:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Venituri:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Beneficii din partea statului:
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|1. alocatii:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|2. ajutor de somaj si asigurari sociale:|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Venituri provenite din drepturile
|
|
|
|
|
|asupra unor bunuri mobile sau imobile: |
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Alte venituri:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|TOTAL:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|
|
|
II. Sotul sau
|III. Persoane aflate|IV. Persoane care il|
|
E.2. Valoarea proprietatilor
| I. Solicitant |partenerul de viata|
in intretinere
|au in intretinere pe|
|
|
|
|
|
solicitant
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Imobilul in care locuiti:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Alt imobil:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Terenuri:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Economii:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Actiuni:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Vehicule cu motor:
|
|
|
|
|

Pagina 6

+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Alte bunuri:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|TOTAL:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|
|
|
II. Sotul sau
|III. Persoane aflate|IV. Persoane care il|
|
Cheltuieli lunare
| I. Solicitant |partenerul de viata|
in intretinere
|au in intretinere pe|
|
|
|
|
|
solicitant
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Impozite:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Contributii la asigurarile sociale:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Taxe locale:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Cheltuieli ipotecare:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Chirii si costuri pentru intretinere:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Cheltuieli pentru educatie:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Cheltuieli pentru intretinerea copiilor:|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Rate:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Restituirea de imprumuturi:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Obligatii legale de intretinere fata de |
|
|
|
|
|alte persoane:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|Alte cheltuieli:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+
|TOTAL:
|
|
|
|
|
+----------------------------------------+---------------+-------------------+--------------------+--------------------+

CONCLUZII SI RECOMANDARI:
.................................................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................................................................
.
Intocmit de _______________________, in calitate de ________________________, in localitatea _______
_________________, Judetul ____________. Deplasarea s-a facut cu _________________, conform _______
________________________.

Numele si Prenumele
semnatura
_________________________________

Pagina 7