GHID DE PRACTICĂ

ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
- IULIE 2010 -

COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR
Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca) Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova) Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara) Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi) Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi) Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea) Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş) Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa)

Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti)

CUPRINS
1. Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate 2. Extracţia dentară 3. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 4. Tratamentul tulburărilor asociate erupţiei/incluziei dentare 5. Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale 6. Tratamentul fracturilor mandibulei 7. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feţei. 8. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare 9. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale 10. Tratamenetul chirurgical preprotetic 11. Tratamentul afecţiunilor odontogene ale sinusului maxilar 12. Tratamentul chisturilor părţilor moi orale şi cervico-faciale 13. Tratamentul tumorilor benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale 14. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare 15. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale 16. Plastia reconstructivă în chirurgia oro-maxilo-facială 17. Tratamentul afecţiunilor glandelor salivare 18. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 19. Tratamentul despicăturilor labio-maxilo-palatine 20. Tratamentul afecţiunilor articulaţiei temporomandibulare 21. Tratamentul nevralgiei de trigemen

2

1. CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN INTERVENŢIILE CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI ASOCIATE
• • Definirea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare din cabinetul de medicină dentară Indicaţiile anesteziei generale pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare în secţiile cu paturi de chirurgie Oro-Maxilo-Facială (care nu sunt urgenţe medicochirurgicale) • • Chestionar de evaluare a stării generale Criterii de tratament chirurgical în cabinetul de medicină dentară / secţie de chirurgie OMF din spital pentru pacienţii cu afecţiuni generale asociate

3

DEFINIREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE DIN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ: Intervenţii chirurgicale de mică amploare: - extracţii; - rezecţii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dinţi; - odontectomii; - redresarea chirurgical-ortodontică; - amputaţii radiculare; - premolarizări; - extirpări tumori benigne de mici dimensiuni ale părţilor moi orale; - intervenţii chirurgicale preprotetice/preimplantare/parodontale; - incizia abceselor periosoase; - inserţia de implanturi. INDICAŢIILE ANESTEZIEI GENERALE PENTRU INTERVENŢII CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE ÎN SECŢIILE CU PATURI DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ (CARE NU SUNT URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE) A) Copii necooperanţi; B) Pacienţi cu handicap mediu-grav cu care este imposibilă colaborarea; C) Pacienţi cu afecţiuni neurologice cu tulburări motorii grave (epilepsie, tulburări de coordonare etc); D) Pacienţi alergici la anestezicele locale; E) Pacienţi cu reflex exagerat de vomă, care nu cedează la alte metode terapeutice (medicaţie antiemetică, sedare); F) La cererea pacientului, cu plată AG (extracţii, odontectomii, chistectomii, rezecţii apicale etc). CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ Pacienţilor cu afecţiuni generale* asociate patologiei medico-dentare li se va solicita acordul medicului specialist / familie unde pacientul se tratează pentru o afecţiune de bază. * În corelaţie cu chestionarul de evaluare a stării generale şi anamneză.

4

Urmaţi un alt tratament medicamentos prescris de medic? NU □ DA □ . imunosupresoare □. Precizaţi ce medicamente:……………………. sifilis □.CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE Numele şi prenumele: Sexul: Vârsta: Mediul de provenienţă (urban/rural): Profesia : Vă rugăm să citiţi cu ATENŢIE şi să răspundeţi la următoarele întrebări: 1. Trombostop.C.. citostatice □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni congenitale ? NU □ DA □ . Aţi mai urmat tratamente stomatologice sub anestezie locală/loco-regională? NU □ DA □. bifosfonaţi (Fosamax. 8. Aţi efectuat analize de sânge în ultimul an? NU □ DA □ 7. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni infecţioase? NU □ DA □. Au apărut complicaţii NU □ DA □. TBC □ 5 . Aţi suferit vreodată pierederea stării de conştienţă? NU □ DA □ 9. Sunteţi alergic la un medicament ? NU □ DA □ Precizaţi la ce medicament:……………………. Aspirină) □.. 5. Precizaţi ce intervenţii:………………………… 6. anticoagulante (Sintrom. 3. Urmaţi tratament cu unul din următoarele medicamente? NU □ DA □: antiagregante (Plavix. corticoizi (Prednison) □. Precizaţi care: hepatită (B. Aţi suferit intervenţii chirurgicale? NU □ DA □. Precizaţi care: …………………….D) □. Zometa) □ 4. Acenocumarol) □. Precizaţi ce complicaţii:…………………… 2.

precizaţi momentul producerii acestuia:………………. Precizaţi care: astm bronşic □. hipotensiune arterială □. leucemie cronică □. accident vascular cerebral □. Precizaţi care: hepatită □. trombocitopenie □. Precizaţi diagnosticul: ………………………. leucemie acută □. Precizaţi care: poliartrită reumatoidă □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni respiratorii ? NU □ DA □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni sanguine? NU □ DA □ . Precizaţi care: litiază renală □. tahicardie. 6 . fibrilaţie. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni autoimune? NU □ DA □. Precizaţi care: cardiopatie ischemică cronică □.. trombocitopatie□. insuficienţă renală cronică□.Parkinson □. hipertensiune arterială □ . pemfigus □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni cardio-vasculare ? NU □ DA □ . Precizaţi care: epilepsie□.10. psoriazis □ 17. pacemaker/stimulator cardiac □ 12.angină pectorală □ infarct miocardic □ . hemodializă □ 16. Precizaţi care: anemie □. insuficienţă hepatică □. altele (precizaţi) □ …………… 18. emfizem □ 14. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni neurologice ? NU □ DA □. b. scleroză multiplă (în plăci) □ 13. bronşită cronică □. sclerodermie □. lupus eritematos □. endocardită infecţioasă □ proteză vasculară/valvulară □ . mielom multiplu □ . hipersplenism □. aritmii (extrasistole. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni hepatice? NU □ DA □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni renale? NU □ DA □. thalasemie □. flutter) □ tulburări de conducere (blocuri) □ . ciroză hepatică □ 15. Aţi fost diagnosticat cu infecţie HIV/ SIDA NU □ DA □ 11. Aţi fost diagnosticat cu tumori maligne? NU □ DA □. insuficienţă cardiacă □ . porfirie □. lichen plan □.

Aţi înţeles întrebările de mai sus? NU □ DA □ 26. Precizaţi ce tratament urmaţi:Insulină □ . dependenţă de droguri □ 23. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni ale coagulării ? NU □ DA □ . altele (precizaţi) □ 22. Vă rugăm precizaţi: ……………………………. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaţiile ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete. Consideraţi că mai aveţi ceva de adăugat în legătură cu starea dvs. Precizaţi care: hipotiroidism □ . Menţionaţi care: hemofilie □ . Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni sinuzale ? NU □ DA □ 25. Precizaţi ce vârstă are sarcina:…………………………… 24.19. b. Antidiabetice orale □ 20. Sunteţi însărcinată? NU □ DA □.. Adisson □. dependenţă de alcool□ . boala von Willebrand □ . Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni endocrine? NU □ DA □. feocromocitom □ 21. Declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Precizaţi care: depresie □. de sănătate?: NU □ DA □ . Aţi fost diagnosticat cu diabet? NU □ DA □ . schizofrenie □. Data: Semnătura pacientului (reprezentant legal) 7 . Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni psihice? NU □ DA □. Datele furnizate de dumneavoastră sunt confidenţiale. hipertiroidism □.

CRITERII DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ /SECŢIE DE CHIRURGIE OMF DIN SPITAL PENTRU PACIENŢII CU AFECŢIUNI GENERALE ASOCIATE 8 .

cu o oră înainte de intervenţie).Hipertensiune arterială Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • HTA controlată medicamentos în • HTA necontrolată medicamentos absenţa altor afecţiuni care să indice • HTA controlată medicamentos în internarea prezenţa altor afecţiuni care să indice internarea Conduită în cabinetul de medicină dentară • consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. • măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. • trusa de urgenţă la îndemână 9 . • se pot asocia vasoconstrictori în concentraţie de 1:100000 – 1:200000. 7.5 mg per os. • administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale. Midazolam cpr. Se va temporiza intervenţia chirurgicală la toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite • măsurarea pulsului. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min • premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex.

IVşi/sau tulburări instabile de ritm • stent(uri) şi/sau bypass(uri) cu angor instabil restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa NYHA II. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (vezi protocolul pt.2 intervenţiile chirurgicale de mică amploare se vor efectua în poziţie semişezândă. IV şi/sau tulburări instabile de ritm Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. sau cu angor instabil cardiologică restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa NYHA II. IV şi/sau tulburări instabile de angină pectorală stabilă ritm cardiopatie ischemică nedureroasă • angină pectorală instabilă stent(uri) şi/sau bypass(uri) • cardiopatie ischemică nedureroasă cu funcţie ventriculară clasa NYHA III. a efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative 2 nu se vor administra sedative la pacienţii hipotensivi sau cu disfuncţii ventilatorii 10 . administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină.Cardiopatie ischemică Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie spital infarct miocardic la mai mult de 6 luni de • infarct miocardic la mai puţin de 6 luni la producere. 7. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 / min premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex. Midazolam cpr. cu o oră înainte de intervenţie)1. în cazul insuficienţei cardiace asociate asocierea de vasoconstrictori la • • • • • • • • • • • 1 se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. medicaţia anticoagulantă) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical.5 mg per os. după re-evaluare de la producere.

acetilsalicilic. • accesul rapid la medicaţia necesară în cazul apariţiei unui sindrom coronarian acut (nitroglicerină.substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000. ac. O2) 11 .

Insuficienţă cardiacă Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Insuficienţă cardiacă compensată şi • Insuficienţă cardiacă necompensată numai cu avizul medicului specialist • • • • • • • Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante3) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. furosemid. NU se vor utiliza soluţii anestezice locale cu adrenalină la pacienţii digitalizaţi accesul rapid la medicaţia necesară în cazul apariţiei unei decompensări cardiace acute (nitroglicerină. O2) 3 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 12 . administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. Se vor re-evalua toţi pacienţii cu puls >100 / min intervenţiile chirugicale de mică amploare se vor efectua în poziţie semişezândă asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000.

cu o oră înainte de intervenţie) asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000.5 mg per os. Midazolam cpr. Se vor lua toate precauţiile pentru evitarea • • • • • • 4 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 13 . doar cu avizul • Tulburări de ritm instabile medicului specialist. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante4) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. II şi III (fără pacemaker) o boală de nod sinusal (fără pacemaker) o Aritmii extrasistolice ventriculare cu tendinţă la sistematizare şi/sau > 6 ESV/min. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului.Aritmii Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Tulburări de ritm stabile. 7. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 / min premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex. Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. o tahicardie paroxistică supraventriculară o fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial o tahicardie ventriculară sau fibrilaţie ventriculară în antecedente (fără defibrilator implantabil) o bloc atrio-ventricular gr.

injectării intravasculare a soluţiei anestezice. NU se vor utiliza soluţii anestezice locale cu adrenalină la pacienţii digitalizaţi 14 .

Pacemaker şi defibrilator implantabil Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea chirurgicale de mică amploare în intervenţiilor chirurgicale de mică cabinetul de medicină dentară. amploare doar în secţiile de chirurgie OMF. 15 .

inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante5) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. trusa de urgenţă la îndemână • • • • • • • 5 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 16 . Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min profilaxia endocarditei bacteriene conform protocolului AHA 2007 asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există.Valvulopatii Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi fără insuficienţă cardiacă sau cu • Pacienţi care au altă patologie asociată insuficienţă cardiacă compensată care să indice internarea (NYHA I-II) • Pacienţi cu insuficienţă clasa funcţională • Pacienţi fără aritmii instabile NYHA III-IV • Pacienţi fără proteze valvulare mecanice • Pacienţi cu aritmii instabile sau alte afecţiuni care contraindică • Pacienţi cu proteze valvulare mecanice întreruperea tratamentului anticoagulant sau alte afecţiuni care contraindică întreruperea tratamentului anticoagulant Conduita în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare.

NU se efectuează intervenţii chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină dentară pacienţilor cu risc major sau mediu ! TABELUL I:: Categoriile de pacienţi la care este indicată profilaxia endocarditei bacteriene PACIENŢI CARE NECESITĂ PROFILAXIE Pacienţi cu risc major  purtători de proteze valvulare  antecedente de endocardită bacteriană  malformaţii cardiace complexe cianogene  şunturi sistemico-pulmonare chirurgicale Pacienţi cu risc mediu  valvulopatii necorectate  defecte septale necorectate  canal arterial  coarctaţie de aortă  cardiomiopatie hipertrofică  prolaps de mitrală cu regurgitaţie  transplant de cord PACIENŢI CARE NU NECESITĂ PROFILAXIE Pacienţi cu risc neglijabil  malformaţii cardiace corectate (> 6 luni)  prolaps de mitrală fără regurgitaţie  sufluri inocente/funcţionale  RAA în antecedente. TABELUL II: Intervenţiile chirurgicale dento-alveolare care NECESITĂ profilaxia endocarditei bacteriene la pacienţii cu risc mare şi mediu MANEVRE CARE NECESITĂ PROFILAXIA • Intervenţiile chirurgicale de mică amploare • Tratamentul endodontic • Anestezia prin infiltraţie • • MANEVRE CARE NU NECESITĂ PROFILAXIA Suprimarea firelor de sutură Extracţia dinţilor temporari 17 .Profilaxia endocarditei infecţioase conform protocolului AHA 2007 Condiţiile patologice asociate care cresc riscul apariţiei endocarditei sunt prezentate în Tabelul I. fără sechele valvulare Tabelul II prezintă intervenţiile chirugicale asupra leziunilor dento-alveolare care indică folosirea profilaxiei endocarditei.

dinaintea intervenţiei Adulţi 2g 2g DOZĂ Copii* 50 mg/kg 50mg/kg PROFILAXIE STANDARD PACIENTULUI NU I SE POATE ADMINISTRA MEDICAŢIE ORALĂ PACIENT ALERGIC LA PENICILINE 600 mg 2g 20 mg/kg 50 mg/kg 500 mg 15 mg/kg PACIENT ALERGIC LA PENICILINE sau care NU POATE PRIMI MEDICAŢIE ORALĂ 600 mg 1g 20 mg/kg 25 mg/kg Toate variantele cuprind o singură doză de antibiotic.i. Incizia şi drenajul supuraţiilor periosoase (abces vestibular/palatinal/parodontal) sau alte proceduri care implică ţesuturi infectate.m. cu o oră înainte de intervenţie CLINDAMYCIN .i. Regimul standard cuprinde o doză de Amoxicilină administrată per os. în intervalul de 30 min.o.p. dacă alergia nu este de tip imediat. vor fi trataţi cu Clindamicină injectabilă sau.m. Pacienţilor alergici la peniciline li se poate administra Clindamicină sau derivaţi de Eritromicină (Azithromycină.v. Clarithromycină)./i.p.p. cu o oră înainte de intervenţie Sau CEPHALEXIN sau CEFADROXIL . cu Cefazolin.v în intervalul de 30 min dinaintea intervenţiei CLINDAMYCINĂ – p.regim de administrare AMOXICILINĂ . dinaintea intervenţiei Sau CEFAZOLIN -i.o cu o oră înainte de intervenţie Sau AZITHROMYCIN sau CLARITHROMICIN ./i. se va face la pacienţi cu risc mare şi moderat sub protecţie cu antibiotice. 18 .o. în intervalul de 30 min. cu o oră înainte de intervenţie AMOXICILINĂ sau AMPICILINĂ .o.v. Cei care sunt alergici la peniciline şi nu tolerează medicaţia orală.TABELUL III: Regimurile recomandate de AHA (2007) pentru profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile de chirurgie dento-alveolară SITUAŢIE ANTIBIOTIC . Pacienţilor care tolerează cefalosporine de generaţia I şi nu prezintă reacţii alergice de tip imediat la peniciline li se poate administra Cephalexin sau Cefadroxil.

valoare la care se poate efectua tratamentul chirurgical.1.1 se poate efectua intervenţia chirugicală fără întreruperea tratamentului anticoagulant Dacă INR>2. Hemostază chirurgicală riguroasă • • • • 19 . chirurgie OMF Conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă Coagulogramă completă (cu determinarea valorii actuale a INR) Dacă INR ≤2. iar la 4 zile de la reluarea tratamentului anticoagulant se verifică INR care trebuie să fie cel indicat pentru afecţiunea tratată.Anticoagulante orale Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină amploare doar în secţiile de dentară. ulterior. se reia tratamentul anticoagulant (la 2-3 ore de la oprirea sângerării locale).1 se va întrerupe tratamentul anticoagulant 1-3 zile până când INR ≤2.

administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există.Astmul bronşic Tratamentul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • astm bronşic compensat. • astm necontrolat medicamentos Conduita în cabinetul de medicină dentară consult de specialitate efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale dublarea preoperatorie a dozei de corticoid sistemic la pacienţii corticodependenţi aerosoli cu bronhodilatator ßmimetic la îndemână • • • • 20 .

HIV.Hemofilii Tratamentul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină dentară. radioterapie. chimioterapie. Secţie de chirurgie OMF din spital • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în secţiile de chirurgie OMF Afecţiuni hematologice. transplant Tratamentul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Se recomandă tratamentul chirurgical • Se recomandă efectuarea doar în secţii de chirurgie OMF intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în seceţiile de chirurgie OMF 21 .

1 medicului specialist • Trombocite < 50. Nu se vor efectua intervenţii chirugicale dacă INR > 2. la pacienţii cu mai mult de 50 000 T/mL se pot efectua intervenţii chirurgicale de mică amploare. timp de 2-3 zile cu o soluţie de acid ε-amino-caproic sau acid tranexamic se vor evita intervenţiile de lungă durată. se indică irigaţii orale din 6 în 6 ore.000/mL • • • • • • • • Conduita în cabinetul de medicină dentară înaintea efectuării unui tratament chirurgical se va lua legătura cu medicul specialist/de familie pentru evaluarea hemostazei. pentru a evita atât riscul sângerării excesive cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei pacientul va mânca înaintea intervenţiei şi se vor evita tratamentele care implică întreruperea alimentaţiei peste 6 ore.1. Pentru asigurarea analgeziei se va folosi paracetamol sau AINS COX-2 chiar la pacienţii cu teste de hemostază normale se va efectua o hemostază riguroasă dacă apare tendinţa de sângerare tardivă. Investigaţiile minime cuprind timpul de protrombină (INR) şi umărul de trombocite. deoarece pacienţii cu insuficienţă hepatică au o tendinţă crescută la hipoglicemie intervenţiile pe mai multe cadrane se vor face în şedinţe separate. hepatită cronică Tratametul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţii pot fi trataţi doar cu avizul • INR > 2. 22 .Ciroza hepatică. nu se va administra aspirină şi de asemenea sunt de evitat AINS neselective.

datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale la pacienţii dependenţi de etanol se va evita declanşarea sevrajului (consumul de etanol la pacientul dependent nu va fi întrerupt mai mult de 5 ore) la pacienţii aflaţi sub corticoterapie se vor lua măsuri de antibioprofilaxie a infecţiilor locale la toţi pacienţii se vor lua măsuri riguroase de prevenire a transmiterii infecţiilor prin contaminare sanguină Pacient hemodializat Tratamentul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în chirurgicale de mică amploare doar în cabinetul de medicină dentară. seceţiile de chirurgie OMF • Pacienţi decompensaţi hemodinamic (doar dacă există acordul ATI) 23 .• • • • pentru a reduce riscul apariţiei intoxicaţiei cu substanţe anestezice locale la pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor.

deoarece acestea cresc riscul de ischemie la nivelul filetelor nervoase • zahărul cubic sau soluţia perfuzabilă de glucoză vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de hipoglicemie (transpiraţii.Diabet zaharat Tratametul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi cu diabet zaharat compensat • Pacienţi cu diabet zaharat care prezintă complicaţii Conduita în cabinetul de medicină dentară • înainte şi după efectuarea tratamentelor programate. pierderea conştienţei) • pacientul la care s-a efectuat o intervenţie chirurgicală pentru leziuni 24 . nu va fi administrată nici doza de antidiabetice orale sau insulină corespunzătoare mesei eliminate (risc de hipoglicemie!) • se va administra antibioprofilaxia complicaţiilor infecţioase locale înaintea intervenţiilor chirugicale • şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferenţele cu regimul alimentar • nu vor fi utilizate soluţii de anestezic local cu concentraţii crescute de vasoconstrictori(>1/200 000). tremurături. acesta nu se va întrerupe şi nu va fi modificat decât cu acordul medicului nutriţionist. Dacă pacientul nu se poate alimenta. pacientul va efectua controale de specialitate unde va obţine avizul pentru intervenţie • în cazul urgenţelor chirurgicale se îndrumă spre secţiile de chirurgie OMF • programarea se va face în aşa fel încât să nu modifice orarul de masă al pacientului • indiferent de tipul de tratament al pacientului.

25 . care va adapta tratamentul pacientului diabetic la modificările metabolice postoperatorii.dento-alveolare va fi urmărit 7-10 zile postoperator (în funcţie de amploarea intervenţiei) atât de către medicul stomatolog cât şi de către medicul nutriţionist.

5 mg în cazul pacienţilor anxioşi6) • • • • Corticodependenţă Tratamentul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea chirurgicale de mică amploare în intervenţiilor chirurgicale de mică cabinetul de medicină dentară. de 7. amploare doar în seceţiile de chirurgie OMF 6 se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min anxioliză la pacienţii hipertiroidieni . inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale măsurarea pulsului şi a TA. a efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative 26 . Midazolam cpr.se poate administra cu jumătate de oră înaintea tratamentului un anxiolitic (de ex.Afecţiuni tiroidiene Tratamentul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi compensaţi • Pacienţi decompensaţi (doar dacă există acordul ATI) Conduita în cabinetul de medicină dentară consult endocrinologic efectuat înaintea tratamentului chirurgical cu maximum 15 zile administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină.

