UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA Facultad de Medicina

TEMA: COLERA

DRA BLANCA INES ESQUIVEL LEYVA

Maestra en Salud Publica con rea de Concentracin en Epidemiologa
CULIACAN, SINALOA.

PONENTE:

COLERA

Entre las enfermedades infecciosas que generan este tipo de problemas gastrointestinales se encuentra el clera (de transmisin epidmica), que se presenta particularmente en pases subdesarrollados y de clima tropical.

COLERA

1.

2.

Epidemiolgicamente, la aparicin del clera comprende mltiples interacciones: Biolgico y ecolgico: Microorganismo responsable de la enfermedad. La conducta del hombre:
1. 2. 3.

Social Cultural Econmico

Gianella, 1993; Shears, 1994.

COLERA

El Vibrio cholerae, es una bacteria. descubierta por Roberto Koch en 1884 cuando trabajaba al lado de enfermos colricos en Egipto y la India;

l demostr que la enfermedad era producida por un microorganismo en forma de coma.

Robert Koch
(1843-1910)

COLERA

El descubrimiento de Robert Koch se facilit gracias a la utilizacin de instrumentos como el microscopio y el cultivo de las heces fecales en placas.
Bacteria del clera

Descubierta en 1883 por el mdico y bacterilogo alemn Robert Koch, y cuyo genoma fue descifrado en agosto del ao 2000

(Kumate et al., 1993).

COLERA

El vibrin del clera se transmite por la ruta oral-fecal: Principalmente por agua contaminada con heces fecales, y algunas veces a travs de la ingestin de alimentos contaminados, es el hombre el nico husped

COLERA

La bacteria se localiza en el tracto gastrointestinal y secreta una toxina que altera el transporte hidroelectroltico a travs de la mucosa intestinal, lo que origina prdida de sales y agua, y provoca una diarrea acuosa, profusa e intensa, cuya principal consecuencia es una deshidratacin rpida que, si no es tratada adecuada y rpidamente, provoca la muerte en horas.
(Patterson, 1994).

COLERA

El propsito de esta clase es presentar una breve resea de la historia del clera. Un mal que nos acompaa desde la antigedad, con el fin de proporcionar la reflexin del alumno sobre las dificultades para el control del padecimiento, ya que el conocimiento sobre la etiologa y mecanismos de transmisin no han bastado para evitarlo.

Antecedentes
El Cholera morbus data de los tiempos de la medicina humoral Parte de dos vocablos:

Haeser y Celsus creyeron que el clera se derivaba de la bilis. Alejandro Trallianus que provena de los intestinos. Kraus y Littr estaban a favor de su transmisin por medio del agua de los arroyos.

morbus (del latn), que significa enfermedad y chole (del griego), que se refiere a la bilis; esto es, enfermedad de la bilis.

(Shears, 1994).

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La ubicacin temporal del clera en la historia de la humanidad es tan antiga que se encuentran antecedentes escritos en China, India y la Grecia Clsica. Broussais (1832) seal que este padecimiento se presentaba en distintos tiempos y que, muy probablemente, en su forma epidmica fue la llamada peste negra que, segn Villani, se present en todo el mundo en el siglo XIV y produjo la muerte de gran parte de la poblacin mundial.

COLERA

El clera a que se refieren los antiguos escritos chinos se trataba principalmente de un grupo de enfermedades agudas gastrointestinales, y no al clera morbus causado por el Vibrio cholerae o el paraclera causado por el Vibrio El Tor. Wong y WuLienTeh aseguraron que el clera morbus s estuvo presente en la Antigua China en el siglo VII d.C.
( Zhang, 1993).

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La infeccin especfica causada por el Vibrio cholerae se documenta en la India en los escritos de Susruta, los cuales favorecen la creencia de la temprana existencia de la enfermedad. Sticker describi la inscripcin en un monolito de los tiempos de Alejandro el Grande en uno de los templos en Gujrat en la India Occidental, que haca referencia al verdadero clera:
(Broussais, 1832).

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Verdadero Clera (segn Sticker ) Los labios azules, La cara enfermiza, Los ojos hundidos, El estmago sumido, Los brazos contrados y arrugados como si estuvieran en el fuego.

Estos son los signos de una enfermedad grave, la

cual invocada como una maldicin por los sacerdotes, humilla y asesina hasta a los ms bravos.

ANTECEDENTES

El periodo entre 1817 y 1838 es muy importante en la historia del Clera debido a que en la India se inici la Primera Pandemia. La Segunda Pandemia iniciada en 1829 considera 2 teoras:

1.- Que se inici en Astrakhan como recrudecimiento de la anterior. 2.- Que se origin en China en 1826.

La Tercera Pandemia ocurrida en 1852 tuvo su origen en un brote ocurrido en la India.

ANTECEDENTES

La cuarta Pandemia se inici en 1863 y se termin en 1875.

La Quinta Pandemia en 1881 y termin en 1896.

La enfermedad fue llevada de la Meca a otras partes de Arabia, por peregrinos de India y Malasia.

La Sexta Pandemia inici en 1899 y present como punto de origen otra vez la India.

Caus menos estragos que sus predecesoras e inici nuevamente en la India.

ANTECEDENTES

Durante la Primera Guerra Mundial el clera se present nuevamente con terrorficos ataques en 1921. La Sptima Pandemia dio inicio en 1961 en Sulawi (Celebes) Indonesia.

Extendindose al subcontinente Indico y Oriente Medio. En 1991 la epidemia lleg a Latinoamrica, el primer caso se registr en Per el 23 de Enero.

A finales de 1992 aparecieron epidemias de clera debidas a Vibrio Cholerae, llamado 0139 Bengal, las cuales se iniciaron en la India y Bangladesh, y rpidamente desplaz los casos de clera debidos al tipo 01.

COLERA

En 1885, en Mxico el doctor Samuel Morales Pereira present ante la Academia Nacional de Medicina su ponencia titulada Algunas reflexiones y recopilacin de opiniones sobre el clera morbo. Segn las propias palabras del Doctor Morales: la nacin careca de muchas obras nacionales, pero, tratndose del clera, posea la ms completa.

COLERA

En muchos pases asiticos, el control del clera sigue siendo un importante problema sanitario. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula:

El 78% de la poblacin de los pases en vas de desarrollo carece de agua con suficientes garantas de potabilidad, El 85% no dispone de un sistema de tratamiento de aguas residuales.

Patrones epidemiolgicos del clera

Zonas endmicas
Caractersticas
Grupo etario de riesgo Modos de transmisin

Zonas epidmicas
Preferentemente adultos Introduccin nica, (diseminacin oral-fecal) Ausente Poco comunes Seronegatividad Variable

Pas subdesarrollado
Menores de 15 aos Introduccin mltiple, agua, alimentos, diseminacin oro-fecal Acuticos*; portadores Muy frecuentes Seropositividad de acuerdo a la edad Presente

Pas desarrollado
Preferentemente adultos Introduccin nica (por lo regular mariscos). Acuticos* Poco comunes Seronegatividad Poco comn

Reservorio Portadores Estado inmune de la poblacin Diseminacin secundaria

Fuente: Glass, R.; Black, R. The Epidemiology of Cholera. In: Cholera, Barau, D. pp. 137, Plenum Medical Book Company, 1992.

Modos de transmisin

Agente etiolgico ingresa al organismo a travs de la ingesta de agua y/o alimentos contaminados con heces y/o vmito de sujetos infectados. V. cholerae requiere una dosis de inoculo del orden de 106 microorganismos para infectar exitosamente al ser humano.

Modos de transmisin

Se sabe que un sujeto enfermo de clera puede eliminar 107 microorganismos por mililitro de evacuacin y que puede evacuar hasta 20 litros en un solo da. Esto significa que un solo enfermo de clera puede excretar 1011 vibriones por da, lo que representa una enorme contaminacin potencial tanto para las fuentes de agua como para los alimentos.

COLERA
Modos de transmisin

Agua Alimentos Transmisin de persona a persona Fomites y moscas

COLERA
Agua

Arrastre de materias fecales hacia los mantos freticos y aguas superficiales, Mal manejo domstico del agua para beber juega tambin un papel importante en la transmisin del padecimiento.

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Alimentos

Los alimentos como modo de transmisin est cimentada en estos tres elementos:

La facilidad de contaminacin de diversos alimentos con V. cholerae 01, El potencial de V. cholerae 01, para sobrevivir y multiplicarse en los mismos, ocasionando que la dosis de inoculo sea muy grande, El efecto amortiguador de los alimentos sobre la acidez gstrica que permite que el microorganismo logre rebasar la barrera gstrica.

COLERA
Transmisin de persona a persona

Este modo de transmisin implica la ingesta directa del agente etiolgico mediante los dedos contaminados con materia fecal de individuos afectados. En Bangladesh se ha demostrado que las madres pueden infectarse de este modo, una vez que han cambiado los paales de sus hijos infectados y no se han lavado las manos.

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Fomites y moscas

Las ropas de sujetos afectados por clera contienen enormes cantidades de vibriones colricos y pueden contaminar el ambiente si no son desinfectadas previamente a su lavado final. A diferencia de otros microorganismos (Salmonella, Shigella) que han sido identificados en las patas y secreciones de las moscas, no se ha podido demostrar que estos insectos transporten eficazmente al vibrin colrico.

Cuadro clnico

Si bien se ha mencionado repetidamente que el clera es una enfermedad gastrointestinal aguda es necesario enfatizar que no todos los pacientes desarrollan el cuadro severo.

Cuadro clnico

Diarrea y la prdida de lquidos y sales minerales en las heces. En los casos graves hay una diarrea muy importante, con heces caractersticas en "agua de arroz",
vmitos, sed intensa, calambres musculares, y en ocasiones, fallo circulatorio, cuando esto se presenta el paciente puede fallecer a las pocas horas del comienzo de los sntomas.

La figura muestra cual es el espectro clnico del clera ocasionado por V. cholerae O1 biotipos El Tor, Clsico y O139.
Asintomticos Diarrea leve Diarrea moderada Diarrea grave 2% 18% 5% 20% Asintomticos Diarrea leve Diarrea moderada Diarrea grave

10%

20% 50% 75%

Vibrio cholerae O1 El Tor

Vibrio cholerae O1 Csico

Asintomticos Diarrea leve Diarrea moderada Diarrea grave

5% 5% 5% 85%

Vibrio cholerae O 139

Manejo y tratamiento

La base sobre la cual gira el tratamiento del paciente con clera o cualquier otra enfermedad diarreica, es la oportuna y adecuada reposicin de lquidos y electrolitos. La experiencia obtenida por el Sistema Nacional de Salud as como la reportada por otras naciones indica que la gran mayora de casos de clera puede ser manejada en forma:

Ambulatoria. Administracin de Solucin de Rehidratacin Oral (sro), lquidos de otra ndole. Y la administracin de los antibacterianos especficos.

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Razones por las cuales preferir el manejo de la SRO sobre las soluciones endovenosas:
1. Facilidad de manejo de la sro. 2. No se requiere de personal adiestrado. 3. Es muy barata. 4. El paciente tiene menos probabilidades de sufrir alguna iatrogenia. 5. Se reduce la necesidad de hospitalizar al enfermo.

COLERA
Plan A (pacientes sin deshidratacin)

1. Lquidos en cantidad abundante; se puede consumir agua, caldos, infusiones, bebidas de consumo local (aguas de coco, de jamaica, etc.). 2. Se le indicar que contine con su alimentacin normal. 3. Se le administrar la de acuerdo a Tx. antibioticoterapia especfica.

Tratamiento

< de 5 aos Eritromicina, suspensin 30 mg/Kg. de peso/da durante 3 das. 5 - 9 aos Doxiciclina, cpsulas 100 mg Una Cpsula (DOSIS NICA). 10 - 14 aos Doxiciclina, cpsulas 100 mg Dos Cpsulas (DOSIS NICA). > de 15 aos Doxiciclina, cpsulas 100 mg Tres Cpsulas (DOSIS NICA).

COLERA
Plan B (pacientes con deshidratacin)

Se calcular la cantidad de SRO que se le proporcionar a razn de 100 ml/Kg. de peso. El volumen calculado se administrar durante un perodo de cuatro horas. Monitoreo clnico de sus signos vitales (TA, FC, FR, diuresis horaria, balance hdrico, etc.) as como en la intensidad del cuadro digestivo. Alimentacin normal y una vez que haya aceptado la va oral, se le administrar la antibioticoterapia especfica. Si el paciente mejora en su estado de hidratacin, puede ser pasado al plan A sin deshidratacin. En caso contrario, aplicar el plan C.

Plan C Pacientes en Choque

1 Hora
"Carga Rpida" de Sol- de Hartmann (30-50 cc/kg/h) No Mejora
Sol. de Hartmann (20 - 25 cc/kg/h) en 2 - 3 horas

Mejora
1.- Iniciar VSO a libre demanda 2.- Si el enfermo tolera la va oral, proporcionarle alimentos 3.- Antibioticoterapia correspondiente

No Mejora Mejora del paciente

"Carga Rpida" de Sol, Hartmann (30-50 cc/kg/h)

Monitorear Continuamente!!

Tensin Arterial Frecuencia Cardaca Frecuencia Respiratoria Llenado Capilar Diuresis Horaria Temperatura Balance Hdrico Otros ndices

No Mejora Valorar Falla Orgnica

Plan C: Pacientes en choque

PRONOSTICO

Dejada a su evolucin natural, la mortalidad es superior al 50%. Pero en la actualidad no llega al 1% con el tratamiento adecuado. Casi todos los pacientes se recuperan entre los tres y los seis das.

PREVENCION

La nica forma de contagio es a travs del agua y los alimentos contaminados por heces de enfermos de clera. Por tanto, las medidas de control sanitario son las nicas eficaces en la prevencin de la enfermedad..

CONCLUSION

La Sptima Pandemia actualmente sigue su curso y despus de 45 aos no muestra una tendencia hacia el descenso. Durante las epidemias en nuestro pas y en otros se han realizado estudios que confirman la persistencia de deficiencias higinicas donde por ejemplo: La falta de lavado de manos antes de preparar la comida. El no tratamiento del agua para beber. La practica de comer fuera de casa. Se convierten en importantes predictores en la transmisin de la enfermedad, al igual que algunas condiciones socioeconmicas como la deficiencia en la Infraestructura sanitaria.

CONCLUSION

La leccin que ha dejado el clera a la humanidad en particular a las Organizaciones Internacionales y Nacionales de Salud, es muy dura, ya que conocer el padecimiento no necesariamente permite convertir los factores de riesgo en la implementacin de las medidas de control, que es lo que hasta ahora ha dado cierto grado de certidumbre a la comunidad mdica ante la probabilidad de xito en la lucha contra el padecimiento.

CONCLUSION

Sin embargo, an sin poder resolver este punto en su totalidad, las autoridades sanitarias tienen que mantener la vigilancia del padecimiento, debido a que los patrones de la enfermedad ocasionada por el nuevo serotipo indican que podra propiciarse la

OCTAVA PANDEMIA.