Sunteți pe pagina 1din 5

CANCERUL DE COL UTERIN

Introducerea frotiului Papanicolau n 1941 poate contribui la reducere incidenei i ratei mortalitii prin cancerul de col uterin. A. Epidemiologie. Factorii epidemiologie indic asociaiile ntre vrsta mic la nceputul relaiilor sexuale i promiscuitatea sexuali (masculin i feminin) i dezvoltarea leziunilor precanceroasei canceroase ale colului. 1. Creterea incidenei este legat de: a. Primul contact sexual n timpul adolescenei b. Cstorie i concepie la o vrst mic c. Parteneri sexuali multipli d. Fumatul e. Partener sexual cu risc crescut (adic ale crui partenere anterioare au dezvoltat stri precanceroase i canceroase ale colului) f. Imunosupresie (datorat infeciei cu virusul imunodeficienei umane - HIV). 2. Transmiterea viral. Virusurile cu transmitere sexual, cum ar fi virusul herpes simplex tipul 2 (HSV-2) i virusul papiloma uman (HPV) au fost implicai ca poteniali ageni cauzali. Dei lipsete dovada incontestabil a oncogenitii umane a acestor virusuri, exist suficiente dovezi care-i incrimineaz ca ageni cauzali. a. HPV HPV este detectat n pn la 95% din cancerele cervicale cu celule scuamoase Exist o inciden crescut a infeciei latente cu HPV (dinic inaparent) la femeile cu displazie cervical i cancer invaziv. Anumite subtipuri HPV (16,18, 31, 53, 39,45, 51 i 52) se asociaz cu displazii de grad nalt i cancere cervicale. b. HSV-2. n celulele maligne din neoplasmele cervicale au fost identificate secvene de ADN i ARNm aparinnd HSV-2. B. Zona de transformare cervical (ZT). Regiunea exocolului ntre epiteliul scuamos de origine i epiteliul glandular al canalului endocervical este locul celor mai multe neoplasme scuamoase preinvazive i invazive. 1. Aceast zon sufer o transformare de la celulele glandulare secretoare de mucus la celulele scuamoase nesecretoare de mucus ntr-un proces numit metaplazie (o modificare n dezvoltare). a. Modificarea metaplazic este cea mai activ n timpul adolescentei i sarcinii cnd nivelurile ridicate de estrogeni pot fi impulsul stimulativ. b. Metapiazia activ este cea mai susceptibil la infecia viral i integrarea AON viral (n special HPV) n ADN-ul gazdei, alternd probabil controlul diferenierii celulare. 2. Produii fumului de igar sunt concentrai n mucusul cervical i au fost asociai cu o depleie de celule Langerhans, ce sunt macrofage care ajut la imunitatea mediat celular din ZT. C. Evaluarea frotiului Papanicolau anormal 1. Eficacitatea programelor de screening citologic a. Carcinomul invaziv al colului este precedat de un spectru de boal preinvaziv, care poate fi decelat citologic (de ex. frotiul Papanicolau). Detectarea i tratamentul simplu local al bolii cervicale preinvazive poate preveni cancerul invaziv. b. Programele de screening regulat pentru cancerul de col au demonstrat o 1

scdere semnifi cativ n mortalitatea prin cancer cervical. Populaia neexaminat poate avea o cretere mai mare de 10 ori a mortalitii prin cancer cervical. 2. Frecvena examinrii cervicale citologice a. Screening-ul trebuie s fie nceput la debutul vieii sexuale sau la 18 ani. b. Femeile cu risc crescut trebuie s fie examinate o dat pe an. c. Femeile cu risc sczut i cu trei frotiuri consecutive Papanicolau negative fcute anual, pot fi examinate mai puin frecvent, la indicaia medicului. 3. Conduita n cazul frotiului Papanicolau anormal a. Clasificare (1) Sistemul Bethesda a nlocuit clasificarea mai veche. Sunt utilizai termeni mai descriptivi i care se coreleaz mai bine cu histologia. (2) Formatul include trei componente: declaraie care s indice faptul c proba este adecvat caracterizare general a probei (opional) Un diagnostic descriptiv cu privire la modificrile benigne sau reactive, anomalii celulare intraepiteliale de grad redus sau nalt, anomalii celulare glandulare, sau prezena celulelor maligne. b. Colposcopie. Frotiul Papanicolaou are o rat fals-negativ ntre 15-40% pentru cancerele invazive, iar colposcopia ofer un diagnostic mai sigur. Biopsiile direcionate colposcopic au o acuratee a rezultatelor de 85-95%. Aceast tehnic implic inspecia ZT i a jonciunii scuamo-columnare sub un cmp optic mritor de 7,5-30 ori, dup aplicarea unei soluii de acid acetic de 3-5%. n combinaie cu colposcopia se face curetarea canalului endocervical (CCE) pentru a exclude displazia de la nivelul canalului, care nu se poate observa colposcopic. c. Recomandrile terapeutice se pun n baza aspectelor colposcopice aa cum este artat mai jos. Leziunile de grad redus pot fi tratate chirurgical sau urmrite conservator. Se produce regresia acestor leziuni n pn la 60% cazuri, dar 15% progreseaz la o anomalie cu grad nalt. Distrucia sau excizia ZT pn la o adncime de 7 mm poate fi efectuat n cazul vizualizrii unei leziuni de grad redus sau nalt i un CCE negativ prin urmtoarele metode: - Diatermie (LEEP, LLETZ) - Crioterapie - Vaporizaie laser Conizaia la rece este procedura standard deoarece se obine un produs patologic cu margini curate; se recomand n urmtoarele circumstane: - Leziuni intraepiteliale cervicale cu leziuni nevizualizate sau prinderea jonciunii scuamocolumnare sau CCE pozitiv - Leziune de grad nalt care nu se coreleaz cu aspectele identificate colposcopic - Carcinom microinvaziv - Anomalii celulare glandulare premaligne sau maligne d. Rata vindecrilor dup un singur tratament variaz ntre 85-95%. Tratamentul repetat al leziunilor persistente evaluate adecvat are o rat a vindecrilor de 95%. e. Monitorizarea dup tratament. Riscul leziunilor premaligne persistente sau recurente este de 5-15%. Dintre aceste leziuni, 85% sunt detectate n primii 2 ani de la tratametul iniial. Urmrirea pacientei tratate trebuie s includ: Evaluare citologic la fiecare 3 luni n primul an dup tratament Evaluare colposcopic n cazul anomaliilor celulare persistente sau recurente Histerectomie pentru acele paciente cu leziuni severe persistente 2

D. Cancerul cervical invaziv 1. Carcinom microinvaziv al cervixului. Exist multe controverse n jurul definiiei exacte a acestui cancer invaziv precoce al colului. O definiie frecvent acceptat n Statele Unite este invazia adnc mai puin de 3 mm i o lime nu mai mare de 7 mm. a. Diagnosticul poate fi pus numai cu ajutorul biopsiei. b. Incidena metastazelor n ganglionii limfatici pelvici este mai mic de 1%. c. Histerectomia abdominal total este tratamentul de elecie, dei conizaia cervicali cu margini negative poate fi folosit la femeile care doresc s~i pstreze fertilitatea. d. Rata de vindecare este de 95%. 2. Cardnom invaziv al colului. Aceste leziuni invazive sunt fie clinic Inapartnte i gsite la examenul histologic al probei de biopsie (adncimea de invazie mai mare de 3 mm, limea mai mare de 7 mm), fie evidente clinic, n care caz o simpl biopsie confirm diagnosticul. a. Simptome: Cel mai frecvent simptom este hemoragia postcoital sau neregulat. Mirosurile neplcute, scurgerea sangvini, crizele de sciatici, edemele membrului inferior i durerea pelvin apar n stadiile avansate ale bolii. b. Vrsta. Vrsta medie a diagnosticrii este de aproximativ 45 ani. Cancerele primare cervicale diagnosticate nainte de 30 ani sau dup 70 ani se ntlnesc la 7% respectiv 16% din femei. c. Histologie. Carcinoamele scuamoase (85%) i adenocarcinoamele (13%) reprezint majori tatea afectrilor cervicale invazive canceroase. Nu apare nici o diferen ntre ratele de supravieuire ale femeilor din aceste dou grupuri de cancer cnd leziunile sunt asemntoa- re n grad, mrime i stadiu. Tumorile rare ale colului cuprind carcinoamele cu celule mici, carcinoamele verucoase, sarcoamele i limfoamele. d. Stadializare. Stabilirea clinic a extinderii bolii cuprinde urmtoarele: (1) Stadiul I: Carcinomul este limitat la col (a) Stadiul IA: Carcinom microinvaziv Stadiul IA1: invazie sub 3 mm profunzime i sub 7 mm n lime Stadiul IA2: invazie mai mare de 3 mm dar mai mic de 5 mm profunzime i sub 7 mm lime (b) Stadiul IB: Toate celelalte cazuri de stadiu I (2) Stadiul II: Carcinomul se extinde dincolo de col, dar nu pe peretele lateral al pelvisului. Cancerul se extinde n vagin, dar nu n treimea inferioar Stadiul II A: Nici o implicare parametrial evident Stadiul IIB: Afectarea evident a parametrelor (3) Stadiul III. Carcinomul se extinde pe peretele lateral al pelvisului. La examinarea rectal nu exist spaiu liber ntre tumor i peretele lateral al pelvisului. Tumora se extinde i n treimea inferioar a vaginului. Toate cazurile de hidronefroz i rinichi nefuncional trebuie s fie incluse n diagnosticul de stadiu III dac nu se poate gsi o alta cauz pentru aceast situaie. Stadiul IIIA. Tumora se extinde la treimea inferioar a vaginului, fr extensie la peretele pefvin. Stadiul IIIB. Extensia la peretele pelvisului, hidronefroz sau rinichi nefuncional. (4) Stadiul IV. Carcinomul se extinde dincolo de pelvis sau afecteaz clinic mucoasa vezicii sau rectului. Stadiul IV A. Diseminarea n mucoasa vezicii sau rectului 3

Stadiul IV B. Diseminarea dincolo de pelvis e. Evalurile stadiale naintea tratamentului. Cercetarea diagnostic a unei femei cu cancer cervical invaziv confirmat histologic este realizat pentru examinarea modurilor cunoscute de diseminare, cum sunt extensia direct, implicarea limfatic sau diseminarea hematogen. (1) Evaluarea diagnostic Examenul pelvin sub anestezie Radiografia de torace (pulmonar) Urografia intravenoas (UIV) Clisma baritat Cistoscopie i proctosigmoidoscopie (2) Alte teste de diagnostic: Explorarea prin tomografie computerizat (TC) Imaginea de rezonan magnetic (MRI) Aspiraia cu ac subire ghidat radiologie f. Tratament. Msurile terapeutice sunt dictate de vrsta pacientei i starea general, precum i de stadiul clinic al cancerului. Modalitile primare de tratament includ chirurgia i radioterapia. Chimioterapia poate fi utilizata ca adjuvant n radioterapie sau pentru controlul recurenelor locale i al metastazelor la distan. (1) Chirurgia implic histerectomia radical cu limfadenectomie paraaortc i pelvici. Aceast procedur Implic nlturarea n bloc a uterului, colului, treimii superioare a vaginului, parametrului i a ligamentelor uterosacrate i uterovezicale. n plus, limfaticele regiunii paraaortice inferioare, iliacei comune i pelvice sunt nlturai n bloc. (a) Cele mai bune rezultate sunt obinute la pacientele cu o tumor de volum mai mic de 3 cm, fr metastaze ganglionare. (b) Ratele de vindecare comparabile ntre chirurgie i radioterapie sunt regula tratamentului stadiilor precoce (IIA i II B) ale bolii. (c) Chirurgia singur este n general rezervat pentru pacientele cu afectare local cu volum sczut care sunt acceptabil de tineri i sntoase medical. Pstrarea ovare- lor este o component important a acestei operaii. (d) Suprvieuirea la 5 ani dup chirurgie: (i) Stadiul IB: 84% (ii) Stadiul HA: 75% (2) Radioterapia. Aceast modalitate de tratament poate fi utilizat pentru toate stadiile de cancer cervical, fie ca intenie curativ, fie paleativ. (a) Poate fi utilizat mpreun cu chirurgia pentru tumorile voluminoase (mai mult de 4 cm - colul n butoi) n stadiul I B i IIA i cu chimioterapia (de exemplu 5-fluoro-uracil), n tumorile locale din stadiile avansate II B-IV A pentru mbuntirea supravieuirii. (b) Celulele par s fie mai sensibile la efectele radiaiilor ionizante i sunt mai puin capabile s remedieze distrugerile letale dect esutul normal. (c) Supravieuirea la 5 ani cu radioterapie: Stadiul IB: 85% Stadiul HA; 84% Stadiul IIB: 67% Stadiul IHA: 45% Stadiul IIIB: 36% Stadiul IVA: 14% 4

g. Continuarea evalurii. Se estimeaz c aproximativ 35% din pacientele cu cancer cervical invaziv au afectare persistent sau recurent. Cele mai multe din acestea (85%) au o afectare recurent n 3 ani de la tratamentul iniial. De aceea, controalele frecvente sunt obligatorii n primii 3 ani. (1) Evalurile cuprind: Examinrile pelvice Frotiuri Papanicolau Radiografii toracice periodice UIV (2) Semnele i simptomele de suspiciune cuprind: Leziune cervical persistent Pierdere n greutate neexplicat Edem unilateral al membrului inferior Durere pelvica sau sciatic Scurgere vaginal serosangvinolent Obstrucie progresiv ureteral Mrirea ganglionilor supraclavicularl' Tuse persistent sau hemoptizie h. Tratamentul recurenelor. Tratamentul se bazeaz pe determinarea afectrii recurente limitate local sau metastatice. (1) Limitat local (a) Din pacientele tratate nti chirurgical, 25% sunt rezolvate dup recurena bolii cu radioterapie pelvic. (b) La pacientele tratate nti prin radioterapie i la care evalurile postoperatorii i intraoperatorii ale extensiei nu arat nici o dovad de tumor metastatic, extensia pelvic parial sau total (adic, ndeprtarea n bloc a uterului, colului, vaginului, parametrului, vezicii i rectului) poate fi curativ n mai mult de 70% din cazuri. (2) Recurena metastatic. Aceste paciente sunt tratate n general cu chimioterapie. Ratele de vindecare sunt foarte rare i ratele de rspuns sunt variabile i de durat limitat. Radioterapia poate fi utilizat n tratamentul paleativ al metastazelor dureroase.