CLASA I BLOCANTELE CANALELOR DE Na+

Subclasa IA cuprinde AA care deprim moderat viteza depolarizarii sistolice i alungesc durata potenialului de aciune. Principalul reprezentant al clasei este CHINIDINA, un alcaloid obinut din diferite specii de Cincona. Este izomerul dextrogir al chininei, substan folosit n tratamentul malariei.

Chinidina influeneaz proprietatile electrofiziologice ale miocardului astfel: 1. Scade moderat viteza depolarizarii sistolice ceea ce determina scaderea conductibilitatii 2. Scade excitabilitatea prin ingreunarea deschiderii canalelor de Na+ 3. Creste durata PA, durata PRE si raportul PRE/PA.

Astfel chinidina este eficace in aritmii atriale si ventriculare care au la baza mecanisme de reintrare sau un focar ectopic. In afara principalului mechanism de actiune, blocarea canalelor de Na+, chinidina are si efecte parasimpatolitice de tip atropinic, efecte care sunt evidente la doze mici de chinidina. La doze mari efectele parasimpatolitice dispar fiind depasite in intensitate de efectele directe. Astfel la doze mici, prin efect parasimpatolitic, chinidina produce tahicardie si cresterea vitezei de conducere atrio-ventriculara. Dar viteza de conducere atrio-ventriculara nu se modifica la doze mici, deoarece efectul parasimpatolitic de crestere a conducerii atrio-ventriculare este contracarat de efectul direct al chinidinei, de scadere a acesteia. La doze mari, prin actiune directa, chinidina determina intotdeauna bradicardie si scaderea conductibilitatii atrio-ventriculare. Efectele chinidinei pot fi monitorizate prin modificarile EKG pe care le determina si anume: alungirea intervalului PQ sau PR si QT. Intensitatea modificarilor EKG sunt dependente de concentratia plasmatica a chinidinei. In plus chinidina mai prezinta unele efecte hemodinamice: 1. Scade contractilitatea miocardica efect care este important la cei cu IC la care chinidina este de evitat. 2. Relaxeaza musculatura neteda a vaselor, atat direct, cat si indirect prin blocarea receptorilor alfa 1 adrenergici ceea ce poate determina o scadere marcata a TA. Efectele deprimante cardiovasculare apar mult mai frecvent si sunt mult mai intense dupa administrarea i.v. a chinidinei. Din acest motiv administrarea i.v. a chinidinei este contraindicate.
1|Page

FC din punct de vedere farmacocinetic Chinidina se administreaza numai pe cale orala; se absoarbe aproape complet din tubul digestive; efectul se instaleaza dupa 1-3 ore de la administrare si dureaza aproximativ 6-8 ore; 10-50% se elimina ca atare pe cale renala iar restul de chinidina este metabolizata hepatic. Initial se administreaza doze mai mari, 200-600 mg la 6 ore, iar apoi doze de 200-400 mg la 8 ore. Indicatiile terapeutice ale chinidinei: Chinidina este un AA cu spectru larg. Este utilizata in aritmii atriale si ventriculare: extrasistole supraventriculare sau ventriculare, tahicardie paroxistica supraventriculara sau ventriculara, flutter atrial, fibrilatie atriala, tahicardia repetitive din sindromul WPW Wolf Parkinson White. Eficacitatea chinidinei este de aproximativ 75%. Reactiile adverse ale chinidinei sunt frecvente, 25% din pacienti prezentand cel putin o reactie adverse. Cele mai frecvente sunt reactiile adverse digestive: 35% din pacienti prezinta diaree, aproximativ 25% acuza greata, varsaturi, crampe abdominal. Reactiile adverse la nivel SNC sunt reprezentate de: cefalee, tulburari de vedere si auz. La nivel cardiovascular, chinidina poate agrava un BAV prin scaderea vitezei de conducere AV, scade functia de pompa a cordului si tensiunea arterial. Aceste reactii adverse de tip toxic (dependente de doza) sunt cunoscute sub numele de cinconism. Uneori cinconismul poate apare si la doze mici la persoane sensibile. Clasic, cinconismul cuprinde: tinnitus, cefalee, greata, tulburari de vedere si vertij. Mai rar, chinidina poate determina reactii de tip allergic si trombocitopenie. Dozele foarte mari de chinidina pot produce delir, halucinatii, psihoze. Contraindicatiile chinidinei: 1. BAV complet deoarece poate opri activitatea focarului idioventricular -> asistolie 2. BAV gradul II deoarece il poate transforma in BAV complet iar focarul idioventricular nu poate intra in functie datorita efectului antiaritmic al chinidinei 3. FIA cronica veche deoarece poate produce conversia la ritm sinusal cu mobilizarea cheagurilor de sange cu aparitia de emboli 4. Insuficienta cardiaca congestive si hipotensiunea arteriala 5. Pacienti cu antecedente de trombocitopenie indusa de chinidina

2|Page

Interactiuni medicamentoase: Chinidina poate creste concentratia plasmatica a digoxinei determinand semne de intoxicatie digitalica. Daca se administreaza concomitant chinidina si digoxina, trebuie scazuta doza de digoxina. Inhibitoarele enzimatice (cimetidina) cresc concentratia plasmatica a chinidinei, in timp ce inductoarele enzimatice (barbituricele) scad concentratia plasmatica a chinidinei. PROCAINAMIDA Este un derivat al procainei, folosita ca anestezic local. Are aceleasi proprietati farmacodinamice ca chinidina dar proprietatile parasimpatolitice sunt putin exprimate. Astfel procainamida nu determina tahicardie si intotdeauna scade viteza de conducere atrioventriculara. FC se poate administra oral dar de obicei se administreaza i.v. fiind folosita in tratamentul de urgenta al aritmiilor. Reactiile adverse apar in cazul administrarii orale fiind asemanatoare cu cele ale chinidinei dar procentul de pacienti care prezinta reactii adverse este foarte mare: aprox. 80% din pacienti. Administrata pe termen lung procainamida produce reactii adverse imunologice si anume sindrom lupoid care dispare in cateva zile dupa oprirea tratamentului. Contraindicatiile procainamidei sunt asemanatoare cu ale chinidinei: BAV de gradul II sau III si in plus hipersensibilitate la procainamida. DISOPIRAMIDA Este eficace in aritmii ventriculare atriale sau ventriculare fiind o alternative la chinidina si procainamida. Efectele disopiramidei asupra cordului sunt determinate de suma efectelor directe si parasimpatolitice pe care le determina disopiramida. Spre deosebire de chinidina si procainamida, disopiramida are un important efect inotrop negativ si poate produce vasoconstrictie periferica. Reactiile adverse ale disopiramidei sunt de tip parasimpatolitic, cele mai frecvente fiind reactiile adverse de tip atropinic la nivel digestive si ocular.

3|Page

Subclasa IB cuprinde blocante ale canalelor de Na+ care disociaza foarte repede de pe situsul lor de legare.
Prototipul clasei este reprezentat de LIDOCAINA care se fixeaza de canalele de Na+ la o prima depolarizare si se desprind de acestea la urmatoarea depolarizare. Astfel lidocaina determina: 1. Scaderea amplitudinii PA 2. Deprima putin viteza depolarizarii sistolice cu scaderea conductibilitatii 3. Scade putin excitabilitatea 4. Scade durata PA prin deschiderea unor canale de K+ si scade putin PRE astfel incat raportul PRE/PA creste putin. Toate aceste efecte fac ca lidocaina sa nu actioneze asupra miocardului normal ci doar in conditii patologice cand fibrele miocardice sunt partial depolarizate si canalele de Na+ sunt deschise mai mult timp fiind eficace in anularea mecanismelor de reintrare. Efectele lidocainei sunt prezente in principal la nivel ventricular si mai putin la nivel atrial (unde canalele de Na+ stau foarte putin timp in stare inactivabila). Lidocaina se utilizeaza in tratamentul aritmiilor ventriculare; cel mai adesea in cazul aritmiilor ventriculare care apar dupa un IMA recent instalat. FC din punct de vedere farmacocinetic lidocaina prezinta cateva particularitati. Administrata oral, lidocaina este metabolizata aproape in totalitate la prima trecere prin ficat astfel incat administrarea orala nu se justifica Se administreaza in p.i.v. durata efectului fiind egala cu durata perfuziei. Initial se administreaza i.v. o doza de 50-100 mg si daca aritmia raspunde la lidocaina se instaleaza o perfuzie i.v. pentru 24-48 de ore. Reactiile adverse ale lidocainei cel mai frecvent, lidocaina afecteaza SNC determinand confuzie, ameteli, somnolent, parestezii, convulsii, deprimare SNC. Contraindicatiile lidocainei: 1. BAV gradul III risc de asistolie 2. Pacienti cu IH sau IC severa 3. Pacienti cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic

4|Page

FENITOINA Seamana cu lidocaina dpdv FD dar difera dpdv FC. Fenitoina poate fi administrata oral, se absoarbe aproape complet din tubul digestive; efectul apare in 1-2 ore de la administrare; este metabolizata hepatic. Spre deosebire de AA de clasa IA, fenitoina nu scade viteza de conducere atrio-ventriculara si poate fi utilizata in tratamentul aritmiilor ventriculare induse de digitalice. Lidocaina este eficace in aritmiile ventriculare digitalice dar nu se foloseste datorita farmacocineticii. Reactiile adverse ale fenitoinei se manifesta la nivel digestiv si SNC. Rar determina eruptii cutanate si reactii adverse imunologice: sdr.lupoid. MEXILETINA Este un antiaritmic cu actiune intermediara intre lidocaina si chinidina: scade durata PA ca lidocaina si scade durata vitezei depolarizarii sistolice ca chinidina. Dar dpdv al efectului antiaritmic, mexiletina se comporta ca un AA de clasa IB fiind eficace in aritmii ventriculare. Poate fi administrate oral pentru tratamentul aritmiilor ventriculare digitalice sau p.i.v. pentru tratamentul aritmiilor ventriculare post IMA.

Subclasa Ic cuprinde AA care disociaza foarte greu de canalele de Na+, prototipul clasei fiind encainida.
ENCAINIDA 1. Deprima mult viteza depolarizarii sistolice, reducand semnificativ conductibilitatea 2. Scade mult excitabilitatea deoarece disociaza greu de pe canalele de Na+ 3. Nu modifica semnificativ durata PA si PRE, respectiv raportul PRE/PA. Prin aceste modificari, encainida determina un dezechilibru important intre conductibilitate care scade mult si PRE care nu este modificata semnificativ ceea ce explica eficacitatea encainidei in aritmiile prin mechanism de reintrare prin anularea blocului unidirectional. De asemenea prin scaderea marcata a excitabilitatii, encainida este eficace in aritmiile prin focar ectopic. Encainida este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar prezinta un risc proaritmogen crescut putand induce aritmii severe: torsada varfurilor. Este un antiaritmic de rezerva folosit doar in tratamentul aritmiilor maligne, amenintatoare de viata. FLECAINIDA este un AA care scade mult viteza depolarizarii sistolice dar spre deosebire de encainida creste durata PA, ca un AA de clasa III.

5|Page

Este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar are un risc proaritmogen f crescut. Este un AA de rezerva la fel ca si encainida. Propafenona actioneaza similar flecainidei, efectul principal fiind scaderea conductibilitatii. Este considerata un AA cu spectru larg asemanator cu cel al chinidinei. In plus prezinta proprietati beta-blocante datorita asemanarii structural cu propranololul.

CLASA II BETA-BLOCANTELE

Toate blocantele receptorilor beta 1 adrenergici deprima activitatea miocardului in ansamblu: scad excitabilitatea, conductibilitatea , frecventa cardiac si inotropismul. Scaderea frecventei sinusale permite utilizarea acestor medicamente in tratamentul tahicardiilor sinusale, in timp ce scaderea excitabilitatii permite utilizarea lor in tratamentul aritmiilor prin focar ectopic. Eficacitatea acestor AA este cu atat mai mare cu cat in producerea aritmii intervin mai mult mecanisme simpatoadrenergice. Indicatiile clinice ale beta-blocantelor ca AA: 1. Tahicardii sinusale 2. Extrasitole la adultul tanar 3. Aritmii cardiace pe fond de hipertiroidism 4. Artimii cardiace datorate unor modificari focale ale inervatiei adrenergice 5. Controlul frecventei ventriculare la pacientii cu tahiaritmii supraventriculare in asociere cu digitalice atunci cand digitalicele nu reusesc sa controleze satisfacator frecventa ventriculara. Se apreciaza ca toate beta-blocantele au eficacitate asemanatoare cu exceptia beta-blocantelor cu activitate simpatomimetica intrinseca. Propranololul si acebutololul prezinta un efect chinidinic de membrane adica scad putin viteza depolarizarii sistolice ceea ce ar trebui sa imbunatateasca efectul antiaritmic al acestor beta-blocante, fapt care nu a fost inca demonstrat. Reactiile adverse ale beta-blocantelor sunt cele determinate de blocarea receptorilor beta 1: Bradicardie excesiva BAV
6|Page

Scaderea functiei de pompa a cordului si decompensarea unei IC hipoTA

la care se adauga reactiile adverse determinate de blocarea receptorilor beta 2 adrenergici pentru betablocantele neselective: agravarea AB sau a bolilor vasculospastice. De obicei ca AA se folosesc propranololul si esmololul. Esmololul are o durata foarte scurta de actiune, T1/2 de 9 min si se administreaza i.v. avand un efect usor controlabil.

CLASA III AA care cresc durata PA

Este reprezentata de medicamente care cresc mult durata PA fara a modifica viteza depolarizarii sistolice, efect care se datoreaza blocarii canalelor de K+. 1. Nu modifica semnificativ viteza depolarizarii sistolice deci nu influenteaza conductibilitatea 2. Cresc durata PA si PRE.

Dezechilibrul dintre conductibilitate si PRE face ca AA de clasa III sa fie eficace in aritmiile prin reintrare deoarece transforma blocul unidirectional in bloc bidirectional. Dar AA clasa III prezinta un crescut risc aritmogen si sunt considerate AA de rezerva. AMIODARONA Pe langa efectul antiaritmic, are si efect bradicardizant si antianginos dar nu se foloseste ca antianginos datorita riscului aritmogen. Efectul antianginos se explica prin relaxarea musculaturii netede a coronarelor si cresterea fluxului sanguin coronarian. FC de obicei se administreaza oral avand o Bd de 30-70%. Efectul apare dupa 2-3 zile dupa administrare orala iar efectul maxim se inregistreaza dupa cateva saptamani. Durata efectului dupa oprirea administrarii este de saptamani deoarece amiodarona se acumuleaza in diferite tesuturi de unde se elimina lent. Reactiile adverse ale amiodaronei sunt determinate de acumulare sa in tesuturi: 1. Miocard risc proaritmogen 2. Plamani fibroza pulmonara 3. Tegumente fotodermatita si decolorare tegumentara in zonele expuse la soare
7|Page

4. Microdepozite corneene tulburari de vedere 5. Ficat rar hepatita 6. Hipotiroidie prin blocarea conversiei periferice a tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3) SOTALOLUL Este un beta-blocant care blocheaza si canalele de K+ crescand durata PA. Este indicat in aritmii amenintatoare de viata si in mentinerea ritmului sinusal dupa reconversia Fia. Riscul proaritmogen al sotalolului creste parallel cu intensitatea efectului beta blocant. BRETILIUL Este un AA folosit doar in urgent in tratamentul fibrilatiei ventriculare. Determina eliberare de CA in fanta sinaptica si din acest motiv initial determina tahicardie, efect inotrop pozitiv si poate agrava aritmia ventriculara.

CLASA IV BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

In aceasta clasa sunt incluse blocante ale canalelor de Ca2+ cu structura fenilalchilaminica verapamilul si benzotiazepinica diltiazemul care actioneaza la nivelul cordului. Aceasta grupa de antiaritmice influenteaza in special celulele dotate cu automatism propriu la care faza 4 si faza 0 sunt dependente de curentii de Ca2+. Astfel AA de clasa IV: 1. Scad viteza depolarizarii sistolice adica scad conductibilitatea 2. Scad excitabilitatea prin ingreunarea deschiderii canalelor de Ca2+ 3. Cresc PRE prin ingreunarea trecerii canalelor de Ca2+ din stare inactivabila in stare activabila 4. La nivelul celulelor miocardice de lucru, scad intensitatea curentului de Ca2+ in faza 2 a PA ceea ce duce la scaderea contractilitatii. In ansamblu AA de clasa IV scad conductibilitatea, excitabilitatea, frecventa cardiac si contractilitatea cu deprimarea cordului.

8|Page

In plus blocantele canalelor de Ca2+ mai determina si vasodilatatie care impreuna cu deprimarea miocaridica duc la o scaderea importanta a tensiunii arteriale. AA de clasa IV sunt eficace in aritmii supraventriculare si sunt in general ineficace in aritmii ventriculare. VERAPAMILUL Se utilizeaza in toate tipurile de aritmii supraventriculare: Fia, FA, tahicardie atriala prin focar ectopic. FC se administreaza oral sau i.v. in urgent Dupa administrare orala Bd este de 20-35%. Efectul apare in 1-2 ore si dureaza 8-10 ore. Se elimina in principal prin metabolizare hepatica 70% iar restul de 30% ca atare la nivel renal. Reactii adverse: Cardiace bradicardie excesiva, agravarea unui BAV preexistent, scaderea contractilitatii cu decompensarea unei IC, scaderea TA cu hipoTA. Digestive frecvent verapamilul determina constipatie si discomfort epigastric SNC vertij, cefalee

Contraindicatii: asocierea cu beta-blocante ambele clase de medicamente au aceleasi efecte asupra cordului ceea ce poate duce la o deprimare miocardica severa. DILTIAZEMUL este asemanator cu verapamilul dar produce vasodilatatie sistemica mai intense decat verapamilul.

Alte AA
1. DIGITALICE Fia sau FA pentru scaderea frecventei ventriculare. 2. ADENOZINA se foloseste in tahiaritmiile supraventriculare prin reintrare. Actioneaza pe receptorii adenozinici de la nivel atrial si ventricular determinand deschiderea canalelor de K+ dependente de Ach cu hiperpolarizare membranara de repaus, scaderea duratei PA si scaderea pantei DLD in celulele dotate cu automatism propriu. a. Se administreaza doar i.v. in bolus. Efectul apare in 10 sec. si dureaza maxim 20 secunde fiind metabolizata in special de eritrocite. b. R.adverse: durata f scurta a efectului limiteaza aparitia reactiilor adverse dar poate produce oprirea cordului cu reluarea spontana a activitatii cardiace in cateva secunde. c. Alte r.adverse: durere retrosternala, dispnee si bronhospasm la persoane cu hiperreactivitate bronsica care dureaza 30 min chiar dc efectul adenozinei dispare in mai putin de 1 min.

9|Page