Diferente dintre piata asigurarilor de sanatate din Germania si piata asigurarilor de sanatate din Romania

In Germania
Potrivit unor reglementri recente destinate pieei serviciilor de sntate din Germania, contribuia de asigurri de sntate public este de 15,5 % din salariul brut, pn la limita de venit unic de 4.125 lunar (49.500 venit anual). Acest procent este mprit ntre salariat i angajator dup cum urmeaz: angajaii pltesc 7,3%, n timp ce angajatorii 8,3%. Deci cei care au un venit brut lunar de pn la 4.125 trebuie s contribuie (cu 7,3%) la sistemul asigurrilor publice de stat, aa cum am artat. Cei care ncaseaz venituri peste acest plafon, se pot asigura privat. Exist i anumite categorii de contribuabili obligai s se asigure privat: deintorii de societi comerciale, anumite categorii de lucrtori la stat (Beamte, angajaii pe via) etc.; membrii familiilor acestora vor fi, la rndul lor, asigurai privat. Dei teoretic cele dou categorii de contribuabili asiguraii de stat i cei din sistemul privat trebuie tratate la fel n cabinetele medicale, practica demonstreaz c toi cei cu asigurri private se bucur de anumite beneficii. Aceste aspecte au fost relatate n mod repetat de ctre mass -media german, inclusiv prin materiale fcute incognito (cu camera ascuns) n care un jurnalist se recomanda drept un client asigurat la stat iar alt jurnalist se recoma nda drept asigurat la privat. Diferenele se vedeau imediat la unele cabinete medicale, persoana asigurat privat primind mai repede o programare i fiind tratat mai bine. Aceste lucruri nu se pot ns generaliza, ba chiar uneori exist i reversul meda liei: firma de asigurare privat nu recunoate toate costurile medicale. Uneori, aceasta poate accepta numai o sum reprezentnd 80% din cheltuieli, urmnd ca restul s fie pltit de asigurat, din propriul buzunar.

Pe de alt parte, i cei cu asigurare de stat sunt nevoii s acopere uneori o parte din costul interveniilor medicale. De exemplu, la dentist sunt recunoscute i acoperite doar tratamentele i lucrrile strict necesare, i nu lucrrile de lux. n cazul n care asigurarea nu recunoate i nu deconteaz dect o parte din costuri, vi se vor face lucrrile dorite numai n cazul n care vei semna c vei acoperi diferenele. Semntura dumneavoastr are rolul unui angajament, ca parte a unui contract. Muli spun c nu ar vrea s fie asigurai privat, pentru c apoi este greu s treci la asigurarea de stat. Prerile cu privire la avantajele i dezavantajele celor dou tipuri de asigurri sunt mprite. n orice caz, pacienii asigurai privat se pot duce la orice medic doresc. Ei i pot schimba medicul de familie de cte ori vor, pe cnd asiguraii de stat trebuie s plteasc 10 euro dac i schimb medicul de familie. Pentru cabinetul particular al unui psiholog, copiii asigurai la stat au nevoie de trimitere de la medicul pediatru, n timp ce copiii asigurai privat au nevoie doar de cardul de asigurare, i astfel de exemple ar putea continua. Sute de euro o banal boal, mii de euro spitalizarea Dac la pacienii din sistemul asigurrilor de stat facturile ajung, de la cabinetele medicale sau spital, direct la asigurare iar pacienii nu sunt interesai de costurile interveniilor, pentru cei asigurai n sistem privat exist un cu totul alt circuit al facturilor. Astfel, facturile asiguratului privat vin acas i trebuie achitate ntr-un termen de 30 de zile. Apoi, asiguratul trebuie s fac o cerere de rambursare, la firma privat de asigurare. Pentru aceasta, el completeaz un formular standard, n care trece numrul facturii/chitanei etc. Acestui formular i sunt anexate facturile i reetele tampilate la farmacie (de regul sunt trimise spre decont reetele mai scumpe, deoarece cele cu valori sub 6-7 euro nu merit trimise, deoarece beneficiarul asigurrii suport o sum de civa euro din valoarea fiecrei reete este similar sistemului de franiz de la asigurri). Documentele trebuie trimise cel mai trziu la sfritul anului n curs pentru anul precedent, n caz contrar, asiguratul pierde sumele pltite. De regul, cei asigurai n sistem privat ntocmesc aceast documentaie o dat sau de dou-trei ori pe an. Cert este c nici cabinetele medicale nu trimit pe loc facturile. De regul, acestea ajung la pacient cam dup o lun sau chiar dup mai mult timp. Numai dup intervenia salvrii (112) sau a serviciilor de urgen factura vine pe adresa asiguratului privat n cteva zile i poate ajunge la 200-300 de euro. Dac situaia nu este att de grav i sunai la serviciul non-stop care v trimite acas un medic ntr-o or sau dou, factura nu va fi att de mare. Tariful doctorului respectiv, plus transportul (vine de regul cu maina sa) se pltete pe numrul de kilometri i cost, n medie, 30 -40 de euro.

