GHID DE PRACTICĂ

ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ
- IULIE 2010 -

COORDONATOR: Prof.Dr. Alexandru BUCUR
Prof.Dr. Grigore BĂCIUŢ (Cluj-Napoca) Prof.Dr. Mihai SURPĂŢEANU (Craiova) Prof.Dr. Emil URTILĂ (Timişoara) Prof.Dr. Eugenia POPESCU (Iaşi) Prof.Dr. Maria VORONEANU (Iaşi) Prof.Dr. Constantin ROMANUL (Oradea) Prof.Dr. Dezideriu KOVACS (Târgu Mureş) Conf.Dr. Adrian CREANGĂ (Constanţa)

Asist.univ.Dr. Octavian DINCĂ (Bucureşti)

CUPRINS
1. Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate 2. Extracţia dentară 3. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale 4. Tratamentul tulburărilor asociate erupţiei/incluziei dentare 5. Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale 6. Tratamentul fracturilor mandibulei 7. Tratamentul fracturilor etajului mijlociu al feţei. 8. Tratamentul traumatismelor dento-alveolare 9. Tratamentul infecţiilor oro-maxilo-faciale 10. Tratamenetul chirurgical preprotetic 11. Tratamentul afecţiunilor odontogene ale sinusului maxilar 12. Tratamentul chisturilor părţilor moi orale şi cervico-faciale 13. Tratamentul tumorilor benigne ale părţilor moi orale şi cervico-faciale 14. Tratamentul chisturilor, tumorilor benigne şi osteopatiilor oaselor maxilare 15. Tratamentul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale 16. Plastia reconstructivă în chirurgia oro-maxilo-facială 17. Tratamentul afecţiunilor glandelor salivare 18. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe 19. Tratamentul despicăturilor labio-maxilo-palatine 20. Tratamentul afecţiunilor articulaţiei temporomandibulare 21. Tratamentul nevralgiei de trigemen

2

1. CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN INTERVENŢIILE CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI ASOCIATE
• • Definirea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare din cabinetul de medicină dentară Indicaţiile anesteziei generale pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare în secţiile cu paturi de chirurgie Oro-Maxilo-Facială (care nu sunt urgenţe medicochirurgicale) • • Chestionar de evaluare a stării generale Criterii de tratament chirurgical în cabinetul de medicină dentară / secţie de chirurgie OMF din spital pentru pacienţii cu afecţiuni generale asociate

3

DEFINIREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE DIN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ: Intervenţii chirurgicale de mică amploare: - extracţii; - rezecţii apicale +/- chistectomii pe 1-2 dinţi; - odontectomii; - redresarea chirurgical-ortodontică; - amputaţii radiculare; - premolarizări; - extirpări tumori benigne de mici dimensiuni ale părţilor moi orale; - intervenţii chirurgicale preprotetice/preimplantare/parodontale; - incizia abceselor periosoase; - inserţia de implanturi. INDICAŢIILE ANESTEZIEI GENERALE PENTRU INTERVENŢII CHIRURGICALE DE MICĂ AMPLOARE ÎN SECŢIILE CU PATURI DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALĂ (CARE NU SUNT URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE) A) Copii necooperanţi; B) Pacienţi cu handicap mediu-grav cu care este imposibilă colaborarea; C) Pacienţi cu afecţiuni neurologice cu tulburări motorii grave (epilepsie, tulburări de coordonare etc); D) Pacienţi alergici la anestezicele locale; E) Pacienţi cu reflex exagerat de vomă, care nu cedează la alte metode terapeutice (medicaţie antiemetică, sedare); F) La cererea pacientului, cu plată AG (extracţii, odontectomii, chistectomii, rezecţii apicale etc). CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ Pacienţilor cu afecţiuni generale* asociate patologiei medico-dentare li se va solicita acordul medicului specialist / familie unde pacientul se tratează pentru o afecţiune de bază. * În corelaţie cu chestionarul de evaluare a stării generale şi anamneză.

4

bifosfonaţi (Fosamax. Aţi suferit vreodată pierederea stării de conştienţă? NU □ DA □ 9. Precizaţi ce intervenţii:………………………… 6. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni infecţioase? NU □ DA □. imunosupresoare □. 8. Aţi efectuat analize de sânge în ultimul an? NU □ DA □ 7. 5. TBC □ 5 . sifilis □.CHESTIONAR DE EVALUARE A STĂRII GENERALE Numele şi prenumele: Sexul: Vârsta: Mediul de provenienţă (urban/rural): Profesia : Vă rugăm să citiţi cu ATENŢIE şi să răspundeţi la următoarele întrebări: 1. Precizaţi ce medicamente:……………………. Aspirină) □. Precizaţi care: ……………………. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni congenitale ? NU □ DA □ .D) □. Aţi mai urmat tratamente stomatologice sub anestezie locală/loco-regională? NU □ DA □. Precizaţi ce complicaţii:…………………… 2.C. Urmaţi un alt tratament medicamentos prescris de medic? NU □ DA □ . anticoagulante (Sintrom. Zometa) □ 4. Precizaţi care: hepatită (B.. Aţi suferit intervenţii chirurgicale? NU □ DA □. Trombostop. citostatice □. Acenocumarol) □. Urmaţi tratament cu unul din următoarele medicamente? NU □ DA □: antiagregante (Plavix. Au apărut complicaţii NU □ DA □.. corticoizi (Prednison) □. 3. Sunteţi alergic la un medicament ? NU □ DA □ Precizaţi la ce medicament:…………………….

angină pectorală □ infarct miocardic □ . thalasemie □. flutter) □ tulburări de conducere (blocuri) □ . Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni respiratorii ? NU □ DA □.10. pemfigus □. Precizaţi care: hepatită □. scleroză multiplă (în plăci) □ 13. hipersplenism □. emfizem □ 14. insuficienţă renală cronică□. Aţi fost diagnosticat cu tumori maligne? NU □ DA □. ciroză hepatică □ 15. tahicardie. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni autoimune? NU □ DA □. lupus eritematos □. leucemie cronică □. Aţi fost diagnosticat cu infecţie HIV/ SIDA NU □ DA □ 11. psoriazis □ 17. Precizaţi care: anemie □. lichen plan □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni renale? NU □ DA □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni sanguine? NU □ DA □ . hipotensiune arterială □.Parkinson □. hemodializă □ 16. Precizaţi care: astm bronşic □. mielom multiplu □ . fibrilaţie. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni cardio-vasculare ? NU □ DA □ . Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni hepatice? NU □ DA □. trombocitopenie □. sclerodermie □. leucemie acută □. endocardită infecţioasă □ proteză vasculară/valvulară □ . Precizaţi care: poliartrită reumatoidă □. b. 6 . Precizaţi diagnosticul: ………………………. aritmii (extrasistole. hipertensiune arterială □ . altele (precizaţi) □ …………… 18. pacemaker/stimulator cardiac □ 12. Precizaţi care: cardiopatie ischemică cronică □. bronşită cronică □. insuficienţă cardiacă □ . Precizaţi care: litiază renală □.. trombocitopatie□. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni neurologice ? NU □ DA □. Precizaţi care: epilepsie□. porfirie □. accident vascular cerebral □.precizaţi momentul producerii acestuia:………………. insuficienţă hepatică □.

19. Datele furnizate de dumneavoastră sunt confidenţiale. de sănătate?: NU □ DA □ . Consideraţi că mai aveţi ceva de adăugat în legătură cu starea dvs.. Precizaţi care: depresie □. Aţi fost diagnosticat cu diabet? NU □ DA □ . Precizaţi care: hipotiroidism □ . Aţi înţeles întrebările de mai sus? NU □ DA □ 26. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni ale coagulării ? NU □ DA □ . altele (precizaţi) □ 22. Data: Semnătura pacientului (reprezentant legal) 7 . feocromocitom □ 21. dependenţă de alcool□ . Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni psihice? NU □ DA □. Menţionaţi care: hemofilie □ . Precizaţi ce vârstă are sarcina:…………………………… 24. Antidiabetice orale □ 20. schizofrenie □. Sunteţi însărcinată? NU □ DA □. boala von Willebrand □ . Precizaţi ce tratament urmaţi:Insulină □ . Adisson □. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni sinuzale ? NU □ DA □ 25. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni endocrine? NU □ DA □. hipertiroidism □. Vă rugăm precizaţi: ……………………………. b. Declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Îmi asum întreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaţiile ce pot să apară în eventualitatea că aceste date sunt false sau incomplete. dependenţă de droguri □ 23.

CRITERII DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ /SECŢIE DE CHIRURGIE OMF DIN SPITAL PENTRU PACIENŢII CU AFECŢIUNI GENERALE ASOCIATE 8 .

5 mg per os. • se pot asocia vasoconstrictori în concentraţie de 1:100000 – 1:200000. Se va temporiza intervenţia chirurgicală la toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite • măsurarea pulsului. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale. • trusa de urgenţă la îndemână 9 . Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min • premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex.Hipertensiune arterială Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • HTA controlată medicamentos în • HTA necontrolată medicamentos absenţa altor afecţiuni care să indice • HTA controlată medicamentos în internarea prezenţa altor afecţiuni care să indice internarea Conduită în cabinetul de medicină dentară • consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. • măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. cu o oră înainte de intervenţie). • administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există. 7. Midazolam cpr.

Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 / min premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex. după re-evaluare de la producere. Midazolam cpr. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (vezi protocolul pt.2 intervenţiile chirurgicale de mică amploare se vor efectua în poziţie semişezândă.IVşi/sau tulburări instabile de ritm • stent(uri) şi/sau bypass(uri) cu angor instabil restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa NYHA II. 7. cu o oră înainte de intervenţie)1.Cardiopatie ischemică Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie spital infarct miocardic la mai mult de 6 luni de • infarct miocardic la mai puţin de 6 luni la producere. IV şi/sau tulburări instabile de ritm Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. sau cu angor instabil cardiologică restant şi/sau disfuncţie ventriculară clasa NYHA II.5 mg per os. în cazul insuficienţei cardiace asociate asocierea de vasoconstrictori la • • • • • • • • • • • 1 se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile. medicaţia anticoagulantă) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. IV şi/sau tulburări instabile de angină pectorală stabilă ritm cardiopatie ischemică nedureroasă • angină pectorală instabilă stent(uri) şi/sau bypass(uri) • cardiopatie ischemică nedureroasă cu funcţie ventriculară clasa NYHA III. a efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative 2 nu se vor administra sedative la pacienţii hipotensivi sau cu disfuncţii ventilatorii 10 .

• accesul rapid la medicaţia necesară în cazul apariţiei unui sindrom coronarian acut (nitroglicerină. acetilsalicilic. ac. O2) 11 .substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000.

administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. O2) 3 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 12 . NU se vor utiliza soluţii anestezice locale cu adrenalină la pacienţii digitalizaţi accesul rapid la medicaţia necesară în cazul apariţiei unei decompensări cardiace acute (nitroglicerină. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante3) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical.Insuficienţă cardiacă Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Insuficienţă cardiacă compensată şi • Insuficienţă cardiacă necompensată numai cu avizul medicului specialist • • • • • • • Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. furosemid. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. Se vor re-evalua toţi pacienţii cu puls >100 / min intervenţiile chirugicale de mică amploare se vor efectua în poziţie semişezândă asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000.

Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 / min premedicaţia cu anxiolotice de tipul derivaţilor de benzodiazepine (de ex. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante4) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. cu o oră înainte de intervenţie) asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000. II şi III (fără pacemaker) o boală de nod sinusal (fără pacemaker) o Aritmii extrasistolice ventriculare cu tendinţă la sistematizare şi/sau > 6 ESV/min.Aritmii Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Tulburări de ritm stabile. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. Conduită în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare.5 mg per os. 7. Se vor lua toate precauţiile pentru evitarea • • • • • • 4 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 13 . o tahicardie paroxistică supraventriculară o fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial o tahicardie ventriculară sau fibrilaţie ventriculară în antecedente (fără defibrilator implantabil) o bloc atrio-ventricular gr. doar cu avizul • Tulburări de ritm instabile medicului specialist. Midazolam cpr.

injectării intravasculare a soluţiei anestezice. NU se vor utiliza soluţii anestezice locale cu adrenalină la pacienţii digitalizaţi 14 .

amploare doar în secţiile de chirurgie OMF. 15 .Pacemaker şi defibrilator implantabil Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea chirurgicale de mică amploare în intervenţiilor chirurgicale de mică cabinetul de medicină dentară.

Valvulopatii Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi fără insuficienţă cardiacă sau cu • Pacienţi care au altă patologie asociată insuficienţă cardiacă compensată care să indice internarea (NYHA I-II) • Pacienţi cu insuficienţă clasa funcţională • Pacienţi fără aritmii instabile NYHA III-IV • Pacienţi fără proteze valvulare mecanice • Pacienţi cu aritmii instabile sau alte afecţiuni care contraindică • Pacienţi cu proteze valvulare mecanice întreruperea tratamentului anticoagulant sau alte afecţiuni care contraindică întreruperea tratamentului anticoagulant Conduita în cabinetul de medicină dentară consult cardiologic efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale (cu excepţia medicaţiei anticoagulante5) măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical. Se vor reevalua toţi pacienţii cu tensiuni arteriale maxime >150 mmHg indiferent de valorile tensionale obişnuite măsurarea pulsului. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min profilaxia endocarditei bacteriene conform protocolului AHA 2007 asocierea de vasoconstrictori la substanţa anestezică în concentraţie de maximum 1:200 000. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există. trusa de urgenţă la îndemână • • • • • • • 5 Vezi conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă 16 .

Profilaxia endocarditei infecţioase conform protocolului AHA 2007 Condiţiile patologice asociate care cresc riscul apariţiei endocarditei sunt prezentate în Tabelul I. TABELUL II: Intervenţiile chirurgicale dento-alveolare care NECESITĂ profilaxia endocarditei bacteriene la pacienţii cu risc mare şi mediu MANEVRE CARE NECESITĂ PROFILAXIA • Intervenţiile chirurgicale de mică amploare • Tratamentul endodontic • Anestezia prin infiltraţie • • MANEVRE CARE NU NECESITĂ PROFILAXIA Suprimarea firelor de sutură Extracţia dinţilor temporari 17 . NU se efectuează intervenţii chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină dentară pacienţilor cu risc major sau mediu ! TABELUL I:: Categoriile de pacienţi la care este indicată profilaxia endocarditei bacteriene PACIENŢI CARE NECESITĂ PROFILAXIE Pacienţi cu risc major  purtători de proteze valvulare  antecedente de endocardită bacteriană  malformaţii cardiace complexe cianogene  şunturi sistemico-pulmonare chirurgicale Pacienţi cu risc mediu  valvulopatii necorectate  defecte septale necorectate  canal arterial  coarctaţie de aortă  cardiomiopatie hipertrofică  prolaps de mitrală cu regurgitaţie  transplant de cord PACIENŢI CARE NU NECESITĂ PROFILAXIE Pacienţi cu risc neglijabil  malformaţii cardiace corectate (> 6 luni)  prolaps de mitrală fără regurgitaţie  sufluri inocente/funcţionale  RAA în antecedente. fără sechele valvulare Tabelul II prezintă intervenţiile chirugicale asupra leziunilor dento-alveolare care indică folosirea profilaxiei endocarditei.

m.v. se va face la pacienţi cu risc mare şi moderat sub protecţie cu antibiotice.o cu o oră înainte de intervenţie Sau AZITHROMYCIN sau CLARITHROMICIN .m.regim de administrare AMOXICILINĂ . Pacienţilor care tolerează cefalosporine de generaţia I şi nu prezintă reacţii alergice de tip imediat la peniciline li se poate administra Cephalexin sau Cefadroxil.i. în intervalul de 30 min. Clarithromycină).v. vor fi trataţi cu Clindamicină injectabilă sau.o. dinaintea intervenţiei Sau CEFAZOLIN -i. Pacienţilor alergici la peniciline li se poate administra Clindamicină sau derivaţi de Eritromicină (Azithromycină. în intervalul de 30 min. cu o oră înainte de intervenţie AMOXICILINĂ sau AMPICILINĂ .p. 18 . dacă alergia nu este de tip imediat. cu o oră înainte de intervenţie CLINDAMYCIN ./i.v în intervalul de 30 min dinaintea intervenţiei CLINDAMYCINĂ – p. Regimul standard cuprinde o doză de Amoxicilină administrată per os.o. Cei care sunt alergici la peniciline şi nu tolerează medicaţia orală.p.i. cu o oră înainte de intervenţie Sau CEPHALEXIN sau CEFADROXIL .p.TABELUL III: Regimurile recomandate de AHA (2007) pentru profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile de chirurgie dento-alveolară SITUAŢIE ANTIBIOTIC .o./i. cu Cefazolin. dinaintea intervenţiei Adulţi 2g 2g DOZĂ Copii* 50 mg/kg 50mg/kg PROFILAXIE STANDARD PACIENTULUI NU I SE POATE ADMINISTRA MEDICAŢIE ORALĂ PACIENT ALERGIC LA PENICILINE 600 mg 2g 20 mg/kg 50 mg/kg 500 mg 15 mg/kg PACIENT ALERGIC LA PENICILINE sau care NU POATE PRIMI MEDICAŢIE ORALĂ 600 mg 1g 20 mg/kg 25 mg/kg Toate variantele cuprind o singură doză de antibiotic. Incizia şi drenajul supuraţiilor periosoase (abces vestibular/palatinal/parodontal) sau alte proceduri care implică ţesuturi infectate.

Anticoagulante orale Tratamentul se va realiza în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină amploare doar în secţiile de dentară. iar la 4 zile de la reluarea tratamentului anticoagulant se verifică INR care trebuie să fie cel indicat pentru afecţiunea tratată. Hemostază chirurgicală riguroasă • • • • 19 . chirurgie OMF Conduita referitoare la medicaţia anticoagulantă Coagulogramă completă (cu determinarea valorii actuale a INR) Dacă INR ≤2. valoare la care se poate efectua tratamentul chirurgical.1 se va întrerupe tratamentul anticoagulant 1-3 zile până când INR ≤2. se reia tratamentul anticoagulant (la 2-3 ore de la oprirea sângerării locale).1 se poate efectua intervenţia chirugicală fără întreruperea tratamentului anticoagulant Dacă INR>2. ulterior.1.

Astmul bronşic Tratamentul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • astm bronşic compensat. administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există. • astm necontrolat medicamentos Conduita în cabinetul de medicină dentară consult de specialitate efectuat înaintea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale dublarea preoperatorie a dozei de corticoid sistemic la pacienţii corticodependenţi aerosoli cu bronhodilatator ßmimetic la îndemână • • • • 20 .

Hemofilii Tratamentul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în cabinetul de medicină dentară. chimioterapie. HIV. Secţie de chirurgie OMF din spital • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în secţiile de chirurgie OMF Afecţiuni hematologice. radioterapie. transplant Tratamentul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Se recomandă tratamentul chirurgical • Se recomandă efectuarea doar în secţii de chirurgie OMF intervenţiilor chirurgicale de mică amploare doar în seceţiile de chirurgie OMF 21 .

timp de 2-3 zile cu o soluţie de acid ε-amino-caproic sau acid tranexamic se vor evita intervenţiile de lungă durată. Pentru asigurarea analgeziei se va folosi paracetamol sau AINS COX-2 chiar la pacienţii cu teste de hemostază normale se va efectua o hemostază riguroasă dacă apare tendinţa de sângerare tardivă. Nu se vor efectua intervenţii chirugicale dacă INR > 2.Ciroza hepatică. Investigaţiile minime cuprind timpul de protrombină (INR) şi umărul de trombocite. la pacienţii cu mai mult de 50 000 T/mL se pot efectua intervenţii chirurgicale de mică amploare. pentru a evita atât riscul sângerării excesive cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei pacientul va mânca înaintea intervenţiei şi se vor evita tratamentele care implică întreruperea alimentaţiei peste 6 ore. deoarece pacienţii cu insuficienţă hepatică au o tendinţă crescută la hipoglicemie intervenţiile pe mai multe cadrane se vor face în şedinţe separate.1 medicului specialist • Trombocite < 50.000/mL • • • • • • • • Conduita în cabinetul de medicină dentară înaintea efectuării unui tratament chirurgical se va lua legătura cu medicul specialist/de familie pentru evaluarea hemostazei. 22 . nu se va administra aspirină şi de asemenea sunt de evitat AINS neselective. hepatită cronică Tratametul se realizează în: Cabinet de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţii pot fi trataţi doar cu avizul • INR > 2.1. se indică irigaţii orale din 6 în 6 ore.

seceţiile de chirurgie OMF • Pacienţi decompensaţi hemodinamic (doar dacă există acordul ATI) 23 . datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale la pacienţii dependenţi de etanol se va evita declanşarea sevrajului (consumul de etanol la pacientul dependent nu va fi întrerupt mai mult de 5 ore) la pacienţii aflaţi sub corticoterapie se vor lua măsuri de antibioprofilaxie a infecţiilor locale la toţi pacienţii se vor lua măsuri riguroase de prevenire a transmiterii infecţiilor prin contaminare sanguină Pacient hemodializat Tratamentul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea intervenţiilor chirurgicale de mică amploare în chirurgicale de mică amploare doar în cabinetul de medicină dentară.• • • • pentru a reduce riscul apariţiei intoxicaţiei cu substanţe anestezice locale la pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor.

deoarece acestea cresc riscul de ischemie la nivelul filetelor nervoase • zahărul cubic sau soluţia perfuzabilă de glucoză vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de hipoglicemie (transpiraţii. pierderea conştienţei) • pacientul la care s-a efectuat o intervenţie chirurgicală pentru leziuni 24 . pacientul va efectua controale de specialitate unde va obţine avizul pentru intervenţie • în cazul urgenţelor chirurgicale se îndrumă spre secţiile de chirurgie OMF • programarea se va face în aşa fel încât să nu modifice orarul de masă al pacientului • indiferent de tipul de tratament al pacientului. Dacă pacientul nu se poate alimenta. acesta nu se va întrerupe şi nu va fi modificat decât cu acordul medicului nutriţionist. tremurături. nu va fi administrată nici doza de antidiabetice orale sau insulină corespunzătoare mesei eliminate (risc de hipoglicemie!) • se va administra antibioprofilaxia complicaţiilor infecţioase locale înaintea intervenţiilor chirugicale • şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la minimum interferenţele cu regimul alimentar • nu vor fi utilizate soluţii de anestezic local cu concentraţii crescute de vasoconstrictori(>1/200 000).Diabet zaharat Tratametul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi cu diabet zaharat compensat • Pacienţi cu diabet zaharat care prezintă complicaţii Conduita în cabinetul de medicină dentară • înainte şi după efectuarea tratamentelor programate.

25 . care va adapta tratamentul pacientului diabetic la modificările metabolice postoperatorii.dento-alveolare va fi urmărit 7-10 zile postoperator (în funcţie de amploarea intervenţiei) atât de către medicul stomatolog cât şi de către medicul nutriţionist.

de 7.5 mg în cazul pacienţilor anxioşi6) • • • • Corticodependenţă Tratamentul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Nu se recomandă realizarea intervenţiilor • Se recomandă efectuarea chirurgicale de mică amploare în intervenţiilor chirurgicale de mică cabinetul de medicină dentară. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale măsurarea pulsului şi a TA.Afecţiuni tiroidiene Tratamentul se va realiza în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • Pacienţi compensaţi • Pacienţi decompensaţi (doar dacă există acordul ATI) Conduita în cabinetul de medicină dentară consult endocrinologic efectuat înaintea tratamentului chirurgical cu maximum 15 zile administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină. Midazolam cpr. a efectua acţiuni de fineţe sau periculoase şi de a consuma alcool 24 de ore după administrarea de sedative 26 . amploare doar în seceţiile de chirurgie OMF 6 se vor lua precauţiile necesare cu privire la atenţionarea pacientului referitor la interdicţia de a conduce automobile. Se vor reevalua toţi pacienţii cu puls >100 b/min anxioliză la pacienţii hipertiroidieni .se poate administra cu jumătate de oră înaintea tratamentului un anxiolitic (de ex.

administrarea fără întrerupere a medicaţiei de rutină dacă există.m. inclusiv în ziua intervenţiei chirurgicale tratamentul se va realiza în şedinţe cât mai scurte trusa de urgenţă la îndemână (Fenobarbital / Diazepam i.Epilepsie Tratametul se realizează în: Cabinetul de medicină dentară Secţie de chirurgie OMF din spital • epilepsie controlată medicamentos fără • epilepsie necontrolată medicamentos crize în ultimele 3 luni Conduita în cabinetul de medicină dentară consult de specialitate efectuat înaintea tratamentului chirurgical.) • • • • 27 .

dinţi fracturaţi sau luxaţi complet în urma traumatismelor oro-maxilo-faciale. au dus la apariţia unor leziuni hiperplazice reactive şi inflamatorii. la care nu sunt indicate metodele de tratament conservator. precum şi dinţii vecini care sunt cuprinşi în respectiva leziune. Indicaţii legate de patologia traumatică oro-maxilo-facială: • • • • dinţi cu fracturi corono-radiculare. la care tratamentul conservator parodontal nu este indicat. dinţi cu gangrene complicate cu parodontită apicală cronică (granuloame periapicale. dinţi cu fracturi radiculare oblice sau longitudinale. dinţi care au determinat sau/şi întreţin procese supurative sinuzale. dinţi cu parodontopatie marginală cronică profundă şi mobilitate de gradul II/III.2. care pot genera sau întreţine supuraţii în focar sau care împiedică reducerea fracturii. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR PERMANENŢI a. extinse sub pragul gingival. 28 . b. dinţi aflaţi în focarul de fractură al oaselor maxilare. EXTRACŢIA DENTARĂ INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE A. care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice. c. în urma iritaţiei locale cronice. • • • dinţi care au determinat complicaţii supurative. dinţi care suferit transformări chistice / tumorale benigne. care nu mai pot fi restauraţi cu ajutorul unor obturaţii sau prin mijloace protetice. Indicaţii legate de patologia pseudotumorală sau tumorală de cauză dentară: • • dinţi care. sau dinţi cu fracturi transversale în treimea cervicală sau medie. Indicaţii legate de patologia dento-parodontală: • • dinţi cu distrucţii corono-radiculare întinse. chisturi). la care tratamentul conservator (endodontic /chirurgical al leziunilor periapicale) nu prezintă indicaţie sau au eşuat.

