Clasele de ADO A efectuat: Maxim Cucu A verificat: Corina Scutari

Diabetul zaharat este un sindrom metabolic plurietiologic, cu expresie clinic variat, al crui element definitoriu este hiperglicemia, determinat de carena relativ sau absolut de insulin. Criteriile actuale de diagnostic iau n considerare glicemia jeun de peste 7 mmol/L (126 mg%) sau glicemia la 2 ore de la nceperea testului de toleran oral la glucoz, sau n orice moment, peste 11,1 mmol/L (200 mg%).

Clasificarea diabetului zaharat i a altor categorii de intoleran la glucoz (OMS, 1995) Clase clinice:

diabetul zaharat: diabetul zaharat insulinodependent; diabetul zaharat noninsulinodependent obez i nonobez; diabetul zaharat asociat malnutriiei; diabetul zaharat asociat cu diferite stri i sindroame;

scderea toleranei la glucoz: cu obezitate; fr obezitate; asociat cu unele stri i sindroame; diabetul zaharat gestaional.

Diabetul zaharat noninsulinodependent (tip 2):

insuficiena secreiei de insulin: manifestat att n faza I (1-2 minute de la injecia intravenoas de glucoz) ct i n faza II (dup 60-120 minute); insulinorezistena:
defectul celulelor int; creterea antagonitilor circulani; secreie insulinic anormal sau hiperproinsulinemie;

exagerarea produciei hepatice de glucoz:

prin scderea aciunii insulinei la nivel hepatic, nu mai este inhibat glicogenoliza; hiperglucagonemia; stimularea gluconeogenezei.

Tablou clinic: polidipsie: sete imperioas, cu senzaia de uscciune a gurii; polifagie: mai ales n diabetul zaharat insulinodependent, urmat de scdere ponderal; poliurie: diureza > 2000 ml;

scdere ponderal; astenie fizic, intelectual i sexual; semne ale complicaiilor infecioase i degenerative: gangren, retinopatie, neuropatie, parodontopatii.

Examene de laborator: glicemia jeun 126 mg% (7 mmol/L); glicemia n orice moment 200 mg% (11,1 mmol/L); glicozuria: prezent numai n diabetul zaharat dezechilibrat; cetonurie: n diabetul zaharat decompensat, cnd poate scdea i bicarbonatul plasmatic < 22 mEq/L.

Complicaii Acute: metabolice:

cetoacidoza diabetic (hiperglicemie, cetoz, acidoz):

incipient: poliurie, polidipsie, astenie, halen de aceton (glicemie > 250 mg%, pH > 7,35, cetonurie); moderat: hiperglicemie, pH ntre 7,35-7,31; avansat: semne de deshidratare, hipotensiune arterial, respiraie Kssmaul (pH<7,2), grea, vrsturi, pseudoabdomen acut (glicemie > 500 mg%, pH ntre 7,30-7,20 sau mai mic, rezerva alcalin 15-19 mEq/L); sever: adinamie, pH 7,20, rezerva alcalin 10 mEq/L, com, deshidratare, glicozurie, cetonurie;

acidoza lactic: lactat > 4 mmol/L (valori normale 0,7-1,2), pH arterial < 7,35, gaura anionic crescut 20 mEq/L [normal (Na + K) (Cl + HCO3) = 8-16 mEq/L]; coma hiperosmolar: glicemie 600 mg%, osmolaritate > 350 mOsm/L, HCO3 > 20 mEq/L, pH > 7,3, absena cetonuriei, com; infecioase: cutanate, mucoase, urinare, respiratorii, osoase.

Cronice: infecioase: orice sediu; degenerative:

angiopatie (micro i macroangiopatie); neuropatie (somatic i vegetativ) periferic i central; piciorul diabetic Charcot; cataract, glaucom;

Retinopatie Nefropatie si evolutie catre insuficienta renala Parodontopatie; Cardiomiopatia diabetic; Necrobioza lipoidic; Lipodistrofia insulinic localizat;

sindromul Mauriac: observat n trecut la copii cu diabet sever, instabil, ce asociaz hepatomegalie, nanism i obezitate localizat n partea superioar a corpului; sindromul Nobcourt: caracteristic diabetului grav, instabil, al copilului tratat cu insulin, asociind nanism hipofizar cu infantilism genital i hepatomegalie prin suprancrcare glicogenic, dar fr obezitate.

