PREPARAREA COROANEI METALO-CERAMICE

n pactica dentara coroana metalo-ceramica este pe scara larga una dintre cele mai utilizate restaurari fixe. Acest lucru a rezultat in mare parte datorita imbunatatirilor tehnologice aduse in fabricarea restaurarilor de laboratoarele de tehnica dentara si in mare parte datorita numarului crescut de cereri cosmetice la care dentistii sunt provocati in ziua de astazi. Restaurarea

const dintr-o coroan de acoperire din metal topit complet de (sau infrastructura), care este acoperit cu un strat de portelan pentru a imita aspectul unui dinte natural. Gradul de acoperire poate varia. Pentru a avea succes, preparatia pentru coroana metalo-ceramica necesit o reducere considerabil a dintelui deoarece structura metalic trebuie s fie acoperita cu portelan dentar. Doar cu o grosime suficient culoarea inchisa a structurii metalice poate fi mascata prin aplicarea dubla a stratului de portelan pentru aspectul natural al dintelui. Fateta de portelan trebuie s aib o grosime minim pentru estetica. n consecin, reducerea considerabila a dintelui este necesara, deci preparatia pentru coroana metalo-ceramica este una dintre cele mai puin conservatoare a structurilor dentare.

Incearcarea restaurarii prin coroana metalo-ceramica a intampinat cateva probleme. O provocare major a fost adaptarea dintr-un aliaj si un material ceramic cu proprietati fizice compatibile care ar putea asigura puterea de lipire adecvat. n plus, iniial a fost dificil obinerea unui aspect natural. Aspectele tehnice de fabricare a restaurarii sunt discutate mai mult n Capitolul 24. Pentru moment, doar o scurt descriere este furnizata. Structura metalic este cerata i apoi turnata ntrun aliaj special metalo-ceramic care are o putere de fixare superioara i o expansiune termic mai mic dect aliajele de aur convenionale. Dup terminarea procedurii de preparare, aceasta substructura, sau scheletul, este acoperit cu portelan dentar. Porelanul este topit pe schelet n acelai mod ca i articolele de uz casnic emailate.
Portelanul dentar este topit la o temperatur de aproximativ 960 C (1760 F). Deoarece aliajele convenionale de aur s-ar topi la aceast temperatur, sunt necesare aliajele speciale. INDICAII Coroana metalo-ceramica este indicata pe dintii care necesit acoperire complet, n cazul n care cerintele estetice sunt semnificative,fiind realizate de dentist (de exemplu, dinii anteriori).Totusi, ar trebui s se vada, caci, consideraiile estetice

sunt ideale in privinta coroanei total ceramice (vezi capitolele 11 i 25) are avantaje cosmetice distincte comparativ cu restaurarea metalo-ceramica; cu toate acestea, coroana metalo-ceramica este mult mai durabila dect coroana total ceramica i in general se ajusteaza mai bine marginele superioare. Acesta poate fi un bun dipozitiv de retentie pentru fixarea partiala a protezei deoarece substructura metalica se poate acomoda marginal sau sa lipeasca conectorii.Intrucat restaurarea total-ceramica nu poate fi adaptata marginal in cazul protezei detasabile ,coroana metalo-

ceramica poate fi modificata pentru a ncorpora cu succes marginile ocluzale i cingulumul , precum i fetele proximale (vezi capitolul 21).
Indicailei tipice sunt similare cu cele pentru coroanele total-metalice: distructie coronara extinsa, ca urmare a cariilor, traumelor, sau restaurarilor existente anterioare care exclud utilizarea unei restaurari mai conservatoare; necesita retentie superioara si rezistenta; un dinte tratat endodontic imbinat cu o structur de sprijin adecvat ; i este necesara reconturarea suprafeelor axiale sau malpozitiile minore. n anumite cazuri aceasta restaurare poate fi deasemenea folosita pentru a corecta planul de ocluzie.

CONTRAINDICATII
Contraindicaiile pentru coroana metalo-ceramica : pentru toate restaurrile fixe, includ pacienii cu carii active netratate sau boala parodontala. La pacienii tineri cu camera pulpara mai mare, coroana metalo- ceramica , este contraindicat din cauza riscului ridicat de aparitie a pulpitei(vezi Fig. 7-4).Daca este posibil, o opiune restaurativa mult mai conservatoare ,este de preferat o rin compozita sau o foita de porelan laminat (vezi Cap. 25) .O restaurare metalo-ceramica nu ar trebui s fie considerata oricand o abordare mai conservativa, probabil este mai retentiva; cu excepia cazului n care este nevoie de retenie maxim, ca pentru o lunga perioada de timp. Dac peretele vestibular este intact, medicul ar trebui s decid dac este cu adevrat necesar s se implice restaurarea propusa pe toate suprafeele axiale a dintelui.Dei, din punct de vedere tehnic este o metoda mai exigenta i

consumatoare de timp,este o soluie mai conservatoare, satisfacand nevoile pacientului, deoarce are rezistenta de lung durata.

