STATUTUL HIPNOZEI CLINICE N PRACTICA ONCOLOGIC

Popescu Oana Masterat de Psihologie Clinic i Psihoterapie, Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai Rezumat Experiena primirii diagnosticului unei boli ce amenin propria via constituie o expunere la un stresor traumatic extrem. n cazul pacienilor bolnavi de cancer a fost raportat o varietate de probleme psihologice, precum niveluri ridicate ale anxietii i depresiei, diminuarea afectelor pozitive i a calitii vieii n general. n ciuda dovezilor conclusive asupra eficienei hipnozei clinice n gestionarea multor simptome aflate n legtur cu cancerul, printre care distresul psihologic, durerea acut i cronic, strile de grea, i bufeurile de cldur, hipnoza nc nu este utilizat pe msura aplicaiilor sale. Aceast lucrare ofer o scurt revizuire asupra literaturii tiinifice care abordeaz ntrebuinrile curente ale hipnozei n oncologia adult i pediatric i arat cum hipnoza poate fi integrat ntr-un proces terapeutic total bazat pe nevoile i scopurile pacientului i a echipei responsabile de sntatea acestuia. Cuvinte cheie: hipnoz, cancer, distres, paliativ, chimioterapie, revizuire.

INTRODUCERE
Faptul c pacienii ce sufer de cancer, n special cei aflai n faz terminal, triesc distres psihologic n mod considerabil este acum de necontestat (Shea, 2003), ns eficacitatea tratamentelor psihologice n amelioarea acestei suferine este mai puin clar. Morbiditatea psihologic i social a acestor pacieni este ridicat (Breitbart & Passik, 1993, apud Liossi, 2001). Anxietatea, demoralizarea, suferina, izolarea, mnia i depresia sunt n mod special relevante pentru pacienii cu cancer avansat. Pe lng toate acestea, pacienii muribunzi sufer povara grea a simptomelor fizice. n cadrul unui sondaj, 84% din bolnavii terminali de cancer au raportat durere sever, 49% aveau dificulti n a respira i 33% aveau greuri 1

(Liossi, 2001). Mai mult, tratamentul farmacologic al acestor simptome poate fi asociat

cu efecte

secundare adverse (precum constipaie indus de opioide, grea, stri de delir sau sedare)(Seale & Cartwright, 1984, apud Liossi, 2001). Un numr semnificativ de persoane cu cancer triesc deseori dificulti substaniale n a face fa, i a se ajusta la, boala lor i la moartea iminent. Cu toate c distresul emoional i perturbrile n funcionarea zilnic sunt un efect normal al cancerului i tratamentului su, muli pacieni resimt probleme de durat, n special depresie i anxietate (Walker, 1998; Shea, 2003). Expectanele pacienilor asupra experienei cancerului i reaciile la acestea conduc la diminuarea calitii vieii i amplific o varietate de simptome fizice, distresul psihologic putnd afecta n ultim instan longevitatea (Shea, 2003). Efectele secundare ale tratamentului, precum durerea, surmenajul, greaa, cderea prului i desfigurarea pot fi debilitante. Este necesar adaptarea fizic i psihic continu. Toate acestea afecteaz profund conceptul de sine, n special stima de sine. Exist studii care atest faptul c stresul cronic, generat de experiena bolii, joac un rol important n suprimarea imunitii (Walker, 1998). Pn n prezent, se pare c abordarea optim pentru tratarea simptomelor fizice i, n special, a celor psihologice precum anxietatea i depresia, pentru pacienii cu cancer implic o combinaie de farmacoterapie cu psihoterapi. O astfel de abordare e ste congruent cu filozofia ngrijirii paliative care consider controlul durerii i a altor simptome, i a problemelor psihologice, sociale i spirituale, drept crucial i ncurajeaz ngrijirea activ total a pacienilor cu scopul de a le asigura lor i familiilor lor cea mai bun calitate a vieii posibil (Elkins, Fisher, Johnson, 2010). Hipnoza reprezint un acord ntre o persoan desemnat drept hipnotist i o persoan desemnat drept client sau pacient s participe ntr-o tehnic psihoterapeutic bazat pe sugestiile furnizate de hipnotist pentru modificri n senzaie, percepie, cogniie, afectivitate, dispoziie sau comportament (Montgomery, 2010, apud Montgomery, 2013). n ultimele dou secole, cercetarea pe hipnoz a continuat s sprijine eficiena acesteia n cadrul diagnozei i tratrii cancerului cu rolul de complinire a procedeelor ngrijirii moderne: mai exact, hipnoza este n mod tipic utilizat n conjuncie cu abordrile medicale moderne, ntruct este o raritate pacientul 2

