KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU JIWA RUMAH SAKIT: RSJ.

PROVINSI JAWA BARAT

Nama Nim dr Pembimbing

: Stefanus Ricky Leo : 11.2011.007 : dr. Susi Wijayanti , SpKJ

Nama Pasien Nama dokter yang merawat Masuk RS pada tanggal Rujukan/datang sendiri/keluarga Riwayat perawatan -

: Nn.K : dr. Lisa : 28 Mei 2013 : keluarga, diantar ibu dari pasien :

Rawat jalan Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat tanggal 29 Agustus 2012

I. Identitas Pasien Nama Tempat & tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Alamat

: Tn.Tk : Bandung , 7 September 1971 : Laki-Laki : Sunda : Islam : SMA : Tidak bekerja : Belum menikah : Jl.Rajamantri II no.11 RT10/04 1

II. Riwayat Psikiatrik Diambil dari autoanamnesis Diambil dari alloanamnesis A. KELUHAN UTAMA Pasien sering mendengar bisikan suara dan melihat bayangan hitam B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG 2 Minggu SMRS os menunjukkan gejala marah-marah dan memukul adiknya karena merasa diejek sebagai orang gila.Os juga sering merasa curigaan terhadap orang lain. Os mulai bicara kacau serta sering berbicara dan tertawa sendiri. Os juga merasa ketakutan karena sering melihat bayangan hitam kecil berjalan jalan dihadapnya dan sering mengajaknya bermain main serta berbicara. Os juga sering mendengar bisikan bisikan ghoib yang mengganggu kegiatan sehari hari. Menurut pengakuan ibu pasien, os sudah putus obat selama 2 minggu. 1 Minggu SMRS os kembali mendengar bisikan dari bapak presiden dan os menganggap dirinya sebagai anak dari presiden Susilo Bambang Yhudoyono. Os juga masih sering melihat bayangan hitam kecil yang berlarian dihadapannya. Dan pada malam harinya os sering terbangun karena seperti ada malaikat yang ingin menarik lehernya dan ingin mencabut nyawanya. 1 hari SMRS kondisi os mulai membaik dan terkontrol. Os mulai dapat mengacuhkan bisikan dan penglihatan yang dulunya mengganggu sehingga os mulai dapat melakukan kegiatannya sehari hari sebagai mana mestinya. Os juga mengaku tidur mulai merasa nyenyak dan tidak pernah terbangun kembali pada tengah malam. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Gangguan Psikiatrik: Pasien pertama kali menunjukan perubahan dan berperilaku aneh pada tahun 1997. Os mulai menunjukan gejala marah marah dan merusak alat alat rumah tangga. Semenjak kepergian ayahnya. Os mulai berbicara sendiri dan berteriak teriak seperti orang ketakutan. Os sudah pernah dirawat di RSJ sebanyak 4x. Tanggal 12 September 2012, jam 11.00 Tanggal 12 September 2012, jam 11.00 dari ibu pasien

2. Gangguan medik Baik pasien maupun keluarga mengaku tidak adanya penyakit lain yang ia derita. 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien dan ibu pasien mengaku pasien tidak pernah merokok, mabuk-mabukan, dan memakai obat terlarang.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI: 1. Riwayat perkembangan fisik: Ibu pasien mengaku saat pasien dalam kandungan pasien sehat sampai proses melahirkan pun pasien sangat sehat. Pasien lahir cukup bulan dengan kelahiran normal dan tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan. 2. Riwayat perkembangan kepribadian: Kanak-kanak (0-11 tahun) Pasien seorang anak yang dekat dengan ibunya. Pasien memiliki hobi menyanyi dan mendengarkan musik. Remaja (12-18 tahun) Pasien seorang anak yang pendiam dan tertutup. Pasien juga tidak memiliki banyak teman. Berbicara dengan tetangga hanya seperlunya saja. Pasien suka bernyanyi dan mendengarkan musik. Selesai sekolah, pasien langsung masuk ke kamarnya. Dewasa ( >18 tahun) Pasien tetap seorang anak yang pendiam dan tertutup. Hubungan pasien dengan saudaranya baik, tetapi pasien tidak suka cerita tentang masalah dan kehidupannya. Pasien mempunyai teman dekat dan cerita semua maslahnya kepada temannya saja. Pasien suka bernyanyi dan mendengarkan musik.

3. Riwayat pendidikan 3

SD SMP

: Pasien bersekolah di SD X. Pasien tidak pernah tidak naik Kelas. Pasien megikuti kegiatan ektrakulikuler menyanyi : Pasien bersekolah di SMP Y. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan Prestasi belajarnya cukup baik. Pasien mengikuti kegiatan ekstrakulikuler menyanyi.

SMA

: Pasien bersekolah di SMA Z. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajarnya cukup baik. Pasien tidak mengikuti kegiatan diluar sekolah.

4. Riwayat pekerjaan pasien tidak pernah bekerja. 5. Kehidupan beragama Pasien beragama Islam. Pasien rajin untuk sholat. 6. Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan Pasien belum menikah. E. RIWAYAT KELUARGA
x
x

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama ibunya, kakaknya, dan adiknya. Kakaknya dan adiknya sudah menikah sehingga jarang bertemu dan berbicara, tidak ada masalah dengan keuangan di keluarga itu. III. Status Mental Diambil dari autoanamnesis Diambil dari alloanamnesi dari ibu pasien

Tanggal 12 September 2012, jam 11.00 Tanggal 12 September 2012, jam 11.00

A. Deskripsi umum 1. Penampilan Pasien seorang pria berusia 41 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usia yang sebenarnya. Bentuk tubuh atletikus, kulit sawo matang tampak cukup bersih. Pasien memiliki rambut hitam tampak rapih dan terlihat uban. Pasien mengenakan kaus berwarna merah dan celana panjang berwarna hitam dan memakai sandal. Kebersihan diri secara umum tampak cukup baik dan tidak tercium bau badan. 2. Kesadaran Kesadaran neurologik / sensorium Kesadaran psikiatrik

: Compos mentis : Tampak tidak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : Tenang (pasien duduk bersama-sama ibunya) Selama wawancara : Tenang (pasien menjawab pertanyaan dokter muda dengan baik) Setelah wawancara : Tenang 4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif 5. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara

: Spontan, lancar, suara cukup keras dan jelas terdengar : Tidak ada

B. Alam Perasaan (emosi) 1. Suasana perasaan (mood) : Eutim 2. Afek / ekspresi afektif a. Arus : Lambat

b. c. d. e. f. g. h. i.

Stabilitas Kedalaman Skala diferensiasi Keserasian Pengendalian Ekspresi Dramatisasi Empati

: Stabil : Dangkal : Sempit : serasi : Kuat : Tumpul : Tidak ada : Tidak dapat diraba-rasakan

C. Gangguan Persepsi a. Halusinasi bayangan hitam yang ingin b. Ilusi c. Depersonalisasi d. Derealisasi

: Ada. Auditorik (pasien mendengar suara ghoib dan bapak presiden SBY), visual (pasien melihat ada kecil), taktil ( pasien merasa ada malaikat mencabut nyawanya ) : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual) 1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan 2. Pengetahuan umum : Luas (pasien mengetahui presiden RI saat ini adalah SBY) 3. Kecerdasan : Rata-rata 4. Konsentrasi : Baik (pasien dapat menghitung 1 sampai 20) 5. Perhatian : Baik (pasien menjawab pertanyaan dokter dengan baik) 6. Orientasi a. Orientasi waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu wawancara adalah pagi hari b. Orientasi tempat : Baik, pasien menyadari bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit jiwa c. Orientasi personal : Baik, pasien tahu kalau tugas dokter adalah menyembuhkan orang sakit d. Orientasi situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang diwawancara oleh dokter muda 7. Daya ingat a. Tingkat Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat nama sekolahnya) Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat sarapan yang dimakan) Segera : Baik (pasien dapat menyebutkan kembali nama

dokter muda) b. Gangguan : Tidak ada 8. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat mengetahui bahwa apel, semangka, melon, mangga adalah sama-sama buah) 9. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar lingkaran, segitiga dan Segiempat dan jam saat diwawancara) 10. Bakat kreatif : Baik (pasien dapat menyanyikan sepenggal lagu) 11. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat mandi, makan, dan mengganti pakaian sendiri) E. Proses Pikir 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa

: Ide terbatas : Asosiasi longgar (-) , inkoherensi (-) : Tidak ada

2. Isi pikir a. Preokupasi dalam pikiran b. Waham, obsesi, fobia c. Gagasan rujukan d. Gagasan pengaruh F. Pengendalian impuls

: Tidak ada : Waham (pasien merasakan dirinya Sebagai anak SBY) : Tidak ada : Tidak ada

Baik (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara. G. Daya nilai a. Daya nilai sosial b. Uji daya nilai c. Daya nilai realitas H. Tilikan Derajat IV : pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya. I. Reliabilitas 7 : Baik (pasien tahu kalau marah-marah itu perbuatan yang tidak benar) : Baik, memiliki inisiatif untuk menolong ibunya menyuci piring sehabis makan. : Terganggu (terdapat halusinasi auditorik, visual, taktil, waham )

Dapat dipercaya (kata-kata pasien selalu sama bila ditanya oleh dokter muda lain) IV. Pemeriksaan Fisik Status internus Keadaan umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : Compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu badan : 37,0oC Frekuensi pernafasan : 20 x/menit Tinggi badan dan berat badan : 170 cm / 65 Kg Bentuk badan : Atltnikus Sistem kardiovaskular : BJ I-II regular, murni, murmur (-), gallop (-) Sistem respiratorius : Suara nafas normovesikuler, simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, ronkhi (-), wheezing (-) Sistem gastrointestinal : Bising usus (+), normoperistaltik Sistem musculoskeletal : Kekuatan edema 5+ 5+ 5+ 5+ Sistem urogenital : Nyeri ketok costovetebra (-) , Ballotement (-) Sistem dermatologi : Tidak ada Kelainan khusus lainnya : Tidak ada -

Status neurologis Tidak dilakukan pemeriksaan V. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan VI. Ikhtisar Penemuan Bermakna Pasien seorang pria, 41 tahun, belum menikah, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA. Pasien pertama kali menunjukan perubahan dan berperilaku aneh pada tahun 1997. Os mulai menunjukan gejala marah marah dan merusak alat alat rumah tangga. Semenjak kepergian ayahnya. Os mulai berbicara sendiri dan berteriak teriak seperti orang ketakutan.

Os sudah pernah dirawat di RSJ sebanyak 4x. 2 Minggu SMRS os menunjukkan gejala marah-marah dan memukul adiknya karena merasa diejek sebagai orang gila.Os juga sering merasa curigaan terhadap orang lain. Os mulai bicara kacau serta sering berbicara dan tertawa sendiri. Os juga merasa ketakutan karena sering melihat bayangan hitam kecil berjalan jalan dihadapnya dan sering mengajaknya bermain main serta berbicara. Os juga sering mendengar bisikan bisikan ghoib yang mengganggu kegiatan sehari hari. Menurut pengakuan ibu pasien, os sudah putus obat selama 2 minggu. 1 Minggu SMRS os kembali mendengar bisikan dari bapak presiden dan os menganggap dirinya sebagai anak dari presiden Susilo Bambang Yhudoyono. Os juga masih sering melihat bayangan hitam kecil yang berlarian dihadapannya. Dan pada malam harinya os sering terbangun karena seperti ada malaikat yang ingin menarik lehernya dan ingin mencabut nyawanya. 1 hari SMRS kondisi os mulai membaik dan terkontrol. Os mulai dapat mengacuhkan bisikan dan penglihatan yang dulunya mengganggu sehingga os mulai dapat melakukan kegiatannya sehari hari sebagai mana mestinya. Os juga mengaku tidur mulai merasa nyenyak dan tidak pernah terbangun kembali pada tengah malam. Ibu pasien mengaku saat pasien dalam kandungan pasien sehat sampai proses melahirkan pun pasien sangat sehat. Hubungan pasien dengan saudaranya baik, tetapi pasien tidak suka cerita tentang masalah dan kehidupannya. Penampilan pasien sesuai dengan usia yang sebenarnya, kebersihan diri cukup baik, tidak tercium bau badan. Pada saat wawancara pasien berada dalam keadaan sadar penuh, kesadaran psikiatrik tampak terganggu namun selama wawancara pasien menampilkan sikap yang kooperatif dan sopan. Dapat berbicara dengan jelas, tidak terdapat gangguan berbicara. Sensorium dan kognitif semua baik. Suasana mood eutim. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Fungsi intelektual tidak terganggu. Pada proses pikir ditemukan gangguan isi pikir berupa waham. Pengendalian impuls baik. Terdapat gangguan daya nilai realitas berupa halusinasi dan waham. Tilikan derajat IV, reliabilitas dapat dipercaya.

VII.

Formulasi diagnostic

Aksis I Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami Gangguan jiwa karena adanya: Gejala kejiwaan berupa: halusinasi auditorik, visual dan waham Distress / penderitaan /keluhan: pasien sulit tidur dan ketakutan

Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya: Gangguan atau penurunan kesadaran Gangguan daya ingat Tidak ada faktor organik spesifik

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa : a. Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi taktil b. Terdapat waham Menurut PPDGJ III : GMNO psikosis ini Skizofrenia karena ada memenuhi Kriteria Diagnostik F 20: Terdapat 1 gejala yang khas yaitu waham bizarre yang termasuk dalam waham tidak mungkin. Adanya halusinasi auditorik, visual dan taktil dalam jangka masa lebih 1 bulan. Mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari Tidak ada tanda-tanda disebabkan penyakit organik seperti trauma kapitis, delirium dan demensia. Tidak ada bukti penyalahgunaan alkhol atau obat-obatan.

Skizofrenia ini termasuk Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0) karena memenuhi pedoman/ kriteria diagnostik skizofrenia paranoid berikut ini : Memenuhi kriteria umum skizofrenia

10

Terdapat gejala halusinasi yang menonjol yaitu halusinasi auditorik, visual dan taktil. Terdapat waham Gangguan afektif dan gejala katatonik tidak menonjol.

Aksis II Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari keperibadian yang tidak fleksibel dan tidak terdapat gangguan pada daya nilai sosial. Tidak ada retardasi mental karena pasien mampu untuk sekolah hingga SMA dan mampu berhitung setara dengan anak SMA pada umumnya. Aksis III Tidak ada Aksis IV Kurang bersosialisasi semenjak kepergian ayahnya Aksis V: Skala GAF pada saat dievaluasi : 60-51 VIII. Evaluasi multiaksial Aksis I : F20.0 skizofrenia paranoid Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : tidak ada diagnosis Aksis IV : Kurang bersosialisasi semenjak kepergian ayahnya Aksis V : Skala GAF 60-51 (pasien dapat melakukan perkerjaan sehari-hari)

IX. Prognosis Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik: o Pasien dapat merawat dirinya sendiri o Gejala positif

11

o Riwayat sosial pramorbid baik o Keluarga yang perhatian o Pasien punya motivasi untuk sembuh Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk: o Pasien tidak menyadari penyebab sakitnya o Perilaku menarik diri dari lingkungan Kesimpulan prognosis adalah Prognosis ad vitam : bonam Prognosis ad sanationam : dubia ad bonam Prognosis ad fungsionam : dubia ad bonam

X. Daftar Problem Organobiologik Tidak ada Psikologik / psikiatrik Waham Halusinasi auditorik, visual, dan taktil Social / keluarga Hubungan sosial dengan lingkungan tidak baik XI. Penatalaksanaan 1. Indikasi rawat inap Pasien mengganggu ketenangan dirumah Perilaku membahayakan diri sendiri dan orang lain Putus obat 2. Psikofarmaka Holoperidol Triheksilfenidil Tripoferazin Clozapine CPZ 3. Psikoterapi

12

Membantu pasien untuk dapat menghadapi ketakutannya tersebut. Mengajarkan dan mengajak pasien untuk mau meminum obat dengan teratur. Mengajak pasien untuk makan yang bergizi serta menjaga kebersihan diri. 4. Sosioterapi Pasien diajak berbicara mengenai masalah yang ada pada dirinya sehingga bisa mengetahui penyebab yang menjadi masalah pada pasien. Pasien diajak ngobrol mencurahkan isi hatinya sehingga menjadi lebih lega. Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan rumah, misalnya kegiatan membersihkan halam rumah, membantu mencuci piring sehabis makan. Meningkatkan sosialisasi di lingkungan rumah.

5. Terapi keluarga Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Ketika pasien di rumah dalam keadaan kondisi yang terkontrol oleh obat, sebaiknya tidak memperlakukan pasien sebagai orang sakit, tetapi diajak untuk melakukan kegiatan bersama. Memberikan bimbingan pada keluarga agar membina hubungan baik dengan pasien, keluarga diajarkan bagaimana cara untuk berinteraksi dengan baik dengan pasien agar pasien merasa aman dan terlindungi.

13