ABORDAREA CLINIC A URGENELOR RESPIRATORII

Conf. univ. Dr. Mario CODREANU FACULTATEA DE MEDICIN VETERINAR BUCURETI

Hemoragia nazal

Scurgerea sngelui din cavitile nazale sau sinusuri.

 Etiopatogeneza
Frecvent sunt menionai factorii de natur mecanic care produc ruptura vaselor i sunt reprezentai de: - traumatisme produse asupra regiunii nazale sau craniene, - sondaj nazo-esofagian (cal), - examenul endoscopic al cilor respiratorii anterioare,

- strnuturi intense sau repetate la animale cu afeciuni

nazale,

- corpi strini, - leziuni de ordin neoplazic, etc.

Etiopatogeneza O alt cauz frecvent ntlnit este congestia mucoasei nazale aprut n urma: - iritaiilor mecanice sau chimice, - proceselor inflamatorii i neoplazice,
curse sau la cinii de vntoare).

- eforturilor mari, mai ales pe timp de var (ndeosebi la caii de

*La caii de curse, datorit efortului apar hemoragii pulmonare care de cele mai multe ori sunt nsoite de epistaxis (detectabile
endoscopic la 40 75% din cai).

*La bovine se poate constata apariia epistaxisului n intoxicaia cu ferig. Hemoragia nazal poate apare i secundar stazei sanguine locale sau din ICC (afeciuni cardiace, pulmonare, mediastinale).

Etiopatogeneza

Simptomatic, ea este ntlnit n:

- stri anafilactice,
hemoragipar).

- stri hemoragice congenitale i ctigate (diateza

- bolile infecioase: * viroze respiratorii la rumegtoare * variolele, gripa purceilor, antrax, - bolile parazitare - anchilostomiaza, estroza, hipovitaminozele A,

(rinotraheit infecioas, febra cataral malign),

C, K, n osteopatii,

- tulburri grave ale hematopoezei

(panmieloftizia).
5

CAUZELE EPISTAXISULUI -CARNIVORE

Afeciuni sistemice Afeciuni sangvine Trombocitopenie (ex: ehrlichioz, imuno-mediate) Deficit de factori de coagulare (cstigat sau congenital) Disfuncia trombocitelor (ex: boala lui von Willebrand) Policitemie Hipertensiune Afeciuni localizate Neoplazie (ex: adenocarcinom) Corpi strini Infecie (ex: aspergiloz, rinotraheita viral felin) Inflamaie (ex: rinit limfoplasmocitar) Traumatisme

Patogenia
- se explic prin hemoragiile care se

produc, de importan mai mare sau mai mic, cu evoluie acut sau cronic i prin consecinele acestora asupra schimburilor hemotisulare la care se adaug de obicei i aspectele patogenetice dependente de afeciunea primar.
7

Simptomatologie
- de picatur (epistaxis), sau - sub form de jet (rinoragie) *unilateral
cnd provine din cavitatea nazal

Semnul dominant eliminarea de snge din cavitile nazale sub form:

* bilateral cnd provine din zone posterioare faringelui

(laringe, trahee, bronhii, pulmoni).
8

Simptomatologie
Sngele din cavitatea nazal este de culoare roie nchis (snge venos), difereniindu-se clar de cel din pulmon care are o culoare roie deschis i conine bule de gaz. De obicei, eliminarea de snge apare spontan, ns n legtur cu intervenia factorului cauzal (lovire, cdere, efort). Atunci cnd rinoragia sau epistaxisul nsoesc procesele inflamatorii nazale (rinite) sau sinusale etc, sngele este amestecat cu mucus, puroi, false membrane sau alte elemente care individualizeaz procesul patologic respectiv.

Simptomatologie

n acest caz la cal, se constat: - sforit puternic, - strnuturi repetate, - facies ngrijorat sau nelinitit, - iar n cazul hemoragiilor mari sau de lung durat, pot apare semnele anemiei posthemoragice: * tahipnee, * tahicardie, * paliditatea mucoaselor pn la aspect
porelaniu,

* puls slab i mic pn la filiform, * adinamie i astenie.

