Tulburrile de dispoziie Dispoziia: - ton emoional pervaziv -influeneaz punctul de vedere percepia de sine, a altora, a mediului Tulburrile dispoziiei:

semne i simptome ce afecteaz toate domeniile de funcionareex. simptome vegetative: modificri ale somnului modificri ale poftei de mncare modificri ale libidoului modificri ale energiei Sunt de natur cronic. Episodul depresiv major Din istoric 1. dispoziie depresiv = subiectiv: tristee, pierderea corbiilor = o perioad lung 2 .anhedonie 3. retragere social 4. semne vegetative: pierderea libidoului scderea n greutate cu anorexie creterea n greutate cu hiperfagie scderea energiei, fatigabilitate tulburri menstruale 75% au insomnie (mai frecvent matinal) sau hipersomnie variaie circadian a dispoziiei (mai ru dimineaa) constipaie uscciunea gurii cefalee Starea mintal prezent 1.aspect, comportament: inhibiie sau agitaie psihomotorie contact ocular deficitar plns spontan deprimare inatenie fa de aspectul personal 2.afect: constricionat sau labil 3.dispoziie: - deprimat, trist - iritat, frustrat 4.vorbire: - spontaneitate sczut - monosilabic - pauze lungi - voce slab, fr for, monoton 5.gndire: - 60% au ideaie de suicid (din care 15% ncearc) - ruminaii obsesive - sentimente pervazive de devalorizare, vinovie, lips de speran - preocupri somatice - indecizie - gndire i vorbire srac - halucinaii i idei delirante congruente cu dispoziia 6.cogniie: - distractibilitate - dificulti de concentrare - acuze de memorie - aparent dezorientare - gndire abstract alterat 7.critica i judecata bolii: distorsiuni cognitive (boala = o pedeaps meritat) devalorizri personale Convingerea c are o boal somatic i ideea incurabilitii depinde de cultur.

Acuze asociate - acuzele somatice (cefalee, gastrointestinale, genitourinare, durere lombar, acuze ortopedice) mascheaz depresia - delir i halucinaii: cnd exist sunt - deliruri congruente cu dispoziia depresiv = mai frecvente Ex.: delir de vinovie srcie persecuie meritat delir somatic delir nihilist -deliruri incongruente cu dispoziia: de inserie transmisie control de persecuie Prepubertate acuze somatice agitaie halucinaii auditive (o singur voce) tulburri anxios-fobice Adolesceni abuz de substane comportamente antisociale nelinite chiul, deficite colare promiscuitate sensibilitate la rejecie igien precar Vrstnici deficite cognitive (scderea memoriei, dezorientare, confuzie) pseudodemen distractibilitate apatie

CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL DEPRESIV MAJOR A) 5 sau mai multe simptome din urmtoarele pentru 2 sptmni, dintre care cel puin unul este dispoziia depresiv sau scderea interesului i a plcerii pentru toate activitile (- este sesizabil schimbarea fa de comportamentul anterior) (- nu sunt incluse simptome date de o condiie medical) (- nu sunt incluse halucinaii sau delirurile incongruente cu dispoziia) 1) dispoziia deprimat: - n cea mai mare parte a zilei - aproape n fiecare zi - reiese din relatarea subiectului = se simte trist, gol din observaiile altora - la copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil 2) scderea interesului i a plcerii pentru toate activitile 3) scderea n greutate fr regim sau creterea n greutate = modificri cu peste 5%/lun creterea sau scderea apetitului 4) insomnie sau hipersomnie 5) agitaie sau inhibiie psihomotorie - nu simpla senzaie de nelinite sau lentoare 6) oboseal, scderea energiei 7) sentimente de devalorizare, vinovie = pot fi delirante nu doar autoreprouri sau vinovie legat de faptul c e bolnav 8) idei recurente de moarte nu doar frica de moarte ideaie suicidar recurent fr planuri specifice B) nu sunt ndeplinite criteriile pentru episod afectiv mixt C) simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic, alterri sociale, ocupaionale D) nu se datoreaz unui drog, medicament sau unei condiii medicale generale E) simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu cnd simptomele persist mai mult de dou luni dup moartea cuiva drag sau se caracterizeaz prin preocupri morbide cu devalorizare, ideaie suicidar, simptome psihotice, inhibiie psihomotorie

Episodul maniacal Din istoric 1. comportament dezorganizat, dezordonat, dezinhibat: cheltuieli crescute, cltorii impulsive, sexualitate crescut 2. creterea activitii 3. toleran sczut la frustrare + iritabilitate, izbucniri de mnie 4. semne vegetative: creterea libidoului scdere n greutate lipsa nevoii de somn creterea energiei Starea mintal prezent 1) aspect, comportament:- agitaie psihomotorie - seductivitate - haine colorate, machiaj intens - inatenie fa de aspectul vestimentar, combinaii vestimentare bizare - intruziv - distractiv - amenintor - hiperexcitabilitate 2) afect labil, intens +/- treceri rapide la depresie 3) dispoziia: euforic, expansiv iritabil solicitant flirtant 4) vorbire: zgomotoas exagerat, logoreic +/- incoerent 5) gndire: - stim de sine crescut, grandiozitate - egocentrism - delir, halucinaii = congruente cu dispoziia -putere inflaionat -grandiozitate -paranoia - fug de idei - neologisme - asociaii prin asonan - circumstanialitate, tangenialitate 6) senzorium: - distractibil - dificultate de a se concentra - memorie intact - gndire abstract intact 7) critic i judecat: - deteriorat - negarea total a bolii - incapacitatea de a lua decizii organizate, raionale CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL MANIACAL A) dispoziie ridicat, expansiv sau iritabil persistent minim 1 sptmn B) 3 sau mai multe simptome din urmtoarele (sau 4 sau mai multe simptome dac dispoziia a fost doar iritabil) 1) stim de sine inflaionat 2) nevoie sczut de somn = se simte odihnit dup numai 3 ore de somn 3) presiunea de a vorbi continuu 4) senzaia subiectiv c gndurile alearg 5) distractibilitate 6) activitate crescut orientat spre un scop (munc, coal) sau agitaie psihomotorie

7) implicare crescut n activiti cu potenial ridicat de consecine negative: cumprturi crescute, legturi sexuale indiscrete, afaceri necugetate C) nu sunt ndeplinite criteriile pentru episod afectiv mixt D) este alterat marcat: funcionarea ocupaional activitatea social relaiile cu alii sau exist elemente psihotice E) simptomele nu se datoreaz unui drog, medicament sau unei condiii medicale generale Episoadele maniacale cauzate de antidepresive, electroocuri, fototerapie nu se iau n consideraie pentru diagnosticul de Tulburare bipolar I. TULBURRILE DEPRESIVE 1.Tulburarea depresiv major - depresie (tulburarea) unipolar (monopolar) - simptomele trebuie s dureze minim 2 sptmni i s reprezinte o schimbare fa de funcionarea anterioar -f:b=2:1 - 25% au evenimente precipitante - exist o variaie circadian a dispoziiei = simptomele sunt mai accentuate dimineaa - exist inhibiie sau agitaie psihomotorie - +/-delir, halucinaii congruente cu dispoziia - debutul: 40 ani - exist factori genetici cu elemente melancolice - e o tulburare sever - rspunde bine la tratament Dup DSM-IV-TR Aceast specificaie poate fi pus pentru: Episod depresiv major curent Ultimul episod din tulburarea depresiv major Ultimul episod depresiv din tulburarea bipolar I Ultimul episod depresiv din tulburarea bipolar II (dac dup aceste episoade depresive nu a mai existat altul (hipo)maniacal) A) dac exist oricare din: 1) pierderea plcerii pentru toate activitile 2) lipsa de reactivitate fa de stimuli anterior plcui B) 3 sau mai multe simptome din urmtoarele: 1. dispoziie depresiv- diferit de cea resimit n urma morii cuiva 2. depresie mai accentuat dimineaa 3. trezirea cu 2 ore mai devreme 4. inhibiie crescut sau agitaie psihomotorie 5. anorexie, scdere n greutate 6. vinovie crescut cronic - dureaz minim 2 ani - mai frecvent la brbai vrstnici, la cei cu abuz de alcool, substane - rspunde nesatisfctor la medicamente - 10-15% din cazurile de tulburare depresiv major - poate apare i ca parte a tulburrii bipolare I sau II paternul sezonier - depresie ce apare odat cu scderea zilei lumin - tulburare afectiv sezonier

- hipersomnie - hiperfagie - lentoare psihomotorie - exist metabolit anormal al melatononei - trat: lumin artificial 2-6h/zi - poate apare i ca parte a tulburrii bipolare I sau II debutul post-partum - depresie sever - apare n urmtoarele 4 sptmni dup natere - e mai frecvent la femeile cu tulburri ale dispoziiei sau alte boli psihice - insomnie - labilitate - oboseal - suicid, omucid - ideaie delirant legat de nou-nscut - reprezint o urgen psihiatric - poate apare i n episoadele maniacale, episodul mixt, tulburarea psihotic scurt cu elemente atipice - disforia isteric - exist cretere n greutate - hipersomnie -f:b=2:1 - frecvent e asociat cu paternul sezonier - poate apare i n tulburarea bipolar I sau II sau n tulburarea distimic pseudodemena - e asemntoare unei disfuncii cognitive - apare la vrstnici - e mai frecvent la cei cu AHC de tulburri dispoziionale - depresia e primar, precede deficitele cognitive - rspunde la electroocuri i antidepresive depresia la copil - nu e rar - ca la adult - depresia mascat exist n fugile de acas, fobiile colare, abuzul de substane - e posibil sinuciderea dubla depresie - dezvoltarea unei tulburri depresive majore la un pacient distimic - apare la 10-15% din distimici tulburarea depresiv nespecific 2.Tulburarea distimic - nevroz depresiv - e mai puin sever - mai frecvent i mai cronic la femei - debutul e insidios - n antecedente: stress, pierderi brute - poate coexista cu abuzul de substane, tulburarea de personalitate, tulburarea obsesiv-compulsiv - simptomele se pot accentua n a doua parte a zilei - debutul ntre: 20-35 ani - exist i un tip cu debut precoce nainte de 21 ani

- e mai frecvent la rudele de gradul nti ale pacienilor cu tulburare depresiv major - 2 sau mai multe simptome din urmtoarele: 1) scderea apetitului sau hiperfagie 2) tulburri de somn 3) astenie, fatigabilitate 4) scderea stimei de sine 5) tulburri de concentrare 6) dificulti n luarea deciziilor 7) sentimente de pierdere a speranei TULBURRILE BIPOLARE 1. Tulburarea bipolar I - 1 episod maniacal sau mixt - +/- episoade depresive majore - +/- episoade hipomaniacale 2. Tulburarea bipolar II - minim 1 episod depresiv major - minim 1 episod hipomaniacal - nici un episod maniacal 3. Tulburare bipolar cu ciclare rapid - 4 sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte n 12 luni Tulburarea bipolar cu episoade mixte sau cu ciclare rapid pare s fie mai cronic dect tulburarea bipolar fr episoade care alterneaz. 4. Mania la adolescent - poate fi mascat de droguri, alcool, comportamente antisociale 5. Tulburarea ciclotimic - e mai puin sever - alterneaz hipomania cu depresia moderat - e cronic i nepsihotic - simptomatologia: minim 2 ani -b:f=1:1 - debut insidios la sfritul adolescenei adultul tnr - e frecvent abuzul de substane - oscilaiile dispoziionale duc la dificulti sociale, profesionale - e mai frecvent la rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare depresiv major sau cu tulburare bipolar - poate rspunde la Litiu CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL HIPOMANIACAL A) dispoziie persistent ridicat, expansiv sau iritabil continu minim 4 zile B) 3 sau mai multe simptome din urmtoarele (sau 4 sau mai multe simptome dac dispoziia a fost doar iritabil) 1) stim de sine inflaionat 2) nevoie sczut de somn = se simte odihnit dup numai 3 ore de somn 3) presiunea de a vorbi continuu 4) senzaia subiectiv c gndurile alearg (fug de idei) 5) distractibilitate 6) activitate crescut orientat spre un scop (munc, coal) sau agitaie psihomotorie 7) implicare crescut n activiti cu potenial ridicat de consecine negative dureroase C) modificarea evident a funcionrii

D) perturbarea dispoziiei, modificarea funcionrii sunt evidente pentru alii E) funcionarea social, ocupaional nu e marcat alterat, nu necesit spitalizare, nu exist elemente psihotice F) simptomele nu se datoreaz consumului de droguri, medicamente sau unei condiii medicale generale (hipertiroidism) Epidemiologie Sex Vrsta medie de debut Ras AHC Nivel socioeconomic Istoric familial Tulburare depresiv major B:F=2:1 40 ani 10% > 60 ani; 50% < 40 ani Nu exist diferene Alcool, depresie, pierdere parental la < 13 ani Sczut Risc de 10 13% pentru rudele de gradul I Tulburare bipolar I B:F=1:1 Poate ceva mai frecvent la femei 30 ani Nu exist diferene Manie, boal bipolar Crescut Risc de 20 25% pentru rudele de gradul I Copil cu un printe bipolar: risc 25% Copil cu ambii prini bipolari: risc 50 75% Concordana la monozigoi bipolari = 40 - 70% (33 90%) Concordana la dizigoi bipolari = 20% (5 25%)

Studiile pe gemeni

Concordana la monozigoi (50%) > dect concordana la dizigoi (10 25%), dar n % < ca n tulburarea bipolar

Etiologie: A. Ipoteza biologic Aminele biogene - se constat niveluri anormale ale metaboliilor monoaminelor n snge, urin, LCR - HVA = acidul monovanilic = metabolit al Dopaminei - 5-HIAA = acidul 5-hidroxiindolacetic = metabolit al Serotononei - MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol = metabolit al Noradrenalinei Serotonina sczut depresie (agenii serotoninergici trateaz depresia) 5-HIAA violen i suicid Dopamina sczut depresie Dopamina crescut manie Reglarea neuroendocrin - inputul de amine biogene ctre hipotalamus e perturbat anomalii neuroendocrine - n depresie: Crete activitatea axului Ht-Hf-SR Crete eliberarea de cortizol Scade TSH Scade GH Scade FSH Scade LH Scade testosteronul Scade funcia imunitar -funcia imunitar e sczut i n manie Somnul -n depresie: somnul ntrzie scade timpul pn apare prima perioad REM crete durata primei perioade REM somn frecvent anormal deprivarea de somn are efecte antidepresive

-n manie: treziri repetate scade durata total a somnului Kindling - proces prin care stimularea repetat subliminar a unui neuron din lobii temporali potenial de aciune convulsie - eficiena anticonvulsivantelor (stabilizatorii de dispoziie) i natura periodic a unor tulburri de dispoziie au dus la aceast ipotez Genetice - AHC exist n tulburrile bipolare i n tulburrile depresive (n cele bipolare sunt dovezi de AHC mai multe) - nici una din asocierile genetice nu a fost replicat constant - markerii genetici - > n tulburarea bipolar I = pe cr. 5, 11, X B. Ipoteza psihosocial Psihanalitic - pierderea unui obiect al iubirii reale sau simbolice e perceput ca rejecie - mania, euforia sunt considerate defense mpotriva depresiei subiacente - supreEu rigid l pedepsete pe cel n cauz cu sentimente de vinovie pentru impulsurile incontiente sexuale sau agresive - Freud: ambivalena internalizat fa de obiectul iubirii poate produce doliu patologic dac obiectul iubirii e perceput ca pierdut = depresie sever cu vinovie, lips de valoare, ideaie suicidar Cognitiv Triada A. Beck:1. imaginea de sine negativ = lucrurile sunt rele, cci eu sunt ru 2. interpretare negativ a tririlor: totul a fost ntotdeauna ru 3. privire negativ asupra viitorului: anticiparea eecului Neajutorarea nvat: persoana nu poate controla evenimentele depresie Evenimentele de via stresante - preced primele episoade din tulburrile dispoziiei = primele episoade sunt endoreactive (Weitbrecht) - pot cauza modificri neuronale permanente = predispun pentru urmtoarele episoade - pe parcursul vieii urmtoarele episoade sunt declanate de stresuri mai mici - pierderea unui printe < 11ani depresie Teste Supresia la Dexametazon - creterea reactivitii axului Ht-Hf-SR creterea cortizolului nonsupresia la dexametazon (test +) - apare la 50% din cei cu depresie major - frecvent exist rezultate fals negative sau fals pozitive - dac se d TRH la normali crete TSH, n schimb n depresie i manie nu crete TSH - dac se d triptofan (TRP) la normali crete PRL, n schimb n tulburrile dispoziionale nu crete PRL Scalele psihologice -de heterocotare: Hamilton pentru depresie Montgomery Asberg MADRES- pentru depresie Young pentru manie -de autocotare Zung pentru depresie Beck pentru depresie -Testul Rorchach: n depresie asociaii mai puin numeroase, rspunsuri lente -Testul de apercepie tematic (TAT) - serie de 30 imagini ce nfieaz situaii i evenimente ambigue - depresivii vor crea povestiri triste, maniacalii povestiri grandioase Imagistica cerebral -fr modificri majore

CT: unii pacieni cu manie sau depresie psihotic au ventriculii cerebrali mrii Flux sangvin sczut n ganglionii bazali la unii depresivi Nucleii caudai i lobii frontali mai mici la cei cu tulburare depresiv major Spectroscopia prin rezonan magnetic (SRMN/MRS): la cei cu tulburare bipolar I reglare anormal a metabolismului fosfolipidic de membran Psihodinamic n depresie: obiectele pierdute privite ambivalent introiectate conflict, vinovie, furie, durere, dispre, desconsiderare n doliul patologic: sentimente ambivalente fa de obiecte introiectate sunt orientate ctre self depresie n manie: sentimentele de inadecvare, devalorizare sunt convertite prin negare, formare de reacie i proiecie, n deliruri grandioase. Diagnostic diferenial SD. DEPRESIV depresiv iritabil anxioas DISPOZIIE poate zmbi i poate s-i nege modificarea subiectiv a dispoziiei, dar are durere i acuze somatice accese de plns sau acuz incapacitatea de a plnge ncredere sczut n sine autoreprouri dificulti de concentrare indecizie scderea interesului fa de activiti scderea ataamentului PSIHOLOGIC retragere social expectaie negativ lipsa speranelor neajutorare dependen crescut idei de moarte, suicid oboseal inhibiie psiho-motorie sau agitaie psiho-motorie scdere n greutate, anorexie sau cretere n greutate insomnie sau hipersomnie amenoree anhedonie scderea dorinei sexuale deliruri de devalorizare i pcat deliruri de referin i persecuie deliruri de modificare negativ a sntii (nihiliste, somatice, hipocondriace) deliruri de srcie halucinaii depresive (auditive, vizuale) SD. MANIACAL euforic iritabil ostil plns de moment = stare mixt

SOMATIC

PSIHOTIC

stim de sine inflaionat ludroenie grandiozitate fug de idei asociaii prin asonan distractibilitate creterea interesului pentru activiti noi preocupri creative implicare crescut cu oamenii comportament intruziv serii de cumprturi indiscreii sexuale investiii de afaceri greite accelerare psiho-motorie eutonie = senzaie crescut de bine fizic pierdere n greutate prin creterea activitii i inatenia fa de mncare nevoie de somn sczut dorin sexual crescut deliruri de talent grandios deliruri de venire n ajutor deliruri de referin i persecuie form fizic i psihic excepional deliruri de bogie i ascenden aristocratic halucinaii fugace (auditive, vizuale)