Completarea cererilor de rambursare i n general ndeplinirea birocraiei legate de deconturi este consumatoare de timp. ns, amnarea momentului de recuperare a banilor nu este recomandat. Aceasta este, de fapt, o creditare de ctre asigurat a firmei de asigurri. Cu alte cuvinte, reprezentai banca ideal: firma de asigurare v d banii mai trziu (cnd i cerei), deci se mai poate folosi ntre timp de ei, cu zero la sut dobnd. Pentru o familie de trei persoane ai crei membri sunt asigurai privat (fr probleme majore de sntate, numai controalele de rutin i alte mici probleme) se pot aduna ntr-un an cteva mii de euro care trebuie recuperai de la firmele de asigurare. Aceste costuri sunt destul de mari, n condiiile n care pentru asigurrile private se pltesc lunar 400-500 de euro. Nivelul facturilor Nivelul facturilor emise de unitile medicale din Germania depinde de muli factori specializarea medicului, complexitatea interveniilor etc. n unele cazuri, conteaz i bunul-sim al doctorului (a se citi corectitudinea), i vom explica mai jos n ce mod. Pentru o consultaie sumele variaz ntre 30-40 de euro pentru un copil, dac doctorul este foarte cumsecade (unii medici percep i 80 de euro, pentru c vd copilul cteva minute) i 40-50 de euro pentru un adult (exist, de asemenea, medici care ncaseaz peste 80 de euro). Dac medicul v mai cheam la control sau v recomand i investigaii/analize (lucruri pe care le vei plti, bineneles, separat), rezolvarea unei banale probleme de sntate poate ajunge la peste 200 de euro. Dac v rnii accidental, chiar dac nu este foarte grav, o vizit la medicul chirurg poate costa 60 de euro, pentru cele cteva minute de curare i pansarea rnii. Analizele anuale de rutin (care sunt recunoscute de asigurare) sunt, de asemenea, cteva sute de euro. Spitalizarea poate ajunge i ea pn la cteva mii de euro (vom reveni cu un material referitor la natere). Sume mari trebuie achitate i pentru copii, avantajul fiind c pentru cei mici asigurarea privat returneaz sumele integral, n cele mai multe d intre cazuri (deci recunoate 100% din costuri). Un control auditiv complex la copil ajunge la 300 de euro, un vaccin cost ntre 50 i 100 de euro; zece edine la logoped cost 350 de euro (sunt recunoscute de asigurarea privat atunci cnd exist trimit ere de la medic).

Medicul poate umfla facturile Legislaia i permite medicului s cear pentru serviciile oferite sume pe care le poate aprecia dup cum crede de cuviin. Pe scurt, tarifele sunt calculate dup o anumit gril general -valabil, ns pot fi nmulite cu un anumit coeficient (faktor), de ex. ntre 1,1-1,8 sau 3,2-3,5. Asigurrile private recunosc sumele calculate cu un factor de 2,3. Ceea ce este n plus (n cazul tarifelor calculate cu coeficieni mai mari, de 2,8, 3,2 etc.) trebuie pltit din buzunarul pacientului. Drept urmare, sumele din facturi pot diferi de la un medic la altul, chiar i pentru un consult, n cazul aceleiai afeciuni. Diferenele nu sunt date ntotdeauna de specializrile nalte ale medicului scump, ci i de onestitatea halatului alb. De asemenea, este bine de tiut c majoritatea cabinetelor adaug la fiecare factur 10 euro drept cost de consultaii telefonice (profitnd de faptul c asigurrile recunosc i deconteaz aa ceva), chiar dac pacienii nu au sunat dect poate pentru programare sau nici att (daca aveau programarea fcut deja). n mass media au fost prezentate i cazuri mai grave, cnd erau adugate i servicii de care pacientul nici nu beneficiase. Deci ntotdeauna facturile de la medic trebuie privite cu atenie iar neconcordanele semnalate cu promptitudine. Valoarea coeficientului poate fi discutat Dac vei fi nevoit s pltii pe loc serviciile medicale de care ai beneficiat n Germania (fie c nu avei asigurare, fie c avei asigurare, dar urmeaz s v recuperai banii de la asigurtor, n ar), spunei-i acest lucru medicului din Germania. Este posibil ca astfel s v treac n factur cel mai mic coeficient, i anume 1 sau chiar 1,1 ori 1,8, n nici un caz mai mult. Dac suntei stabilii n Germania i avei asigurare privat, discutai cu medicul despre valoarea facturilor, dac observai c nmulete tariful -standard cu un coeficient mai mare de 3, avnd n vedere c firmele de asigurri recunosc doar coeficientul de 2,3. Nu uitai c diferena va trebui s-o pltii din buzunar! Personal, la planul fcut de medic, cnd am observat c a calculat factura nmulind cu coeficieni de peste 3, i-am spus (tiind c medicii au mai mult de ctigat de pe

urma pacienilor privai i i prefer celor cu asigurare de stat) c a dori s treac 2,3 dac este posibil. I-am sugerat c, n caz contrar, va urma s vd ce fac mai departe (o formula cam ambigu dar care poate nsemna cutarea altui medic i renunarea la serviciile celui scump). Rspunsul a venit promt: a recalculat factura pstrnd pentru majoritatea sumelor coeficientul recunoscut de asigurri, de 2,3. Aa c putei ncerca o negociere (aceasta fiind doar o recomandare, fr a avea pretenia c este un model de urmat), chiar dac o s auzii voci care afirm c nu se face aa ceva. Eu consider totui c serviciul medical este un serviciu ca oricare altul, oferta de cabinete este foarte mare, aa c pot alege la cine merg. Pn la urm, nici un doctor nu vrea s-i piard clienii, fie ei cu asigurare privat sau de stat. La dentist La dentist, situaia este una special. Mai nti, trebuie s mergei la medic. Acesta v va consulta i v va face un tablou complet, nsoit de un plan de costuri pe care trebuie s-l trimitei la asigurare (pentru asiguraii privat). Asigurarea va spune ce recunoate i ce nu. Vei cunoate atunci nivelul costurilor decontate. Dac dorii ntregul tratament decis de medic, pentru diferen va trebui s semnai. Medicul i acoper prin semntura dumneavoastr, aa cum am mai artat, riscul de a rmne nepltit. Nu numai asiguraii la privat, ci i cei de stat sunt anunai la cabinetele dentare ct au de pltit din propriul buzunar. Pe medie, nivelul coplii este de aproximativ 20%, deci un nivel acceptabil n condiiile n care, n Germania, o singur i simpl intervenie stomatologic ajunge la 100 de euro. Cteva lucrri dentare, fr implanturi, se ridic la 3.000-4.000 de euro.

In Romania
Putem afirma c sistemul de asigurare a sntii n Romnia a fost pn n 1989 i civa ani dup aceea, un sistem caracterizat prin centralism i limitarea libertii de opiune. Legat de acest aspect, scopurile declarate ale reformei din 1998 au vizat: creterea eficienei n folosirea resurselor; mbuntirea relaiei medic-pacient; mbuntirea strii de sntate a populaiei; creterea nivelului de satisfacie a pacienilor i a furnizorilor de servicii medicale.

Sintetizate, principiile care ghideaz sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia implic: - alegerea liber a Casei de Asigurri de Sntate: asiguratul nu este legat de comuna, oraul sau judeul n care locuiete, banii i informaiile l vor urma indiferent de alegerea pe care o face; - solidaritatea i subsidiaritatea n colectarea i utilizarea fondurilor; - participarea persoanelor asigurate, a statului i a angajatorilor la managementul fondului naional unic de asigurri sociale de sntate; - concurena rezultat din libertatea alegerii, medicii care dau dovad de professionalism fiind avantajai, solicitai de asigurat; - acordarea unui pachet de servicii medicale de baz, n mod echitabil i nediscriminatoriu, oricrui asigurat; - confidenialitatea actului medical. Funciile sistemului asigurrilor sociale de sntate reunesc: colectarea fondurilor, administrarea i utilizarea acestora. Necesitatea existenei unui sistem public de servicii medicale n Romnia nu poate fi, cel puin deocamdata, pus la ndoial. Iar contribuia fiecrei persoane active direct i prin intermediul angajatorului - la formarea fondului de asigurri sociale de sntate este obligatorie. Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate se constituie astfel : - contributiile angajatilor (5,5%) si angajatorilor (5,2%); - subventii de la bugetul de stat si bugetele locale;

- alte venituri; i are ca i destinaii: - cheltuieli de administrare, functionare si capital (max 3%); - fond de rezerva (1%); - plata medicamentelor si serviciilor medicale (restul pana la 100%). Evoluia oscilant a veniturilor i cheltuielilor la fond indic faptul c autoritile romne nu au avut o strategie coerent pe domeniul sntii. Principala destinaie de la fond o reprezint plata medicamentelor i a serviciilor medicale, pentru care Casele Judeene de Asigurri de Sntate ncheie contracte de prestri servicii medicale cu furnizorii acreditai de Colegiul Medicilor din Romnia: asistenta medicala preventive si de promovare a sanatatii; asistenta medicala primara; asistenta medicala stomatologica servicii medicale spitalicesti; urgente si transport sanitar; ingrijiri medicale la domiciliu; asistenta medicala de recuperare a sanatatii; acordarea de medicamente; dispozitive medicale de recuperare; servicii medicale special.

In concluzie unele aspecte pe care sistemul sanitar romanesc ar trebui sa il imbunatateasca ar fi: