COPERTA

PAGINA DE TITLU

CUPRINS

CAPITOLUL I INTRODUCERE

CAPITOLUL II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A CAVITATII ABDOMINALE 1.ANATOMIA CAVITATII ABDOMINALE,A PERETELUI ABDOMINAL Cavitatea abdominala reprezita un spatiu localizat in partea mijlocie si inferioara a trunchiului.Acest spatiu cu o forma cilindrica,neregulata,ovoid si turtir pe directia inainte-inapoi este delimitat astfel: - in partea superioara de muschiul diafragm,care separa cavitatea abdominala de cea toracica fiind un perete mobil,care urca si coboara cu miscarile respiratorii - in partea inferioara cavitatea abdominala este inchisa de un perete mobil si musculos reprezentat prin diafragma pelvina constituita din muschii perineali; - peretele posterior nu este mobil fiind reprezentat de coloana vertebrala pe mijloc si de muschii spatelui de o parte si de alta a coloanei; - peretele anterior si cel lateral este marginit de o parte si de alta din patru muschii formand peretele musculo-aponevrotic al cavitatii abdominale. In ansamblu,cavitatea abdominala are forma unei palnii cu deschiderea mare orientata in sus si cu cea mica in jos. Aceasta cavitate este impartita prin formatiuni anatomice in 3 zone: -etajul supramezocalic -etajul submezocalic -etajul pelvin Cavitatea abdominala adaposteste importante organe digestive si genitourinare,artere,vene,si vase limfatice. Interiorul acestei cavitatii este invelit de o foita subtire,o membrana seroasa numita peritoneu,care tot odata inconjoara diferite organe digestive.

Peretii abdominali muscularii ai acestei cavitatii prezinta numeroase zone slabe,prin care in anumite conditii se pot exteroriza sub piele diferite organe din interiorul cavitatii (epiplonul) producand hernie. Aceste zone sunt:zona canalului inghinal, zona inelului femural,zona inelului ombilical,zona canalului obturator,zona lombara din peretele abdominal posterior,cele mai frecvente hernii provin din zona peretelui abdominal anterior. Musculatura peretelui abdominal anterior este dispusa in 3 straturi musculare:extern,intern si mijlociu fiecare strat avand o orietnare caracteristica. Muschiul oblic extern Este cel mai mare si mai superficial dintre muschii lati ai abdomenului;fibrele sale au o directie oblica de sus,lateral in jos si medial,parand sa continue directia fibrelor muschiului intercostal extern. Pantecele muscular intra in structura peretelui lateral abdominal si strabate in acest perete regiunea hipocondrica si flancuri. Aponevroza sa continua partea carnoasa si este subtire,dar rezistenta,de culoare sidefie stralucitoare,mai intensa decat pantecele muscular si ocupa jumatate din peretele anterior abdominal ca si regiunea inghinala a peretelui lateral. Originea: -pe fetele externe si marginile inferioare al coastelor V-XII,prin 8 digitatii musculotendinoase dispune pe o linie ce coboara oblic dintre medial spre lateral. Insertia: a) fibrele musculare posterioare ( cu originea pe ultimele II coaste ) coboara aproape vertical si se insera pe cele 2/3 anterioare ale buzei externe ale crestei iliace. b) fibrele misculare mijlocii si anterioare (originea pe coastele V-X ) coboara oblic anterior si medial si se termina formand marginea anterioara si partial cea inferioara a corpului muscular de unde porneste apoi aponevroza sa. Se considera ca aponevroza muschiului oblicextern este bilaminara,alcatuita dintr-o lama externa (superficiala) si una interna (profunda)iar fibrele lor sunt respectiv perpendiculare si strabat linia mediana. Lama profunda - aceste fibre continua directia infero-mediala a fibrelor musculare;majoritatea fibrelor se continua direct cu fibrele aponevrotice ale lamei

