Sunteți pe pagina 1din 42

HEMORAGIILE DIN PRIMA JUMTATE A SARCINII

Hemoragiile de cauz obstetrical reprezint prin evoluia rapid, cu consecine nefavorabile o urgen medico-chirurgical. Succesiunea fenomenelor este determinat de modificrile de volum sanguin i starea de hipercoagulabilitate ce apar n cursul unei sarcini.

Avortul
Definiie: Avortul reprezint ntreruperea spontan sau provocat a evoluiei unei sarcini, nainte ca produsul de concepie s fie capabil de o via extrauterin. Limita inferioar a viabilitii fetale este imprecis delimitat, considerat de 500g 24 sptmni gestaionale, n ri cu condiii superioare de asisten neonatal, sau 1000g 28 sptmani gestaionale. (F.I.G.O.;O.M.S.; Romania) Incidena avortului este ntre 15-20% din numrul total de sarcini.

Etiologie: Factorii etiologici a unui avort spontan sunt multipli i deseori se intric, producerea lui fiind determinat de lipsa de adaptare locala sau biologic general a organismului matern la sarcin, rar prin elemente patologice concepionale sau embrionare ce duc la alterarea sau moartea produsului de concepie.

I.

Clasificare

A. Factori ovulari. a. Avortul genetic este determinat de modificrile de form, configuraie i numr al cromozomilor, ce apar cu o frecven de 60% n avorturile spontane de prim trimestru. Cea mai des ntlnit anomalie cromosomial este trisomia autosomal (16,21,22) determinat de o nondisjunctie meiotic. Alte cauze le reprezint monosomia X (45X); triploidia i tetraploidia de etiologie neprecizabil , la care factorul patern este incriminat cu o frecven de 87%.

b. Anomaliile morfofiziologice a gameilor, induse de factori chimici, infecioi, metabolici, duc la formarea unui zigot neviabil. c. Cauzele embrionare, reprezentate de malformaii sau resorbia lui. d. Cauzele endocrine, reprezentate de deficiene enzimatice, biologice, funcionale ale placentei sau corpului galben, care duc la o insuficien secreie de hormoni.

B. Factori materni.

a. Factorii locali uterini sunt reprezentai de anomaliile congenitale sau dobndite i incompetena cervicoistmic. Anomaliile de fuziune a ductelor Mulleriene, duc la malformaii ce necesit corecie chirurgical, deoarece dau modificri de excitabilitate a muchiului uterin. Anomaliile dobndite post traumatic prin chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale sau pariale uterine. Incompetena cervico-istmic este de obicei secundar dilatrii mecanice a colului, cu alterarea fibrelor musculare circulare i lipsa de contenie a sarcinii, sau n contextul unei anomalii congenitale a uterului. Procesele tumorale sau inflamatorii anexiale pot s fie o cauz mecanic sau reflex de avort. Tulburrile de static uterin au importan mai mic.

b. Factori generali 1. Bolile infecioase acute, prin aciune local a agentului microbian sau hipertermie pot duce la ntreruperea evoluiei unei sarcini. 2. Infeciile cronice cu Treponema palladium au efect abortigen prin leziuni vasculare uterine, leziuni placentare sau embrio-fetale, fiind responsabile de avorturile de trimestrul doi de sarcin. Infeciile latente, uneori inaparente clinic cu mychoplasma, listeria, toxoplasma i infecia cu virus rubeolic, pot fi o cauz de avort. 3. Afeciuni materne generale.

