Dislipidemiile - Protocol Național

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
DISLIPIDEMIILE
Protocol clinic naional PCN-78
Chiinu Noiembrie 2011

1
CUPRINS
Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Dislipidemie A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuirii urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog) B.3. Nivel de staionar C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu dislipidemie C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei C.2.2.2. Anamneza C.2.2.3. Examenul clinic C.2.2.4. Investigaii paraclinice C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie C.2.3 Strategiile terapeutice particulare C.2.3.1. Vrstnici C.2.3.2. Diabet zaharat C.2.3.3. Boli cerebrovasculare i boala arterial periferic C.2.3.4. Sindrom coronarian acut C.2.3.5. Cardiopatia ischemic. Angor pectoral stabil C.2.3.6. Cardiopatia ischemic. Sindrom X cardiac i Angor vazospastic C.2.3.7. Pancreatit acut C.2.3.8. Sarcin C.2.3.9. Menopauz C.2.4. Formele secundare de dislipidemii C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect C.2.4.2. Diabet zaharat C.2.4.3. Hipotiroidism C.2.4.4. Sindrom nefrotic C.2.4.5. Insuficien renal cronic, pacieni hemodializai, pacieni posttransplant renal C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase 4 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 8 8 10 11 13 13 13 13 15 15 15 16 16 17 18 19 19 22 23 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 29
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de AMP D.2. Instituiile consultativ-diagnostice D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane D.4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane E. INDICATORI DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie BIBILIOGRAFIE
29 29 30 30 30 31 36 36 37 39 44
Abrevierile folosite n document

ALT AMP AST ATP III AVC BCV BCR CFK ESA ESC HDL-colesterol HMG-CoA HMG-CoA-reductaza LDL-colesterol CPI CT HbA1c HF HTA IC IDL-colesterol IM IMC NYHA OMS SCORE TA TC TG TSH VLDL-colesterol -AB alaninaminotransferaz asisten medical primar aspartataminotransferaz Adult Treatment Panel III accident vascular cerebral boli cardiovasculare boal cronic renal creatinfosfokinaza European Society for Atherosclerosis European Society of Cardiology colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt hidroxi-metil-glutaril-coenzima A hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas cardiopatie ischemic colesterol total hemoglobina glicozilat hipercolesterolemie familial hipertensiunea arterial insuficien cardiac colesterolul lipoproteinelor cu densitate intermediar infarct miocardic indexul masei corporale (kg/m2) New York Heart Association Organizaia Mondial a Sntii Systematic Coronary Risk Evaluation tensiune arterial tomografie computerizat trigliceride hormon tireostimulator colesterolul lipoproteinelor cu densitate foarte joas beta-adrenoblocante
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind dislipidimiile la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilit ile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Dislipidemiile

Exemple de diagnostice clinice: (diagnosticul de dislipidemie rareori poate fi confirmat ca unul de sinestatator mai frecvent fiind asociat altor patologii ca HTA, CPI.) 1. Hipertensiune arterial de gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac de gradul II (NYHA). Hipercolesterolemie. 2. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de gradul I (NYHA). Diabet zaharat tip 2, gravitate medie. Hipertrigliceridemie. 3. CPI. Angin pectoral de efort CF III, infarct miocardic vechi (se va indica data i zona). Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de gradul III (NYHA). Hiperlipidemie combinat .
A.2. Codul bolii (CIM 10): E78 A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele consultative raionale (cardiologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne); seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (medici cardiologi).
A.4. Scopurile protocolului:

1. Antrenarea pacienilor n efectuarea screening-ului pentru depistarea dislipidemiei. 2. Majorarea proporiei pacienilor cu dislipidemie supui examenului standard. 3. Creterea numrului de pacieni cu dislipidemie, crora li s-a determinat riscul cardiovascular global. 4. Evidenierea precoce a pacienilor ce necesit un tratament hipolipemiant. 5. Amplificarea procentului de pacieni cu dislipidemii cu un control adecvat al lipidogramei. 6. Corecia permanent a tratamentului hipolipemiant pentru meninerea nivelului adecvat al colesterolului total i LDL-colesterolului. 7. Creterea numrului de pacieni, care beneficiaz de educaie n domeniul dislipidemiilor n instituiile de asisten medical primar. 8. Majorarea numrului de pacieni, cu control adecvat al nivelelor lipidelor serice n condiii de ambulatoriu. 9. Intensificarea procesului de educaie a pacienilor cu dislipidemii. 10. Monitorizarea de ctre medicul de familie a pacienilor cu dislipidemii conform recomandrilor protocolului clinic naional. 11. Reducerea ratei complicaiilor cauzate de dislipidemii la pacienii supravegheai.
A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2011 A.6. Data revizuirii urmtoare: noiembrie 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor
Numele Dr. Victoria Ivanov, doctor habilitat n medicin, confereniar cercetator Dr. Elena Anton, doctor n medicin Dr. Lucia Ciobanu, doctor n medicin Funcia ef secie Cardiomiopatii i Miocardite, IMSP Institutul de Cardiologie cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de Cardiologie cercetator tiintific, IMSP Institutul de Cardiologie
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea Catedra Cardiologie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic a USMF Nicolae Testemianu Societatea Medicilor Cardiologi din RM Societatea Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-metodic de profil patologie cardiovascular i reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Dislipidemii: alteraiuni complexe calitative i cantitative ale metabolismului lipidic care se manifest prin majorri sau scderi ale nivelelor lipidelor sangvine. n practica medical termenul este restrns la hiperlipidemiile care sunt nsoite i de scderea HDL-colesterolului. Hiperlipidemii: creterea n snge a colesterolului i/sau a trigliceridelor peste valorile normale. Valori normale ale lipidelor serice: reprezint o medie statistic populaional care corespunde celei mai sczute mortaliti i morbiditi cardiovasculare. Colesterolul: substan lipidic insolubil n ap cu un rol primordial n construirea membranei celulare, el este precursorul acizilor biliari i al hormonilor steroidieni corticosteroidieni, sexuali i ai calciferolului (vitamina D3). Colesterolul poate fi de origine alimentar (aproximativ 0,5g), precum i de sinteza endogen (circa 1g). Enzima cheie n sinteza colesterolului este HMG-CoA-reductaza, care influeneaz etapa reglatorie a procesului i poate fi blocat farmacologic. Fosfolipidele: Principalele fosfolipide plasmatice sunt derivai ai glicerolului i se difereniaz prin esterificarea divers a lanului 3 lipidic. Lecitina este fosfolipida cea mai cunoscut , prezent n membranele celulare i lichidul extracelular. Funcia cea mai important a
fosfolipidelor const n emulsionarea lipidelor n mediu apos, meninnd astfel esterii de colesterol i trigliceridele n stare solubil. HDL: (high-density-lipoproteins), lipoproteinele cu densitate nalt, sunt produse de ficat sub forma unor particule nscnde i prin schimburi cu celelalte lipoproteine plasmatice i celule se transform n HDL mature. Conin 20-30% din colesterolul circulant i sunt responsabile de transportul retrograd al colesterolului de la celulele periferice spre ficat, unde colesterolul este transformat n acizi biliari. Graie acestei funcii de eliminare a excesului de colesterol din organism, aceste lipoproteine sunt considerate antiaterogene. LDL: (low-density lipoproteins), lipoproteinele cu densitate joas se formeaz din lipoprotienele cu densitate intermediar (IDL), conin circa 70% din colesterolul circulant i sunt responsabile de aprovizionarea cu colesterol a celulelor periferice. Sunt considerate ca fiind cele mai aterogene lipoproteine. NonHDL-colesterol: reprezint colesterolul total fr HDL-colesterol sau suma LDLcolesterolul+IDL-colesterolul+VLDL-colesterolul, adic toate lipoproteinele conintoare de ApoB i este un indice al colesterolului aterogen mai important, dect LDL-colesterolul. ATP III a introdus nonHDL-colesterol ca fiind inta secundar n tratamentul pacienilor cu trigliceridele plasmatice 2,3mmol/l (200mg/dl), subliniind potenialul aterogen asociat al lipoproteinelor remnante la pacienii cu hipertrigliceridemie. VLDL: (very low-density lipoproteins), lipoproteine cu densitate foarte joas, care dein rolul de transportor principal al trigliceridelor endogene, conin i o mic cantitate de colesterol. Sunt sintetizate n ficat, produsul final al metabolismului acestora LDL sunt foarte aterogene. Trigliceridele: sunt constituite dintr-o molecul de glicerol i trei molecule de acizi gra i. Sunt substanele organice care nglobeaz un maxim potenial energetic. Dup o mas gras nivelul trigliceridelor crete esenial i rmne nalt timp de cteva ore. n mod normal toate trigliceridele coninute n chilomicroni sunt eliminate din circulaie timp de 12 ore. Cardiopatie: denumire comun a bolilor de cord. Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mm Hg n repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical. Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani. Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale pentru o perioad de 10 ani, n funcie de vrst, sex, tensiune arterial sistolic, colesterol total i statutul de fumtor/nefumtor. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Screening-ul dislipidemiei: depistarea persoanelor cu dislipidemie prin examinarea unui numr mare de persoane. Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic

Ateroscleroza i consecinele ei mai frecvente - cardiopatia ischemic i ictusul cerebral constituie i vor continua s prezinte i n urmtorii cel puin 20 de ani principala cauz de moarte a populaiei de pe glob. De altfel ponderea celor din urm n structura morbiditii i mortalitii generale a atins cote majore i n Republica Moldova. [Raportul de activitate a MS n anul 2008]. Hiperlipidemia este una din cauzele principale a apariiei aterosclerozei. Multiple studii epidemiologice au demonstrat existena unei corelaii directe ntre colesterolemie i incidena evenimentelor cardiovasculare, acestea din urm fiind observate att la sntoi, ct i la persoanele cu antecedente cardiovasculare [10]. Examenele de laborator asupra spectrului lipidic a populaiei rurale din Republica Moldova ncadrate n studiul CINDI au constatat c 32,5% de persoane prezentau hipercolesterolemie i 13,9% aveau nivele reduse de HDL-colesterol [13,14 ].
7
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