anterioare ale oblicului intern contralateral.Restul fibrelor formeaza lama superficiala prin aponevroza oblicului extern contralateral.Inferior de ombilic majoritatea fibrelor raman situate profund,dar unele se curbeaza formand fibrele intercrurale superficiale. Lama superficiala fibrele ei deriva din fibre profunde contralaterale si ele sunt dispune paralel,in forma de S. Decusatia aponevrozelor muschilor oblici externi este unica si mediana in 70% din cazuri, iar in 30% din cazuri este tripla;una situata median,iar celelalte doua sunt situate in aproopierea marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali. Inervatia nervii intercostali V-XI (T5-T11),nervul subcostal (T12),nervul iliohipogastric (L1) si nervul ilioinghinal (L1). Vascularizatia arteriala arterele intercostale VI-XI si artera subcostala,artera toracica laterala,artera circumflexa iliaca superficiala. Intoarcerea venoasa vene omonime arterelor. Drenajul limfatic -partea posterioara a muschiului dreneaza n ganglioni limfatici lombari si intercostali. -partea anterioara supraombilicala dreneaza in ganglioni diafragmatici anteriori si posteriori. Ligamentul inghinal este alcatuit din doua tipuri de fibre; proprii si fibre apartinand muschilor oblici externi.Fibrele proprii constituie ligamentul inghinal extern,iar fibrele provenite din muschii oblici externi formeaza un ``jgheab``cu concavitatea orientata superior. Ligamentul inghinal formeaza podeaua canalului inghinal si se continua inferior cu fascia laterala. La adult are o lungime de 10-14 cm si este cu 35-40 inclinat fata de orizontala. Jumatatea laterala este rotunjita si mai oblica iar jumatatea mediala se lateste pe masura ce coboara devenind mai orizontala. Fibrele profunde ale aponevrozei oblicului extern initial nu sunt paralele cu axul ligamentului, apropiinduse la un unghi de 10-20, apoi se rotesc medial; majoritatea merg de-a lungul ligamentului inghinal pentru a ajunge la tuberculul pubian. Ligamentul lacunar- este o structura formata din doua parti: -abdominala (profunda) sau ligamentul lacunar clasic; -superficiala sau ligamentul superficial

Partea abdominala este triunghiulara,aproape orizontala,putin mai larga la barbati,avand aproximativ 2cm,de la baza la varf se descriu urmatoarele: baza (marginea laterala),ce formeaza buza mediala a inelului femural;libera,subtire,concava lateral. marginea anterioara (cuprinde ligamentul inghinal) marginea superioara

Muschiul oblic intern abdominal Originea Se realizeaza astfel: - pe 2/3 laterale ale ligamentului inghinal - pe linia intermediara a crestei iliace - 2/3 anterior - pe lama superficiala a fasciei toracolombare printr-o lama tendinoasa mica (aceasta ajunge la treimea superioara a crestei iliace si pe procesul spinos al vertebrei L4). Insertia -fibrele posterioare mai palide la culoare, se rasucesc inferior si medial in jurul funiculuilui spermatic (la barbat) sau a ligamentului rotund al uterului (la femeie). devin tendinoase si se unesc cu cele corespunzatoare din muschiul transvers al abdomenului formand tendonul conjunct, care se insera pe creasta pubiana si partea mediala a tuberculului pubic. Cateva fibre ale acestor doi muschi se unesc si coboara spre testicol, formand muschiul cremaster. Este alcatuit din doua lame: Lama anterioara (superficiala) - in regiunea supraombilicala,fibrele acestei lame au o directie ascendenta si mediala,trecand anterior de muschiul drept abdominal. Ea participa la formarea lamei anterioare a tecii muschiului drept abdominal, strabatand linia mediana fibrele devin continue cu fibrele aponevrotice profunde ale oblicului extern contralateral. Lama posterioara (profunda) - In regiunea supraombilicala, fibrele lamei posterioare trec posterior de muschiul drept abdominal si anterior de aponevroza bilaminara a muschiului transvers abdominal, participand la formarea lamei posterioare, trilaminate a tecii dreptului abdominal. Intre creasta iliaca si pubis fibrele aponevrotice posterioare trec treptat si progresiv in lama anterior si in continuare in linia alba si in tendonul conjunct.