4. Bolile endocrine, reprezentate de diabet, hiper sau hipotiroidiile, bolile hipofizei, afeciunile cardiovasculare i renale, HTA, sunt o cauz frecvent de avort. Bolile sistemice de tipul herpesului eritematos sunt incriminate n producerea avorturilor n repetiie. 5. Avortul de cauza imunologic. Incompatibilitatea sanguin de Rh (mama Rh negativ, tata RH pozitiv) sau de grup (mama 01, tata AII sau BIII) poate duce la formarea de anticorpi materni, care trecnd prin circulaia embrio-fetal duce la alterarea produsului de concepie i avortarea lui. Aceste fenomene apar de obicei dup mai multe sarcini ce determin forme severe de imunizari. Se descriu i avorturi imune determinate de antigeni placentari, fetali, care produc anticorpi n circulaia matern, conflictul antigen-anticorp ducnd la fenomene de rejet a grefei ovulare.

c. Factori externi.
1. Carenele alimentare, fie prin deficit de aport (subnutriie, hipoproteinemie) fie prin obiceiuri alimentare, pot produce avorturi spontane prin lipsa de elemente anergetice biocatalitice. 2. Intoxicaii externe involuntare (saturnism, hidrarginism, benzolism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri) duc la afectarea oului, cu alterarea procesului de morfogenez placentar. 3. Traumatismele fizice, violente, prin lovire sau cdere pot determina hemoragii uterine i deslipiri placentare. Traumatismele minore, repetate (trepidaiile) sunt considerate o cauz de avort. 4. Traumatismul psihic, ocul emoional, prin afectarea suportului emoional, declanarea secreiei de neuromediatori poate s fie o cauz de avort.

II.

Clasificarea anatomo-clinic

1. Avortul iminent, reprezint o form reversibil de avort. El se caracterizeaz prin sngerri mici inconstante i pe cale vaginal la 20-25% dintre cazuri. La acestea se adaug dureri abdominale cu localizare pelvin, caracter de cramp, intermitente. La examenul local, canalul cervical este nchis. Diagnosticul diferenial al acestor forme de avort se pune cu sarcina ectopica, alte cauze de hemoragie din afeciuni genitale: ulceraii, eroziuni, polipi, cancer. 2. Avortul incipient se caracterizeaz prin creterea cantitativ a sngerrii pe cale vaginal, dureri abdominale colicative mai accentuate, iar la examenul local apar modificri ale canalului cervical.

3. Avortul incomplet este caracterizat prin sngerare abundent, cu umplerea membranelor, dureri colicative abdominale abundente, canal cervical dehiscent, ce permite palparea n aria colului de resturi ovulare. 4. Avortul complet este caracterizat prin oprirea durerilor i a sngerrii dup evacuarea complet a uterului. 5. Avortul habitual (recurent) este definit ca trei sau mai multe avorturi spontane de prim trimestru de sarcin. El afecteaz aproximativ 1% din toate femeile, cauzele sunt numeroase, n aproximativ 50% etiologia este necunoscut. a. Cauzele genetice sunt cele mai obinuite cu anomalii cromozomiale ce apar n 3-5% a cuplurilor, kariotipul din sngele periferic a ambilor prini este esenial.

b. Anomalii anatomice congenitale (cervicale, uterine) sau dobndite (aderene, leomioame, endometrioza) se asociaz frecvent cu avortul habitual. c. Factori endocrini, diabetul zaharat cu compromiterea fluxului sanguin uterin, hipotiroidismul cu disfuncii ovariene, deficitul de faza luteal, cu o maturare inadecvat a endometrului. d. Cauze infecioase bacteriene, virale, parazitare, fungice, pot induce avorturi spontane de prim trimestru sau n repetiie. e. Cauze imunologice mediate prin mecanism imunitar celular i umoral.

Conform primei ipoteze, produsul de concepie poate fi inta rspunsului imun local mediat celular de ctre citokinele celulelor T. helper 1 i T. helper 2, ce inhib dezvoltarea embrionului su contribuie cu succes la dezvoltarea unei sarcini normale. S-a dovedit o predispoziie puternic a citokinelor TH1 la femeile cu avort habitual. Conform ipotezei mecanismului imunitar umoral, mediat prin anticorpi, avortul habitual implic anticorpii antifosfolipidici ce prin creterea tromboxanului i scderea prostaciclinelor conduc la o cretere a aderenei plachetare la vasele placentare, cu infarct placentar i dezlipire de placent. Prezena acestor anticorpi antifosfolipidici n sarcin constituie un factor de risc.

Ca principii de tratament: Anomaliile anatomice beneficiaz de tratament chirurgical pentru corectarea malformaiilor, rezecie histeroscopic a septurilor, sinechiilor sau mioamelor submucoase. Insuficiena cervico-istmic impune cerclajul colului. Cazurile cu defect de meninere luteal se trateaz prin administrarea de progesteron, util att n formele de avort iminent ct i n avortul n repetiie. n sarcina normal, raportul receptorilor de progesteron din limfocite-celule pozitive crete, iar n avortul spontan scade. Datorit induciei prin antigenii fetusului limfocitele femeilor nsrcinate devin activate i dezvolt receptori de progesteron producnd un factor de blocare indus.

Progesteronul i derivaii lui induc n funcie de doz producerea de limfocite a factorului de blocare, cu efecte imunologice celulare i umorale. Aceste efecte se caracterizeaz printr-o producie de citokine T. helper 2 mai mare ce favorizeaz o sintez crescut de imunoglobuline. Aceste cercetri demonstreaz utilitatea tratamentului cu progestative (Progesteron, Alilestrenol, Duphaston) n avort.
n suspiciunea gravidelor cu sindrom antifosfolipidic se face tratament toat sarcina cu Aspirin (80mg/zi) i Heparin (10.000 UI s.c/zi).

III.

Complicaiile avortului

Complicaiile avortului se clasific n complicaii imediate, complicaii hemoragice, complicaii infecioase, complicaii nespecifice i complicaii tardive. a. Dintre complicaiile imediate, trebuie amintit moartea prin inhibiie determinat la stimuluii ce actioneaz pe zona reflexogen a colului, bogat inervat. Embolia amniotic n care se tenteaz declanarea avortului prin ruperea membranelor poate s duc la accidente letale prin ptrunderea lichidului amniotic n circulaia matern. Emboliile toxice, grsoase, gazoase pot produce leziuni grave importante n tentativele de provocare de avort.

b. Complicaiile hemoragice sunt n funcie de cantitatea de snge pierdut i durata hemoragiei. Este o complicaie redutabil ce poate duce la anemierea bolnavei. c. Complicaiile infecioase apar de obicei mai tardiv, n funcie de circumstanele n care s-a efectuat avortul. Ea se produce fie prin inoculare de germeni patogeni n uter, fie ascensionarea lor n flora patogen cervico-vaginal. Infecia poate fi iniial localizat, interesnd structurile oului ntreg i endometrul, apoi ea poate s intereseze uterul, iar n final poate s se generalizeze.

1. O prima etapa a infeciilor localizate o reprezint chorioamniotita, ce reprezint afectarea ovular, membranar, placentar i a lichidului amniotic. Semnele clinice generale constau n febr moderat, iar local apare o secreie cu aspect purulent.
2. Propagarea infeciei la nivelul endometrului se manifest prin ascensiuni febrile, tahicardie, alterarea strii generale iar local, uterul este mrit n volum, moale, sensibil la palpare i mobilizare.

3. Depirea de ctre infecie a barierei endometrului o reprezint metrita, ce apare n cazul propagrii infeciei de la bariera endometrial cu invadarea muchiului uterin. Semnele generale se manifest printr-o alterare a strii generale, iar local, uterul este mai mare, moale, cu sensibilitate marcat la palpare. 4. Infarctul uterin se caracterizeaz printr-o veritabil necroz a organelor genitale, secundar unor manopere mecanice, cu prezena pe un plan a elementelor toxice ce progreseaz rapid, iar local metroragia este cremoas, fetid, asociat cu durere spontan sau provocat n pelvis i fenomene de aprare muscular.

IV. Complicaiile generale


Sunt secundare propagrii procesului infecios, de la nivelul uterului, ele sunt reprezentate de pelviperitonite, peritonit generalizat, septicemiile i tromboflebitele. n pelviperitonit, febra este ridicat n concordan cu pulsul. Durerea abdominal este vie, cu predominen n pelvis. Apar manifestri locale digestive i urinare insoite de alterarea strii generale. Netratat duce la peritonit generalizat cu simptome i semne clinice specifice. Depirea barierei uterine de ctre procesul infecios, cu trecerea germenilor n circulaia general duce la apariia tabloului clinic al septicemiei.

V.

Complicaiile nespecifice

Insuficiena renal acut, este generat de aciunea ischemic i toxic. Coagularea intra-vascular diseminat declanat de ocul hemoragic, ocul toxic, septic, aciunea direct bacterian este o complicaie deosebit de grav. Afectarea funciei hepatice, prin mecanismele mai sus amintite duc la fenomene de insuficien hepatic grav. Centralizarea circulaiei n stare de oc, ocul septic, microemboliile din CID, agresiunea microbian primar i secundar sunt mecanisme de stri a plmnului de oc.

VI. Complicaiile tardive


mbrac forme clinice diferite, locale, stri neuropsihice, organice, endocrine, ginecologice (leziuni inflamatorii, sterilitate) obstetricale (avorturi habituale, SEU, placentaii vicioase).

Mola hidatiform

Mola vezicular sau mola hidatiform reprezint o degenerescen chistic a vilozitilor coriale.

Etiologie
Ea apare cu o frecven de 1 la 2000-3000 de nateri. Vrsta matern la cele dou extremiti ale activitii genitale Factori socio economici, Dieta srac n caroten, Infecii virale sau parazitare n antecedente, Tulburri imunologice, sunt factorii etiologici incriminai n apariia molei hidatiforme.

Patogenie
Factorul primar al degenerescenei trofoblastice este cel vascular, astfel nct veziculele sunt avasculare sau conin n centru capilare subiri, ntr-un ax vilozitar edematos. Mola total nu prezint esut embrionic sau fetal identificabil, pe cnd cea parial conine esut embrionar sau fetal. Cariotipul n mola total este 46XX sau 46XY, pe cnd n mola parial triploidie 69XXX sau 69XYY.

Simptomatologia clinic
O caracteristic local cu valoare de diagnostic important a degenerrii trofoblastice este hemoragia cu eliminarea de vezicule molare. Sngerarea pe cale vaginal apare n 97% de mola total, fiind insotit de anemie. Mrirea n volum a masei tumorale destinde uterul, att pe seama esutului corionic, printr-o proliferare trofoblastic ct i a sngelui retenionat. Exacerbarea fenomenelor subiective din sarcin, sub form de greuri i vrsturi, ce sunt nsotite de tulburri hidro-electrolitice severe sunt un alt simptom al molei. La aproximativ jumtate din paciente apar chisturi luteinice mari, secundare hiperstimulrii ovariene. n formele inaintate de vrst a sarcinii, pot s apar fenomene de preeclampsie sau embolie trofoblastic, iar la examenul clinic, colul este ramolit, uterul discordant n volum, mai mare decat vrsta corespunztoare a sarcinii, de consisten pstoas. Semnele sigure de sarcin, fetale, sunt absente cu excepia molei pariale. Se pot palpa chiste luteinice ovariene de diferite mrimi.

Metodele de diagnostic paraclinic


Prin examen ultrasonografic se vizualizeaz imaginea tipic de boabe de strugure determinat de tumefierea hidropic difuz. Determinarea titrului crescut i hormonul corionic gonadotrop este important n diagnostic, valorile de peste 100.000 mu/ml fiind sugestive. Diagnosticul de certitudine l d examenul histopatologic ca alterarea pn la dispariie a vaselor i proliferarea epiteliului vilozitar. Diagnosticul diferenial Se face cu alte cauze de hemoragie sau subinvoluie uterin: avort, sarcin ectopic, sarcin gemelar, fibrom i sarcin. Examenul ecografic i dozrile hCG sunt eseniale.

Evoluie
Mola poate s evolueze spre un avort spontan complet sau incomplet, complicat cu hemoragie, anemie, infecie sau fenomene toxice hepatice. Exista nitraia fragmentelor molare migratoare cu metastaze. Degenerescena malign, prezent n 10% a cazurilor este complicaia cea mai de temut. Subinvoluia uterin, persist metroragiei i chistelor luteinice, alterarea strii generale, i apariia tardiv a metastazelor sunt semne de evoluie nefavorabil.

Tratament
Dup reechilibrarea hemo-dinamica si hidroelectrolitic, metoda de elecie este evacuarea sarcinii prin aspiraie, sub perfuzie ocitocic. La bolnavele ce opiniaz pentru sterilizare chirurgical se poate practica histerectomie. Dup evacuarea molei, este necesar monitorizarea titrului seric de hCG, sptmnal, 3 sptmni consecutive, iar apoi dup normalizare, lunar, 6 luni. Utilizarea chimioterapiei profilactice este controversat, deoarece 90% a pacientelor se vindeca spontan. Ea este indicat n sarcinile molare cu risc crescut i cnd monitorizarea hormonal nu este posibil.

Sarcina extrauterin
Definiie: Implantarea oului fecundat n afara cavitii uterine, reprezint sarcina extrauterin sau sarcina ectopic. Cea mai comun form este sarcina extrauterin cu localizare tubar, ce reprezint aproximativ 90% a sarcinilor ectopice.

Etiopatogenie
Factorii ce condiioneaz locul de implantare a zigotului, depind de calitatea lui i receptivitatea organului gazd, de integritatea anatomic a traiectului pe care trebuie s-l parcurg zigotul. Cele mai importante cauze sunt: 1. Cauzele ovulare, considerate 10%, caracterizate prin dezvoltri anormale ale oului, de cauze gametogene. 2. Cauze tubare, modificri fie malformativ congenitale fie dobndite inflamator, reprezentate de aderene, plastii, tehnici chirurgicale de tratament n sterilitate, aplicri DIU. 3. Cauze endocrine, ce influeneaza mobilitatea tubar i factorii de nidaie.

Tabloul clinic
Este diferit n funcie de forma de evoluie a SEU, necomplicat sau complicat. A. SEU necomplicat Semnele clinice, formeaz o triad simptomatic principal: Durere, localizata n una din fosele iliace cu iradiere n pelvis, membrele inferioare sau umr (s. Laffont-Stanca). Orice sarcin dureroas este suspect de SEU. Anomaliile de ciclu, caracterizate prin ntrzieri ale menstruaiei de 1-2 sptmni, asociate de metroragii intermitente cu snge de culoare nchis, negricios, ocolatiu. Hemoragia continu dup chiuretaj.

Tumora anexial decelabil prin tract vaginal, mobil sensibil la palpare. Sunt i semne secundare: colici abdominale sub form de diaree, disurie cu polakiurie, tenesme rectale, prezena semnelor subiective de sarcin. La examenul fizic, se poate decela o coloraie violacee a cicatricei ombilicale (s. Cullen), ramolirea colului fr nmuierea istmului. Hemoragiile tubare mici i repetate dau fenomene de iritare a peritoneului ce completeaz diagnosticul. Douglasul este sensibil (s. Proust), consistena special a Douglasului dat de cheagurile sanguine d senzaia de crepitaie de zpad (s. Solovij) durere n fundul de sac anterior (s. Ody), senzaia imperioas de miciune (s. Herzfeld).

B. SEU complicat Cea mai frecvent i cea mai grav complicaie a unui SEU este hemoragia intern. Diagnosticul clinic se pune pe baza unor semne generale i locale. Semnele generale sunt cele ale hemoragiei interne: paloare, tahicardie, hipotensiune, lizereu cianotic perioral (s. Georgescu). La examinarea abdomenului, percuia este dureroas (s. Stor), deplasabil n flancuri. Aprarea muscular este inconstant. La examenul genital, pe lng semnele locale descrise la SEU necomplicat, apare un semn important, senzaia de plutire a uterului n pelvis.

Metode paraclinice de diagnostic


1. Msurtorile serice ale hCG-ului reprezint baza diagnosticului paraclinic n SEU, n lipsa posibilitilor de explorare ecografic. 2. Ultrasonografia are semne directe i indirecte de diagnostic n SEU. Absena sacului ovular, prezena unui pseudosac cu unic inel reflectogen, mase anexiale latero-uterine i colecie n fundul de sac Douglas i flancuri, sunt semne ecografice ale unei SEU. Utilizarea unei explorri cu sonda endovaginal ridic specificitatea acestei examinri.

3. Chiuretajul uterin cu vizualizarea atipiilor celulare de tip Arias Stella. 4. Puncia fundului de sac Douglas, reprezint o metod adjuvant ce certific colecia sanghinolent n SEU complicat. 5. Laparoscopia reprezint metoda de elecie n stabilirea diagnosticului de SEU complicat sau necomplicat.

Diagnosticul diferenial
a. SEU necomplicat trebuie difereniat de alte cauze de hemoragie, durere, apariia unei mase tumorale latero-uterine. Astfel de siutuaii patologice apar n hemoragii de cauz tumoral, inflamatorii, varice, traumatisme, avort, mola. Durerea trebuie difereniat de cea din apendicita, BIP, avort, ruptur de chist. Masele latero-uterine identificabile prin tract vaginal, trebuiesc difereniate de chisturi ovariene, fibroame uterine pediculate, malformaii uterine. b. n SEU complicat, trebuie excluse alte cauze de abdomen acut: torsiunea de tumor, rupturi de tumori chistice, infarct intestino-mezenteric, hemoragii de cauz extragenital.

Tipuri de sarcin ectopica


1. Sarcina ectopic: resorbit spontan, nu mai necesit tratament chirurgical sau medical. Dup tehnici chirurgicale conservative tubare, necesit tratament medicamentos sau chirurgical. 2. Sarcina ectopic non-tubar: sarcina cervicala reprezint o forma de nidare n afara uterului a unei sarcini. Diagnosticul se pune pe baza hemoragiei, examenului local i celui ecografic. Diagnosticul diferenial cu alte cauze de hemoragie este dificil. Sarcina ovarian prezint simptome i semne clinice similare cu ale sarcinilor ectopice cu alte localizri. Poate fi diagnosticat diferenial de un corp luteal rupt.

3. Sarcina abdominal: poate s fie primar sau secundar. Localizarea abdominal secundar este cea mai frecvent form, diagnosticul este dificil, iar mortalitatea matern ajunge la 10%. Tabloul clinic variaza n funcie de vrsta gestaional, ntr-o prim perioad apar simptome subiective de sarcin, iar n formele avansate tabloul clinic este variabil.
4. Sarcinile interstiiale: se asociaz frecvent cu ruptura tubei.

5. Sarcina intraligamentar: este determinat de penetrarea trofoblastica n seroasa mezosalpingelui cu implantare secundar n foiele ligamentelor largi.

6. Sarcina heterotopic: consta n asocierea ntre o SEU cu una intrauterin. Incidena ajunge la 1/30.000 de sarcini. Sarcina intrauterin este vizualizat ecografic, pe cnd cea extrauterin nu. Pacientele ce au fcut tratament de sterilitate prin inducerea ovulaiei, au un risc mai mare de sarcin heterotopic.

Tratamentul
Este medical sau chirurgical. Taratamentul medical cu METHOTREXAT a fost folosit iniial ca tratament a esutului trofoblastic rmas n situ dup explorare pentru o sarcin abdominal. Dup administrarea intramuscular, pacientele sunt monitorizate ambulator. Tratamentul chirurgical, clasic sau laparoscopic este standardizat, utilizeaz metode conservative pentru salpinge, ca salpingostomia i extirparea sacului gestaional i metode medicale, salpingectomia.

Tratamentul formelor anatomo-clinice particulare

Sarcina abdominal se evacueaz chirurgical, cu hemostaz dificil la nivelul placentei. Sarcina cervical se asociaz prin aspiraie n sarcini mici, sau excizia chirurgical a uterului n sarcini mari. Sarcina ovarian se trateaz prin ovarectomie. Sarcina intraligamentar necesit de multe ori histerectomie.

S-ar putea să vă placă și