2.

Genul Streptococcus i alte bacterii gram pozitive nrudite

Roxana Moldovan, Monica Licker Streptococii sunt coci gram pozitivi, dispui n lanuri mai mult sau mai puin lungi, imobili, nesporulai, uneori capsulai. Majoritatea sunt facultativ anaerobi, dar exist unele specii care sunt strict anaerobe sau aerotolerante.

Habitat
Streptococii fac parte din flora normal a omului i al animalelor, habitnd, n mod normal, tractul respirator superior.

Clasificare
Genul Streptococcus, foarte complex, a fost clasificat dup mai multe criterii care in cont de hemoliz, structur antigenic, aspecte clinice etc. Hemoliza. Streptococii se comport diferit pe geloz snge i se mpart din acest punct de vedere n: streptococi beta hemolitici care produc o hemoliz complet, clar caracteristic speciilor patogene streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz parial cu apariia unei coloraii verzui a mediului (hemoliz viridans) caracteristic streptococilor viridans i pneumococilor streptococi alfa hemolitici care produc o hemoliz incomplet streptococi nehemolitici sau hemolitici Clasificarea Lancefield. Streptococii beta hemolitici, la rndul lor, au fost mprii pe baza structurii antigenice a polizaharidului C din peretele celular, n grupuri serologice notate cu literele mari ale alfabetului latin. Acest criteriu de clasificare, introdus de Rebecca Lancefield (1895-1981), este cel mai important din punct de vedere clinic i epidemiologic. Pn n prezent s-au identificat serogrupurile notate de la A la T. Cele mai importante serogrupuri din punct de vedere al patogenitii sunt Streptococcus pyogenes, care reprezint de fapt grupul Lancefield A i Streptococcus agalactiae din serogrupul B. Clasificarea din punct de vedere clinic a streptococilor i mparte n urmtoarele categorii: Streptococcus pyogenes (streptococul betahemolitic de grup A) este principalul patogen uman dintre streptococi fiind asociat unor infecii localizate, invazive, generalizate precum i unor complicaii alergice rezultate n urma infeciilor repetate. Streptococcus agalactiae face parte din grupul B i face parte din flora normal vaginal. El este implicat n meningite i septicemii ale nou-nscutului. Streptococii de grup C, G i F colonizeaz cteodat nazofaringele fiind cauza unor sinuzite, bacteriemii sau endocardite. Streptococii neenterococici de grup D (Streptococcus bovis) fac parte din flora normala a intestinului i sunt cauza unor endocardite. Subliniem faptul c produc bacteriemii la pacienii cu carcinom de colon. Streptococcus pneumoniae, varianta necapsulat a acestei specii este prezent n flora normal a tractului respirator superior. Variantele capsulate, patogene, sunt cauza major a meningitelor la copii i a pneumoniei. Streptococii viridans includ speciile S.mitis, S.salivarius, S.mutans, S.sanguis etc. Formeaz partea majoritar a florei normale faringiene i sunt importani n meninerea strii de sntate a tractului respirator superior.
1

Streptococii lactici, care aparin n general grupului N determin fermentaia laptelui, dar nu sunt patogeni.

2.1 Streptococcus pyogenes

Morfologie, caractere culturale, identificare
Sunt coci gram pozitivi dispui n lanuri care pe geloz snge dezvolt colonii pulverulente, cu o zon de liz clar de tip beta n jur. Identificarea se face pe baza structurii antigenice. Structur Peretele celular este format dintr-un strat gros de peptidoglican, ca la toate bacteriile gram pozitive, n care este integrat polizaharidul C, specific de serogrup. Acesta este format din polizaharide ramificate legate covalent de peptidoglican (Fig. 3). Fimbriile streptococului beta hemolitic de grup A sunt ancorate n citoplasm i strbat membrana citoplasmatic i peretele celular. Sunt formate din acid lipoteicoic i proteina M. Acidul lipoteichoic este un factor de aderen la epiteliul faringian. Proteina M este antigenul de suprafa, specific de tip. Ea este principalul factor de virulen al streptococului de grup A datorit aciunii antifagocitare. Anticorpii anti - protein M sunt responsabili de imunitatea de tip i mpiedic aciunea antifagocitar a acestei proteine. Asociat proteinei M se gsete un antigen proteic care nu este specific de tip - MAP. Fa de MAP apar anticorpi care cresc ca titru dup fiecare infecie streptococic acut i se ntlnesc n titruri mari n reumatismul poliarticular acut i cardita reumatismal. Proteinele de suprafa F sunt adezine care mediaz ataarea de epiteliul faringian prin intermediul fibronectinei. Proteinele T i R. Nu se cunoate semnificaia acestor proteine n patogenia infeciilor streptococice, dar sunt importante deoarece mpart specia n tipuri T i R importante din punct de vedere epidemiologic, precum i n identificare tulpinilor de streptococ beta hemolitic. Capsula de acid hialuronic este un factor de virulen prin proprietile ei antifagocitare. C5a peptidaza se gsete la suprafaa streptococilor de grup A i este un important factor de virulen. Enzima hidrolizeaz componenta C5a a complementului, mpiedicnd fixarea acesteia de PMN. Hidroliza C5a, care este un puternic factor chemotactic pentru PMN, scade considerabil numrul acestora n focarul infecios. Fig.3: Structura peretelui celular la Streptococcus pyogenes (modificat dup Muray P., 1994)

Toxine i enzime
Streptococcus pyogenes secret n mediul nconjurtor peste 20 de produi cu proprieti antigenice. Hemolizine. Streptococcus pyogenes elaboreaz 2 hemolizine: Streptolizina O (SLO) protein hemolitic sub form redus dar rapid inactivat de oxigen. Streptolizina O lizeaz hematiile i are efect citotoxic pentru alte celule cum ar fi PMN, trombocite i esutul cardiac. Este puternic antigenic determinnd formarea de anticorpi - antistreptolizine (ASLO), care ating titruri mari nc de la nceputul complicaiilor alergice reumatismale i renale. Complexele imune SLO anticorpi ASLO pot precipita n esuturi determinnd fenomenul Arthus sau se depun pe membrana glomerular a nefronului unde, mpreun cu complementul, produc leziuni ale membranei bazale ale glomerulului renal. Valorile normale ale ASLO sunt cuprinse ntre 150-200 de uniti ASLO/ml. Streptolizina S protein slab antigenic, stabil n prezena oxigenului, care determin liza clar, de tip beta, pe geloz snge. Are rol toxic n leziunile iniiale sau n puseurile acute de reumatism articular acut.
2

Factori de diseminare streptokinaza sau fibrinolizina este produs de streptococii de grup A, C i G i este antigenic. Determin liza cheagurilor de fibrin favoriznd difuzarea infeciei. Este utilizat terapeutic n tratamentul precoce al trombozei coronariene (infarct miocardic) dezoxiribonucleazele A, B, C i D se mai numesc i streptodornaze. Ele scad vscozitatea n focarul infecios, prin hidroliza acizilor nucleici. Creterea nivelului anticorpilor fa de dezoxiribonucleaza de tip B are semnificaie n diagnosticul febrei reumatismale. hialuronidaza este produs de streptococii de grup A, B, C i G . Este un factor de difuziune ce produce liza acidului hialuronic din propria capsul i crete permeabilitatea esuturilor. Toxina eritrogen Toxina eritrogen este secretat de tulpinile de Streptococcus pyogenes care sunt lizogenizate de un profag . Se cunosc trei tipuri antigenic distincte de toxine: A, B i C. Ele sunt responsabile de simptomele din scarlatin. Eritrotoxina A este un superantigen, care poate provoca pe lng scarlatin sindromul toxicoseptic streptococic prin activarea policlonal a LTh. Eritrotoxinele B i C, de asemenea superantigenice, se ntlnesc mai rar i produc forme uoare de scarlatin.

Infecii streptococice
Streptococcus pyogenes este o bacterie invaziv, toxigen i sensibilizant. Gravitatea infeciilor depinde de poarta de intrare, factorii de virulen a tulpinii infectante precum i de rspunsul imun al organismului infectat. Infecii localizate Cea mai frecvent infecie localizat produs de S.pyogenes este angina streptococic (3040% din infeciile streptococice). Streptococii de grup A adera de o protein, fibronectina, situat la suprafaa epiteliului faringian prin intermediul acidului lipoteichoic de pe fimbrii. Infecia se poate extinde la urechea medie, mastoid i meninge. 20% din anginele streptococice sunt asimptomatice iar restul se manifest prin roea i edem a mucoasei faringiene, cu exudat purulent i tumefierea ganglionilor limfatici regionali. Infeciile tractului respirator inferior, ca de pild pneumoniile, sunt rare i survin de regul dup o infecie viral, care scade capacitatea de rezistena antiinfecioas a organismului. Streptococii de grup A produc infecii localizate ale pielii dintre care cea mai frecvent este impetigo sau buba dulce. Este contagios i apare mai ales la copii care triesc n condiii precare. Se manifest sub forma unor vezicule n jurul orificiului bucal i orificiilor nazale, care se acoper cu o crust de culoare galben. Implicate sunt mai ales tipurile M 49, 57, 59, 60, 61. Complicaia alergic a infeciilor cu aceste tipuri este frecvent glomerulonefrita acut, dar foarte rar febra reumatismal. Infeciile invazive n infeciile invazive poarta de intrare a streptococului are o importan deosebit i determin tabloul clinic al infeciei. Infecia este n general difuz, disemineaz rapid implicnd esuturile nvecinate, vasele limfatice regionale, supuraia local fiind minim. Prin vasele limfatice, germenii ajung n torentul circulator. erizipelul este o inflamaie edematoas a pielii. Apare sub forma unui placard eritematos, mrginit de vezicule din care se izoleaz streptococul. fasceita necrozant este o a infecie care progreseaz foarte rapid, distrugnd esuturile moi i fasciile. Se altereaz starea general i bolnavul intr n stare de oc. Boala afecteaz n special persoanele tinere, fr patologie asociat clar dar i persoanele cu imunitate compromis. Streptococii pot fi izolai din snge, lichidul vezicular i culturi ale ariei infectate. Cel mai frecvent sunt implicate tipurile M 1 i 3. ntruct penetrarea antibioticelor n aria infectat este foarte dificil, tratamentul chirurgical este esenial pentru ndeprtarea esuturilor lezate. Clindamicina este preferabil penicilinei deoarece inhib sinteza proteic, inclusiv producerea de exotoxine. febra puerperal este o infecie septicemic care se poate produce dup natere i care are ca punct de pornire infecia endometrului.
3

septicemia este o infecie sistemic spre care pot evolua toate infeciile localizate.

Infecii toxigene scarlatina este o boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10 ani, care debuteaz cu angin streptococic, limb "zmeurie", febr, dup care apare erupia caracteristic (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzat cel mai frecvent de toxina eritrogen de tip A a streptococilor de grup A i mai rar de grupul G (Fig. 4). sindromul toxicoseptic este provocat de obicei de eritrotoxina A, mai rar de eritrotoxina C. Mortalitatea este de 10 mai mare dect n sindromul toxicoseptic stafilococic.

Complicaii alergice poststreptococice

Febra reumatismal (reumatism poliarticular acut i cardita reumatismal). Aceast complicaie este asociat cu faringitele streptococice dar niciodat cu infecii primare streptococice ale altor esuturi. Streptococii nu sunt prezeni n leziunile cardiace i articulare Reumatismul se produce printr-o reacie de hipersensibilitate de tip II (citotoxic) datorit relaiei imunologice care exist ntre antigenul streptococic i esutul miocardic uman. Organismul rspunde prin formare de anticorpi att fa de antigenele streptococice ct i fa de structurile proprii (autoanticorpi). Un atac de febr reumatismal este asociat, n general, cu infecii faringiene streptococice ce au avut loc cu 1-5 sptmni n antecedente. Grupa de vrst cuprins ntre 7 i 9 ani prezint cea mai mare inciden. Cea mai important investigaie n cadrul diagnosticului febr reumatismal este cea serologic. Pentru a demonstra creterea titrului de anticorpi fa de Streptococcus pyogenes trebuiesc recoltate de la bolnav dou probe de ser. Titrul anticorpilor (ASLO) devine detectabil din a doua sptmn dup instalarea infeciei, atinge un maxim dup 6 sptmni, dup care scade. Profilaxia cu penicilin, dup primul atac de RAA va reduce substanial riscul unui al doilea atac. Glomerulonefrita acut post-streptococic este cel mai comun tip de nefrit acut. n majoritatea cazurilor este produs de Streptococcus pyogenes, mai rar de streptococi betahemolitici de grup C. Glomerulonefrita poststreptococic are la baz reacia de hipersensibilitate de tip III, a complexelor imune. Acestea se depun pe membrana bazal a glomerulului renal, activeaz complementul, care la rndul lui va leza membrana bazal a glomerulului.

Epidemiologie
Streptococii betahemolitici de grup A sunt comensali la 3-5% din aduli i 10% dintre copii. Cea mai comun poart de intrare a S. pyogenes este tractul respirator superior. Infecia primar se produce la nivelul faringelui dar numai un anumit procent de indivizi infectai fac amigdalite sau faringite. Restul indivizilor infectai dezvolt infecii atipice, uoare sau devin purttori asimptomatici. n climatul tropical, tegumentul este cea mai comun poart de intrare. Infeciile repetate ale tractului respirator se complic cu febra reumatismal, dar niciodat cu GNA, n timp ce infeciile streptococice cutanate se complic cu glomerulonefrita acut, dar foarte rar cu febra reumatismal. nc din 1980 s-a remarcat o important modificare n epidemiologia infeciilor produse de Str. pyogenes. Sa observat creterea numrului de cazuri de febr reumatismal, iar incidena infeciilor invazive cu bacteriemie i toxemie a crescut semnificativ. Dintre acestea importante sunt fasceita necrozant i sindromul ocului toxic streptococic produse de tipurile M 1, 3, 12 i 28.

Diagnosticul de laborator
Este bacteriologic i serologic.

Diagnostic bacteriologic Examenul microscopic: Frotiurile directe din exudatele faringiene, sau din alte secreii ale tractului respirator au o importan redus, datorit numrului mare de streptococi care fac parte din flora normal a faringelui i care sunt asemntori din punct de vedere morfologic cu S.pyogenes. Cultivare: S.pyogenes crete pe geloz-snge, coloniile fiind mici, transparente, netede, cu o zon bine delimitat de -hemoliz. Frotiul din cultur, colorat Gram, relev prezena unor coci gram pozitivi, dispui n lanuri scurte. Pentru o izolare superioar, se recomand utilizarea unor medii selective, de tipul gelozsnge+trimetoprim-sulfametoxazole, cu o incubare de 24, sau 48 de ore. Identificare: Coloniile suspecte se vor identifica prin una din urmtoarele metode: -testul de sensibilitate la bacitracin -a fost utilizat mult vreme pentru diferenierea S.pyogenes de alte grupuri de streptococi hemolitici (fiind singura specie din cadrul genului sensibil la bacitracin); astzi, pentru mbuntirea calitii sale, acest test se utilizeaz n asociere cu testarea sensibilitii la trimetoprimsulfametoxazole (SXT), streptococii de grup A i B , fiind rezisteni la SXT; -testul de hidroliz PYR (care utilizeaz substraturile L-pyrrolidonyl- naphthylamid i acid Lpyroglutamic- naphthylamid)-care a nlocuit testul precedent, deoarece acesta din urm d reacii definitive; se realizeaz prin reacii de aglutinare pe lam -teste serologice de tip Lancefield, cu seruri specifice anti-grup A, prin reacii de aglutinare pe lam, -testul ELISA, de evideniere a S.pyogenes, direct de pe tamponul de exudat faringian (este o metod rapid, dar costisitoare) -teste difereniale adiionale (de tipul testului CAMP, testul bil-esculin)-atunci cnd avem de a face cu alte produse patologice (snge, sput etc.) Diagnostic serologic Diagnosticul serologic const n evidenierea i titrarea anticorpilor ASLO (antistreptolizin O), anti-MAP, anti-C, antiDNA-z i anti-streptokinaz din serul pacientului i are rol n depistarea infeciilor mai vechi. .

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Str. pyogenes a rmas sensibil la peniciline i eritromicin. Penicilinele G i V sunt antibioticele de elecie n infeciile streptococice (atenie la persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini rezistente la peniciline.

2.2 Streptococii de grup B - Streptococcus agalactiae

Acest grup de streptococi cuprinde mai multe specii dintre care de interes medical este Streptococcus agalactiae.

Habitat
Streptococcus agalactiae face parte din flora comensal a omului. Se izoleaz frecvent din vagin, rect, uretr, mai rar din faringele omului sntos i de pe tegumente. Se gsete la 30-40% din flora perineal a omului sntos.

Caractere morfologice
Sunt coci gram pozitivi, prezentnd aceeai dispoziie cu restul speciilor (n lanuri, sau n diplo). Se dezvolt pe agar snge i formeaz colonii -hemolitice.

Caractere structurale
Streptococcus agalactiae are n peretele celular polizaharidul C, care l definete ca grup, dar spre deosebire de Streptococcus pyogenes este lipsite de proteinele M, T i R. La suprafa prezint a capsul care mparte specia n tipuri antigenice (I-IV). Ca i Streptococcus pyogenes, prezint la suprafa C5a-peptidaza, enzim care prin hidroliza C5a va scdea influxul leucocitar n focarul infecios.

Patogenitate
Factorii de virulen sunt mai puin definii ca cei ai Streptococcus pyogenes. Capsula are rol n capacitatea de invazie a tulpinilor. Afecteaz cu deosebire nou-nscutul i femeia gravid. La nou-nscut produce o infecie precoce, care apare imediat dup natere cu septicemie i o form tardiv care apare la cteva zile sau sptmni dup natere i se manifest cu meningit, otit, pneumonie. Contaminarea nou-nscutului se produce de la personalul de ngrijire, de la mama purttoare vaginal de Streptococcus agalactiae, sau chiar ntre nou-nscui. La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum. La persoanele n vrst i la cele imunocompromise poate determina infecii ale tractului urinar, pneumonii, meningit, endocardit, osteomielit, artrit, abcese, empiem etc.

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic i reprezint o urgen n cazul infeciilor neonatale. Const n examen microscopic direct, izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR, hemoculturi, lichid amniotic, secreii gastrice, puroi), identificare (pe geloz-snge, dau colonii mucoide, de culoare gri deschis, nconjurate de o zon mic de hemoliz) i antibiogram. Pentru identificarea prezumptiv, se folosete testul CAMP (care este pozitiv), iar pentru identificarea definitiv, determinarea grupului prin testul Lancefield, cu ajutorul serului anti-grup B, n reacia de aglutinare, sau precipitare.

Epidemiologie
Datorit frecvenei crescute a portajului vaginal i intestinal la femeia gravid, se recomand efectuarea unor culturi de control din secreia vaginal, ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin i instituirea antibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut) n caz de necesitate.

Sensibilitate la antibiotice
Streptococcus agalactiae este sensibil la penicilina G i amoxicilin i deseori rezistent la macrolide i tetracicline. n terapie se recomand asocierea penicilinelor cu aminoglicozidele.

2.3 Grupul D streptococic i genul Enterococcus

Grupul D de streptococi este o entitate complet separat din punct de vedere biochimic, serologic i patogenic de grupele A, C i G, motiv pentru care au fost reclasificai. Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puin sensibile la peniciline dect ceilali streptococi. Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit n: grup D propriu-zis i enterococi care aparin unui gen nou, Enterococcus. Principalele specii non-enterococice de interes medical ale grupului D sunt Streptococcus bovis i Streptococcus equinus, implicate n bacteriemiile asociate cu endocardit i carcinom al intestinului gros. Aceste specii pstreaz sensibilitatea la peniciline.

Enterococcus
Speciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt Enterococcus faecalis (80-90% din speciile izolate n clinic), Enterococcus faecium (5-10%), Enterococcus durans, Enterococcus avium (mai rare) .
6

Patogenitate
Enterococii sunt frecvent implicai n infecii nosocomiale (ntr-un context post-operator) i bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienii imunocompromii. Riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este mai crescut dect n cazul celorlali ageni etiologici ai endocarditelor bacteriene. Produc frecvent infecii urinare (fiind ageni ai infeciilor urinare sau ai unor complicaii infecioase dup intervenii pe prostat). n infeciile abdominale, biliare, peritoneale, ale plgilor chirurgicale, se asociaz frecvent enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot spori puterea lor patogen.

Rezistena la factorii de mediu

Enterococii sunt rezisteni la temperaturi nalte (45C), pH 9,6, la concentraii ridicate de NaCl (6,5%) precum i n medii biliate. Ultimele dou proprieti sunt utile n identificarea enterococilor.

Epidemiologie
Habitatul natural al enterococilor este reprezentat de intestin i vagin. Prezena lor n ap este considerat a fi marker de poluare fecal. 90% din infeciile enterococice sunt produse de Enterococcus faecalis i doar 10% de Enterococcus faecium. n spitale se selecioneaz tulpini, rezistente n urma utilizrii peste msur a cefalosporinelor de generaia a III-a, care produc infecii nosocomiale. n condiii de ambulator apar mai frecvent infecii sistemice la persoane dependente de droguri i endocardite la persoane cu vicii valvulare. Enterococul produce n jur de 10-15% din endocardite. Sursa de infecie este endogen (flora normal a organismului) sau exogen, transmiterea fiind de obicei interpersonal (cadru medical-pacient sau ntre pacieni).

Diagnosticul de laborator
Diagnosticului de laborator const n izolarea i identificarea enterococilor din diversele produse patologice urmat de antibiogram.

Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase

Enterococul este n mod natural rezistent la aminoglicozide i relativ rezistent la -lactamine. Este un campion al dobndirii rezistenei la antibiotice. Astfel se nregistreaz o cretere a rezistenei acestor microorganisme la antibioticele uzuale, inclusiv vancomicina, precum i la cefalosporinele de generaia III, ceea ce permite supravieuirea i proliferarea acestor tulpini la pacienii aflai n tratament, favoriznd astfel apariia infeciilor nosocomiale. Statisticile arat c 5% din totalul tulpinilor izolate n spital sunt rezistente la toate antibioticele active n mod natural asupra enterococilor. Infeciile cu aceste tulpini sunt deci netratabile.

2.4 Streptococii negrupabili

Streptococi viridans (alfa-hemolitici) denumii i streptococi orali sunt lipsii de antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, dar i ai celei intestinale i genitale. Cele mai importante specii cu rol n patologia uman sunt: Streptococcus mitis, oralis, sanguis, salivarius, mutans, milleri (anginosus) etc. Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi provenind din sedii sterile (lichid pleural). Sunt principalii ageni etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienii cu valvulopatii. Ptrund n circulaie cu ocazia unor extracii dentare, intervenii n sfera ORL, etc., i se grefeaz la nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare.
7

Streptococcus mutans secret dextrani n cantitate foarte mare, care formeaz matricea care st la baza formrii plcii dentare. Este cel mai frecvent asociat cariilor dentare. Streptococcus milleri este un agent patogen frecvent asociat infeciilor purulente, precum i infeciilor neonatale (septicemii, meningite). Streptococii orali sunt sensibili la penicilina G i macrolide, prezentnd un nivel sczut de rezisten la aminiglicozide (care se administreaz de obicei n asociere cu penicilinele).

2.4.1 Streptococcus pneumoniae

Definiie, habitat
Streptococcus pneumoniae (pneumococul) face parte din familia Streptococacceae, genul Streptococcus i a fost izolat prima dat din sput n anul 1881 de Louis Pasteur n Frana i G.M. Sternberg n SUA. Este un microorganism care face parte din flora orofaringian normal la majoritatea populaiei dar poate fi i un important agent patogen uman. Este cauza a mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene, a numeroase cazuri de otite medii, meningite i septicemii. Reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate.

Structur
Pneumococii sunt coci gram pozitivi, ncapsulai, 0,5-1,2 m n diametru, ovali sau lanceolai, dispui n perechi sau lanuri scurte. Pe frotiurile efectuate din culturi mbtrnite, pneumococii apar gram negativi. Tulpinile ncapsulate dau natere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pe geloz-snge, mai mici, pe gelozsnge-chocolat) rotunde, nepigmentate; tulpinile nencapsulate dau natere unor colonii mici, aplatizate. Pneumococii produc hemoliz alfa pe geloz-snge n aerobioz i hemoliz beta prin incubare n anaerobioz. Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic, diferit antigenic, pe baza creia s-au identificat principalele tipuri serologice. Pn n prezent s-au identificat peste 80 de serotipuri. Peptidoglicanul peretelui celular al pneumococilor este identic cu cel al cocilor gram pozitivi, cu alternarea subunitilor N-acetilglucozamin cu acidul N-acetilmuramic. Alt component major ale peretelui celular este acidul teichoic bogat n glucozamine, fosfai i colin. Colina joac un rol esenial n hidroliza peretelui celular. n absena colinei, enzima autolitic a pneumococului este incapabil s asigure ncetarea diviziunii celulare. n peretele celular al pneumococilor exist dou tipuri de acid teichoic: unul la suprafaa celulei i cel de-al doilea, legat de lipidele membranei plasmatice. Tipul de acid teichoic de la suprafaa celular (substana C) are specificitate de specie i precipit fraciunea globulinic a serului (proteina C-reactiv), n prezena calciului. Tabel nr. Factori de virulen ai Str. pneumoniae Factori de virulen Capsula Pneumolizina Factorul de producere al purpurei Neuraminidaza Amidaza Aciune Inhib fagocitoza n absena anticorpilor Hemolitic, dermotoxic Produce hemoragii la nivelul dermului Factor de diseminare Autolizin important n diviziunea celular

Patogenitate
Pneumonia. Se estimeaz c anual apar aproximativ 500.000 cazuri de pneumonie cu Streptococcus pneumoniae n SUA. Este n general localizat la nivelul lobului inferior al plmnului (pneumonie lobar). Bronhopneumonia este mai frecvent la copii i persoanele vrstnice. n general, dup o terapie antimicrobian eficient, vindecarea survine n 2-3 sptmni. Mortalitatea este cauzat de Streptococcus
8

pneumoniae, tipul 3 i apare n general la persoanele vrstnice sau la pacienii cu bacteriemie n antecedente. Invazia pleural apare la 25% din cazurile de pneumonie pneumococic iar empiemul este o complicaie rar. Sinuzite i otite medii. Aceste afeciuni apar, n general, dup o infecie viral a tractului respirator superior legat de infiltrarea de leucocite polimorfonucleare i obstrucia sinusului i a canalului cohlear. Otitele medii sunt mai frecvente la copii n timp ce sinuzitele pot aprea la orice vrst. Meningite. Meningitele pot aprea la orice vrst, cu toate c sunt n principal afeciuni pediatrice. Aproximativ 15% din meningitele care apar la copii i 30-50% din meningitele adulilor sunt cauzate de Streptococcus pneumoniae. Septicemia. Apare la 25-30% din pacienii cu pneumonie pneumococic i la mai mult de 80% din pacienii cu meningite. Nu apare n urma sinuzitelor i a otitelor medii.

Epidemiologie
Exist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se realizeaz pe cale respiratorie (interpersonal), de la purttorii sntoi sau persoanele bolnave, mai ales n colectiviti nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi militare).

Diagnostic de laborator
Este bacteriologic. Examen microscopic: Este caracteristic: pune n eviden coci gram pozitivi, lanceolai, dispui n diplo, sau n lanuri scurte. Cultivare: Are necesiti nutritive deosebite (crete pe agar cu infuzie de cord-creier, agar chocolat, n mediu cu CO2). Coloniile tinere sunt -hemolitice, rotunde, umede, mucoide. Pe msur ce mbtrnesc, coloniile se autolizeaz (ceea ce permite pstrarea cu dificultate a tulpinilor n via). Identificare: Diagnosticul diferenial cu S.viridans impune efectuarea testului de sensibilitate la optochin i a solubilitii la bil. Detectarea antigenului: Capsula polizaharidic solubil poate fi detectat rapid prin teste imunoenzimatice i prin contraimunoelectroforez sau latex-aglutinare.

Sensibilitatea la antibiotice
Majoritatea tulpinilor de Streptococcus pneumoniae sunt sensibile la penicilin i eritromicin. S-au semnalat tulpini rezistente la penicilin, eritromicin azitromicin, deci efectuarea antibiogramei este obligatorie. Cu toat eficacitatea terapiei antimicrobiene, mortalitatea n cazul afeciunilor pneumococice este ridicat, ndeosebi la persoanele vrstnice, imunocompromii (splenectomizai), sau persoane debilitate. Din aceast cauz se practic o imunizare cu vaccin polizaharidic polivalent (23 tipuri). Vaccinul asigur o protecie de lung durat (pn la 5 ani). La copiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizai se recomand tratamentul cu penicilin oral pentru c acetia nu rspund foarte bine la vaccinare i infeciile pneumococice sunt frecvente. Apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin modificarea PLP) impune o modificare a atitudinii terapeutice mai ales n meningite i impune administrarea cefalosporinelor III (cefotaxim, ceftriaxon n doze crescute). S-a remarcat de asemenea o cretere a nivelului de rezisten la macrolide (30% tulpini rezistente la eritromicin).