Epilepsie Tratametul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • epilepsie controlată medicamentos fără • epilepsie necontrolată medicamentos crize în ultimele 3 luni Conduita în cabinetul de medicină dentară consult de specialitate efectuat înaintea tratamentului chirurgical.) • • • • 27 . administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale tratamentul se va realiza în şedinţe cât mai scurte trusa de urgenţă la îndemână (Fenobarbital / Diazepam i.m.

care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedică reducerea fracturii. precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în respectiva leziune. au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii. 28 . Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facială: • • • • dinţi cu fracturi corono-radiculare. în urma iritaţiei locale cronice. b. dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III. la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator. care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice. extinse sub pragul gingival. • • • dinţi care au determinat complicaţii supurative. Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară: • • dinţi care. dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale. dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale. Indicaţii legate de patologia dento-parodontală: • • dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse. care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice.2. EXTRACŢIA DENTARĂ INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE A. dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne. la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat. sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicală sau medie. dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare. dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale. dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale. chisturi). INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢI a. la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezintă indicaţie sau au eşuat. c.

alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic. dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare. handicapaţi psiho-motor etc). f. dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic. e. Indicaţii legate de anomalii dento-maxilare (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în colaborare cu medicul ortodont): • • • • • dinţi incluşi ce nu mai pot erupe. chiar dacă acesta ar fi indicat (pacienţi foarte vârstnici. care defavorizează sau împiedică tratamentul protetic. împiedică erupţia sau redresarea ortodontică a dinţilor vecini. atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei proteze maxilare. egresaţi sau înclinaţi. taraţi. edentaţia subtotală maxilară. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară: • pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonaţi. • lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator.d. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic: • • dinţi extruzaţi. 29 .

osteomielite. 30 .  dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură. care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative  dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont. şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite. boală de focar). INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI Principial.  dinţi temporari cu procese carioase complicate. fără indicaţie de tratament conservator. abcese.B. osteite. indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:  dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie.

respectiv adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii.CONTRAINDICAŢII ÎN EXTRACŢIA DENTARĂ A. pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial – nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă! CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE GENERALE: Este necesară temporizarea extracţiei dentare până la compensarea afecţiunii de bază. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE • • leucemia acută infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni) B. sinuzita maxilară rinogenă. pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice. procese supurative acute.). afte etc. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE LOCALE: • • • • • • leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE Sunt legate de unele afecţiuni locale sau generale care necesită temporizarea extracţiei dentare şi aplicarea unui tratament specific pentru afecţiunea locală. Se recomandă respectarea şi aplicarea principiilor prevăzute în Ghidul de „Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate”. 31 . respectiv compensarea afecţiunii sistemice.

situate profund în alveolă Indicaţii: • restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei Dacă metoda nu permite extracţia restului radicular restant. 2. extracţia cu ajutorul elevatoarelor. rădăcina dentară este situată sub limita procesului alveolar. EXTRACŢIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR Extracţia resturilor radiculare mici. pentru a permite o bună adaptare a cleştelui de rădăcini Extracţia-rezecţie (Witzel) Indicaţii: • anchiloză dento-alveolară severă. extracţia prin alveolotomie. rădăcini deformate prin procese de hipercementoză. 3. 32 . se indică alveolotomia. extracţia cu cleştele de rădăcini. EXTRACŢIA CU CLEŞTELE DE RĂDĂCINI Indicaţii: • • partea extraalveolară este suficient de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptare a cleştelui de rădăcini. EXTRACŢIA RESTURILOR RADICULARE Rădăcinile dentare pot fi extrase prin următoarele metode: 1. 2. în situaţiile în care condiţiile tehnico-materiale nu permit realizarea extracţiei prin alveolotomie. însă se poate practica un şanţ pericervical cu instrumentar rotativ. dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară. 3.EXTRACŢIA PE GRUPE DE DINŢI Se practică după principiile clasice ale extracţiei dentare descrise în literatura de specialitate. 1. EXTRACŢIA PRIN ALVEOLOTOMIE Indicaţii: • • • rădăcini situate profund intraalveolar.

se descriu următoarele posibilităţi: a. În funcţie de extinderea alveolotomiei în plan vertical. care cuprind un sept interradicular gros. Extracţia pe cale alveolară înaltă (Wassmundt) Indicaţii: • rădăcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) împinsă sub mucoasa sinusală. 33 . c. rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte. care nu permit extracţia. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase în corticală Indicaţii: • resturi radiculare profunde şi de mici dimensiuni. rămase mult timp intraosos.• • • • dinţi cu rădăcini divergente. dinţi cu rădăcini convergente. la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice. Alveolotomia cu rezecţie marginală limitată a tablei osoase vestibulare Indicaţii: • rădăcini situate în imediata apropiere a marginii alveolare. Alveolotomia cu rezecţie marginală parţială/totală a tablei osoase vestibulare Indicaţii: • • • resturi radiculare mici. resturi radiculare profunde. b. anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii. situate profund. rădăcini deformate în regiunea apicală (hipercementoză). cu sau fără separaţie interradiculară. d.

În cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar. 34 . divergente. este de multe ori necesară asocierea alveolotomiei cu separaţia radiculară. dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară („dinte barat”) dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele a dinţilor pluriradiculari molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor.EXTRACŢIA DENTARĂ CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂ Indicaţii: • • • • • dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe.

35 .PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI • • • se recomandă evitarea sindesmotomiei separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar. ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI • va fi stabilită prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont. la examenul radiologic. sunt ataşate de coroana premolarului permanent dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului.

reluarea periajului dentar începând de a doua zi. la temperatura camerei în ziua intervenţiei. după 24 de ore de la extracţie. cu pierderi semnificative de substanţă osoasă o după extracţii multiple Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelor inerente reacţiei inflamatorii postextracţionale: o durerea o edemul postoperator. antibioterapia de protecţie este necesară în cazurile: o alveolotomii laborioase. . utilizarea pentru igiena orală a unor soluţii/spray-uri antiseptice pe bază de clorhexidină. menajând zona plăgii postextracţionale. 36 .INDICAŢII ŞI ÎNGRIJIRI POSTEXTRACŢIONALE Postextracţional se recomandă: • • • • • • • menţinerea pansamentului supraalveolar timp de o oră. evitarea clătirii gurii şi a consumului de băuturi carbo-gazoase în primele zile după extracţie. care poate dura câteva zile o trismusul o echimoze ale mucoasei orale şi ale tegumentelor cervico-faciale. efectuarea masticaţiei alimentelor pe partea opusă plăgii postextracţionale. dieta semilichidă.

FRACTURA CORONARĂ A DINŢILOR ANTAGONIŞTI • • finalizarea extracţiei dintelui de extras restaurarea dintelui anatgonist fracturat.ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE EXTRACŢIEI DENTARE A. de către medicul dentist EXTRACŢIA UNUI ALT DINTE DECÂT A CELUI DE EXTRAS 37 . FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI VECIN • • finalizarea îndepărtării dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat. • avulsii complete: se poate încerca replantarea imediată. ACCIDENTELE EXTRACŢIEI DENTARE I. de către medicul dentist LUXAŢIA DINTELUI VECIN • • luxaţii cu mobilitate redusă: nu necesită un tratament specific (eventual monitorizarea vitalităţii pulpare de către medicul dentist) luxaţie cu mobilitate mai mare / avulsie parţială: reducere în poziţie corectă şi imobilizare o este necesară monitorizarea vitalităţii pulpare. LEZIUNI DENTARE FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI EXTRAS • se continuă extracţia resturilor radiculare. FRACTURA RADICULARĂ A DINTELUI EXTRAS • • accident frecvent care poate să apară chiar în cazul utilizării unei tehnici chirurgicale corecte finalizarea extracţiei cu separaţie radiculară şi/sau alveolotomie. de către medicul dentist.

SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINŢILOR PERMANENŢI dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce în alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente în ambele cazuri dacă apare supuraţie: extracţia mugurelui dintelui respectiv. 38 .• • • • se poate încerca replantarea imediată a dintelui extras accidental.

II. aceste hematoame sunt autolimitante PLĂGI ALE PLANŞEULUI BUCAL • în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu: o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare  în general. vindecarea se obţine per secundam. excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin sutură a părţilor moi o dacă nu este posibilă reacoperirea. aceste hematoame sunt autolimitante 39 . devitale dacă lambourile sunt viabile: se practică sutura plăgii PLĂGI ÎNTINSE CU DECOLĂRI OSOASE IMPORTANTE • regularizarea marginilor osoase. LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE PLĂGI GINGIVALE LINIARE • • excizia fragmentelor de mucoasă mici. PLĂGI ALE MUCOASEI PALATINE • dacă se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plagă PLĂGI ALE LIMBII • • pentru controlul hemoragiei este necesară sutura în masă a plăgii în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă: o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare  în general.

FRACTURA MANDIBULEI • • se finalizează extracţia dentară. dacă este posibil şi dacă această manevră nu măreşte decalajul între capetele osoase se practică imobilizarea provizorie de urgenţă a fracturii. fractură completă de proces alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost: îndepărtarea fragmentului osos. tratamentul definitiv se va realiza în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. 40 .III. LEZIUNI OSOASE FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE • • fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziţionează fragmentul osos şi se suturează plaga. conform capitolului ”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”. atitudinea terapeutică va fi specifică acestui accident. regularizarea marginilor osoase şi sutura plăgii FRACTURA TUBEROZITĂŢII MAXILARE • • fragmentul osos rămâne ataşat de periost: se repoziţionează şi se suturează plaga tuberozitate mobilă împreună cu dintele îndepărtat: o dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun:    se poate tenta reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele de extras monitorizare timp de 6-8 săptămâni extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras o dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost:  se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura mucoasei. o dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale.

LEZIUNI NERVOASE • • neurolog. dacă molarul este situat sub acesta.abord cutanat. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARE • tratamentul se va efectua doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-MaxiloFacială.IV. intersând nervii: alveolar inferior. lingual tratamentul este nespecific neurotrofic. mentonier. Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul ”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”. LUXAŢIA ATM • • finalizarea extracţiei. reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială 41 . V. dacă molarul este împins deasupra muşchiului milohioidian .  explorarea chirurgicală a spaţiului pterigo-maxilar şi extracţia dintelui după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia. în funcţie de situaţia clinică: o împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar  dacă dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea acestuia. fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul VI. în general apar după extracţiile dinţilor arcadei inferioare. dacă este posibil reducerea luxaţiei şi imobilizare provizorie a mandibulei.abord oral. o împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal  îndepărtarea dintelui se realizează prin: . ACCIDENTE SINUSALE Constau în: • • • deschiderea sinusului maxilar după extracţia completă a dintelui împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală comunicarea oro-sinuzală cu împingerea rădăcinilor în plină cavitate sinusală. VI.

Fracturarea unor instrumente • • dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea corpului străin. dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul clinic: explorarea chirurgicală a spaţiilor anatomice respective şi eventuala extracţie a corpului străin după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia (în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială) 42 .ALTE ACCIDENTE Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase • transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie.

COMPLICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE • • durerea. echimoza şi hematomul o la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei.) după cauză: o hemoragie de cauză locală o hemoragie de cauză generală Atitudine terapeutică: o prevenţie:   evitarea extracţiilor traumatizante la pacienţii cu afecţiuni asociate sutura plăgii postextracţionale şi aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv  supraveghere pentru 30-60 de minute o tratament local    • se îndepărtează cheagurile. • complicaţii infecţioase: o se poate produce frecvent în anestezia intraligamentară 43 Alveolita uscată . tumefacţia. trismusul hemoragia postextracţională Clasificare: a.) după felul vasului lezat: o hemoragie arterială (în jet) o hemoragie venoasă (continuă) o hemoragie capilară (în masă) c.) după momentul producerii: o hemoragia imediată prelungită o hemoragia precoce (apare la câteva ore de la extracţie) o hemoragia tardivă (apare la câteva zile de la extracţie) b. se irigă abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce în alveolă materiale hemostatice. dacă sunt disponibile suplimentarea suturii plăgii postextracţionale (dacă este necesar) şi reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv.

în cazul unei evoluţii favorabile. Radioterapia e. b. Medicaţia • o o o • c. Vârsta 44 medicaţia cronică specifică unor boli asociate citostaticele anticoagulantele glucocorticoizii administrarea postextracţională de antiinflamatorii steroidiene. antiinflamator) o chiuretaj alveolar o regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă o aplicarea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale o antibioterapia nu se impune decât atunci când apar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilă. d. . în special la persoanele în vârstă. Dehiscenţa plăgii Pentru a limita riscul de dehiscenţă trebuie luate următoarele măsuri: o lamboul creat în vederea extracţiei chirurgicale trebuie să aibă un aport sanguin suficient o regularizarea atentă a osului înainte de sutură o sutura cu un instrumentar adecvat şi o tehnică corespunzătoare o menţinerea firelor de sutură 7-10 zile postoperator. • vindecarea întârziată Factorii care influenţează vindecarea întârziată a plăgii postextracţionale sunt următorii: a.o tratament simptomatic (antialgic) o irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice o chiuretaj alveolar o aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale Alveolita umedă o tratament simptomatic (antialgic. etc. Malnutriţia Este cel mai important factor implicat în vindecarea întârziată. fără complicaţii. Infecţiile spaţiilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris în capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”.).

45 . datorită depresiei imune specifice vârstei.La pacienţii în vârstă vindecarea este deficitară. malnutriţiei şi a bolilor generale asociate.

3. Leziuni periapicale: • • • osteita periapicală cronică parodontita apicală cronică chisturi radiculare o dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui 3. resorbţii externe sau interne. unde tehnica apexificării eşuează. Leziuni traumatice radiculare: 46 . Chiuretajul periapical 3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE Metodele chirurgicale utilizate sunt: 1. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: • • • radiografii retroalveolare ortopantomograma CT INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE: 1. Anomalii anatomice:       canale cu curburi accentuate calcificări ale canalului cu reacţie periapicală. Amputaţia radiculară REZECŢIA APICALĂ Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. perforaţii apicale. denticuli intracanaliculari. Rezecţia apicală 2. 2. dinţi cu rădăcina nedezvoltată.

sinus maxilar.microstomie. fosa nazală) corticala vestibulară groasă (molari inferiori) abord dificil . care nu mai pot fi îndepărtate obturaţia de canal incompletă alte eşecuri ale tratamentului endodontic eşecuri ale rezecţiei apicale CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE: Contraindicaţii absolute: • • • • • dinţi fără valoare protetică dinţi cu implantare compromisă (parodontopatie marginală cronică) leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui fractura radiculara verticală pacienţi cu afecţiuni generale asociate care contraindică intervenţiile de chirurgie oromaxilo-facială (vezi Ghidul de ”Conduita la pacienţii cu afecţiuni generale asociate”).• fractura radiculară a 1/3 apicale 4. vase palatine. cu risc de fractură radiculară în cazul ablaţiei dispozitivului radicular       dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală) perforaţii ale podelei camerei pulpare /căi false radiculare obturaţii de canal în exces. Contraindicaţii relative: • • • • vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior. sclerodemie etc. nerv mentonier. Eşecul unor tratamente:  prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală. raport nefavorabil coroană-rădăcină 47 . bride cicatriceale. nerv palatin.

48 . tumefacţie) se recomandă controlul postoperator suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile postoperator.RECOMANDĂRI POSTOPERATORII DUPĂ REZECŢIA APICALĂ • • • • se recomandă efectuarea unei radiografii de control informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere. echimoze. edem.

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE REZECŢIEI APICALE ACCIDENTE INTRAOPERATORII: • • • • • secţionarea incompletă a apexului leziuni ale apexurilor dinţilor vecini material de obturaţie restant în câmpul operator leziuni nervoase deschiderea cavităţilor naturale (fosa nazală. cu dificultăţi de protezare ulterioară tulburări de sensibilitate (hipoestezii şi/sau parestezii) 49 . sinusul maxilar. echimoze durere edem tulburări de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie) COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE: • • • • • • • • durere meteosensibilă pe termen îndelungat posibila mobilitate accentuată a dintelui necroza osului. canalul mandibular). COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE: • • • • hemoragie. cu dehiscenţa plăgii şi denudarea osului fractura rădăcinii. hematom. mobilizarea obturaţiei retrograde tulburări de vindecare bride cicatriciale.

AMPUTAŢIA RADICULARĂ Indicaţii: • leziune periapicală localizată strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori) o condiţie: celelalte rădăcini sunt tratate corect endodontic şi au un parodonţiu marginal integru. 50 . parestezii etc. care provoacă dureri.CHIURETAJUL PERIAPICAL Indicaţii: • obturaţii radiculare recente în exces.

în colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru). Tratament local: • • • • irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice Tratament chirurgical: pericoronarita supurată: evacuarea colecţiei supurate sub anestezie locală sau generală chistul de erupţie: marsupializare. TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE A. 51 . DINŢII TEMPORARI Accidentele şi complicaţiile locale pot fi următoarele: • • • • • • Pericoronarita congestivă Pericoronarita supurată Gingivostomatita Chistul de erupţie Tratament general: administrarea de sedative şi vitamine administrare de antibiotice doar în complicaţii infecţioase.4.

MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII UŞOARE: PERICORONARITA ACUTĂ CONGESTIVĂ • • • irigaţii orale cu soluţii antiseptice se pot administra antiinflamatoare şi antialgice în funcţie de aspectul capuşonului de mucoasă şi spaţiul de erupţie necesar. 52 . 4. 1. 2. 2. • se recomandă dispensarizare şi colaborare interdisciplinară cu medicul orotodont. neinflamatorii. 3. DINŢII PERMANENŢI I. Atitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia clinică: 1. molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare). stabilită de medicul ortodont). MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAŢII • nu se recomandă extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi dacă există spaţiul necesar erupţiei pe arcadă (exceptând cazurile în care există indicaţie ortodontică. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: • • • radiografii retroalveloare ortopantomograma CT sau CT 3-D (în anumite situaţii clinice).B. molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse.

flegmonul de planşeu. o după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase o profilactic. NEINFLAMATORII 53 . în perioada de erupţie normală a molarului de minte 3. Decapuşonarea Contraindicaţii:     capuşon de mucoasă gros incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte. la pacienţii tineri. odontectomia: după cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase. adenite. Drenajul sacului pericoronar • Indicaţii: • • • • capuşon de mucoasă subţire incluzie submucoasă spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului incluzie verticală incizie şi drenajul colecţiei purulente b. osteite. abcesul de spaţiu laterofaringian. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE. osteomielite incizia şi drenajul colecţiilor supurative ale spaţiilor fasciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”). MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERE • • • • cele mai frecvente complicaţii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaţiu paramandibular. Intervenţia se poate realiza: 4.PERICORONARITA ACUTĂ SUPURATĂ Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: o drenajul sacului pericoronar o decapuşonarea a. administrare de antibiotice şi antiinflamatoare). tratament local şi general (irigaţii antiseptice. abcesul de spaţiu pterigo-mandibular.

trismus.a. cu sacrificiu osos important. tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare” b.) Complicaţii mecanice: • odontectomia molarului de minte d. antiseptice şi analgezice odontectomia molarului de minte Extracţia de necesitate a molarului de 12 ani în cadrul odontectomiei molarului de minte:  se poate indica în unele situaţii Recomandări post-odontectomie: • • • tamponament supraalveolar menţinut 1-2 ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale (durere.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazică): • • administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare.) Complicaţii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger. tumefacţie. 54 . chistul folicular.) după intervenţii laborioase. tumora odontogenă calcificată Pindborg) • vezi capitolul “Chisturi. ameloblastomul.) Complicaţii nervoase senzitive: • odontectomia molarului de minte c. se poate institui antibioterapie de protecţie. echimoze etc. edem.

lingual. echimoze persistente hemoragia. alveolita) osteită/osteomielita de mandibulă dehiscenţa plăgii/ vindecarea întârziată fractura de unghi mandibular tulburări de sensibilitate (n. n. trismus.lingual) 55 .alveolar inferior) împingerea molarului în spaţiile anatomice învecinate: o planşeu bucal o spaţiul pterigomandibular o spaţiul laterofaringian • • • luxaţia mandibulei fractura mandibulei fracturarea instrumentarului chirurgical. hematomul complicaţii infecţioase (celulite/abcese ale spaţiilor fasciale.alveolar inferior şi/sau n.ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR ACCIDENTE INTRAOPERATORII • • • • • • • fractura rădăcinilor/apexurilor molarului de minte inferior fractura coronară a dinţilor antagonişti luxaţia sau fractura molarului de 12 ani inferior deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fractura tablei osoase linguale leziuni nervoase (n. edem. COMPLICAŢII POSTOPERATORII • • • • • • • durere.

edemul.II. echimoze. o spaţiul pterigomaxilar. trismus hematom de spaţiu pterigo-maxilar hemoragia complicaţii infecţioase (celulită/abces al spaţiilor fasciale. în special a apexurilor radiculare fractura coronară a dinţilor antagonişti luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani fractura tuberozităţii maxilare comunicarea oro-sinuzală împingerea dintelui în spaţiile anatomice învecinate: o sinusul maxilar. alveolita) osteita / osteomielita dehiscenţa plăgii/vindecarea întârziată. comunicarea oro-sinuzală cronică/sinuzita maxilară 56 . • fracturarea instrumentarului chirurgical. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR Atitudinea terapeutică este similară cu cea expusă la molarul de minte inferior. COMPLICAŢII POSTOPERATORII POSIBILE • • • • • • • durerea. ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE • • • • • • • hemoragia fractura rădăcinilor molarului de minte.

ODONTECTOMIA Indicaţii: • • chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale. tulburări trofice. Principial situaţiile în care se poate practica intervenţia sunt următoarele: • • • • • pacienţi tineri există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice incluzia nu este profundă dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică 57 .III. mecanice. nervoase. b. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂ Indicaţii: Se stabilesc de către chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR Stabilirea conduitei terapeutice în incluzia de canin va fi hotărâtă interdisciplinar. luxarea dinţilor vecini. sinusul maxilar) hematom genian necroze pulpare ale dinţilor vecini. între chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont. deschiderea cavităţilor anatomice (fosele nazale. şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de medicul ortodont) Accidente şi complicaţii: • • • • • • • • hemoragie fracturarea apexurilor dinţilor vecini.tumorale ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie. Metode tratament:   radicală: odontectomia conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontică a. extracţia de necesitate a dinţilor vecini fractura procesului alveolar.

TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE Atitudinea faţă de aceşti dinţi incluşi (dinţi permanenţi şi dinţi supranumerari) care provoacă accidente şi complicaţii este numai chirurgicală radicală .• dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară.odontectomia. Tratamentul cuprinde trei etape principale: 1. tracţionarea lentă şi progresivă până la alinierea caninului pe arcadă (etapă ortodontică – medic ortodont). descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorarea dintelui (etapa chirurgicală) 3. menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe arcadă (etapă ortodontică – medic ortodont) 2. 58 . IV.

totuşi există riscul unor cicatrici inestetice • • pentru plăgile profunde sau penetrante. o conturul pavilionului auricular. 59 . primele fire de sutură se vor aplica în punctele-cheie: o limita tegument-vermilionul buzei. • metode alternative de fixare a marginilor plăgii: o clipsuri sau capse o adezivi tisulari o benzi adezive. Sutura primară imediată Se poate practica în primele 24 de ore de la producerea accidentului. cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. o marginea palpebrală. este optimă folosirea de fire resorbabile la copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru plăgile tegumentare. • • • pentru plăgile tegumentare. se recomandă sutura cu fir neresorbabil pentru plăgile mucoasei orale. o şanţurile cutanate etc.5. excizia marginilor plăgii cu aspect necrotic toaleta escoriaţiilor tegumentare. sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie. pentru refacerea exactă a continuităţii la acest nivel. se va explora plaga şi se vor îndepărta corpii străini irigaţii abundente cu ser fiziologic steril şi/sau cu soluţii antiseptice. pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE Decontaminarea şi debridarea plăgilor • • • • • identificarea şi ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante sub anestezie locală/generală. se recomandă sutura în mai multe planuri. o pragul narinar.

ori de câte ori este posibil. . pe cât posibil.se va avea în vedere refacerea continuităţii structurilor afectate. este necesară respectarea unor principii generale. să se protejeze plaga prin „sutură de poziţie” şi/sau pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă • sutura se practică după excizarea ţesuturilor necrotice şi avivarea marginilor plăgii. Indiferent de tipul de sutură.structurile lezate vor fi repoziţionate cât mai aproape de poziţia lor anatomică. Complicaţia obişnuită este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile.). Sutura secundară Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului. 60 . cât şi al mucoaselor.drenajul plăgilor post-traumatice se aplică când este necesar. care să permită o vindecare a ţesuturilor cât mai apropiată de normal. cu zdrobiri ale ţesuturilor. cu lipsă de substanţă. . în acest sens. până la 3-7 zile. atât la nivelul tegumentului. .reconstrucţia defectelor post-traumatice se va realiza folosind ţesuturi cu proprietăţi cât mai apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime. de avivare şi degajare. • se recomandă. textură. care să permită un rezultat fizionomic şi funcţional optim: . ca între momentul producerii accidentului şi prezentarea la medicul specialist. se pot folosi lambouri locale sau de la distanţă. în următoarele situaţii: o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea îngrijirilor de specialitate o plăgi întinse.Sutura primară întârziată Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului. Sutura secundară realizează ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate. metode de expansiune tisulară şi în ultimă instanţă lambouri liber vascularizate. culoare etc.

vârsta avansată.corpi străini restanţi în plagă după efectuarea suturii primare. fonaţie) tulburări psihice Factori de risc pentru vindecarea întârziată a plăgilor Factori de risc locali: . . . 61 .diabetul zaharat sau alte boli metabolice. .hematoame. . prin bride cicatriciale fistule orale sau salivare tulburări de sensibilitate sau motilitate tulburări funcţionale (masticaţie.radio/chimioterapie în antecedente.plăgi cu lipsă de substanţă. Factori de risc generali: .plagă suprainfectată.imunosupresia. inclusiv cea medicamentoasă prin corticoterapie. .deficite nutriţionale.plăgi zdrobite. . . .COMPLICAŢIILE PLĂGILOR • • • • • • • • • • • • • asfixia hemoragia şocul hemoragic complicaţii infecţioase locale/generale cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice) pierderi de substanţă ale feţei incontinenţa bucală epifora constricţii maxilo-mandibulare.

În aceste situaţii. pentru cicatricile hipertrofice. detensionarea cicatricilor retractile. excizia zonelor care prezintă tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini de mici dimensiuni. aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi. cu repoziţionarea corectă la nivelul punctelor-cheie. 62 . plăgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/şi funcţional. este uneori necesară reintervenţia. prin diverse metode de plastie.TRATAMENTUL CICATRICILOR Adeseori. care poate consta în: • • • • explorarea chirurgicală a plăgii.

Tratamentul complicaţiilor secundare şi tardive. fără leziuni asociate cu risc vital 1. 63 . imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară (dacă există o fractură asociată). I. Tratament definitiv. III. Pacient conştient. cu gura deschisă (poziţie de siguranţă) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”: „A”: Eliberarea căilor aeriene superioare: • • identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în fracturi duble interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier o se realizează protracţia limbii Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin: • • • • poziţionarea pacientului în decubit lateral.6. traheotomia – indicaţii: o glosoptoză o hemoragie nazo-faringiană necontrolabilă. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator) 2. Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol 3. Tratament de urgenţă. II. putându-se defini astfel următoarele etape de tratament: I. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de mandibulă se va aplica în funcţie de gravitatea şi natura leziunilor. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ: Examenul clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi: 1. cu inundarea căilor aeriene superioare o dispnee de cauză periferică sau centrală.

deşi s-au permeabilizat căile aeriene. 64 .Accidentele traheotomiei: • • • • • • leziuni esofag lezarea nerv laringeu recurent lezarea marilor vase cervicale pneumotorax apnee/stop cardiac perforarea pereţilor traheei Complicaţiile traheotomiei: • • • • • • • • • • erodarea marilor vase fistulă traheo-esofagiană stenoze traheale erodarea carinei traheale emfizem aerofagie (la copii) complicaţii infecţioase atelectazie detubarea accidentală persistenţa stomei „B”: Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană. Metode de respiraţie artificială: • • respiraţie gură la gură / gură la nas dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI: o ventilaţie cu balon Ruben o ventilaţie asistată.

FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului: • • • • • datele de identificare. bilanţul traumatic local: o forma clinică a fracturii de mandibulă. o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon.„C”: Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii. etiologia traumatismului. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL • suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:  • transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractură de coloană cervicală:   nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie • alterarea stării de conştienţă:  transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie / ATI 3. PACIENT CONŞTIENT. momentul producerii traumatismului (dată. 2. momentul prezentării (dată. hemostază prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligaturi vasculare o reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii. o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial. oră). 65 . oră). prin: • • controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale. o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială.

membre) în cazul politraumatizaţilor N. cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. 66 .B.o leziunile dento-parodontale. • • starea generală a pacientului. leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:   se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii de mandibulă se realizează transferul într-un serviciu de specialitate.

AINS. obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA). dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni şi ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă: o bandaj mentocefalic o blocaj rigid o capelină cu frondă mentonieră • în anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţă (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv:  fracturi mandibulare incomplete (fisuri)  fracturi mandibulare fără deplasare  fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilă. • administrare de antibiotice cu spectru larg. antialgice. realizarea hemostazei şi sutura. 67 .TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ • într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor.

dar cu reducere facilă fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plină masă musculară (în general fără deplasare). e) radiografia în incidenţă Parma. laterale incomplete/fără deplasare/ cu deplasare. f) radiografii retroalveolare şi radiografii cu film muşcat (pentru dinţii din focarul de fractură) g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D. În principiu. c) radiografia de mandibulă în incidenţă defilată (laterală). evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: a) ortopantomograma b) radiografia de craniu în incidenţă antero-posterioară. o o o • pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicală. paramediane.II. la care reducerea normală a fragmentelor osoase s-a făcut cu uşurinţă. Tratamentul urmăreşte reducerea şi imobilizarea fracturii în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. d) radiografia tangenţială de ram şi unghi mandibular. făcând posibilă contenţia corectă prin imobilizarea intermaxilară. în următoarele forme anatomo-clinice: o fracturi mediane. fracturi condiliene: se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru 2 săptămâni. fiecare formă anatomo-clinică de fractură mandibulară beneficiază de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie făcută după precizarea corectă a formei anatomo-clinice a fracturii. TRATAMENTUL DEFINITIV Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. după care se începe mecanoterapia fracturi duble de mandibulă. Metode de tratament definitiv în fracturile de mandibulă sunt următoarele: A) METODE ORTOPEDICE Imobilizarea intermaxilară utilizează atele fixate cu ligaturi de sârmă interdentare. 68 . Indicaţii: • pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilară.

împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă.Pregătirea cavităţii orale în vederea aplicării aparatului de imobilizare: o o igienizare atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură va fi descrisă ulterior. Atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură a. Dinţii din focarul de fractură se extrag la un interval de 15-30 de zile.. • imobilizare elastică: o se aplică pentru 24-48 de ore în cazurile în care reducerea manuală este dificilă. fracturi subcondiliene fără deplasare. Dinţii din focarul de fractură se conservă dacă: • • dinţii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care şi-au păstrat vitalitatea şi pot fi restauraţi prin tratamente odontale/protetice. 69 . dar prezintă distrucţii coronoradiculare. După extracţia acestor dinţi se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă pentru încă 1-2 săptămâni. fracturi interradiculare la dinţii pluriradiculari. după imobilizarea intermaxilară dacă: • dinţii din focarul de fractură au rol în contenţia fracturii. b. Tipul şi durata imobilizării intermaxilare: • imobilizarea rigidă: o se recomandă în fracturi incomplete. prezintă fracturi corono-radiculare. • dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care nu au rămas acoperiţi în grosimea osului. dar la care reducerea s-a făcut cu uşurinţă o se menţine 4-6 săptămâni la adulţi sau 6-8 săptămâni la vârstnici. dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care au rămas acoperiţi în grosimea osului şi nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii. ulterior se aplică imobilizarea rigidă o se menţine 2 săptămâni în cazul fracturilor condiliene. c. fracturi cu deplasare. focare cronice periapicale. Dinţii din focarul de fractură se extrag în momentul imobilizării dacă: • • • sunt luxaţi în urma traumatismului (mobilitate excesivă). etc. ulterior se începe mecanoterapia.

dacă: • • dinţii din focar nu răspund la testele de vitalitate dinţii prezintă semne de inflamaţie pulpară după traumatism. Se indică extirparea pulpară la dinţii din focarele de fractură. Tratamentul endodontic se realizează de către medicul dentist.d. 70 . dacă se practică osteosinteza. de obicei după îndepărtarea aparatului de imobilizare. e. de regulă la monoradiculari. Se indică rezecţia apicală cu obturaţie de canal dacă:  dinţii din focar prezintă fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare. Rezecţia apicală se poate efectua: o după îndepărtarea aparatului de imobilizare o intraoperator.

cu sau fără asimetrie facială  anchiloza temporo-mandibulară  tulburări de creştere ale mandibulei.COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC COMPLICAŢIILE SECUNDARE • tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale” • tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează în servicii specializate de pneumologie COMPLICAŢIILE TARDIVE  leziuni dento-parodontale  consolidarea întârziată  pseudartroza  constricţia mandibulei  consolidarea vicioasă. deglutitţie etc.)  malocluzii  tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate  tulburări psihice  incontinenţă bucală  epifora  pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi  tulburări psihice 71 . la copii  tulburări funcţionale (masticaţie. fonaţie.

unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total. edentaţii parţiale întinse. consolidări întârziate. cu ascensiunea fragmentului distal. fracturi cu interpoziţii de părţi moi/corpi străini între capetele fracturate. fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase. pacienţi cu tulburări neuromotorii (epilepsie etc. dar şi de dotarea tehnico-materială a Secţiei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi. fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene. fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului.) la cererea pacientului. pseudartroze. fracturi vechi. nu în ultimul rând.B) METODE CHIRURGICALE Indicaţii: • • • • • • • • • • • fracturi retrodentare. în funcţie de localizarea şi traiectul liniilor de fractură. în comparaţie cu metodele ortopedice. care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice. fracturi multiple sau cominutive. de experienţa medicului curant  în cazul fracturilor multiple/cominutive este indicată folosirea plăcuţelor de reconstrucţie  se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilară rigidă sau elastică. 72 . Particularităţi ale osteosintezei  abordul pentru descoperirea chirurgicală a focarului de fractură poate fi oral sau cutanat. vicios consolidate. după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor perioperatorii.

) fracturile cu deplasări mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menţine. confecţionate pe model redus şi fixate prin cimentare o la copiii cu dentiţie mixtă se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară rigidă / elastică folosind ca ancoraj dinţii permanenţi o la copiii purtători de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca suport în realizarea unei imobilizări intermaxilare rigide / elastice.) fracturile cu deplasări importante.imobilizare: • vechi purtători de proteză: se folosesc lucrările protetice asociate cu capelină şi frondă mentonieră. c. • dacă pacientul nu are proteze: gutieră acrilică inferioară. • la pacienţii neprotezaţi: se confecţionează plăci protetice superioare şi inferioare cu valuri de ocluzie angrenate în poziţie corectă.FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII • • tratamentul se realizează de regulă sub anestezie generală imobilizarea se poate realiza astfel: o la copiii cu dentiţie temporară: şine/gutieră din acrilat. solidarizată la corpul mandibulei prin ligaturi circumferenţiale. asociate cu capelină şi frondă mentonieră. b. 73 . prin simpla lor angrenare • vechi purtători de proteză: lucrările protetice fixate prin ligaturi de sârmă trecute circumferenţial în jurul mandibulei (cerclaj circummandibular). FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAŢI a.) fracturile cu deplasare mică sau deplasare reductibilă . fără val de ocluzie. greu reductibile: • osteosinteză cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi de osteosinteză.

urmată de mecanoterapie asociată cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate.FRACTURILE CONDILIENE În funcţie de localizarea focarului de fractură. a.) printr-o metodă ortopedică – cel mai frecvent. se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare. subcondiliene înalte şi subcondiliene joase (ultimele două forme sunt extracapsulare).indicaţii: o condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidă o deplasări importante (ramul scurtat) 74 . dacă nu există alte fracturi asociate la nivelul mandibulei.) Fracturile intracapsulare • • se recomandă imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile.) Fracturile subcondiliene joase sau înalte • tratamentul definitiv se poate realiza: imediată a 1.) prin osteosinteza condilului mandibular . în fractura intracapsulară a condilului la copii (prin căderile pe menton). se recomandă instituirea mecanoterapiei b. 2.

ramul inferior al n. mobilizarea sau exteriorizarea şuruburilor şi /sau plăcuţelor de osteosinteză tulburări funcţionale ale ADM tulburări estetice dento-faciale malocluzii fistule salivare sindrom algo-disfuncţional al ATM constricţie /anchiloză temporomandibulară tulburări psihice 75 . cheloide pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi fracturarea plăcuţei de osteosinteză. facial .mentonier.alveolar inferior. echimoze.ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • hemoragia leziuni nervoase (n.în cazul abordului cervical) lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • • • • • • • • • • • • • • • • • durere. n. hematoame hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor metonier sau alveolar inferior pareză tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial lipsa de consolidare / pseudoartroză supuraţie în focarul de fractură osteită / osteomielita de mandibulă necroza avasculară a fragmentului fracturat (fractura de condil) dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice. trismus persistente hemoragie. edem.

Tratament de urgenţă. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”: „A”: Eliberarea căilor aeriene superioare: • • identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie bloc maxilar deplasat mult spre posterior = îngustarea pasajului aerian o imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară cu: • bandaj mento-cefalic dispozitiv „în zăbală” capelină cu frondă mentonieră. II. Pacient conştient. I. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de maxilar se va aplica în funcţie de gravitatea şi natura leziunilor. Tratament definitiv.7. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ: Examen clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi: 1. III. pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în cazurile în care se asociază fracturi cu dislocare a arcului mentonier o se realizează protracţia limbii 76 . 2. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator) Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol 3. putându-se defini astfel următoarele etape de tratament: I. Tratamentul complicaţiilor tardive. fără leziuni asociate cu risc vital 1.

cu inundarea căilor aeriene superioare. „C”: Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii. cu edem marcat al faringelui şi glotei o glosoptoză o hemoragie nazo-faringiană incontrolabilă. prin: • • controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale. cu gura deschisă (poziţie de siguranţă) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene. deşi s-au permeabilizat căile aeriene. traheotomia – indicaţii: o retropoziţie mare a maxilarului. imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară. hemostază prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligatura vaselor răspunzătoare de hemoragie la nivelul posibilelor plăgi cervico-faciale o reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii. Metode de respiraţie artificială: • • respiraţie gură la gură / gură la nas dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI: o ventilaţie cu balon Ruben o ventilaţie asistată.Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin: • • • • poziţionarea pacientului în decubit lateral. „B”: Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană. o dispnee de cauză periferică sau centrală. 77 .

PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL • suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:  • transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractură de coloană cervicală:   nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie • alterarea stării de conştienţă:  transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie. 78 .2.

momentul producerii traumatismului (dată. etiologia traumatismului. o leziunile dento-parodontale. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:   se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii maxilare se realizează transferul într-un serviciu de specialitate. FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului: • • • • • datele de identificare. momentul prezentării (dată.B. membre) în cazul politraumatizaţilor N. PACIENT CONŞTIENT. cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. oră). leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale. 79 . o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial. o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon.3. oră). bilanţul traumatic local: o forma clinică a fracturii de maxilar. o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială. • • starea generală a pacientului.

Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie locală sau/şi sedare. Metodele de tratament definitiv sunt următoarele: A. reperul fix fiind considerat mandibula • ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă: o bandaj mento-cefalic o dispozitiv "în zăbală" o capelină cu frondă mentonieră. Tratamentul se desfăşoară în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Fracturi orizontale de maxilar • fracturile orizontale (tip Le Fort I. Metode ortopedice: Aceste metode au indicaţie de elecţie în fracturile de maxilar cu componentă ocluzală şi utilizează în principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: . II. TRATAMENTUL DEFINITIV: Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR • într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor.CT sau CT 3D cu reconstrucţie tridimensională. realizarea hemostazei şi sutura o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA) . complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi menţinut în poziţie anatomică cu ajutorul unei capeline cu frondă mentonieră 80 .radiografii în cel puţin o incidenţă (faţă. profil. Fracturi parţiale de maxilar • tratamentul se realizează prin metodele descrise în cadrul subcapitolului "Tratamentul leziunilor traumatice ale procesului alveolar". II sau III) fără deplasare: o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilară rigidă o ulterior. dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni • reducerea manuală a fracturii blocului maxilar. semiaxială) .

 tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø 0. Fracturi cominutive de maxilar • de cele mai multe ori este necesară o asociere între tratamentul chirurgical şi cel ortopedic.4 mm. 81 . de-o parte şi de alta a arcadei superioare. ambele cu valuri de ocluzie. II sau III) cu deplasare: o reducerea fracturii se realizează printr-una dintre următoarele metode:  tracţiune manuală directă. fixate pe dinţii laterali (canini.2-0. o Imobilizarea definitivă se va face la fel ca în fracturile orizontale fără deplasare  în cazul pacienţilor care nu prezintă suficiente unităţi dentare care să permită obţinerea unor raporturi ocluzale stabile. premolari). Toate dispozitivele de imobilizare ortopedică folosite pentru fracturile de maxilar vor fi menţinute în medie 20-30 de zile. Fracturi verticale de maxilar • tratamentul definitiv se realizează prin metode ortopedice/chirurgicale. Fracturi mixte de maxilar • îmbină metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar. este necesară confecţionarea şi aplicarea unei plăci palatinale sau/şi a unei şine linguale.• fracturile orizontale (tip Le Fort I.  cu ajutorul pensei Rowe-Killey.  procedeul Dufourmentel.

deglutitţie etc.)  malocluzii  tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate  tulburări psihice  incontinenţă bucală  epifora  pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi cu persistenţa comunicărilor oro-sinuzale sau oro-nazale  tulburări psihice 82 .COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC COMPLICAŢIILE SECUNDARE • tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale” • tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează în servicii specializate de pneumologie COMPLICAŢIILE TARDIVE  leziuni dento-parodontale  consolidarea întârziată  pseudartroza  constricţia mandibulei  consolidarea vicioasă. cu sau fără asimetrie facială  anchiloza temporo-mandibulară  tulburări funcţionale (masticaţie. fonaţie.

Metode chirurgicale: Indicaţii: • • • fracturi combinate multiple fracturi cominutive la edentaţi total. facial) lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • • • • • • • • • durerea. Metode: a.fir de sârmă   abord mixt . echimoze. Metode panfocale: suspendările scheletice de tip Adams b. ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • hemoragia leziuni nervoase (n.plăcuţe şi şuruburi de osteosinteză .B. trismusul persistent hemoragie.oral şi tegumentar (facial) înainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte. Metode intrafocale: osteosinteza  se poate realiza cu: .infraorbitar. cheloide 83 . hematoame hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor infraorbitari pareză tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial lipsa de consolidare pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi supuraţie în focarul de fractură osteită / osteomielita de maxilar necroza avasculară a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilară) dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice. ramurile superior sau mijlociu ale n. edemul.

mobilizarea şi sau exteriorizarea şuruburilor şi/sau a plăcuţelor de osteosinteză tulburări funcţionale ale ADM tulburări estetice dento-faciale malocluzii tulburări psihice 84 .• • • • • fracturarea plăcuţei de osteosinteză.

b )Metode chirurgicale: • dacă starea generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală. se recomandă osteosinteza cu plăcuţe miniaturizate şi şuruburi. o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră. 85 . • la edentaţii neprotezaţi: o confecţionarea de şine linguale şi plăci palatinale cu valuri de ocluzie o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL: a) Metode ortopedice: • la pacienţii purtători de proteze: o reducerea manuală a fracturii şi aplicarea protezei.

sau anestezia în teritoriul n. cum ar fi hipo-. • tulburări respiratorii datorate obstrucţiei căilor aeriene superioare prin retropoziţia vicioasă a blocului maxilar. fapt care poate duce la:       retrudarea etajului mijlociu al feţei. Aceste tulburări fizionomice şi funcţionale pot fi însoţite uneori de tulburări de sensibilitate. enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari. • diplopia rezultată prin consolidări vicioase ale pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea musculaturii perioculare. • tulburări ale fonaţiei. • limitarea deschiderii gurii prin consolidarea în poziţie retrudată a maxilarului şi blocarea apofizei coronoide. grefe osoase de adiţie. aplatizarea şi lărgirea diametrului transversal al feţei. chiar cu posibila apariţie în timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-zigomatice.III. şi chiar de tulburări senzoriale. cum ar fi hipo. hiper.). asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale etajului mijlociu al feţei. exoftalmie. fie instituirii unui tratament specific inadecvat Tulburările fizionomice se referă în general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea în poziţie vicioasă a fragmentelor osoase fracturate. Intervenţiile chirurgicale vizează înlăturarea tulburărilor fizionomice şi funcţionale. alogrefe etc. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TARDIVE: Consolidările vicioase se datorează fie imposibilităţii iniţierii în timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacienţii cu leziuni asociate sau la pacienţii care se prezintă tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial. mai ales în deviaţiile importante ale septului nazal. 86 .sau anosmia. constând în metode de chirurgie reconstructivă sau de chirurgie ortognată (osteotomii dirijate. telecantusul deviaţii de sept nazal etc. Tulburările funcţionale consecutive consolidărilor vicioase ale fracturilor de maxilar: • tulburări ocluzale cu afectarea funcţiei masticatorii. • permanentizarea unor comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale în fracturile cu pierderi de substanţă osoasă. infraorbital.

evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: a) incidenţa semiaxială Hirtz b) CT sau CT 3 D cu reconstrucţie tridimensională. • Metode instrumentale: 1. enoftalmie. reducerea fracturii devine dificilă prin organizarea calusului interfragmentar. După 10-15 zile. cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon hemostatic. oral şi cutanat.fracturi vechi . reducere prin abord cutanat pe cale temporală (procedeul Gillies – Dan Theodorescu) o dacă osul zigomatic îşi menţine poziţia corectă. se indică mai ales în fracturile cominutive.fracturi cominutive o abord mixt. fixat cu bandaj cefalic 2. Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi o indicaţii: . FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE • nu necesită tratament chirurgical 2. infraorbital. • diplopie. Complicaţii: • consolidări vicioase • tulburări fizionomice • tulburări funcţionale • parestezii-anestezii în teritoriul n. • reducere pe cale sinuzală. se recomandă menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile. 87 .TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICOMAXILAR Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. FRACTURILE CU DEPLASARE Necesită tratament chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. 1. elevatorul este îndepărtat o dacă osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi).

corectarea plastică a deficienţelor realizându-se după 4-6 luni. • dacă tratamentul nu s-a efectuat în primele 15 zile. 88 . TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE • explorarea şi sutura plăgilor piramidei nazale • reducerea şi coaptarea fragmentelor osteo-cartilaginoase fracturate • imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale şi contrapresiune externă prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecţionat extemporaneu o tamponamentul foselor nazale se suprimă treptat după 7 zile o conformatorul extern este recomandat a se menţine 7-10 zile. urmată de refacerea orbitei cu autogrefă osoasă sau alogrefă. se temporizează tratamentul.TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBITĂ • metoda instrumentală   calea de abord: tegumentară/rino-sinuzală reducerea planşeul orbitei prăbuşite în sinus se realizează cu un decolator sau elevator introdus în sinusul maxilar  imobilizarea planşeului orbitei în poziţie corectă se poate face cu meşă iodoformată sau balonaş hemostatic menţinute intrasinuzal 10-12 zile • în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celuloadipos orbitar: repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus.

traumatisme ale ţesuturilor dento-parodontale. Fractura radiculară verticală Are ca indicaţie extracţia dintelui respectiv. B. Fractura radiculară în 1/3 medie Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea. se practică extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular). fie ca unică soluţie terapeutică. LEZIUNILE DENTARE Fractura radiculară Dinţi temporari • • dacă există mobilitate clinică: extracţia segmentului coronar segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent). fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui. A. C. c. traumatisme ale procesului alveolar. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE Clasificarea traumatismelor dento-alveolare după OMS. Fractura radiculară în 1/3 apicală Dacă dintele îşi pierde vitalitatea. extracţia atât a fragmentului coronar.8. leziuni dentare. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile. este necesar tratamentul endodontic. Fractura radiculară în 1/3 cervicală Se pot adopta două atitudini: • • extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie). modificată de Andreasen: A. b. d. cât şi a fragmentului radicular. Dinţi permanenţi Alegerea soluţiei terapeutice variază în funcţie de localizarea liniei de fractură şi de deplasarea fragmentelor dentare: a. 89 . D. cu excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distanţă).

cu imobilizarea sa la dinţii vecini. cât mai repede posibil ulterior se realizează imobilizarea dintelui cu sârmă de 0. pentru 2-8 săptămâni examinarea periodică a vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară. fie imatur) Dinţi temporari • dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent: extracţie. Dinţi temporari • extracţie.B. în relaţie ocluzală corectă. dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei: dintele va fi extras şi se recomandă antibioterapie. a dintelui în poziţie corectă. Luxaţia cu extruzie Dinţi permanenţi • • • dintele va fi repoziţionat manual în alveolă. dacă dintele este imatur. • • repoziţionarea imediată. chirurgicală. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR PARODONTALE Luxaţia cu intruzie Se pot adopta următoarele atitudini terapeutice: Dinţi permanenţi • favorizarea erupţiei dentare.25 mm sunt necesare evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară. • • dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele permanent: favorizarea reerupţiei spontane. sutura plăgilor gingivale asociate 90 . Luxaţia laterală • reducere manuală în poziţie corectă • • • imobilizare rigidă la dinţii vecini. tratament ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur.

urmată de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile o dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar. 91 . chiar dacă la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentară. • • • • sutura plăgilor gingivo-mucoasei dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni se recomandă o dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni. deoarece imobilizarea stimulează resorbţia radiculară. imobilizarea se va menţine pentru 3-4 săptămâni.Avulsia dentară • se poate încerca replantarea. În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se indică replantarea. aceasta nu se va prelungi.

În cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporară. în condiţiile în care pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni. în servicii de medicină dentară Fractura peretelui alveolei dentare • • • • reducerea fracturii sub presiune manuală după reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie şi se imobilizează rigid dinţii interesaţi ulterior se vor sutura plăgile asociate imobilizarea dentară se va menţine aproximativ o lună. cu fixare rigidă sau şină linguală dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată sau dacă apexurile dentare împiedică reducerea.C. după explorarea 92 . În toate cazurile se va efectua profilaxia antitetanică dacă se apreciază că plăgile sunt contaminate. reducerea manuală a fracturii şi tratamentul luxaţiei/luxaţiilor dentare asociate. poate fi necesară osteosinteza. TRATAMENTUL PLĂGILOR MUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALE Tratamentul acestor plăgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţă de plăgile orale asociate focarelor de fractură (maxilar. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE PROCESULUI ALVEOLAR Zdrobirea procesului alveolar • plăgii • control periodic al vitalităţii dintelui/dinţilor implicaţi. D. mandibulă). Fractura procesului alveolar • • • reducerea fragmentului în poziţie corectă prin presiune manuală imobilizarea pentru 4 săptămâni. se poate renunţa la imobilizare (este suficientă o dietă semilichidă pentru 2 săptămâni şi examinarea periodică a vitalităţii dentare).

sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare. care pot asigura fie fixarea rigidă. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: 1. fie fixarea semirigidă. tumefacţii persistente complicaţii infecţioase mortificări pulpare dentare tulburări de dezvoltare ale dinţilor permanenţi ischemia/necroza părţilor moi leziuni ale structurilor nervoase persistenţa/accentuarea mobilităţii dentare posttraumatice tulburări funcţionale tulburări estetice dento-faciale modificări ocluzale disfuncţie temporo-mandibulară 93 . COMPLICAŢII TERAPEUTICE POSIBILE • • • • • • • • • • • • hemoragia. echimoze. fiecare dintre acestea prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje.METODE DE IMOBILIZARE ÎN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE În prezent. Imobilizarea semirigidă/elastică. Gutieră din răşini compozite cu gravare acidă 5. edem. Gutiere acrilice 2. Şinele linguale 3. hematom durere. Imobilizarea cu sârmă "în 8" (ligatura hipocratică) 4.

9. slab vascularizate 4. de tipul de drenaj. inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale. dacă dintele cauzal poate fi conservat b) extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic). dar şi în spaţiile fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei. reechilibrare hidroelectrolitică) 2. 8. tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală): a) drenaj endodontic. Tuburile de dren se menţin 24. de o eventuală evoluţie în spaţii fasciale vecine. incizia se practica în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional.72 de ore. cu evacuarea ţesuturilor necrozate. 7. drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice. antibioterapic. disecţia practicată pentru drenaj este boantă. drenajul supuraţiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă. 6. chiar dacă acestea interferă zonele estetice faciale sau cervicale 3. spălăturile antiseptice efectuate sunt unidirecţionale 10. de posibilele sechele postoperatorii. până când secreţia purulentă diminuează semnificativ 9. TRATAMENUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE: 1. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile fasciale afectate. incizia nu se practică în zonele centrale ale tumefacţiei. de structurile vitale prezente la acel nivel. alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate. iar tratamentul trebuie să fie precoce şi complex (chirurgical. 5. 94 .

acute .spaţiul corpului mandibular 2.temporal superficial şi profund . INFECŢII NESPECIFICE 1. Fasciite necrozante 5.canin .abcesul orbitei 3.parotidian d) localizări particulare .flegmonul planşeului bucal .submandibular .pterigomandibular .bucal .spaţiul vestibular .prevertebral . Supuraţii difuze .laterofarigian .abcesul limbii .bucal .submentonier .cronice 95 . Infecţii periosoase .flegmonul difuz hemifacial 4.CLASIFICAREA INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE A. Infecţiile spaţiilor fasciale a) primare maxilare .spaţiul palatinal . Limfadenite .infratemporal b) primare mandibulare .maseterin .sublingual c) secundare .

6.osteită .osteomielită a. INFECŢII SPECIFICE 1. nesupurată . Infecţii osoase . Sifilis 3. Actinomicoză 2. supurată cronică c. TBC 96 . supurată acută b.osteoperiostită .osteonecroză B.

când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială ANESTEZIA GENERALĂ Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii: • • • • • în cazul inciziilor cutanate. tratamentul chirurgical fiind o urgenţă. pacienţi necooperanţi.TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii : • • • • • abcese localizate ale părţilor moi. în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală. în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă. 97 . copii. când anestezia generală este contraindicată. când este necesară explorarea spaţiilor fasciale învecinate. abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare. în abcesele de spaţii fasciale. în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată.

98 . pacienţi care necesită anestezie generală. tratamente imunosupresoare). afecţiuni renale. alcoolism. necesitatea de urmărire postoperatorie continuă. stare toxicoseptică evaluată clinic. tumori maligne. risc crescut de hemoragie postoperatorie.conform protocoalelor incluse în ghidul „Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate”. la pacienţi cu supuraţii severe asociate sau nu cu afecţiuni sistemice. extensie în spaţii fasciale de vecinătate. • • • • • • • pacienţi cu status imun compromis ( diabet. evoluţie rapidă a supuraţiei.CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE Următoarele categorii de pacienţi vor fi trataţi în condiţii de spitalizare în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • pacienţi cu afecţiuni generale asociate .

în următoarele situaţii: • • • • • • • tratamentul iniţial antibiotic ineficient. sau cu tratamente antibiotice repetate în antecedente. supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită). 99 . pacienţi cu afecţiuni generale sistemice. pacienţii cu supuraţii ale spaţiilor fasciale. alergii la antibioticele uzuale. pacienţii cu supuraţii cu evoluţie şi extensie rapidă. evoluţie indelungată. în funcţie de baza tehnico-materială. Antibioterapia ţintită Se recomandă administrarea conform antibiogramei ori de câte ori este posibil. cu febră peste 380C sau tulburări de respiraţie. extensia supuraţiei sub tratamentul antibiotic de primă intenţie.ANTIBIOTERAPIA PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE Se administrează antibiotice la următoarele categorii de pacienţi: • • • • • pacienţii cu patologie generală asociată. supuraţii severe în spaţiile fasciale. eficiente pe flora aerobă şi anaerobă. pacienţii cu stare generală alterată. Antibioterapia de primă intenţie Constă în administrarea de antibiotice uzuale. pacienţii cu supuraţii perimandibulare cu evoluţie îndelungată. de preferinţă în asociere.

AINS etc. PERIBAZILAR) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenaj pe cale cutanată tratament medicamentos (antibiotice. antialgice. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL PALATINAL Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL VESTIBULAR Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice.FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE CELULITA Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • tratament medicamentos (antibiotice. AINS etc. ABCESUL SPAŢIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR (ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN. antialgice. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI GENIAN Tratamentul se poate desfăşura în ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: 100 . AINS etc. AINS etc.

ABCESUL SPAŢIULUI INFRATEMPORAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială • • • incizia şi drenajul se pot practica oral şi/sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice. ABCESUL SPAŢIULUI PARAMANDIBULAR (ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI SUBMANDIBULAR Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată (abordul oral este indicat numai în cazul evoluţiei supuraţiei în "recesus-ul submandibular") tratament medicamentos (antibiotice. AINS etc.• • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat în funcţie de localizarea supuraţiei tratament medicamentos (antibiotice. AINS etc. antialgice. AINS etc. AINS etc. antialgice. AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 101 . ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI CANIN Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice.

ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI SUBMENTONIER Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale cutanată tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI MASETERIN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) tratamentul dintelui cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI PTERIGOMANDIBULAR Tratamentul se instiuie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartimentde Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dinte cauzal: radicală sau conservatore

ABCESUL SPAŢIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND 102

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată tratament medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI LATEROFARINGIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI RETROFARINGIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radical

ABCESUL SPAŢIULUI PAROTIDIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenaj prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorul cauzal

ABCESUL DE LIMBĂ (PORŢIUNEA PRESULCALĂ) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorul cauzal 103

ABCESUL ORBITEI Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorii cauzali

FLEGMONUL DE PLANŞEU BUCAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • • incizie numai prin abord cutanat şi drenajul multiplu al spaţiilor fasciale primare explorarea , dacă este cazul, a spaţiilor fasciale secundare ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru antibiogramă drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitică antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie atitudinea faţă de factorii cauzali

FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • • • • incizii cutanate şi orale, drenajul multiplu al spaţiilor fasciale ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru antibiogramă drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitică antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie atitudinea faţă de factorul cauzal 104

FASCIITA NECROZANTĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • • • • incizia şi drenajul prin abord cutanat incizii largi, cu abordul spaţiilor fasciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor fasciale ce ar putea fi interesate necrectomie (îndepărtarea ţesuturilor necrotice fasciale, ţesut subcutanat, tegumentare, musculare) drenajul plăgii irigaţii largi cu soluţii antiseptice antibioterapie consult interdisciplinar în cazul evoluţiei către mediastin, impunând de cele mai multe ori transferul bolnavului într-un servicu de chirurgie toracică. atitudinea faţă de factorul cauzal plastia defectului după remiterea completă a fenomenelor supurative.

ADENITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) în faza congestivă tratament chirurgical (incizie şi drenaj), în funcţie de stadiul clinic evolutiv atitudinea faţă de factorul cauzal (conservator/radical)

OSTEOPERIOSTITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) 105

lărgirea traiectelor fistuloase spălături abundente cu soluţii antiseptice extracţia dinţilor cauzali OSTEOMIELITA CRONICĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie/ Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială. NECROZA OSOASĂ POSTIRADIERE Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • drenajul colecţiilor supurate şi irigaţii cu soluţii antiseptice sechestrectomie – pentru sechestrele osoase delimitate rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie antibioterapie.OSTEITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia chiuretaj osos tratament medicamentos (antibioterapie. OSTEONECROZA MAXILARELOR DUPĂ TRATAMENT CU BIFOSFONAŢI 106 . imunoterapie etc. în funcţie de evoluţia clinică: • • • • corticotomie sechestrectomie rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie antibioterapie.) OSTEOMIELITA ACUTĂ SUPURATĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • tratament antibiotic incizia abceselor periosoase.

recoltare secreţie pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi bacteriologic. meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonă atitudinea faţă de dintele cauzal antibioterapie.Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • debridare prin manopere cât mai puţin traumatizante sechestrectomie. COMPLICAŢII • hemoragie • obstrucţia căilor aeriene • tromboflebita de sinus cavernos • mediastinite • complicaţii septice multiorganice • necroze tegumentare 107 . iar în caz de recidivă se practică rezecţii osoase marginale sau segmentare. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL: ACCIDENTE: • • • leziuni ale marilor vase leziuni ale nervilor periferici (mentonier. după confirmarea radiologică a delimitării complete a sechestrului osos refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie în cazul fracturii în os patologic antibioterapia. lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie. infraorbitar) leziuni ale ramurilor nervului facial. în cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizează de preferinţă pe cale orală. ACTINOMICOZA Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • incizii largi ale abceselor.

facial. 108 .alveolar inferior şi infraorbitar • tulburări de motilitate pe traiectul ramurilor n.• tulburări de sensibilitate pe traiectul n.

Complicaţii: o modificarea postoperatorie a adîncimii şanţului vestibular din cauza bridelor cicatriciale o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare 109 . TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOI EXCIZIA ŞI/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR ŞI BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE Se poate realiza prin: a. fără hipertofia mucoasei. Frenoplastie Indicaţii: • frenuri labiale. Frenoplastia cu vestibuloplastie Indicaţii: • • frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASE Vestibuloplastia la mandibulă Indicaţii: • • înălţimea mandibulei este de 10-15 mm fundul de sac este îngust. inserate pe creasta alveolară. laterale sau linguale. prin inserarea înaltă a musculaturii.10. b. Frenectomia cu frenoplastie Indicaţii: • • frenuri hipertrofiate bride cicatriciale c. scurte şi subţiri.

din cauza inserţiilor musculare înalte pe procesul alveolar EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILOR Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteză. şi a infirma evoluţia în părţile osoase. precum şi pentru a exclude prezenţa unui dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale • aprecierea îndepărtării suficiente a ţesuturilor este dificilă Hiperplazia inflamatorie papilară palatinală • este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii. epulis fissuratum) • atitudinea terapeutică este descrisă în ghidul „Tumorile benigne ale părţilor moi orale Fibromatoza tuberozitară • este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctivă a formaţiunii. pentru a exclude existenţa unor modificări de tip neoplazic Hiperplazia gingivală • gingivectomie cu gingivoplastie 110 . Complicaţii: hematomul disecant de limbă şi planşeu Vestibuloplastia la maxilar Indicaţii: • atrofie severă şi şanţ vestibular neutru.o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier Plastia şanţului pelvilingual Indicaţii: • • • os alveloar cu contur corespunzător protezării înălţime de cel puţin de 15 mm.

pentru a putea stabili gradul de resorbţie osoasă.Creasta balantă • • înainte de îndepărtarea ţesutului balant. trebuie evaluat suportul osos. frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea înaltimii şanţului vestibular. în aceste cazuri. este nevoie de vestibuloplastie ulterioară. 111 .

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS A. presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională. hematomul o lezarea părţilor moi ale planşeului o lezarea n. hematomul de planşeu o lezarea părţilor moi Rezecţia modelantă a spinei nazale anterioare Se indică în cazurile de resorbţie marcată a crestei alveolare în regiunea frontală superioară. Repoziţionarea fibrelor musculare este greu de controlat. Alveoloplastia crestelor alveolare edentate Indicaţii: • • creastă alveolară edentată neregulată (cu exostoze) creastă alveolară ascuţită (în „lamă de cuţit”). Accidente şi complicaţii: o hemoragia. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR Extracţia alveoloplastică Alveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară. astfel că se recomanda asocierea acestei metode cu adâncirea şanţului paralingual. milohioidian. Rezecţia modelantă a apofizelor genii hipertrofice Tratamentul este numai chirurgical. o reducerea marcată a înălţimii şi/sau lăţimii crestei alveolare Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţite Presupune dezinserţia m.lingual. Complicaţii: 112 . Accidente şi complicaţii: o hemoragie.

hematom de planşeu bucal dehiscenţe recidiva 113 . Accidente şi complicaţii: o hemoragie o fracturara apofizei pterigoide o recidiva. Plastia modelantă a torusurilor (palatinal / mandibular) Torusul palatin şi mai rar cel mandibular necesită excizie.Tuberoplastia Este frecvent asociată cu excizia şi modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare. atunci când prin mărimea sau neregularitatea sa împiedică stabilitatea protezei. Accidente şi complicaţii: • • • hemoragie.

AUTOGREFELE Grefa de os autogen se poate obţine din următoarele zone: Cavitatea orală: • • • • • • tuberozitatea maxilară. materialul non-autolog). trigon retromolar/ram ascendent mandibular. grefele de os autolog se indică în reconstrucţia defectului de mărime medie (cum sunt cele după sinus lifting). RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILAR Blocurile osoase (grefe de apoziţie) Indicaţii: • atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale 114 . tibia. simfiza mentonieră. iar pentru defecte mici. creasta iliacă. MĂRIREA OFERTEI OSOASE Mărirea ofertei osoase se poate realiza prin următoarele metode: • • • Osteoplastia de adiţie: poziţionarea grefei pe suprafaţa zonei receptoare în vederea corectării înălţimii/lăţimii crestei alveolare Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoasă Osteoplastia de interpoziţie: poziţionarea grefei între două fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting) Se pot utiliza următoarele categorii de materiale de adiţie: Autogrefă = grefă recoltată de la acelaşi individ Alogrefă = grefă recoltată de la un individ din aceeaşi specie (din bănci de ţesuturi) Heterogrefă = grefă recoltată de la alte specii (xenogrefă) Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implantează în ţesuturile vii În general.B. De la distanţă: calvaria.

se pot folosi: • membrane plasate în defect în contact intim / fixate cu micropini   membranele neresorbabile mebranele resorbabile 115 . Bloc osos de interpoziţie (metoda „în sandwich”) Indicaţii: • • • • • • atrofia maxilară severă Complicaţii: fractura osului maxilar dehiscenţă resorbţia grefei infecţie recidiva. Osteoplastia procesului alveolar cu grefă de os fragmentat Indicaţii: • • toate tipurile de atrofii reconstrucţia defectelor după extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne.• • • • creste alveolare ascuţite. REGENERAREA OSOASĂ DIRIJATĂ Constă în aplicarea unei bariere pentru a împiedica interacţiunea cu alte structuri ale substanţei de adiţie sau ale cheagului sanguin. Astfel. Complicaţii:   dehiscenţa plăgii. cu rol în regenerarea osoasă. cu descoperirea plasei supuraţia şi necroza. Complicaţii: dehiscenţă resorbţia grefei infecţie.