Prezentare general 1. Profilaxia primar a dislipidemiilor Repere Riscul bolilor cardiovasculare crete progresiv, ncepnd de la valorile de LDL-colesterol >3,0 mmol/l [8,15]. Modificarea stilului de via este benefic att persoanelor cu nivelele elevate ale LDL-colesterolului i colesterolului total, care prezint un risc cardiovascular major, ct i persoanelor sntoase [2,11]. Depistarea precoce a pacienilor Obligatoriu: dislipidemici permite intervenii Tuturor persoanelor peste 40 de ani curative precoce cu reducerea cu risc cardiovascular sporit i cu considerabil a riscului cardiovascular. antecedente eredocolaterale agravate Recomandabil: Tuturor persoanelor peste 18 ani cu risc cardiovascular sporit (C.2.2.1). Obligatoriu: Evaluarea repetat a lipidogramei n condiii standard, la toi indivizii suspectai ca fiind dislipidemici (tabelul 2). Obligatoriu: Anamneza (caseta 3). Examenul clinic, inclusiv pentru dislipidemiile secundare (caseta 4). Investigaiile paraclinice obligatorii (de rutin) (caseta 5). Estimarea riscului cardiovascular global (casetele 6, 7), (anexa 1). Obligatoriu: Evidenierea semnelor care sugereaz hipercolesterolemia secundar cu ndreptarea la specialist n domeniu (endocrinolog, gastroenterolog etc) (caseta 3) Modaliti i condiii de realizare Obligatoriu: Modificri ale stilului de via (caseta 8).
2. Screeningul/identificarea
Dupa evaluarea pacientului cardiac cu HTA, CPI , n mod obligatoriu se vor evalua lipidele sangvine (colesterol total, trigliceride) i n funcie de posibilitile de efectuare HDLcolesterolul i LDL-colesterolul, se va estima riscul cardiovascular. 3.2. Evaluarea complet cu Este foarte important de a estima corect nivelele lipidelor plasmatice i estimarea riscului n special LDL- colesterolul, n cardiovascular global vederea luarii deciziilor cu privire la C.2.2.2 iniierea tratamentului. C.2.2.3 Conduita pacientului dislipidemic va C.2.2.4 depinde de gradul de risc C.2.2.5 cardiovascular. Hipercolesterolemiile secundare 3.3. Suspectarea constituie aproximativ 6% din toate hipercolesterolemiei cazurile de hipercolesterolemii i vor secundare necesita msuri diagnostice i curative C.2.4 speciale pentru maladia de baz [17].
3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea hipercolesterolemiei
4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via C.2.2.6.1
4.1.1. Reducerea ponderal
Efectul scontat: scderea nivelelor de LDL-colesterol i colesterol total.
Efectul scontat: reducerea nivelului de LDL-colesterol <2,5 mmol/l i a colesterolului total <4,5 mmol/l n cazul unui risc cardiovascular sporit [2]. 4.1.3. Activitatea fizic Efectul scontat: scderea Recomandri obligatorii: nivelelor de LDL-colesterol i a Efectuarea sistematic a colesterolului total. exerciiilor fizice (mers rapid zilnic nu mai puin de 30 min/zi) (caseta 8). 4.1.5. Limitarea consumului de Efectul scontat: scderea Recomandri obligatorii: alcool valorilor colesterolului total i a Limitarea consumului de alcool LDL-colesterolului, reducerea pentru brbai < 30 ml/zi, pentru trigliceridelor. femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol curat) (caseta 8). 4.1.6. Renunarea la fumat Scopul este reducerea riscului Recomandri obligatorii: cardiovascular global. Fumatul S se efectueze consultul reprezint un factor independent pacientului cu privire la de risc cardiovascular. renunarea la fumat, cu sau fr terapia de substituie (casetele 8,13). Not: Rezultatul va depinde de durata de respectare a recomandrilor i intensitatea de aplicare a lor. La unii pacieni efectul poate fi marcant. 4.2. Tratamentul medicamentos Obligatoriu: Beneficiile tratamentului 4.2.1. Tratamentul dislipidemiei dislipidemiei se datoreaz C.1.1 Selectarea i administrarea scderii numrul de accidente C.2.2.6.2 medicaiei hipolipemiante n vasculare cerebrale i scopul atingerii valorilor-int ale cardiovasculare [1,10]. LDL-colesterolului i colesterolului total n dependen de riscul cardiovascular global (tabelul 3), (casetele 9-12). 4.2.2. Tratamentul factorilor de risc Recomandabil: asociai Tratmentul factorilor de risc C.2.2.7 acosiai (caseta 13) 4.2.3. Tratamentul antihipertensiv (vezi PCN-1HTA la adult) De considerat necesar medicaia antihipertensiv, dac TA 140/90 mm Hg la persoane cu risc SCORE <5%, valorile int ale TA fiind <140/90 mm Hg [2]. Iniiere cert a terapiei antihipertensive la persoanele cu BCV instalat, diabet zaharat, afectare a organelor int sau cu risc SCORE 5% dac TA 140/90 mmHg, valorile int ale TA fiind <130/80 mmHg (caseta 13).
4.1.2. Dieta ce prevede reducerea nivelului de colesterol
Recomandri obligatorii: De a menine masa corporal n limitele normei (IMC 18,5-24,9 kg/m2) (caseta 8). Recomandri obligatorii: Dieta bogat n fructe i legume, cu coninut redus de grsimi, n special saturate (caseta 8), (anexa2)
4.2.4. Tratamentul antiagregant
4.2.5. Controlul glicemiei (PCN-33 Diabetul zaharat necomplicat) 5. Supravegherea C.1.1 C.2.2.1 C.2.2.8
Tratamentul antiagregant reduce riscul de AVC sau de IM att la persoanele hipertensive de vrsta medie cu risc cardiovascular redus, ct i la pacienii cu o boal cardiovascular atestat [16]. Diabetul zaharat i tolerana alterat la glucoz sunt factori majori de risc cardiovascular [2,3]. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie are ca scop reevaluarea riscului cardiovascular global, monitorizarea eficacitii tratamentului (atingerea nivelelor int) i controlul reaciilor adverse posibile.
Acidul acetilsalicilic n doze mici (75-100 mg/zi) este indicat n terapia pacienilor hipertensivi cu risc nalt i foarte nalt, doar n cazul n care este realizat controlul eficient al TA (caseta 13). Scopul tratamentului n diabet zaharat: glicemia a jeun 6,0 mmol/l i hemoglobina glicozilat 6,5% (caseta 13). Obligatoriu: Supravegherea cu reevaluarea riscului cardiovascular global (caseta 14, tabelul 3) i inofensivit ii administrrii tratamentului (tabelele 5,6).
B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)

Prezentare general 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea prezenei dislipidemiei i precizarea riscului cardiovascular C.2.2 C.2.2.4 1.2. Confirmarea dislipidemiei secundare cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau de testele de rutin C.2.4 2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu Repere Tactica de conduit a pacientului cu dislipidemie i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de risc cardiovascular [2] Dislipidemiile secundare solicit, de regul, un tratament al cauzelor primare [17], identificarea crora necesit implicarea specialitilor din diferite domenii. Modaliti i condiii de realizare Investigaiile paraclinice recomandate de ctre specialist (caseta 5).
Tactica de conduit a pacientului cu dislipidemie i selectarea tratamentului medicamentos depind de nivelul LDLcolesterolului, colesterolului total i de riscul cardiovascular [2].
Obligatoriu: Consultaia specialistului din domeniul patologiei de baz Investigaiile suplimentare recomandate de specialist la necesitate (caseta 5), (C.2.4.1C.2.4.7). Obligatoriu: Selectarea i administrarea medicaiei hipolipemiante n scopul atingerii valorilor-int ale LDL-colesterolului i colesterolului total n dependen de riscul cardiovascular global (anexa 1, tabelul 3).
B.3. Nivel de staionar

Prezentare general 1. Spitalizarea Repere Prezena dislipidemiei per se nu este un motiv pentru spitalizare, Modaliti i condiii de realizare Criteriile de spitalizare Pacienii cu dislipidemii se vor
10
ea fiind depistat la pacienii spitalizai pentru alte motive: urgene hipertensive, sindrom coranarian acut, AVC. n aceste situaii se recomand iniierea tratamentului dislipidemic [3,4,5,6]. 2. Diagnosticul Precizarea diagnosticului Tactica de conduit a pacientului dislipidemic va depinde de patologia cardiac existent, riscul cardiovascular prezent, valorile LDL-colesterolului i a colesterolului total [2].
spitaliza pentru alte patologii (vezi: PCN-1 HTA la adult, PCN Urgene hipertensive, PCN IMA, PCN CPI, PCN-13 AVC PCN-33 Diabet zaharat)
2.2. Confirmarea dislipidemiei secundare suspectate la nivelurile precedente
3. Tratamentul
4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratamentul continuu i supraveghere
Investigaii recomandabile: Ecocardiografia. Ultrasonografia carotidian 2D duplex. Indicele glezn-bra. Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l (100 mg/dl)). Dislipidemia secundar solicit Obligatoriu: tratamentul cauzelor primare [17], Consultaia specialistului din identificarea crora necesit, n domeniul patologiei, suspectate a anumite situaii, spitalizarea fi cauza dislipidemiei. pacientului. Recomandabil: Ecografia. Investigaiile recomandate de specialiti. Tactica de conduit a pacientului Ajustarea tratamentului n cu dislipidemie i selectarea dependen de patologia care a tratamentului medicamentos servit drept cauz pentriu depind de riscul cardiovascular spitalizare i de riscul prezentat. Deciziile n ajustarea cardiovascular prezentat (C.1.1; tratamentului vor viza i C.2.3.3-C.2.3.6). tratamentul bolii de baza care a Ajustarea conduitei terapeutice a servit drept cauz a internrii n dislipidemiei secundare n funcie staionar. de cauz (C.2.4.1-C.2.4.7). Intervenii educaionale pentru sntate (caseta 8). Extrasul va conine obligatoriu: Pacienii dislipidemici necesit tratament i supraveghere Diagnosticul precis desfurat. continu [2] la medicul de familie. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.
11
C.1. ALGORITM DE CONDUIT C.1.1. Managementul riscului total de BCV la pacieni cu dislipidemie
Managementul riscului total de BCV lipidele [2]
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.
BCV instalat
Diabet, dup cum este specificat mai sus
Nivele mult crescute ale lipidelor
Risc SCORE 5%
Risc SCORE <5%
n primul rnd, consiliere asupra dietei i

exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc Urmrii s reducei colesterolul total la <4,5 mmol/l (~175 mg/dl) sau <4 mmol/l (~155 mg/dl) dac este posibil i LDL-colesterolul la <2,5 mmol/l (~100 mg/dl) sau <2 mmol/l (~80 mg/dl) dac este posibil Aceasta va impune, la multe persoane, tratament cu statine. Unii specialiti recomand statine n toate BCV i la majoritatea pacienilor diabetici, indiferent de valorile iniiale
Consiliere asupra modului de via timp de 3 luni, apoi reevaluarea SCORE i a lipidelor a jeun
Risc SCORE n continuare 5%
Colesterol total <5 mmol/l i LDLcolesterol <3 mmol/l i risc SCORE acum <5%
Consiliere asupra modului de via pentru reducerea colesterolului total la <5 mmol/l (<190 mg/dl) i a LDLcolesterolului <3 mmol/l (115 mg/dl). Controale regulate
Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-colesterol i trigliceride, dar valori ale HDL-colesterolului <1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei i valori jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut
12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor

Caseta 1. Clasificarea dislipidemiilor Dislipidemiile se clasific sub diferite aspecte: 1. Clasificarea fenotipic dup Fredrickson (tabelul 1) (OMS, 1970) 2. Clasificarea etiopatogenetic (NCEP ATP III, 2002): Hiperlipidemii primare (genetice) Hiperlipidemii secundare de origine alimentar cauzate de alte boli induse de unele medicamente
3. Clasificare terapeutic (ESA): A. Hipercolesterolemie B. Hiperlipidemie combinat C. Hipertrigliceridemie 4. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici (tabelul 2) (NCEP ATP III, 2002) Tabelul 1. Clasificarea fenotipic a hiperlipidemiilor dup Fredrickson Lipoproteine majorate chilomicroni I IIa LDL Normale +++10% LDL i VLDL IIb IDL III VLDL IV Chilomicroni V sau VLDL Fenotip Colesterol plasmatic Normal/ Normal/ / Trigliceride plasmatice Aterogenicitate Nedemonstrat +++ +++ + + Frecven relativ <1% 40% <1% 45% 5%
Tabelul 2. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici [2,17] Valorile parametrilor lipidici [mmol/l (mg/dl)] Colesterol total <5,0 (<190) <4,5 (<175), opional <4,0 (<155) <5,2 (<200) 5,26,2 (200-239) 6,2 (240) 8 (320) LDL-colesterol <3,0 (<115) <2,5 (<100), opional <2,0 (<80) <3,4 (<130) 3,4-4,1 (130-159) 4,1-4,9 (160-189) 4,9 (190) 6 (240) Clasificarea nivelului Optim Optim* Normal Normal-nalt nalt Sever elevat Optim Optim* Normal Normal-nalt nalt Foarte nalt Sever elevat
13
Trigliceride Normal <1,7 (<150) Normal-nalt 1,7-2,2 (150-199) nalt 2,3-5,6 (200-499) Foarte nalt 5,6 (500) HDL-colesterol Sczut <1,0 (<40) pentru brbai Sczut <1,3 (<50) pentru femei Optimal (nalt) 1,6 (60) Not: *Pentru persoane cu risc crescut, n special pentru pacieni cu BCV aterosclerotic clinic instalat sau cu diabet zaharat [2].
C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie

Caseta 2. Principiile managementului pacientului cu dislipidemie: 1. 2. 3. 4. Evaluarea tuturor factorilor de risc pentru BCV aterosclerotice i estimarea riscului cardiovascular total Evaluarea pacientului n scopul excluderii hiperlipidemiei secundare Aprecierea tacticii de corecie a hiperlipidemiei i a altor factori de risc eventual modificabili Asigurarea unui control adecvat asupra hiperlipidemiei i altor componente ale riscului cardiovascular
C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei]

Screening-ul de rutin al dislipidemiei se recomand a fi efectuat prin aprecierea lipidogramei serice tuturor persoanelor de vrst 18 ani cu risc cardiovascular sporit, i obligatoriu tuturor persoanelor de sex masculin n vrst 40 de ani i de sex femenin n vrst de 50 de ani. Indiferent de vrst, screeningul dislipidemiei va fi efectuat tuturor persoanelor cu risc cardiovascular sporit i cu antecedente eredocolaterale agravate (diabet zaharat tip 2, BCV aterosclerotic de orice localizare, HTA, fumtori, IMC 30 kg/m2, circumf. abdominal >94 cm pentru brbai i >80 cm pentru femei, istoric familial de BCV prematur, boli inflamatorii cronice autoimune, BRC, istoric familial de dislipidemii familiale), cel pu in o dat la 5 ani, dac nivelele colesterolului total i LDL-colesterolului se afl sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv, sub 3 mmol/l (~115 mg/dl) [2,17,18]. La persoane cu nivele ce depesc aceste valori, screening-ul se va efectua anual sau mai frecvent la necesitate (caseta 14).
C.2.2.2. Anamneza
Caseta 3. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale Antecedente personale de hiperlipidemie i nivelele lipidelor apreciate anterior Anamnestic de BCV aterosclerotic (coronarian, cerebral, aortal, renal, periferic) Evaluarea determinantelor genetice antecedente eredocolaterale de dislipidemie antecedente eredocolaterale de BCV aterosclerotic precoce Factori de risc vrst, sex, menopauz erori alimentare, abuz de alcool fumat obezitate sedentarism tip de personalitate, stres Afeciuni i condiii determinante (pentru dislipidemii secundare) diabet zaharat dezechilibrat
14
hipotiroidism sindrom nefrotic, insuficien renal cronic ictere obstructive, ciroz biliar primitiv sarcin transplant renal, cardiac administrarea de medicamente (corticosteroizi, anticoncepionale orale, anabolizante steroidiene, diuretice, ciclosporin .a. imunosupresoare, rosiglitazon, -blocante fr activitate simpatomimetic intrinsec atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol, inhibitori de proteaze) Terapie hipolipidemiant anterioar medicamente utilizate, eficacitate, reacii adverse Factori personali, familiali, sociali, de mediu
C.2.2.3. Examenul clinic

Caseta 4. Examenul clinic Examinarea pacientului cu alter ri lipidice se va efectua n ansamblu cu estimarea celorlal i factori de risc cardiovascular, inclusiv a prezenei cardiopatiei ischemice, bolii vasculare periferice, hipertensiunii arteriale, obezit ii, diabetului zaharat etc. Examinare clinic: Tensiune arterial Frecvena contraciilor cardiace Auscultaia cardiac i pulmonar Pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare nlimea Greutatea (indice de mas corporal ketle = greutate (kg)/talia (m)2) Circumferina taliei Xantomatoza (xantoame eruptive pe fese i coate, xantoame tendinoase la nivelul tendonului ahile i extensorilor membrelor superioare, xantoame tuberoase la coate i xantoame palmare palme galbene) Stigmate oculare (xantelasme, arcul cornean, lipemia retinalis) Manifestri gastro-intestinale (dureri abdominale, manifest ri de pancreatit, hepatosplenomegalie) Manifestrile clinice ale aterosclerozei coronariene, cerebrale, periferice
C.2.2.4. Investigaii paraclinice

Caseta 5. Investigaii paraclinice Investigaii obligatorii (de rutin): Colesterol total seric jeun Trigliceride serice jeun Glicemie jeun Acid uric seric Creatinin seric Analize urinare (pentru glicozurie i microalbuminurie prin dipstick, examen microscopic) Electrocardiogram (n funcie de posibilitile de efectuare):
LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric
15
Investigaii recomandate (se indic de ctre specialist): Ecocardiografia Test de efort dac este suspectat prezena angorului pectoral Indice glezn-bra Ultrasonografia 2D duplex arterelor carotidiene, arterilor periferice Tomografia computerizat (efectuate la necesitate: diagnostic diferenial cu forme secundare de hiperlipidemii, tratamentul cu hipolipemiante): Transaminaze serice (Alaninaminotransferaz, Aspartataminotransferaz) Creatinfosfokinaza total Glicemie jeun + Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl]) Acid uric seric Bilirubina seric, fosfataza alcalin, -glutamiltranspeptidaza Clearance-ul creatininei sau rata filtrrii glomerulare Proteinuria cantitativ TSH -amilaza n ser i urin Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii) Evidenierea suplimentar a leziunilor vasculare cerebrale, coronariene, aortice, renale, periferice, inclusiv prin tehnici invazive de diagnosticare.
C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total

Caseta 6. Estimarea riscului cardiovascular total (ESC, 2007, 2011) [2, 18] Ce este riscul cardiovascular total? Riscul cardiovascular total semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte un oarecare eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-un interval definit de timp. Cnd se va evalua riscul cardiovascular total? La cererea pacientului n cadrul consultaiei persoanelor de vrst medie fumtoare cu obezitate, n special abdominal cu unul sau civa factori de risc, printre care nivele majorate ale tensiunii arteriale, lipidelor plasmatice sau glicemiei rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice premature sau cu risc cardiovascular major cu simptome sugestive pentru BCV Persoane cu risc cardiovascular majorat sunt cele cu: Risc foarte nalt: BCV instalat Diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie BCR moderat i sever (rata filtraiei glomerulare <60 ml/min/1,73 m2) Risc nalt: Elevare marcat a unui singur factor de risc, printre care: valorile tensiunii arteriale 180/110 mm Hg nivelul colesterolului total 8 mmol/l (320 mg/dl) nivelul LDL-colesterolului 6 mmol/l (240 mg/dl) Pentru estimarea riscului cardiovascular total pentru toate celelalte persoane se vor utiliza diagramele SCORE.
16
Caseta 7. Sistemul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [2, 18] Sistemul SCORE apreciaz riscul la 10 ani de apariie a unui prim eveniment aterosclerotic fatal (de ex. infarct miocardic, AVC, anevrism de aort etc. fatal), n funcie de vrst, sex, valoarea tensiunii arteriale sistolice, nivelul colesterolului plasmatic i statutul de fumtor. Pentru Republica Moldova se va utiliza diagrama SCORE pentru rile europene cu risc nalt (anexa 1). Orice persoan cu risc de deces prin BCV 5% la 10 ani comport risc majorat: risc foarte nalt pentru SCORE 10%, risc nalt pentru SCORE 5% i <10%. Estimarea repetat a riscului este recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor farmacologice i nonfarmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut. Risc moderat comport persoanele cu SCORE 1% i <5%. Risc mic la SCORE <1%. Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la subiecii: sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate central cu istoric familial de BCV premature cu statut social deficitar cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai mare la femeile cu diabet i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul tomografic computerizat.
C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant

Msurile terapeutice includ tratamentul nonfarmacologic (modificarea stilului de via) i farmacologic, care vor fi aplicate n funcie de: nivelul riscului cardiovascular global patologiile i condiiile determinante (pentru hiperlipidemiile secundare) Tabelul 3. intele terapeutice (ESC, 2007, 2011) [2,18] Categorie CT LDL-colesterol <3,0 mmol/l (<115 mg/dl) <3,0 mmol/l (<115 mg/dl) <2,5 mmol/l (<100 mg/dl) <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) Risc cardiovascular total sczut Risc SCORE <5% <5,0 mmol/l (<190 mg/dl) Risc cardiovascular total moderat Risc SCORE >1 i 5% <5,0 mmol/l (<190 mg/dl) Risc cardiovascular total nalt Elevare marcat a unui FR <4,5 mmol/l (<175 mg/dl) Risc SCORE 5% i <10% Risc cardiovascular total foarte nalt <4,0 mmol/l (<155 mg/dl) BCV aterosclerotic Diabet zaharat 2, cu afectarea organelor int BCR moderat, sever Risc SCORE 10%
Not: CT colesterol total; LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; FR factor de risc (lipide sau tensiune arterial); BCV boal cardiovascular; BCR boal cronic renal*la pacien ii cu infarct miocardic tratamentul cu statin va fi iniiat indiferent de nivelul LDL-colesterol.
17
Precizri: LDL-colesterolul este identificat drept int principal (primar) a terapiei hipolipemiante. intele terapeutice pentru HDL-colesterol i trigliceride nu sunt definite, ns HDL-colesterolul <1,0 mmol/l (<40 mg/dl) pentru brbai i <1,3 mmol/l (<50 mg/dl) pentru femei [7], precum i trigliceridele >1,7 mmol/l (>150 mg/dl) sunt markeri de risc cardiovascular majorat [2]. Tabelul 3a. Strategiile intervenionale n funcie de riscul cardiovascular total SCORE i nivelul LDL-colesterolului (ESC, 2011) [18] Risc CV total (SCORE) % Fr intervenie Fr intervenie Nivelul LDL-colesterol
<1,8 mmol/l 1,8 la <2,5 mmol/l 2,5 la <4,0 mmol/l 4,0 la <4,9 mmol/l >4,9 mmol/l
Modificarea <1 stilului de via, opional medicament dac este insuficient Modificarea Modificarea Modificarea stilului Modificarea Modificarea stilului de via, stilului de via, de via, opional 1 la <5 stilului de via stilului de via opional opional medicament dac medicament medicament este insuficient dac este dac este insuficient insuficient Modificarea Modificarea stilului Modificarea Modificarea Modificarea stilului de via stilului de via de via i stilului de via, >5 la <10 stilului de i intervenie i intervenie intervenie via, opional opional sau risc medicamentoas medicamentoas medicamentoas medicament* medicament* nalt imediat imediat imediat Modificarea Modificarea stilului Modificarea Modificarea Modificarea stilului de via stilului de via stilului de via i de via i stilului de 10 sau i intervenie i intervenie intervenie risc foarte via, opional intervenie medicamentoas medicamentoas medicamentoas medicamentoas medicament* nalt imediat imediat imediat imediat Not: CV cardiovascular; LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; *la pacienii cu infarct miocardic tratamentul cu statin va fi iniiat indiferent de nivelul LDL-colesterol.
Modificarea stilului Modificarea de via stilului de via
C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via

Caseta 8. Modificarea stilului de via [2,18] Msurile cu privire la schimbarea stilului de via sunt oportune att n meninerea riscului sczut, ct i n favorizarea reducerii riscului majorat prin asigurarea unui control riguros al factorilor de risc cardiovascular. La persoanele cu risc majorat, n special n cazurile de BCV instalat, diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever msurile legate de stilul de via vor fi asociate tratamentului farmacologic. Recomandrile referitoare la stilul de via implic, n primul rnd, consiliere asupra dietei i exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc. O diet sntoas (anexa 2) varietate larg de alimente
18
ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; majorarea consumului de fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i marine) reducerea aportului de sare de buctrie sub 5 g/zi micorarea aportului de alcool pn la 20-30 g/zi pentru brbai i 10-20 g/zi pentru femei; excludere la pacienii cu hipertrigliceridemie; Exerciiu fizic moderat (mers la pas rapid) zilnic cel puin 30 minute pe zi, nu mai rar de 5 zile pe sptmn; Controlul factorilor de risc renunare la fumat, inclusiv i prin suport farmacologic (caseta 13) scdere ponderal dac IMC 25 kg/m2, n special dac IMC 30 kg/m2, i dac circumferina taliei >80 cm la femei i >94 cm la brbai meninerea greut ii, dac IMC <25 kg/m2 i circumferina taliei = 80 cm la femei i 94 cm la brbai exerciiile fizice i scderea ponderal pot preveni diabetul zaharat; Discuiile cu pacientul necesit a fi efectuate pe nelesul acestuia, recomandrile cu privire la stilul sntos de via trebuie consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele pacientului vor fi ncurajate. Caseta 8a. Impactul modificrilor specifice ale stilului de via asupra nivelului lipidelor [18] Micorarea CT i LDL-colesterolului: Micorarea aportului alimentar de acizi grai saturai Micorarea aportului alimentar de trans-lipide Folosirea alimentelor mbogite cu fitosteroli (1-2 g/zi) Creterea aportului de fibre alimentare Diminuarea aportului de colesterol alimentar Micorarea TG: Diminuarea masei corporale excesive Micorarea ingestiei de alcool pn la excludere Micorarea aportului de mono- i dizaharide Creterea activitii fizice habituale Reducerea cantitii totale de carbohidrai alimentari Utilizarea suplimentului alimentar cu grsimi n-3 polinesaturate Majorarea HDL-colesterolului: Micorarea ingestiei de trans-lipide Creterea activitii fizice habituale Diminuarea masei corporale excesive Reducerea cantitii de carbohidrai alimentari i substituirea cu grsimi nesaturate Folosirea moderat a alcoolului (pn la 20-30 g/zi pentru brbai i 10-20 g/zi pentru femei) Abandonarea fumatului
C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 9. Principiile instituirii tratamentului farmacologic hipolipemiant Iniiere cu doze mici, care pot fi ulterior majorate Evaluarea sistematic a eficacitii hipolipemiante Monitorizarea, n special, iniial a efectelor adverse posibile Control periodic al complianei pacientului, inclusiv pentru regimul dietetic hipolipemiant
19
Caseta 10. Alegerea medicaiei hipolipemiante (ESC, 2007) [2] Beneficiile terapiei hipolipemiante depind de nivelele iniiale ale riscului: cu ct riscul este mai mare, cu att i beneficiile sunt mai mari. Tratament medicamentos trebuie asociat cu modific ri eficiente ale stilului de via, n particular cu intervenii asupra dietei (caseta 8; anexa 2). Arsenalul actual al medicamentelor hipolipemiante include inhibitori ai HMG-CoA-reductazei (statine), fibrai, sechestrani de acizi biliari (rini schimbtoare de anioni), niacin (Acid nicotinic) i inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului (ex. Ezetimib) (tabelul 4). Statinele trebuie utilizate ca ageni de prim intenie, din motivul c: reduc hiperlipidemia, evenimentele i mortalitatea de cauz cardiovascular, necesitatea efecturii interveniilor de by-pass coronarian i a diverselor forme de angioplastie coronarian n doze maxime par s stopeze progresia sau s induc regresia aterosclerozei coronariene Sechestranii de acizi biliari reduc de asemenea colesterolul total i LDL-colesterolul, dar tind s creasc trigliceridele. Fibraii i Acidul nicotinic se utilizeaz n principal pentru scderea trigliceridelor i creterea HDL-colesterolului. Uleiurile de pe te (Acizii gra i omega-3) sunt utilizai pentru scderea trigliceridelor (caseta 12). Orice persoan cu LDL-colesterol majorat sau alt form de hiperlipidemie trebuie supus evalurii clinice i de laborator pentru a exclude dislipidemia secundar pn a iniia tratamentul hipolipemiant (C.2.4.). Caseta 11. Medicaia hipolipemiant combinat (ESC, 2007) [2] La pacienii care nu ating valorile int prin monoterapia cu statine este necesar tratamentul combinat cu diferii ageni hipolipemiani. n asociere cu statine este recomandabil utilizarea de inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului sau sechestrani de acizi biliari (nu sunt la moment disponibili). Trebuie acordat atenie posibilelor interaciuni medicamentoase ale statinelor cu fibraii, Acidul nicotinic, Ciclosporin, macrolide, antifungice azolice, antagoniti de calciu (Verapamil, Diltiazem), inhibitori de proteaze, Sildenafil, Warfarin, Digoxin, Amiodaron, contraceptive orale, suc de grepfrut (>1 l/zi). Asocierea statinelor cu fibraii implic un risc moderat de miopatie i, ocazional, cu rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii trebuie selectai cu atenie i informai asupra simptomelor de alarm (tabelul 6). Totui, aceste reacii adverse sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea unui tratament combinat la pacienii care au indicaii. La unii pacieni, valorile int nu pot fi atinse nici sub tratament hipolipemiant maximal, dar acetia vor avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului. Tabelul 4. Grupele de remedii hipolipemiante i efectele asupra lipidelor serice (ATP III, 2004) [2,14] Grup de remedii Inhibitorii HMG-CoA reductazei Lovastatina Pravastatina* Simvastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina* Sechestrani de acizi biliari* Colestiramina Colestipol Efect Doze utilizate 20-80 mg 10-80 mg 10-80 mg 20-80 mg 10-80 mg 10-40 mg 4-24 g 5-30 g
20
Doze standard 40 mg 40 mg 20-40 mg 40-80 mg 10 mg 5-10 mg
LDL-c 18-55% HDL-c 5-15% TG 7-30%
LDL-c 15-30% HDL-c 3-5%
LDL-c 5-25% 1-3 g HDL-c 15-35% TG 20% Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* 10 mg Ezetimib LDL-c 18% HDL-c 1% TG 1% 10 mg/10-80 mg 10 mg/10 mg Ezetimib/Simvastatina LDL-c 37-59% HDL-c 5-12% TG 23-35% Fibrai Gemfibrozil 600-1200 mg LDL-c 5-20% HDL-c 10-35% 200 mg Fenofibrat TG 20-50% Not: LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; HDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate nalt; TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent. Tabelul 5. Efectele adverse majore i contraindicaiile n administrarea preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17] Grup de Efecte adverse majore Contraindicaii remedii Absolute Relative Administrare concomitent Patologie hepatic activ sau Miopatie Inhibitorii de ciclosporin, macrolide, Majorarea transaminazelor cronic HMG-CoA antifungice .a. inhibitori ai Sarcin i creatinfosfokinazei reductazei citocromului P-450 N.B.: fibraii i acid nicotinic - cu precauii deosebite Dereglri gastrointestinale Disbetalipoproteinemia familial TG>2,3 mmol/l (200 mg/dl) Sechestrani Reducerea absorbiei altor TG>4,5 mmol/l (400 mg/dl) de acizi remedii biliari* Patologie hepatic cronic Hiperuricemie Congestie cutanat Acidul Gut sever Doze mari (3 g/zi) n diabet nicotinic** Prurit cutanat zaharat tip 2 Hiperglicemie Hiperuricemie sau gut Dereglri gastrointestinale severe Hepatotoxicitate Dereglri gastrointestinale Insuficien hepatic moderat i Administrare concomitent Inhibitori sever de fibrai sau chelatori de Dereglri musculoselectivi ai acizi biliari cu precauie scheletale absorbiei Infecii, infest ri colesterolului* Insuficien hepatic Dispepsie .a. dereglri Fibrai Insuficien renal gastrointestinale Calculi biliari colesterinici Miopatie
Colesevelam Acid nicotinic ** Niacina
TG /
2,6-4,4 g
21
Not: TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent. Caseta 12. Alte preparate cu efecte hipolipemiante Acizi grai polinesaturai -3, derivai din petii mrilor glaciale, includ un grup de preparate dietetice noi. Eficacitatea hipolipemiant este exercitat n special asupra trigliceridelor serice. Sunt indicai n profilaxia secundar a infarctului miocardic, hipertrigliceridemia endogen (tip IV Fredrickson), tip IIa i III. Contraindicai n hipertrigliceridemia exogen (tip I Fredrickson), sarcin, lactaie. Doze recomandabile 1-4 g/zi.
C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai

Caseta 13. Tratamentul factorilor de risc asociai O atenie deosebit acordat celorlali factori de risc reprezint o metod adiional de reducere a riscului total, n special la pacienii, la care nu pot fi atinse valorile int ale lipidelor plasmatice. Tratament antihipertensiv De considerat necesar medicaia antihipertensiv dac TA 140/90 mm Hg la persoane cu risc SCORE <5%, valorile int ale TA fiind <140/90 mm Hg. Iniiere cert a terapiei antihipertensive la persoanele cu BCV instalat , diabet zaharat, afectare a organelor int sau cu risc SCORE 5% dac TA 140/90 mm Hg, valorile int ale TA fiind <130/80 mm Hg. Controlul glicemiei La persoane fr diabet zaharat nivelul glicemiei trebuie meninut <6 mmol/l (110 mg/dl). La pacienii cu diabet zaharat va fi efectuat un tratament hipoglicemiant (dietetic i medicamentos) pentru reducerea glicemiei jeun <6,0 mmol/l (110 mg/dl) i a HbA1c <6,5%. Tratament antiagregant Tuturor pacienilor cu BCV instalat (inclusiv la pacienii diabetici), exceptnd cazurile cu contraindicaii, se recomand tratament cu doze mici de Acid acetilsalicilic (75-150 mg pe zi) pentru toat viaa. La persoanele asimptomatice cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul de tomografie computerizat , Acidul acetilsalicilic trebuie administrat numai atunci cnd riscul la 10 ani de mortalitate prin BCV este mult crescut (risc SCORE >10%), iar tensiunea arterial este controlat. Tratamentul cu Clopidogrel va fi indicat n: cazurile de alergie la Acid acetilsalicilic; n asociere cu Acidul acetilsalicilic, n sindroamele coronariene acute, timp de 9-12 luni; nu este recomandat asocierea de rutin a Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel n boala aterosclerotic stabil. Tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice La necesitate, pentru facilitarea renunrii la fumat, n primele sptmni sau luni pot fi folosite gumele de mestecat i emplastrele transdermice cu nicotin. Medicaia antidepresiv (Bupropiona* i Nortriptilina*) i-a demonstrat eficacitatea n renunarea pe termen lung la fumat. Un agent farmacologic nou este agonistul receptorilor nicotinici acetilcolin Vareniclina*, care pare a fi mai eficient dect Bupropiona. Not: * La moment nu snt disponibile
22
C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie

Caseta 14. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie (ESC, 2007) [2] Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu hiperlipidemie de ctre medicul de familie Dac riscul cardiovascular (SCORE) este <5% i nu va depi 5% dac combinaia individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie oferit consiliere specializat asupra dietei, activit ii fizice regulate i opririi fumatului, pentru meninerea riscului cardiovascular redus, iar evaluarea riscului va fi repetat la intervale de 5 ani. Dac riscul cardiovascular (SCORE) este 5% sau va fi 5% dac combinaia individual a factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie efectuat o analiz complet a lipidogramei plasmatice (colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol i trigliceride) i o consiliere intensiv asupra stilului de via, n special n ceea ce privete dieta i activitatea fizic, iar reevaluarea SCORE i a lipidogramei va fi repetat peste 3 luni. Dac valorile colesterolului total i LDL-colesterolului scad sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv, 3 mmol/l (~115 mg/dl), iar riscul cardiovascular total devine <5%, aceste persoane vor fi urmrite anual. Dac riscul total rmne 5%, trebuie avut n vedere iniierea terapiei hipolipemiante, cu continuarea msurilor de corecie a stilului de via i reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate. La persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever se vor iniia concomitent tratamentul hipolipemiant i msurile referitoare la stilul de via, n primul rnd privind dieta i activitatea fizic, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc, cu reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie aflai sub tratament cu hipolipemiante are ca scop monitorizarea eficacitii tratamentului (atingerea nivelelor int) i controlul reaciilor adverse probabile. Tabelul 6. Parametrii monitorizai i recomandrile privitor la supravegherea inofensivitii preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17] Grup de remedii Inhibitorii HMG-CoA reductazei Parametri monitorizai ncordare, slbiciune sau durere muscular Recomandri Evaluarea simptomelor musculare i CFK totale iniial Evaluarea simptomelor musculare la fiecare vizit Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii, slbiciunii sau durerii musculare Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12 sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt indicaii* Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare vizit Atenie la timpul de administrare a altor preparate Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare vizit Evaluarea simptomelor iniial i apoi la
23
ALT, AST Sechestrani biliari** de acizi Dispepsie, meteorism, constipaie, dureri abdominale, greuri Hiperemia feei, prurit, bufeuri, erupii cutanate, cefalee, greuri, eructaii, pirozis, astenie Ulcer peptic
Acidul nicotinic
Glicemia jeun Acid uric ALT, AST
Inhibitori selectivi absorbiei colesterolului**
ai ALT, AST ncordare, slbiciune sau durere muscular
Fibrai
Dureri abdominale, dispepsie, cefalee, somnolen Colelitiaz
necesitate Apreciere iniial, peste 6-8 sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt indicaii pentru monitorizarea hiperglicemiei i hiperuricemiei Evaluarea ALT, AST iniial, peste 6-8 sptmni dup atingerea dozei zilnice de 1,5 g, peste 6-8 sptmni dup atingerea dozei zilnice maxime apoi anual sau mai frecvent dac sunt indicaii* Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12 sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt indicaii* Evaluarea simptomelor musculare i CFK totale iniial Evaluarea simptomelor musculare la fiecare vizit Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii, slbiciunii sau durerii musculare Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare vizit Evaluarea istoricului i simptomelor iniial i apoi la necesitate
Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza; *majorarea dozelor, iniierea terapiei combinate, pacient simptomatic (icter, discomfort sau dureri n hipocondrul drept, somnolen, astenie, fatigabilitate); **la moment nu snt disponibile. Tabelul 6a. Recomandri sumative privind monitorizarea lipidelor i enzimelor la pacienii tratai cu hipolipemiante (ESC, 2011) [18] Evaluarea lipidelor Frecvena testrii lipidelor: Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante se vor efectua cel puin 2 testri, la un interval de 1-12 sptmni, cu excepia situaiilor de tratament urgent (ex. sindrom coronarian acut) Lipidele vor fi apreciate la 8 (4) sptmni dup iniierea terapiei Lipidele vor fi apreciate la 8 (4) sptmni dup corecia terapiei pn la atingerea obiectivului La atingerea nivelului int - reevaluare anual (n lipsa circumstanelor specifice) Monitorizarea enzimelor hepatice i musculare Frecvena testrii enzimelor hepatice (ALT, AST): Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante 8 sptmni dup iniierea terapiei sau dup fiecare cretere de dozaj n continuare anual dac enzimele hepatice snt <3xLSN Majorarea enzimelor hepatice pe fondalul terapiei: Majorare <3xLSN: Se va contunua terapia Reevaluarea enzimelor dup 4-6 sptmni Majorare 3xLSN: Suspendarea statinei sau micorarea dozei, cu reevaluarea enzimelor dup 4-6 sptmni Reintroducerea terapiei cu precauii poate fi luat n considerare dup revenirea enzimelor la normal
24
Frecvena testrii enzimelor musculare (CFK total): Pre-tratament Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante Dac CFK iniial >5xLSN nu se va iniia tratamentul medicamentos, reevaluare n dinamic Monitoring Monitorizarea de rutin a CFK totale nu este necesar Apreciarea CFK total dac pacientul prezint mialgii Atenie sporit la miopatie i creteri de CFK total n grupurile de pacieni: vrstnici, interaciuni medicamentoase, terapii combinate, afeciuni hepatice sau renale Majorarea enzimelor musculare pe fondalul terapiei: Majorare >5xLSN: Suspendarea tratamentului, cu evaluarea funciei renale i CFK fiecare 2 sptmni Se va lua n considerare posibilitatea creterilor tranzitorii ale CFK determinate de alte cauze (ex. efort fizic) Se vor lua n considerare cauzele secundare de miopatie dac CFK rmne majorat dup suspendarea tratamentului Majorare 5xLSN: n lipsa simtomelor musculare se va contunua statina (pacientul va fi avertizat n privin a raport rii simptomelor; reevaluri CFK n dinamic) n prezena simptomelor musculare: monitorizarea cu regularitate a simptomelor i CFK Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza; LSN limita superioar a normei;
C.2.3. Strategiile terapeutice particulare C.2.3.1. Vrtnici [2,18]

De tratamentul hipolipemiant cu statine pot beneficia pacienii vrstnici (pn la 80 de ani) n caz de: BCV instalat (n regim de prevenie secundar) risc cardiovascular nalt n lipsa de BCV La pacienii vrstnici s-a apreciat o tolerabilitate bun a tratamentului cu statine. Medicaia hipolipemiant va fi iniiat cu doze mici, care vor fi titrate treptat pn la doze recomandate persoanelor adulte. Tratamentul cu statin va fi luat n considerare la pacientul vrstnic fr BCV, n prezena a cel puin a 1 factor de risc cardiovascular (cu excepia vrstei). n cadrul preveniei primare la vrstnici cu risc cardiovascular sczut este recomandat dieta. Este necesar o atenie particular pentru eventuale forme secundare de hiperlipidemii: hipotiroidism asimptomatic, insuficien renal incipient, diabet zaharat, administrarea diureticelor sau antiinflamatoarelor streroidiene.
C.2.3.2. Diabet zaharat [3,18]

Statinele sunt ageni de prim intenie pentru scderea LDL colesterolului la pacienii cu diabet zaharat. Concomitent se vor institui msurile de modificare a stilul de via i de reducere a altor factori de risc. Pacienii cu diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie fr BCV: au risc cardiovascular total nalt i necesit iniierea tratamentului hipolipemiant dac colesterolul total >3,5mmol/l (>135 mg/dl), pentru atingerea reducerii LDL-colesterolului cu 30-40%. La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau BCR, sau la cei fr BCV n vrst >40 ani cu cel puin nc un factor de risc cardiovascular sau markeri de afectare de organe int, terapia cu
25
statine trebuie iniiat indiferent de LDL-colesterolul bazal, cu un obiectiv de <1,8 mmol/l i nonHDL-colesterolului <2,6 mmol/l. La pacienii cu diabet fr BCV sau BCR, fr afectarea organelor int, fr ali factori de risc cardiovascular obiectivul LDL-colesterolului este <2,2 mmol/l i nonHDL-colesterolului <3,3 mmol/l. La pacienii cu diabet i/sau sindrom metabolic i hipertrigliceridemie >2mmol/l (>177mg/dl) remanent dup corectarea LDL-colesterolului cu statine, trebuie crescut doza de statine pentru a reduce obiectivul secundar - non-HDL-colesterolul [non-HDL-colesterol=CTHDLcolesterol] (obiectivul nonHDL-colesterolului este <2,6 mmol/l). n unele cazuri este necesar adugarea de Acid nicotinic, Ezetimib (la moment nu este disponibil) sau fibra i.
C.2.3.3. Boli vasculare (endarteriita obliterant) [2,17]

cerebrale
ateroscleroza
vaselor
periferice
Managementul eficient al factorilor de risc este esenial. Reducerea riscului poate fi obinut prin modificri ale stilului de via, n special trebuie descurajat fumatul i ncurajat activitatea fizic i prin tratamente medicamentoase, inclusiv statine. Statinele reduc semnificativ rata accidentelor vasculare cerebrale ischemice la pacienii cu cardiopatie ischemic sau risc crescut pentru aceasta. Statinele reduc riscul de boal arterial periferic i de evenimente vasculare, amelioreaz simptomele, reduc mortalitatea chirurgical, mbuntesc permeabilitatea grefoanelor i cresc procentul de salvare a membrelor afectate la pacienii cu boal arterial periferic. Pacienii cu boli vasculare cerebrale sau cu boal arterial periferic, merit acordarea aceleia i tactici hipolipidemiante ca i pacienii cu BCV instalat .
C.2.3.4. Sindrom coronarian acut [4,5,18]

La toi pacienii cu sindrom coronarian acut, tratamentul cu doze mari de statine (n absena contraindicaiilor) trebuie iniiat precoce (n primele 1-4 zile) de la internare, indiferent de nivelul colesterolului, cu scopul de a obine un nivel al LDL-colesterolului <1,8 mmol/l (<70mg/dl). Acest tratament medicamentos precoce trebuie oricum asociat cu modificri eficiente ale stilului de via dup externarea din spital, n particular cu intervenii asupra dietei. Reevaluarea lipidogramei se va efectua peste 4-6 sptmni. Doze mari de statine nu vor fi utilizate la pacienii cu risc crescut pentru reacii adverse: vrstnici, afectare hepatic i/sau renal, interaciuni medicamentoase cu alte componente ale terapiei aplicate. Indicaia precoce a statinelor n faza acut a sindromului coronarian acut mizeaz pe posibilitatea de stabilizare a plcii aterosclerotice, efectul antiinflamator, restabilirea funciei endoteliale. Administrarea acizilor grai n-3 polinesaturai purificai la pacienii cu infarct miocardic suportat i disfuncie de ventricul stng reduce mortalitatea, acest efect fiind atribuit predominant aciunii antiaritmice, nu hipolipidemice.
C.2.3.5. CPI. Angor pectoral stabil [6]

Tratamentul de durat cu statine (n absena contraindicaiilor) va fi administrat tuturor pacienilor cu orice form de cardiopatie ischemic pentru ameliorarea prognosticului. Beneficiile sunt estimate la toate categoriile de pacieni: brbai, femei, vrstnici, fumtori, pacieni cu diabet zaharat, hipertensiune arterial, patologie renal cronic. Tratamentul farmacologic va fi combinat cu corecie dietetic i la necesitate cu ali agen i hipolipemiani, n primul rnd pentru a reduce LDL-colesterolul la valori int <2,5 mmol/l (<100mg/dl) sau dac e posibil <2,0 mmol/l (<80 mg/dl), i n al doilea rnd pentru modificarea valorilor altor lipide.
26
Tratamentul cu fibrai poate fi recomandat pacienilor cu HDL-colesterol redus i trigliceride majorate, care au concomitent diabet zaharat sau sindrom metabolic.
C.2.3.6. CPI. Sindrom X cardiac i Angor vazospastic [6]

Se va iniia tratamentul cu statine la pacien ii cu hiperlipidemie, pentru ameliorarea simptomatologiei ischemice i n calitate de parte component a managementului factorilor de risc cardiovascular.
C.2.3.7. Insuficien cardiac [18]

Statinele reduc incidena IC cu 9-45% la pacienii cu CPI, tratamentul agresiv fiind mai efectiv n acest sens. Nu snt dovezi incontestabile privind prevenia cu statine a IC la pacienii cu cardiomiopatii non-ischemice. n clasele funcionale III i IV (NYHA) nu va fi iniiat tratamentul cu statine. n clasele funcionale II-IV (NYHA) va fi luat n considerare administrarea de n-3 acizi gra i polinesaturai 1 g/zi.
C.2.3.8. Patologie valvular [18]

Tratamentul hipolipemiant nu va fi indicat n patologia valvular n lipsa CPI. Nu snt dovezi incontestabile privind prevenia cu statine a IC la pacienii cu cardiomiopatii non-ischemice. n clasele funcionale III i IV (NYHA) nu va fi iniiat tratamentul cu statine. n clasele funcionale II-IV (NYHA) va fi luat n considerare administrarea de n-3 acizi gra i polinesaturai 1 g/zi.
C.2.3.9. Pancreatit acut [17]

Hipertrigliceridemia sever (prin excese alimentare, abuzuri alcoolice, unele forme familiare de hipertrigliceridemii etc.) cu valori 11,4 mmol/l (1000 mg/dl) determin un risc extrem pentru dezvoltarea pancreatitei acute. Aceast stare se recomand a fi apreciat i abordat ca stare de urgen. Pentru a prentmpina apariia pancreatitei acute se va iniia tratamentul cu fibrai (Gemfibrozil 600 mg x 2 ori/zi) sau Acid nicotinic n doze >2g/zi (tolerat dificil; precauii deosebite n diabet zaharat majoreaz glicemia). Sechestranii acizilor biliari sunt contraindicai, deoarece tind s majoreze trigliceridele. Se vor exclude grsimile alimentare i alcoolul. Pentru a grbi reducerea valorilor trigliceridemiei cel puin sub 5,6 mmol/l (500 mg/dl) se recomand terapia combinat cu acizii grai polinesaturai -3.
C.2.3.10. Sarcin [17]

Valorile colesterolului i trigliceridelor cresc progresiv. Msurile dietetice reprezint principala msur terapeutic. Nu se recomand instituirea sau continuarea terapiei hipolipemiante, dect n cazurile cu risc cardiovascular crescut. De elecie vor fi sechestranii de acizi biliari, care nu au efecte sistemice sau inhibitorul absorbiei colesterolului Ezetimib (la moment nu snt disponibili); statinele sunt contraindicate.
C.2.3.11. Menopauz [2] Terapia hormonal de substituie cu estrogeni nu i-a demonstrat eficacitatea n profilaxia
cardiovascular secundar la femei i nu este recomandabil administrarea acesteia cu scopul reducerii LDL-colesterolului n profilaxia primar la femeile n menopauz.
27
C.2.3.12. Copii [18] Dislipidemiile la copii vor fi tratate cu diet i prin corecia dizordinilor metabolice, i doar n
hipercolesterolemia familial tratamentul medicamentos va fi luat n considerare (de la vrsta de 10-18 ani).
C.2.3.13. Hipercolesterolemia familial [18]

Clinic poate fi recunoscut datorit nivelelor LDL-colesterolului desebit de nalte, deobicei ntre 5-10 mmol/l. Nivelul trigliceridelor n genere este normal, va fi crescut la persoane cu obezitate. Personele cu HF posed istoric familial de BCV aterosclerotic precoce; se apreciaz afectare aterosclerotic prematur (inclusiv de la 10 ani) a vaselor coronariene, cerebrale, periferice; semne clinice de depozitare a colesterolului (xantom tendinos, arc corneal <45 ani). Se recomand tratament farmacologic precoce (din copilrie trzie sau adolescen) cudoze mari de statin i la necesitate se va combina cu inhibitor al absorbiei colesterolului i/sau sechestrant de acizi biliari. intele terapeutice: LDL-colesterol <2,5 mmol/l dac persoana are risc nalt sau <1,8 mmol/l dac are BCV (risc foarte nalt).
C.2.3.14. Boli autoimune [18]

nsoite de inciden crescut de ateroscleroz, morbiditate i mortalitate cardiovascular mai nalte comparativ cu populaia general. La moment nu snt indicaii pentru instituirea tratamentului farmacologic hipolipemiant cu scop profilactic, doar n baza prezenei diagnosticului de boal autoimun.
Artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, psoriazisul, sindromul antifosfolipidic snt
C.2.4. Formele secundare de dislipidemii [17] C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect

Cea mai important cauz a hipercolesterolemiei secundare este hipodinamia alturi de un aport alimentar excesiv de grsimi aterogenice - grsimi saturate i colesterol. Hipertrigliceridemia alimentar deriv din exces de glucide i alcool erori care vor fi corectate printr-o diet riguroas i excluderea sau un consum modest de alcool (pn la 10g alcool/zi). Pacienii cu hipertrigliceridemie marcat >11,4mmol/l (>1000mg/dl) au risc major de a dezvolta pancreatit acut, care va fi prentmpinat prin administrarea de fibrai (posibil Acid nicotinic). Exerciiul fizic la aer liber (mers rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) reduce trigliceridele i majoreaz HDL-colesterolul. Practicarea acestuia este recomandabil nu mai rar de 3 ori pe sptmn. Terapia dietetic a hipercolesterolemiei va include reducerea gradual a surselor de grsimi saturate i colesterol, i ncurajarea folosirii cu predilecie a produselor de origine vegetal, precum i a produselor din pete i animaliere cu un coninut maximal redus de grsimi aterogene (anexa 2).
La pacienii cu diabet zaharat apare dislipidemia diabetic sau aterogen, caracterizat prin majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, i reducerea HDL-colesterolului. Hipertrigliceridemia diabetic este un factor de risc independent n apariia cardiopatiei ischemice, deoarece cauzeaz reducerea HDL-colesterolului i deci a proteciei antiaterogene. Pentru pacienii cu diabet este recomandat o strategie terapeutic particular (C.2.3.2.).
C.2.4.2. Diabet zaharat
28
Nivelele reduse de hormoni tiroidieni determin o hipercolesterolemie cu valori crescute de LDL-colesterol. Este important suspectarea unui hipotiroidism mascat sau subclinic la pacienii cu hipercolesterolemie izolat, n special vrstnici. n aceste cazuri, la o valoare a LDL-colesterolului >4,1mmol/l (>160mg/dl) se va aprecia nivelul TSH. Terapia hormonal de substituie normalizeaz volorile LDL-colesterolului. Tratamentul hipolipemiant cu statine la pacienii cu hipotiroidism majoreaz riscul de apariie a efectelor adverse miopatice, inclusiv a rabdomiolizei. Este caracterizat prin proteinurie, edeme, hipercolesterolemie-LDL sever , uneori i hipertrigliceridemie. Dislipidemia nefrotic majoreaz riscul de apariie a cardiopatiei ischemice. Se va iniia tratamentul specific al patologiei renale i se va lua n consideraie posibilitatea utilizrii remediilor hipolipemiante, de elecie fiind statinele.
C.2.4.3. Hipotiroidism
C.2.4.4. Sindrom nefrotic
Pot fi depistate diverse dislipidemii. Cea mai frecvent form de alterare lipidic n insuficien renal cronic i hemodializ este hipertrigliceridemia i reducerea HDL-colesterolului. Pentru pacienii care au suportat transplantare renal este caracteristic hipercolesterolemia i hipertrigliceridemia. Aceti pacieni sunt predispui dezvoltrii cardiopatiei ischemice. Atenie primar se va acorda coreciei celorlali factori de risc cardiovascular (hipertensiunii arteriale, fumatului, diabetului zaharat). n cazul, cnd se va considera tratamentul cu ageni hipolipemiani (stadiile 2-4 ale BCR), acetia (de elecie statine n monoterapie sau n combinaie cu alte hipolipemiante) se vor administra cu un obiectiv de LDL-colesterol <1,8 mmol/l i cu precauie n vederea reaciilor adverse, fiind crescut riscul pentru miopatii severe,. Obstrucia biliar induce o hipercolesterolemie sever, rezistent la terapia hipolipemiant. Unica terapie eficient este tratamentul de baz al afeciunii respective. Tratamente de durat cu preparate antivirale sau imunodepresive determin alterri lipidice severe de tip dislipidemie aterogen (majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, reducerea HDL-colesterolului). Algoritmul de instituire a terapiei hipolipemiante este similar celui pentru persoane cu risc cardiovascular crescut. De elecie sunt statinele (Fluvastatina, Rosuvastatina i Pravastatina la moment nu snt disponibile). Pentru profilaxia pancreatitei acute n cazul hipertrigliceridemiei marcate se vor recomanda fibraii. Unele preparate antihipertensive pot avea efecte nefavorabile tranzitorii asupra metabolismului lipidic (de ex. doze mari de diuretice tiazidice cresc LDL-colesterolul i trigliceridele; diureticele de ans cresc LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul; -blocantele fr activitate simpatomimetic intrinsec reduc HDL-colesterolul i majoreaz trigliceridele). Aceste efecte sunt modeste i nu trebiue s influieneze selectarea medicamentului antihipertensiv, dac sunt indicaii speciale pentru folosirea acestuia (de ex. administrarea blocantului la pacient dup infarct miocardic). Estrogenii i retinoizii pot provoca hipertrigliceridemie, glucocorticosteroizii induc hipercolesterolemie cu majorarea LDL-colesterolului, anabolizantele steroidiene mresc LDLcolesterolul i reduc HDL-colesterolul. Efectele sunt reversibile dup sistarea tratamentului cu aceste preparate.
29
C.2.4.5. Insuficien posttransplant renal
renal
cronic,
pacieni
hemodializai,
pacieni
C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive
C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: Medic de familie; Asistenta medicului de familie; Laborant cu studii medii; Medic de laborator. Aparataj, utilaj: Tonometru; Fonendoscop; Panglica centimetru; Cntar; Taliometru; Electrocardiograf; Oftalmoscop; Glucometru portabil; Colesterolometru; Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului total seric, trigliceridelor serice, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examen microscopic). Medicamente: statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Pravastatina*, Rosuvastatina*); fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat); Acidul nicotinic** (Niacin); sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina); inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib). Personal: Cardiolog; Medic-funcionalist; Laborant cu studii medii; Medic de laborator; Asistente medicale. Aparataj, utilaj: Tonometru; Fonendoscop; Electrocardiograf; Ecocardiograf; Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie; Cabinet radiologic; Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului total seric, trigliceridelor serice, LDL-colesterolului i HDLcolesterolului, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin dipstick i examen microscopic).
30
D.1. Instituiile de Asisten medical primar
D.2. Instituiile consultativdiagnostice
Personal: Cardiolog; D.3. Seciile de Medic-funcionalist; Laborant cu studii medii; terapie ale Medic de laborator; spitalelor Asistente medicale; raionale, Acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, municipale oftalmolog, hepatolog. Aparataj, utilaj: Este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale. Medicamente: statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Pravastatina*, Rosuvastatina*); fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat); Acidul nicotinic** (Niacin); sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina); inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib). Personal: Cardiologi; D.4. Seciile de Medici specialiti n diagnostic funcional; Angiografist; cardiologie ale Radiolog; spitalelor Medici de laborator; municipale i Laborani cu studii medii; republicane Asistente medicale; Acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog, oftalmolog, hepatolog). Aparataj, utilaj: Fonendoscop; Tonometru; Cntar; Taliometru; Electrocardiograf portabil; Glucometru portabil; Oftalmoscop; Ciocna neurologic; Cicloergometru (treadmill); Eco-cardiograf cu doppler; Aparat doppler + 2d duplex vascular; Ultrasonograf; Radiograf; Angiograf; Complex rezonan magnetic nuclear; Tomograf computerizat spiralat; Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului total, LDL-colesterolului i HDL-colesterolului, trigliceridelor, ionogramei, coagulogramei, hormonilor, acidului uric, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei
31
(completat prin microalbuminurie (metoda cantitativ) i prin dipstick i examenul microscopic); Laborator de angiografie; Serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Pravastatina*, Rosuvastatina*); fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat); Acidul nicotinic** (Niacin); sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina); inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib). Not: *La moment nu snt disponibile; **La moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.
E. INDICATORII DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr. 1. Obiective Sporirea ponderii persoanelor care se afl sub supravegherea medicului de familie, crora li s-a efectuat screening-ul hiperlipidemiei Indicatori 1.1. Ponderea persoanelor care se afl sub supravegherea medicului de familie, crora li s-a evaluat lipidograma (obligator - colesterol total, trigliceride; dac este posibil LDL-colesterol i HDL-colesterol) n decursul unui an 2.1. Ponderea pacienilor cu diagnostic de hiperlipidemie, supui examenului standard, conform recomandrilor PCN Dislipidemiile, pe parcursul unui an Metode de calculare a indicatorilor Numrtor Numitor Numrul persoanelor Numrul total de persoane, cu vrsta care se afl sub de peste 18 ani, supravegherea medicului de familie, care se afl sub supravegherea cu vrsta de peste 18 medicului de ani, crora li s-a familie evaluat lipidograma (n timpul vizitei la medicul de familie) pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu diagnostic de hiperlipidemie, supui examenului standard de ctre medicul de familie, conform recomandrilor PCN Dislipidemiile pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni, cu diagnostic de hiperlipidemie, care se afl sub supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an
2.
Majorarea ponderii de pacienti cu hiperlipidemie, supui examenului standard
32
Nr. 3.
Obiective Creterea ponderii de pacieni cu hiperlipidemie, crora li s-a determinat riscul cardiovascular global SCORE, de ctre medicul de familie Majorarea ponderii de pacieni cu hiperlipidemie, crora li se administreaz tratamentul hipolipemiant
Indicatori 3.1. Ponderea pacienilor cu diagnostic confirmat de hiperlipidemie, crora, n mod documentat, li s-a determinat riscul cardiovascular global SCORE, de ctre medicul de familie, pe parcursul unui an 4.1. Ponderea pacienilor cu hiperlipidemie supui tratamentului hipolipemiant (nemedicamentos i medicamentos), pe parcursul unui an 5.1. Ponderea pacienilor cu diagnostic confirmat de hiperlipidemie, la care valorile colesterolului total sunt meninute la nivelul 5 mmol/l i/sau a LDLcolesterolului 3 mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n an
4.
5.
Amplificarea ponderii de pacieni cu diagnosticul stabilit de hiperlipidemie, la care hiperlipidemia este controlat adecvat
5.2. Ponderea pacienilor cu hiperlipidemie i diabet zaharat, la care valorile colesterolului total sunt meninute la nivelul 3,5 mmol/l i/sau a LDLcolesterolului 2 mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n an 5.3. Ponderea pacienilor cu
Metode de calculare a indicatorilor Numrtor Numitor Numrul total de Numrul de pacieni pacieni cu cu diagnostic diagnostic confirmat de hiperlipidemie,crora, confirmat de n mod documentat, li hiperlipidemie, care se afl sub s-a determinat riscul cardiovascular global supravegherea medicului de SCORE, de ctre familie pe medicul de familie, parcursul pe parcursul ultimului an ultimului an x 100 Numrul total de Numrul de pacieni pacieni cu cu hiperlipidemie, diagnostic crora li se confirmat de administreaz un hiperlipidemie, tratament care se afl sub hipolipemiant supraveghere (nemedicamentos i medical pe medicamentos), pe parcursul parcursul ultimului ultimului an an x 100 Numrul total de Numrul de pacieni pacieni cu cu diagnostic diagnostic confirmat de hiperlipidemie, aflai confirmat de hiperlipidemie, sub supravegherea medical, la care s-au care se afl sub supravegherea atins i sunt medicului de meninute valorilefamilie n ultimul int ale colesterolului total an 5 mmol/l i/sau a LDL-colesterolului 3 mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n ultimul an x 100 Numrul total de Numrul de pacieni pacieni cu cu hiperlipidemie i diabet zaharat, la care hiperlipidemie i valorile colesterolului diabet zaharat, care se afl sub total sunt meninute supravegherea la nivelul 3,5 mmol/l i/sau a LDL- medicului de familie n ultimul colesterolului 2 mmol/l pe parcursul a an cel puin 6 luni n ultimul an x 100 Numrul de pacieni Numrul total de cu hiperlipidemie i pacieni cu
33
Nr.
Obiective
Indicatori hiperlipidemie i cu cardiopatie ischemic la care valorile colesterolului total sunt meninute la nivelul 4,5 mmol/l i/sau a LDLcolesterolului 2,5 mmol/l pe parcursul a cel puin 6 luni n an 6.1. Ponderea pacienilor cu hiperlipidemie venii n policlinic pe parcursul unui an i crora, n mod documentat, li s-a oferit informaii (discuii, ghidul pacientului cu hiperlipidemie etc.) privind factorii modificabili de risc cardiovascular 7.1. Ponderea de pacieni cu hiperlipidemie, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor PCN Dislipidemiile (caseta 14, algoritmul C.1.1), pe parcursul unui an
6.
Majorarea ponderii de pacieni cu hiperlipidemie, care beneficiaz de educaie n domeniul hiperlipidemiei, n instituiile de asisten medical primar
Metode de calculare a indicatorilor Numrtor Numitor cardiopatie ischemic hiperlipidemie i cardiopatie la care valorile ischemic, care se colesterolului total afl sub sunt meninute la supravegherea nivelul 4,5 mmol/l medicului de i/sau a LDLfamilie n ultimul colesterolului 2,5 mmol/l pe parcursul a an cel puin 6 luni n ultimul an x 100 Numrul total de Numrul de pacieni adresri n cu hiperlipidemie policlinic, pe venii n policlinic parcursul pe parcursul ultimului an i crora, ultimului an, ale n mod documentat, li pacienilor cu diagnostic s-a oferit informaii confirmat de (discuii, ghidul hiperlipidemie, pacientului cu care se afl sub hiperlipidemie etc.) supraveghere la privind factorii medicul de familie modificabili de risc cardiovascular x 100 Numrul de pacieni cu hiperlipidemie, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor PCN Dislipidemiile (caseta 14, algoritmul C.1.1), pe parcursul ultimului an x 100 Numr total de pacieni cu hiperlipidemie, care se afl sub supraveghere la medicul de familie pe parcursul ultimului an
7.
Creterea numrului de pacieni cu hiperlipidemie, supravegheai de medicul de familie conform recomandrilor PCN Dislipidemiile (caseta 14, algoritmul C.1.1)
34
ANEXE Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total [2] Figura 1. Diagrama SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru populaiile cu risc nalt de BCV
35
Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol [9] Produse Recomandabile Utilizare moderat 1-3 Nerecomandate ori/sptmn Unt de vaci, ulei de cacao, Ulei de floarea soarelui, porumb, Grsimi Toate grsimile trebuie limitate soia, msline, margarin cu grsimi de origine animal, coninut sporit de acizi alifatici slnin, grsimi hidrogenizate nesaturai, paste i pateuri pentru (n stare solid) tartine cu coninut redus de grsimi Carne de gin, curcan, viel, Carne de vac, unc, carne de Grsime vizibil pe carne, Carne iepure, vnat, miel de lapte porc, carne de oaie, pateuri nu mai carne de porc gras de pe frecvent de odat n sptmn partea abdominal, salamuri (180g) afumate, carne tocat, carne de ra, piele de pasre Pe te alb: cambala, sardina, Pe te pr jit, pateuri de pe te, Icre de peti Pete scumbrie, evitarea pielii crustacee nu mai frecvent de o dat n sptmn Cacavaluri cu coninut de grsimi Lapte integral uscat i Lactatele Brnz i cacaval degresat, <30%; Edam gauda, lapte iaurt, degresat, chefir, lapte condensat; cacavaluri topite, smntnit nu mai frecvent de o dat chefir gras degresat, albu de ou n sptmn; 2 ou n sptmn Supe transparente, supe Supe din concentrate, supe din Supe-piure, supe pe bulion Supe vegetariene de cas crnuri gras Pine integral, ovz, produse Pine alb, dulciuri din boabe, Pine din fin de calitate Pine, terciuri dulci, biscuii semidulci, superioar, pateuri cu carne produse din porumb, orez, past checuri, prjituri preparate pe muesli de porc i bovin, prjituri, de margarin acceptat sau ulei checuri i biscuii preparai pe panificai vegetal nu mai frecvent de 2 ori grsimi saturate e n sptmn Cartofi prjii i uscai preparat pe Cartofi prjii i uscai Legume, Toate legumele n stare ulei vegetal o dat n 2 sptmni, preparai pe grsimi animale, proaspt i congelat (nu fructe fructe n sirop, alune, migdale conservate cu mult sare), nuca de cocos mazre, porumb dulce, boboase, cartof fiert cu pieli, fructe n stare proaspt, legume (mazre, fasole etc.), fructe uscate, fructe conservate cu coninut redus de zahr, nuci, castane Condime Arome i specii, mutar, ardei Paste de carne i pete, maionez i Smntn obinuit, oet, marinade transparente smntn hipocaloric, sos de maionez, sosuri pe unt sau nte tomate, sos de soia smntn, cacaval topit, ketchup Compoturile dulci, dulceuri, Ciocolat, ngheat de Dulciuri Substituitorii zahrului, puding degresat, ngheat de marmelad, miere, sirop, zahr, ciocolat, puding preparat pe fructe, peltea, puding de lapte sorbit, glucoz, fructoz grsimi animale, bastonae de btut, muss, beze cocos Buturi nealcoolice fr zahr, Cafea tare, ciocolat Buturi Ceai, cafea slab, ap mineral, buturi nealcoolice ciocolat degresat, buturi obinuit alcoolice fr zahr, sucuri fr zahr, bere fr alcool
36
Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie

Dislipidemiile (ghid pentru pacieni)
Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul dislipidemiilor (dereglri ale nivelelor de lipide n snge) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova i este destinat persoanelor cu colesterol sau trigliceride nalte; dar poate fi util i persoanelor care doresc s afle mai multe informaii despre aceste dereglri. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n Serviciul de Sntate. Aspectele n detaliu ce in de maladie sau tratamentele necesare le putei discuta cu medicul de familie. Indicaiile din ghid acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are nivele alterate de lipide n snge; modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite i boli cardiovasculare); modul n care stilul de via (dieta, exerciiile fizice, fumatul) poate influena concentraiile lipidelor n snge; prescrierea medicamentelor pentru scderea colesterolului sau trigliceridelor majorate; modul n care trebuie s fie monitorizat nivelul lipidelor n snge. Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i preferinele dvs. personale; avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informa ii accesibile i relevante; s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce este dislipidemia i care este tratamentul care vi se recomand. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. Avei dreptul s punei ntrebri i s v schimbai decizia referitoare la tratament, starea i condiia dvs. Preferina dvs. pentru un tratament anumit este important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura n care poate face acest lucru. Impactul biologic al dislipidemiilor Dislipidemiile reprezint un important factor de risc cardiovascular. Parametrii considerai cei mai semnificativi n dezvoltarea aterosclerozei sunt: creterea colesterolului creterea LDL-colesterolului scderea HDL-colesterolului creterea trigliceridelor Ce sunt lipidele plasmatice? Lipidele plasmatice sunt grsimi care circul n snge n form liber sau fixate de alte substane. Colesterolul este o grsime care se gsete n orice celul i care este necesar pentru a asigura funcionarea normal a organismului, formarea membranelor celulare, unor hormoni, vitaminei D, acizilor biliari. Colesterolul se formeaz n ficat i de asemenea se conine n unele alimente (de origine animal). Prin snge colesterolul este transportat cu ajutorul anumitor substane lipoproteine. Sunt dou grupuri mari de lipoproteine i este important s le meninem la nivele normale pe ambele: lipoproteine de densitate joas (LDL-colesterol sau colesterolul ru), creterea crora n singe duce la sedimentarea colesterolului pe peretele intern al arterelor cu formarea plcilor de ateroscleroz i la sporirea riscului de dezvoltare a bolilor cardiovasculare;
37
lipoproteine de densitate nalt (HDL-colesterol sau colesterolul bun), care transport colesterolul napoi la ficat pentru a fi utilizat, i creterea crora n singe scade riscul de apariie a bolilor cardiovasculare; Trigliceridele sunt grsimi care reprezint sursa acizilor grai liberi, care la rndul lor constituie rezerva de energie pentru muchi. Ce sunt lipide plasmatice crescute? Creterea nivelului de colesterol n snge este periculoas prin majorarea riscului de mbolnvire i riscului de mortalitate prin boal cardiovascular (de exemplu prin atac de cord (cnd este mpiedicat irigarea cu snge a inimii), atac vascular cerebral (cnd este mpiedicat irigarea cu snge a creierului) sau ruptur de arter magistral afectat de ateroscleroz). Cel mai inofensiv nivel de colesterol este recunoscut a fi sub 5 mmol/l, iar a LDL-colesterolului sub 3 mmol/l. Creterea trigliceridelor reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea att a patologiei cardiovasculare, ct i a pancreatitei acute. Valorile trigliceridelor plasmatice se recomand a nu dep i 1,7 mmol/l. HDL-colesterolul i realizeaz efectele protectorii dac valorile plasmatice nu sunt mai mici dect 1,0 mmol/l pentru brbai i dect 1,3 mmol/l pentru femei. Cum se depisteaz dislipidemia? Deoarece creterea ca atare a lipidelor n snge nu are simptome, multe persoane nu bnuiesc c au aceast problem. Pentru depistarea precoce a acesteia se efectuiaz screening-ul (controlul de rutin al lipidelor n snge dup o foame de 12 ore) o dat la cinci ani, la toate persoanele peste 18 ani, iar n cazul depist rii nivelelor crescute anual sau mai frecvent (conform indica iilor medicului sau la adresarea pacientului pentru apariia simptomelor de boal cardiovascular sau reacii adverse la tratament etc.). Cum se apreciaz riscul cardiovascular? Alturi de dislipidemie ali factori de risc cum sunt vrsta, sexul, hipertensiunea arterial, fumatul etc. i aduc aportul n dezvoltarea bolii cardiovasculare, inclusiv ale consecin elor fatale ale acestei boli. Societatea European de Cardiologie a elaborat un test rapid i accesibil pentru aprecierea riscului personal de evenimente cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani. n acest scop medicii de familie, medicii specialiti i chiar pacienii vor folosi diagramele SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru rile europene cu risc nalt. Orice persoan cu risc 5% comport un risc crescut de deces prin boal cardiovascular n urmtorii 10 ani. Dac suntei pacient cu boal cardiovascular (cu afectare aterosclerotic de artere ale inimii, creierului, membrelor inferioare sau de oricare alt localizare), sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu microalbuminurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc (tensiune arterial 180/110 mm Hg; colesterol 8 mmol/l; LDL-colesterol 6 mmol/l), atunci suntei considerat persoan cu risc cardiovascular crescut i nu necesitai aprecierea acestuia cu ajutorul diagramelor SCORE. De ce trebuie s ne cunoatem riscul cardiovascular? Este important a cunoate nivelul riscului cardiovascular pentru a aprecia care msuri trebuie ntreprinse pentru fiecare pacient n parte, iar estimarea repetat a acestuia este recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor nefarmacologice i farmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut. Dac suntei o persoan cu un risc SCORE <5% vei fi ncurajat s pstrai un mod de via sntos pentru a menine colesterolul n singe sub 5 mmol/l i LDL-colesterolul sub 3 mmol/l. Dac avei un risc SCORE 5% medicul v va recomanda s iniiai schimbri ale stilului de via cu accent, n primul rnd, asupra dietei cu un nivel sczut de colesterol i a activitii fizice dozate. Peste 3 luni se va controla din nou nivelul lipidelor plasmatice: dac riscul va scdea sub 5% vei continua modul sntos de via, dac ns riscul va rmne 5% medicul v va recomanda adugtor la msurile privind modul de via i un tratament medicamentos pentru a reduce grsimile n snge i riscul cardiovascular.
38
Dac suntei pacient cu boal cardiovascular, sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu microalbuminurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc, vi se va recomanda un tratament medicamentos asociat de schimbarea stilului de via. Modificarea stilului de via pentru reducerea lipidelor n snge i riscului cardiovascular total Discuiile privind necesitatea modificrii stilului de via vor fi efectuate de ctre medicul de familie sau asistenta medical pe nelesul dvs., recomandrile vor fi consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele dvs. vor fi ncurajate. Renunarea la fumat n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical va insista la renunarea fumatului i trebuie s v ajute s facei acest lucru. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta boli de inim sau de plmni. O diet sntoas va include (anexa 2) o varietate larg de alimente ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; ncurajarea consumului de fructe, legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab i produse lactate degresate nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i marine) reducerea aportului de sare de buctrie la persoane cu hipertensiune arterial sub 6 g/zi; Exerciiul fizic Efortul fizic moderat la aer curat (mers la pas rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) de cel puin 30 de minute pe zi, nu mai rar de 3 zile n sptmn, v va ajuta s reducei greutatea corpului, s prevenii apariia diabetului zaharat, s micorai trigliceridele i s majorai HDL-colesterolul n snge. Greutatea corpului Trebuie s tindei spre o reducere a greut ii corpului dac indicele de mas corporal (IMC = raportul greutii corpului [n kilograme] la nlime [n metri] la ptrat) 25 kg/m2, n special dac IMC 30 kg/m2, i dac circumferina taliei 88 cm la femei i 102 cm la brbai. Depunei efort pentru meninerea greutii corpului, dac IMC <25 kg/m2 i circumferina taliei = 80-88 cm la femei i 94-102 cm la brbai. Tensiunea arterial i glucoza n snge Pentru asigurarea unui nivel inofensiv al riscului cardiovascular total valorile tensiunii arteriale trebuie meninute sub 140/90 mm Hg sau dac este posibil sub 130/80 mm Hg, dac suntei o persoan cu risc nalt, ndeosebi cu boal cardiovascular stabilit sau cu diabet zaharat; iar nivelul glucozei n snge trebuie s fie meninut sub 6 mmol/l. Alcoolul Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical v va recomanda s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 de uniti pe sptmn, pentru brbai, i 14 uniti pe sptmn, pentru femei). O unitate de alcool este egal cu 300 ml de bere, 150 ml de vin sau 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantit ii de alcool poate s prentmpine creterea tensiunii arteriale, trigliceridelor n snge i respectiv riscul de apariie a bolilor cardiovasculare i a pancreatitei acute. Sarea Dac suferii de hipertensiune arterial medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente preparate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare. Tratamentul medicamentos al dislipidemiei Dac avei indicaii pentru iniierea unui tratament medicamentos cu preparate care reduc lipidele n snge, medicul de familie, alte cadre medicale sau farmacistul v vor oferi informaii cu privire la
39
eficiena diverselor medicamentelor i referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a v implica n selectarea tratamentului dvs. Atenie! Tratamentul dislipidemiei trebuie s fie nsoit de modificri ale stilului de via! Scopul tratamentului Scopul tratamentului este de a v reduce valorile colesterolului sub nivelul de 5 mmol/l i LDL-colesterolului sub 3 mmol/l, sau respectiv sub 4,5-4,0 mmol/l i 2,5-2,0 mmol/l, dac suntei o persoan cu risc cardiovascular nalt. Valorile trigliceridelor se recomand s fie meninute sub 1,7 mmol/l i HDL-colesterolul nu mai mic dect 1,0 mmol/l la brbai i 1,3 mmol/l la femei. Utilizarea diferitelor medicamente Din cele cinci grupe de preparate folosite n tratamentul dislipidemiilor, actualmente doar dou (statinele i fibraii) sunt disponibile n farmaciile Republicii Moldova. Pentru reducerea n snge a nivelelor colesterolului total i LDL-colesterolului se indic statinele, sechestranii de acizi biliari i inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului. Pentru scderea trigliceridelor mrite i creterea HDLcolesterolului se utilizeaz n principal fibraii i formele retard ale acidului nicotinic, precum i uleiurile de pete (acizii gra i omega-3). Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este scderea lipidelor la nivelele int sus numite i meninerea permanent a lor la aceste nivele. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea medicamentelor n favoarea modalit ilor de schimbare a stilului de via, pentru a reduce grsimile n snge (exerciiile, dieta, reducerea greutii corpului). n general, merit s v continuai tratamentul, dac acesta scade lipidele, chiar dac nu ai atins nivelele-int, n timp ce un mod sntos de via este condiia obligatorie n atingerea valorilor-int n toate situaiile. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat cu medicul de familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord, de accident vascular cerebral sau de pancreatit acut nu este mare i lipidele sunt sub control. Reacii adverse la tratament n cazul apariiei reaciilor adverse, medicul va recurge la reducerea dozelor sau chiar la suspendarea preparatului cu indicarea unui alt remediu sau v va recomanda doar meninerea riguroas a schimbrilor stilului de via. La administrarea statinor i inhibitorilor selectivi ai absorbiei colesterolului de i rar, dar pot aprea efecte adverse musculare cu dureri, ncordri, crampe musculare sau majorri ale nivelelor enzimelor ficatului transaminazelor. Riscul poate crete la combinarea preparatelor cu fibrai sau acid nicotinic, cu unele antibiotice, antifungice, imunomodulatoare, contraceptive orale etc. Sechestranii de acizi biliari i fibraii pot provoca simptome gastro-intestinele dureri abdominale, indigestie, flatulen, meteorism, iar fibraii - i apariia calculilor colesterolici biliari. Acidul nicotinic, n special n doze mari pot mri glucoza, acidul uric i transaminazele n snge, provoac simptome cutanate hiperemia feei, erupii cutanate, senzaii de prurit sau bufeuri. La apariia simptomelor adverse care pot fi observate de dvs. pe parcursul tratamentului este necesar s va adresai medicului de familie pentru a ntreprinde msuri corespunztoare de investigare i de schimbare a tacticii terapeutice. Atingerea nivelului-int Dac ai atins i meninei nivelele-int ale grsimilor plasmatice, este necesar s facei un examen obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se vor oferi consulta ii, vei avea posibilitatea de a pune ntrebri despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-ai observat etc. Informaii despre dislipidemie gsii pe paginile WEB a: Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md Societii Europene de Ateroscleroz: http://www.esaonline.org Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int
40
BIBILIOGRAFIE 1. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet, 2005. 366: p.1267-1278. 2. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. EHJ, 2007. 28: p.2375-2414. 3. European Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovasculare Diseases. EHJ, 2007. 28: p.88-136. 4. European Guidelines on Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ, 2007. 28: p.1598-1660. 5. European Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-segment Elevation. EHJ, 2008. 29: p.2909-2945. 6. European Guidelines on Management of Stable Angina Pectoris. EHJ, 2006. 27: p.1341-1381. 7. Evidence-Based AHA Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update. Circulation, 2007. 115: p.1481-1501. 8. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N., Brewer H.B. Jr, Clark L.T. et al. for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation, 2004. 110: p. 227-239. 9. Ivanov V., Popovici M. Dislipidemiile. Chiinu, 2005. 90 p. 10. Law M., Singh D. Lipid lowering may reduce major cardiovascular events, regardless of pretreatment cholesterol levels. Lancet, 2005. 366 (9493): p.1267-1278. 11. Lichtenstein A.H., Appel L.J. et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. AHA Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation, 2006. 114: p.82-96. 12. Pasternak R.C., Smith S.C., Bairey-Merz C.N. et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. JACC, 2002. 3(40): p. 567-572. 13. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalb P. Prevalena i impactul morbid al celor mai poteni factori de risc n populaia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, 2006. 1 (5): p. 12-20. 14. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalb U., Ciobanu N. Incidena hipertensiunii arteriale i a factorilor de risc care o determin n populaia rural a Republicii Moldova. Curierul medical, 2005. 4 (286): p. 5-10. 15. Prospective Studies Collaboration, Lewington S., Whitlock G., Clarke R., Sherliker P., Emberson J. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet, 2007. 370: p. 1829. 16. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Expert Consensus Document on the use of antiplatelet agents. Eur Heart J, 2004. 25: p. 166. 17. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation, 2002. 106: p.3143-3421. 18. European Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. EHJ, 2011. 329: p.1769-1818.
41

Dislipidemiile - Protocol Național

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dislipidemiile - Protocol Național

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Chiinu Noiembrie 2011

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Abrevierile folosite n document

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Dislipidemiile

A.2. Codul bolii (CIM 10): E78 A.3. Utilizatorii:

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

A.9. Informaia epidemiologic

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea hipercolesterolemiei

4. Tratamentul 4.1. Modificarea stilului de via C.2.2.6.1

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

4.1.1. Reducerea ponderal

Efectul scontat: scderea nivelelor de LDL-colesterol i colesterol total.

4.1.2. Dieta ce prevede reducerea nivelului de colesterol

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

4.2.4. Tratamentul antiagregant

B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)

B.3. Nivel de staionar

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

2.2. Confirmarea dislipidemiei secundare suspectate la nivelurile precedente

4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratamentul continuu i supraveghere

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Diabet, dup cum este specificat mai sus

Nivele mult crescute ale lipidelor

Risc SCORE <5%

n primul rnd, consiliere asupra dietei i

Risc SCORE n continuare 5%

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie

C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei]

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.2.3. Examenul clinic

C.2.2.4. Investigaii paraclinice

LDL-colesterol seric HDL-colesterol seric

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Modificarea stilului Modificarea de via stilului de via

C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Doze standard 40 mg 40 mg 20-40 mg 40-80 mg 10 mg 5-10 mg

LDL-c 18-55% HDL-c 5-15% TG 7-30%

LDL-c 15-30% HDL-c 3-5%

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Colesevelam Acid nicotinic ** Niacina

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai