GHID DE PRACTICĂ

ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
- IULIE 2010 -

COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR
Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca) Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova) Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara) Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi) Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi) Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea) Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş) Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa)

Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti)

CUPRINS
1. Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate 2. Extracţia dentară 3. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 4. Tratamentul tulburărilor asociate erupţiei/incluziei dentare 5. Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale 6. Tratamentul fracturilor mandibulei 7. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feţei. 8. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare 9. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale 10. Tratamenetul chirurgical preprotetic 11. Tratamentul afecţiunilor odontogene ale sinusului maxilar 12. Tratamentul chisturilor părţilor moi orale şi cervico-faciale 13. Tratamentul tumorilor benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale 14. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare 15. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale 16. Plastia reconstructivă în chirurgia oro-maxilo-facială 17. Tratamentul afecţiunilor glandelor salivare 18. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 19. Tratamentul despicăturilor labio-maxilo-palatine 20. Tratamentul afecţiunilor articulaţiei temporomandibulare 21. Tratamentul nevralgiei de trigemen

2

1. CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN INTERVENŢIILE CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI ASOCIATE
• • Definirea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare din cabinetul de medicină dentară Indicaţiile anesteziei generale pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare în secţiile cu paturi de chirurgie Oro-Maxilo-Facială (care nu sunt urgenţe medicochirurgicale) • • Chestionar de evaluare a stării generale Criterii de tratament chirurgical în cabinetul de medicină dentară / secţie de chirurgie OMF din spital pentru pacienţii cu afecţiuni generale asociate

3

DEFINIREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE DIN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ: Intervenţii chirurgicale de mică amploare: - extracţii; - rezecţii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dinţi; - odontectomii; - redresarea chirurgical-ortodontică; - amputaţii radiculare; - premolarizări; - extirpări tumori benigne de mici dimensiuni ale părţilor moi orale; - intervenţii chirurgicale preprotetice/preimplantare/parodontale; - incizia abceselor periosoase; - inserţia de implanturi. INDICAŢIILE ANESTEZIEI GENERALE PENTRU INTERVENŢII CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE ÎN SECŢIILE CU PATURI DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ (CARE NU SUNT URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE) A) Copii necooperanţi; B) Pacienţi cu handicap mediu-grav cu care este imposibilă colaborarea; C) Pacienţi cu afecţiuni neurologice cu tulburări motorii grave (epilepsie, tulburări de coordonare etc); D) Pacienţi alergici la anestezicele locale; E) Pacienţi cu reflex exagerat de vomă, care nu cedează la alte metode terapeutice (medicaţie antiemetică, sedare); F) La cererea pacientului, cu plată AG (extracţii, odontectomii, chistectomii, rezecţii apicale etc). CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ Pacienţilor cu afecţiuni generale* asociate patologiei medico-dentare li se va solicita acordul medicului specialist / familie unde pacientul se tratează pentru o afecţiune de bază. * În corelaţie cu chestionarul de evaluare a stării generale şi anamneză.

4

sifilis □. TBC □ 5 . imunosupresoare □. Trombostop. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni congenitale ? NU □ DA □ .C. Urmaţi tratament cu unul din următoarele medicamente? NU □ DA □: antiagregante (Plavix.. bifosfonaţi (Fosamax. 8. Precizaţi care: ……………………. Aspirină) □. Precizaţi ce medicamente:……………………. Zometa) □ 4.CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE Numele şi prenumele: Sexul: Vârsta: Mediul de provenienţă (urban/rural): Profesia : Vă rugăm să citiţi cu ATENŢIE şi să răspundeţi la următoarele întrebări: 1. Acenocumarol) □. Au apărut complicaţii NU □ DA □. Aţi suferit intervenţii chirurgicale? NU □ DA □.D) □.. 3. Precizaţi ce intervenţii:………………………… 6. Precizaţi ce complicaţii:…………………… 2. citostatice □. Aţi mai urmat tratamente stomatologice sub anestezie locală/loco-regională? NU □ DA □. Aţi suferit vreodată pierederea stării de conştienţă? NU □ DA □ 9. Sunteţi alergic la un medicament ? NU □ DA □ Precizaţi la ce medicament:……………………. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni infecţioase? NU □ DA □. Aţi efectuat analize de sânge în ultimul an? NU □ DA □ 7. Precizaţi care: hepatită (B. corticoizi (Prednison) □. anticoagulante (Sintrom. 5. Urmaţi un alt tratament medicamentos prescris de medic? NU □ DA □ .

thalasemie □. altele (precizaţi) □ …………… 18. hipersplenism □. fibrilaţie.10. trombocitopenie □. tahicardie. 6 . hipotensiune arterială □. lupus eritematos □. pacemaker/stimulator cardiac □ 12. Precizaţi care: cardiopatie ischemică cronică □. flutter) □ tulburări de conducere (blocuri) □ . scleroză multiplă (în plăci) □ 13. emfizem □ 14. aritmii (extrasistole. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni respiratorii ? NU □ DA □. hipertensiune arterială □ . insuficienţă renală cronică□. bronşită cronică □. psoriazis □ 17. Precizaţi care: hepatită □. ciroză hepatică □ 15.Parkinson □. Aţi fost diagnosticat cu tumori maligne? NU □ DA □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni hepatice? NU □ DA □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni neurologice ? NU □ DA □. Precizaţi care: astm bronşic □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni renale? NU □ DA □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni sanguine? NU □ DA □ . Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni cardio-vasculare ? NU □ DA □ . pemfigus □. Precizaţi care: epilepsie□. porfirie □. Precizaţi diagnosticul: ………………………. Precizaţi care: litiază renală □. Precizaţi care: poliartrită reumatoidă □. Precizaţi care: anemie □.angină pectorală □ infarct miocardic □ . Aţi fost diagnosticat cu infecţie HIV/ SIDA NU □ DA □ 11. insuficienţă hepatică □. endocardită infecţioasă □ proteză vasculară/valvulară □ . insuficienţă cardiacă □ . leucemie acută □. trombocitopatie□.. accident vascular cerebral □. leucemie cronică □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni autoimune? NU □ DA □. lichen plan □. hemodializă □ 16.precizaţi momentul producerii acestuia:………………. b. sclerodermie □. mielom multiplu □ .

Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni ale coagulării ? NU □ DA □ . hipertiroidism □.. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni endocrine? NU □ DA □. Vă rugăm precizaţi: ……………………………. Adisson □. Consideraţi că mai aveţi ceva de adăugat în legătură cu starea dvs. dependenţă de alcool□ . Menţionaţi care: hemofilie □ .19. Aţi înţeles întrebările de mai sus? NU □ DA □ 26. Aţi fost diagnosticat cu diabet? NU □ DA □ . schizofrenie □. Antidiabetice orale □ 20. dependenţă de droguri □ 23. Precizaţi care: hipotiroidism □ . b. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaţiile ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete. Precizaţi ce tratament urmaţi:Insulină □ . boala von Willebrand □ . Datele furnizate de dumneavoastră sunt confidenţiale. Sunteţi însărcinată? NU □ DA □. altele (precizaţi) □ 22. Precizaţi care: depresie □. de sănătate?: NU □ DA □ . Precizaţi ce vârstă are sarcina:…………………………… 24. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni sinuzale ? NU □ DA □ 25. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni psihice? NU □ DA □. Data: Semnătura pacientului (reprezentant legal) 7 . Declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. feocromocitom □ 21.

CRITERII DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ /SECŢIE DE CHIRURGIE OMF DIN SPITAL PENTRU PACIENŢII CU AFECŢIUNI GENERALE ASOCIATE 8 .

• administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există. Se va temporiza intervenţia chirurgicală la toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite • măsurarea pulsului.5 mg per os. • se pot asocia vasoconstrictori în concentraţie de 1:100000 – 1:200000. 7. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale. • trusa de urgenţă la îndemână 9 .Hipertensiune arterială Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • HTA controlată medicamentos în • HTA necontrolată medicamentos absenţa altor afecţiuni care să indice • HTA controlată medicamentos în internarea prezenţa altor afecţiuni care să indice internarea Conduită în cabinetul de medicină dentară • consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. Midazolam cpr. cu o oră înainte de intervenţie). • măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min • premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex.

IVşi/sau tulburări instabile de ritm • stent(uri) şi/sau bypass(uri) cu angor instabil restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa NYHA II.5 mg per os. 7. a efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative 2 nu se vor administra sedative la pacienţii hipotensivi sau cu disfuncţii ventilatorii 10 . cu o oră înainte de intervenţie)1. după re-evaluare de la producere. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. în cazul insuficienţei cardiace asociate asocierea de vasoconstrictori la • • • • • • • • • • • 1 se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (vezi protocolul pt. IV şi/sau tulburări instabile de ritm Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. medicaţia anticoagulantă) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical.2 intervenţiile chirurgicale de mică amploare se vor efectua în poziţie semişezândă. Midazolam cpr.Cardiopatie ischemică Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie spital infarct miocardic la mai mult de 6 luni de • infarct miocardic la mai puţin de 6 luni la producere. sau cu angor instabil cardiologică restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa NYHA II. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 / min premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex. IV şi/sau tulburări instabile de angină pectorală stabilă ritm cardiopatie ischemică nedureroasă • angină pectorală instabilă stent(uri) şi/sau bypass(uri) • cardiopatie ischemică nedureroasă cu funcţie ventriculară clasa NYHA III. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului.

acetilsalicilic.substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000. • accesul rapid la medicaţia necesară în cazul apariţiei unui sindrom coronarian acut (nitroglicerină. O2) 11 . ac.

Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. Se vor re-evalua toţi pacienţii cu puls >100 / min intervenţiile chirugicale de mică amploare se vor efectua în poziţie semişezândă asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000. NU se vor utiliza soluţii anestezice locale cu adrenalină la pacienţii digitalizaţi accesul rapid la medicaţia necesară în cazul apariţiei unei decompensări cardiace acute (nitroglicerină. O2) 3 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 12 . inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante3) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. furosemid.Insuficienţă cardiacă Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Insuficienţă cardiacă compensată şi • Insuficienţă cardiacă necompensată numai cu avizul medicului specialist • • • • • • • Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină.

inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante4) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. Midazolam cpr. 7. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. II şi III (fără pacemaker) o boală de nod sinusal (fără pacemaker) o Aritmii extrasistolice ventriculare cu tendinţă la sistematizare şi/sau > 6 ESV/min. Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 / min premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex. o tahicardie paroxistică supraventriculară o fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial o tahicardie ventriculară sau fibrilaţie ventriculară în antecedente (fără defibrilator implantabil) o bloc atrio-ventricular gr.Aritmii Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Tulburări de ritm stabile.5 mg per os. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. Se vor lua toate precauţiile pentru evitarea • • • • • • 4 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 13 . doar cu avizul • Tulburări de ritm instabile medicului specialist. cu o oră înainte de intervenţie) asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000.

NU se vor utiliza soluţii anestezice locale cu adrenalină la pacienţii digitalizaţi 14 .injectării intravasculare a soluţiei anestezice.

15 .Pacemaker şi defibrilator implantabil Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea chirurgicale de mică amploare în intervenţiilor chirurgicale de mică cabinetul de medicină dentară. amploare doar în secţiile de chirurgie OMF.

Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min profilaxia endocarditei bacteriene conform protocolului AHA 2007 asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000. trusa de urgenţă la îndemână • • • • • • • 5 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 16 . administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante5) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical.Valvulopatii Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi fără insuficienţă cardiacă sau cu • Pacienţi care au altă patologie asociată insuficienţă cardiacă compensată care să indice internarea (NYHA I-II) • Pacienţi cu insuficienţă clasa funcţională • Pacienţi fără aritmii instabile NYHA III-IV • Pacienţi fără proteze valvulare mecanice • Pacienţi cu aritmii instabile sau alte afecţiuni care contraindică • Pacienţi cu proteze valvulare mecanice întreruperea tratamentului anticoagulant sau alte afecţiuni care contraindică întreruperea tratamentului anticoagulant Conduita în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare.

TABELUL II: Intervenţiile chirurgicale dento-alveolare care NECESITĂ profilaxia endocarditei bacteriene la pacienţii cu risc mare şi mediu MANEVRE CARE NECESITĂ PROFILAXIA • Intervenţiile chirurgicale de mică amploare • Tratamentul endodontic • Anestezia prin infiltraţie • • MANEVRE CARE NU NECESITĂ PROFILAXIA Suprimarea firelor de sutură Extracţia dinţilor temporari 17 .Profilaxia endocarditei infecţioase conform protocolului AHA 2007 Condiţiile patologice asociate care cresc riscul apariţiei endocarditei sunt prezentate în Tabelul I. NU se efectuează intervenţii chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină dentară pacienţilor cu risc major sau mediu ! TABELUL I:: Categoriile de pacienţi la care este indicată profilaxia endocarditei bacteriene PACIENŢI CARE NECESITĂ PROFILAXIE Pacienţi cu risc major  purtători de proteze valvulare  antecedente de endocardită bacteriană  malformaţii cardiace complexe cianogene  şunturi sistemico-pulmonare chirurgicale Pacienţi cu risc mediu  valvulopatii necorectate  defecte septale necorectate  canal arterial  coarctaţie de aortă  cardiomiopatie hipertrofică  prolaps de mitrală cu regurgitaţie  transplant de cord PACIENŢI CARE NU NECESITĂ PROFILAXIE Pacienţi cu risc neglijabil  malformaţii cardiace corectate (> 6 luni)  prolaps de mitrală fără regurgitaţie  sufluri inocente/funcţionale  RAA în antecedente. fără sechele valvulare Tabelul II prezintă intervenţiile chirugicale asupra leziunilor dento-alveolare care indică folosirea profilaxiei endocarditei.

regim de administrare AMOXICILINĂ . dinaintea intervenţiei Adulţi 2g 2g DOZĂ Copii* 50 mg/kg 50mg/kg PROFILAXIE STANDARD PACIENTULUI NU I SE POATE ADMINISTRA MEDICAŢIE ORALĂ PACIENT ALERGIC LA PENICILINE 600 mg 2g 20 mg/kg 50 mg/kg 500 mg 15 mg/kg PACIENT ALERGIC LA PENICILINE sau care NU POATE PRIMI MEDICAŢIE ORALĂ 600 mg 1g 20 mg/kg 25 mg/kg Toate variantele cuprind o singură doză de antibiotic./i. cu Cefazolin. cu o oră înainte de intervenţie Sau CEPHALEXIN sau CEFADROXIL . Pacienţilor alergici la peniciline li se poate administra Clindamicină sau derivaţi de Eritromicină (Azithromycină.o. Regimul standard cuprinde o doză de Amoxicilină administrată per os. 18 .v. se va face la pacienţi cu risc mare şi moderat sub protecţie cu antibiotice. Clarithromycină). dinaintea intervenţiei Sau CEFAZOLIN -i.p.i. Cei care sunt alergici la peniciline şi nu tolerează medicaţia orală. vor fi trataţi cu Clindamicină injectabilă sau./i.p. Pacienţilor care tolerează cefalosporine de generaţia I şi nu prezintă reacţii alergice de tip imediat la peniciline li se poate administra Cephalexin sau Cefadroxil. Incizia şi drenajul supuraţiilor periosoase (abces vestibular/palatinal/parodontal) sau alte proceduri care implică ţesuturi infectate.TABELUL III: Regimurile recomandate de AHA (2007) pentru profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile de chirurgie dento-alveolară SITUAŢIE ANTIBIOTIC .v.m.o.v în intervalul de 30 min dinaintea intervenţiei CLINDAMYCINĂ – p.o cu o oră înainte de intervenţie Sau AZITHROMYCIN sau CLARITHROMICIN . cu o oră înainte de intervenţie CLINDAMYCIN .o. cu o oră înainte de intervenţie AMOXICILINĂ sau AMPICILINĂ . în intervalul de 30 min.m. dacă alergia nu este de tip imediat.p. în intervalul de 30 min.i.

se reia tratamentul anticoagulant (la 2-3 ore de la oprirea sângerării locale).Anticoagulante orale Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină amploare doar în secţiile de dentară.1. chirurgie OMF Conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă Coagulogramă completă (cu determinarea valorii actuale a INR) Dacă INR ≤2. ulterior.1 se va întrerupe tratamentul anticoagulant 1-3 zile până când INR ≤2. iar la 4 zile de la reluarea tratamentului anticoagulant se verifică INR care trebuie să fie cel indicat pentru afecţiunea tratată. Hemostază chirurgicală riguroasă • • • • 19 . valoare la care se poate efectua tratamentul chirurgical.1 se poate efectua intervenţia chirugicală fără întreruperea tratamentului anticoagulant Dacă INR>2.

Astmul bronşic Tratamentul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • astm bronşic compensat. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există. • astm necontrolat medicamentos Conduita în cabinetul de medicină dentară consult de specialitate efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale dublarea preoperatorie a dozei de corticoid sistemic la pacienţii corticodependenţi aerosoli cu bronhodilatator ßmimetic la îndemână • • • • 20 .

Hemofilii Tratamentul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină dentară. transplant Tratamentul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Se recomandă tratamentul chirurgical • Se recomandă efectuarea doar în secţii de chirurgie OMF intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în seceţiile de chirurgie OMF 21 . HIV. chimioterapie. Secţie de chirurgie OMF din spital • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în secţiile de chirurgie OMF Afecţiuni hematologice. radioterapie.

Nu se vor efectua intervenţii chirugicale dacă INR > 2. pentru a evita atât riscul sângerării excesive cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei pacientul va mânca înaintea intervenţiei şi se vor evita tratamentele care implică întreruperea alimentaţiei peste 6 ore. hepatită cronică Tratametul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţii pot fi trataţi doar cu avizul • INR > 2.000/mL • • • • • • • • Conduita în cabinetul de medicină dentară înaintea efectuării unui tratament chirurgical se va lua legătura cu medicul specialist/de familie pentru evaluarea hemostazei. nu se va administra aspirină şi de asemenea sunt de evitat AINS neselective. timp de 2-3 zile cu o soluţie de acid ε-amino-caproic sau acid tranexamic se vor evita intervenţiile de lungă durată.1 medicului specialist • Trombocite < 50. la pacienţii cu mai mult de 50 000 T/mL se pot efectua intervenţii chirurgicale de mică amploare.1.Ciroza hepatică. 22 . se indică irigaţii orale din 6 în 6 ore. deoarece pacienţii cu insuficienţă hepatică au o tendinţă crescută la hipoglicemie intervenţiile pe mai multe cadrane se vor face în şedinţe separate. Investigaţiile minime cuprind timpul de protrombină (INR) şi umărul de trombocite. Pentru asigurarea analgeziei se va folosi paracetamol sau AINS COX-2 chiar la pacienţii cu teste de hemostază normale se va efectua o hemostază riguroasă dacă apare tendinţa de sângerare tardivă.

• • • • pentru a reduce riscul apariţiei intoxicaţiei cu substanţe anestezice locale la pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor. datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale la pacienţii dependenţi de etanol se va evita declanşarea sevrajului (consumul de etanol la pacientul dependent nu va fi întrerupt mai mult de 5 ore) la pacienţii aflaţi sub corticoterapie se vor lua măsuri de antibioprofilaxie a infecţiilor locale la toţi pacienţii se vor lua măsuri riguroase de prevenire a transmiterii infecţiilor prin contaminare sanguină Pacient hemodializat Tratamentul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în chirurgicale de mică amploare doar în cabinetul de medicină dentară. seceţiile de chirurgie OMF • Pacienţi decompensaţi hemodinamic (doar dacă există acordul ATI) 23 .

Dacă pacientul nu se poate alimenta. tremurături. pacientul va efectua controale de specialitate unde va obţine avizul pentru intervenţie • în cazul urgenţelor chirurgicale se îndrumă spre secţiile de chirurgie OMF • programarea se va face în aşa fel încât să nu modifice orarul de masă al pacientului • indiferent de tipul de tratament al pacientului. deoarece acestea cresc riscul de ischemie la nivelul filetelor nervoase • zahărul cubic sau soluţia perfuzabilă de glucoză vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de hipoglicemie (transpiraţii. nu va fi administrată nici doza de antidiabetice orale sau insulină corespunzătoare mesei eliminate (risc de hipoglicemie!) • se va administra antibioprofilaxia complicaţiilor infecţioase locale înaintea intervenţiilor chirugicale • şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferenţele cu regimul alimentar • nu vor fi utilizate soluţii de anestezic local cu concentraţii crescute de vasoconstrictori(>1/200 000). acesta nu se va întrerupe şi nu va fi modificat decât cu acordul medicului nutriţionist.Diabet zaharat Tratametul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi cu diabet zaharat compensat • Pacienţi cu diabet zaharat care prezintă complicaţii Conduita în cabinetul de medicină dentară • înainte şi după efectuarea tratamentelor programate. pierderea conştienţei) • pacientul la care s-a efectuat o intervenţie chirurgicală pentru leziuni 24 .

dento-alveolare va fi urmărit 7-10 zile postoperator (în funcţie de amploarea intervenţiei) atât de către medicul stomatolog cât şi de către medicul nutriţionist. care va adapta tratamentul pacientului diabetic la modificările metabolice postoperatorii. 25 .

amploare doar în seceţiile de chirurgie OMF 6 se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile.Afecţiuni tiroidiene Tratamentul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi compensaţi • Pacienţi decompensaţi (doar dacă există acordul ATI) Conduita în cabinetul de medicină dentară consult endocrinologic efectuat înaintea tratamentului chirurgical cu maximum 15 zile administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. de 7. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min anxioliză la pacienţii hipertiroidieni .5 mg în cazul pacienţilor anxioşi6) • • • • Corticodependenţă Tratamentul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea chirurgicale de mică amploare în intervenţiilor chirurgicale de mică cabinetul de medicină dentară.se poate administra cu jumătate de oră înaintea tratamentului un anxiolitic (de ex. a efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative 26 . Midazolam cpr. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale măsurarea pulsului şi a TA.

inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale tratamentul se va realiza în şedinţe cât mai scurte trusa de urgenţă la îndemână (Fenobarbital / Diazepam i.) • • • • 27 .m. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există.Epilepsie Tratametul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • epilepsie controlată medicamentos fără • epilepsie necontrolată medicamentos crize în ultimele 3 luni Conduita în cabinetul de medicină dentară consult de specialitate efectuat înaintea tratamentului chirurgical.

dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale. dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale. sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicală sau medie. 28 . care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice. în urma iritaţiei locale cronice. la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator. dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III. care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice. chisturi). care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedică reducerea fracturii. precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în respectiva leziune. au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii. la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezintă indicaţie sau au eşuat. la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢI a. b. dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale. dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare. c. • • • dinţi care au determinat complicaţii supurative. dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne. dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale. extinse sub pragul gingival. Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară: • • dinţi care. Indicaţii legate de patologia dento-parodontală: • • dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse. EXTRACŢIA DENTARĂ INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE A. Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facială: • • • • dinţi cu fracturi corono-radiculare.2.