• lipsa posibilităţilor practice de realizare a unui tratament conservator. alte indicaţii de extracţie în scop ortodontic.d. Indicaţii de extracţie în cadrul tratamentului preprotetic: • • dinţi extruzaţi. care defavorizează sau împiedică tratamentul protetic. e. f. Situaţii speciale în care se indică extracţia dentară: • pacienţii cu afecţiuni generale unde se impune asanarea focarelor infecţioase din cavitatea orală înaintea unei intervenţii chirurgicale majore sau înainte de tratamentul radiant sau cu bis-fosfonaţi. atunci când împiedică adaptarea marginală corectă a unei proteze maxilare. împiedică erupţia sau redresarea ortodontică a dinţilor vecini. edentaţia subtotală maxilară. taraţi. 29 . dinţi incluşi sau erupţi ce provoacă dizarmonii dento-alveolare. dinţi în malpoziţie care produc leziuni traumatice ale părţilor moi dinţi care nu pot fi redresaţi ortodontic. egresaţi sau înclinaţi. handicapaţi psiho-motor etc). Indicaţii legate de anomalii dento-maxilare (se recomandă stabilirea indicaţiei de extracţie în colaborare cu medicul ortodont): • • • • • dinţi incluşi ce nu mai pot erupe. chiar dacă acesta ar fi indicat (pacienţi foarte vârstnici.

şi care întreţin procese septice locale sau generale (adenite. indicaţiile de extracţie a dinţilor temporari sunt:  dinţi temporari care împiedică erupţia celor permanenţi sau determină o erupţie a lor în malpoziţie.  dinţi temporari cu procese carioase complicate. fără indicaţie de tratament conservator.B. osteite. 30 . boală de focar).  dinţi temporari fracturaţi sau prezenţi în focare de fractură. care împiedică reducerea fracturii sau întreţin procese supurative  dinţi temporari cu indicaţie de extracţie stabilită de medicul ortodont. abcese. osteomielite. INDICAŢIILE EXTRACŢIEI DINŢILOR TEMPORARI Principial.

). CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE LOCALE: • • • • • • leziuni locale ale mucoasei orale (infecţioase. 31 . procese supurative acute. respectiv adoptarea unor precauţii specifice respectivei patologii. pacienţi care urmează sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremităţii cefalice. CONTRAINDICAŢIILE ABSOLUTE • • leucemia acută infarctul miocardic recent sau AVC (mai recent de 6 luni) B. CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE Sunt legate de unele afecţiuni locale sau generale care necesită temporizarea extracţiei dentare şi aplicarea unui tratament specific pentru afecţiunea locală. sinuzita maxilară rinogenă. afte etc. Se recomandă respectarea şi aplicarea principiilor prevăzute în Ghidul de „Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate”.CONTRAINDICAŢII ÎN EXTRACŢIA DENTARĂ A. respectiv compensarea afecţiunii sistemice. pacienţii care urmează sau au urmat un tratament cu bis-fosfonaţi tumori maligne în teritoriul oro-maxilo-facial – nu se vor practica extracţii dentare ale unor dinţi situaţi într-o masă tumorală (prezumptiv) malignă! CONTRAINDICAŢIILE RELATIVE GENERALE: Este necesară temporizarea extracţiei dentare până la compensarea afecţiunii de bază.

rădăcina dentară este situată sub limita procesului alveolar. rădăcini deformate prin procese de hipercementoză. se indică alveolotomia. dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară. extracţia prin alveolotomie.EXTRACŢIA PE GRUPE DE DINŢI Se practică după principiile clasice ale extracţiei dentare descrise în literatura de specialitate. EXTRACŢIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR Extracţia resturilor radiculare mici. EXTRACŢIA PRIN ALVEOLOTOMIE Indicaţii: • • • rădăcini situate profund intraalveolar. extracţia cu cleştele de rădăcini. însă se poate practica un şanţ pericervical cu instrumentar rotativ. extracţia cu ajutorul elevatoarelor. 1. 3. EXTRACŢIA CU CLEŞTELE DE RĂDĂCINI Indicaţii: • • partea extraalveolară este suficient de înaltă şi de rezistentă pentru o bună adaptare a cleştelui de rădăcini. 2. pentru a permite o bună adaptare a cleştelui de rădăcini Extracţia-rezecţie (Witzel) Indicaţii: • anchiloză dento-alveolară severă. situate profund în alveolă Indicaţii: • restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei Dacă metoda nu permite extracţia restului radicular restant. 32 . EXTRACŢIA RESTURILOR RADICULARE Rădăcinile dentare pot fi extrase prin următoarele metode: 1. în situaţiile în care condiţiile tehnico-materiale nu permit realizarea extracţiei prin alveolotomie. 2. 3.

se descriu următoarele posibilităţi: a. resturi radiculare profunde. 33 . rămase mult timp intraosos. anchiloze dento-alveolare pe toată lungimea rădăcinii. la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice. d. c. cu sau fără separaţie interradiculară. care nu permit extracţia. Alveolotomia cu rezecţie marginală limitată a tablei osoase vestibulare Indicaţii: • rădăcini situate în imediata apropiere a marginii alveolare. Alveolotomia cu crearea unei ferestre osoase în corticală Indicaţii: • resturi radiculare profunde şi de mici dimensiuni.• • • • dinţi cu rădăcini divergente. dinţi cu rădăcini convergente. Extracţia pe cale alveolară înaltă (Wassmundt) Indicaţii: • rădăcina unui dinte sinuzal (premolar sau molar superior) împinsă sub mucoasa sinusală. b. rădăcini deformate în regiunea apicală (hipercementoză). În funcţie de extinderea alveolotomiei în plan vertical. care cuprind un sept interradicular gros. rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte. Alveolotomia cu rezecţie marginală parţială/totală a tablei osoase vestibulare Indicaţii: • • • resturi radiculare mici. situate profund.

34 . este de multe ori necesară asocierea alveolotomiei cu separaţia radiculară. În cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar. divergente.EXTRACŢIA DENTARĂ CU SEPARAŢIE INTERRADICULARĂ Indicaţii: • • • • • dinţi pluriradiculari cu rădăcini curbe. dinţi pluriradiculari cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară („dinte barat”) dinţi pluriradiculari cu distrucţie coronară fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele a dinţilor pluriradiculari molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor.

la examenul radiologic. sunt ataşate de coroana premolarului permanent dacă se fracturează rădăcina dintelui temporar îndepărtarea acesteia se va cu ajutorul elevatorului. 35 .PRINCIPII CHIRURGICALE PENTRU EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI • • • se recomandă evitarea sindesmotomiei separaţia inter-radiculară dacă rădăcinile dintelui temporar. ATITUDINEA DUPĂ EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI • va fi stabilită prin consult interdisciplinar cu medicul ortodont.

utilizarea pentru igiena orală a unor soluţii/spray-uri antiseptice pe bază de clorhexidină. care poate dura câteva zile o trismusul o echimoze ale mucoasei orale şi ale tegumentelor cervico-faciale. . la temperatura camerei în ziua intervenţiei. după 24 de ore de la extracţie. reluarea periajului dentar începând de a doua zi. 36 . dieta semilichidă.INDICAŢII ŞI ÎNGRIJIRI POSTEXTRACŢIONALE Postextracţional se recomandă: • • • • • • • menţinerea pansamentului supraalveolar timp de o oră. menajând zona plăgii postextracţionale. antibioterapia de protecţie este necesară în cazurile: o alveolotomii laborioase. evitarea clătirii gurii şi a consumului de băuturi carbo-gazoase în primele zile după extracţie. efectuarea masticaţiei alimentelor pe partea opusă plăgii postextracţionale. cu pierderi semnificative de substanţă osoasă o după extracţii multiple Pacientul va fi avertizat şi asupra fenomenelor inerente reacţiei inflamatorii postextracţionale: o durerea o edemul postoperator.

FRACTURA RADICULARĂ A DINTELUI EXTRAS • • accident frecvent care poate să apară chiar în cazul utilizării unei tehnici chirurgicale corecte finalizarea extracţiei cu separaţie radiculară şi/sau alveolotomie. FRACTURA CORONARĂ A DINŢILOR ANTAGONIŞTI • • finalizarea extracţiei dintelui de extras restaurarea dintelui anatgonist fracturat.ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE EXTRACŢIEI DENTARE A. • avulsii complete: se poate încerca replantarea imediată. de către medicul dentist. ACCIDENTELE EXTRACŢIEI DENTARE I. FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI VECIN • • finalizarea îndepărtării dintelui de extras restaurarea dintelui vecin fracturat. de către medicul dentist EXTRACŢIA UNUI ALT DINTE DECÂT A CELUI DE EXTRAS 37 . de către medicul dentist LUXAŢIA DINTELUI VECIN • • luxaţii cu mobilitate redusă: nu necesită un tratament specific (eventual monitorizarea vitalităţii pulpare de către medicul dentist) luxaţie cu mobilitate mai mare / avulsie parţială: reducere în poziţie corectă şi imobilizare o este necesară monitorizarea vitalităţii pulpare. LEZIUNI DENTARE FRACTURA CORONARĂ A DINTELUI EXTRAS • se continuă extracţia resturilor radiculare.

SMULGEREA SAU LEZAREA MUGURILOR DINŢILOR PERMANENŢI dacă s-a lezat numai sacul folicular şi/sau mugurele dintelui permanent: se va practica sutura mucoasei supraiacente dacă s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent: acesta se va reintroduce în alveolă şi se va practica sutura mucoasei supraiacente în ambele cazuri dacă apare supuraţie: extracţia mugurelui dintelui respectiv. 38 .• • • • se poate încerca replantarea imediată a dintelui extras accidental.

II. PLĂGI ALE MUCOASEI PALATINE • dacă se produce lezarea arterei palatine: ligatura vasului distal de plagă PLĂGI ALE LIMBII • • pentru controlul hemoragiei este necesară sutura în masă a plăgii în cazul apariţiei hematoamelor disecante de limbă: o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare  în general. LEZIUNI ALE PĂRŢILOR MOI PERIMAXILARE PLĂGI GINGIVALE LINIARE • • excizia fragmentelor de mucoasă mici. vindecarea se obţine per secundam. aceste hematoame sunt autolimitante 39 . devitale dacă lambourile sunt viabile: se practică sutura plăgii PLĂGI ÎNTINSE CU DECOLĂRI OSOASE IMPORTANTE • regularizarea marginilor osoase. aceste hematoame sunt autolimitante PLĂGI ALE PLANŞEULUI BUCAL • în cazul apariţiei hematoamelor disecante de planşeu: o asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare  în general. excizia ţesuturilor moi devitale şi repoziţionarea prin sutură a părţilor moi o dacă nu este posibilă reacoperirea.

LEZIUNI OSOASE FRACTURA CORTICALEI ALVEOLARE • • fragmentul osos nu este deperiostat: se repoziţionează fragmentul osos şi se suturează plaga. conform capitolului ”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”. atitudinea terapeutică va fi specifică acestui accident. o dacă se constată prezenţa comunicării oro-sinusale.III. regularizarea marginilor osoase şi sutura plăgii FRACTURA TUBEROZITĂŢII MAXILARE • • fragmentul osos rămâne ataşat de periost: se repoziţionează şi se suturează plaga tuberozitate mobilă împreună cu dintele îndepărtat: o dacă dintele şi ţesutul osos formează corp comun:    se poate tenta reataşarea tuberozităţii împreună cu dintele de extras monitorizare timp de 6-8 săptămâni extracţia prin alveolotomie a dintelui de extras o dacă tuberozitatea maxilară este complet detaşată şi separată de periost:  se îndepărtează şi se închide defectul prin sutura mucoasei. tratamentul definitiv se va realiza în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. 40 . dacă este posibil şi dacă această manevră nu măreşte decalajul între capetele osoase se practică imobilizarea provizorie de urgenţă a fracturii. fractură completă de proces alveolar cu fragmentul osos detaşat de periost: îndepărtarea fragmentului osos. FRACTURA MANDIBULEI • • se finalizează extracţia dentară.

 explorarea chirurgicală a spaţiului pterigo-maxilar şi extracţia dintelui după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia. lingual tratamentul este nespecific neurotrofic. ÎMPINGEREA DINŢILOR ÎN SPAŢIILE PERIMAXILARE • tratamentul se va efectua doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-MaxiloFacială. dacă este posibil reducerea luxaţiei şi imobilizare provizorie a mandibulei. fiind recomandabil consultul interdisciplinar cu medicul VI. o împingerea molarului trei inferior în planşeul bucal  îndepărtarea dintelui se realizează prin: . reducerea prin metode chirurgicale se poate realiza doar în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială 41 .abord cutanat. dacă molarul este împins deasupra muşchiului milohioidian . LUXAŢIA ATM • • finalizarea extracţiei. mentonier. intersând nervii: alveolar inferior.abord oral.IV. ACCIDENTE SINUSALE Constau în: • • • deschiderea sinusului maxilar după extracţia completă a dintelui împingerea rădăcinilor sub mucoasa sinusală comunicarea oro-sinuzală cu împingerea rădăcinilor în plină cavitate sinusală. VI. dacă molarul este situat sub acesta. în general apar după extracţiile dinţilor arcadei inferioare. în funcţie de situaţia clinică: o împingerea molarului de minte superior în spaţiul pterigomaxilar  dacă dintele este vizibil la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea acestuia. V. Tratamentul accidentelor sinusale este descris în capitolul ”Afecţiuni de origine dentară ale sinusului maxilar”. LEZIUNI NERVOASE • • neurolog.

Fracturarea unor instrumente • • dacă porţiunea fracturată este vizibilă la examenul clinic se poate tenta îndepărtarea corpului străin. dacă porţiunea fracturată nu este vizibilă la examenul clinic: explorarea chirurgicală a spaţiilor anatomice respective şi eventuala extracţie a corpului străin după stabilirea prin investigaţii radiologice a poziţiei acestuia (în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială) 42 .ALTE ACCIDENTE Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase • transferul pacientului în serviciile specializate de bronhologie.

se irigă abundent alveola cu ser fiziologic se pot introduce în alveolă materiale hemostatice. • complicaţii infecţioase: o se poate produce frecvent în anestezia intraligamentară 43 Alveolita uscată . trismusul hemoragia postextracţională Clasificare: a. tumefacţia. dacă sunt disponibile suplimentarea suturii plăgii postextracţionale (dacă este necesar) şi reaplicarea unui pansament supraalveolar compresiv. echimoza şi hematomul o la pacienţii cu teren nefavorabil şi cu hematoame mai mari se poate recomanda instituirea antibioterapiei.) după felul vasului lezat: o hemoragie arterială (în jet) o hemoragie venoasă (continuă) o hemoragie capilară (în masă) c.COMPLICAŢIILE EXTRACŢIEI DENTARE • • durerea.) după cauză: o hemoragie de cauză locală o hemoragie de cauză generală Atitudine terapeutică: o prevenţie:   evitarea extracţiilor traumatizante la pacienţii cu afecţiuni asociate sutura plăgii postextracţionale şi aplicarea unui pansament supraalveolar compresiv  supraveghere pentru 30-60 de minute o tratament local    • se îndepărtează cheagurile.) după momentul producerii: o hemoragia imediată prelungită o hemoragia precoce (apare la câteva ore de la extracţie) o hemoragia tardivă (apare la câteva zile de la extracţie) b.

în cazul unei evoluţii favorabile. . Medicaţia • o o o • c. Dehiscenţa plăgii Pentru a limita riscul de dehiscenţă trebuie luate următoarele măsuri: o lamboul creat în vederea extracţiei chirurgicale trebuie să aibă un aport sanguin suficient o regularizarea atentă a osului înainte de sutură o sutura cu un instrumentar adecvat şi o tehnică corespunzătoare o menţinerea firelor de sutură 7-10 zile postoperator. Infecţiile spaţiilor fasciale oro-maxilo-faciale o tratamentul este descris în capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale”. în special la persoanele în vârstă. Vârsta 44 medicaţia cronică specifică unor boli asociate citostaticele anticoagulantele glucocorticoizii administrarea postextracţională de antiinflamatorii steroidiene. Malnutriţia Este cel mai important factor implicat în vindecarea întârziată. d. • vindecarea întârziată Factorii care influenţează vindecarea întârziată a plăgii postextracţionale sunt următorii: a. b. Radioterapia e. etc.). antiinflamator) o chiuretaj alveolar o regularizarea marginilor osoase şi avivarea marginilor de gingivomucoasă o aplicarea în alveolă a conurilor cu antibiotice şi anestezice locale o antibioterapia nu se impune decât atunci când apar fenomene infecţioase generale (reacţie febrilă. fără complicaţii.o tratament simptomatic (antialgic) o irigaţiile alveolei cu soluţii slab antiseptice o chiuretaj alveolar o aplicarea de conuri cu antibiotice şi anestezice locale Alveolita umedă o tratament simptomatic (antialgic.

datorită depresiei imune specifice vârstei.La pacienţii în vârstă vindecarea este deficitară. malnutriţiei şi a bolilor generale asociate. 45 .

perforaţii apicale. dinţi cu rădăcina nedezvoltată. Anomalii anatomice:       canale cu curburi accentuate calcificări ale canalului cu reacţie periapicală. Leziuni periapicale: • • • osteita periapicală cronică parodontita apicală cronică chisturi radiculare o dacă după rezecţia apicală se poate conserva implantarea dintelui 3. Leziuni traumatice radiculare: 46 . 2. Chiuretajul periapical 3. unde tehnica apexificării eşuează. Amputaţia radiculară REZECŢIA APICALĂ Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.3. denticuli intracanaliculari. Rezecţia apicală 2. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: • • • radiografii retroalveolare ortopantomograma CT INDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE: 1. resorbţii externe sau interne. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE Metodele chirurgicale utilizate sunt: 1.

care nu mai pot fi îndepărtate obturaţia de canal incompletă alte eşecuri ale tratamentului endodontic eşecuri ale rezecţiei apicale CONTRAINDICAŢIILE REZECŢIEI APICALE: Contraindicaţii absolute: • • • • • dinţi fără valoare protetică dinţi cu implantare compromisă (parodontopatie marginală cronică) leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui fractura radiculara verticală pacienţi cu afecţiuni generale asociate care contraindică intervenţiile de chirurgie oromaxilo-facială (vezi Ghidul de ”Conduita la pacienţii cu afecţiuni generale asociate”). sinus maxilar.• fractura radiculară a 1/3 apicale 4. cu risc de fractură radiculară în cazul ablaţiei dispozitivului radicular       dezobturarea canalului imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală) perforaţii ale podelei camerei pulpare /căi false radiculare obturaţii de canal în exces. Contraindicaţii relative: • • • • vecinătatea unor formaţiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior. bride cicatriceale.microstomie. nerv mentonier. Eşecul unor tratamente:  prezenţa unui pivot pe un canal cu reacţie apicală. nerv palatin. vase palatine. raport nefavorabil coroană-rădăcină 47 . fosa nazală) corticala vestibulară groasă (molari inferiori) abord dificil . sclerodemie etc.

tumefacţie) se recomandă controlul postoperator suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile postoperator. edem. echimoze. 48 .RECOMANDĂRI POSTOPERATORII DUPĂ REZECŢIA APICALĂ • • • • se recomandă efectuarea unei radiografii de control informarea pacientului asupra fenomenelor inflamatorii postoperatorii (durere.

canalul mandibular). mobilizarea obturaţiei retrograde tulburări de vindecare bride cicatriciale. COMPLICAŢII POSTOPERATORII IMEDIATE: • • • • hemoragie. hematom. cu dificultăţi de protezare ulterioară tulburări de sensibilitate (hipoestezii şi/sau parestezii) 49 . cu dehiscenţa plăgii şi denudarea osului fractura rădăcinii. sinusul maxilar. echimoze durere edem tulburări de sensibilitate (hipoestezie sau anestezie) COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE: • • • • • • • • durere meteosensibilă pe termen îndelungat posibila mobilitate accentuată a dintelui necroza osului.ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE REZECŢIEI APICALE ACCIDENTE INTRAOPERATORII: • • • • • secţionarea incompletă a apexului leziuni ale apexurilor dinţilor vecini material de obturaţie restant în câmpul operator leziuni nervoase deschiderea cavităţilor naturale (fosa nazală.

CHIURETAJUL PERIAPICAL Indicaţii: • obturaţii radiculare recente în exces. care provoacă dureri. 50 . parestezii etc. AMPUTAŢIA RADICULARĂ Indicaţii: • leziune periapicală localizată strict pe o rădăcină a unui dinte pluriradicular (molari superiori sau inferiori) o condiţie: celelalte rădăcini sunt tratate corect endodontic şi au un parodonţiu marginal integru.

TRATAMENTUL TULBURĂRILOR ASOCIATE ERUPŢIEI/INCLUZIEI DENTARE A.4. DINŢII TEMPORARI Accidentele şi complicaţiile locale pot fi următoarele: • • • • • • Pericoronarita congestivă Pericoronarita supurată Gingivostomatita Chistul de erupţie Tratament general: administrarea de sedative şi vitamine administrare de antibiotice doar în complicaţii infecţioase. Tratament local: • • • • irigaţii orale cu soluţii slab antiseptice badijonarea mucoasei orale cu soluţii anstezice Tratament chirurgical: pericoronarita supurată: evacuarea colecţiei supurate sub anestezie locală sau generală chistul de erupţie: marsupializare. în colaborare cu medicul de familie (medicul pediatru). 51 .

molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: • • • radiografii retroalveloare ortopantomograma CT sau CT 3-D (în anumite situaţii clinice). tratamentul poate fi radical (odontectomie) sau conservator (decapuşonare). MOLAR DE MINTE INCLUS CE NU A PROVOCAT ACCIDENTE /COMPLICAŢII • nu se recomandă extracţia profilactică a molarilor de minte incluşi dacă există spaţiul necesar erupţiei pe arcadă (exceptând cazurile în care există indicaţie ortodontică. 52 . Atitudinea terapeutică faţă de molarul de minte inferior inclus va fi stabilită în funcţie de situaţia clinică: 1. DINŢII PERMANENŢI I. molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoare. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. stabilită de medicul ortodont). 2. molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaţii. MOLAR DE MINTE INCLUS CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII UŞOARE: PERICORONARITA ACUTĂ CONGESTIVĂ • • • irigaţii orale cu soluţii antiseptice se pot administra antiinflamatoare şi antialgice în funcţie de aspectul capuşonului de mucoasă şi spaţiul de erupţie necesar. 2. 1. 3. molar de minte inferior ce a determinat complicaţii inflamatorii severe. • se recomandă dispensarizare şi colaborare interdisciplinară cu medicul orotodont. 4. neinflamatorii.B.

Drenajul sacului pericoronar • Indicaţii: • • • • capuşon de mucoasă subţire incluzie submucoasă spaţiu retromolar pe arcadă suficient pentru erupţia molarului incluzie verticală incizie şi drenajul colecţiei purulente b. abcesul de spaţiu laterofaringian. flegmonul de planşeu. tratament local şi general (irigaţii antiseptice. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT TULBURĂRI INFLAMATORII SEVERE • • • • cele mai frecvente complicaţii supurative sunt reprezentate de: abcesul de spaţiu paramandibular.PERICORONARITA ACUTĂ SUPURATĂ Tratamentul chirurgical poate fi efectuat prin metode conservatoare: o drenajul sacului pericoronar o decapuşonarea a. abcesul de spaţiu pterigo-mandibular. în perioada de erupţie normală a molarului de minte 3. la pacienţii tineri. o după amendarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase o profilactic. Decapuşonarea Contraindicaţii:     capuşon de mucoasă gros incluzie osoasă (parţială/totală) sau incluzie ectopică spaţiu retromolar insuficient pentru erupţia molarului anomalii de formă/volum ale coroanei/rădăcinilor molarului de minte. adenite. MOLAR DE MINTE CE A PROVOCAT COMPLICAŢII DIVERSE. osteite. odontectomia: după cedarea fenomenelor inflamatorii/infecţioase. administrare de antibiotice şi antiinflamatoare). NEINFLAMATORII 53 . osteomielite incizia şi drenajul colecţiilor supurative ale spaţiilor fasciale cu punct de plecare molarul de minte inferior (vezi capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”). Intervenţia se poate realiza: 4.

edem. cu sacrificiu osos important. tumora odontogenă calcificată Pindborg) • vezi capitolul “Chisturi. ameloblastomul. echimoze etc.) după intervenţii laborioase. 54 .) Complicaţii nervoase senzitive: • odontectomia molarului de minte c. tumefacţie.a. trismus. antiseptice şi analgezice odontectomia molarului de minte Extracţia de necesitate a molarului de 12 ani în cadrul odontectomiei molarului de minte:  se poate indica în unele situaţii Recomandări post-odontectomie: • • • tamponament supraalveolar menţinut 1-2 ore postoperator informarea pacientului asupra fenomenelor postoperatorii normale (durere.) Complicaţii trofice (gingivostomatita odontiazică): • • administrarea de colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare.) Complicaţii mecanice: • odontectomia molarului de minte d. chistul folicular.) Complicaţii tumorale / chistice (keratochistul odontogen dentiger. se poate institui antibioterapie de protecţie. tumori benigne şi osteopatii ale oaselor maxilare” b.

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE ODONTECTOMIEI MOLARULUI DE MINTE INFERIOR ACCIDENTE INTRAOPERATORII • • • • • • • fractura rădăcinilor/apexurilor molarului de minte inferior fractura coronară a dinţilor antagonişti luxaţia sau fractura molarului de 12 ani inferior deschiderea canalului mandibular / lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior fractura tablei osoase linguale leziuni nervoase (n. alveolita) osteită/osteomielita de mandibulă dehiscenţa plăgii/ vindecarea întârziată fractura de unghi mandibular tulburări de sensibilitate (n.lingual) 55 . edem. echimoze persistente hemoragia. n. trismus.alveolar inferior şi/sau n. hematomul complicaţii infecţioase (celulite/abcese ale spaţiilor fasciale. COMPLICAŢII POSTOPERATORII • • • • • • • durere.alveolar inferior) împingerea molarului în spaţiile anatomice învecinate: o planşeu bucal o spaţiul pterigomandibular o spaţiul laterofaringian • • • luxaţia mandibulei fractura mandibulei fracturarea instrumentarului chirurgical.lingual.

trismus hematom de spaţiu pterigo-maxilar hemoragia complicaţii infecţioase (celulită/abces al spaţiilor fasciale. alveolita) osteita / osteomielita dehiscenţa plăgii/vindecarea întârziată. TULBURĂRI ASOCIATE ERUPŢIEI ŞI/SAU INCLUZIEI MOLARULUI DE MINTE SUPERIOR Atitudinea terapeutică este similară cu cea expusă la molarul de minte inferior.II. o spaţiul pterigomaxilar. în special a apexurilor radiculare fractura coronară a dinţilor antagonişti luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani fractura tuberozităţii maxilare comunicarea oro-sinuzală împingerea dintelui în spaţiile anatomice învecinate: o sinusul maxilar. • fracturarea instrumentarului chirurgical. COMPLICAŢII POSTOPERATORII POSIBILE • • • • • • • durerea. comunicarea oro-sinuzală cronică/sinuzita maxilară 56 . edemul. ACCIDENTE INTRAOPERATORII POSIBILE • • • • • • • hemoragia fractura rădăcinilor molarului de minte. echimoze.

ODONTECTOMIA Indicaţii: • • chirurgicale: caninul inclus a provocat complicaţii septice locale sau generale. şi dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgical-ortodontică (indicaţie stabilită de medicul ortodont) Accidente şi complicaţii: • • • • • • • • hemoragie fracturarea apexurilor dinţilor vecini. Metode tratament:   radicală: odontectomia conservatoare: redresarea chirurgical-ortodontică a. mecanice.tumorale ortodontice: spaţiul de pe arcadă este insuficient sau dintele în poziţie nefavorabilă de erupţie. Principial situaţiile în care se poate practica intervenţia sunt următoarele: • • • • • pacienţi tineri există/ poate fi creat spaţiu suficient pe arcadă prin metode ortodontice incluzia nu este profundă dintele inclus se găseşte în dreptul spaţiului său normal de erupţie dintele inclus este într-o poziţie verticală sau uşor oblică 57 . între chirurgul oro-maxilo-facial şi medicul ortodont. b. deschiderea cavităţilor anatomice (fosele nazale. sinusul maxilar) hematom genian necroze pulpare ale dinţilor vecini. luxarea dinţilor vecini. nervoase. TULBURĂRI ASOCIATE INCLUZIEI CANINULUI SUPERIOR Stabilirea conduitei terapeutice în incluzia de canin va fi hotărâtă interdisciplinar. extracţia de necesitate a dinţilor vecini fractura procesului alveolar. tulburări trofice. REDRESAREA CHIRURGICAL-ORTODONTICĂ Indicaţii: Se stabilesc de către chirurgul oro-maxilo-facial în colaborare cu medicul ortodont.III.

58 . IV. menţinerea sau obţinerea spaţiului necesar pe arcadă (etapă ortodontică – medic ortodont) 2.odontectomia. TULBURĂRI ASOCIATE ALTOR INCLUZII DENTARE Atitudinea faţă de aceşti dinţi incluşi (dinţi permanenţi şi dinţi supranumerari) care provoacă accidente şi complicaţii este numai chirurgicală radicală . tracţionarea lentă şi progresivă până la alinierea caninului pe arcadă (etapă ortodontică – medic ortodont).• dintele nu prezintă anomalii de formă/volum coronară şi/sau radiculară. descoperirea chirurgicală a coroanei şi ancorarea dintelui (etapa chirurgicală) 3. Tratamentul cuprinde trei etape principale: 1.

• • • pentru plăgile tegumentare. pentru refacerea exactă a continuităţii la acest nivel. o conturul pavilionului auricular. este optimă folosirea de fire resorbabile la copii se preferă folosirea firelor resorbabile şi pentru plăgile tegumentare. totuşi există riscul unor cicatrici inestetice • • pentru plăgile profunde sau penetrante. TRATAMENTUL PLĂGILOR ORO-MAXILO-FACIALE Decontaminarea şi debridarea plăgilor • • • • • identificarea şi ligatura vaselor care au determinat hemoragii importante sub anestezie locală/generală. se recomandă sutura în mai multe planuri. cu folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. se recomandă sutura cu fir neresorbabil pentru plăgile mucoasei orale. sutura plăgilor tegumentelor faciale va respecta o serie de puncte-cheie. se va explora plaga şi se vor îndepărta corpii străini irigaţii abundente cu ser fiziologic steril şi/sau cu soluţii antiseptice. 59 . pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor.5. o marginea palpebrală. excizia marginilor plăgii cu aspect necrotic toaleta escoriaţiilor tegumentare. primele fire de sutură se vor aplica în punctele-cheie: o limita tegument-vermilionul buzei. • metode alternative de fixare a marginilor plăgii: o clipsuri sau capse o adezivi tisulari o benzi adezive. o pragul narinar. o şanţurile cutanate etc. Sutura primară imediată Se poate practica în primele 24 de ore de la producerea accidentului.

care să permită un rezultat fizionomic şi funcţional optim: . . în următoarele situaţii: o pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea îngrijirilor de specialitate o plăgi întinse. • se recomandă. 60 . ca între momentul producerii accidentului şi prezentarea la medicul specialist. să se protejeze plaga prin „sutură de poziţie” şi/sau pansamente cu soluţii antiseptice pe bază de povidonă • sutura se practică după excizarea ţesuturilor necrotice şi avivarea marginilor plăgii. Sutura secundară realizează ghidarea vindecării secundare prin excizii limitate. atât la nivelul tegumentului. textură. culoare etc. ori de câte ori este posibil.structurile lezate vor fi repoziţionate cât mai aproape de poziţia lor anatomică. care să permită o vindecare a ţesuturilor cât mai apropiată de normal. .). până la 3-7 zile. Indiferent de tipul de sutură.drenajul plăgilor post-traumatice se aplică când este necesar. . este necesară respectarea unor principii generale. cu zdrobiri ale ţesuturilor. de avivare şi degajare. pe cât posibil.Sutura primară întârziată Se poate practica la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului. cu lipsă de substanţă. Sutura secundară Se poate practica la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatismului. cât şi al mucoaselor. Complicaţia obişnuită este formarea de cicatrici inestetice/cicatrici retractile. metode de expansiune tisulară şi în ultimă instanţă lambouri liber vascularizate.se va avea în vedere refacerea continuităţii structurilor afectate.reconstrucţia defectelor post-traumatice se va realiza folosind ţesuturi cu proprietăţi cât mai apropiate de cele ale structurilor afectate (grosime. se pot folosi lambouri locale sau de la distanţă. în acest sens.

corpi străini restanţi în plagă după efectuarea suturii primare. . . inclusiv cea medicamentoasă prin corticoterapie. . . fonaţie) tulburări psihice Factori de risc pentru vindecarea întârziată a plăgilor Factori de risc locali: . .plăgi cu lipsă de substanţă. .radio/chimioterapie în antecedente.plăgi zdrobite.hematoame.deficite nutriţionale. . Factori de risc generali: .imunosupresia.diabetul zaharat sau alte boli metabolice.plagă suprainfectată. . prin bride cicatriciale fistule orale sau salivare tulburări de sensibilitate sau motilitate tulburări funcţionale (masticaţie.COMPLICAŢIILE PLĂGILOR • • • • • • • • • • • • • asfixia hemoragia şocul hemoragic complicaţii infecţioase locale/generale cicatrici vicioase (retractile sau hipertrofice) pierderi de substanţă ale feţei incontinenţa bucală epifora constricţii maxilo-mandibulare.vârsta avansată. 61 .

pentru cicatricile hipertrofice. este uneori necesară reintervenţia.TRATAMENTUL CICATRICILOR Adeseori. plăgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/şi funcţional. prin diverse metode de plastie. aplicarea locală de creme pe bază de corticoizi. excizia zonelor care prezintă tatuaje traumatice ca urmare a retenţiei de corpi străini de mici dimensiuni. În aceste situaţii. care poate consta în: • • • • explorarea chirurgicală a plăgii. 62 . detensionarea cicatricilor retractile. cu repoziţionarea corectă la nivelul punctelor-cheie.

Tratament de urgenţă. Pacient conştient. putându-se defini astfel următoarele etape de tratament: I. I. TRATAMENTUL FRACTURILOR MANDIBULEI Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de mandibulă se va aplica în funcţie de gravitatea şi natura leziunilor. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”: „A”: Eliberarea căilor aeriene superioare: • • identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în fracturi duble interforaminale/cominutive cu dislocarea arcului mentonier o se realizează protracţia limbii Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin: • • • • poziţionarea pacientului în decubit lateral. Tratamentul complicaţiilor secundare şi tardive. fără leziuni asociate cu risc vital 1.6. 63 . Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol 3. Tratament definitiv. cu inundarea căilor aeriene superioare o dispnee de cauză periferică sau centrală. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator) 2. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ: Examenul clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi: 1. imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară (dacă există o fractură asociată). II. cu gura deschisă (poziţie de siguranţă) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene. III. traheotomia – indicaţii: o glosoptoză o hemoragie nazo-faringiană necontrolabilă.

Metode de respiraţie artificială: • • respiraţie gură la gură / gură la nas dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI: o ventilaţie cu balon Ruben o ventilaţie asistată. 64 .Accidentele traheotomiei: • • • • • • leziuni esofag lezarea nerv laringeu recurent lezarea marilor vase cervicale pneumotorax apnee/stop cardiac perforarea pereţilor traheei Complicaţiile traheotomiei: • • • • • • • • • • erodarea marilor vase fistulă traheo-esofagiană stenoze traheale erodarea carinei traheale emfizem aerofagie (la copii) complicaţii infecţioase atelectazie detubarea accidentală persistenţa stomei „B”: Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană. deşi s-au permeabilizat căile aeriene.

65 . momentul producerii traumatismului (dată.„C”: Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii. prin: • • controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale. PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL • suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:  • transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractură de coloană cervicală:   nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie • alterarea stării de conştienţă:  transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie / ATI 3. momentul prezentării (dată. 2. PACIENT CONŞTIENT. o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon. o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială. oră). FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului: • • • • • datele de identificare. oră). o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial. bilanţul traumatic local: o forma clinică a fracturii de mandibulă. hemostază prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligaturi vasculare o reducerea şi imobilizarea provizorie a mandibulei fracturate prin mijloace provizorii. etiologia traumatismului.

cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. membre) în cazul politraumatizaţilor N.B.o leziunile dento-parodontale. leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale. • • starea generală a pacientului. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:   se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii de mandibulă se realizează transferul într-un serviciu de specialitate. 66 .

antialgice. obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA). AINS. 67 . • administrare de antibiotice cu spectru larg. realizarea hemostazei şi sutura.TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MANDIBULĂ • într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor. dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni şi ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă: o bandaj mentocefalic o blocaj rigid o capelină cu frondă mentonieră • în anumite situaţii clinice tratamentul de urgenţă (provizoriu) poate coincide cu tratamentul definitiv:  fracturi mandibulare incomplete (fisuri)  fracturi mandibulare fără deplasare  fracturi cu deplasare la care reducerea fragmentelor a fost facilă.

fracturi condiliene: se aplică imobilizarea intermaxilară elastică pentru 2 săptămâni. 68 . TRATAMENTUL DEFINITIV Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. e) radiografia în incidenţă Parma. fiecare formă anatomo-clinică de fractură mandibulară beneficiază de un tratament individualizat. făcând posibilă contenţia corectă prin imobilizarea intermaxilară. Indicaţii: • pacienţi care prezintă unităţi dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilară. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie făcută după precizarea corectă a formei anatomo-clinice a fracturii. paramediane. c) radiografia de mandibulă în incidenţă defilată (laterală). dar cu reducere facilă fracturi ale unghiului mandibular sau ale ramului vertical în plină masă musculară (în general fără deplasare).II. d) radiografia tangenţială de ram şi unghi mandibular. Tratamentul urmăreşte reducerea şi imobilizarea fracturii în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. la care reducerea normală a fragmentelor osoase s-a făcut cu uşurinţă. în următoarele forme anatomo-clinice: o fracturi mediane. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: a) ortopantomograma b) radiografia de craniu în incidenţă antero-posterioară. după care se începe mecanoterapia fracturi duble de mandibulă. Metode de tratament definitiv în fracturile de mandibulă sunt următoarele: A) METODE ORTOPEDICE Imobilizarea intermaxilară utilizează atele fixate cu ligaturi de sârmă interdentare. o o o • pacienţi la care este contraindicată sau care refuză intervenţia chirurgicală. f) radiografii retroalveolare şi radiografii cu film muşcat (pentru dinţii din focarul de fractură) g) CT sau CT cu reconstrucţie 3D. În principiu. laterale incomplete/fără deplasare/ cu deplasare.

• imobilizare elastică: o se aplică pentru 24-48 de ore în cazurile în care reducerea manuală este dificilă. fracturi subcondiliene fără deplasare. Dinţii din focarul de fractură se extrag în momentul imobilizării dacă: • • • sunt luxaţi în urma traumatismului (mobilitate excesivă). fracturi cu deplasare. Dinţii din focarul de fractură se conservă dacă: • • dinţii din focar sunt integri sau cu fracturi coronare care şi-au păstrat vitalitatea şi pot fi restauraţi prin tratamente odontale/protetice. ulterior se aplică imobilizarea rigidă o se menţine 2 săptămâni în cazul fracturilor condiliene. Atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură a. b. Tipul şi durata imobilizării intermaxilare: • imobilizarea rigidă: o se recomandă în fracturi incomplete. 69 . după imobilizarea intermaxilară dacă: • dinţii din focarul de fractură au rol în contenţia fracturii. fracturi interradiculare la dinţii pluriradiculari. Dinţii din focarul de fractură se extrag la un interval de 15-30 de zile. etc. ulterior se începe mecanoterapia. După extracţia acestor dinţi se reaplică imobilizarea intermaxilară rigidă pentru încă 1-2 săptămâni. prezintă fracturi corono-radiculare.Pregătirea cavităţii orale în vederea aplicării aparatului de imobilizare: o o igienizare atitudinea faţă de dinţii din focarul de fractură va fi descrisă ulterior. dar prezintă distrucţii coronoradiculare. dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care au rămas acoperiţi în grosimea osului şi nu împiedică reducerea şi contenţia fracturii. împiedică reducerea fragmentelor în poziţie corectă. • dinţii incluşi de la nivelul focarului de fractură (M3 în fracturile de unghi mandibular) care nu au rămas acoperiţi în grosimea osului. dar la care reducerea s-a făcut cu uşurinţă o se menţine 4-6 săptămâni la adulţi sau 6-8 săptămâni la vârstnici.. focare cronice periapicale. c.

Rezecţia apicală se poate efectua: o după îndepărtarea aparatului de imobilizare o intraoperator. de regulă la monoradiculari. dacă: • • dinţii din focar nu răspund la testele de vitalitate dinţii prezintă semne de inflamaţie pulpară după traumatism. Se indică extirparea pulpară la dinţii din focarele de fractură. de obicei după îndepărtarea aparatului de imobilizare. 70 . Tratamentul endodontic se realizează de către medicul dentist. Se indică rezecţia apicală cu obturaţie de canal dacă:  dinţii din focar prezintă fracturi la nivelul 1/3 apicale radiculare. e. dacă se practică osteosinteza.d.

)  malocluzii  tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate  tulburări psihice  incontinenţă bucală  epifora  pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi  tulburări psihice 71 .COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC COMPLICAŢIILE SECUNDARE • tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale” • tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează în servicii specializate de pneumologie COMPLICAŢIILE TARDIVE  leziuni dento-parodontale  consolidarea întârziată  pseudartroza  constricţia mandibulei  consolidarea vicioasă. deglutitţie etc. cu sau fără asimetrie facială  anchiloza temporo-mandibulară  tulburări de creştere ale mandibulei. fonaţie. la copii  tulburări funcţionale (masticaţie.

) la cererea pacientului. Particularităţi ale osteosintezei  abordul pentru descoperirea chirurgicală a focarului de fractură poate fi oral sau cutanat. dar şi de dotarea tehnico-materială a Secţiei/Compartimentului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială şi. care nu prezintă dinţi suficienţi pentru ancorajul aparatelor ortopedice. consolidări întârziate. pacienţi cu tulburări neuromotorii (epilepsie etc. nu în ultimul rând.B) METODE CHIRURGICALE Indicaţii: • • • • • • • • • • • fracturi retrodentare. fracturi ale mandibulei asociate cu fracturi ale maxilarului. fracturi vechi. 72 . în comparaţie cu metodele ortopedice. în funcţie de localizarea şi traiectul liniilor de fractură. cu ascensiunea fragmentului distal. pseudartroze. fracturi multiple mandibulare cu implicarea apofizei condiliene. după ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar şi a riscurilor perioperatorii. fracturi cu angrenare strânsă a capetelor osoase. vicios consolidate. unele forme de fracturi la pacienţii edentaţi total. edentaţii parţiale întinse. fracturi multiple sau cominutive. de experienţa medicului curant  în cazul fracturilor multiple/cominutive este indicată folosirea plăcuţelor de reconstrucţie  se poate aplica postoperator pentru 10-15 zile imobilizarea intermaxilară rigidă sau elastică. fracturi cu interpoziţii de părţi moi/corpi străini între capetele fracturate.

b.) fracturile cu deplasări mai importante ale fragmentelor / reducerea nu se menţine. confecţionate pe model redus şi fixate prin cimentare o la copiii cu dentiţie mixtă se poate încerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilară rigidă / elastică folosind ca ancoraj dinţii permanenţi o la copiii purtători de aparate ortodontice fixe: dispozitivele se pot folosi ca suport în realizarea unei imobilizări intermaxilare rigide / elastice. solidarizată la corpul mandibulei prin ligaturi circumferenţiale. • la pacienţii neprotezaţi: se confecţionează plăci protetice superioare şi inferioare cu valuri de ocluzie angrenate în poziţie corectă. c. fără val de ocluzie. greu reductibile: • osteosinteză cu fir de sârmă sau cu miniplăcuţe şi şuruburi de osteosinteză. asociate cu capelină şi frondă mentonieră.) fracturile cu deplasare mică sau deplasare reductibilă . FRACTURILE MANDIBULEI LA EDENTAŢI a. • dacă pacientul nu are proteze: gutieră acrilică inferioară.imobilizare: • vechi purtători de proteză: se folosesc lucrările protetice asociate cu capelină şi frondă mentonieră.FRACTURILE MANDIBULEI LA COPII • • tratamentul se realizează de regulă sub anestezie generală imobilizarea se poate realiza astfel: o la copiii cu dentiţie temporară: şine/gutieră din acrilat. prin simpla lor angrenare • vechi purtători de proteză: lucrările protetice fixate prin ligaturi de sârmă trecute circumferenţial în jurul mandibulei (cerclaj circummandibular).) fracturile cu deplasări importante. 73 .

a.) prin osteosinteza condilului mandibular . subcondiliene înalte şi subcondiliene joase (ultimele două forme sunt extracapsulare). se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare.indicaţii: o condilul nu mai este situat în cavitatea glenoidă o deplasări importante (ramul scurtat) 74 .) printr-o metodă ortopedică – cel mai frecvent.FRACTURILE CONDILIENE În funcţie de localizarea focarului de fractură. urmată de mecanoterapie asociată cu fizioterapie la nivelul articulaţiei afectate. în fractura intracapsulară a condilului la copii (prin căderile pe menton). dacă nu există alte fracturi asociate la nivelul mandibulei.) Fracturile intracapsulare • • se recomandă imobilizare prin metode ortopedice timp de 10-15 zile. 2. se recomandă instituirea mecanoterapiei b.) Fracturile subcondiliene joase sau înalte • tratamentul definitiv se poate realiza: imediată a 1.

edem. mobilizarea sau exteriorizarea şuruburilor şi /sau plăcuţelor de osteosinteză tulburări funcţionale ale ADM tulburări estetice dento-faciale malocluzii fistule salivare sindrom algo-disfuncţional al ATM constricţie /anchiloză temporomandibulară tulburări psihice 75 . echimoze.alveolar inferior. facial . trismus persistente hemoragie. cheloide pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi fracturarea plăcuţei de osteosinteză.ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • hemoragia leziuni nervoase (n. hematoame hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor metonier sau alveolar inferior pareză tranzitorie/paralizie a ramului inferior al nervului facial lipsa de consolidare / pseudoartroză supuraţie în focarul de fractură osteită / osteomielita de mandibulă necroza avasculară a fragmentului fracturat (fractura de condil) dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice. ramul inferior al n. n.mentonier.în cazul abordului cervical) lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • • • • • • • • • • • • • • • • • durere.

putându-se defini astfel următoarele etape de tratament: I. TRATAMENTUL FRACTURILOR ETAJULUI MIJLOCIU AL FEŢEI Protocolul de conduită terapeutică la pacienţii cu fracturi de maxilar se va aplica în funcţie de gravitatea şi natura leziunilor. Pacient conştient. Pacient în stare gravă (iminenţă de stop cardio-respirator) Prezenţa de leziuni asociate care pot pune viaţa în pericol 3. fără leziuni asociate cu risc vital 1. PACIENT ÎN STARE GRAVĂ La aceşti pacienţi se va institui de urgenţă protocolul de resuscitare cardio-respiratorie „ABC”: „A”: Eliberarea căilor aeriene superioare: • • identificarea şi îndepărtarea factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui manual sau prin aspiraţie bloc maxilar deplasat mult spre posterior = îngustarea pasajului aerian o imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară cu: • bandaj mento-cefalic dispozitiv „în zăbală” capelină cu frondă mentonieră. III. II. I. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ: Examen clinic cu stabilirea imediată a stării generale a pacientului: 3 posibilităţi: 1. Tratament definitiv. 2.7. Tratament de urgenţă. pierderea inserţiei anterioare a limbii şi căderea acesteia către posterior în cazurile în care se asociază fracturi cu dislocare a arcului mentonier o se realizează protracţia limbii 76 . Tratamentul complicaţiilor tardive.

imobilizarea provizorie a maxilarului redus în poziţie anterioară. hemostază prin: o tamponament nazal anterior / posterior o ligatura vaselor răspunzătoare de hemoragie la nivelul posibilelor plăgi cervico-faciale o reducerea şi imobilizarea provizorie a maxilarului fracturat prin mijloace provizorii. traheotomia – indicaţii: o retropoziţie mare a maxilarului. cu inundarea căilor aeriene superioare. „C”: Menţinerea şi controlul funcţiei circulatorii. cu edem marcat al faringelui şi glotei o glosoptoză o hemoragie nazo-faringiană incontrolabilă. cu gura deschisă (poziţie de siguranţă) aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene. „B”: Se practică la pacienţii care nu şi-au reluat respiraţia spontană. prin: • • controlul ritmului cardiac şi al tensiunii arteriale. deşi s-au permeabilizat căile aeriene. 77 .Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare prin: • • • • poziţionarea pacientului în decubit lateral. Metode de respiraţie artificială: • • respiraţie gură la gură / gură la nas dacă există posibilitatea asistării de către un medic ATI: o ventilaţie cu balon Ruben o ventilaţie asistată. o dispnee de cauză periferică sau centrală.

PREZENŢA DE LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL • suspiciune de fractură de bază de craniu sau edem/hemoragie intracraniană:  • transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie suspiciune de fractură de coloană cervicală:   nu se va mobiliza capul pacientului (dacă este posibil se aplică un "guler cervical") transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie • alterarea stării de conştienţă:  transfer de urgenţă într-un serviciu de Neurochirurgie.2. 78 .

o leziuni ale nervului facial sau ale canalului Stenon. oră).3. momentul producerii traumatismului (dată.B. o prezenţa fracturilor asociate din regiunea oro-maxilo-facială. membre) în cazul politraumatizaţilor N. • • starea generală a pacientului. 79 . leziuni asociate de la nivelul corpului (toraco-abdominale. etiologia traumatismului. momentul prezentării (dată. : În cazul leziunilor asociate fără risc vital care sunt însă prioritare fracturii de mandibulă:   se aplică tratamentul de urgenţă provizoriu al fracturii maxilare se realizează transferul într-un serviciu de specialitate. oră). o leziunile dento-parodontale. cu temporizarea tratamentului definitiv al leziunii traumatice oro-maxilo-faciale. FĂRĂ LEZIUNI ASOCIATE CU RISC VITAL Se consemnează obligatoriu în fişa pacientului: • • • • • datele de identificare. PACIENT CONŞTIENT. bilanţul traumatic local: o forma clinică a fracturii de maxilar. o localizarea şi tipul plăgilor de la nivel cervico-facial.

TRATAMENTUL DE URGENŢĂ PROVIZORIU AL FRACTURILOR DE MAXILAR • într-o primă etapă se realizează toaleta plăgilor. semiaxială) . Metodele de tratament definitiv sunt următoarele: A. realizarea hemostazei şi sutura o obligatoriu se va efectua seroprofilaxia antitenatică (ATPA) . complexul mandibulo-maxilar rezultat va fi menţinut în poziţie anatomică cu ajutorul unei capeline cu frondă mentonieră 80 . reperul fix fiind considerat mandibula • ulterior se aplică un dispozitiv de imobilizare de urgenţă: o bandaj mento-cefalic o dispozitiv "în zăbală" o capelină cu frondă mentonieră. dacă pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni • reducerea manuală a fracturii blocului maxilar. Fracturi orizontale de maxilar • fracturile orizontale (tip Le Fort I. Fracturi parţiale de maxilar • tratamentul se realizează prin metodele descrise în cadrul subcapitolului "Tratamentul leziunilor traumatice ale procesului alveolar". II. TRATAMENTUL DEFINITIV: Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. II sau III) fără deplasare: o se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilară rigidă o ulterior. Tratamentul ortopedic se poate realiza sub anestezie locală sau/şi sedare. profil.CT sau CT 3D cu reconstrucţie tridimensională.radiografii în cel puţin o incidenţă (faţă. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: . Metode ortopedice: Aceste metode au indicaţie de elecţie în fracturile de maxilar cu componentă ocluzală şi utilizează în principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă. Tratamentul se desfăşoară în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială.

• fracturile orizontale (tip Le Fort I.2-0. Fracturi verticale de maxilar • tratamentul definitiv se realizează prin metode ortopedice/chirurgicale. 81 .  cu ajutorul pensei Rowe-Killey. Fracturi cominutive de maxilar • de cele mai multe ori este necesară o asociere între tratamentul chirurgical şi cel ortopedic. Fracturi mixte de maxilar • îmbină metodele descrise pentru fracturile orizontale şi verticale de maxilar. Toate dispozitivele de imobilizare ortopedică folosite pentru fracturile de maxilar vor fi menţinute în medie 20-30 de zile. premolari). o Imobilizarea definitivă se va face la fel ca în fracturile orizontale fără deplasare  în cazul pacienţilor care nu prezintă suficiente unităţi dentare care să permită obţinerea unor raporturi ocluzale stabile.  procedeul Dufourmentel. fixate pe dinţii laterali (canini. de-o parte şi de alta a arcadei superioare.  tracţiune prin intermediul unor sârme de Ø 0. II sau III) cu deplasare: o reducerea fracturii se realizează printr-una dintre următoarele metode:  tracţiune manuală directă.4 mm. este necesară confecţionarea şi aplicarea unei plăci palatinale sau/şi a unei şine linguale. ambele cu valuri de ocluzie.

fonaţie. deglutitţie etc.)  malocluzii  tulburări de sensibilitate (hipoestezii/anestezii) sau de motilitate  tulburări psihice  incontinenţă bucală  epifora  pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi cu persistenţa comunicărilor oro-sinuzale sau oro-nazale  tulburări psihice 82 .COMPLICAŢIILE SECUNDARE ŞI TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC COMPLICAŢIILE SECUNDARE • tratamentul complicaţiilor supurative se realizează conform recomandărilor din capitolul ”Infecţii oro-maxilo-faciale” • tratamentul bronhopneumoniei de aspiraţie sau a abceselor pulmonare se realizează în servicii specializate de pneumologie COMPLICAŢIILE TARDIVE  leziuni dento-parodontale  consolidarea întârziată  pseudartroza  constricţia mandibulei  consolidarea vicioasă. cu sau fără asimetrie facială  anchiloza temporo-mandibulară  tulburări funcţionale (masticaţie.

facial) lezarea dinţilor adiacenţi focarului de fractură COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • • • • • • • • • durerea.oral şi tegumentar (facial) înainte de a se realiza ostesointeza este indicat blocajul rigid intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte. trismusul persistent hemoragie. Metode: a.B. edemul.infraorbitar. Metode chirurgicale: Indicaţii: • • • fracturi combinate multiple fracturi cominutive la edentaţi total. ACCIDENTE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL • • • hemoragia leziuni nervoase (n. echimoze. hematoame hipoestezie/anestezie permanantă pe traiectele nervilor infraorbitari pareză tranzitorie/paralizie a ramului superior sau mijlociu al nervului facial lipsa de consolidare pierderi de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi supuraţie în focarul de fractură osteită / osteomielita de maxilar necroza avasculară a fragmentului fracturat (tuberozitate maxilară) dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice. Metode panfocale: suspendările scheletice de tip Adams b. cheloide 83 . ramurile superior sau mijlociu ale n.fir de sârmă   abord mixt .plăcuţe şi şuruburi de osteosinteză . Metode intrafocale: osteosinteza  se poate realiza cu: .

• • • • • fracturarea plăcuţei de osteosinteză. mobilizarea şi sau exteriorizarea şuruburilor şi/sau a plăcuţelor de osteosinteză tulburări funcţionale ale ADM tulburări estetice dento-faciale malocluzii tulburări psihice 84 .

o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră.FRACTURILE MAXILARULUI LA PACIENŢII EDENTAŢI TOTAL: a) Metode ortopedice: • la pacienţii purtători de proteze: o reducerea manuală a fracturii şi aplicarea protezei. se recomandă osteosinteza cu plăcuţe miniaturizate şi şuruburi. • la edentaţii neprotezaţi: o confecţionarea de şine linguale şi plăci palatinale cu valuri de ocluzie o contenţia intercranio-maxilară cu capelină şi frondă mentonieră. 85 . b )Metode chirurgicale: • dacă starea generală a pacientului permite intervenţia chirurgicală.

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TARDIVE: Consolidările vicioase se datorează fie imposibilităţii iniţierii în timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facial la pacienţii cu leziuni asociate sau la pacienţii care se prezintă tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial. • tulburări respiratorii datorate obstrucţiei căilor aeriene superioare prin retropoziţia vicioasă a blocului maxilar. telecantusul deviaţii de sept nazal etc. Intervenţiile chirurgicale vizează înlăturarea tulburărilor fizionomice şi funcţionale. Aceste tulburări fizionomice şi funcţionale pot fi însoţite uneori de tulburări de sensibilitate. chiar cu posibila apariţie în timp a unei anchiloze extraarticulare coronoido-zigomatice. cum ar fi hipo-. • limitarea deschiderii gurii prin consolidarea în poziţie retrudată a maxilarului şi blocarea apofizei coronoide. alogrefe etc. • diplopia rezultată prin consolidări vicioase ale pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea musculaturii perioculare. asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale etajului mijlociu al feţei. mai ales în deviaţiile importante ale septului nazal.sau anestezia în teritoriul n. şi chiar de tulburări senzoriale. exoftalmie. fapt care poate duce la:       retrudarea etajului mijlociu al feţei. infraorbital. • tulburări ale fonaţiei. fie instituirii unui tratament specific inadecvat Tulburările fizionomice se referă în general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea în poziţie vicioasă a fragmentelor osoase fracturate. 86 .). grefe osoase de adiţie. enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari.III. Tulburările funcţionale consecutive consolidărilor vicioase ale fracturilor de maxilar: • tulburări ocluzale cu afectarea funcţiei masticatorii. • permanentizarea unor comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale în fracturile cu pierderi de substanţă osoasă. aplatizarea şi lărgirea diametrului transversal al feţei. cum ar fi hipo. constând în metode de chirurgie reconstructivă sau de chirurgie ortognată (osteotomii dirijate. hiper.sau anosmia.

TRATAMENTUL FRACTURILOR COMPLEXULUI ZIGOMATICOMAXILAR Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.fracturi vechi .fracturi cominutive o abord mixt. FRACTURILE CU DEPLASARE Necesită tratament chirurgical în maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. • Metode instrumentale: 1. elevatorul este îndepărtat o dacă osul zigomatic are tendinţa la reânfundare (mai ales în fracturile mai vechi). 87 . cu ajutorul unei meşe iodoformate sau a unui balon hemostatic. Osteosinteză cu plăcuţe şi şuruburi o indicaţii: . fixat cu bandaj cefalic 2. • diplopie. reducere prin abord cutanat pe cale temporală (procedeul Gillies – Dan Theodorescu) o dacă osul zigomatic îşi menţine poziţia corectă. • reducere pe cale sinuzală. reducerea fracturii devine dificilă prin organizarea calusului interfragmentar. Complicaţii: • consolidări vicioase • tulburări fizionomice • tulburări funcţionale • parestezii-anestezii în teritoriul n. se indică mai ales în fracturile cominutive. se recomandă menţinerea în poziţie a elevatorului pentru 8-10 zile. infraorbital. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele tipuri de investigaţii radiologice sau imagistice: a) incidenţa semiaxială Hirtz b) CT sau CT 3 D cu reconstrucţie tridimensională. 1. FRACTURILE FĂRĂ DEPLASARE • nu necesită tratament chirurgical 2. enoftalmie. După 10-15 zile. oral şi cutanat.

88 . corectarea plastică a deficienţelor realizându-se după 4-6 luni. urmată de refacerea orbitei cu autogrefă osoasă sau alogrefă. TRATAMENTUL FRACTURILOR PIRAMIDEI NAZALE • explorarea şi sutura plăgilor piramidei nazale • reducerea şi coaptarea fragmentelor osteo-cartilaginoase fracturate • imobilizarea prin tamponamentul foselor nazale şi contrapresiune externă prin intermediul unui conformator prefabricat sau confecţionat extemporaneu o tamponamentul foselor nazale se suprimă treptat după 7 zile o conformatorul extern este recomandat a se menţine 7-10 zile. • dacă tratamentul nu s-a efectuat în primele 15 zile.TRATAMENTUL FRACTURILOR DE PODEA DE ORBITĂ • metoda instrumentală   calea de abord: tegumentară/rino-sinuzală reducerea planşeul orbitei prăbuşite în sinus se realizează cu un decolator sau elevator introdus în sinusul maxilar  imobilizarea planşeului orbitei în poziţie corectă se poate face cu meşă iodoformată sau balonaş hemostatic menţinute intrasinuzal 10-12 zile • în cazul fracturilor de planşeu orbitar cu hernierea în sinus a ţesutului celuloadipos orbitar: repoziţionarea în orbită a părţilor herniate în sinus. se temporizează tratamentul.

cu excepţia situaţiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la distanţă). LEZIUNILE DENTARE Fractura radiculară Dinţi temporari • • dacă există mobilitate clinică: extracţia segmentului coronar segmentul radicular nu va fi extras (risc de lezare a foliculului dintelui permanent). extracţia atât a fragmentului coronar. B. D. leziuni ale mucoasei fixe şi mobile. d. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-ALVEOLARE Clasificarea traumatismelor dento-alveolare după OMS. se practică extracţia celor 2 fragmente dentare (coronar şi radicular). Dinţi permanenţi Alegerea soluţiei terapeutice variază în funcţie de localizarea liniei de fractură şi de deplasarea fragmentelor dentare: a. modificată de Andreasen: A. b. Fractura radiculară în 1/3 apicală Dacă dintele îşi pierde vitalitatea. cât şi a fragmentului radicular. c. fie asociat cu rezecţia apicală şi imobilizarea dintelui. fie ca unică soluţie terapeutică. Fractura radiculară în 1/3 cervicală Se pot adopta două atitudini: • • extracţia fragmentului coronar şi reconstituire coronoradiculară după expunerea zonei de fractură pe cale chirurgicală (gingivo-osteoplastie). A. Fractura radiculară în 1/3 medie Dacă deplasarea fragmentelor este importantă şi nu se poate obţine reducerea. C. traumatisme ale procesului alveolar. 89 .8. Fractura radiculară verticală Are ca indicaţie extracţia dintelui respectiv. leziuni dentare. este necesar tratamentul endodontic. traumatisme ale ţesuturilor dento-parodontale.

Luxaţia laterală • reducere manuală în poziţie corectă • • • imobilizare rigidă la dinţii vecini. • • repoziţionarea imediată. cât mai repede posibil ulterior se realizează imobilizarea dintelui cu sârmă de 0. dacă dintele este imatur.B. sutura plăgilor gingivale asociate 90 . Luxaţia cu extruzie Dinţi permanenţi • • • dintele va fi repoziţionat manual în alveolă. Dinţi temporari • extracţie. a dintelui în poziţie corectă. pentru 2-8 săptămâni examinarea periodică a vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară. fie imatur) Dinţi temporari • dacă dintele temporar împiedică erupţia dintelui permanent: extracţie. în relaţie ocluzală corectă.25 mm sunt necesare evaluări periodice ale vitalităţii dintelui în servicii de medicină dentară. • • dacă dintele intruzat este deplasat vestibular şi pare să nu intereseze dintele permanent: favorizarea reerupţiei spontane. cu imobilizarea sa la dinţii vecini. tratament ortodontic pentru repoziţionarea dintelui intruzat (fie matur. TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR PARODONTALE Luxaţia cu intruzie Se pot adopta următoarele atitudini terapeutice: Dinţi permanenţi • favorizarea erupţiei dentare. chirurgicală. dacă în timpul reerupţiei se produce infecţia gingivo-mucoasei: dintele va fi extras şi se recomandă antibioterapie.

• • • • sutura plăgilor gingivo-mucoasei dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2-3 săptămâni se recomandă o dietă semilichidă pentru 2-3 săptămâni. aceasta nu se va prelungi.Avulsia dentară • se poate încerca replantarea. urmată de imobilizarea dintelui pentru 7-10 zile o dacă este prezentă şi o fractură asociată a procesului alveolar. 91 . deoarece imobilizarea stimulează resorbţia radiculară. chiar dacă la îndepărtarea imobilizării (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentară. imobilizarea se va menţine pentru 3-4 săptămâni. În cazul dinţilor temporari avulsionaţi nu se indică replantarea.

se poate renunţa la imobilizare (este suficientă o dietă semilichidă pentru 2 săptămâni şi examinarea periodică a vitalităţii dentare). Fractura procesului alveolar • • • reducerea fragmentului în poziţie corectă prin presiune manuală imobilizarea pentru 4 săptămâni. în condiţiile în care pacientul nu a fost imunizat în ultimele 6 luni. după explorarea 92 . cu fixare rigidă sau şină linguală dacă fragmentul osos prezintă o deplasare foarte accentuată sau dacă apexurile dentare împiedică reducerea. În toate cazurile se va efectua profilaxia antitetanică dacă se apreciază că plăgile sunt contaminate. mandibulă). TRATAMENTUL PLĂGILOR MUCOASEI FIXE ŞI MOBILE ORALE Tratamentul acestor plăgi a fost descris în contextul atitudinii terapeutice faţă de plăgile orale asociate focarelor de fractură (maxilar. D.C. în servicii de medicină dentară Fractura peretelui alveolei dentare • • • • reducerea fracturii sub presiune manuală după reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie şi se imobilizează rigid dinţii interesaţi ulterior se vor sutura plăgile asociate imobilizarea dentară se va menţine aproximativ o lună. TRATAMENTUL LEZIUNILOR TRAUMATICE ALE PROCESULUI ALVEOLAR Zdrobirea procesului alveolar • plăgii • control periodic al vitalităţii dintelui/dinţilor implicaţi. poate fi necesară osteosinteza. reducerea manuală a fracturii şi tratamentul luxaţiei/luxaţiilor dentare asociate. În cazul fracturilor de proces alveolar în dentiţia temporară.

edem. hematom durere. Gutieră din răşini compozite cu gravare acidă 5.METODE DE IMOBILIZARE ÎN TRAUMATISMELE DENTO-ALVEOLARE În prezent. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt: 1. care pot asigura fie fixarea rigidă. Imobilizarea semirigidă/elastică. echimoze. Gutiere acrilice 2. fie fixarea semirigidă. COMPLICAŢII TERAPEUTICE POSIBILE • • • • • • • • • • • • hemoragia. sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare. Imobilizarea cu sârmă "în 8" (ligatura hipocratică) 4. Şinele linguale 3. fiecare dintre acestea prezentând o serie de avantaje şi dezavantaje. tumefacţii persistente complicaţii infecţioase mortificări pulpare dentare tulburări de dezvoltare ale dinţilor permanenţi ischemia/necroza părţilor moi leziuni ale structurilor nervoase persistenţa/accentuarea mobilităţii dentare posttraumatice tulburări funcţionale tulburări estetice dento-faciale modificări ocluzale disfuncţie temporo-mandibulară 93 .

de structurile vitale prezente la acel nivel. inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului şi drenajul colecţiei purulente. alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate. de posibilele sechele postoperatorii. incizia se practica în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional. cu evacuarea ţesuturilor necrozate. de tipul de drenaj. 5. 8. dacă dintele cauzal poate fi conservat b) extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic). iar tratamentul trebuie să fie precoce şi complex (chirurgical. tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală): a) drenaj endodontic. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale. incizia nu se practică în zonele centrale ale tumefacţiei. TRATAMENUL INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE: 1. disecţia practicată pentru drenaj este boantă. 94 .9. de o eventuală evoluţie în spaţii fasciale vecine. dar şi în spaţiile fasciale vecine ce ar putea fi afectate de extensia supuraţiei. reechilibrare hidroelectrolitică) 2. Tuburile de dren se menţin 24. 6. antibioterapic. drenajul trebuie să permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice. spălăturile antiseptice efectuate sunt unidirecţionale 10. chiar dacă acestea interferă zonele estetice faciale sau cervicale 3. slab vascularizate 4. 7. drenajul supuraţiei se practică preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoasă.72 de ore. până când secreţia purulentă diminuează semnificativ 9. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile fasciale afectate.

abcesul limbii . Limfadenite . Fasciite necrozante 5.cronice 95 .parotidian d) localizări particulare .spaţiul palatinal .maseterin .flegmonul difuz hemifacial 4.infratemporal b) primare mandibulare .sublingual c) secundare .submentonier .acute .spaţiul corpului mandibular 2.spaţiul vestibular .prevertebral . Infecţii periosoase .bucal .flegmonul planşeului bucal .laterofarigian .abcesul orbitei 3.canin .bucal .submandibular . INFECŢII NESPECIFICE 1. Infecţiile spaţiilor fasciale a) primare maxilare .CLASIFICAREA INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE A.temporal superficial şi profund .pterigomandibular . Supuraţii difuze .

6.osteoperiostită . Infecţii osoase . INFECŢII SPECIFICE 1. supurată cronică c. nesupurată .osteomielită a.osteită . supurată acută b. Actinomicoză 2.osteonecroză B. Sifilis 3. TBC 96 .

când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale în Secţa/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială ANESTEZIA GENERALĂ Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii: • • • • • în cazul inciziilor cutanate. când este necesară explorarea spaţiilor fasciale învecinate. când anestezia generală este contraindicată. în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată. 97 . în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală. în supuraţii cu evoluţie extensivă şi rapidă. pacienţi necooperanţi. copii. abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare. tratamentul chirurgical fiind o urgenţă. în abcesele de spaţii fasciale.TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii : • • • • • abcese localizate ale părţilor moi.

conform protocoalelor incluse în ghidul „Conduita terapeutică în intervenţiile chirurgicale de mică amploare la pacienţii cu afecţiuni asociate”. extensie în spaţii fasciale de vecinătate. 98 . la pacienţi cu supuraţii severe asociate sau nu cu afecţiuni sistemice.CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE CHIRURGIE OMF A PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE Următoarele categorii de pacienţi vor fi trataţi în condiţii de spitalizare în Secţia/Compartimentul de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • pacienţi cu afecţiuni generale asociate . pacienţi care necesită anestezie generală. evoluţie rapidă a supuraţiei. tratamente imunosupresoare). tumori maligne. stare toxicoseptică evaluată clinic. afecţiuni renale. necesitatea de urmărire postoperatorie continuă. alcoolism. • • • • • • • pacienţi cu status imun compromis ( diabet. risc crescut de hemoragie postoperatorie.

99 . pacienţii cu supuraţii cu evoluţie şi extensie rapidă. în funcţie de baza tehnico-materială. cu febră peste 380C sau tulburări de respiraţie. pacienţii cu supuraţii perimandibulare cu evoluţie îndelungată. în următoarele situaţii: • • • • • • • tratamentul iniţial antibiotic ineficient. de preferinţă în asociere. Antibioterapia ţintită Se recomandă administrarea conform antibiogramei ori de câte ori este posibil. alergii la antibioticele uzuale. eficiente pe flora aerobă şi anaerobă. pacienţii cu stare generală alterată. supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită). Antibioterapia de primă intenţie Constă în administrarea de antibiotice uzuale. sau cu tratamente antibiotice repetate în antecedente. evoluţie indelungată. pacienţii cu supuraţii ale spaţiilor fasciale.ANTIBIOTERAPIA PACIENŢILOR CU INFECŢII ORO-MAXILO-FACIALE Se administrează antibiotice la următoarele categorii de pacienţi: • • • • • pacienţii cu patologie generală asociată. supuraţii severe în spaţiile fasciale. extensia supuraţiei sub tratamentul antibiotic de primă intenţie. pacienţi cu afecţiuni generale sistemice.

PERIBAZILAR) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenaj pe cale cutanată tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL VESTIBULAR Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice.FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE CELULITA Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI GENIAN Tratamentul se poate desfăşura în ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: 100 . AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare. ABCESUL SPAŢIULUI FASCIAL AL CORPULUI MANDIBUAR (ABCESUL PERMANDIBULAR EXTERN. AINS etc. antialgice. antialgice. AINS etc. AINS etc. antialgice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL PALATINAL Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice. antialgice.

antialgice. AINS etc. ABCESUL SPAŢIULUI INFRATEMPORAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială • • • incizia şi drenajul se pot practica oral şi/sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice.• • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat în funcţie de localizarea supuraţiei tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI SUBMANDIBULAR Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată (abordul oral este indicat numai în cazul evoluţiei supuraţiei în "recesus-ul submandibular") tratament medicamentos (antibiotice. AINS etc. antialgice. AINS etc. ABCESUL MIGRATOR AL OBRAZULUI) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare ABCESUL SPAŢIULUI CANIN Tratamentul se poate desfăşura în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale orală tratament medicamentos (antibiotice. antialgice. AINS etc. antialgice. AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare 101 . antialgice. ABCESUL SPAŢIULUI PARAMANDIBULAR (ABCESUL BUCCINATO-MAXILAR.

ABCESUL SPAŢIULUI SUBLINGUAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI SUBMENTONIER Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizie şi drenaj pe cale cutanată tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI MASETERIN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) tratamentul dintelui cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI PTERIGOMANDIBULAR Tratamentul se instiuie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartimentde Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dinte cauzal: radicală sau conservatore

ABCESUL SPAŢIULUI TEMPORAL SUPERFICIAL/PROFUND 102

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică pe cale cutanată tratament medicamentos: (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI LATEROFARINGIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radicală sau conservatoare

ABCESUL SPAŢIULUI RETROFARINGIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se pot practica oral sau cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de dintele cauzal: radical

ABCESUL SPAŢIULUI PAROTIDIAN Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenaj prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorul cauzal

ABCESUL DE LIMBĂ (PORŢIUNEA PRESULCALĂ) Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul se practică oral tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorul cauzal 103

ABCESUL ORBITEI Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • incizia şi drenajul prin abord cutanat tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) atitudinea faţă de factorii cauzali

FLEGMONUL DE PLANŞEU BUCAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • • incizie numai prin abord cutanat şi drenajul multiplu al spaţiilor fasciale primare explorarea , dacă este cazul, a spaţiilor fasciale secundare ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru antibiogramă drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitică antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie atitudinea faţă de factorii cauzali

FLEGMONUL DIFUZ HEMIFACIAL Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • • • • incizii cutanate şi orale, drenajul multiplu al spaţiilor fasciale ori de câte ori este posibil, în funcţie de baza tehnico-materială, se poate recolta secreţie pentru antibiogramă drenajul cu tuburi de dren al lojilor implicate, menţinut în medie 72 de ore reechilibrarea hidro-electrolitică antibioterapia, tonicardiace, vitaminoterapie şi imunoterapie atitudinea faţă de factorul cauzal 104

FASCIITA NECROZANTĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie /Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • • • • incizia şi drenajul prin abord cutanat incizii largi, cu abordul spaţiilor fasciale afectate, şi eventual explorarea spaţiilor fasciale ce ar putea fi interesate necrectomie (îndepărtarea ţesuturilor necrotice fasciale, ţesut subcutanat, tegumentare, musculare) drenajul plăgii irigaţii largi cu soluţii antiseptice antibioterapie consult interdisciplinar în cazul evoluţiei către mediastin, impunând de cele mai multe ori transferul bolnavului într-un servicu de chirurgie toracică. atitudinea faţă de factorul cauzal plastia defectului după remiterea completă a fenomenelor supurative.

ADENITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • • tratament medicamentos (antibiotice, antialgice, AINS etc.) în faza congestivă tratament chirurgical (incizie şi drenaj), în funcţie de stadiul clinic evolutiv atitudinea faţă de factorul cauzal (conservator/radical)

OSTEOPERIOSTITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială: • • atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia tratament medicamentos (antibioterapie, imunoterapie etc.) 105

OSTEONECROZA MAXILARELOR DUPĂ TRATAMENT CU BIFOSFONAŢI 106 .) OSTEOMIELITA ACUTĂ SUPURATĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • tratament antibiotic incizia abceselor periosoase. lărgirea traiectelor fistuloase spălături abundente cu soluţii antiseptice extracţia dinţilor cauzali OSTEOMIELITA CRONICĂ Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie/ Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială. NECROZA OSOASĂ POSTIRADIERE Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • drenajul colecţiilor supurate şi irigaţii cu soluţii antiseptice sechestrectomie – pentru sechestrele osoase delimitate rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie antibioterapie. imunoterapie etc.OSTEITA Tratamentul se instituie în condiţii de ambulator sau în Secţie/Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • atitudinea faţă de dintele cauzal: extracţia chiuretaj osos tratament medicamentos (antibioterapie. în funcţie de evoluţia clinică: • • • • corticotomie sechestrectomie rezecţie osoasă segmentară şi refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie antibioterapie.

Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • debridare prin manopere cât mai puţin traumatizante sechestrectomie. lărgirea traiectelor fistuloase şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie. meşe iodoformate îmbibate în proteinat de Ag sau povidonă atitudinea faţă de dintele cauzal antibioterapie. în cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizează de preferinţă pe cale orală. după confirmarea radiologică a delimitării complete a sechestrului osos refacerea continuităţii osoase cu placă de reconstrucţie în cazul fracturii în os patologic antibioterapia. COMPLICAŢII • hemoragie • obstrucţia căilor aeriene • tromboflebita de sinus cavernos • mediastinite • complicaţii septice multiorganice • necroze tegumentare 107 . ACTINOMICOZA Tratamentul se instituie în condiţii de spitalizare în Secţie / Compartiment de Chirurgie OroMaxilo-Facială: • • • • • • incizii largi ale abceselor. infraorbitar) leziuni ale ramurilor nervului facial. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL: ACCIDENTE: • • • leziuni ale marilor vase leziuni ale nervilor periferici (mentonier. iar în caz de recidivă se practică rezecţii osoase marginale sau segmentare. recoltare secreţie pentru antibiogramă şi fragmente tisulare pentru examen histopatologic şi bacteriologic.

• tulburări de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior şi infraorbitar • tulburări de motilitate pe traiectul ramurilor n. 108 .facial.

prin inserarea înaltă a musculaturii. b.10. fără hipertofia mucoasei. scurte şi subţiri. inserate pe creasta alveolară. TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL PĂRŢILOR MOI EXCIZIA ŞI/SAU ALUNGIREA PLASTICĂ A FRENURILOR ŞI BRIDELOR CICATRICIALE VESTIBULARE SAU PARALINGUALE Se poate realiza prin: a. Complicaţii: o modificarea postoperatorie a adîncimii şanţului vestibular din cauza bridelor cicatriciale o accelerarea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare 109 . Frenoplastia cu vestibuloplastie Indicaţii: • • frenuri labiale cu inserţie largă la nivelul mucoasei crestei alveolare bride laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar PLASTIA ŞANŢURILOR PERIOSOASE Vestibuloplastia la mandibulă Indicaţii: • • înălţimea mandibulei este de 10-15 mm fundul de sac este îngust. Frenectomia cu frenoplastie Indicaţii: • • frenuri hipertrofiate bride cicatriciale c. laterale sau linguale. Frenoplastie Indicaţii: • frenuri labiale.

pentru a exclude existenţa unor modificări de tip neoplazic Hiperplazia gingivală • gingivectomie cu gingivoplastie 110 . precum şi pentru a exclude prezenţa unui dinte inclus sau a unei formaţiuni tumorale • aprecierea îndepărtării suficiente a ţesuturilor este dificilă Hiperplazia inflamatorie papilară palatinală • este recomandabil examenul histopatologic al piesei operatorii. Complicaţii: hematomul disecant de limbă şi planşeu Vestibuloplastia la maxilar Indicaţii: • atrofie severă şi şanţ vestibular neutru. epulis fissuratum) • atitudinea terapeutică este descrisă în ghidul „Tumorile benigne ale părţilor moi orale Fibromatoza tuberozitară • este obligatoriu examenul radiologic pentru a confirma natura conjunctivă a formaţiunii.o hipoestezia/anestezia pe teritoriul nervului mentonier Plastia şanţului pelvilingual Indicaţii: • • • os alveloar cu contur corespunzător protezării înălţime de cel puţin de 15 mm. şi a infirma evoluţia în părţile osoase. din cauza inserţiilor musculare înalte pe procesul alveolar EXCIZIA ŞI MODELAREA PLASTICĂ A HIPERTROFIILOR ŞI HIPERPLAZIILOR Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de proteză.

frecvent corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea înaltimii şanţului vestibular. trebuie evaluat suportul osos.Creasta balantă • • înainte de îndepărtarea ţesutului balant. este nevoie de vestibuloplastie ulterioară. pentru a putea stabili gradul de resorbţie osoasă. în aceste cazuri. 111 .

hematomul o lezarea părţilor moi ale planşeului o lezarea n. milohioidian. Repoziţionarea fibrelor musculare este greu de controlat.lingual. REMODELAREA PROCESULUI ALVEOLAR Extracţia alveoloplastică Alveoloplastia reprezintă o intervenţie chirurgicală prin care se realizează extracţia dentară. Complicaţii: 112 . hematomul de planşeu o lezarea părţilor moi Rezecţia modelantă a spinei nazale anterioare Se indică în cazurile de resorbţie marcată a crestei alveolare în regiunea frontală superioară. presupunând regularizarea osoasă şi sutura postextracţională. Alveoloplastia crestelor alveolare edentate Indicaţii: • • creastă alveolară edentată neregulată (cu exostoze) creastă alveolară ascuţită (în „lamă de cuţit”). o reducerea marcată a înălţimii şi/sau lăţimii crestei alveolare Rezecţia modelantă a crestei oblice interne (milohioidiene) ascuţite Presupune dezinserţia m. Rezecţia modelantă a apofizelor genii hipertrofice Tratamentul este numai chirurgical. Accidente şi complicaţii: o hemoragie.TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREPROTETIC AL SUBSTRATULUI OSOS A. Accidente şi complicaţii: o hemoragia. astfel că se recomanda asocierea acestei metode cu adâncirea şanţului paralingual.

Accidente şi complicaţii: o hemoragie o fracturara apofizei pterigoide o recidiva.Tuberoplastia Este frecvent asociată cu excizia şi modelarea plastică a fibromatozelor tuberozitare. atunci când prin mărimea sau neregularitatea sa împiedică stabilitatea protezei. Plastia modelantă a torusurilor (palatinal / mandibular) Torusul palatin şi mai rar cel mandibular necesită excizie. Accidente şi complicaţii: • • • hemoragie. hematom de planşeu bucal dehiscenţe recidiva 113 .

MĂRIREA OFERTEI OSOASE Mărirea ofertei osoase se poate realiza prin următoarele metode: • • • Osteoplastia de adiţie: poziţionarea grefei pe suprafaţa zonei receptoare în vederea corectării înălţimii/lăţimii crestei alveolare Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la nivelul unui defect osos sau cavitate osoasă Osteoplastia de interpoziţie: poziţionarea grefei între două fragmente osoase separate (prin osteotomie sau bone splitting) Se pot utiliza următoarele categorii de materiale de adiţie: Autogrefă = grefă recoltată de la acelaşi individ Alogrefă = grefă recoltată de la un individ din aceeaşi specie (din bănci de ţesuturi) Heterogrefă = grefă recoltată de la alte specii (xenogrefă) Material aloplastic = material non-organic sintetic care se implantează în ţesuturile vii În general. simfiza mentonieră. AUTOGREFELE Grefa de os autogen se poate obţine din următoarele zone: Cavitatea orală: • • • • • • tuberozitatea maxilară. materialul non-autolog). tibia. iar pentru defecte mici.B. RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE MAXILAR Blocurile osoase (grefe de apoziţie) Indicaţii: • atrofiile orizontale dar şi în cele combinate verticale şi orizontale 114 . grefele de os autolog se indică în reconstrucţia defectului de mărime medie (cum sunt cele după sinus lifting). De la distanţă: calvaria. creasta iliacă. trigon retromolar/ram ascendent mandibular.

Complicaţii: dehiscenţă resorbţia grefei infecţie. cu descoperirea plasei supuraţia şi necroza. Bloc osos de interpoziţie (metoda „în sandwich”) Indicaţii: • • • • • • atrofia maxilară severă Complicaţii: fractura osului maxilar dehiscenţă resorbţia grefei infecţie recidiva. Osteoplastia procesului alveolar cu grefă de os fragmentat Indicaţii: • • toate tipurile de atrofii reconstrucţia defectelor după extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne.• • • • creste alveolare ascuţite. se pot folosi: • membrane plasate în defect în contact intim / fixate cu micropini   membranele neresorbabile mebranele resorbabile 115 . Complicaţii:   dehiscenţa plăgii. REGENERAREA OSOASĂ DIRIJATĂ Constă în aplicarea unei bariere pentru a împiedica interacţiunea cu alte structuri ale substanţei de adiţie sau ale cheagului sanguin. Astfel. cu rol în regenerarea osoasă.

o radioterapia în regiunea oro-maxilo. atunci când este imposibilă osteoplastia procesului alveolar • repoziţionarea se poate realiza prin două proceduri: o abord anterior şi transpoziţia nervului alveolar inferior o abord lateral şi fenestraţia osoasă. o rinita alergică. cu deplasarea laterală a nervului alveolar inferior Accidente: 116 .• plasele de titan ELEVAREA MUCOASEI SINUZALE (SINUS LIFTING) Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice:  ortopantomograma  SAF  CT Intervenţia de sinus lifting se poate realiza simultan sau poate precede inserarea implanturilor: Contraindicaţii locale: o sinuzita maxilară acută sau cronică.facială Complicaţii: • perforarea membranei sinuzale: o perforaţiile care depăşesc 5 mm necesită acoperirea cu membrane resorbabile • • • sinuzita maxilară comunicare persistentă oro-sinuzală pierderea grefei şi a implanturilor RECONSTRUCŢIA REBORDULUI ALVEOLAR MANDIBULAR Procedeele chirurgicale sunt similare cu cele utilizate la maxilar. TRANSPOZIŢIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR Indicaţii: • zonele mandibulare atrofiate.

Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.• • hemoragia lezarea nervului mentonier. alveolar inferior sau incisiv Complicaţii:  tulburări neurosenzoriale tranzitorii sau permanente pe teritoriul nervilor respectivi 11. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode: • • • • radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feţei (SAF) radiografiile dentare (retroalveolare. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR ODONTOGENE ALE SINUSULUI MAXILAR Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauză dentară se bazează pe semnele clinice coroborate cu rezultatele evaluării dento-parodontale şi ale examenelor complementare. ortopantomogramă) examenul CT sau RMN endoscopia sinuzală 117 .

rezecţie apicală). Asigurarea drenajului sinuzal: • decongestive nazale pentru 7-10 zile • puncţie sinuzală 2. combatera infecţiei şi inflamaţiei sinuzale 3. SINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ DE CAUZĂ DENTARĂ Tratamentul presupune: 1. 118 .I. chistectomie) o conservator (tratament endodontic. Îndepărtarea factorului cauzal: • îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal. cu antibiotice cu spectru larg o se continuă cu antibioticul conform rezultatului antibiogramei o durata: 7-14 zile • AINS 3. asigurarea drenajului sinuzal corespunzător 2. odontectomia molarului de minte/caninului inclus. Tratamentul medicamentos: • antibioterapia o se începe empiric. prin tratament: o radical (extracţia dentară. îndepărtarea factorului cauzal 1.

pe termen mediu sau lung rinoree sero-mucoasă persistentă tulburări de sensibilitate la nivelul dinţilor superiori sau/şi a regiunii genio-infraorbitale de partea operată recidive epifora complicaţii septice de spaţiu infratemporal obstrucţie nazală comunicare oro-sinuzală persistentă tulburări de gust sau miros/anosmie 119 . odontectomia molarului de minte/caninului inclus. îndepărtarea factorului cauzal 2. sfenopalatine Complicaţii postoperatorii ale curei radicale de sinus: hemoragie. edem. Tratamentul medicamentos: • substanţele administrate sunt aceleaşi ca şi în cazul sinuzitei maxilare acute. 2. prin tratament: o radical (extracţia dentară. echimoze persistente simptomatologie sinuzală cu jenă dureroasă meteo-dependentă şi senzaţie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. chistectomie) o conservator ((tratament endodontic.II. Tratamentul chirurgical: cura radicală a sinusului maxilar Accidente intraoperatorii ale curei radical de sinus: • • • • • • • • • • • • • • hemoragie din arteriolele intraosoase lezarea pachetului vasculo-nervos infraorbital lezarea a. tratamentul chirurgical 1. rezecţie apicală). SINUZITA MAXILARĂ CRONICĂ DE CAUZĂ DENTARĂ Tratamentul presupune: 1. hematom genian durere. 3. tumefacţie. tratamentul medicamentos 3. Îndepărtarea factorului cauzal: • îndepărtarea focarelor infecţioase de la nivelul dinţilor cu raport sinuzal.

• modificări de fonaţie 120 .

3. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE ÎN PLINĂ CAVITATE SINUZALĂ. 121 . 2. CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE • • extracţia dentară prin abord sinuzal plastia imediată a comunicării oro-sinuzale o dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate. se realizează şi cura radicală a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţă sau într-o etapă chirurgicală ulterioară). antiinflamator şi decongestiv şi se vor respecta recomandările legate de evitarea variaţiilor de prsiune intrasinuzală. cu aspect inflamator cronic. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ PRIN EXTRACŢIA COMPLETĂ A DINTELUI • • plastia imediată a comunicării oro-sinuzale indiferent de tipul de plastie al comunicării. postoperator se va institui tratamentul antibiotic. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ IMEDIATĂ (DESCHIDEREA ACCIDENTALĂ A SINUSULUI MAXILAR) 1.COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ A. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE SUB MUCOASA SINUZALĂ • • • reevaluare radiologică urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită (Wassmundt) plastia imediată a comunicării oro-sinuzale tratament medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de presiune intrasinuzală.

B. FISTULA ORO-SINUZALĂ (COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ VECHE)
• • cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele 7-10 zile postextracţional: o plastia comunicării se poate temporiza 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute o intervenţia chirurgicală va presupune obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar însoţită de plastia comunicării.

122

12. TRATAMENTUL CHISTURILOR ŞI PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE

Clasificarea pe baza localizării şi a ţesuturilor din care provin: Chisturi ale părţilor moi orale • • • • • • • • • • Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistul limfoepitelial oral

Chisturi cervicale Chistul branhial Chistul canalului tireoglos şi guşa linguală

Chisturi salivare (ale părţilor moi orale) Mucocelul şi sialochistul Ranula

Chisturi ale structurilor epidermului şi anexelor sale Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale

123

CHISTUL DERMOID • extirpare: o abord oral sau cutanat, în funcţie de localizare o uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt o examenul histopatologic al piesei operatorii

CHISTUL TERATOID • • • • dacă are dimensiuni importante la naştere şi determină obstrucţia cailor aeriene superioare: traheotomie de urgenţă neonatală. extirparea este dificilă, având in vedere numeroasele aderenţe perilezionale examenul histopatologic al piesei operatorii poate recidiva (potenţial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale).

CHISTUL BRANHIAL • extirpare o abord cervical • examenul histopatologic al piesei operatorii

Complicaţii postoperatorii: • • leziuni nervoase (hipoglos, auricular mare, laringeu superior, X, IX, XI, ram inferior al n.facial) cicatrici cheloide.

CHISTUL CANALULUI TIREOGLOS • extirpare o abord cervical o deoarece are o membrană subţire, extirparea este dificilă şi există riscul perforării chistului în timpul intervenţiei o dacă aderă la mucoasa linguală, este necesară şi extirparea unei porţiuni din mucoasă, urmată de sutura plăgii rezultate la nivelul bazei limbii. o piesa de rezecţie va include fragmentul osos hiodian de care poate adera uneori chistul o examenul histopatologic al piesei operatorii 124

Complicaţii intra sau postoperatorii:      recidive si fistule prin imposibilitatea extirparii complete complicaţii infecţioase obstrucţia căilor aeriene superioare lezarea n.hipoglos lezarea ramului inferior al n. facial

FISTULĂ CERVICALĂ MEDIANĂ: • • • • extirparea nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea şi definirea traiectului fistulos, care să permită o excizie completă extirparea se face printr-o incizie eliptică, delimitând o porţiune tegumentară care circumscrie orificiul fistulos piesa de rezecţie va include porţiunea tegumentară, traiectul fistulos şi fragmentul osos hiodian de care acesta aderă examenul histopatologic al piesei operatorii

GUŞA LINGUALĂ • • în majoritatea cazurilor nu este necesar tratamentul chirurgical dacă induce tulburări respiratorii importante: o extirpare parţială / totală o examenul histopatologic al piesei operatorii o tratament hormonal de substituţie condus de endocrinolog, în cazul în care este singurul ţesut tiroidian al pacientului. MUCOCELUL ŞI SIALOCHISTUL • glande salivare mici: extirpare împreună cu glandele salivare implicate o are potenţial mare de recidivă o examenul histopatologic al piesei operatorii • glanda parotidă: extirpare prin abord similar parotidectomiei o examenul histopatologic al piesei operatorii 125

sinus maxilar: o nu necesită în general tratament o dacă are dimensiuni mari şi obstruează ostiumul sinusului maxilar, întreţinând fenomenele de sinuzită cronică: cura radicală a sinusului maxilar.

126

submandibular extirpare se face de cele mai multe ori. oral şi cutanat. inclusiv a membranei chistice. la nivelul planşeului bucal o ranula „în bisac”:    abord cutanat uneori abord chirurgical mixt. ranula suprahioidiană cu evoluţie strict sub m. o examenul histopatologic al piesei operatorii CHISTUL CU INCLUZII EPIDERMALE • tratament similar chistului epidermoid/sebaceu. milohioidian: abord cervical. împreună cu glanda submandibulară de care aderă Examenul histopatologic al piesei operatorii. Complicaţii intra şi postoperatorii: • • • • • hemoragie postoperatorie imediată sau tardivă recidivă prin imposibilitatea extirparii complete lezarea nervului lingual lezarea ductului Wharton şi stază salivară retrogradă lezarea ramului inferior al nervului facial (în cazul abordului cutanat) CHISTUL SEBACEU / CHISTUL EPIDERMOID • extirpare completă o este necesară şi extirparea porţiunii tegumentare care aderă de chist. împreună cu glanda sublinguală o ranula sublinguală: abord oral. 127 . printr-o excizie în „felie de portocală”.RANULA Prezintă două forme clinice: ranula sublinguală şi ranula „în bisac” (ranula suprahioidiană) • • marsupializare o se asociază cu o rată mare de recidivă extirparea ranulei.

mioepiteliomul. papilomul ductal. Leziuni pigmentare ale mucoasei şi tegumentului • • • Macula melanică orală Nevul melanocitic dobândit şi variantele sale Tumori ale anexelor pielii Tumori ale foliculului pilos. sialadenomul papilifer etc. TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE ALE PĂRŢILOR MOI ORALE ŞI CERVICO-FACIALE Clasificarea leziunilor frecvente în teritoriul oro-maxilo-facial: I.13. oncocitomul. adenomul cu celule bazale. Hiperplazii şi hipertrofii reactive şi inflamatorii a. Musculare Hipertrofia maseterină benignă Miozita osifiantă II. sebacee 128 . glandelor sudoripare. adenomul canalicular. Tumori benigne epiteliale Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriu-zise • • Papilomul Tumori benigne ale glandelor salivare mici Adenomul pleomorf. „Epulis-like” • • Hiperplazia fibroasă inflamatorie (epulis fissuratum) Granulomul piogen: o gingival (epulis granulomatos) o localizat la nivelul mucoasei orale (botriomicom) o granulomul gravidei (tumora de sarcină) • • • • • Fibromul osifiant periferic (epulis fibros) Granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) Granulomul congenital (epulis congenital) b.

Tumori vasculare şi limfatice • • • • • Hemangiomul Malformaţii vasculare Angiomatoza encefalo-trigeminală (sindromul Sturge-Weber) Limfangiomul Hemangiopericitomul V. Tumori benigne mezenchimale Tumori predominant fibroase • • • • • • • • • • • Fibromul Fibromatoza gingivală Tumori ale ţesutului adipos Lipomul Lipomatoza cervico-facială (sindromul Madelung) Tumori ale structurilor nervoase Scwhannomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul solitar Neurofibromatoza Paragangliomul Tumori ale ţesutului muscular Rabdomiomul Leiomiomul IV. Coriostoame osoase şi cartilaginoase • • Osteomul părţilor moi Condromul părţilor moi 129 .III.

se recomandă menţinerea periostului. iar pacientul va fi dispensarizat dacă leziunea nu se remite după perioada de administrare a colutoriului. se practică extirparea în totalitate a zonei hiperplazice. împreună cu ţesuturile parodontale din care derivă poate fi necesară şi extracţia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii 130 .   examenul histopatologic al piesei operatorii după intervenţia chirurgicală se recomandă aplicarea protezei dentare readaptată marginal/refăcută GRANULOMUL PIOGEN o extirpare o identificarea şi îndepărtarea factorului iritativ local o examenul histopatologic al piesei operatorii Granulomul gravidei (tumora de sarcină): o o risc mare de recidivă pe perioada sarcinii. HIPERPLAZII ŞI HIPERTROFII REACTIVE ŞI INFLAMATORII („EPULIS-LIKE”) HIPERPLAZIA FIBROASĂ INFLAMATORIE • iniţial atitudinea este similară celei adoptate faţă de orice leziune a mucoasei orale care ridică suspiciunea de formă de debut a unei tumori maligne (vezi ghidul „Atitudinea faţă de tumorile maligne oro-maxilo-faciale”): se recomandă pacientului să renunţe la purtarea protezei timp de 10-14 zile şi se prescrie un colutoriu antiinflamator • • dacă leziunea se remite în totalitate. de 15-20%. cu margini excizionale în mucoasa clinic sănătoasă. • • • extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă. se readaptează marginal/reface proteza. nu se recomandă intervenţia chirurgicală FIBROMUL OSIFIANT PERIFERIC (EPULIS FIBROS) Rata de recidivă este semnificativă.I.

) rezecţia modelantă a muşchiului maseter: are caracter de corecţie fizionomică. • • • extirparea formaţiunii tumorale cu margini de siguranţă. doar la solicitarea pacientului. gutiere ocluzale etc. 131 . împreună cu periostul subiacent.GRANULOMUL PERIFERIC CU CELULE GIGANTE (EPULIS CU CELULE GIGANTE) Rata de recidivă este de aproximativ 10%. MIOZITA OSIFICANTĂ TRAUMATICĂ • • • extirparea leziunii şi examenul histopatologic al piesei operatorii asocierea mecanoterapiei dacă este prezentă anchiloza temporo-mandibulară: o artroplastie cu material de interpoziţie o refacerea chirurgicală a ATM cu proteză de glenă şi condil dacă există posibilităţile tehnico-materiale de realizare. fiind practicată doar la solicitarea pacientului injectarea de toxină botulinică. până la nivelul crestei alveolare edentate de cele mai multe ori este necesară şi extracţia dintelui cauzal examenul histopatologic al piesei operatorii GRANULOMUL CONGENITAL (EPULISUL CONGENITAL) • • extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii HIPERTROFIA MASETERINĂ BENIGNĂ • • • decondiţionarea obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterină (echilibrare ocluzală.

împreună cu baza de implantare examenul histopatologic al piesei operatorii ADENOMUL PLEOMORF AL GLANDELOR SALIVARE MICI • extirparea formaţiunii tumorale. TUMORI BENIGNE EPITELIALE PAPILOMUL • • extirparea formaţiunii.II. împreună cu glanda/glandele salivare accesorii şi cu o porţiune din mucoasa acoperitoare • • au o rată crescută de recidivă examenul histopatologic al piesei operatorii 132 .

şi mai rar oral. • • se recomandă extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii SCHWANNOMUL • • extirparea formaţiunii tumorale examenul histopatologic al piesei operatorii TUMORA CU CELULE GRANULARE Rata de recidivă este relativ crescută.III. împreună cu ţesut adiacent clinic normal examenul histopatologic al piesei operatorii NEUROFIBROMUL SOLITAR • • extirparea formaţiunii tumorale împreună cu o porţiune de ţesut adiacent examenul histopatologic al piesei operatorii 133 . • • extirparea formaţiunii tumorale. LIPOMUL În teritoriul oro-maxilo-facial apare de cele mai multe ori la nivel cervico-facial. TUMORI BENIGNE MEZENCHIMALE FIBROMUL • extirparea formaţiunii tumorale o localizare mucozală: extirparea se realizează împreună cu baza de implantare (sesilă sau pediculată). practic refăcându-se la 1-2 ani de la intervenţie. printr-o incizie eliptică plasată în ţesut clinic normal o examenul histopatologic al piesei operatorii FIBROMATOZA GINGIVALĂ • • • gingivectomie extinsă şi examen histopatologic al piesei operatorii tratament parodontal asociat efectuat de medicul dentist are caracter recidivant.

RABDOMIOMUL • • extirparea formaţiunii.NEUROFIBROMATOZA • neurofibromatoza periferică (tip I): tratamentul chirurgical nu are intenţie curativă o extirparea leziunilor de mari dimensiuni care induc tulburări funcţionale importante o examenul histopatologic al piesei operatorii • neurofibromatoza centrală (tip II): tratament specific neurochirurgal. împreună cu ţesut muscular adiacent nemodificat clinic. • chiar după extirparea completă există un risc de recidivă de 5-10%. examenul histopatologic al piesei operatorii dacă tumora înglobează carotida. examenul histopatologic al piesei operatorii LEIOMIOMUL • • extirparea formaţiunii tumorale. PARAGANGLIOMUL GLOMUSULUI CAROTIC • • • necesită angiografie preoperator extirparea formaţiunii tumorale. examenul histopatologic al piesei operatorii recidivele sunt rare. necesită colaborarea cu chirurgul cardio-vascular o îndepărtarea tumorii prin rezecţia segmentară a carotidei o angioplastia cu autogrefă vasculară sau cu materiale aloplastice în colaborare cu chirurgul vascular. în schimb se descrie apariţia unor noi tumori de tip leiomiom cu aceeaşi localizare 134 .

se poate practica injectarea intralezională de corticoizi după scăderea dozei de cortizon. 3) tratamentul chirurgical o indicaţii limitate: hemangiome de mici dimensiuni şi cu creştere relativ lentă. care nu induc afectări funcţionale: dispensarizare leziuni în etapa proliferativă . TUMORI VASCULARE ŞI LIMFATICE HEMANGIOMUL • • leziuni mici. dar a căror localizare induce tulburări funcţionale semnificative o examen histopatologic al piesei operatorii 135 .IV. 1) tratamentul medicamentos: este preferabil celui chirurgical: pentru a evita efectele sistemice. hemangiomul poate să revină la acelaşi aspect clinic indicaţie: hemangioamele mici în formele de dimensiuni mari. terapie cortizonică pe cale generală pe o durată de 60-90 de zile. condus în colaborare cu medicul internist  efecte adverse specifice corticoterapiei sistemice:   hematoame necroză tegumentară atrofia cutanată modificări de culoare a tegumentelor. dacă aceasta este posibilă injectarea intralezională de agenţi sclerozanţi b. scleroterapia:   2) radioterapia: o indicaţie: hemangioamele persistente la adulţi o tratamentul se realizează în colaborare cu medicul oncolog o postterapeutic se reevaluează gradul de involuţie şi ţesutul cicatriceal format. este necesară asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugicală. uneori fiind necesar tratament chirurgical: rezecţie amplă şi reconstrucţia cu lambouri pediculate / liber vascularizate.se poate practica: a.

cu examen histopatologic al piesei operatorii o necesită evaluarea leziunii prin angiografie preoperatorie şi practicarea embolizării temporare sub control angiografic în clinicile de chirurgie vasculară o se recomandă efectuarea intervenţiei chirurgicale în primele 24-48 de ore de la embolizarea temporară. SINDROMUL STURGE-WEBER • • laser-terapie tratamentul leziunilor angiomatoase intracraniene sunt de competenţa medicului neurochirurg LIMFANGIOMUL • • • se recomandă o atitudine expectativă cel puţin până la vârsta de 5 ani scleroterapie tratament chirurgical (de rezervă): extirpare şi examen histopatologic al piesei operatorii o se poate practica doar după investigare imagistică a extinderii leziunii: ecografie Dopller şi RMN o recidivele sunt relativ frecvente HEMANGIOPERICITOMUL • • extirpare cu margini libere în suprafaţă şi profunzime şi examenul histopatologic al piesei operatorii prezintă risc de recidivă. dacă este posibil. 136 .MALFORMAŢIILE VASCULARE • • scleroterapia tratamentul chirurgical (de rezervă): extirpare şi reconstrucţia defectului postexcizional.

chistul cu „celule fantomă”) chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen) Chisturi neodontogene chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv) chistul median palatinal chistul nazo-labial (nazo-alveolar) „chistul globulomaxilar” II. TUMORILOR BENIGNE ŞI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE CHISTURILE OASELOR MAXILARE CLASIFICARE (DUPĂ OMS): I.14. Chisturi de dezvoltare Chisturi odontogene keratochistul odontogen chistul folicular (dentiger) chistul de erupţie (hematomul de erupţie) chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid) chistul gingival al adultului chistul gingival (alveolar) al nou-născutului chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin. Chisturi inflamatorii chistul radicular: chistul periapical. hemoragic) chistul osos anevrismal defectul osos Stafne III. Pseudochisturi 137 . chistul radicular lateral chistul rezidual cavitatea osoasă idiopatică (chistul osos traumatic. TRATAMENTUL CHISTURILOR. simplu.

în special după chistectomie sau marsupializare.ortopantomogramă . când procesul tumoral efracţionează una sau ambele corticale. cu exteriorizarea chistului în părţile moi şi în recidivele multiple după chistectomie Keratochisturile prezintă un risc crescut de recidivă (peste 50%). CHISTURILE DE DEZVOLTARE KERATOCHISTUL ODONTOGEN • chistectomie : pentru formele de dimensiuni mici o pentru cazurile care interesează unghiul şi ramul mandibular se poate folosi abordul cervical o dinţii adiacenţi pot fi menţinuţi dacă nu au raport lezional sau nu prezintă mobilitate intraoperatorie o conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate realiza dacă există plan de clivaj între nerv şi formaţiunea chistică • marsupializare: o se poate practica într-o primă etapă numai pentru keratochisturile odontogene dentigere. • rezecţie osoasă marginală sau segmentară cu sau fără dezarticulare – indicaţii: leziune de mari dimensiuni. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER) • chistectomie şi odontectomia dintelui (semi)inclus o dacă se consideră că este necesară şi totodată posibilă erupţia se poate conserva dintele o pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni. extinse spre bazilara mandibulei se 138 .CT / CT 3D cu reconstrucţie I. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: .Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale .radiografii retroalveolare . atunci când se urmăreşte posiblitatea erupţiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic.

uneori este necesară rezecţia osoasă (marginală sau segmentară) confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii Recidivele sunt frecvente. CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT • • formele endoosoase: chistectomie şi examenul histopatologic al piesei operatorii formele extraosoase: extirpare şi examenul histopatologic al piesei operatorii CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR • • • chistectomie cu chiuretaj osos având în vedere caracterul agresiv şi recidivant. CHISTUL NAZO-PALATIN 139 . se va practica chistectomia. dacă nu au mobilitate mai mare de gradul I. în peste 30% dintre cazuri.poate practica abordul cervical • marsupializare: o se poate practica într-o primă etapă pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni. urmată de examenul histopatologic al piesei operatorii o într-o etapă chirurgicală ulterioară. CHISTUL DE ERUPŢIE • • în general nu necesită tratament uneori este necesară marsupializarea chirurgicală. având în vedere involuţia spontană în primele trei luni de viaţă. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUI • chistectomie. CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NĂSCUTULUI • nu necesită tratament chirurgical. CHISTUL PARODONTAL LATERAL • • chistectomie conservarea dinţilor adiacenţi.

o marsupializarea se poate practica pentru:  chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibulă (risc crescut de fractură în „os patologic”)  la pacienţi cu afecţiuni asociate care contraindică o intervenţie de 140 . CHISTURI INFLAMATORII CHISTUL PERIAPICAL • chisturile de dimensiuni mici şi medii: o dacă dintele cauzal este recuperabil protetic şi dacă mai puţin de 1/3 din rădăcină este inclusă în formaţiunea chistică: chistectomie cu rezecţia apicală.• chistectomie CHISTUL MEDIAN PALATINAL • chistectomie CHISTUL NAZO-LABIAL • chistectomie o uneori. sau dacă mai mult de 1/3 din apex este inclusă în formaţiunea chistică: extracţia dentară şi chistectomia prin alveola postextracţională sau prin abord vestibular. o dacă dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic. • chisturile de mari dimensiuni: o de elecţie: chistectomia cu sau fără conservarea dinţilor cu interesare chistică o în cazul chisturilor maxilar. pentru radicalitate. II. care se extind către sinusul maxilar. dacă chistul aderă de aceasta. există două posibilităţi: • • se menţine o separaţie osoasă minimă între peretele chistic şi mucoasa sinuzală: nu este necesară cura radicală a sinusului maxilar dacă chistul afectează mucoasa sinuzală se indică chistectomia asociată curei radicale a sinusului maxilar. este necesară includerea în piesă a unei porţiuni din fibromucoasa planşeului nazal.

141 . CHISTUL OSOS ANEVRISMAL • explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi DEFECTUL OSOS STAFNE • nu este necesar un tratament specific chirurgical. „CHISTUL GLOBULOMAXILAR” • tratamentul este în concordanţă cu forma anatomo-patologică a cărei expresie clinică o reprezintă III. PSEUDOCHISTURI CAVITATEA OSOASĂ IDIOPATICĂ • explorare chirurgicală şi chiuretajul pereţilor osoşi cu examinare histopatologică a ţesuturilor recoltate. impunând extracţia dentară şi/sau chistectomia cu abord alveolar. CHISTUL REZIDUAL Se poate clasifica în două forme: • • chist rezidual după tratament endodontic: chistectomie cu rezecţie apicală. CHISTUL RADICULAR LATERAL • • principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical având în vedere evoluţia laterală a chistului cu erodarea limbusului alveolar interedentar.lungă durată  chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importantă în sinusul maxilar sau în fosele nazale. în cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectată. chist rezidual după extracţia dentară: chistectomie.

) lezarea dinţilor vecini deschiderea cavităţilor anatomice (sinus maxilar.ACCIDENTELE CHISTECTOMIEI: • • • • • hemoragie intraoperatorie (vasele palatine mari. infraorbitar) fractura de mandibulă intraoperator COMPLICAŢIILE CHISTECTOMIEI • • • • • • • • • • • • • • dureri. echimoze hemoragia postoperatorie defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv dehiscenţe recidive fistule persistente orale/cutanate complicaţii infecţioase (celulite/abcese de spaţii fasciale) osteita / osteomielita fractura de mandibulă postoperator sinuzită maxilară cronică mobilitatea dinţilor restanţi / pierderea dinţilor anchiloza/resorbţia radiculară a dinţilor vecini lezaţi tulburări de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior. mentonier pareze tranzitorii. mentonier. trismus. canal mandibular) leziuni nervoase (alveolar inferior. vasele alveolare inferioare etc. incisiv. tumefacţie. edem. paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (în cazul abordului cervical) 142 . fose nazale. infraorbitar.

ortopantomograma .TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE I. 143 . cu sau fără formare de ţesut dentar dur (tumori mixte odontogene) • • • • • • • • fibromul ameloblastic odontomul compus şi odontomul complex fibro-odontomul ameloblastic odontoameloblastomul tumora odontogenă adenomatoidă 3.Tumori ale ectomezenchimului odontogen. cu celule granulare) mixomul odontogen cementoblastomul Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.Tumori ale epiteliului odontogen • • • ameloblastomul tumora odontogenă scuamoasă tumora odontogenă epitelială calcificată 2. evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele metode radiologice sau imagistice: .Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen.radiografii retroalveolare . periferic.CT. TUMORI ODONTOGENE Pe baza criteriilor patogenice. cu sau fără epiteliu odontogen inclus fibromul odontogen (central. clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este: 1.

formele microinvazive: rezecţia osoasă marginală şi examen histopatologic al piesei operatorii 3.1. formele in situ: chistectomie şi examen histopatologic al piesei operatorii. o rezecţia segmentară se indică în următoarele situaţii:    formele recidivate după una sau mai multe intervenţii de chiuretaj localizările de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei formele de dimensiuni mai mari. b) Ameloblastomul unichistic Se subclasifică în trei forme: 1. c) Ameloblastomul extraosos • • extirparea leziunii. formele invazive: aceleaşi principii de tratament ca şi ameloblastomul solid sau multichistic.5 cm faţă de limitele radiologice ale tumorii o rezecţie marginală – mai puţin indicată. TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN AMELOBLASTOMUL a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic • chiuretajul tumorii se poate practica în leziunile de mici dimensiuni o examenul histopatologic al piesei operatorii • rezecţia osoasă cu margini libere osoase de cel puţin 1-1. o examenul histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă a ameloblastomului este extrem de ridicată. împreună cu ţesut adiacent clinic normal examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA ODONTOGENĂ SCUAMOASĂ • • chiuretajul complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii 144 . şi după 10 ani postoperator. ţinând cont de localizarea tumorii la nivelul unghiului sau ramului mandibular. Recidivele pot apărea la intervale mari de timp. care au efracţionat corticalele osoase. de până la 50-90% după chiuretaj şi de aproximativ 20% după rezecţie osoasă marginală. urmate de dispensarizare de durată 2.

ODONTOMUL • extirparea în totalitate a odontomului FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC • • • tratament de primă intenţie: chiuretaj până în ţesut osos sănătos dacă este posibil se recomandă îndepărtarea monobloc a tumorii. TUMORI MIXTE ODONTOGENE FIBROMUL AMELOBLASTIC • atitudine terapeutică similară cu cea pentru ameloblastom. inclusiv a structurilor calcificate şi a dintelui intratumoral examen histopatologic al piesei operatorii ODONTOAMELOBLASTOMUL • tratament de primă intenţie: chiuretajul complet al leziunii. TUMORA ODONTOGENĂ ADENOMATOIDĂ • • enucleere examen histopatologic al piesei operatorii. 145 . practic evoluţia şi rata de recidivă fiind similare ameloblastomului. 2.TUMORA ODONTOGENĂ CALCIFICATĂ • • extirpare cu rezecţie osoasă de vecinătate examen histopatologic al piesei operatorii Recidivele apar în aproximativ 15% dintre cazuri. Fibromul ameloblastic prezintă o rată crescută de recidivă. cu îndepărtarea structurilor calcificate intratumorale • în cazul recidivelor: rezecţia osoasă marginală sau segmentară • examenul histopatologic al piesei operatorii Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant.

în special în localizările anterioare • Fibromul odontogen periferic: extirpare împreună cu ţesutul adiacent clinic normal şi examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA ODONTOGENĂ CU CELULE GRANULARE   chiuretaj complet al leziunii examen histopatologic al piesei operatorii MIXOMUL ODONTOGEN  chiuretajul şi examenul histopatologic al piesei operatorii o se asociază cu apariţia recidivelor chiar şi după mai mult de 5 ani. cu îndepărtarea monobloc a tumorii. TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN CU SAU FĂRĂ FORMARE DE ŢESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE) FIBROMUL ODONTOGEN • Fibromul odontogen central: chiuretajul complet al leziunii şi examen histopatologic al piesei operatorii Prezintă potenţial de recidivă. cu margini libere de 1-1.3.  tratamentul curativ al mixomului odontogen constă rezecţia osoasă marginală sau segmentară.5 cm şi examenul histopatologic al piesei operatorii CEMENTOBLASTOMUL   extirparea leziunii împreună cu dintele cauzal examen histopatologic al piesei operatorii 146 .

Leziuni non-osteogene tumora centrală cu celule gigante cherubismul tumora brună din hiperparatiroidism histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil. Leziuni osteogene • • • • • • • • • • • • • • • • osteomul şi sindromul Gardner osteoblastomul şi osteomul osteoid displazia osoasă (cemento-osoasă) fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri 2. histocitoza acută diseminată) boala Paget osteopetroza displazia cleido-craniană (disostoza cleido-craniană) displazia fibroasă malformaţii vasculare 147 . histiocitoza X. TUMORI NEODONTOGENE Clasificarea leziunilor cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale. pe baza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii: 1.II. histiocitoza cronică diseminată.

1. DISPLAZIA OSOASĂ • • confirmarea histopatologică a leziunii prin biopsie nu este necesar un tratament specific FIBROMUL OSIFIANT • • formele de mici dimensiuni: îndepărtarea completă prin chiuretaj tumorile de mari dimensiuni: rezecţia osoasă . osteoblastoamele agresive. o tumora are aspect radiologic slab delimitat • examen histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă pentru formele juvenile este semnificativ crescută.se recomandă în următoarele situaţii: o tumora la mai puţin de 1 cm distanţă de bazilara mandibulei sau o infiltrează o tumora se extinde în sinusul maxilar / fose nazale. între 30-60%. CONDROMUL • • rezecţie osoasă segmentară cu margini libere de cel puţin 1 cm examen histopatologic al piesei operatorii 148 . care induc tulburări funcţionale: rezecţie osoasă modelantă cu margini perilezionale de 1 mm examen histopatologic al piesei operatorii OSTEOBLASTOMUL ŞI OSTEOMUL OSTEOID • • extirpare completă şi chiuretaj cu margini de siguranţă. LEZIUNI OSTEOGENE OSTEOMUL • • • • osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesită tratament osteoamele periostale de dimensiuni mai mari. Osteoblastoamele agresiv de mari dimensiun prezintă o rată de recidivă este de aproximativ 50%. de mari dimensiuni: o acelaşi tip de tratament o examenul histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivă a osteoblastoamelor şi osteoamelor osteoide este de aproximativ 20%.

• examen histopatologic al piesei operatorii CHERUBISMUL • • dispensarizare la nevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante şi examen histopatologic al piesei operatorii 149 . LEZIUNI NEOSTEOGENE TUMORA CENTRALĂ CU CELULE GIGANTE: • chiuretajul leziunii.OSTEOCONDROMUL • • • osteocondromul condilului mandibular: condilectomie. leziunile osoase nu necesită tratament local specific o dacă prezintă risc de fractură în os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru tumora centrală cu celule gigante. cu erodarea corticalelor şi risc de fractură în os patologic  • formele recidivante de mari dimensiuni examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA BRUNĂ DIN HIPERPARATIROIDISM • • tratament specific condus de endocrinolog. urmată de hemiartroplastie temporo-mandibulară inferioară osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinserţia şi rezecţia tendonului m. cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 1 cm: o indicaţiile rezecţiei segmentare:  forme clinice de dimensiuni mari. cu asigurarea unor margini de siguranţă de minim 0. temporal examen histopatologic al piesei operatorii 2.5-1 cm Rata de recidivă este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive şi de până la 50% în cazul formelor agresive • rezecţia osoasă marginală sau segmentară.

sunt necesare precauţii în practicarea intervenţiilor chirurgicale pe substratul osos. DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANĂ • • • • leziunile unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezecţie osoasă care să asigure limite de siguranţă leziunile de mari dimensiuni: rezecţie segmentară la pacienţii care refuză o intervenţie chirurgicală radicală: „citoreducţia” modelantă a leziunii. datorită osului hipervascularizat şi dinţilor cu fenomene de hipercementoză OSTEOPETROZA • • • conifrmare prin examen histopatologic tratamentul osteomielitei asociate sunt necesare precauţii legate de riscul crescut de osteomielită după intervenţii chirurgicale. examenul histopatologic al piesei operatorii MALFORMAŢII VASCULARE CU INTERESARE OSOASĂ • • evaluarea completă a leziunii prin angiografie preoperatorie şi colaborare interdisciplinară pentru embolizare temporară intervenţia chirurgicală: o rezecţie osoaă segmentară: 150 .HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS • chiuretaj sau rezecţie osoasă marginală / segmentară: o indicaţiile rezecţiei osoase:   • leziuni extinse leziuni cu caracter multifocal examen histopatologic al piesei operatorii BOALA PAGET • • confirmare prin examen histopatologic nu necesită tratament specific. grefele osoase sunt total contraindicate.

diminuarea simptomatologiei şi încetinirea ratei de creştere. mai devreme sau mai târziu va fi necesară o rezecţie osoasă segmentară şi reconstrucţia defectului rezultat. sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate. Abordarea paliativă a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rară. de obicei în situaţiile în care:     tumora are dimensiuni impresionante componentă sistemică starea generală a pacientului lipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical. dar mai ales al agresivităţii şi ratei de recidivă. tratamentul curativ constă în enucleere pentru formele bine delimitate. CHISTURILE OASELOR MAXILARE 151 . În aceste situaţii. fără a duce la eradicarea tumorii). cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-3 mm. Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate şi rată de recidivă crescute care justifică un tratament radical (nu neapărat ca primă intenţie) sunt: • • • • • ameloblastomul odontoameloblastomu mixomul odontogen tumora odontogenă epitelială calcificată keratochistul odontogen. Şi în contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativă (având drept scop eradicarea tumorii şi deci lipsa recidivelor) şi de chirurgie paliativă (având drept scop scăderea volumului tumoral.  • rezecţie segmentară / hemirezecţie de mandibulă rezecţia transsinuzală / hemirezecţia de maxilar examenul histopatologic al piesei operatorii PRINCIPII CHIRURGICALE Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenic. I. Pentru celelalte entităţi tumorale.

 la copii în perioada de creştere. care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important.Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la bază conceptele clinice ale lui Dupuytren şi pe cele chirurgicale ale lui Partsch. II. TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEI Rezecţia osoasă marginală 152 . pentru chisturile de mari dimensiuni a fost propusă combinarea marsupializării cu chistectomia (tehnică în "două faze"): după marsupializare care duce la micşorarea semnificativă a chistului şi formare de os. marsupializarea rămâne o alternativă chirurgicală viabilă în tratamentul chisturilor de mari dimensiuni. cât mai ales osul maxilar sau mandibular. eventualele porţiuni de membrană restantă la nivelul cavităţii osoase constituind premisele unei recidive. alegerea metodei fiind influenţată de localizarea. se practică chistectomia. dimensiunile şi forma anatomo-patologică a chistului. care să permită menţinerea cel puţin temporară a continuităţii osose şi implicit creşterea şi dezvoltarea normală a viscerocraniului.  îndepărtarea factorului cauzal dentar: o o pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoare/radicală faţă de dinţii interesaţi chistic (principiul conservator vizează nu doar dinţii implicaţi. Marsupializarea    aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni are dezavantajul unei vindecări şi cicatrizări complete extrem de lente pentru evitarea acestor neajunsuri. sinusul maxilar şi fosele nazale. precum şi pachetul vasculo-nervos al alveolarului inferior). Chistectomia  reprezintă metoda de tratament de elecţie pentru chisturile de dezvoltare odontogene şi neodontogene. Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical. precum şi pentru chisturile inflamatorii   abordul chirurgical este oral membrana chistică trebuie îndepărtată în totalitate.

se recomandă temporizarea şi realizarea unei reconstrucţii secundare după vârsta de 18 ani. aproximativ jumătate din înălţimea crestei se reface prin osteogeneză fiziologică. fixată la placa de reconstrucţie  se recomandă păstrarea discului articular în contextul acestei hemiartroplastii inferioare. cu întreruperea continuităţii osoas  abordul poate fi fie cutanat. placa de reconstrucţie va fi fixată pe colul condilului cu două şuruburi o pentru defectele după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare. dacă dimensiunile tumorii implică o rezecţie osoasă cu margini de siguranţă de 1-1.4 mm. deoarece contactul direct între proteză şi fosa temporală poate duce la erodarea osoasă. simptomatologie dureroasă şi subluxaţie 153 . fie oral. se indică rezecţia osoasă marginală abordul este de regulă oral indicaţii limitate la pacienţii în vârstă (risc semnificativ de fractură a osului restant). tiparul de rezecţie osoasă va fi trapezoidal. este necesară o rezecţie segmentară. folosind de cele mai multe ori o placă de reconstrucţie din titan cu grosime de cel puţin 2. se poate folosi pentru reconstrucţie o proteză de condil mandibular din titan. fixată cu cel puţin două sau trei şuruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant o în cazul hemirezecţiei de mandibulă fără dezarticulare. dacă periostul a fost păstrat. RECONSTRUCŢIA DEFECTULUI OSOS Se recomandă reconstrucţia primară. imediată. La copii în perioada de creştere.5 cm care să permită menţinerea unei înăţimi osoase de cel puţin 1 cm de la bazilara mandibulei.      Rezecţia osoasă segmentară  dacă tiparul de rezecţie osoasă nu permite menţinerea unei porţiuni din bazilara mandibulei mai înaltă de 1 cm. în care este menţinut condilul mandibular. ori de câte ori este posibil. • este necesară refacerea primară a continuităţii osoase. preferabil cu unghiuri rotunjite mucoasa orală afectată tumoral va fi excizată monobloc cu piesa de rezecţie închiderea defectului se va face prin sutură primară a mucoasei o în general nu este necesară aplicarea unei metode de reconstrucţie pentru defectul rezultat o la pacienţii tineri.

se poate opta pentru extracţia preoperatorie a dinţilor din segmentul de rezecţie osoasă. urmată de vindecarea completă a mucoasei alveolare postextracţionale (permite ca în urma abordului cervical. fără a necesita în general osteotomii modelante. protezarea completă a articulaţiei temporo-mandibulare (condil şi glenă din titan) nu este necesară în contextul hemirezecţiei de mandibulă cu dezarticulare pentru o bună stabilitate a ansamblului format din proteza de condil.  spongioasa este bine reprezentată. a. se recomandă reconstrucţia primară a defectelor mandibulare cu lipsă de continuitate. Reconstrucţia cu materiale aloplastice • • • se realizează cu ajutorul unei plăci de reconstrucţie primară din titan avantaj: tehnică simplă dezavantaje: o dificultăţile de reinserţie a părţilor moi la nivelul segmentului reconstruit o risc major de dehiscenţă o risc de suprainfectare a plăgii o imposibilitatea fixării unor implanturi dentare. Reconstrucţia cu grefă osoasă nevascularizată • constă în asocierea plăcii de reconstrucţie primară din titan cu o grefă osoasă nevascularizată: o cel mai frecvent se foloseşte grefa osoasă nevascularizată din creasta iliacă – avantaje:   recoltarea grefei nu ridică dificultăţi deosebite. este necesară fixarea cu 3-4 şuruburi de osteosinteză. dar şi de starea generală a pacientului. detaşarea segmentului mandibular afectat să se facă cu păstrarea continuităţii mucoasei orale). b.  • • în cazul abordului cutanat. având în vedere că acestea au o evoluţie lentă şi nu se extind în părţile moi. Ca principiu general. opţiunile de reconstrucţie sunt diverse. prezentând de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenţei 154 . placa de reconstrucţie şi mandibula restantă. conformaţia osului permite o adaptare facilă la nivelul sitului receptor. se recomandă evitarea oricărei comunicări a plăgii cu cavitatea orală în contextul tumorilor benigne ale mandibulei. fapt care va permite asigurarea precoce a calităţii vieţii postoperatorii. În funcţie de amploarea defectului osos.

periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzătoare a osului. permite o reabilitare orală postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care să susţină o proteză ce va reface fizionomia şi masticaţia. 155 . scapulă sau radius. morbiditate scăzută la situl donor. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opţiune pentru toate tipurile de defecte mandibulare. Transferul liber de ţesuturi are o serie de avantaje faţă de alte tipuri de reconstrucţie. rezistent. integrare relativ bună în condiţiile acoperirii complete a grefei cu periost sau părţi moi restante 2. cu cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice. posibilitatea intervenţiei simultane la situl donor şi cel receptor. Reconstrucţia cu grefe osoase liber vascularizate Grefele şi lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scară largă. c. fiind însă ultilizate şi cele de creastă iliacă. pentru o adaptare optimă la defectul postoperator adaptat perfect la defect. Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de: fibulă. d. fiind considerate în prezent metode standard de reconstrucţie a defectelor oro-maxilo-faciale. dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte după rezecţii segmentare ale corpului mandibular. Reconstrucţia defectelor după hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare Principalele opţiuni sunt autogrefele şi protezele aloplastice. • dezavantaje:   risc crescut de necroză a fragmentelor grefonului pe termen lung prezintă o resorbţie osoasă mult mai accentuată. Prezintă o serie de avantaje. cel mai important fiind existenţa unei mari varietăţi a ţesuturilor ce se pot preleva. Grefa liber vascularizată fibulară se bazează pe artera peronieră şi venele comitante. dar reconstrucţia defectelor ce includ simfiza mentonieră constituie o indicaţie majoră. posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate. cum ar fi:      posibilitatea recoltării unui os lung. o tibia o coasta o creasta iliacă • avantaje: 1.

metatarsiene. Avantaje:     biocompatibilitate adaptabilitate şi versatilitate risc scăzut de infecţie potenţial de creştere la copii. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de: .alterări morfologice pe termen lung. cu sau fără modelare intraoperatorie. sternoclaviculare.modificări degenerative în unele cazuri . O opţiune distinctă în reconstrucţia ATM este refacerea mandibulei cu o grefă liber vascularizată fibulară şi folosirea unuia din capetele grefei ca şi condil. Dezavantaje: 2.resorbţia imprevizibilă pe termen lung . creastă iliacă etc. lipsa riscului de anchiloză. se considera că aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minimă sau inexistentă a acestora în dimensiunile sau geometria fosei articulare. uzura excesivă şi riscul de 156 . A Avantajele principale sunt legate de: • • • predictibilitate preoperatorie a adaptării protezei în glenă şi a metodei de osteosinteză.1. o morbiditatea a două situri donoare o riscul de fractură a grefei o resorbţie imprevizibilă o risc de anchiloză o dificultăţi de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteză a grefei o mobilizare şi reabilitare funcţională tardive. În trecut. AUTOGREFELE Pentru reconstrucţia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale. PROTEZELE ALOPLASTICE Reconstrucţia aloplastică trebuie considerată ca primă opţiune în contextul reconstrucţiei defectelor mandibulare care includ articulaţia temporo-mandibulare. lipsa riscului de resorbţie imprevizibilă şi reabilitare funcţională precoce.

care sunt atrase în defect prin intermediul factorilor de creştere cantonaţi în cheagul format postoperator. riscul de erodare a fosei şi de formare de os heterotopic etc. a periostului restant. Aceste trei elemente constituie o unitate compactă care conferă o bună stabilitate funcţională şi o modelare anatomică optimă. pe lângă o bună tehnică chirurgicală. diseminarea microparticulelor în părţile moi adiacente. Din aceste motive. precum şi a celulelor stem din circulaţie. Regenerarea osoasă spontană nu are loc în cazul: o intervenţiilor chirurgicale repetate. atât din punct de vedere al materialelor. Această capacitate de regenerare este cu atât mai marcată cu cât pacientul este la o vârstă mai mică. osul format poate reface parţial sau total defectul postoperator. duc la obţinerea unor rezultate optime. o infecţiilor trenante postoperatorii o radioterapiei postoperatorii. Regenerarea osoasă spontană la tineri Pacienţii cu vârste sub 17 ani prezintă o capacitate de regenerare osoasă suficientă încât să nu necesite reconstrucţia defectului cu grefe osoase. şi menţinerea acesteia timp de 1 an. 157 . în orice caz permiţând inserarea de implanturi dentare. odată cu apariţia unor dispozitive protetice condiliene de înaltă calitate. la aceşti pacienţi se recomandă stabilizarea fragmentelor osoase restante cu o placă de reconstrucţie. Pe baza experienţei clinice din ultimii ani. Regenerarea osoasă se produce pe seama ţesutului endostal de la nivelul bonturilor restante. cu reacţie osteoclastică. e.fractură. cât şi al designului. în asociere cu placă primară de reconstrucţie şi grefă liber vascularizată fibulară opţiunea de elecţie în reconstrucţia acestor defecte. limitarea mişcărilor mandibulare. După un an. Considerăm hemiartroplastia temporo-mandibulară inferioară cu proteză de titan.

dar. având în vedere faptul că mucoasa orală acoperitoare poate fi conservată în măsura în care aceasta nu este afectată direct de tumoră. 158 . TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesită de asemenea o rezecţie osoasă cu asigurarea unor margini de siguranţă osoase de 1-1. extinzându-se superior până la nivelul crestei zigomato-alveolare o în general tumorile benigne se pot extinde în sinusul maxilar.III.5 cm.5 cm. dar principial va urmări asigurarea pe cât posibil a marginilor de siguranţă de 1-1. uneori. care implică o extindere tumorală importantă: (1) riscul de extindere medială. etmoidală. Abordul cutanat • abordul cutanat. în trei situaţii. (2) extinderea posterioară în spaţiul pterigo-maxilar (3) erodarea planşeului orbitei şi extinderea tumorii în orbită • • tiparul de rezecţie variază în funcţie de amploarea tumorii şi de structurile interesate tumoral. dar cu un tipar diferit faţă de cel pentru tumorile maligne. de tip Weber-Ferguson. Intervenţia chirurgicală constă în rezecţie transsinuzală sau hemirezecţie de maxilar. după stabilizarea ţesuturilor. sau pentru reconstrucţia defectului.5 cm se poate opta ulterior pentru protezarea cu proteză cu obturator. vindecarea se obţine per secundam o la aproximativ 3 luni postoperator. se poate opta pentru protezarea sau reconstrucţia secundară a defectului. al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat. Abordul oral • • se practică în majoritatea intervenţiilor pentru tumorile benigne de maxilar tiparul de rezecţie de maxilar va asigura marginile de siguranţă de 1-1. şi mult mai rar pot interesa celulele etmoidale sau planşeul orbitei (mai ales în cazurile de recidivă tumorală) • închiderea defectului: o se poate realiza prin sutură. când rezultă un spaţiu mort chirurgical semnificativ.

tratamentul asociat radio-chimioterapeutic în colaborare cu medicul oncolog stadializarea leziunii maligne şi nu în ultimul rând de acceptul informat al pacientului: • examenul histopatologic ghidează tratamentul asociat radio-chimioterapeutic 159 . tratament chirurgical (extirpare curativă. o stadiile I.15. ori de câte ori este posibil cu margini tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea libere tridimensionale) rezultatului o stadiul IV B: 1. când riscul intervenţiei chirurgicale este mai mic decât beneficiul. 3. urmată de intervenţie chirurgicală radicală (dacă este posibilă) şi apoi de radio-chimioterapia postoperatorie o stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ. tratament oncologic paliativ 2. intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ. 2. TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE STRATEGIA TERAPEUTICĂ: • • tratamentul este multimodal şi include tratamentul chirurgical sau/şi secvenţialitatea etapelor de tratament este determinată în funcţie de statusul general. radio-chimioterapie de reconversie tumorală. la solicitarea pacientului. II III şi IV A: 1.

3.PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU INTENŢIE CURATIVĂ Intervenţia chirurgicală cuprinde trei etape şi anume: 1. 2. 1. T3: margini libere la cel puţin 3 cm. a tumorii primare. tumori situate posterior în cavitatea orală: margini libere extinse. Conduita terapeutică faţă de limfonodulii cervicali. Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranţă oncologică). PRINCIPII GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE Extirparea curativă • • scopul principal este îndepărtarea în totalitate. o tiparul macroscopic al tumorii:   tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel puţin 1 cm. o localizarea tumorii:   tumori situate anterior în cavitatea orală: margini libere la cel puţin 1 cm. Plastia reconstructivă a defectului postoperator. T2: margini libere la cel puţin 2 cm. cu margini libere negative asigurarea marginilor libere negative se face pe baza criteriilor clinice legate de tumoră. tumori ulcero-distructive/infiltrative: margini libere la cel puţin 2 cm 160 . în funcţie de: o dimensiunea tumorii:    T1: margini libere la cel puţin 1 cm. monobloc.

CONDUITA TERAPEUTICĂ FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI Clasificarea evidărilor cervicale în funcţie de amploarea intervenţiilor este următoarea: 1. evidare cervicală radicală modificată    tipul I tipul II tipul III evidarea cervicală supraomohioidiană 3. evidări cervicale selective  4. diminuarea durerii prin: o excizia tumorală cu suprimarea inervaţiei o decompresia chirurgicală a masei tumorale în creştere • asigurarea unui minim de confort în vederea reinserţiei sociale. pentru:   iniţierea cât mai repede posibil radioterapia postoperatorie asigurarea calităţii vieţii postoperatorii. PRINCIPII GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVĂ A DEFECTULUI POSTEXCIZIONAL Metoda de reconstrucţie se alege înainte de extirparea tumorii. deoarece influenţează tiparul extirpării (nu se fac compromisuri excizionale în favoarea plastiei reconstructive !) Se preferă reconstrucţia imediată. evidarea cervicală radicală/selectivă extinsă 161 . 3. 2. evidare cervicală radicală 2.Extirparea paliativă Indicaţii: • • • tumori care comprimă structuri vitale reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic.

evidare cervicală profilactică – în absenţa adenopatiei clinice (N–): evidare cervicală selectivă (pentru nivelurile specific implicate în raport cu localizarea tumorii primare). II. accesor) +/. evidare cervicală radicală modificată tip III. n.pentru N1 în nivelul I.Algoritmul terapeutic cervical în funcţie de forma N Evidările cervicale se clasifică în funcţie de prezenţa (N+) sau absenţa (N–) adenopatiei clinice.radioterapie cervicală postoperatorie. evidare cervicală radicală modificată.evidare cervicală terapeutică – în cazul prezenţei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicală radicală. evidare cervicală poate fi: o evidare cervicală radicală 162 . N2b: • evidare cervicală terapeutică. SCM. mobil (singura excepţie pentru N+. N0: una dintre metodele: • evidare cervicală profilactică: o evidare cervicală supraomohioidiană o evidare cervicală radicală modificată tip III • • exclusiv radioterapie cervicală profilactică dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni. .radioterapie cervicală postoperatorie. în corelaţie cu markerii tumorali N1: • evidare cervicală terapeutică: o evidare cervicală radicală modificată tip I. pentru consolidarea rezultatului o evidare cervicală supraomohioidiană . III (în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI. pentru consolidarea rezultatului • exclusiv tratament oncologic – în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul). astfel: . N2a. m. urmată de radioterapie cervicală. evidare cervicală selectivă în situaţiile descrise anterior. propusă de Medina) +/.

evidare cervicală poate fi: • • • de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă) de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu conservarea VJI) tratament “în sandwich”: radio-chimioterapie de reconversie şi evidare cervială radicală (dacă nu este invadat tumoral axul vascular cervical). m.în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE INOPERABILE: • radio-chimioterapie cervicală paliativă N. urmată de radioterapie cervicală.o evidare cervicală radicală modificată tip I – în funcţie de aspectul intraoperator al ganglionilor situaţi de-a lungul VJI.în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) N3: • evidare cervicală terapeutică. urmată de radioterapie cervicală.în cazul în care pacientul refuză intervenţia chirurgicală sau statusul general nu permite intervenţia (riscul este mult mai mare decât beneficiul) N2c: • evidare cervicală terapeutică. evidare cervicală poate fi: o de partea cea mai afectată: evidare cervicală radicală (±extinsă) o de partea mai puţin afectată: evidare cervicală radicală modificată tip III (obligatoriu cu conservarea VJI). Orice tip de evidare cervicală profilactică poate fi transformată într-o evidare cervicală terapeutică. • exclusiv tratament oncologic . SCM.B. urmată de radioterapie cervicală postoperatorie • exclusiv tratament oncologic . atunci când intraoperator se constată macroscopic ganglioni metastatici. indiferent de nivelul în care aceştia sunt situaţi. n.accesor • exclusiv tratament oncologic . 163 .

ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENŢIEI DE EVIDARE CERVICALĂ Evidare cervicală în aceeaşi etapă cu extirparea tumorii primare Indicaţii: • • • abord cervical pentru tumora primară pacienţi tineri adenopatii voluminoase. Evidare cervicală în a doua etapă: • • • • evidarea profilactică pacienţi în vârstă / cu stare generală compromisă N1 . care pot deveni inoperabile prin temporizare.ganglion mobil adenopatie fixată care devine mobilă după radio-chimioterapie 164 .

lingual sindrom Horner stenoza arterei carotide accident vascular cerebral seromul. plex brahial. odinofagie. stricturi) stenoze esofagiene 165 . hipoglos paralizie ram marginal al mandibulei anestezia tegumentului cervical anestezie pe teritoriul n. vag. hipoglos. frenic. accesor. fistule limfatice pneumotoraxul necroza tegumentară tulburări respiratorii tulburări de deglutiţie (disfagie. cu fenomene embolice lezarea pleurei.ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE EVIDĂRII CERVICALE: ACCIDENTE: • hemoragie prin lezarea:    • • • • • venei jugulare interne vena facială posterioară arterei carotide leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei. lingual) lezarea trunchiului simpatic lezarea ductului toracic lezarea venei subclavie. cu pneumotorax COMPLICAŢII: • • • • • • • • • • • • • • • • hemoragia pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor sindromul de centură scapulară pareză/paralizie facial. limfedemul.

• • • • • • • tulburări de fonaţie edem facial prin stază limfatică edem cerebral scolioză complicaţii infecţioase xerostomia dehiscenţa 166 .

urmând ca în funcţie de rezultate şi/sau stausul general să se practice plastia reconstructivă. sensibilitatea buzei şi tonicitatea musculaturii periorale • plastia se va realiza în aceeaşi şedinţă cu extirpare. 90% dintre pacienţi dezvoltă metastazelor ganglionare cervicale. radioterapia cervicală profilactică 3. dispensarizare activă (CT/RMN) la 6 luni de la intervenţia pentru tumora primară. excepţie făcând tumorile în T4 când se poate practica sutură margino-marginală.TUMORILE MALIGNE ALE BUZELOR A. evidarea cervicală profilactică bilaterală 2. intervenţia chirurgicală fiind contraindicată. Plastia reconstructivă a defectelor postexcizionale ale buzei: • plastia reconstructivă a buzei va încerca să redea parametrii funcţionali ai acesteia şi anume: distanţa intercomisurală. în următoarele situaţii: • • • stadii considerate inoperabile. Atitudinea faţă de ganglionii cervicali poate fi una dintre următoarele metode: N0 1. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală 167 . B. D. Extirpare cu margini libere negative: • • în stadii incipiente: la cel puţin 5 mm faţă de tumora decelabilă clinic în perioada de stare: la minim 10 mm. adâncimea şanţului vestibular. în corelaţie cu markerii tumorali N+ • • evidare cervicală terapeutică bilaterală exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * Toate studiile clinico-statistice confirmă faptul că la 2 ani de la diagnosticarea tumorii de buză. C. deschiderea maximă a gurii. Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate).

ÎN T1/T2. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 168 .5 cm: exereză-biopsie. ÎN T1. FĂRĂ INTERESAREA PLANŞEULUI BUCAL  extirparea formaţiunii tumorale: o tumori în T1 de până la 0. cu margini libere de 1 cm o tumori în T1 şi T2: glosectomie parţială   sutură margino-marginală pentru închiderea defectului atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică.  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. FĂRĂ INTERESAREA LIMBII SAU A MUCOASEI VERSANTULUI LINGUAL AL MANDIBULEI   pelvectomia simplă. TUMORILE MALIGNE ALE PORŢIUNII ORALE A LIMBII ŞI ALE PLANŞEULUI BUCAL TUMORILE PORŢIUNII PRESULCALE A LIMBII.• refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE PLANŞEULUI BUCAL. cu margini libere negative plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam.

N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) b. TUMORILE FĂRĂ INTERESAREA PERIOSTULUI MANDIBULAR :   glosopelvectomie parţială. cu interesarea periostului versantului lingual mandibular :   glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. tumorile situate lateral. N+ – evidare cervicală terapeutică  tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 169 .TUMORILE MALIGNE PELVILINGUALE ÎN T2 a. N+ – evidare cervicală terapeutică evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere:   glosopelvectomie parţială cu simfizectomie marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. cu margini libere tridimensionale plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale. loco-regionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. tumorile situate anterior. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală.

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE PELVILINGUALE ÎN T3/T4 a. cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:   hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. locoregionale sau de la distanţă atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. tumorile în T3. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. fără interesarea periostului versantului lingual mandibular:  hemiglosopelvectomie fără rezecţie osoasă reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. tumorile în T3. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii. locoregionale sau de la distanţă  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. locoregionale sau de la distanţă 170 . fără interesarea periostului sau osului mandibular  extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia laterală a corpului mandibular  reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)     b.

intervenţia se practică bilateral. cu interesarea corpului mandibular   hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentară reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. locoregionale sau de la distanţă. N+ – evidare cervicală terapeutică tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)   d. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu proteză de condil. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) e. tumorile în T4. locoregionale sau de la distanţă.   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 171 . hemirezecţia de mandibulă poate fi realizată cu sau fără dezarticulare. N+ – evidare cervicală terapeutică.  reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. dacă există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale. extinse în hemimandibula de partea respectivă  hemi-glosopelvi-mandibulectomie. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară. atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. tumorile în T4.

la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară. intervenţia chirurgicală fiind contraindicată în următoarele situaţii: • • • • stadii considerate inoperabile.f. locoregionale sau de la distanţă. La accidentele şi complicaţiile descrise pentru evidarea cervicală se pot adăuga cele asociate de rezecţiile osoase (marginală sau segmentară) şi anume: • • fractura mandibulă anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior 172 . tumorile în T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier:   glosopelvectomie cu rezecţie segmentară interforaminală reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea afectată ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * În cazul tumorilor maligne pelvi-linguale se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi ECRM tip III contralateral   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) TUMORILE BAZEI LIMBII:    extirparea tumorală prin mandibulotomie anterioară defectul se închide prin sutură primară atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală.

T2. T4) : • extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative: o se preferă conservarea tegumentului. cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) Formele extinse (T3. prin: o abord oral o abord facial  plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam. pentru asigurarea marginilor libere se indică rezecţia osoasă:   • rezecţia transsinuzală a maxilarului rezecţia marginală / segmentară a mandibulei.• • • • • • • complicaţiile asociate osteosintezei (vezi capitolul „Tratamentul fracturilor de mandibulă”) tulburări de ocluzie tulburări funcţionale majore ale ADM deficit fizionomic.  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică.): • extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative. 173 . dacă principiul asigurării marginilor libere o permite o în cazul extinderii către fundul de sac vestibular superior sau inferior. reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. tulburări psihice incontinenţă salivară anchiloză pelvi-linguală posibilitatea recidivei tumorale TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE FORMELE LIMITATE (T1.

dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. T3. care nu invadează structurile adiacente (T1): • • • extirpare cu margini libere negative. Formele extinse (T2. Formele limitate. N+ – evidare cervicală terapeutică   tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). chirurgicală fiind contraindicată.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 2. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată. T4): 174 .loco-regionale sau de la distanţă. în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE 1. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. intervenţia stadii considerate inoperabile. prin abord oral plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per secundam atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. N+ – evidare cervicală terapeutică. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

loco-regionale sau de la distanţă. loco-regionale sau de la distanţă. N+ – evidare cervicală terapeutică   • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). chirurgicală fiind contraindicată. uneori poate fi necesară rezecţia osoasă: o rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă o rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator 175 . intervenţia stadii considerate inoperabile. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată. • reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. • reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. pentru defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE • extirpare cu margini libere negative cu sau fără rezecţie osoasă: o mandibulară: rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă o maxilară: rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată.• extirpare cu margini libere negative prin abord de tip „lip split” extins cervical. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică.

 • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 176 . N+ – evidare cervicală terapeutică. în următoarele situaţii: TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR • extirpare cu margini libere negative presupune rezecţia osului subiacent: o rezecţie în fereastă palatinală o rezecţie transsinuzală o hemirezecţie de maxilar • reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: o proteză cu obturator o diverse transpoziţii de lambouri locale. atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară. dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică. chirurgicală fiind contraindicată. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. intervenţia stadii considerate inoperabile. N+ – evidare cervicală terapeutică tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)  • * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. chirurgicală fiind contraindicată.* • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în următoarele situaţii: 177 . intervenţia stadii considerate inoperabile.

loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală. intervenţia stadii considerate inoperabile. în următoarele situaţii: 178 . în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. chirurgicală fiind contraindicată. tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)  • * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distanţă de tumoră reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale.TUMORILE MALIGNE ALE VĂLULUI PALATIN • indicaţia de tratament chirurgical este limitată în funcţie de:      • • mărimea tumorii localizare caracterul infiltrativ al tumorii starea generală a bolnavului opţiunea sa de tratament. N+ – evidare cervicală terapeutică pe partea cea mai afectată şi evidare cervicală radicală modificată tip III contralateral.

   • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). dacă există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu proteză de condil. Tumorile care au invadat părţile moi o rezecţie segmentară monobloc cu părţile moi infiltrate. respectând principiul marginilor libere negative tridimensionale reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale. la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. în următoarele situaţii: 179 . N+ – evidare cervicală terapeutică. chirurgicală fiind contraindicată. locoregionale sau de la distanţă. intervenţia se practică bilateral.TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI TUMORILE MANDIBULARE ENDOOSOASE • extirpare cu margini libere negative: a. Tumorile care nu au invadat părţile moi o rezecţie segmentară cu asigurarea marginilor libere osoase b. intervenţia stadii considerate inoperabile.

loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică. b.TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI Se menţine clinico-didactic clasificarea tumorilor maligne ale maxilarului în: tumori de infrastructură.) Tumorile de suprastructură: • • o proteză cu obturator o proteză oculară o diverse transpoziţii de lambouri locale.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c.) Tratamentul tumorilor maligne de infrastructură au fost discutate în capitolele „Tumorile maligne ale mucoasei gingivale” şi „Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur”. N+ – evidare cervicală terapeutică. mezostructură şi suprastructură.  • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) 180 extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar asociată cu exenteraţia de orbită (cu avizul oftalmologic şi acordul informat al pacientului) reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: . a. N+ – evidare cervicală terapeutică. loco-regionale.) Tumorile de mezostructură: • extirpare cu margini libere negative: hemirezecţie de maxilar prin abord: o oral o tegumentar (tip Weber-Ferguson sau Liston-Nélaton) • reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele: o proteză cu obturator o diverse transpoziţii de lambouri locale.

în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient. intervenţia stadii considerate inoperabile. chirurgicală fiind contraindicată.* • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). în următoarele situaţii: ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE HEMIREZECŢIEI DE MAXILAR: ACCIDENTE: • • hemoragie prin lezarea a. maxilare lezarea nerv infraorbitar COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • • • • • limitarea deschiderii gurii anestezia teritoriului nervului infraorbitar ectropion keratita corneeană epifora disfuncţia tubară ipsilaterală dehiscenţă 181 .

Poate fi întâlnit sub 4 forme anatomo-clinice:forma superficială. pigmentară şi morphea. Metastazele cervicale apar atât în formele de debut cât şi în cele avansate. nodulară. • extirparea chirurgicală va include margini libere negative de minim 1 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative • • • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. • extirparea chirurgicală cu margini libere de minim 2 cm atât în suprafaţă cât şi în profunzime o invazia structurilor osoase subiacente implică osteotomie cu ostectomie o criteriile fizionomice nu vor prevala în faţa exciziei cu margini libere negative • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă . dar metastazele regionale şi la distanţă sunt rare. loco-regionale sau de la distanţă atitudinea faţă de limfonoduli: expectativă CARCINOMUL SPINOCELULAR Ocupă locul 2 ca frecvenţă după carcinomul bazocelular.când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică. Aceste tumori au agresivitate locaală deosebită.TUMORILE MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI CARCINOMUL BAZOCELULAR Este cel mai frecvent tip de tumoră malignă tegumentară. N+ – evidare cervicală terapeutică  tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului 182 . iar prognosticul este sever când aceste tumori depăşesc 6 cm în profunzime.

intervenţia stadii considerate inoperabile. MELANOMUL MALIGN Melanoamele cutanate se clasifică în: melanomul nodular. sarcomul Kaposi şi hemangiopericitomul) vor fi tratate similar cu carcinomul spinocelular. loco-regionale sau de la distanţă • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la 183 . carcinomul cu celule Merkel) sau tumorile cutanate maligne primare de origine vasculară (angioendoteliomul malign. melanomul superficial şi melanomul lentigo maligna. în următoarele situaţii: ALTE TUMORI MALIGNE ALE TEGUMENTELOR CAPULUI ŞI GÂTULUI Alte carcinoame epiteliale (carcinomul metatipic. Profunzimea este cel mai important factor de prognostic al melanoamelor.• exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate). chirurgicală fiind contraindicată. • reconstrucţia defectului se poate face prin închidere primară sau prin diverse transpoziţii de lambouri locale. Tratament:  excizia tumorii primare cu margini libere negative  stabilirea marginilor libere: o profunzimea tumorii < 1 mm: margini libere la 1 cm. neurofibrosarcomul. o localizare cervicală sau la nivelul scalpului: margini libere 3-5 cm. Melanoamele mucoasei orale pot fi localizate la nivelul mucoasei palatului dur. o profunzimea tumorii = 1-4 mm: margini libere la 2 cm. mucoasei crestei alveolare şi mucoasei jugale. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

echimoze.) incontinenţă salivară microstomie fistulă (comunicare) oro-cervicală 184 .când abordul pentru extirparea tumorii sau pentru recoltarea unui lambou de vecinătate este cervical: N0 – evidare cervicală profilactică. obstrucţia ductelor salivare. în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.intervenţia pentru tumora primară sau în aceeaşi şedinţă . hemoragie. deglutiţie. în următoarele situaţii: COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE EXTIRPĂRII ŞI PLASTIEI DEFECTULUI POST-EXCIZIONAL ÎN TUMORILE MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE • • • • • • • • • • • edem. intervenţia stadii considerate inoperabile. incluzând dehiscenţa şi infecţia necroza tegumentară tulburări funcţionale (masticaţie. N+ – evidare cervicală terapeutică •  • imunoterapie (interferon). retractile bride cicatriciale la nivelul mucoasei orale (îngustarea sau desfinţarea fundurilor de sac ale cavităţii orale. malocluzie) tulburări fizionomice tulburări psihice cicatrici inestetice. anchiloză pelvi-linguală. hematoame defecte postoperatorii. fonaţie. chirurgicală fiind contraindicată. etc. tratament radio-chimioterapic asociat pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) * • • • • Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate).

etc. băuturi alcoolice distilate etc. tulburări fizionomice şi funcţionale. REACŢIILE ACUTE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT RADIO-CHIMIOTERAPEUTIC LA NIVELUL EXTREMITĂŢII CEFALICE Mucozita • • • • alimentaţie semisolidă cu evitarea condimentelor şi a factorilor iritativi (fumat.• • • • • • • • tulburări de sensibilitate tulburări de motilitate comunicare oro-sinuzală/oro-nazală insuficienţă velo-faringiană infecţia şi necroza lambourilor utilizate în reconstrucţia defectului postexcizional morbiditate la nivelul zonei donoare (infecţii.) igienă orală cât mai riguroasă nu sunt necesare aplicaţii cu antiseptic suspensii de anestezice topice Xerostomia • substituenţi de salivă pe bază de carboximetilceluloză sau hidroxietilceluloză Infecţia • • irigaţii orale cu clorhexidină în concentraţie de 0. fracturi – în cazul lambourilor compozite.01% până la dispariţia fenomenelor acute candidoza post radio-chimioterapie: 185 . tulburări de sensibilitate/motilitate.) recidive apariţia metastazelor loco-regionale şi/sau la distanţă COMPLICAŢII ŞI SECHELE ALE TRATAMENTULUI MULTIMODAL ÎN SFERA OMF COMPLICAŢII ALE RADIO-CHIMIOTERAPIEI a. cicatrici retractile.

b. EFECTE TARDIVE ALE TRATAMENTULUI ASOCIAT Necroza părţilor moi • • • • irigaţii orale antiseptice antibioterapie rar se impune excizia chirurgicală. Osteoradionecroza preventiv: o tratamentul afecţiunilor odonto-parodontale o când este necesară extracţia dentară se recomandă ca aceasta să fie realizată cu minim 10 zile înainte de iniţierea radioterapiei • tratamentul osteoradionecrozei instalate: o facilitarea separării spontane a sechestrului osos şi îndepărtarea atraumatică a acestuia o antibiotice pe cale sistemică o analgetice uzuale 186 .o aplicaţii topice cu medicamente antifungice o infecţii persistente: se asociază medicaţie sistemică. • infecţii virale herpetice: aciclovir pe cale orală sau i.v.

pentru lambourile liber vascularizate se adaugă: tromboza vaselor anastomozate cu compromiterea lamboului şi pierderea acestuia morbiditatea sitului donor cu tulburări senzitive şi/sau motorii complicaţii infecţioase la nivelul sitului donor 187 . Din punct de vedere al indicaţiilor este axiomatic faptul că lamboul liber vascularizat trebuie evitat în toate situaţiile în care se pot obţine rezultate similare prin lambouri pediculate. regionale. mai rar. Indiferent de tipul de lambou utilizat. Acestea sunt bazate pe închiderea primară. pot să apară complicaţii precum: • • • • • • • supuraţia dehiscenţă necroză parţială a lamboului pierderea în totalitate a lamboului La aceste complicaţii. regula unanim acceptată cerând folosirea celei mai simple metode pentru acoperirea unui defect. grefele de piele. lambourile locale.16. pediculate sau liber-vascularizate şi. vindecarea dirijată per secundam. sau de la distanţă. PLASTIA RECONSTRUCTIVĂ ÎN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALĂ Opţiunile plastiei reconstructive în Chirurgia Oro-Maxilo-Facială sunt extrem de variate.

CLASIFICAREA LAMBOURILOR FOLOSITE ÎN CHIRURGIA OMF Vindecare per secundam Defect Închidere primară La mbouri Grefe de pie le Locale Regionale La d istanţă Pediculate Liber vascularizate 188 .

Secţionarea traumatică a trunchiului / ramurilor nervului facial • • neurorafie neuroplastia cu interpoziţia de grefon nervos Intervenţiile implică metode microchirurgicale şi se pot practica doar dacă există condiţii tehnico-materiale în Secţie / Compartiment de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Fistulele salivare • • extirparea chirurgicală a orificiului şi traiectului fistulos diminuarea temporară a secreţiei salivare prin: o administrarea de medicaţie anticolinergică o repaus mandibular prin imobilizare intermaxilară o devierea fluxului salivar spre cavitatea orală. • parotidectomie segmentară /totală de necesitate. prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale şi introducerea unui tub de politen în grosimea obrazului. b.17. 189 . fixat la mucoasă. Întreruperea continuităţii canalului Stenon • • • • sutura repoziţionarea trans-jugală a segmentului posterior al canalului secţionat Complicaţii postoperatorii: cicatrici fistule salivare c. TRATAMENTUL AFECŢIUNILOR GLANDELOR SALIVARE PLĂGILE GLANDELOR SALIVARE ŞI CANALELOR DE EXCREŢIE ALE ACESTORA a.

o administrarea de agonişti parasimpatomimetici:  clorhidrat de pilocarpina 5-10 mg x 3-4 ori/zi  derivaţi de acetilcolină.TULBURĂRILE SECREŢIEI SALIVARE SIALOREA Formele uşoare/tranzitorii nu necesită tratament. gumă de mestecat etc. 190 . Formele severe/persistente: • medicaţie anticolinergică (atropină şi derivaţi) – în colaborare cu celelate specialităţi medicale HIPOSIALIA • • • tratament simptomatic: salivă artificială (pe bază de carboximetilceluloză) consult interdisciplinar (cu medicul care a prescris medicaţia de fond) stimularea secreţiei salivare prin: o consum de citrice. • • dispensarizare profilaxia/tratamentul infecţiilor fungice: administrare locală de colutorii sau administrare sistemică de antifungice.

evaluarea paraclinică trebuie să includă cel puţin una dintre următoarele investigaţii radiologice sau imagistice: a. cât şi radioopaci. Ultrasonografia (ecografia) c. un calcul recent format este de regulă radiotransparent. b. RMN. în funcţied de componentele minerale.SIALOLITIAZA Pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. De asemenea. Radiografia simplă: • pentru calculii situaţi în canalul Wharton sau glanda sublinguală: o radiografia de planşeu bucal (cu film oral ocluzal) • pentru calculii situaţi în glanda submandibulară: o o o • ortopantomograma radiografia de mandibulă „defilată” radiografia de craniu de profil. CT f. Endoscopia intracanaliculară e. Scintintigrafia funcţională d. pentru calculii situaţi în 2/3 anterioare ale canalul Stenon: o radiografie cu film oral. Trebuie avut în vedere faptul că pote exista atât calculi radiotransparenţi. Cei radiotransparenţi nu se pot decela pe examenul radiologic (aproximativ 10% dintre calculi sunt radiotransparenţi). 191 . plasat vesibular între mucoasa jugală şi arcadele dentare • pentru calculii situaţi în porţiunea posterioară a canalului Stenon sau intraparotidian: o o radiografia de craniu de faţă radiografia de glandă parotidă.

c. şi de asemenea de stadiul evolutiv al bolii: a. Ablaţia chirurgicală a calculului situat în canalul Wharton/ Stenon • • se practică sub anestezie locală abord oral. o administrarea de agonişti parasimpatomimetici: clorhidrat de pilocarpină 5-10 mg x 3-4 ori/zi • instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic b. Complicaţii : Intervenţia se realizează sub anestezie generală. stimularea reflexă a secreţiei salivare prin: o consum de citrice. prin abord cutanat submandibular. vizând îndepărtarea ţesutului glandular şi implicit a calculilor salivari. gumă de mestecat etc.Metodele de tratament vor fi adaptate în funcţie de localizarea. Submaxilectomia Indicaţii: • • • • calcul situat intraglandular calculi multipli recidive frecvente glanda prezintă transformări ireversibile (stadiul de „tumoră salivară”). Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale • • masaj local. 192 . dimensiunile şi numărul calculilor. cu papilotomie sau dochotomie o lezarea nervului lingual după ablaţia unui calcul situat în canalul Wharton o stricturi cicatriceale după ablaţia unui calcul situat în canalul Stenon.

edem.ACCIDENTELE SUBMAXILECTOMIEI: • • hemoragie prin lezarea arterei/venei faciale leziuni nervoase: o ramul marginal mandibular al nervului facial o nervul lingual o nervul hipoglos o nervul milohioidian COMPLICAŢIIlE POST-SUBMAXILECTOMIE: • • • • • • • • • • • hemoragie. hematom obstrucţie respiratorie durere. nervului milohioidian tulburări gustative complicaţii infecţioase dehiscenţe/ vindecare întârziată cicatrici cheloide calculi reziduali în ductul Wharton 193 . tumefacţie persistente hipoestezie/anestezie postoperatorie pe teritoriul nervului lingual pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial paralizie definitivă a nervului hipoglos.

lavajul arborelui salivar prin instilaţii endocanaliculare cu ser fiziologic. conform principiilor din capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”. soluţii antibiotice sau antiseptice în cazul evoluţiei către un abces de lojă parotidiană sau submandibulară: incizia şi drenajul colecţiei supurate. administrarea de sialogoge şi evacuarea mecanică a glandei prin masaj.INFECŢIILE GLANDELOR SALIVARE SIALADENITE VIRALE • tratament simptomatic (antipiretic. rebele la tratamentul medicamentos. când glanda suferă o transformare pseudo-tumorală 194 . antiinflamator) şi de susţinere (hidratare. PAROTIDITA RECURENTĂ JUVENILĂ • • • antibioterapie lavajul canalului Stenon (când acesta este posibil) parotidectomie. stimularea fluxului salivar prin rehidratare. SIALADENITE BACTERIENE NESPECIFICE • • • • antibioterapie cu spectru larg şi antiinflamatoare. indicată în cazul episoadelor de acutizare frecvente. vitaminoterapie) • în formele cu complicaţii la nivelul altor organe: trimiterea bolnavului într-o clinică de Boli Infecţioase.

oftalmolog şi dentist: 195 . în colaborare interdisciplinară SINDROMUL SJÖGREN • • • pentru confimarea histopatologică se recomandă recoltarea de glande salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande accesorii) în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomia superficială modelantă. cu conservarea n. facial SARCOIDOZA ŞI AMILOIDOZA • • confirmarea histopatologică se recomandă a fi efectuată prin recoltarea de galnde salivare accesorii de la nivelul buzei inferioare (5-7 glande) tratament nespecific. cu conservarea n.PAROTIDOMEGALII SISTEMICE SIALADENOZE • • tratamentul patologiei de fond. în colaborare interdisciplinară cu medicul reumatolog. facial tratament simptomatic nespecific. în colaborare interdisciplinară cu celelate specialităţi medicale în cazul formelor cu hipertrofie parotidiană marcată: parotidectomie superficială modelantă.

Complicaţii : • vezi complicaţiile parotidectomiei TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI SUBMANDIBULARE • • extirparea în bloc a tumorii împreună cu glanda submandibulară. fără parotidectomie în cazul tumorii Warthin: se poate practica enucleere. chist sebaceu etc): extirparea formaţiunii tumorale. prin abord cutanat • • în cazul tumorilor care nu derivă din ţesutul glandular (fibrolipom. Ecografia b. Biopsia incizională: pentru tumorile cu extensie tegumentară şi suspiciune de malignitate. împreună cu glandele salivare accesorii adiacente formaţiunii tumorale pentru localizările la nivelul fibromucoasei palatului dur. marginile de siguranţă vor fi obţinute prin includerea în piesa operatorie a periostului subiacent. Scintigrafia c. Biopsia prin aspiraţie cu ac fin e. A. 196 . CT sau RMN cu/fără substanţă de contrast d.PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne şi respectiv pentru cele maligne ale glandelor salivare La stabilirea diagnosticului contribuie una sau mai multe dintre investigaţiile paraclinice specifice: a.   metodă formal contraindicată pentru glandele parotidă şi submandibulară investigaţie paraclinică standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii. TUMORILE BENIGNE TUMORILE BENIGNE PAROTIDIENE: • extirparea în bloc a formaţiunii tumorale împreună cu întreg ţesutul glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a dezvoltat (parotidectomie cu conservarea nervului facial). Complicaţii posibile post-submaxilectomie: vezi complicaţiile submaxilectomiei • • TUMORILE BENIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII extirparea în totalitate a formaţiunii tumorale.

os). tegument. de cele mai multe ori fără conservarea n. STABILIREA TIPULUI DE PAROTIDECTOMIE Grupa I: • • • tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial). facial. Grupa II: • parotidectomie totală. facial. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial) Grupa III: • parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate: tegument. o recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente. muşchi. alcătuite pe baza stadializării (clasificarea TNM):   Grupa I: tumori mai mici de 4 cm (T1-T2) Grupa II: o tumori mai mari de 4 cm (T3) fără infiltrarea structurilor adiacente o recidivele tumorale fără infiltrarea structurilor adiacente  Grupa III: o tumorile primare care au invadat structurile adiacente (n. tumoră localizată strict în lobul profund parotidian. cu/fără conservarea n. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE Tumorile maligne sunt clasificate în trei grupe. tumoră care interesează ambii lobi: parotidectomie totală cu /fără conservarea n. TUMORILE MALIGNE 1. m.). ram mandibular. 197 . situată medial de planul facialului: parotidectomia lobului profund cu conservarea n. maseter/pterigoidian intern. facial (în funcţie de criteriile de sacrificare a nervului facial). facial. fosă infratemporală etc. situată lateral de planul facialului: parotidectomie superficială cu conservarea n.B.

CRITERII DE SACRIFICARE A N. FACIAL Dacă se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm faţă de limitele tumorii, atât proximal, cât şi distal, pentru asigurarea marginilor libere. Criterii relative: • • • • • • • tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund; recidive după tumori maligne parotidiene.

Criterii absolute: pareza preoperatorie în teritoriul n.facial; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec prin masa tumorală malignă; infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n.facial, evidenţiabilă macroscopic intraoperator; unul sau mai multe dintre ramurile n.facial trec la o distanţă mică de tumora malignă (apreciabilă macroscopic la aproximativ 2-3 mm). ATITUDINEA FAŢĂ DE LIMFONODULII CERVICALI • • N0: evidare cervicală profilactică, mai ales pentru grupele tumorale II şi III, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară N+: evidare cervicală terapeutică, indiferent de grupa în care se încadrează tumora malignă parotidiană, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară RADIOTERAPIA PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR PAROTIDE Indicaţia se stabileşte şi se instituie prin consult interdisciplinar între medicul onclog şi chirurgul oro-maxilo-facial, însă tratamentul se efectuează în clinicile specializate de oncologie. Principial, radioterapia este indicată: Radioterapia postoperatorie pentru consolidarea rezultatului: o tumorile din grupele II şi III o N+ Radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ : o tumorile inoperabile (stadiul IVB).

*
• •

Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii 198

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

• •

status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

2. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SUBMANDIBULARE
a. Tumoră T1-T2 situată strict în glanda submandibulară • • extirpare cu margini libere negative atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică • • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) b. tumoră T3 care a depăşit capsula glandulară, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibulă planul n. hioglos) • • extirpare cu margini libere negative atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică • • tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul) c. tumoră T3 sau T4 care a invadat structurile adiacente: • extirparea cu margini libere negative; în funcţie de situaţie, aceasta va implica: o rezecţie tegumentară o rezecţie osoasă segmentară sau hemirezecţie de mandibulă o sacrificarea n. lingal sau a n. hipoglos (când tumora interesează planul m. hioglos, mai ales în formele cu tropism perinervos – carcinomul adenoid chistic). • atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică 199

• •

tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

3. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII Principiile de tratament au fost discutate în ghidul ”Tumori maligne oro-maxilo-faciale”.

*
• • • •

Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale stadii în care se compromite grav calitatea vieţii status general care contraindică intervenţia chirurgicală refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

ACCIDENTELE PAROTIDECTOMIEI:
• • • • • hemoragie prin lezarea vaselor regionale lezarea nervului auricular mare imposibilitatea identificării şi disecţiei trunchiului şi ramurilor nervului facial lezarea/secţionarea trunchiului şi ramurilor nervului facial nervului facial perforarea CAE

COMPLICAŢIILE POST-PAROTIDECTOMIE:
• • • • • • • • • hemoragie, hematom seromul, sialocelul durere, edem, tumefacţie persistente pareză tranzitorie/paralizie definitivă în teritoriul nervului facial neurinom de amputaţie a nervului auricular mare (anestezia pavilionului auricular) sindromul Frey asimetrie facială prin defect retromandibular necroza lambourilor complicaţii infecţioase, otită externă 200

• • • •

dehiscenţe/ vindecare întârziată cicatrici cheloide/hipertrofice fistula salivară recidivă cu risc de transformare malignă

18. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL-ORTODONTIC: Sunt stabilite de către medicul ortodont. Principial sunt reprezentate de: • • • anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicaţie; anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este depăşit ca vârstă; eşecuri ale tratamentelor ortodontice.

CONTRAINDICAŢIILE INTERVENŢIILOR DE CHIRURGIE ORTOGNATĂ: • • • neîncheierea perioadei de creştere afecţiuni generale asociate nivelul nerealist / complianţa redusă a pacientului faţă de tratament. PROTOCOLUL STANDARD PRIVIND ETAPIZAREA TRATAMENTULUI ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE Aceasta constă în următoarele etape: 1) Stabilirea diagnosticului şi a indicaţiei terapeutice chirurgical-ortodontice de către medicul ortodont, în colaborare cu chirurgul oro-maxilo-facial; 2) Tratament ortodontic pre-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 3) Tratament chirurgical, realizat de chirurgul oro-maxilo-facial; 4) Tratament ortodontic post-chirurgical, realizat de medicul ortodont; 5) Tratamente asociate, în colaborare interdisciplinară cu medici specialişti ORL, chirurgie plastică, psiholog etc. Principial se realizează osteotomia mandibulei, fie pentru avansare sau retrudare. În cazul maxilarului se practică osteotomia de tip LeFort I, pentru repoziţionarea acestuia. 201

202 . urmărindu-se însă avansarea mandibulei şi/sau repoziţionarea maxilarului. intervenţiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizează retrudarea mandibulei. în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia cu avansare. ANOMALIILE ÎN PLAN VERTICAL ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN DEFICIT MAXILAR Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I a maxilarului. Dacă este necesar. se realizează şi genioplastia cu retropoziţionare. sau/şi avansarea maxilarului. intervenţiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a IIIa. Dacă este necesar. cu sau fără repoziţionarea acestuia. ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN EXCES MAXILAR Intervenţia chirurgicală este de osteotomie tip Le Fort I . Dacă este necesar. cu poziţionarea superioară a maxilarului („impactare”). în funcţie de situaţia clinică. ANOMALIILE ÎN PLAN SAGITAL ANOMALII DE CLASA A III-A ANGLE Principial. B. ANOMALII DE CLASA A II-A ANGLE Principial. ANOMALII ÎN PLAN VERTICAL PRIN TULBURĂRI DE CREŞTEREA MANDIBULEI Intervenţia chirurgicală se practică bimaxilar. acesta fiind rotat inferior până în poziţia optimă („dezimpactare”) şi dacă este necesar va fi avansat.TRATAMENTUL ANOMALIILOR INDIVIDUALIZAT ÎN FUNCŢIE DE FORMA CLINICĂ A. în aceeaşi etapă chirurgicală se realizează şi genioplastia.

bucal şi ramul marginal al nervului facial leziuni oftalmice şi ale canalului lacrimal fractura cominutivă a corticalelor osoase în osteotomia sagitală lezarea dinţilor vecini liniei de osteotomie Complicaţii: • • durere. ANOMALIILE ÎN PLAN TRANSVERSAL COMPRESIA DE MAXILAR Intervenţia chirurgicală: • • osteotomie de tip Le Fort I asociată cu osteotomie sagitală de maxilar (expansiune maxilară asistată chirurgical) osteotomie de tip Le Fort I segmentară ASIMETRII ÎN PLAN TRANSVERSAL Se corectează chirurgical prin aceleaşi procedee pentru maxilar sau/şi mandibulă. arterei alveolare inferioare leziunile nervului infraorbitar. tumefacţii hemoragie. cu avansarea/retrudarea inegală a fragmentelor. echimoze. Se pot asocia osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare. hematoame 203 .C. edem. ACCIDENTELE ŞI COMPLICAŢIILE CHIRURGIEI ORTOGNATE Accidente: • • • • • secţionarea arterei maxilare. lingual. alveolar inferior.

masticaţie. pseudoartroze necroze osoase/părţi moi/ mortificări dentare insuficienţa velo-faringiană deviaţia de sept nazal eroziunea/resorbţia condilului mandibular recidiva anomaliei tulburări de ocluzie (malocluzie) comunicări oro-nazale/oro-sinusale. sinuzită maxilară cronică complicaţii infecţioase de părţi moi şi osoase dehiscenţa plăgii cicatricile hipertrofice fracturarea plăcuţei sau a şuruburilor de osteosinteză tulburări funcţionale (fonaţie. deglutiţie etc.) incompetenţa labială tulburări estetice dento-faciale epifora tulburări algo-disfuncţionale ale articulaţiei temporo-mandibulare limitarea deschiderii gurii/anchiloză temporo-mandibulară/constricţie mandibulară tulburări psihice prin lipsa de complianţă la tratament 204 .• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • tulburări neurosenzoriale pe teritoriul de distribuţie al nervilor senzitivi lezaţi consolidări vicioase.

Tratament ortodontic tardiv: o la 8-10 ani o este condus de medicul ortodont 5. Hb 10g% (regulă facultativă) o raport vârstă:greutate normal o optim: la vârsta de 4-6 luni b. Tratament ortodontic precoce o este condus de medicul ortodont 3. TRATAMENTUL DESPICĂTURILOR LABIO-MAXILO-PALATINE Tratamentul este complex. 10 pounds.19. în funcţie de cronologia erupţiei intervenţii de chirurgie ortognată. Tratamente chirurgicale secundare   osteoplastia defectului alveolar: 8-11 ani. interdisciplinar: • • • • chirurgie Oro-Maxilo-Facială ortodonţie pediatrie psiho-logopedie ETAPE DE TRATAMENT: 1. Plastia buzei / palatului primar • momentul intervenţiei: o regula celor 3x10: 10 săptămâni. Plastia palatului secundar • momentul intervenţiei: o se recomandă după vârsta de 12-18 luni o într-o singură etapă chirurgicală sau în mai multe etape chirurgicale (văl palatin şi ulterior palat dur) 2. după încheierea perioadei de creştere 205 . Tratament psiho-logopedic: o de la 4-6 ani o este condus de psiho-logoped 4. Tratament chirurgical precoce a.

206 . asimetria conturului buzei deformaţii ale buzei deformaţii ale regiunii nazale insuficienţa velo-palatină anomalii dento-faciale complexe tulburările de auz şi de fonaţie Este recomandabilă dispensarizarea pacientului până la vârsta adultă.COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • hemoragia complicaţii infecţioase dehiscenţe incomplete (fistule) sau complete Sechele după despicături labio-maxilo-palatine • • • • • • supradimensionarea. discontinuitatea.

cu îndepărtarea corpilor străini/eschilelor sutură în planuri anatomice antibioterapie cu spectru larg mecanoterapia se instituie după 7 zile.PATOLOGIA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE SINDROMUL ALGODISFUNCŢIONAL (SAD) Pentru stabilirea atitudinii terapeutice. evaluarea paraclinică va include cel puţin una dintre următoarele investigaţii paraclinice: o radiografie de ATM gură deschisă şi închisă o CT pentru ATM o RMN pentru ATM o ortopantomogramă. AFECŢIUNI TRAUMATICE PLĂGI ARTICULARE • • • • toaleta mecanică a plăgii. a) tratamentul medicamentos      analgetice antiinflamantoare nesteroidiene miorelaxante anxiolitice antidepresive Infiltraţiile intraarticulare în general sunt contraindicate. exceptând de la regulă utilizarea acidului hialuronic. 207 Complicaţii: . în asociere cu fizioterapia o supuraţie la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare o constricţia temporo-mandibulară. b) fizioterapia: trimitere în servicii de specialitate. Prin lipsa de răspuns terapeutic apar frecvent tulburări psihice.

tratamentul urmează principiile incluse în capitolul „Infecţii oro-maxilo-faciale”. TUMORI MALIGNE • tratament chirurgical: o extirpare cu margini libere negative 208 . LUXAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ Luxaţia anterioară • • • reducerea manuală a luxaţiei imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile Luxaţia posterioară • • • • reducerea manuală a luxaţiei imobilizare intermaxilară pentru 24 de ore dietă semilichidă şi limitarea mişcărilor ample mandibulare pentru 7 zile în cazul complicaţiilor septice.o • • anchiloza temporo-mandibulară. PATOLOGIE TUMORALĂ TUMORI BENIGNE • • extirpare fizioterapia şi mecanoterapie postoperator. CONTUZIILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDINULARE repaus articular 5-7 zile mecanoterapie. Complicaţii: o o supuraţii ATM anchiloza temporo-mandibulară. Luxaţia laterală • se realizează tratamentul fracturii subcondiliene asociate.

o plastia reconstructivă primară / secundară o tratament asociat oncologic 209 .

AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE ATM ARTRITA TEMPORO-MANDIBULARĂ ARTRITA ACUTĂ NESPECIFICĂ: • în stadiul iniţial (congestiv): tratament rezolutiv local şi general: o aplicaţii de prişniţ o fizioterapie o antibioterapie cu spectru larg o punerea în repaus a articulaţiei (frondă mentonieră) • • în formele subacute: se poate recurge şi la vaccinoterapie nespecifică în formele purulente. cu drenajul colecţiei supurative o mecanoterapie după retrocedarea fenomenelor acute. confirmate prin puncţie: o artrotomie. când au fost epuizate celelate mijloace terapeutice. Artrita tuberculoasă: 210 . care se poate practica doar excepţional. b. condus de medicul specialist Boli infecţioase. Artrita actinomicotică: Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază. prin: protezare corectă şi echilibrare ocluzală (realizate de medicul dentist) punerea în repaus a articulaţiei cu ajutorul frondei mentoniere sau cu dispozitive protetice (gutiere ocluzale sau a plăci palatinale cu platou retroincizal). prin incizie pretragiană. Complicaţii posibile după artrotomie:    pareze sau paralizii definitive ale nervului facial constricţie sau anchiloză temporo-mandibulară tulburări psihice ARTRITA CRONICĂ NESPECIFICĂ: • • profilaxie: înlăturarea factorilor ocluzo-articulari traumatizanţi. urmată la 2-3 săptămâni de echilibrare ocluzală • • injectarea intraarticulară de soluţii anestezice sau hidrocortizon trebuie practicate cu prude tratamentul chirurgical al articulaţiei este o metodă de rezervă. ARTRITE SPECIFICE: a.

Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Boli infecţioase/Pneumologie. Artrita sifilitică: Tratamentul medicamentos al afecţiunii luetice. ARTRITA HIPERUREMICĂ (GUTOASĂ): Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă 211 . ARTRITA TEMPOROMANDIBULARĂ ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ: Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoidă. ARTRITA TRAUMATICĂ: • • • • repaus articular dieta semilichidă fizioterapie antiinflamatoare nesteroidiene ARTRITA REUMATOIDĂ: Tratamentul medicamentos al afecţiunii de bază condus de medicul specialist Reumatologie. c.

în cazurile de scleroză cicatricială a acestora. acoperirea suprefeţelor sângerânde cu grefe libere de piele. Metode de tratament chirurgicale secţionarea bridelor.AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE AFECŢIUNI ARTICULARE DEGENERATIVE DE TIP ARTROZIC • • • • echilibrare ocluzală. realizată de medicul dentist. fizioterapie. CONSTRICŢIA MANDIBULEI Metode de tratament nechirurgicale • • • • • • • mecanoterapie fizioterapie. 212 . dezinserţia muşchilor maseteri şi pterigoidian intern. tratament chirurgical: artroplastia. secţionarea inserţiei muşchilor temporali de pe apofiza coronoidă / osteotomia apofizei coronoide mecanoterapia postoperatorie este obligatorie. antiinflamatoare nesteroidiene. lambouri cutanate alunecate din vecinătate. ANCHILOZA TEMPORO-MANDIBULARĂ Anchiloza intracapsulară: • • artroplastia Anchiloza extracapsulară îndepărtarea cauzei. postoperator este obligatorie mecanoterapie asociată cu fizioterapie. Indiferent de tipul anchilozei.

edem. tumefacţii persistente hemoragia intra/postoperatorie hipoestezia/anestezia pe teritoriul n.auriculo-temporal pareză tranzitorie/pareză nerv facial leziuni ale fibrocartilajului articular hematom al conductului auditiv extern perforaţii ale membranei timpanice leziunile urechii medie complicaţii infecţioase articulare tulburări ocluzale tulburări funcţionale persistente (mişcări mandibulare. Artroplastia Indicaţii: • anchiloza temporo-mandibulară 2. Reconstrucţia etajului submeniscal al ATM Indicaţii: • • defecte post rezecţie segmentară/hemirezecţie de mandibulă cu dezarticulare. deschiderea gurii. plastia reconstructivă cu materiale aloplastice cu sau fără grefă osoasă. fonaţie) tulburări estetice dehiscenţe cicatrici hipertrofice 213 . masticaţie. COMPLICAŢII POSTOPERATORII: • • • • • • • • • • • • • • durere.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECŢIUNILOR ATM Metodele chiurgicalele folosite în mod curent sunt: 1.

TRATAMENTUL NEVRALGIEI DE TRIGEMEN 1) Blocaj chimic la nivelul zonelor de emergenţă trigeminală (infiltraţii) 2) Neurotomie / neurectomie periferică. 214 .21. Complicaţii postoperatorii: • • • anestezie pe teritoriul de distribuţie al nervului respectiv infecţii postinfiltraţie recurenţa simptomatologiei 3) Terapie de fond în colaborare cu medicul neurolog.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful