Sunteți pe pagina 1din 3

SINDROMUL ICTERIC

Notiunea de icter are doua intelesuri: icterul-simptom, reprezentat de culoarea galbena a tesuturilor, si icterul-afectiune, cuprinzand totalitatea tulburarilor clinice, fiziopatologice si morfologice care conditioneaza diferitele stari icterice. Icterele sunt caracterizate clinic prin colorarea in galben a tegumentelor si a mucoaselor, iar umoral, prin cresterea bilirubinei in sange. Etiopatogenie Cresterea cantitatii de bilirubina in sange poate aparea in trei imprejurari majore, care realizeaza trei forme de icter: hemolitic, hepatocelular si mecanic. Icterul hemolitic - cresterea hemolizei (mari distrugeri de eritrocite) are doua consecinte principale: cantitatea crescuta de bilirubina si anemia. Bilirubina mult crescuta va depasi capacitatea celulelor hepatice de a o excreta, iar excesul de pigment biliar ramane in sange, constituind icterul. in acest icter, celula hepatica este normala, iar caile biliare sunt libere. Anemia importanta va avea drept consecinta hipoxia hepatocitelor, si daca dureaza mai mult timp, le va afecta. Astfel, icterul - care la inceput a fost pur hemolitic - incepe sa capete o patogenie mixta, adaugandu-se factorul hepatocelular. Pe de alta parte, excesul de pigment biliar excretat duce, cu timpul, la formarea unor trombi biliari si a unor calculi de bilirubina in caile biliare. in acest mod, la patogenia icterului se mai adauga un factor mecanic. in icterul hemolitic este crescuta numai bilirubina indirecta, iar bilirubina directa va creste abia mai tarziu, datorita unor factori etiopatogenici supraadaugati: factorul obstructiei si factorul hepatocelular. O alta consecinta a excretiei crescute de bilirubina consta in cresterea urobilinei si a urobilinogenului in urina. Icterul hepatocelular (sau icterul prin hepatita sau parenchimatos) este o afectiune hepatica de cauze infectioase sau toxice, cu leziuni hepatocitare de diferite grade si cu interesarea canaliculelor biliare. Cea mai frecventa cauza a icterelor hepatocelulare o constituie hepatita epidemica de etiologie virotica, cu virus A sau B. Urmeaza icterele infectioase in care leziunile apar ca urmare a unor boli bacteriene sau cu virusuri nehepatice, icterele toxice, icterele nutritionale si dismetabolice. In cursul unei hepatite, celula hepatica sufera leziuni variate, de la intumescenta tulbure pana la necroza. Apar distinctii ale trabeculelor celulare si capilarelor biliare, creandu-se largi comunicari cu spatiile intercelulare si cu capilarele limfatice si sanguine, in care se varsa bila secretata in regiunile, inca normale, ale parenchimului hepatic. Ca urmare a acestor leziuni, hepatocitele nu mai pot excreta toata bila din sange; pe de alta parte, o cantitate din bilirubina directa (conjugata de hepatocitele inca sanatoase) va trece din capilarele biliare in sange, fie direct, fie prin intermediul lifaticelor. Asa se explica de ce in icterul prin hepatita va fi crescuta atat bilirubina directa, cat si bilirubina indirecta. Acelasi mecanism explica si cresterea sarurilor biliare in sange. Daca efractiile din parenchimul hepatic explica aparitia icterului, intensitatea lui este determinata de integritatea hepatocitelor ramase. Pentru acest motiv, in icterele grave, atenuarea icterului are un prognostic sumbru, pentru ca lezarea hepatocitara masiva nu mai poate mentine un icter intens. Urobilina si urobilinogenul pot fi si ele crescute, ca urmare a insuficientei hepatice de a capta urobilinogenul reabsorbit in intestin. S-a mai emis ipoteza ca formarea trombilor biliari poate provoca obstruarea canaliculelor biliare si ca edemul inflamator ar comprima aceste canalicule, deci ar exista si un factor mecanic-obstructiv in patogenia icterelor hepatocelulare. Icterul obstructiv sau mecanic este provocat de un obstacol situat pe caile biliare, care impiedica scurgerea bilei, provocand staza si hipertensiune pana la canaliculele acinilor hepatici. Canaliculele biliare supuse mult timp unei presiuni crescute se rup si se creaza comunicari cu capilarele sanguine si cu spatiile limfatice. Astfel, elementele componente ale bilei patrund in sange, unde le vom gasi in cantitati crescute: hiperbilirubinemie directa, hipercolalemie (crestere a sarurilor biliare), hipercolesterolemie. Urobilina si urobilinogenul vor fi normale sau scazute. Cauzele care duc cel mai des la aparitia icterelor prin obstructie sunt: calculoza coledociana, cancerul capului de pancreas, cancerul ampulei Vater, stenozele coledociene, pancreatita cronica hipertrofica. Persistenta stazei si a 1

hipertensiunii biliare va provoca, cu timpul, si leziuni hepatocelulare, iar la patogenia icterului se adauga un nou factor - si drept consecinta - apar in sange si in urina elementele caracteristice icterului parenchimatos. Simptome Icterul hemolitic este putin intens, bolnavul fiind doar subicteric. Aspectul tegumentelor este galbenpalid, mai mult anemic, decat icteric, coloratia galbena observandu-se mai usor la sclerotica, mucoasa conjunctivala si sublinguala. Urina este hipercroma, insa fara bilirubinurie, cu urobilina crescuta. Examenul obiectivpune in evidenta splenomegalia si o usoara hepatomegalie. Laboratorul va arata prezenta unei anemii hipocrome, cu microsferocitoza si cu reticulocitoza crescuta; rezistenta globulara, scazuta. in sange creste bilirubina indirecta; colesterolul este normal, ca si sarurile biliare si testele functionale hepatice. La tubajul duodenal se obtine bila cu pigmenti in cantitate mare. Icterul prin obstructie are unele semne comune si altele care variaza dupa cauza care 1-a provocat. in icterul determinat prin obstructie calculoasa, pacientul acuza dureri in hipocondrul drept, deseori cu intensitate de colica (sau colica biliara a precedat cu putin timp aparitia icterului). Bolnavul are antecedente de litiaza biliara. In icterul provocat de cancerul de cap de pancreas, coloratia se intaleaza progresiv. Semnele generale ale cancerului sunt predominante: anorexie, slabire, astenie, paloare, tensiune dureroasa in hipocondrul drept, scaune grasoase. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv al icterului se bazeaza pe coloratia tegumentelor si a mucoaselor si pe prezenta hiperbilirubinemiei si enzimelor de colestaza. Bilirubina rezultata din catabolismul hemului, neconjugata si transportata pe albumina, este preluata in hepatocit, conjugata in microzomi cu acidul glicuronic sub actiunea enzimei UDPgliculonirtransferaza si excretata in bila. In colon, sub actiunea bacteriilor, bilirubina se transforma in UBG din care o parte (20%) este absorbit si reintra in circuitul enterohepatic, restul fiind eliminat prin fecale si in mica proportie prin urina (vezi hiperbilirubinemiile familiale nehemolitice). Icterul reprezinta expresia clinica a tulburarilor metabolismului bilirubinei, metabolism care poate fi afectat la orice nivel: de la catabolismul hemului cu cresterea in ser a bilirubinei neconjugate (icter prehepatic) la conjugarea si stocarea in hepatocit cu cresterea bilirubinei conjugate dar si neconjugate (icter hepatocelular) sau excretia in caile biliare cu hiperbilirubinemie preponderent conjugata (icter posthepatic, obstructiv, colestatic). Estimarea bilirubinei serice se face cu reactia directa diazo van den Berg, care determina bilirubina conjugata. Bilirubina totala se evalueaza in prezenta unui accelerator, iar cea neconjugata prin substractia celei conjugate din bilirubina totala. Reactia diazo poate da erori. Metodele de mare acuratete, cum ar fi cromatografia in strat subtire, cromatografia gaz-lichid, metanoliza alcalina, sunt prea complexe pentru practica clinica. Hiperbilirubinemiile predominent neconjugate apar in sindromele hemolitice in care se insotesc de splenomegalie, reticulocitoza, pozitivarea t.Coombs si in icterele constitutionale (s.Gilbert, CriglerNajjar). Hiperbiliruminemiile hepatocelulare se intalnesc in hepatitele acute, cronice si in ciroze indiferent de etiologie. In hepatitele acute virale, pigmentul bilirubinic apare si in urina inaintea cresterii UBG inca din faza preicterica.In hepatitele acute icterigene vindecarea este precedata de scaderea nivelului bilirubinei, urmata de cea a enzimelor hepatice. Cresterea bilirubinei reprezinta un indicator tardiv in hepatitele cronice si in cirozele decompensate. O crestere rapida a bilirubinei in bolile hepatice cronice trebuie privita in contextul unei boli asociate-indeosebi septicemia-sau a unor complicatii cum ar fi carcinomul hepatocelular. Hiperbilirubinemiile predominent conjugate apar in icterele disenzimatice (s.Dubin Johnson, s.Rotor) si in sindroamele de colestaza din hepatitele acute, cronice sau cirozele virale , alcoolice, medicamentoase , din colestaza recurentiala benigna sau atrezii ale cailor biliare, din ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta primitiva, obstructii ale cailor biliare extrahepatice prin litiaza, tumori, paraziti. In colestaza, in care fluxul biliar poate fi afectat la orice nivel de la membrana hepatocitara pana la varsarea in duoden, se retin in ser toate substantele excretate in mod normal prin bila 2