In anul 1926 este sintetizata prima substanta cu efect hipoglicemiant oral, care este abandonata datorita toxicitatii sale. In timpul celui de-al doilea razboi mondial, a fost tratata febra tifoida, cu un derivat de sulfonamida. Cu acesta ocazie, s-a observat ca preparatul da frecvente hipoglicemii. In anul 1950, plecandu-se de la aceasta substanta activa, s-a obtinut un alt derivat, cu eficienta hipoglicemianta crescuta si toxicitate redusa. Din acest an apare si o alta clasa de substante hipoglicemiante acestea numindu-se generic, biguanide. In acesta clasa au aparut pe rand metforminul, fenforminul, buforminul. Ulterior s-a renuntat la unele dintre ele, datorita acidozei lactice (complicatie metabolica severa, acuta, a diabetului zaharat), care, s-a considerat a avea o incidenta crescuta la diabeticii obezi mai ales cu complicatii cardiovasculare. In multe tari, tratamentul cu anumite biguanide a fost abandonat un timp, folosindu-se exclusiv sulfonamdele. De peste 20 de ani in Europa si din anii 1990- 1994 in SUA, a revenit in actualitate. In diabetul zaharat de tip 2, este afectata prima faza a eliberarii insulinei de catre celulele beta, in timp ce faza a doua in raport de valoarea hiperglicemica preprandiala, poate fi la randul ei scazuta, normala sau chiar crescuta. Desi o susceptibilitate genetica nu a putut fi inca precizata, un defect mitocondrial pare sa stea la baza eliberarii deficitare a insulinei in tipul 2 de diabet zaharat

Hipoglicemiantele orale sau medicamentele antidiabetice sunt compusi de sinteza (sulfamide sau biguanide), care scad nivelul glucozei in sange si care se administreaza pe cale orala, oferind prin acesta posibilitatea sa se evite injectia cu insulina cu toate inconvenientele ei.

ANTIDIABETICE ORALE: Managementul DZ tip 2 conform ADA/EASD

Eficacitate (HBA1)
Metformin Metformin +SU Metformin +Glitazone Metformin + IDPP4 Metformin +GLP1 Metformin +insulina

Hipoglicemii Risc scazut Risc moderat Risc scazut Risc scazut

Greutate
Scadere Crestere Crestere Neutralitate Scadere crestere

Reactii adverse Acidoza lactica Hipoglice mie Edem Rare

Cost
Scazut Scazut Crescut Crescut Crescut Variabil

Crescuta Crescuta Crescuta Moderata Crescuta Crescuta

Risc scazut
Risc scazut

Tulburari GI
Hipoglicemie

ANTIDIABETICE ORALE

BIGUANIDE Mecanisme de actiune: Nu actioneaza la nivel pancreatic Scad neoglucogeneza hepatica si absorbtia intestinala a glucidelor Amelioreaza sensibilitatea periferica la insulina Ameliorarea functiei endoteliale si a profilului lipidic Efect antitrombotic Efect de protectie cardiovasculara Nu determina crestere ponderala si nici hipoglicemie (au indicatie mai ales in DZ tip 2 cu obezitate Se administreaza in 2-3 prize/zi, dupa masa

ANTIDIABETICE ORALE
BIGUANIDE Preparate: Metformin (Meguan, Glucophage, Siofor) cp 500, 850, 1000 mg, timp de injumatatire de 6-8 ore Buformin (Silubin ret 100 mg, diabiten retard 170 mg, durata de actiune 8-12 ore, 1-2 prize/zi

Efecte adverse: Tulburari gastrointestinale (dureri abdominale, greturi, varsaturi, diaree) Malabsorbtia vitaminei B12 si acid folic Contraindicatii in insuficienta hepatica si renala severa, retinopatia diabetica

ANTIDIABETICE ORALE
SULFONILUREICE
Indicatii: tratamentul DZ tip 2 la normoponderali si, in situatii exceptionale, DZ tip 2 cu obezitate (la cei cu obezitate in asociere cu biguanidele, sau cand acestea din urma sunt contraindicate sau ineficiente) Se administreaza cu aproximativ 15-30 minute inaintea meselor principale Mecanisme de actiune: stimuleaza secretia de insulina stimuleaza secretia endogena de insulina prin inchiderea canalului de potasiu din celula beta pancreatica (amelioreaza in special prima faza secretorie) , riscul de hipoglicemie este semnificativ.

ANTIDIABETICE ORALE
Sulfonilureicele de generatia I

Tolbutamib (Rastinon) 500 mg/cp, durata de actiune 6-12 ore, se administreaza de 3 ori pe zi, se administreaza 2-6 cp/zi, metabolizare si excretie predominant hepatica
Clorpropamid (Diabinese) 250 mg/cp, eficienta hipoglicemica sporita, cu o durata de actiune de 60 ore, se administreaza o data pe zi, doza maxima 2 cp, poate induce hipoglicemii severe, se evita consumul alcoolului pe durata tratamentului datorita unor efecte secundare (cefalee, congestie faciala, greata, voma), poate avea si efecte secundare hematologice sau hepatice

ANTIDIABETICE ORALE
SULFONILUREICE de generatia II Glibenclamid (Maninil, Daonil), cp de 1,25; 3,5; 5 mg, isi injumatateste activitatea la 4-5 ore, se administreaza 2-3 prize/zi, doza maxima nu va depasi 20 mg/zi, este metabolizat de ctre ficat si rinichi, se adm cu prudenta la varstnici si in insuficienta renala. Gliclazid (Diamicron, Diaprel) Diaprel MR (RETARD) de 30 mg,60mg , cel retard se adm o data pe zi, are proprietati asemanatoare glibenclamidei, dar potenta mai mica. Amelioreaza evolutia retinopatiei diabetice. Insuficienta hepatica si insuficienta renala maresc riscul toxicitatii cumulative. Ca reactii adverse pot aparea tulburari digestive, reactii cutanate minore si tulburari sangvine (reversibile la oprirea medicatiei). Glipizid (Minidiab) cp de 5 mg si Glipizid retard (Glucotrol XL) cp de 5, 10, 20 mg se adm imediat inaintea meselor datorita efectului rapid Gliquidon (Glurenorm) cp de 30 mg, durata de aciune intre 8 20 ore, se adm 1-3 prize/zi, doza maxima 120 mg/zi, eliminare exclusiv hepato-biliara, se poate utiliza si la pacientii cu nefropatie diabetica

ANTIDIABETICE ORALE
SULFONILUREICE de generatia III
Glimepirida (Amaryl) cp 1, 2 mg, actiune hipoglicemianta mai mare decat a glibenclamidei, desi cu o actiune mai slaba asupra secretiei de insulina (efect predominant extrapancreatic); necesita doze mai mici, la care efectul se instaleaza mai repede Medicamente antagoniste actiunii sulfonilureicelor: diuretice, betablocante, corticosteroizii, indometacina, acidul nicotinic Medicamente care potenteaza actiunea sulfonilureicelor, putand cauza hipoglicemii: salicilatii, alcoolul, fenilbutazona, anticoagulante

Reactii toxice: anemia hemolitica, agranulocitoza, eritem cutanat si alte tipuri de alergii cutanate (sindrom Stevens Johnson), purpura, reactie vasomotorie (tahicardie, cefalee, congestie faciala), mai ales in asociere cu clorpropamid si alcool, icter si hepatita colestatica; cea mai severa este hipoglicemia, potentata de clorpropamid si alcool

ANTIDIABETICE ORALE
MEGLITINIDE stimuleaza insulinosecretia, non-sulfonilureice. Realizeaza o secretie insulinica cat mai apropiata de cea fiziologica. Au un timp de injumatatire scurt, pericolul de hipoglicemie fiind astfel redus si se administreaza doar la mesele principale, permitand astfel un orar mai flexibil al acestora. REPAGLINIDA (NOVONORM) Actioneaza prin cresterea secretiei de Insulina.Prezinta o actiune de scurta durata care se instaleaza rapid, care se adreseaza predilect primei faze secretorii insulinice Eficienta pe scderea glicemiei postprandiale Cp de 0,5, 1 si 2 mg Se adm la mesele principale si se pot asocia cu o priza de insulina lenta seara sau cu biguanide Se adm cu prudenta in insuficienta hepatica si renala Efecte secundare digestive, pseudogripale, artralgii

ANTIDIABETICE ORALE
INHIBITORII DE ALFA GLUCOZIDAZA Acarboza (Glucobay): inhiba absorbtia intestinala a glucidelor, dar utilizarea este limitata de efectele secundare gastrointestinale Reactii adverse: efectelor secundare digestive (flatulenta, diaree). Contraindicatie: tulburari intestinale cronice asociate cu tulburari specifice de digestie sau malabsorbtie, sarcina.

ANTIDIABETICE ORALE
TIAZOLIDINDIONE

Au ca efect principal ameliorarea insulinorezistentei, secundar ameliorand si profilul lipidic, reduc productia hepatica de glucoza,. Pioglitazona (ACTOS, 15, 30, 45 mg - cp) , reduce riscul de recurenta a infarctului miocardic la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si infarct miocardic in antecedente, reduce semnificativ riscul sindromului coronarian acut la pacienti cu risc crescut de evenimente macrovasculare.

Rosiglitazona (AVANDIA, 4 mg - cp) amelioreaza rezistenta la insulina prin metabolica a glucozei, cresterea activitatii kinazei receptorului insulinic si fosforilarii receptorului insulinic.

ANTIDIABETICE ORALE
Inhibitori de DPP-4 , inhiba degradarea GLP-1(hormoni peptidici glucagon-like), GIP(polipeptidul inhibitor gastric) si a altor hormoni care participa la echilibrul glicemic. Daca sunt administrate o singura data pe zi, folosite ca monoterapie sau in combinatii, reduc glicemia pre- si postprandiala si scaderea HbA1c. Sitagliptin Denumire comerciala: Januvia Vildagliptine Denumire comerciala: Galvus

In principiu diferentele dintre antidiabeticele orale, constau in propritetile lor farmacocinetice si durata de actiune. Se contraindica administrarea lor in conditiile: Stresul inaintea si in timpul unei interventii chirurgicale Cetoza Traume severe Febra Infectii Sarcina Diabet complicat cu episoade recurente de cetoacidoza Diabet juvenil insulino-dependent Functie renala, hepatica afectata La pacientii in varsta, produse cu actiune lunga. Cu precautie, se monitorizeaza tratamentul cu antidiabetice orale, in cazul: Pacienti malnutriti Alaptare Copii Pacienti in varsta, datorita sensibilitatii la hipoglicemiantele orale Sindromul X, pierzandu-se controlul glicemiei.