împiedică erupţia sau redresarea ortodontică a dinţilor vecini. e. edentaţia subtotală maxilară. f. • lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator.d. dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic. chiar dacă acesta ar fi indicat (pacienţi foarte vârstnici. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară: • pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonaţi. taraţi. care defavorizează sau împiedică tratamentul protetic. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic: • • dinţi extruzaţi. dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare. alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic. 29 . Indicaţii legate de anomalii dento-maxilare (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în colaborare cu medicul ortodont): • • • • • dinţi incluşi ce nu mai pot erupe. atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei proteze maxilare. egresaţi sau înclinaţi. handicapaţi psiho-motor etc).

abcese. şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite. 30 . indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:  dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie.  dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI Principial. osteite. care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative  dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont. osteomielite.B. fără indicaţie de tratament conservator. boală de focar).  dinţi temporari cu procese carioase complicate.

pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial – nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă! CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE GENERALE: Este necesară temporizarea extracţiei dentare până la compensarea afecţiunii de bază. respectiv compensarea afecţiunii sistemice.). respectiv adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE Sunt legate de unele afecţiuni locale sau generale care necesită temporizarea extracţiei dentare şi aplicarea unui tratament specific pentru afecţiunea locală. Se recomandă respectarea şi aplicarea principiilor prevăzute în Ghidul de „Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate”.CONTRAINDICAŢII ÎN EXTRACŢIA DENTARĂ A. sinuzita maxilară rinogenă. afte etc. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE • • leucemia acută infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni) B. 31 . CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE LOCALE: • • • • • • leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase. procese supurative acute. pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice.

3. în situaţiile în care condiţiile tehnico-materiale nu permit realizarea extracţiei prin alveolotomie. 2. se indică alveolotomia. rădăcina dentară este situată sub limita procesului alveolar. 2. 3. extracţia cu ajutorul elevatoarelor. pentru a permite o bună adaptare a cleştelui de rădăcini Extracţia-rezecţie (Witzel) Indicaţii: • anchiloză dento-alveolară severă. EXTRACŢIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR Extracţia resturilor radiculare mici. însă se poate practica un şanţ pericervical cu instrumentar rotativ.EXTRACŢIA PE GRUPE DE DINŢI Se practică după principiile clasice ale extracţiei dentare descrise în literatura de specialitate. situate profund în alveolă Indicaţii: • restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei Dacă metoda nu permite extracţia restului radicular restant. rădăcini deformate prin procese de hipercementoză. EXTRACŢIA PRIN ALVEOLOTOMIE Indicaţii: • • • rădăcini situate profund intraalveolar. dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară. 32 . extracţia cu cleştele de rădăcini. extracţia prin alveolotomie. 1. EXTRACŢIA CU CLEŞTELE DE RĂDĂCINI Indicaţii: • • partea extraalveolară este suficient de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptare a cleştelui de rădăcini. EXTRACŢIA RESTURILOR RADICULARE Rădăcinile dentare pot fi extrase prin următoarele metode: 1.

situate profund. se descriu următoarele posibilităţi: a.• • • • dinţi cu rădăcini divergente. b. care nu permit extracţia. dinţi cu rădăcini convergente. care cuprind un sept interradicular gros. resturi radiculare profunde. rădăcini deformate în regiunea apicală (hipercementoză). c. anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii. rămase mult timp intraosos. la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice. 33 . Extracţia pe cale alveolară înaltă (Wassmundt) Indicaţii: • rădăcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) împinsă sub mucoasa sinusală. Alveolotomia cu rezecţie marginală parţială/totală a tablei osoase vestibulare Indicaţii: • • • resturi radiculare mici. În funcţie de extinderea alveolotomiei în plan vertical. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase în corticală Indicaţii: • resturi radiculare profunde şi de mici dimensiuni. d. rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte. cu sau fără separaţie interradiculară. Alveolotomia cu rezecţie marginală limitată a tablei osoase vestibulare Indicaţii: • rădăcini situate în imediata apropiere a marginii alveolare.

dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară („dinte barat”) dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele a dinţilor pluriradiculari molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor. În cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar. divergente.EXTRACŢIA DENTARĂ CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂ Indicaţii: • • • • • dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe. este de multe ori necesară asocierea alveolotomiei cu separaţia radiculară. 34 .

la examenul radiologic.PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI • • • se recomandă evitarea sindesmotomiei separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar. ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI • va fi stabilită prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont. sunt ataşate de coroana premolarului permanent dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului. 35 .

la temperatura camerei în ziua intervenţiei. care poate dura câteva zile o trismusul o echimoze ale mucoasei orale şi ale tegumentelor cervico-faciale. efectuarea masticaţiei alimentelor pe partea opusă plăgii postextracţionale. antibioterapia de protecţie este necesară în cazurile: o alveolotomii laborioase. evitarea clătirii gurii şi a consumului de băuturi carbo-gazoase în primele zile după extracţie. 36 . . reluarea periajului dentar începând de a doua zi. după 24 de ore de la extracţie. cu pierderi semnificative de substanţă osoasă o după extracţii multiple Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelor inerente reacţiei inflamatorii postextracţionale: o durerea o edemul postoperator.INDICAŢII ŞI ÎNGRIJIRI POSTEXTRACŢIONALE Postextracţional se recomandă: • • • • • • • menţinerea pansamentului supraalveolar timp de o oră. utilizarea pentru igiena orală a unor soluţii/spray-uri antiseptice pe bază de clorhexidină. menajând zona plăgii postextracţionale. dieta semilichidă.

FRACTURA CORONARĂ A DINŢILOR ANTAGONIŞTI • • finalizarea extracţiei dintelui de extras restaurarea dintelui anatgonist fracturat.ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE EXTRACŢIEI DENTARE A. de către medicul dentist. ACCIDENTELE EXTRACŢIEI DENTARE I. • avulsii complete: se poate încerca replantarea imediată. FRACTURA RADICULARĂ A DINTELUI EXTRAS • • accident frecvent care poate să apară chiar în cazul utilizării unei tehnici chirurgicale corecte finalizarea extracţiei cu separaţie radiculară şi/sau alveolotomie. FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI VECIN • • finalizarea îndepărtării dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat. LEZIUNI DENTARE FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI EXTRAS • se continuă extracţia resturilor radiculare. de către medicul dentist EXTRACŢIA UNUI ALT DINTE DECÂT A CELUI DE EXTRAS 37 . de către medicul dentist LUXAŢIA DINTELUI VECIN • • luxaţii cu mobilitate redusă: nu necesită un tratament specific (eventual monitorizarea vitalităţii pulpare de către medicul dentist) luxaţie cu mobilitate mai mare / avulsie parţială: reducere în poziţie corectă şi imobilizare o este necesară monitorizarea vitalităţii pulpare.

38 .• • • • se poate încerca replantarea imediată a dintelui extras accidental. SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINŢILOR PERMANENŢI dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce în alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente în ambele cazuri dacă apare supuraţie: extracţia mugurelui dintelui respectiv.

II. excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin sutură a părţilor moi o dacă nu este posibilă reacoperirea. devitale dacă lambourile sunt viabile: se practică sutura plăgii PLĂGI ÎNTINSE CU DECOLĂRI OSOASE IMPORTANTE • regularizarea marginilor osoase. vindecarea se obţine per secundam. aceste hematoame sunt autolimitante 39 . LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE PLĂGI GINGIVALE LINIARE • • excizia fragmentelor de mucoasă mici. PLĂGI ALE MUCOASEI PALATINE • dacă se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plagă PLĂGI ALE LIMBII • • pentru controlul hemoragiei este necesară sutura în masă a plăgii în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă: o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare  în general. aceste hematoame sunt autolimitante PLĂGI ALE PLANŞEULUI BUCAL • în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu: o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare  în general.

dacă este posibil şi dacă această manevră nu măreşte decalajul între capetele osoase se practică imobilizarea provizorie de urgenţă a fracturii. tratamentul definitiv se va realiza în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. conform capitolului ”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”. atitudinea terapeutică va fi specifică acestui accident. LEZIUNI OSOASE FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE • • fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziţionează fragmentul osos şi se suturează plaga. FRACTURA MANDIBULEI • • se finalizează extracţia dentară. fractură completă de proces alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost: îndepărtarea fragmentului osos.III. o dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale. regularizarea marginilor osoase şi sutura plăgii FRACTURA TUBEROZITĂŢII MAXILARE • • fragmentul osos rămâne ataşat de periost: se repoziţionează şi se suturează plaga tuberozitate mobilă împreună cu dintele îndepărtat: o dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun:    se poate tenta reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele de extras monitorizare timp de 6-8 săptămâni extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras o dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost:  se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura mucoasei. 40 .

VI. dacă molarul este împins deasupra muşchiului milohioidian .IV. în funcţie de situaţia clinică: o împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar  dacă dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea acestuia. mentonier. intersând nervii: alveolar inferior. o împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal  îndepărtarea dintelui se realizează prin: . LEZIUNI NERVOASE • • neurolog. lingual tratamentul este nespecific neurotrofic. dacă este posibil reducerea luxaţiei şi imobilizare provizorie a mandibulei. Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul ”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”.abord cutanat. LUXAŢIA ATM • • finalizarea extracţiei. fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul VI. V. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARE • tratamentul se va efectua doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-MaxiloFacială. dacă molarul este situat sub acesta. reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială 41 .abord oral.  explorarea chirurgicală a spaţiului pterigo-maxilar şi extracţia dintelui după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia. ACCIDENTE SINUSALE Constau în: • • • deschiderea sinusului maxilar după extracţia completă a dintelui împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală comunicarea oro-sinuzală cu împingerea rădăcinilor în plină cavitate sinusală. în general apar după extracţiile dinţilor arcadei inferioare.

Fracturarea unor instrumente • • dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea corpului străin.ALTE ACCIDENTE Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase • transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie. dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul clinic: explorarea chirurgicală a spaţiilor anatomice respective şi eventuala extracţie a corpului străin după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia (în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială) 42 .

) după felul vasului lezat: o hemoragie arterială (în jet) o hemoragie venoasă (continuă) o hemoragie capilară (în masă) c. tumefacţia. se irigă abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce în alveolă materiale hemostatice.) după cauză: o hemoragie de cauză locală o hemoragie de cauză generală Atitudine terapeutică: o prevenţie:   evitarea extracţiilor traumatizante la pacienţii cu afecţiuni asociate sutura plăgii postextracţionale şi aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv  supraveghere pentru 30-60 de minute o tratament local    • se îndepărtează cheagurile.COMPLICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE • • durerea. • complicaţii infecţioase: o se poate produce frecvent în anestezia intraligamentară 43 Alveolita uscată . dacă sunt disponibile suplimentarea suturii plăgii postextracţionale (dacă este necesar) şi reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv. trismusul hemoragia postextracţională Clasificare: a. echimoza şi hematomul o la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei.) după momentul producerii: o hemoragia imediată prelungită o hemoragia precoce (apare la câteva ore de la extracţie) o hemoragia tardivă (apare la câteva zile de la extracţie) b.

Medicaţia • o o o • c. Dehiscenţa plăgii Pentru a limita riscul de dehiscenţă trebuie luate următoarele măsuri: o lamboul creat în vederea extracţiei chirurgicale trebuie să aibă un aport sanguin suficient o regularizarea atentă a osului înainte de sutură o sutura cu un instrumentar adecvat şi o tehnică corespunzătoare o menţinerea firelor de sutură 7-10 zile postoperator. • vindecarea întârziată Factorii care influenţează vindecarea întârziată a plăgii postextracţionale sunt următorii: a. Radioterapia e. Vârsta 44 medicaţia cronică specifică unor boli asociate citostaticele anticoagulantele glucocorticoizii administrarea postextracţională de antiinflamatorii steroidiene.). antiinflamator) o chiuretaj alveolar o regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă o aplicarea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale o antibioterapia nu se impune decât atunci când apar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilă. etc. în special la persoanele în vârstă. fără complicaţii. Infecţiile spaţiilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris în capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”. d.o tratament simptomatic (antialgic) o irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice o chiuretaj alveolar o aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale Alveolita umedă o tratament simptomatic (antialgic. . b. în cazul unei evoluţii favorabile. Malnutriţia Este cel mai important factor implicat în vindecarea întârziată.

La pacienţii în vârstă vindecarea este deficitară. malnutriţiei şi a bolilor generale asociate. datorită depresiei imune specifice vârstei. 45 .

Leziuni periapicale: • • • osteita periapicală cronică parodontita apicală cronică chisturi radiculare o dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui 3. Amputaţia radiculară REZECŢIA APICALĂ Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. Rezecţia apicală 2.3. denticuli intracanaliculari. perforaţii apicale. 2. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: • • • radiografii retroalveolare ortopantomograma CT INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE: 1. Chiuretajul periapical 3. Anomalii anatomice:       canale cu curburi accentuate calcificări ale canalului cu reacţie periapicală. dinţi cu rădăcina nedezvoltată. resorbţii externe sau interne. Leziuni traumatice radiculare: 46 . TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE Metodele chirurgicale utilizate sunt: 1. unde tehnica apexificării eşuează.

cu risc de fractură radiculară în cazul ablaţiei dispozitivului radicular       dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală) perforaţii ale podelei camerei pulpare /căi false radiculare obturaţii de canal în exces.• fractura radiculară a 1/3 apicale 4. Contraindicaţii relative: • • • • vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior. raport nefavorabil coroană-rădăcină 47 . care nu mai pot fi îndepărtate obturaţia de canal incompletă alte eşecuri ale tratamentului endodontic eşecuri ale rezecţiei apicale CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE: Contraindicaţii absolute: • • • • • dinţi fără valoare protetică dinţi cu implantare compromisă (parodontopatie marginală cronică) leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui fractura radiculara verticală pacienţi cu afecţiuni generale asociate care contraindică intervenţiile de chirurgie oromaxilo-facială (vezi Ghidul de ”Conduita la pacienţii cu afecţiuni generale asociate”). nerv palatin.microstomie. bride cicatriceale. sclerodemie etc. fosa nazală) corticala vestibulară groasă (molari inferiori) abord dificil . Eşecul unor tratamente:  prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală. sinus maxilar. vase palatine. nerv mentonier.

tumefacţie) se recomandă controlul postoperator suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile postoperator. edem.RECOMANDĂRI POSTOPERATORII DUPĂ REZECŢIA APICALĂ • • • • se recomandă efectuarea unei radiografii de control informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere. echimoze. 48 .

cu dificultăţi de protezare ulterioară tulburări de sensibilitate (hipoestezii şi/sau parestezii) 49 . hematom.ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE REZECŢIEI APICALE ACCIDENTE INTRAOPERATORII: • • • • • secţionarea incompletă a apexului leziuni ale apexurilor dinţilor vecini material de obturaţie restant în câmpul operator leziuni nervoase deschiderea cavităţilor naturale (fosa nazală. mobilizarea obturaţiei retrograde tulburări de vindecare bride cicatriciale. cu dehiscenţa plăgii şi denudarea osului fractura rădăcinii. sinusul maxilar. echimoze durere edem tulburări de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie) COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE: • • • • • • • • durere meteosensibilă pe termen îndelungat posibila mobilitate accentuată a dintelui necroza osului. canalul mandibular). COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE: • • • • hemoragie.

care provoacă dureri.CHIURETAJUL PERIAPICAL Indicaţii: • obturaţii radiculare recente în exces. 50 . parestezii etc. AMPUTAŢIA RADICULARĂ Indicaţii: • leziune periapicală localizată strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori) o condiţie: celelalte rădăcini sunt tratate corect endodontic şi au un parodonţiu marginal integru.

Tratament local: • • • • irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice Tratament chirurgical: pericoronarita supurată: evacuarea colecţiei supurate sub anestezie locală sau generală chistul de erupţie: marsupializare. 51 . DINŢII TEMPORARI Accidentele şi complicaţiile locale pot fi următoarele: • • • • • • Pericoronarita congestivă Pericoronarita supurată Gingivostomatita Chistul de erupţie Tratament general: administrarea de sedative şi vitamine administrare de antibiotice doar în complicaţii infecţioase.4. în colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru). TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE A.

MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII UŞOARE: PERICORONARITA ACUTĂ CONGESTIVĂ • • • irigaţii orale cu soluţii antiseptice se pot administra antiinflamatoare şi antialgice în funcţie de aspectul capuşonului de mucoasă şi spaţiul de erupţie necesar. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe. 1. 3. MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAŢII • nu se recomandă extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi dacă există spaţiul necesar erupţiei pe arcadă (exceptând cazurile în care există indicaţie ortodontică. 4. 2. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. • se recomandă dispensarizare şi colaborare interdisciplinară cu medicul orotodont. DINŢII PERMANENŢI I. Atitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia clinică: 1. 2. tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare).B. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii. stabilită de medicul ortodont). molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: • • • radiografii retroalveloare ortopantomograma CT sau CT 3-D (în anumite situaţii clinice). molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse. 52 . neinflamatorii.

MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERE • • • • cele mai frecvente complicaţii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaţiu paramandibular.PERICORONARITA ACUTĂ SUPURATĂ Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: o drenajul sacului pericoronar o decapuşonarea a. administrare de antibiotice şi antiinflamatoare). la pacienţii tineri. abcesul de spaţiu pterigo-mandibular. NEINFLAMATORII 53 . Drenajul sacului pericoronar • Indicaţii: • • • • capuşon de mucoasă subţire incluzie submucoasă spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului incluzie verticală incizie şi drenajul colecţiei purulente b. adenite. o după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase o profilactic. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE. tratament local şi general (irigaţii antiseptice. Decapuşonarea Contraindicaţii:     capuşon de mucoasă gros incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte. flegmonul de planşeu. Intervenţia se poate realiza: 4. abcesul de spaţiu laterofaringian. în perioada de erupţie normală a molarului de minte 3. odontectomia: după cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase. osteomielite incizia şi drenajul colecţiilor supurative ale spaţiilor fasciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”). osteite.

tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare” b.) după intervenţii laborioase.) Complicaţii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger. tumefacţie. chistul folicular. 54 . echimoze etc.a. edem. trismus. tumora odontogenă calcificată Pindborg) • vezi capitolul “Chisturi. ameloblastomul.) Complicaţii nervoase senzitive: • odontectomia molarului de minte c. antiseptice şi analgezice odontectomia molarului de minte Extracţia de necesitate a molarului de 12 ani în cadrul odontectomiei molarului de minte:  se poate indica în unele situaţii Recomandări post-odontectomie: • • • tamponament supraalveolar menţinut 1-2 ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale (durere.) Complicaţii mecanice: • odontectomia molarului de minte d. cu sacrificiu osos important.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazică): • • administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare. se poate institui antibioterapie de protecţie.

echimoze persistente hemoragia. n. trismus.lingual.alveolar inferior şi/sau n. alveolita) osteită/osteomielita de mandibulă dehiscenţa plăgii/ vindecarea întârziată fractura de unghi mandibular tulburări de sensibilitate (n.ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR ACCIDENTE INTRAOPERATORII • • • • • • • fractura rădăcinilor/apexurilor molarului de minte inferior fractura coronară a dinţilor antagonişti luxaţia sau fractura molarului de 12 ani inferior deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fractura tablei osoase linguale leziuni nervoase (n. COMPLICAŢII POSTOPERATORII • • • • • • • durere. hematomul complicaţii infecţioase (celulite/abcese ale spaţiilor fasciale.lingual) 55 .alveolar inferior) împingerea molarului în spaţiile anatomice învecinate: o planşeu bucal o spaţiul pterigomandibular o spaţiul laterofaringian • • • luxaţia mandibulei fractura mandibulei fracturarea instrumentarului chirurgical. edem.

ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE • • • • • • • hemoragia fractura rădăcinilor molarului de minte. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR Atitudinea terapeutică este similară cu cea expusă la molarul de minte inferior. comunicarea oro-sinuzală cronică/sinuzita maxilară 56 .II. trismus hematom de spaţiu pterigo-maxilar hemoragia complicaţii infecţioase (celulită/abces al spaţiilor fasciale. alveolita) osteita / osteomielita dehiscenţa plăgii/vindecarea întârziată. COMPLICAŢII POSTOPERATORII POSIBILE • • • • • • • durerea. o spaţiul pterigomaxilar. în special a apexurilor radiculare fractura coronară a dinţilor antagonişti luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani fractura tuberozităţii maxilare comunicarea oro-sinuzală împingerea dintelui în spaţiile anatomice învecinate: o sinusul maxilar. • fracturarea instrumentarului chirurgical. echimoze. edemul.

deschiderea cavităţilor anatomice (fosele nazale. extracţia de necesitate a dinţilor vecini fractura procesului alveolar. tulburări trofice. ODONTECTOMIA Indicaţii: • • chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale. nervoase. între chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont. b.III. mecanice. sinusul maxilar) hematom genian necroze pulpare ale dinţilor vecini. şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de medicul ortodont) Accidente şi complicaţii: • • • • • • • • hemoragie fracturarea apexurilor dinţilor vecini. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR Stabilirea conduitei terapeutice în incluzia de canin va fi hotărâtă interdisciplinar. luxarea dinţilor vecini. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂ Indicaţii: Se stabilesc de către chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont.tumorale ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie. Principial situaţiile în care se poate practica intervenţia sunt următoarele: • • • • • pacienţi tineri există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice incluzia nu este profundă dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică 57 . Metode tratament:   radicală: odontectomia conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontică a.

IV. Tratamentul cuprinde trei etape principale: 1. menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe arcadă (etapă ortodontică – medic ortodont) 2. descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorarea dintelui (etapa chirurgicală) 3.• dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară. tracţionarea lentă şi progresivă până la alinierea caninului pe arcadă (etapă ortodontică – medic ortodont). 58 . TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE Atitudinea faţă de aceşti dinţi incluşi (dinţi permanenţi şi dinţi supranumerari) care provoacă accidente şi complicaţii este numai chirurgicală radicală .odontectomia.

primele fire de sutură se vor aplica în punctele-cheie: o limita tegument-vermilionul buzei. se recomandă sutura cu fir neresorbabil pentru plăgile mucoasei orale.5. pentru refacerea exactă a continuităţii la acest nivel. se recomandă sutura în mai multe planuri. se va explora plaga şi se vor îndepărta corpii străini irigaţii abundente cu ser fiziologic steril şi/sau cu soluţii antiseptice. 59 . o conturul pavilionului auricular. o marginea palpebrală. sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie. este optimă folosirea de fire resorbabile la copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru plăgile tegumentare. • • • pentru plăgile tegumentare. totuşi există riscul unor cicatrici inestetice • • pentru plăgile profunde sau penetrante. o pragul narinar. excizia marginilor plăgii cu aspect necrotic toaleta escoriaţiilor tegumentare. cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE Decontaminarea şi debridarea plăgilor • • • • • identificarea şi ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante sub anestezie locală/generală. o şanţurile cutanate etc. pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor. • metode alternative de fixare a marginilor plăgii: o clipsuri sau capse o adezivi tisulari o benzi adezive. Sutura primară imediată Se poate practica în primele 24 de ore de la producerea accidentului.

cu lipsă de substanţă. ori de câte ori este posibil. atât la nivelul tegumentului. . • se recomandă. până la 3-7 zile. Complicaţia obişnuită este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile. .drenajul plăgilor post-traumatice se aplică când este necesar. Sutura secundară Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului. care să permită un rezultat fizionomic şi funcţional optim: . în următoarele situaţii: o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea îngrijirilor de specialitate o plăgi întinse. este necesară respectarea unor principii generale. cu zdrobiri ale ţesuturilor. pe cât posibil.Sutura primară întârziată Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului.se va avea în vedere refacerea continuităţii structurilor afectate. 60 .reconstrucţia defectelor post-traumatice se va realiza folosind ţesuturi cu proprietăţi cât mai apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime. de avivare şi degajare. . Sutura secundară realizează ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate.structurile lezate vor fi repoziţionate cât mai aproape de poziţia lor anatomică. textură. se pot folosi lambouri locale sau de la distanţă. Indiferent de tipul de sutură. în acest sens. să se protejeze plaga prin „sutură de poziţie” şi/sau pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă • sutura se practică după excizarea ţesuturilor necrotice şi avivarea marginilor plăgii. culoare etc. metode de expansiune tisulară şi în ultimă instanţă lambouri liber vascularizate.). cât şi al mucoaselor. ca între momentul producerii accidentului şi prezentarea la medicul specialist. care să permită o vindecare a ţesuturilor cât mai apropiată de normal.

plagă suprainfectată.diabetul zaharat sau alte boli metabolice.imunosupresia.hematoame. . .corpi străini restanţi în plagă după efectuarea suturii primare. inclusiv cea medicamentoasă prin corticoterapie.plăgi zdrobite. prin bride cicatriciale fistule orale sau salivare tulburări de sensibilitate sau motilitate tulburări funcţionale (masticaţie. 61 . . . Factori de risc generali: .COMPLICAŢIILE PLĂGILOR • • • • • • • • • • • • • asfixia hemoragia şocul hemoragic complicaţii infecţioase locale/generale cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice) pierderi de substanţă ale feţei incontinenţa bucală epifora constricţii maxilo-mandibulare.radio/chimioterapie în antecedente. .deficite nutriţionale. fonaţie) tulburări psihice Factori de risc pentru vindecarea întârziată a plăgilor Factori de risc locali: . .plăgi cu lipsă de substanţă. . .vârsta avansată.

prin diverse metode de plastie.TRATAMENTUL CICATRICILOR Adeseori. pentru cicatricile hipertrofice. aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi. detensionarea cicatricilor retractile. cu repoziţionarea corectă la nivelul punctelor-cheie. În aceste situaţii. plăgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/şi funcţional. 62 . excizia zonelor care prezintă tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini de mici dimensiuni. este uneori necesară reintervenţia. care poate consta în: • • • • explorarea chirurgicală a plăgii.

Tratamentul complicaţiilor secundare şi tardive. II. traheotomia – indicaţii: o glosoptoză o hemoragie nazo-faringiană necontrolabilă. cu gura deschisă (poziţie de siguranţă) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene. cu inundarea căilor aeriene superioare o dispnee de cauză periferică sau centrală. 63 . Tratament definitiv. Pacient conştient. fără leziuni asociate cu risc vital 1. Tratament de urgenţă. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ: Examenul clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi: 1.6. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”: „A”: Eliberarea căilor aeriene superioare: • • identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în fracturi duble interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier o se realizează protracţia limbii Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin: • • • • poziţionarea pacientului în decubit lateral. III. I. Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol 3. imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară (dacă există o fractură asociată). TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de mandibulă se va aplica în funcţie de gravitatea şi natura leziunilor. putându-se defini astfel următoarele etape de tratament: I. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator) 2.

64 .Accidentele traheotomiei: • • • • • • leziuni esofag lezarea nerv laringeu recurent lezarea marilor vase cervicale pneumotorax apnee/stop cardiac perforarea pereţilor traheei Complicaţiile traheotomiei: • • • • • • • • • • erodarea marilor vase fistulă traheo-esofagiană stenoze traheale erodarea carinei traheale emfizem aerofagie (la copii) complicaţii infecţioase atelectazie detubarea accidentală persistenţa stomei „B”: Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană. deşi s-au permeabilizat căile aeriene. Metode de respiraţie artificială: • • respiraţie gură la gură / gură la nas dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI: o ventilaţie cu balon Ruben o ventilaţie asistată.

PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL • suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:  • transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractură de coloană cervicală:   nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie • alterarea stării de conştienţă:  transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie / ATI 3. momentul prezentării (dată. momentul producerii traumatismului (dată. oră). prin: • • controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale. bilanţul traumatic local: o forma clinică a fracturii de mandibulă. hemostază prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligaturi vasculare o reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii. etiologia traumatismului. o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial. oră). 65 .„C”: Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii. FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului: • • • • • datele de identificare. 2. o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon. PACIENT CONŞTIENT. o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială.

66 . leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale. membre) în cazul politraumatizaţilor N.o leziunile dento-parodontale. • • starea generală a pacientului. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:   se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii de mandibulă se realizează transferul într-un serviciu de specialitate. cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.B.

realizarea hemostazei şi sutura. dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni şi ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă: o bandaj mentocefalic o blocaj rigid o capelină cu frondă mentonieră • în anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţă (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv:  fracturi mandibulare incomplete (fisuri)  fracturi mandibulare fără deplasare  fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilă.TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ • într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor. 67 . antialgice. AINS. obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA). • administrare de antibiotice cu spectru larg.

În principiu. în următoarele forme anatomo-clinice: o fracturi mediane. paramediane. e) radiografia în incidenţă Parma. fracturi condiliene: se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru 2 săptămâni. d) radiografia tangenţială de ram şi unghi mandibular. fiecare formă anatomo-clinică de fractură mandibulară beneficiază de un tratament individualizat. o o o • pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicală. la care reducerea normală a fragmentelor osoase s-a făcut cu uşurinţă. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: a) ortopantomograma b) radiografia de craniu în incidenţă antero-posterioară. Indicaţii: • pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilară. Metode de tratament definitiv în fracturile de mandibulă sunt următoarele: A) METODE ORTOPEDICE Imobilizarea intermaxilară utilizează atele fixate cu ligaturi de sârmă interdentare. TRATAMENTUL DEFINITIV Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. f) radiografii retroalveolare şi radiografii cu film muşcat (pentru dinţii din focarul de fractură) g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D.II. dar cu reducere facilă fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plină masă musculară (în general fără deplasare). laterale incomplete/fără deplasare/ cu deplasare. după care se începe mecanoterapia fracturi duble de mandibulă. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie făcută după precizarea corectă a formei anatomo-clinice a fracturii. c) radiografia de mandibulă în incidenţă defilată (laterală). Tratamentul urmăreşte reducerea şi imobilizarea fracturii în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. făcând posibilă contenţia corectă prin imobilizarea intermaxilară. 68 .

după imobilizarea intermaxilară dacă: • dinţii din focarul de fractură au rol în contenţia fracturii. Atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură a. • imobilizare elastică: o se aplică pentru 24-48 de ore în cazurile în care reducerea manuală este dificilă. 69 . dar la care reducerea s-a făcut cu uşurinţă o se menţine 4-6 săptămâni la adulţi sau 6-8 săptămâni la vârstnici. prezintă fracturi corono-radiculare. • dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care nu au rămas acoperiţi în grosimea osului.. Dinţii din focarul de fractură se extrag în momentul imobilizării dacă: • • • sunt luxaţi în urma traumatismului (mobilitate excesivă). După extracţia acestor dinţi se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă pentru încă 1-2 săptămâni. c. dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care au rămas acoperiţi în grosimea osului şi nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii. Dinţii din focarul de fractură se conservă dacă: • • dinţii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care şi-au păstrat vitalitatea şi pot fi restauraţi prin tratamente odontale/protetice. ulterior se aplică imobilizarea rigidă o se menţine 2 săptămâni în cazul fracturilor condiliene. fracturi cu deplasare. b. Tipul şi durata imobilizării intermaxilare: • imobilizarea rigidă: o se recomandă în fracturi incomplete. fracturi interradiculare la dinţii pluriradiculari. fracturi subcondiliene fără deplasare. dar prezintă distrucţii coronoradiculare. ulterior se începe mecanoterapia. împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă. Dinţii din focarul de fractură se extrag la un interval de 15-30 de zile. etc. focare cronice periapicale.Pregătirea cavităţii orale în vederea aplicării aparatului de imobilizare: o o igienizare atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură va fi descrisă ulterior.

Se indică rezecţia apicală cu obturaţie de canal dacă:  dinţii din focar prezintă fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare. Tratamentul endodontic se realizează de către medicul dentist. dacă se practică osteosinteza. e. de obicei după îndepărtarea aparatului de imobilizare. Rezecţia apicală se poate efectua: o după îndepărtarea aparatului de imobilizare o intraoperator.d. dacă: • • dinţii din focar nu răspund la testele de vitalitate dinţii prezintă semne de inflamaţie pulpară după traumatism. 70 . Se indică extirparea pulpară la dinţii din focarele de fractură. de regulă la monoradiculari.

cu sau fără asimetrie facială  anchiloza temporo-mandibulară  tulburări de creştere ale mandibulei. deglutitţie etc.COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC COMPLICAŢIILE SECUNDARE • tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale” • tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează în servicii specializate de pneumologie COMPLICAŢIILE TARDIVE  leziuni dento-parodontale  consolidarea întârziată  pseudartroza  constricţia mandibulei  consolidarea vicioasă.)  malocluzii  tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate  tulburări psihice  incontinenţă bucală  epifora  pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi  tulburări psihice 71 . fonaţie. la copii  tulburări funcţionale (masticaţie.

cu ascensiunea fragmentului distal. fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului. fracturi multiple sau cominutive. unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total. Particularităţi ale osteosintezei  abordul pentru descoperirea chirurgicală a focarului de fractură poate fi oral sau cutanat.) la cererea pacientului. fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase. vicios consolidate. fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene. dar şi de dotarea tehnico-materială a Secţiei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi.B) METODE CHIRURGICALE Indicaţii: • • • • • • • • • • • fracturi retrodentare. după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor perioperatorii. pseudartroze. pacienţi cu tulburări neuromotorii (epilepsie etc. consolidări întârziate. în comparaţie cu metodele ortopedice. 72 . fracturi cu interpoziţii de părţi moi/corpi străini între capetele fracturate. nu în ultimul rând. fracturi vechi. de experienţa medicului curant  în cazul fracturilor multiple/cominutive este indicată folosirea plăcuţelor de reconstrucţie  se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilară rigidă sau elastică. care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice. în funcţie de localizarea şi traiectul liniilor de fractură. edentaţii parţiale întinse.

• la pacienţii neprotezaţi: se confecţionează plăci protetice superioare şi inferioare cu valuri de ocluzie angrenate în poziţie corectă. solidarizată la corpul mandibulei prin ligaturi circumferenţiale. fără val de ocluzie. c.) fracturile cu deplasări mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menţine. 73 .FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII • • tratamentul se realizează de regulă sub anestezie generală imobilizarea se poate realiza astfel: o la copiii cu dentiţie temporară: şine/gutieră din acrilat.) fracturile cu deplasare mică sau deplasare reductibilă . b.) fracturile cu deplasări importante. prin simpla lor angrenare • vechi purtători de proteză: lucrările protetice fixate prin ligaturi de sârmă trecute circumferenţial în jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).imobilizare: • vechi purtători de proteză: se folosesc lucrările protetice asociate cu capelină şi frondă mentonieră. FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAŢI a. asociate cu capelină şi frondă mentonieră. confecţionate pe model redus şi fixate prin cimentare o la copiii cu dentiţie mixtă se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară rigidă / elastică folosind ca ancoraj dinţii permanenţi o la copiii purtători de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca suport în realizarea unei imobilizări intermaxilare rigide / elastice. • dacă pacientul nu are proteze: gutieră acrilică inferioară. greu reductibile: • osteosinteză cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi de osteosinteză.

) printr-o metodă ortopedică – cel mai frecvent. a.) Fracturile intracapsulare • • se recomandă imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile. se recomandă instituirea mecanoterapiei b.) prin osteosinteza condilului mandibular . dacă nu există alte fracturi asociate la nivelul mandibulei.indicaţii: o condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidă o deplasări importante (ramul scurtat) 74 .FRACTURILE CONDILIENE În funcţie de localizarea focarului de fractură.) Fracturile subcondiliene joase sau înalte • tratamentul definitiv se poate realiza: imediată a 1. se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare. subcondiliene înalte şi subcondiliene joase (ultimele două forme sunt extracapsulare). în fractura intracapsulară a condilului la copii (prin căderile pe menton). 2. urmată de mecanoterapie asociată cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate.

ramul inferior al n. mobilizarea sau exteriorizarea şuruburilor şi /sau plăcuţelor de osteosinteză tulburări funcţionale ale ADM tulburări estetice dento-faciale malocluzii fistule salivare sindrom algo-disfuncţional al ATM constricţie /anchiloză temporomandibulară tulburări psihice 75 . echimoze. hematoame hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor metonier sau alveolar inferior pareză tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial lipsa de consolidare / pseudoartroză supuraţie în focarul de fractură osteită / osteomielita de mandibulă necroza avasculară a fragmentului fracturat (fractura de condil) dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice.ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • hemoragia leziuni nervoase (n.în cazul abordului cervical) lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • • • • • • • • • • • • • • • • • durere. facial . trismus persistente hemoragie. edem.mentonier. cheloide pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi fracturarea plăcuţei de osteosinteză.alveolar inferior. n.

I. III. 2. putându-se defini astfel următoarele etape de tratament: I.7. Tratamentul complicaţiilor tardive. fără leziuni asociate cu risc vital 1. Pacient conştient. II. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de maxilar se va aplica în funcţie de gravitatea şi natura leziunilor. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator) Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol 3. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”: „A”: Eliberarea căilor aeriene superioare: • • identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie bloc maxilar deplasat mult spre posterior = îngustarea pasajului aerian o imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară cu: • bandaj mento-cefalic dispozitiv „în zăbală” capelină cu frondă mentonieră. Tratament de urgenţă. Tratament definitiv. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ: Examen clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi: 1. pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în cazurile în care se asociază fracturi cu dislocare a arcului mentonier o se realizează protracţia limbii 76 .

hemostază prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligatura vaselor răspunzătoare de hemoragie la nivelul posibilelor plăgi cervico-faciale o reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii. cu gura deschisă (poziţie de siguranţă) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene. „C”: Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii. cu inundarea căilor aeriene superioare.Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin: • • • • poziţionarea pacientului în decubit lateral. deşi s-au permeabilizat căile aeriene. imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară. prin: • • controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale. traheotomia – indicaţii: o retropoziţie mare a maxilarului. „B”: Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană. Metode de respiraţie artificială: • • respiraţie gură la gură / gură la nas dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI: o ventilaţie cu balon Ruben o ventilaţie asistată. 77 . o dispnee de cauză periferică sau centrală. cu edem marcat al faringelui şi glotei o glosoptoză o hemoragie nazo-faringiană incontrolabilă.

2. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL • suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:  • transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractură de coloană cervicală:   nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie • alterarea stării de conştienţă:  transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie. 78 .

o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială. bilanţul traumatic local: o forma clinică a fracturii de maxilar. leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale. 79 . momentul producerii traumatismului (dată. o leziunile dento-parodontale. etiologia traumatismului. o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial. • • starea generală a pacientului. cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale.3. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:   se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii maxilare se realizează transferul într-un serviciu de specialitate. momentul prezentării (dată. oră). oră).B. FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului: • • • • • datele de identificare. o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon. membre) în cazul politraumatizaţilor N. PACIENT CONŞTIENT.

radiografii în cel puţin o incidenţă (faţă.CT sau CT 3D cu reconstrucţie tridimensională. Metode ortopedice: Aceste metode au indicaţie de elecţie în fracturile de maxilar cu componentă ocluzală şi utilizează în principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă. II sau III) fără deplasare: o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilară rigidă o ulterior. Fracturi parţiale de maxilar • tratamentul se realizează prin metodele descrise în cadrul subcapitolului "Tratamentul leziunilor traumatice ale procesului alveolar". profil. complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi menţinut în poziţie anatomică cu ajutorul unei capeline cu frondă mentonieră 80 . evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: . Fracturi orizontale de maxilar • fracturile orizontale (tip Le Fort I.TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR • într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor. II. realizarea hemostazei şi sutura o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA) . Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie locală sau/şi sedare. Tratamentul se desfăşoară în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. reperul fix fiind considerat mandibula • ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă: o bandaj mento-cefalic o dispozitiv "în zăbală" o capelină cu frondă mentonieră. semiaxială) . TRATAMENTUL DEFINITIV: Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. Metodele de tratament definitiv sunt următoarele: A. dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni • reducerea manuală a fracturii blocului maxilar.

 procedeul Dufourmentel. 81 . Fracturi verticale de maxilar • tratamentul definitiv se realizează prin metode ortopedice/chirurgicale. premolari). fixate pe dinţii laterali (canini. Fracturi cominutive de maxilar • de cele mai multe ori este necesară o asociere între tratamentul chirurgical şi cel ortopedic. ambele cu valuri de ocluzie. este necesară confecţionarea şi aplicarea unei plăci palatinale sau/şi a unei şine linguale.  tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø 0. o Imobilizarea definitivă se va face la fel ca în fracturile orizontale fără deplasare  în cazul pacienţilor care nu prezintă suficiente unităţi dentare care să permită obţinerea unor raporturi ocluzale stabile. de-o parte şi de alta a arcadei superioare. Fracturi mixte de maxilar • îmbină metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar.  cu ajutorul pensei Rowe-Killey. II sau III) cu deplasare: o reducerea fracturii se realizează printr-una dintre următoarele metode:  tracţiune manuală directă. Toate dispozitivele de imobilizare ortopedică folosite pentru fracturile de maxilar vor fi menţinute în medie 20-30 de zile.4 mm.2-0.• fracturile orizontale (tip Le Fort I.

fonaţie. deglutitţie etc. cu sau fără asimetrie facială  anchiloza temporo-mandibulară  tulburări funcţionale (masticaţie.COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC COMPLICAŢIILE SECUNDARE • tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale” • tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează în servicii specializate de pneumologie COMPLICAŢIILE TARDIVE  leziuni dento-parodontale  consolidarea întârziată  pseudartroza  constricţia mandibulei  consolidarea vicioasă.)  malocluzii  tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate  tulburări psihice  incontinenţă bucală  epifora  pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi cu persistenţa comunicărilor oro-sinuzale sau oro-nazale  tulburări psihice 82 .

plăcuţe şi şuruburi de osteosinteză .infraorbitar. Metode panfocale: suspendările scheletice de tip Adams b.oral şi tegumentar (facial) înainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte. Metode: a. facial) lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • • • • • • • • • durerea. ramurile superior sau mijlociu ale n. echimoze. Metode intrafocale: osteosinteza  se poate realiza cu: . hematoame hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor infraorbitari pareză tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial lipsa de consolidare pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi supuraţie în focarul de fractură osteită / osteomielita de maxilar necroza avasculară a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilară) dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice. edemul. trismusul persistent hemoragie. ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • hemoragia leziuni nervoase (n.fir de sârmă   abord mixt . cheloide 83 . Metode chirurgicale: Indicaţii: • • • fracturi combinate multiple fracturi cominutive la edentaţi total.B.

mobilizarea şi sau exteriorizarea şuruburilor şi/sau a plăcuţelor de osteosinteză tulburări funcţionale ale ADM tulburări estetice dento-faciale malocluzii tulburări psihice 84 .• • • • • fracturarea plăcuţei de osteosinteză.

85 .FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL: a) Metode ortopedice: • la pacienţii purtători de proteze: o reducerea manuală a fracturii şi aplicarea protezei. o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră. se recomandă osteosinteza cu plăcuţe miniaturizate şi şuruburi. b )Metode chirurgicale: • dacă starea generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală. • la edentaţii neprotezaţi: o confecţionarea de şine linguale şi plăci palatinale cu valuri de ocluzie o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.

• diplopia rezultată prin consolidări vicioase ale pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea musculaturii perioculare. exoftalmie. fapt care poate duce la:       retrudarea etajului mijlociu al feţei. grefe osoase de adiţie. Tulburările funcţionale consecutive consolidărilor vicioase ale fracturilor de maxilar: • tulburări ocluzale cu afectarea funcţiei masticatorii. cum ar fi hipo. • permanentizarea unor comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale în fracturile cu pierderi de substanţă osoasă. alogrefe etc. telecantusul deviaţii de sept nazal etc.III. cum ar fi hipo-. asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale etajului mijlociu al feţei. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TARDIVE: Consolidările vicioase se datorează fie imposibilităţii iniţierii în timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacienţii cu leziuni asociate sau la pacienţii care se prezintă tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial. fie instituirii unui tratament specific inadecvat Tulburările fizionomice se referă în general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea în poziţie vicioasă a fragmentelor osoase fracturate. aplatizarea şi lărgirea diametrului transversal al feţei. • limitarea deschiderii gurii prin consolidarea în poziţie retrudată a maxilarului şi blocarea apofizei coronoide.sau anosmia. chiar cu posibila apariţie în timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-zigomatice. 86 . Aceste tulburări fizionomice şi funcţionale pot fi însoţite uneori de tulburări de sensibilitate. mai ales în deviaţiile importante ale septului nazal.). hiper. • tulburări ale fonaţiei.sau anestezia în teritoriul n. infraorbital. • tulburări respiratorii datorate obstrucţiei căilor aeriene superioare prin retropoziţia vicioasă a blocului maxilar. enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari. constând în metode de chirurgie reconstructivă sau de chirurgie ortognată (osteotomii dirijate. Intervenţiile chirurgicale vizează înlăturarea tulburărilor fizionomice şi funcţionale. şi chiar de tulburări senzoriale.

• reducere pe cale sinuzală.fracturi vechi . se recomandă menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: a) incidenţa semiaxială Hirtz b) CT sau CT 3 D cu reconstrucţie tridimensională. oral şi cutanat. Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi o indicaţii: . se indică mai ales în fracturile cominutive. cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon hemostatic. elevatorul este îndepărtat o dacă osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi). infraorbital. Complicaţii: • consolidări vicioase • tulburări fizionomice • tulburări funcţionale • parestezii-anestezii în teritoriul n. 87 . reducere prin abord cutanat pe cale temporală (procedeul Gillies – Dan Theodorescu) o dacă osul zigomatic îşi menţine poziţia corectă. reducerea fracturii devine dificilă prin organizarea calusului interfragmentar. • diplopie. FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE • nu necesită tratament chirurgical 2. • Metode instrumentale: 1. 1. fixat cu bandaj cefalic 2. După 10-15 zile. enoftalmie.fracturi cominutive o abord mixt.TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICOMAXILAR Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. FRACTURILE CU DEPLASARE Necesită tratament chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului.

TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE • explorarea şi sutura plăgilor piramidei nazale • reducerea şi coaptarea fragmentelor osteo-cartilaginoase fracturate • imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale şi contrapresiune externă prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecţionat extemporaneu o tamponamentul foselor nazale se suprimă treptat după 7 zile o conformatorul extern este recomandat a se menţine 7-10 zile. urmată de refacerea orbitei cu autogrefă osoasă sau alogrefă.TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBITĂ • metoda instrumentală   calea de abord: tegumentară/rino-sinuzală reducerea planşeul orbitei prăbuşite în sinus se realizează cu un decolator sau elevator introdus în sinusul maxilar  imobilizarea planşeului orbitei în poziţie corectă se poate face cu meşă iodoformată sau balonaş hemostatic menţinute intrasinuzal 10-12 zile • în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celuloadipos orbitar: repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus. corectarea plastică a deficienţelor realizându-se după 4-6 luni. • dacă tratamentul nu s-a efectuat în primele 15 zile. 88 . se temporizează tratamentul.

C. traumatisme ale ţesuturilor dento-parodontale. LEZIUNILE DENTARE Fractura radiculară Dinţi temporari • • dacă există mobilitate clinică: extracţia segmentului coronar segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent). Dinţi permanenţi Alegerea soluţiei terapeutice variază în funcţie de localizarea liniei de fractură şi de deplasarea fragmentelor dentare: a. traumatisme ale procesului alveolar. c. modificată de Andreasen: A. Fractura radiculară în 1/3 apicală Dacă dintele îşi pierde vitalitatea. B. A. Fractura radiculară verticală Are ca indicaţie extracţia dintelui respectiv. se practică extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular). TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE Clasificarea traumatismelor dento-alveolare după OMS. fie ca unică soluţie terapeutică. este necesar tratamentul endodontic. fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui. Fractura radiculară în 1/3 medie Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea. d. Fractura radiculară în 1/3 cervicală Se pot adopta două atitudini: • • extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie). 89 . extracţia atât a fragmentului coronar. b. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile. D. cât şi a fragmentului radicular.8. leziuni dentare. cu excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distanţă).

în relaţie ocluzală corectă. Luxaţia laterală • reducere manuală în poziţie corectă • • • imobilizare rigidă la dinţii vecini. Luxaţia cu extruzie Dinţi permanenţi • • • dintele va fi repoziţionat manual în alveolă. dacă dintele este imatur. fie imatur) Dinţi temporari • dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent: extracţie.B. dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei: dintele va fi extras şi se recomandă antibioterapie. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR PARODONTALE Luxaţia cu intruzie Se pot adopta următoarele atitudini terapeutice: Dinţi permanenţi • favorizarea erupţiei dentare. sutura plăgilor gingivale asociate 90 . a dintelui în poziţie corectă. pentru 2-8 săptămâni examinarea periodică a vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară. tratament ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur. cu imobilizarea sa la dinţii vecini. • • repoziţionarea imediată.25 mm sunt necesare evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară. • • dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele permanent: favorizarea reerupţiei spontane. Dinţi temporari • extracţie. chirurgicală. cât mai repede posibil ulterior se realizează imobilizarea dintelui cu sârmă de 0.

deoarece imobilizarea stimulează resorbţia radiculară. urmată de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile o dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar. chiar dacă la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentară. imobilizarea se va menţine pentru 3-4 săptămâni. aceasta nu se va prelungi. • • • • sutura plăgilor gingivo-mucoasei dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni se recomandă o dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni.Avulsia dentară • se poate încerca replantarea. 91 . În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se indică replantarea.

în condiţiile în care pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni. În toate cazurile se va efectua profilaxia antitetanică dacă se apreciază că plăgile sunt contaminate. mandibulă). În cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporară. D. poate fi necesară osteosinteza. în servicii de medicină dentară Fractura peretelui alveolei dentare • • • • reducerea fracturii sub presiune manuală după reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie şi se imobilizează rigid dinţii interesaţi ulterior se vor sutura plăgile asociate imobilizarea dentară se va menţine aproximativ o lună. TRATAMENTUL PLĂGILOR MUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALE Tratamentul acestor plăgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţă de plăgile orale asociate focarelor de fractură (maxilar. cu fixare rigidă sau şină linguală dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată sau dacă apexurile dentare împiedică reducerea. reducerea manuală a fracturii şi tratamentul luxaţiei/luxaţiilor dentare asociate. Fractura procesului alveolar • • • reducerea fragmentului în poziţie corectă prin presiune manuală imobilizarea pentru 4 săptămâni.C. se poate renunţa la imobilizare (este suficientă o dietă semilichidă pentru 2 săptămâni şi examinarea periodică a vitalităţii dentare). TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE PROCESULUI ALVEOLAR Zdrobirea procesului alveolar • plăgii • control periodic al vitalităţii dintelui/dinţilor implicaţi. după explorarea 92 .

sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare. Imobilizarea semirigidă/elastică. fie fixarea semirigidă. tumefacţii persistente complicaţii infecţioase mortificări pulpare dentare tulburări de dezvoltare ale dinţilor permanenţi ischemia/necroza părţilor moi leziuni ale structurilor nervoase persistenţa/accentuarea mobilităţii dentare posttraumatice tulburări funcţionale tulburări estetice dento-faciale modificări ocluzale disfuncţie temporo-mandibulară 93 . fiecare dintre acestea prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje.METODE DE IMOBILIZARE ÎN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE În prezent. Imobilizarea cu sârmă "în 8" (ligatura hipocratică) 4. Gutieră din răşini compozite cu gravare acidă 5. hematom durere. COMPLICAŢII TERAPEUTICE POSIBILE • • • • • • • • • • • • hemoragia. Şinele linguale 3. Gutiere acrilice 2. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: 1. echimoze. care pot asigura fie fixarea rigidă. edem.

inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente. de structurile vitale prezente la acel nivel. 94 . incizia nu se practică în zonele centrale ale tumefacţiei. drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice. 6.9. antibioterapic.72 de ore. reechilibrare hidroelectrolitică) 2. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile fasciale afectate. Tuburile de dren se menţin 24. disecţia practicată pentru drenaj este boantă. dar şi în spaţiile fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei. de o eventuală evoluţie în spaţii fasciale vecine. slab vascularizate 4. 5. TRATAMENUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE: 1. de posibilele sechele postoperatorii. chiar dacă acestea interferă zonele estetice faciale sau cervicale 3. de tipul de drenaj. drenajul supuraţiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă. spălăturile antiseptice efectuate sunt unidirecţionale 10. tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală): a) drenaj endodontic. cu evacuarea ţesuturilor necrozate. 7. iar tratamentul trebuie să fie precoce şi complex (chirurgical. 8. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale. dacă dintele cauzal poate fi conservat b) extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic). alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate. până când secreţia purulentă diminuează semnificativ 9. incizia se practica în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional.

flegmonul planşeului bucal .pterigomandibular .spaţiul corpului mandibular 2.spaţiul vestibular .temporal superficial şi profund .cronice 95 .abcesul orbitei 3.prevertebral .acute .parotidian d) localizări particulare . Fasciite necrozante 5.laterofarigian .submentonier .sublingual c) secundare .submandibular .abcesul limbii .flegmonul difuz hemifacial 4. Infecţiile spaţiilor fasciale a) primare maxilare .infratemporal b) primare mandibulare .bucal .spaţiul palatinal .maseterin . Limfadenite .bucal .CLASIFICAREA INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE A. Infecţii periosoase . INFECŢII NESPECIFICE 1. Supuraţii difuze .canin .

osteonecroză B. nesupurată .osteoperiostită . Sifilis 3.6. Actinomicoză 2. supurată acută b.osteită . TBC 96 . INFECŢII SPECIFICE 1. supurată cronică c. Infecţii osoase .osteomielită a.

abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare. copii. tratamentul chirurgical fiind o urgenţă. pacienţi necooperanţi. în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată. în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă. când este necesară explorarea spaţiilor fasciale învecinate. în abcesele de spaţii fasciale.TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii : • • • • • abcese localizate ale părţilor moi. când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială ANESTEZIA GENERALĂ Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii: • • • • • în cazul inciziilor cutanate. când anestezia generală este contraindicată. 97 . în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală.

necesitatea de urmărire postoperatorie continuă.CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE Următoarele categorii de pacienţi vor fi trataţi în condiţii de spitalizare în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • pacienţi cu afecţiuni generale asociate . afecţiuni renale. tratamente imunosupresoare). tumori maligne. pacienţi care necesită anestezie generală. la pacienţi cu supuraţii severe asociate sau nu cu afecţiuni sistemice. extensie în spaţii fasciale de vecinătate. stare toxicoseptică evaluată clinic. alcoolism. evoluţie rapidă a supuraţiei. risc crescut de hemoragie postoperatorie. 98 .conform protocoalelor incluse în ghidul „Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate”. • • • • • • • pacienţi cu status imun compromis ( diabet.

Antibioterapia de primă intenţie Constă în administrarea de antibiotice uzuale. de preferinţă în asociere. pacienţii cu supuraţii ale spaţiilor fasciale. cu febră peste 380C sau tulburări de respiraţie. evoluţie indelungată. pacienţii cu supuraţii perimandibulare cu evoluţie îndelungată. pacienţii cu stare generală alterată. extensia supuraţiei sub tratamentul antibiotic de primă intenţie. pacienţii cu supuraţii cu evoluţie şi extensie rapidă. supuraţii severe în spaţiile fasciale. în funcţie de baza tehnico-materială. alergii la antibioticele uzuale. în următoarele situaţii: • • • • • • • tratamentul iniţial antibiotic ineficient. sau cu tratamente antibiotice repetate în antecedente. 99 . Antibioterapia ţintită Se recomandă administrarea conform antibiogramei ori de câte ori este posibil. supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită).ANTIBIOTERAPIA PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE Se administrează antibiotice la următoarele categorii de pacienţi: • • • • • pacienţii cu patologie generală asociată. eficiente pe flora aerobă şi anaerobă. pacienţi cu afecţiuni generale sistemice.

AINS etc. PERIBAZILAR) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenaj pe cale cutanată tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL VESTIBULAR Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice. AINS etc. antialgice. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE CELULITA Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • tratament medicamentos (antibiotice. antialgice. AINS etc. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI GENIAN Tratamentul se poate desfăşura în ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: 100 . AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL PALATINAL Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice. ABCESUL SPAŢIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR (ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN.

AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI CANIN Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare. antialgice. AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI SUBMANDIBULAR Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată (abordul oral este indicat numai în cazul evoluţiei supuraţiei în "recesus-ul submandibular") tratament medicamentos (antibiotice. antialgice. ABCESUL SPAŢIULUI PARAMANDIBULAR (ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR. antialgice. AINS etc. antialgice. AINS etc. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.• • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat în funcţie de localizarea supuraţiei tratament medicamentos (antibiotice. ABCESUL SPAŢIULUI INFRATEMPORAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială • • • incizia şi drenajul se pot practica oral şi/sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 101 . ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice. AINS etc.

ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI SUBMENTONIER Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale cutanată tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI MASETERIN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) tratamentul dintelui cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI PTERIGOMANDIBULAR Tratamentul se instiuie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartimentde Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dinte cauzal: radicală sau conservatore

ABCESUL SPAŢIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND 102

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată tratament medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI LATEROFARINGIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI RETROFARINGIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radical

ABCESUL SPAŢIULUI PAROTIDIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenaj prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorul cauzal

ABCESUL DE LIMBĂ (PORŢIUNEA PRESULCALĂ) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorul cauzal 103

ABCESUL ORBITEI Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorii cauzali

FLEGMONUL DE PLANŞEU BUCAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • • incizie numai prin abord cutanat şi drenajul multiplu al spaţiilor fasciale primare explorarea , dacă este cazul, a spaţiilor fasciale secundare ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru antibiogramă drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitică antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie atitudinea faţă de factorii cauzali

FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • • • • incizii cutanate şi orale, drenajul multiplu al spaţiilor fasciale ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru antibiogramă drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitică antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie atitudinea faţă de factorul cauzal 104

FASCIITA NECROZANTĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • • • • incizia şi drenajul prin abord cutanat incizii largi, cu abordul spaţiilor fasciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor fasciale ce ar putea fi interesate necrectomie (îndepărtarea ţesuturilor necrotice fasciale, ţesut subcutanat, tegumentare, musculare) drenajul plăgii irigaţii largi cu soluţii antiseptice antibioterapie consult interdisciplinar în cazul evoluţiei către mediastin, impunând de cele mai multe ori transferul bolnavului într-un servicu de chirurgie toracică. atitudinea faţă de factorul cauzal plastia defectului după remiterea completă a fenomenelor supurative.

ADENITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) în faza congestivă tratament chirurgical (incizie şi drenaj), în funcţie de stadiul clinic evolutiv atitudinea faţă de factorul cauzal (conservator/radical)

OSTEOPERIOSTITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) 105

imunoterapie etc.) OSTEOMIELITA ACUTĂ SUPURATĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • tratament antibiotic incizia abceselor periosoase. OSTEONECROZA MAXILARELOR DUPĂ TRATAMENT CU BIFOSFONAŢI 106 . NECROZA OSOASĂ POSTIRADIERE Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • drenajul colecţiilor supurate şi irigaţii cu soluţii antiseptice sechestrectomie – pentru sechestrele osoase delimitate rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie antibioterapie. lărgirea traiectelor fistuloase spălături abundente cu soluţii antiseptice extracţia dinţilor cauzali OSTEOMIELITA CRONICĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie/ Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială.OSTEITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia chiuretaj osos tratament medicamentos (antibioterapie. în funcţie de evoluţia clinică: • • • • corticotomie sechestrectomie rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie antibioterapie.

în cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizează de preferinţă pe cale orală. meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonă atitudinea faţă de dintele cauzal antibioterapie.Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • debridare prin manopere cât mai puţin traumatizante sechestrectomie. infraorbitar) leziuni ale ramurilor nervului facial. lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie. COMPLICAŢII • hemoragie • obstrucţia căilor aeriene • tromboflebita de sinus cavernos • mediastinite • complicaţii septice multiorganice • necroze tegumentare 107 . ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL: ACCIDENTE: • • • leziuni ale marilor vase leziuni ale nervilor periferici (mentonier. iar în caz de recidivă se practică rezecţii osoase marginale sau segmentare. recoltare secreţie pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi bacteriologic. ACTINOMICOZA Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • incizii largi ale abceselor. după confirmarea radiologică a delimitării complete a sechestrului osos refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie în cazul fracturii în os patologic antibioterapia.

108 .facial.• tulburări de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior şi infraorbitar • tulburări de motilitate pe traiectul ramurilor n.

Frenoplastie Indicaţii: • frenuri labiale.10. inserate pe creasta alveolară. scurte şi subţiri. Frenectomia cu frenoplastie Indicaţii: • • frenuri hipertrofiate bride cicatriciale c. Complicaţii: o modificarea postoperatorie a adîncimii şanţului vestibular din cauza bridelor cicatriciale o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare 109 . b. laterale sau linguale. fără hipertofia mucoasei. Frenoplastia cu vestibuloplastie Indicaţii: • • frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASE Vestibuloplastia la mandibulă Indicaţii: • • înălţimea mandibulei este de 10-15 mm fundul de sac este îngust. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOI EXCIZIA ŞI/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR ŞI BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE Se poate realiza prin: a. prin inserarea înaltă a musculaturii.

epulis fissuratum) • atitudinea terapeutică este descrisă în ghidul „Tumorile benigne ale părţilor moi orale Fibromatoza tuberozitară • este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctivă a formaţiunii. Complicaţii: hematomul disecant de limbă şi planşeu Vestibuloplastia la maxilar Indicaţii: • atrofie severă şi şanţ vestibular neutru. din cauza inserţiilor musculare înalte pe procesul alveolar EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILOR Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteză. precum şi pentru a exclude prezenţa unui dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale • aprecierea îndepărtării suficiente a ţesuturilor este dificilă Hiperplazia inflamatorie papilară palatinală • este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii.o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier Plastia şanţului pelvilingual Indicaţii: • • • os alveloar cu contur corespunzător protezării înălţime de cel puţin de 15 mm. şi a infirma evoluţia în părţile osoase. pentru a exclude existenţa unor modificări de tip neoplazic Hiperplazia gingivală • gingivectomie cu gingivoplastie 110 .

111 .Creasta balantă • • înainte de îndepărtarea ţesutului balant. pentru a putea stabili gradul de resorbţie osoasă. în aceste cazuri. frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea înaltimii şanţului vestibular. este nevoie de vestibuloplastie ulterioară. trebuie evaluat suportul osos.

Rezecţia modelantă a apofizelor genii hipertrofice Tratamentul este numai chirurgical.lingual. astfel că se recomanda asocierea acestei metode cu adâncirea şanţului paralingual. hematomul o lezarea părţilor moi ale planşeului o lezarea n. milohioidian. Alveoloplastia crestelor alveolare edentate Indicaţii: • • creastă alveolară edentată neregulată (cu exostoze) creastă alveolară ascuţită (în „lamă de cuţit”). Accidente şi complicaţii: o hemoragie. o reducerea marcată a înălţimii şi/sau lăţimii crestei alveolare Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţite Presupune dezinserţia m. Repoziţionarea fibrelor musculare este greu de controlat. hematomul de planşeu o lezarea părţilor moi Rezecţia modelantă a spinei nazale anterioare Se indică în cazurile de resorbţie marcată a crestei alveolare în regiunea frontală superioară. Complicaţii: 112 . presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională.TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS A. Accidente şi complicaţii: o hemoragia. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR Extracţia alveoloplastică Alveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară.

hematom de planşeu bucal dehiscenţe recidiva 113 . atunci când prin mărimea sau neregularitatea sa împiedică stabilitatea protezei.Tuberoplastia Este frecvent asociată cu excizia şi modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare. Accidente şi complicaţii: o hemoragie o fracturara apofizei pterigoide o recidiva. Accidente şi complicaţii: • • • hemoragie. Plastia modelantă a torusurilor (palatinal / mandibular) Torusul palatin şi mai rar cel mandibular necesită excizie.

tibia. grefele de os autolog se indică în reconstrucţia defectului de mărime medie (cum sunt cele după sinus lifting). AUTOGREFELE Grefa de os autogen se poate obţine din următoarele zone: Cavitatea orală: • • • • • • tuberozitatea maxilară. simfiza mentonieră. MĂRIREA OFERTEI OSOASE Mărirea ofertei osoase se poate realiza prin următoarele metode: • • • Osteoplastia de adiţie: poziţionarea grefei pe suprafaţa zonei receptoare în vederea corectării înălţimii/lăţimii crestei alveolare Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoasă Osteoplastia de interpoziţie: poziţionarea grefei între două fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting) Se pot utiliza următoarele categorii de materiale de adiţie: Autogrefă = grefă recoltată de la acelaşi individ Alogrefă = grefă recoltată de la un individ din aceeaşi specie (din bănci de ţesuturi) Heterogrefă = grefă recoltată de la alte specii (xenogrefă) Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implantează în ţesuturile vii În general. creasta iliacă. RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILAR Blocurile osoase (grefe de apoziţie) Indicaţii: • atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale 114 . materialul non-autolog). iar pentru defecte mici. De la distanţă: calvaria. trigon retromolar/ram ascendent mandibular.B.

cu descoperirea plasei supuraţia şi necroza. Astfel. Osteoplastia procesului alveolar cu grefă de os fragmentat Indicaţii: • • toate tipurile de atrofii reconstrucţia defectelor după extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne. cu rol în regenerarea osoasă. Complicaţii: dehiscenţă resorbţia grefei infecţie. Bloc osos de interpoziţie (metoda „în sandwich”) Indicaţii: • • • • • • atrofia maxilară severă Complicaţii: fractura osului maxilar dehiscenţă resorbţia grefei infecţie recidiva. se pot folosi: • membrane plasate în defect în contact intim / fixate cu micropini   membranele neresorbabile mebranele resorbabile 115 . Complicaţii:   dehiscenţa plăgii. REGENERAREA OSOASĂ DIRIJATĂ Constă în aplicarea unei bariere pentru a împiedica interacţiunea cu alte structuri ale substanţei de adiţie sau ale cheagului sanguin.• • • • creste alveolare ascuţite.

TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR Indicaţii: • zonele mandibulare atrofiate. o radioterapia în regiunea oro-maxilo. o rinita alergică.• plasele de titan ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING) Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:  ortopantomograma  SAF  CT Intervenţia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor: Contraindicaţii locale: o sinuzita maxilară acută sau cronică. cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior Accidente: 116 .facială Complicaţii: • perforarea membranei sinuzale: o perforaţiile care depăşesc 5 mm necesită acoperirea cu membrane resorbabile • • • sinuzita maxilară comunicare persistentă oro-sinuzală pierderea grefei şi a implanturilor RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar. atunci când este imposibilă osteoplastia procesului alveolar • repoziţionarea se poate realiza prin două proceduri: o abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior o abord lateral şi fenestraţia osoasă.

ortopantomogramă) examenul CT sau RMN endoscopia sinuzală 117 . evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode: • • • • radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feţei (SAF) radiografiile dentare (retroalveolare. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR ODONTOGENE ALE SINUSULUI MAXILAR Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice coroborate cu rezultatele evaluării dento-parodontale şi ale examenelor complementare.• • hemoragia lezarea nervului mentonier. alveolar inferior sau incisiv Complicaţii:  tulburări neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi 11. Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.

SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂ Tratamentul presupune: 1. asigurarea drenajului sinuzal corespunzător 2. Îndepărtarea factorului cauzal: • îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal. Asigurarea drenajului sinuzal: • decongestive nazale pentru 7-10 zile • puncţie sinuzală 2. chistectomie) o conservator (tratament endodontic. rezecţie apicală). îndepărtarea factorului cauzal 1. odontectomia molarului de minte/caninului inclus. combatera infecţiei şi inflamaţiei sinuzale 3. cu antibiotice cu spectru larg o se continuă cu antibioticul conform rezultatului antibiogramei o durata: 7-14 zile • AINS 3. prin tratament: o radical (extracţia dentară. 118 . Tratamentul medicamentos: • antibioterapia o se începe empiric.I.

Tratamentul chirurgical: cura radicală a sinusului maxilar Accidente intraoperatorii ale curei radical de sinus: • • • • • • • • • • • • • • hemoragie din arteriolele intraosoase lezarea pachetului vasculo-nervos infraorbital lezarea a. SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ DE CAUZĂ DENTARĂ Tratamentul presupune: 1. chistectomie) o conservator ((tratament endodontic. tratamentul chirurgical 1. Îndepărtarea factorului cauzal: • îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal. sfenopalatine Complicaţii postoperatorii ale curei radicale de sinus: hemoragie. îndepărtarea factorului cauzal 2. pe termen mediu sau lung rinoree sero-mucoasă persistentă tulburări de sensibilitate la nivelul dinţilor superiori sau/şi a regiunii genio-infraorbitale de partea operată recidive epifora complicaţii septice de spaţiu infratemporal obstrucţie nazală comunicare oro-sinuzală persistentă tulburări de gust sau miros/anosmie 119 . rezecţie apicală). tumefacţie. odontectomia molarului de minte/caninului inclus. tratamentul medicamentos 3.II. Tratamentul medicamentos: • substanţele administrate sunt aceleaşi ca şi în cazul sinuzitei maxilare acute. hematom genian durere. 2. echimoze persistente simptomatologie sinuzală cu jenă dureroasă meteo-dependentă şi senzaţie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. 3. edem. prin tratament: o radical (extracţia dentară.

• modificări de fonaţie 120 .

cu aspect inflamator cronic. 3.COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ A. 2. postoperator se va institui tratamentul antibiotic. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE SUB MUCOASA SINUZALĂ • • • reevaluare radiologică urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită (Wassmundt) plastia imediată a comunicării oro-sinuzale tratament medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală. CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE • • extracţia dentară prin abord sinuzal plastia imediată a comunicării oro-sinuzale o dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate. antiinflamator şi decongestiv şi se vor respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor de prsiune intrasinuzală. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE ÎN PLINĂ CAVITATE SINUZALĂ. se realizează şi cura radicală a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţă sau într-o etapă chirurgicală ulterioară). COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ PRIN EXTRACŢIA COMPLETĂ A DINTELUI • • plastia imediată a comunicării oro-sinuzale indiferent de tipul de plastie al comunicării. 121 . COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ IMEDIATĂ (DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR) 1.

B. FISTULA ORO-SINUZALĂ (COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ VECHE)
• • cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele 7-10 zile postextracţional: o plastia comunicării se poate temporiza 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute o intervenţia chirurgicală va presupune obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar însoţită de plastia comunicării.

122

12. TRATAMENTUL CHISTURILOR ŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Clasificarea pe baza localizării şi a ţesuturilor din care provin: Chisturi ale părţilor moi orale • • • • • • • • • • Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistul limfoepitelial oral

Chisturi cervicale Chistul branhial Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală

Chisturi salivare (ale părţilor moi orale) Mucocelul şi sialochistul Ranula

Chisturi ale structurilor epidermului şi anexelor sale Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale

123

CHISTUL DERMOID • extirpare: o abord oral sau cutanat, în funcţie de localizare o uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt o examenul histopatologic al piesei operatorii

CHISTUL TERATOID • • • • dacă are dimensiuni importante la naştere şi determină obstrucţia cailor aeriene superioare: traheotomie de urgenţă neonatală. extirparea este dificilă, având in vedere numeroasele aderenţe perilezionale examenul histopatologic al piesei operatorii poate recidiva (potenţial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale).

CHISTUL BRANHIAL • extirpare o abord cervical • examenul histopatologic al piesei operatorii

Complicaţii postoperatorii: • • leziuni nervoase (hipoglos, auricular mare, laringeu superior, X, IX, XI, ram inferior al n.facial) cicatrici cheloide.

CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS • extirpare o abord cervical o deoarece are o membrană subţire, extirparea este dificilă şi există riscul perforării chistului în timpul intervenţiei o dacă aderă la mucoasa linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni din mucoasă, urmată de sutura plăgii rezultate la nivelul bazei limbii. o piesa de rezecţie va include fragmentul osos hiodian de care poate adera uneori chistul o examenul histopatologic al piesei operatorii 124

Complicaţii intra sau postoperatorii:      recidive si fistule prin imposibilitatea extirparii complete complicaţii infecţioase obstrucţia căilor aeriene superioare lezarea n.hipoglos lezarea ramului inferior al n. facial

FISTULĂ CERVICALĂ MEDIANĂ: • • • • extirparea nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea şi definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie completă extirparea se face printr-o incizie eliptică, delimitând o porţiune tegumentară care circumscrie orificiul fistulos piesa de rezecţie va include porţiunea tegumentară, traiectul fistulos şi fragmentul osos hiodian de care acesta aderă examenul histopatologic al piesei operatorii

GUŞA LINGUALĂ • • în majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical dacă induce tulburări respiratorii importante: o extirpare parţială / totală o examenul histopatologic al piesei operatorii o tratament hormonal de substituţie condus de endocrinolog, în cazul în care este singurul ţesut tiroidian al pacientului. MUCOCELUL ŞI SIALOCHISTUL • glande salivare mici: extirpare împreună cu glandele salivare implicate o are potenţial mare de recidivă o examenul histopatologic al piesei operatorii • glanda parotidă: extirpare prin abord similar parotidectomiei o examenul histopatologic al piesei operatorii 125

sinus maxilar: o nu necesită în general tratament o dacă are dimensiuni mari şi obstruează ostiumul sinusului maxilar, întreţinând fenomenele de sinuzită cronică: cura radicală a sinusului maxilar.

126

împreună cu glanda sublinguală o ranula sublinguală: abord oral. o examenul histopatologic al piesei operatorii CHISTUL CU INCLUZII EPIDERMALE • tratament similar chistului epidermoid/sebaceu. oral şi cutanat. 127 .RANULA Prezintă două forme clinice: ranula sublinguală şi ranula „în bisac” (ranula suprahioidiană) • • marsupializare o se asociază cu o rată mare de recidivă extirparea ranulei. împreună cu glanda submandibulară de care aderă Examenul histopatologic al piesei operatorii. ranula suprahioidiană cu evoluţie strict sub m. la nivelul planşeului bucal o ranula „în bisac”:    abord cutanat uneori abord chirurgical mixt. Complicaţii intra şi postoperatorii: • • • • • hemoragie postoperatorie imediată sau tardivă recidivă prin imposibilitatea extirparii complete lezarea nervului lingual lezarea ductului Wharton şi stază salivară retrogradă lezarea ramului inferior al nervului facial (în cazul abordului cutanat) CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID • extirpare completă o este necesară şi extirparea porţiunii tegumentare care aderă de chist. milohioidian: abord cervical. inclusiv a membranei chistice. submandibular extirpare se face de cele mai multe ori. printr-o excizie în „felie de portocală”.

mioepiteliomul. papilomul ductal. Tumori benigne epiteliale Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise • • Papilomul Tumori benigne ale glandelor salivare mici Adenomul pleomorf.13. glandelor sudoripare. sebacee 128 . oncocitomul. „Epulis-like” • • Hiperplazia fibroasă inflamatorie (epulis fissuratum) Granulomul piogen: o gingival (epulis granulomatos) o localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom) o granulomul gravidei (tumora de sarcină) • • • • • Fibromul osifiant periferic (epulis fibros) Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) Granulomul congenital (epulis congenital) b. Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului • • • Macula melanică orală Nevul melanocitic dobândit şi variantele sale Tumori ale anexelor pielii Tumori ale foliculului pilos. adenomul cu celule bazale. adenomul canalicular. sialadenomul papilifer etc. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE Clasificarea leziunilor frecvente în teritoriul oro-maxilo-facial: I. Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii a. Musculare Hipertrofia maseterină benignă Miozita osifiantă II.

Tumori benigne mezenchimale Tumori predominant fibroase • • • • • • • • • • • Fibromul Fibromatoza gingivală Tumori ale ţesutului adipos Lipomul Lipomatoza cervico-facială (sindromul Madelung) Tumori ale structurilor nervoase Scwhannomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul solitar Neurofibromatoza Paragangliomul Tumori ale ţesutului muscular Rabdomiomul Leiomiomul IV.III. Tumori vasculare şi limfatice • • • • • Hemangiomul Malformaţii vasculare Angiomatoza encefalo-trigeminală (sindromul Sturge-Weber) Limfangiomul Hemangiopericitomul V. Coriostoame osoase şi cartilaginoase • • Osteomul părţilor moi Condromul părţilor moi 129 .

nu se recomandă intervenţia chirurgicală FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS) Rata de recidivă este semnificativă. se readaptează marginal/reface proteza. împreună cu ţesuturile parodontale din care derivă poate fi necesară şi extracţia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii 130 .I. iar pacientul va fi dispensarizat dacă leziunea nu se remite după perioada de administrare a colutoriului. HIPERPLAZII ŞI HIPERTROFII REACTIVE ŞI INFLAMATORII („EPULIS-LIKE”) HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIE • iniţial atitudinea este similară celei adoptate faţă de orice leziune a mucoasei orale care ridică suspiciunea de formă de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul „Atitudinea faţă de tumorile maligne oro-maxilo-faciale”): se recomandă pacientului să renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi se prescrie un colutoriu antiinflamator • • dacă leziunea se remite în totalitate.   examenul histopatologic al piesei operatorii după intervenţia chirurgicală se recomandă aplicarea protezei dentare readaptată marginal/refăcută GRANULOMUL PIOGEN o extirpare o identificarea şi îndepărtarea factorului iritativ local o examenul histopatologic al piesei operatorii Granulomul gravidei (tumora de sarcină): o o risc mare de recidivă pe perioada sarcinii. se practică extirparea în totalitate a zonei hiperplazice. se recomandă menţinerea periostului. de 15-20%. • • • extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă. cu margini excizionale în mucoasa clinic sănătoasă.

până la nivelul crestei alveolare edentate de cele mai multe ori este necesară şi extracţia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL) • • extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii HIPERTROFIA MASETERINĂ BENIGNĂ • • • decondiţionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterină (echilibrare ocluzală. MIOZITA OSIFICANTĂ TRAUMATICĂ • • • extirparea leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii asocierea mecanoterapiei dacă este prezentă anchiloza temporo-mandibulară: o artroplastie cu material de interpoziţie o refacerea chirurgicală a ATM cu proteză de glenă şi condil dacă există posibilităţile tehnico-materiale de realizare. împreună cu periostul subiacent. gutiere ocluzale etc. 131 .GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE) Rata de recidivă este de aproximativ 10%.) rezecţia modelantă a muşchiului maseter: are caracter de corecţie fizionomică. fiind practicată doar la solicitarea pacientului injectarea de toxină botulinică. • • • extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă. doar la solicitarea pacientului.

TUMORI BENIGNE EPITELIALE PAPILOMUL • • extirparea formaţiunii. împreună cu glanda/glandele salivare accesorii şi cu o porţiune din mucoasa acoperitoare • • au o rată crescută de recidivă examenul histopatologic al piesei operatorii 132 . împreună cu baza de implantare examenul histopatologic al piesei operatorii ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI • extirparea formaţiunii tumorale.II.

LIPOMUL În teritoriul oro-maxilo-facial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-facial. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE FIBROMUL • extirparea formaţiunii tumorale o localizare mucozală: extirparea se realizează împreună cu baza de implantare (sesilă sau pediculată). printr-o incizie eliptică plasată în ţesut clinic normal o examenul histopatologic al piesei operatorii FIBROMATOZA GINGIVALĂ • • • gingivectomie extinsă şi examen histopatologic al piesei operatorii tratament parodontal asociat efectuat de medicul dentist are caracter recidivant. şi mai rar oral. • • se recomandă extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii SCHWANNOMUL • • extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii TUMORA CU CELULE GRANULARE Rata de recidivă este relativ crescută.III. împreună cu ţesut adiacent clinic normal examenul histopatologic al piesei operatorii NEUROFIBROMUL SOLITAR • • extirparea formaţiunii tumorale împreună cu o porţiune de ţesut adiacent examenul histopatologic al piesei operatorii 133 . practic refăcându-se la 1-2 ani de la intervenţie. • • extirparea formaţiunii tumorale.

examenul histopatologic al piesei operatorii recidivele sunt rare. împreună cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic. în schimb se descrie apariţia unor noi tumori de tip leiomiom cu aceeaşi localizare 134 . examenul histopatologic al piesei operatorii dacă tumora înglobează carotida. PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC • • • necesită angiografie preoperator extirparea formaţiunii tumorale. examenul histopatologic al piesei operatorii LEIOMIOMUL • • extirparea formaţiunii tumorale. necesită colaborarea cu chirurgul cardio-vascular o îndepărtarea tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei o angioplastia cu autogrefă vasculară sau cu materiale aloplastice în colaborare cu chirurgul vascular. RABDOMIOMUL • • extirparea formaţiunii. • chiar după extirparea completă există un risc de recidivă de 5-10%.NEUROFIBROMATOZA • neurofibromatoza periferică (tip I): tratamentul chirurgical nu are intenţie curativă o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburări funcţionale importante o examenul histopatologic al piesei operatorii • neurofibromatoza centrală (tip II): tratament specific neurochirurgal.

hemangiomul poate să revină la acelaşi aspect clinic indicaţie: hemangioamele mici în formele de dimensiuni mari. se poate practica injectarea intralezională de corticoizi după scăderea dozei de cortizon. care nu induc afectări funcţionale: dispensarizare leziuni în etapa proliferativă . este necesară asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugicală. 3) tratamentul chirurgical o indicaţii limitate: hemangiome de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentă. dacă aceasta este posibilă injectarea intralezională de agenţi sclerozanţi b. TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE HEMANGIOMUL • • leziuni mici. terapie cortizonică pe cale generală pe o durată de 60-90 de zile. uneori fiind necesar tratament chirurgical: rezecţie amplă şi reconstrucţia cu lambouri pediculate / liber vascularizate. condus în colaborare cu medicul internist  efecte adverse specifice corticoterapiei sistemice:   hematoame necroză tegumentară atrofia cutanată modificări de culoare a tegumentelor. 1) tratamentul medicamentos: este preferabil celui chirurgical: pentru a evita efectele sistemice.se poate practica: a. dar a căror localizare induce tulburări funcţionale semnificative o examen histopatologic al piesei operatorii 135 . scleroterapia:   2) radioterapia: o indicaţie: hemangioamele persistente la adulţi o tratamentul se realizează în colaborare cu medicul oncolog o postterapeutic se reevaluează gradul de involuţie şi ţesutul cicatriceal format.IV.

MALFORMAŢIILE VASCULARE • • scleroterapia tratamentul chirurgical (de rezervă): extirpare şi reconstrucţia defectului postexcizional. 136 . dacă este posibil. SINDROMUL STURGE-WEBER • • laser-terapie tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competenţa medicului neurochirurg LIMFANGIOMUL • • • se recomandă o atitudine expectativă cel puţin până la vârsta de 5 ani scleroterapie tratament chirurgical (de rezervă): extirpare şi examen histopatologic al piesei operatorii o se poate practica doar după investigare imagistică a extinderii leziunii: ecografie Dopller şi RMN o recidivele sunt relativ frecvente HEMANGIOPERICITOMUL • • extirpare cu margini libere în suprafaţă şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei operatorii prezintă risc de recidivă. cu examen histopatologic al piesei operatorii o necesită evaluarea leziunii prin angiografie preoperatorie şi practicarea embolizării temporare sub control angiografic în clinicile de chirurgie vasculară o se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 24-48 de ore de la embolizarea temporară.

chistul cu „celule fantomă”) chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen) Chisturi neodontogene chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv) chistul median palatinal chistul nazo-labial (nazo-alveolar) „chistul globulomaxilar” II. hemoragic) chistul osos anevrismal defectul osos Stafne III. chistul radicular lateral chistul rezidual cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic. Chisturi de dezvoltare Chisturi odontogene keratochistul odontogen chistul folicular (dentiger) chistul de erupţie (hematomul de erupţie) chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid) chistul gingival al adultului chistul gingival (alveolar) al nou-născutului chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin. Chisturi inflamatorii chistul radicular: chistul periapical. TRATAMENTUL CHISTURILOR.14. TUMORILOR BENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE CHISTURILE OASELOR MAXILARE CLASIFICARE (DUPĂ OMS): I. Pseudochisturi 137 . simplu.

evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: . când procesul tumoral efracţionează una sau ambele corticale. extinse spre bazilara mandibulei se 138 . CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER) • chistectomie şi odontectomia dintelui (semi)inclus o dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţia se poate conserva dintele o pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni.ortopantomogramă .radiografii retroalveolare . cu exteriorizarea chistului în părţile moi şi în recidivele multiple după chistectomie Keratochisturile prezintă un risc crescut de recidivă (peste 50%). atunci când se urmăreşte posiblitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic.CT / CT 3D cu reconstrucţie I. • rezecţie osoasă marginală sau segmentară cu sau fără dezarticulare – indicaţii: leziune de mari dimensiuni.Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale . CHISTURILE DE DEZVOLTARE KERATOCHISTUL ODONTOGEN • chistectomie : pentru formele de dimensiuni mici o pentru cazurile care interesează unghiul şi ramul mandibular se poate folosi abordul cervical o dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă mobilitate intraoperatorie o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate realiza dacă există plan de clivaj între nerv şi formaţiunea chistică • marsupializare: o se poate practica într-o primă etapă numai pentru keratochisturile odontogene dentigere. în special după chistectomie sau marsupializare.

CHISTUL NAZO-PALATIN 139 . CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI • chistectomie. se va practica chistectomia. în peste 30% dintre cazuri. uneori este necesară rezecţia osoasă (marginală sau segmentară) confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii Recidivele sunt frecvente. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT • • formele endoosoase: chistectomie şi examenul histopatologic al piesei operatorii formele extraosoase: extirpare şi examenul histopatologic al piesei operatorii CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR • • • chistectomie cu chiuretaj osos având în vedere caracterul agresiv şi recidivant. dacă nu au mobilitate mai mare de gradul I.poate practica abordul cervical • marsupializare: o se poate practica într-o primă etapă pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni. urmată de examenul histopatologic al piesei operatorii o într-o etapă chirurgicală ulterioară. CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUI • nu necesită tratament chirurgical. având în vedere involuţia spontană în primele trei luni de viaţă. CHISTUL PARODONTAL LATERAL • • chistectomie conservarea dinţilor adiacenţi. CHISTUL DE ERUPŢIE • • în general nu necesită tratament uneori este necesară marsupializarea chirurgicală.

• chistectomie CHISTUL MEDIAN PALATINAL • chistectomie CHISTUL NAZO-LABIAL • chistectomie o uneori. II. care se extind către sinusul maxilar. este necesară includerea în piesă a unei porţiuni din fibromucoasa planşeului nazal. pentru radicalitate. dacă chistul aderă de aceasta. • chisturile de mari dimensiuni: o de elecţie: chistectomia cu sau fără conservarea dinţilor cu interesare chistică o în cazul chisturilor maxilar. există două posibilităţi: • • se menţine o separaţie osoasă minimă între peretele chistic şi mucoasa sinuzală: nu este necesară cura radicală a sinusului maxilar dacă chistul afectează mucoasa sinuzală se indică chistectomia asociată curei radicale a sinusului maxilar. o marsupializarea se poate practica pentru:  chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulă (risc crescut de fractură în „os patologic”)  la pacienţi cu afecţiuni asociate care contraindică o intervenţie de 140 . sau dacă mai mult de 1/3 din apex este inclusă în formaţiunea chistică: extracţia dentară şi chistectomia prin alveola postextracţională sau prin abord vestibular. o dacă dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic. CHISTURI INFLAMATORII CHISTUL PERIAPICAL • chisturile de dimensiuni mici şi medii: o dacă dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacă mai puţin de 1/3 din rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică: chistectomie cu rezecţia apicală.

impunând extracţia dentară şi/sau chistectomia cu abord alveolar. CHISTUL REZIDUAL Se poate clasifica în două forme: • • chist rezidual după tratament endodontic: chistectomie cu rezecţie apicală. 141 . PSEUDOCHISTURI CAVITATEA OSOASĂ IDIOPATICĂ • explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi cu examinare histopatologică a ţesuturilor recoltate. „CHISTUL GLOBULOMAXILAR” • tratamentul este în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă III. chist rezidual după extracţia dentară: chistectomie.lungă durată  chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar sau în fosele nazale. în cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectată. CHISTUL RADICULAR LATERAL • • principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical având în vedere evoluţia laterală a chistului cu erodarea limbusului alveolar interedentar. CHISTUL OSOS ANEVRISMAL • explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi DEFECTUL OSOS STAFNE • nu este necesar un tratament specific chirurgical.

mentonier. edem.ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI: • • • • • hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari. incisiv.) lezarea dinţilor vecini deschiderea cavităţilor anatomice (sinus maxilar. mentonier pareze tranzitorii. canal mandibular) leziuni nervoase (alveolar inferior. infraorbitar. echimoze hemoragia postoperatorie defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv dehiscenţe recidive fistule persistente orale/cutanate complicaţii infecţioase (celulite/abcese de spaţii fasciale) osteita / osteomielita fractura de mandibulă postoperator sinuzită maxilară cronică mobilitatea dinţilor restanţi / pierderea dinţilor anchiloza/resorbţia radiculară a dinţilor vecini lezaţi tulburări de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior. trismus. fose nazale. infraorbitar) fractura de mandibulă intraoperator COMPLICAŢIILE CHISTECTOMIEI • • • • • • • • • • • • • • dureri. tumefacţie. vasele alveolare inferioare etc. paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (în cazul abordului cervical) 142 .

evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: . cu sau fără formare de ţesut dentar dur (tumori mixte odontogene) • • • • • • • • fibromul ameloblastic odontomul compus şi odontomul complex fibro-odontomul ameloblastic odontoameloblastomul tumora odontogenă adenomatoidă 3. 143 .ortopantomograma . clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este: 1.Tumori ale ectomezenchimului odontogen. cu sau fără epiteliu odontogen inclus fibromul odontogen (central. periferic. TUMORI ODONTOGENE Pe baza criteriilor patogenice. cu celule granulare) mixomul odontogen cementoblastomul Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.radiografii retroalveolare .CT.Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen.TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE I.Tumori ale epiteliului odontogen • • • ameloblastomul tumora odontogenă scuamoasă tumora odontogenă epitelială calcificată 2.

Recidivele pot apărea la intervale mari de timp. c) Ameloblastomul extraosos • • extirparea leziunii. formele in situ: chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii. împreună cu ţesut adiacent clinic normal examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA ODONTOGENĂ SCUAMOASĂ • • chiuretajul complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii 144 . TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN AMELOBLASTOMUL a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic • chiuretajul tumorii se poate practica în leziunile de mici dimensiuni o examenul histopatologic al piesei operatorii • rezecţia osoasă cu margini libere osoase de cel puţin 1-1.5 cm faţă de limitele radiologice ale tumorii o rezecţie marginală – mai puţin indicată. de până la 50-90% după chiuretaj şi de aproximativ 20% după rezecţie osoasă marginală. urmate de dispensarizare de durată 2.1. formele invazive: aceleaşi principii de tratament ca şi ameloblastomul solid sau multichistic. b) Ameloblastomul unichistic Se subclasifică în trei forme: 1. şi după 10 ani postoperator. formele microinvazive: rezecţia osoasă marginală şi examen histopatologic al piesei operatorii 3. care au efracţionat corticalele osoase. ţinând cont de localizarea tumorii la nivelul unghiului sau ramului mandibular. o examenul histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă a ameloblastomului este extrem de ridicată. o rezecţia segmentară se indică în următoarele situaţii:    formele recidivate după una sau mai multe intervenţii de chiuretaj localizările de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei formele de dimensiuni mai mari.

TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂ • • extirpare cu rezecţie osoasă de vecinătate examen histopatologic al piesei operatorii Recidivele apar în aproximativ 15% dintre cazuri. 145 . ODONTOMUL • extirparea în totalitate a odontomului FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC • • • tratament de primă intenţie: chiuretaj până în ţesut osos sănătos dacă este posibil se recomandă îndepărtarea monobloc a tumorii. Fibromul ameloblastic prezintă o rată crescută de recidivă. practic evoluţia şi rata de recidivă fiind similare ameloblastomului. 2. inclusiv a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral examen histopatologic al piesei operatorii ODONTOAMELOBLASTOMUL • tratament de primă intenţie: chiuretajul complet al leziunii. TUMORI MIXTE ODONTOGENE FIBROMUL AMELOBLASTIC • atitudine terapeutică similară cu cea pentru ameloblastom. cu îndepărtarea structurilor calcificate intratumorale • în cazul recidivelor: rezecţia osoasă marginală sau segmentară • examenul histopatologic al piesei operatorii Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant. TUMORA ODONTOGENĂ ADENOMATOIDĂ • • enucleere examen histopatologic al piesei operatorii.

cu margini libere de 1-1. cu îndepărtarea monobloc a tumorii.  tratamentul curativ al mixomului odontogen constă rezecţia osoasă marginală sau segmentară. în special în localizările anterioare • Fibromul odontogen periferic: extirpare împreună cu ţesutul adiacent clinic normal şi examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA ODONTOGENĂ CU CELULE GRANULARE   chiuretaj complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii MIXOMUL ODONTOGEN  chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatorii o se asociază cu apariţia recidivelor chiar şi după mai mult de 5 ani.3.5 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii CEMENTOBLASTOMUL   extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal examen histopatologic al piesei operatorii 146 . TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE) FIBROMUL ODONTOGEN • Fibromul odontogen central: chiuretajul complet al leziunii şi examen histopatologic al piesei operatorii Prezintă potenţial de recidivă.

histiocitoza cronică diseminată. Leziuni non-osteogene tumora centrală cu celule gigante cherubismul tumora brună din hiperparatiroidism histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil. TUMORI NEODONTOGENE Clasificarea leziunilor cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. pe baza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii: 1. Leziuni osteogene • • • • • • • • • • • • • • • • osteomul şi sindromul Gardner osteoblastomul şi osteomul osteoid displazia osoasă (cemento-osoasă) fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri 2. histiocitoza X.II. histocitoza acută diseminată) boala Paget osteopetroza displazia cleido-craniană (disostoza cleido-craniană) displazia fibroasă malformaţii vasculare 147 .

între 30-60%. de mari dimensiuni: o acelaşi tip de tratament o examenul histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă a osteoblastoamelor şi osteoamelor osteoide este de aproximativ 20%. LEZIUNI OSTEOGENE OSTEOMUL • • • • osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesită tratament osteoamele periostale de dimensiuni mai mari. CONDROMUL • • rezecţie osoasă segmentară cu margini libere de cel puţin 1 cm examen histopatologic al piesei operatorii 148 . osteoblastoamele agresive.1.se recomandă în următoarele situaţii: o tumora la mai puţin de 1 cm distanţă de bazilara mandibulei sau o infiltrează o tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale. DISPLAZIA OSOASĂ • • confirmarea histopatologică a leziunii prin biopsie nu este necesar un tratament specific FIBROMUL OSIFIANT • • formele de mici dimensiuni: îndepărtarea completă prin chiuretaj tumorile de mari dimensiuni: rezecţia osoasă . care induc tulburări funcţionale: rezecţie osoasă modelantă cu margini perilezionale de 1 mm examen histopatologic al piesei operatorii OSTEOBLASTOMUL ŞI OSTEOMUL OSTEOID • • extirpare completă şi chiuretaj cu margini de siguranţă. Osteoblastoamele agresiv de mari dimensiun prezintă o rată de recidivă este de aproximativ 50%. o tumora are aspect radiologic slab delimitat • examen histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă pentru formele juvenile este semnificativ crescută.

5-1 cm Rata de recidivă este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive şi de până la 50% în cazul formelor agresive • rezecţia osoasă marginală sau segmentară. • examen histopatologic al piesei operatorii CHERUBISMUL • • dispensarizare la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei operatorii 149 .OSTEOCONDROMUL • • • osteocondromul condilului mandibular: condilectomie. urmată de hemiartroplastie temporo-mandibulară inferioară osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia tendonului m. LEZIUNI NEOSTEOGENE TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE: • chiuretajul leziunii. cu erodarea corticalelor şi risc de fractură în os patologic  • formele recidivante de mari dimensiuni examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA BRUNĂ DIN HIPERPARATIROIDISM • • tratament specific condus de endocrinolog. cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 1 cm: o indicaţiile rezecţiei segmentare:  forme clinice de dimensiuni mari. cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 0. leziunile osoase nu necesită tratament local specific o dacă prezintă risc de fractură în os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru tumora centrală cu celule gigante. temporal examen histopatologic al piesei operatorii 2.

sunt necesare precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale pe substratul osos. datorită osului hipervascularizat şi dinţilor cu fenomene de hipercementoză OSTEOPETROZA • • • conifrmare prin examen histopatologic tratamentul osteomielitei asociate sunt necesare precauţii legate de riscul crescut de osteomielită după intervenţii chirurgicale. grefele osoase sunt total contraindicate.HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS • chiuretaj sau rezecţie osoasă marginală / segmentară: o indicaţiile rezecţiei osoase:   • leziuni extinse leziuni cu caracter multifocal examen histopatologic al piesei operatorii BOALA PAGET • • confirmare prin examen histopatologic nu necesită tratament specific. DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂ • • • • leziunile unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să asigure limite de siguranţă leziunile de mari dimensiuni: rezecţie segmentară la pacienţii care refuză o intervenţie chirurgicală radicală: „citoreducţia” modelantă a leziunii. examenul histopatologic al piesei operatorii MALFORMAŢII VASCULARE CU INTERESARE OSOASĂ • • evaluarea completă a leziunii prin angiografie preoperatorie şi colaborare interdisciplinară pentru embolizare temporară intervenţia chirurgicală: o rezecţie osoaă segmentară: 150 .

dar mai ales al agresivităţii şi ratei de recidivă. CHISTURILE OASELOR MAXILARE 151 . Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate şi rată de recidivă crescute care justifică un tratament radical (nu neapărat ca primă intenţie) sunt: • • • • • ameloblastomul odontoameloblastomu mixomul odontogen tumora odontogenă epitelială calcificată keratochistul odontogen. cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-3 mm. În aceste situaţii. diminuarea simptomatologiei şi încetinirea ratei de creştere. tratamentul curativ constă în enucleere pentru formele bine delimitate. mai devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie osoasă segmentară şi reconstrucţia defectului rezultat. de obicei în situaţiile în care:     tumora are dimensiuni impresionante componentă sistemică starea generală a pacientului lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical. Abordarea paliativă a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară. sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate. fără a duce la eradicarea tumorii). I.  • rezecţie segmentară / hemirezecţie de mandibulă rezecţia transsinuzală / hemirezecţia de maxilar examenul histopatologic al piesei operatorii PRINCIPII CHIRURGICALE Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenic. Şi în contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativă (având drept scop eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de chirurgie paliativă (având drept scop scăderea volumului tumoral. Pentru celelalte entităţi tumorale.

care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important. pentru chisturile de mari dimensiuni a fost propusă combinarea marsupializării cu chistectomia (tehnică în "două faze"): după marsupializare care duce la micşorarea semnificativă a chistului şi formare de os. precum şi pachetul vasculo-nervos al alveolarului inferior). cât mai ales osul maxilar sau mandibular. precum şi pentru chisturile inflamatorii   abordul chirurgical este oral membrana chistică trebuie îndepărtată în totalitate. care să permită menţinerea cel puţin temporară a continuităţii osose şi implicit creşterea şi dezvoltarea normală a viscerocraniului. marsupializarea rămâne o alternativă chirurgicală viabilă în tratamentul chisturilor de mari dimensiuni. alegerea metodei fiind influenţată de localizarea. dimensiunile şi forma anatomo-patologică a chistului. II. se practică chistectomia.  la copii în perioada de creştere. Marsupializarea    aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni are dezavantajul unei vindecări şi cicatrizări complete extrem de lente pentru evitarea acestor neajunsuri. TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEI Rezecţia osoasă marginală 152 . Chistectomia  reprezintă metoda de tratament de elecţie pentru chisturile de dezvoltare odontogene şi neodontogene.Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la bază conceptele clinice ale lui Dupuytren şi pe cele chirurgicale ale lui Partsch. eventualele porţiuni de membrană restantă la nivelul cavităţii osoase constituind premisele unei recidive.  îndepărtarea factorului cauzal dentar: o o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoare/radicală faţă de dinţii interesaţi chistic (principiul conservator vizează nu doar dinţii implicaţi. sinusul maxilar şi fosele nazale. Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical.

ori de câte ori este posibil. tiparul de rezecţie osoasă va fi trapezoidal. imediată. La copii în perioada de creştere. cu întreruperea continuităţii osoas  abordul poate fi fie cutanat. deoarece contactul direct între proteză şi fosa temporală poate duce la erodarea osoasă. se recomandă temporizarea şi realizarea unei reconstrucţii secundare după vârsta de 18 ani.5 cm care să permită menţinerea unei înăţimi osoase de cel puţin 1 cm de la bazilara mandibulei. preferabil cu unghiuri rotunjite mucoasa orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu piesa de rezecţie închiderea defectului se va face prin sutură primară a mucoasei o în general nu este necesară aplicarea unei metode de reconstrucţie pentru defectul rezultat o la pacienţii tineri. fixată cu cel puţin două sau trei şuruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant o în cazul hemirezecţiei de mandibulă fără dezarticulare. fixată la placa de reconstrucţie  se recomandă păstrarea discului articular în contextul acestei hemiartroplastii inferioare. folosind de cele mai multe ori o placă de reconstrucţie din titan cu grosime de cel puţin 2.      Rezecţia osoasă segmentară  dacă tiparul de rezecţie osoasă nu permite menţinerea unei porţiuni din bazilara mandibulei mai înaltă de 1 cm.4 mm. este necesară o rezecţie segmentară. fie oral. placa de reconstrucţie va fi fixată pe colul condilului cu două şuruburi o pentru defectele după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare. simptomatologie dureroasă şi subluxaţie 153 . • este necesară refacerea primară a continuităţii osoase. în care este menţinut condilul mandibular. dacă dimensiunile tumorii implică o rezecţie osoasă cu margini de siguranţă de 1-1. se indică rezecţia osoasă marginală abordul este de regulă oral indicaţii limitate la pacienţii în vârstă (risc semnificativ de fractură a osului restant). RECONSTRUCŢIA DEFECTULUI OSOS Se recomandă reconstrucţia primară. dacă periostul a fost păstrat. aproximativ jumătate din înălţimea crestei se reface prin osteogeneză fiziologică. se poate folosi pentru reconstrucţie o proteză de condil mandibular din titan.

dar şi de starea generală a pacientului. Ca principiu general. placa de reconstrucţie şi mandibula restantă. În funcţie de amploarea defectului osos. având în vedere că acestea au o evoluţie lentă şi nu se extind în părţile moi. fapt care va permite asigurarea precoce a calităţii vieţii postoperatorii. urmată de vindecarea completă a mucoasei alveolare postextracţionale (permite ca în urma abordului cervical. conformaţia osului permite o adaptare facilă la nivelul sitului receptor. protezarea completă a articulaţiei temporo-mandibulare (condil şi glenă din titan) nu este necesară în contextul hemirezecţiei de mandibulă cu dezarticulare pentru o bună stabilitate a ansamblului format din proteza de condil. b. se recomandă reconstrucţia primară a defectelor mandibulare cu lipsă de continuitate. detaşarea segmentului mandibular afectat să se facă cu păstrarea continuităţii mucoasei orale). opţiunile de reconstrucţie sunt diverse.  • • în cazul abordului cutanat. Reconstrucţia cu materiale aloplastice • • • se realizează cu ajutorul unei plăci de reconstrucţie primară din titan avantaj: tehnică simplă dezavantaje: o dificultăţile de reinserţie a părţilor moi la nivelul segmentului reconstruit o risc major de dehiscenţă o risc de suprainfectare a plăgii o imposibilitatea fixării unor implanturi dentare. a.  spongioasa este bine reprezentată. este necesară fixarea cu 3-4 şuruburi de osteosinteză. se poate opta pentru extracţia preoperatorie a dinţilor din segmentul de rezecţie osoasă. prezentând de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenţei 154 . fără a necesita în general osteotomii modelante. Reconstrucţia cu grefă osoasă nevascularizată • constă în asocierea plăcii de reconstrucţie primară din titan cu o grefă osoasă nevascularizată: o cel mai frecvent se foloseşte grefa osoasă nevascularizată din creasta iliacă – avantaje:   recoltarea grefei nu ridică dificultăţi deosebite. se recomandă evitarea oricărei comunicări a plăgii cu cavitatea orală în contextul tumorilor benigne ale mandibulei.

dar reconstrucţia defectelor ce includ simfiza mentonieră constituie o indicaţie majoră. c. • dezavantaje:   risc crescut de necroză a fragmentelor grefonului pe termen lung prezintă o resorbţie osoasă mult mai accentuată. cel mai important fiind existenţa unei mari varietăţi a ţesuturilor ce se pot preleva. cum ar fi:      posibilitatea recoltării unui os lung. rezistent. o tibia o coasta o creasta iliacă • avantaje: 1. Reconstrucţia cu grefe osoase liber vascularizate Grefele şi lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scară largă. posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate. Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de: fibulă. 155 . scapulă sau radius. Grefa liber vascularizată fibulară se bazează pe artera peronieră şi venele comitante. Transferul liber de ţesuturi are o serie de avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie. pentru o adaptare optimă la defectul postoperator adaptat perfect la defect. periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzătoare a osului. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opţiune pentru toate tipurile de defecte mandibulare. morbiditate scăzută la situl donor. integrare relativ bună în condiţiile acoperirii complete a grefei cu periost sau părţi moi restante 2. Prezintă o serie de avantaje. dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte după rezecţii segmentare ale corpului mandibular. Reconstrucţia defectelor după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare Principalele opţiuni sunt autogrefele şi protezele aloplastice. posibilitatea intervenţiei simultane la situl donor şi cel receptor. cu cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice. d. permite o reabilitare orală postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care să susţină o proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia. fiind însă ultilizate şi cele de creastă iliacă. fiind considerate în prezent metode standard de reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale.

A Avantajele principale sunt legate de: • • • predictibilitate preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a metodei de osteosinteză. În trecut. lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă şi reabilitare funcţională precoce. cu sau fără modelare intraoperatorie. Dezavantaje: 2. se considera că aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minimă sau inexistentă a acestora în dimensiunile sau geometria fosei articulare.resorbţia imprevizibilă pe termen lung .modificări degenerative în unele cazuri .alterări morfologice pe termen lung. sternoclaviculare.1. lipsa riscului de anchiloză. creastă iliacă etc. O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM este refacerea mandibulei cu o grefă liber vascularizată fibulară şi folosirea unuia din capetele grefei ca şi condil. uzura excesivă şi riscul de 156 . PROTEZELE ALOPLASTICE Reconstrucţia aloplastică trebuie considerată ca primă opţiune în contextul reconstrucţiei defectelor mandibulare care includ articulaţia temporo-mandibulare. metatarsiene. Avantaje:     biocompatibilitate adaptabilitate şi versatilitate risc scăzut de infecţie potenţial de creştere la copii. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de: . o morbiditatea a două situri donoare o riscul de fractură a grefei o resorbţie imprevizibilă o risc de anchiloză o dificultăţi de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteză a grefei o mobilizare şi reabilitare funcţională tardive. AUTOGREFELE Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale.

şi menţinerea acesteia timp de 1 an. Regenerarea osoasă spontană la tineri Pacienţii cu vârste sub 17 ani prezintă o capacitate de regenerare osoasă suficientă încât să nu necesite reconstrucţia defectului cu grefe osoase. riscul de erodare a fosei şi de formare de os heterotopic etc. duc la obţinerea unor rezultate optime. în asociere cu placă primară de reconstrucţie şi grefă liber vascularizată fibulară opţiunea de elecţie în reconstrucţia acestor defecte. atât din punct de vedere al materialelor. Regenerarea osoasă spontană nu are loc în cazul: o intervenţiilor chirurgicale repetate. cu reacţie osteoclastică. limitarea mişcărilor mandibulare. diseminarea microparticulelor în părţile moi adiacente. Regenerarea osoasă se produce pe seama ţesutului endostal de la nivelul bonturilor restante. pe lângă o bună tehnică chirurgicală. Această capacitate de regenerare este cu atât mai marcată cu cât pacientul este la o vârstă mai mică. care sunt atrase în defect prin intermediul factorilor de creştere cantonaţi în cheagul format postoperator. odată cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene de înaltă calitate. Din aceste motive. a periostului restant. e. După un an. 157 . Pe baza experienţei clinice din ultimii ani. precum şi a celulelor stem din circulaţie. cât şi al designului.fractură. o infecţiilor trenante postoperatorii o radioterapiei postoperatorii. osul format poate reface parţial sau total defectul postoperator. Aceste trei elemente constituie o unitate compactă care conferă o bună stabilitate funcţională şi o modelare anatomică optimă. în orice caz permiţând inserarea de implanturi dentare. la aceşti pacienţi se recomandă stabilizarea fragmentelor osoase restante cu o placă de reconstrucţie. Considerăm hemiartroplastia temporo-mandibulară inferioară cu proteză de titan.

când rezultă un spaţiu mort chirurgical semnificativ. vindecarea se obţine per secundam o la aproximativ 3 luni postoperator.5 cm se poate opta ulterior pentru protezarea cu proteză cu obturator.5 cm. se poate opta pentru protezarea sau reconstrucţia secundară a defectului. sau pentru reconstrucţia defectului. Abordul cutanat • abordul cutanat.5 cm. Intervenţia chirurgicală constă în rezecţie transsinuzală sau hemirezecţie de maxilar. după stabilizarea ţesuturilor.III. care implică o extindere tumorală importantă: (1) riscul de extindere medială. uneori. având în vedere faptul că mucoasa orală acoperitoare poate fi conservată în măsura în care aceasta nu este afectată direct de tumoră. 158 . de tip Weber-Ferguson. Abordul oral • • se practică în majoritatea intervenţiilor pentru tumorile benigne de maxilar tiparul de rezecţie de maxilar va asigura marginile de siguranţă de 1-1. dar principial va urmări asigurarea pe cât posibil a marginilor de siguranţă de 1-1. (2) extinderea posterioară în spaţiul pterigo-maxilar (3) erodarea planşeului orbitei şi extinderea tumorii în orbită • • tiparul de rezecţie variază în funcţie de amploarea tumorii şi de structurile interesate tumoral. extinzându-se superior până la nivelul crestei zigomato-alveolare o în general tumorile benigne se pot extinde în sinusul maxilar. şi mult mai rar pot interesa celulele etmoidale sau planşeul orbitei (mai ales în cazurile de recidivă tumorală) • închiderea defectului: o se poate realiza prin sutură. dar cu un tipar diferit faţă de cel pentru tumorile maligne. al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesită de asemenea o rezecţie osoasă cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-1. dar. în trei situaţii. etmoidală.

2. când riscul intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul. 3. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE STRATEGIA TERAPEUTICĂ: • • tratamentul este multimodal şi include tratamentul chirurgical sau/şi secvenţialitatea etapelor de tratament este determinată în funcţie de statusul general. II III şi IV A: 1. intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ. la solicitarea pacientului. tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului: • examenul histopatologic ghidează tratamentul asociat radio-chimioterapeutic 159 . ori de câte ori este posibil cu margini tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea libere tridimensionale) rezultatului o stadiul IV B: 1. radio-chimioterapie de reconversie tumorală. urmată de intervenţie chirurgicală radicală (dacă este posibilă) şi apoi de radio-chimioterapia postoperatorie o stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ. tratament chirurgical (extirpare curativă. o stadiile I. tratament oncologic paliativ 2.15.

Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranţă oncologică). PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE Extirparea curativă • • scopul principal este îndepărtarea în totalitate. T2: margini libere la cel puţin 2 cm.PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU INTENŢIE CURATIVĂ Intervenţia chirurgicală cuprinde trei etape şi anume: 1. tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puţin 2 cm 160 . în funcţie de: o dimensiunea tumorii:    T1: margini libere la cel puţin 1 cm. tumori situate posterior în cavitatea orală: margini libere extinse. cu margini libere negative asigurarea marginilor libere negative se face pe baza criteriilor clinice legate de tumoră. o localizarea tumorii:   tumori situate anterior în cavitatea orală: margini libere la cel puţin 1 cm. o tiparul macroscopic al tumorii:   tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puţin 1 cm. 1. monobloc. 3. Conduita terapeutică faţă de limfonodulii cervicali. Plastia reconstructivă a defectului postoperator. T3: margini libere la cel puţin 3 cm. a tumorii primare. 2.

3. pentru:   iniţierea cât mai repede posibil radioterapia postoperatorie asigurarea calităţii vieţii postoperatorii. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVĂ A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL Metoda de reconstrucţie se alege înainte de extirparea tumorii. evidări cervicale selective  4. evidare cervicală radicală 2. CONDUITA TERAPEUTICĂ FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie de amploarea intervenţiilor este următoarea: 1. evidare cervicală radicală modificată    tipul I tipul II tipul III evidarea cervicală supraomohioidiană 3. diminuarea durerii prin: o excizia tumorală cu suprimarea inervaţiei o decompresia chirurgicală a masei tumorale în creştere • asigurarea unui minim de confort în vederea reinserţiei sociale. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă 161 . 2.Extirparea paliativă Indicaţii: • • • tumori care comprimă structuri vitale reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic. deoarece influenţează tiparul extirpării (nu se fac compromisuri excizionale în favoarea plastiei reconstructive !) Se preferă reconstrucţia imediată.

evidare cervicală profilactică – în absenţa adenopatiei clinice (N–): evidare cervicală selectivă (pentru nivelurile specific implicate în raport cu localizarea tumorii primare).Algoritmul terapeutic cervical în funcţie de forma N Evidările cervicale se clasifică în funcţie de prezenţa (N+) sau absenţa (N–) adenopatiei clinice. accesor) +/. astfel: . în corelaţie cu markerii tumorali N1: • evidare cervicală terapeutică: o evidare cervicală radicală modificată tip I. evidare cervicală radicală modificată tip III. . pentru consolidarea rezultatului • exclusiv tratament oncologic – în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul). urmată de radioterapie cervicală.radioterapie cervicală postoperatorie. evidare cervicală radicală modificată. N2a. n. N0: una dintre metodele: • evidare cervicală profilactică: o evidare cervicală supraomohioidiană o evidare cervicală radicală modificată tip III • • exclusiv radioterapie cervicală profilactică dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni. evidare cervicală selectivă în situaţiile descrise anterior.pentru N1 în nivelul I. m. pentru consolidarea rezultatului o evidare cervicală supraomohioidiană . evidare cervicală poate fi: o evidare cervicală radicală 162 . N2b: • evidare cervicală terapeutică. propusă de Medina) +/. II.evidare cervicală terapeutică – în cazul prezenţei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicală radicală.radioterapie cervicală postoperatorie. SCM. III (în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI. mobil (singura excepţie pentru N+.

urmată de radioterapie cervicală.accesor • exclusiv tratament oncologic . atunci când intraoperator se constată macroscopic ganglioni metastatici.în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) N2c: • evidare cervicală terapeutică. evidare cervicală poate fi: o de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă) o de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu conservarea VJI). urmată de radioterapie cervicală postoperatorie • exclusiv tratament oncologic .B. urmată de radioterapie cervicală.în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) N3: • evidare cervicală terapeutică. • exclusiv tratament oncologic . indiferent de nivelul în care aceştia sunt situaţi. 163 . SCM. evidare cervicală poate fi: • • • de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă) de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu conservarea VJI) tratament “în sandwich”: radio-chimioterapie de reconversie şi evidare cervială radicală (dacă nu este invadat tumoral axul vascular cervical).în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE INOPERABILE: • radio-chimioterapie cervicală paliativă N. m. Orice tip de evidare cervicală profilactică poate fi transformată într-o evidare cervicală terapeutică. n.o evidare cervicală radicală modificată tip I – în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI.

Evidare cervicală în a doua etapă: • • • • evidarea profilactică pacienţi în vârstă / cu stare generală compromisă N1 .ganglion mobil adenopatie fixată care devine mobilă după radio-chimioterapie 164 .ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENŢIEI DE EVIDARE CERVICALĂ Evidare cervicală în aceeaşi etapă cu extirparea tumorii primare Indicaţii: • • • abord cervical pentru tumora primară pacienţi tineri adenopatii voluminoase. care pot deveni inoperabile prin temporizare.

frenic. hipoglos. lingual) lezarea trunchiului simpatic lezarea ductului toracic lezarea venei subclavie.lingual sindrom Horner stenoza arterei carotide accident vascular cerebral seromul. stricturi) stenoze esofagiene 165 . odinofagie. accesor. fistule limfatice pneumotoraxul necroza tegumentară tulburări respiratorii tulburări de deglutiţie (disfagie. plex brahial.ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE EVIDĂRII CERVICALE: ACCIDENTE: • hemoragie prin lezarea:    • • • • • venei jugulare interne vena facială posterioară arterei carotide leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei. vag. cu pneumotorax COMPLICAŢII: • • • • • • • • • • • • • • • • hemoragia pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor sindromul de centură scapulară pareză/paralizie facial. hipoglos paralizie ram marginal al mandibulei anestezia tegumentului cervical anestezie pe teritoriul n. cu fenomene embolice lezarea pleurei. limfedemul.

• • • • • • • tulburări de fonaţie edem facial prin stază limfatică edem cerebral scolioză complicaţii infecţioase xerostomia dehiscenţa 166 .

deschiderea maximă a gurii. Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală 167 . urmând ca în funcţie de rezultate şi/sau stausul general să se practice plastia reconstructivă. excepţie făcând tumorile în T4 când se poate practica sutură margino-marginală. D. în următoarele situaţii: • • • stadii considerate inoperabile. sensibilitatea buzei şi tonicitatea musculaturii periorale • plastia se va realiza în aceeaşi şedinţă cu extirpare. adâncimea şanţului vestibular. 90% dintre pacienţi dezvoltă metastazelor ganglionare cervicale. C. Plastia reconstructivă a defectelor postexcizionale ale buzei: • plastia reconstructivă a buzei va încerca să redea parametrii funcţionali ai acesteia şi anume: distanţa intercomisurală. intervenţia chirurgicală fiind contraindicată.TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR A. radioterapia cervicală profilactică 3. B. Extirpare cu margini libere negative: • • în stadii incipiente: la cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă clinic în perioada de stare: la minim 10 mm. evidarea cervicală profilactică bilaterală 2. în corelaţie cu markerii tumorali N+ • • evidare cervicală terapeutică bilaterală exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * Toate studiile clinico-statistice confirmă faptul că la 2 ani de la diagnosticarea tumorii de buză. dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni de la intervenţia pentru tumora primară. Atitudinea faţă de ganglionii cervicali poate fi una dintre următoarele metode: N0 1.

N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE PLANŞEULUI BUCAL. TUMORILE MALIGNE ALE PORŢIUNII ORALE A LIMBII ŞI ALE PLANŞEULUI BUCAL TUMORILE PORŢIUNII PRESULCALE A LIMBII. cu margini libere negative plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam.• refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. FĂRĂ INTERESAREA LIMBII SAU A MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI   pelvectomia simplă. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 168 . FĂRĂ INTERESAREA PLANŞEULUI BUCAL  extirparea formaţiunii tumorale: o tumori în T1 de până la 0. ÎN T1. ÎN T1/T2. cu margini libere de 1 cm o tumori în T1 şi T2: glosectomie parţială   sutură margino-marginală pentru închiderea defectului atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică.  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală.5 cm: exereză-biopsie.

TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE ÎN T2 a. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere:   glosopelvectomie parţială cu simfizectomie marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. cu interesarea periostului versantului lingual mandibular :   glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) b. TUMORILE FĂRĂ INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR :   glosopelvectomie parţială. cu margini libere tridimensionale plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale. tumorile situate anterior. N+ – evidare cervicală terapeutică  tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 169 . loco-regionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. tumorile situate lateral.

tumorile în T3. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii. locoregionale sau de la distanţă 170 . cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:   hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. fără interesarea periostului versantului lingual mandibular:  hemiglosopelvectomie fără rezecţie osoasă reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE PELVILINGUALE ÎN T3/T4 a. fără interesarea periostului sau osului mandibular  extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia laterală a corpului mandibular  reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. locoregionale sau de la distanţă atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. tumorile în T3. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)     b.

dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu proteză de condil. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. dacă există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale. hemirezecţia de mandibulă poate fi realizată cu sau fără dezarticulare.  reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. tumorile în T4. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) e. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară. N+ – evidare cervicală terapeutică tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)   d. extinse în hemimandibula de partea respectivă  hemi-glosopelvi-mandibulectomie. tumorile în T4. N+ – evidare cervicală terapeutică. locoregionale sau de la distanţă. cu interesarea corpului mandibular   hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentară reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. locoregionale sau de la distanţă.   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 171 . intervenţia se practică bilateral.

intervenţia chirurgicală fiind contraindicată în următoarele situaţii: • • • • stadii considerate inoperabile. tumorile în T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier:   glosopelvectomie cu rezecţie segmentară interforaminală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE BAZEI LIMBII:    extirparea tumorală prin mandibulotomie anterioară defectul se închide prin sutură primară atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală.f. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară. locoregionale sau de la distanţă. La accidentele şi complicaţiile descrise pentru evidarea cervicală se pot adăuga cele asociate de rezecţiile osoase (marginală sau segmentară) şi anume: • • fractura mandibulă anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior 172 . N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * În cazul tumorilor maligne pelvi-linguale se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente. T2. 173 . reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. pentru asigurarea marginilor libere se indică rezecţia osoasă:   • rezecţia transsinuzală a maxilarului rezecţia marginală / segmentară a mandibulei.): • extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative.  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. T4) : • extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative: o se preferă conservarea tegumentului.• • • • • • • complicaţiile asociate osteosintezei (vezi capitolul „Tratamentul fracturilor de mandibulă”) tulburări de ocluzie tulburări funcţionale majore ale ADM deficit fizionomic. tulburări psihice incontinenţă salivară anchiloză pelvi-linguală posibilitatea recidivei tumorale TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE FORMELE LIMITATE (T1. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) Formele extinse (T3. dacă principiul asigurării marginilor libere o permite o în cazul extinderii către fundul de sac vestibular superior sau inferior. prin: o abord oral o abord facial  plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam.

prin abord oral plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). intervenţia stadii considerate inoperabile. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 2. T3. T4): 174 . în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE 1. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. care nu invadează structurile adiacente (T1): • • • extirpare cu margini libere negative.loco-regionale sau de la distanţă. N+ – evidare cervicală terapeutică. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. Formele limitate. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. Formele extinse (T2. chirurgicală fiind contraindicată.

• reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator 175 . loco-regionale sau de la distanţă. chirurgicală fiind contraindicată. intervenţia stadii considerate inoperabile. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. • reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE • extirpare cu margini libere negative cu sau fără rezecţie osoasă: o mandibulară: rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă o maxilară: rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar. loco-regionale sau de la distanţă. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată.• extirpare cu margini libere negative prin abord de tip „lip split” extins cervical. uneori poate fi necesară rezecţia osoasă: o rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă o rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar. N+ – evidare cervicală terapeutică   • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate).

 • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 176 . dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR • extirpare cu margini libere negative presupune rezecţia osului subiacent: o rezecţie în fereastă palatinală o rezecţie transsinuzală o hemirezecţie de maxilar • reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: o proteză cu obturator o diverse transpoziţii de lambouri locale. intervenţia stadii considerate inoperabile. N+ – evidare cervicală terapeutică tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)  • * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). N+ – evidare cervicală terapeutică. chirurgicală fiind contraindicată. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică.

intervenţia stadii considerate inoperabile.* • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). chirurgicală fiind contraindicată. în următoarele situaţii: 177 . în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)  • * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi evidare cervicală radicală modificată tip III contralateral. chirurgicală fiind contraindicată.TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN • indicaţia de tratament chirurgical este limitată în funcţie de:      • • mărimea tumorii localizare caracterul infiltrativ al tumorii starea generală a bolnavului opţiunea sa de tratament. intervenţia stadii considerate inoperabile. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. în următoarele situaţii: 178 . extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distanţă de tumoră reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale.

în următoarele situaţii: 179 . chirurgicală fiind contraindicată. locoregionale sau de la distanţă. respectând principiul marginilor libere negative tridimensionale reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. intervenţia stadii considerate inoperabile. Tumorile care au invadat părţile moi o rezecţie segmentară monobloc cu părţile moi infiltrate.TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI TUMORILE MANDIBULARE ENDOOSOASE • extirpare cu margini libere negative: a. intervenţia se practică bilateral. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu proteză de condil. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.    • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). dacă există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale. N+ – evidare cervicală terapeutică. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. Tumorile care nu au invadat părţile moi o rezecţie segmentară cu asigurarea marginilor libere osoase b.

mezostructură şi suprastructură. N+ – evidare cervicală terapeutică. loco-regionale. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. a.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c.) Tumorile de suprastructură: • • o proteză cu obturator o proteză oculară o diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructură au fost discutate în capitolele „Tumorile maligne ale mucoasei gingivale” şi „Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur”. sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 180 extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar asociată cu exenteraţia de orbită (cu avizul oftalmologic şi acordul informat al pacientului) reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: . b.) Tumorile de mezostructură: • extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar prin abord: o oral o tegumentar (tip Weber-Ferguson sau Liston-Nélaton) • reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: o proteză cu obturator o diverse transpoziţii de lambouri locale.TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI Se menţine clinico-didactic clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului în: tumori de infrastructură.

maxilare lezarea nerv infraorbitar COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • • • • • limitarea deschiderii gurii anestezia teritoriului nervului infraorbitar ectropion keratita corneeană epifora disfuncţia tubară ipsilaterală dehiscenţă 181 . în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. în următoarele situaţii: ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE HEMIREZECŢIEI DE MAXILAR: ACCIDENTE: • • hemoragie prin lezarea a. intervenţia stadii considerate inoperabile. chirurgicală fiind contraindicată.* • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate).

când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică. • extirparea chirurgicală va include margini libere negative de minim 1 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative • • • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică  tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 182 . nodulară. loco-regionale sau de la distanţă atitudinea faţă de limfonoduli: expectativă CARCINOMUL SPINOCELULAR Ocupă locul 2 ca frecvenţă după carcinomul bazocelular. Metastazele cervicale apar atât în formele de debut cât şi în cele avansate. dar metastazele regionale şi la distanţă sunt rare. Poate fi întâlnit sub 4 forme anatomo-clinice:forma superficială. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă . Aceste tumori au agresivitate locaală deosebită. iar prognosticul este sever când aceste tumori depăşesc 6 cm în profunzime. • extirparea chirurgicală cu margini libere de minim 2 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. pigmentară şi morphea.TUMORILE MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI CARCINOMUL BAZOCELULAR Este cel mai frecvent tip de tumoră malignă tegumentară.

intervenţia stadii considerate inoperabile. în următoarele situaţii: ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic. o localizare cervicală sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm. mucoasei crestei alveolare şi mucoasei jugale. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. MELANOMUL MALIGN Melanoamele cutanate se clasifică în: melanomul nodular. chirurgicală fiind contraindicată. Profunzimea este cel mai important factor de prognostic al melanoamelor. carcinomul cu celule Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vasculară (angioendoteliomul malign. o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm. • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. Tratament:  excizia tumorii primare cu margini libere negative  stabilirea marginilor libere: o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm. sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular. melanomul superficial şi melanomul lentigo maligna. neurofibrosarcomul.• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). Melanoamele mucoasei orale pot fi localizate la nivelul mucoasei palatului dur. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la 183 .

hematoame defecte postoperatorii. deglutiţie. anchiloză pelvi-linguală. intervenţia stadii considerate inoperabile.intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă .când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică.) incontinenţă salivară microstomie fistulă (comunicare) oro-cervicală 184 . tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în următoarele situaţii: COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE EXTIRPĂRII ŞI PLASTIEI DEFECTULUI POST-EXCIZIONAL ÎN TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE • • • • • • • • • • • edem. chirurgicală fiind contraindicată. echimoze. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. hemoragie. etc. obstrucţia ductelor salivare. incluzând dehiscenţa şi infecţia necroza tegumentară tulburări funcţionale (masticaţie. N+ – evidare cervicală terapeutică •  • imunoterapie (interferon). retractile bride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (îngustarea sau desfinţarea fundurilor de sac ale cavităţii orale. malocluzie) tulburări fizionomice tulburări psihice cicatrici inestetice. fonaţie.

cicatrici retractile. tulburări de sensibilitate/motilitate. etc.• • • • • • • • tulburări de sensibilitate tulburări de motilitate comunicare oro-sinuzală/oro-nazală insuficienţă velo-faringiană infecţia şi necroza lambourilor utilizate în reconstrucţia defectului postexcizional morbiditate la nivelul zonei donoare (infecţii.01% până la dispariţia fenomenelor acute candidoza post radio-chimioterapie: 185 .) igienă orală cât mai riguroasă nu sunt necesare aplicaţii cu antiseptic suspensii de anestezice topice Xerostomia • substituenţi de salivă pe bază de carboximetilceluloză sau hidroxietilceluloză Infecţia • • irigaţii orale cu clorhexidină în concentraţie de 0. fracturi – în cazul lambourilor compozite. tulburări fizionomice şi funcţionale. REACŢIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA NIVELUL EXTREMITĂŢII CEFALICE Mucozita • • • • alimentaţie semisolidă cu evitarea condimentelor şi a factorilor iritativi (fumat. băuturi alcoolice distilate etc.) recidive apariţia metastazelor loco-regionale şi/sau la distanţă COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE TRATAMENTULUI MULTIMODAL ÎN SFERA OMF COMPLICAŢII ALE RADIO-CHIMIOTERAPIEI a.

b. • infecţii virale herpetice: aciclovir pe cale orală sau i. Osteoradionecroza preventiv: o tratamentul afecţiunilor odonto-parodontale o când este necesară extracţia dentară se recomandă ca aceasta să fie realizată cu minim 10 zile înainte de iniţierea radioterapiei • tratamentul osteoradionecrozei instalate: o facilitarea separării spontane a sechestrului osos şi îndepărtarea atraumatică a acestuia o antibiotice pe cale sistemică o analgetice uzuale 186 . EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT Necroza părţilor moi • • • • irigaţii orale antiseptice antibioterapie rar se impune excizia chirurgicală.v.o aplicaţii topice cu medicamente antifungice o infecţii persistente: se asociază medicaţie sistemică.

pot să apară complicaţii precum: • • • • • • • supuraţia dehiscenţă necroză parţială a lamboului pierderea în totalitate a lamboului La aceste complicaţii. Indiferent de tipul de lambou utilizat. pediculate sau liber-vascularizate şi. lambourile locale. regula unanim acceptată cerând folosirea celei mai simple metode pentru acoperirea unui defect. pentru lambourile liber vascularizate se adaugă: tromboza vaselor anastomozate cu compromiterea lamboului şi pierderea acestuia morbiditatea sitului donor cu tulburări senzitive şi/sau motorii complicaţii infecţioase la nivelul sitului donor 187 . PLASTIA RECONSTRUCTIVĂ ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ Opţiunile plastiei reconstructive în Chirurgia Oro-Maxilo-Facială sunt extrem de variate. vindecarea dirijată per secundam. regionale. sau de la distanţă.16. grefele de piele. mai rar. Din punct de vedere al indicaţiilor este axiomatic faptul că lamboul liber vascularizat trebuie evitat în toate situaţiile în care se pot obţine rezultate similare prin lambouri pediculate. Acestea sunt bazate pe închiderea primară.

CLASIFICAREA LAMBOURILOR FOLOSITE ÎN CHIRURGIA OMF Vindecare per secundam Defect Închidere primară La mbouri Grefe de pie le Locale Regionale La d istanţă Pediculate Liber vascularizate 188 .

• parotidectomie segmentară /totală de necesitate. Întreruperea continuităţii canalului Stenon • • • • sutura repoziţionarea trans-jugală a segmentului posterior al canalului secţionat Complicaţii postoperatorii: cicatrici fistule salivare c.17. 189 . prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale şi introducerea unui tub de politen în grosimea obrazului. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR GLANDELOR SALIVARE PLĂGILE GLANDELOR SALIVARE ŞI CANALELOR DE EXCREŢIE ALE ACESTORA a. Secţionarea traumatică a trunchiului / ramurilor nervului facial • • neurorafie neuroplastia cu interpoziţia de grefon nervos Intervenţiile implică metode microchirurgicale şi se pot practica doar dacă există condiţii tehnico-materiale în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. fixat la mucoasă. b. Fistulele salivare • • extirparea chirurgicală a orificiului şi traiectului fistulos diminuarea temporară a secreţiei salivare prin: o administrarea de medicaţie anticolinergică o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilară o devierea fluxului salivar spre cavitatea orală.

190 .TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE SIALOREA Formele uşoare/tranzitorii nu necesită tratament. gumă de mestecat etc. o administrarea de agonişti parasimpatomimetici:  clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi  derivaţi de acetilcolină. • • dispensarizare profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare locală de colutorii sau administrare sistemică de antifungice. Formele severe/persistente: • medicaţie anticolinergică (atropină şi derivaţi) – în colaborare cu celelate specialităţi medicale HIPOSIALIA • • • tratament simptomatic: salivă artificială (pe bază de carboximetilceluloză) consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaţia de fond) stimularea secreţiei salivare prin: o consum de citrice.

Ultrasonografia (ecografia) c. pentru calculii situaţi în 2/3 anterioare ale canalul Stenon: o radiografie cu film oral. De asemenea. cât şi radioopaci. 191 . Scintintigrafia funcţională d. în funcţied de componentele minerale. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele investigaţii radiologice sau imagistice: a. Cei radiotransparenţi nu se pot decela pe examenul radiologic (aproximativ 10% dintre calculi sunt radiotransparenţi). Radiografia simplă: • pentru calculii situaţi în canalul Wharton sau glanda sublinguală: o radiografia de planşeu bucal (cu film oral ocluzal) • pentru calculii situaţi în glanda submandibulară: o o o • ortopantomograma radiografia de mandibulă „defilată” radiografia de craniu de profil. RMN.SIALOLITIAZA Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. CT f. b. Endoscopia intracanaliculară e. un calcul recent format este de regulă radiotransparent. plasat vesibular între mucoasa jugală şi arcadele dentare • pentru calculii situaţi în porţiunea posterioară a canalului Stenon sau intraparotidian: o o radiografia de craniu de faţă radiografia de glandă parotidă. Trebuie avut în vedere faptul că pote exista atât calculi radiotransparenţi.

Ablaţia chirurgicală a calculului situat în canalul Wharton/ Stenon • • se practică sub anestezie locală abord oral. stimularea reflexă a secreţiei salivare prin: o consum de citrice. 192 . cu papilotomie sau dochotomie o lezarea nervului lingual după ablaţia unui calcul situat în canalul Wharton o stricturi cicatriceale după ablaţia unui calcul situat în canalul Stenon. Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale • • masaj local. şi de asemenea de stadiul evolutiv al bolii: a. Submaxilectomia Indicaţii: • • • • calcul situat intraglandular calculi multipli recidive frecvente glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”). dimensiunile şi numărul calculilor. gumă de mestecat etc. prin abord cutanat submandibular.Metodele de tratament vor fi adaptate în funcţie de localizarea. o administrarea de agonişti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpină 5-10 mg x 3-4 ori/zi • instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic b. Complicaţii : Intervenţia se realizează sub anestezie generală. c. vizând îndepărtarea ţesutului glandular şi implicit a calculilor salivari.

nervului milohioidian tulburări gustative complicaţii infecţioase dehiscenţe/ vindecare întârziată cicatrici cheloide calculi reziduali în ductul Wharton 193 . tumefacţie persistente hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial paralizie definitivă a nervului hipoglos. edem.ACCIDENTELE SUBMAXILECTOMIEI: • • hemoragie prin lezarea arterei/venei faciale leziuni nervoase: o ramul marginal mandibular al nervului facial o nervul lingual o nervul hipoglos o nervul milohioidian COMPLICAŢIIlE POST-SUBMAXILECTOMIE: • • • • • • • • • • • hemoragie. hematom obstrucţie respiratorie durere.

INFECŢIILE GLANDELOR SALIVARE SIALADENITE VIRALE • tratament simptomatic (antipiretic. stimularea fluxului salivar prin rehidratare. indicată în cazul episoadelor de acutizare frecvente. vitaminoterapie) • în formele cu complicaţii la nivelul altor organe: trimiterea bolnavului într-o clinică de Boli Infecţioase. rebele la tratamentul medicamentos. lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic. antiinflamator) şi de susţinere (hidratare. când glanda suferă o transformare pseudo-tumorală 194 . soluţii antibiotice sau antiseptice în cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară: incizia şi drenajul colecţiei supurate. conform principiilor din capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”. PAROTIDITA RECURENTĂ JUVENILĂ • • • antibioterapie lavajul canalului Stenon (când acesta este posibil) parotidectomie. SIALADENITE BACTERIENE NESPECIFICE • • • • antibioterapie cu spectru larg şi antiinflamatoare. administrarea de sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin masaj.

în colaborare interdisciplinară cu medicul reumatolog. în colaborare interdisciplinară SINDROMUL SJÖGREN • • • pentru confimarea histopatologică se recomandă recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii) în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomia superficială modelantă. în colaborare interdisciplinară cu celelate specialităţi medicale în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomie superficială modelantă. facial tratament simptomatic nespecific. oftalmolog şi dentist: 195 .PAROTIDOMEGALII SISTEMICE SIALADENOZE • • tratamentul patologiei de fond. cu conservarea n. cu conservarea n. facial SARCOIDOZA ŞI AMILOIDOZA • • confirmarea histopatologică se recomandă a fi efectuată prin recoltarea de galnde salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande) tratament nespecific.

  metodă formal contraindicată pentru glandele parotidă şi submandibulară investigaţie paraclinică standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii. Biopsia prin aspiraţie cu ac fin e. CT sau RMN cu/fără substanţă de contrast d. împreună cu glandele salivare accesorii adiacente formaţiunii tumorale pentru localizările la nivelul fibromucoasei palatului dur. Complicaţii posibile post-submaxilectomie: vezi complicaţiile submaxilectomiei • • TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale. A. TUMORILE BENIGNE TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE: • extirparea în bloc a formaţiunii tumorale împreună cu întreg ţesutul glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului facial). Complicaţii : • vezi complicaţiile parotidectomiei TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE • • extirparea în bloc a tumorii împreună cu glanda submandibulară. Biopsia incizională: pentru tumorile cu extensie tegumentară şi suspiciune de malignitate. chist sebaceu etc): extirparea formaţiunii tumorale. Scintigrafia c. marginile de siguranţă vor fi obţinute prin includerea în piesa operatorie a periostului subiacent. Ecografia b. fără parotidectomie în cazul tumorii Warthin: se poate practica enucleere. 196 . prin abord cutanat • • în cazul tumorilor care nu derivă din ţesutul glandular (fibrolipom.PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne şi respectiv pentru cele maligne ale glandelor salivare La stabilirea diagnosticului contribuie una sau mai multe dintre investigaţiile paraclinice specifice: a.

facial. muşchi. situată medial de planul facialului: parotidectomia lobului profund cu conservarea n. alcătuite pe baza stadializării (clasificarea TNM):   Grupa I: tumori mai mici de 4 cm (T1-T2) Grupa II: o tumori mai mari de 4 cm (T3) fără infiltrarea structurilor adiacente o recidivele tumorale fără infiltrarea structurilor adiacente  Grupa III: o tumorile primare care au invadat structurile adiacente (n. m. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE Tumorile maligne sunt clasificate în trei grupe. 197 . facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial) Grupa III: • parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate: tegument. tumoră care interesează ambii lobi: parotidectomie totală cu /fără conservarea n. maseter/pterigoidian intern. situată lateral de planul facialului: parotidectomie superficială cu conservarea n. ram mandibular. facial.). tegument. TUMORILE MALIGNE 1. de cele mai multe ori fără conservarea n. Grupa II: • parotidectomie totală. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial). STABILIREA TIPULUI DE PAROTIDECTOMIE Grupa I: • • • tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian. facial. cu/fără conservarea n. tumoră localizată strict în lobul profund parotidian. fosă infratemporală etc.B. os). o recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial).

CRITERII DE SACRIFICARE A N. FACIAL Dacă se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere. Criterii relative: • • • • • • • tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund; recidive după tumori maligne parotidiene.

Criterii absolute: pareza preoperatorie în teritoriul n.facial; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumorală malignă; infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidenţiabilă macroscopic intraoperator; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distanţă mică de tumora malignă (apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm). ATITUDINEA FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI • • N0: evidare cervicală profilactică, mai ales pentru grupele tumorale II şi III, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară N+: evidare cervicală terapeutică, indiferent de grupa în care se încadrează tumora malignă parotidiană, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE Indicaţia se stabileşte şi se instituie prin consult interdisciplinar între medicul onclog şi chirurgul oro-maxilo-facial, însă tratamentul se efectuează în clinicile specializate de oncologie. Principial, radioterapia este indicată: Radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului: o tumorile din grupele II şi III o N+ Radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ : o tumorile inoperabile (stadiul IVB).

*
• •

Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii 198

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

• •

status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE
a. Tumoră T1-T2 situată strict în glanda submandibulară • • extirpare cu margini libere negative atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică • • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) b. tumoră T3 care a depăşit capsula glandulară, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibulă planul n. hioglos) • • extirpare cu margini libere negative atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică • • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. tumoră T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente: • extirparea cu margini libere negative; în funcţie de situaţie, aceasta va implica: o rezecţie tegumentară o rezecţie osoasă segmentară sau hemirezecţie de mandibulă o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (când tumora interesează planul m. hioglos, mai ales în formele cu tropism perinervos – carcinomul adenoid chistic). • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică 199

• •

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII Principiile de tratament au fost discutate în ghidul ”Tumori maligne oro-maxilo-faciale”.

*
• • • •

Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI:
• • • • • hemoragie prin lezarea vaselor regionale lezarea nervului auricular mare imposibilitatea identificării şi disecţiei trunchiului şi ramurilor nervului facial lezarea/secţionarea trunchiului şi ramurilor nervului facial nervului facial perforarea CAE

COMPLICAŢIILE POST-PAROTIDECTOMIE:
• • • • • • • • • hemoragie, hematom seromul, sialocelul durere, edem, tumefacţie persistente pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial neurinom de amputaţie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular) sindromul Frey asimetrie facială prin defect retromandibular necroza lambourilor complicaţii infecţioase, otită externă 200

• • • •

dehiscenţe/ vindecare întârziată cicatrici cheloide/hipertrofice fistula salivară recidivă cu risc de transformare malignă

18. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC: Sunt stabilite de către medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de: • • • anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicaţie; anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este depăşit ca vârstă; eşecuri ale tratamentelor ortodontice.

CONTRAINDICAŢIILE INTERVENŢIILOR DE CHIRURGIE ORTOGNATĂ: • • • neîncheierea perioadei de creştere afecţiuni generale asociate nivelul nerealist / complianţa redusă a pacientului faţă de tratament. PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE Aceasta constă în următoarele etape: 1) Stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice chirurgical-ortodontice de către medicul ortodont, în colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial; 2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial; 4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 5) Tratamente asociate, în colaborare interdisciplinară cu medici specialişti ORL, chirurgie plastică, psiholog etc. Principial se realizează osteotomia mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. În cazul maxilarului se practică osteotomia de tip LeFort I, pentru repoziţionarea acestuia. 201

cu sau fără repoziţionarea acestuia. sau/şi avansarea maxilarului. ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE Principial. ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I . se realizează şi genioplastia cu retropoziţionare. Dacă este necesar. urmărindu-se însă avansarea mandibulei şi/sau repoziţionarea maxilarului. în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia. intervenţiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a IIIa. 202 . în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia cu avansare. Dacă este necesar. în funcţie de situaţia clinică. B. ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I a maxilarului. ANOMALIILE ÎN PLAN SAGITAL ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE Principial.TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ A. intervenţiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizează retrudarea mandibulei. ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN TULBURĂRI DE CREŞTEREA MANDIBULEI Intervenţia chirurgicală se practică bimaxilar. Dacă este necesar. cu poziţionarea superioară a maxilarului („impactare”). acesta fiind rotat inferior până în poziţia optimă („dezimpactare”) şi dacă este necesar va fi avansat.

edem. lingual. echimoze. alveolar inferior. ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE CHIRURGIEI ORTOGNATE Accidente: • • • • • secţionarea arterei maxilare. Se pot asocia osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare. cu avansarea/retrudarea inegală a fragmentelor. bucal şi ramul marginal al nervului facial leziuni oftalmice şi ale canalului lacrimal fractura cominutivă a corticalelor osoase în osteotomia sagitală lezarea dinţilor vecini liniei de osteotomie Complicaţii: • • durere. tumefacţii hemoragie.C. hematoame 203 . arterei alveolare inferioare leziunile nervului infraorbitar. ANOMALIILE ÎN PLAN TRANSVERSAL COMPRESIA DE MAXILAR Intervenţia chirurgicală: • • osteotomie de tip Le Fort I asociată cu osteotomie sagitală de maxilar (expansiune maxilară asistată chirurgical) osteotomie de tip Le Fort I segmentară ASIMETRII ÎN PLAN TRANSVERSAL Se corectează chirurgical prin aceleaşi procedee pentru maxilar sau/şi mandibulă.

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • tulburări neurosenzoriale pe teritoriul de distribuţie al nervilor senzitivi lezaţi consolidări vicioase.) incompetenţa labială tulburări estetice dento-faciale epifora tulburări algo-disfuncţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare limitarea deschiderii gurii/anchiloză temporo-mandibulară/constricţie mandibulară tulburări psihice prin lipsa de complianţă la tratament 204 . masticaţie. sinuzită maxilară cronică complicaţii infecţioase de părţi moi şi osoase dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice fracturarea plăcuţei sau a şuruburilor de osteosinteză tulburări funcţionale (fonaţie. deglutiţie etc. pseudoartroze necroze osoase/părţi moi/ mortificări dentare insuficienţa velo-faringiană deviaţia de sept nazal eroziunea/resorbţia condilului mandibular recidiva anomaliei tulburări de ocluzie (malocluzie) comunicări oro-nazale/oro-sinusale.

Tratament ortodontic precoce o este condus de medicul ortodont 3. Plastia buzei / palatului primar • momentul intervenţiei: o regula celor 3x10: 10 săptămâni. după încheierea perioadei de creştere 205 . interdisciplinar: • • • • chirurgie Oro-Maxilo-Facială ortodonţie pediatrie psiho-logopedie ETAPE DE TRATAMENT: 1. Plastia palatului secundar • momentul intervenţiei: o se recomandă după vârsta de 12-18 luni o într-o singură etapă chirurgicală sau în mai multe etape chirurgicale (văl palatin şi ulterior palat dur) 2. Tratament ortodontic tardiv: o la 8-10 ani o este condus de medicul ortodont 5. Hb 10g% (regulă facultativă) o raport vârstă:greutate normal o optim: la vârsta de 4-6 luni b.19. TRATAMENTUL DESPICĂTURILOR LABIO-MAXILO-PALATINE Tratamentul este complex. Tratament psiho-logopedic: o de la 4-6 ani o este condus de psiho-logoped 4. Tratamente chirurgicale secundare   osteoplastia defectului alveolar: 8-11 ani. 10 pounds. Tratament chirurgical precoce a. în funcţie de cronologia erupţiei intervenţii de chirurgie ortognată.

206 . discontinuitatea. asimetria conturului buzei deformaţii ale buzei deformaţii ale regiunii nazale insuficienţa velo-palatină anomalii dento-faciale complexe tulburările de auz şi de fonaţie Este recomandabilă dispensarizarea pacientului până la vârsta adultă.COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • hemoragia complicaţii infecţioase dehiscenţe incomplete (fistule) sau complete Sechele după despicături labio-maxilo-palatine • • • • • • supradimensionarea.

în asociere cu fizioterapia o supuraţie la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare o constricţia temporo-mandibulară. AFECŢIUNI TRAUMATICE PLĂGI ARTICULARE • • • • toaleta mecanică a plăgii. 207 Complicaţii: . Prin lipsa de răspuns terapeutic apar frecvent tulburări psihice. evaluarea paraclinică va include cel puţin una dintre următoarele investigaţii paraclinice: o radiografie de ATM gură deschisă şi închisă o CT pentru ATM o RMN pentru ATM o ortopantomogramă.PATOLOGIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL (SAD) Pentru stabilirea atitudinii terapeutice. b) fizioterapia: trimitere în servicii de specialitate. cu îndepărtarea corpilor străini/eschilelor sutură în planuri anatomice antibioterapie cu spectru larg mecanoterapia se instituie după 7 zile. exceptând de la regulă utilizarea acidului hialuronic. a) tratamentul medicamentos      analgetice antiinflamantoare nesteroidiene miorelaxante anxiolitice antidepresive Infiltraţiile intraarticulare în general sunt contraindicate.

TUMORI MALIGNE • tratament chirurgical: o extirpare cu margini libere negative 208 . Luxaţia laterală • se realizează tratamentul fracturii subcondiliene asociate. Complicaţii: o o supuraţii ATM anchiloza temporo-mandibulară. CONTUZIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDINULARE repaus articular 5-7 zile mecanoterapie. LUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ Luxaţia anterioară • • • reducerea manuală a luxaţiei imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile Luxaţia posterioară • • • • reducerea manuală a luxaţiei imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile în cazul complicaţiilor septice.o • • anchiloza temporo-mandibulară. tratamentul urmează principiile incluse în capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”. PATOLOGIE TUMORALĂ TUMORI BENIGNE • • extirpare fizioterapia şi mecanoterapie postoperator.

o plastia reconstructivă primară / secundară o tratament asociat oncologic 209 .

care se poate practica doar excepţional. urmată la 2-3 săptămâni de echilibrare ocluzală • • injectarea intraarticulară de soluţii anestezice sau hidrocortizon trebuie practicate cu prude tratamentul chirurgical al articulaţiei este o metodă de rezervă. cu drenajul colecţiei supurative o mecanoterapie după retrocedarea fenomenelor acute. condus de medicul specialist Boli infecţioase.AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ATM ARTRITA TEMPORO-MANDIBULARĂ ARTRITA ACUTĂ NESPECIFICĂ: • în stadiul iniţial (congestiv): tratament rezolutiv local şi general: o aplicaţii de prişniţ o fizioterapie o antibioterapie cu spectru larg o punerea în repaus a articulaţiei (frondă mentonieră) • • în formele subacute: se poate recurge şi la vaccinoterapie nespecifică în formele purulente. Artrita actinomicotică: Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază. când au fost epuizate celelate mijloace terapeutice. confirmate prin puncţie: o artrotomie. Artrita tuberculoasă: 210 . Complicaţii posibile după artrotomie:    pareze sau paralizii definitive ale nervului facial constricţie sau anchiloză temporo-mandibulară tulburări psihice ARTRITA CRONICĂ NESPECIFICĂ: • • profilaxie: înlăturarea factorilor ocluzo-articulari traumatizanţi. prin incizie pretragiană. b. prin: protezare corectă şi echilibrare ocluzală (realizate de medicul dentist) punerea în repaus a articulaţiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice (gutiere ocluzale sau a plăci palatinale cu platou retroincizal). ARTRITE SPECIFICE: a.

c. Artrita sifilitică: Tratamentul medicamentos al afecţiunii luetice.Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Boli infecţioase/Pneumologie. ARTRITA TRAUMATICĂ: • • • • repaus articular dieta semilichidă fizioterapie antiinflamatoare nesteroidiene ARTRITA REUMATOIDĂ: Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Reumatologie. ARTRITA TEMPOROMANDIBULARĂ ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ: Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă. ARTRITA HIPERUREMICĂ (GUTOASĂ): Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă 211 .

Indiferent de tipul anchilozei. Metode de tratament chirurgicale secţionarea bridelor. lambouri cutanate alunecate din vecinătate.AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC • • • • echilibrare ocluzală. fizioterapie. antiinflamatoare nesteroidiene. dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian intern. 212 . tratament chirurgical: artroplastia. CONSTRICŢIA MANDIBULEI Metode de tratament nechirurgicale • • • • • • • mecanoterapie fizioterapie. în cazurile de scleroză cicatricială a acestora. secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe apofiza coronoidă / osteotomia apofizei coronoide mecanoterapia postoperatorie este obligatorie. postoperator este obligatorie mecanoterapie asociată cu fizioterapie. acoperirea suprefeţelor sângerânde cu grefe libere de piele. realizată de medicul dentist. ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂ Anchiloza intracapsulară: • • artroplastia Anchiloza extracapsulară îndepărtarea cauzei.

auriculo-temporal pareză tranzitorie/pareză nerv facial leziuni ale fibrocartilajului articular hematom al conductului auditiv extern perforaţii ale membranei timpanice leziunile urechii medie complicaţii infecţioase articulare tulburări ocluzale tulburări funcţionale persistente (mişcări mandibulare. Reconstrucţia etajului submeniscal al ATM Indicaţii: • • defecte post rezecţie segmentară/hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare. Artroplastia Indicaţii: • anchiloza temporo-mandibulară 2. COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • • • • • • • • • • • • durere. deschiderea gurii.edem.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR ATM Metodele chiurgicalele folosite în mod curent sunt: 1. tumefacţii persistente hemoragia intra/postoperatorie hipoestezia/anestezia pe teritoriul n. masticaţie. fonaţie) tulburări estetice dehiscenţe cicatrici hipertrofice 213 . plastia reconstructivă cu materiale aloplastice cu sau fără grefă osoasă.

21. TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN 1) Blocaj chimic la nivelul zonelor de emergenţă trigeminală (infiltraţii) 2) Neurotomie / neurectomie periferică. 214 . Complicaţii postoperatorii: • • • anestezie pe teritoriul de distribuţie al nervului respectiv infecţii postinfiltraţie recurenţa simptomatologiei 3) Terapie de fond în colaborare cu medicul neurolog.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful