Sunteți pe pagina 1din 6

NEUROLOGIA BAZAT PE DOVEZI

11

TIPURI DE STUDII I NIVELURI DE EVIDEN


Olivia Sgarbur1, B.O. Popescu2, O. Bjenaru2 de Psihologie Medical i Psihosomatic, UMF Carol Davila, Bucureti 2Catedra de Neurologie, S.U.U.B., Facultatea de Medicin, UMF Carol Davila, Bucureti
1Catedra

REZUMAT
Validitatea studiilor de cercetare medical depinde de tipul lor. n aceast lucrare sunt luate n discuie principalele tipuri de studii, cu avantajele i dezavantajele lor. Nivelurile de eviden i gradele de recomandare sunt detaliate. n final, sunt prezentate cteva informaii asupra responsabilitilor i ordinii recomandate autorilor dintr-un studiu. Cuvinte cheie: medicin bazat pe dovezi; niveluri de eviden, grade de recomandare; ordinea autorilor

ABSTRACT
The validity of medical research studies relies on their type. In this paper, we discuss the main types of studies, and we comment their advantages and disadvantages. The levels of evidence and the grades of recommendation based on such studies are presented. We also provide informations about authorship and the recommended order of authors in scientific papers. Key words: evidence-based medicine; levels of evidence; grades of recommendation; authorship

Inspirai de structurile antice egiptene i precolumbiene, oamenii de tiin au preluat de-a lungul secolelor modelul piramidei i au ncercat s sistematizeze cunoaterea pe scheletul su. Au aprut astfel n tiinele socio-umane i biomedicale nenumrate exemple: piramida trebuinelor a lui Maslow, piramida hranei utilizat de dieteticieni sau cea a energiei, ce ncearc s construiasc un model ecologic bazat pe schimbul de energie i pe lanul trofic. ncercarea nu este lipsit de sens pentru c forma piramidei ofer suportul perfect pentru a explica faptul c elementele, procesele sau fenomenele simple, ntlnite frecvent, se afl la baza cunoaterii noastre, dar c pe msur ce complexitatea lor crete, numrul lor scade, ns relevana lor devine din ce n ce mai puternic. Este motivul pentru care teoreticienii medicinei bazate pe dovezi (MBD) au ales aceast form pentru a reprezenta nivelurile de eviden ale diferitelor tipuri de cercetri tiinifice. nainte de a reprezenta aceast piramid, ar fi necesar o trecere n revist a principalelor tipuri de studii ntlnite n literatura medical.

Studii Observaionale

Descriptive

Analitice Experimentale

Figura 1 Clasificarea tipurilor de studii tiinifice

A. Studii descriptive Studiile descriptive i propun caracterizarea unei populaii de referin n funcie de anumite variabile care pot fi: 1. personale (vrst, sex, statut socio-economic, tensiune arterial, glicemie, index de mas corporal, etc). 2. temporale (distribuia n timp a bolilor sau a factorilor de risc, de exemplu procentul de fumtori dintr-o populaie n fiecare an din intervalul 19902000). 3. spaiale (distribuia n spaiu a bolilor sau a factorilor de risc, de exemplu incidena accidentului vascular cerebral n judeele rii noastre). Astfel de studii sunt n general necesare pentru realizarea politicilor de sntate i ele sunt solicitate de ctre decideni (ex. Ministerul Sntii Publice) pentru a evalua sau monitoriza starea de sntate a
57

TIPURI DE STUDII
ntr-o prim etap, putem vorbi despre dou mari categorii de studii, n funcie de gradul de intervenie al cercettorului n producerea fenomenelor: observaionale i experimentale (figura 1). Cele observaionale sunt, la rndul lor, clasificate n descriptive i analitice. Literatura medical se bazeaz n special pe studiile observaionale analitice i pe cele experimentale pentru c acestea prezint interes din punctul de vedere al conceptului de MBD.
REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 1, AN 2006

