A te plimba in parc, fugi dupa autobuz, merge la cumparaturi, pare un lucru usor nu-I asa?......

Miscarea presupune o buna oxigenare musculara.Totul incepe printr-o bataie de inima, moment in care sangele, este impins intr-o vast reea de distribuie, redistribuie, evacuare i recaptare a fluidelor din corp, printru-un sitem de artere, capilare si vene , ce puse cap la cap ar putea inconjura de doua ori si jumatate, pamantul, avind o lungime de peste 100 000 km. Oxigenul este transportat prin artere cu calibru din ce in ce mai mic; aproximativ 45 de miliarde de capilare sunt structurate in intregul corp , astfel incat nici o celula umana sa nu fie departe de o sursa proaspata de oxigen. Si daca orice efort este usor de facut in acest context, lucrurile se schimba la persoanele care sufera de arteriopate cronica obliteranta a membrelor(ACOM), o afectiune ce presupune modificarea lumenului arterelor responsabile de irigarea membrelor, consecutiv unei cauze obstructive, modificare ce are ca si consecinta, ischemia cronica, cu diminuarea fluxului sanguin, respectiv o slaba oxigenare a tesuturilor. Sindromul de ischemiei cronica poate fi produs prin: Arteriopatie metabolica (ATS, diabet zaharat, guta) Leziuni inflamatorii (b. Buerger, rickettioza) Afectiuni vasomotorii (Boala Raynaud, sdr.Raynaud) Alte cauze (traumatism arterial, compresiune vasculo-nervoasa)

Pricipala cauza a ACOM este reprezentata de ateroscleroza (ATS), un proces multifactorial complex ce determina o transformare degenerativa, caracterizata prin acumularea de lipide si celule la nivelul intimei arteriale reducand sau blocand lumenul acesteia; ATS este o afectiune amenintatoare de viata ce poate debuta inca din copilarie.Daca mecanismele exacte ale apritiei ATS nu sunt pe depin elucidate, sunt cunoscuti totusi factorii de risc majori respectiv minori , ce agreseaza peretele arterial contribuind astfel la aparitia acesteia: Fact.de risc majori: varsta- peste 60 de ani sexul masculin diabetul zaharat hipertensiunea arteriala dislipidemiile ereditatea sedentrismul

Fact.de risc minori: hiperhomocisteinemia hipertofia ventriculara stanga mediatori ai inflamatiei prot C reactiva alimentatia obezitatea

ATS se considera ca debuteaza cu afectarea peretelui arterial intern. Substantele aflate in sange, cum ar fi colesterolulul, calciul, detritusuri celulare, sunt acumulate la nivelul zonei afectate de perete. Au loc reactii chimice ce determina oxidarea moleculelor de LDL-colesterol. Colesterolul oxidat initaza un raspuns inflamator ce consta in elberarea de catre celulele endoteliale de citokine proinflamatorii, IL1,TNF, a caror semnal este interpretat ca un strigat de ajutor.Se raspunde prin trimiterea monocitelor la nivelul zonei afectate.Colesterolul oxidat stimuleaza trasformarea monocitelor in macrofage.Acestea, digera moleculele de LDL oxidat , transformadu-se in celule spumoase, ce acumulandu-se formeaza placa de aterom.Pe masura ce placa creste in dimensiune, peretele arterial se subtieaza In acelasi timp celulele musculare de la nivelul mediei incep sa se multiplice migrand spre partea superficiala a placii, contribuind la formarea capsulei fibroase. Proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare se face sub actiunea factorilor de crestere iar migrarea lor, sub actiunea factorilor chemotactici. In cele din urma pasajul prin artera se ingusteaza suficent de mult, pentru a reduce fluxul sangvin si odata cu el oxigenul atat de necesar. Placa poate ulcera eliberand segmente in curentul sagvin ce pot ajunge intr-o artera cu lumen suficient de mic pentru a fi blocata, astfel debuteaza ischemia. Persoanele cu ischemie cronica a membrelor pot prezenta ateroscleroza generalizata, acest lucru inseamnand ca au un risc crescut de a dezvolta alte afectiuni cardiovasculare cum ar fi infarctul miocardic, AVC, HTA de cauza renala, etc. Boala debuteaza insidios, manifestandu-se initial prin parestezii, hipo sau hiperestezii cutanate, contracuri musculare, oboseala sagreutate in membre scaderea fortei musculare , senzatia de raceala a extremitatilor. Simptomul cel mai comun si cel mai precoce al bolii arteriale periferice este claudicatia intermitenta, o senzatie de tensiune sau durere apasatoare la nivel plantar, al gambei, partea inferioara a coapsei sau la nivel fesier in timpul unei activitati, cu ar fi mersul. Durerea este, de obicei, declansata regulat la aceeasi distanta si cedeaza dupa cateva minute in repaus. Exista si persoane asimptomatice. Cercetari recente arata ca doar una din trei persoane cu boala arteriala periferica prezinta claudicatie intermitenta. Unii pacienti nu au durere la nivelul membrului inferior deoarece nu merg suficient de mult pentru a aparea

claudicatia. Indicele de claudicatie se defineste prin distanta parcursa intre doua opriri consecutive si este considerat invalidant daca este mai mic de 500 m.Pe masura ce boala evoueaza apare durerea de repaus, initial in timpul repausului nocturn, calmata de declivitate, ulterior continua, neinflentata de declivitate, devenint astfel un factor de handicap pentru multi indivizi, prin limitarea drastica a mobilitatii.Totul culmina, cu aparita ulceratiilor si /sau a necrozei la nivelul mebrelor inferioare. Pentru a evalua sistemul vascular periferic incepeti prin a examina membrele inferioare, plasand pacientul in decubit dorsal.Inspectati ambele membre, de la nivele inghinal pana la degete, evaluind simetria, dimensiunile fiecaruia si culoarea acestora. In ischemiea cronica apare paloarea membrului accentuata la efort sau frig, cianoza extremitatii ce denota reducerea circulatiei venoase, sau eritroza de declivitate expresia parezei capilare anoxice. Observati structura si dimensiunile pielii: tegumentul este pergamentos subtire si palid, prezenta sau abeseta pilozitatii : piciorul este de obicei CHEL fara par , unghii deformate groase, rugoase fara luciu, micotice.Remarcati daca exista hipotrofia musculaturii, si tulburarile trofice ulceratii sau necroze cu suprafata si profunzime variabila; necrozele pot fi parcelare sau extinse ,uscate sau umede. Masurati temperatura membrelor, cu fata dorsala a degetelor simetric, bilateral . Controlul pulsului este obligatoriu si se face bilateral, simetric. Absenta pulsului denota o obstructie arteriala in amonte. Pulsul la artera femrala se palpeaza la nivel inghinal intre spinailiaca antero-superioara si simfiza pubiana, plasand degetele sub ligamentul inghinal.Pulsul la artera popliteala se palpeaza in fosa poplitee, cel al arterei pedioase pe fata dorsala a piciorului lateral de extensorul halucelui, iar cel al a tibiale posterioare submaleolar intern. La ascultatie puteti auzi un suflu sistolic pe traiectul arterial in stenozele semnificative din amonte. Pentru clasificarea stadial evolutiva se folosesc stadializarile Leriche-Fontaine, Rutherford sau/si cea mai recenta stadializarea TASC facuta pe baza criteriilor clinice, fiziopatologice si terapeutice (exista 3 stadii: asimptomatic, al claudicatiei intermitente si cel al ischemiei critice). Pentru confirmarea diagnosticului investigtaiile paraclinice necesare sunt in primul rand cele fiziologice:1 masurarea indicelui gleznabrat. Examinarea se face astfel: pacient ce nu va fi fumat cu cel putin 2 ore inainte de examinare ,pentru a evita vasocontrictia produsa in acest context, va fi plasat intr-o camera calda, in clinostatism, trebuind sa se relaxeze in aceasta pozitie cel putin 10 minute, ideal ar fi 25-20 minute, inainte de examinare.Materialele necesare : un Flow-Doppler,gel, tensiometru, hartie si pix, un calcuator.Masurati presiunea sistolica la nivelul gleznei, apoi al bratului dupa ce gasiti

