Aprillia NurAida (0810720014) LAPORAN PENDAHULUAN SEPSIS PADA NEONATUS A.

Definisi Sepsis adalah adanya SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) ditambah dengan adanya infeksi pada organ tertentu berdasarkan hasil biakan positif di tempat tersebut. Definisi lain menyebutkan bahwa sepsis merupakan respon sistemik terhadap infeksi, berdasarkan adanya SIRS ditambah dengan infeksi yang dibuktikan ( proven) atau dengan suspek infeksi secara klinis Berbagai definisi Sepsis Neonatorum: Sepsis neonatorum adalah infeksi berat yang diderita neonatus dengan gejala sistemik dan terdapat bakteri dalam darah. Perjalanan penyakit sepsis dapat berlangsung cepat sehingga sering kali tidak terpantau tanpa pengobatan yang memadai sehingga neonatus dapat meninggal dalam waktu 24 sampai 48 hari. (Surasmi, 2003). Sepsis neonatal adalah merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur, dan protozoa dapat menyebabkan sepsis bayi baru lahir. (DEPKES 2007). Sepsis neonatorum adalah infeksi yang terjadi pada bayi dalam 28 hari pertama setelah kelahiran. (Mochtar, 2005). B. Etiologi a. Faktor maternal terdiri dari: 1) Ruptur selaput ketuban yang lama 2) Persalinan prematur 3) Amnionitis klinis 4) Demam maternal 5) Manipulasi berlebihan selama proses persalinan 6) Persalinan yang lama b. Pengaruh lingkungan yang dapat menjadi predisposisi bayi yang terkena sepsis, tetapi tidak terbatas pada buruknya praktek cuci tangan dan teknik perawatan, kateter umbilikus arteri dan vena, selang sentral, berbagai pemasangan kateter selang trakeaeknologi invasive, dan pemberian susu formula. c. Faktor penjamu meliputi jenis kelamin laki-laki, bayi prematur, berat badan lahir rendah, dan kerusakan mekanisme pertahanan dari penjamu. (Wijayarini,2005) Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu menyebabkan sepsis. Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah kepada terjadinya sepsis. Dalam kajian ini, saya hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri oleh kerana keterbatas waktu. Pola kuman penyebab sepsis pun berbeda-beda antar negara dan selalu berubah dari waktu

Aprillia NurAida (0810720014) ke waktu. Bahkan di negara berkembang sendiri ditemukan perbedaan pola kuman, walaupun bakteri gram negatif rata-rata menjadi penyebab utama dari sepsis neonatorum. Penyebab paling sering dari sepsis ialah Escherichia coli dan SGB (dengan angka morbiditas sekitar 50 70 %. Diikuti dengan malaria, sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus grup A, dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus, Candida alibicans, virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza dan parotitis. Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia, Philipina, Papua New Guinea dan Gambia. Dalam penelitian tersebut mengemukakan bahwa isolate yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah Staphylococcus aureus (23%), Streptococcus pyogenes (20%) dan E. coli (18%). Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus awitan dini banyak ditemukan bakteri gram negatif terutama Klebsiella sp dan E. coli, sedangkan pada awitan lambat selain bakteri gram negatif juga ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2. E.coli biasa ditemukan pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina wanita-wanita di daerah pedesaan. Sementara Klebsiella sp. biasanya diisolasi dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Selain mikroorganisme di atas, patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas, Enterobacter, dan Staphylococcus aureus. Pola penyebab sepsis ternyata tidak hanya berbeda antar klinik dan antar waktu, tetapi terdapat perbedaan pula bila awitan sepsis tersebut berlainan. Dari survei yang dilakukan oleh NICHD Neonatal Network Survey pada tahun 1998-2000 terhadap 5447 pasien BBLR (BL<1500 gram) dengan SAD dan pada 6215 pasien BBLR dengan SAL, didapatkan hasil bakteremia sebanyak 1,5% pada SAD dan 21,1% pada SAL. Pada SAD, ditemukan bakteri gram negatif pada 60,7% kasus bakteremia, dan pada SAL bakteremia lebih sering disebabkan oleh bakteri gram positif (70,2%). Bakteri gram negatif tersering pada SAD adalah E.coli (44%) sedangkan Coagulase-negative Staphylococcus merupakan penyebab tersering (47,9%) pada SAL. Selain itu, faktor lain seperti pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan, kelahiran kurang bulan, BBLR dan cacat bawaan dapat menyebabkan terjadinya infeksi dan kemudian sepsis. Faktor predisposisi Terdapat berbagai faktor predisposisi terjadinya sepsis, baik dari ibu maupun bayi sehingga dapat dilakukan tindakan antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya sepsis. Faktor predisposisi itu adalah: Penyakit yang di derita ibu selama kehamilan, perawatan antenatal yang tidak memadai; Ibu menderita eklamsia, diabetes mellitus; Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan tindakan; Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan. Adanya trauma lahir, asfiksia neonatus, tindakan invasif pada neonatus; Tidak menerapkan rawat gabung. Sarana perawatan yang tidak baik, bangsal

Aprillia NurAida (0810720014) yang penuh sesak. Ketuban pecah dini, amnion kental dan berbau; Pemberian minum melalui botol, dan pemberian minum buatan. C. Klasifikasi Infeksi bukan merupakan keadaan yang statis. Adanya patogen di dalam darah (bakteremia, viremia) dapat menimbulkan keadaan yang berkelanjutan dari infeksi ke Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis, sepsis berat, syok septik, kegagalan multi organ, dan akhirnya kematian (tabel 1). Perjalanan penyakit infeksi pada neonatus. Bila ditemukan dua atau lebih keadaan: Laju nafas >60x/m dengan/tanpa retraksi dan desaturasi oksigen(O2) Suhu tubuh tidak stabil (<36C atau >37.5C) Waktu pengisian kapiler > 3 detik Hitung leukosit <4000x109/L atau >34000x109/L CRP >10mg/dl IL-6 atau IL-8 >70pg/ml 16 S rRNA gene PCR : Positif Terdapat satu atau lebih kriteria SIRS disertai dengan gejala klinis infeksi Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan resusitasi cairan dan obat-obat inotropik Terdapat disfungsi multi organ meskipun telah mendapatkan pengobatan optimal Disfungsi multi organ yang berkelanjutan SEPSIS SEPSIS BERAT SYOK SEPTIK SINDROM DISFUNGSI MULTIORGAN KEMATIAN SIRS

Sesuai dengan proses tumbuh kembang anak, variabel fisiologis dan laboratorium pada konsep SIRS akan berbeda menurut umur pasien. Pada International Concensus Conference on Pediatric Sepsis tahun 2002, telah dicapai kesepakatan mengenai definisi SIRS, Sepsis, Sepsis berat, dan Syok septik. Berdasarkan kesepakatan tersebut, definisi sepsis neonatorum ditegakkan bila terdapat SIRS yang dipicu oleh infeksi, baik tersangka infeksi (suspected) maupun terbukti infeksi (proven). Kriteria SIRS Usia Neonatus Usia 0-7 hari Usia 7-30 hari Suhu >38,5C atau <36C >38,5C atau <36C Laju Nadi per menit >180 atau <100 >180 atau <100 Laju napas per menit >50 >40 >34 >19,5 atau <5 Jumlah leukosit X 103/mm3

Aprillia NurAida (0810720014) Sumber: Goldstein B, Giroir B, Randolph A.Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1): 2-8 Catatan: Definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 kriteria dalam tabel (salah satu di antaranya kelainan suhu atau leukosit). Tabel 2.3: Kriteria infeksi, sepsis, sepsis berat, syok septik Infeksi Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila terdapat sindrom klinis Sepsis Sepsis berat (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain). SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka. Sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular atau disertai gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti Syok septik gangguan neurologi, hematologi, urogenital, dan hepatologi). Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah sistolik <65 mmHg pada bayi

<7 hari dan <75 mmHg pada bayi 7-30 hari). Sumber: Goldstein B, Giroir B, Randolph A.Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1): 2-8 D. Manifestasi Klinik Tidak seperti pada anak yang lebih tua atau pada dewasa, sepsis yang terjadi pada neonatus dan bayi muda memiliki beberapa gejala jelas. Biasanya, bayi-bayi ini tiba-tiba merasa tidak enak atau tampak tidak sehat oleh pengasuhnya. Gejala-gejala dini sepsis atau infeksi dapat bervariasi dari satu anak ke anak lain. Sebagian bayi menunjukkan gejala yang sangat sedikit atau bahkan tidak sama sekali sebelum akhirnya mereka benar-benar sakit. Beberapa tanda atau gejala umum sepsis pada neonatus (bayi muda), antara lain: o o o o o o o o o Apatis atau kesulitan makan Demam atau kadang-kadang temperatur tubuh yang rendah dan tidak stabil Rewel Letargi Tonus menurun Perubahan dalam detak nadi baik lebih cepat dari pada normal (sepsis dini) atau lebih lambat dari biasanya (sepsis lanjut, biasanya juga terjadi syok) Bernafas sngat cepat atau kesulitan bernafas Periode dimana bayi tampak berhenti bernafas lebih dari 10 detik (apnea) Jaundice (cfs/kidshealth.org).

