BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)

Dr. VICTOR LAZAR

CLASIFICARE

Aterosclerotice (90%) Ischemia arterial acut Ischemia arterial cronic Non-aterosclerotice Trombangeita obliterant (Boala Buerger) Arterita temporal Obstrucie arteriala acut Embolie Tromboz Vasospastice (fenomenul Raynaud) Anevrisme Sindromul compresiei aperturii toracice

In rile dezvoltate, aproape toate bolile arterelor periferice, se datoreaz aterosclerozei Ateroscleroza afecteaz segmentele proximale ale arborelui arterial al membrelor inferioare, respectnd poriunile sale distale Patologia acestor boli este similar cu boala coronarian i cei mai importani factori de risc sunt fumatul, diabetul, hiperlipidemia si hipertensiunea Progresiunea i ruptura plcii de aterom sunt responsabile de cele mai serioase manifestri ale bolii in special atunci cnd au loc pe o plac anterior asimptomatic

Epidemiologie

Aproximativ 20% dintre cei cu vrsta medie (55-75 de ani) prezint BAP dintre acetia vor prezenta simptome Afecteaz membrele inferioare de 8 ori mai frecvent dect membrele superioare

Factorii care influenteaz manifestrile clinice ale BAP

Localizarea anatomic Circulaia cerebral: AIT, amauroza fugace, insuficien vertebro-bazilar Arterele renale: hipertensiune si insuficiena renal Arterele mezenterice: infarct intestinal acut Membrele inferioare si superioare: claudicatie intermitent, ischemie acuta a membrelor

Circulaia colateral la pacienii cu circulaia permeabil la nivelul poligonului Willis, ocluzia unei artere carotide poate fi asimtomatic La pacienii fr circulaie colateral, AVC-ul se poate instala Debut si evoluie cind BAP se evolueaz lent, se dezvolt circulaia colateral ocluzia brusc a unei artere anterior normale este probabil cauz de ischemie distal sever (acut)

Mecanisme de producere Hemodinamice Diametrul lumenului trebuie s se reduc cu 70% (stenoz critic) pt a produce reducerea fluxului i a presiunii n vas sub nivelul stenozei Trombotice Ocluzia de durat a unei stenoze critice poate fi asimptomatic datorit colateralelor. Totodat ruptura acut a unei placi nesemnificativ hemodinamic de obicei are consecine grave

Embolice Simptomele depind de dimensiunea si structura embolului. Ateroembolia carotide (manifestata prin AIT,amauroza fugace sau AVC) si arterelor periferice ( sindromul degetelor albastre) sunt exemple comune Tromboembolice Cel mai frecvent este secundar FiA. Consecinele clinice sunt cu att mai severe cu ct trombul este mai mare i tinde s obstrueze o arter major fr circulaie colateral

Procesul ischemic in cadrul AC se prezint sub trei entiti clinice distincte Claudicaie intermitent Ischemie subcritic Ischemie critic

Durerea in muchii membrelor inferioare care apare la efort in timpul mersului i dispare la repaus Durerea este simit de obicei n molet datorit faptului c BAP tinde s afecteze preponderent artera femural superficial i poplitee Durerea poate fi resimit n partea interioara a coapsei i molet dac este implicat artera ilio-femural; regiunea fesier i old daca este implicat artera aortoiliac sau arterele hipogastrice Durerea n regiunea plantar n trombangeita obliterant i DZ Tipic, durerea apare dupa o constant distan claudicant, i se micoreaz rapid i complet la oprirea din mers Reluare mersului duce la reapariia durerii

Claudicaia intermitent (CI)

Cei mai muli pacieni descriu un mod ciclic de agravare i dispariie a durerii datorit progresiei bolii si apariiei circulaiei colaterale. Aproximativ 5% din barbaii cu vrste medii anun c au CI Sub tratament complex numai 1-2%/an se vor deteriora ajungnd la amputaie sau revascularizare Totui rata mortalitii este >5%, ceea ce reprezint de 2-3 ori mai mult raportat la populaia fr claudicaie Aceast mortalitate se datoreaz faptului c CI este asociat cu ateroscleroza general Aceti pacieni avnd o rat mare a IM i AVC, motiv pentru care se impun msuri generale de reducere a riscului cardio-vascular

Ischemia subcritic

Durere de repaus Fr ulceraii TAS la membrul inferior>50mmHg n timp ce CI este de obicei datorat unei plci simple, ischemia subcritica este ntotdeauna datorat unei placi la mai multe nivele

Ischemia critic

Durere nocturn la repaus, care necesit uneori analgezie cu opiacee Cu sau fr ulceraii i gangren Durata >2 sptmni TAS la membrul inferior <50mmHg Durerea se localizeaz de obicei n laba piciorului, la o or dup ce pacientul s-a dus la culcare deoarece: efectele benefice la gravitaiei asupra perfuziei nu mai exist presiunea singelui i btile inimii scad n timpul somnului

Durerea este mare i trezete pacientul Durerea dispare prin coborirea din pat, ceea ce duce la trezirea pacientului si pierderea somnului Pacientul este nevoit s doarm pe scaun, aceasta ducnd la apariia edemului. Presiunea din esutul interstiial creste reducnd perfuzia arteriala Se produce un cerc vicios al creterii durerii i pierderii somnului Se dezvolt rapid ulcerul i gangrena Pacienii cu ischemie critic prezint riscul de a-i pierde membrul, uneori chiar viaa, ntr-o perioad de sptmni sau luni, fr by-pass chirurgical sau revascularizaie endovascular De asemenea tratamentul prezint dificulti deoarece acest gen de pacieni prezint boala ntr-un stadiu mai avansat, sunt de obicei mai btrni i mai tarai

Severitatea ischemiei poate fi obiectivat prin examen clinic: indicele de claudicaie (distana de mers pn la apariia durerii ) determinarea indexului de presiune glezn/bra (ABPI) care definete raportul dintre TAS membrul inferior/superior >1 normal 0.5 -0.9 claudicaie intermitent < 0.5 ischemie critic

Examenul clinic obiectiv

Puls diminuat sau absent Sufluri arteriale datorate curgerii turbulente Reducerea temperaturii cutanate Paloare la ridicarea membrelor si roea n ortostatism Umplere venoas ntrziat Hipotrofie muscular Piele uscat, unghii subiri i friabile Pilozitate redus

Explorri paraclinice

Ultrasonografie prin examen Doppler: variaiile vitezei de curgere a singelui n arter, sub forma unei curbe Tomodensimetria, limitata mai ales la explorarea aortei in dg. anevrismelor si diseciei de aort RMN, permite realizarea unei angiografii fr substan de contrast Angiografia cu substan de contrast Angiografia prin substracie digital Determinarea presiunii pariale a O2 n esuturi (N=70mmHg+/-10) <30mmHg ischemie critic <10mmHg compromis definitiv viabilitatea membrului ischemic

Tratament general, al factorilor de risc i medicamentos

Oprirea fumatului Exerciiu regulat de mers 30 min. de 3 ori pe sptmn Meninerea unei igiene optime a piciorului ischemic Reducerea colesterolui <200mg% : diet i statine Diagnosticul i tratamentul DZ (TTGO obligatoriu) Diagnosticul si tratamentul afeciunilor asociate (HTA, anemiei, IC) Medicatia vasoactiv (Pentoxifilina, Tanakan etc) Antiagregante plachetare: Aspirina 75mg/zi sau Clopidogrel 75mg/zi Medicatia anticoagulant (Heparina) Prostaglandinele

Terapia de revascularizare

Angioplastia percutan transluminal cu sonda cu balona asociata cu stent Procedee chirurgicale Trombendarterectomia By-pass Simpatectomia lombar Amputaia membrului inferior

Vasculopatia diabetic

5-10% din pacienii cu BAP au diabet Aceast proporie crete la 30-40% la pacienii care prezint ischemie critic a membrelor inferioare Dei se credea c ischemia se datora microangiopatiei diabetice, acest lucru nu este unanim acceptat, motiv pentru care diabeticul nu mai prezinta o contraindicaie pentru revascularizare Cu toate acestea, piciorul diabetic pune un numar de probleme particulare

Trombangeita obliterant (boala Buerger)

Boala obliterativ inflamatorie care este diferit de ateroscleroz Rspndit la tineri (20-30 ani), barbai fumtori Afecteaz n mod caracteristic arterele periferice, producnd: claudicaie n membrele inferioare durere n degetele la nivelul membrelor inferioare i superioare Aceasta afecteaz de asemenea i sistemul venos determinnd tomboflebitele superficiale

Sindromul Leriche

Obliterarea partiala sau totala a bifurcatiei aortei abdominale Oboseala extrema in membrele pelvine Crampe musculare fesiere Absenta erectiei

Sindromul Raynaud

Crize vasospastice digitale Accese de paloare urmate de cianoza Declansate de frig sau emotii Scaderea sensibilitatii Durata pana la 20 minute Tratament vasodilatator

Ischemia acuta periferica

Scaderea brusca a circulatiei arteriale intrun teritoriu periferic Etiologie : traumatisme, embolii, tromboze, degeraturi, tromboze venoase masive

Tablou clinic

Durere violenta si progresiva Impotenta functionala Paloarea si racirea tegumentelor Modificarile desenului venos Absenta pulsului Anestezia distala Stare generala alterata Cianoza si edem Gangrena

Tratament

Medical (antialgic, vasodilatator, anticoagulant, trombolitic Chirurgical (embolectomia, by-pass, amputatia)