Sunteți pe pagina 1din 37

TUMORILE BENIGNE l MALIGNE ALE COLONULUI

C. COPOTOIU Tumorile benigne /. Boala polipoas (polipii intestinali) Polipii non-neoplastici Polipii metaplastici sau hiperplastici Polipii hamartomatoi Polipi juvenili Polipi Peutz-Jeghers Polipii inflamatori Polipii limfoizi benigni Polipii neoplastici Adenomul Etiologie Patologie Inciden Distribuie anatomic Mrime i tip histologic Incidena malignizrii Tablou clinic Diagnostic Tratament Polipi ai esutului conjunctiv Lipomul Leiomiomul Fibromul Hemangiomul Neurofibromul Alte tumori neurogenice Limfangiomul Hemangiopericitomul //. Sindroamele polipoase Polipoza neoplastic Polipoza adenomatoas familial Sindromul Gardner Sindromul Turcot Polipoza limfosarcomatoas (limfomatoas) Polipoza leucemic Polipoza limfoid benign Polipoza hamartomatoas Polipoza juvenil Sindromul Peutz-Jeghers Sindromul Canada-Cronkhite Ganglioneuromatoza intestinal Sindromul Ruvarcaba-Myrhe-Smith Polipoza lipomatoas Boala Cowden Bibliografie Cancerul colonului Epidemiologie Distribuia geografic Incidena n funcie de vrst i sex Distribuia topografic Carcinoamele sincron Etiologie Dieta Fibrele celulozice Grsimile animale Aport sczut n vegetale Alte componente alimentare Acizii biliari Colecistectomia n antecedente Asocierea adenom-carcinom Bolile inflamatorii Ureterosigmoidostomia Chirurgia gastric Factori genetici Iradierea Antomie patologic

Aspectul macroscopic Aspectul macroscopic i gradul de difereniere tumoral Cile de extindere (diseminare) a cancerului de colon Stadializarea cancerului de colon Tablou clinic n urgen Electiv Tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon Semne particulare n funcie de topografia tumorii Examenul fizic local i general Examinri paraclinice Diagnostic Diagnosticul precoce i screening-u] Diagnosticul pozitiv i diferenial Evoluie i complicaii Principii de tratament Pregtirea preoperatorie Profilaxia trombozei venoase profunde i a emboliei pulmonare Tratamentul chirurgical al cancerului de colon Operaii radicale Operaii paliative Operaii n urgen Complicaii intraoperatorii ngrijiri postoperatorii Complicaiile postoperatorii Locul chirurgiei laparoscopice n chirurgia cancerului colonie Avantaje (12) Dezavantaje Rezultate Forme rare de tumori maligne ale intestinului gros Leiomiosarcomul Tumorile carcinoide Tabalou clinic i diagnostic Tratament Carcinomul cu celule scuamoase Limfomul malign Fibrosarcomul Plasmocitomul Alte tumori maligne Bibliografie

1656 Patologia chirurgical a colonului TUMORILE BENIGNE I. Boala polipoas (polipii intestinali) Prin termenul de polip" se descrie orice leziune care proemin n lumenul unui organ cavitar (32). Cuvntul deriv din latinescul polypus care nseamn cu mai multe picioare". Acest tip de polip reprezint doar unul dintre multiplele aspecte macroscopice existente. Clinic, descrierea macroscopic devine limitat dac nu se definesc i aspectele histologice. Denumind un polip adenomatos sau hamartomatos nseamn s-i apreciem evoluia i prognosticul. Pot fi sesili sau pediculai. Variaz ca mrime, form i comportament, sunt congenitali sau dobndii,

benigni sau maligni, simptomatici sau asimptomatici, singulari, localizai sau rspndii pe toat mucoasa colonului. Clasificare (20) Boala polipoas Polipi non-neoplastici 1. Polipi metaplastici (hiperplastici) 2. Polipi hamartomatoi 3. Polipi inflamatori 4. Polipul limfoid benign Polipi neoplastici Singulari: 1. Adenomul (tubular, tubulovilos, vilos) 2. Carcinoidul 3. Polipi ai esutului conjunctiv (fibroame, lipoame, leiomioame etc. Multipli. Polipii non-neoplastici Polipii metaplastici sau hiperplastici Hiperplastic" este termenul folosit de americani (celulele de la baza criptelor sunt hiperplastice) iar metaplastic" de englezi (sugernd mai degrab tulburri de cretere dect o activitate nuclear i o regenerare celular anormale). Sunt de obicei mici, de 2-3 mm diametru, avnd aceeai culoare ca i mucoasa normal. Pot fi ntlnii la orice vrst, dar n special la btrni, mai frecvent pe sigmoid. Raportul brbai/femei fiind de 4 la 1. Reprezint 10% din totalul polipilor mai mici de 5 mm localizai pe colon, restul fiind n marea lor majoritate adenomatoi. Etiologia este necunoscut. Cu privire la patogenitate se sugereaz c celulele ce formeaz un polip metaplastic cresc mult mai ncet i au o durat de via mai lung dect a celulelor mucoasei normale adiacente (15). Un astfel de epiteliu devine hipermatur fapt ce a fcut pe unii autori s sugereze asocierea polipilor metaplastici cu adenocarcinomul, dar nu exist date suficiente care s susin aceast ipotez. De obicei sunt asimptomatici, fiind descoperii

cu ocazia unei sigmoidoscopii de rutin, avnd un aspect semipedunculat sau sesil, motiv pentru care se confund cu polipii adenomatoi. Tratamentul este o problem de filozofie individual, ndeprtarea polipilor metaplastici reduce riscul lsrii pe loc a polipilor adenomatoi i a carcinomului. Recomandm examen bioptic din cel mai reprezentativ polip. Dac este negativ urmrirea evoluiei n timp a afeciunii este obligatorie. Polipii hamartomatoi Termenul a fost inventat de Albrecht (1904) pentru a-i distinge de o leziune neoplastic adevrat. Hamartomul este o malformaie asemntoare unei tumori n care esuturile unei pri distincte a organismului sunt aranjate dezordonat, de obicei cu una sau mai multe din componentele sale dezvoltate n exces. Leziunea nu are o tendin de cretere excesiv, iar dup adolescen creterea nceteaz. Dou tipuri de polipi intr n aceast categorie: polipii juvenili i polipii Peutz-Jeghers (38).

Polipii juvenili

Descrii pentru prima dat de Verse (1908) polipii juvenili sunt difereniai de ali polipi dup caracteristicile macroscopice i aspectul microscopic. Se ntlnesc cel mai frecvent n primul deceniu de via, dar au fost descrii i la aduli. Majoritatea polipilor juvenili au 1-2 cm diametru, suprafa neted i un pedicul subire, acoperit cu mucoas colonic de aspect normal. Un polip juvenil poate fi macroscopic identificat cu uurin prin strlucirea preparatului histologic. La examinarea microscopic se caracterizeaz prin spaii dilatate, chisturi pline cu mucus, spaii delimitate de un epiteliu columnar. Prevalenta eozinofilelor a fcut pe unii autori s sugereze c polipii juvenili sunt rezultatul unei reacii alergice. Statistic

s-a dovedit o cretere semnificativ a incidenei reaciei alergice la copii cu polipoz juvenil i la familiile acestora (1). Clinic polipii juvenili dau urmtoarele simptome: hemoragii digestive inferioare, invaginaia colonului asociat cu ocluzie, diaree. Se pot produce i tor9 - Tratat de chirurgie, voi. II 1657 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL siuni pediculare urmate de hemoragii i eliminarea esutului tumoral odat cu materiile fecale. Diagnosticul se pune prin colonoscopie, care trebuie s fie investigaia de prim linie la toi pacienii tineri cu sngerri rectale. Simultan cu sigmoidocolonoscopia diagnostic se realizeaz i ndeprtarea polipului. Recurena polipilor juvenili este de 10-20% din cazuri (18, 21). Polipii Peutz-Jeghers Sunt descrii spre sfritul capitolului. Polipii inflamatori Polipii inflamatori se ntlnesc la persoanele care sufer de o boal inflamatorie cronic. n trecut "a\j fost numii pseudopolipi pentru a-i deosebi de polipii neoplastici, dar termenul preferat astzi este cel de polipi inflamatori. Se asociaz cel mai frecvent colitei ulceroase; bolii Crohn, amoebiazei, schistosomiazei i ocazional diverticulitei. Nu au tendin la malignizare. Polipii limfoizi benigni Polipii limfoizi benigni fac parte din categoria modificrilor date de hiperplazia limfoid. Hiperplazia focal sau difuz are loc unde foliculii limfatici sunt mai bogat reprezentai (ileonul terminal, cec i rect). Aceti polipi sunt frecvent inclui n categoria polipilor inflamatori, dar unii autori i consider malformaii congenitale sau hamartoame (13). Aceast ipotez se bazeaz pe incidena familial ocazional i asocierea lor cu polipoza familial. Majoritatea sunt sesili mai frecvent la brbai i

n deceniile trei i patru de via (5, 6, 31). Mrimea variaz de la civa mm n diametru la 3 cm. Microscopic sunt compui din esut limfoid relativ normal avnd un model folicular cu un centru germinai clar conturat. Uneori pot fi observate leziuni de tip sarcoid cu ombilicarea suprafeei, cu sau fr ulceraia mucoasei. Prinderea stratului muscular este foarte rar. Aceast structur relativ bine organizat i absena invaziei structurilor profunde difereniaz aceti polipi de limfomul malign. Pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptomele obinuite date de polipi n general: sngerri, dureri abdominale, invaginaie (mult mai rar). La irigografia cu dublu contrast caracteristic este prezena unei pete" n centrul polipului (19). Frecvent regreseaz spontan (29), dar ndeprtarea lor se recomand pentru diagnosticul de certitudine (6, 16, 17). Recurena este rar, n jur de 5%, nu se transform malign (6, 37). Polipii neoplastici Adenomul Din punct de vedere clinic, adenoamele reprezint cele mai importante tipuri de polipi, datorit frecvenei i faptului c sunt precursori ai cancerului colo-rectal. Pentru a elimina confuziile cu privire la terminologie, Organizaia Mondial a Snrii (29) recomand denumiri bazate pe aspectul histologic: astfel polipul adenomatos este denumit adenomul tubular, papilomul vilos devine adenomul vilos, iar tipul intermediar cunoscut ca adenomul viloglandular se va numi adenomul tubulovilos. Cu toate acestea s-a convenit ca din punct de vedere practic polipii neoplastici s fie mprii n adenom i adenomul vilos. Etiologie. Deoarece muli dintre factorii etiologici cu importan n formarea polipilor sunt implicai

n apariia cancerului colonie, vor fi tratai n capitolul cancerul colonului". Patologie. Adenomul tubular de obicei este mic, dar poate depi i 5 cm n diametru, sferic i pediculat (1-3 cm), mai rar sesil. Adenomul de dimensiuni mici are suprafaa neted, cel de dimensiuni mari are aspect lobular. n general aceste tumori sunt mai nchise la culoare dect mucoasa nvecinat datorit hemoragiilor din interiorul lor ca urmare a microtraumatismelor la care sunt supui. Adenomul vilos are o baz larg de implantare, cu suprafaa neregulat, asemntoare algelor marine, de consisten moale, plat sau protruziv, poate s se extind pe suprafee mai mari, chiar s cuprind colonul n toat circumferina lui. Are o culoare mai nchis fa de mucoasa normal, asemntoare adenomului tubular de dimensiuni mari. Incidena. Frecvena real a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, muli dintre bolnavi fiind asimptomatici. Sunt puine studii efectuate pe astfel de subieci la care s-au practicat proctosigmoidoscopii i irigografii n scop diagnostic. Incidena polipilor n aceste studii variaz de la 2,9 la 11,5% (26, 41) la pacienii examinai o singur dat, ea crescnd la 20% n cazul examinrilor anuale i la persoane de peste 45 ani (10). Date mai fidele au fost obinute prin examenul colonoscopie sau al clismelor baritate cu dublu contrast (39). 1658 Patologia chirurgical a colonului Screening-u\ populaiei asimptomatice folosind testul hemocult arat o inciden a polipilor adenomatoi de 0,2-1,4% (24, 9, 22). Aceste rezultate nu pot reflecta adevrul deoarece nu toi polipii sngereaz n momentul efecturii sween/ng-ului.

Date mult mai apropiate de realitate au fost obinute cu ocazia necropsiilor, cu toate c n funcie de autori procentele pot varia foarte mult de la 2,4% la 69% [Dukes (8) 9,4, Stewart (36) 4,2, Lawrence (23) 2,4, Mayo i Schlicke (25) 16, Atwater i Bargen (2) 69, Moore (28) 27, Berge i colab. (3) 12,5]. Aceste diferene au mai multe explicaii: o parte dintre studii au fost retrospective, coninnd date culese de la mai muli investigatori, unele includ numai copii sau subieci de diferite naionaliti la care incidena neoplasmului colo-rectal este diferit (23). Cele mai recente studii prospective necroptice realizate n zonele unde incidena cancerului colorectal este mare confirm frecvena ridicat a adenoamelor n rndul populaiei (36,9% la brbai i 28,7% la femei) (40). Distribuie anatomic. Studii mai vechi au artat c majoritatea adenoamelor se localizeaz pe colonul sigmoid i pe rect (11,12). Odat cu introducerea n practica medical a colonoscopului flexibil s-a observat c adenoamele se localizeaz mai frecvent n sigmoid urmat de colonul descendent (34). Spre deosebire de adenomul tubular i cel tubulovilos, prezena adenomului vilos este mai mare deasupra jonciunii rectosigmoidiene (30, 35). Date asemntoare au fost publicate i dup studii necroptice (40). n concluzie, aproximativ 2/3 din adenoame se localizeaz distal de unghiul splenic i 1/3 proximal de acesta. Aceste date se modific n cazul polipilor multiplii i la persoanele vrstnice. Incidena n funcie de sex i vrst. Polipii adenomatoi pot fi prezeni n orice deceniu al vieii, dar frecvena lor crete o dat cu naintarea

n vrst. Pe un studiu necroptic, Williams i col. (40) gsete o rat prevalent de 20% la brbaii sub 54 ani i care crete la 52,4% la cei de peste 75 ani. Rata corespunztoare pentru femei a fost de 14,8% i 32,8%. Incidena global fiind de 36,9% pentru brbai i 28,7% pentru femei. Mrime i tip histologic. n general este greu de apreciat mrimea polipilor adenomatoi localizai n colon i aceasta din mai multe motive: polipii sub 3 mm nu se opereaz i nu toi polipii de peste 3 cm pot fi ndeprtai endoscopic. Mrimea are tendina s creasc odat cu vrsta i este mai mic n adenomul tubular i tubulovilos (n medie 12 mm cu limite ntre 2 i 70 mm) i mai mare n adenomul vilos (n medie 37 mm, cu limite de la 5 la 90 mm) dup Grinnell i Lane (12, 13). Cu ocazia autopsiilor s-a observat c aproximativ 80% dintre polipii adenomatoi au sub 1 cm diametru, numai 10-15% depind aceast mrime. Polipii mai voluminoi prezint un risc crescut de malignizare. Privind proporia tipurilor histologice toate statisticile arat c adenomul tubular este forma histologic cea mai comun (70-80%), urmat de adenomul tubulovilos i de cel vilos. Incidena malignizrii. Este esenial s facem diferena dintre un carcinom in situ (carcinomul focal, cancer intramucos) i un carcinom franc invaziv. Carcinomul in situ respect muscularis mucosae, pe cnd carcinomul invaziv depete aceast barier. Incidena global a malignizrii depinde de tipul studiului efectuat (colonoscopic, chirurgical, necroptic), de mrime i de tipul histologic.

Incidena malignizrii raportat la polipii ndeprtai pe cale colonoscopic este de 4-5%, la cei operai de 6,3-8%, iar pe studii necroptice de 1-2% (20). Odat cu creterea n volum a polipului crete i riscul transformrii maligne, iar polipii viloi au un risc mai mare de maiignizare comparativ cu celelalte tipuri histologice. Este dificil de interpretat dac natura viloas a adenomului i confer un risc crescut de malignizare, sau mrimea tumorii este determinant n cancerizarea leziunii. Tablou clinic. Simptomele polipilor adenomatoi depind de mrime, numr, localizare i gradul componentei viloase. Pot fi asimptomatici, depistarea lor fcndu-se n urma unor examinri de rutin precum: sigmoidocolonoscopia, clisma baritat cu dublu contrast, test hemocult n timpul unui program screening. Simptomele sunt rare i includ: - hemoragia - natura sngelui pierdut depinde de localizarea polipului, ocazional ntlnim anemie dat de sngerarea cronic, rareori hemoragia este sever; - diareea i pierderile de mucus - sunt ntlnite mai frecvent n polipii de dimensiuni mari, localizai distal i de natur viloas; - colici abdominale - rare, date de invaginaia intestinal sau de ngustarea lumenului intestinal de ctre masa tumoral. 1659 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Adenoamele viloase situate n sigmoid, pot da tenesme, pierderi de mucus i incontinen. McKittrich i Wheelock au observat pentru prima dat c adenomul vilos poate produce tulburri metabolice serioase i colaps ca o consecin a diareii mucoase severe. Aceste observaii au fost confirmate de Fitzgerald, Shnika i colab., Duthie i

Atwell, Lee i Keown - care au sugerat c aceste tulburri se datoresc activitii celulare anormale de la nivelul adenomului vilos. Bolnavul pierde lichide i electrolii (n special sodiu), ceea ce se traduce clinic prin slbire i astenie (20). Diagnostic. Sigmoidoscopia rigid ne ofer informaii despre polipii situai la nivelul rectului i colonului sigmoid. Prezint dezavantajul c nu poate examina restul colonului, mai greu suportat de bolnav, poate produce mici abraziuni mucoase urmate de sngerri ce ngreuneaz examinarea, las tumori neobservate. Colonoscopia cu fibre flexibile este recomandat ca prim procedeu diagnostic n depistarea mbolnvirilor colonului la pacienii cu simptome sugestive de neoplasm. Este superioar sigmoidoscopiei rigide, mai puin traumatizant, poate fi examinat ntreg colonul. Polipul depistat poate fi ndeprtat. Este metoda cea mai fidel de diagnostic, dar erori de 2-5% rmn posibile. Clisma baritat cu dublu contrast este mai ieftin, mai rapid, bolnavul fiind n siguran, dar prezint dezavantajul unui disconfort local n momentul introducerii substanei de contrast i aerului, provocat de distensia intestinal; de asemenea procentajul rezultatelor fals-pozitive este apreciabil. Examenele radiologie i endoscopic nu se exclud ci se asociaz, un exemplu de necesitate de a le asocia l constituie polipii sesili, mici, din ampula rectal care nu se pot recunoate prin tueu rectal, anuscopie sau irigografie, ci exclusiv prin endoscopie. Diagnosticul de polip colonie nu este suficient, el trebuie completat cu: - diagnosticul de multiplicitate; - diagnosticul de eventual asociere cu cancerul

colonie sau rectal; - diagnosticul de malignizare este de importan covritoare pentru atitudinea terapeutic. n general polipii mici, cu aspect mai mult sau mai puin rotund, cu suprafaa neted i cu pedicul lung sunt benigni. Polipii mari, sesili sau cu pedicul scurt, fixai sau cu ulceraii sunt suspeci de malignizare. Tratament. Orice polip bine vizualizat poate fi ndeprtat pe cale endoscopic, excepie fcnd pseudopolipii la pacienii cu afeciuni inflamatorii ale colonului i polipii metaplastici de dimensiuni mici. Polipii solitari cu degenerare malign limitat la mucoasa extremitii libere (malignizare in situ) se soluioneaz eventual numai prin extirparea lor, dar orice polip sesil malignizat sau cu invazie care depete mucoasa, se trateaz dup regulile cancerului colonie. Peste 95% din polipii situai proximal de rect sunt accesibili polipectomiei colonoscopice. Indicaiile pentru laparotomie sau colotomie i rezecie sunt foarte puine. Dac un polip este prea mare pentru a fi ndeprtat endoscopic sau dac este cauz de invaginaie impune rezecia intestinal. Tehnica ndeprtrii polipului pe cale colonoscopic se poate asocia laparotomiei sau laparoscopiei. Complicaiile polipectomiei: sngerarea, perforaia i explozia gazoas sunt complicaiile cele mai frecvent ntlnite n polipectomia colonoscopic. Sindromul postpolipectomie a fost descris de Sugarbaker i colob. n 1975 i se caracterizeaz prin dureri abdominale, distensie marcat i febr (21). Simptomele sunt temporare i trec dup o zi. Tabloul clinic sugereaz o perforaie, dar examenul radiologie nu pune n eviden pneumoperitoneu. Cauza poate fi o iritaie peritoneal local ca rezultat

al unei coagulri transmurale. Rata mortalitii globale este de 0,05%. Polipi ai esutului conjunctiv Lipomul. Lipomul pare s fie pe locul secund ntre tumorile benigne nonepiteliale, cu o inciden de 0,2-0,3% pe studii autopsice. Mai frecvent localizat pe cec i ascendent, cuprinznd n mod egal femeile i brbaii. Provine din esutul grsos al intestinului gros, situat n submucoas cu o inciden crescut la pacienii ntre 50 i 70 ani. Lipoamele submucoase cnd cresc n dimensiune pot produce ulceraii i necroze pe mucoasa de acoperire. Mrimea lor variaz de la civa mm pn la peste 6 cm, n general sunt unici, dar pn la 20% din bolnavi pot avea localizri multiple. Aspectul clinic este variabil. Majoritatea lipoamelor sunt asimptomatice, fiind descoperite intraoperator sau la autopsie. Rar cnd sunt voluminoase, pot da semne de ocluzie, mai ales prin invaginare; pacienii mai pot prezenta schimbri n hiatusul intestinal, cu dureri abdominale vagi, rectoragii sau anemie, simptome ce caracterizeaz i un adenocarcinom. Diagnosticul de certitudine se pune prin biopsie endoscopic. 1660 Patologia chirurgical a colonului n lipoamele asimptomatice, cnd diagnosticul este sigur ne abinem de la orice gest chirurgical. Lipoamele asimptomatice, descoperite intraoperator, cnd nu putem exclude cu certitudine cancerul reclam rezecie segmentar de colon, operaie recomandat i n cazul lipoamelor simptomatice sau cnd irigografia i colonoscopia dau rezultate ambigue. Leiomiomul. Tumoare extrem de rar, cu punct de plecare din stratul muscular al intestinului gros, poate s rmn intramural ori s creasc nspre lumenul intestinal sau cavitatea peritoneal.

Din punct de vedere histologic, diagnosticul diferenial dintre tumorile musculare benigne i maligne este foarte greu de fcut. Malignitatea este indicat de mrimea i rata rapid a mitozelor, de mrimea i forma nucleilor, frecvena celulelor bizare, dificultatea n identificarea miofibrilelor longitudinale, capacitatea de a da metastaze. Leiomiomul este mai frecvent localizat n sigma i colonul transvers, cecul fiind rar interesat. Simptomatologia clinic este asemntoare cu a celorlalte tumori benigne. Majoritatea sunt asimptomatice, fiind descoperite la autopsie sau intraoperator. Poate da dureri abdominale, sngerri sau tumoarea devine palpabil. Prezint risc evolutiv de perforaie i invaginare. Tratament: excizie chirurgical. Fibromul. Fibromul conine numeroase celule spinoase i poate avea originea n fiecare strat al colonului. Se poate confunda cu leiomyomul, iar raportrile numerice n literatur sunt foarte puine. Cnd diagnosticul este incert beneficiaz de rezecie segmentar de colon. Hemangiomul. Poate fi cavernos sau capilar, necesit diagnostic diferenial de angiodisplazie. Debuteaz la vrste tinere, simptomul principal fiind hemoragia, ce apare la 60-90% din cazuri, la care se asociaz anemia cronic. Prima hemoragie apare de obicei la o vrst mai mic de 10 ani. Leziunile polipoide n 77% din cazuri dau ocluzii prin invaginaie, pot apare tenesme; se asociaz cu tulburri de coagulare prin trombocitopenie, hipofibrinogenemie i niveluri sczute de factori V i VIII ai coagulrii. Tratamentul este chirurgical i const din ablaia tumorii; odat cu ndeprtarea ei dispar i tulburrile de coagulare. Diagnosticul diferenial

include: afeciuni inflamatorii ale colonului, polipii adenomatoi, polipul vilos, alte tumori benigne. Neurofibromul. Poate fi o entitate separat sau un rsunet local al neurofibromatozei Recklinghausen. Aceste tumori i au originea n submucoas sau muscular, cu posibilitatea apariiei ulceraiei pe mucoasa de acoperire. Deoarece prezint riscul malignizrii se trateaz prin rezecie colorectal. Alte tumori neurogenice. Aici putem include ganglioneuromul i tumoarea cu celule granulare. Ultima pare s derive din mioblati, localizat n submucoas, de culoare glbuie-alb, de form nodular, ajungnd pn la 2 cm n diametru. Se recomand ndeprtare endoscopic. Limfangiomul. Foarte rar localizat n colon, descris printre alii de Koening i colab. (1955), Arnett i Friedman (1956), Higgason (1958) etc. (20). Hemangiopericitomul. Tumoare benign rar, cu originea n pericytele vaselor sangvine. II. Sindroamele polipoase n funcie de tipul histologic, Morson clasific sindroamele polipoase dup cum urmeaz (20). Neoplastice: - polipoza adenomatoas familial; - sindromul Gardner; - sindromul Turcot; - polipoza limfosarcomatoas; - polipoza leucemic. Inflamatorii: - colita ulcerativ; - boala Crohn; - alte polipoze inflamatorii: amoebiaza, schistosomiaza, polipoza eozinofil, polipoza granulomatoas, histoplasmoza difuz. Hamartoamele: - polipoza colic juvenil; - sindromul Peutz-Jeghers; - polipoza neurofibromatoas; - sindromul Ruvalcaba-Myrhe-Smith; - plipoza lipomatoas; - sindromul Canada-Cronkhite; - boala Cowden. Neclasificabile: - polipoza metaplazic; - pneumomatoza cistoid intestinal.

Din punct de vedere chirurgical importan practic prezint polipoza adenomatoas familial, sindromul Gardner i sindromul Turcot, tratamentul lor chirurgical este crucial n prevenirea malignizrii. 1661 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Polipoza neoplastic Polipoza adenomatoas familial Polipoza adenomatoas familial este o boal motenit, autosomal dominant i n care colonul conine numeroi polipi adenomatoi. Acest sindrom nu trebuie confundat cu alte adenoame multiple. Deosebirea este dat de numrul polipilor prezeni n intestinul gros. Cnd sunt peste 100 putem vorbi de polipoza adenomatoas familial (4), dar n mod obinuit putem ntlni mii de polipi. Apare n copilrie, iar malignizarea este regula (nainte de 40 ani) dac nu s-a practicat colectomia. Primele cazuri au fost descrise la mijlocul secolului XIX de Corvisart (1847) i Chargelaique (1859) (20). Inciden i patologie. Incidena polipozei adenomatoase familiale este de 1 la 7 000 sau 1 la 10 000 de nou-nscui. Aceste estimri sunt imprecise deoarece nu toi nscuii au manifestri nete de polipoza adenomatoas familial, simptomele apar numai n deceniile 4 sau 5 de via. Polipii variaz ca numr, mrime ( 1% dintre ei depesc 1 cm n diametru) i form (pediculai sau sesili). Se localizeaz pe tot intestinul, predilecie pe cel gros, colonul stng, rar n rect. n literatura englez au fost descrise numai dou cazuri n care rectul a fost prins de aceast afeciune (20). De asemenea la puini pacieni polipii au lipsit n cec i colonul ascendent (20). Toate tumorile la nceput sunt benigne i marea lor majoritate rmn n aceast stare, dar dup un

interval de mai muli ani malignizarea apare n unul sau mai muli polipi. Adesea, apariia simptomelor sugereaz c transformarea malign s-a produs. Astfel Alm i Licznevski descoper polipi maligni la 65% dintre pacienii simptomatici, date asemntoare publicnd Morson i Bussey (67%) (29). Manifestri clinice. La persoanele la care polipoza adenomatoas familial este diagnosticat pn la vrsta pubertii, cel mai probabil malignizarea apare n perioada de adult tnr. Cancerizarea polipilor poate avea loc i nainte de pubertate, iar ntr-un numr redus de cazuri, dup 40 ani. In stadiile de nceput ale bolii simptomatologia este srac, Bussey arat c simptomele apar dup 10 ani de la debutul afeciunii. Sngerarea i diareile sunt cele mai frecvente acuze, urmate de durerile abdominale i scurgerile mucoase. Pierderea n greutate, anemia sau obstrucia intestinal sugereaz transformarea malign. Diagnostic. Muli pacieni cu polipoza sunt asimptomatici, cel mai adesea diagnosticul se pune cu ocazia screening-u\u\ sau la pacienii cu risc crescut. n afara semnelor clinice, tueul rectal, rectosigmoidoscopia i colonoscopia cu biopsie confirm diagnosticul. Diagnosticul diferenial se face n principal cu: bolile inflamatorii ale colonului, hiperplazia limfoid i pseudopolipii din colitele ulcerative. Odat ce diagnosticul a fost stabilit, la toi pacienii se va explora restul tractului gastrointestinal prin examinri endoscopice (stomac) sau bariu pasaj (intestin subire). Tratament. Principiile de baz n managementul afeciunii sunt de a trata pacienii naintea malignizrii i de a decela boala la ali membri de familie. Vrsta medie la care simptomele apar este n jur de 20 ani, iar vrsta medie la care malignizarea

are loc este de 35 ani. Nu puine sunt cazurile cnd modificrile maligne apar la 15-20 ani. Toate aceste constatri ne oblig s practicm rezecii colonice naintea vrstei de 15-20 ani. Operaia de ales este proctocolectomia total cu refacerea continuitii tubului digestiv printr-o anastomoz ileoanal, dup crearea unui rezervor ileal. Sindromul Gardner Se caracterizeaz prin prezena chisturilor cutanate, osteoamelor i fibroamelor n asociere cu polipoza colonic. Sindromul Turcot Este un eponim dat polipozei familiale n asociere cu tumori maligne ale sistemului nervos central. Descris de Turcot i colaboratorii n 1959, confirmat apoi i de ali autori (20). Polipoza limfosarcomatoas (limfomatoas) n lumina recentelor schimbri n nomenclatura referitoare la limfoame, entitatea de polipoza limfomatoas descrie infiltrarea limfomului hodgkinian sau non-hodgkinian n mucoasa sau submucoasa colonului. Radiologie poate simula polipoza adenomatoas familial, dar colonoscopia i biopsia vor confirma diagnosticul (7). Pacienii pot avea i alte stigmate ale limfomului. Polipoza leucemic Infiltraiile colo-rectale din leucemia cronic pot fi multiple, fapt ce le face confundabile cu polipoza adenomatoas familial. Polipoza limfoid benign Reprezint o hiperplazie limfoid fiziologic exagerat, este rar, apare la pubertate, majoritatea cazurilor regreseaz spontan. Poate avea un ca1662 Patologia chirurgical a colonului racter familial ori apare la persoanele cu imunodeficien (33). Macroscopic mucoasa acoper noduli sesili, cenuii ce ajung pn la 0,6 cm diametru. Tratamentul chirurgical este indicat cnd apar complicaii (sngerri), n rest radio- i chimioterapia

sunt benefice. Polipoza hamartomatoas Polipoza juvenil Polipoza juvenil, recunoscut ca entitate patologic n ultimul timp este foarte rar. Polipii pot fi localizai numai pe intestinul gros sau i n alte pri ale tractului gastro-intestinal. La o 1/3 din subieci s-a demonstrat caracterul familial, restul cazurilor se pot asocia cu alte tulburri congenitale. Are potenial malign, motiv pentru care recomandm proctocolectomie cu anastomoz ileorectal. Sindromul Peutz-Jeghers Foarte rar, este congenital, se caracterizeaz prin prezena polipilor gastrointestinali n asociere cu pigmentaia gurii i a altor pri din organism. Cel mai frecvent polipii sunt situai n poriunea superioar a intestinului subire, dar pot fi ntlnii n stomac i intestinul gros. Variaz ca mrime (de la civa mm la 5 cm), au aspect lobular, sunt sesili sau pediculai (pedicul scurt i gros). Se ntlnete n mod egal la brbai i femei, mai frecvent n copilrie i adolescen; durerile abdominale i sngerarea transrectal sunt simptomele dominante; exist riscul asocierii cu cancerul gastrointestinal. Tratamentul este conservativ n majoritatea cazurilor, chirurgia se recomand cnd apar complicaii majore (sngerare i invaginare colonic). Sindromul Canada-Cronkhite Este un sindrom rar de polipoza gastrointestinal generalizat. Se caracterizeaz prin: prezena polipilor hamartomatoi multipli, varianta juvenil; modificri ectodermice: alopecie, onicodistrofie i hiperpigmentaie; absena polipozei n antecedentele heredocolaterale; eventual diaree i scdere n greutate. Evoluie progresiv, cu prognostic rezervat n majoritatea cazurilor. Tratament: reechilibrare hidroelectrolitic, aport

nutritiv, corectarea anemiei i a tulburrilor de coagulare, profilaxia ulcerului. Antibioticele i steroizii au produs remisiuni n unele cazuri. Tratamentul chirurgical este indicat n tratamentul complicaiilor: invaginaie, ocluzie i malignitate. Ganglioneuromatoza intestinal Ganglioneuromatoza intestinal este definit ca o proliferare a celulelor ganglionare, neuritelor (axoni i dendrite) i celulelor de suport n tractul gastrointestinal (14). Simptomele caracteristice sunt diareea i constipaia. Probabil diareea este urmarea unei superproducii calcitonice, prostaglandine i 5-hidroxitriptamin, n timp ce constipaia s-ar datora unei hipersecreii de ctre celulele ganglionare a unei polipeptide intestinale vasoactiv care inhib motilitatea intestinal. Are un potenial malign foarte mic. Sindromul Ruvarcaba-Myrhe-Smith Acest sindrom se caracterizeaz prin coexistena polipozei intestinale hamartomatoase cu macrocefalie, deficit mental, conformaie neobinuit craniofacial i macule pigmentare pe glandul penisului. Sindromul este posibil s se transmit printr-o gen dominant autosomal. Polipoza lipomatoas Lipoame multiple pot fi localizate n submucoasa intestinului subire sau colonului. Rar pot fi cauz de sngerare sau invaginaie. Boala Cowden Este definit ca o asociere a hamartomului anocutanat cu boala fibrochistic a snului, gu nontoxic, cancer de sn i cancer tiroidian i polipi multipli gastrici i coloniei. Bibliografie
1. Alexander R.H., Beckworth J.B., Morgan A. & Bill A.H. (1970') - Juuvenile polyps of the colon and their relation to allergy. Am J Surg 120: 222-225. 2. Atwater JS & Bargen JA (1945) - The pathogenesis of intestinal polyps. Gastroenterology 45: 395.

3. Berge T., Ekelung G., Mellner C. et al (1973) Carcinoma of the colon and rectum in a defined population: an epidemiological clinical and postmortem investigation of colorectal carcinoma and co-existing benign polyps in Malmo, Sweeden. Acta Chir Scand (suppl.) 4: 38. 4. Bussey H.J.R. (1978) - Polyposis syndrome. In Morson BC (ed.) The Pathogenesis of Colorectal Cancer, pp 81-94. Philadelphia: WB Saunders.

1663 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL


5. Byrne W.J., Jimine Z.J.F., Euler A.R. & Golladay E.S. (1982) - Lymphoid polyps (focal lymphoid hyperplasia of the colon in children). Pediatrics 69: 598-600. 6. Cornes J.S., Wallace M.H. & Morson B.C. (1961) - Benign lymphomas of the rectum and anal canal: a study of 100 cases. J Pathol Bacteriol 82: 371-382. 7. Davies S.W., Scarrows G.D. & McCauley M.B. (1970) - Br J Surg 57: 125-131. 8. Dukes CE. (1926) - Simple tumours of the large intestine and ,their relation to cancer. Br J Surg 13: 720. 9. Dybahl J.H., Haug K., Bakkevold K., Olsen K.O. & Vetvick K. (1984) - Screening for occult faecal loss in a community by means of Hemoccult II slides and tetramethylbenzidine test. Scand J Gastroenterol 19: 343-349. 10. Enquist I.F. (1957) - The incidence and significance of polyps of the colon and rectum. Surgery (St Louise( 42: 681. 11. Enterline H.T. (1976) - Polyps and cancer of the large bowel. Curr Top Pathol 63: 95-141. 12. Grinnell R.S. & Lane N. (1958) - Benign and malignant adenomatous polyps and papillary adenomas of colon and rectum. An analysis of 1856 tumours in 1335 patients. Int Abstr Surg 106: 519-538. 13. Gruenwald P. (1942) - Abnormal accumulation of lymph follicles in the digestive tract. Am J Med Sci 203: 823-829. 14. Haggitt R.C. & Reid B.J. (1986) - Hereditary gastrointestinal polyposis syndromes. Am J Surg Pathol 10: 871-887. 15. Hayashi T, Yatani R., Apostol J. & Stemmerman G.N. (1974) - Pathogenesis of hyperplastic polyps of the colon: a hypothesis based on ultrastructure and in vitro kinetics. Gastroenterology 66: 347-356. 16. Hayes H.T. & Burr H.B. (1952) - Benign lymphomas of the rectum. Am J Surg 84: 545-550. 17. Holtz F. & Schmidt L.A. (1958) - Lymphoid polyps of the rectum and anus. Surg Gynecol Obstet 106: 639-642. 18. Horrilleno E.G., Eckert C. & Ackerman L.V. (1957) -

Polyps of the rectum and colon in children. Cancer 10: 1210. 19. Johnson R.C, Bleshman M.H. & Deford J.W. (1978) - Benign lymphoid hyperplasia manifesting as a caecal mass. Dis Colon Rectum 21: 510-513. 20. Keighley M.R.B. and Williams K. (1993) Surgery of the Anus, Rectum and Colon, W.B. Saunders Company Ltd, London, Philadelphia, Toronto, Sydney, Tokio, p.760-820. 21. Knox W.G., Miller R.E., Begg C.F. & Zintel H.A. (1960) Juvenile polyps of the colon: a clinicopathologic analysis of 75 polyps in 43 patients. Surgery (St Louis) 48: 201. 22. Lallemand R.C, Vakil P.A., Pearson P. & Box V. (1984) Screening for asymptomatic bowel cancer in general practice. Br Med J 288: 31-32. 23. Lawrence J.C. (1936) - Gastrointestinal polyps: statistical study of malignancy incidence. Am J Surg 31: 499. 24. Lee F.l. (1983) - Screening for colo-rectal cancer in a factory based population with Fecates. Br J Cancer 48: 843847. 25. Mayo C.W. & Schlicke CP. (1942) - Carcinoma of the colon and rectum: a study of metastases and recurrences. Surg Gynecol Obstet 74: 825 26. Miller C.J., Day E. & L'Esperance E.S. (1950) Value of proctoscopy as routine examination in preventing deaths from cancer of large bowel. NY State J Med 50: 2023. 27. Moore J.M. (1960) - The incidence and importance of polyps of the large intestine. Scott Med J 5: 83. 28. Morson B.C. (1962) - Precancerous lesions of the colon and rectum. JAMA 179:316-321. 29. Morson B.C, Whiteway J.E., Jones E.A., Macrae F.A. & Williams CB. (1984) - Histopathology and prognosis of malignant colo-rectal polyps treated by endoscopic polypectomy. Gut 25: 437-444. 30. Olsen R.O. & Davis W.C. (1969) - Villous adenomas of the colon. Benign and malignant. Arch Surg 98: 487. 31. Price A.B. (1978) - Benign lymphoid polyps and inflammatory polyps. In Morson BC (ed) The Pathogenesis of Colo-rectal Cancer, pp 33-42. Philadelphia: WB Saunders. 32. Proca E. (1986) - Tratat de patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, p. 472-482. 33. Shaw E.B. & Hennigar G.R. (1974) - Intestinal lymphoid polyposis. Am J Clin Path 61: 417. 34. Shinya H. & Wolff W.l. (1979) - Morphology anatomic distribution and cancer potenial of colonie polyps. An analysis of 7000 polyps endoscopically removed. Am Surg 190: 679683. 35. Spratt J.S., Ackerman L.V. & Mayer CA. (1958) - Relationship

of polyps of the colon to colonie cancer. Ann Surg 148: 682. 36. Stewart M.J. (1931) - Precancerous lesions of the alimentary tract. Lancet ii: 671-619. 37. Stout A.P. (1959) - Tumours of the colon and rectum (excluding carcinoma and adenoma). In Turell R (ed.) Diseases of the Colon and Ano-rectum, p. 295. Philadelphia: WB Saunders. 38. Welch CE. & Hedberg S.E. (1975) - Polypoid Lesions of the Gastrointestinal Tract, pp 186-199. 2nd edn. Philadelphia: WB Saunders. 39. Welin S. (1967) - Results of the Malmo technique of colon examination. JAMA 199: 369. 40. Williams CB., Macrae F.A. & Bartram CI. (1982) - A prospective study of diagnostic methods in polyp follow-up. Endoscopy 14: 74-78. 41. Wilson G.S., Dale E.H. & Brines O.A. (1955) Symposium on early diagnosis of tumours of rectum and colon: evaluation of polyps detected in 20847 routine sigmoidoscopic examinations. Am J Surg 9: 834.

CANCERUL COLONULUI Epidemiologie n majoritatea rilor cancerul de colon, reprezint a doua cauz de deces prin cancer dup cel pulmonar. n Marea Britanie, n anul 1990, au fost nregistrate 17 223 de decese prin cancer colonie, ocupnd locul secund dup cancerul plmnului. Situaia este similar n SUA i Australia. n fiecare din aceste ri, n ciuda fluctuaiilor mari privind rata mortalitii prin alte cancere, decesele prin cancer colorectal au fost meninute aproximativ la acela nivel n ultimii 40 de ani (31, 40, 53). Situaia se menine i n prezent n ciuda creteriii marcate a operabilitii. Distribuia geografic Carcinomul colorectal are o distribuie neuniform pe mapamond. Cea mai mare inciden o 1664 Patologia chirurgical a colonului ntlnim n rile din vestul Europei i America de nord, o prevalent medie n estul Europei, iar cea mai sczut rat n Asia, Africa i America de sud cu excepia Argentinei. De remarcat c i alte boli

neoplazice au distribuie internaional similar, de exemplu: cancerul de sn i de prostat (26, 51) i polipii adenomatoi colorectali (care au o semnificaie important n contextul de fa). Variaiile privind incidena neoplasmului colonie este mai mare ntre diferitele ri ale globului dect n interiorul aceleiai ri (3). Unii autori au semnalat c frecvena cancerului de colon este mult mai mare n mediul urman fa de cel rural (7, 59). O parte din aceste diferene poate fi dat de lipsa mijloacelor de depistare n rile cu inciden mic, unde tehnicile de diagnostic sunt probabil mai puin sofisticate sau pacienii tolereaz" mai uor acuzele bolii datorit nivelului sczut al educaiei sanitare. Aceast explicaie este valabil numai pentru un procentaj minim privind frecvena bolii, ea nu poate s motiveze, de exemplu, diferenele marcante privind incidena cancerului colonie dintre Danemarca i Finlanda sau rata sczut nregistrat n Japonia. Incidena n funcie de vrst i sex Deceniul de vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de colon este 60-69 ani; n general incidena bolii crete odat cu naintarea n vrst (20). O atenie deosebit se acord prezenei afeciunii la tineri. Incidena neoplasmului de intestin gros la persoanele sub 40 ani variaz ntre 2% i 4% (8, 17, 27, 35, 44, 56). Majoritatea acestor pacieni au vrste cuprinse ntre 20 i 40 ani, cazuri sporadice fiind depistate i sub 20 ani (18, 19, 30, 37, 48). Bulow arat c la bolnavii tineri cancerul de colon este mai frecvent situat pe dreapta la brbai i pe stnga la femei, lucru neconfirmat de alii (31). n raport cu sexul distribuia este aproximativ egal, cu uoar predominen pentru sexul feminin (3:2 n Marea Britanie, 9:7 n SUA). Distribuia topografic Aproximativ 50% din cancerul de colon se

localizeaz n sigma, 25% pe colonul drept (cec i ascendent) i 25% pe colonul transvers, flexura splenic, colon descendent i flexur hepatic (n ordinea descrescnd a frecvenei). Studiile aprute recent arat c proporia repartizrii neoplasmului intestinului gros a suferit mici modificri n sensul deplasrii spre dreapta a frecvenei bolii canceroase. Carcinoamele sincron Warren i Gote (n 1932) stabilesc criteriile care definesc cancerul sincron al intestinului gros: fiecare tumoare s fie distinct i s nu fie metastaza celeilalte. Moertel i colab. (1958) (41), n mod arbitrar, consider c tumorile diagnosticate pe parcursul a 6 luni pot fi considerate sincrone. Incidena raportat a tumorilor sincrone este variabil, aceasta depinznd probabil de asiduitatea cu care este investigat restul colonului dup ce s-a descoperit un neoplasm. Aceast constatare este valabil n special la pacienii la care iniial s-a diagnosticat un cancer rectal. Incidena carcinomului sincron variaz ntre 1,5% i 8% n funcie de autori (20). Rata cea mai nalt a fost gsit n seriile la care colonoscopia a putut fi efectuat la toi bolnavii. Polipii benigni au o frecven de 12-60% la bolnavii cu un singur cancer i de 57-86% la cei cu cancere sincron31. n concluzie colonoscopia vizeaz ntreg intestinul gros, iar n cazurile cu stenoz trebuie fcut n primele 6 luni de la operaie. Etiologie Nu se cunoate nc procesul care st la baza apariiei cancerului n intestinul gros. Cu toate acestea, n ultimul timp au fost fcute numeroase studii pentru o mai bun nelegere a acestui mecanism, n special odat cu apariia tehnicilor de biologie molecular. Dei sunt bine definite sindroamele

genetice, factorii de mediu par a fi mai importani. Dovada cea mai evident care vine n sprijinul afirmaiei anterioare este incidena crescut a cancerului colorectal n societile sofisticate". Nu poate fi vorba de diferene genetice atunci cnd crete riscul de a face cancer prin migrarea dintr-o zon cu inciden mic ntr-una cu frecven crescut. Astfel, prima i a doua generaie de japonezi emigrani n Hawai i California au o rat a incidenei cancerului mai mare dect compatrioii lor din Japonia (23). Similar, portoricanii plecai n SUA au un risc crescut de a se mbolnvi de cancer (54), precum i polonezii emigrani n Australia i SUA (50). Evreii din Israel i Europa au o inciden a 10 - Tratat de chirurgie, voi. II 1665 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL cancerului colorectal mai mare dect cei din Asia i Africa. S-a demonstrat c unele componente din regimul alimentar se coreleaz cu variaiile geografice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importan factorilor care ar putea fi responsabili de aceste diferene. Dieta Fibrele celulozice Riscul crescut al bolii este pus n legtur cu regimul alimentar occidental srac n fibre. Ipoteza i are originea n observaia fcut asupra negrilor Bantu din Africa de Sud care consum cantiti mari de fibre, au scaune voluminoase i o inciden sczut a cancerului de intestin gros n comparaie cu concetenii albi. Burkitt (1971) i-a popularizat teoria conform creia un aport bogat n fibre reduce timpul de tranzit intestinal n consecin i expunerea mucoasei intestinale la carcinogenii intestinali (31). Volumul mare al scaunelor produce un efect de

diluie asupra bacteriilor din intestinul gros, diminundule potenialul carcinogen. Teoria rolului protector al fibrelor n cancerul de colon nu a acumulat suficiente dovezi tiinifice. Grsimile animale Dieta bogat n grsimi animale constituie un factor de risc major. Incriminarea grsimilor ca un factor posibil etiologic deriv din conceptul c regimurile occidentale favorizeaz dezvoltarea unei flore bacteriene ale crei microorganisme pot degrada srurile biliare la carcinogeni. Se tie c anumite bacterii, n special Clostridium Paraputrificum, pot dehidrogena nucleul steroid, un efect care ar fi important n dezvoltarea compuilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscui. Aport sczut n vegetale Lipsa vegetalelor, n special a celor din familia cruciferelor (varza), a fost avansat ca o cauz major de cancer colorectal. Studii experimentale au demonstrat c ingredienii activi ai acestor vegetale (indolii) inhib activitatea carcinogenilor n inducia tumorilor gastro-intestinale. Alte componente alimentare Consumul exagerat de hidrocarburi i alcool, dei incriminate nu s-a putut demonstra a fi carcinogen. In privina oligoelementelor s-a sugerat c dieta srac n K+ favorizeaz transformarea malign a polipilor. Deficiena de Seleniu accentuat de un aport crescut de zinc i floruri (antagoni ti ai seleniului) ar modifica evoluia obinuit a cancerului colorectal. Depleia de Ca ar putea juca un rol n carcinogeneza cancerului de colon. Acizii biliari Pe lng faptul c acizii biliari pot fi transformai de bacterii n carcinogeni poteniali, cercetri recente sugereaz c acizii biliari pot exercita i aciuni directe toxice asupra mucoasei colonului, care pot duce la modificri neoplazice. Administrai pe cale rectal, la animale de experien (obolani), favorizeaz tumorile induse de

dimetrilhidrogenaz (46). S-a demonstrat c i acizii biliari secundari (deoxicolic i litocolic) sunt carcinogenici. Unii autori au gsit receptori la acidul deoxicolic la aproximativ 1/3 din cancerele colorectale. Alii au sesizat receptori la acizii litocolici. Efectele toxice directe ale acizilor biliari pot fi puse n legtur cu cantitatea de Ca++ din diet. Wargovich i colab. au artat c efectele adverse ale acidului deoxicolic asupra mucoasei colonului pot fi ameliorate prin administrarea acestuia sub form de spun de Ca++. Newmark i colab. pentru a explica aceasta emit urmtoarea ipotez: acizii biliari i acizii grai i exercit efectul toxic prin legarea puternic a calciului. Depleia mucoasei n calciu duce la descuamarea i proliferarea celulelor, iar excesul de acizi biliari (cei care nu se leag de Ca++) atac ADN-ul celular ducnd la modificri neoplazice (31). Colecistectomia n antecedente Muli autori sugereaz o asociere ntre cancerul colorectal i colecistectomie. Vernick i Kuller gsesc un risc crescut pentru cancerul de colon drept, la ambele sexe, dup aceast operaie. Allende i colab. (1) incrimineaz afeciunile veziculei biliare ca factori de risc n apariia cancerului de intestin gros i c acest risc crete i mai mult dup colecistectomie. Aceste ipoteze nu au fost confirmate de alte studii (2, 36). n concluzfe, colecistectomia ca factor de risc nu poate fi nc demonstrat. Cu toate acestea, creterea excreiei de acizi biliari post-colecistectomie este un motiv coerent ce poate explica creterea riscului n apariia cancerului de colon. Asocierea adenom-carcinom Vezi capitolul anterior. 1666 Patologia chirurgical a colonului

Bolile inflamatorii Riscul apariiei cancerului de intestin gros la bolnavii cu colit ulcerativ a fost artat de majoritatea autorilor, predominant la dreapta colonului transvers. n boala Crohn, riscul de a face cancer este de 6 ori mai mare. Nu exist dovezi care s demonstreze relaia dintre boala diverticular i cancer, acela lucru se poate spune despre granulomul amoebian, tuberculoz sau sifilis (52). Infecia cu Schistosoma mausoni este un precursor al cancerului de vezic, dar nu al celui colonie, pe cnd infecia cu Schistosoma japonicum (n zonele endemice) poate influena apariia cancerului pe intestinul gros (15, 63, 6). Ureterosigmoidostomia Subiecii cu asemenea operaie prezint un risc crescut de a face cancer. Tumorile sunt localizate invariabil n jurul anastomozei, cu o perioad de laten mai mic de 20 ani (32, 57). Mai muli cercettori, folosind colonoscopia, au artat o inciden crescut a adenoamelor la aceti bolnavi, fapt ce sugereaz rolul favorizant al ureterosigmoidostomiei n apariia cancerului. n infeciile cronice ale tractului urinar gsim n urin compuii nitroso. Aceti compui sunt parial carcinogeni, n special cnd vin n contact cu epiteliul intestinal. Chirurgia gastric Multe studii retrospective au semnalat o cretere a mortalitii prin cancer colorectal dup operaii pentru ulcer (28, 47, 60), afirmaie neconfirmat de alii (33, 55). Printr-un studiu elaborat n 1988, Caygill arat o cretere a riscului mortalitii de 9,5 ori dup Billroth I i de 8 ori dup vagotomii (31). Dac acest risc exist, el poate fi explicat prin tulburrile metabolismului acizilor biliari dup gastrectomie sau vagotomie i apare la un interval de peste 15-20 ani de la operaiile pe stomac. Factori genetici Factorii genetici, alturi de factorii de mediu, au rol n apariia cancerului colorectal. Bolnavii cu

polipoz adenomatoas familial au predispozii ereditar de a dezvolta cancer de colon, datorit tulburrilor genetice (cromozom S). Iradierea Pacienii care au fost iradiai pelvin par a avea un risc crescut de a face cancer rectosigmoidian fa de populaia neiradiat. Revznd datele din literatur putem concluziona c exist un risc real de a face cancer postiradiere, acesta fiind de pn la 8 ori mai mare fa de lotul martor. La femeile iradiate pentru cancer ginecologic acest risc este de 2-3,6 ori mai mare. Anatomie patologic Aspectul macroscopic Macroscopic exist 4 tipuri de cancere colorectale: Forma ulcerativ are aspectul tipic al ulceraiei maligne, cu marginile crescute n relief, neregulate, adesea cu baza necrotic. De form circular sau ovalar, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferina colonului. Leziunea are tendina s infiltreze peretele colonului n profunzime, cu riscul perforaiei mai mare dect la celelalte forme. Forma polipoid, leziune de tip proliferativ, ce proemin n lumenul intestinal, rar asociat cu forma infiltrativ. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite mrimi. Uneori prezint ulceraii pe suprafa care i mresc aria n timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec i colonul ascendent. Forma anular sau stenozant, este o leziune circular care variaz ca ntindere, cu tendin la ulcerare. Se poate extinde pe civa centimetri n axul longitudinal al colonului sau poate fi mai ngust. Leziunile extinse le ntlnim mai frecvent n rect, iar pe cele scurte n transvers i descendent, complicndu-se cel mai adesea cu ocluzii.

Forma difuz infiltrativ, este n mod obinuit un cancer extins care infiltreaz peretele intestinal pe cel puin 5-8 cm, similar linitei plastice a stomacului, n care mucoasa rmne intact; rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar ntlnit comparativ cu celelalte tipuri de cancer. Forma coloid - descris numai de anumii autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucin ce-i confer o imagine aparent gelatinoas. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.
16G7

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Aspectul macroscopic i gradul de difereniere tumoral Gradul de difereniere tumoral variaz nu numai de la tumoare la tumoare, dar i n cadrul aceleiai leziuni, tinznd s fie heterogene morfologic. Acestea fac clasificarea oarecum subiectiv i dependent de numrul de seciuni fcute prin tumoare. Broders (1925) (4) propune un sistem cu patru grade de difereniere: bine difereniat, moderat difereniat, slab difereniat i nedifereniat (anaplastic). Dukes (1940) (16) i Grinnell (1939) (22) folosesc un sistem propriu cu patru grade de difereniere, dup cum urmeaz: - gradul I: asemntor unui adenom, cu proliferare epitelial activ, componenta malign ntrerupe muscularis mucosae; - gradul II: celulele tumorale maligne sunt mult mai nesate, dar pstreaz nc modelul glandular, cu pereii glandelor formate din unul sau dou straturi groase, cu nudei profunzi i rare mitoze neregulate; - gradul III: celulele sunt aezate n cercuri neregulate, pe dou sau trei rnduri n profunzime, cu frecvente mitoze, nu respect structura glandular; - tumorile coloide sau mucinoase: variaz ca grad de difereniere, dar au ca trsturi comune

producerea abundent de mucin ce ocup cel puin 60% din volumul tumoral. n afara gradului histologic al tumorii, alte aspecte microscopice au importan privind prognosticul: - aspectul marginilor tumorii: cancerele cu margini bine sau numai parial circumscrise au un prognostic mai bun dect cele cu margini slab definite, unde celulele canceroase infiltreaz esutul normal din jur; - infiltratele inflamatorii i limfocitele intratumorale: tumorile care au la periferie infiltrat inflamator i limfocite metastazeaz mai puin dect cele la care lipsesc aceste manifestri. Acest infiltrat pare s fie un indicator al rspunsului imun antitumoral al bolnavilor, fiind mai important din punct de vedere prognostic dect gradul de difereniere celular. Cile de extindere (diseminare) a cancerului de colon 1. Direct. 2. Limfatic. 3. Venoas. 4. Intralumenal. 5. Perineural. 6. Peritoneal. Extensia direct prin submucoas se face progresiv, n sens longitudinal sau transversal, n profunzime sau n suprafa. Invazia longitudinal depete cu 10 cm limita macroscopic a tumorii, cea circumferenial poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia radial (n profunzime) afecteaz secvenial planurile peretelui colonie. Astfel tumoarea prinde prima dat mucoasa, apoi submucoas, musculara i seroasa. Depind seroasa, formaiunea neoplazic poate cuprinde grsimea pericolonic, peritoneul sau alte structuri nvecinate, n funcie de localizarea tumorii.

Carcinoamele localizate pe partea retroperitoneal a colonului, n extensia radial, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul, muchiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al intestinului gros vor penetra n intestinul subire, stomac sau organele pelvine. Diseminarea limfatic constituie modul obinuit de extindere. Dup invazia reelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari i regionali (centrali). Invazia ganglionar nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de malignitate i de extensia n profunzime. Jinnai (29) arat c ntr-o treime din cazuri staiile limfatice nu sunt parcurse succesiv, metastazarea putnd interesa staiile intermediare sau centrale srind peste grupele din apropierea colonului. Tumorile unghiului splenic pot interesa i ganglionii pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distan fr prinderea ganglionilor. n mod obinuit carcinomul colorectal produce o reacie inflamatorie n ganglionii de drenaj, motiv pentru care nu toi ganglionii mrii de volum sunt invadai tumoral, dar nici toate metastazrile ganglionare nu sunt urmate de creterea n volum a nodulilor limfatici. Diseminarea venoas (hematogen) este consecina penetraiei tumorale n venele colice i a antrenrii celulelor neoplazice n sngele venos, fenomen prezent n 11,5-37,1% din cazuri (5, 21). Prin teritoriul venos portal se produc diseminrile n ficat, iar pe calea venelor lombare i vertebrale la nivelul plmnilor. Celulele neoplazice care depesc

filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa n orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase i ovar). 1668 Patologia chirurgical a colonului Pare s existe o corelaie semnificativ ntre invazia venoas i stadiul Dukes, metastaze hepatice i rata supravieuirii. Mai multe cercetri, precum Cole (9), Moore (42), Long (34), Sellwood (49) i alii, au demonstrat c celulele canceroase ptrund n circulaia sangvin, dar este dificil de a determina ct timp sunt viabile i capabile s produc metastaze la distan. Prezena celulelor canceroase n snge reprezint un factor prognostic grav. Astfel Moore i Sako gsesc celule canceroase n snge la 16% dintre bolnavii operabili i la 37% dintre cei inoperabili (31). Cu toate acestea unele studii, puine la numr, au artat c pot fi metastaze hepatice n absena invaziei venoase. Posibilitile de diseminare hematogen impun ca element de tactic operatorie ligatura primar a pediculilor vasculari. Diseminarea intralumenal: celulele maligne se pot detaa spontan, n timpul examinrilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefndu-se oriunde pe suprafaa mucoasei (n cicatrici posthemoroidectomie sau leziuni mucoase sngernde). Chiar dac implantarea intralumenal pare s fie o cauz rar de recidiv, n timpul interveniilor chirurgicale trebuie s ne asigurm c aceste celule au fost distruse folosind diferite soluii (providoneiodine sau hipoclorit de sodiu). Metastazarea peritoneal: cnd cancerul de colon depete seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafaa neoplaziei implantnduse,

graie lichidului peritoneal i micrilor peristaltice, oriunde n cavitatea peritoneal; mai frecvent n fundul de sac Douglas (infiltraia neoplazic Blumer) prin migrate gravitaional, n marele epiploon (epiploit neoplazic) i ovare (tumorile Krukenberg). Diseminarea peritoneal se mai poate face i prin limfaticele retroperitoneale (39). Rata apariiei metastazelor peritoneale este similar cu cea hepatic i mult mai frecvent dect cea pulmonar (10, 31). n stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discrei, de culoare alb. Aceste plachete tumorale n timp prind epiploonul, disemineaz n ntreaga cavitate peritoneal (carcinomatoza peritoneal), apare ascita carcinomatoas. Stadializarea cancerului de colon Clasificarea Dukes fcut iniial pentru cancerul rectal, din 1939 a fost adoptat i pentru cancerul de intestin gros. Forma original a suferit mai multe modificri, artnd n final astfel (Dukes-Coller): - Stadiul A1: tumoarea nu depete musculara mucoasei i nu d metastaze n nodulii limfatici. - Stadiul Bi~. tumoarea prinde musculara proprie i nu d metastaze ganglionare; B2'. tumoarea depete musculara proprie dar nu d metastaze n limfonoduli; - Stadiul C)/ B1 cu metastaze limfoganglionare; C2: B2 cu metastazare ganglionar. Aceste modificri aduse clasificrii iniiale Dukes ne arat importana penetrrii murale ca factor prognostic independent de invazia ganglionar. - Stadiul D: caracterizeaz cazurile cu metastaze la distan. La ora actual sistemul cel mai utilizat n clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC. T = tumoare; N = nodul limfatic;

M = metastaz la distan T = tumoare primar To = tumoare primar neevideniabil; Tis = carcinom in situ; Ti = tumoare limitat la mucoas sau submucoas; T2 = tumoare cu extindere la muscular sau seroas; T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau organele nvecinate fr fistul; T4 = tumoare cu fistul manifest; T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau esuturi dincolo de structurile imediat vecine; Tx = adncimea penetrrii nu poate fi specificat. N - noduli limfatici No = nu se evideniaz metastaze ganglionare; Ni = prezena metastazelor n limfonoduli; Nx = starea nodulilor nu se cunoate. M = metastaz la distan Mo = fr metastaze la distan; M-i = metastaze la distan. Pentru o ct mai real apreciere a prognosticului, n stadializarea TNM s-au introdus i elemente obinute dup efectuarea tratamentului chirurgical i a examenului histopatologic. Astfel a aprut clasificaarea pTNM (postterapeutic). pT = tumoare primar. Categoriile T corespund celor prezentate anterior. 1669 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL pN = noduli limfatici, aceiai ca i n clasificarea preterapeutic pM = metastaze la distan Gruparea pe stadii - n funcie de situaiile n care se afl cele trei categorii T, N, M s-au stabilit urmtoarele stadii evolutive: Stadiul la Tm, To sau Ti No Mo Stadiul Ib T2 No Mo Stadiul II T3-T5 No Mo Stadiul III oricare form de T l^ Mo Stadiul IV oricare form de T i N Mi Pentru a avea o uniformitate privind aprecierea n ansamblu, gradul de diseminare locoregional i aspectele histologice ale cancerului de colon ndeprtat chirurgical, Comitetul de stadializare clinicopatologic a cancerului colonie al Societii americane a chirurgilor colorectali recomand ca patologistul s descrie urmtoarele caracteristici:

1. Descriere de ansamblu: a) distana proximal i distal de la limitele macroscopice ale tumorii la marginile de rezecie (cm) pe piesa fixat sau nefixat; b) diametrul axial i transvers al tumorii; c) circumferina intestinului la ecuatorul tumorii"; d) aspectul macroscopic al tumorii (protuberant, ulcerat sau difuz infiltrativ). 2. Diseminarea local: a) diseminarea n structurile peretelui intestinal: i) nu poate fi apreciat (tumoare excizat anterior operaiei sau postradioterapie); ii) proces neoplastic limitat la mucoas (numai displazie); iii) limitat la submucoas; iv) limitat la musculara proprie; v) depete musculara proprie dar nu penetreaz peritoneul sau invadeaz organele adiacente; vi) invadeaz organele adiacente i/sau; vii) penetreaz peritoneul. b) extensia diseminrii dincolo de peretele intestinal (mm) i profunzimea exciziei n esut sntos (mm) s fie msurat pe pies i confirmat histologic; c) invadarea marginilor de rezecie proximal sau distal de tumoare reclam confirmarea histologic numai cnd marginile sunt n vecintatea tumorii (3 cm) sau tumoarea este nalt infiltrativ; dj dac excizia tumoral a fost complet sau incomplet. 3. Diseminarea limfatic a) numrul nodulilor limfatici adiaceni segmentului de colon invadat de tumoare; b) numrul limfonodulilor cu metastaze canceroase; c) metastaze n nodulii apicali (imediat sub punctul de ligatur vascular); d) depozite tumorale prezente extramural, dar nu n noduli; e) permeaie limfatic sau perineural (da/nu). 4. Diseminarea venoas Invazia venelor extramural 5. Histologic: a) tipul tumorii (adenocarcinom, adenocarcinom mucinos, carcinom cu celule n inel cu pecete, alte

tipuri); b) gradul de difereniere; c) invazia marginilor (extensie sau infiltrare); d) limfocite peritumorale; 6. Alte aspecte: a) cancer sincron; b) adenoame; c) alte. Dup toate aceste aspecte chimio-patologice putem aprecia dac pacientului i s-a fcut o operaie curativ sau paliativ. Tablou clinic Simptomatologia clinic a cancerului de colon depinde de mai muli factori: de localizarea, mrimea i aspectul macroscopic al tumorii sau dac bolnavul se prezint de urgen (perforaie, stenoz, hemoragie) sau electiv. n urgen Stenoza: este mult mai frecvent n localizrile pe colonul descendent i sigma. Incidena obstruciei variaz ntre 8% i 30% din totalul neoplasmelor de colon. Debutul este de obicei insidios cu constipaii de lung durat (sptmni, luni), sau alternnd constipaia cu diareea, tenesme. La internare prezint dureri abdominale aprute brusc, cu caracter jcolicativ, distensie i vrsturi (apar tardiv). Examenul fizic pune n eviden semnele ocluziei i eventual paiparea unei formaiuni tumorale. Tueul rectal sau vaginal poate decela o mas tumoral n fundul de sac Douglas; clisma baritat ne arat locul ocluziei dar nu i natura ei. Perforaia: poate fi local sau proximal de tumoare (diastatic); mai frecvent este cea local, evoluie mai bun are cea proximal. Peste jum1670 Patologia chirurgical a colonului tate din bolnavii cu perforaii prezint i metastaze hepatice. Gravitatea peritonitelor prin perforaie tumoral este dat de septicitatea colonului i statusul biologic al bolnavului. Tulburrile electrolitice, acidoza

i deshidratarea depind de gradul de contaminare i de timpul scurs de la debut la spitalizare. Pacienii pot fi confuzi, dezorientai sau comatoi. Local prezint dureri, aprare sau contractur muscular. Tardiv apare ileusul paralitic cu distensie abdominal. Mortalitatea operatorie fiind n jur de 50%, iar supravieuirea la 5 ani ntre 7% i 18%. Hemoragia: este rar, redus cantitativ, nesesizat de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sngerrile pot fi i abundente, manifestndu-se sub form de melen (colon drept i transvers) sau rectoragii cu snge proaspt (sigma, jonciune rectosigmoidian), ce sperie bolnavul i-l fac s se prezinte la medic. Prezint semnele anemiei acute: paloare tegumentar, transpiraii reci, sete, uscciunea gurii, tahicardie, hipotensiune arterial. Dac tratamentul conservativ nu oprete hemoragia se intervine chirurgical. Electiv Cancerul de colon prezint: - tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon; - semne particulare n funcie de topografia tumorii. Manifestrile generale constau n slbire, astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual, inapeten, uneori subfebrilitate sau febr. Apariia i evoluia progresiv a acestor manifestri la un pacient de peste 40 ani sugereaz existena unui neoplasm digestiv. Tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon Tulburrile de tranzit intestinal: - iniial apare tendina la constipaie, ce se agraveaz progresiv i nu cedeaz la folosirea laxativelor i purgativelor. Pe acest fond apar debacluri diareice care uureaz senzaia de balonare; - n localizrile sigmoidiene sau la nivelul valvulei ileocecale ntlnim scaune diareice uneori cu

caracter dizenteriform. Scaunele sunt frecvente, deoarece staza i fermentaia a monte de tumoare irit mucoasa intestinal, cresc secreiile i volumul materiilor fecale fapt ce stimuleaz peristaltica; - alternana constipaiei cu diareea este consecina evacurii intermitente a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral; eliminarea de mucus este un simptom obinuit, poate fi separat sau amestecat cu scaunul. Durerea: n fazele incipiente este vag i puin precis ca localizare, se percepe central sau n abdomenul inferior sau profund n unul dintre cadranele abdominale; devine intermitent i sub form de crampe n strile subocluziv - ocluzive. Frecvent, bolnavii cu dureri abdominale colicative au greuri i balonri. Durerea constant este semn al extensiei locale i fixrii tumorii la organele nvecinate. Ocazional durerile pot iradia n spate cnd tumoarea de pe colonul ascendent sau descendent invadeaz retroperitoneul. Hemoragia: rar n cancerul de colon, poate fi evident sau ocult, cu snge de culoare nchis (leziuni localizate proximal) sau rou proaspt (tumori ale colonului descendent sau sigmoid). n hemoragiile oculte bolnavii prezint anemie, fatigabilitate i dispnee, acuze ce caracterizeaz mai frecvent cancerul cecului i colonului ascendent, adesea anemia fiind unicul simptom al unui neoplasm de intestin gros; anemia este hipocrom i microcitar datorit deficitului de fier. Semne particulare n funcie de topografia tumorii Cancerul de colon drept: colonul drept are un lumen larg, perete subire, uor distensibil, iar coninutul este fluid. Tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consisten moale, uneori

friabile i cu zone necrotico-ulcerate, rareori determin modificri ale tranzitului intestinal. Tabloul clinic este dominat de anemia secundar hemoragiilor oculte, tradus prin astenie fizic, scderea capacitii de efort, dispnee, inapeten. O anemie aparent neexplicabil la un bolnav trecut de 40 de ani, trebuie considerat ca avnd o posibil etiologie neoplazic la nivelul tubului digestiv. Durerile apar n tumori voluminoase, cu inflamaie peritumoral sau au penetrat n structurile nvecinate. Au un caracter surd, profund, cu localizare n fosa iliac dreapt i flancul drept. Tulburrile de tranzit sunt mai rare dect n localizrile stngi, totui n unele situaii putem ntlni constipaie progresiv, fie alternan constipaiediaree. Cancerul ulcerat al valvulei ileo-cecale, prin incontinena acesteia, determin accelerarea tranzitului intestinal, cu diaree. 1671 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Prezena tumorilor n jumtatea dreapt a abdomenului poate fi primul simptom al cancerului de colon drept sesizat de bolnav sau de medic. Tumoarea se poate palpa n fosa iliac dreapt, flancul sau hipocondrul drept. Este de regul voluminoas, nedureraas, cu mobilitate redus. n prezena infeciilor peritumorale leziunea i schimb caracterul: tumoarea devine dureroas spontan sau la palpare, fix, la care se asociaz semnele generale ale inflamaiei. Se preteaz la confuzia cu plastronul apendicular n localizrile cecale sau cu cel pericolecistic n localizrile pe unghiul hepatic. Cancerul de colon transvers - intereseaz ansa transversului, exclusiv unghiurile. Macroscopic se prezint cel mai des ca o tumoare voluminoas, ulcero-vegetant, uor palpabil. Clinic, frecvent

prezint o simptomatologie de mprumut datorit raporturilor intime cu stomacul, pancreasul i colecistul. Tulburrile dispeptice pot fi considerate ca o expresie a unei gastroduodenite, dischinezii biliare sau colite, pn n momentul n care apar complicaiile evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte i persistente) i infecios. Pot apare fistule gastro-colonice sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree, vrsturi fecaloide cu alterarea grav a strii generale. Irigografia confirm diagnosticul. Cancerul de colon stng - localizat pe segmentul cuprins ntre 1/3 stng a colonului transvers i jonciunea rectosigmoidian. Este localizarea cea mai frecvent a cancerului de colon, 75% avnd sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumfereniale i stenozante, motive pentru care manifestrile clinice sunt dominate de tulburri ale tranzitului intestinal. Constipaia cu evoluie de scurt durat, progresiv, poate fi ntrerupt de debacluri diareice prin evacuarea intermitent a fecalelor acumulate deasupra obstacolului. Alteori constipaia alterneaz cu scaunele diareice sau este nlocuit cu o fals diaree prelungit, prin eliminarea frecvent i n cantiti mici a fecalelor lichide acumulate amonte de tumoare. Materiile fecale pot conine striuri sangvine sau mucus. n localizrile joase ale leziunii neoplazice apar modificri de form ale bolului fecal, cu aspect de scaune n form de creion. Sngerarea abundent sub form de rectoragii sau snge amestecat cu scaun constituie o excepie. n evoluie, cancerul de descendent i sigma se complic cel mai adesea cu stenoza dezvoltnd sindroame subocluzive sau ocluzive: dureri colicative

(nu de intensitatea colicilor din ocluziile intestinului subire), distensia colonului a monte de tumoare, inapeten, greuri, vrsturi tardive, oprirea tranzitului intestinal. Reacia inflamatorie peritumoral este mai rar dect pe dreapta, poate duce la apariia abcesului paraneoplazic, manifestnduse clinic prin apariia sau accentuarea durerii i prezena semnelor locale i generale ale infeciei. Datorit situaiei profunde a colonului descendent, tumoarea este rareori palpabil, iar cnd este localizat pe bucla sigmoidian poate fi czut n fundul de sac Douglas i perceput printr-un tueu rectal sau vaginal. n aceste situaii se preteaz la confuzia cu o tumoare genital. Simptomele mai sus menionate caracterizeaz tumoarea primar. n aproximativ 5% din cazuri pacienii se prezint cu acuzele provocate de metastaze, tumoarea primitiv rmnnd silenioas (13). Astfel pot avea dureri osoase, icter, fracturi patologice, semne neurologice, modificri de personalitate, tromboflebite migrante i metastaze cutanate (n particular la ombilic - Sister Joseph's nodule). Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic se poate asocia cu urmtoarele manifestri dermatologice: acantoza nigricans, dermatomiozite, pemfigus i piodermita gangrenoas. Alteori, simptomele pentru care se prezint bolnavii la medic sunt abcesele peritumorale i fistulele digestive interne sau externe. Examenul fizic local i general Examenul clinic general este esenial n toate cazurile suspectate de cancer colonie. Putem surprinde semne care ne ajut la confirmarea diagnosticului sau obinem date despre diseminarea tumorii i starea fizic a pacientului n vederea tratamentului chirurgical.

n perioada asimptomatic, precum i un anumit timp dup debutul manifestrilor clinice, starea general i aspectul bolnavului rmn nemodificate. Odat cu evoluia tumorii apar semne generale i locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu paliditate specific. n formele avansate devine caectic (sugereaz prezena metastazelor), cu carcinomatoz peritoneal i ascit. Prezena icterului ne atrage atenia asupra metastazelor hepatice. Examenul local - la inspecie abdomenul este nemodificat n stadiile incipiente, ca s devin, n stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorit ascitei carcinomatoase sau ocluziei; - la palpare tumoarea primar este accesibil examenului clinic n localizrile pe cec, colon as1672 Patologia chirurgical a colonului cendent, transvers i sigma. Localizarea tumorii depinde de topografia ei: astfel leziunile cecale i de ascendent le palpm n flancul drept abdominal, cele de transvers n epigastru sau periombilical, iar cele de bucl sigmoidian n hipogastru sau plonjate n pelvis (TR i TV), de obicei profund situat, mobil sau fix. Fixitatea tumorii sugereaz extensia la structurile nvecinate. Cnd se complic cu un proces inflamator perilezional (sclerolipomatoza hipertrofic, flegmoanele peritumorale) volumul clinic aparent al tumorii depete pe cel real, devine dureroas i d impresia invaziei n esuturile i viscerele nvecinate, deci a unei leziuni depite chirurgical. n faza diseminrilor la distan (metastaze hepatice, epiploit carcinomatoas) la examenul abdomenului percepem multiple mase tumorale de dimensiuni variate, semne de ascit i hepatomegalie cu suprafaa neregulat, de consisten dur. TR i TV pot decela infiltraia carcinomatoas a fundului de sac Douglas.

- la percuie: matitate deplasabil (ascit), creterea matitii prehepatice (metastaze), zone de matitate extins (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie); - la auscultaie: micri peristaltice normale sau accentuate (clipocit intestinal - ocluzie). Examinri paraclinice Explorrile obinuite de laborator nu ofer elemente specifice pentru diagnosticul cancerului de colon. Putem gsi: anemie hipocrom microcitar de tip feripriv, hipoproteinemie, leucocitoz [(cnd reacia inflamatorie peritumoral evolueaz spre supuraie, VSH crescut, fosfataza alcalin i yglutaniltranspeptidaza de asemenea crescute (posibil metastaze hepatice)]. Dozarea antigenului carcino-embrionar nu a ndreptit speranele aprute odat cu descoperirea lui. Nu are specificitate de boal i nici de organ. O valoare normal nu exclude diagnosticul de cancer intestinal, iar valori moderat crescute pot fi gsite ntr-un numr mare de afeciuni benigne sau maligne. Numai o valoare foarte crescut este sugestiv pentru un cancer epitelial, n mod deosebit colorectal, gastric sau pancreatic. Dozarea antigenului carcinoembrionar este important pentru urmrirea postoperatorie a bolnavilor care au prezentat valori serice crescute preoperator i la care s-a practicat o intervenie chirurgical cu intenie de radicalitate. La aceti bolnavi concentraia seric a antigenului revine spre normal n cea 4 sptmni, iar persistena concentraiilor crescute trdeaz o operaie paliativ. Reapariia postoperator a concentraiilor ridicate de antigen nseamn recidiv. Ea precede cu cteva luni apariia semnelor clinice i endoscopice de recidiv i ca atare poate pune indicaia unei reintervenii n timp util.

Determinarea sngerrilor oculte n materiile fecale nu poate fi considerat ca un mijloc de diagnostic deoarece reacia negativ nu exclude cancerul, iar cea pozitiv poate fi influenat de numeroi factori de eroare (majoritatea tumorilor dar i alte leziuni pot prezenta sngerri oculte). Aceast investigaie i pstreaz valoarea ca test screening pentru depistarea n mas a pacienilor cu risc crescut" de cancer digestiv. Cei cu rezultat pozitiv vor efectua examinrile clinice i paraclinice necesare confirmrii sau infirmrii cancerului. Van Deen, n 1864, pune n eviden pentru prima dat prezena sngelui n scaun folosind ca indicator guma de guaiac. Metoda a fost modificat de Weber n 1893, iar termenul de sngerare ocult" n cancerul de tub digestiv a fost folosit de Boas n 1901. De-a lungul anilor acest test a suferit multiple modificri tehnice n scopul creterii sensibilitii i a reduce factorii care-l influeneaz. Schwartz i col. (1983) (31) introduc testul Hoemoquant" care este mult mai specific dect metodele tradiionale. Deoarece tehnic este relativ complex nu i-a gsit nc aplicabilitate n situaiile de screening. Irigografia este metoda radiologic cea mai eficient pentru diagnosticul cancerului de colon; uor de efectuat n orice serviciu de radiologie i cu rezultate corecte n aproximativ 90% din cazuri. Tehnica cu dublu contrast este de preferat, rezultatele fiind superioare procedeului clasic. Imaginile obinuite n cancerul de colon sunt: lacuna, stenoza i stopul. Lacuna corespunde unui proces proliferativ care nu intereseaz toat circumferina colonului. Are contur neregulat, inomogen i uneori poate prezenta o ulceraie central; leziunea se situeaz pe

un perete intestinal rigid. Diagnosticul diferenial se face cU'Un bolus fecal, polipi, compresii extrinseci, invaginaie intestinal, distorsiuni ale colonului pelvin etc. Stenoza poate avea aspect inelar sau de cordon, ntinzndu-se de obicei pe o distan de 2-8 cm lungime; corespunde unui proces tumoral care intereseaz conturul colonului n ntregime. Lumenul colonului adesea este excentric, neregulat, asemnat cu aspectul unui cotor de mr". Per ansamblu imaginea radiologic poate realiza aspectul panta11 - Tratat de chirurgie, voi. II 1673 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL Ionului de golf. Stenoza canceroas trebuie difereniat de: spasmul intestinal, boala diverticular, boala Crohn, stricturi ischemice, stricturi postiradiere, limfoame, tuberculoz, amoebiaza, sclerozele sistemice, torsiuni ale ciucurilor epiploici, polipi voluminoi, fecaloame, invaginaia intestinal, torsiuni de sigma sau ileon terminal. Stopul caracterizeaz obstruarea complet a lumenului intestinal, radiologie prezentndu-se fie sub forma unui contur emisferic ce delimiteaz o tumoare vegetant voluminoas fie sub forma unui defileu ce se ngusteaz rapid i nu permite progresiunea bariului. Aceste aspecte pot aprea i n absena unor tulburri majore de tranzit dac leziunii i se adaug un factor spastic. Tumorile voluminoase rareori nu sunt evideniate radiologie. Factori de eroare sunt: pregtirea necorespunztoare a colonului i diverticuloza colic extins. Frecvent radiologii au de rezolvat dilema: cnd se poate face o irigografie dup un examen bioptic (riscul peritonitei prin perforaie)?. Aceast problem a fost tranat de Hamed i colab. (1982) (24), Culp i Carlson (1984) (14) care au afirmat c

dup o biopsie superficial fcut cu endoscopul flexibil nu este necesar o perioad de ateptare, iar dup o biopsie cu proctosigmoidoscopul 7 zile sunt suficiente. Colonoscopia d posibilitatea investigrii vizuale directe a ntregului colon i a recoltrii de material pentru examenul histologic. Asocierea cu examenul radiologie ridic corectitudinea diagnosticului la 95-98%. Fiind mai greu de realizat dect examenul radiologie i cu riscuri crescute, colonoscopia este indicat n urmtoarele situaii: - irigografie negativ la un pacient cu simptome caracteristice de cancer; - boal diverticular fr aspect tumoral la examenul radiologie; - cnd radiologul nu are experien. Care este atitudinea de urmat la un pacient cu simptome de cancer la care irigografia i colonoscopia sunt negative: - repetarea examinrilor pe un colon foarte bine pregtit sau schimbarea examinatorului; - dac i dup a doua examinare rezultatele sunt negative se recomand examinarea ntregului tract intestinal, n particular intestinul subire (boala Crohn); - n final dac examinrile anterioare sunt negative se recomand laparoscopia cu examenul endoscopic concomitent. Ecografia abdominal poate evidenia tumoarea dar mai puin gradul ei de extensie, metastazele hepatice de peste un cm diametru, ascita carcinomatoas. Folosit peroperator ne d informaii despre metastazele hepatice profunde, numrul lor i posibilitatea de ablaie chirurgical. Tomografia computerizat permite decelarea tumorii, a ganglionilor mrii de volum, a metastazelor hepatice mai mici de un cm cu posibilitatea biopsiei ghidate, a ascitei. n asociere cu substane de contrast

deosebete angiomul de metastaze. Rezonana magnetic superioar ecografiei i tomografiei computerizate; preul de cost ridicat o face rar folosit, pune n eviden tumoarea i metastazele. Radiografiile pulmonare, scheletice i scintigrama osoas sunt utile pentru bilanul general stadial. Diagnostic Creterea lent a tumorii i dimensiunile mari ale lumenului colic fac ca neoplasmul de intestin gros s evolueze un timp ndelungat asimptomatic iar diagnosticul precoce al leziunii s fie cvasiimposibil. Fac excepie bolnavii cu afeciuni precanceroase cunoscute, la care supravegherea riguroas radiologic i endoscopic poate surprinde un neoplasm la nceputul evoluiei sale. Diagnosticul precoce i screening-ul Prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului, acesta implic screening-u\ pacienilor asimptomatici i depistarea din timp a pacienilor simptomatici. Screening-ul pacienilor asimptomatici: screeningul cancerului colorectal este definit ca o metod eficient, simpl i necostisitoare ce se aplic unui numr mare de persoane asimptomatice cu sau fr neoplazie. S-au fcut eforturi considerabile n aceast direcie, cu sperana mbuntirii prognosticului printr-un diagnostic i un tratament precoce, nainte de a ncepe un screening trebuie s rspundem la o serie de ntrebri: - Incidena afeciunii este suficient de mare ca s justifice eforturile i costurile unui program de screening? - Care sunt beneficiile i riscurile? - Care sunt persoanele cu risc ce trebuie supuse unui screening? - Ct de sensibile i specifice sunt testele de screening? 1674 Patologia chirurgical a colonului

- Care-i raportul cost-eficien? - Ci dintre subieci accept screening-u\? Studii retrospective i prospective au artat c beneficiul major al bolnavilor depistai prin screening este creterea supravieuirilor n timp. Populaia cu risc privind cancerul colo-rectal se mparte n dou grupe: 1. cu risc mediu: pacienii de peste 40 ani, fr antecedente canceroase, sau care nu se ncadreaz ntre pacienii cu risc crescut. 2. cu risc crescut: colit ulceroas a ntregului colon cu o evoluie de peste 7 ani; colita ulcerativ a colonului stng cu un istoric de cel puin 15 ani; cu adenoame, cancer de colon sau genital n antecedente, predispoziie genetic (polipoz familial); care au rude de gradul I cu cancer colorectal sau dou rude de gradul I cu leziuni canceroase, sau o rud de gradul I sub 40 ani, cu tumoare colorectal. Urmtoarele examinri sunt folosite ca teste screening la subiecii asimptomatici: tueu rectal, proctosigmoidoscopia rigid, colonoscopia, irigografia, markerii tumorali i testul sngerrii oculte. Diagnosticul precoce la pacienii simptomatici: n momentul prezentrii la medic suficieni bolnavi prezint semne i simptome revelatoare pentru cancerul de colon, care fac posibil confirmarea diagnosticului precoce", deci n perioada de stare a evoluiei neoplasmului. Cu toate acestea diagnosticul se stabilete cu o ntrziere de 8-9 luni, cu repercusiuni nefavorabile asupra posibilitilor terapeutice, n principal, ntrzierea diagnosticului este determinat de trei factori: bolnav, medic, spital. Vina bolnavului: dou sunt motivele care-l fac pe pacient s nu se prezinte la medic cnd apar primele simptome: frica i ignorana. n acest sens un rol important l joac educaia sanitar n rndul populaiei. Vina medicului curant: manifestrile clinice incipiente

ale cancerului de colon, intermitente i modeste ca intensitate sunt interpretate de multe ori ca tulburri dispeptice banale, crize de colit, crize hemoroidale etc. Atitudinea i orientarea primului medic care examineaz bolnavul sunt ulterior decisive, ntruct aceti bolnavi pot fi eronat tratai luni sau ani de zile pentru colit, constipaie, hemoroizi, anemie feripriv cronic, gastroduodenit. Vina spitalului: ntrzierea diagnosticului unui pacient trimis la spital poate fi din urmtoarele motive: planificarea consultaiei n policlinic, planificarea pentru examinri intite, planificarea pentru internare. n medie trec 7-8 sptmni pn cnd bolnavul ajunge la chirurg. Diagnosticul pozitiv i diferenial Manifestrile clinice trebuie situate pe primul plan n orientarea diagnosticului. Atunci cnd semnele clinice sunt sugestive pentru neoplasmul de colon, iar explorarea radiologic a rmas negativ este indicat examinarea endoscopic. Orice disconfort colic la un vrstnic trebuie supravegheat clinic, radiologie i endoscopic prin examinri repetate chiar dac primele explorri sunt negative. n faa oricrui bolnav trecut de 40 ani, care acuz modificri recente ale tranzitului intestinal de tipul constipaiei, alternnd eventual cu diaree, sindrom dispeptic fr explicaie aparent, sau prezint semne clinice de anemie trebuie s ne gndim la eventualitatea cancerului de colon. Prezena i persistena semnelor ce ne fac s bnuim un neoplasm, n ciuda examinrilor radiologice i endoscopice repetat negativ, justific uneori laparoscopia sau laparotomia exploratorie numai pe baza semnelor clinice. Firul conductor al diagnosticului diferenial este constituit de simptomul dominant (45): - Rsunetul general al neoplasmului (slbire, astenie fizic, inapeten) - tabloul clinic poate sugera:

hemopatie malign, tuberculoz, caexie psihogen, boal de sistem etc. - Anemia - trebuie eliminate n primul rnd afeciunile tubului digestiv susceptibile de a da sngerri oculte persistente: hernia hiatal, tumorile gastrice benigne sau maligne, diverticulii i tumorile intestinului subire, diverticuloza colonic, tumori benigne ale colonului, angiodisplazia intestinului gros, tumorile rectale. Dac aceste leziuni organice sunt eliminate prin explorarea exhaustiv a ntregului tub digestiv pot fi luate n discuie i alte afeciuni: anemiile medicale, hemopatiile maligne, parazitoze digestive etc. - Durerile pot aduce n discuie colicile de diverse tipuri (renal, apendicular, hepatic), procese patologice din sfera genital (fibroame uterine, mejroanexite, torsiuni de ovar, chisturi ovariene) sau osoas, tumori retroperitoneale (benigne sau maligne), afeciuni gastrice sau pancreatice, mbolnviri ale splinei. - Febra, deseori greit interpretat i tratat datorit investigaiilor incomplete. - Tumoarea, ca semn dominant al tabloului clinic, trebuie difereniat de neoplasmele oricrui organ abdominal: stomac, pancreas, ficat, splin, rinichi, intestin subire, organe genitale; de anevris1675 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL mul de aort abdominal; de tumori retroperitoneale sau osoase. La bolnavii cu afeciuni colonice precanceroase manifestrile clinice proprii strilor respective pot masca instalarea treptat a semnelor de cancer, ceea ce justific dispensarizarea activ prin examen clinic periodic, radiologie i endoscopic. Evoluie i complicaii n evoluie cancerul de colon poate da complicaii

locale i generale. Complicaii locale: infecia peritumoral cu reacie sclerolipomatoas, hipertrofic sau cu abcese peritumorale (mpstare local dureroas, contur ters, febr, hiperleucocitoz); peritonit generalizat prin deschiderea abceselor peritumorale n cavitatea peritoneal, prin perforaii la nivelul tumorii sau a monte de aceasta (diastatice); fistulele colonice interne sau externe; subocluzii sau ocluzii intestinale; hemoragii digestive inferioare; tromboze ale teritoriului portal sau ale axului venos ileofemural; compresii pe organele nvecinate. Complicaii generale: anemia cronic datorit sngerrilor reduse i repetate din tumoare; extensia regional i la distan a leziunii (metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale); abcese hepatice, abcese pulmonare, septicemie. Principii de tratament Tratamentul cancerului de colon este complex, chirurgical i adjuvant. Cel chirurgical rmne tratamentul de baz, depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de complicaiile existente i de starea general a bolnavului. Tratamentul adjuvant este controversat, pare s nu dea rezultatele ateptate. Filozofia general n tratamentul cancerului de colon este c toi pacienii trebuie s beneficieze de tratamentul chirurgical. Williams i col. propun urmtorii parametri clinici i patologici ce trebuie evaluai preoperator n vederea stadializrii cancerului colonie (31). 1. Rezultatul biopsiei: a) biopsia poate pune diagnosticul de adenocarcinom sau nu, b) clasificarea gradului de difereniere tumoral: slab difereniat" sau altul". 2. Detectarea metastazelor hepatice: a) Explorarea imagistic a ficatului la toi bolnavii cu cancer de intestin gros;

b) Explorarea iniial este ultrasonografia. Dac este clar pozitiv sau negativ nu mai sunt necesare alte explorri. Dac este echivoc se recomand CT sau RMN. c) Dup explorare ficatul poate fi clasificat astfel: - metastaze hepatice prezente; - examinare cu rezultat echivoc; - metastaze hepatice absente. d) Determinarea antigenului carcinoembrionar. Un nivel foarte ridicat sugereaz metastaze hepatice chiar dac examinrile imagistice sunt negative. 3. Evaluarea metastazelor hepatice. a) numrul metastazelor hepatice poate fi exprimat ca solitare" sau multiple". Dac sunt solitare trebuie precizat localizarea n lobul drept sau stng. Metastazele multiple trebuie consemnat dac sunt unilobulare sau bilobulare; b) radiologul cuantific n procentaje ct din ficat este invadat de tumoare. 0; 1 < 50%; 2 < 50%. Dac sunt prezente simptome date de metastazele hepatice se adaog la fiecare grad simbolul S". 4. Excluderea leziunilor sincrone. Toi pacienii cu neoplasm de colon, de preferat, s li se fac o colonoscopie (dac este posibil sau nu este contraindicat) nainte de operaie. Dac nu se poate efectua, irigografia cu dublu contrast este obligatorie. 5. Explorarea tractului urologic. Urografia i.v. preoperatorie nu este ntotdeauna necesar. 6. Explorarea cmpurilor pulmonare. Radiografia de rutin n prezena metastazelor pulmonare este consemnat n vederea unui tratament stadializat. Comitetul de coordonare i cercetare a cancerului din Marea Britanie recomand chirurgilor s noteze urmtoarele aspecte intraoperator: 1. Prezena carcinoamelor sincron sau a polipilor. 2. Localizarea tumorii.

3. Fixitatea tumorii: a) mobil; b) reiativ mobil; c) fix. Cnd este relativ mobil sau fix se noteaz structurile la care tumoarea este aderent. Se specific dac s-a fcut biopsie din aria de invazie (aderen). 4. Asocierea tumorii cu abces sau s-a perforat peroperator. 5. Prezena metastazelor peritoneale, biopsie. 6. Mrimea nodulilor limfatici paraaortici, biopsie. 1676 Patologia chirurgical a colonului 7. Metastaze hepatice. Numr, localizare, biopsie. 8. Specificarea dac operaia este: a) curativ sau b) paliativ 9. S consemneze dac operaia s-a fcut n condiii de urgen sau electiv. n urgen se specific motivele interveniei. Pregtirea preoperatorie nainte de operaie pacientul trebuie adus n cea mai bun stare fizic i mental. Pregtirea preoperatorie este posibil n condiiile unei chirurgii elective i vizeaz o pregtire general i una local. Pregtirea general se adreseaz tarelor organice, dezechilibrelor hidro-minerale, anemiei, hipoproteinemiei etc. Pregtirea local (pregtirea colonului) urmrete diminuarea cantitativ a coninutului intestinal (pregtirea mecanic) i scderea septicitii colonice prin reducerea numrului i a virulenei germenilor (pregtirea antiseptic). Pregtirea mecanic se indic n scop diagnostic i terapeutic, reduce riscul infeciei, a fistulelor de anastomoz i nu produce modificri semnificative ale echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic. a) Metoda standard: cu o sptmn nainte de operaie se instituie bolnavului o diet lipsit de rezidii celulozice i bogat n proteine. Purgativele

se administreaz n zilele 4,3,2 nainte de ziua operaiei, iar n preziua interveniei se fac 3 clisme. Prin aceast metod s-a diminuat mult riscul complicaiilor septice i anastomotice, dar prezint inconvenientul unei pregtiri de durat, cu creterea numrului de zile spitalizare. b) Metoda de ingestie a soluiilor saline (Washout): pe o sond naso-gastric timp de 4-6 ore, se administreaz o soluie salin n cantitate variabil (6-12 I). Dup 3O'-45' apar primele scaune, iar evacuarea de lichid clar dovedete eficiena metodei. Se contraindic la bolnavii cardiaci, hipertensivi, renali sau cu afeciuni hepatice. Ca inconveniente prezint: disconfortul bolnavilor, retenie salin, edem al pereilor intestinali i mezourilor, colici abdominale, meteorism, greuri i vrsturi. c) Metoda ingestiei soluiei de Manitol: soluia hiperosmolar de Manitol accelereaz tranzitul intestinal, obinnd o bun evacuare a colonului i o reducere a septicitii. d) Metoda cu Fortrans. Soluia nu se absoarbe n intestin, nu atrage apa i electroliii n lumenul intestinal, nu produce edem n peretele colonului sau mezourilor, nedegradabil i nemetabolizabil de flora intestinal, asigur o pregtire comod i rapid, reduce zilele de spitalizare (19). Trei-patru pungi de Fortrans se dizolv n 3-4 litri de ap i se inger n dup amiaza ce precede operaia. Eliminarea de scaun sub form de lichid clar indic o pregtire eficace. n urgen, pregtirea mecanic a colonului const n lavajul anterograd cu o soluie salin izoton pe o sond plasat n cec prin baza apendicelui sau Neonului terminal. n poriunea terminal a intestinului gros se recolteaz lichidul de spltur printr-un tub larg de plastic ntr-un vas colector. Aceast metod permite, n urgene, efectuarea interveniilor chirurgicale ntr-un singur timp.

Profilaxia antimicrobian - se fcea concomitent cu pregtirea mecanic prin administrarea de antibiotice (neomicin, eritromicin, Metronidazol etc.) per oral cu scopul reducerii numrului i virulenei germenilor. Aceast metod prezint inconvenientul administrrii (se elimin rapid odat cu materiile fecale) i riscul apariiei unor enterocolite mucomembranoase (19). Astzi, profilaxia complicaiilor infecioase se realizeaz prin administrarea pre-, intrai postoperator a unei doze/24 h de cefalosporin de generaia lll-a (19). Profilaxia trombozei venoase profunde i a emboliei pulmonare Bolnavii cu cancer colorectal prezint un risc crescut pentru a face tromboze venoase profunde i embolii pulmonare. Acest risc este dat de vrsta naintat a pacienilor, de o oarecare imobilizare preoperatorie necesar pregtirii n vederea interveniei chirurgicale, de poziia pe masa de operaie i de leziunea canceroas nsi. Sunt dou modaliti de a preveni tromboza venoas profund: - prin metode fizice - prin administrare de anticoagulante. Metodele fizice includ: exerciii fizice, drenaj postural al membrelor inferioare, nfri cu fa elastic, mobilizare precoce postoperator. Profilaxia anticoagulant vizeaz: scderea activitii prqtrombinei (antagoniti de vit. K: warfarina, derivai de phenindione), suprimarea funciei plachetare (Dextran, aspirin, mephinpyrazone) i doze mici de heparin sau alte anticoagulante (Clexan, Clivarin etc). Tratamentul chirurgical al cancerului de colon Bazndu-ne pe evalurile pre- i intraoperatorii precum i pe rezultatul histologic, operaiile pentru 1677 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL cancerul de intestin gros se clasific n: curative,

paliative i nedefinite. Operaiile curative (cu intenie de radicalitate) sunt executate n raport cu topografia vaselor sangvine i limfatice i constau n exereza tumorii cu un segment de intestin, mpreun cu teritoriile limfatice de drenaj. Pot fi clasificate astfel: - grupul A: tumoarea este limitat la peretele intestinal, fr metastaze limfatice; - grupul B: tumoarea depete peretele intestinal (musculara proprie), fr metastaze limfatice; - grupul C: prezena metastazelor limfatice Operaiile paliative sunt acelea n care tumoarea, metastazele sau esutul tumoral rmn pe loc n urma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri de intervenii chirurgicale pot fi mpriite n dou grupe dup cum urmeaz: 1. Operaii paliative datorit prezenei metastazelor la distan; 2. Operaii paliative datorit prezenei tumorii primitive inoperabile sau a esutului tumoral local rezidual postoperator. Obiectivul operaiilor paliative este mbuntirea confortului pacienilor, prevenirea unor complicaii acute i ameliorarea prognosticului. Operaiile nedefinite: cnd nu avem sigurana c am ndeprtat toat tumoarea sau aria limfatic de drenaj. n 1833, Reybard din Lyon, pare s fie primul chirurg care realizeaz cu succes prima rezecie segmentar de colon pentru cancer. Problemele majore care se puneau n secolul XIX sunt valabile i astzi: supuraiile i fistulele de anastomoz. Asepsia, antisepsia i descoperirea antibioticelor reduc spectaculos morbiditatea i mortalitatea postoperatorie (40%, la sfritul sec. XIX, astzi majoritatea statisticilor dau o mortalitate global de sub 10%). Scopul tratamentului chirurgical este:

- exereza larg a tumorii i segmentului colonie purttor; - ndeprtarea ariei ganglionare de drenaj; - restabilirea continuitii tubului digestiv. n timpul interveniilor chirurgicale trebuie s pstrm principiile ablastiei i antiblastiei. Ablastia presupune luarea tuturor msurilor pentru a mpiedica diseminarea tumoral prin manevre chirurgicale. Aceasta se realizeaz prin ligatura i secionarea primar a pediculilor vasculari, urmat de izolarea tumorii ntr-un cmp steril i obstruarea lumenului intestinal proximal i distal de tumoare. Aceste manevre nu permit diseminarea venoas i intralumenal a tumorii i nici nsmnarea cavitii peritoneale. Antiblastia const n folosirea tuturor mijloacelor de distrugere intraoperatorie a celulelor tumorale (citostatice, soluii hipertone etc). Bolnavii neoplazici prezint i alte riscuri operatorii: riscul vascular, riscul structural (conferit de peretele colonie subire) riscul septic (coninut colonie bogat n flor microbian) i riscul biologic (canceroi, vrstnici, tarai). Toi aceti factori influeneaz nefavorabil procesul cicatrizrii suturilor colonice (19). Operaii radicale Hemicolectomia dreapt se recomand cnd tumoarea este localizat pe cec, ascendent, flexur hepatic i 1/3 proximal a transversului. Aceasta presupune ndeprtarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul, ascendentul i 1/3 proximal a colonului transvers dup ligatura i secionarea arterei ileocecolice, arterei colice drepte i a ramurei drepte a colicii medii (hemicolectomia dreapt standard sau clasic), realiznduse n acest fel i extirparea ganglionilor epicolici, paracolici i intermediari, dar nu i a celor centrali situai

la originea arterei mezenterice superioare. De aceea, pentru a fi cu adevrat radicali este necesar ligatura i secionarea arterei colice medii ct mai aproape de emergena din artera mezenteric superioar lrgind astfel aria limfadenectomiei. Ca rezultat al acestei manevre crete lungimea colonului transvers rezecat pn la limita dintre 1/3 medie i cea distal (hemicolectomie dreapt lrgit), Hemicolectomia dreapt standard este indicat la bolnavii vrstnici, tarai sau la obezi. Opus acestor idei de radicalitate, unii autori consider c n cancerul de cec este suficient o hemicolectomie dreapt limitat cu pstrarea flexurii
Fig. 1 - Hemicolectomie dreapt limitat.

1678 Patologia chirurgical a colonului


Fig. 2 - Hemicolectomie dreapt standard. Fig. 3 - Hemicolectomie limitat stng.

hepatice, ndeprtarea ei fiind necesar numai n localizrile leziunii neoplazice pe ascendent. Refacerea continuitii tubului digestiv se realizeaz printr-o anastomoz ileo-colic T-T, T-L, L-L sau L-T. Rezecia de colon transvers implic ligatura arterei colice medii, cu ndeprtarea a unei pri ct mai mare din colonul transvers (mai puin flexurile), a marelui epiploon i a cmpului de drenaj limfatic corespunztor. Tumorile de flexur i de extremiti se ndeprteaz printr-o hemicolectomie dreapt sau stng lrgit. Pentru tumorile extremitii distale a colonului transvers, flexurii splenice, colonului descendent i sigmei se recomand hemicolectomia stng lrgit pentru a avea sigurana unei rezecii n limite de siguran oncologic. Se ligatureaz artera mew
i Fig. 4 - Hemicolectomie stng standard.

zenteric inferioar la origine; vena sub marginea

inferioaar a pancreasului, realizndu-se o anastomoz ntre colonul transvers proximal i rect (de obicei cu coborrea primului transmezenteric). Chirurgia cancerului de colon stng recunoate i situaii particulare: - pentru tumorile 1/3 distale a colonului transvers, flexura splenic i poriunea proximal a descendentului se ligatureaz ramura ascendent i descendent a colicii stngi, mpreun cu ramura stng a colicii medii, realizndu-se o anastomoz ntre partea proximal a colonului transvers i sigmoid; - n tumorile poriunii inferioare a colonului stng se ligatureaz ramura ascendent i descendent a colicii stngi, mpreun cu 1-2 ramuri sigmoidiene, ramura stng a colicii medii rmnnd intact. Rezecia cuprinde 1/3 distal a colonului transvers, colonul descendent i partea proximal a sigmoidului (hemicolectomie stng standard). Anastomoz se realizeaz ntre partea distal a colonului transvers i partea inferioar a sigmoidului; - n cancerele sigmoidiene cu evoluie fr adenopatii, la vrstnici, tarai sau obezi se ligatureaz numai ramurile sigmoidiene ale mezentericei superioare, urmat de o rezecie segmentar sigmoidian cu realizarea unei anastomoze ntre colonul descendent i rectul superior; - cancerul unghiului splenic poate metastaza i n ganglionii nilului splenic i cei retropancreatici, impunnd spleno-pancreatectomia stng n cadrul unei intervenii cu intenie de radicalitate. n cancerul jonciunii rectosigmoidiene chirurgul poate opta pentru o rezecie rectosigmoidian pe 1679 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL
Fig. 5 - Hemicolectomie dreapt lrgit. Fig. 6 - Hemicolectomie segmentar a transversului.

sau rezecie rectosigmoidian pe cale combinat abdomino-perianal cu coborre transanal a colonului sau cu anastomoze colo-anale folosind staplere circulare sau anastomoze colo-anale dup procedeul Parck sau cu eversarea canalului anal. Cnd neoplasmul de intestin gros invadeaz structurile nvecinate se impun operaii complexe, cu rezecii multiviscerale eliminnd n bloc tumoarea cu organele ce par a fi prinse de cancer. Astfel rezeciilor de colon li se pot asocia gastrectomii (localizarea tumorii pe colonul transvers), splenectomia (tumoare de flexur lienal) histerectomii i cistectomii pariale n cancerele sigmoidului, rezecii de intestin subire sau de perete abdominal. O situaie particular este creat de penetrarea
Fig. 8 - Rezecie stng lrgit. Fig. 7 - Hemicolectomie stng atipic. Fig. 9 - Rezecie segmentar de sigma.

cale anterioar cu anastomoz colorectal intrapelvin

1680 Patologia chirurgical a colonului tumorii n duoden impunnd o rezecie parial a acestuia sau o duodeno-pancreatectomie cefalic. Operaii paliative Operaiile paliative se adreseaz unor tumori inoperabile, prin extensie loco-regional sau diseminare la distan, complicate cu hemoragie, stenoz sau perforaie. n tumorile sngernde sau perforate se practic rezecie colic chiar n prezena diseminrilor neoplazice. Rezolvarea obstruciei dat de un cancer de colon inoperabil se realizeaz prin derivaii interne sau externe (colostomii). n toate localizrile n care dedesubtul tumorii inextirpabile i stenozante exist un segment colonie disponibil pentru anastomoz se prefer un procedeu de derivaie intern: n cancerele de colon drept se realizeaz o ileotransversoanastomoz, iar n cancerele de colon

descendent ileosigmoido- sau transversosigmoidoanastomoz. Cnd starea general a bolnavului este grav, datorit vrstei sau ocluziei neglijate, este de preferat s se evite anastomoz, susceptibil de complicaii postoperatorii i s se opteze, n localizrile stngi, pentru o rezecie segmentar tip Hartmann. n localizrile sigmoidiene joase sau rectosigmoidiene se impune colostomia n multiplele ei variante. Operaii n urgen Operaiile n urgen pentru complicaii ale cancerului de colon se desfoar pe un teren nefavorabil, cu starea general a bolnavului profund agravat de rsunetul complicaieii i pe un intestin nepregtit. Complicaiile cele mai frecvente sunt: ocluzia, perforaia, hemoragia. Ocluzia reprezint complicaia cea mai frecvent a cancerului colonie. Mai frecvent pe colonul stng datorit lumenului mai ngust i prezenei formelor infiltrative, dar poate fi localizat i pe colonul transvers, unghi hepatic sau valvula ileocecal. n tumorile ocluzive ale colonului drept, n funcie de factorii de risc ai bolnavului i stadiul evolutiv loco-regional, se poate practica o hemicolectomie dreapt cu ileotransverso-anastomoz, derivaie intern de tip ileotransverso-anastomoz sau cecostomie. Dac tumoarea este rezecabil, dup depirea complicaiei acute, n cazul derivaiilor interne sau externe, se impune ca al doilea timp o intervenie radical. n ocluziile tumorale ale colonului stng, n funcie de posibilitile de pregtire local a colonului i de starea general a bolnavului se recomand colectomie segmentar de tip Hartmann, colostomie de degajare, pregtirea peroperatorie a colonului cu rezecie ce respect principiile oncologice i

anastomoz ntr-un timp, sau colectomie subtotal. Perforaia tumoral sau diastatic este urmat de peritonit hiperseptic, cu evoluie rapid agravat. Intervenia are drept scop tratarea peritonitei i suprimarea focarului de nsmnare. n perforaiile colonului drept se impune hemicolectomia dreapt, iar n cele stngi operaia Hartmann este salutar. Hemoragia este o complicaie rar a cancerului de colon, reclam ablaia tumorii, modalitatea de realizare depinde de stadiul evolutiv i factorii de risc. Atitudinea faa de metastazele hepatice: cnd exist un numr de pn la 4 metastaze, indiferent de localizare (lob stng sau drept) se ndeprteaz n acela timp cu tumoarea primitiv. n cazul unor metastaze multiple, localizate pe un singur lob se practic hepatectomie dreapt sau stng. Cnd exist mai mult de 4 metastaze, diseminate n ambii lobi extirparea lor este contraindicat (12). Acestea se trateaz prin alcolizare, crioterapie, chimioterapie (perfuzii n a. hepatic sau v.port) sau ischemii hepatice intermitente. Complicaii intraoperatorii Contaminarea cavitii peritoneale cu fecale este posibil mai ales n tehnica cu abdomenul deschis i cnd nu avem posibilitatea folosirii staplerelor lineare i circulare. n urma contaminrii crete riscul infeciei i ca atare trebuie s ndeprtm toate fecalele din cavitatea peritoneal. Aceasta se realizeaz prin splarea cavitii peritoneale cu aproximativ 5-8 I de lichid (ser fiziologic, antibiotice i soluii antiseptice). Ca antibiotice, n ultimul timp, se recomand Noxythiolinul (Noxyflex) i providone-iodine. Noxythiolinul are avantajul efectului citotoxic asupra celulelor tumorale i reduce formarea de aderene. Leziunile splinei apar mai frecvent n timpul

mobilizrii flexurii lienale i a colonului stng, n special cnd sunt aderene ntre epiploon i splin, colon i splin. Incidena rupturilor de splin n operaiile pe colon sunt n jur de 2% 31. 12 - Tratat de chirurgie, voi. II 1681 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL n funcie de gravitatea leziunilor se practic splenectomie sau se conserv splina. Leziunile de ureter i de duoden pot fi produse cu ocazia hemicolectomiilor drepte, cnd formaiunea tumoral penetreaz spre peretele posterior abdominal. ngrijiri postoperatorii ngrijirile postoperatorii n chirurgiaa colonului nu difer apreciabil de alte operaii majore pe tractul digestiv. Combaterea durerii se face prin administrarea antalgicelor n perfuzie, mobilizarea precoce a bolnavului pentru a preveni complicaiile tromboembolice, examinarea zilnic a pacientului, plgii i secreiilor prin tubul de dren, ngrijirea cateterului vezical, reechilibrarea hidro-electrolitic i aportul caloric necesar. Odat cu reluarea tranzitului intestinal se ncepe alimentarea per os cu reducerea cantitii de lichide administrate parenteral. Tranzitul intestinal se reia n ziua a lll-a a IV-a postoperator, uneori sunt necesare supozitoarele de glicerina. Clismele sunt contraindicate. Complicaiile postoperatorii n chirurgia cancerului de colon, complicaiile postoperatorii sunt mai frecvente i mai severe dect dup alte operaii abdominale, datorit terenului neoplazic, vascularizaiei relativ deficitare i septicitii crescute a coninutului colonie. Ca atare, exist un risc mare de dehiscen a suturilor cu peritonite grave, precum i a unor complicaii respiratorii, cardiace, renale etc. Dehiscen anastomozei - este o complicaie grav i se datorete unor factori generali i locali. Factorii generali incriminai sunt: hipoproteinemia,

deficit de vit. C, uremia, tratamentul cu steroizi i diabetul, anemia i procesul malign nsui. Factorii locali includ: prezena infeciei n cmpul operator, anastomoz sub tensiune, aport sangvin redus n capetele de sutur, stenoza distal de anastomoz. Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice i a examinrilor paraclinice, iar tratamentul depinde de manifestrile clinice ale dehiscenei (semnele unei peritonite localizate sau generalizate). Hemoragia n cavitatea peritoneal sau n lumenul intestinal este o complicaie rar dar grav. Cea din cavitatea abdominal necesit reintervenie, iar hemoragia digestiv inferioar se trateaz conservativ. Exist i riscul hemoragiei digestive din tubul digestiv de stress. Supuraia plgii operatorii este complicaia cea mai frecvent i depinde de mai muli factori: pregtirea local i microbian a colonului, izolarea cmpului operator n timpul interveniilor chirurgicale, durata operaiei i ngrijirile postoperatorii. Se poate complica cu evisceraii. Locul chirurgiei laparoscopice n chirurgia cancerului colonie n ultimul deceniu, chirurgia laparoscopic monopolizeaz o parte din interveniile din cavitatea abdominal i a nceput s se infiltreze i n abordul cancerului de colon. Chirurgia laparoscopic modific calea de abord i instrumentarul, principiile rmnnd aceleai ca n chirurgia clasic (12). Prin studii prospective randomizate nu s-a putut nc demonstra superioritatea chirurgiei laparoscopice n sfera colonic fa de interveniile clasice. Entuziasmul trebuie temperat de realitate. Nu cunoatem nc adevrata morbiditate, mortalitate i rata complicaiilor tardive. Principiul de baz const n asigurarea unei

expuneri perfecte a cmpului operator, poziionarea trocarelor n aa fel nct instrumentele s accead cu uurin la locul interveniei i s nu se ncrucieze n exterior. Avantaje (12) - scad complicaiile postoperatorii; - funcia respiratorie sufer mai puin; - durerea scade n intensitate i durat; - motilitatea intestinal reluat precoce postoperator; - posibilitatea administrrii precoce de citostatice; - pierderi lichidiene mici peroperator prin reducerea expunerii peritoneului n contact cu aerul; - aspectul cosmetic al plgii; - durat redus de spitalizare; - convalescen mai scurt; - reluarea rapid a modului de via anterior; - consum redus de medicamente; - este un bun mijloc diagnostic. Dezavantaje - durata interveniei chirurgicale crete; - riscul nedepistrii intraoperator a unor tumori sincrone sau a unor metastaze la distan; 1682 Patologia chirurgical a colonului - riscul crescut al apariiei metastazelor la inciziile pentru trocare; - cheltuieli ridicate pentru procurarea aparaturii i instrumentarului, precum i pentru formarea chirurgilor; - cost total al asistenei medico-chirurgicale, momentan, mai ridicat. Rezultatele trebuie evaluate prudent prin studii prospective fcute de chirurgi competeni pentru a decide viitorul chirurgiei laparoscopice n tratamentul chirurgical al cancerului colonie.
TABELUL I Indicaiile actuale ale interveniilor laparoscopice pe colon i rect Indicaia Carcinom Diverticuloz Boal inflamatorie Hemoragia colonului Colita ischemic Polipoza Colon aton Traumatism Ileostomie sau colostomie Prolaps rectal Volvulus Procedeu chirurgical

Rezecie segmentar cu anastomoz intra- sau extra-corporeal Rezecie segmentar cu anastomoz sau operaia Hartmann Proctocolectomie Colectomie segmentar sau subtotal Colectomie segmentar sau subtotal Colectomie subtotal, proctocolectomie + rezervor ileo-anal Colectomie subtotal Rezecie segmentar sau refacere primar nchiderea ileostomiei sau colostomiei Rectopexie, sigmoidectomie cu rectopexie Sigmoidopexie, sigmoidectomie Carcinom rectal Rezecie abdomino-perineal cu colostomie, rezec{ie abdominal Ijoas (Dixon)

Terapia adjuvant n cancerul de colon are un optimism reinut, rezultatele fiind ndoielnice. Majoritatea autorilor sunt de acord c folosirea combinat a radioterapiei, chimioterapiei i imunoterapiei cresc supravieuirile n timp i scad riscul recidivelor locale. Rezultate Prognosticul bolnavilor cu cancer colonie este rezervat, rezultatele depind de precocitatea diagnosticului, de momentul operator, de gradul de difereniere neoplazic, de sediul i numrul tumorilor etc. Cancerul sincron, coexistena cu alte tumori viscerale, complicaiile existente n momentul operaiei (perforaie, stenoz, vrst i tarele organice), ntunec prognosticul. Noile achiziii din anestezie i terapia intensiv precum i apariia antibioticelor moderne (cefalosporine) au mbuntit rezultatele postoperatorii imediate din chirurgia cancerului de intestin gros. Rata rezecabilitii variaz ntre 70 i 90%, n funcie de autori, progrese importante nregistrnduse n rile dezvoltate economic. n principal morbiditatea postoperatorie a sczut simitor datorit procedurilor moderne de pregtire a colonului n vederea interveniilor chirurgicale i reducerii riscului supuraiilor. Mortalitatea global este de sub 10%, nu depete 2-3% n chirurgia electiv. Rata

supravieuirii la 5 ani dup rezeciile potenial curative" este n jur de 50%. Supravieuirea n timp depinde de mai muli factori: - caracteristicile patologice ale cancerului (stadiu evolutiv i grad de difereniere histologic) raportat la clasificarea Dukes rata supravieuirii la 5 ani este de 82-93% n stadiul A, de 69-84% n stadiul B, de 59-66% n d i 26-35% n C2; pacienii cu leziuni slab difereniate au un prognostic mai prost dect cei cu tumori cu grad mediu sau nalt de difereniere histologic; tumorile diploide au o supravieuire semnificativ mai bun fa de cele non-diploide; diseminarea venoas, perineural i invazia structurilor nvecinate influeneaz negativ evoluia n timp (25, 43); - localizarea tumorii: tumorile de unghi splenic au cea mai proast evoluie, iar cele de colon drept i sigma cel mai bun prognostic; - aspectul clinic: factori care influeneaz negativ prognosticul: bolnavi simptomatici, cei cu un istoric de scurt durat, apariia complicaiilor (stenoz, perforaii); - extensia rezeciei: n stadiile avansate o rezecie lrgit este urmat de rezultate superioare fa de una limitat; - vrst: pacienii tineri au un prognostic mai slab fa de cei vrstnici; - transfuzia de snge: administrarea de snge pre-, intra-,i postoperator produce imunosupresie, asociinduse cu un risc crescut al apariiei recidivei locale. FORME RARE DE TUMORI MALIGNE ALE INTESTINULUI GROS Leiomiosarcomul Leiomiosarcomul provine din stratul muscular al colonului, are suprafaa neted, cu tendin sczut 1683 TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL

de infiltrare, motiv pentru care extirparea complet a tumorii se face cu uurin. Clasificare: Stadiul I: tumoare limitat la peretele intestinal, cu sau fr invazie i fr ulceraie I A: tumori submucoase; I B: tumori subseroase. Stadiul II: tumori extinse dincolo de peretele intestinal II A : ulceraii intralumenale; II B : infiltreaz structurile nvecinate Stadiul III: tumori cu metastaze la distan. Conform acestei clasificri tumorile din stadiul I A , I B i II A au un prognostic excelent; cele din stadiul II B un prognostic acceptabil, iar tumorile din stadiul III au o perspectiv infinit mai proast. Rspund slab la chimioterapie i sunt radiorezistente. Tumorile carcinoide Tumorile carcinoide provin din celulele Kulchitsky sau din celulele bazogranulare enterocromafine ale criptelor Lieberkuhn. Aceste celule sunt de origine ectodermic i au afinitate pentru coloraiile argentice, motiv pentru care au fost numite i argentafinoame. Proprietile lor histochimice, chimice i clinice depind de localizare. Clasificarea carcinoidelor se face n funcie de localizare i de reactivitatea lor privind ncorporarea argintului de granulele citoplasmatice. Astfel celulele tumorale pot fi pozitiv argirofile, sau pozitiv argentafine sau amndou. Carcinoidele intestinului mijlociu conin de obicei celule pozitiv argirofile sau argentafine, sunt multicentrice ca origine i adesea se asociaz cu sindromul carcinoid. Tumorile intestinului terminal sunt mai mult pozitiv argirofile dect argentafine i secret rar 5-hidroxitriptamin, motiv pentru care acidul 5-hidroxindol acetic este rar identificat n urin. Intestinul gros se afl pe locul trei, dup apendice i intestinul subire, privind tumorile carcinoide.

Numai 2,5% din carcinoidele tubului digestiv se localizeaz pe colon i rect. Pe colon carcinoidele sunt unicentrice, n timp ce pe intestinul subire leziunile pot fi multiple. Iniial tumoarea este mic, de form nodular n mucoas i submucoas, asemntoare polipilor adenomatoi, de culoare palid sau cu tent glbuie. Cnd crete n dimensiuni are aspectul unei leziuni sesile, poate prezenta ulceraii, rmnnd mult timp mobil pe planurile profunde ale peretelui intestinal. Rareori are aspectul unui polip pediculat. Tablou clinic i diagnostic Carcinoidele colonului rmn mult timp asimptomatice. Cnd cresc n dimensiuni au o simptomatologie asemntoare neoplaziilor, putndu-se complica cu ocluzii i hemoragii. Tumorile care secret 5-hidroxitriptamin i histamin se manifest clinic prin sindromul carcinoid: hiperemie cutanat, diaree, bronhospasm i simptome cardiopulmonare date de leziuni valvulare cardiace. Pentru confirmarea diagnosticului biopsia este obligatorie, dar este dificil de a diferenia leziunile benigne de cele maligne. Criteriile uzuale de malignitate, precum activitatea mitotic sau nucleii picnotici, adesea lipsesc, nct numai invazia local sau metastazele rmn elemente de malignitate. Uzitnd de acest criteriu, incidena leziunilor maligne variaz ntre 8-40% (61). n principal dau metastaze n ficat. Tratament Tratamentul de elecie al tumorilor carcinoide este cel chirurgical. Dac diseminrile la distan sunt absente carcinoidele se opereaz dup aceleai principii ca i adenocarcinoamele. n prezena metastazelor sunt recomandate rezeciile limitate, iar atitudinea fa de acestea este asemntoare i

la fel de dificil ca i n cancerul colonie. n localizrile cecale, datorit potenialului mai mare de metastazare, prognosticul este mai slab comparativ cu celelalte localizri ale colonului. Chimioterapia, n diferite combinaii de citostatice (Fluorouracil, Streptozotocin, Doxorubicin, ciclofosfamid etc.) a dat rezultate puin ncurajatoare; nu a crescut semnificativ rata supravieuirilor n timp. Terapia alternativ urmrete reducerea fluxului sangvin n depozitele metastatice. Include rezecia metastazelor, ligatura peroperatorie a arterei hepatice i embolizarea percutanat a vaselor aferente metastazei. Datorit complicaiilor postoperatorii crescute (mortalitate peste 25% n ligatura a. hepatice) fa de- beneficii, aceast terapie nu se justific n prezent. Carcinomul cu celule scuamoase Aceast tumoare localizat pe colon i rect este extrem de rar, pn n prezent fiind descrise n literatur aproximativ 50 cazuri. Privind etiologia au fost enunate mai multe teorii implicnd urmtorii factori: metaplazia scuamoas de la nivelul polipilor 1684 Patologia chirurgical a colonului adenomatoi i adenocarcinoamelor, resturi de celule embrionare, leziuni mucoase persistente dup aciunea agenilor chimici sau postiradiere, anaplazia i metaplazia celulelor bazale ale epiteliului glandular, colita ulceroas cu evoluie ndelungat i schistosomiaza. Simptomatologia clinic este aceeai ca i n adenocarcinoame, la fel i tratamentul. Limfomul malign Ca frecven, este a treia leziune malign a colonului, dup adenocarcinom i tumorile carcinoide. Se localizeaz preponderent n cec i rect datorit esutului limfoid mai bogat n aceste segmente intestinale. Afecteaz orice vrst, dar mai ales

pacienii de peste 50 ani, fiind mult mai frecvent la brbai dect la femei (62, 41). Patologie: anatomo-clinic tumoarea se prezint sub form polipoida, ulcerat sau difuz, ocupnd un segment larg de colon. Peretele intestinal este mult ngroat datorit infiltrrii tumorale n mucoas i submucoas. Spre deosebire de limfoamele localizate n intestinul subire, n cele colonice apar ulceraii superficiale i necroze. Limfoamele colonului, se clasific n funcie de morfologia celular i markerii imunologici de suprafa n: tumori hodgkiniene i nonhodgkiniene (cu celule T sau B). Limfoamele non-hodgkiniene au un grad nalt de malignitate i prin contiguitate disemineaz rapid prin peretele colonului, dnd metastaze extinse n limfoganglioni; n momentul operaiei aproximativ 50% din cazuri au ganglioni limfatici prini tumoral. n plus, fa de clasificarea bazat pe caracteristicile histologice i imunologice, limfoamele se mai clasific i n funcie de gradul de diseminare. Stadiul I :tumoarea prinde peretele intestinal. Stadiul II : metastaze n ganglionii de drenaj ai ariei leziunii primare. Stadiul III: metastaze n ganglionii paraaortici cu sau fr extensie la organele nvecinate. Clinic limfoamele au o simptomatologie asemntoare tuturor leziunilor carcinomatoase colonice. Dup aspectul radiologie trebuie difereniat de colitele ulcerative pseudopolipoase, boala Crohn, hiperplazia limfoid nodular i schistosomiaza. Biopsia i examenul histologic pun diagnosticul de certitudine, uneori diferenierea dintre un limfom i un carcinom anaplastic fcndu-se cu greutate. Se poate asocia i cu alte afeciuni ale colonului: leucemia limfocitar sau boli inflamatorii ale intestinului gros.

Tratamentul este combinat: chirurgical, radioi chimioterapeutic. Se recomand extirparea operatorie a tumorii ori de cte ori este posibil. Dac ganglionii limfatici sunt implicai, extirprii chirurgicale i se asociaz tratamentul chimioterapie. Cnd tumoarea este inextirpabil tratamentul de baz este chimio- i radioterapia. Rata supravieuirii globale la 5 ani este de 50-55%. Contreary i colab. au raportat o rat de supravieuire la 5 ani de 50% n cazurile cnd tumoarea este localizat n peretele intestinal cu sau fr invadarea ganglionilor locali. Cnd limfonodulii regionali sunt interesai de procesul tumoral, supravieuirea la 5 ani scade la 12%. Dup un tratament complex - chirurgical i adjuvant - rata supravieuirii a fost de 83% fa de 16% numai dup cel chirurgical. Fibrosarcomul Fibrosarcomul cu localizare colonic pare s fie cea mai rar localizare a sarcoamelor tubului digestiv. Dintre cele 30 de cazuri de sarcoame digestive descrise n literatur numai dou au fost localizate pe colon i unul pe rect. Simptomatologia i tratamentul sunt asemntoare adenocarcinomului; fibrosarcoamele sunt rezistente la radio- i chimioterapie. Plasmocitomul Este o tumoare format din celule plasmatice, localizat primar sau secundar n colon (pacieni cu mielom multiplu). Leziunea primar se extirp chirurgical, iar localizrile din mielomul multiplu numai dac sunt simptomatice i n-au rspuns la terapia sistemic beneficiaz de tratament chirurgical. Alte tumori maligne Printre tumorile maligne foarte rare ale colonului amintim:,endoteliomul, hemangiopericitomul, tumori cu celule granulare i rabdomiosarcomul.