Inervatia

nervii

intercostali

VII-XI

(T8-T11),nervul

subcostal

(T12),nerul

iliohipogastric (L1), si nervul ilioinghinal (L1). Vascularizatia arteriala ramuri din arterele intercostale (8-11),artera subcostala,artera epigastrica superioara,artera epigastrica inferioara,artera musculofrenica. Vascularizatia venoasa venele sunt omonime arterelor. Muschiul transvers al abdomenului. Este cel mai profund dintre muschii anterolaterali ai abdomenului, ocupand intreaga jumatate anterolaterala a abdomenului, de la coloana vertebrala la linia alba. Insertia Se realizeaza printr-o aponevroza,cu o latime variabila. Fibrele cu originea pe coasta iliaca, fascia toracolombara si coaste se indreapta medial si se insera pe toata linia alba. Fibrele musculare inferioare, cu originea pe ligamentul inghinal se indreapta inferior si medial, iar fibrele aponevrotice care le continua trec superior si apoi posterior de funicului spermatic (la barbat) si de ligamentul rotund al uterului (la femeie) si se unesc cu fibre ale muschiului oblic intern, formand tendonul conjunct. Inervatia nervii intercostali VI-XI (T6-T11),nervul subcostal (T12),nervul iliohipogastrica(L1), si nervul ilioinghinal (L1). Vascularizatia arteriala -ramuri ale arterei epigastrice superioare si ale arterei epigastrice inferioare, iliaca profunda, arterele intercostale 6-11, artera subcostala, arterele lombare. Intoarcerea venoasa-venele omonime arterelor. Drenajul limfatic -in ganglionii epigastrici superiori si inferiori, ganglionii sternali, iliaci, intercostali si lombari. Muschiul drept abdominal Este un muschi lung si plat situat in partea anterioara a peretelui abdominal, intre partea anteroinferioara a toracelui si pubis. Marginea lui laterala participa la delimitarea peretelui anterior al abdomenului, iar cea mediala corespunde liniei albe. Insertia superioara se realizeaza prin trei tendoane inegale: -medial pe cartilagiul costei a7a

-mijlociu pe cartilagiul coastei a6a -lateral pe cartilagiul coastei a5a Insertia se face pe fetele anterioare si marginile inferioare ale cartilagelor. Uneori, insertia pe coasta a 5-a poate lipsi; alteori, insertia superioara este mai intinsa, relizandu-se si pe coastele 4 si 3. Insertia inferioara- se realizeaza printr-un tendon scut si plat: -creasta pubiana pana la tuberculul pubic -fata anterioara a unghiului pubian -fata anterioara a simfizei pubiene Inervatia: nervii intercostali 5-11 (T5-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric (LI) si nervul ilioinghinal (LI). Vacularizatia arteriala- in principal prin artera epigastrica superioara si artera epigastrica inferioara; Intoarcerea venoasa - prin venele epigastrice superioare, vena epigastrica inferioara si venele intercostale. Drenajul limfatic- din portiunea supraombilicala, prin vase limfatice ce merg de-a lungul venelor epigastrice superioare, spre ganglionii sternali.

Muschiul piramidal Muschiul piramidal este un muschi unic, triunghiular, situat in teaca muschiului drept abdominal, anterior de acesta, in partea sa inferioara. Originea pe fata anterioara a unghiului pubic si pe simfiza pubica; Insertia pe linia alba,pe marginea mediala a muschiului drept abdominal si pe lama anterioara a tecii acestuia; Vascularizatia arteriala- artera epigastrica inferioara (la ambele sexe); Intoarcerea venoasa venele omonime arterelor; Drenajul limfatic in ganglioni epigastrici inferiori si ganglioni iliaci externi; Linia albaeste alcatuita din interpatrunderea fibrelor aponevrotice ale muschilor oblici si transversi;are o structuraaponevrotica si este slab vascularizata.

Linia alba are raporturi anterioare cu tesutul subcutanat si pielea. In afara de fibrele aponevrotice care au o directie mai mult sau mai putin transversala, linia alba contine fibre de intarire, numite fibre longitudinale superioare si inferioare. Linia alba este o zona slaba,deoarece aici se produc hernii( mai frecvente fiind cele supraombilicale,numite si epigastrice,care se produc la 2 cm superior sau inferior de ombilic.Micile defecte de structura ale liniei albe se pot largi sub actiunea diversilor factori, devenind orificii herniare. Linia alba prezinta o deosebita importanta in chirurgie, fiind un material rezistent la sutura si slab vascularizat; de aceea prin ea se fac majoritatea inciziilor de laparotomie, pentru abordarea organelor abdominale. CANALUL INGHINAL Canalul inghinal este un traiect situat intre straturile musculo-aponevrotice ale regiunii inghinale ale peretelui ventral abdominal care lasa sa treaca la barbat funicului spermatic si la femeii ligamentul rotund. Traiectul este oblic indreptat in jos,inainte si inauntru, paralel cu arcada femurala si situat pe linia ce uneste un punct sitat intre 1-1,5cm de spina iliaca atero-superioara cu spina pubisului;masoara 4cm la barbati si 4,5cm la femei. Canalul inghinal este format din 4 pereti: -Ventral (anterior) -Dorsal(posterior) -Caudal(inferior) -Cranial(superior) Si din 2 orificii: -orificiul profund (intern) -orificiul superficial (extern) Orificiul profund se gaseste situat la 1-2cm cranial de jumatatea arcadei femurale (putin medial).

Peretele ventral Este constituit lateral din cei trei muschi (oblicul extern,oblicul intern,si transversal) iar medial de aponevroza oblicului extern.Se termina medial prin pilierii tendinosi(interni si externi) care delimiteaza orificiul superficial al canalului inghinal pe unde ies

formatiunile anatomice ce strabat canalul inghinal. Cand tendonul conjunct este mai lung participa si el, partial, la formarea peretelui superior dupa care trece posterior si intalneste peretele posterior. Datorita adaptarii la ortostatism, fasciculele inferioare ale celor doi muschi iau origine mai intinsa pe ligamentul inghinal si pe fascia iliaca, ajungand pana la 2/3 laterale ale ligamentul inghinal. Tonusul muschilor oblic intern si transvers abdominal are rol in rezistenta peretelui. Herniile inghinale se intalnesc frecvent la copii, batrani, obezi la care acesti muschi sunt slab dezvoltati, fie tonusul lor a scazut mult. Peretele dorsal Peretele inferior este format din doua ligamente: - ligamentul inghinal - ligamentul lacunar. Este un perete rezistent, cele doua ligamente fiind alcatuite din fascicule aponevrotice dense. Ligamentul inghinal are forma de jgheab, pe el sprijinindu-se funiculul spermatic (la barbat) si ligamentul rotund al uterului (la femeie). Lateral de aceasta portiune, profund de aponevroza oblicului extern au originea (pe ligamentul inghinal) fasciculele inferioare ale oblicului intern, iar posterior cele ale transversului abdominal. Cu cat originea acestor fascicule este mai intinsa, cu atat distanta dintre peretele superior al canalului si ligamentul inghinal este mai mica, iar rezistenta peretelui este mai mare. Pe langa aceste ligamente peretele dorsal mai prezita si trei formatiunii anatomice ce delimiteaza trei fosete: -foseta inghinala interna -foseta inghinala mijlocie (situata intre cordonul epigastrice) -foseta inghinala externa(situata lateral de crosa arterei epigastrice) In zona mediala a peretelui dorsal,peritoneul este intarit de urmatoarele formatiuni fibroase sau tendinoase situate in planuri suprapuse inainte si inapoi: -tendonul conjunct (unirea tendoanelor de insertie a muschiului oblic intern si transver) -ligamentul Henle si marginea externa a muschiului drept abdominal arterei ombilicale si crosa arterei

-fascia transversalis,cea mai profunda care dubleaza peritoneul Reiese fiind puternic intarita; In zona mijlocie a peretelui dorsal,fascia transversalis este singura formatiune care intareste si inveleste peritoneul. Portiunea din aceasta zona a fasetei inghinale mijlocii cuprinsa intre: -tendonul conjunctiv (medial) -ligamentul Hesselbach (lateral) -bandeleta ilio-pubiana (caudal); formeaza zona sau punctul slab al peretelui dorsal al canalului inghinal;locul de electie unde se formeaza herniile inghinale directe. Peretele caudal Acest perete are forma de ``jgheab``si este format din arcada femurala,intarita dorsal de analul ilio-pubian. Peretele cranial Este format din portiunea laterala de fascicule musculare terminale ale muschiului oblic intern si transvers,iar portiunea mediala de interstitiu dintre muschiub oblic extern si intern.

2.Fiziologia cavitatii abdominale

Cavitatea abdomino-pelvina contine organe importante care sunt supuse unei forte,unei presiuni pozitive,numita presiune abdominala. Presiunea face ca organele sa iasa afara din interiorul cavitatii,dar i se opune presa musculara abdominala formata din; - anterior chinga muschilor abdominali - superior muschiul diafragm - posterior peretele muscular intarit de axul osos al coloanei toraco-lombare Presa abdominala se datoreaza muschilor abdominali,care sunt asezat in mai multe planuri distincte,cu o contra din partea diafragmelor abdominala si pelvina,iar contractia lor formeaza o centura contractila care pe de o parte contribuie la fixarea organelor din interiorul cavitatii abdomino-pelvina comprimandu-le,iar pe de alta parte mareste rezistenta peretelui abdominal.Acest perete prezina zone si puncte slabe prin care organele din cavitatea abdominala ar putea migra spre exterior sub piele.

Cand tonicitatea si forta muschilor scad,valoarea lor functionala este diminuata si rezistenta peretelui abdominala micsorata,favorizand iesirea organelor din cavitate prin locurile slabe ale peretelui. Presiunea exercitata asupra viscerelor in cavitatea abdomino-pelvina pe care le comprima,intervine in toate actele fiziologice ce necesita o contractie a unor rezervoare invederea evacuarii lor,de exemplu in cazul mictiunilor,defecatiei si a nasterii. In conditii fiziologice cele doua forte contrare presiunea intraabdominala si presa abdominala se gasesc intr-un echilibru dinamic. Orice cauza care influenteaza una din aceste forte,cu atat mai mult pe amandoua,predispune la aparitia herniilor. La cresterea presiunii intraabdominale contribuie mai mult factori: -presiunea atmosferica care comprima peretele musculo-aponevrotic; -presiunea statica a viscerelor abdominale; -presiunea variabila a organelor cavitare abdominale data de gradul de umplere a organelor din abdomen si pelvis; -pozitia bipeda a corpului omenesc; -tonusul muschilor peretelui antero-lateral al abdomenului(in cazul bronsitelor.al constipatiilor si al tulburarilor de mictiune); Imbatranirea si obezitatea scad troficitatea muschilor si in special a celor abdominali favorizand aparitia herniilor ombilicale in punctele slabe ale abdomenului.

2. INGRIJIREA PACIENTILOR CU HERNIE INGHINALA 2.1.Definitie

Hernia este caracterizata prin exteriorizarea spontana,partiala sau totala,temporara sau permanenta a unui organ din cavitatea peritoneala,printr-un punct sau zona slaba a peretelui abdominal,previzibila anatomic ale carei starii de deficienta morfologica si fuctionala se pot agrava in afara oricarui traumatism printr-o predispozitie speciala,congenitala sau castigata. Hernia inghinala este o boala frecventa,intalnita mai ales la barbati,caracterizata prin iesirea partiala sau totala a unui organ printr-un orificiu al canalului inghinal sub tegumentele intacte.

2.3.Etiologie si factorii de risc in aparitia herniilor peretelui abdominal anterior

A.Cauza determinanta: Efortul este cauza determinanta in aparitia herniilor dobandite.Poate fi un efort brusc si violent,care a generat rupturi traumatice ale peretelui abdominal,cu echimoza locala si durere intensa sau poate fi de intensitate moderata dar repetata in pozitii dificile. Determinismul oricarei hernii dobandite este rezultanta interactiunii a doua categorii de forte: -rezistenta peretelui abdominal determinata de modul de alcatuire si calitatea structurilor componente:

-presiunea exercitata din interior determinata de gradientul presional al viscerelor,caruia i se adauga forte complementare. B.Factorii favorizanti: Factorii congenitali anatomici; exemplu :canalul peritoneo-vaginal Factorii ce tin de teren -pierderea ponderala importanta -varsta -hipotiroidia si obezitatea(frecventa ridicata a herniilor in zonele de gusa endemica) -modificarii bruste si repetate ale presiunii abdominale disurie marcata ( adenom de prostata,hipertrofie de col vezical) persoanele care sufera de constipatie habituala. -sexul (frecventa mai mare a herniilor femurale la femei si herniilor ombilicale datorate sarcililor repetate) -factorii profesionali Presiunea intraabdominala Este determinata si variaza cu presiunea atmosferica,presiunea statica si dinamica a viscerelor abdominale cu pozitia corpului si cu tonusul peretelui abdomino-pelvin; presiunea creste in cazul modificarilor continutului cavitatii abdominale (tumoare,ascita,sarcina) dar si in efortul de tuse,defecatie,mictiune,exercitandu-se in mod deosebit in etajul abdominal inferior. Mecanismul de prosucere a herniei este diferit la hernia congenitala fata de hernia castigata. In hernia congenitala punctul sau zona slaba este consecinta unei opriri a dezvoltari parietale;sacul si traiectul sunt perforate,iar viscerele se angajeaza in tendinta lor de a parasi cavitatea abdominala cu ocazia unui efort (hernie inghinala oblica externa,,prin persistenta canalului peritoneo-vaginal). In hernia castigata viscerele se exteriorizeaza la nivelul unui punct sau zone slabe a pereteluiurmand de cele mai multe ori traiectul unui pedicul vasculo-nervos sau al unui organ (orificiul crural,canalul inghinal). Sub influenta hipertensiunii abdominale viscerele (cel mai frecvent intestinal sau epiploonul)disociaza diferite planuri parietale,sacul hernial peritoneal formandu-se prin distensie progresiva,acesta fiind mecanismul de formare al herniilor de slabiciune. Efortul si hipertensiunea intraabdominala singure nu pot decat in mod exceptional sa formeze o hernie,numita hernia de forta. 2.3.Epidemiologie Se poate spune ca 75 % din herniile peretelui abdominal se gasesc la nivel inghinal, facand din acesta cea mai frecventa localizare. Sunt mai frecvente la barbati (B:F=9:1), riscul de dezvoltare de-a lungul vietii fiind de cca.15% la barbati si mai putin de 5% la femei. In ceea ce priveste varsta, herniile sunt prezente la varstele extreme: la copil hernii congenitale si la adult - hernia dobandite. Complicatiile herniei (incarcerare, strangulare, ocluzie) sunt mai frecvente tot la varstele extreme.

Tablou clinic a) Semne functionale generale jena epigastrica discreta greturi tulburari de tranzit (predominand constipatia) tulburari de micutune b)Semne functionale locale apar in mers,ortostatism prelungit si efort Se caracterizeaza prin: senzatie de greutate tractiune uneori jena dureroasa locala Herniile cu gatul foarte ingust sau herniile mici prin distensie pot fi foarte dureroase.Herniile foarte voluminoase,cu orificiul herniar foarte larg,sunt de cele mai mult ori mai bine tolerate. c)Semne fizice Bolnavul este examinat initial in: ortostatism repaus Dupa un efort (tuse,mers)care face sa apara (sau sa se mareasca) o hernie spontan redusa prin decubit. La inspiratie ``tumora herniara ``poate fi: -rotunda -alungita -piriforma La palpare apreciem consistenta care in functie de continut poate fi: -elastica-renitenta (intestin) -moale,neregulata(epliplon) -uneori sensibila Examenul obiectiv Examenul bolnavului culcat pune in evidenta: Reductibilitatea herniei-prin presiune blanda progrsiva incepand cu fundul sacului se introduce continutul in cavitatea abdominala; Reparatia herniei la efort de tuse si expansiunea in efort continuat este un semn clasic; Natura continutului poate fi apreciata in cursul acestor manevre. Senzatia de masa paroasa neregulata,mata la percutie,uneori cu fremiscent in momentul reducerii,tradeaza epiplonul. Pentru aprecierea strii musculaturii si a pereilor traiectului parietal abdominal al herniei, ca si structurii si dimensiunilor orificiilor hemiare se introduce degetul prin orificiul superficial de-a lungul traiectului pana la orificiul profound. Palparea digitala a canalului inghinal dup reducerea herniei pune in evidenta orificiul profound, artera epigastrica si

poate astfel diferenia (punnd bolnavul sa fac efort) cele doua tipuri de hernie ce se refac prin fasete diferite. Explorarii paraclinice Teste screening Hemograma -normala in herniile necomplicate -hemoconcentratie in hernia inghinala strangulata -VSH normal -glicemie -radioscopie cardio-pulmonara Uree sangvina -normala in herniile necomplicate -crescuta in hernia inghinala strangulata Exemene radiologice Radiografia abdominala simpla in ortostatism evidentiaza imagini hidroaerice.In herniile strangulate sunt obligatorii: Tranzit baritat Irigoscopie si irigrafie Cistografie si cistoscopie Sunt necesare in cazul herniilor voluminoase pentru a aprecia natura continutului. Evolutie si prognostic Evoluie variabila, dar in nici un caz spre vindecare. Evoluia hernieieste in general lenta si progresiva, volumul sau marindu-se cu timpul.Poate fi suportat ani de zile mai ales cnd coninutul sau nu este reprezentat de intestin. Diagnostic clinic Brusc, de obicei dup efort, hernia devine dureroasa si nu se mai reduce. Concomitent, bonlavul prezint greaa, vrsaturi alimentare si colici abdominale. Se remarca oprirea tranzitului intestinal pentru materiile fecale si gaze, treptat apare balonare abdominala. Sensibilitatea maxima a herniei este la nivelul gatului sacului herniar. Abdomenul este suplu, dar se constata semne obiective de ocluzie intestinala- meteorism, hiperperistatica,clapotaj, anse destinse.In cazurile examinate tardiv, putem avea un tablou clinic de ocluzie-peritonita (in caz de perforatiea ansei strangulate). Foarte rar constata la examenul fecal existenta unui flegmon piostercoral. El apare datorita izolrii ansei intestinale strangulate de marea cavitate abdominala la nivelul gatului sacului herniar. Ansa strangulata se sfaceleaza, iar lichidul sacului herniar devine purulent, concomitent aprnd reacie inflamatorie perisaculara importanta. Local gasim toate semnele unei inflamatii acute care evolueaza spre sfacelarea si instalarea unei fistule stercorale. Diagnostic paraclinic A)Examenele de laborator pot arata: Hemoconcentratie Cresterea ureei la barbatii care au varsat mult si se prezinta tardiv la medic;

B)Radiologia abdominala simpla in ortostatism (examen obligatoriu) evidentiaza imagini hidroaerice tipice(cuiburi de randunica). Diagnostic pozitiv In cazul herniei inghinale necomplicate,diagnosticul se pune pe examen clinic local bine efectuat si examenul radiologic care evidentiaza: -tumora herniara -reductibilitatea herniei presiune blanda si incepand de la fundul sacului se reintroduce continutul herniei in cavitatea abdominala. -reaparitia herniei la efort,la tuse si expansiunea ei cu efort; -natura continutului -sonoritatea la percutie -senzatia de masa pastoasa neregulata,mata la percutie; -radiografie abdominala simpla. In cazul herniei inghinale strangulate,diagnosticul se pune pe examenul local care arata: -renitenta herniei,tensiunea dureroasa -absenta pulsiunii la tuse Semne de ocluzie: -meteorism -hiperperistaltica -anse destinse Examenele paraclinice arata: -hemoconcentratie -cresterea ureei sangvine -imaginii hidroaerice pe radiografia abdominala simpla Diagnosticul diferential Desiin general,diagnosticul de hernie inghinala nu pune probleme,sunt situatii in care trebuie sa diferentiem hernia de o serie de tumefactii cu aproximativ aceeasi localizare,cum ar fi: Hidrocelul-este o acumulare de lichid in vaginala testiculara si se manifesta printr-o formatiune tumorala localizata la nivelul scrotului,dar care este nereductibila,contine lichid si apare translucida la transiluminatie. Varicocelul-este constituit printr-o dilatatie varicoasa a venelor cordonului spermatic,afectiune benigna,senzatia la palpare este particulara unui pachet de instestine de pasare sau rame. Tratament Tratamentul cuprinde trei aspecte: a)profilatic b)curativ c)al complicatiilor Tratamentul profilactic Profilaxia herniilor,consta in tratament tonifiant al musculaturii abdominale prin exercitii fizice ,cum ar fi: -mersul pe jos,calaria,drumetia,scrima si mai ales inotul; -tratament balnear in statiuni ca Predeal,Paltinis,Covasna,Govora; -evitatea si tratarea tulburarilor de mictiune;

-climatoterapie in cazul slabirilor acentuate pentru refacerea rapida in greutate si a fortei fizice -tratarea obezitatii prin regim alimentar corespunzator; -evitarea eforturilor fizice mari. Cu toata diversitatea procedeelor medicale si balneo-fizico-terapeutice folosite in tratarea si prevenirea herniilor,tratamentul chirurgical ramane cea mai radicala forma de tratament si odata diagnosticata hernia,trebuie operata indiferent de marime,simtomatologie sau regiunea in care s-a dezvoltat. Tratamentul curativ Este numai chirurgical,dup cum se refac planurile aponevrotice alecanalului inghinal si dup raportul acestor planuri cu cordonul spermatic (labrbai) deosebim: -procedee anatomice; -procedee prefuniculare; -procedee retrofuniculare. In cazurile cu orificii foarte largi si aplazii a peretelui abdominal se pot utiliza plastiile cu iret de piele dezepidermizata, plastia cu fascia lata cupiele dezepidermizata sau cu proteze (plase din materiale plastice, tantal,nylon). Cura herniilor la femeie - se poate desfiina canalul inghinal (cu saufara rezectia ligamentului rotund) si solidariza planurilor musculo -aponevrotice, rezultatele fiind mai bune.Bolnavul operat trebuie sa evite orice efort fizic 6 luni si orice efort mare in permanenta Tratamentul complicatiilor Hernia strangulata trebuie considerata o urgenta chirurgicala absoluta care se va opera la prezentare sau imediat dup corectarea disfunctiilor vitale majore. Daca, dup suprimarea cauzei strangulrii, ansa prezint leziuni certe de nercroza se impune rezectia ei in zona sntoasa(enterectomia). Daca hernia strangulata realizeaz o ocluzie intestinala seimpune un tratament adecvat pre -, intra -, si postoperator. INGRIJIRII PRE SI POSTOPERATORII Pregatirea preoperatorie Actul operator constituie pentru bolnavii spitalizati un eveniment deosebit fata de care manifesta teama si ingrijorare. Asistenta medicala fiind in contact permanent cu bolnavii ,este datoare sa participe la pregatirea pentru operatie respectand recomandarile facute de catre medic,incurajandu-i si castigandu-le increderea. O buna pregatire preoperatorie preintampina diferite accidente ce ar putea surveni in timpul operatiei sau imediat dupa. Pregatirea preoperatorie are mai multe etape: -pregatire preoperatorie generala; -pregatirea preoperatorie locala; -pregatirea preoperatorie speciala. In pregatirea preoperatorie speciala : -dezbraca hainele bolavului cu grija pentru a nu-l traumatiza si pentru a nu accentua si mai tare durerile;

-la indicatia medicului .asistenta medicala va executa golirea,spalarea gastrica,golirea vezicii urinare cu sonda Demeure la femeie,in cazul interventiei pe micul bazin,va fi atentionat pentru mictiune voluntara. -bijuteriile vor fi inmanate familiei sau administratiei spitalului insotite de un proces verbal. -la indicatia medicului asistenta va respecta doza,ora,injectarii medicatiei preanestezice;se va administra Morfina,un barbituric Fenobarbital.etc Pregatirea postoperatorie Ingrijirile postoperatorii incep imediat dupa interventia chirurgicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolvului. Ingrijirile postoperatorii se acorda in functie de natura interventiei,de complicatiile care au survenit intraoperator,de felul anesteziei si pentru starea generala a bolnavului.