Nume operator _______________________ Jude ...........

Data aplicrii (zi/luna) ___/___/2011

Chestionar privind accesul la tratament antiretroviral I. Date Generale (DG) DG.1. Care este vrsta dumneavoastr (n ani mplinii)? 22 DG.2. n prezent, v aflai sub tratament antiretroviral - ARV? a. Da x b. Nu Se opreste aplicarea chestionarului DG.3. Care este sexul dumneavoastr? *ncercuii varianta de rspuns a. Feminin b. Masculin DG.4. n ce jude locuii? ______________________ DG.5. Care este etnia dumneavoastr? ncercuii varianta de rspuns; un singur rspuns. Atenie , se noteaz etnia declarat de subiect! Nu presupunei etnia subiectului! a. romn d. german b. maghiar e. alta, specificai:____________________ c. rrom x f. NS / NR DG.6. Care este ultima dumneavoastr coal absolvit? Un singur rspuns posibil a. primar b. gimnaziu x c. coal profesional d. liceu e. facultate f. fr coal

DG.7. Ci ani de coal ai absolvit? ___8__ DG.8. Dumneavoastr suntei n prezent ? Un singur rspuns posibil a. Cstorit()/ recstorit() b. Celibatar c. Concubinaj / uniune consensual / cuplu x d. Divorat() / separat() e. Vduv() DG.9. Locuina n care stai n prezent este? CITETE! Un singur rspuns posibil Locuin proprietate personala/ proprietatea familiei mele Locuint nchiriat 2 Instituie/cmin 3 Locuin social (apartament protejat,cas de tip familial) Internat/cmin de studeni 5 Nu am locuin 6 Alt situaie, CARE 7 1 x 4

- [N/Refuz]

DG.10. Cu cine locuii n prezent? CITETE! Mai multe rspunsuri posibile Locuiesc singur/singur 0 Soul/soia 1 Iubitul/iubita 2x Prinii 3 Fraii/Surorile 4 Bunicul/bunica 5 Prieteni, colegi, cunotine 6 Familia de plasament 7 Alt situaie, CARE 2 copii 8 [N/Refuz] 9

DG.11.Ce ocupaie avei n prezent? CITETE! Mai multe rspunsuri posibile. Elev 1 Student2 Angajat cu norm ntreag (full-time), cu carte de munc 3 Angajat cu norm parial (part time), cu carte de munc 4 Lucreaz la negru (fr carte de munc) 5 omer/fr ocupaie x 6 Alt situaie, CARE? 7 [N/Refuz] 9

DG.12. Care este principala dvs. surs de venituri? Un singur rspuns posibil. Aici ne intereseaz cea mai important surs de venituri, de unde primete cei mai muli bani? a. Salariul meu e. Pensie- ne referim la pensie primt de cei care au lucrat, nu b. Partenerul/a meu/mea / pentru handicap! soul/soia f. Ajutoare sociale (indemnizaie, c. Afacerea mea burs) x g. Alta (specificai) d. Familia mea / copiii mei DG.13. De ct timp ai aflat/vi s-a spus c suntei infectat cu HIV? ___18___ ani De

DG.14. Din cte tii, cum v-ai infectat cu HIV? CITETE! Un singur rspuns posibil. - De la echipament medical nesteril/n spital................1 x - Am primit transfuzie cu snge infectat..........................2 - De la mama mea, n timpul sarcinii sau la natere........3 - Am avut contact sexual neprotejat cu o persoan infectat 4 - Am folosit n comun cu alte persoane echipamentul pentru injectarea drogurilor.........................................................................5 - Altfel, Cum?...................................................................6

- Nu tiu/NR......................................................................9 II. Dumneavoastr i tratamentul antiretroviral (T) T1. De ct timp luai tratament ARV? de |__1_|_8__| An (i) sau de |___|___| Luni

T2. n afara tratamentului ARV, utilizai mijloace tradiionale i alternative pentru a v trata infecia cu HIV (plante, medicina tradiional ...)? a. Da b. Nu x T3. Care sunt medicamentele antiretrovirale pe care dvs la luai n prezent i modul de administrare? A se completa pe fiecare coloan pentru fiecare medicament n parte Numele De cate ori pe zi iei Cate pastile trebuie sa iei de Nu medicamentelor antiaceste fiecare data din acest tip de tiu HIV pe care le iei: medicamente? medicament? 1. Daca nu stie, Daca nu stie, scrieti aici: scrieti aici: NS NS 2. norvir 2 1 3. invirase 4 2-2 4. combivir 2 1-1 5. 6. Alt situaie, detaliai ............................................................. spre exemplu cei care nu iau actualmente tratament pentru ca nu au mai primit T4. Cte scheme de tratament ARV ai luat pn acum (inclusiv cea prezent)? ___3___ scheme Dac este la prima, scrieti 1. T5. Cnd a fost ultima schimbare de schem ? (transform anii n luni) Acum ______luni 5 ani T6. Care a fost motivul ultimei schimbri? Alegei o singur variant a. Rezisten viral/nu mai avea efect Aici sensul este de esec terapeutic a.1. Scderea CD4 a.2. Creterea ncrcturii virale/viremiei b. Am solicitat eu medicului curant pentru c nu m simeam bine c. Unul sau mai multe dintre medicamente nu a mai fost disponibil d. Alt situaie, detaliai __________sarcina______________ T7. De unde v procurai medicamentele antiretrovirale? Un singur rspuns. Spitalul _____________infectiose____________Judeul _____________ T8. n anul 2010, ct de des ai fost la Spital pentru... UN SINGUR RSPUNS PE FIECARE RND 1. Pentru a-i ridica tratamentul ARV De cteva ori n fiecare lun x De mai multe ori pe lun N / N R

Niciod at

2. Pentru a discuta cu psihologul/asistentul social x 3. Pentru monitorizare virologica/imunologica (CD4) 4. Pentru c nu te-ai simit bine i ai avut nevoie s te x vad un medic T9. Care este valoarea ultimelor determinri virologice i imunologice i cnd au fost acestea fcute? Rspuns pe fiecare linie i fiecare coloan Valoare CD4 300-400 Acum cte luni ...7.. luni

Valoare Daca nu stie, scrieti aici NS Daca nu stie, scrieti aici NS

Frecvena n 2010 ....2... ori ...... ori

N/ NR

Valoare ncrctur viral

..... luni

ns

T10. n anul 2010 au fost situaii n care nu ai mai primit medicamente ARV de la Centrul regional/spitalul de la care le luai de obicei? a. Da Trecei la T11.1. b. Nu Trecei la T15. x T.11.1. Ce ai fcut cnd nu ai mai primit tratament ARV de la spital? Mai multe rspunsuri posibile a. Am primit de la alt spital b. Am cumprat de la farmacie c. Am mprumutat de la ali pacieni d. Nu am mai luat tratament e. Alt situaie, detaliai ........................................................................................ T11.2. Care credei c au fost cauzele indisponbilitii medicamentelor ARV? Mai multe rspunsuir posibile a. lipsa bugetului necesar g. companiile producatoare b. intarzierea banilor h. Ministerul Sanatatii c. procedurile de achizitii i. Ministerul Finantelor d. medicii j. Casa Nationala de Asigurari de e. conducerea spitalului Sntate f. companiile de distributie k. Nu stiu/Nu pot aprecia T12. Care a fost durata total a acestor ntreruperi (n zile) _________ zile T13. Care a fost durata maxim a unei ntreruperi de tratament n anul 2010? ________zile T14. Cum v-a influenat absena medicamentelor viaa? a.M-am simit mai ru b.Am mers mai des la spital s mi iau medicamente c.Am cheltuit mai muli bani pentru a merge la spital

d.Am fost nevoit s nu mai iau medicamente e.Altfel, cum anume ............................................................................................................... ............... T15. n anul 2010, de cte ori v-au fost nlocuite medicamente din schema de tratament, datorit absenei acesora? _____0______ (ori) Dac nu i-au fost nlocuite datorit absenei trecei 0 III. Aderena la tratament (AD) AD1. Se ntmpl ca unele dintre persoanele care triesc cu HIV/SIDA s nu-i ia pastilele pentru o zi sau mai multe zile. n ultimele 4 sptmni, n cte zile s-a ntmplat s nu-i iei tratamentul conform recomandrilor medicului? a. Niciodat Trecei la AD3. x b. N/NR

zile

NTREAB AD2 DAC AD1 DIFERIT DE 0. ALTFEL TRECI LA SECIUNEA URMTOARE AD2. Care a fost motivul pentru care s-a ntmplat s nu i iei tratamentul? CITETE! UN SINGUR RSPUNS POSIBIL M-am plictisit s-l mai iau 1 Am uitat s-l iau 2 M simt ru atunci cnd iau tratament 3 Nu vreau s tie cei din jurul meu c sunt bolnav/ 4 Nu am primit medicamentele ....................................................................5 M simt bine, analizele mele sunt bune 6 Alt rspuns (care?) 7 Nu tiu/NR 9 D a x x x x x x x N u x

AD3. Gndindu-te la medicamentele ARV prescrise de medic: 1. i aminteste cineva ca trebuie sa-ti iei medicamentele? 2. i se ntmpl vreodat s uiti s iei medicamentele? 3. i se ntmpl ca uneori s fii nepstor cu privire la luarea medicamentelor 4. Cnd te simi mai bine, cteodat nu mai iei medicamentele? 5. i se ntmpl ca uneori dac te simi mai ru cnd iei medicamentele, s nu le mai iei? 6. n ultimele 4 zile s-a ntmplat s nu iei cel puin o doz din tratamentul tu ARV 7. n ultimele 4 zile i s-a ntmplat s ntrzii cu mai mult de 2 ore fa de ora programat pentru medicaia ARV? 8. Unii oameni uit s i ia medicamentele la sfritul sptmnii. Ai srit vreunul din medicamente smbta sau duminica trecut? AD4. 1. 2. 3.

Ce faci pentru a-ti aminti s iei pastilele: Mai multe rspunsuri posibile Imi pun ceasul/telefonul s sune Folosesc cutii speciale in care imi dozez numrul de pastile Folosesc un calendar

4. 5. 6. 7.

Imi amintesc prinii/partenerul/altcineva x Folosesc celelalte activitati zilnice (de ex. mesele principale) Altceva _________________________________________ Nu am o metoda special n sensul c i-a intrat n obinuin IV. Acces la servicii (AS)

AS1. Ct timp v ia s ajungei la spital / centrul de consiliere / asociaie ? - Numrul aproximativ de ore i minute. De exemplu, n cazul n care pacientul rspunde 30 minute", introducei: | __0_ | _0__ | ora/(e) i | __3_ | __0_ | minute |_1__|___| or(e) i |_3__|0___| minute AS2. Care este costul mediu (aproximativ) al mijloacelor de transport folosite pentru a ajunge la spital a. ________7__________ lei b. Nu este cazul, am abonament/transport/tichete gratuit/Nu pltesc, AS3. innd cont de experienele dvs de pn acum, n ce msur considerai c avei acces la urmtoarele ? (varianta Nu este cazul se va completa dac subiectul nu a solicitat acel tip de serviciu/nu s-a aflat n situaia respectiv) n n n n Nu este foarte mare mic foarte cazul/Nu mare msur msur mic pot msur msur aprecia 1. Tratament ARV x 2. Tratament pentru infecii x oportuniste Ne referim la alte infecii asociate 3. Consultaii medicale x a. Stomatologie x b. Maternitate x c. Ginecologie x d. Chirurgie x 4. Psiholog/asistent social x 5. Grup de suport x 6. Posbilitatea de a discuta cu x alte persoane seropozitive 7. nscrierea ntr-o asociaie a x persoanelor seropozitve/de aprare a drepturilor acestora 8. Educaie x 9. Loc de munc x AS4. n afar de personalul medical din spitalul de boli infecioase, cine altcineva mai cunoate diagnosticul tu? CITETE! MAI MULTE RSPUNSURI POSIBILE - Partenerul/partenerii din prezent 1x

Partenerul/partenerii din trecut 2x Prinii 3x Fraii/Surorile 4x Alte rude 5x Prieteni .........................................................................................6x Colegii 7x Vecinii 8x Medicul de familie........................................................................ 9x Medicul stomatolog.....................................................................10 Primria/asistentul social din localitatea de domiciliu ...............11x Alte persoane, CARE? .....12 [N/Refuz] 99 D a x x N u Nu mai beneficiez

AS5. De care dintre urmtoarele drepturi sau faciliti beneficiai sau ai beneficiat n ultimele 12 luni? a. ncadrare ntr-un grad de handicap b. Dac da, care: 1. Grav 2. Accentuat 3. Mediu 4. Uor c. Indemnizaie de hran pentru persoanele cu HIV/SIDA d. Indemnizaie n loc de asistent personal e. Indemnizaie pentru persoanele cu handicap f. Transport gratuit/Bilete de transport gratuit g. Asistent personal angajat h. Buget complementar pentru persoanele cu handicap grav, accentuat sau mediu i. Scutire la plata impozitului pe locuin j. Scutire la plata impozitului pe venit (pentru cei angajai) k. Angajare ntr-un atelier/ntr-o unitate protejat/

x x x x x x x x

V mulumim pentru timpul acordat! Sectiune pentru operatori (O) O1. Denumire organizatie ________________________ O2. Locul aplicarii chestionarului a. La sediul asociatiei b. La spital c. La domiciliul respondentului Daca a fost alta situaie, scrieti pe chestionar O3. Durata aplicarii chestionarului ______ (in minute)