semnal doppler.Indicele glezna brat este normal daca are o valoare intre 1 si 1,2.IGB <1 se traduce in arteriopatie periferica Masurarea IDB si a presiunii sistolice segmentare a mebrului se face utilizand aceelasi principiu. Pentru investigatia imagistica avem la dispozitie, ultrasonografia doppler si arteriografia sau tomografia compiuterizata sau rezonanta magnetica nucleara. Examinarea microcirculatiei se face masurand TCPO2: TCPO2: este o investigatie neinvaziva ce poate determina presiunea oxigenului la nivel tisular cu scopul de a determina potentialul de videcare a plagii, scrinningului pentru depistarea afectiunilor vasculare periferice control post interventie de revascularizare precizarii nivelului de aputatie precizarii necesitatii terapiei cu oxigen hiperbaric

Presiunea atmosferica la nivelul marii este de 760 mm Hg, din moment ce 21% din cantitatea de aer este oxigen, presiunea partiala a oxigenului inspirat este de 160 mmHG.La nivel pulmonar presiunea oxigenului scade la aproximativ 100 mmHg.De la nivel pulmonar oxigentul este transportat la nivel tisular, unde este posibila masurarea difuziunii acestuia prin piele folosind un electrod incalzit la 40 gr celsius. TCPO2 la o persoana normala este de aproximativ 70 mmHG;Un tcpo2 mai mic de 40mmHG semnaleaza o videcare deficitara a plagilor, mai mic de 30 mmHg ischemie critica.Valori scazute ale TCPO2 sunt date si de altitudine inalta, afectiuni pulmonare,insuficienta cardiaca, edem, inflamatie. Este indicata, inaintea efectuarii TCPO2 masurarea saturatiei de oxigen folosind un puls oximetrupentru a ne asigura ca nu hipoxemia arteriala este cauza unui TCPO2 scazut.

Tratamentul urmeaza trei directii combaterea factorilor de risc, medicamentos si invaziv. Vom discuta exclusiv despre tratamentul invaziv. Proceduri endovasculare. In 1896 la Viena, E.Haschek and O.T. Lindenthal obtin prima arteriograma a vaselor sanguine prin injectarea de substanta de contrast in mana unui cadavru

Abordarea radiologica a sistemului arterial are o vechime considerabila ,evoluand semnificativ de la momentul efectuarii primelor arteriografii in 1927 de catre neurologul portughez Egaz Moniz. Dezvoltarea tehnicii a permis obtinerea de imagini de o calitate surprinzatoare si posibilitatea folosirii acesteia in scopuri terapeutice. Actualmente se folosesc in mod curent tehnici ce vizeaza dezobstructia,sau repermeabilizarea arteriala,prin,angioplastia(arterioplastia) sau tromboliza. Tratamentul implica doua manevre care de obicei se efectueaza in zile diferite, arteriografia de diagnostic si angioplastia propiu zisa.

Arteriografia de diagnostic. Arteriografia este utila pentru diagnosticul pozitiv al afectiunii arteriale, o buna si corecta alegere a tipului de procedura terapeutica de utilizat, oferind asistenta inra-opereratorie, si un bun follow-up postoperator. In zilele precedente arteriografiei pacientul ,va oferi medicului informatii asupra afectiunilor de care sufera, si a medicamentelor utilizate; important de remarcat, sensibilitatea sau alergia fata de unele medicamente sau, substanta de contrast iodata ce urmeaza a fi utilizata. Se siteaza cu 48 de ore preinterventie, diureticele si antidiabeticele orale, se reiau postinterventie, numai daca creatinina serica are o valoare normala. Pacientul este rugat sa nu manance nimic in dimineata respectiva. Dupa ce a efectuat un dus, parul din zona unde se va intra cu sonda, trebuie ras. Pacientul este dus in sala de cateterism. Dupa ce este instalat confortabil pe masa i se va prinde o linie de perfuzie intravenoasa administratdu-i-se 500 ml clorura de sodiu.Se monteaza electrozi pe piele pentru urmarirea traseului ECG si a ritmului cardiac. Zona respectiva, de obicei, regiunea inghinala,(pentru abordul a. femurale) mai rar bratul si antebratul,( abordul a.brahiale.respectiv radiale) se sterilizeaza prin triplu lavaj cu betadina si se acopera cu campuri sterile. Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1%, la nivelul zonei de proiectie a arterei, locul de introducere a sondei prin piele in artera. Se punctioneaza artera femurala dreapta , cu un ac Seldinger, se introduce un ghid-J cu cap curb pana in la locul dorit, sub control radioscopic si apoi se introduce intraarterial o teaca cu robinet. Se indeparteaza gidul-J. Prin teaca, se introduce cateterul coaxial impreuna cu ghidul hidrofil. Dupa penetrarea in artera iliaca comuna dreapta si aorta, se efectueaza o prima injectare a substantei de contrast, in scopul vizualizarii circulatiei pelvine si al detectarii unor eventuale stenoze arteriale sau malformatii arteriovenoase. Ulterior, se poate adopta strategia de roadmap imaging, o imagine arteriografica este selectata si se negativeaza astfel arterele devin albe pe un fundal negru, indicand, traseul de inaintare al sondei, in acest fel folosindu-se mai

putina substanta de contrast, respectiv o iradiaere mai redusa. Cateterul este trecut apoi de bifurcatia aortei prin tehnica de crossover in artera iliaca comuna stanga, sonda fiind directionata ulterior in femurala stanga dincolo de nivelul stenozei.Se injecteaza cativa mililitri substanta de contrast ce pune in evidenta pe monitorul radiologic conturul interior al patului vascular respectiv, cu zonele sale normale si cele stenozate, imagini ce pot fi imprimate pe un CD. Se va localiza cu precizie stenoza (sau stenozele) si se va masura lungimea acesteia si grosimea vasului in portiunea sa normala, valori necesare pentru alegerea sondei cu lungimea si diametrul balonului, adecvate. In momentul introducerii substantei de contrast pacientul poate avea greturi, palpitatii sau sentatia de caldura la nivelul membrelor, ce dureaza cateva secunde.Totul depinde de sensibilitatea pacientului, de volumul si locul introducerii substantei de contrast Deobicei intr-o procedura obisnuita se aplica o singura injectare cu volum mare de substanta de contrast (angiografie globala) si mai multe injectari in cantitati mici (angiografii selective) pentru completarea diagnosticului de finete. Substantele de contrast utilizate, pe baza de iod :Omnipaque,Visipaque Intreaga procedura dureaza intre 15 si 60 minute. Pacientul poate pleca acasa dupa cateva ore. Primele angioplastii s-au efectuat in urma cu 30 de ani, valoarea metodei a crescut incepand din 1974 cand s-au introdus cateterele cu balon (GRUNTZIG).A devenit astfel posibila efectuarea de dilatatii in teritoriul arterial periferic-zonele de stenoza limitata.Metoda nu este indicata atunci cand exista o stenoza pe o distant lunga si nici atunci cand exista o tromboza recenta a vasului arterial.Sondele pentru dilatatie sunt dotate cu balonete de diverse marimi si forme. Angioplastia presupune cateterizarea sectorului arterial bolnav sub control fluoroscopic. Metoda ofera rezultate bune in 90% din cazurile in careindicatia a fost judicioasa. Aproximativ 70% dintre bolnavii astfel tratati nu au nevoie de repetarea procedurii in primii ani de la angioplastie Pentru pacient ambele manevre arteriografia si angioplastia se aseamana intre ele. Procedura este relativ rapida, desfasurandu-se pe o durata de 1 2 ore in sala de cateterism. Se repeta manevrele de pregatire si de introducere a unei sonde de angioplastie asemanator sondei de arteriografie dar care are la varf un balon pentru dilatare (initial desumflat) ,pe care medicul il dirijeaza spre regiunea stenozata. Balonul este delimitat de doua mici inele metalice care permit pozitionarea exacta a balonului in dreptul placii de aterom. Diametrul balonului umflat se alege in prealabil in functie de diametrul arterei in portiunea sa normala, nestenozata, iar lungimea balonului in raport cu lungimea placii de aterom. Prin lumenul sondei se introduce un ghid, mandren

metalic, foarte subtire care este aceasta dupa care se impinge sonda astfel ca balonul sa fiepozitionat exact in dreptul placii de aterom. Se umfla balonul din exterior la o presiune indicata pe balon pentru a obtine diametrul dorit. Pacientul poate simti local o mica senzatie de tensiune suportabila. Dupa ce balonul este desumflat durerea dispare imediat. Imediat se executa o noua injectare cu substanta de contrast pentru a controla eficienta dilatarii. Daca este necesar se repeta de mai multe ori dilatarea pana ce se obtine un rezultat satisfacator.Apoi balonul fiind desumflat, sonda se extrage si manevra se termina. Nu rareori insa dupa dilatare este necesar introducerea unui stent in zona dilatata. Stentul reprezint cea mai important achiziie n cadrul terapiei intervenionale, dup apariia balonului de dilataie, fiind definit ca o armtur metalic care este aplicat n endarter. Rolurile stentului sunt multiple, resimindu-se n evoluia pe termen scurt i lung a interveniilor intravasculare. n practica actual, stentul reprezint tratamentul de elecie n disecia patologic, n ocluzia acut postdilataie i poate fi folosit de asemenea cu succes n leziunile trombotice. Pe termen lung principala proprietate este scderea ratei de restenoz n anumite circumstane, la valori impresionante Cele doua componente, balonul cu stent sau exculsiv stentul in fuctie de tipul acestuia se introduc pana in dreptul placii de aterom, umflarea balonului destinde stentul care ramane implantat in peretele arterei. Se face o angiografie de control. Balonul si sonda se extrag, artera ramanand cu un lumen optimal.Dupa efectuarea unui pansament local compresiv pacientul este mutat in salon. Deobicei se recomanda ca dupa angioplastie pacientul sa ramana sub control medical cel putin sase ore. Se initiaza sau reia tratamentul cu Aspirina 100 mg pe zi , daca pacientul este stentat este obligatoriu tratamentul cu clopidogrel sau ticlopedina timp de 6 luni. Se recomanda inceperea/continuarea atunci cand este cazul a tratamentului cu statine care ajuta la normalizarea concentratiei de lipide din sange si la consolidarea peretelui endarterial. Angioplastia laser este o variatie a metodei clasice de angioplastie. Difera prin instrumentele folosite.In angioplastia laser o sonda dotata cu laser este folosita in locul sondei cu balon; aceasta este ghidata pana la nivelul stenozei. Producand radiatii ultraviolet laserul distruge placa de aterom, fie prin actiune directa, fie incalzind o placa metalica, utila in cazul prezentei placilor subtiri. Daca placa este de grosime semnificativa, atunci se considera necesara dilatarea cu balon si stentare regiunii respective- interventie denumita angioplastie lasser asistata. Aterectomia consta in indepartarea placii de aterom prin taiere , gaurire, pulverizare.Placa de ateromdistrusa este aspirata sau este transforformata in microparticule eliberate in circulatie ce vor fi fixate de sistemul reticulo-endotelial.

Tratamentul chirurgical conventional. Interventii de dezobstructie: directe: abord la nivelul localizarii obliterarii( trombendarterectomie, trombectomie, embolectomie) indirect: abord la distant de la locul obliterarii sonda Fogarty Angioplastia chirurgicala cu sau fara tromendarterectomie, aplicabila la nivelul bifurcatiei aortic, trepiedului femoral, bifurcatiei carotidiene. TEA cu patch venos : Bypass-ul (pontajul) consta in realizarea unui nou circuit ce ocoleste zona obstruata punand in legatura segmentele proximal si distal.Pentru by-pass se utilizeaza un grefon venos vena safena a pacientului sau sintetic Dacron, PTFE-politetrafluoretilena anastomozat proximal si distal de obstructive. Desriere interventie: timpi principali Interventii hiperemiante: simpatectomia lombara Descriere interventie: Interventii ablative : indepartarea segmentelor de membru devitalizate prin amputatie sau dezarticulatie in scopul obtinerii unui bont de amputatie vindecabil si protezabil.