Subiectul 1 Etapele morii Moartea organismului este un proces care se desfoar n timp, n etape succesive, deoarece nu toate celulele

e corpului mor n acelai timp. Se consider moartea celulei momentul n care, datorit hipoxiei (scderea cantitii de oxigen la nivel celular) prelungite consecutiv opririi circulaiei, apar modificri structurale ireversibile la nivelul structurilor celulare ce fac imposibil funcionarea celulei. Celulele sunt cu att mai sensibile la hipoxie cu ct sunt mai nou aprute filogenetic; astfel, primele celule care mor sunt neuronii, celulele cele mai difereniate i mai sensibile la hipoxie. ntre via i moartea biologic (real) exist stadii intermediare, numite stri terminale.

Agonia

Reprezint trecerea de la via la moartea clinic n care funciile vitale sunt subliminale (exist subnivele de eficien). Agon = lupt (n limba greac). Etapele agoniei : 1. euforic: agitaie, logoree, micri necontrolate, tahipnee cu respiraie superficial, aritmie cardiac cu scderea amplitudinii pulsului; 2. scderea funciilor de relaie: respiraii superficiale, rapide, cu perioade de apnee, aritmii cardiace, puls diminuat ca amplitudine i frecven, facies hipocratic, privire fix, transpiraii reci, extremiti cianotice; 3. pierderea contactului cu realitatea imediat, retriri onirice; 4. corp imobil, extremiti reci, dispariia progresiv a simurilor (primul dispare vzul, ultimul auzul). Fazele se pot succeda iar debutul poate fi marcat de orice faz. Forme clinice de agonie:

agonie cu delir - stri de agitaie cu episoade delirante pn la acte de violen; se ntlnete n boli febrile, unele forme de meningoencefalit; agonia lucid - n decese prin afeciuni cardio-vasculare; agonia alternant - episoade alternante cu stri de luciditate se ntlnete n boli psihice grave, boli acute.

Durata agoniei depinde de cauza decesului:

fulgertoare - zdrobirea craniului i a coninutului, decapitare, intoxicaii supraacute; scurt (minute) - asfixii mecanice, intoxicaii acute; lung (ore, zile) - n afeciuni cronice.

Agonia poate fi precedat de o faz preagonal, care se manifest din punct de vedere clinic, prin nelinite i agitaie, nsoite sau nu de obnubilare.

Moartea clinic

Reprezint etapa de trecere de la via la moartea biologic i este caracterizat prin dispariia funciilor respiratorii, cardiace (de obicei prima dispare funcia respiratorie) i a vieii de relaie. n aceast etap reanimarea este posibil ceea ce duce la concluzia c termenul de moarte este greit folosit n acest context, avnd n vedere c este un fenomen ireversibil. Durata morii clinice este de aproximativ 5 minute, iar dup aceast perioad apar modificri structurale ireversibile ale neuronilor corticali, instalndu-se moartea cerebral.

Moartea cerebral (cortical) se caracterizeaz prin: - ncetarea activitii corticale; - traseu izoelectric pe electroencefalogram

Apariia leziunilor morfologice ireversibile ale neuronilor corticali face inutil (dar nu imposibil) reanimarea funciilor cardiace i respiratorii, datorit instalrii strii de decerebrare. Instalarea acestei etape este echivalent, din punct de vedere legislativ, cu moartea individului. Instalarea morii cerebrale permite, din punct de vedere legal, prelevarea organelor pentru transplant. Coma depit (supravieuire artificial), se caracterizeaz prin: - moarte cortical cu meninerea funciilor vegetative (se realizeaz numai n secii de terapie intensiv); - din punct de vedere clinic i paraclinic: absena reflexelor nervilor cranieni, abolirea respiraiei spontane (uneori activitatea cardiac continu s existe), absena activitii cerebrale cu traseul plat al electroencefalogramei (chiar dup stimuli dureroi sau luminoi) i presiuni pariale ale oxigenului aproape egale ntre sngele arterial i venos la nivelul creierului.

Moartea real (biologic)

Urmeaz dup moartea clinic i se caracterizeaz prin ncetarea proceselor metabolice celulare, cu modificri structurale ireversibile, consecutive lipsei de oxigen; n aceast etap apar semnele morii reale i pentru un timp persist manifestri postvitale.

Moartea aparent (vita minima) Este o stare rar ntlnit i se caracterizeaz prin: - anestezie; - abolirea reflexelor osteotendinoase; - imobilitate corporal complet;

-funcie respiratorie i cardio-circulatorie foarte reduse, astfel nct nu pot fi evideniate prin metodele de investigaie clasic (palpare, auscultaie). Datorit acestor caracteristici, moartea aparent poate fi confundat uneori cu moartea real i sunt cazuri celebre citate n istorie despre asemenea situaii.

Subiectul 2 Modificari cadaverice precoce 1) Rcirea cadavrului este determinat de oprirea circulaiei i a proceselor metabolice, urmat de pierderea cldurii n mediul nconjurtor. Aceasta se ntmpl n condiiile n care temperatura mediului nconjurtor este mai mic dect temperatura corpului. De fapt, odat cu ncetarea termoreglrii, cadavrul devine un corp inert din punct de vedere termic ce tinde s ajung la temperatura mediului n care se gsete. Cnd temperatura mediului nconjurtor este de 150C 200C, rcirea cadavrului se face cu 10C/or n primele 4 ore, iar apoi cu 20C/or. Chiar dac gradientul de temperatur ntre cadavru i mediul nconjurtor se reduce n timp, rcirea este mai rapid dup primele ore deoarece, cu timpul, nceteaz procesele metabolice ce se desfoar i cu producere de cldur. Rcirea se face mai rapid la nivelul zonelor descoperite i mai lent la nivelul plicilor. Dup 10 - 12 ore de la moarte, temperatura intrarectal este de 200C, ceea ce reprezint un semn sigur de moarte. Pierderea cldurii (prin iradiere, conducie, convecie) se face de la suprafaa corpului spre interior. Importan medico-legal - rcirea cadavrului constituie pentru medicina legal un semn al morii reale i duce la stabilirea datei morii (valoare relativ).

2) Deshidratarea cadavrului este consecina ncetrii circulaiei sangvine i consecutiv evaporrii apei. Deshidratarea se caracterizeaz prin apariia pergamentrilor - piele cartonat, ntrit, uneori cu discret depresionare. Deshidratarea cadavrului ncepe: a) n zonele cu epiderm subire: buze, vrful degetelor, scrot; pielea se usuc, se ntrete, devine galbuie, apoi brun-maronie, pergamentoas; b) n zonele lezate (excoriaii ale stratului cornos al pielii): - leziuni traumatice cu caracter vital (excoriaii, plgi superficiale, an de spnzurare); - leziuni tegumentare produse postmortem (de exemplu la transportul cadavrului). Pentru diferenierea pergamentrii leziunilor produse n timpul vieii de cele postmortem se practic o incizie cu bisturiul: prezena unui infiltrat sanguin ce nu dispare prin splare sau dup fixare cu formol demonstreaz caracterul vital al leziunii examinate. c) la nivelul ochilor se observ : - pierderea luciului sclerelor, dup cteva ore, la cadavrele cu ochii deschii - opacifierea corneei; n unghiul extern al ochiului, atunci cnd fanta palpebral rmne ntredeschis, apar zone triunghiulare sau ovalare, albicioase numite petele Liarch. - nmuierea globilor oculari urmare a scderii tensiunii intraoculare. Deshidratarea cadavrului duce la scderea masei acestuia cu cca. 10 grame/kg. corp pe zi n condiii de temperatur i umiditate normale (20oC, 15% umiditate). Importan medico-legal - semn de moarte real, dar cu valoare mai sczut n aprecierea datei instalrii decesului. 3) Lividitile cadaverice (petele cadaverice) sunt consecina ncetrii circulaiei i migrrii pasive a sngelui n zonele declive i necomprimate, n virtutea legii gravitaiei. n stadiile avansate se produce extravazarea plasmei ncrcate cu pigment hematic n esuturile adiacente vaselor sanguine. Lividitile cadaverice au aspectul unor zone violacei cu apariie i evoluie n mai multe faze: a) Hipostaza: apare dup 2 - 16 ore postmortem i se caracterizeaz prin apariia de pete imprecis delimitate, roii-violacei, la nceput mici, apoi confluente n zone declive,

necompresate. La digitopresiune, aceste pete dispar, iar apoi reapar rapid. La modificarea poziiei cadavrului, petele roii dispar din poziia iniial pentru a reapare n noile zone declive. b) Difuziunea - apare dup 15 - 24 de ore dup moarte; n acest stadiu, petele violacei sunt extinse, confluente, apar i pe prile laterale ale cadavrului. Nu dispar la digitopresiune, ci plesc doar i nu dispar la modificarea poziiei cadavrului, dar apar altele i n noile zone declive. c) Imbibiia - apare dup mai mult de 18 - 24 de ore i coincide cu nceputul putrefaciei; n aceast faz hemoliza este complet, petele sunt extinse, intens colorate, nu dispar la digitopresiune sau la modificarea poziiei cadavrului i nici nu se formeaz n noile zone declive. Importan medico-legal - cel mai precoce i sigur semn de moarte real; - permit stabilirea datei morii (timpul scurs de la instalarea morii); - indicator al poziiei cadavrului pn la momentul examinrii medico-legale (eventuala modificare a poziiei); - pot da indicaii privind cauza morii, n funcie de culoare i intensitate. Astfel se descriu: - lividiti roii-carmin n cazul morii prin intoxicaie cu monoxid de carbon, acid cianhidric/cianuri, hipotermie; - lividiti vinete, cianotice n asfixii mecanice; - lividiti cafenii n intoxicaii cu hemolitice, methemoglobinizante; - lividiti absente sau de intensitate minim n caexii, colaps, hemoragii. Diagnosticul diferenial al lividitilor cadaverice se face cu o leziune posttraumatic asemntoare morfologic - echimoza. La necropsie se secionez cu bisturiul zona cercetat: n cazul echimozei (leziune cu caracter vital) apare infiltraie sanguin ce nu dispare la splare sau fixare cu formol, iar examenul microscopic pune n eviden prezena fibrinei; n cazul lividitii infiltratul dispare la presiune i splare i nu se evideniaz fibrin la examenul microscopic. 4) Rigiditatea cadaveric este modificarea cadaveric reprezentat de contractura muscular cu nepenirea (blocarea) articulaiilor. Apare dup o prim perioad de relaxare a musculaturii (1-2 ore postmortem) fiind consecina: creterii acidului lactic

muscular, anaerobiozei cu coagularea consecutiv a proteinelor musculare, scderii ATPului muscular (hipoxia prelungit duce la blocarea sintezei ATP din ADP) i scderii cantitii de ap prin deshidratare. Prin interesarea musculaturii netede apar: mioz, piele de gin, modificri la nivelul vezicii urinare, veziculelor seminale, miometrului, miocardului etc. Fazele rigiditii sunt: a) faza de instalare: de la 2 la 12 ore post mortem, ordinea de instalare fiind craniocaudal iar n cazul membrelor dinspre caudal spre distal (legea lui Nysten). Rigiditatea nvins n aceast faz se reface; apare la 2-3 ore la musculatura feei i gtului, la 6-12 ore la membrele superioare i trunchi, fiind predominant la flexori i la articulaiile mici; b) faza de stare: ntre 12-24 ore dup instalarea morii; n acest stadiu rigiditatea nvins mecanic nu se reinstaleaz; c) faza de rezoluie: dup 24-48 ore rigiditatea dispare n ordinea instalrii, fiind complet n 3-7 zile postmortem. n decursul timpului s-au ncercat o serie de explicaii pentru a justifica ordinea de instalare a rigiditii cadaverice. Astfel, n 1950 Shapiro a emis ipoteza c fenomenul s-ar instala mai nti la articulaiile acionate de muchi mici pentru c, de fapt, ar evolua n timp la fel pentru toi muchii manifestndu-se astfel mai repede la muchii mai mici, pe care i cuprinde mai repede, dect la cei mari. Dup Kobayashi M. explicaia ordinii de instalare a rigiditii cadaverice poate fi dat de structura diferit a muchilor, n funcie de histochimia enzimatic a acestora. Din acest punct de vedere exist mai multe tipuri de fibre musculare (n funcie de cantitatea de ATP) iar proporia lor n structura muchilor difer de la o regiune la alta. La nivelul fibrelor musculare n care cantitatea de ATP scade mai rapid post mortem, instalarea rigiditii se face n timp mai scurt i dureaz mai puin, aceste fibre crescnd n proporie n structura muchilor n sens cranio-caudal. Instalarea, caracterele i evoluia rigiditii cadaverice pot fi influenate de diveri factori : - rigiditatea rapid apare n cazul toxicelor convulsivante (stricnin, cianuri), intoxicaiilor cu pesticide, bolilor convulsivante. Este descris rigiditatea de decerebrare (rigiditatea cataleptic sau spasmul cadaveric) care imprim cadavrului poziia avut n momentul morii; apare n decapitare, zdrobirea capului, leziuni medulare, bulbare sau diencefalice, fulgeraie, dureri atroce. - rigiditatea trziu instalat poate apare n intoxicaii cu ciuperci, fosfor, n anemii. Rigiditile nu apar sau au rezoluie rapid n stri septice. - temperatura crescut grbete instalarea i rezoluia rigiditilor, cea sczut ncetinete instalarea i prelungete durata rigiditii;

- rigiditatea este influenat de mediu (cald, umed, rece) i de volumul de mas muscular a cadavrului (dezvoltat, slab). Importan medico-legal: semn de moarte real, indic timpul scurs de la deces, pstreaz poziia cadavrului dup deces i uneori poate oferii indicii asupra cauzei medicale a morii. 5) Autoliza este o modificare cadaveric distructiv, precoce, ce are loc sub aciunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) i n absena florei microbiene. Mecanism de producere: urmare a hipoxiei prelungite apar modificri structurale ale membranei lizozomale care devine permeabil elibernd enzimele litice n interiorul celulei. Principalele modificri macroscopice: - la nivelul suprarenalelor - medulara devine o magm brun-negricioas, contrastnd cu corticala de culoare galben; - ficatul, rinichii, miocardul capt o consisten moale, devin mai palide, pe seciune au aspectul de intumescen tulbure; - splina se nmoaie , are aspect noroios pe suprafaa de seciune (diagnostic diferenial cu splina septic); - mucoasa esofagian apare intumescent, cu pliuri estompate; - stomac - pliurile devin terse, pe mucoasa peretelui posterior apar pete brun-roietice; sub aciunea acidului clorhidric pot apare mici perforaii pe peretele gastric posterior (diagnostic diferenial cu perforaia intravital); - intima vaselor mari i mucoasa cilor respiratorii superioare apar de culoare viinie murdar; Examenul microscopic relev modificri asemntoare celor de distrofie granular (vacuolar) vizibil n hepatocite, celulele tubilor renali, fibrele miocardice. n snge, dup 2-3h postmortem, hemoglobina difuzeaz n plasm iar dup 10-20h conturul hematiilor devine ters. Hemoliza complet apare ca o mas omogen eozinofil cu fin detritus de culoare cafenie la suprafa. Subiectul 3 Modificari cadaverice tardive DISTRUCTIVE

Putrefacia este un proces de natur microbian prin care substane organice (mai ales proteinele) sunt descompuse n substane anorganice. Semnele de putrefacie devin manifeste (vizibile) la 24 - 72 de ore postmortem. Putrefacia ncepe la nivelul intestinului unde exist bacterii saprofite. Flora intestinal duce la formarea de hidrogen sulfurat care difuzeaz prin pereii intestinului n peretele abdomenului, se combin cu hemoglobina rezultnd un produs de culoare verde (sulf hemoglobina) cu apariia petei verzi de putrefacie; iniial n fosa iliac dreapt (cecul fiind voluminos este mai aproape de peretele abdominal), apoi n fosa iliac stng coloraia verde cuprinde ntregul abdomen i baza toracelui. n cazul unei plgi suprainfectate sau colecie purulent (abces, flegmon, piotorax), pata verde se localizeaz de la nceput n jurul acestora. n septicemii, putrefacia este rapid, coloraia aprnd difuz la nivelul pielii i a organelor interne. Sngele aflat n venele superficiale, hemolizat i putrefiat, difuzeaz prin peretele vascular producnd colorarea tegumentului adiacent reelei venoase n cafeniu-murdar cu dezvoltarea aa numitei circulaii postume, cu aspect arborescent caracteristic n evoluia putrefaciei, prin degajarea de gaze, apar: umflarea cadavrului, tumefierea feei, care devine de nerecunoscut (tte de negre), emfizemul subcutanat i visceral, flictene care conin gaz i lichid tulbure, sngele devine spumos. Aceasta este faza gazoas a putrefaciei. Prin presiunea exercitat de gaze asupra organelor interne apar: - expulzia de materii fecale i urin; - eliminarea de coninut gastric prin gur i nas; - eliminarea prin cile respiratorii superioare a unei spume roiatice; - n cazul femeilor gravide - expulzia ftului din uter (natere n sicriu); Faza gazoas este urmat de faza de lichefiere i topire a organelor. Cartilajele laringiene i traheale se separ ntre ele, suturile craniene se desfac, prile scheletului se separ unele de altele (n condiii obinuite de nhumare a unui cadavru, scheletizarea are loc n 7-10 ani). Temperatura crescut i excesul de O2 favorizeaz putrefacia. Mediul n care st cadavrul influeneaz rapiditatea instalrii putrefaciei (regula lui Casper): modificrile de putrefacie ce se produc ntr-o sptmn la un cadavru expus la aer = modificrile ce se produc n 2 sptmni n ap sau n 8 sptmni n sol. Regula lui Devergie: numrul orelor de expunere vara este egal cu numrul zilelor iarna. De asemenea evoluia putrefaciei la cadavrele nhumate depinde de:

- felul solului: cu granule mari, permeabilitate pentru aer i ap - viteza procesului de putrefaciei crete; sol nisipos, argilos- scade viteza de putrefacie; - adncimea nhumrii: mic = putrefacie mai rapid Particulariti ale autopsiei cadavrelor putrefiate Cadavrele putrefiate se ntlnesc n sezonul cald sau cnd autopsia se efectueaz la un interval mai mare de la deces, cadavrul fiind pstrat n condiii improprii de temperatur. Cu ct putrefacia este mai avansat, cu att autopsia va fi mai dificil, obinnd rezultate incerte. Acest fapt oblig la efectuarea necropsiei, pe ct posibil, nainte de apariia sau accentuarea procesului de putrefacie. Interpretarea rezultatelor necropsiei n cazul cadavrelor putrefiate va ine cont de urmtoarele: 1. culoarea neagr-verzuie a pielii ascunde adesea echimozele, contuziile, hematoamele; 2. descuamarea epidermului poate masca excoraiile sau plgile; 3. emisiile de snge pe gur sau nas trebuiesc interpretate cu pruden (n stadiile avansate de putrefacie sunt un fenomen obinuit); 4. dac pe corp sunt prezente larve sau insecte ele vor fi prelevate, ajutnd la stabilirea intervalului scurs de la deces. Aciunea distructiv a insectelor necrofore se suprapune i se asociaz proceselor de putrefacie. Fauna cadaveric este obiectul de studiu al entomologiei medico-legale. 5. amprentele papilare, modificate prin putrefacie, se pot reface prin scufundarea fragmentelor de piele n acid acetic 20 % timp de 24-48 ore; 6. examinrile complementare radiologice sunt utile, cele histologice pot s nu aduc date suplimentare datorit lizei tisulare. CONSERVATIVE Modificrile cadaverice tardive conservative pot fi naturale (n condiii de mediu care mpiedic putrefacia) i artificiale. Mumificarea natural se realizeaz n condiii de mediu cu temperatur ridicat, umiditate sczut i ventilaie bun (pmnt uscat, nisipos, afnat; vara podul caselor). Apare foarte des n condiii deertice, situai n care se realizeaz o deshidratare masiv, ce oprete procesul de putrefacie. Aspectul cadavrului devine asemntor cu cel al

mumiilor egiptene: uscat, pierde n volum i greutate, tegumente pergamentate i de culoare brun-nchis. Importan medico-legal - mumificarea permite identificarea cadavrului, dar aprecierea datei morii i a semnelor de violen este incert. Adipoceara este un proces de saponificare a grsimilor cadavrului (grsimile din esutul adipos subcutanat transformate n acizi grai i glicerin reacioneaz cu srurile de calciu i magneziu din ap formnd spun insolubil, care protejeaz cadavrul de putrefacie). Acest proces apare n cazul cadavrelor aflate n ape neaerate (fntni prsite, lacuri, bli) sau a celor nhumate ntr-un teren umed, argilos. Adipoceara d cadavrului o culoare alb-cenuie i glbuie, o consisten moale, un miros de brnz rnced; cnd se usuc devine sfrmicioas. Importan medico-legal - adipoceara permite identificarea cadavrului dup perioade lungi de timp i conserv leziunile traumatice. Lignifierea este un proces conservator care apare n soluri acide, bogate n acid tanic i humic (turbrii, mlatinii acide) care mpiedic putrefacia. Cadavrul lignificat se caracterizeaz prin: piele dur, brun (aspect de piele tbcit), oase brune, moi (pierdere de calciu), scderea volumului.. Importan medico-legal conservare pe perioad indefinit (cadavrul din Tollund 2000 ani) a fizionomiei i a plgilor. Pietrificarea (mineralizarea) este posibil prin pstrarea cadavrului ntr-un mediu cu o concentraie mare de sruri minerale. nghearea natural apare n zonele cu temperatur foarte sczut (zone polare sau zone aflate la mare altitudine, iarna la temperaturi foarte sczute). Prin ngheare natural, cadavrul se pstreaz fr a suferi modificri de volum sau structur. Dezghearea duce la instalarea rapid a putrefaciei. Modificrile cadaverice tardive conservative artificiale sunt reprezentate de mblsmare (metodele au variat n decursul timpului, actualmente folosindu-se mai ales formolul) i congelare. Subiectul 4 Reacia vital n medicina legal, noiunea de reacie cu caracter vital se refer la rspunsul organismului la o traum fizic, chimic sau biologic, rspuns care nu apare atunci cnd agentul traumatic acioneaz asupra unui cadavru. Astfel apar modificri umorale sau morfologice de rspuns a celulelor i esuturilor n via la diferite tipuri de agresiuni.

10

Reaciile vitale pot fi locale i generale. Reacii vitale locale: 1. hemoragia cu infiltraia sngelui n esuturile vecine. Cercetri efectuate la Institutul Naional de Medicin Legal din Bucuresti au aratat importana punerii n eviden pe cale histochimic a peroxidazelor pentru diagnosticarea prezenei unui infiltrat hematic dup dispariia hematiei ca element morfologic; 2. coagularea fibrinoas a sngelui n plag sau n jurul ei, snge care nu se spal sub jetul de ap; 3. retracia esuturilor (deprtarea marginilor plgii) i tumefacia edematoas a prilor moi lezate; 4. inflamaia (elementele macroscopice sunt: hiperemia, tumefacia, infiltrarea serosanguin cu formare de cruste; cele microscopice sunt: marginaia leucocitelor n capilare, leucocitoza local, diapedeza i fagocitoza, liza celular); 5. procesele distrofice i necrotice (determinate prin metode histochimice i histologice); 6. modificrile hemoglobinei (apariia n esuturile traumatizate i infiltrate sangvin a hemosiderinei i hematoidinei, virarea culorii revrsatelor sangvine posttraumatice); 7. modificrile enzimatice cu apariia unei zone de diminuare a activitii unor enzime n apropierea marginii plgii cu existena unei zone mai la distan n care activitatea enzimatic este accentuat. Reacii vitale generale: 1. aspiratele pulmonare; existena acestora n alveole pulmonare este dovada respiraiei n momentul contactului cu materialul aspirat - materiale diferite, substane, snge, coninut gastric, substan cerebral etc.); 2. embolia (transportarea intravascular a unor materii care nu se gsesc n mod normal n snge) gras, gazoas, tisular; embolia gras apare n traumatisme puternice, dup fracturi, striviri de esut adipos i poate fi evideniat prin examenul histopatologic al plmnului, creirului etc. Embolia tisular apare n condiii asemntoare. Embolia gazoas apare n secionarea marilor vene ale gtului, n avorturile empirice etc.; 3. nghiirea unor substane; prezena n stomac a sngelui, esutului cerebral, corpurilor strine, lichidelor de imersie, dar cu rezerve, n funcie de caz; 4. modificrile sistemului nervos central, circulatorii, endocrine, umorale, dismetabolice;

11

5. mioglobinuria (apariia mioglobinei n tubii renali i urin, n cazul traumatismelor musculare); 6. reacia sistemului limfatic (apariia eritrocitelor i a grsimilor emulsionate i eritrofagia n ganglionii limfatici regionali); 7. anemia organelor i esuturilor-precizeaz faptul c moartea se datoreaz unei hemoragii mari; pot coexista i sufuziuni sanguine subendocardice; 8. n asfixii, n afara leziunilor locale, sufuziunile subseroase i mucoase reprezint modificri generale cu caracter vital. Kernbach descrie semnul fibrei elastice, constnd n fibre elastice conjunctive rupte n masa hemoragic de esut traumatizat. Verdereaux arat c raportul dintre leucocite i hematii dintr-o regiune traumatizat vital este mai mare dect ntr-o regiune oarecare. Piedelievre descrie testul leucocitozei traumatice, un aflux de leucocite n esutul subcutanat adiacent plgii, produs n cteva ore; absena leucocitozei locale demonstreaz c leziunea a fost produs post-mortem sau c moartea a fost rapid. Reaciile vitale se clasific n: 1. semne vitale: ofer indicii asupra faptului c victima se afla n via n momentul aciunii agentului lezional (mprocarea sngelui n plgile arteriale, ciuperca de spum la necai); 2. reacii vitale: - precoce: infiltratele hemoragice; - semitardive: procesele inflamatorii; - tardive: cicatrizarea. Diagnosticul diferenial al reaciilor vitale se face cu epifenomenele lezionale agonale: regurgitarea coninutului gastric n cile respiratorii (fr reacii vitale la acest nivel), ulcerele de stress agonale, leziunile de anoxie i necroz cerebral (autoliz) din comele prelungite. Subiectul 5 Raportul de cauzalitate n medicina legal ntotdeauna este necesar stabilirea pe baze tiinifice a raportului de cauzalitate ntre un traumatism i mecanismul de producere a morii. Exist dou tipuri principale de cauzalitate: Cauzalitatea primar (direct) care poate fi:

12

A) necondiionat (imediat): traumatismul duce la complexul morfofuncional generator al morii, fr existena unor verigi intermediare (exemplu: zdrobirea craniului, decapitri). Cauze tanatogeneratoare primare necondiionate sunt: - zdrobirea, distrugerea organelor vitale; - asfixiile mecanice; - traumatismul cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale; - ocul traumatic; - ocul postcombustional; - leziuni vasculare cu hemoragie: anemie acut traumatic (localizat, generalizat), scderea rapid a TA (tensiune arterial), compresia organelor vitale prin extravazat sangvin; ocul hemoragic.

B) condiionat (mediat): traumatismul duce la complexul morfofuncional generator al morii, dar se interpun factori condiionali: - exogeni (factori de mediu, tratamente); - endogeni (stri fiziologice premorbide). Aceti factori condiionali sunt: a. adjuvani (nu ntrerup legtura de cauzalitate). Exemplu: traumatism cranio-cerebral cu fracturi de calot i baz, cu leziuni meningocerebrale, la un individ cu intoxicaie alcoolic sau ateroscleroz cerebral, elemente care agraveaz leziunile cerebrale. n acest caz, exist raport de cauzalitate direct condiionat, prin legtura direct traumatismdeces, intoxicaia alcoolic sau ateroscleroza cerebral favoriznd friabilitatea vascular. b. determinani (ntrerup legtura de cauzalitate). Exemplu: traumatism cranian minor cauznd ruperea unui anevrism cerebral preexistent i nediagnosticat, avnd ca rezultat hemoragie subarahnoidian difuz urmat de decesul victimei. n acest caz, boala preexistent (anevrismul cerebral) determin leziunea (hemoragia subarahnoidian) ce produce moartea, legtura se rupe. Cauzalitatea secundar (indirect) - ntotdeauna condiionat: traumatismul determin complexul morfofuncional care nu genereaz moartea dar, n evoluie intervin complicaii grave tanatogeneratoare (exemplu: lovitur de cuit n abdomen cu perforarea

13

unei anse intestinale i peritonit secundar care duce la moarte sau traumatism cranian cu apariia consecutiv a comei, urmat de bronhopneumonie i deces). Cauze secundare tanatogeneratoare sunt: 1. Complicaiile infecioase (septico-toxice) demonstrndu-se: poarta de intrare determinat de traumatism, tabloul strii toxico-septice (sindrom toxico-septic posttraumatic). 2. Insuficiena renal acut posttraumatic. 3. Boli i sindroame n legtur direct de cauzalitate cu traumatismul (boala posttraumatic), demonstrndu-se: existena traumatismului cu leziunile respective, faptul c, nainte de traumatism nu exista afeciunea respectiv, existena simptomelor clare din momentul apariiei complicaiilor.

Subiectul 6 Leziuni traumatice primare Leziunile traumatice primare (elementare) sunt leziunile vizibile la examinare extern; observarea i interpretarea lor permite soluionarea multor obiective ale constatrilor i expertizelor medico-legale att la persoanele n via ct i la cele decedate. Leziunile traumatice primare clasific astfel: 1. Leziuni ale prilor moi:

fr soluie de continuitate:

a) eritemul post-traumatic - este o zon tegumentar hiperemic (de culoare roie) bine delimitat care apare ca urmare a aciunii unui traumatism i care persist n timp de la cteva minute la cteva ore (ex. lovirea cu palma). b) echimoza - cea mai frecvent leziune traumatic (revrsat sanguin de ntindere variat la nivelul tegumentelor i mucoaselor), se produce prin ruperea vaselor dermo-epidermice ale pielii sau a vaselor din corionul mucoaselor. - mecanismele de producere sunt lovirea (cu sau de un corp dur) i compresia (mai frecvent cu mna, degetele). c) hematomul - este un revrsat sanguin bine delimitat n esuturile moi sau n organele parenchimatoase. Mecanismul de producere este lovirea (lezare vas sanguin mai mare) sau compresia ntre dou planuri.

14

d) hemoragiile difuze .

cu soluie de continuitate

a) excoriaia - este soluia de continuitate ce intereseaz epidermul i dermul. Pot fi unice sau multiple i de forme: liniare, semicirculare, sau pe o zon tegumentar mai mare, cnd se numete placard excoriat. Mecanismul de producere este lovirea activ (loviri tangeniale cu corpuri rugoase, ascuite sau cu muchii) sau lovirea pasiv (frecare de un corp dur cu suprafa rugoas - cdere). b) plgile - Plaga este soluia de continuitate care intereseaz toate straturile pielii i chiar i esuturile profunde. Plgile pot fi: superficiale sau profunde, penetrante (n caviti) sau nepenetrante, perforante (n viscere) sau neperforante; transfixiante (strbat un segment anatomic n ntregime) existnd un orificiu de intrare i unul de ieire. Leziuni osteo-articulare:

fracturi luxaii entorse

Leziuni viscerale:

rupturi i striviri de organe leziuni traumatice musculare leziuni traumatice ale nervilor leziuni traumatice ale vaselor sanguine

Subiectul 7 Leziuni traumatice ale muchilor i tendoanelor

Pot fi clasificate n leziuni:

nchise avnd ca mecanism contuzia sau compresiunea: o rupturi musculare sau de tendoane ce pot fi pariale sau complete (totale) ; o hematoame, infiltrate sanguine difuze n musculatur care disec fasciculele musculare; sngele poate difuza i migreaz la distan de-a lungul tecilor i tendoanelor ; o leziuni grave care pot merge pn la sindromul de strivire (distrucii extinse de mas muscular) i deces prin oc traumatic sau insuficien renal acut secundar obstruciei tubilor uriniferi cu mioglobina rezultat din musculatura distrus. n supravieuiri, vindecarea se poate face cu 15

cicatrici musculare (proliferare de esut conjunctiv), retracii i tulburri funcionale cu invaliditate posttraumatic. deschise - plgi prin aciunea obiectelor tietoare, despictoare care produc seciuni pariale/complete ale muchilor sau tendoanelor cu hemoragii importante datorit vascularizaiei bogate a muchilor.