AVANTAJE
Restaurarea metalo-ceramica combin, ntr-o mare msur rezistenta materialului de metal turnat cu estetica coroanei ceramice. Principiul de baz este consolidarea cu un material casant,prin acordarea de sprijin derivat din structura metalica puternica.Aspectul natural poate fi urmarit indeaproape cu ajutorul unei tehnici bune si daca se doreste resaurarea cu coloratii pe plan extern sau intern. Calitile retentive sunt excelente, deoarece toi pereii axiali sunt preparati, i este, de obicei, destul de usor pentru a asigura o rezisten adecvat n timpul preparrii dintelui. Aspectul de acoperire totala permite corectarea restaurarii in zona axiala. n plus, pregtirea necesar este adesea mult mai puin exigenta dect pentru

acoperirea partiala. n general, gradul de dificultate al unui preparat metalo-ceramic este comparabil cu cea a unui dinte posterior preparat pentru o coroana turnata.

DEZAVANTAJE
Pregtirea pentru o coroana metalo-ceramice necesit o reducere semnificativ din dinte pentru a oferi suficient spatiu pentru materiale de restaurare. Pentru a realiza o mai bun estetica pe fata vestibulara, microproteza este adesea plasata subgingival, ceea ce mrete riscul de boala parodontala. Cu toate acestea marginea supragingivala trebuie utilizata n cazul n care sunt probleme semnificative de cosmetica sau n cazul n care restaurarea ncorporeaz marginea labiala de porelan (vezi capitolul 24). Comparativ cu o restaurare total ceramica, coroana metalo-ceramica poate avea estetica uor inferioara, dar poate fi folosita n situaii de stres pe dintii superiori , care nu ofera sprijin adecvat pentru o restaurare total ceramica. Din cauza naturii transparente al de materialului de acoperire , o coroana metalo-ceramica este condiionat de fracturare fragil (dei un astfel de esec poate fi atribuit, de obicei, in cazul unei fabricari inadecvate de restaurare).O problema frecventa este dificultatea de selecie a nuantei exacte si comunicarea

acesteia tehnicianului dentar. Acest lucru este intotdeauna subestimat de incepatori.

Deoareceeste nevoie de mai multi pasi procedurali ,turnarea metalului i acoperirea acestuia cu portelan, costurile de laborator n general sunt crescute, restaurarea metalo-ceramica,ramane printre mai scumpe proceduri dentare.

PREPARAREA
Recomandarea secventiala pentru preparare este ilustrata de incisivul central superior drept.Cu toate acestea ,aceeasi abordare pas cu pas poate fi aplicata si la alti dinti. Ca i n cazul tuturor preparatiilor dintilor, o abordare sistematic i organizat ajuta la reducerea timpului. INSTRUMENTARUL Instrumentele necesare pentru prepararea dintilor pentru o coroana metaloceramica includ: instrumentar rotativ:freze sferice diamantate ,freze sferice din carbura de tungsten,freze efilate,pietre pentru finisaj,sonda parodontala,freza diamantata de forma sferica sau circulara (pentru reducerea linguala a dintilor anteriori)

Freza diamantata conica cu varful plat Pietre pentru finisare Sonda exploratorie si parodontala Ciocan si dalta Ordinea pasilor poate varia in functie de preferintele operatorului.

Procedura pas cu pas. Pregatirea este impartita in cinci etape importante: santuri de ghidare, reducere incizala sau ocluzala, reducere labiala sau bucala in zona care va fi placata cu portelan, reducerea axiala a suprafeteilor proximala si linguala, finisarea finala a suprafetelor pregatite.

Santuri de ghidare 1.Se fac trei santuri (Fig. 9-5), unul in centrul fetei vestibulare si cate unul pe fetele distala si vestibulara(vezi Fig. 9-2, de la A la E). Aceste vor fi in doua planuri: portiunea cervicala va fi paralela cu axa lunga a dintelui, portiunea incizala (ocluzala) va urma conturul facial normal (vezi Fig. 9-2, pct. D si E). 2.Se face reducerea faciala in planurile cervical si incizal. Planul cervical va determina traseul retragerii restaurarii finalizate. Planul incizal sau ocluzal va oferi spatiul necesar pentru placarea cu portelan, ar trebui sa aiba in jur de 1.3 mm pentru a oferi posibilitatea reducerii aditionale in timpul procesului de finisare. Santurile incizale se intind, de regula, pana la jumatatea suprafetei faciale, desi (in functie de forma dintelui) ar putea fi extinse pentru a include si cele doua treimi din zona incizala. Santurile cervicale se fac, in mod normal, paralele cu axa lunga a dintelui. Cu toate acestea ele pot fi ajustate pentru a crea calea de retragere dorita; in unele cazuri particulare o mica inclinare labiala va imbunatati retentia pe un dinte cu o inaltime cingulum mica. La dintii mai mici este de dorit ca santurile cervicale sa fie mai putin adanci cand se lucreaza in apropierea marginii. 3.Se fac 3 santuri mai adanci (in jur de 1.8 mm) in marginea incizala a unui dinte anterior. Acestea vor determina reducerea necesara de 2 mm si vor facilita finisarea (vezi Fig. 9-2, de la F la G). Adancimea acestor santuri poate fi verificata cu o sonda parodontala. La dintii posteriori unde ocluzia va fi stabilita in portelan trebuie sa existe o degajare de 2 mm. Daca ocluzia va fi stabilita in metal este nevoie de aceeasi degajare pentru o coroana completa. Reducerea ocluziilor posterioare va incorpora un varf conic pe varful lingual, similar cu cel pentru o coroana turnata completa. La pozitionarea initiala a diamantului pentru dintii anteriori, poate fi de folos observarea axei lungi a dintilor din partea opusa

in pozitia intercuspala pentru a orienta instrumentul perpendicular pe aceasta (Fig. 9-6). Santurile nu trebuie sa fie prea adanci pentru ca va rezulta o suprafata supraredusa si ondulata.

Reducerea incizala (ocluzala) Reducerea completa a marginii incizale a unui dinte anterior trebuie sa aiba 2mm pentru a permite grosimea de material adecvata si transluciditatea necesara restaurarii finalizate. Dintii posteriori au nevoie de mai putin spatiu (1.5mm) pentru ca estetica nu este asa de importanta. Reducerea ocluzala excesiva scurteaza peretii axiali si faciliteaza retentia si rezistenta inadecvata a pregatirii complete. Aceasta poate pune probleme mari la dintii anteriori unde, ca o consecinta a formei dintelui, mare parte a retentiei provine de la peretii proximali. 4.Se inlatura insulele de material ramase. La dintii anteriori accesul nu este restrictionat si se poate folosi portiunea mai groasa a instrumentului pentru a maximiza eficienta taierii (vezi Fig. 9-2, H). La dintii posteriori se va folosi acelasi model ca la pregatirea santurilor de adancime pentru o coroana turnata completa (vezi cap 8). Pentru aceasta se va folosi un varf conic centric desi va fi necesara reducerea ocluzala aditionala in locul unde va fi aplicat portelanul (vezi Fig. 9-3, de la A la C). Reducere labiala (bucala) Reucerea suprafetei bucale finalizate trebuie sa creeze destul spatiu pentru a incapea subtructura metalica si placajul cu portelan. Este necesar de cel putin 1.2 mm pentru a obtine o restaurare cu o estetica buna dar este de preferat ca spatiul sa fie de 1.5 mm. Pentru aceasta este necesara o reducere substantiala a dintelui. In zona cervicala a dintilor mici obtinerea reducerii optime nu este intotdeauna realizabila (vezi Fig. 7-4). Adeseori se face un compromis reducand mai putin in zona unde se pregateste marginea umarului cervical. 5.Se inlatura materialul ramas intre santurile adanci (vezi Fig. 9-2, de la I la L) creand astfel un umar in marginea cervicala (Fig. 9-7). Daca se va face o restaurare cu un guler metalic subgingival ingust si este suficienta adancimea sulculara, umarul se va face la aproximativ 0.5 mm, apical fata de varful gingiei libere. Finisarea aditionala va da o margine de 0.7 pana la 1 mm, subgingival. Se va folosi suficienta apa in totalitatea fazei de pregatire deoarece se elimina o cantitate insemnata de material iar irigarea zonei va accelera procesul de pregatire si deasemenea evitarea lezarii pulpei. Umarul rezultat va trebui sa aiba aproximativ 1 mm latime si sa se intinda pana la deshizatura proximala cand

este vazut din partea incizala (vezi Fig. 9-8). Daca este posibil se prefera ca acest umar sa fie realizat din zona proximal gingivala spre mijlocul peretelui facial. Acest lucru va minimaliza sansele de a crea umarul prea aproape de epithelial attachment. Daca marginea este creata din zona faciala spre cea proximala se manifesta tendinta de a introduce instrumentul prea adanc si de a depasi limitele epithelial attachment. Este necesara mentinerea corecta a marginii in raport cu varful gingiei libere. Locatia si caracteristicile marginii faciale depinde de anumiti factori: tipul restaurarii metal-ceramince, preferintele pacientului legate de aspect si preferintele executantului. Din punct de vedere parodontal se prefera intotdeauna o margine supragingivala. Totusi nu este folosita mereu pentru ca unii pacienti au obiectii in privinta gulerului metalic vizibil sau a diferentei de culori intre dinte si zona sa inferioara. Acest lucru limiteaza folosirea marginilor gingivale la dintii posteriori si la dintii anteriori nedecolorati, caz in care se prefera o margine labiala de portelan (vezi cap. 24). Localizarea optima a marginii va trebui aleasa impreuna cu pacientul. In locul in care se va pune o margine subgingivala este necesara o atentie sporita la manipularea tissue pentru a nu rezulta leziuni care vor cauza recesiunea gingvala permanenta si expunerea gulerului metalic. Acest lucru poate fi evitat foarte usor prin desprinderea cu mare atentie a gingiei (Fig. 9-10). Tot acum se incheie si configurarea marginii (Fig. 9-11).

Reducerea axiala a suprafetelor linguala si proximala (vezi Fig. 9-2, de la M la P). Trebuie indepartat suficient material pentru a crea o tesitura neteda si usor vizibila cu o latime de 0.5mm. 6.Reducerea suprafetelor proximoaxiala si linguoaxiala se face tinand diamantul paralel cu traseul intentionat de retragere a restaurarii.acesti pereti trebuie sa fie usor convergenti din zona cervicala spre cea incizala sau ocluzala. Se recomana o ascutire de aproximativ 6 grade. Pe dintii anteriori se executa o concavitate linguala pentru a crea degajarea necesara pentru materialul de restaurare. In mod normal este necesar 1mm in cazul in care centric contacts a restaurarii finalizate for fi pe metal. Cand contactul se face pe portelan este necesara reducerea suplimentara. In cazul dintilor anteriori se realizeaza un singur sant in centru suprafetei linguale. Pentru molari se realizeaza trei santuri intr-o maniera similara celei descrise in cazul coroane metalice turnate. 7.Se va face un sant pentru aliniere pozitionand diamantul paralel cu planul cervical al reducerii faciale. Cand diamantul cu varf rotund de marime potrivita este aliniat corect va fi scufundat aproape jumatate in dinte. Se verifica alinierea

santului si se va mentine traiectoria reducerii axiale de la sant pe marginea suprafetei linguale pana la zona proximala mentinandu-se alinierea initiala a diamantului. 8.In timp ce se dezvolta tesitura linguala se va extinde buccally in zona proximala pentru a se imbina cu umarul interproximal realizat anterior (Fig. 912). Se poate folosi si o abordare faciala. Desi la inceput poate fi mai dificila in timp se poate efectua reducerea proximala si linguala intr-o singura etapa; totusi este necesar ca diamantul sa fie tinut paralel cu traseul de retragere. Bordura proximala

Ce a rezultat din prepararea coletului poate fi utilizat ca si punct de referinta pentru aliniera intrumentului rotativ. Marginea interproximala nu trebuie plasata inatvertent prea departe de gingie astfel compromitind adaptarea protezei. Trebuie sa urmareasca conturul tesutului moale. La dintii posteriori, reducerea peretelui lingual se combina cu reducerea suprafetei ocluzale. Dintii anteriori au nevoie de un pas in plus: dupa prepararea peretelui oral, se executa unul sau mai multe canale pe fata linguala. Acestea trebuie sa aiba aproximativ 1 mm adancime. Se foloseste o freza sferica diamantata pentru a reduce suprafata linguala la dintii anteriori. Este de ajutor sa ne oprim cand am ajuns la jumatatea reductiei pentru a evalua clearence-ul in pozitia intercuspidata si toate excursiile mandibulei si maxilarului. Structura ramasa intacta din dinte poate servi ca si punct de referinta.

Terminarea. Marginile trebuie sa aibe rezistenta diferita la deplasarea verticala a unui varf de sonda, si trebuie sa fie continue si line circuferential. Toate celelalte linii trebuie sa fie rotunjite, si preparatie completa ar trebui sa aibe un aspect de matase fina fara semne de zgarieturi evidente de la freza diamantata. Deplasarea tesutului este de ajutor in mod particular in momentul terminarii marginilor subgingivale. Cateodata acest pas este amanat pana la luarea amprentei . Finisarea marginilor trebuie s se execute cu freze diamantate, intrumente de mana sau carbon. Toate liniile unghiurilor ar trebui sa fie rotunjite pentru a facilita faza de amprenta si turnare. Pasii de terminare a marginii vestibulare depind de designul ales pentru margini. O margine vestibulara pentru portelan necesita un suport adecvat pentru acel portelan. Este necesar un unghi de 90 de grade la colet. Acest tip de unghi la colet poate fi folosit de asemeni pentru o coroana metalica conventionala si ofera avantajele coletului de a ramane ingust. Cu toate acestea exista riscul de a ramane smalt nesustinut. Din acest motiv marginea este deseori

rotunjita pentru a crea un unghi cervical obtuz. O freza cilindrica dreapta diamantata folosita la viteze mici la piesa de mana creeaza un unghi de 90 de grade. Orice smalt nesustinut trebuie indepartat cu o dalta ascutita. Trebuie avut grija de asemeni la orientarea intrumentului rotativ in timp de il miscam in jurul dintelui daca trebuie evitate taieturi nedorite. In cazul unei coroane de acoperire metalice unghiul de 90 de grade nu este atat de critic. Un prag cervical mai rotund este mai benefic pentru a asigura eliminarea smaltului nesustinut si pentru a minimaliza adancirea margnii. Un asemenea unghi poate fi realizat cu o freza cilindrica dreapta diamantata prin schimbarea directiei, avand grija deosebita la configuratia structurii dintelui de la cervical pana la margine. Alternativ, poate fi folosita o dalta de smalt pentru a aduce marginile la angulatia corecta. Din nou, trebuie acordata o mare atentie sa nu subcotam peretele axial a preparatiei in locul unde intalneste pragul cervical. Un prag cervical rotunjit se realizeaza cel mai adesea cu o freza din carbon flacara sau cu un intrument de mana, depinzand de lungimea necesara a pragului. In general un sant scurt in unghi de 135 de grade se foloseste, desi santuri mai lungi au fost recomandate pentru o imbinare marginala mai buna. O atentie sporita trebuie acordata in locul unde santul intalneste chamferul interproximal. Santul si chamferul trebuie sa se continue unul cu altul. Trebuie avut grija sa nu se distruga atasamentul epitelial in timpul crearii santului; se recomanda indepararea tesutului inaintea inceperii manoperei. Dupa ce s-a obtinut o margina vestubulara satisfacatoare, se rotunjesc toate liniile unghiurilor preparatiei. Aceasta va facilita o amprentare si turnare mai buna si de asemeni o adaptare mai buna. O freza fina diamantata la viteze mici este folositoare. Cu toate acestea, unde permite accesul, este preferata o freza conica diamantata mai mare din cauza ca diametrul varfului mai mare impiedica infundarea chamferului. Se impreuneaza toate suprafetele si se indeparteaza toate zonele ascutite. Evaluarea. zonele ratate in timpul finisarii sunt adesea marginile incizale la preparatiile anterioare si tranzitia de la ocluzal la peretele axial a preparatiilor posterioare. Chamferul complet are trebuie sa ofere un spatiu de 0.5 mm pentru restauratie la margine. Chamferul trebuie sa fie lin si continuu, si la evaluare, trebuie sa se simta o rezistenta verticala distincta la inspectia cu sonda parondondala. Chamferul ar trebuie sa fie in continuarea santului cervical interproximal. Unghiul chamferului ar trebuie sa fie usor obtuz sau de 90 de grade. In nici un caz nu trebuie sa ramana structuri dentare nesustinute, in special la marginile vestibulare. Trebuie avut de asemeni grija pentru a evita sa se creeze o fractura intre peretii vestibulari si linguali. Acest aspect al evaluarii ar trebui facut cu grija. Convergenta excesiva ar trebuie de asemenea evitata, deoarece aceasta ar putea duce la expunere a pulpei. Tot debrisul rezidual trebuie indepartat prin irigatie.