STATUS PSKIATRI

I. Nama

IDENTITAS PASIEN : Atika : 13717598 : Perempuan : 53 tahun, 7 hari : Menikah : SMP : Islam : Petani : 700.000-1.000.000 : Kp. Pagerageung 003/009, Kab Tasikmalaya : 08-01-2013 : Autoanamnesa dan Alloanamnesa (suami dan anak)

No. Med. Rec Jenis Kelamin TTL/Umur Status Martial Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Tanggal Periksa Kebenaran Anamnesa

II.

ANAMNESA

Keluhan Utama : Sering ngamuk

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang bersama keluarga ke poli jiwa RSUD dengan keluhan, sering mengamuk sejak 2 minggu terakhir tanpa diketahui keluarga penyebabnya, karena menurut keluarga pasien awalnya diam lalu tiba-tiba mengamuk. Namun setelah mengamuk pasien sering merasa tidak enak sama keluarga. Menurut keluarga awalnya pasien sering murung dan diam dikamar sejak 3 bulan terakhir tetapi masih bisa berkomunikasi dengan keluarga. Semakin lama pasien semakin murung dan jarang keluar kamar. Suami pasien mengatakan bahwa pasien bila diajak bicara hanya sering diam saja tidak mau menjawab pertanyaan, bila dipanggil pasien menoleh dan hanya sesekali dapat diajak bicara singkat. Menurut keluarga keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu susah tidur, nafsu makan berkurang. Menurut keluarga os kadang-kadang seperti ingin menanggis dan tidak ada tindakan untuk melukai diri sendiri. Pasien masih mau mandi sendiri, BAK dan BAB masih pada tempatnya. Sebelumnya os tinggal bersama suami dan anak ke duanya. Anak pertama dan anak ke tiga sudah menikah dan tidak satu rumah dengan pasien lagi. Pada bulan oktober lalu anak ke duanya menikah dan tingal di bandung.

Pasien mengatakan kesepian dan ingin berkumpul bersama anak-anaknya, pasien merasa cemas terhadap anaknya, cemas anaknya tidak bahagia dan tidak mau pulang kerumahnya lagi. Sekarang pasien hanya tinggal berdua dengan suami, anak pasien mengatakan bahwa suaminya sering membentak pasien jika suami merasa kecapekaan sepulang dari kebun maupun jika suami ada masalah.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.

Riwayat Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Hidup Pasien Masa dikandungan dan sekitar persalinan Keluarga os tidak mengetahui Masa bayi Keluarga os tidak mengetahui Masa prasekolah Keluarga os tidak mengetahui Masa pubertas Keluarga os tidak mengetahui

Masa dewasa Menurut suami os orangnya baik dan cendrung pendiam sehingga jika os memiliki masalah hanya memendam dalam hati saja, tidak pernah menceritakan apa yang sedang os rasakan.

Riwayat perkawinan Os menikah sekali dan suami sampai sekarang masih ada.

Kepribadian sebelum sakit Pasien merupakan pribadi yang tertutup, pasien jarang menceritakan sesuatu masalah kepada anak atau suami jika memiliki masalah. Pasien cenderung memendam masalahnya sendiri

Status Fisikus a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Vital Sign Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi : 120/80 mmHg : 80x/menit : 36.8oC : 21x/menit : Baik : Compos mentis

d. Kepala Bentuk : Dalam batas normal

Rambut Mata Telinga Hidung

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Mulut dan tenggorokan Leher Thoraks 1. Dada (anterior) o Inspeksi o Palpasi o Perkusi

: Dalam batas normal

: Simetris dektra-sinistra : Vokal fremitus simetris normal : Sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : Suara paru vesikuler 2. Jantung o Inspeksi o Palpasi o Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 regular Abdomen o Inspeksi o Auskultasi o Palpasi : Datar : Bising usus normal : Tidak ada kelainan

o Perkusi Genitalia Ekstermitas

: Timpani diseluruh lapang perut :Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

III.

Status Psikus

1. Kesan pertama pemeriksaan terhadap pasien Roman Muka Kontak/rapport Orientasi Tempat Waktu Orang Perhatian Persepsi Ilusi : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Hipogilitas : Depresif : Baik/buruk

Halusinasi : Tidak ada Ingatan Masa kini Masa dulu Daya ingat : Baik : Baik : Baik

 Daya ulang Paraamnesia Hiperamnesia Intelegensia

: Baik : Tidak ada : Tidak ada : Sulit dinilai

Pikiran Bentuk pikiran Jalan pikiran Isi pikiran : Realistik : Asosiasi baik : Tidak ada waham

Penilaian Norma social Wawasan penyakit Emosi Decorum o Sopan santun : Baik : Buruk : Buruk : Depresi

o Cara berpakaian : Baik o Kebersihan Kematangan jiwa : Baik : Baik Tingakh laku hipoaktif,

Tingkah laku dan bicara : mutisme

IV.

Laboratorium -

V.

Ringkasan Pasie sering mengamuk sejak 2 minggu terakhir tanpa diketahui keluarga penyebabnya, karena menurut keluarga pasien awalnya diam lalu tiba-tiba mengamuk. Awalnya pasien sering murung dan diam dikamar sejak 3 bulan dan suami pasien mengatakan bahwa pasien bila diajak bicara hanya sering diam saja tidak mau menjawab pertanyaan, bila dipanggil pasien menoleh dan hanya sesekali dapat diajak bicara singkat. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu susah tidur, nafsu makan berkurang dan kadangkadang seperti ingin menangis.

VI.

Psikodinamika. Menurut suami pasien sejak dulu pendiam sehinggga jika ada masalah hanya diam dan jarang menceritakan apa yang sedang pasien alami. Jika ada masalah pasien hanya bisa diam dan menanggis. Sudang kurang lebih 3 bulan, os hanya tinggal berdua dengan suaminya. Os merasa sedih karena suami sering membentak os jika suami os pulang dari kebun dan jika suami mempunyai masalah dan merasa suami

kurang mempedulikan pasien. Os merasa cemas terhadap anaknya, cemas anak tidak bahagia dan tidak mau pulang kerumah lagi. VII. Diagnosa Multiaksial AKSIS 1 : Depresi berat tanpa gejala psikotik DD : Gangguan campuran anxietas dan depresi AKSIS 2 : Kepribadian introvet AKSIS 3 : Tidak ada AKSIS 4 : Masalah dengan primary support group (keluarga) AKSIS 5 : 40-31 ( beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

VIII. Pengobatan Fluxetine 20mg 1-0-0

IX.

Prognosa Que Ad Vitam Que Ad Fungtional : Bonam : Bonam