Cauze somatice ale tulburrilor dispoziionale Dau exclusiv depresie AVC demena Alzheimer hidrocefalie boala Parkinson pneumonie artrit reumatoid TBC Pot da depresie sau manie epilepsie boala Huntington HIV neurosifilis migrene SM neoplasme boala Wilson postpartum tulburri tiroidiene LES uremie hipovit B12, deficit folat, tiamin Medicamente care pot induce tulburri dispoziionale Pot induce manie Amfetamine Antidepresive Brom Bromocriptin Captopril Cimetidin Cocain Corticosteroizi Disulfiram Hidralazin L-dopa Opioide Procarbazin Yohimbin

Pot induce depresie Clonidin, Guanetidin, Hidralazin, Metildopa, Propranolol, Rezerpin, Digital, Prazosin Barbiturice, BZD Corticosteroizi, Anticoncepionale, Prednison, Triamcinolol Amfetamine, Butirofenone, Fenotiazine, Bromocriptin, L-dopa, Carbamazepin, Fenitoin Ibuprofen, Indometacin, Opioide, Fenilbutazon Ampicilin, Sulfametoxazol, Clotrimazol, CS, Etionamid, Tetraciclin, Metronidazol, Nitrofurantoin, Acid nalidixic, Sulfonamide, Streptomicin Bleomicin, Vincristin Disulfiram, Cimetidin, Metoclopramid, Salbutamol Diagnostic diferenial

1.Tulburarea de dispoziie dat de o condiie medical Ex: tumor cerebral boal metabolic HIV sindromul Cushing - tulburrile pot fi depresive, maniacale sau mixte a) Psihoza mixedematoas = hipotiroidism = fatigabilitate, depresie, impulsiuni suicidare - poate s imite schizofrenia cu tulburare de gndire, deliruri, halucinaii, paranoia i agitaie - e mai frecvent la femei b) Sindromul plrierului nebun = intoxicaie cronic cu mercur manie (rar depresie) 2. Tulburarea de dispoziie dat de o substan - frecvent tulburrile de dispoziie apar simultan cu consumul de substane 3. Schizofrenia - poate arta ca un episod maniacal, depresiv major sau mixt cu elemente psihotice

- sunt importante: AHC, evoluia, istoricul premorbid, rspunsul la tratament - dac elementele psihotice sunt incongruente cu dispoziia sugereaz schizofrenie - inseria gndurilor, transmiterea gndurilor, asociaiile ndeprtate, testarea anormal a realitii, comportamentul bizar sugereaz schizofrenia 4. Doliul - nu e o tulburare vera - o pierdere major tristee profund - e asemntor tulburrii depresive majore: anhedonie, retragere, semne vegetative, dar nu exist ideaie suicidar, lipsa speranei, devalorizare - se remite n timp (1 an) - la cei predispui poate evolua spre episod depresiv major 5. Tulburrile de personalitate - patern comportamental: - stil defensiv rigid - inflexibilitatea mecanismelor de coping (a mecanismelor de a face fa) - depresia poate apare mai uor dup evenimente stresante de via - la cei cu tulburri de personalitate preexistente mai uor apar episoade maniacale - diagnostic: tulburarea de dispoziie pe axa I tulburarea de personalitate pe axa II 6. Tulburarea schizo-afectiv - simptomele de schizofrenie + simptome de dispoziie - evoluie i prognostic: mai bun dect pentru schizofrenie, mai prost dect pentru tulburarea afectiv 7. Tulburare de ajustare cu dispoziie depresiv - stresul depresie moderat = rspuns maladaptativ ce se remite pe msur ce stresul scade - cauza - alterarea funcionrii - intensitatea crescut a simptomelor - mai vulnerabil: cei cu tulburri de personalitate, cu deficite organice 8. Tulburri primare ale somnului anergie dissomnie iritabilitate - la pacienii cu tulburri de dispoziie anormalitile somnului apar numai n contextul episodului depresiv 9. Alte tulburri mintale: tulburri alimentare tulburri somatoforme tulburri anxioase -cel mai dificil de difereniat sunt tulburrile anxioase cu depresie de tulburrile depresive cu anxietate crescut Evoluie i prognostic: - 15% din depresivi se sinucid - un episod depresiv obinuit netratat dureaz 10 luni - 75% din depresivi fac al doilea episod depresiv n 6 luni - numrul mediu de episoade depresive/via = 5 - prognosticul este bun: 50% se remit 30% se remit parial 20% cronice -20-30% dintre distimici fac: tulburare depresiv major = dubla depresie tulburare bipolar II tulburare bipolar I (mai puin frecvent) - 1/3 din ciclotimici fac tulburare bipolar II - recurena episoadelor maniacale = 45% - un episod maniacal netratat dureaz 3-6 luni - recurena episoadelor maniacale = 10

- 80-90% din maniacali fac pn la urm un episod depresiv complet - prognosticul e moderat: 15% se remit 50-60% se remit parial (recderi multiple, funcionare interpersonal bun) 1/3 au simptome cronice + deteriorare social Tratament Medicament AMITRIPTILIN CLOMIPRAMIN = ANAFRANIL DOXEPIN FLUOXETIN = PROZAC FLUVOXAMIN IMIPRAMIN MAPROTILIN = LUDIOMIL MIRTAZAPIN = REMERON PAROXETIN SERTRALIN = ZOLOFT VENLAFAXIN = EFFEXOR Doz (mg/zi) 50 - 300 100 - 250 75 - 300 10 - 80 100 - 300 50 - 300 50 - 225 15 - 45 10 - 50 50 - 200 75 - 375

-la btrni din doza adultului pentru antidepresivele triciclice i medicamentele toxice cardiovasculare A) Tulburrile depresive - episoadele depresive majore sunt tratabile la 70-80% dintre pacieni Medicamente pt tulburarea depresiv major i tulburarea distimic SSRI = medicaie de prim linie = siguran = eficacitate = tolerabilitate Antidepresive triciclice (AD3C) Antidepresive tetraciclice (AD4C) Inhibitori mixti ai recaptrii (inclusiv antipsihotice atipice) = pt depresia sever - APP, AHC de rspuns bun la un medicament trebuie utilizat - cea mai frecvent eroare = doza prea mic, timpul prea scurt - doza trebuie crescut pn la nivelul maxim recomandat i inut 4-5 sptmni 1. SSRI - majoritatea doctorilor aa ncep tratamentul - efecte secundare: iniiale i tranzitorii (pacientul trebuie informat despre ele) - anxietate 0,5mg Clonazepam d+s - tulburri gastro-intestinale - cefalee - disfuncii sexuale pot rspunde la terapia adjuvant cu Buspiron sau Bupropion - insomnia se folosesc: BZD, Zolpidem, Trazodon, Mirtazapin - pacienii care nu rspund, nu tolereaz un anumit SSRI pot rspunde bine la altul Ex: se poate trece la un medicament cu un mecanism de aciune diferit - Bupropion - Venlafaxin - Mirtazapin - Nefazodon (Serzon) - AD3C, IMAO ageni de linia II sau III datorit efectelor secundare, potenialului letal n supradoze

2. Bupropionul - stimulant noradrenergic i dopaminergic - e bine tolerat - merge n depresie cu anergie i inhibiie psihomotorie - nu are efecte secundare sexuale - crete anxietatea i agitaia - proprietile dopaminergice exacerbeaz psihoza - d convulsii, acum exist o form cu eliberare susinut care are acelai risc convulsivant ca i SSRI (0,1%) 3. Venlafaxina - inhibitor al recaptrii Serotoninei-Noradrenalinei - n depresiile grave sau refractare - rspuns bun la doze mari - efecte secundare similare cu cele ale SSRI 4. Nefazodonul - are proprieti serotoninergice - blocheaz postsinaptic 5HT2 - are efecte favorabile pentru somn - nu are efecte secundare sexuale - provoac hipotensiune - provoac sedare - dozele trebuie crescute treptat - e anxiolitic 5. Mirtazapina - aciuni antihistaminice, NA, S, blocheaz specific 5HT2, 5HT3 - nu are efectele secundare anxiogene, sexuale i gastrointestinale ale medicamentelor serotoninergice - n doze mici e sedativ i produce cretere n greutate - n doze mari e mai noradrenergic i mai puin antihistaminic devenind mai activator 6. Reboxetina (Vestra) - inhibitor selectiv al recaptrii Noradrenalinei - e bine tolerat - n depresia cu inhibiie psihomotorie i deteriorare cognitiv - n depresia grav, refractar 7. AD3C - sunt foarte eficiente, dar doza trebuie crescut treptat -efecte secundare: anticolinergice ntrzie conducerea cardiac hipotensiune ortostatic - Nortriptilina e mai bine tolerat dect Amitriptilina = Elavil - trebuie determinat nivelul sangvin - n supradoze sunt letale 8. Strategii de augmentare pentru pacienii rezisteni - se pot asocia Liotironin = Cytomel, Litiu, Amfetamine, Buspiron sau Bupropion + SSRI 9. IMAO - cnd simptomele tot nu se amelioreaz - sunt interzise medicamentele ce conin Tiramin - rspund preferenial la IMAO: episoadele depresive majore cu elemente atipice

episoadele depresive majore cu elemente psihotice episoadele depresive majore din tulburarea bipolar I -nu se dau n primele 2-5 sptmni dup SSRI 5 sptmni dup Fluoxetin 2 sptmni dup Paroxetin (mecanism serotoninergic) - n primele 2 sptmni dup IMAO nu se dau SSRI, Clomipramin = Anafranil (anticolinergice) - n depresia cu elemente psihotice: antipsihotice atipice (antagoniti serotoninergici dopaminici) Medicamente interzise cnd se dau IMAO antiastmatice metildopa, guanetidin, rezerpin L-dopa opioide amfetamine dopamin adrenalin noradrenalin efedrin Med pt rceal = simpaticomimetice SSRI Clomipramin Venlafaxin Sibutramin Medicamente date cu pruden Disulfiram Bromocriptin Hidralazin Sedative-hipnotice AD3C AD4C

10. Prevenirea recderilor - tratament de ntreinere = AD 5 luni minim = doza necesar pentru obinerea remisiunii - tratamentul pe termen lung = pentru tulburarea depresiv recurent major 11. Electroocuri - n tulburarea depresiv major refractar - n episoadele depresive majore cu elemente psihotice - cnd se dorete efect rapid sau s se evite efectele secundare ale medicamentelor 12. Litiu - AD de prim linie pentru depresiile din tulburarea bipolar - +/- AD4C, IMAO, dar trebuie monitorizate posibilele simptome maniacale 13. rTMS = stimularea magnetic transcranian repetitiv - folosete cmpuri magnetice ce stimuleaz cortexul prefrontal stng 14. Stimularea nervului vag Psihoterapia n asociere cu antidepresive e mai eficient n managementul tulburrii depresive dect oricare tratament luat separat. Tratamentul psihologic a) Terapia cognitiv - termen scurt - terapeut interactiv - teme pentru acas - se exploreaz i se corecteaz cogniiile negative i presupunerile incontiente ce stau n spatele acestora, distorsiunile cronice ale gndirii, triada cognitiv depresiv (sentimentele de neajutorare i lips de speran despre self, propriul viitor i propriul trecut) b) Terapia comportamental - se bazeaz pe teoria nvrii

- durat scurt - bine structurat - intete comportamentele nedorite c) Terapia interpersonal - pe termen scurt - pt depresiile nebipolare, nepsihotice - la pacieni ambulatorii - se pune accent pe problemele interpersonale curente, nu pe dinamica incontient, intrapsihic d) Psihoterapia orientat psihanalitic - durat nedeterminat - trebuie nelese conflictele i motivaiile incontiente e) Psihoterapia suportiv - durat nedeterminat - sprijin emoional - n criza acut - doliu - cnd pacientul ncepe s recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate ncepe o terapie mai solicitant f) Terapia de grup - nu la suicidari - ceilali corecteaz imediat distorsiunile cognitive i cele transfereniale g) Terapia familial - cnd depresia perturb stabilitatea familiei, cnd e legat de evenimente familiale sau cnd e susinut de paternuri familiale B)Tulburrile bipolare 1.LITIUL, DIVALPROEXUL = DEPAKOT, OLANZAPINA = sunt singurele medicamente aprobate FDA pentru faza maniacal CARBAMAZEPINA = TEGRETOL e bine stabilit GABAPENTINUL = NEURONTIN I LAMOTRIGINUL = LAMICTAL sunt promitoare pentru boala refractar sau pacieni intolerani TOPIRAMATUL = TOPAMAX = anticonvulsivant, are beneficii la bipolari ELECTROOCURILE sunt eficiente n toate fazele bolii bipolare CARBAMAZEPINA, DIVALPROEXUL, ACIDUL VALPROIC = DEPAKENE sunt mai eficace dect Li pentru: mania mixt mania disforic ciclarea rapid mania psihotic episoade maniacale multiple comorbiditatea cu abuzul de substane 2. Sedative - sunt adjuvante CLONAZEPAM = 1 mg la 4-6h LORAZEPAM = ATIVAN = 2 mg la 4-6h HALOPERIDOL = 2-10 mg/zi OLANZAPIN = 2,5-10 mg/zi = monoterapie pentru proprietile antimaniacale RISPERIDON = RISPERDAL = 0,5-6 mg/zi - pacienii bipolari sunt sensibili la efectele secundare ale antipsihoticelor tipice - cnd pacientul se stabilizeaz aceste adjuvante trebuie reduse treptat 3. LITIUL - element de baz - pentru simptomele acute: nivelul sangvin = 0,8-1,2 mEq/l = minim 4 sptmni - naintea tratamentului se fac: HLG, EKG, teste tiroidiene, uree, BUN = azotul ureic sangvin, creatinina, test de sarcin

- Li are indice terapeutic redus, iar nivelurile sale pot deveni rapid toxice dac pacientul se deshidrateaz - iniiere tratament: 300 mg 3X/zi - dup 5 zile se face litemia - rspuns clinic la 4 zile dup atingerea nivelului terapeutic - efecte secundare: sete, poliurie, tremor, gust metalic, tocire cognitiv, tulburri gastrointestinale, hipotiroidie, toxicitate renal - e de prima linie n depresia bipolar are eficacitate 50% - pentru profilaxia altor episoade dispoziionale: 0,8-1,2 mEq/l (uneori i mai puin) - cei care fac decompensri depresive pe tratamentul cu Litiu trebuie evaluai pentru o hipotiroidie indus de litiu - litiul se excret nemodificat prin rinichi, pruden n afeciunile renale - nu se metabolizeaz n ficat, putnd fi folosit la cei cu afectri hepatice - dac un pacient cu litiu face o decompensare maniacal, depresiv, mixt nu se ntrerupe litiul, ci medicaie suplimentar se adaug - nu se d n sarcin, e cardioteratogen, litemiile toxice pot fi letale 4. ACIDUL VALPROIC I DIVALPROEXUL - au un indice terapeutic mare = sunt eficace la nivelul de 50-125 g/ml - naintea tratamentului se fac: HLG, funcia hepatic, testul de sarcin, cci d trombocitopenie, creterea nivelurilor transaminazelor i defecte de tub neural la ft - efecte secundare tipice: - cderea prului (se trateaz cu Zn i Se) - tremor - cretere n greutate - sedare - efecte gastro-intestinale pentru evitarea crora se folosesc tablete cu nveli enteric (Depakote) - iniial: 20 mg/kg corp n mai multe doze divizate - la pacienii fragili somatic: 250 750 mg/zi - nivelul terapeutic se atinge n 7 zile - nivelurile terapeutice se controleaz dup 3 zile de tratament cu un anumit dozaj 5. CARBAMAZEPINA - se titreaz n funcie de rspunsul clinic, nu de nivelul sangvin (4 10 g/ml) - pretratament: teste hepatice (poate da toxicitate hepatic) HLG EKG electrolii (poate da hipoNa) reticulocite (poate da supresie medular) test de sarcin - rash apare la 10% din bolnavi - rash-urile exfoliative (sindr. Stevens Johnson = ectodermoz eroziv pluriorificial) sunt rare, dar letale - doze: 200 600 mg/zi, cu modificri la fiecare 5 zile, n funcie de rspunsul clinic - ameliorarea se produce la 7 14 zile dup atingerea dozei terapeutice - are multe interaciuni medicamentoase care i confer un statut de medicament de linia II - e puternic inductor enzimatic, putnd reduce nivelurile altor psihotrope (ex: Haloperidol) - i induce propriul metabolism, dozajul trebuind s fie crescut n cursul primelor luni de tratament 6. LAMOTRIGINUL i GABAPENTINUL - sunt anticonvulsivante - au proprieti antidepresive, antimaniacale, de stabilizare a dispoziiei - nu necesit monitorizare sangvin GABAPENTINUL = e excretat exclusiv prin rinichi efectele secundare sunt benigne: sedare sau activare ameeli astenie nu interacioneaz cu alte medicamente

la cei cu insuficien renal trebuie doze sczute doza = 300 3600 mg/zi T1/2 e scurt 3 prize/zi LAMOTRIGINUL = rash la 10% (dintre care 0,1% sindr. Stevens Johnson) de aceea dozele se cresc treptat efecte secundare: grea sedare ataxie insomnie doza iniial: 25 50 mg/zi 2 sptmni, apoi 150 250 mg 2X/zi Valproatul crete nivelul Lamotriginului (n prezena Valproatului, Lamotriginul se crete mai lent, iar dozajul e mai mic) 7. Tratamentul de ntreinere - monitorizarea de laborator este necesar pentru: Litiu, Acid valproic, Carbamazepin 8. Tratamentul combinat - Litiul i Acidul valproic sunt frecvent asociate risc neurotoxic - Litiu i Carbamazepina - Acidul valproic i Carbamazepina risc de toxicitate hepatic 9. Alte medicamente - Verapamil = Isoptin - Nimodipin = Nimotop - Clonidin - Clonazepam - L-Tiroxin - Clozapin = Clozaril = antimaniacal stabilizeaz dispoziia la cei refractari 10. Electroocuri - pentru pacienii refractari urgeni Psihoterapia + Litiu = mai eficient dect fiecare separat Psihoterapia nu se folosete n episodul maniacal doar protejare i calmare Tratamentul psihologic a) terapia cognitiv - crete compliana la Litiu b) terapia comportamental - eficace n spital pentru maniacali stabilete limite - ntrire pozitiv i negativ, sistemele economice cu jetoane c) psihoterapie orientat psihanalitic - pentru recuperarea i stabilizarea pacienilor maniacali - s-i neleag opoziia fa de medicaie d) psihoterapia suportiv - n fazele acute i n perioadele de nceput a recompensrii - la cei cu tulburri bipolare cronice cnd exist simptome reziduale semnificative i deteriorare social e) terapia de grup - influeneaz negarea, grandiozitatea defensiv, singurtatea, ruinea, inadecvarea, teama de boal psihic, teama de pierderea controlului i reintegrarea social f) terapia familial - e important pentru bipolari, cci aceast boal afecteaz 20 25% din rudele de gradul I - episoadele maniacale sunt disruptive pentru servici i relaiile interpersonale (pacienii cheltuiesc bani, au comportamente sexuale inadecvate) - trebuie s se lucreze cu sentimentele reziduale ale membrilor familiei de mnie, vinovie, ruine - crete compliana - se recunosc evenimentele declanatoare.