bolnav de cancer care poate atinge control complet asupra simptomelor i efectelor secundare n timpul procedurilor medicale i chirurgicale exclusiv prin hipnoz (Montgomery, 2013). Multe studii au explorat utilitatea hipnozei n cadrul oncologiei adulte cu rezultate promitoare. Studiile de pn acum au investigat eficiena hipnozei n gestionarea durerii, a strii de grea i a vomitrii, a funciei imune, a bufeurilor de cldur i a calitii vieii n general (Liossi, 2006). n cele ce urmeaz, oferim o perpectiv de ansamblu a literaturii cercetrilor asupra utilizrii hipnozei n diagnoza, tratamentul i supravieuirea cancerului. Acolo unde exist meta -analize sau revizuiri sistematice, descriem rezultatele acelora n favoarea studiilor individuale. Unde nu e xist meta-analize sau revizuiri sistematice, oferim o descriere concis a strategiei noastre de cutare pentru identificarea studiilor, referine din aria respectiv i concluzii derivate din aceast activitate.

METODA Strategie de cercetare Am efectuat o explorare comprehensiv pentru gsirea unor cercetri clinice. Cutarea articolelor a fost efectuat pe mai multe baze de date i motoare de cutare: Academic Search, Google Scholars, baza de date ProQuest, PsycARTICLES, SpringerLink, Taylor and Francis. Strategia de cautare pentru aceast revizuire a constat n folosirea combinaiilor de termeni hipnoz i cancer, respectiv hipnoterapie i cancer, i a fost adaptat diferitelor abordri de indexare utilizate de bazele de date. Au fost redate, n total, peste 1000 de rezultate. Din acestea, o prim selecie a articolelor s -a efectuat prin analizarea titlului i abstractului acelora care permiteau accesul la coninutul lor integral, eliminndu se articolele care nu erau relevante studiului prezent, precum i articolele ce erau n alt limb dect cea englez. n urma acestei etape am colectat 27 de articole.

Criterii de eligibilitate Din articolele obinute am selectat urmtoarele tipuri de cercetri: studii clinice controlate, studii clinice necontrolate, studii cu abordare calitativ, studii de caz, revizuiri i meta-analize. Principalul 3

criteriu de eligibilate a constat n selectarea articolelor care descriau studii a cror procedur presupunea utilizarea hipnozei ca intervenie n scopul asistrii diagnozei, tratamentului sau supravieuirii cancerului. ntruct unele arii ale oncologiei (precum chimioterapia), vizate de studiul impactului procesului hipnotic, au progresat tiinific i tehnic, s-a utilizat un criteriu temporal asupra studiilor a cror validitate temporal putea fi slab sub acest aspect, n sensul c am selectat doar articolele publicate dup 1990. Acest criteriu nu a fost aplicat studiilor ce vizau gestionarea durerii, ameliorarea distresului psihologic sau mbuntirea calitii vieii. De asemeni, nu am raportat acest criteriu la fenomenul hipnozei, ntruct natura acestuia nu e susceptibil influenei factorilor socio-istorici. n final am pastrat 13 articole care au fost incluse n revizuire, deoarece altminteri nu ar fi fost posibil ncadrarea lucrrii n limita impus.

REZULTATE Descrierea studiilor n ceea ce privete aplicaiile hipnozei n procesul de diagnosticare a cancerului, o trecere n revist a 3 studii randomizate, realizat de Montgomery, Schnur i Kravits (2012), a relevat faptul c femeile care erau supuse unei biopsii la sn i care au primit hipnoz au raportat niveluri mai sczute ale anxietii i durerii n timpul procedurii, mai puin distres nainte i dup procedur, mai mult satisfacie i puin durere n urma biopsiei, comparativ cu grupul care a primit tratament standard. De asemeni, alte 7 studii, revizuite ce aceeai autori, au relevat faptul c hipnoza s -a dovedit mai eficient n alinarea disconfortului dect condiiile de control pentru pacienii pediatrici bolnavi de cancer care erau supui procedurilor de puncie lombar sau aspiraie din mduv. Acetia au mai citat i un studiu a cror rezultate sprijin hipnoza drept o metod fezabil de ameliorare a anxietii i durerii asociate colonoscopiei, i mijloc de reducere a nevoii de sedare i a timpului procedurii. n legtur cu pacienii oncologici chirurgicali, Montgomery et al. (2007) au derulat un studiu clinic randomizat pe 200 pacieni supui biopsiei excizionale sau lumpectomiei pentru cancer la sn. Pacienii au fost repartizai fie unei sesiuni de hipnoz de 15 minute naintea operaiei, condus de un psiholog, fie unei sesiuni de ascultare empatic nondirectiv (control prin atenie). A fost msurat utilizarea 4

intraoperativ a anestezicelor (lidocain) i sedativelor (propofol). Efectele secundare raportate de pacieni au fost evaluate n momentul eliberrii, iar utilizarea analgezicelor n camera de recuperare. Pacienii din grupul de hipnoz au necesitat mai puin propofol i lidocain dect cei din grupul de control. Pacienii din condiia cu hipnoz au raportat, de asemeni, o intensitate mai sczut a durerii, mai puin neplcere a durerii, grea, ameeal, disconfort i perturbare emoional. Montgomery et al. (2010) au investigat dac efectele benefice ale hipnozei asupra recuperrii postoperatorii la pacienii cu cancer la sn ar putea sa fie mediate fie de distresul emoional, fie de expectanele cu privire la simptomele postoperatorii. La 200 de pacieni care au fost supui operaiei de conservare a snului, ecuaia de modelare structural a relevat faptul c, cel puin parial, hipnoza funcioneaz prin reducerea nivelului de expectane preoperatorii ale pacienilor fa de efectele secundare postoperatorii, i prin ajutarea acestora s resimt mai puin distres naintea operaiei. Schnur et al. (2009) au derulat un studiu randomizat cu 40 de pacieni cu cancer la sn care erau supui radioterapiei pentru a evalua efectele terapiei cognitiv-comportamentale n combinaie cu hipnoz (TCCH) asupra afectelor pozitive i negative. Participanii au fost distribuii aleatoriu s primeasc fie TCC, fie ngrijire standard. Rezultatele au relevat faptul c TCCH a redus semnificatic scorurile la afecte negative i le-a crescut semnificativ pe cele pentru afecte pozitive n cursul radioterapiei. n sptmna a cincea, pacienii din condiia TCCH aveau, n medie, scoruri cu 66% mai sczute la afecte pozitive dect grupul de control, i scoruri cu 43% mai ridicate la afecte pozitive comparativ cu grupul de control. n plus, participanii TCCH au avut o afectivitate pozitive mai intens i o afectivitate negativ mai puin intens n timpul radioterapiei. n final, participanii grupului TCCH au raportat un numr mai ridicat de zile de tratament n care afectivitatea pozitiv a fost mai proeminent dect cea negativ. Richardson et al. (2007) au revizuit sistematic studiile clinice randomizate asupra hipnozei utilizate n scopul controlului strilor de grea i vomitrii asociate chimioterapiei pentru cancer. Au fost gsite i analizate ase astfel de studii. n 5 din 6 studii, participanii erau pacieni pediatrici cu cancer. Studiile au raportat rezultate pozitive, inclusiv reduceri semnificative n grea i vomitare. Meta -analiza a revelat o mrime ridicat a efectului tratamentului hipnotic comparativ cu tratamentul oninuit i una moderat 5

comparativ cu grupul de control prin atenie, iar efectul a fost cel puin la fel de mare ca cel pentru terapia cognitiv-comportamental. Liossi (2006) trece n revist 4 studii randomizate care atest eficacitatea hipnozei n r educerea greurilor i vomitrii la pacienii oncologici pediatrici. ntr-unul dintre acestea, Hawkins et al. (1995) au demonstrat eficiena hipnozei n reducerea strii de grea i a vomitrii (GV) anticipatorii ntr -un studiu cu design controlat randomizat care a urmrit evaluarea ctigurilor terapeutice posibile care pot fi derivate din hipnoz n paralel cu controlul pentru ctiguri ce ar putea fi derivate din factori terapeutici nespecifici. Treizeci de pacieni oncologici pediatrici au fost repartizai aleatoriu, n urma evalurii liniei de baz, unuia din trei grupuri din cadrul unui proces chimioterapeutic identic: grup de control cu tratament standard, grup de contact cu terapeutul, i grup de antrenament n hipnoz. Hipnoza a fost eficient n att n reducerea strii de grea, ct i a vomitrii. Contactul cu terapeutul n sine s -a dovedit eficient de asemeni n reducerea strii de grea anticipatorii, dar s -a sugerat c acesta ar fi putut s fie un efect mai degrab statistic dect clinic. Un studiu pilot realizat de Elkins, Marcus, Stearns i Rajab (2007) a investigat utilizarea hipnozei n reducerea bufeurilor de cldur la 16 supravieuitoare ale cancerului la sn. Fiecrui pacient i s -a evaluat linia de baz i a primit 4 sesiuni sptmnale de hipnoz. Pacienii au fost instruii i n auto-hipnoz. n cursul ngrijirii clinice, acetia au completat jurnale zilnice asupra frecvenei i severitii bufeurilor. Au completat, de asemeni, evaluri pentru linia de baz i post-tratament pentru gradul n care bufeurile au interferat cu activitile zilnice i calitatea vieii. Rezultatele au indicat o reducere de 59% n totalul bufeurilor zilnice, i o reducere de 70% n scorurile saptmnale ale bufeurilor fa de liniile de baz. De asemeni, s-a nregistrat o reducere semnificativ n gradul n care bufeurile au interferat cu activitile zilnice pentru toate msurtorile incluznd munc, activiti sociale i recreative, somn, dispoziie, concentrare, relaii cu ceilali, sexualitate, savoarea vieii i calitatea general a vieii. Acest studiu pilot sugereaz cp hipnoza clinic poate constitui un tratament non-hormonal i non-farmacologic eficient pentru bufeurile de cldur.

Liossi i White (2001) au evaluat eficiena hipnozei clinice n sporirea calitii vieii pacienilor cu cancer puternic avansat ntr-un studiu clinic controlat. Cincizeci de pacieni cu cancer aflai n faz terminal, cu vrste ntre 35 i 74 de ani, au primit fie ngrijire paliativ medical i psihologic (existenial-cognitiv) de rutin sau ngrijire standard plus hipnoz. Pacienii din grupul cu hipnoz au primit sesiuni sptmnale de hipnoz cu un terapeut pentru patru sptmni. Evalurile efectuate asupra efectelor au inclus calitatea vieii, msurat cu Rotterdam Symptom Checklist, i depresia i anxietatea, msurat prin Hospital Anxiety and Depression Scale. Rezultatele au demonstat c la finalul interveniei, pacienii din grupul hipnozei aveau, per ansamblu, o calitate a vieii mai bun i n iveluri mai sczute ale anxietii i depresiei prin comparaie cu grupul cu ngrijire standard. ntr-un mic studiu calitativ complementar, Bennett, Laidlaw, Dwivedi, Naito i Gruzelier (2005) au explorat sensul i experiana tririi cu cancer la sn me tastazic care a recidivat n urma tratamentului convenional, focusndu-se asupra procesului de nvare i aplicare a unei intervenii psihologice specifice pentru ajutarea procesului de coping. Din cele 37 femei care participaser la studiul cantitativ original, 8 au fost de acord s participe la studiul calitativ presupunnd interviuri semi -structurate: 4 din condiia auto-hipnoz, 2 din condiia Johrei i 2 din condiia de control. Interviurile au fost nregistrate, transcrise i apoi analizate folosind analiza interpretativ fenomenologic. Temele majore care au conceptualizat traiul cu recidiva cancerului la sn au fost identitatea de sine, auto-nvinovirea, izolarea social i sentimentul de a fi constrns. Temele legate de intervenia psihologic au fost ctigarea sentimentului controlului, normalizarea i reatribuirea, i o metafor militar puternic pentru nfruntarea cancerului. Nu au fost remarcate diferene aparente ntre discursul i sensul fiecrui grup de intervenie.

DISCUII Ce se tia Tipurile de tratament la care sunt supui pacienii cu cancer sunt necesare din punct de vedere medical, ns ele sunt acompaniate de un spectru larg de efecte secundare adverse incluznd durere, grea, ameeal, anxietate i depresie, toate acestea avnd un impact negativ asupra calitii vieii. Din

fericire, hipnoza s-a dovedit ca avnd o capacitate promitoare de a mbunti experiena pacientului supus oricruia din aceste tratamente. Pe lng eficiena sa dovedit n gestionarea simptomelor, hipnoza are i alte caracteristici. Este lipsit de pericole i nu produce efecte adverse sau interaciuni cu medicamente. Pacienii obin alinare fr efecte distructive sau neplcute. Nu apare nicio reducere n funcionarea normal sau capacitatea mental i nu se dezvolt toleran la efectul hipnotic. Este o deprindere pe care indivizii o pot nva cu uurin, care asigur un sentiment personal de putere i control asupra problemelor lor i care contracareaz sentimentele de neajutorare i neputin. Un beneficiu adiional este c hipnoza poate fi generalizat multor circumstane. Persoana care nva hipnoza pentru gestionarea durerii sau a strilor de grea i vomitrii, poate aplica abilitile sale pentru ameliorarea insomniei sau anxietii. De asemeni, exist dovezi consistente ale faptului c hipnoza amelioreaz costurile asociate procedurilor de diagnosticare i tratament (Montgomery, Schnur & Kravits, 2012). Contribuia acestui articol Lucrarea de fa ofer o sintez integrativ sumar asupra ariilor aplicative ale hipnozei clinice n cadrul practicilor oncologice, care poate constitui un punct de plecare fe rtil pentru cei interesai s aprofundeze literatura de specialitate ntr-o anumit direcie de interes.

CONSTATRI CRITICE I IMPLICAII PENTRU PRACTIC I CERCETARE Limitele principale ale studiilor incluse n aceast lucrare const n dimensiunile reduse ale eantioanelor utilizate i focusarea excesiv asupra cancerului la sn n detrimentul studiilor asupra impactului hipnozei clinice n cadrul altor tipuri de cancer. Mare parte din literatura asupra hipnozei implic studii de caz, studii nerandomizate cu eantioane mici, i comparaii doar cu controale bazate pe tratament sau ngrijire standard. Astfel de lucrri sunt sunt de mare valoare, n sensul c poate familiariza cititorii cu idei inovative i strategii de tratament, i pot constitui un prim pas crucial n dezvoltarea unor programe de intervenie. Cu toate acestea, astfel de

lucrri sunt insuficiente pentru a oferi suport empiric puternic, persuasiv pentru utilizarea mai vast a interveniilor bazate pe hipnoz, sau chiar s dobndeasc hipnozei recunoaterea drept un tratament cu suport tiinific. n condiiile n care sistemul medical devine din ce n ce mai slab finanat, iar accentul pe tratamente susinute tiinific crete tot mai mult, cercettorii pe hipnoz nu se pot bizui pe studiile de mic anvergur existente. Este nevoie de studii clinice mai ample i mai adecvate asupra hipnozei n cadrul oncologiei, inclusiv analize de eficacitate n termeni de costuri. Considerm, de asemeni, c cercetrile viitoare pe hipnoz se pot ndrepta i dezvolta n direcia satisfacerii nevoilor pentru extinderea studiilor la alte tipuri de cancer n afar de cel de sn, focusarea mai puternic pe ngrijirea paliativ i supravieuirea cancerului, studii privind mecanismele hipnozei n practica oncologic i studii tratnd beneficiile pe termen lung ale hipnozei la pacienii cu cancer.

Bibliografie: Bennett, B.M., Laidlaw, T.M., Dwivedi, P., Naito, A. & Gruzelier, J.H. (2006). A qualitative study of the experience of self-hypnosis or Johrei in metastatic breast cancer using interpretative phenomenological analysis. Contemporary Hypnosis, 23 (3), 127140. Ebell, H. (2008). The therapist as a travelling companion to the chronically ill: Hypnosis and cancer related symptoms. Contemporary Hypnosis, 25 (1), 46-56. Elkins, G., Fisher, W. & Johnson, A. (2010). Mind-Body Therapies in Integrative Oncology. Current Treatment Options in Oncology, 11, 128-140. Elkins, G., Marcus, J., Palamara, L. & Stearns, V. (2004). Can Hypnosis Reduce Hot Flashes in Breast Cancer Survivors? A Literature Review. American Journal of Clinical Hypnosis, 47 (1), 29-42. Elkins, G., Marcus, J., Stearns, V. & Rajab, M.H. (2007). Pilot evaluation of hypnosis for the treatment of hot flashes in breast cancer survivors. Psycho-Oncology, 16, 487492. Hawkins, P.J., Ewart, B.W., Hatira, P., Kosmidis, V.H. & Varvutsi, M. (1995). Hypnotherapy for control of anticipatory nausea and vomiting in children with cancer: Preliminary findings. Psycho-Oncology, 4, 101-106. Hermes, D., Stec, J., Bahlmann, L. & Klaus, S. (2007). Clinical hypnosis enables oral surgery in a young brain tumour patient with high dental anxiety. European Journal of Clinical Hypnosis, 7 (3), 10-14.

Kanitz, J.L., Camus, M.E.M. & Seifert G. (2013). Keeping the balance an overview of mind-body therapies in pediatric oncology. Complementary Therapies in Medicine, 21S, S20-S25. Liossi, C. (2006). Hypnosis in cancer care. Contemporary Hypnosis, 23 (1), 4757. Liossi, C. & White P. (2001). Efficacy of clinical hypnosis in the enhancement of quality of life of terminally ill cancer patients. Contemporary Hypnosis, 18 (3), 145-160. Montgomery, G.H., Bovbjerg, D. H., Schnur, J.B., David, D., Goldfarb, A., Weltz, C.R., Schechter, C., Graff-Zivin, J., Tatrow, K., Price, D.D. & Silverstein, J.H. (2007). A Randomized Clinical Trial of a Brief Hypnosis Intervention to Control Side Effects in Breast Surgery Patients. Journal of the National Cancer Institute, 99 (17), 1304-1312. Montgomery, G. H., Hallquist, M. N., Schnur, J. B., David, D., Silverstein, J. H. & Bovbjerg, D. H. (2010). Mediators of a brief hypnosis intervention to control side effects in breast surgery patients: Response expectancies and emotional distress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78 (1), 80-88. Montgomery, G.H., Schnur, J.B. & Kravits, K. (2012). Hypnosis for Cancer Care: Over 200 Years Young. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 63, 31-44. Richardson, J., Smith, J.E., McCall, G., Richardson A., Pilkington, K. & Kirsch, I. (2007). Hypnosis for nausea and vomiting in cancer chemotherapy: a systematic review of the research evidence. European Journal of Cancer Care, 16, 402412. Schnur, J.B., David, D., Kangas, M., Green, S., Bovjerg, D.H. & Montgomery, G.H. (2009). A RandomizedTrial of aCognitive-Behavioral Therapy and Hypnosis Intervention on Positive and Negative Affect During Breast Cancer Radiotherapy. Journal of Clinical Psychology, 65 (4), 443455. Schnur, J.B., Kafer, I., Marcus, C. & Montgomery, G.H. (2008). Hypnosis to manage distress related to medical procedures: A meta-analysis. Contemporary Hypnosis, 25 (3-4), 114-128. Shea, J.D. (2003). Hypnosis with cancer patients. Australian Journal of Clinical Hypnotherapy and Hypnosis, 24 (2), 98-111. Spiegel, D. (1985). The Use of Hypnosis In Controlling Cancer Pain. CA-A Cancer Journal for Clinicians, 35 (4), 221-231. Walker, L.G. (1998). Hypnosis and cancer: Host defences, quality of life and survival. Contemporary Hypnosis, 15 (1), 34-38.

10