Sunteți pe pagina 1din 2

Cabinet medical M.F. ________________________________ Localitatea _________________________________ 6.

Vaccinri, rapeluri Mediul A Vrsta B Total general Total urban 0 - 2 ani 3 - 4 ani 5 - 14 ani 15 ani + d.c.: gravide Total rural 0 - 2 ani 3 - 4 ani 5 - 14 ani 15 ani + d.c.: gravide - continuare Mediul A Vrsta B Total general Total urban 0 - 2 ani 3 - 4 ani 5 - 14 ani 15 ani + d.c.: gravide Total rural 0 - 2 ani 3 - 4 ani 5 - 14 ani 15 ani + d.c.: gravide C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Di 18 ROR D ii 19 Antirubeolice V 20 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TOTAL V 1 R 2 V 3 BCG R 4

Trim. _____________________________

Antihepatit B 3 doze 5 R 6

Antipoliomielitice Antipoliomielitice V. POT V. PI 3 doze 4 doze 5 doze 3 doze 4 doze 7 8 9 10 11

Diftero-tetano-pertusis 5 doze 12 3 doze 13 4 doze 14 5 doze 15

Antirujeolice V 16 R 17

Din care

Din care

Difterotetanice V 21 R 22

Antitetanice V 23 R 24

Antigripale V 25

Antitifoidice V 26 R 27

Antidizenterice V 28

Antiamarilice V 29 V 30

Alte R 31

Din care

Din care

8 7. Testarea imunitii
Difterie Total Prodin care: tejate C 01 02 Tetanos Total Prodin care: tejate 03 04 Nr. persoane testate Rujeol Hepatit B Total Pro- Total Prodin din care: tejate care: tejate 05 06 07 08

Tabel T 22, TP:I, TD:C, TL:L


Tuberculoz Total din care: 09 >=15 <10 10-14 mm mm 10 11 mm 12

Mediul

Vrsta (ani)

B Total general

Total municipii i orae 0-1 an 1 - 2 ani Municipii i orae 3 - 6 ani 01 02 03

7 - 14 ani 04 15 + ani Gravide 05 din care: Pop.gen 06 Total comune 0-1 an 1 - 2 ani 3 - 6 ani 07 08 09

Comune

7 - 14 ani 10 15 + ani Gravide 11 din care: Pop.gen 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

0 0

0 0

8. Alte aspecte ale activitii igienico-sanitare Tabel T 23, TP:I, TD:C, TL:L
Alimente scoase din consum (Kg) Mediul Lapte i derivate Carne, pete i derivate Control sanitar Nr. amenzi aplicate Limitarea i suspendarea acivitii

A Total Municipii i orae Comune

01

02

03

04

Semntura conductorului unitii

L.S.