10

Simptomatologie

La examenul hematologic se constat:

- reducerea volumului sanguin

i
- modificri eritrocitare.

11

Diagnosticul
Se bazeaz pe aspectele clinice, diferenierea fcndu-se fa de:
- hemoptizie (n care sngele este spumos de culoare roie deschis i se mai constat i tuse umed i dispnee intens), - hematemaz (n acest caz culoare sngelui este negricioas i mirosul neptor acru -, iar uneori este amestecat cu resturi alimentare sau cu poriuni de mucoas necrozat - gastritele toxice i corozive -), sau - hemoragiile faringiene i de la nivelul pungilor guturale.

Diagnosticul etiologic se precizeaz lundu-se n considerare leziunile traumatice, ulcerele, fracturile oaselor nazale sau diverse boli primare (viroze, bacterioze, 12
stri toxice, insuficiene cardiace i hepatice, boli parazitare etc).

Evoluia
De cele mai multe ori, hemoragia se oprete spontan n cteva minute sau cel mult n 60 minute, dac nu intervin tulburri de coagulabilitate sanguin, dar cu posibilitatea apariiei recidivelor datorit strnuturilor repetate. n hemoragiile de intensitate mai mic, evoluia este mai ndelungat.
13

Tratamentul
Se administreaz calmante sau tranchilizante la animalele agitate i se recomand nlturarea cauzelor care, de obicei sunt reprezentate de boli primare. Se mai recomand: - comprese reci pe regiunea nazal, - instilaii sau - se mai pot introduce tampoane mbibate cu soluii astringente !!!!!: * perclorur sau sulfat de fier 1 3%, * alaun, tanin 0,5 - 2%, * adrenalin 1:10000 (cu aciune scurt) * etamsilat 3 5 g * clorur de calciu, etc 14

Tratamentul Medicaia antihemoragic sistemic: - adrenostazin - 1 3 g i.v. la Am

- 0,5 1 g la am

- etamsilat

- 1 2 g la Am - 0,5 1 g la am

- vitamina C
- sruri de calciu, etc.

Igienodietetic se recomand adpostirea animalelor n locuri linitite cu evitarea prafului sau a gazelor iritante. ~

Edemul laringian

Este cunoscut la toate speciile de animale, fiind determinat de reaciile anafilactice sau anafilactoide la diferite medicamente, nepturi de insecte, gaze iritante, agravarea laringitelor acute, traumatisme zonale sau diferite boli infecioase (pasteureloz, 16 anazarc).

 Simptomatologia este variabil, - uneori semnele generale lipsind sau fiind discrete - alteori se constat: - cianoza mucoaselor i a pielii i - tulburri respiratorii grave - dispneea inspiratorie, - facies speriat, dispneic, - atitudine ortopneic, - tiraj intercostal evident i - respiraii rare, ample, nsoite de zgomote de stenoza. - Cornajul laringian este mixt - La palpaia laringelui se nregistreaz fremisment17 .

Simptomatologie

Cnd se suprapune cu spasmul laringian dispneea se poate agrava, respiraia devenind discordant, putnd apare asfixia. Tusea apare rar i este determinat de diferii factorii ocazionali
Edemul laringian alergic este asociat cu edemul subcutan al capului (edem angioneurotic). La examenul intern se evideniaz stenoza orificiului glotic

18

 Diagnosticul se bazeaz pe:

- respiraia dificil, - cianoza mucoaselor, - cornajul mixt i - tusea rar. Diferenierea trebuie fcut fa de: - cornajul adevrat sau esenial, - de laringita crupal i - de spasmul laringial, fiind recomandat i stabilirea diagnosticului etiologic.

Evoluia este variabil:

- supraacut (cazul edemului anafilactic), - acut (n tulburrile circulatorii i inflamatorii), sau - cronic, cu perioade de ameliorare, n insuficiena cardiac 19 congestiv.

 Tratamentul const n:
- efectuarea traheotomiei de urgen la cazurile grave - combaterea agitaiei prin administrarea calmantelor i tranchilizantelor n cazurile uoare. - reducerea edemului i a stenozei laringiene se face prin administrarea: - diureticelor, - a purgativelor saline, - venisecie larg, sau - friciuni cu rubefiante sau vezicante. - administrarea substanelor cu rol antihistaminic: - corticoizilor, - a hemisuccinatului de hidrocortizon 1 3 mg/kg rep. la 8 h - a clorurii de calciu.
20

ASTMUL BRONIC
Astmul bronic este un sindrom caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i reversibil a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante. Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza: - edemul mucoasei bronsice, - hipersecreia - spasmul. Primele dou componente sunt fixe, ultima - labil. Pentru suspiciunea de astm bronsic sunt necesare cel puin 3 din principalele 5 criterii: antecedente alergice personale (sau n ascenden), debutul crizei la vrstele extreme, dispnee paroxistic expiratorie, reversibilitatea crizelor (rspunsul terapeutic) la folosirea cortizonicelor sau simpaticomimeticelor.

 ETIOPATOGENEZA
Apare datorit unei reacii imunoalergice la diferii alergeni inhalai reprezentai de: - frig, - unele sortimente de alimente, - gazele iritante, fumul de igar - polenul, - acarienii sau - unele medicamente.
De asemenea mai pot interveni i unele bacterii: - Bordetella, - Pseudomonas, - Pasteurella, - Mycoplasma, - Moraxella

Sau dup infestarea parazitar cu - Toxocara cati sau - Toxocara leonina

22

ASTMUL BRONIC
Pentru o abordare terapeutic judicioas se are n vedere faptul c astmul bronic, bronita cronic i emfizemul pulmonr se intric i constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva (nespecific). Se nelege c bronitele cronice se pot complica cu fenomene obstructive i alergice. Astmul, ca si bronita, determin frecvent modificri emfizematoase. Se impune contienetzarea i informarea proprietarilor c astmul bronic nu este o boal, ci un sindrom, care dureaza toat viaa, cu evoluie ndelungat, discontinu.

23

Are substrat alergic, intervenind doua elemente definitorii - un factor general (terenul atopic) i un factor local (hipersensibilitatea bronic). Factorul general (terenul atopic -alergic), de obicei predispus ereditar ce presupune o reactivitate deosebit la alergene (antigene), reprezentate de polen, praf de camer, prul i scvamele, fungii atmosferici, unele alergene alimentare sau medicamentoase
n abordarea terapeutic se impune o atenie particular i celui de al doilea factor esenial pentru inducerea astmului i anume hipersensibilitatea bronic fa cantitile minime de mediatori chimici.

Tratamentul de fond al astmului bronic presupune evitarea alergenilor din mediul de via al animalului. Ulterior pentru combaterea crizelor se apeleaz la beta-adrenergicele, anticolinergicele si derivatii metilxantinei

Cu rezultate superioare se pot folosi beta-adrenergicele (derivai ai adrenalinei) din generatia a doua : isoprenalina (Aludrin) si orciprenalina (Alupent, Astmo-pent), sau din generatia a treia: terbutalina (Bricanyl), fenoterolul (Berotec), salbutamolul (Ventolin si Sultanol) si clenbuterolul (Spiropent). Se poate recurge i la administrarea oral, tablete de orciprenalina, salbutamol si terbutalina. i anticolinergicele au eficien deosebit, n special detipul preparatului Atrovent (nu are efectele secundare ale atropinei) singur sau n asociere cu cu un betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaza efecte sinergice superioare fiecrui preparat in parte. Dintre xantine se poate folosi teofilina si derivatii si (miofilina, aminofilina), dar cu slaba actiune pe cale orala (preferabil i.v/aerosoli). i prostaglandinele prezinta numai un interes deosebit, cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal), sau se poate recomanda folosirea Zaditenului (ketotifen) cu efect preventiv (administrat sub forma de gelule).

26

27

Corticoterapia este tratamentul cu eficien imediat, dar, datorit neajunsurilor, rmne o terapie de impas.Se pot folosi: prednison, superprednol, produse retard (Celestone, Kenalog), Synachten-retard (la 7 -15 zile), administrate dimineaa, fiind preferabil tratamentul discontinuu. Se recomand ca aceast terapie cu corticoizi s rmn de ultim apel, pentru formele severe. Este nc discutabil dac la animale exist echivalentul real al astmului bronic de la om. Totui, manifestri astmatiforme se ntlnesc primar la cini i secundar i la bovine. n cazul crizelor areactive la medicaia clasic se poate apela la hidrocortizon hemisuccinat intravenos, atropin, procain, adrenalin sau alt simpaticomimetic. Se recomand de asemenea, ca n cazul astmului secundar se face i tratamentul proceselor inflamatorii care l condiioneaz.

#EDEMUL PULMONAR

Acumularea unei seroziti la nivelul alveolelor pulmonare i n spaiul interstiial pulmonar. Poate fi acut sau cronic.
29

ETIOLOGIE
Edemul pulmonar acut, continu de cele mai multe ori congestia pulmonar activ. Este determinat de: - aciunea unor factori toxici i infecioi, sau - de insuficiena cardiac, - intoxicaia cu ANTU, - fosfogen, - organofosforice, sau - n hiperhidratare (intoxicaia cu ap). Mai poate fi ntlnit ca: - edemul pulmonar ex vacuo" aprut consecutiv evacurii rapide a gazelor sau lichidelor din caviti, sau 30

CAUZELE EDEMULUI PULMONAR Scderea presiunii oncotice a plasmei Hipoalbuminemie Creterea excesiv a volumului sanguin Insuficien cardiac stng Hidratare excesiv Obstrucie limfatic Neoplazie Permeabilitate vascular > sau (SRAS) Sindrom Respirator Acut Sever Inhalare de fum Aspiraie de acid gastric Terapia cu cisplatin la pisici Venin de arpe Electrocutare Sepsis Traumatisme (pulmonare sau multisistemice) Pancreatit Uremie Coagulare intravascular diseminat (CivD) Cauze diverse Obstrucie sever a cilor respiratorii anterioare Tromboembolism pulmonar Traumatisme la nivelul capului sau crize care conduc la edem neurogenic

CARNIVORE

Hemodinamica Edemului Pulmonar

Insuficiena cardiac congestiv (cordul stng)

ventriculul stng nu poate ejecta sngele

creterea presiunii venoase la nivel pulmonar fluidul se acumuleaz inial n regiunea bazal a lobilor inferiori (presiunea hidrostatic este mai mare n aceast poriune)

Injuriile microvasculare creterea permeabilitii capilare 6 faze 1 Injuriile fiziopatologice reduc presiunea sanguin la nivel pulmonar se realizeaz agregarea plachetar i are loc eliberarea de histamin (H), serotonin (S) i bradikinin (B).

2 Mediatorii chimicii (histamina n special) sunt responsabili de inflamaie i alterarea membranei alveolocapilare creterea permeabilitii capilare fluidele ptrund n spaiul interstiial.

3 Permeabilitatea capilar crescut Extravazare de fluide i proteine Creterea presiunii osmotice interstiial i inducerea edemului pulmonar

4 Scderea fluxului sanguin i a fluxului de fluide la nivel alveolar altereaz pelicula de surfactant Colaps alveolar, reducerea schimbului de gaze i scderea complianei alveolare (pulmonare).

5 O2 nu mai poate traversa membrana alveolocapilar (!CO2 da scznd cu fiecare expir) Scderea nivelului O2 & CO2 n snge.

6 Edemul pulmonar se accentueaz, inflamaia conduce la fibroz, schimbul de gaze este mpiedicat

TERAPIA N EDEMUL PULMONAR ACUT

n general, terapia edemului pulmonar consecutiv alterrii alveolocapilare este rareori eficient. Se impune sublinierea c este o stare de urgen, avndu-se n vedere evoluia foarte scurt. Ex. n edemul pulmonar din intoxicaia cu ANTU n cazurile n care a aprut masiv ralurile umede (chiar fr jetaj), ncercrile terapeutice sunt de cele maiu multe ori lipsite de eficien.

Scopurile terapiei n edemul pulmonar sunt:

- readucerea la normal a concentraiei sangvine de oxigen (prin administrarea de oxigen pe masc sau n unele cazuri mai grave chiar prin intubaia orotraheala i respiraia asistat), - eliminarea excesului de fluid din organism (prin administrarea unui diuretic) i calmarea animalului (diazepam). - abordarea etiotrop a afeciunii (terapie de fond).

La animalele prezentate la consultaie naintea instalrii semnelor grave i a afecrii ireversibile a sistemului bronhoalveolar (cu hipoxie grav i crize convulsive de asfixie), se procedeaz la aplicarea urmtorului protocol terapeutic clasic:

- venisecie larg, - diurez forat (furosemid n doze mari, repetat), - corticoterapie (intravenos n doze masive), - antisecretorii (atropin), - administrarea de bronhodilatatoare (miofilin) - la nevoie calmarea animalului (sedarea acestuia, reduce i nevoile n oxigen ale organismului, reducnd n acelai timp i manifestrile convulsive pe fondul asfixiei).
n edemul pulmonar cardiogen se asociaz cu medicaia cardiotrop (sub rezerva prudenei n recomandarea/realizarea veniseciei).

n intoxicaiile cu inhibitori de colinesteraz (organofosforice/ insecticide carbamice) se administreaz imediat atropin (antidot farmacologic), alturi de reactivatori de colinesteraz (Toxogonin, 2-PAM) doar n cazul inhibitorilor ireversibili. Tratamentul de ntretinere se face tot n functie de etiologie. Patologiile cu evolutie cronica, de exemplu insuficiena cardiac sau hepatic, trebuie tratate corespunzator. Daca edemul pulmonar a fost declanat de o tulburare la nivel renal, cu acumulare de lichide in organism, se impune epurarea artificiala a sangelui (hemodializa).

n toate cazurile nsoite de dispnee i cianoz se recomand i oxigenoterapia

HEMORAGIA PULMONAR
(Apoplexia pulmonar, Hemoptizia) definete hemoragiile care se produc la nivelul pulmonului, iar n sens mai larg, toate hemoragiile produse de la laringe pn la pulmon inclusiv. Hemoragiile pulmonare fac parte din cele mai dificile i nefavorabile ca prognostic complicaii ale maladiilor pulmonare i ale sistemului cardiovascular - situaie de urgen. Se poate aprecia c este un accident relativ rar ntlnit, el poate surveni totui, la cabaline, taurine i carnivore, cu totul excepional la celelalte specii. Obiective terapeutice: linitirea animalului i oprirea hemoragiei.

Calmarea animalului. Primul obiectiv al tratamentului este linitirea animalului prin tranchilizante care nu afecteaz timpii de coagulare deoarece agitaia mrete hemoragia. Hemostaza. Al doilea obiectiv urmrit este oprirea hemoragiei prin mijloace antihemoragice: administrarea intravenoas de ser gelatinat 56 %, 300-400 ml; de citrat de sodiu 20-30 %, 20-30 g; rou de Congo 1 %, 100 ml i apoi de gluconat de calciu, la animalele mari. La animalele mici se poate utiliza adrenostazinul, etamsilatul 0,5-1-3 lent i.v. Msurile se completeaz cu terapia anemiei, a ocului (cnd este cazul), iar la animalele de mare valoare zootehnic se efectueaz hemotransfuzie, dup verificarea compatibilitii sanguine. n tratamentul hemoragiei pulmonare de efort la cabaline se poate folosi i furosemidul care dei nu stopeaz hemoragia, poate avea efecte pozitive prin reducerea presiunii la nivelul arborelui vascular.

ABORDAREA CLINIC A URGENELOR RESPIRATORII

Conf. univ. Dr. Mario CODREANU FACULTATEA DE MEDICIN VETERINAR BUCURETI

43