Tanda dan gejala sepsis neonatorum umumnya tidak jelas dan tidak spesifik.Tanda dan gejala sepsis neonatorum yaitu: Tanda dan gejala umum meliputi hipertermia atau hipotermi bahkan normal, aktivitas lemah atau tidak ada tampak sakit, berat badan menurun tiba-tiba.

Aprillia NurAida (0810720014) Tanda dan gejala pada saluran pernafasan meliputi dispnea, takipnea, apnea, tampak tarikan otot pernafasan,merintih, mengorok, dan pernafasan cuping hidung. Tanda dan gejala pada system kardiovaskuler meliputi hipotensi, kulit lembab, pucat dan sianosis. Tanda dan gejala pada saluran pencernaan mencakup distensi abdomen, malas atau tidak mau minum, diare. Tanda dan gejala pada sistem saraf pusat meliputi refleks moro abnormal, iritabilitas, kejang, hiporefleksia, fontanel anterior menonjol, pernafasan tidak teratur. Tanda dan gejala hematology mencakup tampak pucat, ikterus, patikie, purpura, perdarahan, splenomegali. E. Pemeriksaan Penunjang Berbagai penelitian dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum ini baik berdasarkan anamnesis (termasuk adanya faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis), gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. Kriteria sepsis ini berbeda tergantung pada karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman ini. Kriteria sepsis juga berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya. Bagi pemeriksaan penunjang dilakukan berbagai pemeriksaan termasuk pemeriksaan darah rutin untuk memeriksa hemoglobin (Hb), leukosit, trombosit, laju endap darah (LED), Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase(SGOT), dan Serum Glutamic Pyruvic Transaminase(SGPT). Analisa kultur urin dan cairan sebrospinal (CSS) dengan lumbal fungsi dapat mendeteksi kuman. Laju endah darah, dan protein reaktif-c (CRP) akan meningkat menandakan adanya inflamasi. Tetapi sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masing-masing klinik. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut.

F. Patofisiologi

Aprillia NurAida (0810720014)

Me kanisme terjadinya gangguan klinis. sumber: Zaenal A.Asuhan Keperawatan Sepsis Neonatorum 2005.

Aprillia NurAida (0810720014)

G. Penatalaksanaan dan Komplikasi Penatalaksanaan Penanganan sepsis dilakukan secara suportif dan kausatif. Tindakan suportif antara lain ialah dilakukan monitoring cairan elektrolit dan glukosa, koreksi jika terjadi hipovolemia, hipokalsemia dan hipoglikemia, atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolik, awasi adanya hiperbilirubinemia dan pertimbangkan nutrisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi enteral. Tidakan kausatif dengan pemberian antibiotik sebelum kuman penyebab diketahui. Biasanya digunakan golongan penicilin seperti ampicillin ditambah aminoglikosida seperti gentamicin. Pada sepsis nasokomial, antibiotic diberikan dengan mempertimbangkan flora di ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial biasanya diberikan vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosforin generasi ketiga. Setelah didapat hasil biakan dan uji sistematis, diberikan antibiotik yang sesuai. Terapi dilakukan selama 10-14 hari, bila terjadi meningitis, antibiotik diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk meningitis. meningitis Komplikasi dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia Komplikasi sepsis neonatorum antara lain ialah meningitis, neonatus dengan periventrikular, hipoglikemia, asidosis metabolik, koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial dan pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Selain itu ada komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida, seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal, komplikasi akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental dan komplikasi kematian. H. Masalah Keperawatan Ditentukan berdasarkan pengkajian (data subjektif dan obyektif). I. Diagnose Keperawatan

1. Hipertermi 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 3. Kurang pengetahuan J. Tujuan dan Intervensi Keperawatan Dx. Keperawatan 1. Hiperte rmi Pengeluaran Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. suhu Intervensi Pertahankan kamar Rasional Pada suhu lingkungan yang katkan dengan suhu tubuhnya atau

tetap rendah, bayi akan meningmenangis

pada 24C.

Aprillia NurAida (0810720014) panas cara evaporasi, kon-veksi, radiasi. Kegagalan menyesuaikan suhu kungan. dengan lingse- selama tetap 2x24 dalam meningkatkan kebutuhan meningkat. Mencegah kehilangan panas Usahakan bayi secara radiasi, evaporasi, dalam hangat rektal menutup selimut/ blangket. 3. ada Monitor keadaan konduksi dan konveksi. dengan dengan baby Terjadinya sedikit proses metabolisme bila suhu 36C, aktifitas oksigen

jam suhu tubuh batas normal. Suhu kulit dan 2. ketiak 36,5C37C Suhu

motorik sehingga konsumsi

konduksi dan Kriteria :

36,7 C - 37,2 C. Tidak hipertermi

tanda-tanda

suhu sebagai indikator yg. tepat axila, kulit dan adalah pengeluaran energi lingkungan setiap 30 - pada bayi saat penyesuaian 60 selama dengan suhu lingkungan periode stabilisasi. Respon meningkatnya kebutuhan oksigen karena kedimenit

4.

Kaji ,

nginan

dan

usaha

utk

pernafasan

catat mengeluarkan CO2 adalah adanya tachipnoe ( R untuk memperbaiki asidosis > 60x/mt). respiratorik. Hipertermi 5. Catat akan meningkatkan kebutuhan O2 tanda- dan glukosa, sering disertai tanda stress sekunder hipoglikemi dan gangguan : kedinginan, pucat, pernafasan, dingin akan sesak nafas, gelisah, mengakibatkan vasokon-triksi letargi, kulit dingin. perifer, penurunan suhu kulit,pucat, biru, menunjukan adanya hipoksia. Suhu pada axila lebih dari 37C dianggap hipertermia 6. adanya akan mengakibatkan pengetanda-tanda dehidrasi luaran panas yg berlebuhan (seperti cekung, ubun-ubun pd bayi. suhu Catat

meningkat, turgor kulit lembek,membran Setiap kenaikan suhu 1C,

Aprillia NurAida (0810720014) mukosa kering. 7. awal per oral kebutuhan Kegagalan cairan dan

Beri cairan lebih metabolisme meningkat 10%. pemenuhan cairan akan terjadi dehidrasi. Mendeteksi adanya bakteri

Kolaborasi : Periksa kultur. 2. n Ketida nutrisi Setelah dilakukan : tindakan selama jam 3x24 Berikan cairan parenteral sesuai pesanan Ukur masukan dan haluaran

dan ketepatam therapi

kseimbanga kurang tubuh berhubungan dengan bayi malas minum

dari keperawatan

kebutuhan

kebutuhan Timbang berat nutrisi terpenuhi badan bayi setiap hari Kriteria: Bayi tidak kehilangan berat badan Bayi mampu mempertahan kan/menunjuk kan peningkatan berat badan Berikan makanan melalui sonde sesuai pesanan Catat aktifitas bayi dan perilaku makan secara akurat Observasi koordinasi reflek menghisap/menelan Berikan kebutuhan menghisap pada

3. Kurangnya Ibu pengetahuan tentang perawatan bayi sehubungan dengan kurangnya informasi

botol sesuai indikasi mampu Kaji pengetahuan Membantu ortu utk mengerti klien fisik dgn cara-cara ttg kebutuhan bayi dan dengan cara pemenuhan kebut. fisiologis bayi : mencegah hilangnya panas,pemenuhan nutrisi,kondisi sal kencing dan pencernaan. fisiologis adaptasi

memenuhi kebutuhan dan bayi : ikan psikologis

lingkungan baru spt : mempertahankan suhu tubuh, nutrisi. Berikan koreksi bila melakukan tin-dakan

mendemonstras merawat bayi

Aprillia NurAida (0810720014) tentang perawatan bayi. yang salah dgn cara mendiskusikan. Diskusikan ttg kondisi untuk mengetahui prilaku bayi dan reaktifity. bayi setelah 30 menit lahir, biasa-nya bayi tidur pulas ,kemudian bangun, muntah, regurgitasi & pengeluaran mekonium. Berikan informasi Membantu ortu ttg variasi yg normal pada bayi utk mengu-rangi kecemasan. keadaan yang umum terjadi pada bayi & ibu : pseudomensturasi, mamaebengkak,jound ice,caputsucedaneum ,cephalhematuoma dan milia. Berikan infaormasi ttg Bayi normal biasanya mepola tidur normal dan cara tidur. Demonstrasikan cara Meningkatkan pengetahuan menyusui, memegang bayi, talipusat. Berikan informasi ttg utk mendeteksi dini adanya tanda-tanda emergensi pada bayi dan tempat-tempat yg harus di hubungi. penyakit dan siapa yg harus dihubungi. mengganti popok dan perawatan prinsip-prinsip bayi baru lahir. perawatan meningkatkan merlukan waktu tidur 17 jam.

K. Evaluasi Melalui lembar SOAP pada setiap tindakan keperawatan. L. Referensi

Aprillia NurAida (0810720014) Bukhori dan Prihatini. 2006. Diagnosis Sepsis Menggunakan Procalcitonin.

http://journal.unair.ac.id/filerPDF/IJCPML-12-3-06.pdf. (14 April 2012). Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC. Guntur H. 2007. Sepsis. In : Sudoyo, Aru (et all). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Japardi, Iskandar. 2002. Manifestasi Neurologik Shock Sepsis. library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi20.pdf. (14 April 2012). Rasional. 2002. Sepsis. http://piolk.ubaya.ac.id/datanb/piolk/rasional/20070322123634.pdf. (14 April 20012).