Subiectul 8 Leziuni traumatice ale organelor interne

Pot duce la moarte prin :

interesare direct a unor organe vitale (inim, creier, plmn) prin lovire activ, comprimare; afectare indirect (ex. n precipitare) a organelor parenchimatoase (hemoragie intern) sau complicaii septice (pentru organele tubulare, ex. intestin cu peritonit consecutiv).

Aspectul leziunii depinde de agentul traumatic:

obiecte neptoare - leziuni limitate; arme de foc - leziuni limitate dar grave, de tip transfixiant ; contuzii - rupturi viscerale (compresie puternic ntre dou planuri dure): o organe parenchimatoase - prin proiectare (accidente de circulaie), precipitare sau lovire direct puternic; n funcie de intensitatea traumatismului se produc: fisuri capsulare, rupturi superficiale, rupturi capsulo-subcapsulare, rupturi profunde, rupturi multiple, explozie de organ; o organe cavitare - se rup mai greu; prezena de coninut crete riscul apariiei leziunilor traumatice (cu ct sunt mai pline, cu att se rup mai uor).

Rupturile de organe interne pot fi complete sau incomplete, traumatice sau patologice (malarie pentru splin, anevrism pentru cord). Pe un fond patologic preexistent (steatoz hepatic, splenomegalie) rupturile se pot produce i n cadrul unor traumatisme de intensitate sczut care, n mod obinuit i la un organ normal nu determin asemenea leziuni. Strivirile sunt distrugeri totale sau pariale ale integritii unui organ, cu pierderea complet a structurii anatomice, acesta aprnd ca o mas amorf. Striviri de organe apar n precipitare, comprimare (accidente rutiere), explozii.

16

Subiectul 9 Leziuni traumatice ale ochilor

Leziunile traumatice ale pleoapelor sunt foarte frecvente i adesea nsoite de un edem traumatic cu micorarea sau nchiderea fantelor palpebrale. Sunt produse prin mechanism de lovire activ sau apar la distan (fracturi de baz cranian). Plgile pleoapelor (contuze, tiate, excoriate, nepate etc.) sunt rar ntlnite, ca i cele ale aparatului lacrimal. Dintre leziunile traumatice ale conjunctivei, cea mai frecvent este hemoragia subconjunctival, precum i chemozisul (infiltraia edematoas), n ambele situaii vindecarea fcndu-se fr sechele. Leziunile traumatice ale corneei pot fi uoare (eroziuni epiteliale) sau grave, dup traumatisme mai puternice cu distrugeri ale straturilor corneene, complicaii i sechele (opacifieri permanente ale corneei), pierderea vederii la ochiul afectat, ceea ce constituie pierderea funciei i infirmitate fizic permanent. Leziunile traumatice ale sclerei sunt rare, deoarece producerea lor presupune trecerea corpului dur prin orbit cu impact direct pe scler (plgi, uneori cu prolaps, prin ruptura structurilor intraoculare i complicaii ulterioare). Leziunile traumatice ale camerei anterioare pot determina glaucom cu pierderea progresiv i ireversibil a vederii. Leziunile traumatice ale irisului sunt urmarea undei de impact i mpingerii irisului spre cristalin, avnd drept efect tulburri ale dinamicii pupilare. Leziunile traumatice ale cristalinului constau adesea n deplasri (luxatii) sau leziuni penetrante urmate n final de cataract posttraumatic i pierderea vederii. Leziunile traumatice ale corpului vitros sunt n special vasculare avnd drept consecin extravazri; orice hemoragie n vitros are tendin la resorbie lent cu persisten de reziduri fibroase ce pot conduce la dezlipiri de retin. Leziunile traumatice ale coroidei i ale retinei sunt vasodilataia i edemul coroidian, hemoragiile, rupturile i dezlipirile de retin; toate aceste leziuni au gravitate deosebit putnd duce la pierderea vederii centrale (n funcie de sediul leziunii). Corpii strini intraoculari apar frecvent n accidentele de munc; atunci cnd sunt metalici se pot extrage cu un magnet, dar pot produce infecii. Alteori se opresc n vitros producnd leziuni sau hemoragii coroido-retiniene

17

Subiectul 10 Leziuni traumatice ale aparatului auditiv

Leziunile traumatice la nivelul pavilionului urechii pot fi echimoze, hematoame, excoriaii, plgi tiate, nepate, contuze, mucate. Leziunile traumatice ale urechii medii mai frecvente sunt hemotimpanul i rupturile de timpan, produse prin mecanism de lovire activ sau pasiv cu corpuri dure contondente; lovirea activ cu palma peste ureche produce perforaii timpanale prin aciunea coloanei de aer antrenate. Leziunile traumatice ale urechii interne sunt produse de obicei prin mecanism direct, urmarea unor plgi nepate transtimpanice (obiecte ascuite sau proiectile). Subiectul 11 Contuzia cerebral

Contuzia cerebral este o leziune de tip hemoragic, fr soluie de continuitate a creierului. Mecanismul de producere este fie direct la locul de impact, fie de contralovitur. Din punct de vedere morfologic, contuzia cerebral poate fi localizat (corticosubcortical, de form triunghiular cu baza spre suprafaa creierului, cu hemoragii circumscrise i cu distrugeri de substan nervoas) i difuz. Din punct de vedere clinic, dup intensitate, contuzia cerebral se clasific n minor, medie i grav. contuzie minor: pierderea strii de contien de scurt durat (minute); semnele neurologice pot lipsi; LCR uor hemoragic; revenirea este complet. contuzie medie : pierderea strii de contien de durat mai mare (cteva ore); revenire lent;

18

apar modificri neurologice obiective; LCR hemoragic; uneori sechele neurologice. contuzie grav : com profund care duce cel mai adesea la moarte; sechele neurologice n cazurile rare de supravieuire.

Macroscopic aspectul este de puncte negre ce nu dispar la radere i splare. Subiectul 12 Dilacerarea cerebral

Dilacerarea cerebral este o soluie de continuitate a creierului cu modificarea arhitectoniei acestuia, esutul cerebral fiind amestecat cu snge. Se realizeaz prin penetrarea unui corp contondent, prin deceleraie brusc i pe traiectul fracturilor craniene cominutive denivelate sau de baz cranian. Sunt descrise dou forme: dilacerarea superficial (cortico-subcortical) i dilacerarea profund. n evoluie, zona de dilacerare este nlocuit de cicatrice meningo-cerebral. Este o leziune de obicei direct i necondiionat mortal.

Subiectul 13 Fracturile mandibulei

Fracturile mandibulei sunt des ntlnite n practica medico-legal, datorit poziiei anatomice a osului i formei de potcoav care determin o vulnerabilitate crescut la agenii traumatici. Pot fi directe n zona de impact, sau indirecte prin modificarea curburii osului comprimat. Din punct de vedere morfofuncional se clasific n fracturi incomplete (pot interesa marginea alveolar i mai rar gonionul) sau fracturi complete (totale), mai frecvente la nivelul ramurii orizontale, mai rar pe ramura ascendent, condil i apofiza coronoid.

19

Fracturile pot fi: unice sau multiple, unilaterale sau bilaterale, liniare simple sau cominutive (care evolueaz cu complicaii). Consolidarea fracturilor este n general mai lent, fiind posibil apariia de sechele morfofuncionale, datorit vascularizaiei mai reduse. Toate fracturile ce intereseaz rebordul alveolar asociaz constant i leziuni traumatice dentare. Timpul de ngrijiri medicale este variabil - peste 20 zile iar n cazurile grave peste 60 zile. Evoluia poate fi simpl, cu vindecare ad integrum sau cu intervenia de complicaii: septice (osteite i osteomielite), pseudartroz posttraumatic, consolidri vicioase cu deformri faciale, prejudiciu estetic, sluire i uneori tulburri funcionale de masticaie i fonaie. Fracturile condilului mandibular se pot complica cu anchiloze temporo-mandibulare posttraumatice.

Subiectul 14 Luxatiile coloanei vertebrale

Conformaia anatomic particular a coloanei vertebrale favorizez producerea luxaiilor cu mai mare uurin, n regiunile expuse micrilor brute de hiperflexiehiperextensie, cel mai frecvent interesat fiind regiunea cervical. Dup direcia de deplasare a vertebrelor, luxaiile vertebrale pot fi anterioare, posterioare sau laterale. Luxaiile coloanei cervicale sunt ntlnite cel mai frecvent la nivelul C5-C6 prin hiperflexie anterioar sau lateral sau prin hiperextensia gtului, uneori asociindu-se cu fracturi ale coloanei vertebrale. Evoluia acestor leziuni depinde de gradul de luxaie; prognosticul este rezervat n luxaiile complete datorit fenomenelor de compresiune medular cu risc de edem medular ascendent cu potenial tanatogenerator.

Luxaia atlasului: Apare mai des prin lovire direct cnd se asociaz cu fractura apofizei odontoide, mecanismul fiind de hiperflexie cu smulgerea ligamentelor.

20

n majoritatea cazurilor sunt luxaii de tip anterior; luxaiile posterioare sunt posibile numai cnd se produce i fractura apofizei odontoide. Prognosticul este rezervat putnd duce rapid la deces prin leziuni bulbare.

Luxaia axisului: Apare mai frecvent prin hiperflexie/hiperextensie forat n cderea pe cap n condiii de precipitare sau proiectare cnd decesul se instaleaz rapid prin leziuni bulbare. Luxaia parial are o evoluie mai puin grav aprnd din punct de vedere clinic durere vie i torticolis.

Luxaiile coloanei dorsale i lombare Sunt mult mai rare i apar mai ales la nivel T11-T12 sau T12-L1 n condiiile accidentelor de circulaie ca o consecin a schimbrilor brute ale curburii coloanei n aceasta regiune. Gravitatea luxaiei coloanei depinde de integritatea ligamentului posterior comun - dac acesta se rupe apar dizlocri importante cu leziuni medulare i leziuni ale plexurilor nervoase.

Subiectul 15 Fracturile coloanei vertebrale

Pot fi fracturi de arc vertebral (apofize transverse, apofize spinoase, apofize articulare, lame vertebrale) sau fracturi de corp vertebral (pariale sau totale). 1. fracturile lamelor vertebrale apar rar ca leziuni izolate, unilaterale sau bilaterale iar ca mecanism de producere se descrie lovirea direct cu obiecte grele pe regiunea cervico-dorsal, cderea pe cap (intereseaz primele vertebre cervicale) i hiperflexia forat (cnd se produce fractura arcului posterior al atlasului). 2. fracturile apofizelor transverse se produc n lovirea direct pe regiunea cervicodorsal sau indirect prin contractur muscular violent pe regiunea lombar. De obicei nu produc fenomene neurologice medulare ns pot determina iritarea rdcinilor nervoase. 3. fracturile apofizelor spinoase apar mai frecvent la nivelul ultimei vertebre cervicale i a primelor vertebre toracice prin lovire direct i mai rar prin

21

smulgere, urmare a unei contracii musculare violente; nu se nsoesc de fenomene neurologice imediate. 4. fracturile apofizelor articulare sunt nsoite de alte leziuni traumatice unilaterale sau bilaterale i se asociaz cu fractur de corp vertebral cnd determin fenomene de compresie medular. 5. fracturile pariale de corp vertebral se ntlnesc mai rar dect fracturile totale producndu-se prin hiperflexie sau cdere n ax. Din punct de vedere morfologic au aspecte diferite: fisuri ale corticalei, fracturi ale marginilor vertebrale, fracturile planeului sau plafonului vertebrelor i fracturi pariale transversale. 1. fracturile totale de corp vertebral Clasificarea se va face n funcie de mecanism: - direct: - lovituri puternice cu corpuri dure; - compresiune (clcare n accidente rutiere); - aciunea proiectilelor; - instrumente despictoare, rar corpuri dure tietoare/ tietoare-neptoare - indirect: - strivirea corpilor vertebrali n cderi de la nlime n ax vertical (posibil strivirea cu tasarea unuia sau mai multor corpi vertebrali) - hiperflexiea anterioar cu zdrobirea poriunii anterioare a corpului vertebral, ruperea ligamentelor intervertebrale i uneori cu fracturi prin smulgere ale apofizei spinoase; - hiperflexia lateral cu zdrobirea prii laterale a corpului vertebral; - hiperextensia cu fracturarea arcurilor posterioare, ruperea ligamentului vertebral comun i apoi a corpul vertebral; - fracturi pe o linie orizontal rezultnd tasare posterioar i deschidere anterioar cu form triunghiular; - rsucire cu fracturi spiroide ce intereseaz una sau mai multe vertebre.

22

Subiectul 16 Traumatismele gtului

Leziunile traumatice ale gtului pot fi: 1. nchise - apar n loviri directe cu corpuri contondente i n compresiuni (asfixii mecanice); sunt de tipul echimozelor, hematoamelor, rupturilor musculare, infiltratelor sanguine difuze n prile moi (musculatur). Lovirea n regiunea sinusului sinocarotidian, chiar n traumatismele de intensitate sczut, poate determina decesul prin inhibiie (moarte reflex, autopsie alb). n compresiuni se pot produce fracturi ale osului hioid sau rupturi de cartilaje laringiene iar n lovirea cu for mare se produc leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. 1. deschise produse prin instrumente tietoare, neptoare-tietoare, mai rar despictoare sau arme de foc. Armele albe produc plgi profunde ce intereseaz musculatura, uneori cartilajele laringiene sau prima poriune a traheei iar n caz de lovire puternic chiar coloana vertebral. Lezarea vaselor duce la hemoragii externe masive n secionarea carotidelor i embolie aerian cnd sunt secionate venele jugulare. Decapitarea este o leziune profund ce intereseaz prile moi i coloana vertebral i se poate produce prin comprimarea ntre corpuri dure, grele, cu suprafa mic (roi de tren i ine de cale ferat-accidente de tren) i mai rar cu instrumentele despictoare sau tietoare (infraciune de omor). Din punct de vedere judiciar leziunile gtului produse prin arme albe pot fi omucidere sau sinucidere trebuind s se fac diferenierea ntre heteroagresiune i autoagresiune (autoproducere) . Pentru autoproducere pledeaz: arma gsit la locul faptei, plaga unic profund asociat uneori cu plgi multiple superficiale (plgi de tatonare, ncercare) dispuse de la stnga la dreapta (pentru dreptaci). n caz de heteroproducere se poate ntlni o plag unic (sau plgi multiple) pe faa antero-lateral a gtului orientat de obicei de la dreapta la stnga sau anterioar i cu profunzime mare pe tot traiectul.

23

Subiectul 17 Cderea Reprezint schimbarea poziiei cu izbirea de acelai plan (la acelai nivel); termenul de precipitare indic o cdere sub aciunea gravitaiei de pe un plan mai nalt dect cel pe care se va face impactul (cdere de la nlime). Leziunile sunt produse prin lovirea pasiv a victimei de corpurile dure ntlnite n cdere i de planul dur de impact final i depind de: - nlimea de la care se cade; - greutatea corpului; - de o posibil propulsie care poate fi: autopropulsie (cdere din mers sau din fug, cnd fora de lovire este egal cu fora de deceleraie plus fora de gravitaie) sau heteropropulsie (mbrncire, cnd fora de lovire este egal cu fora de mbrncire plus fora de deceleraie plus fora gravitaie). Factorii de care depinde gravitatea leziunilor sunt: - generali: nlimea, fora de auto/heteropropulsie, planul de contact, poziia n care victima ia contact cu planul; - specifici: greutatea victimei, zona impactului. Poate fi realizat din: repaus, din mers i din fug (n ultimele dou cazuri, se adaug fora cinetic). Pierderea echilibrului poate avea cauze: a) endogene: patologice - boli ce duc la pierderea contienei (sincop cardiovascular, epilepsie, hemoragie cerebral), tulburri ale sistemului labirintic, tulburri de vedere, intoxicaii, boli neuropsihice sau autopropulsia; b) exogene (externe): cu factori determinani (for cinetic exterioar) i factori favorizani (teren alunecos, umiditate, obscuritate, obstacole). Tipul i gravitatea leziunilor prin cdere difer n funcie de prezena sau absena contienei (prezena/absena reflexelor de autoaprare): cdere n stare de contienleziuni superficiale, echimoze, excoriaii, plgi excoriate sau contuze etc.); cderea urmare a pierderii contienei: leziuni grave prin lovirea capului de sol sau de alte obiecte contondente, lovirea corpului cu leziuni severe, posibil tanatogeneratoare, ale organelor interne). Caracteristic leziunilor din cdere este localizarea pe un singur plan al corpului (cu excepia cderii urmat de rostogolire pe un plan nclinat), pe prile proeminente

24

deoarece acestea sunt primele care iau contact cu planul/corpul dur (frunte, nas, brbie, coate, genunchi). Leziunile sunt n general de gravitate redus: echimoze, escoriaii, hematoame, plgi contuze, fracturi. Decesul se produce rar: - cderi cu heteropropulsie mare (lovire activ urmat de cdere); - cderi dup pierderea strii de contien cnd micrile de aprare i redresare a corpului sunt abolite; - leziuni cranio-cerebrale prin lovirea capului de un plan dur; - foarte rar prin hemoragii interne (rupturi de organe interne parenchimatoase) n expertiza medico-legal se analizeaz: - victima: leziuni corporale (localizare, form, gravitate), cercetarea cauzelor intrinseci, data producerii leziunilor (n via, n agonie, dup moarte); apar probleme de interpretare n caz de ebrietate, mpiedicare, infarct miocardic, hemoragia cerebral; - locul faptei: caracterele factorilor favorizani exogeni; - corelaia leziunilor corporale cu aspectele terenului; - natura cderii: - pierderea echilibrului din poziia staionar, din mers sau din fug; - propulsia (auto sau hetero) din poziia staionar, din mers sau din fug. Subiectul 18 Precipitarea Precipitare determin leziuni grave, mortalitatea este crescut. Poate fi sinucidere, accident sau omucidere. Mecanismele de producere a leziunilor sunt: a. Mecanism direct (la locul de impact): - primar: leziuni ce apar n zona corpului ce vine prima n contact cu planul dur;

25

- secundar: izbirea ulterioar a restului corpului de planul dur dup contactul iniial; - mediat: precipitare n axul vertical al corpului: vertex,/membre inferioare cnd energia traumatic se transmite la distan prin structurile osoase. b. Mecanism indirect (la distan de aria de impact) ca efect al ineriei rezultat din acceleraia corpului urmat de oprirea brusc. Fazele precipitrii sunt: a) faza de pierdere a echilibrului care implic modificarea poziiei spaiale a centrului de greutate raportat la poziia de susinere; b) faza de cdere propriu-zis, n care corpul ia poziii diferite; c) faza de izbire de planul dur; d) faza facultativ de rostogolire. Stabilirea punctului de contact cu solul: a) impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului - se poate realiza n plan anterior, posterior i lateral. Caracteristicile sunt: - contact pe o suprafa mare; - frecvent leziuni pe un singur plan; - leziuni pe mai multe planuri: cdere pe un plan nclinat cu rostogolire sau cdere cu lovire de obstacole ; - leziuni externe variate - aspectul ine de particularitile planului de impact, de haine, de fora de izbire; - leziunile pot fi cu soluie de continuitate; - frecvent apare o discordan ntre leziunile externe (puin grave - escoriaii, plgi contuze, echimoze, hematoame) i leziunile interne (grave,extrem de variate);

la nivelul extremitii cefalice:

- fracturi liniare de bolt cu iradiere la baz (n precipitarea de la nlimi mici iradierea este limitat; n precipitarea de la nlimi mari apare iradiere meridional cu dehiscen maxim n regiunea mijlocie, asemntoare cu compresiunea);

26

- fracturi cominutive cu nfundare (cderi pe plan neregulat cu proeminene) asemntoare cu lovirea cu corpuri dure cu suprafa mic; - precipitare de la nlime de peste 10 m - fracturi cominutive de bolt i baz de craniu; - precipitare de la nlime de peste 15 m - frecvent explozie cranian; - adesea leziunile osoase craniene se nsoesc de leziuni meningo-cerebrale, grave ce duc frecvent la deces; - leziunile meningo-cerebrale sunt bipolare (n focar i contralovitur).

leziunile coloanei vertebrale: - frecvente n caz de precipitare de la nlimi mari;

- fracturi directe prin izbire de planul dur sau prin modificarea curburii coloanei vertebrale (fracturi de corpi vertebrali); - frecvent leziuni meningo-medulare.

leziuni de schelet toracic - fracturi costale ce imit frecvent aspectul leziunilor produse prin comprimare (intereseaz un numr mare de coaste, sunt situate pe dou planuri uneori bilaterale, mai multe linii de fractur). fracturile bazinului: - sunt frecvente n cderile de la nlimi mari;

- n caz de nlimi sub 10m i impact lateral apar fracturi de creast iliac i mai rar de pubis; uneori apar disjuncii sacro-iliace; - n caz de nlimi peste 10m apar fracturi multiple de bazin indiferent de planul n care se realizeaz impactul; - fracturi asemntoare cu compresiunea apar la impact n plan anterior sau posterior. fracturi de membre - depind de nlimea de la care se produce cderea: 1 1,5m - nu exist fracturi; 1,5 - 5m - fracturi la nivelul unui membru; 5 - 10m - fracturi multiple n peste 50% din cazuri;

27

 peste 10m - fracturi att de membre superioare ct i de membre inferioare cu deplasri i lezri secundare de pri moi.

leziuni viscerale - depind de nlime: sub 5m - rupturile viscerale sunt rare (dac apar exist fond patologic preexistent); 5 - 10m - leziuni viscerale frecvente;

peste 10m - leziuni viscerale constante, afecteaz mai multe organe (n general organe parenchimatoase); b) contact cu extremitatea cefalic (pe vertex): cel mai tipic se produce fractur de bolt cranian (liniar sau cominutiv) cu iradiere la baz (asemntoare cu fracturile prin compresiune); fracturi ale coloanei vertebrale (n special cervical i toracal) prin tasare i hiperflexie; fractur transversal a sternului la nivelul unghiului, prin hiperflexie i lovirea brbiei n piept. precipitarea de la o nlime de peste 15m produce explozia craniului c) contact cu segmentele inferioare ale corpului - realizat cu genunchii (gambele flectate), fesele (coapsele flectate pe abdomen), plantele picioarelor (membrele inferioare n extensie). contact cu picioarele: infiltrate sanguine difuze n plante, luxaii tarso-metatarsiene, fracturi de calcaneu, fracturi uni/bimaleolare; contactul cu genunchii: fracturi de platou tibial, de rotul i epifiz distal a femurului; contactul cu ischioanele: fracturi de bazin, infiltrate sanguine difuze fesiere, infiltrate sanguine sacro-iliace. Leziunile tipice n precipitare sunt: fracturile mediate - transmiterea forei traumatice prin intermediul structurilor osoase; fractura circular de baz de craniu n etajul posterior, dispus n jurul gurii occipitale cu telescopare intracranian a coloanei cervicale ce duce la deces rapid prin leziuni bulbare;

28

 leziuni indirecte, mediate, de pri moi i viscere. Caracteristicile leziunilor de precipitare sunt: a) grave, frecvent mortale; b) multipolare i multiple, interesnd prile moi externe i organele interne, fiind foarte variate (leziuni neregulate, polimorfe); c) localizate n special pe extremiti i n regiuni proeminente. Examinarea medico-legal trebuie s includ analiza poziiei cadavrului, examenul hainelor, examinarea leziunilor corporale (toate leziunile trebuie s poat fi explicate prin mecanismul de cdere/precipitare), confruntarea acestora cu condiiile locale i cutarea eventualelor leziuni care s explice cauzele endogene. Din punct de vedere judiciar, o frecven crescut o au accidentele, prin pierderea echilibrului, urmeaz apoi suicidul (cnd se caut cauza acestuia, eventual mesaje) i nu n ultimul rnd omorul, prin heteropropulsie (element care trebuie luat ntotdeauna n considerare). Diagnosticul diferenial trebuie fcut ntre leziunile produse prin lovire activ i cele produse prin cdere sau precipitare.

Subiectul 19 Accidentele rutiere leziunile oferului Leziunile oferului au aspecte particulare datorate: impactului cu volanul: fracturi semicirculare costale i de stern cu

rupturi pleuro-pulmonare, rupturi ale cordului, ale vaselor mari, rupturi de ficat i splin, fracturi craniene (piramid nazal); impactului cu bordul: fracturi de gamb, fractur de rotul i

fracturi ale cavitii cotiloide femurale, n special ale membrului inferior drept. Pot exista i leziuni datorate centurii de siguran: echimoz liniar, oblic, la nivelul trunchiului. Cnd nu se folosete centura i volanul este telescopic se produc traumatisme cranio-cerebrale grave, asociate cu leziuni de masiv facial prin izbire de parbriz sau de stlpii parbrizului. n ultima perioad se ntlnesc leziuni de arsur date de deschiderea airbag-ului printr-o explozie pirotehnic.

29

Subiectul 20 Spnzurarea Definiie: este asfixia mecanic prin compresia gtului de ctre un la, realizat prin greutatea propriului corp. Laul: implic un punct de sprijin fix (ales aleator de subiect), un nod (al crui aspect poate arta trsturi ale personalitii subiectului) i materialul din care este confecionat. El prezint aspecte variate: 1. dup consisten pot fi: - dure - srm, lan; - semidure - frnghie, sfoar, cablu electric, curea; - moi - earf, fular, cravat; - poate avea particulariti - mpletituri, rugoziti ce se imprim la nivelul anului de spnzurare; 1. dup lime pot fi nguste sau late; 2. dup numr pot fi unice sau multiple, cu una sau mai multe ture circulare; 3. dup modul de realizare a nodului: - la cu nod fix - nu i modific diametrul prin traciune; - la cu nod culant - diametrul se micoreaz prin traciune. Clasificarea se face n funcie de: 1. 1. poziia nodului la nivelul gtului

- spnzurare tipic cu nod n regiunea cervical posterioar; - spnzurare atipic - alt poziie a nodului. 1. 2. modul de suspendare a corpului n la

- spnzurare complet - corpul complet suspendat n la, fr sprijin; - spnzurare incomplet - corpul ia contact planul de susinere cu picioarele, cu genunchii, n poziie eznd, n poziie semiculcat. Clinic apar tulburri de vedere, halucinaii auditive i vizuale, senzaie de greutate n picioare, senzaii dureroase, ideaie rapid.

30

n spnzurarea lent, progresiv apare excitaie sexual ceea ce poate duce la accidente letale n cadrul perversiunilor sexuale ce utilizeaz aceast metod pentru stimulare. Contiena se pierde n 15 secunde, urmeaz o perioad de linite (20-30 secunde), apoi apar convulsii tonico-clonice, inconstant prolabarea limbii ntre arcadele dentare, erecie, ejaculare, relaxare sfincterian cu emisie de urin i materii fecale. Moartea se produce n 4-5 minute. Multe dintre manifestrile clinice din spnzurare au fost descrise de Nicolae Minovici n urma unor experienele de autospnzurare. Mecanisme tanatogeneratoare: - hipoxia hipoxic - lipsa de oxigen prin mpingerea bazei limbii napoi i n sus cu obstrucia faringelui prin ptrunderea laului ntre faringe i osul hioid; - mecanism neuroreflex - prin comprimarea zonei sinocarotidiene, a nervului vag, i a nervului laringeu superior cu inhbiia centrilor vitali i deces foarte rapid prin stop cardio-respirator; - mecanism hemodinamic prin comprimarea vaselor sangvine de la gt (jugularele se nchid la compresiuni de 2 kg, carotidele la 3-3,5 kg iar arterele vertebrale la 16-17 kg); - luxaia coloanei cervicale prin cderea victimei n la de la o anumit nlime n execuii). Aspecte anatomopatologice: 1. examenul extern: - leziunea caracteristic - anul de spnzurare cu urmtoarele caracteristici: - reprezint amprenta lsat de la la nivelul gtului victimei; - zon denivelat, pergamentat, brun-glbuie, asemntoare unui an; - raportat la cartilajul tiroid, n spnzurarea complet, anul are poziie superioar (1/3 superioar a gtului); - n spnzurarea incomplet (n special n poziie culcat) apare un an n regiunea mijlocie i inferioar a gtului; - direcia de obicei este oblic ascendent spre nod (excepie - poziia culcat cnd are direcie orizontal);

31

- dac laul este cu nod culant apare un an complet iar n zona nodului exist impresiunea acestuia; - dac laul este cu nod fix - apare un an ntrerupt sau mult superficializat n zona nodului; - adncimea este inegal: - mai profund n zona opus nodului; - mai superficial, chiar ntrerupt n zona nodului; - profunzimea depinde de tipul laului: - la ngust, dur - an profund - la lat, moale - an superficial - ntreruperi ale anului prin interpunerea unor obiecte moi (earf) Caracterul vital este dat de prezena infiltratelor sanguine la nivelul anului, a esutului celular subcutanat, n tecile musculare, n masa muscular (muchiul sternocleidomastoidian), glanda tiroid, glanda submaxilar. Alte modificri: - lividiti cadaverice n 1/2 inferioar a corpului - spnzurare n poziie vertical; - hemoragii subconjunctivale indic staza cefalic; - inconstant apare prolabarea limbii ntre arcadele dentare; - ca leziuni traumatice - pot aprea echimoze i exoriaii pe prile proeminente datorit lovirii de corpuri dure nvecinate n cursul convulsiilor; - modificri generale de asfixie 1. examenul intern: - ruperi ale cartilajelor laringiene n special a cartilajul tiroid; - fracturi ale coarnelor osului hioid; - luxaii ale coloanei cervicale; - la nivelul carotidei:

32

- leziuni ale intimei - plesnituri transversale ale intimei (semnul lui Ammusat); - infiltrate sanguine n adventice n zona corespunztoare compresiunilor laterale.

Expertiza medico-legal are ca obiective: 1. stabilirea morii prin asfixie; 2. stabilirea formei asfixiei (existena anului de spnzurare); 3. stabilirea tipului de spnzurare (complet, tipic); 4. stabilirea circumstanelor de producere: se ia n considerare poziia cadavrului, tipul de la, accesul victimei la punctul de fixare al laului, semnele de violen, aspectul mbrcminii, bolile subiectului, eventuale mesaje-nscrisuri de la subiect. Din punct de vedere medico-legal frecven crescut o are suicidul (frecven mai mare la brbai), urmeaz apoi accidentele (copii, alpiniti, autospnzurri erotice) i n ultimul rnd omorul (n cazuri de imposibilitate de mpotrivire: copii, narcoz, ebrietate, vrst naintat). Trebuie menionat i disimularea strangulrii (omor) prin spnzurarea ulterioar a cadavrului i susinerea tezei sinuciderii (anul de spnzurare nu are caracter vital).

Subiectul 21 - trangularea cu laul Definiie: este comprimarea gtului cu ajutorul unui la acionat manual care se strnge progresiv. Tanatogeneza are ca mecanisme hipoxia hipoxic, mecanismul hemodinamic i mecanismul neuroreflex. Leziunile la examenul extern al cadavrului sunt: - anul de strangulare (leziunea patognomonic) cu urmtoarele caracteristici: - direcie orizontal; - complet (n strangularea complet) sau incomplet (n strangularea incomplet); - fr ntreruperi sau ntrerupt spre direcia de aciune;

33

- fr amprenta nodului; - adncime egal pe toat ntinderea (n strangularea complet) sau mai mare n zona cervical anterioar (n strangularea incomplet dinspre posterior); - dispoziia este clasificat n funcie de cartilajul tiroidian n: nalt (foarte rar), mijlocie (cel mai frecvent) sau joas; - asociat cu exoriaii i echimoze datorit compresiunii cu degetele din partea agresorului (de obicei posterioare) sau n prile laterale i anterior cu caracter de aprare; - caracterul vital este dat de infiltratele sanguine n zona anului i din zona adiacent. - leziuni generale de asfixie; - alte leziuni traumatice: de lovire, de aprare (echimoze, excoriaii). Expertiza medico-legal are ca obiective: - stabilirea formei asfixiei prin diferenierea anului de strangulare (direcia orizontal, profunzime aproximativ egal, an situat de obicei n etajul mijlociu sau inferior al gtului) de cel de spnzurare (direcia oblic ascendent spre nod, profunzime inegal mai profund n zona opus nodului, an situat de obicei superior); - circumstanele de producere: suicid (rar, prin fixarea laului strns prin nod nainte de ai pierde contiena) sau omucidere (aproape n exclusivitate), cnd coexist leziuni traumatice (pot lipsi dac victima este n stare de incontien datorat ebrietii, narcozei sau pot fi minime n situaia surprinderii victimei n strangulrile rapide cu agresorul situat n spatele victimei). Uneori se ncearc disimularea omorului prin strangulare n sinucidere prin spnzurare.

Subiectul 22 - trangularea cu mna Definiie: este comprimarea gtului cu mna sau cu antebraul agresorului. Tanatogeneza: implic mecanismele hipoxic, neuroreflex i cel hemodinamic. Leziunile sunt: a) traumatice locale la nivelul regiunii cervicale (gtului):

34

- superficiale: echimoze rotunde-ovalare lsate de degetele agresorului i excoriaii semilunare lsate de unghiile agresorului. Inexistena lor implic compresia prin intermediul unor materiale moi; - profunde: prezena infiltratului sanguin n prile moi ale gtului, hemoragii n musculatur, fracturi ale coarnelor osului hioid (semn cvasi-constant) sau ale cartilajelor laringelui. b) alte leziuni traumatice care atest lupta i care au aspect de multipolaritate; c) leziuni generale de anoxie. Expertiza medico-legal nu ridic probleme, sugrumarea fiind ntotdeauna omor. Suicidul prin comprimarea gtului cu mna nu se poate realiza, ntruct n momentul pierderii contienei minile se relaxeaz, deci nu exist autosugrumare, numai omor.

Subiectul 23 - Comprimarea toraco abdominal Definiie: este asfixia mecanic realizat prin mpiedicarea micrilor respiratorii. Sunt suficiente 40-60 kg aplicate pe torace i pe abdomen pentru ca n 30-50 minute s se produc moartea. Tanatogeneza implic mecanismul de hipoxie hipoxic stagnant. Leziunile sunt: a) de anoxie: cu staz intens, peteii; n compresia abdominal sngele oxigenat stagneaz, realiznd aspectul de edem carminat pulmonar (semn cu valoare diagnostic); b) traumatice: pe lng leziunile superficiale (echimoze, excoriaii, hematoame) i infiltrate sanguine n prile moi toracice, apar fracturi costale n dou planuri, rupturi viscerale. Expertiza medico-legal: asfixia mecanic de acest tip apare cu frecven crescut n accidente rutiere, de munc sau cataclisme naturale (cutremure, prbuiri ale tavanelor minelor, prbuiri de copaci, inundaii), urmnd apoi omuciderea unde este frecvent asociat cu alte tipuri de asfixii mecanice - de obicei cu sugrumarea. O fom particular o reprezint asfixia postural (poziional) n care subiectul se afl ntr-o poziie n care cile aeriene sunt obstruate (gt n hiperflexie sau hiperextensie) sau este mpiedicat mecanica respiratorie (poziie Trendelenburg, cu capul n jos, hiperflexia trunchiului) cu condiia s fie meninut suficient timp iar subiectul s nu se poat degaja (intoxicaie acut cu alcool sau droguri etc.).

35

Subiectul 24 Sufocarea Definiie: este asfixia mecanic cu mpiedicarea ptrunderii aerului n cile respiratorii prin obstruarea orificiilor respiratorii (nas, gur) realizat cu mna (direct sau indirect, prin intermediul unor obiecte moi: pern, fular, pelicul de material plastic). Tanatogeneza: mecanismul este de hipoxie hipoxic cu durata de la 5 la 10 minute. Leziunile sunt de: a) hipoxie cu manifestri intense; b) leziuni traumatice: Locale: n caz de sufocare cu mna apar echimoze i excoriaii n jurul orificiilor bucale i nazale produse prin compresiunea cu degetele; n caz de sufocare cu materiale moi, leziunile sunt minore sau nu exist, ca n cazul utilizrii pungilor din material plastic. n cavitatea bucal i n fosele nazale pot exista resturi din materialul folosit n realizarea sufocrii (pungi, fire de materiale textile, ln). Pe mucoasa labial, datorit comprimrii buzelor pe arcadele dentare apar infiltrate sanguine pe faa intern a buzelor (pot lipsi la persoanele edentate), care pot fi evideniate la un examen atent. Pe limb datorit comprimrii apar mici infiltrate sanguine. n caz de sufocare cu materiale pulverulente, acestea sunt evideniate n cavitatea bucal, fosele nazale i uneori la nivelul traheei. Generale: situate pe corp i membre, existena lor atestnd lupta. Expertiza medico-legal: n cazul n care leziunile sunt minore sau exist numai semnele generale ale asfixiilor se va face diagnostic diferenial cu intoxicaiile (cu barbiturice, antihistaminice etc.) sau cu virozele. Obligatoriu se efectueaz un examen amnunit al orificiilor bucale, nazale i al cilor respiratorii. Juridic frecven crescut o au omorurile (se poate asocia cu strangularea i compresiunea toraco-abdominal) existnd ns i sufocri accidentale (la epileptici n crize majore sau stri de ebrietate avansat, com alcoolic).

36

Subiectul 25 Obstrucia cilor aeriene Definiie: este asfixia mecanic realizat prin obstrucia cilor respiratorii cu corpi strini solizi sau lichizi sau cu aspirate lichidiene (snge, coninut gastric). n cele ce urmeaz va fi prezentat obstrucia cilor respiratorii cu corp strin solid. Tanatogeneza implic mecanismul hipoxic i mecanismul neuroreflex inhibitor cu punctul de plecare la nivelul mucoasei laringiene, traheale, bronice. Leziunile sunt: - de hipoxie cu evidenierea corpului strin la nivelul orificiului superior laringian, n laringe, n trahee sau la bifurcaia bronhiilor, cu leziuni iritative ale mucoaselor; - sunt evideniabile i leziuni traumatice ale mucoasei bucale, limbii, danturii (pn la luxaii). Prezena lor poate indica introducerea cu fora a corpului strin; - alte leziuni traumatice, situate n jurul cavitii bucale, pe buze, pe membre, pe corp implic lupta. Expertiza medico-legal: are ca obiective stabilirea formei asfixiei prin evidenierea corpului strin i circumstanele de producere - frecven crescut o au accidentele n special la copii mici (boabe de porumb, de fasole) sau n timpul mesei (asfixie prin bolul alimentar n boli neurologice cu afectarea reflexului de deglutiie) existnd ns i cazuri de omor, situaie n care sunt prezente semnele de lupt. Obstrucia cilor respiratorii cu aspirat sangvin sau cu coninut gastric se ntlnete n fracturi de baz cranian nsoite de pierderea contienei, victima fiind n decubit dorsal (culcat pe spate) sau n alte situaii n care caz se investigheaz circumstanele: intoxicaia alcoolic, com de etiologie traumatic sau toxic, eventual electrocutare.

Subiectul 26 - necul leziuni specifice de necare Definiie: este asfixia mecanic prin obstrucia cilor respiratorii n care aerul respirator este nlocuit cu un lichid. Este suficient ca orificiile respiratorii (nas, gur) s fie situate n mediu lichid. Leziuni specifice de necare: sunt cele datorate ptrunderii apei n organism n timpul vieii, deci cu caracter vital. - ciuperca necatului: este o spum dens situat la orificiile respiratorii, format din amestec de ap, aer i mucus, care apare imediat la scoaterea cadavrului din ap i dispare rapid n aer.

37

Spuma din cile respiratorii (care poate fi decelat i n timpul autopsiei n arborele bronic) se formeaz prin frecarea coloanei de ap de mucusul care acoper cile aeriene, n timpul necului; - emfizemul pulmonar acut asfixic: plmnii ocup n totalitate cavitatea toracic, acoper inima, pstreaz amprenta la compresiune, au elasticitate pierdut, pe seciune sunt uscai. Caracteristic necului este aspectul de emfizem hidro-aeric marginal realizat prin mpingerea puternic a aerului rezidual pulmonar de ctre coloana de ap spre marginile pulmonare cu ruperea consecutiva a alveolelor pulmonare. Microscopic se evidenieaz ruptura septurilor alveolare, alveolit sero-hemoragic, vasele mult dilatate, elemente care realizeaz aspectul de emfizem hidroaeric. Microscopic pentru a face diferena ntre tipul de nec, se descrie edemul pulmonar acut seros (nec n apa dulce) i hemoragic (nec n apa srat), emfimzemul acut asfixic uscat (rar) i umed (frecvent). - petele Paltauf sunt peteii hemoragice la nivelul pleurei viscerale a scizurilor, mari, cu tent albstruie, cu marginile slab delimitate, datorate rupturii septelor interalveolare i existenei sngelui diluat. - resorbia apei inspirate duce la creterea fluiditii sngelui n cavitile inimii stngi i la existena de lichid n cavitile pleurale. - existena de ap n tubul digestiv, nghiit n timpul necrii i de nisip i alge n tubul digestiv i cile respiratorii (acest semn apare n timp i la cadavrele aruncate n ap). Subiectul 27 Pruncuciderea Pruncuciderea, aa cum este prevzut n codul penal, se refer la uciderea copilului nou nscut, svrit imediat dup natere ,de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere. Este considerat o form de omor atenuat avnd o pedeaps mai mic dect n cazul omorului calificat. Pruncuciderea prezint urmtoarele elemente juridice: 1. 2. 3. 4. 5. omucidere prezent; omucidere asupra nou-nscutului; omucidere imediat dup natere; omucidere de ctre propria mam; mama sub influena unor tulburri legate de actul naterii.

38

Uciderea unui nou-nscut n alte condiii de ctre propria mam sau de alte persoane poate fi ncadrat n funcie de circumstane n:

omor; omor calificat; omor prin cruzime; ucidere din culp.

Structura i coninutul juridic al infraciunii se refer la: a) situaia prevzut, respectiv natere recent cu cele dou condiii - copil viu, fr a fi necesar s fie viabil i nou-nscut imediat dup natere; b) coninutul constitutiv al infraciunii- are ca latur obiectiv faptul c aciunea de pruncucidere trebuie realizat prin acte de comisiune sau omisiune; latura subiectiv este intenia cu cele dou cerine - imediat dup natere i determinat de o tulburare pricinuit de natere; c) se apreciaz c este discutabil din punct de vedere medico-legal i juridic, ce a vrut legiuitorul s se neleag prin imediat dup natere i de ce, dac exist tulburare pricinuit de natere, nu se aplic criteriul iresponsabilitii. Expertiza medico-legal n caz de pruncucidere cuprinde aadar trei mari aspecte: expertiza medico-legal a cadavrului nou-nscutului, a femeii suspecte i a locului naterii.

Subiectul 28 Violul generaliti Este definit ca actul sexual, de orice natur, cu o persoan de sex diferit sau de acelai sex, prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra ori de a-i exprima voina. Sub aspect judiciar, organul de urmrire penal sau judecat, trebuie s dovedeasc latura subiectiv a infraciunii de viol:

constrngerea victimei; imposibilitatea de aprare; exprimarea liber a voinei.

Expertiza medico-legal poate aduce probe care, coroborate, pot face dovada elementelor enunate mai sus i sunt considerate eseniale n dovedirea violului. Sub aspect metodologic, se examineaz victima, presupusul agresor i corpurile delicte de la locul faptei.

39

Prin examenul victimei, se poate face dovada existenei actului sexual, existena unor leziuni traumatice care ar putea explica o constrngere fizic, depistarea unor afeciuni patologice sau mprejurri care dovedesc imposibilitatea acesteia de a se apra sau de a-i exprima liber a voina. Examenul psihiatric poate demonstra n ce msur, persoana n cauz are sau nu discernmntul de a-i exprima liber voina n a accepta sau nu un contact sexual.

Subiectul 29 Violul demonstarea constrngerii Demonstrarea constrngerii cazul unui act sexual se poate proba printr-o coroborare a mai multor elemente, cele medicale avnd o mare valoare, dar nu n exclusivitate. Constrngerea moral (ameninare, antaj) nu poate fi demonstrat medico-legal. Constrngerea fizic pentru contactul sexual este discutabil: unii nu o accept dect n condiii cu totul excepionale, atunci cnd exist: disproporie evident de for fizic ntre victim i agresor, participarea mai multor persoane la imobilizarea victimei sau cnd victima este pus n situaia de a nu se putea apra; se apreciaz c, o femeie adult n deplintatea forelor fizice i mentale nu poate fi violat de un singur brbat. Constrngerea fizic poate fi probat prin evidenierea unor leziuni traumatice care demonstreaz lupta ntre victim i agresor. Victima poate prezenta leziuni de violen produse prin lovire activ, compresiune, mucare etc. Localizarea acestora este variat: pe fa, pe cap, corp i patognomonic pe faa intern a coapselor, pe gt i la nivelul gtului minilor. Se pot constata i leziuni grave corporale (ex. traumatism cranio-cerebral), administrri de medicamente, alcool, etc.care, prin inducerea unei stri de incontien somnolen, scderea reactivitii, pe un timp mai scurt sau mai lung, pot pune victima n imposibilitatea de a se apra sau de a-i exprima liber voina.

Subiectul 30 - Violul exprimarea liber a constrngerii Exprimarea liber a voinei se refer la posibilitatea victimei de a accepta sau nu un act sexual. Exprimarea liber a voinei, sub aspect psihic, nu poate fi discutat la persoanele sub 14 ani, considerate prin lege fr discernmnt sau n cazul afeciunilor psihice care altereaz discernmntul (psihoze, oligofrenii etc.).

40

De asemenea exist situaii cu caracter temporar care pun victima n imposibilitatea de exprimare liber a voinei: v intoxicaii acute, care altereaz contiena (intoxicaia alcoolic, folosirea de droguri halucinogene sau somnifere etc.); v starea de narcoz sau producerea voit de narcoz, n acest scop; v afeciunile patologice grave care altereaz contiina (oc, com etc.); sindroamele confuzionale din boli infecioase sau stri autotoxice.

Subiectul 31 - Intoxicaia cu alcool etilic generaliti

Alcoolul etilic (etanolul) este considerat cel mai rspndit toxic cu efecte asupra strii de sntate i efecte anti-sociale. Din punct de vedere medico-legal, exist intoxicaii (acute i cronice) i implicaii ale intoxicaiei alcoolice n: accidente rutiere, sinucideri, omucideri. Din punct de vedere toxicocinetic ptrunderea etanolului n organism se face: cel mai frecvent pe cale digestiv, rar pe cale respiratorie (n condiii industriale - nu apar intoxicaii grave) i foarte rar pe cale transcutanat. Absorbia are loc la nivelul mucoasei gastrice i duodenale, viteza de absorbie fiind influenat de: concentraia n alcool a buturii ingerate (buturile concentrate se absorb mai rapid n timp ce buturile fermentate mai lent), timpul de ingerare (timpul crescut reduce valoarea maxim a alcoolemiei), prezena alimentelor n stomac (absorbia este mai rapid pe stomacul gol), prezena bioxidului de carbon n alcool (buturi acidulate) grbete absorbia alcoolului. Distribuia este majoritar plasmatic iar metabolizarea se face n cea mai mare parte la nivelul ficatului: 90% din cantitatea de alcool etilic este metabolizat pe cale oxidativ n acetaldehid care apoi se oxideaz la acid acetic iar acesta, n ap i bioxid de carbon. Viteza de oxidare prezint variaii mari ntre indivizi i la acelai individ n condiii diferite de ingerare. Eliminarea alcoolului etilic se face pe cale renal sub form de metabolii; 5-10% se elimin nemetabolizat prin respiraie (halen caracteristic), urin (se poate determina alcooluria), saliv, transpiraie.

41

Din punct de vedere toxicodinamic, alcoolul etilic are iniial o aciune excitant cerebral apoi, la doze mari, deprimant i paralizant asupra sistemuli nervos, pn la abolirea funciilor vitale. Doza letal este de 4-6 g etanol pur/kgc cu mari variaii individuale. Alcoolul poteneaz aciunea toxic a altor droguri: barbiturice, tranchilizante, neuroleptice, unele antibiotice. Din punct de vedere clinic la o alcoolemie sub 0,4 g (grame alcool pur la 1000 ml. snge) nu apar manifestri clinice sau apar manifestri reduse: logoree uoar i ncetinirea unor rspunsuri reflexe urgente.

Subiectul 32 - Intoxicaia cu alcool etilic intoxicaia acut Prezint urmtoarele faze: 1. faza de euforie apare la alcoolemie ntre 0,4-1g (beie uoar) i se manifest prin excitarea funciilor intelectuale (starea de euforie) cu stimulare cerebral aparent, dezinhibare cu expansivitate, impulsivitate, comportament nereinut, necontrolat sau pesimism cu linite, scderea autocontrolului i a voinei (gndirea este mai rapid dect controlul), slbirea ateniei, ntrzierea unor reflexe urgente, ngustarea cmpului vizual cu perturbarea aprecierii distanelor, tahicardie i vasodilataie periferic cu senzaie de cldur; 2. faza medico-legal (infractogen - n care se comit cele mai multe acte antisociale) apare la alcoolemii ntre 1-3g (beie propriu-zis), cu simptome ale perturbrii psihosenzoriale: inteligen, conduit, motricitate, alterarea facultilor intelectuale: judecata, atenia, memoria. Apar tulburri de echilibru (ataxie, mers ebrios), vorbirea incoerent (disartrie), somnolen, agitaie sau apatie, greuri, vrsturi, sughi, congestia feei, tahicardie, tahipnee, tulburri psihice (dezorientare, confuzie), dispariia autocontrolului (cu declanarea instinctelor, pasiunilor), modificri de tip agresiv, tulburri senzitive. 3. faza comatoas apare la alcoolemii peste 3g, cu simptome de depresie profund a sistemului nervos central, stare comatoas, abolire a reflexelor, anestezie, hipotonie, relaxare sfincterian, midriaz, hipotermie, ncetinirea funciilor vitale (scdere pronunat a tensiunii arteriale), acidoz metabolic. Urmeaz coma cu areflexie i moartea prin colaps respirator, datorat paraliziei centrilor respiratori bulbari) Factorii ce pot agrava evoluia intoxicaiei sunt: frigul, complicaiile pulmonare, hemoragiile (cerebro-meningee, pancreatice), asfixia prin obstrucia cilor respiratorii

42

Subiectul 33 - Intoxicaia cu alcool etilic intoxicaia cronic Apare la consum cronic, excesiv de alcool cu dependen de acesta. Apar tulburri decelabile, cu manifestri secundare care afecteaz snatatea fizic i psihic, tulburri de comportament social i economic. Alcoolicul cronic este un butor iniial ocazional, apoi periodic i n final regulat, cu apariia dependenei. Simptomele alcoolismului cronic sunt: gastro-intestinale (gastrit, hepatit, ciroz), neuro-psihice (polinevrite, tulburri de personalitate, delir i halucinaii, pn la demen i epilepsie alcoolic, delirium tremens), generale: afectare cardio-vascular, hipovitaminoze, insuficiene endocrine, scderea rezistenei la infecii. Tabloul morfopatologic n intoxicaia etanolic este necaracteristic: n intoxicaia acut leziunile sunt nespecifice (staz visceral generalizat,

congestie cu sufuziuni sanguine submucoase, subseroase, viscerale, modificri de gastrit cu component hemoragic); n intoxicaia cronic se deceleaz procese de degenerescen, scleroz i

atrofie (predominant cerebrale i hepatice). Din punct de vedere toxicologic se pot face determinri ale alcoolului n snge (alcoolemie), urin (alcoolurie), aer expirat (alcooltest) i din organe (la cadavre). Determinarea alcoolemiei i alcooluriei se face prin metode oxidative, enzimatice, cromatografie gazoas la laboratoarele de toxicologie din cadrul instituiilor de medicin legal. Metoda oficial de determinare este metoda Cordebard modificat: izolarea alcoolului din snge/urin, distilare, oxidare la rece cu exces de bicromat de K n prezena acidului acetic; bicromatul de K se titreaz cu tiosulfat de Na n prezena amidonului ca indicator. Medico-legal se poate efectua calcularea alcoolemiei maxime i calcularea retro a alcoolemiei.

43