(bilirubina conjugata, acizi biliari, colesterol, enzime de colestaza), scaunele sunt acolice, coloratia inchisa a urinei este data de bilirubina, clinic apare pruritul si icterul se instaleaza progresiv. Urobilinogenul urinar apare in afectiunile hepatice in paralel cu hiperbilirubinemia. In obstructiile complete ale canalelor biliare in care bilirubina nu ajunge in intestin, ca si in bolile hepatice severe in care nu se mai produce conjugarea bilirubinei, UBG-ul urinar poate lipsi. UBG-ul urinar are o valoare predictiva redusa pentru afectiunile ficatului deoarece da o proportie mare de rezultate fals negative. Enzimele de colestaza. Fosfataza alcalina (ortofosforic-monoester-fosfohidrolaza, FA) are trei izoenzime: hepatica, osoasa si intestinala. In timpul sarcinii apare tranzitoriu si o forma placentara. Fosfataza alcalina hepatica este implicata in transporturile de la polul biliar si sinusoidal al hepatocitelor. In colestaza intra si extrahepatica nivelul FA serice creste prin intensificarea sintezei in celulele limitante ale cailor biliare mici din ficat (canalicule biliare) prin fisurarea jonctiunilor cu scurgerea din canalicule in sinusoide si/sau prin cresterea eliberarii sale din membrana hepatocitara. Deoarece diferentierea izoenzimelor nu se face de rutina, confirmarea originii hepatobiliare a FA crescute o face cresterea paralela a gama-GT. In tumorile hepatice primare si secundare FA serica creste mult chiar in absenta icterului. Cele mai mari valori (peste 1.000 UI) se intalnesc in metastazele hepatice si in ciroza biliara primitiva. Aceeasi crestere izolata a FA, fara hiperbilirubinemie apare si in alte procese infiltrative sau inlocuitoare de spatiu: amiloidoza, abcese, granuloame sau leucemie. Cresteri mici, nespecifice apar si in insuficienta cardiaca posibil prin staza cu obstructie a canalelor biliare intrahepatice. Gama-glutamil-transpeptidaza (gama GGT) este o enzima microzomala.Enzima este larg distribuita in mai multe organe, dar cresterile activitatii sale plasmatice se datoreaza de obicei leziunilor hepatice sau inductiei prin medicamente (ex.: fenitoin, barbiturice), alcool, boli pancreatice si cardiace, diabet zaharat. In colestaza gama GT creste paralel cu FA, avand o cale de excretie similara. Cresterea izolata a gama GT serice apare in abuzul de alcool, chiar in absenta afectarii hepatice. In fibroza, ciroza si hepatita alcoolica, in afara de gama GT cresc si alte enzime. Nivelul gama GT fiind influentat si de alti factori (boli hepato-biliare, medicamente) cresterile sale nu sunt specifice. Determinarea gama GT poate identifica persoanele alcoolice, desi la 1/3 dintre acestea valorile pot fi normale. Nivelul crescut al enzimei face insa necesara extinderea investigatiilor la persoanele nealcoolice sau consumatoare ocazionale de alcool. 5-nucleotidaza prezenta in toate tesuturile dar mai ales in membranele capilarelor biliare si sinusoidele hepatice, creste paralel cu FA si nu este influentata de afectiunile osoase. Leucin- amino-peptidaza (LAP) prezenta in membrana celulara care delimiteaza capilarele biliare, creste in obstructiile biliare. Dozarea acestor enzime nu a intrat in uzul de rutina. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se face cu coloratia galbena provocata de unele substante ca: atebrina (Hepacrin), acidul picric, laxativele cu sulf sublimat, carotenii. Evolutie Evolutia este determinata de natura icterului. in icterul hemolitic, evolutia este blanda; in icterele prin hepatita, evolutia depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; in icterul mecanic vom asista la o evolutie grava (letala in cancer) sau oprita de interventia chirurgicala (in calculoza). Complicatiile depind si ele de etilogie.