• plasele de titan ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING) Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. atunci când este imposibilă osteoplastia procesului alveolar • repoziţionarea se poate realiza prin două proceduri: o abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior o abord lateral şi fenestraţia osoasă. o radioterapia în regiunea oro-maxilo. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:  ortopantomograma  SAF  CT Intervenţia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor: Contraindicaţii locale: o sinuzita maxilară acută sau cronică.facială Complicaţii: • perforarea membranei sinuzale: o perforaţiile care depăşesc 5 mm necesită acoperirea cu membrane resorbabile • • • sinuzita maxilară comunicare persistentă oro-sinuzală pierderea grefei şi a implanturilor RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar. o rinita alergică. TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR Indicaţii: • zonele mandibulare atrofiate. cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior Accidente: 116 .

ortopantomogramă) examenul CT sau RMN endoscopia sinuzală 117 .• • hemoragia lezarea nervului mentonier. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR ODONTOGENE ALE SINUSULUI MAXILAR Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice coroborate cu rezultatele evaluării dento-parodontale şi ale examenelor complementare. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode: • • • • radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feţei (SAF) radiografiile dentare (retroalveolare. Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. alveolar inferior sau incisiv Complicaţii:  tulburări neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi 11.

Asigurarea drenajului sinuzal: • decongestive nazale pentru 7-10 zile • puncţie sinuzală 2. combatera infecţiei şi inflamaţiei sinuzale 3.I. cu antibiotice cu spectru larg o se continuă cu antibioticul conform rezultatului antibiogramei o durata: 7-14 zile • AINS 3. odontectomia molarului de minte/caninului inclus. rezecţie apicală). asigurarea drenajului sinuzal corespunzător 2. îndepărtarea factorului cauzal 1. 118 . Îndepărtarea factorului cauzal: • îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal. prin tratament: o radical (extracţia dentară. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂ Tratamentul presupune: 1. chistectomie) o conservator (tratament endodontic. Tratamentul medicamentos: • antibioterapia o se începe empiric.

tumefacţie. tratamentul chirurgical 1. 2. sfenopalatine Complicaţii postoperatorii ale curei radicale de sinus: hemoragie. edem. Tratamentul medicamentos: • substanţele administrate sunt aceleaşi ca şi în cazul sinuzitei maxilare acute. Îndepărtarea factorului cauzal: • îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal. tratamentul medicamentos 3. hematom genian durere. echimoze persistente simptomatologie sinuzală cu jenă dureroasă meteo-dependentă şi senzaţie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. odontectomia molarului de minte/caninului inclus. Tratamentul chirurgical: cura radicală a sinusului maxilar Accidente intraoperatorii ale curei radical de sinus: • • • • • • • • • • • • • • hemoragie din arteriolele intraosoase lezarea pachetului vasculo-nervos infraorbital lezarea a. 3. rezecţie apicală). îndepărtarea factorului cauzal 2.II. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ DE CAUZĂ DENTARĂ Tratamentul presupune: 1. chistectomie) o conservator ((tratament endodontic. prin tratament: o radical (extracţia dentară. pe termen mediu sau lung rinoree sero-mucoasă persistentă tulburări de sensibilitate la nivelul dinţilor superiori sau/şi a regiunii genio-infraorbitale de partea operată recidive epifora complicaţii septice de spaţiu infratemporal obstrucţie nazală comunicare oro-sinuzală persistentă tulburări de gust sau miros/anosmie 119 .

• modificări de fonaţie 120 .

cu aspect inflamator cronic. se realizează şi cura radicală a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţă sau într-o etapă chirurgicală ulterioară). 121 . COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE SUB MUCOASA SINUZALĂ • • • reevaluare radiologică urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită (Wassmundt) plastia imediată a comunicării oro-sinuzale tratament medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE ÎN PLINĂ CAVITATE SINUZALĂ. CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE • • extracţia dentară prin abord sinuzal plastia imediată a comunicării oro-sinuzale o dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate. 2. 3. postoperator se va institui tratamentul antibiotic. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ IMEDIATĂ (DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR) 1. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ PRIN EXTRACŢIA COMPLETĂ A DINTELUI • • plastia imediată a comunicării oro-sinuzale indiferent de tipul de plastie al comunicării.COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ A. antiinflamator şi decongestiv şi se vor respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor de prsiune intrasinuzală.

B. FISTULA ORO-SINUZALĂ (COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ VECHE)
• • cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele 7-10 zile postextracţional: o plastia comunicării se poate temporiza 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute o intervenţia chirurgicală va presupune obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar însoţită de plastia comunicării.

122

12. TRATAMENTUL CHISTURILOR ŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Clasificarea pe baza localizării şi a ţesuturilor din care provin: Chisturi ale părţilor moi orale • • • • • • • • • • Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistul limfoepitelial oral

Chisturi cervicale Chistul branhial Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală

Chisturi salivare (ale părţilor moi orale) Mucocelul şi sialochistul Ranula

Chisturi ale structurilor epidermului şi anexelor sale Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale

123

CHISTUL DERMOID • extirpare: o abord oral sau cutanat, în funcţie de localizare o uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt o examenul histopatologic al piesei operatorii

CHISTUL TERATOID • • • • dacă are dimensiuni importante la naştere şi determină obstrucţia cailor aeriene superioare: traheotomie de urgenţă neonatală. extirparea este dificilă, având in vedere numeroasele aderenţe perilezionale examenul histopatologic al piesei operatorii poate recidiva (potenţial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale).

CHISTUL BRANHIAL • extirpare o abord cervical • examenul histopatologic al piesei operatorii

Complicaţii postoperatorii: • • leziuni nervoase (hipoglos, auricular mare, laringeu superior, X, IX, XI, ram inferior al n.facial) cicatrici cheloide.

CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS • extirpare o abord cervical o deoarece are o membrană subţire, extirparea este dificilă şi există riscul perforării chistului în timpul intervenţiei o dacă aderă la mucoasa linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni din mucoasă, urmată de sutura plăgii rezultate la nivelul bazei limbii. o piesa de rezecţie va include fragmentul osos hiodian de care poate adera uneori chistul o examenul histopatologic al piesei operatorii 124

Complicaţii intra sau postoperatorii:      recidive si fistule prin imposibilitatea extirparii complete complicaţii infecţioase obstrucţia căilor aeriene superioare lezarea n.hipoglos lezarea ramului inferior al n. facial

FISTULĂ CERVICALĂ MEDIANĂ: • • • • extirparea nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea şi definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie completă extirparea se face printr-o incizie eliptică, delimitând o porţiune tegumentară care circumscrie orificiul fistulos piesa de rezecţie va include porţiunea tegumentară, traiectul fistulos şi fragmentul osos hiodian de care acesta aderă examenul histopatologic al piesei operatorii

GUŞA LINGUALĂ • • în majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical dacă induce tulburări respiratorii importante: o extirpare parţială / totală o examenul histopatologic al piesei operatorii o tratament hormonal de substituţie condus de endocrinolog, în cazul în care este singurul ţesut tiroidian al pacientului. MUCOCELUL ŞI SIALOCHISTUL • glande salivare mici: extirpare împreună cu glandele salivare implicate o are potenţial mare de recidivă o examenul histopatologic al piesei operatorii • glanda parotidă: extirpare prin abord similar parotidectomiei o examenul histopatologic al piesei operatorii 125

sinus maxilar: o nu necesită în general tratament o dacă are dimensiuni mari şi obstruează ostiumul sinusului maxilar, întreţinând fenomenele de sinuzită cronică: cura radicală a sinusului maxilar.

126

la nivelul planşeului bucal o ranula „în bisac”:    abord cutanat uneori abord chirurgical mixt. o examenul histopatologic al piesei operatorii CHISTUL CU INCLUZII EPIDERMALE • tratament similar chistului epidermoid/sebaceu. împreună cu glanda sublinguală o ranula sublinguală: abord oral. Complicaţii intra şi postoperatorii: • • • • • hemoragie postoperatorie imediată sau tardivă recidivă prin imposibilitatea extirparii complete lezarea nervului lingual lezarea ductului Wharton şi stază salivară retrogradă lezarea ramului inferior al nervului facial (în cazul abordului cutanat) CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID • extirpare completă o este necesară şi extirparea porţiunii tegumentare care aderă de chist. milohioidian: abord cervical. împreună cu glanda submandibulară de care aderă Examenul histopatologic al piesei operatorii. ranula suprahioidiană cu evoluţie strict sub m. inclusiv a membranei chistice. submandibular extirpare se face de cele mai multe ori.RANULA Prezintă două forme clinice: ranula sublinguală şi ranula „în bisac” (ranula suprahioidiană) • • marsupializare o se asociază cu o rată mare de recidivă extirparea ranulei. printr-o excizie în „felie de portocală”. 127 . oral şi cutanat.

Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului • • • Macula melanică orală Nevul melanocitic dobândit şi variantele sale Tumori ale anexelor pielii Tumori ale foliculului pilos. papilomul ductal. adenomul cu celule bazale. adenomul canalicular. sialadenomul papilifer etc.13. glandelor sudoripare. oncocitomul. Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii a. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE Clasificarea leziunilor frecvente în teritoriul oro-maxilo-facial: I. Musculare Hipertrofia maseterină benignă Miozita osifiantă II. „Epulis-like” • • Hiperplazia fibroasă inflamatorie (epulis fissuratum) Granulomul piogen: o gingival (epulis granulomatos) o localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom) o granulomul gravidei (tumora de sarcină) • • • • • Fibromul osifiant periferic (epulis fibros) Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) Granulomul congenital (epulis congenital) b. mioepiteliomul. sebacee 128 . Tumori benigne epiteliale Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise • • Papilomul Tumori benigne ale glandelor salivare mici Adenomul pleomorf.

Coriostoame osoase şi cartilaginoase • • Osteomul părţilor moi Condromul părţilor moi 129 .III. Tumori vasculare şi limfatice • • • • • Hemangiomul Malformaţii vasculare Angiomatoza encefalo-trigeminală (sindromul Sturge-Weber) Limfangiomul Hemangiopericitomul V. Tumori benigne mezenchimale Tumori predominant fibroase • • • • • • • • • • • Fibromul Fibromatoza gingivală Tumori ale ţesutului adipos Lipomul Lipomatoza cervico-facială (sindromul Madelung) Tumori ale structurilor nervoase Scwhannomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul solitar Neurofibromatoza Paragangliomul Tumori ale ţesutului muscular Rabdomiomul Leiomiomul IV.

se readaptează marginal/reface proteza. cu margini excizionale în mucoasa clinic sănătoasă.   examenul histopatologic al piesei operatorii după intervenţia chirurgicală se recomandă aplicarea protezei dentare readaptată marginal/refăcută GRANULOMUL PIOGEN o extirpare o identificarea şi îndepărtarea factorului iritativ local o examenul histopatologic al piesei operatorii Granulomul gravidei (tumora de sarcină): o o risc mare de recidivă pe perioada sarcinii. nu se recomandă intervenţia chirurgicală FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS) Rata de recidivă este semnificativă.I. împreună cu ţesuturile parodontale din care derivă poate fi necesară şi extracţia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii 130 . • • • extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă. iar pacientul va fi dispensarizat dacă leziunea nu se remite după perioada de administrare a colutoriului. de 15-20%. se recomandă menţinerea periostului. HIPERPLAZII ŞI HIPERTROFII REACTIVE ŞI INFLAMATORII („EPULIS-LIKE”) HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIE • iniţial atitudinea este similară celei adoptate faţă de orice leziune a mucoasei orale care ridică suspiciunea de formă de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul „Atitudinea faţă de tumorile maligne oro-maxilo-faciale”): se recomandă pacientului să renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi se prescrie un colutoriu antiinflamator • • dacă leziunea se remite în totalitate. se practică extirparea în totalitate a zonei hiperplazice.

MIOZITA OSIFICANTĂ TRAUMATICĂ • • • extirparea leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii asocierea mecanoterapiei dacă este prezentă anchiloza temporo-mandibulară: o artroplastie cu material de interpoziţie o refacerea chirurgicală a ATM cu proteză de glenă şi condil dacă există posibilităţile tehnico-materiale de realizare.GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE) Rata de recidivă este de aproximativ 10%. doar la solicitarea pacientului. până la nivelul crestei alveolare edentate de cele mai multe ori este necesară şi extracţia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL) • • extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii HIPERTROFIA MASETERINĂ BENIGNĂ • • • decondiţionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterină (echilibrare ocluzală.) rezecţia modelantă a muşchiului maseter: are caracter de corecţie fizionomică. 131 . gutiere ocluzale etc. • • • extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă. împreună cu periostul subiacent. fiind practicată doar la solicitarea pacientului injectarea de toxină botulinică.

împreună cu glanda/glandele salivare accesorii şi cu o porţiune din mucoasa acoperitoare • • au o rată crescută de recidivă examenul histopatologic al piesei operatorii 132 .II. împreună cu baza de implantare examenul histopatologic al piesei operatorii ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI • extirparea formaţiunii tumorale. TUMORI BENIGNE EPITELIALE PAPILOMUL • • extirparea formaţiunii.

TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE FIBROMUL • extirparea formaţiunii tumorale o localizare mucozală: extirparea se realizează împreună cu baza de implantare (sesilă sau pediculată). printr-o incizie eliptică plasată în ţesut clinic normal o examenul histopatologic al piesei operatorii FIBROMATOZA GINGIVALĂ • • • gingivectomie extinsă şi examen histopatologic al piesei operatorii tratament parodontal asociat efectuat de medicul dentist are caracter recidivant. împreună cu ţesut adiacent clinic normal examenul histopatologic al piesei operatorii NEUROFIBROMUL SOLITAR • • extirparea formaţiunii tumorale împreună cu o porţiune de ţesut adiacent examenul histopatologic al piesei operatorii 133 . LIPOMUL În teritoriul oro-maxilo-facial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-facial.III. practic refăcându-se la 1-2 ani de la intervenţie. şi mai rar oral. • • extirparea formaţiunii tumorale. • • se recomandă extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii SCHWANNOMUL • • extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii TUMORA CU CELULE GRANULARE Rata de recidivă este relativ crescută.

PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC • • • necesită angiografie preoperator extirparea formaţiunii tumorale. examenul histopatologic al piesei operatorii LEIOMIOMUL • • extirparea formaţiunii tumorale. examenul histopatologic al piesei operatorii dacă tumora înglobează carotida. împreună cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic. în schimb se descrie apariţia unor noi tumori de tip leiomiom cu aceeaşi localizare 134 . examenul histopatologic al piesei operatorii recidivele sunt rare.NEUROFIBROMATOZA • neurofibromatoza periferică (tip I): tratamentul chirurgical nu are intenţie curativă o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburări funcţionale importante o examenul histopatologic al piesei operatorii • neurofibromatoza centrală (tip II): tratament specific neurochirurgal. • chiar după extirparea completă există un risc de recidivă de 5-10%. RABDOMIOMUL • • extirparea formaţiunii. necesită colaborarea cu chirurgul cardio-vascular o îndepărtarea tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei o angioplastia cu autogrefă vasculară sau cu materiale aloplastice în colaborare cu chirurgul vascular.

condus în colaborare cu medicul internist  efecte adverse specifice corticoterapiei sistemice:   hematoame necroză tegumentară atrofia cutanată modificări de culoare a tegumentelor. 3) tratamentul chirurgical o indicaţii limitate: hemangiome de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentă.IV. hemangiomul poate să revină la acelaşi aspect clinic indicaţie: hemangioamele mici în formele de dimensiuni mari. este necesară asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugicală. terapie cortizonică pe cale generală pe o durată de 60-90 de zile. uneori fiind necesar tratament chirurgical: rezecţie amplă şi reconstrucţia cu lambouri pediculate / liber vascularizate. scleroterapia:   2) radioterapia: o indicaţie: hemangioamele persistente la adulţi o tratamentul se realizează în colaborare cu medicul oncolog o postterapeutic se reevaluează gradul de involuţie şi ţesutul cicatriceal format. care nu induc afectări funcţionale: dispensarizare leziuni în etapa proliferativă . 1) tratamentul medicamentos: este preferabil celui chirurgical: pentru a evita efectele sistemice. TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE HEMANGIOMUL • • leziuni mici. se poate practica injectarea intralezională de corticoizi după scăderea dozei de cortizon. dacă aceasta este posibilă injectarea intralezională de agenţi sclerozanţi b.se poate practica: a. dar a căror localizare induce tulburări funcţionale semnificative o examen histopatologic al piesei operatorii 135 .

dacă este posibil. SINDROMUL STURGE-WEBER • • laser-terapie tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competenţa medicului neurochirurg LIMFANGIOMUL • • • se recomandă o atitudine expectativă cel puţin până la vârsta de 5 ani scleroterapie tratament chirurgical (de rezervă): extirpare şi examen histopatologic al piesei operatorii o se poate practica doar după investigare imagistică a extinderii leziunii: ecografie Dopller şi RMN o recidivele sunt relativ frecvente HEMANGIOPERICITOMUL • • extirpare cu margini libere în suprafaţă şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei operatorii prezintă risc de recidivă. 136 .MALFORMAŢIILE VASCULARE • • scleroterapia tratamentul chirurgical (de rezervă): extirpare şi reconstrucţia defectului postexcizional. cu examen histopatologic al piesei operatorii o necesită evaluarea leziunii prin angiografie preoperatorie şi practicarea embolizării temporare sub control angiografic în clinicile de chirurgie vasculară o se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 24-48 de ore de la embolizarea temporară.

Pseudochisturi 137 . Chisturi de dezvoltare Chisturi odontogene keratochistul odontogen chistul folicular (dentiger) chistul de erupţie (hematomul de erupţie) chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid) chistul gingival al adultului chistul gingival (alveolar) al nou-născutului chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin.14. TRATAMENTUL CHISTURILOR. Chisturi inflamatorii chistul radicular: chistul periapical. TUMORILOR BENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE CHISTURILE OASELOR MAXILARE CLASIFICARE (DUPĂ OMS): I. chistul radicular lateral chistul rezidual cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic. simplu. chistul cu „celule fantomă”) chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen) Chisturi neodontogene chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv) chistul median palatinal chistul nazo-labial (nazo-alveolar) „chistul globulomaxilar” II. hemoragic) chistul osos anevrismal defectul osos Stafne III.

în special după chistectomie sau marsupializare.radiografii retroalveolare . când procesul tumoral efracţionează una sau ambele corticale. • rezecţie osoasă marginală sau segmentară cu sau fără dezarticulare – indicaţii: leziune de mari dimensiuni.CT / CT 3D cu reconstrucţie I. CHISTURILE DE DEZVOLTARE KERATOCHISTUL ODONTOGEN • chistectomie : pentru formele de dimensiuni mici o pentru cazurile care interesează unghiul şi ramul mandibular se poate folosi abordul cervical o dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă mobilitate intraoperatorie o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate realiza dacă există plan de clivaj între nerv şi formaţiunea chistică • marsupializare: o se poate practica într-o primă etapă numai pentru keratochisturile odontogene dentigere. extinse spre bazilara mandibulei se 138 .Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale . atunci când se urmăreşte posiblitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER) • chistectomie şi odontectomia dintelui (semi)inclus o dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţia se poate conserva dintele o pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni.ortopantomogramă . evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: . cu exteriorizarea chistului în părţile moi şi în recidivele multiple după chistectomie Keratochisturile prezintă un risc crescut de recidivă (peste 50%).

CHISTUL PARODONTAL LATERAL • • chistectomie conservarea dinţilor adiacenţi. dacă nu au mobilitate mai mare de gradul I. se va practica chistectomia. urmată de examenul histopatologic al piesei operatorii o într-o etapă chirurgicală ulterioară.poate practica abordul cervical • marsupializare: o se poate practica într-o primă etapă pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni. având în vedere involuţia spontană în primele trei luni de viaţă. în peste 30% dintre cazuri. CHISTUL NAZO-PALATIN 139 . CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUI • nu necesită tratament chirurgical. uneori este necesară rezecţia osoasă (marginală sau segmentară) confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii Recidivele sunt frecvente. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI • chistectomie. CHISTUL DE ERUPŢIE • • în general nu necesită tratament uneori este necesară marsupializarea chirurgicală. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT • • formele endoosoase: chistectomie şi examenul histopatologic al piesei operatorii formele extraosoase: extirpare şi examenul histopatologic al piesei operatorii CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR • • • chistectomie cu chiuretaj osos având în vedere caracterul agresiv şi recidivant.

o dacă dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic. o marsupializarea se poate practica pentru:  chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulă (risc crescut de fractură în „os patologic”)  la pacienţi cu afecţiuni asociate care contraindică o intervenţie de 140 . pentru radicalitate. CHISTURI INFLAMATORII CHISTUL PERIAPICAL • chisturile de dimensiuni mici şi medii: o dacă dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacă mai puţin de 1/3 din rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică: chistectomie cu rezecţia apicală. dacă chistul aderă de aceasta. sau dacă mai mult de 1/3 din apex este inclusă în formaţiunea chistică: extracţia dentară şi chistectomia prin alveola postextracţională sau prin abord vestibular. • chisturile de mari dimensiuni: o de elecţie: chistectomia cu sau fără conservarea dinţilor cu interesare chistică o în cazul chisturilor maxilar. este necesară includerea în piesă a unei porţiuni din fibromucoasa planşeului nazal.• chistectomie CHISTUL MEDIAN PALATINAL • chistectomie CHISTUL NAZO-LABIAL • chistectomie o uneori. II. care se extind către sinusul maxilar. există două posibilităţi: • • se menţine o separaţie osoasă minimă între peretele chistic şi mucoasa sinuzală: nu este necesară cura radicală a sinusului maxilar dacă chistul afectează mucoasa sinuzală se indică chistectomia asociată curei radicale a sinusului maxilar.

141 . CHISTUL REZIDUAL Se poate clasifica în două forme: • • chist rezidual după tratament endodontic: chistectomie cu rezecţie apicală. CHISTUL RADICULAR LATERAL • • principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical având în vedere evoluţia laterală a chistului cu erodarea limbusului alveolar interedentar. CHISTUL OSOS ANEVRISMAL • explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi DEFECTUL OSOS STAFNE • nu este necesar un tratament specific chirurgical. PSEUDOCHISTURI CAVITATEA OSOASĂ IDIOPATICĂ • explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi cu examinare histopatologică a ţesuturilor recoltate. „CHISTUL GLOBULOMAXILAR” • tratamentul este în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă III. impunând extracţia dentară şi/sau chistectomia cu abord alveolar.lungă durată  chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar sau în fosele nazale. chist rezidual după extracţia dentară: chistectomie. în cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectată.

infraorbitar) fractura de mandibulă intraoperator COMPLICAŢIILE CHISTECTOMIEI • • • • • • • • • • • • • • dureri. fose nazale. vasele alveolare inferioare etc. paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (în cazul abordului cervical) 142 . mentonier pareze tranzitorii.ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI: • • • • • hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari. edem. infraorbitar.) lezarea dinţilor vecini deschiderea cavităţilor anatomice (sinus maxilar. incisiv. echimoze hemoragia postoperatorie defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv dehiscenţe recidive fistule persistente orale/cutanate complicaţii infecţioase (celulite/abcese de spaţii fasciale) osteita / osteomielita fractura de mandibulă postoperator sinuzită maxilară cronică mobilitatea dinţilor restanţi / pierderea dinţilor anchiloza/resorbţia radiculară a dinţilor vecini lezaţi tulburări de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior. canal mandibular) leziuni nervoase (alveolar inferior. trismus. tumefacţie. mentonier.

CT. cu sau fără epiteliu odontogen inclus fibromul odontogen (central.Tumori ale epiteliului odontogen • • • ameloblastomul tumora odontogenă scuamoasă tumora odontogenă epitelială calcificată 2. clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este: 1. TUMORI ODONTOGENE Pe baza criteriilor patogenice. 143 .radiografii retroalveolare . cu celule granulare) mixomul odontogen cementoblastomul Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. cu sau fără formare de ţesut dentar dur (tumori mixte odontogene) • • • • • • • • fibromul ameloblastic odontomul compus şi odontomul complex fibro-odontomul ameloblastic odontoameloblastomul tumora odontogenă adenomatoidă 3.ortopantomograma .Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen.TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE I.Tumori ale ectomezenchimului odontogen. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: . periferic.

şi după 10 ani postoperator. b) Ameloblastomul unichistic Se subclasifică în trei forme: 1. c) Ameloblastomul extraosos • • extirparea leziunii. formele microinvazive: rezecţia osoasă marginală şi examen histopatologic al piesei operatorii 3. urmate de dispensarizare de durată 2.5 cm faţă de limitele radiologice ale tumorii o rezecţie marginală – mai puţin indicată. formele in situ: chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii. Recidivele pot apărea la intervale mari de timp. care au efracţionat corticalele osoase. de până la 50-90% după chiuretaj şi de aproximativ 20% după rezecţie osoasă marginală. o examenul histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă a ameloblastomului este extrem de ridicată. ţinând cont de localizarea tumorii la nivelul unghiului sau ramului mandibular. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN AMELOBLASTOMUL a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic • chiuretajul tumorii se poate practica în leziunile de mici dimensiuni o examenul histopatologic al piesei operatorii • rezecţia osoasă cu margini libere osoase de cel puţin 1-1. împreună cu ţesut adiacent clinic normal examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA ODONTOGENĂ SCUAMOASĂ • • chiuretajul complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii 144 . formele invazive: aceleaşi principii de tratament ca şi ameloblastomul solid sau multichistic. o rezecţia segmentară se indică în următoarele situaţii:    formele recidivate după una sau mai multe intervenţii de chiuretaj localizările de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei formele de dimensiuni mai mari.1.

inclusiv a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral examen histopatologic al piesei operatorii ODONTOAMELOBLASTOMUL • tratament de primă intenţie: chiuretajul complet al leziunii.TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂ • • extirpare cu rezecţie osoasă de vecinătate examen histopatologic al piesei operatorii Recidivele apar în aproximativ 15% dintre cazuri. 2. TUMORI MIXTE ODONTOGENE FIBROMUL AMELOBLASTIC • atitudine terapeutică similară cu cea pentru ameloblastom. practic evoluţia şi rata de recidivă fiind similare ameloblastomului. cu îndepărtarea structurilor calcificate intratumorale • în cazul recidivelor: rezecţia osoasă marginală sau segmentară • examenul histopatologic al piesei operatorii Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant. 145 . TUMORA ODONTOGENĂ ADENOMATOIDĂ • • enucleere examen histopatologic al piesei operatorii. ODONTOMUL • extirparea în totalitate a odontomului FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC • • • tratament de primă intenţie: chiuretaj până în ţesut osos sănătos dacă este posibil se recomandă îndepărtarea monobloc a tumorii. Fibromul ameloblastic prezintă o rată crescută de recidivă.

cu margini libere de 1-1. în special în localizările anterioare • Fibromul odontogen periferic: extirpare împreună cu ţesutul adiacent clinic normal şi examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA ODONTOGENĂ CU CELULE GRANULARE   chiuretaj complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii MIXOMUL ODONTOGEN  chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatorii o se asociază cu apariţia recidivelor chiar şi după mai mult de 5 ani.5 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii CEMENTOBLASTOMUL   extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal examen histopatologic al piesei operatorii 146 .3. cu îndepărtarea monobloc a tumorii.  tratamentul curativ al mixomului odontogen constă rezecţia osoasă marginală sau segmentară. TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE) FIBROMUL ODONTOGEN • Fibromul odontogen central: chiuretajul complet al leziunii şi examen histopatologic al piesei operatorii Prezintă potenţial de recidivă.

histocitoza acută diseminată) boala Paget osteopetroza displazia cleido-craniană (disostoza cleido-craniană) displazia fibroasă malformaţii vasculare 147 . histiocitoza X. histiocitoza cronică diseminată. TUMORI NEODONTOGENE Clasificarea leziunilor cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. Leziuni non-osteogene tumora centrală cu celule gigante cherubismul tumora brună din hiperparatiroidism histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil. Leziuni osteogene • • • • • • • • • • • • • • • • osteomul şi sindromul Gardner osteoblastomul şi osteomul osteoid displazia osoasă (cemento-osoasă) fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri 2.II. pe baza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii: 1.

DISPLAZIA OSOASĂ • • confirmarea histopatologică a leziunii prin biopsie nu este necesar un tratament specific FIBROMUL OSIFIANT • • formele de mici dimensiuni: îndepărtarea completă prin chiuretaj tumorile de mari dimensiuni: rezecţia osoasă . care induc tulburări funcţionale: rezecţie osoasă modelantă cu margini perilezionale de 1 mm examen histopatologic al piesei operatorii OSTEOBLASTOMUL ŞI OSTEOMUL OSTEOID • • extirpare completă şi chiuretaj cu margini de siguranţă.se recomandă în următoarele situaţii: o tumora la mai puţin de 1 cm distanţă de bazilara mandibulei sau o infiltrează o tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale. Osteoblastoamele agresiv de mari dimensiun prezintă o rată de recidivă este de aproximativ 50%. osteoblastoamele agresive.1. între 30-60%. de mari dimensiuni: o acelaşi tip de tratament o examenul histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă a osteoblastoamelor şi osteoamelor osteoide este de aproximativ 20%. LEZIUNI OSTEOGENE OSTEOMUL • • • • osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesită tratament osteoamele periostale de dimensiuni mai mari. o tumora are aspect radiologic slab delimitat • examen histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă pentru formele juvenile este semnificativ crescută. CONDROMUL • • rezecţie osoasă segmentară cu margini libere de cel puţin 1 cm examen histopatologic al piesei operatorii 148 .

cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 1 cm: o indicaţiile rezecţiei segmentare:  forme clinice de dimensiuni mari. LEZIUNI NEOSTEOGENE TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE: • chiuretajul leziunii. cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 0.OSTEOCONDROMUL • • • osteocondromul condilului mandibular: condilectomie. • examen histopatologic al piesei operatorii CHERUBISMUL • • dispensarizare la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei operatorii 149 . leziunile osoase nu necesită tratament local specific o dacă prezintă risc de fractură în os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru tumora centrală cu celule gigante. urmată de hemiartroplastie temporo-mandibulară inferioară osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia tendonului m. temporal examen histopatologic al piesei operatorii 2. cu erodarea corticalelor şi risc de fractură în os patologic  • formele recidivante de mari dimensiuni examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA BRUNĂ DIN HIPERPARATIROIDISM • • tratament specific condus de endocrinolog.5-1 cm Rata de recidivă este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive şi de până la 50% în cazul formelor agresive • rezecţia osoasă marginală sau segmentară.

examenul histopatologic al piesei operatorii MALFORMAŢII VASCULARE CU INTERESARE OSOASĂ • • evaluarea completă a leziunii prin angiografie preoperatorie şi colaborare interdisciplinară pentru embolizare temporară intervenţia chirurgicală: o rezecţie osoaă segmentară: 150 .HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS • chiuretaj sau rezecţie osoasă marginală / segmentară: o indicaţiile rezecţiei osoase:   • leziuni extinse leziuni cu caracter multifocal examen histopatologic al piesei operatorii BOALA PAGET • • confirmare prin examen histopatologic nu necesită tratament specific. sunt necesare precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale pe substratul osos. datorită osului hipervascularizat şi dinţilor cu fenomene de hipercementoză OSTEOPETROZA • • • conifrmare prin examen histopatologic tratamentul osteomielitei asociate sunt necesare precauţii legate de riscul crescut de osteomielită după intervenţii chirurgicale. grefele osoase sunt total contraindicate. DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂ • • • • leziunile unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să asigure limite de siguranţă leziunile de mari dimensiuni: rezecţie segmentară la pacienţii care refuză o intervenţie chirurgicală radicală: „citoreducţia” modelantă a leziunii.

mai devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie osoasă segmentară şi reconstrucţia defectului rezultat. Pentru celelalte entităţi tumorale. diminuarea simptomatologiei şi încetinirea ratei de creştere. de obicei în situaţiile în care:     tumora are dimensiuni impresionante componentă sistemică starea generală a pacientului lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical. sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate. tratamentul curativ constă în enucleere pentru formele bine delimitate. Abordarea paliativă a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară. Şi în contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativă (având drept scop eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de chirurgie paliativă (având drept scop scăderea volumului tumoral. I. CHISTURILE OASELOR MAXILARE 151 .  • rezecţie segmentară / hemirezecţie de mandibulă rezecţia transsinuzală / hemirezecţia de maxilar examenul histopatologic al piesei operatorii PRINCIPII CHIRURGICALE Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenic. Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate şi rată de recidivă crescute care justifică un tratament radical (nu neapărat ca primă intenţie) sunt: • • • • • ameloblastomul odontoameloblastomu mixomul odontogen tumora odontogenă epitelială calcificată keratochistul odontogen. dar mai ales al agresivităţii şi ratei de recidivă. În aceste situaţii. fără a duce la eradicarea tumorii). cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-3 mm.

TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEI Rezecţia osoasă marginală 152 . precum şi pentru chisturile inflamatorii   abordul chirurgical este oral membrana chistică trebuie îndepărtată în totalitate. precum şi pachetul vasculo-nervos al alveolarului inferior). marsupializarea rămâne o alternativă chirurgicală viabilă în tratamentul chisturilor de mari dimensiuni. cât mai ales osul maxilar sau mandibular. care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important. Chistectomia  reprezintă metoda de tratament de elecţie pentru chisturile de dezvoltare odontogene şi neodontogene. eventualele porţiuni de membrană restantă la nivelul cavităţii osoase constituind premisele unei recidive. Marsupializarea    aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni are dezavantajul unei vindecări şi cicatrizări complete extrem de lente pentru evitarea acestor neajunsuri. Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical.Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la bază conceptele clinice ale lui Dupuytren şi pe cele chirurgicale ale lui Partsch.  îndepărtarea factorului cauzal dentar: o o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoare/radicală faţă de dinţii interesaţi chistic (principiul conservator vizează nu doar dinţii implicaţi. se practică chistectomia. sinusul maxilar şi fosele nazale.  la copii în perioada de creştere. alegerea metodei fiind influenţată de localizarea. care să permită menţinerea cel puţin temporară a continuităţii osose şi implicit creşterea şi dezvoltarea normală a viscerocraniului. pentru chisturile de mari dimensiuni a fost propusă combinarea marsupializării cu chistectomia (tehnică în "două faze"): după marsupializare care duce la micşorarea semnificativă a chistului şi formare de os. II. dimensiunile şi forma anatomo-patologică a chistului.

este necesară o rezecţie segmentară. RECONSTRUCŢIA DEFECTULUI OSOS Se recomandă reconstrucţia primară. fixată la placa de reconstrucţie  se recomandă păstrarea discului articular în contextul acestei hemiartroplastii inferioare. dacă periostul a fost păstrat. fie oral.4 mm. se indică rezecţia osoasă marginală abordul este de regulă oral indicaţii limitate la pacienţii în vârstă (risc semnificativ de fractură a osului restant).5 cm care să permită menţinerea unei înăţimi osoase de cel puţin 1 cm de la bazilara mandibulei. La copii în perioada de creştere. dacă dimensiunile tumorii implică o rezecţie osoasă cu margini de siguranţă de 1-1. se recomandă temporizarea şi realizarea unei reconstrucţii secundare după vârsta de 18 ani. tiparul de rezecţie osoasă va fi trapezoidal. placa de reconstrucţie va fi fixată pe colul condilului cu două şuruburi o pentru defectele după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare. deoarece contactul direct între proteză şi fosa temporală poate duce la erodarea osoasă. • este necesară refacerea primară a continuităţii osoase. se poate folosi pentru reconstrucţie o proteză de condil mandibular din titan. în care este menţinut condilul mandibular. cu întreruperea continuităţii osoas  abordul poate fi fie cutanat. ori de câte ori este posibil. imediată. preferabil cu unghiuri rotunjite mucoasa orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu piesa de rezecţie închiderea defectului se va face prin sutură primară a mucoasei o în general nu este necesară aplicarea unei metode de reconstrucţie pentru defectul rezultat o la pacienţii tineri. simptomatologie dureroasă şi subluxaţie 153 . folosind de cele mai multe ori o placă de reconstrucţie din titan cu grosime de cel puţin 2.      Rezecţia osoasă segmentară  dacă tiparul de rezecţie osoasă nu permite menţinerea unei porţiuni din bazilara mandibulei mai înaltă de 1 cm. aproximativ jumătate din înălţimea crestei se reface prin osteogeneză fiziologică. fixată cu cel puţin două sau trei şuruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant o în cazul hemirezecţiei de mandibulă fără dezarticulare.

fapt care va permite asigurarea precoce a calităţii vieţii postoperatorii. Reconstrucţia cu grefă osoasă nevascularizată • constă în asocierea plăcii de reconstrucţie primară din titan cu o grefă osoasă nevascularizată: o cel mai frecvent se foloseşte grefa osoasă nevascularizată din creasta iliacă – avantaje:   recoltarea grefei nu ridică dificultăţi deosebite. placa de reconstrucţie şi mandibula restantă. conformaţia osului permite o adaptare facilă la nivelul sitului receptor.  spongioasa este bine reprezentată. Reconstrucţia cu materiale aloplastice • • • se realizează cu ajutorul unei plăci de reconstrucţie primară din titan avantaj: tehnică simplă dezavantaje: o dificultăţile de reinserţie a părţilor moi la nivelul segmentului reconstruit o risc major de dehiscenţă o risc de suprainfectare a plăgii o imposibilitatea fixării unor implanturi dentare.  • • în cazul abordului cutanat. Ca principiu general. prezentând de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenţei 154 . În funcţie de amploarea defectului osos. se recomandă reconstrucţia primară a defectelor mandibulare cu lipsă de continuitate. se recomandă evitarea oricărei comunicări a plăgii cu cavitatea orală în contextul tumorilor benigne ale mandibulei. fără a necesita în general osteotomii modelante. având în vedere că acestea au o evoluţie lentă şi nu se extind în părţile moi. b. se poate opta pentru extracţia preoperatorie a dinţilor din segmentul de rezecţie osoasă. urmată de vindecarea completă a mucoasei alveolare postextracţionale (permite ca în urma abordului cervical. a. detaşarea segmentului mandibular afectat să se facă cu păstrarea continuităţii mucoasei orale). protezarea completă a articulaţiei temporo-mandibulare (condil şi glenă din titan) nu este necesară în contextul hemirezecţiei de mandibulă cu dezarticulare pentru o bună stabilitate a ansamblului format din proteza de condil. opţiunile de reconstrucţie sunt diverse. este necesară fixarea cu 3-4 şuruburi de osteosinteză. dar şi de starea generală a pacientului.

Reconstrucţia cu grefe osoase liber vascularizate Grefele şi lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scară largă. fiind considerate în prezent metode standard de reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale. cel mai important fiind existenţa unei mari varietăţi a ţesuturilor ce se pot preleva. rezistent. Prezintă o serie de avantaje. Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de: fibulă. Grefa liber vascularizată fibulară se bazează pe artera peronieră şi venele comitante. d. Transferul liber de ţesuturi are o serie de avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie. posibilitatea intervenţiei simultane la situl donor şi cel receptor. posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate. morbiditate scăzută la situl donor. integrare relativ bună în condiţiile acoperirii complete a grefei cu periost sau părţi moi restante 2. fiind însă ultilizate şi cele de creastă iliacă. • dezavantaje:   risc crescut de necroză a fragmentelor grefonului pe termen lung prezintă o resorbţie osoasă mult mai accentuată. permite o reabilitare orală postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care să susţină o proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia. scapulă sau radius. Reconstrucţia defectelor după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare Principalele opţiuni sunt autogrefele şi protezele aloplastice. dar reconstrucţia defectelor ce includ simfiza mentonieră constituie o indicaţie majoră. 155 . periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzătoare a osului. c. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opţiune pentru toate tipurile de defecte mandibulare. pentru o adaptare optimă la defectul postoperator adaptat perfect la defect. cu cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice. cum ar fi:      posibilitatea recoltării unui os lung. o tibia o coasta o creasta iliacă • avantaje: 1. dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte după rezecţii segmentare ale corpului mandibular.

sternoclaviculare.resorbţia imprevizibilă pe termen lung . Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de: . Avantaje:     biocompatibilitate adaptabilitate şi versatilitate risc scăzut de infecţie potenţial de creştere la copii.1. PROTEZELE ALOPLASTICE Reconstrucţia aloplastică trebuie considerată ca primă opţiune în contextul reconstrucţiei defectelor mandibulare care includ articulaţia temporo-mandibulare. Dezavantaje: 2. În trecut. lipsa riscului de anchiloză. se considera că aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minimă sau inexistentă a acestora în dimensiunile sau geometria fosei articulare. O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM este refacerea mandibulei cu o grefă liber vascularizată fibulară şi folosirea unuia din capetele grefei ca şi condil. uzura excesivă şi riscul de 156 . creastă iliacă etc. lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă şi reabilitare funcţională precoce. AUTOGREFELE Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale. cu sau fără modelare intraoperatorie.alterări morfologice pe termen lung. o morbiditatea a două situri donoare o riscul de fractură a grefei o resorbţie imprevizibilă o risc de anchiloză o dificultăţi de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteză a grefei o mobilizare şi reabilitare funcţională tardive. metatarsiene. A Avantajele principale sunt legate de: • • • predictibilitate preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a metodei de osteosinteză.modificări degenerative în unele cazuri .

Această capacitate de regenerare este cu atât mai marcată cu cât pacientul este la o vârstă mai mică. Aceste trei elemente constituie o unitate compactă care conferă o bună stabilitate funcţională şi o modelare anatomică optimă. a periostului restant. Pe baza experienţei clinice din ultimii ani. care sunt atrase în defect prin intermediul factorilor de creştere cantonaţi în cheagul format postoperator. Regenerarea osoasă se produce pe seama ţesutului endostal de la nivelul bonturilor restante. pe lângă o bună tehnică chirurgicală. duc la obţinerea unor rezultate optime. 157 . şi menţinerea acesteia timp de 1 an. osul format poate reface parţial sau total defectul postoperator. Regenerarea osoasă spontană nu are loc în cazul: o intervenţiilor chirurgicale repetate. în asociere cu placă primară de reconstrucţie şi grefă liber vascularizată fibulară opţiunea de elecţie în reconstrucţia acestor defecte. atât din punct de vedere al materialelor. e. diseminarea microparticulelor în părţile moi adiacente. precum şi a celulelor stem din circulaţie. la aceşti pacienţi se recomandă stabilizarea fragmentelor osoase restante cu o placă de reconstrucţie. cât şi al designului.fractură. riscul de erodare a fosei şi de formare de os heterotopic etc. odată cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene de înaltă calitate. Regenerarea osoasă spontană la tineri Pacienţii cu vârste sub 17 ani prezintă o capacitate de regenerare osoasă suficientă încât să nu necesite reconstrucţia defectului cu grefe osoase. cu reacţie osteoclastică. în orice caz permiţând inserarea de implanturi dentare. Din aceste motive. limitarea mişcărilor mandibulare. După un an. Considerăm hemiartroplastia temporo-mandibulară inferioară cu proteză de titan. o infecţiilor trenante postoperatorii o radioterapiei postoperatorii.

se poate opta pentru protezarea sau reconstrucţia secundară a defectului. uneori. în trei situaţii.5 cm se poate opta ulterior pentru protezarea cu proteză cu obturator.5 cm. când rezultă un spaţiu mort chirurgical semnificativ.III. care implică o extindere tumorală importantă: (1) riscul de extindere medială. Abordul cutanat • abordul cutanat. (2) extinderea posterioară în spaţiul pterigo-maxilar (3) erodarea planşeului orbitei şi extinderea tumorii în orbită • • tiparul de rezecţie variază în funcţie de amploarea tumorii şi de structurile interesate tumoral. sau pentru reconstrucţia defectului. după stabilizarea ţesuturilor. şi mult mai rar pot interesa celulele etmoidale sau planşeul orbitei (mai ales în cazurile de recidivă tumorală) • închiderea defectului: o se poate realiza prin sutură. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesită de asemenea o rezecţie osoasă cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-1.5 cm. Intervenţia chirurgicală constă în rezecţie transsinuzală sau hemirezecţie de maxilar. având în vedere faptul că mucoasa orală acoperitoare poate fi conservată în măsura în care aceasta nu este afectată direct de tumoră. al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat. dar. extinzându-se superior până la nivelul crestei zigomato-alveolare o în general tumorile benigne se pot extinde în sinusul maxilar. vindecarea se obţine per secundam o la aproximativ 3 luni postoperator. dar principial va urmări asigurarea pe cât posibil a marginilor de siguranţă de 1-1. 158 . etmoidală. dar cu un tipar diferit faţă de cel pentru tumorile maligne. Abordul oral • • se practică în majoritatea intervenţiilor pentru tumorile benigne de maxilar tiparul de rezecţie de maxilar va asigura marginile de siguranţă de 1-1. de tip Weber-Ferguson.

15. intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ. 3. radio-chimioterapie de reconversie tumorală. ori de câte ori este posibil cu margini tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea libere tridimensionale) rezultatului o stadiul IV B: 1. o stadiile I. 2. tratament chirurgical (extirpare curativă. tratament oncologic paliativ 2. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE STRATEGIA TERAPEUTICĂ: • • tratamentul este multimodal şi include tratamentul chirurgical sau/şi secvenţialitatea etapelor de tratament este determinată în funcţie de statusul general. II III şi IV A: 1. când riscul intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul. tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului: • examenul histopatologic ghidează tratamentul asociat radio-chimioterapeutic 159 . urmată de intervenţie chirurgicală radicală (dacă este posibilă) şi apoi de radio-chimioterapia postoperatorie o stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ. la solicitarea pacientului.

o localizarea tumorii:   tumori situate anterior în cavitatea orală: margini libere la cel puţin 1 cm. tumori situate posterior în cavitatea orală: margini libere extinse. monobloc. Plastia reconstructivă a defectului postoperator. cu margini libere negative asigurarea marginilor libere negative se face pe baza criteriilor clinice legate de tumoră. 2. PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE Extirparea curativă • • scopul principal este îndepărtarea în totalitate. T2: margini libere la cel puţin 2 cm. a tumorii primare. o tiparul macroscopic al tumorii:   tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puţin 1 cm. în funcţie de: o dimensiunea tumorii:    T1: margini libere la cel puţin 1 cm. 3. Conduita terapeutică faţă de limfonodulii cervicali. tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puţin 2 cm 160 . Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranţă oncologică).PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU INTENŢIE CURATIVĂ Intervenţia chirurgicală cuprinde trei etape şi anume: 1. 1. T3: margini libere la cel puţin 3 cm.

3. 2.Extirparea paliativă Indicaţii: • • • tumori care comprimă structuri vitale reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVĂ A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL Metoda de reconstrucţie se alege înainte de extirparea tumorii. deoarece influenţează tiparul extirpării (nu se fac compromisuri excizionale în favoarea plastiei reconstructive !) Se preferă reconstrucţia imediată. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă 161 . evidare cervicală radicală modificată    tipul I tipul II tipul III evidarea cervicală supraomohioidiană 3. diminuarea durerii prin: o excizia tumorală cu suprimarea inervaţiei o decompresia chirurgicală a masei tumorale în creştere • asigurarea unui minim de confort în vederea reinserţiei sociale. CONDUITA TERAPEUTICĂ FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie de amploarea intervenţiilor este următoarea: 1. evidare cervicală radicală 2. evidări cervicale selective  4. pentru:   iniţierea cât mai repede posibil radioterapia postoperatorie asigurarea calităţii vieţii postoperatorii.

N0: una dintre metodele: • evidare cervicală profilactică: o evidare cervicală supraomohioidiană o evidare cervicală radicală modificată tip III • • exclusiv radioterapie cervicală profilactică dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni.Algoritmul terapeutic cervical în funcţie de forma N Evidările cervicale se clasifică în funcţie de prezenţa (N+) sau absenţa (N–) adenopatiei clinice. astfel: . pentru consolidarea rezultatului o evidare cervicală supraomohioidiană . N2a. propusă de Medina) +/. . SCM. evidare cervicală selectivă în situaţiile descrise anterior. evidare cervicală poate fi: o evidare cervicală radicală 162 . accesor) +/.radioterapie cervicală postoperatorie. mobil (singura excepţie pentru N+. III (în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI.evidare cervicală terapeutică – în cazul prezenţei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicală radicală. evidare cervicală radicală modificată. evidare cervicală radicală modificată tip III. II. urmată de radioterapie cervicală. pentru consolidarea rezultatului • exclusiv tratament oncologic – în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul). n.evidare cervicală profilactică – în absenţa adenopatiei clinice (N–): evidare cervicală selectivă (pentru nivelurile specific implicate în raport cu localizarea tumorii primare).pentru N1 în nivelul I. m.radioterapie cervicală postoperatorie. N2b: • evidare cervicală terapeutică. în corelaţie cu markerii tumorali N1: • evidare cervicală terapeutică: o evidare cervicală radicală modificată tip I.

evidare cervicală poate fi: • • • de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă) de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu conservarea VJI) tratament “în sandwich”: radio-chimioterapie de reconversie şi evidare cervială radicală (dacă nu este invadat tumoral axul vascular cervical). n. m. • exclusiv tratament oncologic . SCM. urmată de radioterapie cervicală.accesor • exclusiv tratament oncologic .o evidare cervicală radicală modificată tip I – în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI.în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) N3: • evidare cervicală terapeutică.în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE INOPERABILE: • radio-chimioterapie cervicală paliativă N. urmată de radioterapie cervicală. atunci când intraoperator se constată macroscopic ganglioni metastatici.în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) N2c: • evidare cervicală terapeutică.B. indiferent de nivelul în care aceştia sunt situaţi. urmată de radioterapie cervicală postoperatorie • exclusiv tratament oncologic . evidare cervicală poate fi: o de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă) o de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu conservarea VJI). 163 . Orice tip de evidare cervicală profilactică poate fi transformată într-o evidare cervicală terapeutică.

ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENŢIEI DE EVIDARE CERVICALĂ Evidare cervicală în aceeaşi etapă cu extirparea tumorii primare Indicaţii: • • • abord cervical pentru tumora primară pacienţi tineri adenopatii voluminoase. care pot deveni inoperabile prin temporizare. Evidare cervicală în a doua etapă: • • • • evidarea profilactică pacienţi în vârstă / cu stare generală compromisă N1 .ganglion mobil adenopatie fixată care devine mobilă după radio-chimioterapie 164 .

odinofagie. frenic. fistule limfatice pneumotoraxul necroza tegumentară tulburări respiratorii tulburări de deglutiţie (disfagie.lingual sindrom Horner stenoza arterei carotide accident vascular cerebral seromul. hipoglos paralizie ram marginal al mandibulei anestezia tegumentului cervical anestezie pe teritoriul n. accesor. limfedemul. plex brahial. stricturi) stenoze esofagiene 165 . cu fenomene embolice lezarea pleurei.ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE EVIDĂRII CERVICALE: ACCIDENTE: • hemoragie prin lezarea:    • • • • • venei jugulare interne vena facială posterioară arterei carotide leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei. cu pneumotorax COMPLICAŢII: • • • • • • • • • • • • • • • • hemoragia pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor sindromul de centură scapulară pareză/paralizie facial. hipoglos. lingual) lezarea trunchiului simpatic lezarea ductului toracic lezarea venei subclavie. vag.

• • • • • • • tulburări de fonaţie edem facial prin stază limfatică edem cerebral scolioză complicaţii infecţioase xerostomia dehiscenţa 166 .

în corelaţie cu markerii tumorali N+ • • evidare cervicală terapeutică bilaterală exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * Toate studiile clinico-statistice confirmă faptul că la 2 ani de la diagnosticarea tumorii de buză. C. radioterapia cervicală profilactică 3. în următoarele situaţii: • • • stadii considerate inoperabile. Extirpare cu margini libere negative: • • în stadii incipiente: la cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă clinic în perioada de stare: la minim 10 mm. deschiderea maximă a gurii.TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR A. dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni de la intervenţia pentru tumora primară. Plastia reconstructivă a defectelor postexcizionale ale buzei: • plastia reconstructivă a buzei va încerca să redea parametrii funcţionali ai acesteia şi anume: distanţa intercomisurală. evidarea cervicală profilactică bilaterală 2. Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). adâncimea şanţului vestibular. intervenţia chirurgicală fiind contraindicată. 90% dintre pacienţi dezvoltă metastazelor ganglionare cervicale. urmând ca în funcţie de rezultate şi/sau stausul general să se practice plastia reconstructivă. sensibilitatea buzei şi tonicitatea musculaturii periorale • plastia se va realiza în aceeaşi şedinţă cu extirpare. B. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală 167 . Atitudinea faţă de ganglionii cervicali poate fi una dintre următoarele metode: N0 1. excepţie făcând tumorile în T4 când se poate practica sutură margino-marginală. D.

TUMORILE MALIGNE ALE PORŢIUNII ORALE A LIMBII ŞI ALE PLANŞEULUI BUCAL TUMORILE PORŢIUNII PRESULCALE A LIMBII. ÎN T1. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE PLANŞEULUI BUCAL. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 168 . ÎN T1/T2.5 cm: exereză-biopsie.  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. FĂRĂ INTERESAREA LIMBII SAU A MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI   pelvectomia simplă. cu margini libere negative plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam. FĂRĂ INTERESAREA PLANŞEULUI BUCAL  extirparea formaţiunii tumorale: o tumori în T1 de până la 0.• refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. cu margini libere de 1 cm o tumori în T1 şi T2: glosectomie parţială   sutură margino-marginală pentru închiderea defectului atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică.

N+ – evidare cervicală terapeutică evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. cu margini libere tridimensionale plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale.TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE ÎN T2 a. tumorile situate lateral. loco-regionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere:   glosopelvectomie parţială cu simfizectomie marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. N+ – evidare cervicală terapeutică  tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 169 . N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) b. TUMORILE FĂRĂ INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR :   glosopelvectomie parţială. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. cu interesarea periostului versantului lingual mandibular :   glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. tumorile situate anterior.

fără interesarea periostului versantului lingual mandibular:  hemiglosopelvectomie fără rezecţie osoasă reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:   hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. locoregionale sau de la distanţă 170 . locoregionale sau de la distanţă atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. tumorile în T3. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE PELVILINGUALE ÎN T3/T4 a. tumorile în T3. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)     b. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. fără interesarea periostului sau osului mandibular  extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia laterală a corpului mandibular  reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale.

refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) e. N+ – evidare cervicală terapeutică. tumorile în T4.  reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. hemirezecţia de mandibulă poate fi realizată cu sau fără dezarticulare. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu proteză de condil. locoregionale sau de la distanţă.   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 171 . extinse în hemimandibula de partea respectivă  hemi-glosopelvi-mandibulectomie. cu interesarea corpului mandibular   hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentară reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. N+ – evidare cervicală terapeutică tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)   d. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. locoregionale sau de la distanţă. intervenţia se practică bilateral. atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. tumorile în T4. dacă există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală.

locoregionale sau de la distanţă. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară. tumorile în T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier:   glosopelvectomie cu rezecţie segmentară interforaminală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. La accidentele şi complicaţiile descrise pentru evidarea cervicală se pot adăuga cele asociate de rezecţiile osoase (marginală sau segmentară) şi anume: • • fractura mandibulă anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior 172 .f. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * În cazul tumorilor maligne pelvi-linguale se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). intervenţia chirurgicală fiind contraindicată în următoarele situaţii: • • • • stadii considerate inoperabile. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE BAZEI LIMBII:    extirparea tumorală prin mandibulotomie anterioară defectul se închide prin sutură primară atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală.

): • extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative. 173 .• • • • • • • complicaţiile asociate osteosintezei (vezi capitolul „Tratamentul fracturilor de mandibulă”) tulburări de ocluzie tulburări funcţionale majore ale ADM deficit fizionomic. T4) : • extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative: o se preferă conservarea tegumentului.  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. prin: o abord oral o abord facial  plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) Formele extinse (T3. tulburări psihice incontinenţă salivară anchiloză pelvi-linguală posibilitatea recidivei tumorale TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE FORMELE LIMITATE (T1. pentru asigurarea marginilor libere se indică rezecţia osoasă:   • rezecţia transsinuzală a maxilarului rezecţia marginală / segmentară a mandibulei. cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente. T2. dacă principiul asigurării marginilor libere o permite o în cazul extinderii către fundul de sac vestibular superior sau inferior. reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale.

Formele limitate.loco-regionale sau de la distanţă. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. T4): 174 . N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). N+ – evidare cervicală terapeutică. Formele extinse (T2. chirurgicală fiind contraindicată. care nu invadează structurile adiacente (T1): • • • extirpare cu margini libere negative. în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE 1. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. T3. intervenţia stadii considerate inoperabile.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 2. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. prin abord oral plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică.

• extirpare cu margini libere negative prin abord de tip „lip split” extins cervical. • reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. intervenţia stadii considerate inoperabile. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator 175 . dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată. chirurgicală fiind contraindicată. uneori poate fi necesară rezecţia osoasă: o rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă o rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar. în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE • extirpare cu margini libere negative cu sau fără rezecţie osoasă: o mandibulară: rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă o maxilară: rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar. N+ – evidare cervicală terapeutică   • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. loco-regionale sau de la distanţă. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată. • reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. loco-regionale sau de la distanţă.

dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR • extirpare cu margini libere negative presupune rezecţia osului subiacent: o rezecţie în fereastă palatinală o rezecţie transsinuzală o hemirezecţie de maxilar • reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: o proteză cu obturator o diverse transpoziţii de lambouri locale. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. N+ – evidare cervicală terapeutică tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)  • * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate).  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 176 . atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. N+ – evidare cervicală terapeutică. intervenţia stadii considerate inoperabile. chirurgicală fiind contraindicată. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

* • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. în următoarele situaţii: 177 . intervenţia stadii considerate inoperabile. chirurgicală fiind contraindicată.

în următoarele situaţii: 178 . loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distanţă de tumoră reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. chirurgicală fiind contraindicată. intervenţia stadii considerate inoperabile. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi evidare cervicală radicală modificată tip III contralateral.TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN • indicaţia de tratament chirurgical este limitată în funcţie de:      • • mărimea tumorii localizare caracterul infiltrativ al tumorii starea generală a bolnavului opţiunea sa de tratament. tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)  • * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

respectând principiul marginilor libere negative tridimensionale reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. Tumorile care nu au invadat părţile moi o rezecţie segmentară cu asigurarea marginilor libere osoase b. în următoarele situaţii: 179 .    • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). locoregionale sau de la distanţă.TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI TUMORILE MANDIBULARE ENDOOSOASE • extirpare cu margini libere negative: a. dacă există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. intervenţia stadii considerate inoperabile. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu proteză de condil. chirurgicală fiind contraindicată. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. intervenţia se practică bilateral. N+ – evidare cervicală terapeutică. Tumorile care au invadat părţile moi o rezecţie segmentară monobloc cu părţile moi infiltrate.

loco-regionale. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. a.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 180 extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar asociată cu exenteraţia de orbită (cu avizul oftalmologic şi acordul informat al pacientului) reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: .) Tumorile de suprastructură: • • o proteză cu obturator o proteză oculară o diverse transpoziţii de lambouri locale.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructură au fost discutate în capitolele „Tumorile maligne ale mucoasei gingivale” şi „Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur”. b. mezostructură şi suprastructură.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică.TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI Se menţine clinico-didactic clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului în: tumori de infrastructură. N+ – evidare cervicală terapeutică. N+ – evidare cervicală terapeutică.) Tumorile de mezostructură: • extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar prin abord: o oral o tegumentar (tip Weber-Ferguson sau Liston-Nélaton) • reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: o proteză cu obturator o diverse transpoziţii de lambouri locale.

în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.* • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). intervenţia stadii considerate inoperabile. chirurgicală fiind contraindicată. maxilare lezarea nerv infraorbitar COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • • • • • limitarea deschiderii gurii anestezia teritoriului nervului infraorbitar ectropion keratita corneeană epifora disfuncţia tubară ipsilaterală dehiscenţă 181 . în următoarele situaţii: ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE HEMIREZECŢIEI DE MAXILAR: ACCIDENTE: • • hemoragie prin lezarea a.

loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă . pigmentară şi morphea.când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică. Poate fi întâlnit sub 4 forme anatomo-clinice:forma superficială. • extirparea chirurgicală cu margini libere de minim 2 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. Aceste tumori au agresivitate locaală deosebită. • extirparea chirurgicală va include margini libere negative de minim 1 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative • • • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. iar prognosticul este sever când aceste tumori depăşesc 6 cm în profunzime.TUMORILE MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI CARCINOMUL BAZOCELULAR Este cel mai frecvent tip de tumoră malignă tegumentară. N+ – evidare cervicală terapeutică  tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 182 . dar metastazele regionale şi la distanţă sunt rare. nodulară. loco-regionale sau de la distanţă atitudinea faţă de limfonoduli: expectativă CARCINOMUL SPINOCELULAR Ocupă locul 2 ca frecvenţă după carcinomul bazocelular. Metastazele cervicale apar atât în formele de debut cât şi în cele avansate.

Melanoamele mucoasei orale pot fi localizate la nivelul mucoasei palatului dur. chirurgicală fiind contraindicată. Profunzimea este cel mai important factor de prognostic al melanoamelor. o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm. • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. Tratament:  excizia tumorii primare cu margini libere negative  stabilirea marginilor libere: o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm. melanomul superficial şi melanomul lentigo maligna.• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). carcinomul cu celule Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vasculară (angioendoteliomul malign. o localizare cervicală sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm. neurofibrosarcomul. mucoasei crestei alveolare şi mucoasei jugale. sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular. în următoarele situaţii: ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la 183 . intervenţia stadii considerate inoperabile. MELANOMUL MALIGN Melanoamele cutanate se clasifică în: melanomul nodular.

când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică. etc. fonaţie. tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. în următoarele situaţii: COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE EXTIRPĂRII ŞI PLASTIEI DEFECTULUI POST-EXCIZIONAL ÎN TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE • • • • • • • • • • • edem. deglutiţie. retractile bride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (îngustarea sau desfinţarea fundurilor de sac ale cavităţii orale. malocluzie) tulburări fizionomice tulburări psihice cicatrici inestetice. hemoragie. anchiloză pelvi-linguală.intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă . incluzând dehiscenţa şi infecţia necroza tegumentară tulburări funcţionale (masticaţie. intervenţia stadii considerate inoperabile.) incontinenţă salivară microstomie fistulă (comunicare) oro-cervicală 184 . N+ – evidare cervicală terapeutică •  • imunoterapie (interferon). chirurgicală fiind contraindicată. obstrucţia ductelor salivare. echimoze. hematoame defecte postoperatorii.

• • • • • • • • tulburări de sensibilitate tulburări de motilitate comunicare oro-sinuzală/oro-nazală insuficienţă velo-faringiană infecţia şi necroza lambourilor utilizate în reconstrucţia defectului postexcizional morbiditate la nivelul zonei donoare (infecţii. fracturi – în cazul lambourilor compozite. tulburări de sensibilitate/motilitate.01% până la dispariţia fenomenelor acute candidoza post radio-chimioterapie: 185 . REACŢIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA NIVELUL EXTREMITĂŢII CEFALICE Mucozita • • • • alimentaţie semisolidă cu evitarea condimentelor şi a factorilor iritativi (fumat. băuturi alcoolice distilate etc. cicatrici retractile.) igienă orală cât mai riguroasă nu sunt necesare aplicaţii cu antiseptic suspensii de anestezice topice Xerostomia • substituenţi de salivă pe bază de carboximetilceluloză sau hidroxietilceluloză Infecţia • • irigaţii orale cu clorhexidină în concentraţie de 0. tulburări fizionomice şi funcţionale. etc.) recidive apariţia metastazelor loco-regionale şi/sau la distanţă COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE TRATAMENTULUI MULTIMODAL ÎN SFERA OMF COMPLICAŢII ALE RADIO-CHIMIOTERAPIEI a.

b. EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT Necroza părţilor moi • • • • irigaţii orale antiseptice antibioterapie rar se impune excizia chirurgicală.v. Osteoradionecroza preventiv: o tratamentul afecţiunilor odonto-parodontale o când este necesară extracţia dentară se recomandă ca aceasta să fie realizată cu minim 10 zile înainte de iniţierea radioterapiei • tratamentul osteoradionecrozei instalate: o facilitarea separării spontane a sechestrului osos şi îndepărtarea atraumatică a acestuia o antibiotice pe cale sistemică o analgetice uzuale 186 . • infecţii virale herpetice: aciclovir pe cale orală sau i.o aplicaţii topice cu medicamente antifungice o infecţii persistente: se asociază medicaţie sistemică.

pediculate sau liber-vascularizate şi. PLASTIA RECONSTRUCTIVĂ ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ Opţiunile plastiei reconstructive în Chirurgia Oro-Maxilo-Facială sunt extrem de variate. regula unanim acceptată cerând folosirea celei mai simple metode pentru acoperirea unui defect.16. pentru lambourile liber vascularizate se adaugă: tromboza vaselor anastomozate cu compromiterea lamboului şi pierderea acestuia morbiditatea sitului donor cu tulburări senzitive şi/sau motorii complicaţii infecţioase la nivelul sitului donor 187 . sau de la distanţă. Din punct de vedere al indicaţiilor este axiomatic faptul că lamboul liber vascularizat trebuie evitat în toate situaţiile în care se pot obţine rezultate similare prin lambouri pediculate. Indiferent de tipul de lambou utilizat. pot să apară complicaţii precum: • • • • • • • supuraţia dehiscenţă necroză parţială a lamboului pierderea în totalitate a lamboului La aceste complicaţii. mai rar. grefele de piele. regionale. lambourile locale. Acestea sunt bazate pe închiderea primară. vindecarea dirijată per secundam.

CLASIFICAREA LAMBOURILOR FOLOSITE ÎN CHIRURGIA OMF Vindecare per secundam Defect Închidere primară La mbouri Grefe de pie le Locale Regionale La d istanţă Pediculate Liber vascularizate 188 .

• parotidectomie segmentară /totală de necesitate. Secţionarea traumatică a trunchiului / ramurilor nervului facial • • neurorafie neuroplastia cu interpoziţia de grefon nervos Intervenţiile implică metode microchirurgicale şi se pot practica doar dacă există condiţii tehnico-materiale în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Întreruperea continuităţii canalului Stenon • • • • sutura repoziţionarea trans-jugală a segmentului posterior al canalului secţionat Complicaţii postoperatorii: cicatrici fistule salivare c. b. 189 . TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR GLANDELOR SALIVARE PLĂGILE GLANDELOR SALIVARE ŞI CANALELOR DE EXCREŢIE ALE ACESTORA a.17. fixat la mucoasă. Fistulele salivare • • extirparea chirurgicală a orificiului şi traiectului fistulos diminuarea temporară a secreţiei salivare prin: o administrarea de medicaţie anticolinergică o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilară o devierea fluxului salivar spre cavitatea orală. prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale şi introducerea unui tub de politen în grosimea obrazului.

TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE SIALOREA Formele uşoare/tranzitorii nu necesită tratament. Formele severe/persistente: • medicaţie anticolinergică (atropină şi derivaţi) – în colaborare cu celelate specialităţi medicale HIPOSIALIA • • • tratament simptomatic: salivă artificială (pe bază de carboximetilceluloză) consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaţia de fond) stimularea secreţiei salivare prin: o consum de citrice. o administrarea de agonişti parasimpatomimetici:  clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi  derivaţi de acetilcolină. 190 . • • dispensarizare profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare locală de colutorii sau administrare sistemică de antifungice. gumă de mestecat etc.

un calcul recent format este de regulă radiotransparent. 191 . Scintintigrafia funcţională d. Cei radiotransparenţi nu se pot decela pe examenul radiologic (aproximativ 10% dintre calculi sunt radiotransparenţi). Trebuie avut în vedere faptul că pote exista atât calculi radiotransparenţi. CT f. Ultrasonografia (ecografia) c. b. plasat vesibular între mucoasa jugală şi arcadele dentare • pentru calculii situaţi în porţiunea posterioară a canalului Stenon sau intraparotidian: o o radiografia de craniu de faţă radiografia de glandă parotidă. pentru calculii situaţi în 2/3 anterioare ale canalul Stenon: o radiografie cu film oral. Endoscopia intracanaliculară e. RMN. Radiografia simplă: • pentru calculii situaţi în canalul Wharton sau glanda sublinguală: o radiografia de planşeu bucal (cu film oral ocluzal) • pentru calculii situaţi în glanda submandibulară: o o o • ortopantomograma radiografia de mandibulă „defilată” radiografia de craniu de profil.SIALOLITIAZA Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele investigaţii radiologice sau imagistice: a. în funcţied de componentele minerale. De asemenea. cât şi radioopaci.

vizând îndepărtarea ţesutului glandular şi implicit a calculilor salivari. Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale • • masaj local.Metodele de tratament vor fi adaptate în funcţie de localizarea. Submaxilectomia Indicaţii: • • • • calcul situat intraglandular calculi multipli recidive frecvente glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”). 192 . cu papilotomie sau dochotomie o lezarea nervului lingual după ablaţia unui calcul situat în canalul Wharton o stricturi cicatriceale după ablaţia unui calcul situat în canalul Stenon. o administrarea de agonişti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpină 5-10 mg x 3-4 ori/zi • instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic b. prin abord cutanat submandibular. Ablaţia chirurgicală a calculului situat în canalul Wharton/ Stenon • • se practică sub anestezie locală abord oral. dimensiunile şi numărul calculilor. şi de asemenea de stadiul evolutiv al bolii: a. gumă de mestecat etc. stimularea reflexă a secreţiei salivare prin: o consum de citrice. c. Complicaţii : Intervenţia se realizează sub anestezie generală.

nervului milohioidian tulburări gustative complicaţii infecţioase dehiscenţe/ vindecare întârziată cicatrici cheloide calculi reziduali în ductul Wharton 193 . edem.ACCIDENTELE SUBMAXILECTOMIEI: • • hemoragie prin lezarea arterei/venei faciale leziuni nervoase: o ramul marginal mandibular al nervului facial o nervul lingual o nervul hipoglos o nervul milohioidian COMPLICAŢIIlE POST-SUBMAXILECTOMIE: • • • • • • • • • • • hemoragie. hematom obstrucţie respiratorie durere. tumefacţie persistente hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial paralizie definitivă a nervului hipoglos.

PAROTIDITA RECURENTĂ JUVENILĂ • • • antibioterapie lavajul canalului Stenon (când acesta este posibil) parotidectomie. rebele la tratamentul medicamentos. indicată în cazul episoadelor de acutizare frecvente. conform principiilor din capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”. vitaminoterapie) • în formele cu complicaţii la nivelul altor organe: trimiterea bolnavului într-o clinică de Boli Infecţioase. SIALADENITE BACTERIENE NESPECIFICE • • • • antibioterapie cu spectru larg şi antiinflamatoare. soluţii antibiotice sau antiseptice în cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară: incizia şi drenajul colecţiei supurate. când glanda suferă o transformare pseudo-tumorală 194 .INFECŢIILE GLANDELOR SALIVARE SIALADENITE VIRALE • tratament simptomatic (antipiretic. administrarea de sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin masaj. stimularea fluxului salivar prin rehidratare. antiinflamator) şi de susţinere (hidratare. lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic.

facial SARCOIDOZA ŞI AMILOIDOZA • • confirmarea histopatologică se recomandă a fi efectuată prin recoltarea de galnde salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande) tratament nespecific. oftalmolog şi dentist: 195 . facial tratament simptomatic nespecific.PAROTIDOMEGALII SISTEMICE SIALADENOZE • • tratamentul patologiei de fond. cu conservarea n. în colaborare interdisciplinară cu medicul reumatolog. în colaborare interdisciplinară cu celelate specialităţi medicale în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomie superficială modelantă. în colaborare interdisciplinară SINDROMUL SJÖGREN • • • pentru confimarea histopatologică se recomandă recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii) în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomia superficială modelantă. cu conservarea n.

Complicaţii posibile post-submaxilectomie: vezi complicaţiile submaxilectomiei • • TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale. Complicaţii : • vezi complicaţiile parotidectomiei TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE • • extirparea în bloc a tumorii împreună cu glanda submandibulară. marginile de siguranţă vor fi obţinute prin includerea în piesa operatorie a periostului subiacent. Ecografia b. împreună cu glandele salivare accesorii adiacente formaţiunii tumorale pentru localizările la nivelul fibromucoasei palatului dur. prin abord cutanat • • în cazul tumorilor care nu derivă din ţesutul glandular (fibrolipom. CT sau RMN cu/fără substanţă de contrast d. Biopsia prin aspiraţie cu ac fin e. Scintigrafia c. 196 . Biopsia incizională: pentru tumorile cu extensie tegumentară şi suspiciune de malignitate.PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne şi respectiv pentru cele maligne ale glandelor salivare La stabilirea diagnosticului contribuie una sau mai multe dintre investigaţiile paraclinice specifice: a.   metodă formal contraindicată pentru glandele parotidă şi submandibulară investigaţie paraclinică standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii. chist sebaceu etc): extirparea formaţiunii tumorale. TUMORILE BENIGNE TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE: • extirparea în bloc a formaţiunii tumorale împreună cu întreg ţesutul glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului facial). fără parotidectomie în cazul tumorii Warthin: se poate practica enucleere. A.

Grupa II: • parotidectomie totală. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE Tumorile maligne sunt clasificate în trei grupe. tegument. ram mandibular. situată medial de planul facialului: parotidectomia lobului profund cu conservarea n. tumoră localizată strict în lobul profund parotidian.B. STABILIREA TIPULUI DE PAROTIDECTOMIE Grupa I: • • • tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian. 197 . facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial). m. facial. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial). facial. tumoră care interesează ambii lobi: parotidectomie totală cu /fără conservarea n. fosă infratemporală etc. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial) Grupa III: • parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate: tegument.). de cele mai multe ori fără conservarea n. muşchi. os). o recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente. maseter/pterigoidian intern. TUMORILE MALIGNE 1. alcătuite pe baza stadializării (clasificarea TNM):   Grupa I: tumori mai mici de 4 cm (T1-T2) Grupa II: o tumori mai mari de 4 cm (T3) fără infiltrarea structurilor adiacente o recidivele tumorale fără infiltrarea structurilor adiacente  Grupa III: o tumorile primare care au invadat structurile adiacente (n. facial. situată lateral de planul facialului: parotidectomie superficială cu conservarea n. cu/fără conservarea n.

CRITERII DE SACRIFICARE A N. FACIAL Dacă se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere. Criterii relative: • • • • • • • tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund; recidive după tumori maligne parotidiene.

Criterii absolute: pareza preoperatorie în teritoriul n.facial; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumorală malignă; infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidenţiabilă macroscopic intraoperator; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distanţă mică de tumora malignă (apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm). ATITUDINEA FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI • • N0: evidare cervicală profilactică, mai ales pentru grupele tumorale II şi III, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară N+: evidare cervicală terapeutică, indiferent de grupa în care se încadrează tumora malignă parotidiană, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE Indicaţia se stabileşte şi se instituie prin consult interdisciplinar între medicul onclog şi chirurgul oro-maxilo-facial, însă tratamentul se efectuează în clinicile specializate de oncologie. Principial, radioterapia este indicată: Radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului: o tumorile din grupele II şi III o N+ Radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ : o tumorile inoperabile (stadiul IVB).

*
• •

Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii 198

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

• •

status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE
a. Tumoră T1-T2 situată strict în glanda submandibulară • • extirpare cu margini libere negative atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică • • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) b. tumoră T3 care a depăşit capsula glandulară, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibulă planul n. hioglos) • • extirpare cu margini libere negative atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică • • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. tumoră T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente: • extirparea cu margini libere negative; în funcţie de situaţie, aceasta va implica: o rezecţie tegumentară o rezecţie osoasă segmentară sau hemirezecţie de mandibulă o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (când tumora interesează planul m. hioglos, mai ales în formele cu tropism perinervos – carcinomul adenoid chistic). • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică 199

• •

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII Principiile de tratament au fost discutate în ghidul ”Tumori maligne oro-maxilo-faciale”.

*
• • • •

Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI:
• • • • • hemoragie prin lezarea vaselor regionale lezarea nervului auricular mare imposibilitatea identificării şi disecţiei trunchiului şi ramurilor nervului facial lezarea/secţionarea trunchiului şi ramurilor nervului facial nervului facial perforarea CAE

COMPLICAŢIILE POST-PAROTIDECTOMIE:
• • • • • • • • • hemoragie, hematom seromul, sialocelul durere, edem, tumefacţie persistente pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial neurinom de amputaţie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular) sindromul Frey asimetrie facială prin defect retromandibular necroza lambourilor complicaţii infecţioase, otită externă 200

• • • •

dehiscenţe/ vindecare întârziată cicatrici cheloide/hipertrofice fistula salivară recidivă cu risc de transformare malignă

18. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC: Sunt stabilite de către medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de: • • • anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicaţie; anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este depăşit ca vârstă; eşecuri ale tratamentelor ortodontice.

CONTRAINDICAŢIILE INTERVENŢIILOR DE CHIRURGIE ORTOGNATĂ: • • • neîncheierea perioadei de creştere afecţiuni generale asociate nivelul nerealist / complianţa redusă a pacientului faţă de tratament. PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE Aceasta constă în următoarele etape: 1) Stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice chirurgical-ortodontice de către medicul ortodont, în colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial; 2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial; 4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 5) Tratamente asociate, în colaborare interdisciplinară cu medici specialişti ORL, chirurgie plastică, psiholog etc. Principial se realizează osteotomia mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. În cazul maxilarului se practică osteotomia de tip LeFort I, pentru repoziţionarea acestuia. 201

urmărindu-se însă avansarea mandibulei şi/sau repoziţionarea maxilarului. ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN TULBURĂRI DE CREŞTEREA MANDIBULEI Intervenţia chirurgicală se practică bimaxilar. Dacă este necesar. ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I a maxilarului. ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE Principial. cu sau fără repoziţionarea acestuia. B. intervenţiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizează retrudarea mandibulei. Dacă este necesar. acesta fiind rotat inferior până în poziţia optimă („dezimpactare”) şi dacă este necesar va fi avansat. ANOMALIILE ÎN PLAN SAGITAL ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE Principial. sau/şi avansarea maxilarului. ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I . intervenţiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a IIIa. în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia. în funcţie de situaţia clinică. Dacă este necesar. cu poziţionarea superioară a maxilarului („impactare”). în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia cu avansare.TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ A. 202 . se realizează şi genioplastia cu retropoziţionare.

edem. tumefacţii hemoragie. echimoze. bucal şi ramul marginal al nervului facial leziuni oftalmice şi ale canalului lacrimal fractura cominutivă a corticalelor osoase în osteotomia sagitală lezarea dinţilor vecini liniei de osteotomie Complicaţii: • • durere. ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE CHIRURGIEI ORTOGNATE Accidente: • • • • • secţionarea arterei maxilare. hematoame 203 . arterei alveolare inferioare leziunile nervului infraorbitar. Se pot asocia osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare. ANOMALIILE ÎN PLAN TRANSVERSAL COMPRESIA DE MAXILAR Intervenţia chirurgicală: • • osteotomie de tip Le Fort I asociată cu osteotomie sagitală de maxilar (expansiune maxilară asistată chirurgical) osteotomie de tip Le Fort I segmentară ASIMETRII ÎN PLAN TRANSVERSAL Se corectează chirurgical prin aceleaşi procedee pentru maxilar sau/şi mandibulă. lingual. alveolar inferior.C. cu avansarea/retrudarea inegală a fragmentelor.

masticaţie. sinuzită maxilară cronică complicaţii infecţioase de părţi moi şi osoase dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice fracturarea plăcuţei sau a şuruburilor de osteosinteză tulburări funcţionale (fonaţie.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • tulburări neurosenzoriale pe teritoriul de distribuţie al nervilor senzitivi lezaţi consolidări vicioase.) incompetenţa labială tulburări estetice dento-faciale epifora tulburări algo-disfuncţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare limitarea deschiderii gurii/anchiloză temporo-mandibulară/constricţie mandibulară tulburări psihice prin lipsa de complianţă la tratament 204 . deglutiţie etc. pseudoartroze necroze osoase/părţi moi/ mortificări dentare insuficienţa velo-faringiană deviaţia de sept nazal eroziunea/resorbţia condilului mandibular recidiva anomaliei tulburări de ocluzie (malocluzie) comunicări oro-nazale/oro-sinusale.

interdisciplinar: • • • • chirurgie Oro-Maxilo-Facială ortodonţie pediatrie psiho-logopedie ETAPE DE TRATAMENT: 1. în funcţie de cronologia erupţiei intervenţii de chirurgie ortognată. Tratament ortodontic precoce o este condus de medicul ortodont 3. Hb 10g% (regulă facultativă) o raport vârstă:greutate normal o optim: la vârsta de 4-6 luni b.19. 10 pounds. după încheierea perioadei de creştere 205 . Tratament psiho-logopedic: o de la 4-6 ani o este condus de psiho-logoped 4. Plastia buzei / palatului primar • momentul intervenţiei: o regula celor 3x10: 10 săptămâni. Plastia palatului secundar • momentul intervenţiei: o se recomandă după vârsta de 12-18 luni o într-o singură etapă chirurgicală sau în mai multe etape chirurgicale (văl palatin şi ulterior palat dur) 2. Tratamente chirurgicale secundare   osteoplastia defectului alveolar: 8-11 ani. TRATAMENTUL DESPICĂTURILOR LABIO-MAXILO-PALATINE Tratamentul este complex. Tratament ortodontic tardiv: o la 8-10 ani o este condus de medicul ortodont 5. Tratament chirurgical precoce a.

asimetria conturului buzei deformaţii ale buzei deformaţii ale regiunii nazale insuficienţa velo-palatină anomalii dento-faciale complexe tulburările de auz şi de fonaţie Este recomandabilă dispensarizarea pacientului până la vârsta adultă. discontinuitatea.COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • hemoragia complicaţii infecţioase dehiscenţe incomplete (fistule) sau complete Sechele după despicături labio-maxilo-palatine • • • • • • supradimensionarea. 206 .

b) fizioterapia: trimitere în servicii de specialitate. evaluarea paraclinică va include cel puţin una dintre următoarele investigaţii paraclinice: o radiografie de ATM gură deschisă şi închisă o CT pentru ATM o RMN pentru ATM o ortopantomogramă. în asociere cu fizioterapia o supuraţie la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare o constricţia temporo-mandibulară. Prin lipsa de răspuns terapeutic apar frecvent tulburări psihice. AFECŢIUNI TRAUMATICE PLĂGI ARTICULARE • • • • toaleta mecanică a plăgii. 207 Complicaţii: . exceptând de la regulă utilizarea acidului hialuronic. cu îndepărtarea corpilor străini/eschilelor sutură în planuri anatomice antibioterapie cu spectru larg mecanoterapia se instituie după 7 zile.PATOLOGIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL (SAD) Pentru stabilirea atitudinii terapeutice. a) tratamentul medicamentos      analgetice antiinflamantoare nesteroidiene miorelaxante anxiolitice antidepresive Infiltraţiile intraarticulare în general sunt contraindicate.

PATOLOGIE TUMORALĂ TUMORI BENIGNE • • extirpare fizioterapia şi mecanoterapie postoperator. CONTUZIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDINULARE repaus articular 5-7 zile mecanoterapie. Complicaţii: o o supuraţii ATM anchiloza temporo-mandibulară. tratamentul urmează principiile incluse în capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”.o • • anchiloza temporo-mandibulară. TUMORI MALIGNE • tratament chirurgical: o extirpare cu margini libere negative 208 . Luxaţia laterală • se realizează tratamentul fracturii subcondiliene asociate. LUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ Luxaţia anterioară • • • reducerea manuală a luxaţiei imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile Luxaţia posterioară • • • • reducerea manuală a luxaţiei imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile în cazul complicaţiilor septice.

o plastia reconstructivă primară / secundară o tratament asociat oncologic 209 .

urmată la 2-3 săptămâni de echilibrare ocluzală • • injectarea intraarticulară de soluţii anestezice sau hidrocortizon trebuie practicate cu prude tratamentul chirurgical al articulaţiei este o metodă de rezervă. când au fost epuizate celelate mijloace terapeutice. Complicaţii posibile după artrotomie:    pareze sau paralizii definitive ale nervului facial constricţie sau anchiloză temporo-mandibulară tulburări psihice ARTRITA CRONICĂ NESPECIFICĂ: • • profilaxie: înlăturarea factorilor ocluzo-articulari traumatizanţi. cu drenajul colecţiei supurative o mecanoterapie după retrocedarea fenomenelor acute. ARTRITE SPECIFICE: a. prin incizie pretragiană. prin: protezare corectă şi echilibrare ocluzală (realizate de medicul dentist) punerea în repaus a articulaţiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice (gutiere ocluzale sau a plăci palatinale cu platou retroincizal). care se poate practica doar excepţional. confirmate prin puncţie: o artrotomie. Artrita actinomicotică: Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază. b. condus de medicul specialist Boli infecţioase. Artrita tuberculoasă: 210 .AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ATM ARTRITA TEMPORO-MANDIBULARĂ ARTRITA ACUTĂ NESPECIFICĂ: • în stadiul iniţial (congestiv): tratament rezolutiv local şi general: o aplicaţii de prişniţ o fizioterapie o antibioterapie cu spectru larg o punerea în repaus a articulaţiei (frondă mentonieră) • • în formele subacute: se poate recurge şi la vaccinoterapie nespecifică în formele purulente.

Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Boli infecţioase/Pneumologie. ARTRITA TEMPOROMANDIBULARĂ ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ: Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă. ARTRITA TRAUMATICĂ: • • • • repaus articular dieta semilichidă fizioterapie antiinflamatoare nesteroidiene ARTRITA REUMATOIDĂ: Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Reumatologie. Artrita sifilitică: Tratamentul medicamentos al afecţiunii luetice. c. ARTRITA HIPERUREMICĂ (GUTOASĂ): Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă 211 .

tratament chirurgical: artroplastia. fizioterapie. postoperator este obligatorie mecanoterapie asociată cu fizioterapie. Metode de tratament chirurgicale secţionarea bridelor. antiinflamatoare nesteroidiene. 212 . lambouri cutanate alunecate din vecinătate. realizată de medicul dentist. în cazurile de scleroză cicatricială a acestora. Indiferent de tipul anchilozei. acoperirea suprefeţelor sângerânde cu grefe libere de piele. ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂ Anchiloza intracapsulară: • • artroplastia Anchiloza extracapsulară îndepărtarea cauzei. secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe apofiza coronoidă / osteotomia apofizei coronoide mecanoterapia postoperatorie este obligatorie. CONSTRICŢIA MANDIBULEI Metode de tratament nechirurgicale • • • • • • • mecanoterapie fizioterapie.AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC • • • • echilibrare ocluzală. dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian intern.

tumefacţii persistente hemoragia intra/postoperatorie hipoestezia/anestezia pe teritoriul n. masticaţie. plastia reconstructivă cu materiale aloplastice cu sau fără grefă osoasă. COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • • • • • • • • • • • • durere.edem. fonaţie) tulburări estetice dehiscenţe cicatrici hipertrofice 213 . Reconstrucţia etajului submeniscal al ATM Indicaţii: • • defecte post rezecţie segmentară/hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare. deschiderea gurii.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR ATM Metodele chiurgicalele folosite în mod curent sunt: 1. Artroplastia Indicaţii: • anchiloza temporo-mandibulară 2.auriculo-temporal pareză tranzitorie/pareză nerv facial leziuni ale fibrocartilajului articular hematom al conductului auditiv extern perforaţii ale membranei timpanice leziunile urechii medie complicaţii infecţioase articulare tulburări ocluzale tulburări funcţionale persistente (mişcări mandibulare.

214 . TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN 1) Blocaj chimic la nivelul zonelor de emergenţă trigeminală (infiltraţii) 2) Neurotomie / neurectomie periferică.21. Complicaţii postoperatorii: • • • anestezie pe teritoriul de distribuţie al nervului respectiv infecţii postinfiltraţie recurenţa simptomatologiei 3) Terapie de fond în colaborare cu medicul neurolog.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful