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Reviso

Terapia Cognitivo-Comportamental como Instrumento para Desenvolvimento da Resilincia

Cognitive-Behavioral Therapy as Instrument to Development of the Resilience
Amanda Patricia Sales1*; Reginete Cavalcanti Pereira2

RESUMO
O presente trabalho revisa o conceito de trauma e resilincia, apresentando a diferena que pode fazer uma subjetividade resiliente no momento de lidar com situaes estressantes e/ou traumticas. Tambm evidencia a importncia da terapia cognitivo-comportamental na construo de uma estrutura cognitiva mais fortalecida e, em consequncia, mais resiliente. Foi realizada pesquisa bibliogrfica a fim de mostrar a capacidade que a interveno teraputica tem na reestruturao de determinados aspectos da personalidade do indivduo, perpassando pelos estudos sobre como o trauma e a resilincia tambm influenciam a cognio do sujeito. O estudo comprova a efetividade da terapia cognitivo-comportamental que, a partir de suas tcnicas, torna-se capaz de promover a reestruturao cognitiva, favorecendo assim, entre outros ganhos, a capacidade de ser mais resiliente. PALAVRAS-CHAVE: trauma, resilincia, terapia cognitivo-comportamental.

ABSTRACT
The present study reviews the concept of trauma and resilience, presenting the benefits of a resilient structure in dealing with the stressors and traumatic situations. Also it evidences the importance of the cognitivebehavioral therapy in the construction of a more resilient cognitive structure. Bibliographical research was carried out in order to show the ability of the therapeutic intervention to reorganize determined aspects of the personality, going through the studies dealing with the influences of the trauma on the cognition. The study proves the effectiveness of the cognitive-behavioral therapy in contributing to modifying central beliefs and promoting psychological reorganization of the individual, favoring thus, the capacity of being more resilient. KEYWORDS: trauma, resilience, cognitive-behavioral therapy.
Programa de Ps-Graduao em Neuropsiquiatria e Cincias do Comportamento/UFPE. *Email: amandapatysalles@yahoo.com.br
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INTRODUO
iante de uma contemporaneidade que tem como uma das principais preocupaes a promoo da sade, a resilincia surge como um conceito de extrema relevncia. Esta se traduz num conjunto de processamentos sociais e cognitivos que possibilitariam o desenvolvimento saudvel do indivduo, mesmo diante de situaes adversas 28. O termo vem sendo usado h muito tempo pela fsica referindo-se capacidade mxima que um material tem de se deformar temporariamente, sem sofrer deformaes permanentes. A partir da noo concreta do fenmeno descrito pela fsica, associada psicologia como a ideia de plasticidade ou elasticidade emocional e cognitiva 2. Enquanto isso, as situaes estressantes, ou mesmo traumticas, surgem questionando todo um sistema de valores construdo pelo sujeito; valores que lhe asseguravam proteo na medida em que propiciavam senso de controle, identidade e dava significados prpria vida. Assim, apesar de o indivduo ter conscincia de que determinado fato pode ocorrer, no se apercebe de que possa ocorrer consigo. A imprevisibilidade e a incontrolabilidade so duas caractersticas que melhor ajudam a conceituar um evento traumtico 5. Porm, o questionamento que surge : o que levaria determinadas pessoas a no adoecerem, mesmo tendo vivenciado uma situao potencialmente traumtica? Os estudos sobre resilincia vm atribuindo a esta capacidade cognitiva uma maneira de proteger esses indivduos. "Resilincia uma capacidade universal que permite que uma pessoa, grupo ou comunidade previna, minimize ou supere os efeitos nocivos das adversidades" 12. Segundo estudo realizado por Oliveira (2007), ser resiliente seria ser capaz de se preservar e se adaptar quando as coisas fogem ao esperado, e o primeiro passo para uma interveno cognitiva seria fazer o paciente ter uma correta interpretao dos eventos estressantes e/ou traumticos.

O paciente que passa por uma crise pode ter distores positivas ou negativas do pensamento - estes se tornam o foco inicial da terapia 9. Assim, o objetivo do presente estudo foi mostrar como a terapia cognitivo-comportamental pode vir a ser um facilitador do desenvolvimento das cognies de resilincia, tendo em vista que diversos estudos j comprovaram que pessoas mais resilientes so mais saudveis e menos predispostas ao adoecimento psquico. A seguir sero definidos os conceitos de resilincia e de terapia cognitivo-comportamental, alm de serem elencadas possveis formas para o desenvolvimento dos processamentos cognitivos resilientes. As partes que constaro neste estudo esto, a seguir, divididas da seguinte forma: primeiro, situaes estressantes e/ou potencialmente traumticas; seguida pelo conceito de resilincia e de como pessoas resilientes costumam agir diante das adversidades; finalizando com a definio de terapia cognitivo-comportamental, e de que maneira esta pode favorecer o desenvolvimento de uma subjetividade resiliente.

REVISO DA LITERATURA 1.1

Processamentos cognitivos nos eventos estressantes e/ou traumaticos

O termo estresse de origem latina, e utilizado para descrever o complexo fenmeno composto de tenso, angstia e desconforto to caracterstico na atual sociedade. A palavra foi utilizada pela primeira vez no sculo XVII, na literatura inglesa, e referia-se a situaes de opresso e adversidade. Porm, no sculo seguinte, seu significado tomou uma dimenso mais abrangente, tornando-se tambm mais popular, e passou a se referir presso intensa sofrida por uma pessoa, presso esta que seria capaz de causar-lhe uma deformao subjetiva 21.

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Uma situao extremamente estressante pode vir a desencadear um trauma7. Etimologicamente, trauma significa ferida, ferimento. No dicionrio Aurlio definido como: agresso emocional capaz de desencadear perturbaes psquicas e, em decorrncia, sintomticas 16. O trauma surge questionando todo um sistema de valores construdo pelo sujeito; valores que lhe asseguravam proteo ao propiciar senso de controle, identidade e dava significados prpria vida. Apesar de o indivduo estar ciente de que determinado fato pode ocorrer, no se apercebe de que possa ocorrer consigo. A imprevisibilidade e a incontrolabilidade so duas caractersticas que melhor ajudam a conceituar um evento traumtico 5. De acordo com a Classificao Internacional de Doenas (CID 10), para se caracterizar um trauma, o paciente deve ter sido exposto a um evento ou situao, de longa ou curta durao, de grande estresse, de natureza ameaadora ou catastrfica que provavelmente causaria angstia na maior parte das pessoas. No Manual de Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM IV), o trauma visto, entre outras formas, como uma ameaa integridade fsica prpria ou dos outros. O evento estressor composto por um ou vrios elementos capazes de alterar o funcionamento de uma pessoa ou de um grupo. O agente estressante no precisa necessariamente ser real, pode apenas ser percebido como potencialmente perigoso e/ou na iminncia de ocorrer 7. Durante um evento traumtico, a situao pode parecer irreal, como num sonho, deixando a pessoa anestesiada diante do fato. Para outras pessoas a vivncia pode ser de intenso desespero e dor. A noo do tempo tambm pode ficar bastante alterada e o que durou apenas alguns segundos, pode parecer ter durado um longo perodo. Logo aps o trauma, muitas pessoas se mantm num estado de "anestesia emocional", sentindo-se distantes da situao 32.

O papel que o trauma desempenhar na vida de cada um vai depender da interao que haver com fatores ou predisposies originalmente biolgicas, sociais, familiares e psicolgicas. Assim, o caminho seguido pelo pensamento, no sentido de caracterizar o evento traumtico, tem a ver com a percepo do indivduo no momento do evento e depois - e no apenas com a magnitude do ocorrido 5. Quando algo nos ameaa, sentimos medo, sentimento este que provoca em ns comportamentos de luta ou fuga, alm de ativar o nosso sistema nervoso autnomo de modo a garantir o dispndio sbito de energia que se segue. O medo uma experincia subjetiva que, quando se prolonga, pode tornar-se crnico20. Desde meados do sculo XIX, h registros histrico-cientficos que apontam para a descrio da sndrome conhecida hoje como transtornos de estresse ps-traumtico (TEPT); nesta poca o mdico alemo Eulenberger introduziu o conceito de trauma psquico para caracterizar reaes de grito e medo que costumam ocorrer aps um trauma 7. Ainda de acordo com Caminha (2004), no TEPT a relao causal entre a situao ocorrida denominada trauma - e a reao da pessoa exposta, expressa atravs de respostas cognitivas e comportamentais, facilmente identificvel. Segundo Cmara Filho e Sougey (2001), a sintomatologia do TEPT pode ser organizada em trs grupos: A) Re-experincia traumtica, onde o trauma continua no indivduo como se tivesse sido algo recente e no fazendo parte do seu passado; tambm podendo ocorrer sobre a forma de pesadelo, alucinaes, despersonalizao e desrealizao. Esquiva e distanciamento emocional, levando o sujeito a evitar qualquer estmulo que desencadeie as lembranas da vivncia traumtica. Hiperexcitabilidade psquica que so os sintomas que representam um estado de

B)

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hiperexcitabilidade do sistema nervoso central e autonmico reflexos de uma excitao fisiolgica extrema em resposta a uma variedade ampla de estmulos. Vrias reaes acompanham o humor ansioso, como taquicardia, respirao curta ou suspirosa, constrio precordial, "formigamentos", parestesias, sudorese, extremidades frias ou tambm cefalias, tonturas, sensao de "oco na cabea", "peso no estmago"; alm da insnia, da irritabilidade e da hipervigilncia. Cada indivduo tem um limiar que consegue controlar as respostas a estressores externos e internos. Quando as respostas aos estmulos internos ou externos ficam fora de controle, isso chamado de crise - ou seja, o limiar foi ultrapassado 9. Cada pessoa em situao de TEPT necessita de uma ateno cuidadosa, pois suas reaes tm a ver com a sua histria, sua capacidade de lidar com sentimentos e emoes, o impacto que a experincia teve em sua vida e a qualidade de suas experincias a partir do evento traumtico 32. Estudos sobre processamentos cognitivos tm referido que determinadas tendncias a pensar de maneira pessimista podem contribuir para distrbios emocionais. Em estudo anterior, os mesmos autores referem que pessoas com distrbios ansiosos costumam direcionar a ateno para informaes ameaadoras 23. Vrios estudos j mostraram a alta relao entre TEPT e depresso: pensamentos negativos relacionados ao trauma quando envoltos em sensao de incapacidade, descrena em relao aos outros, a si mesmo, e crena de que o mundo ameaador, podem pr-dispor o indivduo ao desenvolvimento e manuteno do TEPT26. sabido tambm que pacientes com TEPT tendem esquiva de qualquer estmulo que possa relembrar o trauma, inclusive usam estratgias cognitivas a fim de afastar pensamentos, imagens e memrias relacionadas; no entanto, a ateno dada supresso dos pensamentos acaba por levar a um aumento dos sintomas ansiosos34.

De acordo com as teorias cognitivas, as memrias intrusivas referentes a um trauma tm sua origem na forma como a informao processada durante o evento. Haveria uma relao entre o processamento dos dados, a fragmentao da memria e os subseqentes sintomas do TEPT. Um estudo mostrou que ocorre uma grande diferena quando se d sentido situao traumtica inserindo-a num contexto - e quando o processamento sensorial pobremente organizado, fora de uma lgica levando maior propenso em desenvolver o TEPT 15. Segundo estudo de Steil e Ehlers (2000), alguns eventos traumticos ocorrem to rapidamente que as pessoas s passam a ter plena conscincia do perigo que passaram, depois do ocorrido. Assim, segundo os autores, a interpretao idiossincrtica de cada um poder gerar lembranas mais ou menos angustiantes; ou seja, se os pensamentos so elaborados num contexto de incompetncia, mudanas negativas e perigos para o futuro, a pessoa ficar angustiada; se, ao contrrio, o pensamento elaborado de forma a ajudar no processamento do trauma, a angstia menor. Numa tentativa de chegar a esta confirmao, Laposa e Alden (2005) realizaram um estudo envolvendo profissionais da sade, partindo do pr-suposto de que esses profissionais que atuavam especificamente no setor da emergncia hospitalar estariam mais susceptveis a desenvolver os sintomas do TEPT. Assim, estudos preliminares detectaram dois grupos: os que apresentavam algum tipo de sintomatologia, e os que preenchiam todos os critrios para o diagnstico 19. Memrias e pensamentos intrusivos de algum evento traumtico presenciado no trabalho so os sintomas mais comuns referidos por mdicos e paramdicos 19. O estudo visou entender o processamento cognitivo peritraumtico relacionado s angstias provocadas por determinados eventos, objetivando compreender a maneira como esses processos contribuem ou protegem contra lem-

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branas intrusivas. Obviamente que h uma diferena entre a populao estudada (profissionais da sade) e a populao comum, pois no primeiro grupo o fator imprevisibilidade no ocorre; no entanto, sabe-se que o TEPT tambm pode surgir apenas a partir da observao de um trauma vivenciado por outra pessoa; inclusive, os autores citam a existncia de estudos que referem o surgimento de sintomatologia do TEPT em pessoas que presenciaram eventos traumticos na televiso19. Os profissionais estudados por Laposa e Alden (2005) responderam a uma entrevista cujo objetivo era identificar as possveis estratgias cognitivas utilizadas durante uma situao de crise, e o que predominou nas respostas foi: manter o foco no trabalho realizado; reduzir os fatores emocionais priorizando a racionalizao; negao (minimizao do fato); estar sempre preparado cognitivamente para o pior; e procurar suporte social (familiares, amigos). A partir disso, o estudo classificou duas estratgias cognitivas peritraumticas utilizadas por esses profissionais. Comearemos explicando o que eles chamam de Processamento Conceitual, que seria a organizao e contextualizao mental do evento traumtico, possibilitando assim a elaborao e registro mnmico do ocorrido da forma mais condizente com a maneira como tudo aconteceu 19. Uma das teorias que fundamenta a maioria dos modelos cognitivos de TEPT a de que a emoo extrema que sentida durante o trauma levaria a uma desorganizada representao mnmica do fato 23; alm disso, estudos comprovam que pessoas com TEPT costumam distorcer a memria traumtica potencializando desta forma o carter catastrfico do ocorrido 14. A segunda estratgia classificada e descrita por Laposa e Alden (2005), seria o Planejamento Mental - estratgia cognitiva utilizada no sentido de tentar solucionar o problema que acabou de se fazer presente. E esta capacidade de buscar ou mesmo criar alternativas influenciaria na maneira como as informaes relacionadas ao trauma

seriam arquivadas. Segundo os autores, os processamentos do evento traumtico, quando realizados de maneira disfuncional, levam a uma desorganizao ou fragmentao da memria, favorecendo desta forma, as lembranas intrusivas distorcidas. De acordo com Halligan, Michael, Clark e Ehlers (2003), a dissociao - caracterizada por um processamento superficial do trauma durante e aps o evento traumtico, contribuiria para o desenvolvimento e manuteno do TEPT. Para muitos pacientes com TEPT, a tendncia dissociao seria um padro, uma habilidade para segregar certos pensamentos e emoes15. A dissociao seria a ltima defesa do crebro, porm, quanto maior a dissociao durante a crise, mais difcil a recuperao 30. A falta de auto-referncia, ou seja, a posio de Grande Vtima que se assume frente a um evento traumtico, tambm se apresenta como mais uma varivel para o desenvolvimento do transtorno 14; assim como o contrrio: atribuir culpa a si mesmo por ter feito ou por ter deixado de fazer algo 26. Desta forma, os tipos de pensamentos elaborados aps o acidente tambm contribuem para o desenvolvimento do trauma pensamentos de que sua vida esteve sob ameaa ou de que voc poderia ter morrido 18. A questo mais contundente em relao aos estudos do TEPT entender o porqu de algumas pessoas desenvolverem a desordem e outras no. Estudos com animais, medindo o stress ou o medo, mostraram alteraes no campo da neurocincia, no entanto, h poucos estudos que explicam os mecanismos cognitivos que podem levar ao transtorno. De acordo com os estudos de Moser, Hajcak, Simons e Foa (2005), as mulheres apresentam sintomas mais severos de TEPT do que os homens. A razo disso no clara, o que os autores sugerem que nas mulheres h um maior ndice de abuso sexual tanto na infncia como na vida adulta, e que este fato as deixaria mais vulnerveis ao TEPT. Dentro deste contexto de vulnerabilidade, Ripley (2008) cita a pesquisa do professor da

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Universidade de Yale nos EUA, Charles Morgan III, que decidiu estudar pessoas antes da exposio a um trauma. O grupo escolhido foi o de soldados de uma escola militar. Morgan aplicou aos soldados um teste psicolgico onde media sintomas dissociativos. O questionrio foi aplicado em mais de dois mil soldados antes de eles comearem a cursar a Escola de Sobrevivncia. Seu objetivo era ver quais deles tinham o hbito de dissociar, mesmo em condies normais. Logo descobriu que os soldados que tinham maior nota no teste de dissociao apresentavam chance maior de no concluir a Escola. Este grupo foi comparado a soldados das Foras Especiais, cujos resultados nos testes apresentaram sintomas dissociativos num grau bem menor. Alm disso, os soldados das Foras Especiais relataram ter sofrido mais traumas ao longo da sua vida, como abuso na infncia, fato que supostamente os teria deixado menos vulnerveis e cognitivamente mais resistentes. Porm, Ripley (2008) lembra que este dado contraria os diversos estudos sobre vulnerabilidade, j que, normalmente, eventos traumticos vivenciados anteriormente predisporiam vulnerabilidade e no resistncia. Assim, na medida em que estudos srios apresentaram resultados divergentes, podemos inferir que, enquanto em alguns indivduos uma situao traumtica j vivenciada levaria a maior fragilidade e consequente maior predisposio ao desenvolvimento de um novo trauma; em outros assumiria um carter preventivo ao criar um mecanismo estratgico protetor na hora de lidar com um novo evento traumtico. Porm, ainda assim, o questionamento persiste: o que levaria determinadas pessoas a no adoecerem, mesmo tendo vivenciado uma situao potencialmente traumtica? Os estudos sobre resilincia vm atribuindo a esta capacidade cognitiva uma maneira de proteger esses indivduos. Mas por que alguns teriam a capacidade resiliente e outros no? A essa maior compreenso, ateremos-nos a seguir.

1.2 Resilincia
Da mesma forma que pode haver vulnerabilidade cognitiva, tambm existem os relatos de resilincia - trao que pode favorecer

uma recuperao mais efetiva da experincia vivida 35 . "Resilincia uma capacidade universal que permite que uma pessoa, grupo ou comunidade previna, minimize ou supere os efeitos nocivos das adversidades" 12. A literatura emprica indica que muitos indivduos, apesar das repercusses negativas das crises que sofreram, tambm passaram por transformaes positivas, advindas da experincia de luta com a tragdia, que denominado de Crescimento Ps-traumtico 4. No dicionrio Aurlio, a palavra resilincia est definida como Propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo deformado devolvida quando cessa a tenso causadora duma deformao elstica e tambm como Resistncia ao choque 16. Vem do latim e significa elasticidade, poder de recuperao 1. O termo est sendo usado h muito tempo pela fsica para se referir capacidade mxima que um material tem de se deformar temporariamente, sem sofrer deformaes permanentes. A partir da noo concreta do fenmeno descrito pela fsica, associada psicologia como a ideia de plasticidade ou elasticidade emocional e cognitiva 2. De acordo com Rutter (2003), referindo-se s ltimas pesquisas da poca, a resilincia seria algo relativo e suas bases estariam no s na constituio do indivduo, mas tambm variariam de acordo com a circunstncia vivenciada. Na psicologia, tanto o termo, como o estudo da resilincia recente; por conta disso e da complexidade humana, sua definio ainda no seja to clara e precisa quanto na fsica. Os precursores do termo na psicologia so as palavras invencibilidade ou invulnerabilidade que foi introduzida pela primeira vez pelo psiquiatra infantil E. J. Anthony ao referir-se a crianas que haviam passado por intensos momentos de adversidade e estresse psquico, e que mesmo assim, mostraram-se emocionalmente saudveis 37. Em relao importncia da capacidade de recuperao ou adaptao s novas situaes, j conhecido o que disse o bilogo Charles

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Darwin em 1859 no seu livro Origem das espcies por meio da seleo natural ou Preservao de raas favorecidas na luta pela vida, de que o mais importante para a evoluo no a fora, tampouco a beleza, mas sim a capacidade de adaptar-se. De acordo com Ripley (2008), a adaptabilidade preciosa no sentido de proporcionar s pessoas que a tm, trs vantagens subjacentes: a crena de que podem influir nos eventos da vida; a tendncia a dar sentido mesmo aos aspectos mais confusos vivenciados; e a convico de que podem aprender tanto com as experincias positivas como com as negativas. Segundo Barlach (2005), os estudos sobre a resilincia costumam dividir os indivduos resilientes em dois grupos: ora como condio psico-orgnica congnita, disposio pr-existente com a qual alguns seriam dotados e outros no; ora como resultante de um processo traumtico, ou seja, quando houve uma construo cognitiva e emocional, onde durante essa construo, a vivncia traumtica adquiriria significado seria a forma processual causada por situao adversa ou mesmo traumtica caracterizada por alto potencial destrutivo ou desintegrador das estruturas e recursos pessoais. A autora tambm diz que para ser capaz de construir uma subjetividade resiliente, deve-se deixar a condio de vtima e tornar-se de alguma forma dono da situao. Laposa e Alden (2005) dizem que as estratgias cognitivas ajudariam na reduo da ansiedade e aumento da capacidade de resilincia; isto ocorreria devido ausncia de vulnerabilidade ou habituao repetio do trauma: ao desenvolver repetidas vezes estratgias cognitivas a fim de lidar com as cargas emocionais, seria criado um mecanismo de preveno estruturado utilizado quando diante de uma situao percebida como capaz de vir a ser traumtica. Os autores quiseram demonstrar que a manipulao cognitiva capaz de reduzir lembranas intrusivas. Para Barlach (2005), a resilincia produzida pelo prprio sujeito. Esta envolve a reorganizao do universo psicolgico objetivando

elaborar sua vivncia. A resilincia, de acordo com as cincias humanas, trata do crescimento ou da transformao que resulta do sofrimento humano. J na fsica, como vimos mais acima, tem a ver com o retorno de um corpo ao seu ponto de partida. Assim, associando a explicao da fsica a das cincias humanas, temos ento a noo de elasticidade ou plasticidade emocional e cognitiva que surge ou emerge em decorrncia de condies adversas que obrigam o indivduo a questionar sua sobrevivncia e integridade fsica ou psquica, demandando a reestruturao da sua estrutura existencial, seja esta chamada de identidade, personalidade ou self. Oliveira (2007) realizou estudo no intuito de entender o porqu de algumas pessoas, mesmo expostas a altos nveis de estresse, no adoecerem. Partindo do pressuposto da resilincia, quis saber que tipos de cognies estariam por trs da capacidade de superao. Assim, identificou as seguintes habilidades no grupo pesquisado: Capacidade de manter-se calmo, mesmo diante das adversidades. Capacidade em controlar seus impulsos, na medida em que consegue postergar gratificaes. Capacidade de flexibilizar as interpretaes dos fatos. Nunca generalizar as vivncias negativas. No se colocar na posio de algoz ou de vtima. No prender-se a estilos explicativos, questionando-os. Senso de realidade atrelado ao costume de no concentrar-se no que foge ao seu controle, procurando preocupar-se apenas com o que possvel de ser modificado. Otimismo, embora no desconsidere os aspectos negativos da realidade, tendendo a crer no carter passageiro das adversidades, por exemplo: Isso vai passar, no futuro olharei para este passado e tudo j ter sido superado, ou: A casa caiu, mas deu para salvar as crianas. Capacidade de empatia, na medida em que a baixa habilidade emptica leva a uma interpretao distorcida do outro.

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Senso de autoeficcia, na medida em que se percebe como capaz de realizaes, e mesmo diante do insucesso pensa, por exemplo, que de repente a estratgia utilizada no foi a melhor. Reaching Out, que seria a disposio para buscar novas experincias, sem medo de arriscar-se. F, na medida em que a crena em um poder superior ajuda a dar confiana e esperana. E finalmente, saber o momento de recorrer ajuda, beneficiando-se do apoio afetivo do outro. A seguir veremos como a terapia cognitivocomportamental pode ser capaz de auxiliar na construo de uma subjetividade mais resiliente.

1.3 Terapia cognitivo-comportamen-

tal como instrumento para desenvolvimento da resilincia

A funo do trabalho teraputico poder promover mudanas comportamentais que levem diminuio do sofrimento, ao mesmo tempo em que favorece o aumento de contingncias reforadoras. Esse processo se d por meio de procedimentos presentes na relao interpessoal como modelagem, modelao, descrio de variveis controladoras e consequncias dos comportamentos, aplicao de tcnicas especficas, fornecimento de instrues, etc. O sucesso dessas tarefas estaria relacionado qualidade da relao teraputica 24. A terapia cognitiva foi desenvolvida por Aaron T. Beck no incio da dcada de 60, num modelo de psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, visando modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais. Inicialmente foi criada para tratar a depresso, sendo depois tambm adaptada ao tratamento de outros transtornos 3. Hoje, as tcnicas usadas na terapia cognitivo-comportamental tm projeo no mundo da psicoterapia, tratando distrbios psicolgicos e psiquitricos 13. Vrios estudos j mostram a eficcia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento de diversos transtornos, inclusive queles ligados ao estresse 33.

O modelo cognitivo diz que o pensamento disfuncional, que influencia o humor e o comportamento do paciente, comum a todos os distrbios psicolgicos. Sendo assim, uma avaliao realista dos fatos, levaria modificao do pensamento, e a uma melhora do humor, desencadeando na mudana comportamental 3. Sempre que se experimenta um humor, h um pensamento a ele relacionado, que o influenciou, ou seja, diferentes pensamentos ou interpretaes de um evento podem levar a diferentes estados de humor. Dessa forma, faz-se importante identificar o que se est pensando a fim de se verificar a veracidade dos pensamentos antes de agir 11. O enfoque da terapia cognitivo-comportamental na resposta do organismo a um estmulo que mediado pela interpretao que lhe dada. Ou seja, o estmulo ao ser visto como desafiador, provoca uma quebra na homeostase do funcionamento interno do sujeito, criando a necessidade de se adaptar a fim de preservar o bem-estar e a vida. Decerto, estratgias de enfrentamento, adequadas ou no, sero desenvolvidas pelo indivduo 21. Como vimos anteriormente, os estudos sobre processamentos cognitivos mostram que determinadas tendncias a pensar de maneira pessimista podem contribuir para distrbios emocionais 23. Os pensamentos disfuncionais (chamados de Pensamentos Automticos) so considerados o nvel mais superficial da cognio. Esses pensamentos so influenciados pelas chamadas Crenas Centrais que comeam a ser desenvolvidas na infncia e influenciaro na maneira como as pessoas enxergaro a si mesmas, aos outros e o mundo. Essas crenas tendem a ser globais, rgidas e super generalizadas 3. O paciente que passa por uma crise pode ter distores positivas ou negativas do pensamento, que se torna o foco inicial da terapia 9. Os tipos de circunstncias que podem vir a representar uma crise importante para o indivduo tendem a ser

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aquelas que lhe so incomuns. So as que abalam, desestabilizam e destroem o modo de o indivduo compreender o mundo 4. H fatores que diminuem o limiar, aumentando a vulnerabilidade que acaba por diminuir a capacidade do paciente de enfrentar o estresse da vida. O paciente pode ficar sem possibilidades ou no perceber as existentes, acabando por acentuar a crise j instaurada 9. Como em todos os processos psicoterpicos, uma avaliao abrangente possibilita uma formulao adequada do caso melhor compreenso dos fatores de predisposio, precipitao e manuteno do problema 33. Caminha (2005) nos fala sobre a importncia que tem o amparo social, que ele define como a situao de sentir-se pertencente a diversos grupos dos arranjos sociais. Por exemplo: pertencer a uma famlia, a uma escola, uma igreja, um grupo de amigos, um clube, saber que tem a quem recorrer quando precisa de apoio afetivo, financeiro, de sade, ou seja, referncias simblicas e concretas. Decerto, quanto maior a plasticidade social, maior seria a capacidade de reparar as circunstncias estressantes7. Medicamentos e psicoterapias so importantes, mas reeducar o crebro mais eficaz17. Atravs da terapia possvel fazer com que o paciente desenvolva crenas mais funcionais e embasadas na realidade3. O terapeuta deve ser capaz de ver a situao de crise, conceitu-la objetivamente, compreender as circunstncias de vida do paciente, ter conscincia das suas experincias e ter sugestes de enfrentamento. Apesar de que, a capacidade do paciente de responder s intervenes teraputicas depender do seu estgio de prontido para a mudana, alm das habilidades que tem para enfrent-las. A organizao de uma lista de problemas ajuda terapeuta e paciente a terem uma ideia da natureza, contedo, contexto, durao, freqncia, dinmica e proporo da situao de crise. imperativo determinar se o paciente no apresenta risco para si mesmo ou para o outro. O terapeuta deve: avaliar a imediao da situao de

crise; avaliar o repertrio de enfrentamento do indivduo; gerar opes de pensamento, percepo e comportamento incluindo a habilidade de resolver problemas 9. De acordo com estudo feito por Laposa e Alden (2005), a manipulao cognitiva ajudaria no aumento da capacidade de resilincia. Ao desenvolver repetidas vezes estratgias cognitivas a fim de lidar com as cargas emocionais, seria criado um mecanismo de preveno estruturado utilizado quando diante de uma situao percebida como capaz de vir a ser adoecedora. Diversos estudos associam um QI mais elevado melhor recuperao de um trauma, ou seja, aqueles que so mais adaptveis s situaes inesperadas da vida, seriam mais inteligentes no sentido de serem mais criativos - conseguindo elaborar mais facilmente um significado ao vivenciado - e mais autoconfiantes. No entanto, o aspecto mais importante desses estudos, a nfase dada no sentido de que, independente do QI, a auto-estima pode ser melhorada por meio de treinamento e experincia 30. Neste caso, entrariam as estratgias cognitivo comportamentais, no intuito de, a partir de uma reestruturao cognitiva do sujeito, faz-lo aprender uma nova forma de pensar sobre si e o mundo. Caballo (2007) diz que o crescimento aps um trauma pode ser diretamente induzido, representando um acrscimo importante s intervenes psicolgicas. Estratgias teraputicas no sentido de ressignificar o ocorrido contribuem para um alvio na sintomatologia. Entender a maneira como houve o processamento traumtico e a interpretao idiossincrtica dada, pode ajudar a compreender a permanncia de determinados sintomas, ajudando a identificar a estratgia cognitiva 34. A manuteno do crescimento aps a vivncia traumtica pode exigir lembretes cognitivos peridicos tanto do que se perdeu, como tambm do que se ganhou 4. As situaes estressoras comuns da vida podem resultar em crise para qualquer indivduo. Quando h uma histria pr-

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mrbida de alta reatividade, descontrole emocional ou comportamental, ou de uma vida com uma srie de pequenos incidentes, o tratamento psicoterpico precisa ser estruturado diferentemente de uma pessoa que tem histria de bom enfrentamento e para a qual a presente dificuldade algo atpico9. Estratgias teraputicas no sentido de ressignificar o ocorrido contribuem para um alvio na sintomatologia: entender a maneira como houve o processamento traumtico e a interpretao idiossincrtica dada, ajudando a identificar a estratgia cognitiva nesse caso, uma estratgia disfuncional - especfica utilizada34. De acordo com Young (2008), o terapeuta deve ajudar o paciente a adquirir uma conscincia psicolgica, tornando-se ciente de suas memrias de infncia, emoes, sensaes corporais, cognies e estilos de enfrentamento a eles associados, a fim de que exeram maior controle sobre suas respostas. O terapeuta tambm deve conduzir seu trabalho de forma ecltica, orientado por elementos cognitivos e construtivistas. Assim, deve-se ampliar as perspectivas clnicas. O crescimento aps um trauma contnuo e progressivo, produzindo mudanas claras nos indivduos que passam por ele. Dessa maneira, o terapeuta deve possibilitar ao paciente, as formas de melhor manejar sua angstia. Para isso deve levar em conta o meio do qual o paciente veio e como foi criado; ouvir o paciente de forma paciente e efetiva mesmo quando torna-se repetitivo -, incentivar os tipos de mudanas cognitivas que no s ampliam a capacidade de enfrentamento, mas tambm ajuda a promover o crescimento ps trauma; quando for percebido pelo clnico alguma evoluo, esta deve ser ressaltada e, caso no percebida, devidamente mostrada ao paciente 4. Se um paciente consegue desenvolver uma mentalidade mais aberta poder descobrir o quanto pode ser enriquecido por uma abordagem que lida com problemas a partir de outro ponto de referncia 22. Dessa forma, a resilincia pode ser definida como a construo de solues criativas frente s

adversidades, seria no s o controle sobre as situaes, mas tambm a capacidade de continuar lutando por novos resultados2. Voltando a citar o estudo de Oliveira (2007), as pessoas que se mostraram resilientes teriam desenvolvido tal capacidade atravs da observao dos comportamentos alheios, da reflexo sobre os prprios erros e a partir das consequncias positivas das estratgias referidas. Partindo desse pressuposto, para a autora, o primeiro passo para uma interveno cognitiva na terapia, seria fazer o paciente ter uma correta interpretao dos eventos estressantes e/ou traumaticos, para em seguida, ensinar-lhe as estratgia resilientes atravs das tcnicas da terapia cognitivocomportamental. O terapeuta no pode garantir que dar fim a determinados sentimentos do paciente, como culpa e vergonha, por exemplo; mas deve sempre ajud-lo a descobrir a origem de seus sentimentos. Assim, quanto maior o grau de autodescoberta, maior a probabilidade de o paciente beneficiar-se dos efeitos da terapia 25.

CONSIDERAES FINAIS
A vivncia de uma situao traumtica, ou que apenas gere um nvel de estresse muito elevado, pode levar ao adoecimento psquico. Pessoas que conseguem pensar de forma resiliente, esto menos propensas a adoecer aps passar por uma situao adversa. A terapia cognitivocomportamental e suas tcnicas psicoterpicas mostram-se capazes de favorecer o aprendizado de cognies resilientes. De certo, qualquer ser humano est sujeito a passar por uma situao estressante ou mesmo traumtica, capaz de levar ao questionamento de toda sua existncia. Este trabalho corrobora o que os estudos vm mostrando: que pessoas resilientes so capazes de lidar de maneira mais eficaz quando diante de situaes inesperadas, e que os processamentos cognitivos da resilincia podem ser desenvolvidos na terapia cognitivo-comportamental

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__________________________________________________________________________Sales, A.P. e Pereira, R.C.

na medida em que faz com que o sujeito aprenda uma nova forma de viver, a partir do questionamento dos pensamentos, das crenas e da ressignificao dada aos vrios aspectos da sua existncia.

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