58

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 1, AN 2006

populaiei, pentru a planifica resursele sau a elabora programe de sntate, pentru a formula anumite ipoteze epidemiologice i pentru a descrie istoria natural a bolilor. Anchetele descriptive nu i propun s identifice asociaii epidemiologice sau s formuleze inferene de tip cauzal. B. Studii analitice Studiile analitice investigheaz relaiile ntre dou categorii diferite de evenimente (factorul de risc i boala), iar n urma prelucrrii datelor se pot face, n unele cazuri, inferene de tip cauzal. n acest tip de studii, se pune n discuie expunerea subiecilor la un anumit factor de risc i rezultatul acestei expuneri. Atunci cnd studiul pornete de la selecia subiecilor n funcie de expunerea la factorul de risc i se urmrete apariia bolii, se realizeaz anchete de cohort. Atunci cnd studiul pornete de la selecia pacienilor n funcie de rezultat (cu boala X sau fr ea) i se caut expunerea anterioar a subiecilor la un factor de risc, se realizeaz studii caz-control. Spre exemplu, un studiu n care subiecii sunt selectai n funcie de expunerea la fumat, sunt ncadrai n fumtori i nefumtori iar apoi se urmrete n timp apariia cazurilor de accident vascular cerebral n cele dou grupuri i se stabilete o eventual relaie de legtur este un studiu de cohort. n cazul n care se aleg dou eantioane de subieci: primul cu persoane care au suferit un AVC iar cellalt cu persoane care nu au avut aceast boal i se identific procentajul de fumtori n cadrul fiecrui grup n vederea estimrii legturii dintre boal i expunerea la fumat n antecedente, avem de-a face cu un studiu caz-control. Studiile de cohort pot fi de dou tipuri, n funcie de modul de alegere al eantionului. Modelul de tip I presupune realizarea unui eantion reprezentativ din populaia int. In urma investigrii subiecilor din eantion i mprim n dou grupuri: cei expui i cei neexpui. Apoi se ateapt apariia bolii, remisiunii, decesului sau a oricrui alt eveniment considerat rezultat (end-point). Se opteaz pentru acest model atunci cnd frecvena persoanelor expuse n populaie este suficient de mare. Spre exemplu, dac dorim s identificm rolul fumatului n apariia AVC n populaia Romniei trebuie s alegem un singur eantion reprezentativ pentru aceast populaie, conform ctorva caracteristici: distribuie n funcie de vrst, sex, statut socio-economic, mediu de via rural sau urban. Mrimea eantionului pentru ca acesta s fie reprezentativ este calculat de softuri specializate (EpiInfo este unul dintre cele mai cunoscute, mai ales pentru c poate fi obinut gratuit de la Center for Disease Control). Pentru o populaie de 23 milioane de locuitori, cu o frecven ateptat a fumatului de 30%, un eantion de 323 de

subieci ar fi suficient pentru un interval de ncredere de 95%. Dintre ce eantionm aceti 323 de subieci cu o metod standardizat (ex. cartea de telefon, biroul de eviden a populaiei etc), i selectm pe cei fumtori i pe cei nefumtori i i urmrim n paralel. Dup un anumit interval de timp, vom determina ci dintre cei expui i ci dintre cei neexpui au fcut AVC i vom determina statistic riscul fumtorilor de a face boala fa de nefumtori. Modelul de tip II presupune alegerea din start a dou eantioane: unul cu persoane expuse, cellalt cu persoane neexpuse. Eantioanele nu trebuie s aib caracteristicile populaiei int, spre deosebire de cazul anterior. Eantionarea se face din subgrupurile specifice ale cror caracteristici trebuie pstrate: subgrupul expuilor i cel al neexpuilor. Urmrirea loturilor se face similar modelului I. Acest model se alege atunci cnd frecvena factorului de risc n populaie este mic. Spre exemplu, dac am dori s cercetm un posibil rol al utilizrii camerelor cu ultraviolete (solar) n apariia accidentului vascular cerebral n populaia urban cu statut socio-economic mediu sau ridicat ar trebui s realizm un eantion din persoanele care utilizeaz aceste camere i un al doilea eantion din restul populaiei int (locuitori din mediul urban cu statut socioeconomic peste medie care nu utilizeaz camerele cu UV). Abia apoi putem s urmrim cele dou eantioane dup aceleai metode ca n modelul I. Studiile de cohort pot fi prospective (datele sunt culese n timp real), retrospective (datele sunt culese din fie medicale sau alte documente) sau ambispective (combin cele dou tipuri de abordri). Studiile caz-control sunt n general retrospective sau anamnestice, prezena factorului de risc la persoana bolnav fiind cutat prin intermediul anamnezei. Aceste studii permit studierea asocierii dintre mai muli factori de risc i aceeai boal. Ele presupun alctuirea a dou loturi: lotul cazurilor i lotul martor (de control) dar selecia adecvat a loturilor este principala problem pentru c necesit stabilirea clar a criteriilor de diagnostic. n cazul lotului test, este preferabil s fie selecionate cazurile noi de boal, nu cele vechi, deoarece pot aprea modificri comportamentale ulterioare debutului bolii. Subiecii din lotul test pot proveni dintre bolnavii spitalizai sau din populaia int. Dei reprezentativitatea unui lot selecionat din populaia int ar fi mai bun, n practic se folosesc deobicei loturi de pacieni spitalizai datorit accesibilitii i acceptabilitii crescute. Lotul martor este mai dificil de constituit pentru c trebuie s fie similar lotului de cazuri, cu excepia bolii pus n discuie. n practic se utilizeaz metoda perechilor (matched-pair groups) care presupune stabilirea unor criterii de similaritate i selecionarea martorilor dintre pacienii internai n acelai spital pentru afeciuni diferite neasociate cu aceiai factori

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 1, AN 2006

59

de risc. Criteriile formulate cel mai frecvent sunt vrsta, sexul i statutul socio-economic al pacienilor. n cazul n care lotul de cazuri este suficient de mare putem folosi un lot martor alctuit dintr-un numr egal de subieci. Dac lotul de cazuri este mic din cauza raritii bolii, se recomand utilizarea unui lot martor de 2-3 ori mai mare dect lotul test n vederea creterii puterii statistice a studiului. C. Studii experimentale Acest tip de studii este singurul capabil s dovedeasc relaia cauzal ntre fenomenele puse n discuie. Studiile experimentale sunt cel mai frecvent utilizate n domeniul terapeutic datorit posibilitii de a controla mai bine variabilele legate de acest proces. Astfel de exemple sunt testarea medicamentelor nainte de introducerea n practica medical (studiile de faz II i III), evaluarea eficacitii vaccinurilor, compararea conduitelor terapeutice sau chirurgicale noi fa de cele obinuite i chiar evaluarea formelor de organizare a asistenei sanitare. Din punct de vedere metodologic, aceste studii au la baz tot comparaiile ntre dou loturi. Unul dintre aceste loturi este test iar cellalt este lotul martor. Unuia dintre loturi i se administreaz factorul de risc sau cel de protecie, n timp ce al doilea lot primete placebo, n cazul studiilor privind eficacitatea medicamentelor. Astfel de studii pot fi simplu orb sau dublu orb n funcie de accesul experimentatorului la informaie: dac el tie sau nu care este produsul placebo i cel activ dintre substanele administrate. n procedeul simplu orb loturile pot fi prestabilite i identice. n procedeul dublu orb, datorit faptului c nici experimentatorul nu cunoate care este produsul activ, alocarea pacienilor este randomizat. Apar astfel trialurile randomizate cu lot martor (randomized controlled trials RCT) considerate studii foarte valoroase n MBD. Alocarea randomizat se poate face nu numai n cazul testrii unei metode terapeutice medicamentoase ci i n cazul testrii unui nou tip de intervenie. Comparaia se face cu tipul de intervenie utilizat n mod obinuit pentru aceeai afeciune, nu cu placebo. Alocarea se face pe masa de operaie, nainte de deschidere, prin tragere la sori (ex. duodenopancreatectomia cefalic, cu prezervare de pilor fa de metoda obinuit n care pilorul este rezecat).

vind evoluia calitativ a designului de studii clinice n domeniul sclerozei multiple n intervalul 19702005. Dezvoltarea i validarea unor criterii de apreciere a rezultatelor tratamentului precum reducerea recderilor (rate de recdere pe an, timpul scurs pn la prima recdere, procentul de pacieni fr recderi), scorurile privind deficitul (EDSS, MFSC) i msurtorile RMN au permis o mai bun estimare a eficacitii tratamentelor. Fred Lublin subliniaz c ase tratamente (Avonex, Betaferon, Copaxone, Mitoxantrone, Rebif i Natalizumab) cu impact asupra evoluiei bolii au fost introduse n practica medical cu rezultate bune datorit dezvoltrii acestor studii. Designuri de studii care nu sunt menionate n tabel sunt studiul de caz, seriile de cazuri i studiile de tip unul sau niciunul. Dac primele dou situaii sunt binecunoscute, prezentrile de cazuri sau seriile de cazuri fiind utilizate n activitatea clinic desfurat curent, studiile unul sau niciunul se refer la serii de cazuri comparate nainte i dup introducerea unui tratament. O serie de cazuri se ncadreaz n aceast categorie dac naintea existenei tratamentului mureau toi pacienii iar acum unii supravieuiesc sau dac nainte unii mureau iar acum supravieuiesc toi. Acestea sunt considerate importante pentru c, dei nu se bazeaz pe o metodologie riguroas, ofer informaii deosebit de importante pentru activitatea clinic.

NIVELURI DE EVIDEN I GRADE DE RECOMANDARE


Suzanne Fletcher i David Sackett, doi dintre iniiatorii conceptului MBD, au creat n anii 80 o ierarhizare a dovezilor aduse de studii. Aceste niveluri de eviden au fost aranjate piramidal i le reprezentm n figura 2. n afar de reprezentarea grafic, ele au fost notate cu cifre arabe ncepnd de la vrf ctre baza piramidei. Notaiile sunt urmtoarele: Nivelul 1: 1a. recenzie sistematic a unor studii clinice randomizate (RCT) 1b. studiu clinic randomizat 1c. studiu tip unul sau niciunul Nivelul 2: 2a. recenzie sistematic a unor studii de cohort 2b. studii de cohort individual sau RCT de calitate slab 2c. studii ecologice Nivelul 3: 3a. recenzie sistematic a unor studii caz-control 3b. studii caz-control individuale Nivelul 4: serii de cazuri sau studii de cohort/cazcontrol de calitate slab.

DESIGNUL STUDIILOR
n funcie de tipurile expuse mai sus, exist mai multe designuri de studii utilizate n prezent n cercetarea biomedical. Prezentm n tabelul 1 avantajele i dezavantajele lor, adaptate dup Heneghan i Badenoch. Un design de calitate este esenial. Journal of Neurology a publicat n noiembrie 2005 un review pri-

60

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 1, AN 2006


Tabelul 1 Tipuri de design i avantajele/dezavantajele aferente

Design Caz-control

Scop Identificarea factorilor de risc la pacienii cu o anumit boal i compararea cu subiecii fr acea boal Pacieni expui i neexpui sunt urmrii pentru a se vedea dac dezvolt boala

Avantaje Rapid i ieftin Utilizabil n cazul bolilor foarte rare cu interval lung de la expunere Numrul necesar de subieci este mic Etic Poate fi aplicat metoda perechilor Eligibilitatea subiecilor i evaluarea rezultatelor pot fi standardizate Poate fi prestabilit timingul Uneori mai accesibile dect RCT Fiecare subiect servete drept propriul su martor Toi subiecii primesc tratament Metodele orb/ dublu-orb pot fi aplicate Se pot aplica aceleai teste statistice ca pentru studiile randomizate Rapid i ieftin Etic

Cohort

Crossover

Transversal

Subiecii sunt alocai randomizat uneia dintre cele dou grupe de tratament pentru a se urmri apariia evenimentului studiat. Dup un timp, sunt alocai celuilalt tratament. Msoar prevalena la un moment dat sau pe o perioad scurt de timp Subieci similari sunt alocai randomizat grupurilor de tratament i urmrii pentru apariia rezultatului studiat.

Dezavantaje Dependena de anamnez i documente medicale Existena factorilor de confuzie Selecia dificil a martorilor Erori poteniale legate de selecie i coninutul documentelor Dificulti n selecia martorilor Expunerea poate fi legat uneori de un factor de confuzie neidentificat Dificulti n aplicarea metodelor orb sau dublu-orb Selecia nu se poate randomiza Toi pacienii primesc placebo sau tratament alternativ la un moment dat Nu se pot utiliza tratamentele cu efecte permanente Perioada de trecere de la un tratament la altul poate fi de durat

Trial randomizat cu lot martor (RCT)

Uor de aplicat metodele orb/ dublu-orb Analiza statistic de mare putere Reducerea factorilor de confuzie

Stabilirea asociaiei, nu a cauzalitii Existena factorilor de confuzie Inegalitatea loturilor Erori poteniale Etic problematic Scump n termeni de timp i bani Poteniale erori legate de includerea voluntar a pacienilor

Nivelul 5: opinia expertului despre posibile beneficii (puncte de vedere teoretice) sau cercetare preclinic (pe animale i in vitro) Gradele de recomandare sunt notate cu litere mari de la A la D i permit o extrapolare a concluziilor n practica medical dup cum urmeaz: Gradul A (recomandare de tip Acesta-i tratamentul pentru studiile terapeutice): studii de nivelul 1 Gradul B (recomandare de tip Poi aplica acest tratament pentru studiile terapeutice): studii de nivelul 2 sau 3 Gradul C (recomandare de tip Nu este sigur c tratamentul este eficient): studii de nivelul 4 Gradul D (recomandare de tip Nu utiliza acest tratament, dovezile sunt complet insuficiente): dovezi de nivelul 5 sau studii neconcludente de orice nivel.

Meta-analize RCT Studii de cohort Studii caz control Serii de cazuri Studii de caz Idei, editoriale, opinii Teste pe animale Teste in vitro

Figura 2 Niveluri de eviden ale studiilor

ORDINEA AUTORILOR
Dei nu are o legtur direct cu nivelul de eviden al studiilor, autorii implicai ntr-o cercetare biomedical sunt cei de care depinde n mod direct

valoarea final a studiului respectiv. De aceea, meritele autorilor trebuie recunoscute n funcie de gradul de implicare n activitatea de cercetare. Comitetul Internaional al Editorilor de Jurnale Medicale (ICMJE) a stabilit o serie de norme n funcie de care se consider c o persoan a participat n calitate de autor la un articol:

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 1, AN 2006

61

1. contribuia la concepie, design, achiziia, prelucrarea i interpretarea datelor 2. redactarea articolului sau revizuirea lui n domeniul coninutului tiinific 3. aprobarea versiunii pentru publicare Toate cele trei condiii trebuie s fie ndeplinite pentru ca o persoan s poat figura ca autor. n acest moment se estimeaz, dup diferite surse, c aproximativ 22% dintre autorii citai sunt autori fantom trecui n mod onorific iar aproximativ 60-75% din articole au autori onorifici. Ordinea autorilor nu este la fel de clar stipulat de reguli. Jurnalele propun criterii diferite. Un exemplu citat de Richard Horton n cartea redactat de GM Hall este urmtorul: dac ordinea autorilor este A, B, C, D, E, F, G, H, atunci A i H sunt cei mai importani autori pentru c sunt garanii datelor din studiu. A este cel care a realizat efectiv studiul, a contribuit la analiza datelor i a scris lucrarea, B a fost implicat n designul studiului, n implementarea sa i a contribuit semnificativ la scrierea lucrrii, C a fost implicat n realizarea concret a studiului i n strngerea i analiza datelor precum i n asigurarea calitii lor, D a fost implicat n realizarea concret a studiului, n recoltarea datelor i n asigurarea calitii, E a fost implicat n realizarea studiului i n managementul datelor, mai

ales n analiza lor, F i G au fost implicai n design i au contribuit la scrierea lucrrii iar H a fost implicat n design, implementare, analiz, interpretare i a contribuit la scrierea lucrrii. Indiferent de jurnal, primul i ultimul autor rmn cei mai valoroi. Regulile neoficiale folosite de unele grupuri de cercettori pleac de la premiza c primul autor este cel mai implicat n realizarea efectiv a studiului i totodat cel care a scris lucrarea n timp ce ultimul este eful colectivului sau laboratorului care a supervizat ntregul proces i a venit cu sugestii pentru mbuntirea fiecrei etape a studiului, inclusiv a textului final. n cazul n care lucrarea tiinific este rezultatul colaborrii a dou colective, se poate considera c cei mai importani sunt primii doi autori i ultimii doi autori, contribuiile lor fiind aceleai ca n primul caz.

CONCLUZII
n funcie de scopul urmrit de un studiu, este important ca echipa care l va realiza s se formeze nc de la nceput, s stabileasc un design corespunztor i o metodologie suficient de riguroas pentru ca, la final, concluziile oferite de studiu s poat fi ct mai bine valorificate din punct de vedere tiinific, potrivit rigorilor medicinei bazate pe dovezi.

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. http://www.acgme.org http://www.clinicalevidence.com http://www.cochrane.org http://www.icmje.org Badenoch D, Heneghan C Evidence-based medicine toolkit. London, UK, BMJ Books , 2005. Bates T, Anic A, Marusic M, Marusic A Authorship criteria and disclosure of contributions: comparison of three general medical journals with different author contribution forms. JAMA. 2004, 292, 86-88. Bicu C Medicina bazat pe dovezi. Stetoscop, 2004, 33-34, 25. Bicu C Medicina bazat pe dovezi. Stetoscop, 2005, 35, 35. Bransford JD, Brown AL, Cocking RR, editors How people learn: brain, mind, experience, and school. Washington, DC: National Academy Press, 2000. Coomarasamy A, Khan KS What is the evidence that postgraduate teaching in evidence-based medicine changes anything? BMJ, 2004, 329, 1017-1021. Demaerschalk BM Evidence-based clinical practice education in cerebrovascular disease. Stroke, 2004, 35, 392-296. Djulbergovic B, Morris L, Lyman GH Evidentiary challenges to evidence-based medicine. J Eval Clin Pract, 2000, 6 (2), 99-109. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992, 268, 2420-2425. 14. Flanagin A, Carey LA, Fontanarosa PB et al Prevalence of articles with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals. JAMA , 1998, 280, 222-224. 15. Guyatt GH, Rennie DR, editors Users guide to medical literature: a manual for evidence-based practice. Chicago, IL: AMA Press, 2002. 16. Hall GM (ed.) How to write a paper. London, UK, BMJ Books, 2003. 17. Lublin F Multiple sclerosis trial designs for the 21st century: building on recent lessons. J Neurol, 252 (suppl 5), 46-53. 18. Marcu MG, Minc DG Sntate public i management sanitar, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2003. 19. Marusic A Are the authors listed on a paper really the authors? Medscape General Medicine, 2005. 20. Maynard A Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. Lancet , 1997, 349, 126-128. 21. Oxman A D, Sackett DL, Guyatt GH For the Evidence-Based Medicine Working Group. Users guides to the medical literature: I. How to get started. JAMA, 1993, 270, 2093-1095. 22. Richardson WS Teaching evidence-based practice on foot. Evid Based Med, 2005, 10, 98-101. 23. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM et al Evidence-based medicine: what it is and what it isnt [editorial]. BMJ, 1996, 312, 71-72. 24. Sackett DL, Straus SE, Scott Richardson W, Rosenberg W, Haynes RB Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. Toronto, Canada: Churchill Livingstone, 2000.

7. 8. 9.

10.

11. 12. 13.

CONDIII DE PUBLICARE
Se vor publica articole din categoria: referat general, studiu clinic, prezentare de caz ce nu au mai fost publicate sau trimise simultan la alte reviste. Autorii i asum responsabilitatea pentru coninutul articolului. Manuscrisele pe suport de hrtie (pagini dactilografiate A4) i electronic (dischet, CD, microsoft Word, obligatoriu cu diacritice) trebuie trimise pe adresa societii i trebuie s cuprind: titlul (cu majuscule) autorii (nume, prenume, titlul tiinific, funcia, spitalul, clinica, adresa, telefon, e-mail) categoria articolului: referat general, studiu clinic, prezentare de caz rezumat: max. 100 cuvinte, cuvinte cheie max. 6, n romn i englez articol: max 10 pagini dactilografiate bibliografie (max. 40 de referine n ordinea apariiei n text) lista de abrevieri ilustraiile de preferat n forma original, pentru a putea fi prelucrate la editur, sau scanate pe suport electronic, dischet sau CD (extensie: tiff, cdr); nu se admit copii xerox sau ilustraii deja ncorporate n manuscris (figurile cifre arabe, tabele cifre romane) se citeaz n ordinea apariiei n text