TABEL 1.

1 Boli infecioase emergente Anul Agentul Tipul 1973 Rotavirus Virus 1975 Parvovirus B 19 Virus 1976 Cryptosporidium Parazit parvum 1977 Virusul Ebola Virus 1977 Legionella Bacterie Pneumophila 1977 Virus Hantaan Virus 1977 Campylobacter Bacterie Jejuni 1980 Virus limphotrop Virus pentru celulele umane T tip 1 (HTLV) 1981 Sue toxigene de Bacterie stafilococ auriu 1982 Escherichia coli Bacterie 0157: H7 1982 HTLV-2 Virus 1982 Borrelia Burgdorferi Bacterie 1983 Virusul Virus imunodeficienei umane (HIV) 1983 Helicobacter pilory Bacterie 1985 Enterocytozoon Parazit bienensi 1986 Cyclospora Parazit Cayotanensis 1986 Agentul Encefalitei Agent spongiforme bovine neclasic 1988 Virusul Herpes uman Virus tip 6 (HHV-6) 1988 Virusul hepatitei E Virus 1989 Ehrlichia Bacterie Chaffeensis 1989 Virusul hepatitei C Virus 1991 Virusul Guanarite Virus 1991 Encephalitozoon Parazit hellmen 1991 Specie nou de Parazit babesia 1992 Bartonella henslae Bacterie 1993 Virusul Sin Nombre Virus 1993 Encephalitozoon Parazit cuniculi 1994 Virusul Sabia Virus 1995 Virusul herpes uman Virus tip B

Boala produs la om Diaree infantil Aplazia acut n anemia hemolitic cronic Diaree acut i cronic Febr hemoragic Ebola Legioneloza Febr hemoragic cu sindrom renal (FHSR) Patogen enteric prezent n lumea ntreag Leucemie/limfom cu celule T

Sindrom de oc toxic Colite hemoragice; Sindrom uremic hemolitic Leucemia cu celule proase Boala Lyme Sindromul de imunodeficien uman (SIDA) Ulcer peptic Diaree persistent Diaree persistent Encefalita spongiform bovin Exantem subit Hepatit cu transmitere digestiv Ehrlichoza uman Hepatit cu transmitere parenteral Febr hemoragic de Venezuela Conjunctivit, parazitoz generalizat Babesioza atipic Boala zgrieturilor de pisic, angiomatoz bacilar Sindromul pulmonar hantaviral Parazitoz generalizat Febr hemoragic Brazilian Asociat cu Sarcomul Kaposi la bolnavii cu SIDA

"Lupta mpotriva bolilor infecioase se apropie de sfrit" a fost un slogan care cost n prezent milioane de viei, aa dup cum reiese din raportul OMS (1996) prezentat de Dr. Hiroshi Nakajima (subiect reluat cu ocazia Zilei mondiale a sntii n anul 1997, avnd ca slogan, "Bolile infecioase: alert mondial, ripost mondial"). - n ultimele decenii s-au descris boli infecioase noi denumite boli emergente; (Tabel 1.1) - Boli infecioase cu evoluie local s-au extins n ultimii ani la teritorii considerate la adpost (holera, febra galben): boli reemergente; (Tabel 1.2). - S-a extins rezistena germenilor la antibiotice i chimioterapice; "dinamica apariiei rezistenei depete pe aceea a descoperirii de noi preparate active"; - Infeciile nosocomiale s-au amplificat, ndeosebi n departamentele de terapie intensiv; - Bolile infecioase persist, evolueaz i prin potenialul lor de diseminare n lume, amenin (hepatitele virale, bolile transmise sexual - indeosebi infecia cu HIV/SIDA, malaria, tuberculoza, denga hemoragic) i se rspndesc att n rile srace ct i n cele bogate; TABEL 1.2 Boli infecioase reemergente 1. Boala diareic acut infecioas (viral, bacterian, parazitar) 2. Tuberculoza 3. Viermi intestinali 4. Malaria 5. Hepatite virale 6. 7. 8. 9. 10. Infeciile tractului respirator inferior Boli cu transmitere sexual Rujeola Tusea convulsiv Meningita cerebrospinal epidemic (meningococic) 4 miliarde episoade clinice anual 8,9 milioane cazuri noi i un rezervor (infectai) de cca1,9 miliarde 1,4 miliarde de infectai 500 cazuri noi anual 350 milioane purttori cronici de VHB i 100 milioane de VHC 350 milioane de episoade anual 330 milioane cazuri noi (1995) 42 milioane cazuri anual 40 milioane cazuri anual 350.000 cazuri noi anual

- Bolile infecioase reprezint principala cauz de deces n anul 1995, (Tabel 1.3). TABEL 1.3 Decese prin 10 boli infecioase cel mai frecvent ntlnite pe glob (1995) Boli infecioase 1. Infeciile tractului respirator inferior 4,4 milioane 2. Boala diareic acut infecioas (inclusiv 3,1 milioane holera, febra tifoid, dizenteria) 3. Tuberculoza 4. Malaria 3,1 milioane 2,1 milioane Decese

10

5. Hepatita viral cu VHB 6. Infecia cu HIV/SIDA 7. 8. 9. 10 . Rujeola Tetanosul neonatorum Tusea convulsiv Viermi intestinali

peste 1,1 milioane peste 1 milion peste 1 milion 355.000 155.000

- Evoluiile socio-economice, demografice constituie factori determinani ai dinamicii morbiditii i mortalitii prin boli infecioase. - Creterea demografic mondial asociat cu urbanizarea excesiv, creeaz aglomerri de populaie i deteriorarea condiiilor de igien n unele ri; migraiile i conflictele regionale se adaug la crearea condiiilor propice pentru dezvoltarea epidemiilor. - Asocierea factorilor specifici bolilor infecioase cu evoluiile socio-economice i demografice actuale influeneaz negativ realizarea programelor de sntate menite s conduc la limitarea sau eradicarea unora dintre bolile infecioase; - Raportul OMS prezint obiectivele prioritare menite s amelioreze indicii de morbiditate i mortalitate n bolile infecioase, (Tabel 4). Supravegherea epidemiologic pe plan naional i internaional, cu raportare periodic i instituirea msurilor eficace de combatere i prevenire a bolilor infecioase sunt nc deficitare (holer, grip, i. cu HIV/SIDA). Probleme epidemiologice ridic n continuare: epidemiile hidrice (holera, hepatita cu VHE), toxiinfeciile alimentare, infeciile nosocomiale cu germeni rezisteni la antibiotice. Boli fr frontere administrative, ridic probleme internaionale de rezolvare, limitare i control, cu costuri ce nu pot fi ignorate. TABEL 1.4 Boli programate pentru eradicarea i eliminare Dracunculoza Poliomielita Lepra Tetanos neonatal Boala Chagas Tulburri de caren de iod Prevalen estimativ - 1995 122 82 1.833 10.000 (1995) 18.000 655.000 (1993) Obiectivul pentru anul 2000 Eradicare Eradicare Eliminare Eliminare Eliminare Eliminare

PATOLOGIA - se afl sub semnul reemergenei bolilor infecioase pe plan mondial, constituind o preocupare peemanent pentru OMS, n evaluarea strategiei pentru combaterea lor n pragul mileniului trei. Rujeola, n pofida existentei unui vaccin eficace, continu s produc 1 milion de decese anual, aa cum reiese din datele celor 2 epidemii recente din Burkina Faso.

11

Bolile diareice acute constituie o problem major de pediatrie, fiind rspunztoare de 3 milioane decese la copii mici, iar holera cunoate o difuziune mondial, cu aparitia unei tulpini noi (0 139) n anul 1992, n India. Virusul imunodeficienei umane (VIH) va infecta 24 milioane de adulti, din care vor deceda 4 milioane. Transmiterea materno-fetal a unor infecii ca: i. herpetice, : rubeola, citomegalia, listerioza, infecia cu VIH (HIV), infecia cu virusuri hepatitice B, C, D, G, ca i transmiterea infeciilor virale prin transplantul de organe (VHB, virusuri herpetice, VIH (HIV) constituie un obiectiv prioritar al OMS. Dac vaccinarea i terapia antiinfecioas de utilizare larg a permis reculul i stabilizarea anumitor boli infecioase, accesibilitatea la ngrijirile medicale este foarte diferit de la o ar la alta i chiar n cuprinsul aceleiai ri. n acelai context se pune problema calitii medicamentelor i vaccinurilor puse la dispoziia populaiei, ca distribuirea vaccinurilor false antimeningococice n epidemia de meningite cu meningococ din Niger, n 1996, ca i calitatea medicamentelor vndute n Cambodgia. Implicarea pneumococului multirezistent la antibiotice n patologia meningitelor purulente, dei aduce dup sine multiple dificulti terapeutice, nu este sinonim cu creterea mortalitii. Armele biologice, dei interzise prin convenia din 1972 de la "Londra-MoscovaWashington", continu s preocupe cercettorii, iar lista agenilor infecioi cu circulaie limitat (Bacillus anthracis, Yersinia pestis, virusurile febrelor hemoragice...) a fost stabilit de grupul australian regrupnd 30 de ri din ntreaga lume. Relaxarea crescnd n lupta antivectorial, prin neglijarea folosirii sistematice a insecticidelor, este responsabil de reemergena i extensia infeciilor transmise prin vectori. La sfritul mileniului al doilea ne confruntm cu numeroase boli infecioase, cu o mortalitate crescut, n pofida extraordinarului arsenal terapeutic, pe care l avem la dispoziie, iar pentru specialitii din ntreaga lume rmne problema reducerii morbiditii i mortalitii prin bolile infecioase i tropicale. n pragul mileniului trei bolile infecioase rmn o disciplin medical major i actual, cu multe necunoscute i o evoluie imprevizibil, iar cercetrile privind arsenalul terapeutic cu antibiotice, vaccinuri, terapie imun, ca i domeniul vast al etiopatogeniei sunt de o necesitate stringent i extrem de actuale. 1.2. E T I O L O G I A B O L I L O R I N F E C I O A S E Conf.dr. Madelena I. Drgan Agenii infecioi implicai n etiologia bolilor infecioase fac parte din grupele: virusuri, chlamidii, micoplasme, rickettsii, bacterii, fungi, protozoare i metazoare. Relaiile care se stabilesc ntre microorganisme i om sunt complexe, fie comensale n care nu aduc prejudicii gazdei, fie de simbioz, n care avantajele sunt reciproce, sau de parazitism, conjunctur n care macroorganismul este invadat, eventual cu declanrea unei boli infecioase.

12

n anumite condiii de dezechilibru biologic, microorganisme altfel comensale devin germeni condiionat patogeni sau oportuniti. Contaminarea rezid n prezena microorganismelor patogene pe epitelii, fr multiplicare. Colonizarea se produce prin multiplicarea germenilor pe suprafeele macroorganismului, fr a induce modificri locale. Infecia implic ptrunderea i multiplicarea germenilor patogeni n organismul gazdei. Aspecte pe care le mbrac infecia sunt: infecie inaparent cu stare de portaj de germeni i este urmat de apariia rspunsului imun; boal clinic manifest - cu depirea rezistenei macroorganismului, urmat de tulburri funcionale i lezionale. Organismul uman este invadat dup natere, la nivelul tegumentelor i mucoaselor de germeni, care constituie flora microbian normal, al crei rol are o importan covritoare n asigurarea factorilor de cretere, metabolism, competiie cu germenii patogeni, etc. Astfel macroorganismul este colonizat difereniat, dup zone: tegument: stafilococ coagulazo-negativ, s. aureus, corinebacterii, propionibacterii; fungi candida, Malassezia; tranzitoriu: streptococi; bacili Gram-negativi; ci respiratorii: superioare: germeni anaerobi: Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides; germeni aerobi: stafilococ coagulazo-negativ, stafilococ coagulazo-negativ, streptococ viridans; neisserii saprofite; hemofili; germeni potenial patogeni: streptococi de grup A, s. pneumoniae, s. aureus N. meningitidis, H. influenzae tip B, enterobacterii; inferioare: sterile; aspiraia unor grupe de germeni: pneumococ, stafilococ, enterobacterii; cavitatea bucal: - flora bacterian bucal este reprezentat de o asociaie de bacterii aerobe i anaerobe, formnd un ecosistem, care n stare de echilibru nu permite dezvoltarea anarhic a unei specii i mpiedic implantarea bacteriilor exogene; - majoritatea speciilor sunt considerate comensale nepatogene, dar pot deveni oportuniste, producnd infecii locale, regionale sau generale (Tabel 1.5); TABEL 1.5 Flora bacterian predominant n cavitatea bucal Germeni Aerobi Anaerobi Coci Gram (+) Streptococcus Staphylococcus Peptostreptococcus Coci Gram (-) Neisseria Veilonella Bacili Gram (+) Lactobacillus Corynebacterium Actinomyces Propionibacterium Bacili Gram (-) Bacteroides Fusobacterium

tub digestiv: - stomac-duoden - lipsite de flor microbian - ileon paroximal: stafilococi, streptococi, bacili Gram-negativi;

13

- ileon-colon; enterobacterii, piocianic, Prevotella, clostridii, coci Gram pozitivi anaerobi, fungi; aparat genito-urinar: - vagin; - lactobacili - colonizare dup natere i la pubertate, stafilococ, streptococ, enterobacterii, enterococi, clostridii, spirili, micoplasme, fungi; - uretr; lactobacili, corinebacterii, stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, enterobacterii, candida. GERMENI PATOGENI VIRUSURI Virusurile sunt definite ca entiti nucleoproteinice, cu un singur tip de acid nucleic - ADN sau ARN, reproduse din materialul lor genetic, cu dimensiuni ntre 20-300 nm i care sunt obligate la parazitism strict intracelular, prin lipsa sistemului enzimatic Lipmann. Particula viral intact se numete virion. Nucleocapsida central este constituit din miezul de acid nucleic (core), nconjurat de capsida proteic. Unitile proteice structurale ale capsidei, numite capsomere, i confer proprieti antigenice. Nucleocapsida sufer un aranjament, care i confer simetric icosahedral (cubic), helicoidal sau uneori cu aspect complex (neregulat). O multitudine de virusuri au anvelop lipoproteic, cu caliti antigenice, care este parial derivat din membrana extern a celulei gazd. Cultiv pe linii de culturi celulare, sau sunt puse n eviden prin inoculare la animale, sau pe ou embrionat. Efectele citopatice sunt dovada aciunii directe a virusurilor. Acidul nucleic viral conine informaia genetic i determin capacitatea infectant viral. Virusurile se multiplic prelund echipamentul biochimic al celulei gazd i redirecionndu-l pentru producerea componentelor virale, prin mARN viral (mesager). Replicarea viral are loc numai n celula-gazd dup: ataarea la celul (adsorbie), ptrundere, eliminarea anvelopei i eliberarea acidului nucleic. Replicarea propriu-zis implic sinteza de proteine noi i de acid nucleic viral, maturarea i eliminarea virionilor nou-formai. Transcripia include producerea mARN, este urmat de sinteza componentelor virale prin translarea mARN pe ribozomii celulari, cu formarea celor dou tipuri de proteine virale: structurale i non structurale. VIRUSURI EMERGENTE Hantavirusuri - Gen al familiei Bunyaviridae, cu prototipul virusul Hantaan (1978), agentul febrei hemoragice coreene. Sunt cunoscute 14 (22) serotipuri, cu rezervor principal animal (oareci, obolani). Determin o antropozoonoz emergent n America de Nord i de Sud. Manifestrile clinice includ: febra hemoragic cu sindrom renal, prin leziuni tubulare, cu mortalitate 1-15%. Semne clinice: hemoragii, azotemie, proteinurie, oligurie, miozit, conjunctive injectante, dureri ale globilor oculari, miopie acut, hemoragii capilare pulmonare; sindromul respirator hantaviral. Nu se transmit prin vectori, ci pe cale aerogen (aerosoli, inhalarea excretelor roztoarelor), i contact direct de la persoan la persoan; rezervorul animal: oarecele (Apodemus agrarius); convalescena dureaz sptmni, luni.

14

Febra hemoragic cu sindrom renal evolueaz ca nefropatie epidemic, este determinat de hantavirusul PUUMALA, (Europa, Rusia, Balcani), fiind rural i sezonier, cu cazuri sporadice la personalul forestier i turiti, care apar vara i toamna. Focare hivernale izolate sunt ntreinute de roztorul rezervor, infectat cronic (Clethrionomys Glareolus) . Sindromul hantaviral respirator (America de Nord i Sud) evolueaz cu: febr, leucocitoz, trombocitopenie, hemoragii capilare pulmonare. Este produs de serotipurile SIN NOMBRE, NEW YORK, i se citeaz decese > 40% prin insuficien respiratorie, cardiac, oc. n mediul urban rezervorul animal este reprezentat de obolan (RATTUS NORVEGICUS). Virusul Ebola (1976, 1979, 1996) - cel mai agresiv agent patogen cunoscut - letalitatea atinge 50-90%, genul Filoviridae - mpreun cu v. Marburg; boal cu incubaie de 2-21 zile, cu debut brutal: febr, dureri musculare, cefalee violent, bradicardie, urmate de prostraie, vrsturi hematemez, scaune sanguinolente, peteii, hemoragii conjunctivale, nazale, bucale, hepatosplenomegalie. Dup 6-9 zile se produce decesul prin sindrom CIVD; supravieuitori 1020%, convalescena dureaz 6-8 luni; nu exist tratament specific si nici un vaccin protector. Sursa de infecie este omul bolnav, transmiterea este direct, de la persoan la persoan. n transmiterea bolii au rol sngele, secreiile, excreiile, materialele contaminate; prevenirea se bazeaz pe msuri severe de izolare a bolnavilor, spitalizare obligatorie n condiii de securitate absolut, iar zonal se interzice prsirea arealului epidemic, cu spitalizarea tuturor suspecilor febrili; control obligatoriu cu carantin i limitarea circulaiei persoanelor n zona contaminat. Prionii -Ageni patogeni ai unor boli infecioase i ereditare, proteinici (Stanley B. Prusiner). Boli determinate: Scrapie - la ovine - cu incubaie de 14-22 luni; boala Kuru; boala CreutzfeldtJacob - afeciune a senilittii, apare sporadic cu incidena de 1/1.000.000, iar incidena familial este de 10%. Tabloul clinic este de demen cu evoluie rapid, mioclonii, semne cerebeloase i tulburri vizuale (cortex, occipital). Transmiterea se produce prin transplante corneene, durale i instrumente contaminate aplicate pe creier, hormon de cretere; preparat din hipofize umane. Incubaia este de 18 luni-4 ani (extrem 20 ani). Boala Gerstmann-Straussler-Scheinker este o boal cronic, heredo-degenerativ, transmis dominant, cu evoluie de 5-12 ani; tablou clinic predominant, cerebelos, cu demen, epilepsie, parkinsonism, sindrom pseudobulbar. Insomnia familial fatal are localizare talamic i evolueaz cu tulburri psihice. Baza genetic molecular este reprezentat de ARN mesager care codeaz proteina prionic; gena codant la om aflndu-se pe cromosomul 20. Urmeaz reacia n lan produs de proteina prionic inoculat, care acioneaz ca o matri asupra unei molecule de protein prionic normal, imprimndu-i conformaia unei proteine infectate. Mutaii la nivelul genei care codeaz proteina prionic se produc la codonul 200, 102, 117, 198, avnd ca efect nlocuirea acidului glutamic cu lizina. Se mai produce contaminarea agentului proteic cu un oligonucleotid de 45 baze. Se presupune asocierea unui retrovirus, ca i patogenia prionic n: scleroza lateral amiotrofic, i maladia Alzheimer. n prezent se discut despre posibilitatea neutralizrii genei prionice cu un ARN antisens.

15

TABEL 1.6 Clasificarea virusurilor patogene la om (I) Acid nveli Familia Genul nucleic ADN fr PARVOVIRIDAE Parvovirus (Parvovirus nveli B 19) PAPOVA VIRIDAE Papilloma Polyoma (BK, JC) ADENOVIRIDAE ADN cu nveli HEPADNAVIRIDAE POXVIRIDAE Mastadenovirus Hepadnavirus (VHB) Orthopoxvirus (v. vaccinei, v. variolic) Parapoxvirus (v. ORF, v. paravaccinei)

Boli produse la om eritem infecios anemie aplastic veruci vulgare leucoencefalopatia multifocal progresiv boli respiratorii conjunctivite, cistite hepatita cu VHB vaccina, variola

HERPESVIRIDAE

Alphaherpesvirinae (VHS 1, 2, VVZ) Betaherpesvirinae (CMV) Gammaherpesvirinae (VEB)

ectima infecioas (v. ORF) paravaccina neclasat: v. molluscum contagiosum herpes cutanat, genital varicela, herpes zoster encefalita citomegalia sindrom mononucleozic mononucleoz infecoas

TABEL 1.6 Clasificarea virusurilor patogene la om (II) Acid nucleic ARN nveli fr nveli Familia PICORNAVIRIDAE Genul Boli produse la om

Enterovirus (v. polio poliomielita, meningite 1, 2, 3; v. coxsackie herpangina, boli eruptive grup A (23) i B (6), conjunctivita hemoragic v. ECHO (34 i 68-71) Rhinovirus (112) Aphtovirus Heparnavirus (VHA) Reovirus (1, 2, 3) Orbivirus (4) Rotavirus Calicivirus Hepevirus (VHE) guturai stomatita aftoas hepatita cu VHA boli respiratorii febra de cpu de colorado gastroenterite agentul Norwalk gastroenterite hepatita cu VHE

REOVIRIDAE

CALICIVIRIDAE

16

ARN

cu nveli

TOGAVIRIDAE

Alphavirus [Arbovirus grup A (11)]

CORONAVIRIDAE RHABDOVIRIDAE

v. sindbis, v. Chikunguya v. encefalitei equine de Est, v. Semliki Forest, transmise de tnari Flavivirus [Arbovirus febra galben, Denga, grup B (26)] encefalita West-Nile, encefalite de cpu i de nari Rubivirus [v. rubeolic] rubeola Hepacavirus (VHC) hepatita cu VHC; (VHG) Coronavirus boli respiratorii Vesiculovirus v. stomatitei veziculoase LYSSA Virus (v. rabia rabic)

TABEL 2. Clasificarea virusurilor patogene la om (III) Acid nucleic ARN nveli cu nveli Familia PARAMYXOVIRIDAE Genul Paramyxovirus (6) [v. urlian, v. parainfluenza (4), v. Newcastle] Morbillivirus (v. rujeolic) Pneumovirus (v. sinciial respirator) Influenzavirus [v. gripal (A0, A1, A2)] A, B, C Bunyavirus (145) (arbovirus grup C) Phlebovirus (6) Nairovirus (4) Unkuvirus (3) Arenavirus (6) (V. choriomeningitei limfocitare benigne) Oncovirinae Spumavirinae Lentivirinae Boli produse la om oreionul boli respiratorii rujeola broniolit gripa boli febrile nespecifice encefalite encefalita Rift-Valey febra papataci febre hemoragice febre africane v. Lassa, Junin, Machupo meningite v. leucemiei cu celule proase v. sinciial bovin HTLV III, STLV, HIV 1, HIV 2 infecia cu VIH (HIV) - SIDA febre hemoragice

ORTHOMYXOVIRIDAE BUNYAVIRIDAE

ARENAVIRIDAE RETROVIRIDAE

FILOVIRIDAE

v. Marburg, Ebola

Virusuri neclasificate: agentul Delta - viroid, virus defectiv - care prodice hepatita D

17

CHLAMIDII genul Chlamydia - familia Chlamydiaceae, ordinul II Chlamydiales; - parazitism strict intracelular; - au ambii acizi nucleici - ARN i ADN; - dimensiuni mari - 250-500 nm; - sensibilitate la antibiotice: tetraciclin, cloramfenicol; - antigene RFC, specifice de grup - peptidoglican caracteristic peretelui bacterian; - gram-negative, cu caractere ntre virusuri i bacterii; - 2 specii - chlamydia psittaci: Ornitoza; Psitacoza; pneumonii severe la psri i animale; - c. trachomatis mai multe serotipuri: trahom, uretrit cu incluzii, limfogranulomatoz benign venerian, pneumonie la sugari. MICOPLASME - 4 tipuri umane, 15 specii: ordinul Mycoplasmatales familia Mycoplasmataceae gen Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae este patogen la om. gen Ureaplasma - specia urealiticum produce uretrite i infecii genitale feminine; familia Acholeplasmataceae, specia laidlawii fac parte din microflora saprofit normal la om, i sunt microorganisme mici de 150 nm, pleomorfe, nu au perete celular, au rezisten la betalactamine, sunt sensibile la tetracicline i macrolide; se evideniaz cu coloraia GIEMSA. RICKETTSII Ocup o poziie intermediar ntre virusuri i bacterii, sunt pleomorfe (bacilare, sferoidale, halter), cu perete bacterian i enzime, cu diametrul de 300-1000 nm, au parazitism intracelular obligatoriu asemntor virusurilor. Se transmit prin artropode. Familia Rickettsiaceae are 3 genuri: - gen Rickettsia - R. Prowazekii (tifosul exantematic), R. mooseri, akari, conori, orientalis; - gen Coxiella - burneti - febra Q; - gen Rochalimaea - quintana. BACTERII Sunt organisme unicelulare - genul Procaryotae, clasificate n pri, ordine, familii, genuri, specii, dup urmtoarele criterii: configuraie-coci, bacili, forme curbate; proprieti tinctoriale: gram pozitiv - (GP), gram negativ - (GN), acidorezisteni; tolerena la oxigen: aerobi, anaerobi, facultativ aerobi sau anaerobi; morfologic: coci-sferici, bacili - bastonae, spirochete - spiralate.

18

CLASIFICAREA BACTERIILOR (Tabel 1.7 - I, II, III) TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (I) Coloraia Parte Familie Gen i specie Boala produs la Gram i om ordin pozitiv Coci MICROCOCCACEAE Staphylococcus abcese, septicemii, (aerobi) (s. aureus) oc toxic (s. coagulazoendocardite negativ) infecii (s. epidermidis) nosocomiale STREPTOCOCCACEAE Streptococcus angine, scarlatin, (s. pyogenes) oc toxic (s. agalactiae) meningite neonatale (s. pneumoniae) pneumonii, Enterococus meningite (s. faecalis) endocardite PEPTOCOCCACEAE Peptococcus septicemii (anaerobi) Peptostreptococcus postabostum negativ Coci NEISSERIACEAE Neisseria meningit (aerobi) (meningococ) gonoree (gonococ) VEILLONELLACEAE Veillonella parvula plgi infectate (anaerobi) TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (II) Coloraia Parte i Familie Gen i specie Boala produs la Gram ordin om Pozitiv Bacili PROPIONIBACTERIACEAE Corynebacterium difteria (aerobi) diphteriae (aerob) BACILLACEAE (spori) Bacillus anthracis antrax (aerob) Clostridium-Tetani tetanos (anaerobi) Clostridium gangrena gazoasa Perfringens Clostridium botulism Botulinum Clostridium colita Difficile pseudomembrano as LACTOBACILLACEAE Listeria meningita (aerobi) Monocytogenes neonatal Erysipelothrix rujetul porcului Rhusiopathiae Negativ Bacili PSEUDOMONADACEAE Pseudomonas i. nosocomiale aeruginosa Brucella abortus, bruceloza melitensis Francisella tularemia tularensis Bordetella pertussis tusea convulsiv

19

LEGIONELLACEAE (aerobi) ENTEROBACTERIACEAE (aerobi, facultativ anaerobi)

Legionella pneumophila Escherichia coli, Citrobacter, Salmonella, S. typhi, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Haffnia, Serratia, Proteus mirabilis, Yersinia, Aeromonas, Providencia

legioneloza pneumonii boli digestive, urinare, septicemii i. nosocomiale pneumonii

TABEL 1.7 Clasificarea bacteriilor patogene la om (III) Coloraia Parte i Familie Gen i specie Gram ordin Negativ VIBRIONACEAE Vibrio cholerae, (aerobi, facultativi parahaemolyticus anaerobi) PASTERUELLAE Pasteurella multocida Haemophilus influenzae Bacterii spiralate SPIRILLACEAE Spirillium, Campylobacter jejuni i Fetus Helicobacter pylori Bacteroides fragilis Fusobacterium Leptotrichia Prevotella melaninogenica Actynomices israelii (anaerob) Mycobacterium tuberculosis, avium, intracellulare; M. leprae Treponema pallidum Leptospira interrogans Borrelia burgdorferi

Boala produs la om holera toxiinfecii alimentare boal dup muctura de pisic meningite pneumonii diaree infantil septicemii neonatale ulcer gastric infecii odontogene

BACTERIODACEAE (anaerobi)

Pozitiv

Actinomicete

ACTINOMYCETACEAE MYCOBACTERIACEAE (acido-alcoolo-rezisteni)

actinomicoza tuberculoza infecii n SIDA lepra lues leptospiroze boala Lyme

SPIROCHAETACEAE

20

Coci gram-pozitivi (GP) - aerobi i facultativ anaerobi. Familia Micrococcaceae - gen Staphylococcus: stafilococ auriu, stafilococ coagulazo-negativ, sau stafilococ alb, s. epidermidis, s. saprophiticus; Familia Streptococcaceae - gen Streptococcus i Leuconostoc: - streptococ beta-hemolitic grup A; streptococi grup B, C, D, G; streptococi orali: s. salivarius - grup viridans, s. mutans, s. sanguis; s. pneumoniae - pneumococ; s. Bovis - grup D; gen Enterococcus: faecalis, faecium, durans, avium. Coci GP anaerobi Familia Peptococcaceae - gen Peptococcus: Sarcina, Peptostreptococcus. Coci gram-negativi (GN) i cocobacili GN aerobi Familia Neisseriaceae - gen: Neisseria: meningococ i gonococ, Branhamella catarrhalis; - Moraxella, Acinetobacter. Coci GN - anaerobi Familia Veillonellaceae - gen - Veillonella - plgi infectate; Clasificarea bacililor dup E. Pilly, (1997) Bacili GP aerobi, facultativ anaerobi - B anthracis, B. cereus, C. diphteriae, E. rhusiopatiae, L.monocytogenes, N. asteroides. Bacili GP anaerobi - A. israelii, C. perfringens, C. tetani, C. botulinum, C. difficile, Lactobacillus, Propionibacterium acnes, Eubacterium. Bacili GN aerobi care fermenteaz lactoza /glucoza (L/G); E. coli, (ECEC, ECET, ECEH), P. mirabilis, S. typhi, para A, para B, para C, STM, S. Enteritidis, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Providencia, Yersinia, Aeromonas, Vibrio; Bacili GN aerobi care nu fermenteaz L/G - Pseudomonas, B. cepacia, S. maltophila, Acinetobacter; alii: Brucella, Pasteurella, B. pertussis, Legionella, Campylobacter; Bacili GN aerobi care fermenteaz L/G - exigeni: Haemophilus, Actinobacillus, Capnocytophaga, Eikenella. Bacili GN anaerobi Bacterioides sp. (fragilis), Prevotella sp. Fusobacterium sp. (nucleatum, necrophorum). Bacterii spiralate i incurbate: Familia Spirillaceae - gen Spirillium: Campylobacter jejuni, fetus; Familia Spirochaetaceae - gen Treponema: Borrelia, Leptospir; Actinomicete: Familia Actinimycetaceae - gen Actinomyces: israelii; Familia Mycobacteriaceae - gen Mycobacterium: tuberculosis (BK), avium, intracellulare; Familia Nocardiaceae - gen Nocardia; Familia Streptomycetaceae - gen Streptomyces; Familia Micronosporonaceae

21

BACTERII EMERGENTE Genul Bartonella s-a mbogi cu 2 specii (emergente), patogene pentru om: B. henselae i B. elisabethae (1994). Manifestrile clinice (Bartoneloza) cuprind sindroame diverse corelate cu statutul imunitar al pacientului de la limfadenopatii, la boli de sistem. La imunocompeteni infecia cu B. Henselae (B.H.) este reprezentat de boala "ghearelor de pisic", pe cnd bolnavii imunocompromii (SIDA, t. imunosupresoare, alcoolism cronic) prezint: boli sistemice (bacteriemii, endocardite, angiomatoz bacilar = neoplazie a esuturilor microvasculare ale pielii, leziuni extracutanate, pelioz hepatic); boli ale SNC - la bolnavii cu encefalopatie SIDA, n cadrul unei boli sistemice. Boala "ghearelor de pisic" (limforeticuloza benign de inoculare) apare la copii i aduli tineri (80%) cu o papul eritematoas la locul de inoculare, limfadenopatie, febr, astenie, cefalee. Complicaiile includ abcese hepatice, splenice, encefalopatii, nevrite ale nervilor cranieni sau periferici, sindromul oculo-glandular Parinaud, pneumonii, pleurezii, osteomielit. n SUA incidena se ridic la 9.,3/100.000 locuitori, sezonalitate de toamn i iarn. Genul Bartonella a aprut prin contopirea genului ROCHALIMAEA cu B. baciliformis, sunt microorganisme Gram negative, cultiv pe medii aerobe, mbogite cu snge, n prezena CO2 (50%). Se transmit prin vectori (pduchi, purici). FUNGI PATOGENI - ciuperci, micete - 50 specii patogene i condiionat patogene la om; - genul Candida, Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans, Torula hystolitica, Coccidioides immitis, Actinomyces israelii, genul Nocardia, genul Aspergillus; - micoze - superficiale - gen Mycrosporum, Epidermophyton, Trichophyton; - profunde - sistemice: Histoplasma capsulatum; PROTOZOARE microorganisme unicelulare - rizopode - Entamoeba histolytica; - flagelate - Leishmania, Trypanosoma, Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia - ciliate - Balantidium coli - sporozoare - gen Plasmodium (malaria uman), Babesia, Toxoplasma gondii, Isospora, Cyptosporidium; Pneumocystis carinii. METAZOARE organisme multicelulare (viermi): Trichinella spiralis - trematode - Schistosma, Ancylostoma duodenalis, Necator americanus (ankilo-stomiaza); - nematode Strongyloides; - cestode - Taenia - cisticercoza. PARAZIII EMERGENI n ultimii ani au fost descrii urmtorii parazii emergeni: Isospora belli produce diareea turitilor; n SIDA - diaree apoas, profuz, cu pierdere n greutate, crampe, dureri abdominale, subfebrilitate, cu evoluie luni, ani.

22

Cyclospora cayetanensis produce diareea turitilor; n SIDA cu evoluie de la 7-8 sptmni la 4 luni. Toxoplasma gondii - n SIDA produce encefalit, cu recderi; febr, limfadenopatii, limfocitoz persistent - boal sistemic. Microsporidiile (1985) sunt responsabile de 70% din diareile din SIDA; diaree cronic cu SDA 10%, zeci de luni cu mortalitate 56%; la un numr de limfocite CD4 < 100/ml. De asemenea produc keratite, sinuzite, conjunctivite, hepatite, peritonite, miozite, afectare SNC, nefrite. Cryptosporidium infesteaz apa potabil. ACIUNI PATOGENE ALE AGENILOR MICROBIENI Bacterii - adeziunea - aciune obligatorie de penetrare n organism; - flora bacterian rezident se opune ca o "barier" proliferrii bacteriene exogene; - particip adezinele bacteriene: prin fimbrii; - exist receptori corespunztori pe mucoase; - invazia - prin endocitoz; - achiziia factorilor nutritivi; - secreia toxinelor; - exotoxine - proteice: tetanos, difterie, botulism, scarlatin, gangren, holer; - endotoxine - lipopolizaharidice, constituente ale peretelui BGN - antigen O somatic, eliberate prin liza bacterian, oc endotoxinic; sinteza de enzime: coagulaza - S. aureus, streptokinaza - S. pyogenes, betalactamaze - S. aureus, H. influenzae, (inactiveaz betalactaminele); multiplicarea bacterian: mecanism principal, bacterii cu multiplicare extracelular; aciune antifagocitar prin: polizaharidul capsulei S. pneumoniae - (serotipuri), proteina M a peretelui S. pyogenes,- piogene - (septicemii, supuraii, abcese); bacterii cu multiplicare intracelular facultativ: n macrofage; micobacterii, brucele, produc boli lente, cu recderi, hipersensibilizare de tip ntrziat; vaccin cu microorganism viu BCG; bacterii cu multiplicare intracelular obligatorie: chlamydia; reacii de hipersensibilizare (patogenia poststreptococic: RAA, GNDA); - tip I - imediat; - tip II - anticorpi, citotoxici; - tip III - complexe imune; - tip IV - h. ntrziat; VIRUSURI - efect citopatogen care duce la inactivarea funciilor celulei, sau la distrugerea ei: - epiteliu bronic - M. influenzae; - neuroni - v. rabic; - limfocit T - CD4 - V. I. H. (HIV); - persistena latent - VHS, VVZ;

23

- integrare n genomul gazdei - VIH (HIV). FUNGI - legate de penetrarea lor intratisular; - multiplicare sub form filamentoas, cu distrugeri tisulare sau reacie inflamatorie. PARAZII - legate de multiplicarea intracelular i locul ei; - macrofage - Leishmania; - hematii - Plasmodium; - metazoare - ciclu de migraie i fixare.

1.3. MIJLOACE DE APRARE ALE ORGANISMULUI CONTRA INFECIILOR

Dr. Sorin efan Arama, Conf. Dr. Madelena I. Drgan Organismul uman este permanent supus agresiunilor bacteriene, virale, parazitare si fungice. Pentru protectie el poseda diversi factori de aparare specifici si nespecifici. Cei mai importanti factori de aparare sunt prezentati in Tabelul 1.8 TABEL 1.8 Factorii de aparare antiinfectioasa Factorii generali sau nespecifici - flora microbiana normala - barierele anatomice si secretiile - reactia inflamatorie - reactia febrila - citokinele - sistemul complementului - celulele fagocitare Factorii specifici - raspunsul imun umoral - raspunsul imun celular Factorii nespecifici functioneaza identic indiferent de microorganismul infectant si confera o rezistenta naturala la unele infectii. Ei impiedica penetrarea in organism, persistenta si inmultirea agentilor infectiosi. Acesti factori sunt eficace mai ales asupra agentilor nepatogeni. Microorganismele patogene poseda sisteme care permit depasirea factorilor nespecifici de aparare. In majoritatea cazurilor ele sunt indepartate din organism cu ajutorul apararii specifice, reprezentata de imunitatea umorala si celulara.

24

Din ratiuni didactice factorii de aparare nespecifici si specifici se studiaza separat, dar in realitatea biologica, infinit mai complexa, acesti factori functioneaza intricat si sinergic. Flora microbiana normala Pielea, tubul digestiv si cavitatile naturale ale organismului sunt colonizate de un mare numar de bacterii saprofite, nepatogene pentru organismul imunocompetent. Principalele microorganisme care colonizeaza suprafetele corpului sunt prezentate in Tabelul 1.9 i 1.10. Flora normala comensuala a organismului detine un rol important, protejand gazda de invazia microbilor patogeni. Protectia se realizeaza prin mai multe mecanisme, directe si indirecte. Mecanismele directe sunt reprezentate de : - competitia pentru aceleasi substante nutritive, denumita interferenta. - competitia pentru receptorii unor celule ale gazdei, denumita tropism. - productia de catre flora normala a unor substante numite bacteriocine sau antibiotice naturale, care sunt toxice pentru alte microorganisme din aceleasi specii. - productia de catre flora normala a unor metaboliti toxici. - degradarea de catre flora normala a unor toxine ale bacteriilor patogene. Mecanismele indirecte sunt reprezentate de : - stimularea continua a celulelor cu rol de aparare nespecifica, in special a macrofagelor de la nivelul pielii si mucoaselor. - stimularea mecanismelor de clearance mecanic. - stimularea continua a sistemului imun, care induce sinteza asa-numitilor anticorpi naturali. Acesti anticorpi sunt indusi de flora nepatogena, dar reactioneaza incrucisat cu determinantii antigenici care apartin bacteriilor patogene. In acest mod organismul poseda anticorpi contra unor bacterii periculoase, cum ar fi Neisseria meningitidis, dinainte de contactul cu bacteriile respective, in mod natural. - cresterea productiei de interferon a organismului gazda. - deconjugarea acizilor biliari in intestin. Barierele anatomice si secretiile Pielea intacta si sanatoasa constituie o bariera impenetrabila pentru aproape toate microorganismele. Efectul de protectie se realizeaza prin functia de bariera mecanica, prin uscaciunea pielii, pH-ul usor acid (5-6) si prin flora normala. In plus, acizii grasi cu lant lung produsi de glandele sebacee au efect bactericid. Microorganismele pot strabate bariera cutanata cand la nivelul ei exista leziuni dermatologice, traumatice, chirurgicale, arsuri, catetere sau prin intermediul unor vectori cum sunt artropodele. Mucoasele formate din epitelii uni- sau pluristratificate ofera o bariera mecanica mai slaba si pot reprezenta porti de intrare pentru microorganisme. De aceea toate mucoasele sunt permanent spalate de secretii care indeparteaza mecanic microorganismele. Orice oprire a drenajului normal al secretiilor prin litiaza, obstacole tumorale sau stricturi favorizeaza infectiile. Prin substantele continute, secretiile au si proprietati antimicrobiene. Cele mai importante substante sunt de natura proteica :

25

lizozimul este o enzima care lizeaza acidul muramic din peretele bacteriilor, mai ales gram pozitive. TABEL 1.9 Flora normala a organismului Pielea Stafilococi : S.epidermidis, S.aureus Corynebacterii Propionibacterium acnes fungi: Candida, Malassezia furfur, dermatofite Cavitatea nazala si Stafilococi: S.epidermidis, S.aureus nazofaringele Streptococi: S.pneumoniae Haemophilus Moraxella catarrhallis Neisserii saprofite Urechea externa Staphylococcus epidermidis Conjunctiva oculara Staphylococcus epidermidis Corynebacterium Haemophilus Esofagul si stomacul bacterii in nr. foarte scazut Intestinul subtire Streptococi Lactobacili Enterobacteriacee bacili anaerobi gram negativi Candida Intestinul gros bacili anaerobi gram negativi: Fusobacterium, BacteroidaceaeBacteroides fragilis coci anaerobi gram pozitivi: Peptococcus, Peptostreptococcus Enterobacteriaceae : E.Coli, Klebsiella, Proteus Enterococi Clostridii: C.perfringens, C.welchii Candida protozoare Vaginul bacili Doderlein Lactobacili anaerobi gram pozitivi: Peptococcus, Peptostreptococcus Organe genitale externe Stafilococi Streptococi inclusiv Enterococi candida albicans TABEL 1.10 Flora normala a cavitatii bucale si orofaringelui Bacterii - Streptococi: S.viridans (alfa-hemolitic), S.pneumoniae (pneumococul), S.pyogenes. - Stafilococi - Moraxella catarrhalis - Neisserii saprofite - Corynebacterii saprofite - Lactobacillus - Haemophilus - bacterii anaerobe (cu exceptia Bacteroides fragilis) : Fusobacterium, Veillonella Fungi - Candida albicans Protozoare diverse

26

- imunoglobuline de tip IgG si IgA secretorii. - proteine care capteaza fierul, indispensabil pentru proliferarea bacteriana. La nivelul tractului respirator sistemele de aparare sunt completate de sistemul nazal de filtrare, covorul mucociliar, reflexul de tuse si macrofagele alveolare. La nivel digestiv se asociaza actiunea antimicrobiana a pH-ului gastric foarte acid, completat de enzimele din sucul pancreatic si intestinal. Peristaltica, descuamarea permanenta a epiteliului 12 intestinal si mai ales flora microbiana normala (la nivelul colonului se gasesc 10 bacterii pe gram de materii fecale) favorizeaza eliminarea microorganismelor patogene. Si tractul urinar are mijloace specifice de protectie. Pe langa efectul mecanic de spalare a tractului urinar, urina are efect bactericid pentru unele bacterii, in special prin pH-ul scazut. Glicoproteina Tamm-Horsfall este secretata de tubii renali si excretata in urina. O serie de bacterii adera de aceasta proteina si sunt eliminate. La nivelul aparatului genital feminin estrogenii stimuleaza acumularea de glicogen in epiteliul vaginal. Glicogenul este catabolizat in acid lactic de bacilii Doderlein. PH-ul scazut are efect protector local. Reactia inflamatorie Procesele infectioase de la nivel tisular sunt insotite invariabil de reactii inflamatorii. Inflamatia face parte dintre reactiile nespecifice de aparare ale organismului. Ea contribuie la delimitarea infectiei, la distrugerea agentilor patogeni prin afluxul local al elementelor umorale si celulare de aparare si la reparatia tisulara. Amploarea si evolutia reactiilor inflamatorii depind de factorul patogen, de reactivitatea organismului infectat si eventual de unii factori favorizanti. Din punct de vedere morfopatologic inflamatia cuprinde fenomene alterative si reactionale. Fenomenele reactionale sunt initial de tip vascular-exudativ si apoi de tip proliferativ, de reparatie. Aceste procese morfologice corespund fiziopatologic cu etapele inflamatiei : de declansare, efectoare si de vindecare. A) Etapa de declansare a inflamatiei este produsa prin actiunea directa a germenilor asupra tesuturilor. La leziunile directe se asociaza leziunile indirecte, care le amplifica. Leziunile indirecte sunt produse de enzimele lizosomale, in special proteaze si hidrolaze, eliberate din celulele lezate de germeni si din celulele inflamatorii migrate local, cum sunt macrofagele si neutrofilele. Enzimele eliberate altereaza alte celule si fibre din vecinatate. Concomitent ele activeaza precursorii plasmatici extravazati pe care ii transforma in substante biologic active, cu rol important in etapa efectorie a procesului inflamator. Prin actiunea enzimelor proteolitice in focarul inflamator se produc proteine denaturate si resturi peptidice care au numeroase efecte biologice : - activeaza sistemul complement, - au efecte chemotactcice, - stimuleaza terminatiile nervoase perivasculare. Se declanseaza reflexe locale de axon care produc o vasoconstrictie initiala arteriolo-capilara, cu durata foarte scurta, urmata de vasodilatatie.

27

- cresc permeabilitatea capilara. Acest fenomen permite extravazarea din sange spre focarul inflamator a unor precursori plasmatici. Sub actiunea enzimelor din focar, acesti precursori se activeaza si devin mediatori ai inflamatiei. B) Etapa efectorie a inflamatiei cuprinde subetapele moleculara si celulara. In subetapa moleculara intervin mediatorii inflamatiei, numiti si factorii moleculari sau reactantii de faza acuta. Ei au structuri diferite: sunt proteine, lipide, catecolamine. Factorii moleculari apar primii in focar, precedand formarea exudatului inflamator. Mediatorii de natura proteica sunt sintetizati in special in ficat, dar si in macrofage, polimorfonucleare, limfocite, celule endoteliale. Acesti mediatori circula sub forma inactiva si sunt activati de enzime dupa ce ajung in focarul inflamator. Mediatorii cu structura lipidica sunt sintetizati local, din fosfolipidele membranare ale mastocitelor si bazofilelor activate. Catecolaminele sunt eliberate din terminatiile nervoase perivasculare si din celulele implicate in procesul inflamator (mastocite, trombocite) (Tabel 1.11). In cursul subetapei celular-exudative factorii moleculari induc la nivelul focarului inflamator o serie de fenomene care duc la formarea exudatului inflamator. Cele mai importante dintre aceste fenomene sunt : - plasmexodia sau exudarea plasmei din vas in focar. Procesul de plasmexodie are loc datorita vasodilatatiei si cresterii permeabilitatii capilare in zona focarului inflamator. Prin acest proces in focar ajung proteine ca fibrinogenul si alti factori ai coagularii, sistemul complement, imunoglobulinele; TABEL 1.11 Reactantii de faza acuta ___________________________________________________________ - proteinele de faza acuta: alfa1 antitripsina, alfa2 antiplastimina, alfa3 macroglobulina, proteina C reactiva, fibrinogenul - sistemul complementului, in special factorii C3a, C3b, C5a, C5b, C6, C7, 67 - sistemul coagularii - sistemul fibrinolizei - sistemul kininelor plasmatice, in special bradikinina - aminele biogene : histamina, serotonina, adrenalina, noradrenalina - factorul globulinic de permeabilitate (PGF) - lipidele biologic active : prostaglandinele, leucotrienele - factorul activator plachetar (PAF) - citokinele, in special interleukina 1 si TNF alfa - radicalii liberi de oxigen - extravazarea elementelor figurate, in special a polimorfonuclearelor, si migrarea lor intratisulara prin fenomene de chemotactism; - modificarea locala a metabolismelor intermediare, cu acumularea unor produsi de catabolism in focarul inflamator. Exudatul este initial alcalin si bogat in neutrofile, iar pe parcurs devine acid si bogat in macrofage si plasmocite. - fenomenele proliferative celulare locale.

28

C) Ultima etapa este vindecarea inflamatiei. Cand agentul patogen infectios a fost indepartat, leziunile tisulare au fost mici si reactivitatea organismului este buna, inflamatia se vindeca rapid si complet. Fenomenul se numeste rezolutie. Dupa indepartarea agentului patogen inceteaza plasmexodia si chemotactismul, lichidul exudat este indepartat prin limfaticele locale iar celulele inflamatorii migrate in focar se dezintegreaza, sunt indepartate tot pe cale limfatica sau sunt eliminate din organism. Daca leziunea a interesat zone mai mari de tesut, reparatia se face prin proliferarea celulelor viabile de la periferia zonei afectate. Prolifereaza doua tipuri de celule : din parenchimul lezat si conjunctive (fibroblasti) care sintetizeaza fibre de colagen si formeaza tesutul cicatricial. De exemplu pot ramane cicatrici dupa evacuarea unui abces de dimensiuni mari sau pleurele se fibrozeaza si se lipesc (pahipleurita) dupa o pleurezie cu evolutie lunga. Evolutia inflamatiei care insoteste un proces infectios depinde si de formarea barierei imunofibrino-leucocitare. Aceasta este o retea de fibrina care contine in ochiuri neutrofile, macrofage, monocite si limfocite. Bariera are rol de aparare si de limitare a extinderii infectiei, prin obstacolul mecanic (reteaua de fibrina) si prin celulele continute. Formarea barierei depinde de agentul infectios si de terenul individului. La persoanele cu reactivitate buna infectia cu microorganisme care stimuleaza formarea barierei imuno-fibrino-leucocitare, cum este de exemplu stafilococul, evolueaza spre delimitarea focarului inflamator si formarea unui abces. La persoanele cu reactivitate locala sau generala scazuta care fac o infectie cu germeni care impiedica formarea barierei, cum sunt streptococii care secreta streptokinaza (enzima fibrinolitica), focarul inflamator este prost delimitat si evolutia se face spre flegmon, care are tendinta de extindere si evolutie grava. Reactia febrila Reactia febrila face parte din reactiile de aparare nespecifice ale organismului. Febra reprezinta o crestere a temperaturii corpului peste valoarea normala care se face sub control hipotalamic, cu pastrarea echilibrului intre termogeneza si termoliza. Temperatura centrala se masoara oral sau rectal. Valorile normale ale temperaturii centrale sunt : - temperatura orala masurata dimineata este mai mica sau egala cu 37o C in conditii bazale sau cu 37,3o C in conditii de activitate usoara. - temperatura orala masurata seara este mai mare cu 0,3-0,6o C decat valoarea matinala datorita activitatii musculare de peste zi. Curba termica are un maxim in jurul orei 18. - temperatura rectala este permanent mai mare cu 0,3-0,6o C fata de temperatura masurata oral. Trebuie facuta diferenta intre febra si hipertermie. Ambele situatii se caracterizeaza prin cresterea temperaturii interne a organismului peste 37oC, dar febra este o reactie nespecifica de aparare, pe cand hipertermia apare cand organismul se afla intr-un mediu supraincalzit,

29

mecanismele termolitice sunt depasite si centrii termoreglarii din hipotalamus nu mai controleaza temperatura organismului.. Febra se produce indiferent de temperatura mediului. Reactia febrila este, in anumite limite, benefica pentru apararea organismului. Din acest motiv nu trebuie tratata orice reactie febrila moderata, ci tratamentul antipiretic se utilizeaza cand o temperatura creste mult, de exemplu peste valori de 38,5-39 C sau cand febra este greu tolerata de bolnav. Studiile in vitro au demonstrat ca o reactie febrila care duce la cresterea moderata a temperaturii corpului are efecte favorabile in procesele de aparare : - inhiba dezvoltarea bacteriilor. - stimuleaza activarea limfocitelor T. - stimuleaza producerea limfocitelor cu efect citotoxic. - stimuleaza activarea limfocitelor B si productia de anticorpi. - stimuleaza celulele fagocitare, granulocitele si macrofagele. Reactia febrila este declansata cel mai frecvent de agentii infectiosi (bacterii, virusuri, paraziti), dar ea apare si in cazul unor zdrobiri tisulare, necroze, boli neoplazice (leucemii, boala Hodgkin), boli autoimune (lupusul eritematos sistemic), boli endocrine (hipertiroidia), etc. Mecanismul general de producere a reactiei febrile presupune modificarea nivelului de echilibru al termostatului hipotalamic. Febra apare prin comutarea centrilor termoreglarii la un nivel superior de functionare. In prima faza a reactiei febrile creste termogeneza, in special prin stimularea fosforilarilor oxidative din mitocondriile celulelor musculare striate si este inhibata termoliza, in special prin vasoconstrictie tegumentara. Dezechilibrul intre termogeneza si termoliza in favoarea primeia duce la cresterea temperaturii corpului. Urmeaza faza de platou in care echilibrul dintre termogeneza si termoliza se restabileste la un nivel termic superior. Odata cu vindecarea bolii temperatura revine la valoarea normala, prin predominenta fenomenelor de termoliza. Stimularea termostatului hipotalamic este produsa de o serie de substante pirogene de origine exogena si endogena. Grupul pirogenilor exogeni cuprinde elemente structurale si produsi de metabolism ai microorganismelor si unele molecule biologic active. Prezentam in Tabelul 1.12 cativa pirogeni exogeni. TABEL 1.12 Exemple de pirogeni exogeni - diverse virusuri : v.gripale, v.citomegalic - peptidoglicanii din peretele bacterian - muramilpeptidele rezultate din distrugerea peptidoglicanilor - endotoxinele sunt lipopolizaharide din peretele bacteriilor gram negative - enterotoxinele produse de stafilococul auriu - toxina eritrogenica produsa de streptococii de grup A - tuberculina la indivizii sensibilizati - complexele antigen-anticorp care activeaza complementul - anafilatoxinele : C3a si C5a - unele citokine : interleukina 2 (IL 2), interferonul gama (IFN gama)

30

Pirogenii exogeni nu actioneaza direct, ci produc eliberarea unor citokine cu rol de pirogeni endogeni. Acestea actioneaza la nivelul hipotalamusului si modifica activitatea centrilor termoreglarii. Pirogenii endogeni sunt polipeptide produse de leucocite (in special monocite) si macrofage (Tabel 1.13). Exista dovezi ca pirogenii endogeni actioneaza prin cresterea sintezei de prostaglandine, in special PG E2, la nivel hipotalamic. Acest proces explica efectul antipiretic al unor medicamente cum este aspirina care inhiba sinteza prostaglandinelor. TABEL 1.13 Pirogenii endogeni - interleukinele 1 : IL1 alfa si IL1 beta - factorul de necroza tumorala (TNF alfa) - limfotoxina (TNF beta) - interleukina 6 (IL6) - interferonul (IFN) alfa si beta Citokinele Citokinele sunt polipeptide asemanatoare structural cu hormonii proteici. Ele sunt produse imediat ca raspuns la infectii si au efecte multiple in stimularea si modularea reactiilor de aparare specifice si nespecifice. Citokinele sunt produse de o mare varietate de celule (Tabel 1.14), dar sursele principale sunt macrofagele si limfocitele activate. De aceea ele au mai fost numite monokine, respectiv limfokine. TABEL 1.14 Celulele care produc citokine - sistemul monocit-macrofag - limfocitele activate - celulele Langerhans - neutrofilele - keratinocitele - celulele corneei - epiteliul gingival - melanocitele - astroglia si microglia - neuronii hipotalamici - fibroblastii - celulele sinoviale - celulele endoteliale Spre deosebire de anticorpi, care au structuri variabile in functie de diversitatea antigenelor, citokinele au structuri constante. Citokinele sunt eliberate imediat ce toxinele sau alti produsi microbieni stimuleaza celulele imune. Ele produc o cascada de efecte antigen-nespecifice. Citokinele reprezinta una din primele linii de aparare antimicrobiana, care stimuleaza in continuare sistemele de aparare nespecifica si raspunsul imun specific.

31

Efectele citokinelor sunt extrem de complexe. Ele se exercita atat asupra diverselor tesuturi ale organismului, cat si asupra celulelor implicate in apararea imuna si apararea nespecifica (Tabel 1.15, 1.16). TABEL 1.15 Efectele citokinelor asupra tesuturilor organismului Tesutul sau organul tinta Efectele citokinelor Hipofiza -eliberare de ACTH, prolactina, endorfine Hipotalamus -reactie febrila SNC -somnolenta -eliberare de endorfine, de neuropeptide si neurotransmitatori SN vegetativ -eliberare de neurotransmitatori Maduva hematogena -neutrofilie Ficat -sinteza si eliberarea proteinelor de faza acuta Muschi -proteoliza si eliberare de aminoacizi Fibroblasti -sinteza de colagen Limfocite T -activare si productia de limfokine Limfocite B activare si productie de anticorpi Neutrofile -activare TABEL 1.16 Efectele specifice ale citokinelor(I) Citokina Efectele biologice Interleukina 1 -activeaza limfocitele T -pirogen endogen -induce somnul -stimuleaza eliberarea ACTH si prolactinei din hipofiza -stimuleaza sinteza altor citokine -stimuleaza fibroblastii -activeaza macrofagele -stimuleaza reactia inflamatorie TNF alfa (casectina) -pirogen endogen -induce somnul -efect citotoxic pe unele celule tumorale -stimuleaza sinteza altor citokine -stimuleaza fibroblastii -activeaza macrofagele -stimuleaza reactia inflamatorie -induce casexie TNF beta -implicata in socul septic Interleukina 2 -stimuleaza sinteza citokinelor -activeaza limfocitele T citotoxice -stimuleaza raspunsul imun umoral primar (cu IgM) Interleukina 3 -stimuleaza celulele stem pluripotente si mastocitele Interleukina 4 -stimuleaza proliferarea limfocitelor B activate si raspunsul imun umoral secundar (cu IgG) -stimuleaza sinteza de IgE la alergici

32

Interleukina 5

Interleukina 6

-stimuleaza diferentierea si inmultirea limfocitelor B si a eozinofilelor -stimuleaza apararea imuna de la nivelul mucoaselor prin sinteza de IgA -stimuleaza productia si maturatia medulara a limfocitelor B, activarea lor si productia de anticorpi -efect antiflogistic prin stimularea sintezei hepatice de proteine de faza acuta

IFN gama

-activeaza macrofagele, celulele NK -actiune antivirala prin inhibarea transcrierii proteinelor virale IFN alfa si beta -activeaza macrofagele, celulele NK -induc febra -actiune antivirala prin inhibarea transcrierii proteinelor virale -stimuleaza prezentarea antigenelor endogene pe suprafata celulelor infectate prin intermediul MHC I GM-CSF (factorul de stimulare a -stimuleaza proliferarea medulara a neutrofilelor, coloniilor de macrofage si eozinofilelor si monocitelor granulocite) -activeaza PMN si macrofagele GSF (factorul de stimulare a -stimuleaza proliferarea medulara a coloniilor de coloniilor de granulocite) neutrofile MSF (factorul de stimulare a -stimuleaza proliferarea medulara a coloniilor de coloniilor de macrofage) monocite-macrofage Complementul Complementul este un sistem multienzimatic format in principal din cele 11 proteine ale caii clasice la care se adauga factorul B, factorul D si properdina din calea alterna. Calea clasica functioneaza intermitent. Ea se declanseaza doar daca in mediul intern (lichid interstitial sau sange) apar complexe imune reprezentate de anticorpi atasati de membrana antigenelor corpusculate. Succesiv se activeaza componentele C1q, C1r, C1s, C4, C2 si C3. Componenta C3b activeaza factorii din secventa terminala : C5, C6, C7, C8, C9. Acesti factori formeaza un complex multienzimatic numit MAC (complexul de atac al membranei) care perforeaza membrana antigenului. Calea alterna este mai veche filogenetic. Ea functioneaza permanent, la un nivel bazal scazut si produce continuu mici cantitati de C3b. Daca in mediul intern apar endotoxine, polizaharide bacteriene sau antigene corpusculate cum sunt bacteriile, calea alterna se poate activa la un nivel comparabil cu calea clasica. Functiile sistemului complement sunt: - opsonizeaza imunologic nespecific structurile non-self prin fragmentul C3b produs permanent pe calea alterna. Bacteriile opsonizate sunt fagocitate usor de macrofage, care poseda pe suprafata receptori pentru C3b; - participa la fagocitoza complexelor imune solubile, care se comporta ca plase. In ochiurile plasei se prind elemente solubile, inclusiv C3b, produs continuu pe calea alterna. Atasarea C3b

33

favorizeaza captarea complexelor imune de macrofagele splenice care au receptori pentru IgG si pentru C3b; - complexul de atac membranar (MAC) format pe calea clasica din C5b, C6, C7, C8 si C9 are structura tubulara. El se depune pe membrana antigenelor corpusculate pe care o perforeaza. In acest fel se produce liza osmotica a antigenelor corpusculate: bacterii, hematii, trombocite. - fragmentele C3a si C5a numite anafilatoxine au un efect proinflamator intens manifestat prin cresterea permeabilitatii capilare, vasodilatatie si chemotactism asupra neutrofilelor si monocitelor. - complexul C5bC6C7 are un efect chemotactic intens, mai ales asupra PMN. Celulele fagocitare Fagocitoza este un proces biologic care duce la ingestia si distrugerea intracelulara a microorganismelor. Celulele fagocitare sunt polimorfonucleare (PMN) si mononucleare. Dintre PMN cele mai importante sunt neutrofilele si mai putin eozinofilele. PMN se formeaza si se maturizeaza in maduva hematogena, dupa care trec in sange. Acolo ele se impart intr-un sector marginat la endoteliu si un sector circulant. PMN persista in circulatie 12 zile, dupa care patrund intratisular unde mai traiesc 1-4 zile. In citoplasma neutrofilelor se gasesc 2 tipuri de granule : - lizozomii, care contin hidrolaze si fosfataze acide, proteine cationice si mari cantitati de mieloperoxidaza. - granulele secundare, care contin fosfataza alcalina, lactoferina, lizozim. Neutrofilele sunt foarte mobile datorita microfilamentelor si microtubulilor. Chemotaxia este mobilitatea directionata a PMN spre microorganismele din focarul infectios, indusa de produsii de catabolism bacterian si de alti factori biologici, mai ales C3a si complexul C5bC6C7. Ingestia microorganismelor este favorizata de opsonizarea lor cu molecule de IgG. Ele sunt internalizate intr-o vacuola numita fagozom. Granulatiile PMN migreaza prin citoplasma, fuzioneaza cu fagozomul si elibereaza enzimele in interiorul lui. In cursul fagocitozei este stimulat si metabolismul oxidativ al PMN. O mare parte din efectul bactericid se realizeaza prin productia de apa oxigenata si specii active de oxigen, cum este ionul superoxid. Dupa distrugerea unui numar de germeni neutrofilele mor si intra in componenta puroiului. Unele bacterii rezista atacului PMN, prin mai multe mecanisme : - listeriile ies din fagozom inaintea fuziunii cu lizozomii si se inmultesc in citoplasma PMN. - legionelele si chlamydiile inhiba fuziunea fagozom-lizozom. - salmonelele si stafilococii aurii rezista enzimelor lizozomale. Celulele fagocitare mononucleare apartin sistemului monocit-macrofag. Din monoblastii medulari se formeaza monocitele sanguine care au capacitate de fagocitoza. Acestea trec in tesuturi si se transforma local in macrofage. Macrofagele au o serie de caracteristici : - au viata lunga, de luni sau ani.

34

- in anumite conditii pot prolifera. - au o capacitate foarte mare fagocitara, bactericida, virulicida si fungicida. Nu mor dupa ingestia si distrugerea microorganismelor, care se face in principal prin actiunea speciilor reactive de oxigen. Macrofagele au functii complexe si in cadrul raspunsului imun, interactionand cu limfocitele T, eliberand citokine, etc. Raspunsul imun umoral Limfocitele B stimulate antigenic prolifereaza si se transforma in plasmocite care produc imunoglobuline sau anticorpi. Imunoglobulinele sunt glicoproteine prezente in plasma, lichidul interstitial si secretii. Ele au proprietatea de a se combina specific cu antigenul declansator. Anticorpii au urmatoarea structura de principiu : - 2 lanturi grele H (heavy) identice intre ele, asociate prin punti disulfurice. - 2 lanturi usoare L (light) identice intre ele, legate de lanturile H prin punti disulfurice. Lanturile usoare L au capetele N-terminale in aceeasi directie cu lanturile H. Fiecare lant are 2 parti, variabila si constanta. Partea variabila a lantului H se asociaza cu cea a lantului L si formeaza situsul combinativ pentru antigen. Acest situs confera specificitatea imunoglobulinei. Fiecare monomer de imunoglobulina are 2 situsuri combinative pentru antigen identice. Ele se noteaza cu Fab sau fragmentul de legare a antigenului. Partea constanta cuprinde restul lanturilor si se noteaza cu Fc. Secventele de aminoacizi din fragmentele Fc sunt constante pentru fiecare clasa de imunoglobuline. Portiunile constante din lanturile H sunt responsabile de actiunile biologice ale imunoglobulinelor : - activarea cascadei complementului pe calea clasica. - fixarea lor de membranele unor celule prin intermediul unor receptori specifici. Prin fixarea de celule (neutrofile, macrofage, limfocite B) anticorpii stimuleaza anumite functii celulare. - traversarea placentei. Exista 5 izotipuri de imunoglobuline : IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. Dintre ele au rol protectiv IgG, IgM si IgA. IgM sunt pentameri si caracterizeaza raspunsul imun umoral primar. IgG sunt monomeri si caracterizeaza raspunsul imun umoral secundar. IgA se gasesc in ser si in secretii. IgA secretorii sunt dimeri si ofera protectie la nivelul mucoaselor, in special digestiva si bronsica. Prezentam in Tabelul 1.17 principalele proprietati ale celor 3 izotipuri de imunoglobuline cu rol de protectie la individul normal.

35

TABEL 1.17 Proprietatile imunoglobulinelor IgG -greutate moleculara (KD) 150 -pasaj transplacentar ++ -nivel seric (g/l) 8-16 -semiviata (zile) 21 -activarea complementului ++ -activitate de opsonizare +++ -neutralizare virala +++

IgM 900 0,5-1,5 5 +++ + ++

IgA 160 0,6-3 6 +++

Anticorpii au mai multe functii : - anticorpii antitoxici neutralizeaza toxinele bacteriene, mai ales exotoxinele. De aceea ei au un rol determinant in protectia fata de bolile produse de exotoxine, cum sunt tetanosul sau difteria. - anticorpii bactericizi au efect de liza a unor bacterii gram negative, cum sunt neisseriile. Procesul se desfasoara prin activarea complementului pe calea clasica. - anticorpii intervin in citotoxicitatea celulara anticorp-dependenta prin fixarea cu capatul Fab de antigenele de pe suprafata celulei tinta. Capatul Fc se fixeaza de celulele citotoxice (NK, limfocite T citotoxice) care produc liza celulei tinta. - rol de opsonizare a bacteriilor cu dezvoltare extracelulara. Anticorpii se fixeaza de bacterii prin capatul Fab, iar capatul Fc se fixeaza pe suprafata neutrofilelor care fagociteaza bacteriile. - anticorpii pot inactiva unele virusuri surprinse extracelular. In acest mod se opreste diseminarea infectiei si se dobandeste imunitatea dupa infectii ca varicela, rujeola, rubeola. - IgA inhiba aderenta bacteriana la mucoase si neutralizeaza virusurile la acest nivel. Raspunsul imun celular Imunitatea mediata celular are rolul de distrugere a celulelor non-self. In aceasta categorie intra : - celulele infectate cu microorganisme cu dezvoltare intracelulara : virusuri, bacterii cum sunt Mycobacteriile, Listeria, Brucella, Legionella, fungi, protozoare. - celulele canceroase. - grefele si transplantele. La raspunsul imun celular participa limfocitele T citotoxice, NK (natural killer) si K (kiler). Acestea recunosc celulele non-self prin mecanisme diferite, dar le distrug printr-un mecanism comun, prin citotoxicitate extracelulara. Ele elibereaza niste mediatori care lezeaza membranele celulelor tinta si acestea sunt distruse prin liza osmotica. Raspunsul imun celular difera in functie de tipul microorganismului cu dezvoltare intracelulara. Antigenele virale intra in categoria antigenelor endogene si sunt prezentate pe suprafata celulelor infectate prin intermediul moleculelor de prezentare MHC I. Limfocitele T citotoxice recunosc antigenele prezentate prin receptorii specifici TCR (T-cell receptor). Fiecare antigen este recunoscut doar de o clona specifica de limfocite T, care poseda pe suprafata TCR corespunzator. In cursul vietii organismul vine in contact cu o mare varietate de antigene, de ordinul milioanelor, iar

36

recunoasterea lor se face prin milioane de clone diferite de limfocite T citotoxice. In concluzie limfocitele T citotoxice fac recunoastere imunologic sau antigen specifica. Impotriva celulelor infectate viral exista si o citotoxicitate naturala, exercitata de celulele NK care recunosc nespecific celulele infectate prin receptorii NKR si le distrug. Protectia contra bacteriilor cu dezvoltare intracelulara este asigurata in special prin cooperarea dintre limfocitele T si macrofage. Unele microorganisme cum sunt Mycobacteriile, Listeria, Salmonella, Brucella, Legionella, Chlamydia, au capacitatea sa supravietuiasca si sa prolifereze in vacuolele fagocitare ale macrofagelor. In acest caz se activeaza limfocitele T helper care produc citokine (in special IFN gama si TNF alfa) care activeaza macrofagele. Macrofagele activate reusesc sa distruga germenii intracelulari. Imunitatea antibacteriana In apararea specifica antibacteriana intervin anticorpii si limfocitele T. 1) anticorpii: Raspunsul imun umoral este responsabil de apararea contra bacteriilor cu dezvoltare extracelulara si a bacteriilor toxigene. Activitatea anticorpilor se manifesta prin : - neutralizarea toxinelor bacteriene, ca in cazul tetanosului, difteriei, botulismului. - favorizarea fagocitozei, prin acoperirea bacteriilor cu IgG care se numesc in acest caz opsonine. Fragmentul Fc al IgG se ataseaza de receptorii specifici de pe suprafata celulelor fagocitare. Opsonizarea este importanta in infectiile cu germeni gram pozitivi (pneumococ, stafilococ) si gram negativi (Haemophilus, E.Coli). - liza bacteriilor: IgM si unele subclase de IgG, mai ales IgG3, lizeaza peretele bacterian prin declansarea caii alterne a complementului. Acest mecanism este eficace in cazul unor bacterii ca Salmonella, Shigella, vibrionul holeric, enterobacterii, Neisserii. - imunitatea locala a tubului digestiv si a mucoasei respiratorii este asigurata de IgA secretorii. 2) imunitatea celulara Imunitatea mediata celular actioneaza in cazul bacteriilor cu dezvoltare intracelulara capabile sa prolifereze in vacuolele din citoplasma macrofagelor : Mycobacterii, Listeria, Salmonella, Brucella, Legionella, precum si a Chlamydiilor. Limfocitele T elibereaza citokine care stimuleaza inflamatia locala, permitand infiltrarea tesutului infectat cu fagocite mononucleare si activeaza macrofagele. Activarea macrofagelor se manifesta prin cresterea capacitatii de fagocitoza, stimularea productiei de radicali liberi de oxigen si de enzime, cresterea expresiei receptorilor prin care macrofagele se ataseaza de celulele tinta infectate. Macrofagele activate pot distruge aceste microorganisme. Imunitatea antivirala Imunitatea antivirala eset asigurata prin interventia mecanismelor umorale si celulare. 1) anticorpii IgA secretorii de la nivelul mucoaselor au efect de protectie in special contra virusurilor respiratorii si a enterovirusurilor.

37

Daca virusurile ajung in mediul intern, ele sunt accesibile imunoglobulinelor doar in faza de viremie, inainte de a patrunde in celule. Anticorpii antivirali actioneaza prin : - blocarea fixarii virale pe receptorii celulari, - liza anvelopei virale prin activarea complementului pe calea clasica, - opsonizarea virusurilor si favorizarea fagocitozei de catre PMN. Pentru unele boli cum sunt rubeola, rujeola, oreionul si varicela anticorpii confera protectie durabila contra unei noi viremii. In cazul infectiei HIV anticorpii neutralizanti apar rapid dupa infectie, dar devin ineficienti din cauza variabilitatii genetice mari a virusului, care-i modifica structura antigenica. 2) imunitatea celulara Aceasta este reprezentata in special prin actiunea limfocitelor T citotoxice care recunosc prin receptorii TCR antigenele virale expuse pe suprafata celulelor infectate de catre moleculele MHC I. Limfocitele lizeaza celula infectata, iar resturile celulare sunt fagocitate de macrofagele activate. In apararea antivirala intervin si limfocitele K si NK, care recunosc nespecific celulele infectate. Imunitatea antiparazitara In infectiile cu protozoare cum sunt Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii sau Leishmania donovani apararea este asigurata in principal de imunitatea celulara. Imunitatea celulara intervine si in infectiile cu metazoare, de exemplu in ciclul intern al autoinfestarii cu Strongiloides stercoralis. Imunitatea antifungica Apararea contra fungilor este asigurata de barierele anatomice, fagocitoza si imunitatea celulara. Infectiile cu Candida sunt impiedicate de imunitatea celulara de la nivelul pielii si mucoaselor. Unele din manifestarile curente la bolnavii cu deficit al imunitatii celulare sunt candidozele cronice cutaneomucoase si orofaringiene. Fagocitoza joaca un rol important in protectia contra infectiilor cu Candida si Aspergillius. Bolile care implica deficite functionale ale neutrofilelor se insotesc de infectii grave si sistemice cu acesti fungi.

38

1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C I I L O R
Conf. dr. Madelena I. Drgan Infecia este rezultatul agresiunii organismului de ctre bacterii, virusuri, parazii sau levuri, n urma creia apar alterri anatomice i funcionale, manifestri clinice i biologice rezultate din dezechilibrul ntre virulena agentului patogen i capacitile de rezisten ale gazdei, foarte variabile n funcie de factorii de teren. Infeciile oportuniste sunt datorate unor microorganisme puin sau deloc virulente n mod natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezistenei la infecii. Rezultatele infeciei Manifestri subclinice (latente) infecia inaparent - asimptomatica; - diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificri imunologice, urmate de imunitate specific; - fenomenul de iceberg n bolile infecioase: proporia formelor inaparente, fa de cele clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit); - imunizarea ocult a populaiei; boala subclinic - tulburri funcionale i leziuni organice fr expresie clinic; - apar complicaii i cronicizare (criz posthepatitic, nefrit postinfecioas); - teste de laborator; infecia latent - asimptomatic - microbi persisteni; - fr multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici n cicatricile dup plgi; - cu incubaie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz); - i. durabile, cu recidive (tuberculoz, bruceloz); - i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB); - i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital); - i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G); infecii virale cu evoluie lent - virusuri lente (Slow-virus); - b. scrapie la oi, b. Kuru; - encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni; - PESS (panencefalita sclerozant subacut) - v. rujeolic; purttor de germeni - multiplicare local a germenilor; - depistare prin examene de laborator; - indivizi "aparent sntoi" cu modificri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b. difteric);

39

Manifestri clinice infecia local - cantonarea i multiplicarea agentilor infecioi la poarta de intrare; - furuncul stafilococic, pustula malign; - evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan; infecia de focar - evoluie cronic cu tulburari la distan: otomastoidit, sinuzit, colecistit; infecia regional - n teritoriul aferent porii de intrare; - i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit; - tularemie - form ganglionara; boala infecioas general (sistemic) - diseminarea microbilor n esuturi i organe; boala infecioas ciclic; - cu evoluie regulat n mai multe perioade: de incubaie, debut, de stare, declin, i convalescen (imunitate specific); - rujeola, rubeola, varicela, scarlatina; - febra tifoid, poliomielita; septicemia - evoluie clinic neregulat, imprevizibil, grav; - poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice; ocul infecios - exotoxine, endotoxine; - nsoete infeciile grave generale; infecia cronic - germeni persisteni ndelungat n organism ; - dizenterie cronic, bruceloz cronic; - hepatite virale cronice B, C, D, G; - toxoplasmoza, malaria; - forme clinice ondulante cu multe recderi: hepatita cronic B, D. Manifestri locale i generale inflamaia - reacia de aprare local; - vasodilataie important; - substane vasoactive: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine; - migrare leucocitar, diapedez; - tulburri metabolice: acidoz, hipoxie, enzime proteolitice; - limfokine, factorii complementului, plasmina; - rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa; - supuraie, false membrane, cazeificare, fibroz; efecte toxice

40

- tulburri funcionale i leziuni organice; - exotoxine: tetanic, botulinic, difteric, eritrotoxin streptococic; - endotoxine: BGN, eliberate prin liz bacterian; - efecte toxice ale toxinelor bacteriene: - botulism: toxina mpiedic sinteza sau eliberarea de acetil-colin la nivelul terminaiilor nervoase; - tetanos: toxina blocheaz inhibiia sinapselor n SNC; - difterie: toxina mpiedic sinteza proteinelor n celule susceptibile: cardiace; - oc endotoxinic cu BGN; - febr, leucopenie, tulburri circulatorii acute, oc, tulburri nervoase, moarte; - holer - activarea sistemului cAMP, cu adenilciclaz - secreia intestinal crescut de lichide i electrolii; - efecte toxice virale (grip) - prin distrugere celular; - efecte toxice fungice (rare); febra - pirogenii exogeni ai agenilor infectioi produc activarea leucocitelor ; - din leucocite apar pirogenul endogen (interleukina-1) cu aciune pe hipotalamusul anterior centrul termoreglator; - sinteza de prostaglandin E i de monoamine n vecintatea centrului termoreglator duce la apariia febrei; - activitatea centrului vasomotor - vasoconstricie, frisoane; - antipireticele: paracetamol, acid acetilsalicilic, inhib prostaglandinele E n hipotalamus; - corticosteroizii reduc formarea de pirogen endogen; manifestri cutanate - inoculare direct: erizipel, antrax; - diseminare hematogen, limfogen; - rspndire cutanat; - leziuni elementare primare: macul, papul, vezicul, flicten i secundare: escoriaii, ulceraii; modificri hematologice - i. bacteriene: leucocitoz, neutrofilie, eozinopenie; - febra tifoid: leucopenie, neutropenie, aneozinofilie; - helmintiaze: eozinofilie; - tuse convulsiv: limfocitoz; - anemie intrainfecioas; - sindromul de coagulare intravascular diseminat (CIVD) obstrucia vaselor mici cu trombusuri de fibrin - trombocitopenie i consum cu prbuirea factorilor de coagulare; - tablou clinic grav cu erupii hemoragice, oc, hemoragii interne, olio-anurie, detres respiratorie, com;

41

- scderea dramatic a factorilor coagulrii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000100.000/mmc, anemie hemolotic, produi de degradare a fibrinei n ser. - necroze i hemoragii n organe ; - apare n rujeol, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie, malarie; tulburri metabolice - predominena catabolismului (febr); - tulburri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA n boli diareice); - n insuficiena hepatic i renal - acumulri de substane toxice: ioni de amoniu, uree (hepatite acute virale, leptospiroze); - hipoxie - detres respiratorie (VSR); hipersensibilizarea membranelor - exotoxine (stafilococ, streptococ); - multiplicare endotelial (rickettsii); - histamina rezultat din distrugeri celulare; - edem celular; fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic; - hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian; - hemoragii capilare: coma malaric; - micoze sistemice; fenomene alergice - hipersensibilizare; - reacii alergice de: -tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic; - tip ntrziat -(sensibilizare celular) IDR la tuberculin 24-72h; complexe antigen + anticorp - i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infecioas, hepatita cu VHB; - i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit, GNDA poststreptococic; - parazitoze - malarie toxoplasmoz; r. mediate celular-tardive - limfocite T sensibilizate i macrofage; - alergie la tuberculin, brucelin, histoplasmin; - bruceloz, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze; fenomene autoimune - autoanticorpi fa de antigene self; - secluzia de antigene; - activarea celulelor B non-tolerante; - dereglarea activitii limfocitelor T; - scderea activitii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren, hepatita cronic activ autoimun;

42

- activitate crescut a celulelor T supresive: lepra lepromatoas, tuberculoza fulminant, candidoz, mononucleoza infecioas. Dinamica procesului infecios poarta de intrare - digestiv - b. tific, v. holeric; - inoculare sanguin- malarie, hepatit B, C, D, G; - receptori celulari specifici; - mucoase - boli aerogene; - tegumente:- insecte hematofage; escoriaii (b. tetanic); - reacii inflamatorii locale (ancru de inoculare); - proces infecios local (furuncul); diseminarea agenilor infecioi - extindere local n suprafa: erizipel, sau n profunzime - perforaie intestinal tific; - extindere regional - limfatic (coci piogeni); - diseminare sanguin: bacteriemie, septicemie, viremie; - diseminare nervoas: rabie, poliomielit. boala infecioas ciclic - perioada de incubaie - intervalul de timp scurs de la momentul infectant pn la debutul bolii; - mut clinic; - multiplicare i diseminare a germenilor, elaborare de toxine; - clasificarea bolilor infecioase cu: - incubaie scurt: 1-7 zile (antrax, difterie, erizipel, grip, holer, scarlatin); - incubaie medie: 8-21 zile, (bruceloz, febr tifoid, oreion, tetanos, tuse convulsiv, varicel); - incubaie lung: (ambiaz, hepatit cu VHB, leishmanioz, lepr, rabie); - perioada de invazie- debutul bolii preeruptiv, preicteric, preparalitic); - perioada de stare - cu manifestri caracteristice: simptome, sindroame, complicaii; - perioada de declin - evoluie favorabil; - perioada de convalescen - instalarea imunitii specifice; - Evoluia: vindecare, cronicizare, deces; -Vindecare: complet, cu sechele, cu stare de purttor.

43

1.4. M A N I F E S T A R I C L I N I C E A L E I N F E C I I L O R
Conf. dr. Madelena I. Drgan Infecia este rezultatul agresiunii organismului de ctre bacterii, virusuri, parazii sau levuri, n urma creia apar alterri anatomice i funcionale, manifestri clinice i biologice rezultate din dezechilibrul ntre virulena agentului patogen i capacitile de rezisten ale gazdei, foarte variabile n funcie de factorii de teren. Infeciile oportuniste sunt datorate unor microorganisme puin sau deloc virulente n mod natural, dar apar la indiviziicu anomalii ale rezistenei la infecii. Rezultatele infeciei Manifestri subclinice (latente) infecia inaparent - asimptomatica; - diagnostic de laborator: izolarea agentului patogen, modificri imunologice, urmate de imunitate specific; - fenomenul de iceberg n bolile infecioase: proporia formelor inaparente, fa de cele clinice poate fi de 100-200/1 (poliomielit); - imunizarea ocult a populaiei; boala subclinic - tulburri funcionale i leziuni organice fr expresie clinic; - apar complicaii i cronicizare (criz posthepatitic, nefrit postinfecioas); - teste de laborator; infecia latent - asimptomatic - microbi persisteni; - fr multiplicare microbiana - spori de bacili tetanici n cicatricile dup plgi; - cu incubaie prelungit - luni, ani (paludism, amibiaz); - i. durabile, cu recidive (tuberculoz, bruceloz); - i. virale cu toleran imunologic (hepatita cu VHB); - i. virale de lung durat (herpes recidivant, herpes zoster, CMV, rubeola congenital); - i. virale oncogene (VEB, CMV, v. hepatitice B, C, D, G); infecii virale cu evoluie lent - virusuri lente (Slow-virus); - b. scrapie la oi, b. Kuru; - encefalopatia Creutzfeld-Jakob - prioni; - PESS (panencefalita sclerozant subacut) - v. rujeolic; purttor de germeni - multiplicare local a germenilor; - depistare prin examene de laborator; - indivizi "aparent sntoi" cu modificri patologice locale discrete (b. dizenteric, b. tific, b. difteric);

44

Manifestri clinice infecia local - cantonarea i multiplicarea agentilor infecioi la poarta de intrare; - furuncul stafilococic, pustula malign; - evolutie: vindecare, propagare regional sau diseminare la distan; infecia de focar - evoluie cronic cu tulburari la distan: otomastoidit, sinuzit, colecistit; infecia regional - n teritoriul aferent porii de intrare; - i. cu. g. piogeni cu limfangit i adenit satelit; - tularemie - form ganglionara; boala infecioas general (sistemic) - diseminarea microbilor n esuturi i organe; boala infecioas ciclic; - cu evoluie regulat n mai multe perioade: de incubaie, debut, de stare, declin, i convalescen (imunitate specific); - rujeola, rubeola, varicela, scarlatina; - febra tifoid, poliomielita; septicemia - evoluie clinic neregulat, imprevizibil, grav; - poarta de intrare, focar septic, bacteriemie, metastaze septice; ocul infecios - exotoxine, endotoxine; - nsoete infeciile grave generale; infecia cronic - germeni persisteni ndelungat n organism ; - dizenterie cronic, bruceloz cronic; - hepatite virale cronice B, C, D, G; - toxoplasmoza, malaria; - forme clinice ondulante cu multe recderi: hepatita cronic B, D. Manifestri locale i generale inflamaia - reacia de aprare local; - vasodilataie important; - substane vasoactive: histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine; - migrare leucocitar, diapedez; - tulburri metabolice: acidoz, hipoxie, enzime proteolitice; - limfokine, factorii complementului, plasmina; - rubor, tumor, calor, dolor, et functio lesa; - supuraie, false membrane, cazeificare, fibroz; efecte toxice

45

- tulburri funcionale i leziuni organice; - exotoxine: tetanic, botulinic, difteric, eritrotoxin streptococic; - endotoxine: BGN, eliberate prin liz bacterian; - efecte toxice ale toxinelor bacteriene: - botulism: toxina mpiedic sinteza sau eliberarea de acetil-colin la nivelul terminaiilor nervoase; - tetanos: toxina blocheaz inhibiia sinapselor n SNC; - difterie: toxina mpiedic sinteza proteinelor n celule susceptibile: cardiace; - oc endotoxinic cu BGN; - febr, leucopenie, tulburri circulatorii acute, oc, tulburri nervoase, moarte; - holer - activarea sistemului cAMP, cu adenilciclaz - secreia intestinal crescut de lichide i electrolii; - efecte toxice virale (grip) - prin distrugere celular; - efecte toxice fungice (rare); febra - pirogenii exogeni ai agenilor infectioi produc activarea leucocitelor ; - din leucocite apar pirogenul endogen (interleukina-1) cu aciune pe hipotalamusul anterior centrul termoreglator; - sinteza de prostaglandin E i de monoamine n vecintatea centrului termoreglator duce la apariia febrei; - activitatea centrului vasomotor - vasoconstricie, frisoane; - antipireticele: paracetamol, acid acetilsalicilic, inhib prostaglandinele E n hipotalamus; - corticosteroizii reduc formarea de pirogen endogen; manifestri cutanate - inoculare direct: erizipel, antrax; - diseminare hematogen, limfogen; - rspndire cutanat; - leziuni elementare primare: macul, papul, vezicul, flicten i secundare: escoriaii, ulceraii; modificri hematologice - i. bacteriene: leucocitoz, neutrofilie, eozinopenie; - febra tifoid: leucopenie, neutropenie, aneozinofilie; - helmintiaze: eozinofilie; - tuse convulsiv: limfocitoz; - anemie intrainfecioas; - sindromul de coagulare intravascular diseminat (CIVD) obstrucia vaselor mici cu trombusuri de fibrin - trombocitopenie i consum cu prbuirea factorilor de coagulare; - tablou clinic grav cu erupii hemoragice, oc, hemoragii interne, olio-anurie, detres respiratorie, com;

46

- scderea dramatic a factorilor coagulrii: II, V, VII, X, fibrinogen, trombocitopenie 50.000100.000/mmc, anemie hemolotic, produi de degradare a fibrinei n ser. - necroze i hemoragii n organe ; - apare n rujeol, arboviroze hemoragice, rickettsioze, septicemii cu BGN, meningococemie, malarie; tulburri metabolice - predominena catabolismului (febr); - tulburri ale echilibrului hidroelectrolotic i acido-bazic (SDA n boli diareice); - n insuficiena hepatic i renal - acumulri de substane toxice: ioni de amoniu, uree (hepatite acute virale, leptospiroze); - hipoxie - detres respiratorie (VSR); hipersensibilizarea membranelor - exotoxine (stafilococ, streptococ); - multiplicare endotelial (rickettsii); - histamina rezultat din distrugeri celulare; - edem celular; fenomene mecanice-ruperea capilarelor: hemoragii cutanate: tifos exantematic; - hemoragii intestinale: dizenteria bacterian i amibian; - hemoragii capilare: coma malaric; - micoze sistemice; fenomene alergice - hipersensibilizare; - reacii alergice de: -tip imediat - (anticorpi serici) oc anafilactic; - tip ntrziat -(sensibilizare celular) IDR la tuberculin 24-72h; complexe antigen + anticorp - i. virale - febre hemoragice, mononucleoza infecioas, hepatita cu VHB; - i. bacteriene - meningococemie cu artrit i vasculit, GNDA poststreptococic; - parazitoze - malarie toxoplasmoz; r. mediate celular-tardive - limfocite T sensibilizate i macrofage; - alergie la tuberculin, brucelin, histoplasmin; - bruceloz, salmoneloze, tularemie, encefalite, i. fungice, helmintiaze; fenomene autoimune - autoanticorpi fa de antigene self; - secluzia de antigene; - activarea celulelor B non-tolerante; - dereglarea activitii limfocitelor T; - scderea activitii celulelor T supresive: encefalomielite alergice, LED; sindrom Sjogren, hepatita cronic activ autoimun;

47

- activitate crescut a celulelor T supresive: lepra lepromatoas, tuberculoza fulminant, candidoz, mononucleoza infecioas. Dinamica procesului infecios poarta de intrare - digestiv - b. tific, v. holeric; - inoculare sanguin- malarie, hepatit B, C, D, G; - receptori celulari specifici; - mucoase - boli aerogene; - tegumente:- insecte hematofage; escoriaii (b. tetanic); - reacii inflamatorii locale (ancru de inoculare); - proces infecios local (furuncul); diseminarea agenilor infecioi - extindere local n suprafa: erizipel, sau n profunzime - perforaie intestinal tific; - extindere regional - limfatic (coci piogeni); - diseminare sanguin: bacteriemie, septicemie, viremie; - diseminare nervoas: rabie, poliomielit. boala infecioas ciclic - perioada de incubaie - intervalul de timp scurs de la momentul infectant pn la debutul bolii; - mut clinic; - multiplicare i diseminare a germenilor, elaborare de toxine; - clasificarea bolilor infecioase cu: - incubaie scurt: 1-7 zile (antrax, difterie, erizipel, grip, holer, scarlatin); - incubaie medie: 8-21 zile, (bruceloz, febr tifoid, oreion, tetanos, tuse convulsiv, varicel); - incubaie lung: (ambiaz, hepatit cu VHB, leishmanioz, lepr, rabie); - perioada de invazie- debutul bolii preeruptiv, preicteric, preparalitic); - perioada de stare - cu manifestri caracteristice: simptome, sindroame, complicaii; - perioada de declin - evoluie favorabil; - perioada de convalescen - instalarea imunitii specifice; - Evoluia: vindecare, cronicizare, deces; -Vindecare: complet, cu sechele, cu stare de purttor.

1.5.BACTERIEMIE, SEPTICEMIE SI SOC TOXICOSEPTIC

Dr. Sorin tefan Arama, Conf. dr. Madelena I. Drgan

48

Concepia fiziopatologica moderna reuneste sub termenul de stare infectioasa grava stadiile evolutive ale unui proces infectios care depaseste mijloacele de aparare ale gazdei: sepsisul (sindromul septic de mica severitate), sindromul septic sever si socul toxicoseptic n Tabel 1.18 Aceste stari infectioase grave sunt obligatoriu precedate de o bacteriemie. TABEL 1.18 Definitii Starea patologica bacteriemie RSPA sau SRIS

Criteriile de diagnostic hemoculturi pozitive cel putin 2 criterii dintre : - temperatura > 38oC sau < 36oC - frecventa cardiaca > 90/min - frecventa respiratorie > 20/min sau PaCO2 < 32 mm Hg - leucocitoza > 12 000/mmc sau leucopenie < 4 000/mmc - eventual trombocitopenie RSPA + infectie confirmata, cu bacteriemie criteriile pt sepsis + semne de disfunctie a cel putin unui organ: - hipotensiune : TAs < 90 mm Hg sau cu 40 mm Hg sub valoarea normala a bolnavului) fara alte cauze cardio-vasculare - hipoxemie (PaO2 < 60 mm Hg) fara explicatie - acidoza lactica > 1,6 mmol/l - oligurie < 0,1 ml/kgc timp de cel putin 1 h sau < 500 ml/zi - alterarea starii de constienta - coagulopatie criteriile sindromului septic sever + hipotensiune persistenta in conditiile echilibrarii volemice adecvate, necesitand medicatie inotropa sau vasoactiva

sepsis (sindrom septic de mica severitate) sindrom septic sever (sepsis sever)

soc toxicoseptic

1.5.1. BACTERIEMIA Bacteriemia reprezinta prezenta bacteriilor viabile in fluxul circulator. Ea se confirma prin izolarea in hemoculturi a unui germen patogen. Bacteriile patrund in circulatie dintr-un focar infectios, cel mai frecvent pe cale venoasa. Focarele septice pot fi apicale dentare, amigdaliene, sinusale, otice, tegumentare, din caile respiratorii, din tractul biliar, urinar sau genital. Diseminarea hematogena apare in timpul manevrelor stomatologice, ORL, al maltratarii furunculelor, la cateterizari venoase, interventii chirurgicale (in special pe colon si cai urinare), avorturi septice, manevre invazive (intubatii, bronhoscopii, sondaj urinar, endoscopii), etc. S-a demonstrat ca pot apare bacteriemii chiar dupa masticatie, periaj si detartraj dentar.

49

Bacteriemiile pot evolua : - tranzitoriu si asimptomatic. Aceasta este eventualitatea cea mai frecventa la individul sanatos. - cu manifestari clinice benigne si tranzitorii (frison, febra). - spre sepsis si soc toxicoseptic. - spre endocardita bacteriana, in special la bolnavii cu cardiopatii cu risc. Atragem atentia ca bacteriemiile apar frecvent in timpul manevrelor stomatologice, chiar a celor putin traumatizante, si reprezinta un factor de risc major la pacientii cu anumite cardiopatii, care pot face endocardite infectioase. La acesti pacienti este obligatorie profilaxia cu antibiotice conform schemelor standard inaintea interventiilor stomatologice (Tabel 1.19). TABEL 1.19 Cardiopatiile cu risc de endocardita infectioasa Cardiopatii cu risc inalt Alte cardiopatii cu risc - valvulopatii reumatismale - prolaps de valva mitrala cu insuficienta - proteze valvulare mitrala si/sau - cardiopatii congenitale cianogene ingrosare valvulara - antecedente de endocardita infectioasa - bicuspidie aortica - cardiopatii congenitale non-cianogene, cu exceptia defectului septal atrial - cardiomiopatii obstructive - pace-maker - sunturi arterio-venoase - catetere intravasculare Majoritatea bacteriemiilor cu punct de plecare bucodentar sunt cu streptococi alfa-hemolitici, numiti si S. viridans sau S. negrupabili. Recent streptococii din aceasta clasa au fost notati cu initialele or, existand 6 tipuri (or 1-6). Necesita profilaxie antibiotica urmatoarele manevre : extractiile dentare, detartrajul si orice manevra bucodentara sangeranda. Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene inaintea manevrelor stomatologice in ambulator sunt (dupa POPI, 1997): Bolnav nealergic la beta-lactamine : Amoxicilina, 3g per os in priza unica cu o ora inaintea manevrei. Bolnav alergic la beta-lactamine: Clindamicina 600 mg sau Eritromicina 2 g per os in priza unica cu o ora inaintea manevrei Schemele de chimioprofilaxie a endocarditelor bacteriene la bolnavii spitalizati care necesita manevre stomatologice mai agresive sau interventii chirurgicale buco-maxilo-faciale sunt 5 (dupa POPI, 1997):

50

Bolnav nealergic la beta-lactamine: Amoxicilina, 2g i.v. intr-o microperfuzie in timp de 30 min cu o ora inaintea manevrei urmata de 1 g per os la 6 ore dupa manevra. Bolnav alergic la beta-lactamine: Vancomicina 1 g i.v. intr-o microperfuzie in timp de 60 min cu o ora inaintea manevrei. 1.5.2. SEPSISUL SI SINDROMUL SEPTIC SEVER Termenii de sepsis si sindrom septic sever tind sa inlocuiasca termenul clasic de septicemie. Septicemia este definita ca o infectie bacteriana generalizata, de mare gravitate, care in absenta tratamentului se agraveaza progresiv si duce la moartea bolnavului. Sindromul septicemic se caracterizeaza prin : - existenta unei porti de intrare a bacteriei, - un focar septic primar in vecinatatea portii de intrare, de unde germenii patrund continuu sau intermitent in sange, - metastaze septice. Conceptul de septicemie este criticat de specialistii din terapia intensiva deoarece : - nu totdeauna sunt evidentiate poarta de intrare, pasajul sanguin al germenilor si metastazele septice, - nu precizeaza stadiile de agravare progresiva si nu diferentiaza situatii cu prognostic mult diferit. Sepsisul reprezinta o bacteriemie care produce un rasunet la nivelul intregului organism materializat printr-un raspuns inflamator sistemic. Reactia sistemica postagresiva (RSPA) sau sindromul de raspuns inflamator sistemic (SRIS Systemic Inflamatory Response Syndrome) nu este specific patologiei infectioase. SRIS traduce raspunsul general al organismului : umoral, vegetativ, metabolic si prin mediatorii inflamatiei in diverse agresiuni de mare amploare (politraumatisme, arsuri mari, pancreatita acuta) care produc leziuni tisulare si modifica homeostazia organismului. Sindromul septic sever se defineste prin elementele sepsisului, la care se adauga modificari metabolice (acidoza lactica), tulburari de constienta si leziuni persistente si disfunctie in cel putin un organ vital. 1.5.3.OCUL TOXICOSEPTIC Socul este un sindrom clinic si biologic complex, de mare gravitate, cu evolutie invariabil letal in absenta tratamentului. Indiferent de tip, socul se caracterizeaza prin tulburari severe hemodinamice si metabolice. Se produce o irigare sanguina insuficienta tisulara, urmata de hipoxie, suferinta si moarte celulara. Caracteristica fiziopatologica comuna tuturor tipurilor de soc in fazele avansate este scaderea perfuziei tisulare sub nivelul minim necesar unui metabolism normal.

51

In socul cardiogen si hipovolemic factorul declansator consta in afectarea sistemului circulator. In celelalte tipuri de soc (toxico-septic, traumatic, al arsilor) se produc agresiuni celulare directe care preced anomaliile hemodinamice. Fiziopatologie Socul toxicoseptic (ST, sinonime : soc septic sau infectios) este o urgenta cu risc vital care poate complica orice infectie bacteriana. El se produce prin patrunderea in sange a unor microorganisme (de obicei bacterii gram negative, mai rar gram pozitive,levuri) sau/si toxine bacteriene (mai ales endotoxine). Endotoxinele au efect toxic tisular prin eliberarea unor mediatori si declansarea unor sisteme enzimatice. Aceste sisteme cuprind in principal complementul, calea intrinseca a coagularii, fibrinoliza si kininele plasmatice. Initial ST se caracterizeaza prin fenomene de hipoxie tisulara acuta datorata incapacitatatii de utilizare celulara a oxigenului, fara tulburari de hematoza. Ulterior se adauga insuficienta hemodinamica. Apar fenomene fiziopatologice complexe care se potenteaza, ducand in final la o insuficienta pluriorganica denumita MSOF (Multiple Systemic Organic Failure), definita prin instalarea insuficientei la nivelul a cel putin 3 organe sau sisteme dintre cele prezentate in Tabelul 1.20 Insuficienta unui viscer este atestata de prezenta unuia sau mai multor semne dintre cele enumerate. TABEL 1.20 Definirea insuficientelor viscerale (dupa Knaus) Cardiovascular - frecventa cardiaca < 55/min - TAs < 80 mm Hg - tahicardie sau fibrilatie ventriculara - pH arterial < 7,25 cu PaCO2 <50 mm Hg Respirator - frecventa respiratorie spontana< 5/min sau >50/min - PaCO2 > 50 mm Hg - diferenta alveolo-arteriala de oxigen > 350 mm Hg - dependenta de ventilatie asistata din a 2-a zi de spitalizare Renal - debit urinar < 480 ml/24 hsau < 160 ml/8 h - uree > 120 mg/dl (20 mmol/l) - creatinina > 3,5 mg/dl (310 mmol/l) Hematologic - leucocite < 1000/mmc - plachete < 20 000/mmc - hematocrit < 20% Hepatic - timp de protrombina < 15% cufactorul V < 40% - bilirubina totala > 6 mg/dl (100 micromol/l) SNC - scor Glasgow sub 6. Acest scorcuantifica numeric urmatoareleteste: deschiderea ochilor,raspunsul motor si raspunsul verbal Evenimentul declansator pentru sepsis si ST este reprezentat de eliberarea in mediul intern a unor substante de origine bacteriana : - fragmente de perete bacterian : peptidoglicani, acid teichoic, - exotoxine,

52

- endotoxine produse de germenii gram negativi, responsabili de peste 2/3 din cazurile de ST. Endotoxinele sunt lipopolizaharide care au un nucleu lipidic central (lipidul A) identic pentru aproape toate bacteriile. Lipidul A reprezinta partea toxica din molecula de endotoxina. Se presupune ca anticorpii anti-lipid A ar oferi protectie contra unei mari varietati de bacterii gram negative. Endotoxinele actioneaza asupra : - sistemului complement, - factorului XII al coagularii, - celulelor din sistemul monocit-macrofag. Consecintele biologice sunt multiple : A) activarea sistemului complement se realizeaza pe ambele cai, clasica si alterna. Se elibereaza anafilatoxinele (C3a si C5a), cu efect intens proinflamator. B) activarea f XII declanseaza cascada coagularii pe calea intrinseca, cu producere de trombusi de fibrina. Prin activarea necontrolata a coagularii se consuma f II, V, VIII si apare trombocitopenie. Concomitent f XII activeaza si plasminogenul in plasmina. Aceste fenomene contureaza sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CIVD) sau coagulopatia de consum, care duce la sangerari, tromboze cu fenomene de ischemie tisulara si necroze, insuficiente de organ (plaman, rinichi, ficat, intestin). Microhemoragiile pulmonare apar in ST mai frecvent decat in alte forme de soc si ele contribuie la instalarea detresei respiratorii acute. Dupa plamani, intestinul este cel mai frecvent afectat. El prezinta modificari de enterocolita acuta ischemica. In cazul rinichilor se intalnesc leziuni de necroza tubulara, microhemoragii si necroza corticala. C) factorul XIIa activeaza prekalicreina in kalicreina, care catalizeaza transformarea bradikininogenului in bradikinina. Aceasta are efecte vasodilatatoare si de crestere a permeabilitatii capilare. D) sub actiunea directa a endotoxinelor si a factorilor eliberati de macrofage se activeaza neutrofilele, care elibereaza enzime lizozomale si radicali liberi de oxigen. Proteazele si radicalii liberi au actiune citotoxica pe endoteliile capilare, producand vasodilatatie si plasmexodie. Neutrofilele adera intre ele si la endotelii. Se considera ca activarea neutrofilelor este responsabila de sindromul de detresa respiratorie acuta a adultului din cursul ST. E) macrofagele elibereaza derivatii metabolici ai acidului arahidonic : prostaglandine cu efect vasodilatator si de crestere a permeabilitatii capilare, tromboxanul A2 care activeaza trombocitele, favorizand aparitia de microtrombusi in patul capilar si leucotriene, cu efect vasodilatator si bronhoconstrictor. F) macrofagele si alte mononucleare elibereaza si o serie de citokine, cum ar fi : - interleukina 1 cu actiune de pirogen endogen, - interferonul gama, cu efecte imunomodulatoare, - factorul de necroza tumorala sau TNF alfa care ar reprezenta mediatorul cel mai important in patogenia ST. Studii din ultimii ani au aratat ca administrarea la oameni si animale de TNF recombinant purificat a indus majoritatea semnelor clinice, biologice si histologice de ST. De

53

asemenea, administrarea de anticorpi anti-TNF la animalele de experienta inainte de expunerea la endotoxine a crescut semnificativ supravietuirea acestora. G) mediatorii eliberati produc leziuni endoteliale care duc la tulburari hemodinamice si la eliberarea in continuare de mediatori. Leziunile endoteliale se pot produce preferential in unele organe, ducand la insuficienta acestora si in final la MSOF. In cursul ST apar rapid si fenomene de insuficienta circulatorie. Acestea se datoreaza : - unei disfunctii biventriculare produsa de factori circulanti inotropi negativi. Sunt incriminati factorul activator plachetar (PAF) si substanta lent reactiva a anafilaxiei (SRSA), dar cu siguranta exista si alti factori inca neidentificati. - hipovolemiei. Aceasta este reala, prin cresterea permeabilitatii capilare si eventual prin hemoragiile din cadrul CIVD si relativa, prin vasodilatatie si sechestrarea unei parti din volumul circulant in microcirculatie. Stadiile socului toxicoseptic ST evolueaza in faze sau stadii care uneori se succed cu mare rapiditate. Surprinderea bolnavului intr-o faza precoce, chiar inaintea instalarii socului (ex in stadiul de sindrom septic) sau in prima faza a ST conditioneaza succesul terapeutic. Schematic ST evolueaza in 3 stadii. Caracterele primelor 2 stadii sunt prezentate in Tabelul 1.21: 1) precoce sau hiperkinetic denumit de unii autori soc compensat sau cald. 2) avansat sau hipokinetic denumit si soc decompensat sau rece. In acest stadiu tratamentul are sanse mai scazute de reusita. 3) ireversibil. In acest stadiu la modificarile din socul hipokinetic se adauga fenomene de CIVD si necroze in organele interne. Acest stadiu corespunde cu sindromul de insuficienta organica multipla (MSOF) si asociaza hemoragii tegumentare si mucoase, detresa respiratorie, insuficienta renala acuta, insuficienta hepatica si cardiaca. Bolnavul este depasit terapeutic. TABEL 1.21. Stadiile precoce si avansat ale ST Simptome Soc cald (hiperkinetic) frecventa cardiaca crescuta TA normala/crescuta tegument marmorat nu extremitati calde semne de IC nu diureza normala PVC scazuta

Soc rece (hipokinetic) mult crescuta scazuta da reci da < 20 ml/h crescuta

Diagnosticul socului toxicoseptic Este posibil ca tabloul clinic si biologic sa nu evoce initial ST, ci un sindrom septic mai putin grav. Semnele si simptomele sugestive sunt: de obicei: febra, frison, stare de rau general; mai rar: hipotermie, semne de insuficienta circulatorie acuta fara cauze cardio-vasculare evidente, encefalopatie, icter fara explicatie; in general hemoleucograma arata leucocitoza cu neutrofilie, uneori leucopenie.

54

Trebuie recoltate rapid hemoculturi: pe cat posibil in plin puseu febril sau frison; cel putin 3 recoltari inainte de initierea tratamentului antibiotic. Se cauta sistematic poarta de intrare care de obicei este: cutanata, urinara, biliara, digestiva, pulmonara sau ORL in infectiile extraspitalicesti; venoasa (cateter), urinara (sonda), respiratorie sau cutanata in infectiile nosocomiale. Se cauta eventualele metastaze septice. Diagnosticul de ST este dificil in faza precoce, de soc hiperkinetic. Medicul trebuie alertat de simptome minore si nespecifice : senzatie de rau general, prostrare, anxietate, tulburari de comportament, greata, tahipnee. Diagnosticul este facil, dar de multe ori tardiv in faza de soc rece sau ireversibil. Principii de tratament ale sindroamelor septice si socului toxicoseptic Tratamentul initial cuprinde : - spitalizarea in tr-o unitate dotata corespunzator pentru monitorizarea continua a functiilor vitale. - tratamentul patologiei subiacente. - prevenirea sau corectarea eventualei hipovolemii. - tratament antibiotic empiric initial (Tabelele 1.22, 1.23 si 1.24). - gesturi la nivelul portii de intrare si al focarelor secundare (de exemplu indepartarea unui cateter infectat, evacuarea colectiilor supurate). TABEL 1.22 Germenii probabili in functie de teren Patologie asociata Germeni probabili agranulocitoza enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, stafilococi, streptococi (enterococi) alcoolism pneumococi, klebsiella pneumoniae alimente infectate salmonele toxicomanie stafilococi, pseudomonas aeruginosa, candida albicans HIV/SIDA pneumococi, salmonele TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (I) Infectie spitaliceasca Poarta de intrare Germenii probabili cateter venos, stafilococi,enterobacterii, pseudomonas aeruginosa ventilatie artificiala chirurgie digestiva enterobacterii, pseudomonas aeruginosa, anaerobi manevre urologice enterobacterii, pseudomonas aeruginosa,enterococi TABEL 1.23 Germenii probabili in functie de poarta de intrare (II) Infectie extraspitaliceasca Poarta de intrare piele tub digestiv cai biliare Germenii probabili streptococi, stafilococi enterobacterii enterococi, anaerobi

55

plamani cai urinare endocardita

pneumococi enterobacterii (E Coli) streptococi (enterococi), stafilococi

TABEL 1.24 Tratamentul antibiotic de prima intentie in functie de germenul probabil, in absenta infectiei meningee germen probabil antibiotic propus alternative stafiloco extraspital peni M + aminozid glicopeptid +/-acid fusidic din spital vancomicina +/glicopeptid + acid fusidic/rifampicina/ aminozid fosfomicina sau fosfomicina+cefotaxima pneumococ peni G sau ceftriaxona/cefotaxima in caz de alergie: meningococ aminopenicilina vancomicina streptococ non-D aminopenicilina +/- peni G in caz de alergie :vancomicina gentamicina streptococ D aminopenicilina + glicopeptid+aminopenicilina/rifampicina/ enterococ aminozid aminozid bacili gram (-) - extraspital - din spital cefalosporina de generatia 3 (C3G) cefalosporina de generatia 3 (C3G) + amikacina ceftazidima + aminozid fluorochinolone sau ceftriaxona fluorochinolona +aminozid/aztreonam cefalosporina cu spectru foarte larg (cefepima, cefpiroma)/aztreonam /fluorochinolone /imipenem / carboxippeniciline + ac clavulanic / piperacilina + tazobactam +amikacina cefalosporina cu spectru foarte larg / ureido- sau carboxipeniciline /imipenem / aztreonam/ciprofloxacina +aminozid/ ciprofloxacina + amikacina ceftriaxona/ amoxicilina / cotrimoxazol

piocianic

salmonella

In absenta indiciilor de orientare minima asupra etiologiei, se recomanda ca antibioterapie empirica asocierea. C3G + aminozid + vancomicina (la suspiciune stafilococ) + metronidazol (la suspiciune anaerobi)

Principiile tratamentului complex ale ST sunt prezentate in Figura 1.

56

FIGURA 1. Tratamentul socului toxicoseptic imediat

socul

infectia

-acces la cale venoasa -antibioterapie empirica -solutii macromoleculare -indepartarea cateterului/ -bicarbonati la pH < 7,2 sondei urinare infectate -O2 pe sonda nazala 6-10 l/min supraveghere la 15 min:-frecventa cardiaca, TA -semne de ischemie cutanata -semne de IVS -constienta la 1 h: -diureza ameliorare continuarea tot antibiotic si a echilibrarii hidroelectrolitice supuratii insuficiente

lipsa ameliorarii reanalizarea diagnosticului medicatie vasoactiva/expansiune volemica eradicare agresiva a portii de intrare: laparotomie, nefrostomie, drenajul unei supuraii eventualelor de organ trat. eventualelor insuficuente de organ

In functie de momentul instituirii tratamentului, de agresivitatea germenului implicat si de teren, mortalitatea in cazul ST ramane ridicata. Daca bolnavul este surprins in stadiile precoce sau avansate ale socului mortalitatea este de 30-50%. Daca bolnavul a ajuns in stadiul de soc ireversibil, practic sindromul este letal. Chiar daca tratamentul antiinfectios si echilibrarea hemodinamica au succes, pot persista alte sindroame care necesita tratament specific : - sindromul de detresa respiratorie acuta, - insuficienta renala acuta prin nefropatie acuta tubulointerstitiala, - insuficienta hepatocelulara acuta, - necroza digestiva ischemica.

57

1.6. D I A G N O S T I C U L B O L I L O R I N F E C I O A S E
Conf. dr. Madelena I. Drgan Diagnosticul are o importan primordial n bolile infecioase, din punctul de vedere al pacientului antrennd tratamentul precoce, iar din punctul de vedere al comunittii: depistarea cazului princeps, evaluarea pericolului epidemic, a evoluiei unei infecii nosocomiale, cu consecine asupra vieilor omeneti i economice. Etapele diagnosticului includ datele epidemiologice, clinice i de laborator, culese ntr-o etap informaional, urmat de procesarea datelor i apoi de cea decizional. I. Date epidemiologice Anamneza epidemiologic: - contacte infectante, noiunea de epidemie, cltorii n zone endemice; - tratamente parenterale, transfuzii de snge; - boli infecioase n APP; - vaccinrile efectuate. II. Date clinice - anamneza clinic: istoricul bolii actuale, debutul, simptomele i tratamentul ambulatoriu; antibiotice i corticoterapie administrate recent; - examenul clinic complet i minuios pune n eviden: faciesul caracteristic: - "facies plns" - rujeol; - masca Filatov - scarlatin; - risus sardonicus-tetanos; habitus: meningit, tetanos, febr tifoid; febra: - absent - hepatite acute virale; - i. grave - septicemii; - colaps - holer; - prezent - n boli neinfecioase; neoplasme, colagenoze; - aspecte caracteristice: - curba febril: - continu - febr tifoid; - difazic - rujeol; poliomielit; - cu accese la intervale regulate: - malarie; - ondulant - bruceloz; erupii - (exanteme): leziuni elementare, topografie, evoluie n timp, intensitate, cu aspect patognomonic n rujeol, rubeol, varicel, scarlatin, herpes; modificri ale mucoaselor - (enanteme): s. Koplik, angina din scarlatin; ocul septic n septicemii, bacteriemii; insuficiena respiratorie acut - infecia cu VSR, tusea convulsiv;

58

 dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice SDA, care nsoesc bolile diareice; insuficiena renal acut: oc septic, scarlatin, leptospiroz; insuficiena hepatic acut - coma hepatic (hepatite cu VHA, VHB, VHC, VHD,VHE, VHG); insuficiena cardiac - bronhopneumonii; simptomatologie neurologic i psihic: sindrom meningian, encefalitic, poliomielit; edemul cerebral acut - nsoitor al sindroamelor "amenintoare pentru via". III. Date de laborator (Diagnostic de laborator) A) Examene orientative 1. Hemoleucograma Hematii - Hb < 120 g/l - anemie (a); - a. periferic; - hemoliz - septicemie cu C. perfringens, paludism, i. cu M. pneumoniae, sindrom hemolitic-uremic; - a. central - inflamatorie, toxic, de cauz hematologic: Parvovirus B 19, VIH (HIV), tuberculoz; Leucocite - polinucleoz (PMN) > 7000/mmc; - bacterian - i. localizat sau generalizat; - neutropenie - PMN < 1000/mmc; - viroze - rujeol, rubeol, varicel; - i. bacteriene grave - pneumococice, febr tifoid, bruceloz, endocardit, paludism; eozinofilie > 500/mmc - helmintiaz; limfocitoz - > 4000/mmc (adult); - > 7000/MMC (copil); - > 9000/mmc (sugar); - viroze; - tuse convulsiv; sindrom mononucleozic asociat cu hiperleucocitoz, neutropenie relativ i cretere franc i constant a mononuclearelor cu prezena de celule atipice cu citoplasma hiperbazofil (VEB, CMV); limfopenie < 1000/mmc; - i. cu VIH (HIV), tuberculoz, legioneloz; monocitoz > 1000/mmc; - endocardit, tuberculoz, listerioz, toxoplasmoz, viroze; Trombocite trombopenie < 150000/mmc;

59

- hipofuncie medular, anticorpi antiplachetari n viroze, CIVD (coagulare intravascular diseminat) n septicemii cu BGN, pneumococice, cu anaerobi, paludism; trombocitoz > 500000/mmc - sindroame inflamatorii, abces profund; 2. Markeri ai inflamaiei utili n urmrirea evoluiei: - VSH - normal: 3-7 mm/1h - viroze, febr tifoid, bruceloz la debut, tuberculoz; - crescut - i. bacteriene; - anemii; proteina reactiv C (PRC) - certific eficacitatea tratamentului, de mare sensibilitate i specificitate. 3. Studiul citochimic al lichidelor biologice - permite orientarea etiologic (Tabel 1.25)

TABEL 1.25 Criterii de infecie n medii biologice (n afara examenului microbiologic) (I) Mediu/Aspect LCR normal Leucocite (/mmc) 0-2 limfocite Proteine g/l 0.20-0.40 glucoz = 50% din valoarea glicemiei Alte dozri Orientare etiologic normal meningita meningococic la debut meningita viral, Listeria, spirochete meningit tuberculoas i fungic meningita bacterian non tuberculoas tuberculoz

Clar

5-300 limfocite 100-200 limfocite

<1 >1

glucoz = 50% din valoarea glicemiei glucoz < 50% din glicemie glucoz < 50% din glicemie

tulbure purulent

> 200 neutrofile

>1

xantocromic hemoragic

hemoglobin n LCR endocardit glucoz < 50% din glicemie

TABEL 1.25 Criterii de infecie n medii biologice (n afara examenului microbiologic) (II)

60

Mediu/Aspect lichid de ascit clar tulbure hemoragic chilos tulbure purulent lichid pleural clar tulbure purulent lichid articular clar tulbure tulbure purulent

Leucocite (/mmc) > 1000 limfocite

Proteine g/l > 25

Alte dozri amilaza N hematii rare fr celule neoplazice

Orientare etiologic tuberculoz

> 500 neutrofile 1000-4000 limfocite > 2000 neutrofile 200-2000 limfocite 5000-50000 neutrofile 25000 limfocite > 5000 neutrofile

> 25 > 25 variabil > 25 > 25 > 25

fr hematii, fr celule neoplazice -

piogen tuberculoz piogen artrit degenerativ sau traumatic artrit metabolic sau inflamatorie tuberculoz piogen

B) Examene specifice - diagnostic de certitudine; - asociat cu argumente clinice i biologice; Diagnostic direct: - ageni patogeni specifici: s. typhi, N. gonorrhoeae, P. falciparum; - ageni oportuniti - stafilococ coagulazo-negativ (SCN), CMV, candida albicans - locul izolarii, semne clinice, status imunitar, examene complementare: serologie i biopsie; Diagnostic indirect: - anticorpi mpotriva agentului infecios; - interpretare n funcie de sensibilitate (rezultate fals negative) i de specificitae (r. fals pozitive); - anticorpii IgM - apar n prima sptmn a infeciei; - interpretarea este ajutat de realizarea a 2 examene separate, la 2-4 sptmni, examinate n acelai timp la laborator; - seroconversia: al doilea examen pozitiv certific primo-infecia; - infecie recent - IgM: n mononucleoza infecioas VCA-IgM; n hepatita acut viral anti-VHA IgM; - o singur prelevare este suficient n bruceloz, i lues (Tabel 1.26). TABEL 1.26 Examene serologice Infecie Serologie Hepatita cu VHA anti-VHA IgM (1 prelevare) Legioneloz IFI (L. pneumophila 1) P1: - P2: 1/256 Salpingita IFI Chlamydia trachomatis

Interpretare hepatit acut cu VHA Seroconversie infecie acut

61

Angin pseudomenbranoas

P1: 1/64 P2: 1/256 P1:1/64 P2: 1/128 Serologie VEB (1 prelevare) VCA IgG + IgM VCA IgM +

infecie recent probabil ascensiune nesemnificativa infecie veche infecie acut recent

P1 prima prelevare P2 - a doua prelevare IFI imunofluorescen indirect Tehnici 1. Decelarea agentului infecios n prelevate: examen direct: - preparat proaspt: T. pallidum, T. vaginalis, E. histolytica; dup coloraie: - Giemsa - Plasmodium n frotiu; - Ziehl-Nielsen - bacil Koch; - Gram - meningococ; n imunofluorescen direct (IFD): - c. trahomatis - prelevare genital; - L. pneumophila - secreii bronice; - epanament pleural; - B. pertussis VSR, V. gripal, VHS: secreii rino-faringiene; culturi: - medii reconstituite: bacterii, levuri, parazii; - culturi celulare: virusuri, bacterii intracelulare (chlamydia). 2. Punerea n eviden a antigenelor (Ag) microbiene - Ag microbiene solubile n lichide biologice (snge, urin, LCR): AgHBc, AgHBe pentru hepatita cu VHB i AgP24/25 pentru infecia cu VIH (HIV); - tehnici imunohistochimice (CMV) n esuturi obinute prin biopsie. 3. Punerea n eviden a genomului microbian - tehnicile de amplificare genic - reacia n lan a polimerazei (PCR) pot pune n eviden genomul microbian (VIH, micobacterii) n produse biologice. C) Prelevri principale 1. Snge: I. hemoculturi - ct mai rapid, naintea tratamentului specific: - la febr continu: 3 prelevri la 3-4 ore sau 2 la 1h (oc); - la febr discontinu: n frison i ascensiune termic; - pozitive n apirexie: imunodeprimare, corticoterapie; - cu asepsie strict;

62

- dezinfecia pielii cu alcool iodat sau Betadin, la plica cotului, cu nsmnarea a 2 flacoane: n aerobioz i n anaerobioz; - pe mediu Sabouraud pentru levuri; - pe mediu Isolator - la antibioticoterapie prealabil; hemoculturi pozitive: - mai multe:- septicemie, endocardit (acelai germen); - imunodeprimai, focar digestiv, cutanat (germeni diferii); - una singur: - S. typhi, yersinia; - g. oportunist; - suprainfecie de pe piele: SCN, corinebacterii (fals pozitive); hemoculturi negative: - absena septicemiei; - antibioticoterapie recent; - germeni cu cretere lent, m. speciale; - g. necultivabili. II. Alte prelevri sanguine frotiuri - Plasmodium (Giemsa); - Borrelia recurrentis; - Babesia; pictura groas - hematozoare (12-24h). 2) Mduva osoas - biopsie osteo-medular; - culturi pe m. Lowenstein, (micobacterii) NNN (Lehismania); 3) Lichidul cefalorahidian (LCR) - prelevare de urgen; - dup fund de ochi, tomografie computerizat (complicaie de angajare a amigdalelor cerebeloase n caz de hipertensiune intracranian); - cu asepsie strict; - puncie lombar suboccipital sau ventricular; - 3-4 tuburi cu 10 picturi, duse rapid la laborator: examen citologic, chimic, microbiologic (examen direct, cultur, antigene, anticorpi). Interpretare - aspect macroscopic (Tabel 1.25); - citochimie; - orientare etiologic; - centrifugare; - coloraie Gram, Ziehl-Nielsen, cu tu de China (Cryptococcus neoformas); - culturi sistematice: pe medii uzuale, Lowenstein (BK), culturi celulare (virusuri);

63

- n meningitele "decapitate" de antibioticoterapie: antigene solubile bacteriene, virale, criptococice; producia local de anticorpi sau interferon (VHS), creterea lactailor, izoenzime ale LDH (bacteriene). 4. Secreii nazale i faringiene frotiu din mucoasa nazal; - lepr - globi caracteristici formai de b. Hansen; exudat faringian: - examen direct - angina Vincent; - difterie; - aspirarea mucozitilor faringiene pentru tuse convulsiv: imunofluorescen direct (IFD); - IFD: M. influenzae, VSR, VHS, pe raclaje ale peretelui faringian posterior, cu anticorpi monoclonali. 5. Secreii bronhopulmonare Prelevri - colectarea expectoraiei expune la riscul contaminarii prin saliv, ceea ce poate falsifica rezultatele: - prin lips:-50% pneumococi; - L. pneumophila inhibat prin competiie bacterian in vitro; - prin exces:- colonizare cu H. influenzae i/sau S. pneumoniae (20-40%); - recoltare dup lavaj antiseptic, dup tuse provocat, prelevat transportat rapid la laborator; Examen direct - primordial: PMN 25/cmp, celule alveolare sau bronice - ci respiratorii inferioare ; > 10 celule epiteliale buco-faringiene/cmp - se elimin; - c. Gram: coci GP, BGN, trofozoii sau chiti de P. carinii; - c. Ziehl-Nielsen: prelevri 3 zile + tubaj gastric, lavaj alveolar sub fibroscopie bronic - BK; Culturi - medii neselective:-S. pneumoniae, H. influenzae; - numrare > 107 UFC/ml (uniti formatoare de colonii); - m. Lowenstein - izolare BK n 3-6 sptmni; - m. Hayflick - M. pneumoniae; - lavajul bronhoalveolar este necesar n i. nosocomiale, la imunodeprimai, n caz de pneumonie interstiial sever, pentru BK, CMV, P. carinii, prin: - fibroscopie "protejat"; - puncie transtraheal (80% rezultate pozitive). 6. Scaune - coproculturi cantitative - o specie preponderent, implantare anormal a unei specii virulente: ECEP, Salmonella, Shigella, Yersinia, v. holeric, rotavirus; - biopsie - CMV;

64

Examen direct - citologie - PMN (cu albastru de metilen) semnific un proces invaziv; - parazitologic; - bacteriologic - v. cholerae; - c. difficile - IF; - virologic - rotavirus - latex, ELISA, microscop, electronic; Culturi Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter ECET, ECEH adenovirus, rotavirus. Urina - prima miciune matinal nainte de antibioticoterapie; - dup toalet local, dezinfecie cu soluie Dakin; - sondaj i puncie suprapubian (n come); - examen citobacteorologic (ECBU); - nr. leucocite > 104 /ml; - nr. bacterii 103 /ml; - identificarea germenului - 70-80% E. coli; - antibiograma; 8. Secreii genitale uretrale la brbat; uretrale endocolice, laparoscopice la femeie; - examen direct - cu albastru de metilen: gonococ, Giemsa - T. vaginalis, IFD, - c. trahomatis; - nr. leucocite > 5/cmp - inflamaie; - incluzii celulare - chlamydia, balonizare nuclear-herpes; - culturi pe medii speciale: H. ducreyi, M. hominis, U. urealiticum; pe medii celulare - herpes. 9. Puroi i lichide de epanament - puroi din focar nchis - izolare cu valoare; - g. anaerobi n abces profund; - adenopatie - BK, actinomicete; - lichid de pleurezie, ascit, articular: cu antigene solubile. 10. Biopsii - examen direct; - imunocitochimie; - culturi; - granulom epitelioid sau gigantocelular cu necroz cazeoas: tuberculoz, boala zgrieturii de pisic, tularemie, micoz; - biopsie - gastric - H. pylori; - rectal - Schistosoma masoni; - colic - CMV. 11. Imagerie - tomodensitometrie - patologie neurologica;

65

- rezonan magnetic - dg. precoce; - scintigrafia cu gallium - marcnd PMN - abcese profunde clinic mute, + scintigrafia cu technetium-marcnd structurile osoase, diagnostic precoce n osteite; - echografia - focare supurate profunde viscerale, obstacole litiazice + puncie dirijat.

1.7. T R A T A M E N T U L B O L I L O R INFECIOASE
Conf. dr. Madelena I. Drgan Bolile infecioase includ noiunea de terapeutic de urgen dup un diagnostic precoce i ct mai corect. Terapia este cuprinztoare: etiologic - antimicrobian patogenic simptomatic igieno-dietetic Tratamentul etiologic, intit trebuie instituit precoce, ceea ce asigur un prognostic faborabil quo ad vitam i quo ad functionem. 1.7.1. T R A T A M E N T A N T I M I C R O B I A N 1.7.1.1. A N T I B I O T I C E DEFINIIE n epoca modern arsenalul terapeutic posed o clas de ageni antiinfecioi - antibioticele (A) care sunt considerate substane cu aciune antimicrobian, produse pe cale biologic prin extracie, sau pe cale chimic prin sintez, reunind clasele de antibiotice i chimioterapice anterioare. Spectrul de aciune al A cuprinde bacterii, fungi, chlamydia, rickettsii i micoplasme, cu excluderea agenilor terapeutici antivirali i antiparazitari. Antibioticele (A) n prezent cunosc o diversitate remarcabil prin explozia produselor noi farmaceutice, a informaiei medicale asupra mecanismelor de rezisten dezvoltate la bacterii, precum i a numeroaselor efecte adverse, care greveaz utilizarea lor la scar planetar. Ele distrug sau inhib specii bacteriene sensibile, reprezentnd produsul unor levuri sau bacterii, ca i al unor procedee de sintez sau semisintez. MECANISME DE ACIUNE Mecanismele de aciune ale A din punct de vedere al efectului antimicrobian sunt calsificate n: bactericide, care produc distrugerea bacteriilor i bacteriostatice, care opresc multiplicarea lor.

66

Atacul antibacterian are loc n mod diferit la fiecare clas de A cu situsuri speciale n bacterii i mecanisme de aciune diverse. 1. Mecanism de aciune asupra peretelui celular - legare de PLP = PBP (penicillin binding proteins) - proteine de legare a penicilinelor - enzime din membrana citoplasmatic care blocheaz sinteza peptidoglicanului, prin inhibiia transpeptidazei; bactericide: betalactamine, vancomicina, bacitracina; 2. Mecanism de aciune asupra membranei citoplasmei - prin modificarea barierei osmotice membranare: bactericide: vancomicina, colistina; 3. Mecanism de aciune prin inhibiia sintezei proteinelor ribosomale n urma legrii la: a. interferena dintre cele 2 uniti ribosomale 30S i 50S: bactericide: aminoglicozidele. b. unitatea 30S: bacteriostatice: tetraciclinele. c. unitatea 50S: bacteriostatice: cloramfenicolul; macrolidele; lincosamidele. 4. Mecanism de aciune asupra apartului nuclear prin: a. inhibiia ARN - polimerazei dependente de ADN, blocnd sinteza ARN mesager, secundar producnd blocajul proteinelor ribosomale: bactericide - rifamicinele; b. efect toxic direct pe ADN: bactericide, imidazolii; c. inhibiia ADN - gyrazei - enzima de supraspiralare a ADN, cu blocajul diviziunii celulare: bactericide, acidul nalidixic; fluorochinolonele. d. competiia cu metabolii omologi: - bactericid, cotrimoxazolul: trimetoprim - acid folic - acid folinic; sulfamide - PABA - acid folic. n procesul administrrii antibioticoterapiei sunt luai n considerare urmtorii parametri: caracteristicile antibioticului: spectru, farmacocinetic, precauii de utilizare, contraindicaii, efecte adverse, indicaii, prezentare i posologie; analiza infeciei tratate - antibiograma germenului; terenul pacientului. ASPECTE CARACTERISTICE I. Bacteriologice activitatea antibacterian - CMI (concentraia minim inhibitorie a creterii bacteriene in vitro) i CMB (concentraia minim bactericid, care las un numr de germeni supravieuitori din inoculul iniial, egal sau inferior la 0.01%) asupra germenului (g); - g. sensibil (S) CMI < dect concentraia antibioticului n organism, la doze uzuale; - g. rezistent (R) CMI < dect aceste concentraii; - g. intermediar (I) CMI apropiat de aceste valori; aprecierea prin antibiograma bacteriostatic - metoda discurilor; categorii bacteriene: - sensibili (S) (< 10% R); - g. rezisteni (R); - g. moderat sensibili (I);

67

- g. inconstant sensibili (10-50% R); - A. bactericide: betalactamine, aminoglicozide, chinolone - n terapia infeciilor grave, au CMB apropiat de CMI i sunt indicate la imunodeprimai; - aciunea lor pe stafilococ este "dependent de timp" - durata expunerii la peniciline, cefalosporine, glicopeptide, fluorochinolone; - aciunea "dependent de concentraie" pe germeni GN - pentru aminoglicozide, imipenem i fluorochinolone; - efectul post antibiotic (EPA) pentru cuplul specie bacterian-antibiotic, corespunde intervalului, n care se reia creterea bacterian dup expunerea la antibiotic. - asocierile de antibiotice sunt: - sinergice (betalactamine/aminoglicozide); - antagoniste; - indiferente. Rezistena bacterian la antibiotice natural sau dobndit g. sensibili: streptococ de grup A, C, G; meningococ, brucella, treponema pallidum, leptospire, Borrelia; g. rezisteni - antibiograma obligatorie; enterococ, stafilococ, enterobacterii, Acinetobacter, Pseudomonas, pneumococ R la peniciline; Mecanisme ale rezistenei la A - secreia unei enzime - beta-lactamaz; - modificarea intei de aciune sau diminuarea permeabilitii membranei - porine; - informaia genetic care induce rezistena rezult prin mecanism plasmidic sau mutaie: - plasmide intracitoplasmice - la 80-90% dintre tulpinile R de BGN sau stafilococi, pentru antibiotice multiple; - mutaie cromosomic - pentru un singur A (Tabel 1.27); rezistena la betalactamine - betalactamaze - hidroliza nucleului betalactam; - codificat prin: plasmide; gene cromosomiale; - penicilinaze stafilococice - plasmide - transfer prin transducie; - betalactamaze ale enterococilor - constitutive; - BGN - n spaiul periplasmic; TABEL 1.27 Rezistena la antibiotice i chimioterapice GERMENI REZISTENA ALTERANTIVE TERAPEUTICE Stafilococcus aureus cotrimoxazol, rifampicin, acid fusidic, -lactamine, meticilin rezistent - MRSA vancomicin, mupirocin aminoglicozide Stafilococ coagulazonegativ (S. epidermidis) Streptococcus pneumoniae -lactamine, aminoglicozide peniciline, cefalosporine, cotrimoxazol, rifampicin, acid fusidic, vancomicin, mupirocin cefalosporine (C3G)

68

macrolide, tetraciclin cotrimoxazol, cloramfenicol Haemophillus influenzae peniciline, cloramfenicol Streptococcus pyogenes Enterococ eritromicin penicilin, aminoglicozide glicopeptide (vancomicin) Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae

vancomicin rifampicin carbapeneme: imipenem, meropenem cefalosporine (C3G) augmentin azitromicin peniciline aminoglicozid ampicilin sulbactam, pristinamicyna

sulfamide, penicilina ciprofloxacina, rifampicina penicilin, tetracicline, chinolone ceftriaxona, spectinomicina

Enterobacteriaceae

-lactamine, gentamicin

cefalosporine (C3G) chinolone izoniazid + rifampicin + etambutol (pirazinamid) streptomicin antituberculoase de rezerv Combinaie de antituberculoase de prima linie antituberculoase de rezerv claritromicin, azitromicin, amikacin, fluorochinolone, clofazimin

Mycobacterium tuberculosis izoniazid, multiplu-rezistent rifampicin, etambutol, streptomicin Mycobacterium aviumintracellulare Antituberculoase de prima linie

PROTOZOARE

69

Plasmodium falciparum

clorochin

chinin, meflochin, halofantrin, tetraciclin, clindamicin, cotrimoxazol, sulfadoxin-pirimetamin atovaquon, artemisin tratament prelungit

clorochin, chinin (multiplu rezistent) Plasmodium vivax VIRUSURI VIH (HIV) Zidovudina (AZT) Didanozina (ddI) Zalcitabin (ddC) aciclovir clorochin, primachin

AZT + ddI (ddC) + inhibitor de proteaz inhibitori non-nucleozidici de reverstranscriptaz tratament prelungit tratament prelungit

Herpesvirusuri FUNGI Levuri Dermatofii

5-Fluorocitozina (5FC) azoli

5-FC + Amfotericina B alilamine-terbinafina

- modificri genetice ale proteinelor, care formeaz canalele de ptrundere ale A; - mutaii n structura PBP, cu scderea afinitii pentru A; - rezisten intrinsec - Ps. aeruginosa - porine nchise; - betalactamaze cromosomiale - penicilinaze, cefalosporinaze; - betalactamaze plasmidice - penicilinaze cu spectru larg (peniciline i cefalosporine) oxacilinaze, carbenicilinaze; rezistena la aminoglicozide - aminozidfosfotransferaze - fosforilare; - aminozidacetiltransferaze - acetilare; - aminozidnucleotidtransferaze; - COCI GP i BGN, cu determinism plasmidic; - alterarea intei de aciune - modificarea AA n proteina ribosomal (30S); - mutaii n sistemul activ de transport; - rezistena la macrolide, lincosamide i streptogramine (M-L-S) - enzime de inactivare; - modificarea structurii int de aciune (50S) - rezisten ncruciat MLS - enzim de metilare cu determinism plasmatic; rezistena la fluorochinolone - mutaii cromosomiale - modificarea intei sau o interferen cu transportul A; - rezisten rapid;

70

 rezistena la tetracicline - plasmide codific proteine membranare, cu eflux crescut de A; - modificarea proteinei ribosomale, care nu mai permite ataarea A; rezistenta la fenicoli - acetiltransferaza - inactiveaz cloramfenicolul: BGN, stafilococ, streptococ; - scderea permeabilitii peretelui celular: betalactamine, aminozide, chinolone; rezistea la rifamicine - mutaii cromosomiale - transcriptaz; rezistena la polimixine - cromosomial, modificarea permeabilitii membranei externe. II. Farmacocinetice a. absorbie - redus la ingestia de alimente: penicilina V, cefalosporine orale de generaia a III-a; - redus de asocierea cu antiacide: tetracicline, fluorochinolone; b. difuziune - bun - tetraciclin, macrolide; - moderat - betalactamine, aminoglicozide; - mediocr - polipetide; c. semivia seric - interval maxim de 4 ori semiviaa seric ntre doze la A cu activitate "dependent de timp" betalactamine asupra g.GN; - interval de 12 ore - aminoglicozide cu activitate "dependent de doz"; d. eliminare - urinar; - biliar; - n insuficiena hepatic - vor fi evitate A cu metabolism hepatic; - n insuficiena renal - vor fi modificate dozele n funcie de clearance-ul la creatinin. III. Utilizare a. antibioticoterapia "curativ" este administrat n infecii patente; "profilactic" - n prevenirea infeciei postoperatorii, a endocarditei bacteriene sau a RAA; b. prelevarea obligatorie pentru culturi de germeni n infecii severe sau cu germeni rezisteni; c. alegerea antibioticului se face n funcie de: focarul infecios - cu necesitatea obinerii de concentaii eficace; germenul incriminat. n infeciile severe, sau pe un teren debilitat, tratamentul iniial este stabilit empiric, lund n consideraie caracteristicile infeciei, focarul, germenii frecvent ntlnii i sensibilitatea lor la antibiotice. Modificrile ulterioare se bazeaz pe izolrile de germeni i antibiogram. macroorganismul:

71

- considerente speciale pentru neutropenici, afeciuni maligne, tratamente cu imunosupresoare, corticoterapie, grupele de vrst la extreme, diabet - pentru care se aleg antibiotice bactericide, cu spectru larg sau asocieri de antibiotice. d. Monoterapia sau asocierile de antibiotice - monoterapie uzual n infeciile curente; - asocierile - sunt prescrise pentru efecte sinergice, limitarea riscului apariiei unor mutante rezistente, infecie polimicrobian; germenii: BK; brucella, pseudomonas, BGN multirezisteni; locul infeciei: endocardite, infecie intraperitoneal, infecie nosocomial; teren: neutropenici, infecii grave; antibiotice - prescrise n infeciile nosocomiale, osteo-articulare cronice: rifampicina, fluorochinolonele. e. Tratament chirurgical concomitent: - infecii biliare i urinare (obstructive); - evacuarea chirurgical a puroiului. f. Posologie fix: aminoglicozide, macrolide, fluorochinolone; adaptat la gravitate, betalactamine; calea de administrare: I.V. - infecii grave concentraii crescute; oral - pentru infecii medii, observaie medical riguroas, I.M. - antibiotice cu semiviaa lung; local - otite externe, infecii oculare, intratecal n meningite; durata tratamentului: n funcie de parametri infeciei respective, asocieri cu aminoglicozide 5 zile (excepie fac endocarditele), angine streptococice - 10 zile, pneumonie pneumococic - 10 zile, meningit meningococic - 5-7 zile, bacteriemie cu BGN - 21 zile, bacteriemie cu s. aureus cu localizare secundar - 6 sptmni, endiocardit infecioas - 30-40 zile, bruceloz acut - 45 zile. g. Supravegherea terapiei prin: ameliorarea clinic, sterilizarea bacteriologic, dozarea proteinei C - reactive, dozarea antibioticelor n mediile biologice (concentraii reziduale, vrf seric) - ajustarea dozelor la cei cu insuficien renal. h. eecul antibioticoterapiei prin: persistena infeciei clinice i bacteriologice, apariia de noi localizri sau extinderea infeciei, germen rezistent, flor mixt, alt etiologie: viral, parazitar, micotic; cauze microbiologice: inducia de betalactamaze; cauze farmacologice, focare infecioase persistente. IV. EFECTE ADVERSE A. Cauze ale producerii lor: erori terapeutice - de posologie, durat, cale de administrare, eludarea contraindicaiilor i a indicaiilor; efecte adverse proprii antibioticelor: reacia Jarish - Herxheimer apare n lues, la doze forte de penicilin, oc endotoxinic n tratamentul febrei tifoide, dismicrobismul intestinal dup antibiotice cu spectru larg, selecia mutantelor rezistente, de clostridium difficile i levuri, diaree

72

dup eritromicin (aciune pe receptorii motilinei), motrice dup acid clavulanic, reacii de hipersensibilizare, supradozaj n caz de insuficien renal sau hepatic. B. Mecanisme I. Hipersensibilizarea prin: mecanisme dependente de IgE; imunomodulare; producia de citokine; - reacii anafilactice prin eliberarea de histamin-sindromul de om rou, n cazul perfuziei rapide a vancomicinei ("Red man"); n majoritatea cazurilor apar la betalactamine. Clasificarea reaciilor tip 1 - anafilactice; tip 2 - citopenii; tip 3 - fenomen Arthus - vascularite; tip 4 - hipersensibilitate ntrziat - mediate celular. II. Formarea metaboliilor toxici a) - mielotoxicitatea grav a cloramfenicolului prin prezena radicalului p-NO2, la pacieni cu deficit enzimatic genetic; b) Modificri enzimatice - macrolidele interacioneaz cu citocromii P450 ducnd la inhibiia enzimatic, urmat de acumularea unor derivai potenial toxici din carbamazepin sau teofilin; fluorochinolonele scad metabolismul teofilinei; rifampicina produce inducie enzimatic, scade nivelul seric al medicamentelor cu metabolism hepatic, sau accelereaz formarea metaboliilor potenial toxici: izoniazida. III. Fototoxicitate - tetracicline; chinolone. IV. Interferena cu metabolismul fiziologic: hipokaliemie - fuga renal de K: betalactamine, amfotericin B, foscarnet; hiperbilirubinemie liber prin inhibiia captrii de ctre hepatocit i reducerea glicuronoconjugrii: rifampicina, icter nuclear la nou-nscut prin competiia cu fixarea la proteinele plasmatice a bilirubinei n prezena sulfamidelor; tezaurismoz: acumularea tetraciclinelor n oase i dini. C. Aspecte clinice 1. Dermatologice: urticarie, edem Quincke, exantem maculopapulos, eritrodermie scuamoas; - rar: eritem nodos, polimorf, bulos; - dermit buloas, sindrom LYELL, sindrom Stevens-Johnson sau ectodermoz eroziv pluriorificial - la betalactamine sau sulfamide; - purpur vascular n 7-21 zile: infiltrate polimorfe, uneori necrotice - la betalactamine sau sulfamide; eritem pigmentat fix - cicline, sulfamide; pustuloz acut generalizat - la betalactamine sau macrolide; exanteme n cadrul bolii serului: artralgii, adenopatii, febr, leucopenie; eczem de contact - la multiple antibiotice; altele: alopecie reversibil la tiamfenicol; injectit; venit - IV antibiotice insuficient diluate. 2. oc anafilactic - la penicilin-0.015-0.04%.

73

3. Neurologice - (SNC) betalactaminele n doze forte produc: halucinaii, vertij, convulsii, com; minociclina: - vertij; chinolone - insomnie, tulburri de acomodare; tetracicline sau chinolone - hipertensiune intracranian; semne cohleo-vestibulare: aminoglicozide - acumulare n endolimf, cu distrugerea celulelor senzoriale; efecte curarizante prin blocaj neuro-muscular: neomicina i streptomicina intraperitoneal. 4. Renale - nefropatie imunoalergic: betalactamine: febr, hematurie, hipereozinofilie exantem; nefrotoxicitate: nefropatie tubulo-interstiial acut - cefaloridina (CG1); tubulopatie prin acumulare lisosomial de aminoglicozide n celule tubulare: enzimurie, insuficien renal acut, necroz tubular; cristalurie: sulfamide i fluorochinolone. 5. Pulmonare - pneumopatie interstiial imuno-alergic acut sau subacut - minociclin, nitrofurantoin, pentamidin. 6. Hematologice - citopenie tranzitorie prin hipersensibilizare: betalactamine sau sulfamide; eritoblastopenie, sau pe alte linii: inhibiia sintezei proteice mitocondriale de fenicoli; aplazie medular tardiv, ades mortal - cloramfenicol; agranulocitoz acut - grav - la sulfadiazina; anemie hemolitic prin hipersensibilizare sau deficit de G6PD: sulfamide; trombopatie: betalactamine n doz mare; hipoprotrombinemie: < sintezei vitaminei K2 de ctre bacteriile digestive: betalactamine, tetracicline; < sintezei procoagulantelor dependente de vitamina K cefalosporine (C2G, C3G) cu radicalul tiometiltetrazol = latamoxef. 7. Gastro-intestinale - gastrite i esofagite - doxiciclina; greuri i vrsturi: macrolide, betalactamine; diaree motrice: macrolide, acid clavulanic; dismicrobism intestinal; epigastralgii ulceraii esofagiene: tetracicline; colonizarea - suprainfecia cu germeni rezisteni i levuri; diaree i colit pseudomembranoas cu Clostridium difficile. 8. Hepatice - creterea moderat a transaminazelor - majoritatea antibioticelor; hepatita colestatic de hipersensibilizare: eritromicina; hiperbilirubinemie: rifampicina. 9. Reumatologice - fluorochinolonele produc: artralgii, mialgii sau artrite ca i tendinopatie sau ruptur tendinoas. ANTIBIOTICOTERAPIE RAIONAL Antibioticoterapia raional - utilizeaz urmtoarele principii: limitatrea administrrii la cazurile justificate; alegerea produselor cu toxicitate redus, dar cu eficacitate sigur; respectarea contraindicaiilor; urmrirea strict a posologiei, ca i a duratei terapiei recomandate; urmrirea atent a bolnavului pentru eventuale efecte adverse i schimbarea terapiei cu alternative eficiente; raportarea efectelor adverse - (farmacovigilena). Posibilitile i limitele antibioticelor (dup M. G. Bal) Active numai dac germenii sunt sensibili (unele bacterii, ricketsii, micoplasme i chlamidii) "Nu nvie ceea ce este mort" (puroi, necroze, esuturi devitalizate) Nu scad febra postoperatorie (de resorbie), nervoas central, din colagenoze, din neoplasme i din viroze Nu au aciune asupra virusurilor, nu previn suprainfeciile bacteriene Nu sunt lipsite de pericole

74

 Nu se poate obine o sterilitate total, numai prin antibiotice, n infeciile locale (cu puroi, sfacele, necroze) i nici n cavitile naturale n infeciile locale, se face tratament local (chirurgical, de asanare, splarea focarului septic); antibioticele pot fi uneori adjuvante Infeciile plurimicrobiene sunt de obicei locale; infeciile sistemice i metastazele septice sunt des unimicrobiene (excepie cele cu anaerobi) n profilaxia i tratamentul infeciilor locale plurimicrobiene (afeciuni pluriconatminante), se va folosi de urgent un tratament local chirurgical, de curire mecanic, drenare splare. Pe ct posibil se va amna antibioticoterapia, pentru a o folosi eventual ulterior, "intit" fa de germenul sau germenii patogeni prepondereni. Abuzul de antibiotice i utlizarea n infecii locale de "baterii de antibiotice", favorizeaz selecia de germeni cu un nalt grad de plurirezisten Se va scurta la maximum expunerea bolnavilor (preoperator, handicapai) la posibilitatea unor contagiuni intraspitaliceti cu germeni "de spital" (evitarea infeciilor iatrogene) Febra i fenomenele, care apar sub antibioticoterapie, sau care persist nemodificate peste 48 de ore n infecii acute i peste 5-10 zile, n infecii cronice, indic de obicei ineficacitatea tratamentului; el va fi suprimat, reconsiderat i eventual modificat. BETALACTAMINE Bactericide care acioneaz asupra peretelui bacterian blocnd sinteza peptidoglicanului, prin inhibiia transpeptidazei. La membrana citoplasmic se leag de enzime PBP (penicillin binding proteins) - (PLP) - proteine de legare a penicilinelor. Clasificarea betalactaminelor (Tabel 1.28)
Tabel 1.28 Clasificarea betalactaminelor dup structura chimic (I) Penicilina G A. DIBACTAMII 1. a. penicilinele de Penicilina V PENAMII biosintez (generaia I) (penicilinele) Penicilinele depot b. penicilinele Meticilina antistafilococice (generaia a-II-a) Nafcilina Izoxazolilpenicilinele Oxacilina Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Ampicilin c. aminopenicilinele (generaia a III-a) Amoxicilin Mecilinam d. amidinopenicilinele (generaia a-IV-a) Pivmecilinam Carbenicilina e. carboxipenicilinele (generaia a V-a) Ticarcilina Temocilina

75

f. ureidopenicilinele (generaia a-VI-a)

Azlocilina Mezlocilina Piperacilin

g. combinaii de peniciline cu inhibitori de betalactamaze (generaia aVIIa) 2. PENEMII Ritipenem Ritipenem-acoxil 3. INHIBITORI AI BETALACTAMAZELOR A. acidul *ac. clavulanic+ampicilin = AUGMENTIN clavulanic *ac. clavulanic+ticarcilin = TIMENTIN B. sulbactamul *ca atare = COMBACTAM *asociat cu: ampicilina = UNASYN mezlocilina ceftazidima cefoperazona C. tazobactamul *asociat cu: 4. CARBAPENEMELE *tienamicina *imipenemul *biapenemul *meropenemul piperacilin = TAZOBAC

Penicilina G i V Spectru: Penicilina G (PG) - benzilpenicilina g. uzual sensibili (S) (CMI) < sau = 0.25 mg/l): streptococ, S. pneumoniae penicilino S, C. diphteriae, L. monocytogenes, B. anthracis, E. rhusiopatiae, N. meningitidis, Moraxella, Peptostreptococcus, Clostridium, A. israeli, Fusobacterium, Treponema, Borrelia, Leptospira; g. moderat S: E. faecalis; g. inconstant S: H. influenzae, S. pneumoniae (penicilino I sau R) E. faecium, N. gonorrhoeae, Prevotella; g. rezisteni (R) - (CMI > 16mg/l): stafilococ, BGN, g. intracelulari, C. difficile, Bacteroides. Penicilina V (PV) - fenoximetil penicilina g. uzual S: streptococ grup A, Fusobacterium, A. israeli, Peptostreptococcus, C. diphteriae. Farmacocinetica Penicilina G este distrus de aciditatea gastric, necesit calea IV sau IM de administrare, are eliminare rapid renal sub form activ; penicilina V, absorbabil pe cale oral, necesit 3-4 prize/zi; peniciline retard: procain penicilina G - nivel eficace 24 ore; benzatin penicilina G nivel eficace: moldamin - 6 zile; extencilline - 14-20 zile. Efecte adverse Reacii alergice - 0.3-5% reacia brutal mediat de IgE: edem QUINCKE, urticarie, oc anafilactic;

76

 alergie cu mediere celular sau cu complexe imune: exantem maculo-papulos, vascularit, citopenie, febr, simptome analoge bolii serului; tulburri de agregare plachetar la doze forte de penicilin G-I.V. ; injecia intratecal de penicilin G este contraindicat producnd encefalopatie sever i convulsii, ca i injecia I.V. rapid. Indicaii actuale Angina acut streptococic i scarlatina penicilina G-1-3 zile (vrsturi); adult (A) 1-2 MUI/zi; copil (C) 50.000 UI/kg/zi; penicilina V - 10 zile: A-2-4 MUI/zi; C-100.000 UI/kg/zi; benzatinpenicilina G = penicilina G depozit; moldamin A = 1.2MUI - If. IM la 7 zile, 3 sptmni; C - 3-10 ani 0.6 MUI If I.M. la fel ca la adult; C peste 10 ani 1.2 MUI - I.f. I.M. extencilline - la 30 zile; Angina Vincent necomplicat: A = penicilina V 2-3 MUI/zi , 10 zile; C = 200.000 UI/kg/zi; Erizipel A = penicilina G 2-4 MUI/zi; C = 100.000UI/kg/zi; Gangren gazoas: P.G. = 250.000 - 300.000UI/kg; Sifilis primar, secundar, latent extencilline 2, 4 MUI/IM.; Rujetul porcului: penicilina V, 7-10 zile; Actinomicoza - penicilina G - (PG) 10-20 MUI I.V. 6 sptmni, urmat de calea oral 2-3 luni; Leptospiroza - P.G. 10MUI/zi - 7-10 zile; Profilaxia RAA - extencilline A = 2.4 MUI/lunar - If I.M.; C = 1.2 MUI/lunar - If I.M.
PENICILINE DE GRUP A (AMINOPENICILINE)

ampicilina; metampicilina; pivampicilina; bacampicilina; amoxicilina. Spectru: g. uzual (S) (CMI < sau = 4 mg/l) streptococ grup A, B, C, F, G, nongrupabili, S. pneumoniae penicilino S, E. faecalis, L. monocytogenes, C. diphteriae, N, meningitidis, B. pertussis, Clostridium, Listeria, C. perfringens, Peptostreptococcus, Actinomyces, Leptospira, Borrelia, Treponema, S. typhi, H. actinomycetemcomitans, S. bovis; g. inconstant S - E. faecium, S. pneumoniae peni I sau R, E coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella, V. cholerae, H. influenzae, N. gonorrhoeae, Fusobacterium, Prevotella; g. R (CMI > 16mg/l) stafilococ, ali BGN g. intracelulari, B. fragilis. Farmacocinetica absorbia digestiv: mediocr - ampicilina; mai bun - bacampicilina; pivampicilina i amoxicilina; difuziune bun n bil, n LCR la doze mari, eliminare biliara i urinar sub form activ. Efecte adverse

77

 reacii alergice ca i PG; erupie morbiliform sau scarlatiniform foarte frecvent n mononucleoz infecioas, n infecia cu CMV, n leucoza limfoid cronic; riscul de colit pseudomembranoas cu C. difficile. Indicaii actuale Pneumonia cu pneumococ penicilino S (peni-S); amoxicilin A = 3g/zi 10 zile oral, I.M. sau (3-4 ori/zi); doza crescut pentru germeni mai puin sensibili. Meningita cu L. monocytogenes: amoxicilina asociat cu un aminoglicozid sau cu cotrimoxazol, n doz: C = 200 mg/kg/zi, A = 12 g/zi, cu durata de 21 zile; Meningita meningococic: ampicilina -7-10 zile; A = 6 g/zi; C = 200 mg-kg/zi, n 4-6 prize I.V./I.M./zi; Meningita cu pneumococ penicilino S (peni-S);amoxicilina - 10 zile A = 12 g/zi, C = 200 mg/kg/zi; Endocardita cu streptococ: amoxicilina - 4-6 sptmni 150 mg-200 mg/kg/zi; Endocardita cu enterococ - asociere 1 lun cu aminoglicozid; Pielonefrita cu g. S. - E. coli, conform antibiogramei.
PENICILINE DE GRUP M

oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina (izoxazolilpeniciline), nafcilina. Spectru: g. uzual S - stafilococ meticilino S (meti S), streptococ grup A, B, C, G, F, nongrupabil, S. pneumoniae penicilino S (peni-S); g. inconstant S: S. pneumoniae peni-I sau R; Farmacocinetica Absorbie oral mai redus a oxacilinei, mai bun a cloxacilinei i dicloxacilinei; difuziune slab n LCR, esutul cerebral, ochi; eliminare unic renal sub form activ. Efecte adverse Identice cu PG; nefropatie imuno-alergic - mai ales la meticilin - (retras din comer). Indicaii actuale Infecii sistemice: septicemii, stafilococia malign a feei, endocardit, osteo-artrit, cu stafilococ meti-S, n asociaie cu un aminoglicozid la debut: oxacilin - cloxacilina i dicloxacilina, A i C = 100-200 mg/kg/zi; administrare I.V. /I.M. - apoi oral - (3-4 ori/zi); Infecii cutanate i de pri moi: - impetigo - oxacilina 50 mg/kg/zi, 10 zile; furuncul.
CARBOXIPENICILINE

Nu se mai folosesc cele orale: Carindacilina, Carfenicilina. Carbenicilina a fost retras din uz. Ticarcilina este singura n uz, lrgete spectrul aminipenicilinelor pentru b. piocianic i BGN productori de cefalosporinaz. Spectru: Asemntor penicilinei de grup A cu lrgirea spectrului menionat. Farmacocinetica Concentraia seric nalt; difuziunea n LCR redus, eliminare renal.

78

Efecte adverse Aport sodat mare 12 mgNa+/g, risc la bolnavi cardiaci i renali; hipokaliemie cu alcaloz metabolic; trombopatie hemoragii. Indicaii actuale Infecii severe cu BGN - dup antibiogram, asociat cu aminoglicozid; carbenicilina - doze foarte mari - 10-30 g/zi - r. adverse severe - nu se mai folosete. Posologie la ticarcilin: A = 250 mg/kg/zi, C = 75-100mg/kg/zi, I.V.-n 3 injecii (x3/zi).
UREIDOPENICILINE

Mezlocilina i piperacilina; peniciline de semisintez, de uz parenteral; de elecie pentru: Pseudomonas aeruginosa; BGN productori de cefalosporinaze; Bacteroides fragilis, enterococ. Antibiotice cu spectru larg utilizate n infecii severe cu BGN i n infecii polimicrobiene. Asocieri: sinergie cu aminoglicozide; sinergie cu fluorochinolone, n bactericidie. Farmacocinetica De uz parenteral exclusiv; difuziune bun n LCR, n bil eliminare urinar sub form activ, necesit adaptarea dozei la bolnavii renali; legare de proteine slab. Efecte adverse Reacii alergice; neutropenie reversibil; prelungirea TS; creteri de transaminaze. Indicaii actuale Infecii polimicrobiene, abdominopelviene, biliare; pneumonie de aspiraie, pleurezii purulente; Infecii chirurgicale ORL; Meningite purulente; Infecii la neutropenici, n asociere cu un aminoglicozid (piperacilina); Infecii cu P. aeruginosa n asociere cu un aminoglicozid sau ciprofloxacin (piperacilina); Profilaxie cu antibiotice n chirurgia colo-rectal sau ginecologic. Posologie: A = 150-250 mg/kg/zi - 3 injecii - I.V./zi (x3/zi), C = 200 mg/kg/zi.
CARBAPENEME

tienamicina sau imipenem - cilastatina; meropenem Spectrul de activitate excepional de larg cuprinde toate bacteriile, inclusiv tulpinile secretoare de betalactamaze: g. uzual S. (CMI < sau = 4 mg/l); coci GP n afar de stafilococ meti-R i E. faecium, L. monocytogenes, BGN, bacterii anaerobe; g. moderat S: E. faecalis, C. difficile; g. inconstant S: E. faecium, P. aeruginosa; g. R (CMI > 8 mg/l) - S. maltophilia, cepacia, stafilococ meti-R, g. intracelulari, micobacterii; Mod de aciune Modific sinteza peretelui bacterian, fixndu-se pe PLP - 1 i 2 (proteine care leag penicilinele), (PBP); are efect postantibiotic EPA pe BGN. Farmacocinetica

79

Absorbie intestinal aproape nul; administrare parenteral; concentraie tisular peste CMI a majoritii germenilor S; metabolism rapid la nivelul bordurii n perie a tubului proximal renal, de aceea este asociat cu cilastatina (inhibitor de dehidropeptidaz), care permite scderea excreiei renale cu 70%. Efecte adverse R. alergice: erupie, prurit, purpur, febr; tulburri digestive: greuri, vrsturi, diaree; colita cu C. difficile; alergie ncruciat cu alte betalactamine; convulsii la doze mari, n caz de insuficien renal i la cei cu patologie cerebral subiacent. Interaciuni medicamentoase Pozitivarea t. Coombs direct; incompatibilitate chimic cu lactai; risc de convulsii cu ganciclovir. Mecanisme de rezisten Sensibilitate la carbapenemaza, foarte stabil la betalactamaze plasmidice, poate fi sensibil la betalactamaze cromosomice; inductor puternic de betalactamaze; alterarea permeabilitii prin alterarea porinei de 45K Da, locul de pasaj specific al carbapenemelor. Indicaii actuale Infecii severe - conform antibiogramei; de elecie n infecii nosocomiale; infecii urinare cu g. multirezisteni. Posologie: A = 1-1.5-2-4 g/zi; C = 60 mg/kg/zi, I.V. - (x3-4/zi), I.M. - aduli cu infecii urinare.
MONOBACTAME

Aztreonam; betalactamine monociclice; spectru comparabil cu aminoglicozidele; legare specific de PLP3 cu afectarea sintezei peretelui bacterian, genernd forme filamentoase la BGN; fr activitate pe anaerobi i g. GP. Spectru: - ngust - bacterii GN. g. uzual S (CMI < sau = 4mg/l): E. coli, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia, M. morganii, C. diversus, K. oxytoca, H. influenzae, Neisseria. g. moderat S: Pseudomonas; g. R. (CMI > 32 mg/l); coci GP, B. cepacia, S. maltophilia, anaerobi. Farmacocinetica Parenteral: la bolnavii renali se scade doza cu 25% i se mrete intervalul de administrare de 4 ori; legare de proteine plasmatice 56%; foarte bun difuziune tisular; eliminare renal 87%. Efecte adverse R. alergice la < 1%; digestive: greuri, vrsturi; creteri ale transaminazelor. Asocieri - cu aminoglicozide - sinergica n infecii cu P. aeruginosa. Indicaii actuale Infecii severe cu BGN (nu n meningite) - conform antibiogramei; I. urinare cu g. multirezisteni; I. de ci respiratorii inferioare nosocomiale; Septicemii; I. intraabdominale i pelviene; I osoase i ale esuturilor moi.

80

Posologie: A = 3-8 g/zi, C = 30-50 mg/kg/zi, I.V., I.M. (x3/zi).

CEFALOSPORINE

Celalosporine: 4 generaii: C1G, C2G, C3G i C4G. Cefalosporine de generaia 1 (C1G) Spectru: g. uzual S: stafilococ meti-S, streptococ, S. pneumoniae peni-S, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Pasteurella, C. diphteriae, H. influenzae betalactamazo-negativ (cefaclor); g. moderat S: H. influenzae, Salmonella, Shigella, C. diversus, P. mirabilis, C. perfringens, Peptostreptococcus; g. inconstant S: Klebsiella, E. coli, Fusobacterium, Prevotella. g. R: - stafilococ meti-R, S. pneumoniae, peni-I sau R, enterococ, Listeria monocytogenes, Enterobacter, Serratia, C. freundii, Providencia, M. morganii, P. vulgaris, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, C. difficile, micobacterii, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella. Farmacocinetica Difuziune bun tisular; nu n LCR; eliminare urinar. Efecte adverse Alergie cutanat: mai redus ca penicilinele, ncruciat 5% dintre cazuri cu penicilinele; maladie seric, febr; r. hematologice minore; toxice renale foarte slabe. Indicaii Infecii ORL: angine, otite medii acute, sinuzite; I. bronice acute i cronice; I. urinare joase; profilaxie n chirurgie. Posologie la C1G: C1G Cefalotina Cefalexina Cefapirina Cefazolina Cefradina Cefadroxil Cefaclor Cefatrizina Adult 2-8 g/zi 1-4g/zi 2-6 g/zi 2-6 g/zi 2 g/zi 2-4 g/zi 750 mg/zi 1 g/zi Copil 50-150 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 50-100mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 20-40 mg/kg/zi 15-25 mg/kg/zi Cale i ritm de administrare zilnic I.V./I.M(X 3-4) oral (x 3-4) I.V./I.M(X 3-4) I.V./I.M(X 2-3) oral (x 3-4) oral (x 3-4) oral (x 3) oral (x 2)

Cefalosporine de generaia 2 (C2G) Spectru: g. uzual S: stafilococ meti-s, streptococ, S. pneumoniae peni-S, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Pasteurella, H. influenzae, betalactamazo (+) i (-), H. parainfluenzae; g. moderat S: Salmonella, Shigella, P. mirabilis, C. diversus, C. perfringes, Peptostreptococcus; g. inconstant S: Klebsiella, E. coli, Fusobacterium, Prevotella, S. pneumoniae peni-I sau R;

81

 g. R: stafilococ meti-R, enterococ, L. monocytogenes, Enterobacter, Serratia, C. freundii, Providencia, M. morganii, P. vulgaris, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, C. difficile. Indicaii Angine recidivante, otite acute, sinuzite acute, suprainfecii bronice la B.P.C.O., profilaxie n chirurgie. Posologie la C2G C2G Cefamandola Cefuroxima Cefuroxima Axetil

Adult 3-6 g/zi 2-6 g/zi 500 mg-1 g/zi

Copil 50 mg/kg/zi

Cale i ritm de administrare zilnic I.V. /I.M. (x3-4) I.V. /I.M. (x3-4) oral (x2)

Posologie la cefamicine C2G Cefoxitina Cefotetan Adult 3-6 g/zi 2-4 g/zi Copil Cale i ritm de administrare zilnic I.V. /I.M. (x3-4) I.V. /I.M. (x2-3)

Cefalosporine de generaia 3 (C3G) orale Spectru: Cefpodoxima proxetil g. uzual S: streptococ A, C, G, F, B, nongrupabil, S. pneumoniae peni-S, N. meningitidis, C. diphteriae, N. gonorrhoeae, H. influenzae, betalactamazo (+) i (-), M. catarrhalis, E. coli, Pasteurella, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, C. diversus; stafilococ meti-S la cefotiamhexetil; g. moderat S: stafilococ meti-S; g. inconstant S: S. pneumoniae peni-I sau R, K. pneumoniae, P. vulgaris, Fusobacterium; g. R: enterococ, L. monocytogenes, stafilococ meti-R, Enterobacter, C. freundii, Serratia, B. fragilis, Clostridium, Peptostreptococcus. Farmacocinetica Biodisponibilitate < C1G; eliminare urinar sub form activ. Indicaii actuale Infecii medii; I. ORL; I. de ci respiratorii inferioare; I. urinare - pielonefrit.

Posologie:

82

C3G Cefixima Cefpodoxima Cefotiamhexetil

Adult 400-600 mg/zi 200-400 mg/zi 400 mg/zi

Copil -

Cale i ritm de administrare zilnic oral (x2-3) oral (x2) oral (x2)

Cefalosporine de generaia 3 (C3G) injectabile Spectru: Cefotaxima - Ceftriaxona g. uzual S: streptococ, S. pneumonoae peni-S, stafilococ meti-S, H. influenzae, Neisserii, E. coli, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia, C. diversus, Peptostreptococcus, C. perfringens, B. burgdorferi, P. multocida, C. diphteriae; g. inconstant S: Enterobacter, C. freundii, Serratia, Yersinia, K. pneumoniae, S. pneumoniae peni I sau R; g. R: enterococ, Listeria, Stafilococ, multi-R, P. aeruginosa, B. cepacia, S. maltophilia, C. difficile, BGN anaerobi. Ceftazidima g. uzual S: P. aeruginosa; g inconstant S: M. morganii; g. R: S. pneumoniae peni-I sau R. Farmacocinetica Difuziune tisular bun i meningian la doze mari; eliminare biliar ceftriaxon i cefoperazon, urinar sub form activ la celelalte; ceftriaxona are o semivia lung i permite o singur administrare n 24 ore. Indicaii I. severe cu BGN; I. cu pneumococ R; I. la neutropenici; I. nosocomiale (+ amikacina sau isepamicina); maladia Lyme - forma neurologic; febra tifoid; i. stafilococice meti-R: meningite, osteite; profilaxie n chirurgie. Efecte adverse Alergie ncruciat de 5-10% cu alte peniciline; tulburri de coagulare la molecule cu radical MTT (metil-tetrazol-tiol): latamoxef, cefoperazona; pseudo litiaz vezicular: ceftriaxona. Posologie la C3G Parenterale C3G Cefotaxima Cefmenoxina Ceftizoxima Adult 2-6 g/zi 2-4 g/zi 2-4 g/zi Copil 50-100 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4) Cale i ritm de administrare zilnic

83

Latamoxef Cefoperazona Ceftriaxona Ceftazidima Cefsulodina Cefotiam

2-6 g/zi 2-4 g/zi 1-2 g/zi 2-6 g/zi 2-6 g/zi 1-2 g/zi

30-50 mg/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 30-50 mg/kg/zi I.V./I.M. x1

50-100 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3) 30-60 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4)

50-100 mg/kg/zi I.V. /I.M. (x3-4)

Alte C3G injectabile (C4G) Cefepima i cefpiroma - spectru asemntor cu C3G injectabile, dar cu P. aeruginosa moderat sensibil; bun difuziune tisular, n meninge la doze mari, eliminare urinar; efecte adverse comparabile cu C3G. Indicaii De uz spitalicesc; I. nosocomiale severe: bronhopneumonii, septicemii, i. urinare, i. hepatobiliare, i. la neutropenici. Posologie la C3G (C4G) C3G Cefepima Cefpiroma Adult 2-6 g/zi 2-4 g/zi Copil Cale i ritm de administrare zilnic I.V.(x2-3) I.V. (x2)

INHIBITORI DE BETALACTAMAZE

Acid clavulanic, sulbactam i tazobactam; betalactamine cu activitate slab, dar asociate cu anumite betalactamine restaureaz activitatea lor antibacterian, pierdut prin hidroliza produs de betalactamaze. Mod de aciune Legarea iniial reversibil, apoi puternic de tip covalent, ntre betalactamaz i inhibitorul ei, duce la inactivarea ireversibil a enzimei, ceea ce restaureaz activitatea antibacterian a betalactaminei asociate: penicilinaze ale g. GP; penicilinaze cromosomice i plasmidice ale BGN; betalactamaze cu spectru larg i ale anaerobilor strici; cefalosporinazele sunt n general rezistente. Spectru: 1. amoxicilina + acid clavulamic (AUGMENTIN); lrgirea spectrului amoxicilinei la germeni productori de betalactamaze, stafilococ meti-S, N. gonorrhoeae, H. influenzae, P. mirabilis, Salmonella, Shigella, BGN anaerobi; g. R. stafilococ meti-R, pneumococ puin peni-S; 2. ampicilina + sulbactam: spectru apropiat;

84

3. ticarcilina + acid clavulanic: lrgirea spectrului ticarcilinei; 4. piperacilina tazobactam: recuperarea activitii pe anumii BGN i B. fragilis; 5. sulbactam: Spectru - N. gonorrhoeae, Acinetobacter i P. cepacia. Efecte adverse Tulburri digestive: greuri, vrsturi, mai ales diaree; stomatite i vaginite cu candida; r. alergice; citoliz i colestaz hepatic rare. Indicaii clinice Augmentin (ampicilin + sulbactam); i. comunitare; i. respiratorii; i. ginecologice; i. gonococice (g. secretor de betalactamaz), i. stomatologice severe: abces, flegmon, cefulit, parodontite; i. pielii i . moi - plgi traumatice, prin mucturi de animale; i. severe digestive parenteral. 2. ticarcilin + acid clavulanic: i. severe cu BGN (nu meningite) de spital, asociat cu aminoglicozid, fluorochinolone, sau cotrimoxazol; i. la neutropenici. 3. piperacilin + tazobactam: i. severe, de spital, polimicrobiene, cu g. GP i GN productori de betalactamaze (nu meningite); i. la neutropenici. 4. sulfabactam n asociere cu betalactamine + ticarcilin sau + piperacilin sau + mezlocilin sau + cefoperazon sau + ceftazidima sau + cefotaxima. Posologie - augmentin (amoxicilin + acid clavulanic); oral: A = 1,5 g amoxicilin/zi-4 g/zi (3 prize), C = 40-50 mg/amoxicilin/kg/zi (3 prize), Sugar = 80 mg/kg/zi (3 prize); IV A = 4-6-8-12 g/zi - (4 prize), C = 100 mg/kg/zi (4 prize); - tazocilin -tazobactam (piperacilin + tazobactam) exclusiv parenteral A = 4 g/zi (3 prize), pn la 12 g/zi , C > 12 ani; - doze maxime - 16 g (piperacilin), perfuzie de 30 minute; - Timentin (ticarcilin + acid clavulanic) A = 10-20 g/zi (4 prize), C = 250 mg/kg/zi. - Unasyn-sultamicin (sulbactam + ampicilin) A = 1.5-4 g/zi (3 prize), C = 50 mg/kg/zi. AMINOGLICOZIDE (AMINOZIDE) (AGZ) Bactericide, prin inhibiia sintezei proteinelor, legndu-se la interferena dintre cele 2 uniti ribosomale 30S i 50S. Aciune dependent de rapiditatea concentraiei nalte serice. Clasificare: AGZ de generaie I (AGZ - G1) (biosintetice, naturale): streptomicina, kanamicina, neomicina, paromomicina, spectinomicina; AGZ de generaia II (AGZ - G2) (biosintetice, naturale): gentamicina, tobramicina, sisomicina; AGZ de generaia III (AGZ - G3) (semisintetice prin acilare): amikacina, dibekacina, hebekacina, netilmicina. Spectru: g. uzual S: BGN: Enterobacteriaceae, H. influenzae; stafilococ meti-S, N. meningitidis;

85

 g. inconstant S: P. aeruginosa, Acinetobacter, BGN secretori de betalactamaze cu spectru larg; g. R: B. cepacia, S. maltophilia, Treponema, L. pneumophila, Mycoplasma, Chlamydia, g. anaerobi, stafilococ meti-R, pneumococ, enterococ; spectru particular: streptomicina - M. tuberculosis; amikacina i isepamicina; M. atipice spectinomicina - N. gonorrhoeae. Mecanism de aciune Puternic i rapid bactericide; activitate dependent de concentraie; efect postantibiotic (EPA). Farmacocinetic Nu se absorb n intestin; semivia de eliminare 2 ore; difuziune mediocr n LCR; eliminare renal sub form activ; n insuficiena renal - dozele vor fi ajustate obligatoriu: concentraii serice crescute, scade concentraia urinar; la nou-nscut, eliminare mult mai lent la prematur. Indicaii n asociaie frecvent cu betalactamine sau fluorochinolone la: i. severe cu BGN aerobi localizate sau bacteriemice; i. severe cu P. aeruginosa; i. sistemice cu stafilococ meti-S n asociere cu penicilin M, o C1G sau un glicopeptid; endocardite streptococice n asociere cu o betalactamin sau un glicopeptid; i. la neutropenici i imunodeprimai; listerioz. Particulare: i. urinare cu g. multirezisteni; tuberculoz - streptomicina; micobacterioze atipice i nocardioz amikacina; i. gonococic - spectinomicina. Contraindicaii - alergie la aminoglicozide; miastenie. Precauii Nefrotoxicitate i ototoxicitate: bolnavi cu anomalii vestibulare i cohleare; n insuficiena renal - dozaj seric de control, adaptarea dozei, spaializarea dozelor, n funcie de clearance-ul la creatinin; evitarea tratamentelor repetate i prelungite; la anestezie; nu la gravide, nici n perioada de alptare. Interaciuni medicamentoase Evitarea asocierii cu diuretice active pe ansa lui Henle, ca i cu amfotericin B, cisplatin, daunorubicin; poteneaz aciunea curarimimeticelor, miorelaxantelor i anestezicelor generale, risc de blocaj neuro-muscular pn la paralizie respiratorie; nu se amestec n sering cu alte medicamente: incompatibiliti fizico-chimice. Efecte adverse Nefrotoxicitate (10%) - doze /zi >, tratament prelungit peste 10 zile, insuficien renal preexistent, dezordini hidroelectrolitice i acido-bazice, medicamente nefrotoxice. Toxicitate cohleo-vestibular (3-14%) atingerea cohleei (1-4%) cea vestibular, - cu aceiai factori de risc de mai sus, n plus o afectare auditiv anterioar. Leziunea cohlear este ireversibil. R. alergice:- minore. Administrare: o doz unic/zi - perfuzie lent de 30 minute, durata 7 zile; uzual (2-3/zi); dozaje serice: valoare la vrf i la 24 ore, plasmatice. Posologie:

86

Aminoglicozide de uz local: framicetina - injecii n caviti infectate la adult; paromomicin - oral (x3-4/zi) C= 50 mg/kg/zi; neomicina A = 1-2 g/zi - oral (x4/zi); C = 50 mg/kg/zi; Aminoglicozide de uz parenteral: amikacina A = 15 mg/kg/zi - IV /IM (x1-2/zi), C = 10-15 mg/kg/zi; dibekacina A i C = 2-3 mg/kg/zi IV/IM/(x1-2/zi); gentamicina A i C - 3 mg/kg/zi IV/IM (x1-2/zi); isepamicina A i C = 15 mg/kg/zi - IV/IM (x1-2/zi); kanamicina A = 1-2 g/zi IV/IM (x2/zi), C = 10-20 mg/kg/zi; netilmicina A = 4-6 mg/kg/zi IV/IM, C = 6-7.5 mg/kg/zi (x12/zi); sisomicina A = 3 mg/kg/zi - IV/IM, C = 3-4.5 mg/kg/zi (x1-2/zi); spectinomicina A = 4 g o doz unic IM; streptomicina A = 1-1.5 g/zi - IM (x 1/zi), C = 25-50 mg/kg/zi; tobramicina A = 3 mg/kg/zi IV/IM, C = 3-5 mg/kg/zi (x1-2/zi). CICLINE Cicline de generaia 1 tetraciclin, oxitetraciclin. Cicline de generaia 2 limecilin. Cicline de generaia 3 doxiciclin, minociclin. Spectru: g. uzual S (CMI < 4 mg/l): Brucella, Pasteurella, H. influenzae, Chlamydia, M. pneumoniae, U. urealiticum, Rickettsia, C. Burneti, Leptospira, T. pallidum, B. burgdorferi, Propionibacterium acnes, F. tularensis; g. inconstant S: N. gonorrhoeae, v. cholerae. Farmacocinetic Absorbie intestinal excelent, dar redus de antiacide i calciu; semiviaa de eliminare 18 ore; difuziune tisular bun, mediocr n LCR; concentraii mari intracelulare; excreie biliar sub form activ. Efecte adverse Tulburri digestive - greuri, vrsturi, ulceraii esofagiene, dismicrobism intestinal; r. de fotosensibilizare; anomalii osoase i dentare: coloraie galben sau brun, hipoplazia smalului dentar, pn la vrsta de 8 ani; tulburri vestibulare acute cu minociclin: vertij i ataxie; rar neutropenie, trombopenie, a. hemolitic. Contraindicaii La gravid, alptarea; copil < 8 ani; expunere la soare. Precauii Cu antiacide, calciu, care scad absorbia; se iau n timpul mesei; cresc efectul anticoagulant al antivitaminei K prin modificarea florei intestinale. Indicaii De prim intenie: bruceloz (+rifampicin sau streptomicin); i. genitale cu chlamydia i Mycoplasma, Rickettsioze; de a doua intenie: pneumonii atipice chlamydiale i mycoplasmice; pasteurelloza; leptospiroza;lues; tularemie, boala Lyme, acnee. Posologie Cicline de generaia 1: tetraciclin 1.5-2 g/zi - oral (x2-4/zi), oxitetraciclin 250-500 mg/zi IM (x1/zi); cicline de generaia 2: limecilin 600 mg/zi - oral (x2/zi); cicline de generaia 3:

87

doxiciclin 3 mg/kg/zi - oral (x1/zi); 200mg/zi-IV (x 1/zi) n perfuzie de 1 or; minociclin 3 mg/kg/zi - oral (x1/zi). MACROLIDE Substane cu nucleu macrociclic lactonic, care inhib sinteza proteinelor bacteriene, fixnduse pe subunitatea 50S a ribozomului; - bacteriostatice, cu concentraii tisulare i intracelulare crescute; - clasificare n funcie de numrul de atomi de carbon: C14-claritromicina; diritromicina; eritromicina; oleandomicina; troleandomicina; C15 - azitromicina; C16 - josamicina; midecamicina; spiramicina. Farmacocinetica Concentraii serice mari la roxitromicin; difuziune bun tisular (nu n LCR i . nervos); concentraii mari n macrofage i polinucleare; metabolizare hepatic i eliminare biliar; semiviaa de eliminare prelungit: priz unic, terapie scurt. Efecte adverse Tulburri digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale; r. alergice, rar hepatit citolitic; acufene i surditate la vrstnici, cu insuficiena renal sau hepatic. Interaciuni medicamentoase Cu ergotamina - risc de ergotism cu necroza extremitilor; dischinezii cu bromocriptin; tulburri de comportament cu triazolam; cresc nivelul seric al ciclosporinei; nu se asociaz teofilina; sunt contraindicate antihistaminice: tulburri de ritm cardiac. Spectru: ngust, inactiv pe enterobacterii. g. uzual S: stafilococ meti-S, streptococ A, B, C, G, F, nongrupabil, R. equi, B. pertussis, C. jejuni, H. pylori, C. diphteriae, M. pneumoniae, Chlamydia, Legionella, Coxiella, Treponema pallidum, B. Burgdorferi, Leptospira, Actinomyces, Porphyromonas; g. moderat S: N. gonorrhoeae, U. urealiticum, Vibrio, H. influenzae; g. inconstant S: pneumococ peni-S, I sau R, E. faecalis, faecium, C. perfringens, Peptostreptococcus; g. R. stafilococ meti-R, B. fragilis, Fusobacterium, enterobacterii, Pseudomonas, Acinetobacter, M. hominis, Nocardia. Alte activiti anti-infecioase - Spiramicina - activ pe formele vegetative de T. gondii; claritromicina i azitromicina active pe M. atipice, M. leprae i T. gondii. Indicaii Angine acute cu streptococ la bolnavi intolerani la peniciline; i. de ci respiratorii inferioare; pneumonii cu M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae, L. pneumophila; i. cu M. avium i T. gondii (i n SIDA); i. cu H. pylori: claritromicina. Posologie: eritromicin: A i C = 25-50 mg/kg/zi oral (x3/zi);

88

e lactobionat

A = 2-3 g/zi C = 20-40 mg/kg/zi

IV (x3/zi)

spiramicina

A = 6 MU/zi C = 1.5 MU/10/kg/zi

oral - IV (x2/zi)

midecamicina josamicina roxitromicina

A i C = 50 mg/kg/zi A i C - 30 mg/kg/zi A = 300 mg/zi C = 5-8 mg/kg/zi

oral (x3/zi) (oral) oral (x2/zi)

claritromicina diritromicina azitromicina

A = 500 mg-1.5 g/zi A = 500 mg/zi A - 250-1000 mg/zi

oral (x2/zi) oral (x1/zi) oral (x1/zi)

LINCOSAMIDE Lincomicina i clindamicina. Spectru: g. uzual S: (CMI < sau = 2 mg/l); stafilococ meti-R, streptococ, Erisipelothrix, C. diphteriae, Capnocytophaga, Campylobacter, Gardnerella vaginalis, M. hominis, M. pneumoniae, C. trachomatis, C. perfringens, Actynomices, Propionibacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Veilonella; g. inconstant S: S. pneumoniae, B. fragilis. g. R. (CMI > 2 mg/l); stafilococ meti-R, enterococ, Neisseria, C. jeikeium, Listeria, enterobacterii, P. aeruginosa, Acinetobacter, Haemophilus, Pasteurella, Legionella, Nocardia, Ureaplasma, C. difficile, M. catarrhalis; clindamicina - activitate pe T. gondii. Farmacocinetica Absorbie digestiv slab pentru lincomicin i bun pentru clindamicin; bun difuziune tisular, (os, abces cerebral); concentraie intracelular ridicat, mai ales n macrofage; metabolizare hepatic; eliminare mixt biliar i urinar. Efecte adverse Tulburri digestive - diaree (20%); colit pseudo-membranoas - presiune de selecie pe clostridium difficile; r. hepatice rare; tulburri hematologice rare: leucopenie, neutropenie, trombopenie; r. cutanate alergice (mai frecvent n SIDA). Indicaii

89

I. cu anaerobi (inconstant pe B. fragilis); i. stafilococice - osteomielit; i. cu Actinomyces; profilaxia endocarditei bacteriene la pacienii intolerani la betalactamine; toxoplasmoza cerebral n SIDA - n asociere cu pirimetamina, la pacienii intolerani la sulfadiazin; paludism cu Plasmodium falciparum - uneori n asociaie cu chinina. Posologia: lincomicina A - 20-40 mg/kg/zi C = 25-50 mg/kg/zi A = 10-20 mg/kg/zi C = 10-30 mg/kg/zi clindamicina A = 10-30 mg/kg/zi C = 10-30 mg/kg/zi SINERGISTINE Preistinamicina i virginiamicina - un amestec a 2 compui: streptograminele A i B, sinergice, cu aciune bactericid. Absorbie oral bun, difuziune tisular bun (nu trec n LCR); excreie biliar. Efecte adverse Tulburri digestive - epigastralgii, greuri, vrsturi (reduse de ingestia cu masa); alergii cutanate rare. Interaciuni medicamentoase Cresc nivelul circulant al ciclosporinei - ajustarea posologiei. Indicaii I. stafilococice - conform antibiogramei; impetigo - la pacieni intolerani la betalactamine; pneumonii comunitare; otite i sinuzite. Posologie: pristinamicina virginiamicina A i C= 50-75 mg/kg/zi aceleai doze oral (x3/zi) oral IM-IV oral oral IV/IM (x3/zi)

FENICOLI Cloramfenicol i tiamfenicol. Spectru: g. S: g. aerobi GP - stafilococ meti-S, streptococ, pneumococ; g. aerobi GN - meningococ, gonococ, Salmonella, H. influenzae, Shigella, Yersinia; g. intracelulari: Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma; g. anaerobi GP: Clostridium, Peptococcus;

90

 g. anaerobi GN: Fusobacterium, Bacteroides. Farmacocinetica Absorbie digestiv bun i rapid (90%); distribuie bun n esuturi i umori, n LCR (3050%) i parenchimul cerebral; inactivare hepatic prin glicuronoconjugare, eliminare renal sub form inactiv pentru cloramfenicol; tiamfenicolul nu este inactivat hepatic, se elimin renal sub form activ. Efecte adverse Toxicitate hematologic: -cloramfenicol- aplazie medular tardiv, imprevizibil, fr relaie cu doza, excepional mortal, cu mecanism imuno-alergic (1/30.000); - sindrom cenuiu la nou-nscut i prematur - tiamfenicol i cloramfenicol: - aplazie medular precoce, pe cele 3 linii, reversibil la oprirea terapiei. Accidente neurologice: nevrita optic rar. Contraindicaii La gravide, copil < 6 ani; insuficien renal, medular. Precauii Control al hemoleucogramei cu reticulocite: nainte de tratament i apoi de 1-2 ori/sptmn; durata maxim 3 sptmni; supravegherea funciei hepatice; interferena medicamentoas - prin inhibiia anumitor metabolisme - creterea nivelului seric pentru sulfamide hipoglicemiante, anti-vitamine K, hidantoine. Indicaii Abcese cerebrale, empieme subdurale (100 mg/kg/zi) n asociere cu C3G; meningite cu H. influenzae, la copii alergici la betalactamine; febr butonoas mediteranean, febra Q i tifosul exantematic la copil, de a doua intenie (50 mg/kg/zi); febra tifoid - de a doua intenie. Posologie Cloramfenicol A = 2-3 g/zi C = 25-50 mg/kg/zi Tiamfenicol A = 1.5-3 g/zi C = 30-100 mg /kg/zi RIFAMICINE Rifamicina SV, rifampicina, rifabutin; bactericide, care blocheaz iniierea transcripiei ADN bacterian, fixndu-ae pe subunitatea B a ARN polimerazei. Rifampicina Spectru:- foarte activ asupra: g. GP: stafilococ auriu, S. epidermidis, S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae. oral (x4/zi) IM, IV oral (x3/zi)

91

 BGN: N. meningitidis, H. influenzae; g. cu multiplicare intracelular: micobacterii: complex tuberculos, M. leprae; Legionella, Brucella. Farmacocinetica - absorbie digestiv buna; distribuie tisular bun: os, LCR, pulmoni, ficat, rinichi, esuturi moi; penetraie bun intracelular; metabolizare hepatic, excretat n bil (80%) ca produs activ; excreie urinar (6-30%). Efecte adverse accidente hepatice: - 3 factori de risc: hepatopatie preexistent; etilism; asocierea cu medicamente hepatotoxice: izoniazida. Rifampicina favorizeaz degradarea izoniazidei ntr-un metabolit acetilat, care este hepatotoxic; accidente de hipersensibilizare: febr mialgii, insuficiena renal acut (nefropatie interstiial) anemie hemolitic, eozinofilie, trombopenie (mecanism auto-imun); tulburri digestive: gastralgii, greuri; r. cutanate: prurit, erupie. Contraindicaii Hipersensibilitate la rifampicin; gravide, nou-nscut, porfirie insuficien hepatic, obstrucie biliar total. Interferene medicamentoase Inductor puternic de enzime microsomiale hepatice; rezult scderea semivieii medicamentelor cu metabolism hepatic: estroprogestative, antivitamina K, betablocante, digitalice, corticoizi, antidiabetice orale, hidrochinidina, ciclosporin, ketoconazol, dapson, tiroxin; utilizarea concomitent de ritonavir - interzis; posologie redus la jumtate, cu indinavir. Indicaii Monoterapia conduce la emergena tulpinilor rezistente - asociere; i. cu micobacterii: tuberculoz - n asociere HIN + PZA + EMB, lepr - n asociere cu dapsona i clofazimina; i. stafilocococe: endocardita cu S. epidermidis meti-R, pe protez valvular, cu un glicopeptid i un aminoglicozid; septicopioemie cu S. aureus - n asociere; osteit, osteo-artrit, spondilodiscit - cu fluorochinolone sau pristinamicin; bruceloz - cu doxiciclin; legioneloz - cu un macrolid sau o fluorochinolon; profilaxia meningitei meningococice - monoterapie. Rifabutin Aciune bun asupra M. avium intracellulare, M. xenopi i M. Kansasii. Indicaii I. cu micobacterii atipice - 300 mg/zi cu claritromicin i etambutol; profilaxia i. cu M. avium la infectai cu VIH (HIV), care au TCD4 < 50 limfocite/mmc; interaciune cu antiproteaze. Posologie: Rifamicina SV Rifampicin - Rifadin A (x2-3/zi) -local A i C = 10-30 mg/kg/zi oral/IV

92

- Rimactan Rifabutin

la fel A = 300 mg/zi CHINOLONE (Q)

oral (x1/zi) oral

Spectru: chimolone de generaia I (urinare) (Q1G). g. uzual S: E. coli, P. vulgaris, K.oxytoca; g. inconstant S: P. mirabilis, K. pneumoniae, P. rettgeri; g. R: Enterococcus, Pseudomonas, Acinetobacter. Fluorochinolone - de generaia a - II-a (Q2G) g. uzual S: E. coli, K. oxytoca, P. vulgaris, M. Morganii, Salmonella, Shigella, Yersinia, H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria, B. pertussis, Campylobacter, Vibrio, Pasteurella, Staphylococcus meti-S, M. hominis, Legionella; g. moderat S: M. pneumoniae; g. inconstant S: E. cloacae, C. freundii, K. pneumoniae, P. mirabilis, Providencia, Serratia, P. aeruginosa; g. R: Stafilococ meti-R, S. pneumoniae, enterococi, L. monocytogenes, Nocardia, U. urealiticum, anaerobi, micobacterii. Mecanism de aciune, rezisten Inhibiia rapid a ADN bacterian, a ADN - topoizomerazelor (gyraze) cu rol n spiralarea cromosomului ADN bacterian. mpiedicarea supraspiralrii duce la moartea bacteriei. bactericide rezisten dobndit prin mutaie cromosomic, prin afectarea ADN gyrazei i/sau prin scderea permeabilitii legate de o modificare a porinelor. Farmacocinetica Biodisponibilitate redus pentru chinolonele urinare; fluorochinolonele au o biodisponibilitate excelent pe cale oral; foarte bun difuziune seric, tisular i penetraie intracelular; majoritatea se elimin n urin neschimbate. Indicaii chinolone urinare; i. urinare joase - cistita acut; fluorochinolone sistemice: i. urinare neparenchimatoase, parenchimatoase: i. genitale: prostatita (elecie); salpingita, pelviperitonita; B.T.S. (+ augmentin), uretrita gonococic; ancru moale; i. gastro-intestinale: febr tifoid 5-10 zile - ofloxacin sau ciprofloxacin; diaree acut bacterian cu g. invaziv; i. ORL: sinuzit cronic (+augmentin), otit extern malign cu Pseudomonas, otit cronic (ciprofloxacina); sinuzita cu pneumococ peni-R; sparfloxacina; i. respiratorii joase: pneumonie grav (+ betalactamin); p. nosocomial; suprainfecie la B.P.C.O.; mucoviscidoz; legioneloz; i. osteo-articulare: stafilococ sensibil, enterobacterii; pseudomonas ciprofloxacina; i. oculare superficiale; n asociere: bacteriemii, i. la granulopenici, meningite purulente secundare (+C3G). Efecte adverse

93

Tulburri digestive, convulsii, mioclonii, t. neurosenzoriale; artralgii, mialgii; tendinopatie (pefloxacina) cu riscul rupturii tendonului lui Achile, la vrstnici, n caz de corticoterapie i terapie prelungit; fotosensibilizare (sparfloxacin); cristalurie; citoliz hepatic. Contraindicaii La gravide i alptare, copil n perioada de cretere, hipersensibilizare, deficit n G6PD, asocierea enoxacin + teofilin. Precauii - ajustarea dozei: Insuficien hepatic i renal, la vrstnici; interaciuni medicamentoase cu: antiacide - scad absorbia digestiv (2 ore interval); teofilin, ciclosporin, digitalice, acid nalidixic i melfalan - risc de enterocolit hemoragic mortal. Posologie: Q. urinare (Q1G) acid nalidixic (negram) acid oxolinic acid pipemidic flumechina norfloxacina enoxacina Q sistemice (Q2G) pefloxacina ofloxacina ciprofloxacina sparfloxacina colir n oftalmologie: ofloxacin, norfloxacin: 2-4 picturi (x4/zi) A = 800 mg/zi A = 400 mg/zi A = 1-1.5 g/zi 400 1200 mg/zi A = 200 mg/zi oral i IV (x2/zi) oral i IV (x2/zi) oral (x2/zi) IV(x2-3/zi) oral (x1/zi) A i C = 30 mg/kg/zi A = 25 mg/kg/zi A = 800 mg/zi A = 1200 mg/zi A = 800 mg/zi A = 400-800 mg/zi oral (x2/zi) oral (x2/zi) oral oral (x3/zi) oral (x2/zi) oral (x2/zi)

POLIPEPTIDE Acioneaz pe membrana extern a BGN.

94

Spectru: enterobacterii, foarte toxice. Farmacocinetica Polimixina B - topic: colir, picturi auriculare, ovule, a. cutanate; polimixina E (colistina), nerezorbabil digestiv i local, parenteral - difuziune slab, eliminat renal sub form activ. Efecte adverse Tipic - alergie; parenteral - nefrotoxicitate, potenat de aminoglicozide i cefalosporine; colistina n picturi auriculare: toxicitate cohleo-vestibular - containdicat pe timpan deschis. Indicaii - topic - polimixina B n conjunctivite bacteriene, otite externe; oral colistina (colimicina): decontaminarea tubului digestiv (eficacitate discutabil), A = 100.000-250.000u/kg/zi - oral la 6-8 h; parenteral - polimixina E - colistina (colimicina) indicaie excepional pe antibiogram - n i. severe cu BGN multirezisteni: Acinetobacter; aerosoli -i. respiratorii cu piocianic (mucoviscidoz). MUPIROCINA Antibiotic nou - reprezentant unic al clasei de antibiotice; Bactroban - pomad 2%. Mod de aciune: inhib izoleucil-ARN sintetaza, care permite sinteza ARN de transfer. Spectru: Coci GP-S. aureus, S. epidermidis i S. Haemolyticus meti-R sau multirezisteni; expune la emergen t. de s. aureus; absorbie trasncutanat slab, cu efect maximal local; tolerana excelent (senzaie de arsur). Indicaii - exclusiv: eradicarea portajului nazal de S. aureus. Utilizare: nazal, perineal, axilar, pe mini i plgi operatorii. GLICOPEPTIDE Spectru: gGP, nu dau rezisten ncruciat cu alte antibiotice. Mod de aciune: Inhibiia sintezei peretelui bacterian, blocnd formarea de peptidoglican. Bactericide lente, dependente de timp; nerezorbabile oral, parenterale; antistafilococice majore (g. multirezisteni); vancomicina i teicoplanina; foarte costisitoare. Spectru: g.uzual S (CMI < sau = 4 mg/l) - stafilococ auriu, s. coagulazo-negativ (SCN) pentru vancomicin i s. meti-R, enterococ, pneumococ i peni-R, corinebacterii, C. difficile, Listeria, R. equi, Peptostreptococcus; g. inconstant S: SCN pentru teicoplanin; g. R (CMI > 16 mg/l) - N. asteroides, Leuconostoc, Erysipelothrix, lactobacili, micobacterii, BGN, Rickettsii, Bartonella, Mycoplasma, Chlamydia, Treponema, Leptospira. Rezistena dobndit - rar: SCN i enterococ ( de viitor); stafilococ - SCN meti-R a dobndit rezisten la teicoplanin, dar este sensibil la vancomicin; enterococ -R la vancomicin: t. de E. faecium, E. faecalis, E. gallinarum i E. avium sensibilitate la teicoplanin. Farmacocinetica

95

Nerezorbabile oral; difuziune tisular bun, variabil prin meningele inflamat; eliminare renal nemetabolizate; semiviaa de eliminare este prelungit n insuficiena renal (adaptarea dozei). Efecte adverse Intolerana local - IM - necroz la vancomicin; flebite; r. de hipersensibilizare: "Red man Syndrom" sindrom anafilactic, la vancomicin dup perfuzie rapid: erupie la fa, gt i torace superior, prurit i dureri musculare. Eliberarea de histamin din mastocite i bazofile; febr, urticarie, erupie maculoas, greuri i vrsturi; eozinofilie, i neutropenie reversibile; creteri de transaminaze i fosfataze alcaline; toxicitate renal i auditiv - prevenire cu hidratare suficient; dozaje serice repetate: concentraii serice la vrf - vancomicina ntre 30-45 g/ml i teicoplanina ntre 40-50 g/ml, ambele cu nivel rezidual de 10-15 g/l. Indicaii Tratament curativ parenteral i. severe cu stafilococ meti-R: bacteriemii (elecie) teicoplanina 6 mg/kg (CMI n mediu lichid); endocardite: (elecie): vancomicina 30 mg/kg/zi, teicoplanina 12 mg/kg/zi nivel seric rezidual 20-30 g/l, antibiograma i asocierea altor antistafilococice n caz de endocardit pe protez; peritonite, mediastinite: i. osteo-articular, E. meningite, ventriculite pe valv de derivaie; infecii pe cateter sau implanturi; i. cu stafilococ meti-S; pacieni intolerani la betalactamine; i. cu streptococ, enterococ i pneumococ; meningite cu pneumococ peni-R, asociere de C3G (cefotaxima sau ceftriaxona) cu vancomicina n doz de 40-60 mg/kg/zi; tratament empiric n i. la neutropenici, vancomicina. Tratament curativ oral colita pseudomembranoas cu c. difficile; enterocolite stafilococic: A = 500 mg (x4/zi) - 10 zile, C = 40 mg/kg/zi (25-30 mg/kg/zi) (x3-4 prize), fr a depi 2 g/zi. Tratament preventiv profilaxia endocarditei bacteriene la bolnavi intolerani la betalactamine profilaxia cu antibiotice chirurgical: cardiac, vascular, sau ortopedic, prevalena nalt a.i. cu stafilococ meti-R) decontaminarea digestiv (cu pruden-presiune selectiv). Posologie 1. Vancomicina: A - 1 g la 12 ore (25-50 mg/kg/zi) meningite severe - 40-60 mg/kg/zi n 4 perfuzii de minimum o or sau PEVC copil peste 1 lun vrst: 40 mg/kg/zi n 4 perfuzii/zi (2530 mg/kg/zi) insuficien renal - dozaje serice cu ajustarea dozei; 2. Teicoplanina: A = IM i IV injecie lent 1 minut perfuzie de 30 minute i. de gravitate medie: 400 mg (n prima zi), apoi 200 mg/zi - I.M./I.V o injecie /zi i. severe - doza de atac 6 mg/kg IV la fiecare 12 ore (1-4 zile), urmat de doza de ntreinere: 400 mg/zi IM sau IV (6 mg/kg/zi) sugar i copil (exclus nou-nscut); doza de atac 10 mg/kg, la fiecare 12 ore (primele 3 injecii) urmate de 10 mg/kg/zi ntr-o injecie IV sau IM n insuficiena renal - monitorizare cu dozaje serice. SULFAMIDE CLOTRIMOXAZOL (CTX)

96

Sulfamidele clasice sunt bacteriostatice prin inhibiia sintezei microbiene a acidului folic; utilizare redus din cauza efectelor adverse i a rezistenei bacteriene:sulfasalazina n b. CROHN i colita ulceroas. - CTX: trimietoprim asociat cu sulfametoxazol (TMP-SMX); - alte asocieri: TMP + sulfadiazina (cotrimazim) TMP + sulfamoxol (cotrimafol); TMP este un inhibitor al dehidrofolat-reductazei, ceea ce permite potenializarea activitii sulfamidelor prin inhibiia secvenial a sintezei acidului folic. Spectru g. uzual S: s. aureus, i meti-R, streptococ A, C, G, Listeria, P. mirabilis, Salmonella, Shigella, S. maltophilia, Alcalinogenes sp, Haemophilus sp, Nocardia; g. inconstant S: streptococi non grupabili, SCN, S. pneumoniae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli, Klebsiella, Enterobacter sp, P. vulgaris, M. morganii, Providencia sp, Serratia sp, Citrobacter sp, V. cholerae; g. R: enterococi, Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Campylobacter, Brucella, anaerobi, Mycobacterii, Legionella, Chlamydiae, Mycoplasma, spirochete; antiparazitar: T. gondii; P. carinii. Farmacocinetica Asocierea n raport 1/20 are sinergie maximal; distribuie tisular bun, biotransformare hepatic: 30% trimetoprim - glucorono-conjugare, 60% sulfamide - acetilare. Efecte adverse Ale sulfamidelor: gastro-intestinale, r. alergice cutanate, anemie macrocitar. Indicaii De prim intenie: i. urinare cu g. S: cistit acut (monodoz 2 cp); i. urinare recidivante (7-10 zile); ancru moale; de a doua intenie prostatite acute - 6 sptmni; suprainfecia BPCO - 10 zile; gastroenterite cu G. invazivi: salmonella, shigella; meningita cu Listeria asociat cu amoxicilina; indicaii specifice : terapia de atac a i. cu P. carinii, TMP 15mg/kg/zi + SMX 75 mg/kg/zi - IV; alternativ: TMP 20 mg/kg/zi + dapson 100 mg/zi - oral; durata 3 sptmni; prevenirea primar a pneumocistozei (PCP) i toxoplasmozei i secundar a PCP n cursul i. cu VIH (HIV) - 1 cp. TMPSMX/zi; nocardioza. Posologie A = 16-320 mg TMP/zi - 2-4 cp/zi cp-80 mg TMP/400 mg SMX C = 6 mg TMP/kg/zi (cp 20 mg TMP/100 mgSMX) doz maxim 20 mg /TMP/kg/zi NITROFURANI oral (x2/zi) IM-IV-2-4fiole/zi (x2/zi)

97

Antibiotice minore; bacteriostatice cu aciune pe enterobacterii comunitare: salmonella, shigella; utilizare intestinal, puin absorbit. B.D.A; Furazolidon A = 400 mg/zi; C = 7-10 mg/kg/zi; durata 6 zile; utilizare urinar, bine absorbii i eliminai rapid n urin: nitrofurantoin: A = 1600 mg/zi oral (x3/zi), C = 200-800 mg/zi, durata maxim - 2 sptmni ; i. urinare joase. IMIDAZOLI Sunt 5 nitroimidazoli/antibiotice care produc inhibiia sintezei acizilor nucleici, au o difuziune tisular bun i sunt active pe majoritatea bacteriilor anaerobe i pe anumite protozoare. Spectru: g. uzual S: Peptostreptococcus, C. perfringens, C. difficile, Clostridium sp, B. fragilis, Bacteroides sp, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella; g inconstant S: Bifidobacterium, M. Eubacterium; g R.: Propionibacterium, Actinomyces, Mobiluncus,; antiparazitar: E. histolytica, T. vaginalis, G. intestinalis. Farmacocinetica Activi oral; calea IV: i. grave (metronidazol, ornidazol), profilaxie chirurgical; difuziune tisular bun i n abcese; metabolism hepatic, eliminare urinar. Efecte adverse Tulburri digestive minore; efect antabuz (10%); hipersensibilizare; potenializarea antivitaminei K; tulburri neurologice la supradozare; spaializarea dozelor n insuficiena renal sau hepatic. Contraindicaii Primul trimestru al sarcinii; alptare; hipersensibilizare. Indicaii T. curativ i. cu anaerobi - metronidazol sau ornidazol oral sau n PEV colit pseudomembranoas - metronidazol oral 10 zile. T. preventiv i. cu anaerobi - intervenii chirurgicale digestive joase, proctologice i biopsii de prostat transrectale amibiaz intestinal - metronidazol 5 zile, secnidazol sau ornidazol, sau t. "minut" cu o priz unic oral de tinidazol giardiaz: t. "minut" o doz de trinidazol oral amibiaz hepatic: t. clasic cu metronidazol 10 zile sau cu tinidazol oral - 3 zile vaginit bacterian: metronidazol oral 7 zile trichomonaz - o priz unic de tinidazol sau nimorazol oral asociat cu 10 zile, - ovule ginecologice de metronidazol. Posologie: metronidazol vaginal A = 1.5-2 g/zi 500 mg/24 ore C = 30 mg/kg/zi oral la 8 ore

98

tinidazol

A = 1.5-2 g/zi C = 50-70 mg/kg/zi

oral la 24 ore

ornidazol

A = 1-1.5/zi

oral la 24 ore IV la 12-24 ore

C = 30 mg/kg/zi secnidozal A = 1.5-2 g/zi C = 30 mg/kg/zi nimorazol A = 2 g/24 ore oral ANTITUBERCULOASE Scheme terapeutice: 1. de prim linie 4 molecule: rifampicina (RIF) izoniazida (HIN) pirazinamida (PZA) etambutol (EMB). Rifampicina (RIF): 10 mg/kg/zi - priz unic jeun; Izoniazida (HIN): 4-5 mg/kg/zi; Pirazinamida (PZA) A = 30 mg/kg/zi (max. 2 g/zi), C = 20 mg/kg/zi; Etambutol (EMB): 15-20 mg/kg/zi; Tratament activ pe bacili extra i intracelulari; permite sterilizarea complet a leziunilor tuberculoase; mpiedic selecionarea mutantelor naturale rezistente; o priz unic/zi - 20 ore pentru multiplicarea BK. 2. de a doua linie Aminoglicozide: streptomicina, amikacina; - faza de atac a tuberculozei grave t. parenteral sau tuberculoz multirezistent. Streptomicina A = 0.5-1 g/zi IM sau perfuzie IV; sugar - 50 mg/kg/zi C = 25-50 mg/kg/zi cteva sptmni; Amikacina A = 10 mg/kg/zi - IM sau IV n perfuzie . Etionamida, cicloserina, capreomicina - foarte ru tolerate; utilizare unic n tuberculoza multirezistent; Fluorochinolonele - ofloxacina A = 800 mg/zi (atac); 400-600 mg/zi (ntreinere); Sparfloxacina - rezervat pentru tuberculoza multirezistent; Rifabutin, clofazimina, tiocetazona - cu utilizare redus. Conduita tratamentului Terapia specific va lua n consideraie rezistena primar (anumite tulpini de BK la HIN sau STR), ca i rezistena secundar care apare prin selecia unei mutante rezistente, cu un tratament condus defectuos. Recomandri internaionale: oral la 24 ore

99

 asociere de cel puin 3 antituberculoase de prima linie - 2 luni, apoi 2 tuberculicide de prima linie 4 luni; HIN - RIF - PZA - 2 luni HIN - RIF 4 luni la recdere sau rezisten primar - EMB se adauga la terapia de atac; terapie 6 luni la TBC pulmonar i 9 luni - T. extrapulmonar sau la imunodeprimai, iar la T. osoas sau meningian durata se prelungete la 12 luni; etambutolul nu se utilizeaz la copil. PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE indicaii limitate riscuri: - selectarea de mutante rezistente prin presiune selectiv; - sensibilizare la A - ineficien Utilizare Pentru un singur germen, sensibil; A cu spectru limitat; cu durata scurt (excepie RAA, tuberculoz, malarie); individualizat, n chirurgia septic. Contraindicat n viroze respiratorii; protecia n cortico terapia de scurt durat i de ntreinere; chirurgia aseptic; (Tabel 1.29, 1.30, 1.31, 1.32, 1.33). TABEL 1.29 Indicaiile profilaxiei cu antibiotice n infecii specifice transmisibile (chimioprofilaxia specific (M. Angelescu, 1998) Boala care trebuie Antibiotice Observaii prevenit Schema folosit Scarlatina i angina Penicilina V: 400000 u la fiecare8 La contaci cu streptococ betaore, timp de 5 zile, sau Protecie foarte bun hemolitic grup A Benzatinpenicilina (Moldamin): Profilaxia nu se practic la adulti cu la copil, 600000 u, la adolescent exudat faringian negativ 1200000 u Difteria Eritromicin propionil: La contaci (copii) nevaccinai, 0,03g/kilocorp/zi, timp de 7 zile, Schick-pozitivi; La aduli, depistai ca sau Macrolide noi purttori receni Protecie bun (uneori) Meningococemia i Penicilina V: 400000 u la fiecare La contaci (copii); la aduli, depistai meningita 8 ore, timp de 5 zile, sau purttori meningococic Rifampicin+minociclin Protecie sigur (meningococi rezisteni) Tusea convulsiv Eritromicin propionil: La contaci (copii) nevaccinai, 0,03g/kilocorp/zi, timp de 7 zile, Protecie bun (uneori) sau Macrolode noi Febra tifoid Cloramfenicol: 0,05g/kilocorp/zi, Indicaii foarte limitate, n infecii de timp de 7 zile, sau Cotrimoxazol laborator sau contaminare hidric IV cp/zi* cert Protecie slab Holera Tetraciclin: 0,05g/kilocorp/zi, n caz de contact intim, n mediu timp de 4 zile epidemic

100

Pesta (ciuma) Morva Tetanosul

Blenoragia

Sifilisul

Ornitoza Tifosul exantematic Tuberculoza Malaria

Streptomicin 1g/zi+tetraciclin 2g/zi, timp de 5 zile Sulfadiazin 4g/zi, sau Cotrimoxazol IV cp/zi timp de 5 zile Penicilina G sau V, timp de 7 zile (1600000 u/zi)+ATPA (0,5ml; i.m. ). n stri de oc posttraumatice: penicilina G+ATPA+ser antitetanic (10000 u.) Eritromicin; 2g/zi, timp de 3 zile, sau Tetraciclin sau Ampicilin sau Cefuroxim sau Ceftriaxon n primele 7 zile de la contact: Procainpenicilin (Efitard), 1200000 u/zi, 3 fiole odat, timpde 4 zile; a 5-a zi dibenzatinpenicilin (Moldamin) 1200000 u., i.m.; Dup 7 zile de la contact: Dibenzatinpenicilin (Moldamin) 1200000 u., 8 injecii i.m.din 3 n 3 zile (timp de 22zile), sau Penicilina G, 400000 u. la fiecare 6 ore, timp de 12 zile, sau Procainpenicilin (Efitard) 1200000u/zi, ntr-o singura injecie, timp de 12 zile Tetraciclin; 0,05g/kilocorp/zi, timp de 5 zile Tetraciclin; 0,05g/kilocorp/zi, timp de 5 zile Izoniazid: 10mg/kilocorp/zi, 3 luni (variante) Clorochin+pirimetamin (scheme variate)

La contaci, n infecii de laborator Idem Rezervat plgilor tetanigene, nerezolvate chirurgical,la nevaccinai; Protecie buna; La vaccinai, cnd asanarea chirurgical este bun, rapel ATPA fr antibiotice La contaci, n primele 24-48 de ore Protecie bun Observare prelungit (clinic i serologic), pentru confirmarea aciunii profilactice; Protecie buna n caz de sensibilizare, Eritromicin sau Macrolide noi

La contacii familiale i n infecii de laborator Protecie bun n infecii de laborator Protecie bun Copii cu risc crescut de mbolnvire sau reactivare (n focar, anergie) La plecarea i staionarea n zone endemice Rezultate bune

TABEL 1.30 Indicaiile antibioticelor n profilaxia suprainfeciilor n medicina intern i pediatrie (M. Angelescu, 1998) Situatia n care se Antibiotice Scheme folosite Observaii previne suprainfecia Reinfectii Benzatinpenicilin (Moldamin) Se practic numai la copii i streptococice sptmnal (sptmni, lungi, adolesceni; la adulti, n mod selectiv. La bolnavii cu R.A.A., ani) Protecie buna cardit sau nefrit poststreptococice

101

Prevenirea endocarditei bacteriene: a) Str. viridans: amigdalectomii, extractii dentare, intubatie, bronhioscopie etc. b) Enterococ: operaii intraabdominale i genitourinare c) Stafilococ: operaii pe cord; circulaie extracorporal In viroze respiratorii acute, la bolnavi cu bronhopneumopatie cronic obstructiv sau la sugari i copii mici cu imunodeficien n cursul corticoterapiei intensive sau n tratamente cu imunosupresive (situaii de excepie) n boli de snge (leucemii, agranulocitoz, pancitopenie etc.), de obicei, supuse corticoterapiei i/sau citostaticelor Reducerea hiperamoniaminei n precoma i coma hepatic Prevenirea suprainfeciilor de spital la bolnavii comatoi supui manoperelor de terapie intensiv

a) Penicilin G: 1mega u., bolus i.v., 1 or nainte de intervenie i 8 doze de 1 megau., dup, la fiecare 8 ore b)Ampicilin 1g+ gentamicin 160mg, bolus i.v., nainte de operaie i apoi nc 5-7 zile dup, doze adaptate c) Cefalosporine generaia III sau oxiciclin+gentamicin, nainte i dup, ca mai sus Alternativ la sensibilizai la penicilin: vancomicin gentamicin Cotrimoxazol timp de 10-14 zile (II compr./zi) sau Doxicilin (Vybramycin), 0,1 g/zi, 10-14 zile, sau Tetraciclin, 1,5g/zi, 7 zile sau Ampicilin (oral), 1g/zi, 7 zile Penicilin G sau Doxicilin sau Cefalosporin, fiecare n doze uzuale, timp de 1-2-3 sptmni Penicilin G sau Doxicilin sau Cefalosporin (doze uzuale), timp de 1-2-3 sptmni

Indicaie la bolnavii cu risc mare: - valvulopatii reumatismale; - cardiopatii congenitale; - stenoz aortic sau mitral calcificat; - proteze valvulare; - endocardit n antecedente; - prolaps de valv mitral; - unturi arteriovenoase; - catetere intravasculare Dac profilaxia este corecta (mai ales "intit"), rezultatele sunt bune

Se previn puseurile acute bronitice, care duc la decompensare (cord pulmonar cronic) Rezultate deseori bune La copii: doze adaptate, tetraciclinele interzise Indicaii strict selective, la imunodeprimai Pericol de candidoz a mucoaselor Pericol de selectare de germeni rezisteni de spital Tetraciclina, cotrimoxazolul i cloramfenicolul sunt contraindicate Obligatoriu, n caz de angin ulceronecrotic de nsoire n rest, indicaii selective, existnd aceleai pericole ca mai sus Sunt interzise antibioticele medulotoxice (cloramfenicolul, cotrimoxazolul) Indicaie util, dar cu rezultate greu de apreciat n coma diabetic, uremic, vascular, prin toxice exogene care necesit hemodializ etc. Rezultate nesigure

Neomicin, 4-6g/zi (oral)+ampicilin 3 g/zi i.m., pe toat durata precomei sau comei hepatice Oxacilin (3g/zi, i.v. ) + gentaimicin (160 mg/zi, i.v.) sau Ceftiaxon

Tabel 1.31 Frecvena infeciilor chirurgicale n funcie de felul septic sau aseptic al procedurii chirurgicale, fr profilaxie cu antibiotice (M. Angelescu, 1998). Modalitatea interveniei Proporia interveniilor Proporia infeciilor postoperatorii Indicaie de profilaxie cu antibiotice

102

Aseptic

Aseptic, cu inserie de material protetic sau dispozitive Aseptic contaminat

Contaminat

Septic

Fr ptrundere n tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar Fr ptrundere n tractul respirator, gastrointestinal, genitourinar Ptrundere inevitabil n tractul respirator, gastrointestinal sau genitourinar (apendicectomie, histerectomie) Traumatism recent, ruptur major de organe sterile, pierderi mari ale continutului gastrointestinal, ptrunderea n tractul urinar sau biliar infectat Plgi traumatice vechi cu esut devitalizat, corpi strini, contaminare fecal

75%

1-5%

Nu

1-4%

1-5%

Da

15%

8-15%

Da

5%

15-20%

Da

5%

30-40%

Tratament antibiotic anticipat

TABEL 1.32 Indicatiile antibioticelor n profilaxia suprainfeciilor n specialitti chirurgicale (M. Angelescu, 1998) Situaia n care Antibiotice / Scheme folosite Observaii se previne suprainfecia Traumatisme Penicilin G (doze relativ mari), Se previne meningita pneumococic craniene cu timp de 5-7 zile sau mai mult, n posttraumatic. fractur sau fisur funcie de meninerea soluiei de Protecia dispare odat cu ncetarea de baz continuitate juxtameningiene antibioticului Prevenirea Penicilin G (doze medii) + Indicaii selective endocarditei gentamicin (160 mg/zi), 1 zi Protecie bun bacteriene, n nainte i 3-4 zile dup intervenie chirurgia cardiac Politraumatisme, Penicilin G (4000000u/zi) sau Indicaii selective, n funcie de plgi penetrante ceftriaxon (3g/zi) + gentamicin caracterul traumatismului Protecie toracoabdominal, (160mg/zi), timp de 3-5-7 zile mediocr, esenial fiind o buna fracturi deschise rezolvare chirurgical. Se face arsuri ntinse profilaxia specific antitetanic

103

Intervenii pe focare septice osoase sau otomastoidiene Prevenirea infeciilor bronhopneumonar e, la bolnavi cu intubaie traheala sau traheotomizai Sterilizarea preoperatorie a tubului digestiv (intervenii pe colon) Prevenirea infeciilor dup cateterizri ale tractului urinar Intervenii operatorii pe ci urinare infectate (adenom de prostat, malformaii, tumori etc.) Prevenirea infeciilor, n chiuretaje pentru avort incomplet, precum i a infeciilor postpartum

Oxacilin (4g/zi) + gentamicin (240mg/zi), timp de 5-7 zile Oxacilin (4g/zi) sau ceftriaxona (3g/zi) + gentamicin (240 mg/zi) metronidazol (1,5g/zi) Durata variabil (ct mai scurt Neomicin (4-6g/zi) sau colistin (3 mega u/zi + cloramfenicol (3g/zi) sau metronidazol (2g/zi), 3 zile nainte i 3 zile dup operaie Cotrimoxazol (oral)+sol.1% de kanamicin (sau sol. Nebacetin, 2 ml), instalaii pe sond, de cteva ori pe zi Gentamicin (240mg/zi+cotrimoxazol (4 cp/zi), timp de 7 zile Fluorchinolone (norfloxacin, ciprofloxacin de preferat Penicilin G sau eritromicina, doze medii, 1-2 zile, nainte i dup intervenie. Dac se constat endometrit spetic: Oxacilin+gentamicin+metronid azol sau ceftriaxon sau cloramfenicol+gentamicina Doze uzuale timp de 3-5-7 zile

Indicaii selective, de la caz la caz

Indicaii selective Rezultate mediocre, dac nu se respect asepsia (la aspiraii) i se neglijeaz "micile ngrijiri" Indicaie util

Rezultate bune Atenie la scoaterea cateterului (bacteriemii cu oc endotoxinic, cu bacili gram negativi "de spital") Rezultate bune n cazul cateterizrii uretrale, instilaii locale, ca mai sus

Indicaii limitate, selective n endometrita aeptic, antibioticele previn septicemia post partum i post abortum

TABEL 1.33 Profilaxia cu antibiotice n chirurgia stomatologic cervico-facial i ORL (E. PILLY, 1997) Act chirurgical Antibiotic Posologie Chirurgie rinologic cu cefazolin 2 g (preoperator grefon sau cu intervenie repetat Chirurgie cervico-facial sau intervenie bucofaringian cefazolina peniciline grup A + inhibitori de betalactamaze clindamicina * + gentamicina fr profilaxie cu antibiotice 2 g (preoperator) apoi 1 g/8h 2 g (preoperator) apoi 1 g/8h 600 mg/12 h 1.5 mg/kg/8 h

Durata doz unic

24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h

Alte intervenii chirurgicale

104

ORL - urechea medie chirurgie alveolar chirurgia glandelor salivare cervicotomie curetaj ganglionar chirurgia velopalatin amigdalectomia *alergici la betalactamine sau suspiciune de colonizare cu stafilococ meti-R 1.7.1.2. A N T I V I R A L E Antiviralele disponibile sunt limitate, n pofida cercetrilor intensive din ultimii 10 ani. Agenii inhibani ai atarii celulare virale, decapsidrii i asamblajului s-ar constitui n antivirale ideale. Prezint riscul interferenei cu metabolismele celulare i al toxicitii celulare; active pe virusuri n faza replicativ; virostatice nu virulidice; riscul interferenei cu rspunsul imun al gazdei i al emergenei t. rezistente; asocieri de antivirale pentru limitatea rezistenei. ANTIHERPESVIRIDAE 1. Aciclovir (zovirax) (ACV) - acicloguanozina. Spectru: VHS1 i 2, VVZ, VEB, CMV; disponibilitate slab, eliminare renal. Mecanism de aciune Dup penetraia intracelular ACV se transform n monofosfat (ACV-MP) prin timidin Kinaza viral, apoi prin enzime celulare n ACV-DP i ACV-TP - forma activ; este activ numai n celule infectate; ACV-TP inhib selectiv ADN-polimeraza viral, se incorporeaz n ADN-ul viral i i blocheaz replicarea. Indicaii i posologie - eficace n i. VHS; n forme severe - calea IV- encefalita herpetic, primoinfecia sever; profilaxia la imunodeprimai i cei cu 6 recurene /an; varicela i zona zoster la imunodeprimai - calea IV, varicela cu complicaii viscerale la adult; - encefalita herpetic: A = 10-15 mg/kg/8h - IV -15-21 zile C = 500 mg/m2/8h - herpes neonatal 10 mgkg/8 h - IV 10-14 zile - herpes genital A = 200 mg x 5 oral - 10 zile

105

- herpes cutaneo-mucos A = 200-400 mg x 5 oral - 10 zile, 5 mg/kg/8h - IV - varicela A = imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile C = imunodeprimat 250- mg/m2/8h - IV - 7-10 zile Zona: Imunocompetent 800 mg x 5 - oral - 7 zile; Imunodeprimat 10-15 mg/kg/8h - IV - 7-10 zile Efecte adverse Flebit, creteri ale ureei i creatininei, greuri, vrsturi, rash; adaptarea dozei la insuficiena renal. 2. Valaciclovir zona - indicaii speciale i herpes genital A = 1000 MG x 3/zi oral - 7 zile 3. Famciclovir zona i herpes genital A = 250 mg x3/zi - oral - 5 zile imunodeprimat - 500 mg x2/zi x 3/zi - oral 7 zile ANTI-CMV GANCICLOVIR - FOSCARNET Ganciclovir analog aciclic de nucleozid, forma activ este trifosfat; indicat la imunodeprimai - n special cei cu infecie cu VIH (HIV); - retinit cu CMV 5 mg/kg la 12 h - 14-21 zile IV - exclusiv; - i. intravitroase - 400 g x 2/sptmn Foscarnet - fosfonoformat analog de pirofosfat; - i. cu CMV n SIDA; - retinita cu CMV - 100 mg/kg/12 h - exclusiv; n perfuzie - 1h - 2-3 sptmni; - i. cu VHS rezistent la aciclovir la imunodeprimai: 80 mg/kg/zi 2 perfuzii de 1h -2-3 sptmni; - contraindicat n insuficiena renal; - cidofovir n studiu. ANTIRETROVIRALE Virostatice utilizate n infectia cu VIH (HIV) i SIDA (vezi i infecia cu VIH). A. Analogi nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei 1. AZT - azidotimidina, zidovudina; activ contra VIH1, acioneaz pe limfocitele infectate activate; trifosfatat de enzimele celulare; incorporat n ADN celular, i blocheaz elongarea prin competiie cu timidina 5' - trifosfat; - oral 100 mg-250mg(x2-3/zi) - 6 luni; IV - 200mg/20 ml - asociat cu ddI sau ddC la pacienti seropozitivi asimptomatici cu CD4: 200-500/mmc; prevenirea transmiterii materno-fetale din luna a VI-a de sarcin; IV la natere i oral 1 lun, la nounscut; doze forte de 1000 mg/zi n infecia cu VIH cu trombopenie, demen.

106

2. ddI: didanozina, acioneaz asupra limfocitelor n repaus; asociat cu AZT; - oral: A = 125 mg (x2/zi) - 250 mg (x2/zi), C = 150 mg/m2 3. ddC: zalcitabina, activ pe VIH1, VIH1, VIH2, tulpini rezistente la AZT A = 0.375 mg-0.750 mg (x3/zi) oral C = 0.12-0.16 mg/zi asociat cu AZT 4. d4T: stavudina, asociere cu ddI 5. 3TC (Epivir), lamivudina, n asociere, A = 150 mg (x2/zi),C - 8 mg/kg/zi (x2/zi) B. Inhibitori non nucleozidici ai reverstranscriptazei Nevirapina sinergic n asociere cu analogi nucleozidici A = 200 mg (x2/zi) Delavirdina c. Inhibitori de proteaze -n monoterapie duc la apariia de mutante rezistente. Saquinavir (Invirase) oral 1800 mg/zi (x3/zi) Ritonavir (Norvir) oral 1200 mg/zi (x2/zi) Indinavir (Crixivan) oral 2400 mg/zi (x3/zi) Nelfinavir (Viracept) oral 2250 mg/zi (x3/zi) INTERFERON Interferonii recombinani sunt proteine sintetizate de bacterii sau de levuri, cu activitate antiviral, anti-celular i imuno-modulatoare asemntoare cu a inteferonilor naturali, care au natur glicoproteic i sunt produi de celule, ca rspuns la aciunea unor inductori, precum virusurile. Interferon alpha (IFN -) sau leucocitar - inhib in vitro replicarea virusurilor ARN i ADN; dup fixarea pe receptorii specifici de membran, IFN- induce un semnal trans-membranar i duce la sinteza proteinelor antivirale; posed proprieti antivirale, o aciune imunomodulatorie i o activitate antitumoral puternic. Indicaii - hepatita cronic activ cu VHB - cu markeri de replicare - 2.5-5 MU/m2 -s.c. x3/sptmn, 4-6 luni hepatita cronic activ cu VHC - 3 MU s.c. x3/sptmn, 12 luni infecia cu Papillomavirus sarcomul Kaposi n SIDA. RIBAVIRINA Analog nucleozidic al guanozinei; infecii severe cu VSR -aerosoli - febre virale hemoragice (febra de Lassa) 4-6 g/zi; aerosoli 0.8-1.8 mg/kg/or 12-18 ore, 3-7 zile. VIDARABINA Vira A activ pe VHS-1, VHS-2 i VVZ, ca i pe VHB; hepatita cronic activ cu VHB - 10 mg/kg/zi - 5 zile; 5 mg/kg/zi - 23 zile, IM la 12 h 4 sptmni. 1.7.1.3. A N T I P A R A Z I T A R E 1. antihelmintice: trichineloza mintezol (tiabendazol) A = 3 cp de 500 mg/zi - 7 zile; C = 25 mg/kg/zi - 7 zile; albendazol A - 2 cp de 400 mg x 21 zile. C= 15 mg/kg/zi x 21 zile; 2. antiprotozoare: amibiaza, lambliaza, trichomonaza

107

- imidazoli - (vezi i imidazoli) toxoplasmoza - pirimetamina i sulfadiazina n asociere cu acid folinic; spiramicina - t. congenital 150.000 UI/kg, pirimetamina A = 1-2 cp de 50 mg/zi - 21 zile; C - 1 mg/kg/zi - 21 zile; sulfadiazina A = 4 x 3 cp de 500 mg/zi - 21 zile; C = 100 mg/kg/zi - 21 zile; pneumocistoza - CTX - parenteral; pentamidina -aerosoli, parenteral; CTX A = 2 x 4 f de 80 mg t. IV perfuzie 21 zile; oral - 2 x 2cp de 800 mg S/zi curativ i Icp 800 mg S/zi profilactic, C = 20 mg T-kg/zi; pentamidina - curativ A = perfuzie IV sau aerosoli, 4 mg/kg/zi - 14 zile, preventiv aerosoli 300 mg x 1/lun. 1.7.1.4. ANTIFUNGICE Clase de fungi: levuri - candida albicans; - crytpococcus neoformas; - histoplasma capsulatum; dermatofite:- microsporon; - Trichophyton; - Epidermophyton; micete: - Aspergillus; - Penicillium; - Mucor. Antifungicele acioneaz: 1. pe membrana fungic prin inhibiia sterolilor membranei; 2. antimetabolic prin enzime; 3. ca inhibitori ai mitozei I. antifungice topice: nistatina, amfotericina. II. A. sistemice: amfotericina B - IV - 1 mg/kg/zi - PEV 4 h; se utilizeaz n asociere flucitozina 100-200 mg/kg/zi (x 4) IV, fluconazol C = 7-10 mg/kg/zi, A = 50-400 mg/zi IV i oral; itraconazol (oral) 200-400 mg/zi; ketoconazol C = 4-7 mg/kg/zi, A = 200 mg/zi; miconazol - 30 mg/kg/zi - IV. Tolerana: sensibilizare local, febr, frison; oc la amfotericina B; toxice medular, hepatic i renal; tulburri digestive; toxidermie, sindrom Lyell; supravegherea apariiei rezistenei secundare cu antifungigrama. 1.7.2. TRATAMENT PATOGENIC Reunete mijloacele terapeutice necesare combaterii efectelor patogene ale agenilor infecioi n organism, ca i corectrii dezechilibrelor i insuficienelor consecutive infeciei. n acest arsenal terapeutic sunt cuprinse: antiinflamatoare, anticonvulsivante, depletive, cardiotonice,ca i soluiile de reechilibrare hidro-electrolitic, acido-bazic, cuplate cu msurile terapeutice pentru insuficiena respiratorie, renal, hepatic etc. Tratamentul patogenic al sindroamelor "amenintoare pentru via"

108

1. ocul infecios: - septic, bacteriemic; - endotoxinic; - hemoragic (hemolitic); a. refacerea masei circulante i umplerea patului vascular: aport masiv de lichide IV rapid (PVC - risc de edem pulmonar acut); snge total 500-1000 ml; plasma expanders- Dextran 40, Rheomacrodex; glucoz 5%-10%, soluie fiziologic; b. corticosteroizi IV: hemisuccitat de hidrocortizon 300 mg; doze repetate la 3h pn la deocare; metilprednisolon Urbason n PEV 0.25-1 g/zi; prednisolon (Solu-Decortin) 1-3 g/zi; c. medicaie neurovasoplegic: combaterea vasoconstriciei periferice: betastimulante - isoprenalina alfablocante - clorpromazina contraindicate - alfastimulante, vasoconstrictoare majore - noradrenalina, efedrina; d. reechilibrarea hidro-electrolitic i acidobazic n SDA (vezi i B.D.I) - (ionograma EAB); e. oxigenoterapia; f. sindrom CIVD heparinizarea masiv de scurt durat - 100 mg la 3 h IV (24-48 h), plasm proaspt congelat, fibrinogen. 2. Insuficiena renal acut - anurie cu azotemie (400-800 mg%), hiperkaliemie, acidoz metabolic 3 zile, oblig la hemodializ. 3. Insuficiena respiratorie acut- monitorizare respiratorie. 4. Insuficiena cardiac - tonicardiace majore i diuretice. 5. Insuficiena hepatic acut: coma hepatic (vezi hepatite acute virale). 6. Edemul cerebral acut - terapie depletiv - PEV cu manitol 20%, glucoz 20%, diuretice de ans, dexametazona (vezi i encefalite acute). 1.7.3. TRATAMENTE NONINFECIOASE ALE INFECIILOR Scopul tratamentelor noninfecioase este acela de a facilita aciunea antibioticelor la locul infectiei, de a crete capacitile de aprare specifice sau nespecifice ale individului, de a scdea sau de a se opune efectelor nocive imediate sau secundare ale infeciei. 1. T. chirurgical - drenajul chirurgical sau puncia abcesului, a epanamentului (pleurezie, pericardit, artrit); - drenajul infectiei pe obstacol: angiocolit, retenie de urin; - extragerea materialului strin infectant: cateter central, protez valvular cardiac, sau vascular, osteo-articular. 2. Creterea capacitii de aprare a. Imunoglobuline (Ig) Gammaglobulinele reprezint partea purttoare de anticorpi a proteinelor serice. Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasm, de la sute de donatori sunt denumite normale (OMS). Cele obinute din seruri de convalescent sau dup imunizare activ (vaccin,

109

anatoxin) sunt denumite imunoglobuline umane specifice (antitetanice, antirabice). Tolerana local i general dup injectarea IM este bun. Ig de uz IV (IG IV): Gamma-VEININE, Octagam au coninut mare de IgG, spectru larg de aciune (antiviral, antibacterian, antitoxic), activeaz sistemul complement, pstreaz funcia de opsonizare, nu prezint riscul transmiterii virusurilor (hepatitice, CMV, VIH), fiind dublu inactivate viral. Octagam are efect mediat al receptorului Fc; efect antiinflamator; neutralizeaz anticorpii patogeni prin anti-idiotipi; neutralizeaz superantigenele, asigur controlul celulelor B emergente din mduva spinrii i a celulelor T precum i al produciei citokinelor monocitice. Ig umane polivalenre IV sunt propuse ca tratament de substituie n: - hipogammaglobulinemie sau atingere funcional a imunitii humorale; - i. bacteriene recidivante la copilul infectat cu VIH (HIV); - deficite imunitare secundare ale imunitaii humorale: leucemie limfoid cronic i mielom cu hipogammaglobulinemie, asociate cu i. recidivante; - allogrefa de celule sue hematopeietice, n prevenirea complicaiilor infecioase i a bolii grefonului contra gazdei; n tratamentul pneumopatiilor interstiiale cu CMV n asociere cu gangliovir sau cu foscarnet; tratament imunomodulator n: - purpura trombopenic idiopatic cu sindrom hemoragic, manevre medicale cu risc hemoragic i/sau cu nivel de trombocite < 20.000/mmc; - boala Kawasaki (1.6-2 g/kg n 2-5 zile) asociate cu aspirin; IM - profilaxia rujeolei n 1-5 zile dup expunere 0.3 ml/kg o dat; - sub 3 zile de contagiune - vaccin antirujeolic; Ig specifice - profilaxie - tetanos, hepatit cu VHB, rabie, asociate cu vaccinarea; - rubeol, oreion, varicel, herpes zoster; - Ig anti-VVZ, CMV nu sunt nc disponibile. b. Seruri imune Serurile heterologe se obin prin vaccinuri i anatoxine administrate la animale (cal, iepure, oaie) Administrate la om au dezavantajul de a produce sensibilizarea, urmat de apariia reaciilor serice, uneori foarte grave. Reducerea acestui dezavantaj se realizeaz prin purificare i concentrare. I. Seruri antitoxice: antidifteric, antitetanic, antibotulinic, iar pentru tratamentul mucturilor de viper se utilizeaz ser antiviperin. II. Seruri antimicrobiene: antimeningococic polivalent, anticrbunos. III. Seruri antivirale: antirabic obinut prin imunizarea activ a cailor cu virus rabic fix (tulpina Babe), cultivat pe creier de iepure. Nivelul anticorpilor n snge se menine 6-7 zile, apoi titrul scade treptat dispare n a 15-a zi. Apar anticorpi antiser, care genereaz reacii serice. Reguli fundamentale ale seroterapiei 1. Urgena administrrii - n cteva minute.

110

2. Administrare IV 1/3, restul de 2/3 IM n scop curativ. 3. Fixarea dozei n funcie de vrst, greutate i forma clinica de boal. 4. Administrare unic. 5. Aplicare n cazul suspiciunii clinice de difterie. 6. Urmat de vaccinare cu anatoxin difteric sau tetanic. 7. Tehnica de administrare va fi respectat pentru prevenirea apariiei ocului anafilactic. Tehnica administrii Serul heterolog trebuie s aib o indicaie sigur cu evaluarea riscului i nlocuirea sa de cte ori va fi posibil cu IG umane specifice. Administrarea se face dup anamneza atent privind starea de hipersensibilizare, antecedentele alergice i alete administrri anterioare de ser heterolog. Va fi fcut cu trusa de urgen antioc complet, dup un test obligatoriu pentru decelarea sensibilizrii la ser: conjunctival sau intradermic. Pentru testul intradermic se administreaz 0,1 ml ser diluat 1/100 sau 1/1000 i se citete la 30 de minute. n caz de pozitivare apare un eritem cu diametrul de 5-10 mm edem. Schemele de desensibilizare Besredka introduc treptat serul n organism i se ajusteaz n raport cu reacia pacientului. Administratea ncepe dac testul intradermic a fost negativ. Desensibilizarea se ncepe de la dilutia utilizat la testul intradermic conform unei scheme din 30 n 30 de minute, crescnd treptat concentraia. n caz de accident anafilactic se ntrerupe administrarea serului i se instituie tratament de urgen antioc. Dup administrarea de ser heterolog bolnavul rmne n observaie 24 ore. Desensibilizarea prin injecii subcutanate: Diluii 1/100 1/100 1/100 1/10 1/10 1/10 Ser nediluat Ser nediluat Ser nediluat Ser nediluat 0.2 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 0.2 0.4 0.6 ml 1.0 ml Cantitate Interval ntre injecii 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min. 30 min.

111

Ser nediluat restul cantitii IM Reacii serice:

Total 5 ore

r. general nespecific febril legat de proteinele strine injectate; ocul anafilactic prin idiosincrazie sau sensibilizare anterioar cu tablou extrem de grav i incidena de 11/2 milioane de injecii. Necesit tratament de extrem urgen antioc i terapie intensiv; r. de sensibilizare local-fenomen Arthus; r. seric de tip accelerat; boala serului- apare la 6-12 zile de la injectarea serului heterolog prin formarea anticorpilor antiser asociat cu erupii variate, adenopatie generalizat, eventual edem glotic, febr 38-40C, uneori cu evoluie grav. Necesit tratament antitermic, analgezic, antihistaminic sau corticoterapie 2-3 zile. c. Interferoni Interferon - utilizat n: hepatite cronice B i C, sarcomul Kaposi n infecia cu VIH (HIV); condiloame anogenitale datorate v. papilloma - numeroase i recidivante; are efecte secundare dependente de doz: sindrom pseudogripal, neutropenie, trombopenie, citoliz hepatic i distiroidie. Interferon gamma - 1 b recombinant - se utilizeaz asociat cu antibioticoterapie pentru reducerea frecvenei i. grave la pacienii cu granulomatoz cronic familial; n asociere cu un tratament antiparazitar n leishmanioza visceral refractar, n i. cu M. avium complex. d. Factori de cretere stimulani ai hematopoiezei: - granulocyte colony stimulating "factor" (G-CSF), care stimuleaz producia polinuclearelor; - permite reducerea riscului i/sau durata unei neutropenii dup chimioterapie, scznd riscul infeciei legate de aplazie; "granulocyte-macrophage colony stimulating factor" (GM-CSF), care stimuleaz producia de macrofage i de polinucleare; - crete capacitatea fagocitar i bactericid a macrofagelor; - reduce durata unei neutropenii severe, mai ales dup chimioterapie i dup ganciclovir; - n anumite i. fungice severe la imunodeprimai i i. cu g. intracelulari (M. avium complex, leishmanioz). e. Imunostimulente - multiple, dar nu i-au demonstrat eficacitatea clinic. f. Antigenoterapia - nu se mai utilizeaz : n bruceloza cronic i n pasteurelloza. TRATAMENT SIMPTOMATIC 3. Tratament antitermic - (antalgic-antipiretic)

112

- febra poate fi la originea de deshidratrii convulsiilor, anorexiei, la extremele de vrst i cu durata prelungit; - rehidratarea pentru compensarea transpiraiei i perspiraiei (pierdere de 200 ml de ap/m2/24 h pentru 1C peste 38C; - ca antipiretice se dau: paracetamol - de referin; acid acetilsalicilic (aspirina), A = 500 mg la fiecare 4-6 h, C = 10 mg/kg/la 8 h- paracetamol, 15 mg/kg la 6h - aspirina. 4. Tratament antiinflamator - Corticosteroizii Contraindicaii neinfecioase: ulcer gastroduodenal, psihoze; Evaluarea beneficiilor: reducerea efectelor locale i/sau generale ale infeciilor, ca i a efectelor lor nedorite: - facilitatrea multiplicarii microbiene, cu difuzarea infeciei, mai ales sub antibioticoterapie necorespunztoare; - limitarea difuziunii tisulare pentru anumite antibiotice; - intolerana digestiv. Corticoizii produc: - un efect imunodepresor marcat (i. mediat humoral i celular); - facilitarea apariiei suprainfeciilor, n doze mari sau cu durata lung; - n cure scurte, de 5 zile sunt indicai, cu excepia i. cutanate i subcutanate, n care sunt interzii. Indicaiile corticoterapiei: sinuzita acut la adult - prednisolon 1 mg/kg/zi, 4-6 zile (nu AINS); laringita acut viral - betametazon sau dexametazon 4 mg IV/IM, apoi oral 0.3 mg/kg/zi, 4-5 zile; broniolit viral cu VSR - 2 mg/kg/zi; tuse convulsiv - forme severe - 7 zile, oral; mononucleoz infecioas - n insuficiena respiratorie obstructiv - 1 mg/kg/zi prednison, 2-3 zile, maximum 15 zile, cu doze descrescnde; pericardita acut viral - (aspirin); oreion - orhit - AINS; meningita cu H. influenzae la copil - dexametazona 0.6 mg/kg/zi, IV x4/zi n primele 4 zile; - febra tifoid - forme severe; - tuberculoz - pericardita TBC - 40-80 mg/zi prednison; - scdere progresiv a dozelor; - mai multe sptmni; meningita TBC - 60 mg/zi prednison; - scdere progresiv a dozelor; - 1-2 sptmni;

113

- durata total; 4-6 sptmni. sifilis - r. Herxheimer; - neurolues, s. cardiovascular, s. congenital; A = prednison sau prednisolon 10-30 mg/zi - 3 zile nainte i n primele 3 zile de penicilinoterapie. infecia cu VIH (HIV) pneumocistoza - 60-80 mg/zi prednisolon p.o., IV, 5 zile, descretere de doz i durata total de 3 sptmni ; - limfom cerebral 2 mg/kg/zi; antipiretic - extrem de parcimonios. 1.7.4. TRATAMENT IGIENO-DIETETIC Principiile de ngrijire a bolilor infecioase au n vedere: - vindecarea fr sechele a pacienilor; - izolarea la domiciliu sau n spital, pentru prevenirea epidemiei; - profilaxia infeciilor nosocomiale. Spitalizarea este rezervat: - bolilor infecioase cu izolare strict; - cazurilor grave, cu complicaii, la extreme de vrst. Sunt obligatorii tehnicile de asepsie, antisepsie, precum i dezinfecia continu i terminal. Izolarea n spital este difereniat dup gradul de contagiozitate al bolii: a. boli aerogene cu contagiozitate maxim: difterie, grip, i. meningococice, i. stafilococice, i. streptococice, tuse convulsiv, oreion, rujeol, varicel, tuberculoz; b. boli digestive: dizenterie bacterian, amibian, poliomielit, i. cu enterovirusuri, febre tifoide, salmoneloze, hepatita acut viral cu VHA; c. boli cu transmisibilitate redus: antrax, bruceloz, encefalit, erizipel, febr Q, febra butonoas, leptospiroze, malarie, meningite, tetanos, trichinoz, toxoplasmoza; Izolarea la domiciliu pentru boli, care nu ridic probleme majore de ngrijire i nu oblig la izolare strict n spital; - camerele pentru ngrijirea bolnavilor trebuie s ndeplineasc condiii de sanitaie i confort, adaptate specificului bolii infecioase (T = 22C), aerisire, umidificatoare; - repausul la pat creeaz condiii favorabile pacientului pentru a face fa agresiunii microbiene: - reduce consumul energetic; - amelioreaz circulaia i respiraia; - relaxeaz musculatura; - anuleaz factorii de stress; - reduce riscul suprainfeciilor. Izolarea n spital (IZ) - re realizeaz prin:

114

 iz. absolut - febre hemoragice virale africane (Ebola) n camer de securitate absolut, cu presiune negativ i un sas. Personalul este protejat cu costum de unic folosin, dezinfecia se face pe loc; iz. strict - i. cu g. multirezisteni; n uniti de pediatrie - i. herpetic neo-natal, i. respiratorii, la sugari; iz. enteric - i. cu cale fecal-oral; splarea minilor este indispensabil la intrarea i la ieirea din camer (WC individual); iz. cutanat - pediculoz, scabie, herpes, i. cu VVZ; i. pe sond vezical, i. pe cateter vascular sau pe canul de traheotomie; personalul va purta masc, bluz i mnui ; iz. respiratorie - aerosoli contaminai (picturi PFLUGGE); grip, i. cu VSR, tuse convulsiv, difterie, i. cu streptococ A sau meningococ, varicel, b. intubai, tuberculoz bacilifer; personal protejat de masc. Dispensarizarea este obligatorie pentru profilaxia "secundar" a complicaiilor tardive, cronicizrilor i sechelelor (scarlatin, hepatite acute virale). Regimul alimentar (Dieta) Bolile infecioase sunt boli catabolizante, iar necesitile de proteine sunt crescute pentru formarea de imunoglobuline, imunitatea mediat celular i fagocitoz. Dieta trebuie s aib un coninut caloric ridicat, febra producnd un consum energetic crescut, de unde necesitatea unui aport mrit de glucide (oral sau parenteral), 2500-3000 cal/zi. Formulele de aport prevd 1.5 g de aminoacizi, 35-40 calorii/kg/zi proteine 10-20 g/zi (A) din: lapte, produse lactate, ou, carne. Aportul de ap i electrolii trebuie s compenseze pierderile din cursul bolii: 2-3 l lichide /zi, cu specificarea nlocuirii intite (ionograma, EAB), n SDA aprut n bolile digestive infecioase. Va fi respectat tolerana digestiv a pacientului, dieta va fi adaptat specificului bolii, eventual se va adopta hrnirea pe sond nazogastric sau nutiia parenteral: glucoz (20g), electrolii, vitamine, proteine (7% AA) emulsii lipidice (50g). Regimuri alimentare diverse sunt adaptate la bolnavii cu diaree: regim hidric 24 ore, febrili: r. hidro-zaharat, hidro-lacto-zaharat, hidro-lacto-finos, iar odat cu restabilirea tolerantei digestive, regim complet, carnat. Restriciile de proteine privesc insuficiena hepatic acut, iar cele de sare, formele de boal cu ascit. Vitaminele sunt necesare n: - deficitul de vitamine secundar evoluiei bolii; - efectele secundare ale antibioticelor: vitamine grup B i K: vit. B6 asociat cu HIN (prevenirea polinevritei); - subnutriia cronic; - graviditate, lactaie.

115

1.8. E P I D E M I O L O G I A I P R O F I L A X I A B O L I L O R INFECIOASE
Conf. dr. Madelena I. Drgan

Procesul epidemiologic include factorii i mecanismele, care concureaz la apariia, extinderea i evoluia bolilor infecioase n populaie. Factorii determinani sunt: I. Sursa de infecie - este constituit din organismele (uman sau animal), n care agentul infecios se multiplic, din care este eliminat i contamineaz organismele receptive. Eliminarea agenilor infecioi se produce prin: secreii nazofaringiene, sput (boli aerogene: gripa, rujeola, tuberculoza), saliv (rabie), secreii purulente cutanate (furuncule, impetigo) materii fecale (dizenterie, holer, poliomielit), lapte matern (hepatit cu VHB), snge infectat [VIH (HIV); V.H. parenterale B, C, D, G; malarie]. Contagiozitatea sursei de infecie este dependent de durata eliminrii agentului patogen. Omul reprezint rezervorul de germeni pentru boli specific umane fiind bolnav cu o infecie acut sau purttor sntos cronic. De menionat c toate formele de boal sunt contagioase, inclusiv cele subclinice sau asimptomatice (febr tifoid, rujeol, hepatite acute virale, poliomielit, varicel, holer, sifilis, malarie). Sursa de infecie cu rezervor animal (mamifere, psri, artropode) este la originea antropozoonozelor, n circuitul crora omul ajunge accidental: leptospiroze, antrax, bruceloz, toxoplasmoz, coriomeningit limfocitar, trichineloz, rabie, salmoneloze non-tifoidice). Cile de transmitere: - contact direct - de la persoan la persoan; - boli aerogene (rujeol, grip); - boli transmise sexual (venerice, i. cu VIH (HIV), hepatita cu VHB); - prin mini murdare (cale fecal-oral) major n boli diareice infecioase, poliomielit, hepatite acute virale enterale: VHA, VHE; - prin mucturi de animale (rabie); - trasnplacentar - transmitere vertical - rubeola, hepatita cu VHB, VHC, VHG, i. cu CMV, VIH (HIV); - transfuzie de snge (hepatite acute virale, i. cu CMV); - transplant de organe (CMV, VHB); Transmitere indirect: prin intermediul apei, alimentelor, aerului, solului, obiectelor contaminate, vectori.

116

Transmiterea se realizeaz: aerogen: - picturi de secreii nazofaringiene, bronice; - particule de praf (stafilococi); prin solul contaminat: - salmoneloze, shigeloze sau prin spori: b. tetanic, botulinic, antrax; hidric: epidemii mari, prin contaminarea surselor de ap: holera, hepatita acut viral cu VHE, febra tifoid; - prin alimente contaminate: toxiinfecii alimentare cu salmonele, stafilococi; - prin obiecte contaminate ale bolnavilor, cu secreii, snge, fecale; - prin insecte hematofage - transportori activi: tnari, cpue (encefalite); - transportori pasivi de germeni: mute, gndaci, furnici (salmonele, shigele); III. Masa receptiv cuprinde macroorganisme susceptibile la infecie, care nu au imunitate fa de agentul infecios. Analiza populaional include metode de screening - dozri de anticorpi, morbiditatea i mortalitatea, ca i anchetele epidemiologice, statistica epidemiologic i prognoza. Procesul epidemiologic este influenat de factori naturali multipli: de clim, zon geografic, dar i de nivelul socio-economic, cu mare implicaie n rspndirea bolilor infecioase. Manifestri ale procesului epidemiologic Bolile infecioase generate n populaie, cu caracter de mas se manifest prin epdemii care apar n numr mare de cazuri, afectnd colectiviti umane i teritorii, pe o durat de timp determinat, de sptmni sau luni. Epidemia se definete ca un numr anormal de mare de cazuri, grupate ntr-un loc i un timp dat. Epidemia are o extindere n care sunt implicai mai muli factori: puterea patogenic a agentului infecios, indicele i durata contagiozitii, cile de transmitere: hidric cu izbucniri legate de sursa de ap contaminat: holer, hepatite virale cu VHA i VHE; prin alimente contaminate: toxiinfecii alimentare; prin contact direct, n care modul de via i spune cuvntul: aglomeraie, promiscuitate, determinante pentru numrul contacilor receptivi.Pandemia se definete prin cuprinderea unor zone geografice vaste: ri i continente, circulaie planetar: variola, gripa, holera, infecia cu VIH (HIV). Endemia este exprimat prin apariia unui numr limitat de cazuri, ntr-un teritoriu, cu caracter sporadic sau n focare epidemice mici, n mod constant. Controlul infeciei este deficitar, sursele de infecie rmn neidentificate, condiiile de sanitaie las de dorit, iar masa receptiv furnizeaz cazuri de mbolnviri noi (dizenterie bacterian, tuse convulsiv, scarlatin).

117

Apariia constant a unui numr limitat de cazuri, dispersate pe un teritoriu, aparent fr o legtur ntre ele, caracterizeaz sporadicitatea. Evoluia sporadic este pendinte de un baraj imunitar bun n populaie, cu mas receptiv redus, control al rspndirii prin vaccinri, educaie sanitar i msuri igienico-sanitare eficiente (difterie, poliomielit). Bolile infecioase prezint un caracter de sezonalitate, prin incidena crescut n aumite anotimpuri: bolile aerogene sunt dominante n sezonul rece, cele digestive n sezonul cald, ca i bolile transmise prin vectori. Epidemiile au o periodicitate multianual, n funcie de acumularea persoanelor receptive, de persistena surselor de infecie de nivelul socio-economic, aa cum se ntmpl n rujeol, tuse convulsiv, scarlatin. Infeciile nosocomiale sunt infecii contractate n spital (minimum dup 48 ore de spitalizare) - (5%). Infeciile comunitare sunt achiziionate n mediul extraspitalicesc. Principii generale de profilaxie a bolilor infecioase: 1. Msuri preventive permanente a. Msuri fa de sursele de infecie - depistare i nregistrare: bolnavi, purttori sntoi cronici; - izolare din colectiviti, sau a persoanelor care produc o contaminare profesional, n spitale sau domiciliu; - anihilarea surselor de infecie: sterilizarea purttorilor (bacil difteric), supravegherea contacilor; - declararea cazurilor depistate; b. Msuri fa de cile de transmitere - prin metode mecanice: filtrare, fizice: cldur, iradiere, chimice: formol, fenol, clor, iod; biologice; - antiseptice: alcool, tinctur de iod, clorhexidin, cloramin, bromocet; - dezinfectante: hipoclorit de sodiu, fenoli, sublimat; - igiena personal, a alimentaiei, general, sanitaie; - insecticide, deratizare; - educaie sanitar; c. Msuri pentru protecia masei receptive - profilaxia specific; - chimioprofilaxia; - creterea rezistenei nespecifice. Profilaxia specific

118

Vaccinrile au devenit o problem important n practic, n special dup publicitatea fcut n anul 1970 n Anglia, cu ocazia apariiei tulburrilor nervoase, rare dar serioase, aparent legate de vaccinarea pertussis. Medicii pediatri au optat pentru organizarea unor programe naionale i europene de vaccinare, care s promoveze imunizrile i legturile cu specialitii, ale medicilor i asistentelor" din prima linie" a practicii imunizrilor. Terminologia utilizat n practic necesit o serie de precizri . Imunizarea - termen care implic procesul de a induce activ sau a conferi artificial imunitate - se realizeaz prin produse imunobiologice. Imunizarea poate fi activ sau pasiv. Imunizarea activ se definete prin inducerea produciei de anticorpi sau a altor rspunsuri imune, prin administrarea unui vaccin sau a unei anatoxine. Imunizarea pasiv definete transferarea temporar de imunitate prin administrarea de anticorpi preformai. Acest tip de imunizare se realizeaz prin administrarea a trei tipuri de produse imunobiologice: imunoglobulinele totale, imunoglobulinele specifice i antitoxinele. Produsele imunologice includ preparate antigenice cum sunt: vaccinurile i anatoxinele, sau preparate care conin anticorpi cum sunt imunoglobulinele i antitoxinele, de provenien uman sau animal. Vaccinul este o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri sau rickettsii) vii, (uzual atenuate), sau inactivate, sau fraciuni de microorganisme, administrate n intenia de a induce imunitatea i de a preveni boala sau sechelele acesteia. Unele vaccinuri conin antigene bine definite (antigenul de suprafa al virusului hepatitei B), altele conin antigene complexe sau incomplet definite (exemplu-virusuri vii atenuate). Anatoxina (toxoid) este o toxin bacterian modificat, care prin prelucrare a devenit netoxic, dar a pstrat abilitatea de a stimula formarea de anticorpi (antitoxine). Imunoglobulinele reprezint soluii sterile ce conin anticorpi provenind din plasma uman. Se obin prin diverse procedee i conin 15-18% proteine. Preparate pentru a fi administrate intramuscular, imunoglobulinele sunt, n principal, indicate pentru meninerea imunitii unor persoane imunodeficiente sau pentru imunizarea pasiv mpotriva rujeolei sau a hepatitei cu VHA. Aceste produse imunologice nu transmit virusul hepatitei B, virusul imunodeficienei umane (HIV) sau germenii altor boli infecioase. Utilizarea produselor imunobiologice este asociat cu beneficii i riscuri; nici un vaccin nu este complet sigur sau complet eficient.

119

Spectrul beneficiilor include protecia parial, pn la protecia complet fa de consecinele infecie, care la rndul ei evolueaz de la infecie asimptomatic, la forme cu deznodmnt grav, precum paralizia sau decesul. Spectrul riscurilor este i el variat, de la reacii adverse minore i frecvente, pn la efecte adverse rare dar severe, chiar amenintoare pentru via. n acest context recomandrile pentru practica imunizrilor reprezint un compromis ntre dovezile tiinifice privind beneficiile, costurile i riscurile, compromis fcut cu scopul de a obine niveluri optime de protecie fa de boala infecioas. Pentru prevenirea transmiterii perinatale a virusului hepatitic B (VHB) se recurge att la imunizare activ ct i cea pasiv. Recomandrile se fac n funcie de prezena AgHBs la mam. Prezea AgHBs indic faptul c mama este potenial infecioas pentru copil (risc crescut mai ales cnd aceasta este AgHBe pozitiv i antiHBe negativ). Nou-nscuii din mame AgHBs pozitive vor primi 0.5 ml IGHB (imunoglobuline specifice antihepatit B) n decurs de 12 ore de la natere i fie 5 g de RECOMBIVAX HB, fie 10 g de ENGERIX, n teritorii anatomice diferite. A 2-a doz este recomandat la vrsta de 1-2 luni, iar a 3-a doz la vrsta de 6 luni. Nou-nscuii din mame al cror "status" AgHBs este necunoscut, vor primi fie 5g de RECOMBIVAX HB, fie 10 g de ENGERIX B, n decurs de 12 ore de la natere. A 2-a doz este recomandat la vrsta de 1 lun, iar a 3-a la vrsta de 6 luni. Adolescenii ce nu au primit 3 doze de vaccin hepatitic B vor fi vaccinai (vor ncepe sau completa vaccinarea) la 11-12ani. A 2-a doz va fi administrat la cel puin 1 lun de la 1-a doz, iar a 3-a la cel puin 4 luni dup 1-a doz i la cel puin 2 luni dup cea de-a 2-a. Protecia indivizilor expui infectrii pe cale sanguin se realizeaz att prin imunizare pasiv, ct i activ. Protecia indivizilor receptivi se face prin imunizare activ. Grupurile cu risc crescut includ: copiii i adulii care intr n instituii pentru handicapai, unde este cunoscut sau probabil va exista o prevalen crescut de infecie cu VHB; copii i aduli cu suferin renal cronic supui dializei sau transplantului; personal de ngrijire: medici, stomatologi, nurse, asistente - implicai pentru mai mult de 6 luni n activitatea de ngrijire a indivizilor, suspeci de a fi infectai cu VHB, mai ales personalul care are contact direct cu sngele sau fluidele organismului, sau contact cu ace i instrumentar invaziv. Imunizarea este, n mod particular, recomandat pentru cei care lucreaz peste 6 luni n uniti de ngrijire pentru purttori de VHB i de asemenea, pentru cei din laboratoare. Alte grupuri de risc sunt reprezentate de homosexualii activi i cei dependeni de droguri i.v.

120

Contraindicaiile vaccinrii antihepatit B includ bolile acute febrile n cazul crora se indic ntrzierea imunizrii active, dar nu i pasive. Nu exist nici un motiv de a administra vaccin celor care sunt deja purttori de AgHBs. Cu excepia unei uoare reacii locale (durere i roea la locul injectrii) nu au fost notate reacii adverse grave. n ceea ce privete indivizii imunodeficieni, vaccinarea este sigur, dar rspunsul n anticorpi - srac. Poate fi necesar o doz mai mare de vaccin pentru a mbunti protecia, iar rspunsul serologic trebuie cercetat. Nu exist riscul de transmitere a infeciei cu VIH (HIV) sau cu virusuri hepatitice, legat de vaccinul plasmatic i nici risc de infecie folosind vaccinul preparat prin inginerie genetic. Protecie tripl mpotriva difteriei, tetanosului i tusei convulsive se realizeaz prin vaccinarea DTP. DTaP ( cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular) este folosit pentru a 4-a sau a 5-a doza la copii mai mari de 15 luni. Bianatoxina diftero-tetanic adsorbit pentru adult - dT - este recomandat la vrsta de 1112 ani, dac au trecut cel puin 5 ani de la ultima doz de DTP, DTaP sau anatoxina diftero-tetanic adsorbit pentru uz pediatric (DT). n ceea ce privete reaciile ce pot aprea, cele mai importante sunt cele legate de imunizarea pertussis. Astfel, se noteaz reacii de intensitate medie (iritabilitate, durere local, febr), care sunt comune n 5-30% din cazuri. Acestea sunt mult mai frecvente cu a 2-a sau a 3-a doz. Nu este obligatoriu ca un copil care prezint o astfel de reacie la una din doze s reacioneze similar i la urmtoarele injecii. Reaciile severe nu sunt frecvente, dar este cel mai probabil ca ele s reapr la o injecie ulterioar . A fost notat o conexiune ntre imunizarea pertussis i afectarea cerebral, dei cu o frecven foarte redus. Sunt discutate urmtoarele situaii: 1. copiii cu antecedente de afectare cerebral n perioada neo-natal; 2. copiii cu antecedente convulsivante; 3. copiii cu antecedente familiale de epilepsie idiopatic. Dei ansele de reacii adeverse pot fi crescute, n cazul imunizrii acestor copii, ei vor fi totui protejai, deoarece beneficiul depeste riscurile. n ceea ce privete vaccinarea anti Haemophilus influenzae tip b sunt menionate trei tipuri de vaccinuri Hib. Dac este folosit Pedvax HIB administrat la vrsta de 2 i 4 luni, nu mai este necesar o nou doz la 6 luni. Dup completarea primei serii, orice vaccin Hib conjugat poate fi folosit ca rapel. Controlul poliomielitei se face cu vaccin oral (VPO) recomandat de rutin.

121

Vaccinul antipolio inactivat (VPI) rmne o alternativ acceptabil pentru persoane cu deficit imun (congenital sau dobndit) i contacii familiali ai acestora. Prima serie de 3 doze de VPI va fi realizat cu un interval minim de 4 sptmni ntre dozele 1 i 2, i 6 luni ntre a 2-a i a 3-a doz. ntre contraindicaiile vaccinrii cu virus viu se numr cei cu boli acute febrile i copiii cu diaree acut (cazuri n care vaccinarea se amn). O alt containdicaie o reprezint sensibilizarea la antibiotice (vaccinul cuprinznd urme de neomicin, streptomicin , penicilin). Dei nu exist cazuri de malformaii fetale cauzate de VPO, se contraindic totui vaccinarea n primele 4 luni de graviditate (cu excepia unor situaii bine motivate - de exemplu cltorie n zon endemic). Ocazional (cu o frecvent 1/1 milion de doze VPO) vaccinul poate cauza boala, la copii sau contaci. Alptarea nu interfereaz cu vaccinarea. Vaccinul oral se poate combina cu cel parenteral (de exemplu un adult care a primit VPI n copilrie i necesit rapel poate primi o doz de VPO). Vaccinarea MMR (measles-mumps-rubella) ofer tripl protecie mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei. A 2-a doz de MMR este recomandat la vrsta de 4-6 ani sau 11-12 ani, dar poate fi administrat n orice moment, dac a trecut cel puin 1 lun de la prima doz. Contraindicaiile includ: boli acute febrile (contraindicaie temporar); copiii imunodeficieni nu vor primi MMR; anafilaxia la ou sau produsele de pui - ca i graviditatea (dei nu s-au notat malformaii fetale). Reaciile ce pot aprea sunt similare celor care survin dup vaccinarea antirujeolic: febr, rash, (cu apariie n 1/4 - 1/3 din cazuri i cu durat de aproximativ 48 de ore). Rashul apare dup o zi de febr i are aspect rubeoliform. Copiii cu istoric personal sau familial de convulsii trebuie imunizai. Exist un risc minim (1/8-1/10) ca n cazul unei reacii febrile datorat vaccinrii s apar convulsii. De aceea tendina febril trebuie ndeprtat folosind antipiretice. Practica administrrii imunoglobulinelor simultan cu vaccinarea trebuie nlturat, ea putnd limita eficacitatea vaccinului. Vaccinul antivaricel-zoster poate fi administrat persoanelor receptive n orice moment, dup vrsta de 12 luni, i va fi administrat la 11-12 ani persoanelor nevaccinate, fr varicel n antecedente. Alte vaccinuri: - de interes regional: antiholeric, antiamaril, antipestos;

122

- de interes profesional: anticrbunos, anti-rabic, preexpunere); - n situaii speciale: anti-tific, anti-meningococic, anti-rabic, anti-pneumococic, anti-gripal. Programul vaccinrilor se adapteaz specificului morbiditii din fiecare ar, fiind necesar publicarea sa pentru etapa urmtoare, la fiecare 6 luni (Tabel 1.34). Programul naional de vaccinare stabilete vaccinurile obligatorii (1995): BCG, Engerix B, n maternitate, la vrsta de 2 luni: DTP, VPOT, HepB;la 4 luni: DTP, VPOT;la 6 luni: DTP, VPOT, HepB; la 9-11 luni - antirujeolic la 12 luni: DTP, VPOT; la 30-35 luni: DTP; la 7 ani: DTP, antirujeolic; la 14 ani DT, la 24 ani: dT (apoi la fiecare 10 ani). Contraindicaiile temporare i de durat sunt prevzute pentru fiecare vaccin n parte. TABEL 1.34 PROGRAMUL VACCINRILOR RECOMANDAT N SUA (1996)
VRSTA Vaccin Nastere 1 Luna 2 Luni 4 Luni 6 Luni 12 Luni 15 Luni 18 Luni 4-6 ani 11-12 ani 14-16 ani

HEPATITA B

HEP B

HEP B

HEP B

HEP B

DTP

DTP

DTP

DTP

DTP (DTaP > 15luni)

DTP sau DTaP

Td

HAEMOPHILU S INFLUENZAE TIP b

Hib

Hib

Hib

Hib

POLIO

OPV

OPV

OPV

OPV

MMR

MMR

MMRsa MMR u

VARICELAZOSTER

Var

Var

LEGENDA: DTP - vaccin diftero-tetano-pertussis

123

DTaP Td Hib OPV MMR Var

- vaccin ce cuprinde componente toxoidice de difterie i tetanos i vaccin pertussis acelular - bianatoxina diftero-tetanica adsorbit pentru adult - vaccin anti Haemophilus influenzae tip b - vaccin antipolio oral - measles-mumps-rubella (rujeola-oreion-rubeola) - vaccin antivaricela-zoster

Reaciile postvaccinale - locale: eritem, edem, induraie; - generale: febr, indispoziie, artralgii, cefalee; - r. alergice, anafilactice - sensibilizai la proteinele de ou; - rujeola atipic dup vaccin inactivat antirujeolic. Imunoprofilaxia pasiv - Ig standard i specifice; - tetanos, difterie, botulism, tuse convulsiv. Chimioprofilaxie - parcimonioas, cu precauie, de durat scurt; - profilaxia n chirurgia colorectal; - profilaxia RAA cu penicilin depozit. 2. Msuri la apariia unui caz de boal privesc: - bolnavii, contacii i mediul nconjurtor; - diagnosticul, raportarea, izolarea i tratamentul bolnavilor i suspecilor; - identificarea i supravegherea contacilor, carantina; - purttorii de germeni; - dezinfecie curent i terminal; - dezinsecie; - protejarea receptivilor; - ancheta epidemiologic n focar. 3. Msuri antiepidemice - mpiedicarea i limitarea rspndirii epidemiei n populaie ; - de urgen maxim, pn la lichidare. 4. Msuri internaionale privesc: - boli carantinare: holera, pesta, febra galben; - cltori, emigrani, animale, produse animale; - control sanitar la grani; - imunizri, deratizri, controlul artropodelor; - serviciul special OMS.

124

1.9. L E G I S L A I A B O L I L O R I N F E C I O A S E
Conf. dr. Madelena I. Drgan Bolile transmisilile, datorit contagiozitii lor sunt supuse unor msuri legislative, cu caracter obligatoriu. Declararea este obligatorie dup identificare, la inspectoratul de medicin preventiv (IMP): - boli carantinare: holera, variola, pesta, febra galben - declarare telefonic la Ministerul Sntii, apoi la OMS; - n supravegherea OMS: tifosul exantematic, poliomielita, gripa, malaria, SIDA, febrele hemoragice africane; - luarea prompt a celor mai eficiente msuri de combatere i prevenire a rspndirii bolilor n colectivitate; - declarare obligatorie nominal: amibiaza, antrax, botulism, bruceloza, difteria, febra galben, febra tifoid, hepatita acut viral, holera, legioneloza, leptospiroza, malaria, meningita meningococic, toxiinfeciile alimentare colective, pesta, poliomielita, psitacoza-ornitoza, rabia, RAA, scarlatina, sifilisul, SIDA, tetanosul, tifosul exantematic, tuberculoza, tularemia, rabia; - fia de declarare i cea de scoatere din eviden; - declarare numeric lunar: - angina streptococic, boli diareice, dizenteria bacterian, encefalite primitive i secundare, erizipel, gripa, listerioza, meningite bacteriene i virale, mononucleoza infecioas, oreionul, pediculoza, pneumonii bacteriene, rubeola, rujeola, scabia, septicemia, toxiinfecii alimentare individuale, toxoplasmoza, trichineloza, tusea convulsiv, varicela, virozele respiratorii; - focarele de boli transmisibile aprute n colectiviti se anun telefonic; - izolarea n spitalul de boli infecioase: antrax, botulism, bruceloza, dizenteria bacterian, difteria, encefalite, febra tifoid, hepatita acut viral, holera, leptospiroza, listerioza, malaria, meningita meningococic, mononucleoza infecioas, oreionul, pesta, poliomielita, rabia, scarlatina, septicemia, sifilisul, tetanosul, tuberculoza; - izolarea la domiciliu - boli de raportare numeric lunar; - carantina pentru bolile carantinare; - identificarea contacilor i izolarea lor pentru perioada incubaiei maxime, sau a strii de purttor de germeni; - dezinfecie, dezinsecie, deparazitare cu normative obligarorii.

125

2. BOLI INFECIOASE ERUPTIVE

2.1. RUJEOLA Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Rujeola este o infecie acut cauzat de virusul rujeolic, extrem de contagioas, obinuit la copii i este caracterizat prin tuse, coriz, febr i erupie maculo-papuloas, care apare la cteva zile dup simptomele iniiale, precedat de semnul KOPLIK, specific. Rujeola boal quasi-obligatorie a copilului neimunizat este grevat de o mare mortalitate, n special la malnutrii i poate determina mai ales n arile subdezvoltate, 1-2 milioane de decese anual, dar beneficiaz din 1963 de un vaccin cu o mare eficacitate i inocuitate. Rujeola care survine pe un fond de imunodepresie produs de malnutriie evolueaz grav, prin intensitatea infeciei virale, din cauza deficitului imunitar preexistent, asociat cu deficitul imunitar indus de infecia morbiloas, care se acompaniaz de suprainfecii bacteriene, virale i parazitare. ETIOLOGIE Virusul rujeolic aparine genului MORBILLIVIRUS al familiei PARAMYXOVIRIDAE. La microscopul electronic virusul mbrac aspectul de sfere pleomorfice, cu diametrul de 100-250 nm i este constituit din nucleocapsid intern (protein i ARN) ca i din anvelopa cu 2 proiecii de suprafa (peplomeri): hemaglutinina (H) i peplomerul de fuziune (F). Glicoproteina H este responsabil pentru adsorbia virusului la receptorii celulei gazd, primul pas al infeciei i constituie antigenul care mediaz hemaglutinarea. Glicoproteina F este responsabil pentru fuziunea membranei virusului i a celulei gazd, penetrarea virusului n celul i hemoliz. Spre deosebire de alte paramixovirusuri, virusul rujeolic nu conine neuraminidaz n anvelop. Virusul rujeolic este cultivabil n culturi de celule renale de origine simian. Efectul citopatic const n apariia celulelor stelate i n special a celulelor gigante sinciiale multinucleate, care conin incluzii intranucleare. EPIDEMIOLOGIE n absena vaccinrii antirujeolice epidemiile dureaz 3-4 luni i apar la fiecare 2-5 ani. Morbiditatea a sczut dramatic n SUA, cu peste 95%, n urma vaccinrii sistematice, de la 200.000-500.000 cazuri raportate anual pn n 1963, la 1497 cazuri raportate n 1983, la C.D.C (Centers for Disease Control Atlanta, Georgia). O treime din cazurile de rujeol apar la persoanele vaccinate anterior datorit eecului primar al vaccinrii i nu din cauza pierderii imunitii. Incidena maxim este la grupa de vrst 5-19 ani i se estimeaz c n SUA sunt receptivi la rujeol 7 milioane aduli tineri. Cauzele majore care mpiedic eliminarea rujeolei sunt: - imposibilitatea vaccinrii tuturor persoanelor receptive

126

- eecul primar al vaccinrii - importul rujeolei din alte ri De la nceputul anului 1997 n Romnia evolueaz focare de rujeol, n special, n colectivitile organizate de copii. Ultima epidemie de rujeol a evoluat n Romnia ntre anii 1992 i 1995, perioad n care s-au nregistrat aproape 43.000 cazuri. Majoritatea cazurilor de rujeol se caracterizeaz prin: afectarea copiilor mari, adolescenilor sau tinerilor aduli; evoluie cu forme clinice uoare sau medii; apariia la persoane anterior vaccinate mpotriva rujeolei. Explicaia fenomenului este diminuarea n timp a imunitii induse de vaccinul rujeolic la persoanele vaccinate n anii 1980 (vaccinarea rujeolei a fost introdus, n Romnia, n anul 1979). Pentru controlul focarelor de rujeol Ministerul Sntii a dispus vaccinarea persoanelor susceptibile n vrst de pn la 23 de ani, n colectivitile organizate de copii, adolesceni i tineri aduli. Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav, iar calea de transmitere este aerogen, prin contactul direct cu picturile din secreiile respiratorii ale persoanelor infectate. Este una dintre cele mai contagioase boli infecioase. Virusul rujeolic a fost izolat din secreiile respiratorii ale bolnavilor, din perioada de invazie, pn 48 ore dup debutul erupiei. PATOGENIE Ptrunderea virusului rujeolic n organism este urmat de multiplicarea sa n mucoasa respiratorie, urmat de viremia primar, n timpul creia se produce invazia leucocitelor i a sistemului reticulo-endotelial (SRE). Celulele SRE necrozate elibereaz virusul morbilos, care reinvadeaz leucocitele i rezult viremia secundar. Virusul rujeolic a fost propagat in vitro n limfocitele umane B, T i monocite. Invazia direct a limfocitelor T la bolnavii cu rujeol duce la depresia temporar a imunitii mediate celular. Leziunile tractului respirator, exprimate prin edem i pierderea cililor predispun la suprainfecii bacteriene, ca otite medii i pneumonii. Mecanismele producerii semnului KOPLIK i al erupiei (rash) par similare, iar examenul microscopic al pielii i membranelor mucoase evideniaz celule gigante multinucleate. Clasic, se consider apariia rash-ului, concomitent cu apariia anticorpilor circulani i terminarea contagiozitii bolii. Exist ipoteza c exantemul i enantemul reprezint hipersensibilizarea gazdei la virus, iar antigenul viral rujeolic a fost depistat prin imunofluorescen n celulele epiteliale i endoteliale afectate. Hipersensibilizarea este considerat a fi mediat prin imunitate celular ducnd la apariia erupiei rujeolice, deoarece s-a observat c bolnavii cu agammaglobulinemie prezint rash rujeolic, iar bolnavii cu imunitate celular deficitar dezvolt pneumonie rujeolic cu celule gigante HECHT fr rash, fie dup expunerea la virus rujeolic slbatic, fie dup vaccinare antirujeolic. IMUNITATE Imunitatea dup infecia rujeolic sau vaccinarea cu virus viu atenuat este durabil toat viaa, iar explicaia posibil rezid n reexpunerea la virus slbatic care are efect antigenic de rapel (boost), cu continuarea sintezei de anticorpi. Reinfecia rujeolic este posibil i se exteriorizeaz numai prin creterea titrului anticorpilor, fiind totdeauna asimptomatic.

127

I. Imunitatea celular rezult din activarea limfocitelor T, care se traduce prin prezena fraciunii solubile a receptorului IL-2 (interleukina 2) n ser, chiar naintea erupiei i apoi timp de mai multe sptmni, ca i printr-o activitate citotoxic tradus prin creterea fraciunii solubile a antigenului CD8. Acest fenomen asigur clearence-ul viral tisular. Imunitatea celular are un rol major n prevenirea rujeolei recurente, deoarece pacienii cu agammaglobulinemie nu prezint atacuri repetate de rujeol, iar pacienii cu nivel scazut de anticorpi sau rspuns humoral absent sunt protejai contra bolii de imunitatea mediat celular. Din a 15-a zi, n prima zi a erupiei cutanate, debuteaz cleareance-ul viral i n ziua a 19-a virusul este eradicat. II. Imunitatea humoral este secundar stimulrii limfocitelor B. Anticorpii apar la debutul erupiei i permit clearance-ul viral al sectorului circular. Imunodepresia prealabil infeciei determin insuficiena imunitii specifice, care este incapabil s mpiedice o difuziune important i prelungit a virusului morbilos, ceea ce determin apariia formelor clinice extrem de severe ale infeciei. n leucemii tratate cu imunodepresoare se observ pneumonia cu celule gigante Hecht, n care multiplicarea viral intens n parenchiul pulmonar determin apariia de sinciii, asemeni culturilor de celule inoculate cu virus rujeolic. Encefalita cu incluzii (measles encephalopathy during immunodepression - M.E.I.) apare pe acest teren, n 6 luni de la atacul rujeolic. Uneori survine o diseminare multivisceral intens a virusului rujeolic, acompaniat de celule gigante sinciiale. Toate formele clinice se acompaniaz de mortalitate mare, pe fond de ntrziere a clearanceului viral i de un titru redus de anticorpi serici. Rujeola induce imunodepresie, care debuteaz cu 1-2 zile naintea erupiei i persist 1-6 sptmni. Aceast imunodepresie favorizeaz suprainfeciile oportuniste bacteriene, inclusiv tuberculoase, parazitare, micotice i virale adesea grave, mai ales la copiii malnutrii din rile subdezvoltate. Mecanismele fiziopatologice Dei sunt studiate, nu sunt nc elucidate: I. Imunitatea celular: - negativarea reaciilor de hipersensibilitate ntrziat, de exemplu, IDR, la tuberculin sau DNCB (dinitroclorbenzen) - ca expresie a deficitului imunocelular. - scderea rspunsului blastogen al limfocitelor la antigenul tuberculos constatat i in vitro; - limfopenia global i circulant cu repartiia conservat a limfocitelor CD4+, CD8+ i B. Anomalia este funcional, evideniat in vitro prin scderea proliferrii limfocitare produse de mitogeni, n particular de fitohemaglutinin (FHA); - efectul de retrocontrol al fraciunii solubile a receptorului interleukinei 2, care s-ar fixa pe IL 2 liber, sau ar smulge receptorii suprafeei celulare; - anomalia funcional a anumitor monocite este probabil i s-a constatat producerea de prostaglandin E2 monocitar factor inhibitor al limfoproliferrii; - scderea produciei de interleukin 1- factor de stimulare al limfocitelor T; - secreia de ctre monocite a interferonului alpha, mediator al inhibrii limfocitelor T;

128

- identificarea unui factor solubil, inhibitor al limfoproliferrii stimulate de FHA; - se citeaz drept cauz a depresiunii celulare depleia cortexului timic i alterarea corpusculilor Hassel. II. Imunitatea humoral este redus n rujeol: - in vivo: scderea rspunsului anticorpilor la vaccinul tifo-paratific; - in vitro: scderea producerii de imunoglobuline de ctre celulele mononucleare sanguine infectate cu virus rujeolic i stimulate de pokeweed mitogen (mitogen stimulant al limfocitelor T i B); - de la maimue infectate accidental: deficit de imunoglobuline i o mare receptivitate la infecii bacteriene; - un nivel crescut de IgE. III. Imunitatea non-specific: - alterarea fagocitozei, prin deficitul funcional al polinuclearelor, ca expresie a deprimrii imunitii non-specifice. TABLOU CLINIC Incubaia este de 10-14 zile frecvent mai lung la aduli dect la copii. Incubaia poate fi prelungit la 28 zile, dac se administreaz gammaglobulin n primele 3 zile de la contactul infectant. Perioada prodromal dureaz 3-4 zile manifestndu-se prin stare general alterat, febr ca: tuse i coriz, mimnd o infecie respiratorie perioadei prodromale, exact naintea apariiei i coincide probabil cu viremia secundar, anorexie, conjunctivit i simptome respiratorii sever (catar oculo-nazal-bronic). La sfritul erupiei apare semnul KOPLIK care este

patognomonic pentru rujeol (enantem). Leziunile constau din puncte alb-gri, pe o baz congestionat roie, asemntoare gruntelor de nisip i apar cel mai frecvent pe mucoasa opus molarului al doilea. n cazurile severe poate cuprinde mucoasa bucal n totalitate. Acest enantem caracteristic dispare pe msur ce erupia progreseaz. Perioada eruptiv este marcat de apariia unui exantem eritematos sau maculopapulos, iniial retroauricular, pe fa, care progreseaz n sens cranio-caudal pn la extremiti, ultimele fiind incluse palmele i plantele. Pe msur ce se extinde erupia devine confluent, mai ales pe fa i ceaf. Erupia dureaz frecvent 5 zile i dispare de pe regiunile iniial afectate fiind urmat de o pigmentaie brun, eventual i de o descuamaie fin. Curba termic revine la normal, iar bolnavul este net ameliorat. Boala necomplicat are durata de 7-10 zile, tusea fiind ultimul simptom care dispare. COMPLICAII Cele mai frecvente complicaii cuprind tractul respirator i sistemul nervos central (SNC). Atacul tractului respirator este rezultatul aciunii virusului rujeolic, iar suprainfeciile bacteriene pot cuprinde orice arie respiratorie, fiind secundare leziunilor locale produse de virus i depresiunii imuniti celulare. Evidenierea radiologic a pneumoniei este frecvent chiar n rujeola necomplicat. Bronhopneumoniile sunt responsabile de 60% din decesele la sugarii cu rujeol, n timp ce decesele prin encefalit sunt frecvente la copii n vrst de 10-14 ani.

129

CLASIFICAREA COMPLICAIILOR RUJEOLEI a) Legate de malnutriia protein-caloric (MPC): - pneumonia cu celule gigante Hecht cu evoluie fecvent letal; - emfizemul cervico-mediastinal cu origine n emfizemul pulmonar, legat de multiplicarea viral i migrarea sa de-a lungul pediculilor vasculo-bronici n mediastin i teritoriul subcutanat cervicotoracic; - keratita rujeolic punctat, apoi ulceroas, cauz important de cecitate; - encefalita cu incluzii; b) Complicaii secundare imunodepresiei rujeolice: - suprainfecie oportunist posteruptiv (5 zile de la debutul erupiei, 9 zile de boal i 19 zile de la contagiune); bacteriene: majoritatea pulmonare: bronhopneumonii, stafilococii buloase; pleuropulmonare: piopneumotorax; otite purulente; suprainfecia keratitei - cu drenaj purulent al ochiului; septicemii; tuberculoz pulmonar; virale: infecia herpetic - frecvent i sever; stomatite veziculoase febrile; keratite dendritice extensive bilaterale, urmate de cicatrici corneene i cecitate; herpes diseminat, esofagian sau multivisceral; suprainfecii cu adenovirus; Amoebiaz: colite multiulceroase amoebiene; abcese hepatice; Candidoza digestiv florid - micoz oportunist curent. c) Complicaii neurologice (TABELUL 2.1) n encefalomielita acut, antigenul CD8 ( limfocite T - CD8+) este crescut n LCR, traducnd activitatea celulelor efectoare citotoxice, asemenea celulelor autologe formatoare de mielin. S-au demonstrat similitudini ntre secvenele polipeptidice ale virusului rujeolic i proteina bazic a mielinei. Anomalii EEG se observ la 50% din bolnavii cu rujeol, fr simptomatologie sugestiv de afectare cerebral, ceea ce pledeaz pentru invazia viral a SNC n cursul bolii, dei numai 1/1000 pn la1/2000 bolnavi dezvolt semne clinice de encefalit. Virusul rujeolic a fost izolat prin cocultivare din creierul bolnavilor decedai cu encefalit rujeolic. Incidena encefalitei rujeolice la copiii vaccinai cu virus viu atenuat este de 1/1 milion. Clasic se consider c encefalita rujeolic are ca mecanism patogenic hipersensibilizarea esutului cerebral la virusul rujeolic, iar aceasta poate fi ndreptat att mpotriva antigenului viral, ct i a antigenului cerebral al gazdei. Leziunile anatomo-patologice cuprind demielinizarea, glioza i infiltrarea macrofagelor n apropierea pereilor vasculari. Ele sunt similare encefalomielitei alergice experimentale, cu rspuns imun la proteina mielinic bazic i distrugerea mielinei, care se demonstreaz la 50% din bolnavi. Panencefalita sclerozant subacut (PESS) PESS este o boal progresiv inflamatorie demenial la copii, descris de Dawson n 1934, care a avansat suspiciunea de boal viral. n 1965 microscopia electronic a revelat nucleocapside paramyxoviruslike n corpii de incluzie din celulele cerebrale. Au fost demonstrate niveluri nalte de

130

anticorpi antirujeolici n ser i LCR i antigen rujeolic n esutul cerebral, iar n 1969 un virus latent infecios measles-like a fost izolat din celulele cerebrale n culturi derivate de la bolnavi cu PESS. Este o boal rar. n SUA sunt raportate 40 cazuri noi anual, iar incidena pe glob variaz de la 0,12 la 1,4/ milion, care in de diferene n diagnostic i raportate. Majoritatea cazurilor provin din mediul rural, fiind frecvente n contextul nivelului economico-social sczut, iar rata sexului este M/F= 3/1 sau mai mult. Vaccinarea antirujeolic a sczut dramatic incidena PESS, prin prevenirea rujeolei naturale. Intervalul ntre rujeol i debutul PESS este de la 6 luni la 18 ani, cu o medie de 7 ani. Incidena PESS dup vaccinul antirujeolic atenuat a fost estimat la 0,5-1,1/106 comparativ cu incidena de 5, 2-9, 7/106 dup rujeola natural. Diferenierea virusului lent din PESS de virusul rujeolic Virusul rujeolic este prezent n PESS ntr-o form latent sau defectiv: 1. dificultatea cultivrii din esutul infectat; 2. evidena la microscopul electronic a maturaiei virale incomplete n celulele infectate, care duce la formarea defectiv i sinteza redus de protein M (matrix); 3. la bolnavii cu PESS se constat absena relativ a anticorpilor la proteina M n ser i LCR, n pofida titrurilor mari de anticorpi la alte proteine ale virusului rujeolic. Serul bolnavilor conine benzi dense de IgG oligoclonate; 4. LCR i extractele de esut cerebral conin anticorpi la nucleocapsid i antigene de ribonucleoproteine ale virusului rujeolic; aceast observaie sugereaz imunizarea gazdei cu virus defectiv, asamblat incomplet i fr anvelop; 5. peste 50% IgG din LCR sunt specifice anti-rujeolice. Anticorpii IgM i IgG sunt prezeni n ser i LCR, IgM fiind martorul unei infecii persistente active, iar sinteza anticorpilor n LCR a fost dovedit cu radioizotopi legai de IgG; 6. ARN viral al PESS i polipeptidele structurale difer de cele ale virusului rujeolic; 7. virusul PESS este o variant de virus rujeolic, mutaia virusului survenind n timpul unei infecii prelungite latente, existent ntre episodul rujeolic clinic i debutul PESS. Materialul genetic crescut din virusul PESS, demonstrat n experimentele de hibridizare ARN, sugereaz posibilitatea ca acest virus s rezulte din recombinarea virusului rujeolic cu un al doilea virus nc necunoscut; 8. A fost postulat legarea posibil de un papova virus i o infecie zoonotic. Mecanismele rspunsului imun implicate n producerea PESS sunt exprimate prin niveluri nalte de anticorpi antirujeolici non-protectori, care pot fi duntori gazdei, iar limfocitele bolnavilor cu PESS sunt citotoxice fa de celulele int infectate cu virus rujeolic. Manifestrile clinice evolueaz n trei stadii: 1. Debutul insidios cu declin intelectual i comportament anormal; 2. Dup sptmni - luni: convulsii, mioclonii, apraxie, tulburri vizuale cu deteriorare intelectual sever, paralizii de nervi cranieni, corioretinit; 3. Rigiditate, reflexe exagerate, rspuns extensor plantar, tulburri profunde de contien pn la decorticare, frecvent cu myoclonus multifocal. Decesul, obinuit dup o infecie intercurent apare n luni la copii, sau ani la adolesceni.

131

EEG este caracteristic, cu vrfuri periodice, sincrone, cu unde difazice de voltaj nalt 14/secund i unde ascuite la fiecare 3-10 secunde. Leziuni profunde cerebrale sunt revelate de tomografia computerizat i cercetrile cu izotopi radioactivi. Toate tratamentele utilizate nu au dat rezultate ncurajatoare, dei s-a utilizat o varietate de ageni antivirali i imunomodulatori, incluznd bromodeoxiuridina, iododeoxiuridina, amantadina, corticosteroizii, factorul de transfer i interferonul. Numai tratamentul suportiv, inclusiv tratamentul convulsiilor, ca i ngrijirea corespunztoare a bolnavului comatos pot aduce o ameliorare a condiiei pacientului. TABEL 2.1. Caracteristicile celor trei forme de encefalit n rujeol
Tablou clinic Encefalita acut (autoimun) Encefalita cu incluzii (MEI) Panencefalita sclerozant subacut (PESS) Interval Sfritul erupiei n 6 luni de la erupie Mai muli ani Inciden (*) 1/103 3-9% (copii leucemici) 7/106 Mortalitate 20% (+sechele) 15% Aproape 100% Virus n SNC Nu Da Da (defectiv ) Ac n ser Norma l Slab sau nul ++ Ac n LCR 0 + ++ CD8 n LCR ++ ? ?

_________ * n raport cu numrul de cazuri de rujeol; Ac = anticorpi Retinopatia rujeolic (Maculopatia) Retinopatia rujeolic apare la 6-12 zile dup rash-ul cutanat i se manifest clinic prin cecitate acut. Poate sau nu s acompanieze encefalita rujeolic. n stadiul acut, edemul retinei, cu vase atenuate i o figur stelar se vd la fundul de ochi. Ulterior, apare o retinopatie pigmentar secundar, cu aspect de "sare i piper". Corioretinita este complicaia acut obinuit n 30% din cazurile PESS, n care apar atrofie optic, edem papilar i orbire cortical. Rujeola"Modificat" (Mitigat) Bolnavii cu un oarecare grad de imunitate pasiv la virusul rujeolic dezvolt o form extrem de uoar de rujeol, ca sugarii sub un an vrst, cu imunitate transplacentar pasiv remanent i persoanele cu profilaxie cu gammaglobuline, dup expunere la rujeol. Simptomele sunt variabile, iar semnele "clasice": perioada prodromal, conjunctivita, semnul KOPLIK i erupia (rash) pot lipsi. Incubaia se poate prelungi la 28 zile. Rujeola atipic Acest sindrom a fost descris la persoanele vaccinate cu virus inactiv, urmat rapid de vaccinare cu virus viu atenuat i care au fost expuse la virusul slbatic dup mai muli ani. Aceti bolnavi prezint titrul anticorpilor foarte redus sau nedetectabil, iar dup contactul cu rujeola nivelul anticorpilor crete rapid la 1/100.000.

132

Dup o perioad prodromal de una-dou zile cu febr i dureri, apare erupia, dar spre deosebire de rujeola clasic, apare periferic i poate fi urticarian, maculopapuloas, hemoragic i/sau veziculoas. Diagnosticul diferenial include: varicela, febrele hemoragice, purpura Henoch Schonlein, erupia medicamentoas, sindromul ocului toxic (T.S.S). Bolnavul prezint febr nalt, edeme ale extremitilor, infiltrate pulmonare interstiiale, hepatit i, ocazional, pleurezie. Bolnavul are evoluie sever i prelungit, cu cazuri mortale. Nu s-a izolat virusul rujeolic la aceti bolnavi i nu sunt contagioi. Mecanismul patogenic al sindromului este considerat a fi unul de hipersensibilizare la virusul rujeolic, la o gazd parial imunizat. Vaccinului inactivat rujeolic i lipsete antigenul care stimuleaz anticorpii responsabili de prevenirea intrrii virusului rujeolic n celule, ceea ce permite apariia infeciei rujeolice. Nu induce anticorpi la proteina F, un antigen care faciliteaz rspndirea virusului de la o celul la alta. Aceasta explic paradoxul apariiei rujeolei severe n pofida imunitii pariale. Rujeola la imunocompromii Rujeola sever apare la bolnavii cu imunitate celular deficitar sau compromis, la cei tratai pentru afeciuni maligne, SIDA, sau imunodeficiene congenitale cu aspect clinic de pneumonie ce celule gigante i fr erupie evident. Diagnosticul de certitudine, bolnavul prezentnd un rspuns n anticorpi de nivel redus, se poate pune prin izolarea virusului din esuturile infectate sau evidenierea antigenului rujeolic prin imunofluorescen. Aceti bolnavi dezvolt o form cronic de encefalit asemntoare PESS, asociat frecvent cu pneumonie. Rujeola sever este apanajul copiilor malnutrii din rile subdezvoltate, ca urmare a rspunsului imun mediat celular redus, secundar malnutriiei. Rujeola asociat cu sarcina Este urmat de avort spontan sau natere prematur, dar nu produce anomalii congenitale la ft. Tuberculoza este agravat de rujeol, secundar depresiei imunitare mediate celular produse de virus. Testul la tuberculin este negativ timp de o lun dup rujeol sau vaccinarea antirujeolic. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al rujeolei include date epidemiologice clinice i de laborator. Datele epidemiologice se bazeaz pe contactul infectant cu un bolnav, contextul unei epidemii i receptivitatea la rujeol a pacientului. Diagnosticul clinic al rujeolei clasice este uor pe semnele principale - tuse, coriz, conjunctivit semnul KOPLIK, erupie maculopapuloas, care debuteaz la fa. Leucopenia marcat este frecvent, probabil legat de infectarea i distrugerea leucocitelor. Diagnosticul de laborator este util n rujeola atipic, cu pneumonie inexplicabil i/sau encefalit la bolnavii imunocompromii. Diagnosticul de laborator actual cuprinde izolarea virusului, identificarea antigenului rujeolic n esuturile infectate i demonstrarea rspunsului serologic semnificativ la virusul rujeolic. Examinarea prin imunofluorescen a celulelor din exudatul nazal sau sedimentul urinar pentru prezena antigenului rujeolic, poate fi util pentru diagnosticul rapid.

133

Metoda cea mai util este diagnosticul serologic, fiind considerat peremptorie pentru diagnosticul de rujeol i rezid n creterea titrului anticorpilor n dinamic, de 4 ori sau mai mult, n specimene de seruri din faza acut i convalescent. Metodele serodiagnostice includ neutralizarea, fixarea complementului, dar hemaglutinoihibarea (HI) este cea mai util pentru dozarea anticorpilor. A fost descris o metod ELISA care este cea mai simpl i mai util ca reacia HI pentru anticorpii IgM. Diagnosticul diferenial. n stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundat cu variate infecii respiratorii acute, care prezint febr, catar al cilor respiratorii i tuse: grip, guturai, adenoviroze, laringite, rinofaringite, traheobronite, adenoidite, tuse convulsiv. Datele epidemiologice i semnul KOPLIK, de obicei duc la stabilirea corect a diagnosticului. n perioada eruptiv, diagnosticul diferenial se poate face cu urmtoarele boli: - boli infecioase, n care erupia este manifestarea principal: rubeol, scarlatin, megaleritem infecios; - boli infecioase virale cu erupie rujeoliform secundar: infecii cu virus ECHO sau Coxsackie, mononucleoz infecioas, gripa, boala zgrieturii de pisic, hepatita viral acut, encefalite cu arbovirusuri; - boli infecioase bacteriene, cu erupie rujeoliform secundar: septicemii, febr tifoid i paratifoid, tifosul exantematic, leptospiroz, lues secundar, febra recurent; - boli infecioase determinate de protozoare, cu erupie, malarie, toxoplasmoz; - boli infecioase determinate de metazoare, cu erupie; trichineloz; - boli de etiologie variat cu erupie rujeoliform: eritem polimorf, lupus eritematos deseminat, poliarterit nodoas, dermatomiozita, poliartrita reumatoid, sarcoidoz, leucemii, limfoame; - erupii alergice rujeoliforme: alimentare, medicamentoase (barbiturice, aminofenazon, diazepam, beladon, chinin, sulfamide, penicilin, ampicilin, rifampicin, cotrimaxazol etc.) boala serului. Datele epidemiologice, clinice i de laborator, caracteristice fiecrei entiti enumerate, ajut la diagnostic. PROGNOSTIC n general, prognosticul rujeolei este bun, mai ales la copiii cu stare de nutriie bun i n condiiile actuale de ngrijire. Letalitatea este mic, n medie 0.03 la 100 de bolnavi. Prognosticul este influenat de vrst (mai grav la copii sub 2 ani), de starea de nutriie (distrofie, rahitism) i de unele asocieri morbide (scarlatin, tuberculoz), de sarcin i n general de complicaiile bronhopulmonare i encefalitice care agraveaz prognosticul. TRATAMENT Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea condiiilor de igien, alimentaie, medicaie simptomatic i de susinere general. Spitalizarea este indicat pentru formele severe, complicate sau n situaii de necesitate. Tratament igienodietetic. Repausul la pat este indicat n perioada febril i cteva zile dup aceast perioad.

134

Igiena tegumentelor i mucoaselor se impune, cu splturi oculare ca i gargar cu ceai de mueel. Dieta const, n perioada febril, din lichide, ceaiuri, limonad, sucuri de fructe, ap mineral, lapte, supe etc. administrate n funcie de tolerana gastric apoi dieta se mbogeste treptat. n convalescen, regimul alimentar este complet, fr restricii. Tratament medicamentos. Febra se combate cu antipiretice (aminofenazon). Tusea se calmeaz cu siropuri expectorante i ceaiuri calde. mpotriva vrsturilor se pot da poiuni calmante sau antiemetice. n caz de agitaie, se dau sedative (fenobarbital, Romergan, Diazepam) Vitaminele C i grupul B sunt recomandate la cei cu carene anterioare. Antibioticele nu sunt indicate n tratamentul rujeolei necomplicate. Folosirea acestora n scop profilactic, pentru prevenirea complicaiilor bacteriene, are mai degrab un rol nefavorabil, prin selectarea unei flore rezistente i apariia de complicaii grave. Tratamentul complicaiilor Laringita acut obstruant se trateaz cu comprese calde cervicale, sedative, iar n formele severe se adaug: hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos), oxigenoterapie, aspiraia secreiilor, antibiotice. La nevoie, se practic traheostomia. Bronhopneumopatiile acute se trateaz cu antibiotice, n doze corespunztoare, alese n funcie de bacteria cauzal i de antibiogram. Encefalita se trateaz cu doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon (intravenos) sau dexametazon, soluii hipertone de manitol 20%, glucoz 5% i 10%, furosemid, sedative, corectarea dezechilibrelor acidobazice i hidroelectrolitice, alimentaia pe sond nazo-gastric, terapie intensiv. PROFILAXIE Prevenirea actual a bolii se face prin administrarea vaccinului cu virus viu atenuat n prima parte a celui de-al doilea an de via. Exist cteva ocazii n care se utilizeaz imunizarea pasiv cu gammaglobuline: - Persoane cu risc nalt de dezvoltare a rujeolei severe sau fatale, receptive i care au fost expuse la infecie. - Copii cu boli maligne, mai ales sub chimioterapie i/sau radioterapie. - Copii cu imunitate mediat celular deficitar. - Sugari sub un an vrst, expui la rujeol, inclusiv nou-nscui din mame cu rujeol. Eficacitatea imunizrii pasive rezid n administrarea sa n primele 6 zile de la expunere. Doza la sugari este de 0,25 ml/kg imunoglobuline (IG) administrate intramuscular. La aceti sugari se va administra vaccin rujeolic viu atenuat la vrsta de 15 luni (American Academy of Pediatrics, 1988). La copii imunocompromii, receptivi i expui la infecia rujeolic, doza este dubl 0.5 ml IG/kg intramuscular, pn la doza maxim de 15 ml. Dozele mari de IG intravenos, administrate la intervale regulate, protejeaz copii cu infecie cu VIH (HIV) i SIDA n cazul expunerii la rujeol (CDC, 1988).

135

Imunizarea activ mpotriva rujeolei s-a dezvoltat din 1960, iar licena vaccinului n SUA s-a dat din 1963. Vaccinul inactivat a fost retras din 1968 dup recunoaterea rujeolei atipice, la primitorii acestui vaccin. Primul vaccin cu virus viu atenuat a fost cu tulpina Edmonston B. Ulterior a fost nlocuit cu vaccin mult mai atenuat ca SCHWARZ i ATTENUVAX, iar din 1976 au fost vaccinai sistematic toi copiii sntoi de la vrsta de 15 luni. Administrarea corect a vaccinului este asociat cu persistena imunitii cel puin 16 ani, 95% din copiii cercetai tiinific experimental rspund serologic la vaccinul administrat n aerosoli, care induce rspuns imun la peste 6 luni vrst. Reaciile postvaccinale includ febr tranzitorie i erupie la 5-15% din copii. Deoarece rujeola evolueaz sever la aduli, este recomandat vaccinarea antirujeolic. Cauzele aparente ale "eecului vaccinrii" pot fi: - Stocarea improprie a vaccinului la temperaturi peste 4 C; - Utilizarea diluantului necorespunztor pentru vaccinuri liofilizate; - Expunerea vaccinului la lumin sau cldur; - Vaccinarea n prezena unor niveluri reduse de anticorpi pasivi - n special sugari imunizai la vrsta de 12 luni sau mai mic, care nu au pierdut anticorpii materni antirujeolici IgG, transmii transplacentar, sau la copii care au primit IG cu 1-2 luni naintea vaccinrii, sau dac au primit vaccin + IG sau vaccin inactivat. Se recomand revaccinarea copiilor, care au primit vaccin viu atenuat naintea vrstei de 12 luni. Contraindicaii - Persoane cu imunitate mediat celular deficitar i gravide. A fost raportat rujeola fatal la copiii cu SIDA, dei s-a raportat imunizarea fr riscuri la 63 copii infectai cu VIH (HIV), ceea ce susine recomandarea administrrii vaccinului viu atenuat la copiii infectai cu HIV asimptomatici, la vrsta de 15 luni (CDC 1986,1988). Persoanele receptive la rujeol i care sunt expuse infeciei vor fi vaccinate pentru prevenirea bolii, cu excepia sugarilor mici, gravidelor i bolnavilor imunocompromii. Vaccinurile administrate rapid dup expunere pot preveni apariia bolii clinice deoarece perioada de incubaie a vaccinului rujeolic este de 7 zile, comparativ cu perioada de 10 zile a rujeolei clinice. Rujeola poate aprea la 2-5% din persoanele vaccinate, la care seroconversia a euat dupa doza iniial de vaccin. Din anul 1989, n SUA se recomand o schem de vaccinare antirujeolic cu dou doze. n anul 1990, au fost raportate n SUA la CDC mai mult de 25.000 de cazuri de rujeol cu 89 decese, iar n 1991 incidena a sczut semnificativ la 9.643 cazuri. Aproximativ jumtate din cazuri au fost vaccinate i sunt considerate ca eecuri ale primovaccinrii, ceea ce a dus la instituirea de rutin a utilizrii schemei de vaccinare cu dou doze de vaccin antirujeolic la toi copiii. Prima doz trebuie administrat la vrsta de 12-15 luni. Grupa de vrst de 12 luni este special indicat pentru ariile cu un risc nalt de rujeol la precolari, incluznd oraele cu numr mare de copii nevaccinai i ariile cu epidemii recente la precolari sau cu transmisie persistent a bolii la aceast grup de vrst. Nivelurile joase de anticorpi materni de la mamele vaccinate n epoca

136

actual pot duce la rate mai nalte de seroconversie dup vaccinarea la vrsta de 12 luni, dect n trecut, cnd majoritatea anticorpilor materni proveneau dup boala natural. A doua doz trebuie administrat fie la intrarea n grdini, la vrsta de 4-6 ani, fie aproximativ la vrsta de 12 ani. Epidemiile de rujeol care apar n licee i faculti sunt rezultatul aglomerrii, cu creterea riscului pentru cei receptivi de a veni n contact. Toi cei care au primit dou doze de vaccin vor fi revaccinai cu o a doua doz, iar cei nevaccinai vor primi dou doze la minimum o lun de zile interval. Aceleai recomandri se aplic i personalului medical, mai ales n spitale cu risc nalt, din oraele mari. Vor fi considerai susceptibili de a contacta rujeola toi indivizii care nu au primit dou doze de vaccin antirujeolic viu atenuat, care nu au avut rujeol sau nu prezint n ser anticorpi specifici detectabili. Nu s-au semnalt efecte adverse dup revaccinarea antirujeolic. n prezent se semnaleaz cazuri n care imunitatea indus de vaccinul antirujeolic dispare cu timpul. Rujeola nu are un tratament specific, iar bolnavii beneficiaza de terapie suportiv cu antipiretice i fluide. Suprainfeciile bacteriene trebuie tratate prompt cu antibioticele adecvate, dat profilaxia suprainfeciilor cu antibiotice nu are valoare i este total contraindicat. Terapia experimental cu interferon nu este util n tratamentul rujeolei i complicaiilor sale. Rujeola este bine controlat, n rile care practic vaccinarea antirujeolic sistematic cu vaccin viu atenuat, dar rmne o problem serioas de sntate public n rile subdezvoltate. Rujeola evolueaz de regul benign, iar vindecarea este regula, dar pot aprea complicaii severe respiratorii i din partea SNC, care sunt "amenintoare pentru via".

2.2. RUBEOLA
Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Rubeola este o boal infecioas acut produs de virusul rubeolic, caracterizat prin erupie, febr, i limfadenopatie, fiind asemntoare unei rujeole uoare. Dei majoritatea infeciilor sunt subclinice, virusul are potenial de a provoca o infecie fetal care produce defecte congenitale i rareori la aduli, variate forme de artrit. ETIOLOGIE Virusul rubeolic este clasificat n familia TOGAVIRIDAE pe baza genomului ARN, a capsidei icosahedrale i a anvelopei lipoproteinice, fiind plasat separat n genul RUBIVIRUS. La microscopul electronic apare sferic, cu nucleocapsida de aproximativ 30nm, nconjurat de anvelopa de aproximativ 60 nm, care prezint proiecii scurte pe suprafa. Hemaglutinina i antigenele fixatoare de complement sunt compuse din proporii variate ale polipeptidelor structurale: E1, E2 i C. Virusul cultiv n culturi de celule umane, simiene, i de iepure. n culturi celulare virusul nu produce efecte citopatice, iar pentru demonstrarea

137

multiplicrii sale sunt necesare tehnici de interferen, cu eecul altor virusuri de a se multiplica n celule deja infectate de virusul rubeolic (enterovirusuri). EPIDEMIOLOGIE Rubeola denumit i boala a treia, dup rujeol (prima) i scarlatin (a doua) a fost considerat o boal de importan minor, din cauza rubeolei postnatale, cu evoluie extrem de benign. n 1941, GREGG a recunoscut legtura dintre rubeola matern i anumite defecte congenitale, ceea ce a modificat dramatic concepia asupra bolii. Incidena maxim a rubeolei este primvara i la copii de 5-9 ani. Se nregistreaz deplasarea la grupele de vrst mai mari, n urma vaccinrii sistematice, din anul 1969. n contrast cu rujeola, rubeola are contagiozitate moderat. n era prevaccinal epidemiile au aprut la 6-9 ani, de proporii minore, n timp ce epidemiile majore s-au nregistrat la 30 ani, ca n SUA unde au aprut 12.500.000 cazuri, n anul 1964. Sursa de infecie este reprezentat de bolnav, prin secreiile respiratorii infectante cu contagiozitate maxim n erupie, dar rspndirea virusului debuteaz cu 10 zile preeruptiv i dureaz pn la 15 zile posteruptiv. Sugarii cu rubeol congenital elimin multe luni de zile, prin secreii, virusul rubeolic n cantiti mari, fiind extrem de contagioi pentru personalul de ngrijire. Un fenomen nc inexplicabil l constituie excreia viral n cantiti mari, n pofida prezenei anticorpilor neutralizani la titruri nalte. Calea de transmitere este aerogen prin picturile rezultante din secreiile respiratorii ale bolnavilor. Rubeola congenital este transmis transplacentar. Receptivitatea este universal. IMUNITATE Majoritatea persoanelor prezint imunitate pe via dup un atac de rubeol i a fost demonstrat persistena anticorpilor specific la14 ani dup vaccinare. Totui, n pofida prezenei imunitii specifice, poate aprea reinfecia cu virusul rubeolic. Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, producndu-se creterii semnificative ale titrurilor de anticorpi protectori. Ocazional, la muli ani dup atacul de rubeol, pacienii reinfectai prezint simptome indicatoare de viremie, ca erupia i artrita. Reinfeciile se produc n proporie de 10 ori mai mare la cei vaccinai, fa de cei imunizai natural. Barajul imunologic realizat prin vaccinarea sistematic nu reduce rspndirea rubeolei n populaie. PATOGENIE Rubeola apare n urma ptrunderii virusului pe cale nazofaringian, cu ataarea la/i invadarea epiteliului respirator, diseminarea n ganglionii limfatici regionali, urmat de viremia primar, la fel ca n rujeol. Multiplicarea viral local i n sistemul reticulo-histiocitar este urmat de viremia secundar. Virusul rubeolic este detectat n leucocitele bolnavului cu o sptmn naintea debutului bolii. Erupia (rash) similar rujeolei apare pe msura dezvoltrii imunitii, concomitent cu dispariia virusului din snge, ceea ce sugereaz medierea imunologic a rash-ului.

138

TABLOU CLINIC Vrsta este determinanta major a severitii rubeolei. Rubeola postnatal este o boal inofensiv n general, copiii prezentnd forme mai uoare dect adulii. n contrast fetus-ul prezint un risc nalt de dezvoltare a rubeolei severe, cu sechele definitive, dac a fost infectat transplacentar, n timpul rubeolei materne, contractate n perioada iniial a graviditii. 2.2.1. RUBEOLA POSTNATAL Incubaia variaz de la 12 la 23 zile, cu o medie de 18 zile. Majoritatea infeciilor sunt subclinice. Perioada prodromal Dintre bolnavii simptomatici, copiii nu prezint perioada prodromal. Adulii pot prezenta stare general modificat, febr i anorexie, mai multe zile. Perioada eruptiv este marcat de semnele clinice majore: adenopatiile i erupia. Adenopatiile persist mai multe sptmni i includ ganglionii retroauriculari, retrocervicali i lanurile suboccipitale, asociate ocazional cu splenomegalie. Deoarece nu sunt specifice rubeolei, vor fi difereniate de cele care apar n rujeol i toxoplasm. Erupia (exantemul) ncepe pe fa i progreseaz n sens cranio-caudal. Exantemul este maculo- papulos, dar nu confluent, poate prezenta descuamaie n convalescen i n multe cazuri poate lipsi. Febra dac exist dispare dup prima zi a erupiei. Enantemul const din apariia leziunilor peteiale FORSCHEIMER, pe palatul moale, dar nu sunt patognomonice ca semnul KOPLIK pentru rujeol. Uneori rash-ul este nsoit de coriz uoar i conjunctivit, iar durata sa total este n medie de 3-5 zile. Complicaii Complicaiile, n contrast cu rujeola sunt neobinuite, iar suprainfecia bacterian este rar. Artrita sau artralgia apar la 30% din femeile cu rubeol, mult mai rare la copii i la brbi. Artrita apare la degete, pumni, genunchi concomitent cu erupia sau imediat posteruptiv,cu durata retrocedrii lente pn la o lun de zile. Rar, se citeaz dezvoltarea unei artrite cronice. Patogenia artritei nu este complet elucidat. A fost raportat frecvent o cantitate crescut de complexe imune circulante, izolarea virusului rubeolic din lichidul articular la bolnavii cu artrit rubeolic acut i recurent, ca i din celulele mononucleare ale sngelui periferic de la pacienii cu artrit cronic. Manifestrile hemoragice apar la aproximatix 1/3000 cazuri de rubeol, mai frecvent la copii. Ele sunt secundare trombocitopeniei i leziunilor vasculare, fiind probabil mediate imunologic. Trombocitopenia uoar rmne nedetectat n rubeola aparent "necomplicat". Purpura trombocitopenic poate fi singura manifestare clinic a rubeolei la copil.

139

Trombocitopenia poate dura sptmni sau luni, cu prognostic grav, dac sngerarea se produce n arii vitale: creier, rinichi sau ochi. Encefalita este extrem de rar, iar n context epidemic apare cu o frecven de 1/5000 cazuri, majoritatea la aduli, fiind asociat cu o mortalitate de 20-50%. Hepatita uoar a fost descris ca o complicaie neobinuit a rubeolei. 2.2.2. RUBEOLA CONGENITAL Rubeola care survine la nceputul sarcinii este o boal extrem de grav, ducnd la moartea ftului, natere prematur i multiple defecte congenitale. (Tabel 2.2) Incidena este variabil, n funcie de receptivitate, circulaia virusului i vaccinarea antirubeolic sistematic. Epidemia din 1964 n SUA s-a soldat cu 30.000 sugari malformai, ulterior raportndu-se ntre 39 i 10 cazuri anual. Extinderea efectelor infeciei rubeolice asupra ftului este cu att mai mare cu ct atacul este mai precoce n evoluia sarcinii, riscul de malformaii fiind de 40-60% n primele 2 luni ale gestaiei, soldate cu defecte congenitale multiple sau/i avort, spontan. n luna a treia de viaa fetal, n 30-35% dintre cazuri apare un defect singular, ca surditatea sau maladia congenital de cord. Luna a patra aduce un risc de 10% al unui singur defect congenital, dar surditatea poate aprea pna la a 20-a sptmn de gestaie. Encefalopatia progresiv asemntoare PESS, apare n rubeola congenital. Sugarii cu rubeol congenital prezint titruri nalte de anticorpi neutralizani persisteni pentru ani de zile, dar imunitatea mediat celular este deficitar, iar reinfecia rubeolic poate aprea. Mecanismele patologice propuse pentru explicarea manifestrilor rubeolei congenitale includ infecia persistent, care duce la oprirea mitozelor celulare, ceea ce duce la inhibarea creterii celulare i la ntrzierea creterii organice. TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifestri tranzitorii (T), permanente (P) i n dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (I) Comune Greutate mica la natere Purpura trombocitopenic Hepatosplenomegalia Leziuni osoase Fontanela anterioar larg Meningoencefalita Surditate (T) (T) (T) (T) (T) (T) (P,D) Rare sau Neobinuite Icter "Anomalii" dermatoglifice Glaucom Cornee opacifiat Miopie sever Anomalii miocardice Hepatit (T) (P) (P) (T) (P,D) (P) (T)

TABEL 2.2 Rubeola congenital - manifestri tranzitorii (T), permanente (P) i n dezvoltare (D) [COOPER, 1975] (II) Comune Cataract (i microftalmie) (P) Rare sau Neobinuite Limfodenopatie generalizat (T)

140

Retinopatie Ductus arterial patent Stenoza pulmonar Retardare mental Tulburri comportamentale Dezordini centrale de limbaj Criptorhidism Hernie inghinal Diplegie spastic Microcefalie

(P) (P) (P,D) (P,D) (P,D) (P,D) (P) (P) (P) (P)

Anemie hemolitic Pneumonie rubeolic Diabet zaharat Dezordini tiroidiene Status convulsivant Pubertate precoce Maladie degenerativ cerebral

(T) (T) (P,D) (D,P) (D) (D) (D)

Cele mai frecvente manifestri sunt: surditatea cataracta sau glaucomul maladia congenital de cord retardarea mental Sindromul rubeolic congenital nu este o boal static, multe defecte aprnd pe parcursul dezvoltrii copilului.

Deasemenea, infecia duce la angiopatie cu vasculit placentar i fetal, care compromite creterea, iar necroza tisular, fr inflamaie sau leziuni fibroase, duce la leziuni celulare. Fibroplatii infectai secret un factor inhibitor al creterii, iar n celule se constat o frecven crescut a rupturilor cromosomiale. Anomaliile limfocitare predispun la autoimunitate specific de organ. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv Datele epidemiologice se bazeaz pe noiunea de epidemie, contact infectant i receptivitate la boal. Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind uoar i cu semne nespecifice. Adenopatiile preteaz la diagnostic deferenial larg, dac nu sunt asociate cu erupia. Diagnosticul de laborator leucograma reveleaz leucopenia i limfocitele atipice, uneori plasmocite (1-2%); izolarea virusului rubeolic din exudatul faringian, urin i alte secreii - este o metod tehnic cu durat lung, costisitoare, fiind rezervat mai ales diagnosticului rubeolei congenitale, prin izolarea virusului din lichidul amniotic diagnosticul serologic se utilizeaz frecvent Reacia HAI (hematoglutinoinhiharea) cu titrul minim 1/8 - 1/16 a fost nlocuit de metode mai simple, fidele i de sensibilitate similar: reacia imunoenzimatic (ELISA), latex - aglutinarea pasiv i hemoliza radial pentru demonstrarea anticorpilor IgM sau IgG.

141

IgG specifice ntr-o prob de ser evideniaz imunitateala rubeol IgM specifice ntr-o prob de ser sau creterea de 4 ori n dinamic, a titrului n dou

specimene de ser atest infecia rubeolic acut, ca i reinfecia diagnosticul serologic al rubeolei congenitale n perioada neonatal trebuie pus pe specimene de ser, att de la sugar, ct si de la mam. Pentru sugar sunt necesare mai multe determinri: - titrul anticorpilor n scdere semnific anticorpi transmii pasiv transplacentar - pe cnd titrul n cretere este demonstrativ pentru infecia rubeolic Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentar la 12 sptmni, prin demonstrarea antigenului rubeolic cu anticorpi monoclonali, cordocentez i detecia ARN prin hibridizarea in situ. Din a 22-a sptmn a gestaiei se pot depista IgM specifice n sngele fetal. Diagnosticul diferenial. Boala poate fi confundat cu alte boli infecioase ca: scarlatina, rujeola uoar, mononucleoza infecioas, toxoplasmoza, roseola, erythema infectiosum i infecii enterovirale (ECHO9). TRATAMENT Deoarece rubeola postnatal este o boal uoar, n majoritatea cazurilor nu este indicat nici un tratament. Nu exist tratament specific dar la bolnavii febrili i cu artrit (sau artralgie) este indicat tratamentul simptomatic. PROFILAXIE Vaccinul antirubeolic. Raiunea utilizrii vaccinului antirubeolic este prevenirea rubeolei congenitale prin controlul rubeolei postnatale. Declinul cazurilor de rubeol n raport cu era prevaccinal este de 98%. Vaccinul antirubeolic aprobat n SUA este tulpina PLOTKIN - RA 27/3, mai imunogenic i cu mai puine reacii adverse dect cele precedente; HPV 77 DE 5 i CENDEHILL. Vaccinul viu atenuat este cultivat n celule diploide umane. Strategii de vaccinare: vaccinarea selectiv a fetelor la pubertate (10-14 ani) asigur protecia viitoarelor mame; vaccinarea gravidelor dup natere, dup testare antenatal; vaccinarea femeilor n perioada fertil - 100%; vaccinarea de rutin la grupa de vrst 9-15 luni. Riscul sindromului rubeolic congenital de la virusul vaccinal este practic neglijabil. Efectele adverse cunoscute includ: la 5-10% dintre recipieni febr redus i rash, ca i artralgii artrit (40% dintre femeile adulte). Extrem de rar se citeaz apariia purpurei

trombocitopenice. Contraindicaii Sarcina i statusul imunocompromis. Profilaxia cu imunoglobuline (I.G.) este restrns la femei gravide, susceptibile, expuse la rubeol, care refuz avortul. Imunoglobulinele suprim simptomele, dar nu previn n mod necesar viremia.

142

2.3. VARICELA I HERPESUL ZOSTER Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Virusul varicelozosterian (V.V.Z.), virus ADN din familia Herpetoviridae produce dou boli clinic distincte: varicela i herpesul zoster (zona).Varicela ("vrsatul de vnt") este n mod obinuit cea mai benign din bolile infecioase eruptive ale copilului, reprezentnd infecia primar cu VVZ, care rezult din expunerea indivizilor susceptibili la virus. Boala ubicuitar, extrem de contagioas, care se caracterizeaz printr-o erupie veziculoas generalizat, cu alur centripet, nerespectnd nici pielea proas a capului, nici palmele i nici mucoasele. Veziculele apar n mai multe pesee, evolueaz spre uscare, la cruste, care las dup desprindere o uoar pigmentaie, fr cicatrici, dac nu s-au suprainfectat. Ansamblul acestor fenomene cuplate cu modestia sau absena semnelor generale determin diagnosticul clinic. Recurena infeciei apare ca o afeciune localizat cunoscut sub denumirea de herpes zoster (zona), predominant la vrstnici ETIOLOGIE V.V.Z.face parte din familia HERPESVIRIDAE cu ADN central i anvelop, avnd dimensiunile aproximative de 150-200 nm. Virusul poate fi cultivat pe o varietate de sisteme de culturi celulare umane i de origine simian. La aproximativ 8-10 ore dup infecie, imunofluorescena specific viral poate fi detectat n celule. EPIDEMIOLOGIE n SUA sunt anunate anual 300.000-500.000 cazuri de varicel, dar se estimeaz 3 milioane cazuri, iar pentru herpes zoster sunt raportate 1.5 milioane vizite medicale. Evoluia varicelei este diferit n funcie de starea imunitii organismului i de vrst, mortalitatea anual n SUA se ridic la 100 decese, la copii normali este sub 2 la 100.000 cazuri, iar la aduli riscul crete de 15 ori mai mult. La imunocompromii, n special cu leucemie apar complicaii viscerale n proporie de 30-50% din cazuri, care pot fi fatale la 15% din ei. Varicela este o boal a copilriei, deoarece 90% din cazuri apar la copii sub 3 ani vrst i numai 10% din indivizii peste vrsta de 15 ani rmn susceptibili la infecia cu VVZ. n SUA seroprevalena este de 50-75% la copii i 85-95% la aduli. Distribuia este sezonier i incidena maxim este toamna i iarna. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu varicel sau herpes zoster. Bolnavii sunt infecioi cu aproximatitiv 48 ore nainte de formarea veziculelor i 4-5 zile dup apariia ultimelor cruste. Indicele de contagiozitate este de 80-95% din contacii receptivi. Virusul devine latent dup infecia primar i se localizeaz n ganglionii spinali dorsali unde determin apariia satelitozei, a infiltraiei limfocitare n rdcinile nervoase i degenerescena celulelor ganglionare, n care apar incluzii intranucleare. Nu se cunoate mecanismul latenei VVZ.

143

Calea de transmitere a infeciei se realizeaz prin contact direct cu leziunile cutanate, aerosoli infectai i obiecte proaspt contaminate cu lichid vezicular, cu meniunea c att infecia primar ct i reactivarea sunt infectante. Herpesul zoster afecteaz 10% din populaia de toate vrstele, dar n principal vrstinicii. Reactivarea este dependent de balana ntre virus i organismul-gazd. Incidena maxim variaz ntre 5 i 10 cazuri la 1.000 indivizi, n a VI-a decad a vieii. Se constat c 4% din bolnavi vor prezenta un al doilea episod de herpes zoster. PATOGENIE Ptrunderea VVZ n organism se produce n tractul respirator, urmat de localizarea replicrii virale ntr-un loc nedefinit, care duce la nsmnarea S.R.E. i n final la viremie primar, secundar i localizare cutanat. La o parte din bolnavi virusul migreaz retrograd la terminaiile distale ale nervilor senzitivi, pentru a ajunge la rdcinile ganglionilor dorsali, unde rmne latent. Reactivarea virusului duce la transportul prin nervii senzitivi, producnd zosterul. Leziunile histopatologice sunt identice n ambele boli. Veziculele cuprind corium-ul i dermis-ul, iar celulele epiteliale prezint leziuni degenerative caracterizate prin balonizare, cu formare de celule gigante, multinucleate i incluzii eozinofilice intranucleare. Uneori apar necroze i hemoragii n partea superioar a dermului. Fluidul veziculelor se tulbur prin apariia polinuclearelor neutrofile, a celulelor degenerative i a fibrinei.

2.3.1. VARICELA TABLOU CLINIC Incubaia varicelei este de 13-17 zile (medie 10-22 zile). Perioada de invazie (preeruptiv) dureroas 1-2 zile cu semne generale uoare ca: indispoziie, inapeten, astenie, cefalee, febr 38C. De obicei aceast perioad trece neobservat. Rareori naintea apariiei erupiei apare un rash de tip scarlatiniform morbiliform sau hemoragic. Perioada de erupie dureaz 7-10 zile. Erupia de varicel intereseaz ntreg tegumentul, inclusiv pielea capului, precum i mucoasele. Rspndirea ei este localizat mai mult pe cap i trunchi, dnd aspectul centripet al erupiei. Elementele eruptive sunt separate ntre ele de piele sntoas; ele apar la nceput sub form de macul, care dispare la presiune, evolund n cteva ore ctre stadiul de papul sau direct ctre stadiul de vezicul. Forma lor este rotund sau oval, avnd dimensiuni, care variaz de la o gmlie de ac, la cea a unui bob de mazre. Vezicula, elementul caracteristic al erupiei conine la nceput un lichid clar, incolor, cu aspect de "pictur de rou". Veziculele sunt superficiale i nconjurate de o zon ngust eritematoas. n cteva ore pn la o zi, lichidul clar din interiorul veziculei se tulbur prin aflux de leucocite, iar centrul se deprim, cu ombilicare. n a 3-a sau a 4-a zi, o parte din lichid se resoarbe, iar vezicula se transform n crust. Uneori, elementele eruptive trec direct n stadiul de crust. Dup o sptmn de la apariia erupiei, crustele ncep s se elimine lsnd n urma lor o cicatrice fin, pigmentat.

144

Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile. Dac elementele eruptive s-au suprainfectat cu germeni piogeni, iar procesul a trecut de stratul epidermic n derm, cicatricea devine indelebil. Erupia de varicel este caracteristic prin polimorfismul ei, adic pe acelai segment de piele i n acelai timp se gsesc elemente eruptive de vrst diferit i aspect diferit (macule, papule, vezicule, cruste), deoarece apar n 3-5 puseuri eruptive, la 1-2 zile interval, iar evoluia elementelor din fiecare puseu n parte este diferit. Erupia de varicel intereseaz i mucoasele (enantem): bucal, conjunctival, genital, veziculele trec rapid n stadiul de ulceraie, producnd eroziuni superficiale cu simptome, care depind de localizare: fotofobie, lcrimare, dureri la deglutiie, jen la miciune etc. Febra nsoete fiecare puseu eruptiv, de obicei 38C. n general erupia se nsoete de puine alte simptome i starea general este numai moderat afectat, ndeosebi la copii. Erupia este nsoit de prurit. Evoluia varicelei este de obicei uoar, spre vindecare. Probleme dificile pun numai unele forme clinice i complicaiile. Vindecarea este urmat de imunitate durabil. Varicela clasic evolueaz cu un rash vezicular caracteristic, vezicule care apar n valuri succesive, astfel nct leziuni de vrste diferite sunt prezente laolalt. Erupia este centripet, domin pe trunchi i cap, iar enantemul este reprezentat de ulcere superficiale, glbui, circulare, cu areol inflamatorie. Varicela la imunocompromii, n special cu leucemie, evolueaz cu erupie extrem de bogat, frecvent cu o baz hemoragic, iar durata bolii de 3 ori mai prelungit n raport cu copiii normali. Complicaii Complicaiile cele mai frecvente sunt infeciile becteriene secundare, cu microorganisme Gram pozitive, care la neutropenici evolueaz sistemic. Peumonia variceloas este citat ca o complicaie "amenintoare pentru via" la aduli i imunocompromii, cu o frecven de 1 la 400 cazuri, la 3-5 zile de la debutul bolii, fiind asociat cu tahipnee, tuse, dispnee i febr. Examenul radiologic evideniaz pneumonie interstiial i nodular. Aceast complicaie sever poate fi urmat de calcificri pulmonare permanente. Radiografii seriate au demonstrat anomalii la 16% din aduli, dei numai 1/4 dintre ei prezentau tuse, restul fiind asimptomatici. La organismele imuno-incompetente se produce implicarea progresiv a organelor viscerale: pulmon, ficat i SNC. Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative, tumori i recipieni de transplante medulare, dezvolt n proporie de 20% pneumonie n prima sptmn de la debutul infeciei, cu o mortalitate de 15-18% din cazuri. Riscul maxim al implicatiei viscerale este la pacienii cu limfoproliferare malign, care primesc chimioterapie continu. La recipienii de transplant medular incidena varicelei n primul an post-transplantare este de 30%.

145

n literatura medical este menionat apariia rar a varicelei hemoragice fulminante, laringitei acute, esofagitei, hepatitei, miocarditei, pericarditei i artritei prin citopatogenitate viral direct. Complicaiile mediate imun, cu inciden rar sunt: anemia hemolitic, leucopenia, trombocitopenia i eritemul multiform. Conjunctivita este urmarea apariiei veziculelor pe pleoape, conjunctive i limbus, care se pustulizeaz i se ulcereaz, iar la 4% din bolnavi apar manifestri corneene i conjunctivale. Se citeaz apariia keratitei superficiale punctate, interstiiale i disciforme, ca i a uveitei la mai multe luni. dup erupie, alturi de aspectele dendritice. Canaliculita este consecina inflamaiei cu obstruarea lumenului, din care rezult epiphora, conjunctivita cronic i ngroarea marginii nazale a pleoapei. Glandele lacrimale sunt afectate de infecii clinic inaparente. Complicaii nervoase. Patogenia encefalitei, mielitei transverse i paraliziilor de nervi cranieni, care apar tipic la rezolvarea leziunilor cutanate, implic medierea imun. Dar izolarea VVZ sau a constituentelor virale din esuturile SNC lezate, sugereaz mecanismul aciunii directe. Meningita cu VVZ evolueaz cu semnele clasice: cefalee, febr medie, redoarea cefei i fotofobie, afectnd copiii i adulii tineri. Examenul LCR evideniaz 50-100 leucocite/mmc, predominant limfocite uneori foarte precoce apar neutrofile, rar peste 90%. Puncia lombar repetat la 12-24 ore demonstreaz virajul cu predominena limfocitelor. Glicorahia este peste 40mg/dL, proteinorahia peste 200 mg/dL, iar serologia dubl efectuat n boala acut i n convalescen traneaz diagnosticul, odat cu creterea titrului anticorpilor de 4 ori, n dinamic. Ataxia cerebral se estimeaz la 1/4000 cazuri la copii sub vrsta de 15 ani, cu debut la maximum 21 de zile de la apariia erupiei, mai frecvent la 7 zile. Semnele clinice obiective sunt: ataxia, vrsturile, alterrile limbajului, febra, vertijul i tremor-ul. Evolueaz benign la copii, cu rezoluie n 2-4 sptmni. Encefalita poate evolua ca o form de boal "amenintoare pentru via" la aduli, cu o frecven de 0.1-0.2% din cazuri. Se caracterizeaz prin depresiunea contienei, cefalee progresiv, vrsturi, febr i frecvent convulsii. Durata minim a afeciunii este de 2 sptmni, iar o parte a bolnavilor sufer o deteriorare progresiv neurologic, cu mers fatal. Mortalitatea poate atinge 5-20% dintre cazuri, iar sechelele apar la 15% dintre supravieuitori. Sindromul REYE debuteaz n declinul varicelei cu vrsturi, iritabilitate i scderea progresiv a nivelului contienei, cu asocierea edemului cerebral progresiv. Encefalopatia este asociat cu niveluri nalte ale amoniemiei, diatez hemoragic, hiperglicemie i niveluri ridicate ale transaminazelor. Asocierea recent a sindromului cu aspirina, administrat ca antipiretic, contraindic utilizarea ei n varicel. Varicela congenital extrem de rar, apare n urma infeciei materne n primele luni de sarcin i este urmat ocazional de apariia la sugari a hipoplaziei membrelor, atrofiei musculare, retardului cerebral i psihomotor, ca i anomaliilor oculare.

146

Varicela perinatal este asociat cu o rat nalt a mortalitii, cnd boala matern se dezvolt cu 5 zile antepartum sau la 48 ore postpartum, n mare parte este consecina lipsei anticorpilor transmii transplacentar la nou nscut i imaturitii sistemului imun. n aceste circumstane mortalitatea atinge 30%, iar nou nscutul prezint o boal progresiv, care cuprinde viscerele, n special pulmonii. Dac mama contacteaz boala cu mai mult de 5 zile naintea naterii, varicela la nou nscut evolueaz obinuit uor, deoarece afeciunea este modificat de anticorpii materni transmii transplacentar. 2.3.2. HERPES ZOSTER (ZONA) Izolarea VVZ n 1953 ca i existena alterrilor similare n culturile de esuturi din prelevrile de la bolnavii cu varicel i herpes zoster au determinat acceptarea universal a unitii agentului etiologic. Efectele citopatice specifice determin apariia incluziilor intranucleare eozinofilice i a celulelor gigante multinucleate. Prezentare clinic tipic const din durere radicular, urmat la 48-72 ore de rash eritematos, care evolueaz la vezicule cu lichid, acoperind 1-3 dermatoame adiacente. Erupia veziculoas este frecvent unilateral, cu distribuie dermatomal toracic sau lombar. Veziculele conflueaz adesea sub form de bule. La subiecii normali erupia dureaz 3-5 zile, cu durata total a bolii de 10-15 zile, dar revenirea la normal a pielii va dura 1 lun. Ocazional apar diseminri largi, cutanate sau viscerale, pulmonare i hepatice. Localizrile rare sunt pe ramura oftalmic a nervului trigemen (perechea V), la 10% din bolnavi, care duce la apariia unui herpes zoster ophtalmicus, a ramurii maxilare sau mandibulare a trigemenului, tradus prin leziuni intraorale pe palat, fosa tonsilar, planeul bucal i limba. Rar apare o conjunctivit folicular cu o adenopatie regional. Manifestri oculare variate inclus apariia veziculelor pe pleoape, conjunctive, iridociclita, glaucomul secundar, oftalmoplegia, neuroretinita, nevrita optic i ocluzia vascular retinal. Cercetarea corneei reveleaz hiposensibilitatea cornean, keratit subepitelial punctat, aspecte dendritice, keratit disciform i segmentar, ca i vascularizaia cornean. Afectarea corneei poate surveni dup vindecarea erupiei i poate fi prelungit. Piederea vederii poate rezulta din afectarea stromal periferic i central. Caracteristica histopatologic a infeciei oculare n herpes zoster este o infiltraie cronic nongranulomatoas n jurul nervilor ciliari posteriori i a vaselor. Vasculita ocluziv poate duce la necroza irisului i corpului ciliar, ca i la hemoragia camerei anterioare. Perivasculita i vasculita vaselor retinei pot duce la retinopatie hemoragic. S-au descris incluzii virale n retinopatia necrozant din zona oftalmic. Nevrita optic poate aprea secundar periarteritei. VVZ este cel puin una dintre cauzele sindromului necrozei retiniene acute. Sindromul RAMSAY HUNT apare rar n urma afectrii ganglionului geniculat al nervului senzitiv intermediarul lui WRISBERG (perechea VII bis), cu dureri i vezicule n meatul auditiv extern i pe membrana timpanului, piederea gustului n 2/3 anterioare ale limbii i paralizie facial ipsilateral. Manifestrile asociate sunt nevrita acut i nevralgia postherpetic tardiv, cu o

147

frecven de 25-50% dintre bolnavii peste 50 ani vrst, cu o durat de peste 1 lun. Uneori apar i tulburri vestibulare. Nevrita se manifest cu durere radicular i paralizie segmentar motorie, urmate de sindrom dureros postherpetic. Encefalita cu VVZ este rar, dar trebuie considerat la bolnavii prezentnd cefalee i status mental alterat, cu posibile semne cerebeloase, n timpul a 1-12 sptmni dup debutul zosterului localizat. Afectarea meningian asimptomatic este frecvent i se manifest prin modificri ale LCR cu pleiocitoz i niveluri ridicate ale proteinorahiei. Paralizii motorii apar prin afectarea celulelor coarnelor anterioare, asemntor poliomielitei. De asemenea se citeaz mielita transvers i miozita. O manifestare rar este angeita granulomatoas, care cuprinde artera carotid intern, fiind o complicaie tardiv, cu evoluie progresiv i mortalitate nalt. Zosterul diseminat sau zona varicelifirm (herpes zoster varisellosus) se manifest cu leziuni asemntoare varicelei, n afara ariei de zona. Zoster sine herpete este o afeciune rar, fr rash veziculos, dar cu dureri nevralgice, al crei diagnostic este susinut de probele serologice efectuate n dinamic. Herpesul zoster la imunocompromii. Asistm frecvent la ora actual, la dezvoltarea zonei la pacienii care au pierdut aprarea imunitar normal. - hemopatii tratate cu chimioterapie i corticoterapie general; - nefropatii; - transplante de organe; - SIDA. Riscul major al acestor cazuri este extensia virozei la ansamblul tegumentelor, ducnd la apariia zonei generalizate, uneori cu aspect necrotic-hemoragic, dac exist n plus tulburri ale crazei sanguine. Afeciunea evolueaz cu formarea de leziuni 2 sptmni i vindecarea dureaza 3-4 sptmni. Bolnavii cu boli maligne limfoproliferative prezint risc de diseminare visceral: pulmonar, hepatic i meningoencefalitic, dar afeciunea este rar fatal. Herpesul zoster n SIDA este mult mai frecvent comparativ cu grupele de control de aceiai vrst. Reactivarea infeciei cu VVZ este att de frecvent, nct acest virus a fost propus ca marker de prognostic al progresiunii bolii i este inclus n infeciile oportuniste din definiia OMS a cazului de SIDA, alturi de candidoza orofaringian, herpesul simplex diseminat progresiv i meningita criptococozic. O entitate nou este herpesul zoster cronic, care apare n special la bolnavii cu SIDA, prezentnd leziuni noi, fr vindecarea leziunilor preexistente, aspect care coincide cu apariia de VVZ rezistent la acyclovir. DIAGNOSTIC Datele epidemiologice se bazeaz pe noiunea de epidemie de varicel, contact infectant cu un bolnav cu varicel sau herpes zoster i receptivitatea la boal.

148

Diagnosticul pozitiv n infecia cu VVZ se impune prin aspectul clinic al erupiei veziculoase. n cazurile dificil de diagnosticat se apeleaz i la diagnosticul de laborator, utiliznd diagnosticul citologic cu coloraia TZANCK, imunofluorescena (IF) direct i indirect, pentru determinarea antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate, coroborate cu diagnosticul serologic: RFG, hemaglutinarea-imunaderena, anticorpii fluoresceni la antigenul de membran (FAMA) sau ELISA. Culturile din lichidul vezicular pentru VVZ sunt dificil de efectuat, dar imunofluorescena este o metod rapid, cu rezultate n cteva ore. Diagnosticul etiologic al leziunilor oftalmologice se stabilete prin cercetarea secreiilor conjunctivale, ca i prin prelevri corneene, cuplate cu probe serologice. Cultivarea VVZ n scop de cercetare tiinific se face pe culturi de pulmon embrionar uman, iar ca metod rapid de confirmare a diagnosticului se utilizeaz demonstrarea direct a particulelor virale n fluidul vezicular, la microscopul electronic. O metod de diagnostic preconizat n viitor este aplicarea tehnicii hibridizrii in situ, care detecteaz sau amplific acizii nucleici virali, n materialul biopsic sau necroptic. Diagnosticul diferenial al varicelei se face prin excluderea unor afeciuni ca: impetigo cu streptococ betahemolitic de grup A, sindrom Stevens-Johnson, nepturi produse de insecte, eczema herpeticum, infecia diseminat cu virus herpes simplex, infecia enteroviral cu virus coxsackie, ultimele 3 afeciuni pretnd i la diferenierea de herpes zoster. TRATAMENT n varicela obinuit nu exist nici un tratament specific. Trebuie evitate leziunile de grataj, susceptibile s lase cicatrici indelebile. Pentru aceasta trebuie tiate zilnic unghiile, se efectueaz pudrajul cu talc al tegumentelor, se administreaz antihistaminice i se poate efectua baie cldu cu tamponament de uscare, cu condiia s nu produc ruperea veziculelor. Sunt inutile administrrile de gammaglobuline, antibiotice local i general, ca i corticoterapia local, care favorizeaz ulceratia leziunilor. Subiecii sub corticoterapie, sau n perioada pn la 2 luni dup corticoterapie pe termen lung vor fi tratai cu hidrocortizon pe perioada varicelei. Chimioterapia antiviral de elecie este constituit de acyclovir (zovirax, virolex) - un analog guanozin - nucleozid. Acycloir-ul acioneaz prin inhibiia sintezei virusurilor ADN, este fosforilat de timidin - kinaza specific pentru herpes, n monofosfat i n aceast form inhib polimeraza ADN viral. Nu este activ n celulele neinfectate, ceea ce i confer o toxicitate minim. Varicela la "grupele de risc" (subieci imunoincompeteni) poate justifica tratamentul de la debut cu acyclovir i.v., care este eficace n doze de 500 mg/m2 sau 10-12 mg/kg i.v. la fiecare 8 ore, n perfuzie cu durata de o or, pentru 5-7-10-14 zile. Tratamentul etiotrop al herpesului zoster se bazeaz pe administrarea de acyclovir oral n doze de 200-400-800 mg x 5/zi, dup diveri autori, cu durata de 5-7-10-14 zile. n cazurile de rezisten la acyclovir se utilizeaz foscarnet 40 mg/kg i.v., prin pomp de infuzie, la fiecare 8 ore cu durata de 2-4 sptmni.

149

La toi pacienii trebuie luate n consideraie efectele adverse la acyclovir, care includ tulburrile gastro-intestinale i cefaleea, rareori tulburri nervoase: confuzie, tremor, delir, convulsii i com. Utilizarea i.v., poate produce afectare renal, iar bolnavii trebuie bine hidratai i monitorizai cu clearance-ul la creatinin. Deoarece drogul este eliminat renal se recomand ajustarea dozelor la bolnavii cu insuficien renal. n cazul leziunilor care nu rspund la tratament trebuie executate culturi pentru rezistena la acyclovir. n herpesul zoster diseminat sau n zona oftalmic se utilizeaz doze mari de acyclovir oral; 800 mg p.o. la 4 ore sau 15 mg/kg i.v. la 8 ore. Un tratament alternativ la imunocompromii este vidarabina (vira-A), un analog purinnucleozid (adenozinarabinozid), n doze de 10-15 mg/kg/zi i.v. n perfuzie continu de 12-24 ore, n soluii cu maximum de concentraie 450 mg/L, pentru 5-7-10 zile. Efectul favorabil se nregistreaz n scderea duratei formrii leziunilor de la 5.6 la 3.8 zile, iar frecvena complicaiilor viscerale scade de la 8 din 13, la 1 din 8 bolnavi. La bolnavii cu SIDA se impune terapia pe via cu acyclovir n cazul recderilor cu mare frecven i extrem de apropiate. Chimioprofilaxia se poate face cu doze de 200 mg x 4/zi , iar la copii sub 3 ani cu doze de 100 mg x 5/zi. Corticoterapia. Keratita stromal se trateaz frecvent cu corticosteroizi, care reduc rspndirea inflamaiei i distrugerea cornean rezultant, dei unii autori au sugerat c utilizarea steroizilor singuri are efect deteriorant asupra keratitei. n SIDA, corticoterapia nu este recomandat din cauza posibilelor efecte adverse pe funcia imun i activrii sarcomului KAPOSI. Pneumonia cu VVZ necesit terapie intensiv, oxigenoterapie la apariia cianozei, iar cazurile severe cu dispnee intens, hipoxie i pCO2 cu valori joase se trateaz cu ventilaie mecanic, corticosteroizii fiind contraindicai. Administrarea hormonilor corticosteroizi n herpesul zoster pentru reducerea nevritei acute i a frecvenei nevralgiei post herpetice este controversat. Tratamentul antialgic al herpesului zoster include antialgicele majore, iar radioterapia antiinflamatorie la nivelul rdcinilor rahidiene posterioare, ca i corticoterapia general n doz de 0,5 mg/kg/zi sunt discutabile. Tratamentul local are un rol minim i utilizeaz tamponamentul cu soluie apoas de nitrat de argint 1% sau cu soluie alcoolizat de eozin 2%, urmat de acoperirea cu comprese sterile. Sunt contraindicate pomezile, care antreneaz riscul maceraiei. Vitaminoterapia din grupul B (B1, B6), are un rol de susinere general. Durerile postzosteriene beneficiaz de antialgice curente, neuroleptice (largactil, nozinan), infiltraii cu novocain, ganglioplegice (penthonium, uneori tegretol). n cazuri excepionale, cu eecul tratamentului medical i implicarea psihic grav, cu tendin la suicid se discut intervenia neurochirurgical. Rezultatele sunt aleatorii i recidivele sunt posibile.

150

Interferonul alfa (IFN ) este eficient n reducerea riscului diseminrii viscerale a varicelei la imunocompromii, dar se prefer tratamentul alternativ cu vidarabin i acyclovir, eventual asociat cu imunoglobuline antizoster. PROFILAXIE Imunoglobulinele antivaricela/zoster (VZIG) i plasma imun din seruri umane hiperimune (ZIP) sunt utile n prevenirea i/sau ameliorarea varicelei simptomatice la indivizii cu risc crescut. Se utilizeaz la: - gravide cu infecii precoce n cursul sarcinii sau mame seronegative expuse la infecia cu VVZ; - nou nscuti; a) dac infecia matern apare cu 5 zile nainte sau la 2-7 zile postpartum; b) dac infecia mamei apare exact naintea naterii se administreaz profilactic acyclovir; c) infecia neonatal beneficiaz de monoterapie cu acyclovir i.v. sau oral (Oxford - British Paediatric Association, 1989); - recipienii de transplante, deoarece 7-16% din recipienii renali i cardiaci prezint infecii cu VVZ patogene pentru SNC. VZIG se administreaz la 72 ore de la contact, iar la apariia simptomelor se administreaz acyclovir. Imunizarea pasiv cu imunoglobuline varicelozosteriene scade incidena pneumoniei i encefalitei, iar mortalitatea scade de la 5-7% la 0.5% la imunocompromii, la care se administreaz 1 fiol/15 kg n primele 72 ore de la contactul cu infecia cu VVZ. Doza uzual este de 0.06 ml/kg i.m. Vaccinul liceniat n Japonia este experimentat n SUA sub controlul efectuat de Bureau of Biologics. Tulpina OKA obinut de TAKAHASHI a determinat apariia anticorpilor la imunocompromii, n proporie de 89-100% dintre vaccinai, pe 1000 bolnavi, iar la imunocompeteni la 94-100%. Este de remarcat c herpesul zoster nu apare frecvent la recipienii de vaccin.

2.4. INFECII STREPTOCOCICE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Infeciile streptococice reprezint un capitol important al patogeniei umane, fiind foarte frecvente, cuprind o mare parte a populaiei. Streptococii sunt coci grampozitivi dispui n lanuri, imobili, nesporulai, aerobi i facultativ anaerobi. Ei determin o multitudine de tablouri clinice: angine, scarlatin, infecii cutanate, supruraii cu diverse localizri, toxiinfecii alimentare, septicemii, endocardite, infecii urinare. Exist numeroase specii i tipuri de streptococi patogeni pentru om. O specie de streptococ poate produce mai multe boli.

151

ETIOLOGIE Streptococii patogeni

pentru

om

fac

parte

din

genul

Streptococcus,

familia

Streptococcaceae. Specia tip reprezentativ este Streptococcus pyogenes. Clasificarea streptococilor se poate face n funcie de caracterele microbiologice sau n funcie de tabloul clinic pe care l determin. Clasificarea n funcie de capacitatea de liz asupra hematiilor din mediile de cultur cu agar-snge: - hemoliz caracterizat de liz complet n jurul coloniei; - hemoliz caracterizat prin liz parial, de aspect verzui, n jurul coloniei; - hemoliz caracterizat prin lipsa total a hemolizei n jurul coloniei. Lancefield a clasificat streptococii hemolitici n grupe pe baza antigenelor polizaharidice specifice. Grupele au fost notate A H i K T. Majoritatea streptococilor patogeni pentru om aparin grupei A. Clasificarea clinic a streptococilor: 1. Streptococi din grupa A. Ei colonizeaz de obicei faringele i determin faringit, angin, scarlatin, piodermit, infecii ale plgilor, septicemii, reumatism articular acut, glomerulonefrit acut. Cel mai frecvent este implicat S. pyogenes. 2. Streptococi din grupa B. Ei colonizeaz tractul urogenital, gastrointestinal i faringele. Determin septicemie perinatal, meningita nou-nscutului, endocardita bacterian subacut, infecii ale tractului urinar, septicemii la adult. Specia reprezentativ este S. agalactiae. 3. Streptococii din grupele C i G colonizeaz de obicei faringele i determin faringite, iar la imunodeprimai, produc meningit, endocardit, abcese, glomerulonefrit acut. 4. Streptococii din grupa D se mpart n dou categorii: a) enterococi (specia reprezentativ este S. faecalis) sunt prezeni n flora normal a intestinului. Pot determina septicemii nosocomiale, infecii urinare la cei cu afeciuni renovezicale cronice, endocardite. b) nonenterococi (specia reprezentativ este S. bovis) determin endocardite la bolnavii cu cancer de colon. 5. Streptococii hemolitici, denumii i streptococi viridans (S. salivarius, S. sanguis i S. mutans) determin endocardite i carii dentare (produc substana mucoid din placa dentar). Ei colonizeaz faringele i sunt prezeni n saliv. 6. Streptococii microaerofili sunt Peptostreptococii, ei produc hemoliz i colonizeaz mucoasa bucal, intestinal i vaginul. Ei pot produce abcese cerebrale, pulmonare i hepatice, gangrena sinergic (mpreun cu stafilococul auriu), fasceite necrotice, abcese peritonsilare. Structura streptococilor hemolitici grupa A Celula bacterian este format din capsul, perete celular, membrana citoplasmatic, citoplasm i nucleu. Capsula conine acid hialuronic cu rol n virulen i neantigenic. Peretele celular este format din proteina M, polizaharide i peptidoglican.

152

Proteina M este cel mai important factor de virulen i determin rezistena streptococului la fagocitoz. n funcie de proteina M streptococii din grupul A sunt mprii n 80 de tipuri. Fa de proteina M apare imunitate specific de tip. Proteina M mai posed un determinant nespecific, comun, denumit MAP, care determin reaciile imunologice ncruciate cu esuturile gazdei. Polizaharidul peretelui celular (substana C) este un antigen puternic i determin apariia de anticorpi mai trziu, mai ales n cazul bolilor poststreptococice. Aceti anticorpi pot fi evideniai prin reacii de precipitare, aglutinare i RIA. Peptidoglicanul determin leziuni cardiotoxice, este antigenic i pirogen. Membrana citoplasmatic este format din structuri proteice i glicoproteice care mpreun cu componentele peretelui celular, determin reacii ncruciate cu structurile celulelor umane (sarcolema celulelor miocardice, valvele cardiace, membrana bazal glomerular). Aceste reacii ncruciate stau la baza patogeniei bolilor poststreptococice. Citoplasma conine proteine, enzime i o endostreptolizin. Nucleul conine materialul genetic al bacteriei (ADN, ARN, nucleoproteine). Componentele extracelulare sunt reprezentate de enzimele i toxinele secretate de streptococi. Enzimele streptococice sunt: - Streptolizina O (SLO) determin hemoliza , este identic tutror grupurilor, este toxic (cardiotoxic i leucotoxic), anticorpii specifici (ASLO) sunt utili pentru diagnostic. - Streptolizina S (SLS) este hemolitic i toxic (efect letal n 24 48 de ore) i nu este antigenic. - Hialuronidaza antigenic, determin anticorpi neprotectori, dar utili pentru diagnostic. Are rol n rspndirea i virulena streptococilor. - Streptochinaza este antigenic, activeaz sistemul fibrinolitic. Este utilizat n tratamentul trombozelor acute. - Streptodornaza (DNA aza) este antigenic, anticorpii sunt utilizai pentru diagnostic. Ea scindeaz dezoxiriboproteinele din exudate i este utilizat ca fibrinolitic. - Proteinaza este antigenic, fr rol patogenic important. Toxinele streptococice sunt toxinele eritrogene A, B i C secretate de streptococi din grupul A (tulpinile lizogene). Ele determin manifestrile toxice din scarlatin. Sunt antigenice i determin anticorpi protectori. EPIDEMIOLOGIE Streptococii sunt rspndii pe tot globul. Piodermitele i infeciile cutanate sunt mai frecvente n zonele tropicale, iar anginele i amigdalitele n zonele temperate i reci. Incidena maxim a infeciilor streptococice este la vrstele 5 15 ani. Infeciile streptococice sunt endemoepidemice. Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi sau purttori asimptomatici (incidena purttorilor de streptococ hemolitic n populaie poate atinge 30 60% n colectivitile de copii). Transmiterea se face direct (picturile Pflgge) sau indirect prin: aer contaminat, obiecte contaminate (rufrie, batiste, prosoape, mini, seringi, pense, bisturie). Transmiterea digestiv prin

153

alimente determin epidemii de angin i scarlatin cu caracter exploziv sau toxiinfecii alimentare. Streptococii din grupul B se pot transmite intrapartum de la femeile purttoare de S. agalactiae n canalul vaginal la nou nscut. Receptivitatea este general. PATOGENIE Patogenia infeciilor cu streptococ hemolitic grupa A este complex, fiind determinat de multitudinea i varietatea caracterelor patogenice ale acestora. Caracterele de patogenitate ale streptococilor sunt reprezentate de toxine i enzime, precum i de capsula bacterian. Streptococii care produc toxina eritrogen pot determina apariia scarlatinei. Producerea unor cantiti mari de hialuronidaz favorizeaz apariia septicemiilor. Imunitatea i receptivitaea fa de toxinele, enzimele i antigenele streptococice modific i uneori complic tabloul clinic. Imunitatea antitoxic fa de toxina eritrogen se obine pasiv, transplacentar de la mam sau dup trecerea prin boal(scarlatin) sau prin imunizare pasiv cu anatoxin scarlatinoas ( care este variabil i insuficient). Imunitatea antibacterian fa de fraciunea M se obine prin infecii repetate, cu vrsta. Anticorpii antiMAP apar i cresc dup o infecie acut i pot fi evideniai prin reacia de aglutinare cu latex. Anticorpii ASLO ncep s creasc n a doua sptmn de boal i ating titrul maxim n sptmna a treia i a patra . Meninerea unui titru peste 200 uniti/ml ridic suspiciunea de reumatism poliarticular acut sau glomerulonefrit acut. Titrarea anticorpilor fa de celelalate enzime streptococice (streptodornaz, hialuronidaz) ajut la stabilirea diagnosticului. Titrul anticorpilor este crescut la bolnavi i este sczut la purttorii sntoi de streptococ hemolitic grupa A. n infeciile streptococice poate s apar o stare de hipersensibilitate, exprimat prin apariia de autoanticorpi, mecanism ce st la baza sindroamelor poststreptococice. n concluzie, acelai streptococ hemolitic grupa A care dispune de toate caracterele de patogenitate i virulen poate declana, n funcie de rspunsul organismului gazd, urmtoarele boli: a) scarlatin, angin, otit, septicemie la persoanele fr imunitate antitoxic i antibacterian; b) angin, otit, septicemie, la persoanele cu imunitate antitoxic, dar fr imunitate antibacterian; c) purttor de streptococ hemolitic grupa A la persoanele cu imunitate antitoxic i antibacterian (niciodat scarlatin); d) reumatism articular acur, glomerulonefrit acut, erizipel, eritem nodos la persoanele sensibilizate la unele antigene streptococice. Poarta de intrare n infeciile streptococice poate fi tegumentul, nasofaringele sau tractul digestiv. Boala poate avea aspect local sau se poate generaliza (septicemie), sau este de la nceput general (scarlatin).

154

Propagarea streptococilor hemolitici grupa A se poate face local (din aproape n aproape pe tegument i mucoase), regional (la ganglionii limfatici) sau pe cale sanguin. TABLOU CLINIC Angina streptococic reprezint cea mai frecvent manifestare. Incubaia este de 2 4 zile. Debutul este n general brusc i se caracterizeaz prin odinofagie important, rgueal, cefalee, curbatur, febr, anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale. Faringele este intens eritematos (rou ca flacra), edemeiat, esutul limfoid este hipertrofiat, amigdalele sunt eritematoase cu exudat galben-gri, punctat sau confluent. Este nsoit de adenopatie laterocervical. La copiii mici, simptomele sunt rinoree, febr sczut i tulburri digestive, frecvent, semene de otit medie. Evoluia este autolimitat n 3 4 zile. Se poate complica cu: sinuzit, otit medie, mastoidit, adenit cervical supurat, abces periamigdalian, bacteriemie, meningit purulent, oc toxicoseptic determinat de SLA (asemntor TSS. Stafilococic): oc, detres respiratorie, hipocalcemie, trombocitopenie, insuficien renal, descoamarea pielii, deces n 6 10% din cazuri. Poate fi urmat de complicaii nesupurative: reumatism articular acut i glomerulonefrit acut. Scarlatina ( vezi i scarlatina). Pneumonia streptococic este mult mai rar astzi. Apare ca o complicaie a gripei, rujeolei, varicelei, tusei convulsive. Clinic se manifest prin stare general alterat, febr, curbatur, dispnee, tuse, dureri toracice, hemoptizii. Se poate complica cu empiem pleural, mediastinit, pericardit purulent. Infeciile streptococice ale pielii 1. Piodermite ( impetigo streptococic) sunt infecii secundare ale arsurilor i plgilor. Incidena lor este mare vara i n zonele calde (tropice). Copiii cu infecii tegumentare devin purttori faringieni de streptococ fr a face faringite. Titrul ASLO este de obicei sczut (SLO este inactivat de ctre lipidele din piele). Clinic, la debut, apar papule care ulterior se transform n vezicule, unice sau multiple, cresc n dimensiuni, ulterior capt n 5 6 zile o crust. Se vindec greu lsnd o zon depigmentat. Se asociaz cu limfadenit satelit. 2. Ectima este o form sever ulcerativ a infeciilor streptococice tegumentare. Ulcerele sunt localizate la nivelul gleznei i faa anterioar a gambelor, au dimensiuni de 0,5 3 cm diametru, sunt purulente, formeaz cruste glbui, n jur exist o zon eritematoas. Formele severe se manifest prin celulit i limfadenit. 3. Erizipelul este o infecie acut a tegumentului i esutului cutanat determinat de streptococul hemolitic grupa A i caracterizat clinic prin-un placrd de dermit cu tendin excesiv i nsoit de fenomene generale. Incidena maxim a bolii este toamna i vara i apare mai ales la btrni. Contagiozitatea este mai sczut dect a infeciilor respiratorii. Poarta de intrare o reprezint soluiile de continuitate ale pielii i mucoaselor: micoze interdigitale, ulcere varicoase, rinite. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu infecii respiratorii acute sau purttorii asimptomatici. Boala nu las imunitate. Exist o predispoziie la recidive. Incubaia bolii este de 1 3 zile. Debutul este brusc, cu febr, frisoane, adenit satelit. Ulterior apare placardul erizipelatos unic, cu tendin la extindere rapid, cu caracter inflamator,

155

tumefiat, cu margin reliefate (burelet) de culoare roie nchis sau cianotic la cardiaci, senzaie de tensiune dureroas. Uneori, apar flictene cu formare de cruste melicerice. Formele grave evolueaz spre necroz i gangren. esutul subcutanat este intens edemaiat. Evoluia este centrifug, vindecarea ncepe de la centru. Semnele locale sunt nsoite de semne generale, febr, tahicardie, anorexie, vrsturi, agitaie. Netratat evolueaz 8 12 zile, uneori sptmni. Erizipelul poate fi localizat la nivelul feei, al membrelor inferioare (cel mai frecvent), periombilical la nou-nscut, perianal postpartum. Are caracter recidivant, fiind favorizat de deficiene de aprare antiinfecioas (diabet, alcoolism, ciroz) sau de leziuni tegumentare cronice (ulcer varicos, micoze interdigitale i unghiale, edeme cronice. Complicaiile care pot apare sunt locale: necrozare, gangren, abcedare, formare de flegmoane, sau generale: septicemie, glomerulonefrit difuz, reumatism articular acut. Infeciile cu streptococi din grupul B sunt: - infeciile perinatale (corioamniotit, avortul septic, febra puerperal), - infeciile neonatale: pneumonii de aspiraie la nou nscuii sub 10 zile i meningite la cei peste 10 zile. - infecii urinare, - gangrenele diabeticilor, care sunt favorizate de tulburrile de vascularizaie periferic , - endocardit, septicemie, - meningit( vezi i meningite acute), - peritonit, - septicemie terminal la neoplazici. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe evidenierea streptococilor n produsele patologice respective : exudat nazal, exudat faringian, pustule, cruste melicerice, sput, LCR, snge etc. Cultura se face pe medii cu geloz snge sau geloz- snge cu cristal violet pe care se evideniaz tipul de hemoliz. Testul cu bacitracin difereniaz streptococii din grupa A de ceilali streptococi (care uneori pot produce hemoliz. Identificarea se face prin metode serologice: de precipitare (contra- imunelectroforez), aglutinarea rapid, latexaglutinare. Titrarea anticorpilor ASLO ajut la diagnosticul infeciilor recente sau al complicaiilor. Se pot titra anticorpii antiDNA-az B, antihialuronidaz, antiMAP etc. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial al anginei streptococice se face cu anginele virale (vezi i angine acute), cu alte angine bacteriene (Paul Vincent, difteric, gonococic etc.). Erizipelul trebuie difereniat de: eritemul solar, degerturi, herpes zoster infectat, stafilococie malign a feei, erizipeloidul Rosenbach, eritem nodos. PROGNOSTIC

156

Prognosticul infeciilor streptococice este in general favorabil. n ultimul timp, se observ declinul severitii acestor infecii, dar nu i frecvena lor. De aceea rmne o problem important profilaxia sindroamelor poststreptococice care au prognostic mai sever. Prognosticul este rezervat pentru septicemiile i endocarditele cu streptococ viridans i enterococ, precum i pentru infeciile neonatale cu streptococi din grupul B. TRATAMENT Tratamentul antibiotic de elecie este Penicilina. Pn acum, nu s-a semnalat rezisten la penicilin a streptococilor hemolitici grup A. n cazul alergiei la penicilin se utilizeaz Eritromicina. Infeciile uoare sau medii sunt tratate cu antibiotice timp de 10 zile, n ultima zi se administreaz o doz de penicilin depozit (Moldamin). Infeciile determinate de ali streptococi (enterococ, streptococ viridans) sunt tratate conform antibiogramei. Tratamentul antibiotic este obligatoriu pentru prevenirea complicaiilor supurative i nesupurative, profilaxia extinderii n colectiviti sau familie, mpiedicarea apariiei ocului toxic, diminuarea simptomelor. Tratamentul local: n angin se face cu antiseptice faringiene (Fenosept), gargar cu ceai de mueel. n erizipel i alte infecii tegumentare se spal cu ap i spun, dezinfectani. PROFILAXIE Profilaxia specific se face prin tratarea cu antibiotice a tuturor cazurilor cel puin 10 zile. Persoanele cu antecedente de boli postreptococice vor face tratament cu Moldamin (odat pe lun) timp de civa ani. Se face profilaxia n mas cu Penicilin numai n colectiviti mici, restrnse. Se ncearc realizarea unor vaccinuri, dar studiile efectuate arat c nu au eficiena scontat. Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal i colectiv, educarea populaiei. 2.5. SCARLATINA Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Scarlatina rezult din infecia cu o tulpin de streptococ beta-hemolitic grupa A care elaboreaz exotoxin pirogenic (toxin eritrogenic), fiind caracterizat clinic prin apariia enantemului i exantemului scarlatinos n context febril, asociate uneori cu complicaii grave. ETIOLOGIE Agentul etiologic al scarlatinei aparine genului streptococcus pyogenes (streptococ de grup A LANCEFIELD) coc Gram pozitiv, non-motil, neformator de spori, catalaso-negativ. n culturi pe plci cu agar-snge produce zone de hemoliz complet (beta). Microorganismul este acoperit de o capsul din acid hialuronic, care este un factor accesoriu de virulen, ntrziind fagocitoza de ctre

157

leucocitele polimorfonucleare i macrofagele gazdei. Peretele celular are o structur complex coninnd multe substane antigenice. Carbohidratul specific de grup este un dimer al ramnozei i Nacetilglucozaminei. Antigenul major de virulen este proteina M, care determin diviziunea streptococilor de grup A n 80 serotipuri . Imunitatea se bazeaz pe dezvoltarea anticorpilor opsonici ndreptai mpotriva activiii antifagocitice a proteinei M. Imunitatea este specific de tip i durabil probabil indefinit. Exatoxina pirogenic streptococic (EPS), anterior cunoscut ca toxin eritrogenic (DICK) este responsabil pentru erupia (rash) din scarlatin. Producia toxinei este indus prin lisogenie cu un bacteriofag temperat. Exist 3 toxine distincte serologic (A-C), ale cror efecte pot fi neutralizate de anticorpi. Hemolizinele (streptolozina O i S) au efect asupra eritrocitelor. Dozarea anticorpilor ASLO este extrem de util ca indicator al infeciilor streptococice recente. Anticorpii elaborai fa de cinci din produsele extracelulare sunt utilizai n serodiagnosticul infeciei streptococice: ASLO, antiDNaza B, antihialuronidaza, anti-NADaza (nicotinamida/adenina/dinucleotidaza) i antistreptokinaza. La pacienii netratai cu antibiotice eficace, apar anticorpii specifici de tip, ntre 4 i 8 sptmni dup infecie. EPIDEMIOLOGIE Boala apare primar la copiii de 5-15 ani vrst, cu un vrf de inciden n primii ani de coal i n anotimpul rece. Sursa de infecie este reprezentat de bolnav sau purttorul sntos de germen (15-20% dintre colari). Calea de transmitere este aerogen, prin contact direct, mai ales via picturi de saliva sau secreii nazale infectante. Aglomeraia favorizeaz rspndirea inter-persoane a germenului. PATOGENIE Dup inhalare sau ingestie, streptococii se ataeaz la celulele epiteliale respiratorii prin fibrilii de suprafa i acidul lipoteichoic al peretelui celular. Fibrilii conin epitopi antifagocitari ai proteinelor M specifice de tip, care mpreun cu acidul hialuronic capsular rezist fagocitozei. Streptolozinele faciliteaz rspndirea infeciei prin interferena cu tromboza local i formarea puroiului (DNaza), ca i digestia crescut a esutului conjunctiv (hialuronidaza, proteaza). Exotoxinele pirogenice serologic distincte (A-C) produc erupia la gazdele neimunizate. Producerea erupiei este dependent n parte de reacia de hipersensibilizare a gazdei i plete prin sinteza antitoxinelor specifice de ctre gazd. Aceste toxine produc i pirogenicitate, ca i citotoxicitate, mresc efectele endotoxinei i au fost asociate cu sindromul ocului toxic. TABLOU CLINIC Incubaia variaz de la 1 la 7 zile, cu o medie de 3 zile. Debutul este acut i se caracterizeaz prin: febr 39-40C; vrsturi; cefalee; stare toxic; frisoane; faringit (enantem) dureri abdominale. Perioada de erupie (rash) survine la 12-48 ore de la debut, cu rash tipic. Febra urc abrupt la 396-40C, a doua zi, iar la bolnavii netratai revine la normal n 5-7 zile, pe cnd la cei cu penicilinoterapie, temperatura este normal n 12-24 ore dup nceperea tratamentului.

158

Enantemul este constituit de: amigdalele congestionate, edematoase, care pot fi acoperite cu exudat alb-gri; faringele inflamat, eventual acoperit cu o membran n cazurile severe. Limba este roie i edemaiat, iniial acoperit cu un depozit alb, prin care sunt proiectate papilele edemaiate (limba sabural), apoi depozitul se descuameaz i persist limba roie cu papile proeminente (limba zmeurie). Palatul i uvula sunt edemaiate, roii i acoperite cu peteii. Exantemul (erupia) este rou, difuz, punctat sau fin papulos, disprnd la presiune, aspru la palpare. Iniial apare n axile, inghinal i pe gt n 24 ore este generalizat. Fruntea i obrajii apar congestionate, cu paloare circumoral (masc de scarlatin). n general leziunile punctate nu apar pe fa, palme i plante. Rash-ul este mai intens n axile i la plicile de flexiune, unde apar linii cu peteii, prin fragilitate capilar (semnul PASTIAGROZOVICI). Testul RUMPEL-LEEDS de fragilitate capilar este pozitiv. n cazuri severe apar leziuni veziculoase mici (miliary sudamina) pe abdomen, mini i picioare. Descuamaia ncepe pe fa, cu aspect furfuraceu, la sfritul primei sptmni, trece pe trunchi i n final pe mini i picioare. Durata i extinderea descuamaiei variaz cu intensitatea eruptiei i se poate prelungi la 6 sptmni. Scarlatina poate urma infeciei plgilor (scarlatina chirurgical), arsurilor, infeciilor streptococice cutanate sau sepsis-ului puerperal (postpartum). n aceste cazuri lipsesc manifestrile faringiene i amigdaliene. Injecia intradermic de antitoxin specific, neutralizeaz toxina i plete rash-ul (reacia SCHULTZ-CHARLTON) nu se mai utilizeaz in prezent. Susceptibilitatea la scarlatin poate fi testat prin administrarea toxinei eritrogene intracutanat, ceea ce duce la eritem local (test DICK pozitiv). Nu apare nici o reacie la persoanele imune la toxin. Nu se mai utilizeaz n prezent. Formele clinice severe pot fi asociate cu diseminarea local sau hematogen a streptococului (scarlatina septic) sau cu toxemie profund (scarlatina toxic) i se caracterizeaz prin febr nalt, i toxicitate sistemic marcat. n evoluie apar artrita, icterul i foarte rar hidropsul vezicular. n era antibioticelor aceste forme severe de boal sunt rare. COMPLICAII a) prin mecanism toxic - apar n prima sptmn, consecina aciunii directe a eritrotoxinei: artrit, nefrit, miocardit, hepatit, suprarenalit "encefalit" ( = encefalopatie toxic, cu convulsii i com); b) prin mecanism septic - apar prin multiplicarea i invazia bacterian: 1. de vecintate: otit, oto-mastoidit, adenit, periadenit, adenoflegmon, meningit; 2. la distan (prin bacteriemie): artrite septice, glomerulonefrit n focar bronhopneumonie, pericardit, peritonit, meningit purulent, abces cerebral, septicemie; c) prin mecanism imuno-alergic - apar la 2-3 sptmni de la debutul bolii: RAAcardit reumatismal, glomerulo-nefrit difuz acut, eritemul nodos. DIAGNOSTIC

159

Diagnosticul pozitiv Date epidemiologice includ noiunea de epidemie, contact infectant cu un bolnav sau purttor sntos de streptococ piogen i receptivitatea la boal. Diagnosticul clinic se bazeaz pe prezena semnelor clinice majore: febr, enantem i exantem tipice. Diagnosticul de laborator: - leucograma evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie moderat; - culturile din exudatul nazofaringian pe agar-snge pun n eviden streptococul piogen beta hemolitic de grup A, asociate cu teste rapide de detecie antigenic; - rspunsul imunologic poate fi msurat prin titrul ASLO, care crete peste 166 uniti TODD, n primele 3-6 sptmni dup infecie; - creterea VHS i a proteinei C reactive; - examenul de urin evideniaz modificrile specifice complicaiilor renale; Diagnosticul diferenial implic eliminarea exantemelor virale, a erupiilor medicamentoase, a sindromului ocului toxic stafilococic i a bolii KAWASAKI. Exantemele virale luate n discuie includ rujeola, rubeola, mononucleoza infecioas, exantemele enterovirale, roseola. Scarlatina sever trebuie difereniat de sindromul ocului toxic - like streptococic, asociat cu toxine pirogenice, care prezint stare toxic, febr, oc, fasciit necrotizant, pneumonie, rash (eritem difuz sau local, maculopapulos, peteial, descuamaie) i disfuncie multiorganic (rinichi, plmn, SNC). Infecia cu Arcanobaterium Haemolyticum produce tonsilit, faringit i rash scarlatiniform la adolescenii i adulii tineri. Arsurile solare severe pot fi pot fi confundate cu scarlatina. TRATAMENT - izolare obligatorie n spital 7 zile, cu repaus la pat; - regim alimentar hidro-lacto-zaharat n perioada febril, urmat de regim normal; - antibioticoterapia cu penicilin (de elecie) 10 zile - prin injecii intramusculare cu penicilina G 0.6-1.6 M.U.I/zi, la 6-8 sau 12 ore, timp de 6 zile, urmate de benzatin penicilin (Moldamin) 0.6 M.U I/ la copii sub 25 kg sau 1.2 MU.i la copii mai mari i aduli. Se repet moldaminul la 14 i 21 zile de la debutul terapiei. Penicilina G poate fi nlocuit, n afebrilitate, cu penicilina V: la copil 100.000 u.i/kg /zi sau 3-4 M.U.I la adult, la 4-6 ore. La bolnavii alergici la penicilin se utilizeaz tratamentul alternativ cu eritromicin 40 mg/kg/24h la copii, sau 2g/zi la aduli, clindamicina 30mg/kg/24h sau cefadroxil monohidrat 15 mg/kg/24h la copii. Formele hipertoxice beneficiaz de asocierea corticoterapiei cu penicilinoterapia intravenoas i terapie intensiv. Dispensarizarea fotilor bolnavi este obligatorie timp de 3 sptmni, pentru depistarea complicaiilor tardive, n special prevenirea RAA - cu control clinic, TA, examen de urin, VSH, ASLO, exudat faringian.

160

PROFILAXIE Contacii de scarlatin vor fi tratai cu penicilin oral G sau V (400.000/u/doz)x4/zi, timp de 10 zile. Alternativ, se poate administra 600.000 u de benzatinpenicilin, n combinaie cu 600.000 u de procainpenicilin apoas, ntr-o singur injecie intramuscular, cu utilitate n epidemiile instituionale. Eradicarea strii de purttor poate fi asigurat de tratamentul cu un antibiotic nonpenicilinic: cefalosporine, eritromicin sau clindamicin, sau cu amoxicilin/clavulanat sau o combinaie de penicilin + rifampicin.

2.6. INFECTII STAFILOCOCICE

Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Infeciile stafilococice sunt determinate de coci gram pozitivi, aerobi, imobili, nesporulai. Ele reprezint o parte important din patologia infecioas uman, deinnd locul I n infeciile grave cutanate, ale esuturilor conjunctive i suprainfecii ale leziunilor traumatice i locul II n etiologia infeciilor nosocomiale (dup E. coli). Stafilococii au o mare capacitate de adaptare la antibiotice, motiv pentru care apar tulpini rezistente, ceea ce necesit utilizarea chimioterapicelor mai noi sau de rezerv. ETIOLOGIE Stafilococii fac parte din genul Staphylococcus, familia Micrococcaceae alturi de genul Micrococcus i Planococcus. Din punct de vedere microbiologic stafilococii sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, sferici, imobili, nesporulai, gram pozitivi, cu dimensiuni cuprinse ntre 0,8 1 , catalazo pozitivi. Pe frotiu apar aezai n ciorchine (datorit planurilor de diviziune succesiv care sunt perpendiculare), n perechi sau n lanuri scurte. Coloniile de stafilococ, pe medii solide, sunt rotunde, opace, albe, citrine sau aurii, iar pe mediul agar-snge se evideniaz caracterul hemolizant. Stafilococul auriu produce coagulaz (care se evideniaz pe mediu cu plasm citrat de iepure) spre deosebire de celelalte dou specii: S. epidermidis i S. saprophyticcus, care sunt coagulazo-negativi, denumii de aceea stafilococi coagulazo negativi (SCN). ntre cele trei specii exist mai multe diferene biochimice i de cultur evideniate n Tabelul 2.3.

TABEL 2.3 Teste de difereniere a stafilococilor (dup Mandell G.L., 1995) Test Coagulaz Fermentarea manitei Rezistena la novobiocin anaerobioz hemoliz S.aureus + + + + S. epidermidis + S. saprophyticus + + -

161

Caracterele de patogenitate ale stafilococilor Peretele celular reprezint o component important a bacteriei avnd rol n rezistena n mediu, n rezistena la aciunea antibacterian a macroorganismului i determin apariia anticorpilor specifici antistafilococici. Structura peretelui bacterian este complex, n trei straturi i cuprinde : acizi teichoici, peptidoglican i un strat extern proteic. Capsula bacterian. O alt component important a structurii bacteriei este capsula care este de natur polizaharidic i are rol antifagocitar. Este un factor de virulen deoarece confer capacitate de colonizare a mucoaselor i esuturilor conjunctive. Unele tulpini de S. epidermidis secret o substan polizaharidic denumit glicocalix cu rol de capsul care are capacitatea de a adera la biomateriale precum i la materialele plastice (cateter, proteze valvulare). Elementele importante ale bacteriei cu rol decisiv n patogenie l reprezint enzimele stafilococice, prezentate n Tabelul 2.4 TABEL 2.4 Eezimele stafilococice i implicarea lor n patogenia bolii Enzim 1. catalaz 2. coagulaza (extracelular sau legat de celul) 3. hialuronidaza 4. - lactamaza 5. ureaza 6. stafilochinaz, lipaz, fosfataz Rol Blocarea lizei bacteriene de ctre PMN prin radicalii liberi de oxigen Determin polimerizarea fibrinei; rol important n apariia microtrombilor septici Cu rol de difuziune n esuturi i determin apariia microtrombilor septici Mediat plasmidic rol n rezistena la - lactamine Caracteristic S. saprophyticus determin formarea de amoniac cu alcalinizarea urinei i favorizarea litiazei renale Rol n metabolismul celular

Virusul gripal secret proteaze tripsine-like care cresc activitatea proteolitic a enzimelor stafilococice i au astfel un rol important in patogenia pneumoniilor bacteriei postgripale. S. epidermidis sintetizeaz o hemaglutinin care favorizeaz aderena bacteriei n asociere cu peptidoglicanul. S. saprophyticus secret i el o hemaglutinin cu rol in aderena la uroteliu, precum i o ureaz cu rol de invazie a mucoasei vezicii urinare. Toxinele stafilococice. Un rol important n determinarea virulenei bacteriene au i toxinele stafilococice care sunt asemntoare mai mult toxinelor germenilor gram negativi. Genele corespunztoare acestor toxine se pot situa fie pe cromozomi fie pe plasmide. Cteva din toxinele stafilococice sunt amintite n Tabelul 2.5

162

TABEL 2.5. TOXINELE STAFILOCOCICE Toxine Rol Determin liz eritrocitar i liz trombocitar Hemolizinele , , , - dermonecrotic; - inhib absorbia apei la nivelul ileonului; rol n patogenia toxinfeciei alimentare stafilococice Lucocidina Determin liza granulocitelor prin apariia unor pori la nivelul membranei celulare Toxinele epidermolitice Rol n patogenia S.S.S.S.; determin apariia de (exfoliative) A i B anticorpi protectori i neutralizani Toxina sindromului ocului Sau enterotoxina F, rol central n patogenia TSS toxic (TSST-1) Enterotoxinele A, B, C, D, Termostabile, rol n patogenia toxinfeciilor E alimentare stafilococice Superantigenele Ansamblu proteic format din TSST-1, enterotoxine, toxina exfoliativ TSST-1determin activarea citokinelor, limfokinelor, precum i a altor mediatori serici ai inflamaiei, jucnd un rol primordial n patogenia ocului toxic stafilococic. Enterotoxinele B i C determin apariia unui sindrom TSS-like la animalele de experien, explicnd astfel de ce tulpini de stafilococ TSST-1 negative pot determina TSS. Ansamblul proteic ce formeaz superantigenele acioneaz pe anumite subtipuri de limfocite T i determin eliberarea de citokine cu efecte sistemice majore: febr, hipotensiune, leziuni tegumentare, oc, MSOF. SCN nu sintetizeaz proteine specifice sau toxine cu rol n patogenia infeciilor stafilococice. Tiparea stafilococilor. Se face cu ajutorul bacteriofagilor i este util pentru stabilirea filiaiei tulpinilor n scop epidemiologic. Lizotipurile sunt notate de la I la V. Cel mai frecvent implicate n infeciile nosoconiale sunt lizotipurile I i III. Tulpinile enterotoxigene fac parte din grupurile fagice II i IV, iar cele din grupul II determin mai frecvent infecii cutanate la copii. Rezistena la antibiotice a stafilococilor apare prin trei mecanisme importante: 1. secretarea de penicilinaze 2. rezisten intrinsec 3. tolerana la peniciclin. Mecanismul principal de rezisten este sinteza unei proteine cu afinitate sczut pentru inelul -lactamic: PBP 2a (penicillin binding protein 2a). Studiile au evideniat prezena rezistenei la penicilin, dar i la meticilin, att n cazul S. auriu, ct i n cazul SCN. Rezistena la meticilin este un indicator predictor al rezistenei i la alte grupe de chimioterapice, n afara -lactaminelor. Unele studii au artat c SCN meticilino- rezisteni sunt de asemenea rezisteni la gentamicin (60%), la trimetoprim (50%), eritromicin (75%) clindamicin (60%), tetraciclin (35%) i la cloramfenicol (23%). Vancomicina este antibioticul care i-a meninut activitatea pe stafilococi, fiind indicaia de elecie n cazul tulpinilor meticilino-rezistente; CMI este 4 8 g / ml. Ea are ns o aciune mai

163

puin rapid bactericid dect gentamicina sau rifampicina i nu poate fi administrat dect intravenos lent. Teicoplanina, o glicopeptid de generaie nou are unele avantaje fa de vancomicin, dar a fost utilizat mai des i a determinat apariia de tulpini rezistente mai ales de S. epidermidis. Rifampicina este foarte activ pe mai mult de 90% din tulpinile de SCN. Folosirea rifampicinei n scop profilactic la pacieni supui interveniilor chirurgicale pe cord a dus la apariia de tulpini rezistente n proporie ridicat (75%) din flora tegumentar dup o singur doz odat. n ceea ce privete fluorochinolonele acestea n momentul nceperii utilizrii lor erau foarte active, dar rezistena a aprut rapid chiar i la noile chinolone (chirafloxacina). O nou clas de antibiotice, glicilciclinele, nrudite biochimic cu tetraciclinele s-au dovedit active in vitro pe tulpinile de stafilococ rezistente la tetraciclin. n general SCN sunt mai rezistente la antibiotice dect S. auriu i reprezint un rezervor de plasmide de rezisten pentru acesta. Studiile epidemiologice efectuate au artat c exist purttori asimptomatici de stafilococi meticilino-rezisteni. Orice leziune la nivelul tegumentului, (intervenie chirurgical, perfuzie endovenoas) expune la riscul de a face o infecie stafilococic. Riscul este mult crescut n cazul introducerii de materiale strine printr-o intervenie chirurgical: protez valvular, protez la old, gref vascular etc. EPIDEMIOLOGIE Stafilococii sunt rspndii pe tot globul i sunt ubicuitari. Sursa de infecie este reprezentat n majoritatea cazurilor de purttorii asimptomatici de S. epidermidis (toat populaia) i S. aureus (15% din populaie). Stafilococii se gsesc la nivelul tegumentelor, mucoasei nazale, faringiene, vaginale. Colonizarea cu specii de stafilococ nepatogen mpiedic dezvoltarea altei specii patogene (fenomenul de interferen bacterian). Alte surse de stafilococi patogeni pot fi animalele de curte: porci, bovine, psri. Colonizarea cu stafilococi este mai frecvent la cei cu leziuni cutanate (eczeme atopice, injecii repetate: insulin, droguri, hemodializ), imunodeprimai (SIDA), tratai cu Interleukin 2 (care are toxicitate dermic i determin un deficit de chemotactism al neutrofilelor). Bolile stafilococice grave au sursa de infecie n purttorii nazali i tegumentari asimptomatici, inclusiv personalul medical. Calea de transmitere este indirect, prin obiecte contaminate, aer, praf, direct, inoculri accidentale (injecii septice) i digestiv prin ingerarea de alimente contaminate. Alteori pot apare enterocolite postantibiotice determinate de stafilococii endogeni, prin selectarea unei tulpini enterotoxigene, rezistent la antibioticul utilizat. De asemenea stafilococii pot determina suprainfecii bacteriene n bolile virale imunodeprimante: rujeola, gripa etc. Receptivitatea este general.

164

Imunitatea este slab, reinfeciile sunt frecvente. Titrul anticorpilor antistreptolizin, anticoagulaz, nu reflect rezistena la infecie. Infeciile stafilococice pot determina fenomene de hipersensibilizare de tip ntrziat, complicnd tabloul clinic. PATOGENIE n patogenia infeciilor stafilococice intervin doi factori importani: germenul patogen cu caracteristicile sale de virulen i organismul gazd cu mecanismele sale de aprare. Componentele celulare i toxinele extracelulare stafilococice declaneaz rspunsul inflamator n care un rol cheie l au citokinele: interleukina 1 (IL 1) i factorul de necroz tumoral (TNF) care sunt responsabile de simptomele generale caracteristice, precum i de apariia de noi mediatori. Este declanat iniial rspunsul inflamator nespecific n care rolul principal l au macrofagele circulante i fixe din esuturi precum i polimorfonuclearele sanghine. Prezena stafilococilor la poarta de intrare prin eliberarea de toxine, determin atragerea macrofagelor (fenomen de chemotactism) i activarea enzimelor lizozomale cu eliberarea de radicali liberi de oxigen care sunt bactericizi, precum i eliberarea de enzime proteolitice. La locul aciunii macrofagelor pH-ul devine acid avnd deasemenea rol bactericid. Liza stafilococilor determin eliberarea de noi componente celulare care amplific procesul inflamator. Are loc o distrucie tisular cu necroz. Se formeaz astfel abcesul (puroi i necroza tisular) la poarta de intrare. n cazul n care mecanismele de aprare locale sunt depite sau n prezena unor germeni viruleni, stafilococii ajung n circulaia sanguin. Stafilococul ader la endoteliul vascular datorit capsulei polizaharidice care interacioneaz cu selectinele - proteine receptor de la nivelul leucocitelor (Lselectine), endoteliilor (E-selectine) i trombocitelor (P-selectine). Neutrofilele activate de ctre componentele celulare stafilococice determin eliberarea de factor de activare plachetar (PAF), interleukina 8 (IL 8) i determin creterea activitii selectinelor. Astfel are loc aderarea crescut la nivelul endoteliului a limfocitelor i trombocitelor. Acest mecanism explic tropismul stafilococilor pentru endotelii i apariia flebitelor, tromboflebitelor i a endocarditei. n procesul inflamator sunt implicate i limfocitele T. Prezentarea antigenelor stafilococice (peptidoglicanul, proteina A) de ctre macrofage i alte celule prezentatoare de antigen asociat complexului major de histocompatibilitate determin activarea limfocitelor T care la rndul lor, determin eliberarea de limfotoxine, adic proteine care duc la proliferarea i activarea limfocitelor T helper cu eliberarea de interleukin 2 (IL 2), TNF i interferon . Citokinele (IL 2)i limfocitele T helper activate determin activarea limfocitelor B i producerea de anticorpi specifici. Este astfel evident c deficitele imune la diverse niveluri joac rol de factori favorizani ai infeciilor stafilococice Tabel 2.6. TABEL 2.6 Factorii favorizani ai infeciilor stafilococice Defectele barierei cutaneo- mucoase piele: dermatoze, arsuri, eczeme, tumori, tulburri vasculare

165

 respirator: intubaie, bronhoscopie tulburarea aciunii aparatului mucociliar (boli congenitale: sindromul Kartagener, toxine etc.) urogenital: eroziuni mecanice (sond),insuficien renal (oligurie, anurie) Defecte ale imunitii nespecifice neutropenie (sub 1000 celule/mmc) defecte de chemotactism: congenitale (sd. Chediak Higashi, sd. Wiskott Aldrich, sd. Down); dobndite (infecii bacteriene severe, artrita reumatoid, diabetul zaharat decompensat); defecte de opsonizare : agamaglobulinemie congenital, deficite de fraciuni de complement (C 3, C 5); deficit de fagocitoz: boli granulomatoase cronice, leucemii, diabet zaharat sever introducerea de corpi strini: proteze, cateterisme vasculare Ali factori: igiena personal deficitar. Patogenia ocului septic stafilococic se suprapune peste patogenia ocului septic n general avnd totui unele aspecte caracteristice. Rolul central n patogenia ocului l au peptidoglicanul, capsula polizaharidic, precum i unele exotoxine (hemolizine) i unele enzime. Ele determin apariia rspunsului inflamator local i sistemic. Astfel sunt activate: sistemul complement, cascada coagulrii, sistemul kininelor i fosfolipazelor plasmatice ceea ce duce la eliberarea de citokine, endorfine, PAF, prostaglandine, leucotriene. Celulele activate de prezena componentelor bacteriene sunt macrofagele, monocitele, neutrofilele i celulele endoteliale. n ocul septic are loc scderea volumului sanguin circulant efectiv datorate vasodilataiei profunde induse de mediatorii plasmatici, nsoit de staz venoas periferic i hepatosplahnic. Pierderile gastrointestinale prin diaree i vrsturi, poliuria accentueaz hipovolemia i apare astfel hipoperfuzie i hipoxia celular. Marea majoritate a pacienilor cu oc septic decedeaz prin insuficien organic multipl, faza terminal a ocului. TABLOU CLINIC A. Boli produse de toxine Sindromul de piele oprit stafilococic a fost descris la copiii sub 5 ani n 1878 de Ritter von Ritterstain i se caracterizeaz prin apariia de bule mari cu decolarea epidermului. Recuperarea total fr cicatrici este regula. n 1956 Lyell i Lang descriu un sindrom de necroliz epidermic toxic la aduli asemntor S.S.S.S. Mecanismul celor dou sindroame este asemntor i se datoreaz toxinei exfoliative (ET) produse de anumite tulpini de S. auriu grup fagic II. Stafilococul este izolat din infecii localizate la nivelul faringelui, ombilicului sau tractului urinar. n majoritatea cazurilor S. auriu poate fi izolat i din leziunile tegumentare.

166

ET acioneaz ca o proteaz ducnd la desfacerea legturilor intermembranare de tip desmozom de la nivelul epidermului, ceea ce duce la apariia bulelor n stratul granular care este leziunea caracteristic. Anticorpii specifici anti ET sunt protectori i neutralizani, ceea ce susine ipoteza c ET are rolul principal n patogenia S.S.S.S. Sindromul ocului toxic (TSS) descris n 1978 de Todd i colaboratorii la copiii cu vrste cuprinse ntre 8 i 17 ani, este caracterizat de febr, hipotensiune profund, diaree profuz, eritrodermie, confuzie, insuficien renal. S. auriu grup fagic I este prezent n nazofaringele acestor bolnavi. Ulterior acest sindrom a fost descris i la aduli fiind asociat cu colonizarea vaginal cu tulpini toxice de stafilococ auriu i poate s determine TSS dup infecii vaginale, avort, natere, introducerea de dispozitive intrauterine anticoncepionale (sterilet), herniorafii, mamoplastii, artoscopii etc. Rolul patogenic major n TSS este jucat de toxina sindromului ocului toxic stafilococic1(TSST- 1), uneori sunt implicate i alte toxine stafilococice (enterotoxinele B,C). TSST-1 stimuleaz limfocitele T i elibereaz IL 1, TNF i interferon H.M., decalnnd rspunsul inflamator sistemic. Cantiti foarte mici de toxin stafilococic pot determina eliberarea n avalan de citokine cu efecte sistemice dramatice. Toxiinfecia alimentar stafilococic este determinat de ingestia de alimente contaminate cu toxin preformat. Toxina nu este produs n tractul intestinal. Alimentele susceptibile de a fi contaminate cu stafilococ secretor de toxine sunt cele bogate n zaharuri (lapte, brnz etc.). Incubaia este scurt de cteva ore, de obicei, iar debutul este brusc cu greuri, vrsturi incoercibile, diaree, nsoite sau nu de febr. Evoluia este autolimitat, simptomele cednd n 12 48 ore. B. Boli produse de stafilococ Infeciile cutanate sunt asemntoare cu cele determinate de streptococ. Poarta de intrare este reprezentat de leziuni mici ale pielii i mucoaselor. Se maifest sub form de celulit, furuncule, furuncule antracoide, limfangite, limfadenite. Se pot extinde la esuturile din jur determinnd artrite sau osteomielite. Uneori, semnele locale sunt minore, dar infeciile localizate pot fi sursa unei septicemii care se suspecteaz cnd apar febra i frisoanele. Infeciile osoase i articulare sunt produse prin contaminare direct, n cazul traumatismerlor sau interveniilor chirurgicale sau prin metastaze septice. La copii infeciile stafilococice se localizeaz n zona de jonciune (zona de cretere) deoarece este cea mai vascularizat. Clinic, se manifest prin tumefiere dureroas localizat, cu aspect de celulit, febr, frisoane. La adult, simptomatologia este mai puin zgomotoas, febra se instaleaz progresiv, apar transpiraii nocturne, dureri locale. Uneori, infeciile stafilococice sunt localizate la nivelul articulaiilor anterior lezate, de exemplu, n poliartrita reumatoid. De obicei, aceste infecii apar la persoane debilitate: hemodializai, boli neoplazice. Pneumonia i empiemul pleural sunt favorizate de defecte ale mecanismelor de aprare, de aceea apar la vrstnici, dup infecii virale imunodeprimante (grip, rujeol), la bolnavii spitalizai i n materniti (infecii nosocomiale). Semnele clinice sunt de infecie sever, cu oc toxico septic. Meningita, encefalita, abcesul cerebral (vezi i infeciile sistemului nervos).

167

Infeciile urinare sunt determinate de S. epidermidis la bolnavii cu nefropatii obstructive, cateterizai, vrstnici, spitalizai, de S. saprofiticus la tineri (prin ascensionare din zona genital) i determin cistit, de S. aureus la bolnavii cu sonde uretrale sau ureterale, sau prin diseminare metastatic. La bolnavii imunodeprimai (diabetici, boli cronice renale) S. aureus determin abces perinefretic, cu evoluie nefavorabil. Endocardita subacut este produs de S. epidermidis la bolnavii cu leziuni valvulare, protezai. Se manifest, de obicei, prin febr insidioas, mialgii, transpiraii nocturne, scdere ponderal. Cnd infecia apare la mai puin de dou sptmni de la o intervenie pe cord pentru protezare valvular, inocularea s-a fcut introoperator i necesit reintervenie chirurgical. Evoluia este n general nefavorabil, peste 50% din bolnavi decedeaz. Endocardita acut este produs de S. auriu i are o instalare rapid cu febr, sindrom gripal. Bolnavii nu au istoric de leziune cardiac anterioar. Evoluia bolii este marcat de leziuni ntinse ale valvelor cardiace, cu apariia de noi sufluri, embolii, rupturi ale muchilor papilari (n acest caz prognosticul este sever i este necesar intervenia chirurgical de urgen). La toxicomanii cu droguri intravenos, apare endocardita acut a cordului drept, valva tricuspid fiind cea afectat. Evoluia este mai torpid. Septicemia este produs, de obicei, de S. auriu. Punctul de plecare este un focar care poate fi sau nu identificat. Risc crescut de septicemie au bolnavii spitalizai care au catetere venoase, shunturi arteriovenoase pentru dializ, rni traumatice sau chirurgicale, escare de decubit. Septicemia cu S. epidermidis apare la bolnavii protezai valvular sau cu shunturi arteriovenoase. Alte afectri: polimiozita (n zonele tropicale la malnutrii), abcesul epidural (este o ostemielit vertebral care se poate complica cu afectarea mduvei spinrii). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator pune n eviden prezena germenilor implicai. Se fac frotiuri colorate gram i culturi pe mediul geloz-snge, unde se evideniaz colonii rotunde opace, de culoare aurie, citrin sai alb, cu zon de hemoliz. Mediul salin Chapmann este selectiv pentru stafilococi. Frotiurile i culturile se fac din: secreii nasofaringiene, sput, lichid pleural, lichid pericardic, secreii vaginale, secreiile plgilor i ale leziunilor tegumentare, LCR, snge, urin, materii fecale etc. n endocardite i septicemii este util determinarea calitativ i cantitativ a anticorpilor antiacid teichoic care este prezent n peste 90 % din cazuri. Meninerea unor titruri crescute oblig la continuarea tratamentului, iar creterea titrului acestora sugereaz noi metastaze. Diagnostic diferenial Sindromul de piele oprit stafilococic trebuie difereniat de eritemul solar, exanteme virale, reacii alergice medicamentoase (sindromul Lyell sau necroliza epidermic toxic). Toxiinfecia alimentar stafilococic trebuie difereniat de alte enterocolite i toxiinfecii alimentare bacteriene sau virale. Infeciile cutanate stafilococice trebuie difereniate de erizipel (au o evoluie mai torpid, nu au burelet, edemul este mai intens).

168

i celelalte infecii descrise trebuie difereniate de infecii similare de alte etiologii datorit necesitii instituirii unui tratament corect i adecvat, avnd n vedere rezistena stafilococilor la lactamine. PROGNOSTIC Prognostic favorabil au toxiinfeciile alimentare i infeciile cutanate localizate, cu excepia celor care afecteaz persoane tarate (nou-nscui, sugari, btrni, diabetici etc.). Prognosticul celorlalte infecii stafilococice este sever. Riscul infeciilor stafilococice const n bacteremie, metastaze septice, care au n general o evoluie nefavorabil, prognosticul fiind sever. TRATAMENT Tratamentul antibiotic trebuie adaptat situaiei clinice i trebuie condus n funcie de antibiogram i de testele de eficien ale medicamentelor utilizate (determinarea concentraiilor minime inhibitorii i bactericide din serul bolnavilor pe parcursul tratamentului). Antibioticele eficiente sunt: Rifampicina, aminoglicozidele, Oxacilina, Nafcilina, unele cefalosporine, Vancomicina. Tienam-ul. Dozele administrate trebuie s fie suficiente, iar n formele severe s fie cele maxime admise. Tratamentul de susinere a funciilor vitale este indicat n formele severe. Tratamentul chirurgical este indicat n: excizarea focarului primar, drenarea abceselor profunde, drenarea empiemului i pericarditei stafilococice, protezare valvular la cei cu endocardit. PROFILAXIE Profilaxia specific cuprinde tratamentul purttorilor i imunizarea activ. Tratamentul purttorilor de stafilococ este necesar n cazul infeciilor repetate, sau n cazul n care ar putea reprezenta o surs de infecie intraspitaliceasc. Sterilizarea purttorilor se face prin msuri de igien personal (splare cu ap i spun) sau administrarea de antibiotice (de obicei, Rifampicin + Oxacilin). Vaccinarea cu antigen capsular este nc n studiu. Profilaxia nespecific cuprine msuri de igien personal i msuri de asepsie i antisepsie n spitale i materniti. De asemenea utilizarea raional a antibioticelor este important n prevenirea selecionrii de stafilococi rezisteni.

169

3. INFECII CU VIRUSURI HERPETICE

Dr. Victoria Aram, Conf. dr. Madelena I. Drgan 3.1. IINFECII CU VIRUSURILEHERPES SIMPLEX 1 I 2 (HSV 1, HSV 2) Familia herpesvirusurilor cuprinde virusuri ADN, de dimensiuni mari care au o structur antigenic complex. Pn acum se cunosc 8 herpesvirusuri patogene pentru om, numite Human Herpes Virus (HHV), numerotate de la 1 la 8. Ultimile 3 HHV au fost descrise foarte recent: HHV 6 n 1986, HHV 7 n 1990 i HHV 8 n 1995. Toate cele 8 HHV au asemnri strucurale, antigenice i biologice. HHV afecteaz exclusiv omul, transmiterea lor fiind strict interuman prin contact direct. Ele se caracterizeaz prin faptul c dup ce au produs n copilrie primoinfecia (aparent sau inaparent clinic), rmn n stare latent n unele celule ale organismului, persinstnd o perioad indefinit. n anumite condiii ele pot fi reactivate, aprnd recurenele herpetice. Clasificarea actual a HHV i principalele lor caracteristici sunt prezentate n Tabelul I. HSV1 afecteaz de obicei zone cutaneomucoase situate n jumtatea superioar a corpului n timp ce HSV2 afecteaz de regul zonele genitale. Tablouri clinice ale infeciei cu HSV 1 a) Primoinfecia HSV1 este reprezentat de leziunile aprute n urma primului contact cu HSV1 . Sugarul este protejat pn la 6-8 luni de anticorpii motenii de la mam. Primoinfecia cu HSV1 are loc de obicei n copilrie sau adolescen, este asimptomatic n 90% din cazuri, infraclinic n 9% din cazuri, i clinic manifesta n numai 1% din cazuri. n formele clinic manifeste predomin leziunile cutaneomucoase rareori aprnd manifestri sistemice. Simptomele clinice sunt de obicei mai intense i mai persistente fa de cele din timpul recurenelor herpetice, fiind nsoite mai des de complicaii. Principalele forme clinice de primoinfecie HSV1 sunt: gingivostomatita herpetic, angina herpetic, keratoconjunctivita herpetic i encefalita herpetic. Mai rar pot aprea ca primoinfecie 1 HSV1 i: eczema herpeticum, panariiu herpetic, herpesul diseminat al nou nscutului ( /3 din cazuri), herpesul diseminat la imunodeprimai, rinita herpetic, esofagita herpetic sau vulvovaginita HSV1. Gingivostomatita herpetic - afecteaz de obicei copilul ntre vrstele de 1 i 4 ani . o - debuteaza cu febra pn la 39 C , alterarea strii generale , disfagie , grea. - dup 2-3 zile apare un tablou de stomatit veziculoasa (aftoas) foarte dureroas. Ea se caracterizeaz printr-o mucoas bucofaringian edemaiata, eritematoasa, presarat cu vezicule care se ulcereaz rapid, transformndu-se n eroziuni policiclice. Aceste leziuni afecteaz mucoasa jugal, palatin, gingival, amigdalian, lingual i se extind deseori la buze, menton i

170

perioronozal. Ulceraiile au diametrul cuprins ntre 2 si 5 mm, sunt acoperite cu un depozit ceniu (detritusuri celulare), au halou eritematos, sunt foarte dureroase (fcnd dificil alimentaia) i eman o halena fetida. - se nsoete de adenopatie subangulomandibular si laterocervical sensibil. - evoluia este spontan favorabil , ctre vindecare n 8-15 zile . Angina herpetic sau faringita herpetic -incidena ei este subestimat deoarece este frecvent confundat enterovirusuri (Coxsackie A). TABEL 3.1 Clasificarea actual a VHH Reprezentani Subfamilia Efect citopatic Sediul latentei Denumira celule int oficial HHV1 Citolitic ganglioni Alfa- celule epiteliale nervosi HHV2 Herpesviridae cutaneomucoase senzitivi: spinali sau HHV3 cranieni cu herpangina produs de

Denumirea comun HSV1=herpes simplex virus tip 1 HSV2=herpes simplex virus tip 2 VZV=varicella zoster virus CMV=citomegalo -virus

BetaHerpesvirinae

Citomegalic - monocite, macrofage, neutrofile, celule endoteliale, celule epiteliale

GamaHerpesvirinae Herpesvirusuri neclasificate

Limfoproliferativ -LB si LT CD21+ -cel orofaringiene neclar - LT CD 4 si CD 8, LB, NK, cel epiteliale, macrofage - LT CD 4 - LB

limfocite, monocite, cel epiteliale, cel endoteliale, glande salivare, rinichi, pulmon, retina, SNC limfocite B, circulante si ganglionare limfocite glande salivare, rinichi

HHV5

HHV4

EBV=Epstein Barr virus HHV6=Human herpes virus 6 HHV7=Human herpes virus 7 HHV8=Human herpes virus 8

HHV6= bHHV?

neclar neclar

HHV7= bHHV? HHV8= gHHV?

171

- se caracterizeaz prin odinofagie i disfagie importante. La examenul faringelui se observ vezicule care se erodeaz rapid, transformndu-se n ulceraii. Ele sunt localizate, la nivelul faringelui posterior, amigdale, pilieri, palat. - se nsoete de febr i adenopatii laterocervicale. Keratoconjunctivita herpetic - este mai rar, fiind deseori nediagnosticat sau greit etichetat; - afecteaz mai ales copiii i tinerii de sex masculin; -sursa de infecie este omul bolnav cu leziuni deschise sau excretorii asimptomatici (oronazali) de HSV1; - sediul latentei este ganglionul trigeminal (Gasser); - afecteaz pleoapele ,conjunctivele corneea; - iniial apare o blefaroconjunctivit folicular unilateral cu prurit intens, iritatie, secreii vscoase mucopurulente, edeme palpebrale buchete de vezicule pe pleoape (care se pot ulcera), adenopatie preauricular. Se poate asocia cu gingivostomatita. Evoluia este n general favorabil, vindecndu-se n 1-2 sptmni. - dup 2-3 zile poate aprea afectarea corneean, cel mai frecvent sub forma unei keratite epiteliale dendritice, cu eroziuni fine ale epiteliului corneean care formeaz un desen arborescent tipic (dendritic) evideniat prin colorarea cu flouresceina sau Roz Bengal 1. Bolnavul prezint ochi rosu, edem palpebral, fotofobie, lacrimare, adenopatie preauricular. Leziunile pot deveni bilaterale dup cteva zile. Exist riscul perforrii corneei, al cicatrizrilor i fibrozarilor vicioase care pot duce la cecitate parial sau total 25% din pacienii cu keratoconjunctivit herpetic de primoinfecie vor face recurene keratitice care vor crete riscul de cecitate. Encefalita herpetic - afecteaz copilul sau adultul tnr, existnd dou vrfuri de incidena n funcie de vrsta: unul ntre 5 si 30 de ani i altul dup 50 de ani; - poate fi manifestarea clinic unic a primoinfectiei HSV1, sau poate aprea n cadrul unei infecii generalizate (la nou nscut sau imunodeprimai); - are aspect de encefalit acut necrozant sever, pseudotumoral (lob temporal) cu mortalitate 70-80% i risc de sechele neurologice mai mare de 50%; - clinic: debut brusc cu febr, alterarea strii generale, apoi cefale, semne de afectare a lobului temporal lob frontal (anxietate, halucinaii olfactive, auditive, gustative, tulburri de comportament, convulsii, hemipareza, obnubilare, com, amnezie anterograd); - puncia lombar trebuie efectuat cu pruden dup F.0. sau chiar dup scanner cerebral. LCR este clar sau hemoragic, hipertensiv, cu pleiocitoza limfocitar moderat 500 /mm3, hematii > 100 /mm3, glicorahie normal sau sczut, proteinorahie moderat crescut <1g/l cu un procent mare de gamaglobuline (>10%). Izolarea HSV1 din LCR, pe culturi celulare este rareori posibil, fiind laborioas i oferind rezultate tardive. Decelarea antigenelor HSV1 prin imunofluorescen direct n LCR este o metod rapid de diagnostic (2 ore), dar rareori pozitiv. Evidenierea ADN-HSV1 n LCR prin PCR (polimerase chaine reaction) este considerat azi metoda cea mai rapid i sensibil de diagnosticare a encefalitelor HSV, dar din pcate este greu

172

accesibil fiind foarte costisitoare. Decelarea n LCR a unui titru crescut de interferoni este constant ntlnit n encefalitele herpetice; - EEG evideniaz un aspect pseudoritmic n derivaiile temporofrontale, semn precoce i constant cu mare valoare diagnostic pentru encefalita herpetic; - scannerul cerebral arat zone hipodense (corespuzatoare necrozelor) bitemporale i sau orbitofronale cu edem perilezional intens i uneori deviaia structurilor mediane - rezonana magnetic i nuclear evideniaz leziuni caracterisitice bitemporale avnd valoare diagnostic mare aducnd date sugestive atunci EEG i scannerul sunt nc neconcludente; - biopsia celebral stereotoxic este foarte greu acceptat de bolnavi, fiind rareori efectuat azi dar este singura care asigur diagnosticul de certitudine; - diagnostic serologic: evidenierea seroconversiei pentru HSV1 sau a unui titru de anticorpi care crete n dinamic de 4 ori poate sprijini diagnosticul de primoinfecie. n cazurile cu com mortalitatea este de 70-80%, n timp ce n absena comei mortalitatea scade la 30%. 50% din supravieuitori rmn cu sechele neurologice grave, deseori definitive . b) Recurenele HSV1 Dup primoinfecie, HSV1 persist n stare latent n ganglionii trigeminali, de unde n anumite condiii poate fi reactivat determinnd leziuni recurente care au aceeai localizare cu primoinfecia. Recurentele apar la 1-2% din indivizii care au fcut primoinfecia HSV1. Leziunile recurenelor sunt mai puin severe dect ale primoinfeciei, persistnd aproximativ 7 zile pe piele i 10 zile pe mucoase. Ele sunt nsoite deseori de adenopatie satelit sensibil. Recurenele sunt deseori precedate de unii factori declanatori: stress (surmenaj, anxietate, emoii), factori fizici (expunere la ultraviolete, raporturi sexuale), factori hormonali (menstr), infecioi (pneumonii, meningoencefalite, malarie), medicamentoi (vaccinuri), alimentri, traumatici (intervenii chirurgicale, puncii lombare) etc. Formele clinice de recurene HSV1 sunt: herpesul labial i keratita herpetic. Mai rar pot aprea encefalita herpetic, panariiu herpetic, forme diseminate sau cronice HSV1 (la imunodeprimai) Tablouri clinice ale infeciei ca HSV2 a) Primoinfecia HSV2 Primoinfecia HSV2 este legat de obicei de nceputul vieii sexuale, afectnd deci cu predilecie adolescenii i tinerii. Rareori sunt afectai copiii, care se autoinoculeaz prin intermediul degetelor, de la un focar bucofaringian rezultand o vulvovaginit sau balanit HSV1; HSV2 se transmite contact sexual, riscul de infecie fiind de 3-4 ori mai mare la femei dect la brbai. Incubaia este n medie de 6 zile. Formele clinice de primoinfecie HSV2 sunt: - la femeie: vulvovaginita, cervicita, endometrita, uretrita, meningita limfocitar benign; - la brbat: balanita, uretrita , meningita limfocitar benign; - la nou nscut : herpesul diseminat al nou nscutului; Vulvovaginita herpetic - apare la femeile tinere, dup primele contacte sexuale;

173

- se caracterizeaz printr-un tablou clinic zgomotos cu: febr (38

C), afectarea strii

generale, leziuni buloase sau ulcerative intinse, foarte dureroase, localizate la nivelul vulvei perineului, santului interfesier, nsoite de adenopatie inghinala bilateral dureroas. Deseori se nsoete de cervicita exprimat prin leucoree sau de uretrita manifestat prin tulburri de miciune, crend deseori probleme de diagnostic diferenial cu infeciile urinare. n 40% din cazuri apar mialgii i fotofobie, alctuind un tablou pseudogripal. - evoluia este spre vindecare spontan n 10-15 zile cu risc mare de recuren cu aceai localizare. Se pare c evoluia primoinfeciei HSV2 este mai blnd la cei care au fcut deja primoinfecia HSV1; - simptomatologia primoinfeciei HSV2 este mai zgomotoas la brbat fa de femeie; - complicaiile sunt rare: edem important al vulvei; retenie acut de urin; scderea apetitului sexual; meningita limfocitar benign aseptic (n 4-8% din cazuri) diseminarea visceral a infeciei HSV2 (n cursul sarcinii); - leziunile HSV genitale reprezint principala etiologie a ulcerelor genitale i sunt adevarate pori de intrare pentru HIV. Rareori, pot aprea ca primoinfecii HSV2: panariiu herpetic, faringita herpetic, leziuni la nivelul feselor i coapselor, proctite (la homosexulali), herpes perianal. Deseori primoinfecia HSV2 este asimptomatic sau subclinic trecnd neobservat. Acest fapt este dovedit de procentul mare (60%) de indivizi seropozitivi pentru HSV2 care nu au avut niciodat semne de boal. 20% din cei seropozitivi HSV2 excreta intermitent prin secreiile genitale HSV2 fiind deci excretori asimptomatici i reprezentnd principala surs de infecie. Meningita limfocitar benign nsoete uneori recurenele genitale HSV2 i mai rar primoinfecia HSV2. Meningita HSV2 nu se complic cu encefalita dar are mare tendin spre recurene. Ea are o evoluie benign, avnd toate caracterele unei meningite virale. n faa unei meningite limfocitare recureniale benigne, la un bolnav cunoscut cu recurene de herpes genital, trebuie obligatoriu suspectat etiologia HSV2 i instituit tratament cu Acyclovir. b) Recurenele HSV2 Riscul de recuren HSV2 n primul an dup primoinfecie este apreciat la 60-90%, dar cea mai mare parte a puseelor sunt subclinice sau cu simptomatologie nespecific trecnd neobservate. Frecvena recurenelor este variabil de la un individ la altul, putnd fi uneori lunar. Recidivele de herpes genital atunci cnd sunt clinic evidente, sunt declanate de factori favorizanti, asemntori recurenelor HSV1. Ele se manifest prin vulvovaginite, cervicite, balanite, nsoite de adenopatie satelit. n 50% din cazuri exist o simptomatologie prodromal exprimat prin disconfort local. Uneori recurenele genitale se nsoesc de o meningit limfocitar benign recurent. S-au citat cazuri de eritem polimorf care apare dup fiecare episod de herpes genital. Leziunile cervicale herpetice recidivante par s induc n timp atipii sau chiar neoplazii de col uterin. Uneori, recurenele de herpes genital apar dup fiecare menstr (herpes catamenial).

174

Tratamentul infeciilor HSV 1 i HSV2 Herpesvirusurile, spre deosebire de alte familii de virusuri se bucur de existena unui numr mare de chimioterapice active asupra lor. ACYCLOVIRUL (analog aciclic al dezoxiguanozinei) este antiherpeticul cel mai utilizat, cel mai bine tolerat i cel mai eficace, fiind considerat actualmente "tratamentul standard al infeciilor herpetice". El are o mare selectivitate pentru celulele infectate, deoarece necesit prezena unei enzime virale (timidinkinaza), care l monofosforileaza, n vederea obinerii formei sale active: acyclovir-trifosfat. Aceasta selectivitate explic absena toxicitaii sistemice. Acyclovirul ptrunde ca fals piatr de construcie n ADN-viral i inhib ADN-polimeraza viral, ducnd astfel la sistarea replicrii virale. El este activ n ordinea importanei pe: HSV 1 i 2, VZV, CMV, HHV 7 i HHV 8. Concentraia minim inhibitorie pentru VZV este mult mai mare dect a HSV, motiv pentru care dozele recomandate n infeciile VZV trebuie s fie 2-3 ori mai mari. Forme de prezentare: tablete de 200, 400 si 800 mg; soluii perfuzabile n flacoane de 5 ml care conin 250 mg ; pomada oftalmic 3%; unguent 5%. Acyclovirul are absorbie digestiv redus, biodisponibilitate slaba (15-30%) i timp de njumtire scurt (2-3 ore), fapt care impune utilizarea unor doze mari, la intervale scurte (5 ore). Indicaiile actuale, conform recomandrilor IHMF (International Herpes Management Forum) din 1995 sunt prezentate n Tabelul II. Atunci cnd este administrat precoce i n doze corespunzatoare, acyclovirul are urma-toarele efecte benefice: scade durata i gravitatea leziunilor cutanate; grbete dispariia algiei zosteriene; previne durerea cronic zosterian; previne complicaiile severe la imunodeprimai; scade semnificativ mortalitatea n encefalita herpetic i n herpesul neonatal. Fenomenul de rezisten la acyclovir este rar ntlnit la imunocompeteni (0,3%), fiind ns n cretere la imunodeprimai (5-7%) i se datoreaz selectrii unor tulpini virale deficiene n timidinkinaza. FAMCICLOVIRUL este un ester de Penciclovir (analog guanozinic), cu mecanism de aciune i spectru antiviral asemanatoare acyclovirului. Se pare c el ar fi activ ntr-o oarecare msur i pe virusul hepatitic B. Indicaii i scheme terapeutice: 1. n herpesul zoster: - n USA : 500 mg x 3 / zi , timp de 7 zile; - n Anglia : 250 mg x 3 / zi , timp de 7 zile. 2. n herpesul genital: -n primoinfecia HSV 2 : 250 mg x 3 / zi, timp de 5 zile; - in recurentele HSV 2 : 125 mg x 3 / zi , timp de 5 zile. Famciclovirul are eficacitate clinic egal cu a acyclovirului, avnd ns avantajul unei biodisponibiliti mai bune (77%). Nu s-au nregistrat pn acum efecte toxice. Rezistena la famaciclovir este ncruciat cu cea la acyclovir.

175

VALACICLOVIRUL este un L- valyl ester de acyclovir. Dup absorbia digestiv, el este rapid i total metabolizat hepatic n Acyclovir. Mecanismul de aciune i spectrul antiviral sunt identice cu ale acyclovirului Valaciclovirul are absorbie digestiv, biodisponibilitate (65%) i timp de njumtire (10 ore) superioare acyclovirului, fapt care permite utilizarea unor doze mai mici, la intervale mai mari. Indicaii, scheme terapeutice i eficacitate clinic. 1. n herpesul zoster: - posologie: po - 1000 mg x 3 / zi, timp de 7 zile. - Valaciclovirul este mult mai eficace dect Acyclovirul asupra durerii zosteriene. 2. n herpesul genital: - posologie: - n tratamentul episodic : po - 500-1000mg x 2 / zi, timp de 7 zile. - n tratamentul supresiv : po- 250-1000mg x 1 / zi , timp de 1-3 ani. - Valaciclovirul este mai eficace dect Acyclovrul . 3. Profilaxia infeciilor CMV la imunodeprimai: este n curs de evaluare, posologia nefiind standardizat. Toxicitatea, reaciile adverse, rezistenta : identice cu ale Acyclovirului. 3.2. INFECII CU VIRUSUL EPSTEIN-BARR (EBV) Virusul Epstein Barr (EBV), membru al familiei Herpesviridae, produce n copilrie primoinfecia (mononucleoza infecioas), adesea inaparent clinic, dup care persist indefinit sub forma latenta n unele limfocite B, putnd fi reactivat n condiii de imunodepresie. Poarta de intrare este reprezentat de mucoasa orofaringian, unde EBV se multiplic ajungnd ulterior n snge unde infecteaz limfocitele B. Acestea capt proprietatea de a prolifera la infinit, fenomen numit imortalizare. Datorit acestei proprietati, imortalizante, EBV este considerat oncogen, fiind implicat in etiologia unor afectiuni maligne ca: limfomul Burkitt, carcinomul nazofaringian, unele limfoame cu celule T etc. TABEL 3.2 ACYCLOVIR: Indicaii i schemele terapeutice 1.Herpesul Genital: primoinfecia HSV2 - formele comune : po-200 mg x5/zi -10 zile - formele severe : iv-5 mg/kg/8 ore - 5 zile + po-200 mg x5/zi - 5 zile. local unguent 5% - 5 aplicatii /zi - 5 zile - po-200 mg x 5/zi - 5 zile tratamentul episodic al fiecrei - po-400 mg x 2/zi timp de 1-5 ani recurene tratament supresiv, pe termen lung

176

2.Herpes perioronazal: tratament episodic al recurenelor profilaxie sau tratament supresiv 3.Infecii HSV1 imunodeprimai: curativ profilactic 4.Encefalita HSV 5.Herpesul neonatal 6.Varicela imunocompteni : - toi adolescenii i adulii - toate cazurile secundare i teriare dintr-un focar. - pacieni cu diabet zaharat, astm bronsic, ciroza hepatica, dermatite atopice sau care provin din medii defavorizate. imunocompromii 7.Herpesul Zoster imunocompeteni imunocompromii si HSV2 la

- local 5 aplicatii /zi -5 zile po-200 mg x 5/zi - 5 zile - po-400 mg x 2/zi - po-200-400 mg x 5/zi- 10 zile - iv - 5 mg /kg/8 ore -7-10 zile local unguent 5% - 5 aplicatii /zi - 7 zile - po- 400-800 mg x 2/ zi- 3-6 luni. - iv - 10 mg /kg/8 ore - 10-14 zile - iv - 10mg/kg/8 ore - 10-14 zile - po - adult : 800 mg x 5/zi - 7 zile - copil > 6 ani : 800 mg x 4 /zi - 5 zile - copil 2-6 ani : 400 mg x 4 /zi - 5 zile - copil < 2 ani : 200 mg x 4 /zi - 5 zile - iv - 10 mg/kg/8ore - 7-10 zile

- po - 800 mg x 5 /zi - 7 zile - iv - 10 mg /kg /8 ore - 7-10 zile

Limfocitele B infectate cu EBV exprim la suprafaa lor antigene virale. Aceste noi antigene de suprafata vor induce activarea i proliferarea unor limfocite T, care se vor transforma n limfocite T sensibilizate, cunoscute i sub numele de limfocite atipice(LA). urmtoarele aciuni: LA exercit

- citotoxica (litica) asupra limfocitelor B infectate cu EBV; - reduc proliferarea limfocitelor B infectate cu EBV, favoriznd vindecarea bolii; - realizeaza infiltrate in tesuturile limfoide (adenohepatosplenomegalie). LA sunt responsabile de majoritatea manifestarilor clinice i hematologice din mononucleoza infecioas, crend uneori probleme de diagnostic diferenial cu unele leucemii sau limfoane. EPIDEMIOLOGIE Rezervorul de EBV este exclusiv uman fiind reprezentat de secreiile orofaringiene ale bolnavului sau convalescentului de mononucleoza infecioas. 80-90% din populaia adult posed anticorpi specifici anti- EBV, ceea ce arat trecerea prin infecia EBV. Primoinfecia cu EBV se face mai precoce n rile cu nivel socio-economic sczut, unde 99% din copiii sub 10 ani sunt deja imuni.

177

innd cont ca mai mult de 50% din cazurile de mononucleoza infecioas sunt atipice sau inaparente clinic i ca 20-50% din bolnavi rmn timp ndelungat (luni sau ani) excretori salivari de EBV, se poate deduce c infecia EBV este foarte rspndit. Transmiterea EBV se face de obicei prin saliva (boala srutului) sau mai rar prin transfuzii de snge sau grefe de organe.

FORME CLINICE ALE INFECIEI CU EBV

3.2.1.MONONUCLEOZA INFECIOAS (MNI) Mononucleoza infecioas (MI) este primoinfecia cu EBV. Ea afecteaz de obicei adolescenii i tinerii, incidena maxim fiind ntre 15-25 de ani. n rile subdezvoltate MI afecteaz de obicei copii mici la care infecia este de cele mai multe ori asimptomatic. Incubaia variaz ntre 30-50 zile. Perioada prodromal dureaz 3-5 zile i se caracterizeaz prin febr, cefalee, astenie fizic marcat. Perioada de stare dureaz 2-3 sptmni i este polimorf clinic: - febr persistent (10-15 zile); - angina care poate avea diverse aspecte clinice: eritematoas, alb (folicular) sau pseudomembranoas. Ea are evolutie trenant, nefiind influenat de antibiotice; - poliadenopatii superficiale, mai evidente retrooccipital i laterocervical, care persist mai multe sptmni; - hepatosplenomegalie moderat, sensibil la palpare, cu sau far icter. Afectarea hepatic este constant n MI (hepatitis mononucleosa), fapt dovedit de creterea titrului ALAT n toate cazurile de MI; - eruptii cutanate diverse, mai ales dup administrarea de ampicilin; 3 - hematologic: leucocitoza (15-20.000/mm ) cu limfomonocitoza (pn la 60-70% din totalul leucocitelor), prezena de limfocite atipice (15-20% din limfocite), neutropenie relativ i trombocitopenie. Acest tablou hematologic persist multe sptmni. Limfocitele atipice sau virocitele sunt limfocite mari (15-25 ) ,cu citoplasma intens bazofil (celule albastre), cu nucleu mare, polilobat, avnd aspect limfoblastoid, fapt care uneori creaz probleme de diagnostic diferenial cu leucemiile limfatice. Convalescena este de obicei prelungit (cteva sptmni) cu astenie fizic important i persistent, fatigabilitate, subfebrilitate, mialgii ,etc. Complicatii posibile: neurologice: encefalite cu afectare cerebeloas, meningite limfocitare, poliradiculonevrite, sindrom Guillan Barre, mielita tranvers, paralizie facial, etc.; cardiace: pericardite, miocardite; respiratorii: pneumonii interstiiale, sindrom asfixic prin obstrucia cilor aeriene superioare; hematologice: anemii hemolitice, agranulocitoza, purpura trombocitopenic, crioglobulinemie; ruptura splenic spontan sau provocat de un traumatism sau efort fizic minim;

178

genitale: ulceraii genitale, orhita; sindromul hematofagocitar: proliferare histiocitara cu hemofagocitoza medular i ganglionar (mecanism obscur); Evoluia este favorabil n majoritatea cazurilor cu vindecare spontan n cteva sptmni. Rareori, MI evolueaz ca o infecie cronic persistent caracterizat prin: febr, poliadenopatii, hepatosplenomegalie, pneumopatie interstiial, uveit, polineuropatie, atigabilitate, hipergamaglobulinemie, pancitopenie. Patogenia acestei infecii cronice este neclar (probabil deficite imunologice), iar prognosticul este nefavorabil, cu letalitate de 50%. La bieii cu deficit imunologic legat de cromozomul X s-a descris o form grav de primoinfecie cu EBV, cunoscut sub numele de sindrom limfoproliferativ legat de cromozomul X sau sindrom Purtilo sau boala Duncan. Acesta se caracterizeaza printr-o proliferare limfocitar important, care infiltreaz ficatul i organele limfoide. Evoluia este ntotdeauna grav, deseori letal prin apariia unor complicaii ca aplazie medular, hipogamaglobulinemie, infecii oportuniste, limfoame non-Hodgkiniene sindrom hematofagocitar. Diagnosticul MI este serologic. In MI apar mai multe tipuri de anticorpi: anticorpi heterofili, de tip IgM, care aglutineaz hematiile unor animale (aglutinine). Ei nu sunt specifici EBV putnd aprea att la persoane sntoase ct i n alte situaii patologice (boala serului). Aceti anticorpi sunt prezeni n 80% din cazurile de MI, aprnd precoce (n prima sptmn), avnd titru maxim n sptmna 2-3 de boala i persistnd 2-3 luni. anticorpi specifici EBV: - anticorpi anti VCA (viral capsid antigen) de tip IgM, care apar precoce i persist 3 luni , fiind markerul cel mai fidel al unei infecii EBV recente; - anticorpi anti VCA de tip IgG, care apar precoce i persist toat viaa; - anticorpi anti EA (early antigen) care apar precoce, persistand cteva luni; - anticorpi anti EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) care apar tardiv dup 2-3 luni persistand toat viaa. - anticorpi nespecifici: aglutinine la rece, autoanticorpi (antifibra muscular neted, antinucleari, antitrombocitari) care explic unele fenomene autoimune din evoluia bolii . Reactiile serologice utilizate pentru evidentierea anticorpilor heterofili : - o reacie rapid de aglutinare pe lama (MNI - test), foarte simpl i foarte rapid. - reacia Paul - Bunnel - Hanaganutiu - Davidson (reacie de aglutinare a hematiilor de oaie) pe care o consideram pozitiv la un titru mai mare de 1/60. n 20% din cazuri de MI aceast reacie rmne negativ. Uneori ea se pozitiveaz tardiv dup 2-3 saptmni. Reaciile serologice folosite pentru evidenierea anticorpilor specifici anti EBV sunt reacii de imunofluorescen i ELISA. Metoda cea mai sensibil i mai specific pentru diagnosticul precoce al MI este evidenierea unui titru crescut (1/10-1/640) de anticorpi anti VCA de tip IgM. Ea nu este ns de uz curent, fiind recomandat numai n MI cu reacia Paul - Bunnel - Hanaganutiu Davidson negativ. Celelalte dou tipuri de anticorpi specifici (anti EBNA i anti EA) cu rol de markeri ai replicrii EBV, sunt cercetate numai n urmtoarele cazuri: supravegherea serologic a

179

infeciilor EBV prelungite a reactivrii lor EBV n cursul imunodepresiilor celulare, precum i pentru diagnosticul i supravegherea afeciunilor maligne asociate EBV. TRATAMENT Nu exista chimioterapice antivirale active in vivo asupra EBV. Corticoterapia este recomandat atunci cnd apar complicaiile, doza fiind de 1 mg/kg/zi timp de 5 zile apoi scznd progresiv timp de 10 zile. 3.2.2. MANIFESTRI MALIGNE ASOCIATE (EBV) a. Limfomul Burkitt (LB) LB este o proliferare clonal malign de limfocite B, ntlnit n special la copiii (ntre 3 i 10 ani) din Africa de Est i Noua Guinee, zone caracterizate i printr-o mare endemicitate malaric. n aceste zone geografice LB are caracter endemic fiind cel mai frecvent cancer al copilului. Cnd apare n alte arii geografice afecteaz de obicei, adulii. Patogenia LB este nc neclar Clinic: LB africane se manifest prin tumori maxilare la copiii mici i tumori abdominale (ganglionare sau intestinale) la copiii mari. LB nonafricane se manifest de obicei prin poliadenopatii i hepatosplenomegalie. Diagnosticul LB se bazeaz pe: biopsie ganglionar sau hepatic unde se evideniaz modificri celulare specifice; evidenierea EBV prin culturi de limfocite sau identificarea ADN EBV prin hibridizare molecular sau PCR (polimerase chaine reaction); evidenierea markerilor serologici ai replicrii EBV, respectiv a unui titru crescut de anticorpi IgG anti VCA i anti EA . Stadializare i tratament : stadiile A i B se caracterizeaz prin prezena uneia sau mai multor localizri extraabdominale; stadiul C este definit prin apariia unei localizri intraabdominale (rinichi sau gonade); stadiul D se caracterizeaz prin afectarea mduvei osoase sau a SNC. Tratamentul const ntr-o chimioterapie intensiv i intermitent cu ciclofosfamida n monoterapie sau asociata cu metotrexat i vincristina. n stadiile A i B se obin remisiuni complete i prelungite n 70-80% din cazuri, n timp ce n stadiile C i D numai n 30-40% din cazuri. Atunci cnd este posibil rezecia chirurgical a unor tumori abdominale voluminoase prognosticul este mult ameliorat. b. Carcinomul nazofaringian (CNF) CNF asociat EBV este un carcinom nedifereniat, care poate fi localizat n orice nivel al mucoasei nazofaringiene, fiind nsa mai frecvent observat in spaiul postnazal la nivelul fosetei Rosenmuler. Distribuia geografic a CNF este urmtoarea: incidena maxim se nregistreaz n China de Sud (30-80 de cazuri/100.000 locuitori/an); incidena medie (8-12 cazuri/100.000 locuitori/an se ntlnete n Africa de Nord, Fillipine, Malaezia, bazinul mediteraneean; n restul lumii incidena este redusa (1 caz/100.000 locuitori/an). CNF afecteaz de obicei adulii ntre 40-50 ani, fiind de 2-3 ori mai frecvent la brbai.

180

Clinic, CNF se caracterizeaz prin urmtoarele semne: adenopatie laterocervical metastatica (n 90% din cazuri), semne otologice (otita seroasa, hipoacuzie), semne rinologice (obstrucie nazal, rinoree purulent, epistaxis), semne neurologice prin invadarea bazei craniului (paralizii de nervi cranieini). CNF evolueaz rapid ctre metastaze locoregionale ganglionare (datorita drenajului limfatic bogat al nazofaringelui) i apoi generale: osoase, medulare, hepatice, pulmonare. Diagnosticul precoce al CNF n zonele cu incidena maxima (China de Sud) se bazeaz pe decelarea unui titru crescut de anticorpi anti VCA de tip IgA, existnd ns un numar mare de pacieni fals pozitivi. Riscul de CNF la cei cu titru mare de anticorpi antiVCA de tip IgA este de 100 de ori mai mare fa de populaia general. Trecerea EBV din faza de latenta n cea critic este determinat de exprimarea unei proteine virale transactivatoare denumit ZEBRA, care va declana replicarea EBV. Tratamentul CNF const n radioterapie asociata sau nu cu chimioterapie. n ciuda unei bune radio i chimiosensibilitati a CNF, supravieuirea la 5 ani nu depete 50% datorit numeroaselor recidive locale sau la distan. c. Alte tumori asociate EBV: - unele limfoame cu celule T cum ar fi: limfoame nazale cu celule T, granuloame maligne centrofaciale ,etc; - leucemia cu tricholeucocite; - genomul EBV a fost detectat i n celulele Sternberg Reed din limfoamele hodgkiniene, mai ales n cele cu localizari orofaringiene, precum i n cele cu celularitate mixt; - cancere de amigdale, laringe, glande salivare, timus, etc; 3.3. INFECII CU VIRUS CITOMEGALIC (CMV) CMV sau HHV5 se caracterizeaz printr-un efect citopatic caracteristic: incluziuni intranucleare gigante asemanate cu ochii de bufni. EPIDEMIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE - primoinfecia cu CMV este aproape ntotdeauna inaparent clinic, aprnd de obicei n copilarie; - infecia cu CMV are caracter endemic, 50-80% din adulii de 40 de ani avnd anticorpi anti CMV, fr a ti cnd au avut primoinfecia; - dup primoinfecie, CMV rmne n stare latent n limfocite i n glandele salivare; - omul este singurul rezervor de CMV, transmiterea acesteia fiind exclusiv interumana; - cile de transmitere sunt multiple, toate necesitnd ns un contact strns interuman: calea respiratorie este cea mai frecvent implicat; calea sexual prin sperm sau secreii cervicale; prin saliv, urin, lapte matern. Transfuzia masiv de snge proaspt i grefele de organe (n special cele renale) sunt alte ci importante de transmitere a CMV. - 20% din aduli excret CMV continuu sau intermitent prin urin, saliv, secreii sexuale.

181

- 5% din gravide fac infecii CMV n timpul sarcinii, eliminnd CMV prin secreiile cervicale. Riscul de infectare a ftului este de 20%, cel mai frecvent pe cale hematogen transplacentar i mai rar prin contactul cu secreiile mamei n timpul naterii. - imunodepresia de tip celular permite reactivarea CMV, ceea ce explic incidena crescut a manifestrilor clinice CMV la bolnavii infectai HIV i la cei care au suferit transplante de organe. La imunodeprimai sunt posibile i reinfecii CMV. - CMV este oportunistul cel mai de temut la bolnavii transplantai la care tratamentul cu Cyclosporina A reduce dramatic imunitatea mediat de limfocitele T, favoriznd infecia cu CMV. Manifestri clinice la imunocompeteni - primoinfecia apare la sugar, copil sau adolescent, fiind n marea majoritate a cazurilor inaparent clinic, evideniabil doar serologi;. - primoinfecia CMV se poate manifesta prin : o - febra n platou, 38-40 C, cu sau fr frisoane care persist mai mult de 15 zile (rareori mai mult de 3 luni). Ea poate fi nsoit de astenie, artralgii, cefalee, faringit, scdere ponderal. Examenul clinic este srac. Numai n 25% din cazuri se poate decela adeno-hepato-splenomegalie. - sindrom mononucleozic. CMV produce 20-50% din sindroamele monocleozice non EBV. Sindromul mononucleozic CMV este blnd (febra discret, adenohepatosplenomegalie), complicaiile fiind rare. Hematologic: leucocitoza discret sau moderat cu limfomonocitoz i cu prezena de limfocite atipice (celule "albastre") n proporie de 10% care persist 15 zile dup debutul febrei; - hepatita cu citoliz hepatic moderat (creterea ALAT), de obicei fr icter; - alte manifestri rareori ntlnite la imunocompeteni: miocardite , pericardite, anemii hemolitice, colite pseudomembranoase, colite ulceroase gastrite hipertrofice, poliradiculonevrite (Guillan Barre); - posttransfuzional dup 4-6 sptmni poate apre fie o hepatit CMV, fie un sindrom mononucleozic. Infecia CMV posttransfuzionala poate fi primoinfectie CMV sau reactivare CMV. b) Manifestari clinice la imunodeprimai - bolnavii cu imunodepresii celulare fac frecvent infecii infectii CMV severe (fie primoinfecii, fie reactivri CMV); - manifestrile clinice CMV cele mai frecvent ntlnite la imunodeprimai sunt corioretinite CMV, hepatite, colite sau enterocolite ulcerative, esofagite ulcerative; - bolnavii cu SIDA, n stadii terminale, fac frecvent infectii CMV diseminate cu: retinite colite, esofagite, pneumonii interstiiale, encefalite, hepatite, glomerulonefrite, afectarea suprarenalei. Cele mai frecvente manifestri clinice CMV n SIDA sunt ns corioretinita i colita ulcerativ. Pneumonia interstiial este mai rar, ea fiind surestimat azi, deoarece prezena CMV n lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar (deseori ntlnite n SIDA) este etichetat ntotdeaun ca pneumonie CMV. - bolnavii cu transplante medulare, fac mai ales penumonii interstiiale CMV, deseori fatale.

182

c) se poate manifesta prin : - moartea in utero a ftului, ca urmare a unei infecii masive, care este rareori ntlnit; - boala cu incluziuni citomegalice a nou nscutului; - reprezint 5% din infectiile congenitale CMV; - afecteaz 1-5/10.000 nou nscuti; - se manifest prin: prematuritate, dismaturitate, hipotrofie, retard psihomotor, icter, purpura trombocitopemica, convulsii, paralizi, encefalit, microcefalie, calcificri intracerebrale, corioretinita, pneumonie interstiiala, hepatosplenomegalie. Prognosticul este foarte sever, datorit mortalitii ridicate si sechelelor eurologice severe; - infecii congenitale CMV clinic inaparente la natere; - sunt cele mai frecvente, reprezentnd 95% din totalul infeciilor congenitale CMV; - o parte din aceste copii asimptomatici la natere vor prezenta pe termen lung sechele neuropsihice uneori importante: tulburari de auz i de vz, retard intelectual important; - se pare ca din copiii cu infecii congenitale CMV asimptomatici la natere. Infecie CMV congenital sau perinatal se recruteaz o parte din encefalopatiile infantile cu retard psihomotor . - aceti copii vor elimina prin urin mult timp CMV, fiind importante surse de infecie. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe : - examenul histopatologic al fragmentelor de esuturi extrase prin puncii biopsii. Cu ajutorul coloraiei hematoxilin-eozina, se deceleaz modificrile citopatice caracteristice CMV: incluziuni gigante intranucleare n form de ochi de bufni. Se mai poate evidenia CMV n esuturi, utiliznd anticorpi monoclonali marcai cu fluoresceina sau peroxidaza. Prezena incluziunilor tipice CMV n esutul biopsiat este criteriul pe baza cruia se consider CMV ca responsabil de sindromul clinic de organ. Prezena CMV ntr-un esut n absena modificrilor citopatice caracteristice CMV nu este suficient pentru a afirma c boala organului respectiv este produs de CMV. - izolarea CMV din snge, urina, biopsii tisulare se poate face prin: culturi pe fibroblaste umane; evidenierea antigenelor CMV prin imunofluorescena cu ajutorul anticorpilor monoclonali, care este o metod rapid de diagnostic pentru evidenierea CMV n urin, lichid de lavaj bronhioloalveolar, biopsii tisulare; decelarea ADN-CMV n celulele infectate, prin PCR, care este o metod rapid de diagnostic, sensibil, dar costisitoare; - diagnosticul serologic. Anticorpii anti CMV pot fi evideniai prin: RFC; imunofluorescena indirect care poate evidenia IgM anti CMV fiind cel mai util test pentru atestarea unei primoinfecii CMV recente; ELISA; hemaglutinare pasiv. Diagnosticul serologic este util exclusiv pentru confirmarea primoinfeciei CMV, fiind total lipsit de importan n cazul reactivrilor CMV. Primoinfecia CMV este obiectivat fie prin sesizarea unei seroconversii, fie prin evidenierea IgM anti CMV.

183

TRATAMENT Antiviralele active pe CMV sunt: Ganciclovirul sau DHPG (Cymevan) i Foscarnetul (Foscavir). Aceste 2 medicamente sunt indicate numai la imunodeprimai (grefe, SIDA). n SIDA, datorit aciunii virustatice a acestor preparate se nregistreaz un mare numr de recidive la oprirea tratamentului motiv pentru care se impune prelungirea tratamentului atta timp ct ne permite toxicitatea acestora. PROFILAXIE - nu exist vaccin anti CMV - exist imunoglobuline specifice anti CMV, utilizate n scop preventiv sau curativ n transplantele de organe. 3.4. INFECII CU HHV6, HHV7 i HHV8 HHV6, HHV7, HHV8 sunt 3 herpesvirusuri umane, recent descoperite, a cror implicare n patologia uman este nc n studiu. Infecii cu HHV6 ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE HHV6 a fost izolat n 1986 de ctre Salahuddin n limfocitele unor bolnavi de SIDA care aveau sindroame limfoproliferative. n 1988,Yamanishi a izolat HHV6 din limfocitele a 4 copii care sufereau de roseol infantum (sau exantemul subit al sugarului). HHV6 contine un ADN bicatenar (160 kb) a crui structura este foarte asemntoare cu CMV i HHV7. El are o anvelopa i prezinta o mare variabilitate genetic. Au fost descrise 2 variante de HHV6: varianta A - izolat numai de la aduli cu SIDA; varianta B - izolat de la copii cu exantem subit. HHV6 produce o infecie ubicuitar, majoritatea adulilor posednd anticorpi anti HHV6. Celulele int HHV6 sunt: limfocitele TCD4 (avnd ali receptori dect HIV), limfocitele TCD8, limfocitele B, monocite-macrofage, celule NK, megacariocite, celulele glandelor salivare. HHV6, ca toate herpesvirusurile, produce o infecie cronic latent caracterizat prin: primoinfecie HHV6 care apare la sugari (exantemul subit sau roseola infantum), afecteaz limfocitele circulante i este urmat de seroconversie. Dup primoinfectie, HHV6 persist n organism n stare latent n celulele epiteliale ale glandelor salivare, n rinichi i n celulele mononucleate sanghine. Reactivarea HHV6 se produce mai ales n caz de imunodepresie celular, producnd diferite tablouri clinice. Calea de transmitere este mai ales salivar (HHV6 persistnd n glandele salivare). Transmiterea prin transfuzii de snge nu a fost dovedit, n timp ce transmiterea prin grefe de organe este cert ca i pentru CMV. Este posibil transmiterea transplacentar fr a se cunoate nc rolul HHV6 n patologia congenital.

184

Primoinfecia are loc dup vrsta de 6 luni, vrsta pn la care copilul are anticorpi de la mama. Majoritatea primoinfeciilor apar n primul an de via, iar restul pn la vrsta de 3 ani, astfel nct 90% din copiii de 4 ani au deja anticorpi HHV6. Primoinfeciile HHV6 apar de obicei ca mici forme epidemice n colectivitile de copii mici. Clinic a) Primoinfecia HHV6 este n mod cert reprezentat de exantemul subit al sugarului (ES) boala cunoscut i sub numele de roseola infantum sau a 6-a boal a copilariei. ES este o boala benign care apare la sugar, de obicei n primul an de via. o Incubaia variaz ntre 5 si 15 zile. Debutul este brusc cu febr cu valori mari (40 C), care dureaz 4-5 zile. n momentul normalizarii febrei apare o erupie micromaculopapuloas, rubeoliform sau scarlatiniform, cu elemente de 2-3 mm, localizat mai ales pe gt, trunchi, care se poate extinde i ctre membre. Erupia dureaz maxim 24-48 de ore, dup care dispare. Uneori erupia este nsoit de: adenopatii cervicale, discret faringit, otit, catar digestiv discret (grea, vrsturi, diaree). 1 Deseori febra mare de la debutul bolii, se nsoete de convulsii. Se consider c /3 din convulsiile febrile ale copilului sub 2 ani sunt cauzate de HHV6. Recent s-a demonstrat c aceste convulsii nu sunt pur febrile i ca ele s-ar datora unei suferine SNC (encefalita) cauzate de HHV6, fapt susinut de prezena ADN-HHV6 n LCR-ul copiilor cu convulsii n cursul ES. Evoluia este benign, autolimitant, cu vindecare n 6-7 zile (maximum 21 de zile) La adult, primoinfecia HHV6 este foarte rar ea fiind exprimat printr-un sindrom mononucleozic sau prin stri febrile cu evoluie rapid favorabil. Au fost descrise primoinfecii HHV6 manifestate prin hepatite (uneori fulminanate) sau meningoencefalite, aprute la aduli imunocompetenti. b) Infecie persistent a HHV6 este asociat de ctre unii autori cu: sindromul de astenie cronic postinfecioas, boli autoimune (colagenoze, sindromul Sjgren), limfoproliferri policlonale atipice (APL), limfoame maligne; c) La imunodeprimai (SIDA, transplante, limfoame), HHV6 este agent oportunist important determinnd: pneumonii interstiiale severe, hepatite, encefalite, retinite, episoade febrile neexplicate, limfoproliferri maligne. HHV6 este implicat n fenomenul de rejet al grefei. Se pare c implicarea HHV6 n diferitele manifestri clinice la imunodeprimai este subestimat i se recomand cutarea acestuia ori de cte ori este posibil. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe: izolarea virusului pe culturi celulare, care este dificil datorit asemnrilor acestuia cu CMV i HHV7; decelarea ADN-HHV6 prin PCR este o metod sensibil de diagnostic, care ns nu a intrat n practica curent; diagnostic serologic (imunofluorescenta, ELISA, reacii de neutralizare, Western blot). Din pcate, pentru moment exist cantiti mici de antigene virale, motiv pentru care serologia HHV6 nu este nc foarte accesibil.

185

TRATAMENT In vitro Gancyclovirul i Foscarnetul sunt active pe HHV6, fiind indicate la bolnavii imunodeprimai. Infecii cu HHV7 ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE HHV7 a fost izolat n 1991 de ctre Frenkel n limfocitele CD4 ale unui adult sntos. Ulterior HHV7 a fost izolat de la aduli cu sindrom de astenie cronic. Structura i caracteristicile HHV7 nu sunt suficient cunoscute, motiv pentru care majoritatea studiilor asupra HHV7 sunt seroepidemiologice. Recent, HHV7 a fost izolat din limfocitele unui copil care avea tablou clinic tipic de exantem subit (ES). Acest copil avusese 2 episoade tipice de ES n interval de 2 luni. n timpul primului episod ES s-a izolat HHV6, iar n al doilea HHV7. Astfel s-a demonstrat c primoinfecia HHV7 are acelai tablou clinic cu cea HHV6, fiind reprezentat de ES. Studiile seroepidemiologice au aratat c seroconversia HHV7 are loc mai trziu dect cea HHV6. Totui, 75% din copii sub 3 ani poseda anticorpi anti HHV7, deci primoinfecia HHV7 are loc tot n primii 3 ani de via. Calea de transmitere a HHV7 pare s fie tot salivar,virusul fiind frecvent izolat n saliva adulilor sntoi. Sunt posibile i alte ci de transmitere. Exist actualmente insuficiente date referitoare la celulele int, sediul latentei, cauzele reactivrii, manifestrilor clinice de reactivare, dar se presupune c exist mari similitudini ntre HHV6 i HHV7 . Recent s-a demonstrat c HHV7 ar putea inhiba multiplicarea HIV. Cele dou virusuri par s aibe aceeai receptori celulari, reprezentai de moleculele CD4. n acest fel poate apare un fenomen de competiie asupra receptorilor, ntre HIV i HHV7, fapt soldat cu scderea penetrrii HIV n celule i implicit blocarea replicrii acestuia. Clinic Dac primoinfecia HHV7 este n mod cert reprezentat de un episod de exantem subit (identic cu cel indus de HHV6) restul manifestrilor clinice HHV7 sunt mai puin clare, fiind probabil similare celor HHV6. Se pare c HHV7 are i el rol de oportunist la imunodeprimai (SIDA, transplante) fiind implicat probabil ntr-o serie de manifestri clinice ale acestora, implicit n sindroame limfoproliferative. Multi autori considera ca HHV7 este responsabil de sindromul de astenie cronic postinfecioas. Diagnosticul de laborator se bazeaz pe teste serologice similare celor pentru HHV6. TRATAMENT HHV7 este i el sensibil in vitro la Acyclovir , Gancyclovir i Foscarnet. Infecii cu HHV8

186

HHV8 a fost foarte recent descris (1995), fiind numit iniial herpes virus asociat sarcomului Kaposi (KSHV). Sarcomul Kaposi (SK) este cel mai frecvent cancer al bolnavilor cu SIDA afectnd 15-20% din acetia. Recent, n 1995, Institutul de cercetare a cancerului din Londra, a sugerat etiologia herpetic a SK decelnd un nou herpesvirus numit initial KSHV i etichetat ulterior ca HHV8. S-a ratat c peste 55% din bolnavii infectai HIV, la care s-a izolat HHV8, au sau vor face SK n urmtoarele luni. La indivizii sntoi nu s-a decelat HHV8, ns el a fost izolat la 52% din bolnavii SIDA cu SK i la 8 % din cei fr SK. Sunt necesare studii suplimentare pentru confirmarea acestei ipoteze. 3.5. SINDROMUL MONONUCLEOZIC

Dr. Sorin tefan Aram, dr. Victoria Aram , Conf. Dr. Madelena I. Drgan Definiie
Sindromul mononucleozic (SMN) este un sindrom citohematologic, plurietiologic, caracterizat prin apariia unor anomalii hematologice (Tabel 3.3). TABEL 3.3 Anomalii hematologice din sindromul mononucleozic Leucocitoz Variabil n funcie de etiologia SMN Limfomonocitoz 50 80% din totalul leucocitelor (4 000 limfocite/mm3; 1 000 monocite/mm3) Neutropenie relativ Inversarea formulei leucocitare n favoarea limfomonocitelor Limfocite atipice Limfocite mari (15 25 m), cu citoplasma intens bazofil, cu aspect limfoblastoid. Prezente ntotdeauna n SMN, n proporii variabile Mielograma Mduv hipercelular. Celule mononucleare atipice (10%), asemntoare celor din periferie Eritrocite/Trombocite Valori i aspect normale ETIOLOGIE Etiologia este foarte variat. Principalele cauze ale SMN sunt prezentate n tabelele 3.4 i 3.5 TABEL 3.4 Principalele cauze de sindrom mononucleozic (I) 1. Infectii virale Virus Epstein-Barr (VEB) Virus citomegalic (CMV) Virusul imunodeficienei umane dobndite (HIV/ VIH) Virus rubeolic Virus urlian Adenovirusuri Virus varicelozosterian (VVZ) Virusuri hepatitice 2. Infectii cu protozoare Toxoplasma gondii

187

3. Infectii cu bacterii intracelulare

4. Recatii imunoalergice la unele medicamente

5. Regenerri medulare dup: 6. Criptogenetic (rar)

Bruceloza Listerioza Febra tifoida si alte salmoneloze sistemice Rickettsioze (R. sennetsui) Sifilis secundar Fenilbutazon Hidantoin Benzodiazepin Sulfamide PAS Agranulocitoz toxic Aplazie medular toxic Virusuri necunoscute?

TABEL 3.5 Diagnosticul etiologic al sindromului mononucleozic 1. SMN la imunocompetenti fara 1. Mononucleoza infecioas transfuzii de snge sau grefe de organ (MNI) recente 2. Primoinfecia cu virus citomegalic (CMV) 3. Primoinfecia cu Toxoplasma gondii 4. Primoinfecia cu VIH (HIV) 5. Unele infecii bacteriene cu parazitism intracelular (tabel 1.) 6. Infecii virale (altele dect VEB, CMV, VIH ) 7. Unele medicamente (tabel 1) 8. Dup agranulocitoz sau aplazie medular, n faza de regenerare 2. SMN la pacieni cu imunodepresie Primoinfecia sau reactivarea celular infeciei cu CMV 3. SMN dupa transfuzii de snge sau Ageni etiologici: grefe de organe - Virus citomegalic (CMV) - Virus Epstein-Barr (VEB) - VIH (HIV) - Virusuri hepatitice PATOGENIE Prototipul SMN este mononucleoza infecioas (MNI), care reprezint primoinfecia cu virus Epstein-Barr (VEB), o boal benign, care afecteaz de obicei tinerii, caracterizat printr-un mare poliformism clinic (febr, angin, adeno-hepato-splenomegalie, erupii) i nsoit ntotdeauna de un SMN. VEB infecteaz unele clone de limfocite B circulante, care vor fi imortalizate (proliferare continu) i care vor exprima la suprafaa lor antigene virale. Prezena acestor antigene virale antreneaz activarea i proliferarea unor limfocite T, care se vor transforma n limfoblaste, acestea fiind tocmai limfocitele atipice (LA) din SMN. LA exercit urmtoarele aciuni:

188

- reduc proliferarea limfocitelor B infectate cu VEB, favoriznd vindecarea bolii; - au aciune citotoxic (litic) asupra limfocitelor B infectate cu VEB; - realizeaz infiltrate n esuturile limfoide (adeno-hepato-splenomegalie). Dup vindecare, VEB persist n stare latent ntr-un numr redus de limfocite B, de unde poate fi reactivat n condiii de imunodepresie celular. I. SINDROM MONONUCLEOZIC LA IMUNOCOMPETENI FR TRANSFUZII SAU GREFE DE ORGANE RECENTE 1. Mononucleoza infecioas Mononucleoza infecioas (MNI) reprezint primoinfrecia cu VEB. Afecteaz de obicei tinerii, fiind transmis prin saliv (boala srutului). Tabloul clinic cuprinde febr prelungit (10 15 zile), angin pseudomembranoas trenant, poliadenopatii, hepatosplenomegalie, erupii cutanate dup ampicilin. SMN tipic este ntotdeauna prezent: leucocitoz important (15.00020.000/mm3), limfomonocitoz (60 70%), prezena de limfocite atipice, care pot reprezenta pn la 30% din totalul limfocitelor circulante, neutropenie relativ. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe: - evidenierea anticorpilor heterofili, nespecifici, de tip IgM (aglutinine R. P. B., H.D.); - evidenierea anticorpilor specifici anti-EBV. Anticorpii heterofili, nespecifici, se evideniaz prin: - MNI-test (reacie rapid de aglutinare pe lam a hematiilor de cal). - Reacia Paul Bunnel-Hngnuiu-Davidsohn (PBHD), reacie de aglutinare a hematiilor de oaie, semnificativ pentru dignostic la un titru de peste 1/80. Se pozitiveaz dup a 7-a zi de boal, uneori mult mai trziu (dup 2 3 sptmni), negativndu-se dup 2 3 luni. n 10 20% din cazurile de MNI, reacia PBHD rmne negativ. Anticorpii heterofili pot s apar i n alte situaii patologice (boala serului etc.) sau chiar la normali, dar aceti anticorpi (spre deosebire de cei din MNI) sunt adsorbii pe extractul de rinichi de cobai (componenta Davidsohn a reaciei PBHD). Anticorpii specific anti-EBV (metod rezervat mai ales cazurilor de MNI cu reacia PBHD negativ) se evideniaz prin imunofluorescen, aceasta fiind metoda cea mai sensibil i mai specific pentru diagnosticul precoce al MNI. Se determin titrul anticorpilor specifici IgMantiVCA (Viral Capsid Antigen), care apar precoce i persist cteva luni. Prin imunofluorescen sau prin ELISA se mai pot evidenia n MNI alte 3 tipuri de anticorpi specifici, i anume: anticorpii specifici IgGanti-VCA, care apar precoce i persist toat viaa; anticorpii specifici anti-EA (Early Antigen), care apar precoce, dar dispar n 2 3 luni; anticorpii specifici anti-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen), care apar tardiv, dup 2 3 luni i persisttoat viaa.

189

Aceste 3 tipuri de anticorpi sunt considerai markeri de replicare viral. Determinarea acestor 3 tipuri de anticorpi nu reprezint o metod de rutin; se folosete pentru diagnosticul infeciilor prelungite sau cronice cu EBV la imunodeprimai, ca i pentru supravegherea afeciunilor maligne asociate (limfom Burkitt, carcinom nazofaringian etc.). 2. Primoinfecia cu virus citomegalic Virusul citomegalic (CMV) face parte din familia herpetoviridae. Se transmite pe cale digestiv, aerian sau venerian, precum i prin transfuzii sau grefe de organ. Dup primoinfecie, CMV persist n organism sub form latent, n leucocite i glandele salivare, putnd fi reactivat n condiii de imunodepresie celular. Dintre adulii sntoi, 15 20% excret intermitent sau continuu CMV prin urin, saliv sau secreii genitale. Tablou clinic. Primoinfecia cu CMV este de obicei asimptomatic, dar uneori se poate manifesta prin: febr prelungit (2 4 sptmni), cefalee, mialgii, splenomegalie, mai rar adenopatii superficiale, hepatomegalie sau erupii dup ampicilin. Infecia congenital (in utero) cu CMV este forma cea mai grav de boal, adesea mortal, cu afectri multiviscerale: hepatit, encefalit, pneumonie interstiial, purpur, corioretinit, retard psihomotor. Forma congenital a infeciei cu CMV mai este cunoscut sub numele de boala cu incluziuni citomegalice. SMN tipic, numr normal sau doar uor crescut de leucocite, limfomonocitoz i limfocite atipice n proporii variabile. Infecia congenital cu CMV nu se nsoete cu SMN. Diagnosticul etiologic se face prin examene serologice, pentru evidenierea anticorpilor specifici anti-CMV, i anume: determinarea anticorpilor IgM anti-CMV, se face prin imunofluorescen sau fixare de complement. Izolarea CMV se poate obine din: leucocite, urin, saliv sau secreii bronhopulmonare. Diagnosticul etiologic poate fi asigurat i prin evidenierea n sedimentul urinar a unor celule cu incluziuni caracteristice CMV: celule gigante, cu incluziuni eozinofilice intracelulare i intracitoplasmice. 3. Primoinfecia cu Toxoplasma gondii Toxoplasma gondii este un protozoar ubicuitar, parazit intracelular, cu tropism pentru sistemul nervos central, retin i muchi, a crui gazd definitiv specific este pisica. Se transmite la om fie prin ingestia de oochisturi (fructe, legume, mini murdare, contaminate cu fecalele pisicii infectate), fie prin ingestia de forme chistice (carne crud sau insuficient preparat termic, provenit de la diverse animale). La om, formele chistice pot persiste sub form latent n muchii striai, de unde pot fi reactivate n condiii de imunodepresie celular, rezultnd forme severe de boal (encefalit, retinit, miocardit, pneumonie). Tablou clinic. Primoinfecia cu Toxoplasma gondii are loc n copilrie, fiind de obicei asimptomatic. Uneori, mbrac aspectul unei boli ganglionare cronice benigne cu: febr moderat,

190

poliadenopatii superficiale indolore persistente, mai evidente laterocervical, splenomegalie, exantem, astenie fizic persistent, mialgii, artralgii, fr angin. Infecia congenital (in utero) cu Toxoplasma gondii mbrac ntotdeauna forme severe: encefalomielit congenital fatal (microcefalie, hidrocefalie, calcificri cerebrale), malformaii oculare, hepatit, pneumonii, anasarc fetoplacentar, purpur trombocitopenic, retard psihomotor etc. SMN este de obicei discret, cu numr normal sau doar uor crescut de leucocite, limfomonocitoz moderat i limfocite atipice n proporii variabile. Eozinofilia, deseori prezent, poate ajuta diagnosticul. Diagnosticul etiologic se face prin reacii serologice specifice, uneori dificil de interpretat. Sunt indispensabile diagnosticului de toxoplasmoz. Anticorpii specifici IgM anti-Toxoplasma gondii apar precoce, ating un titru maxim n sptmna a 3-a, disprnd dup 4 luni din momentul infectant. Evidenierea acestor anticorpi se face prin reacii de aglutinare direct, imunoflurescen indirect (test Remington) sau ELISA. Prezena lor atest o infecie recent, dar absena lor nu exclude acest diagnostic. Anticorpii specifici IgG anti-Toxoplasma gondii apar n sptmna a 2a, ating un titru maxim dup 2 luni (300 3.000 U.I./ml), apoi descresc lent, persistnd toat viaa ntr-un titru redus (10 200 U.I./ml). Studierea n paralel a celor 2 tipuri de anticorpi IgM i IgG permite stabilirea diagnosticului de toxoplasmoz, precum i precizarea evolutivitii i a date aproximative a momentului infectant. n Tabelul 3.6 se prezint o schem de interpretare a examenelor serologice n toxoplasmoz. Izolarea parazitului Toxoplasma gondii prin inocularea la oareci a unor fragmente tisulare (placent) sau la examenul histopatologic al biopsiilor este dificil i fr interes diagnostic. TABEL 3.6 Interpretarea examenlor serologice n toxoplasmoz IgG 10 UI 10 300 UI 3003.000 UI 0 300 UI 300 3.000 UI IgM Negativ Negativ Negativ Pozitiv Pozitiv Interpretare Subiect neinfectat, neprotejat Infecie veche, subiect protejat Infecie evolutiv, subiect infectat n urm cu 2 4 luni Infecie evolutiv, foarte recent Infecie evolutiv recent Repetarea reaciilor serologice Supraveghere serologic lunar, n caz de sarcin Inutil Indispensabil pentru urmrirea titrului de anticorpi Indispensabil pentru urmrirea titrului de anticorpi Indispensabil pentru urmrirea titrului de anticorpi

4. Primoinfecia cu VIH (HIV)

191

Dup 2 8 sptmni de la momentul infectant cu VIH (HIV), n 20% din cazuri, apare un tablou clinic, care sugereaz primoinfecia: febr (30 400C), astenie fizic, cefalee, mialgii, artralgii, angin, micropoliadenopatie, splenomegalie, RASH cutanat, mai rar meningit limfocitar. SMN este discret sau franc, deseori cu creterea transaminazelor. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe evidenierea seroconversiei VIH (HIV), care are loc la 8 12 sptmni dup momentul infectant. 5. Alte condiii etiologice care pot genera apariia unui SMN Unele infecii bacteriene cu parazitism intracelular facultativ, unele infecii virale (altele dect cu VEB, CMV sau VIH [HIV]), unele medicamente, ca i faza de regenerare dup o agranulocitoz sau aplazie medular pot determina apariia unui SMN. II. SINDROM MONONUCLEOZIC LA PACIENI CU IMUNODEPRESIE CELULAR La imunodrepimai prin infecie cu VIH (HIV), limfoame hodgkiniene sau nehodgkiniene, corticoterapie, chimioterapie, transplante etc., principala cauz de SMN este reprezentat de primoinfecia sever sau reactivarea infeciei cu virus citomegalic. Tablou clinic: febr prelungit (uneori cu caracter septicemic) i multiple afectri viscerale (pneumonie interstiial, hepatit, colit sau esofagit ulcerativ, encefalit, retinit etc.). evoluia este ntotdeauna grav cu letalitate foarte mare. SMN apare inconstant, este discret, deseori fiind nsoit de anemie, neutropenie, trombocitopenie. Diagnosticul etiologic este dificil (Primoinfecia cu CMV). III. SINDROM MONONUCLEOZIC DUP TRANSFUZII DE SNGE SAU GREFE DE ORGAN Dup 15 30 zile de la o transfuzie abundent cu snge proaspt, o intervenie chirurgical pe cord deschis cu circulaie extracorporeal, precum i dup grefe de organ (rinichi, mduv), poate s apar un SMN. Agenii etiologici ai SMN posttransfuzionale sunt: CMV (cel mai frecvent ntlnit), VEB, VIH (HIV), virusurile heaptitice B, C i D. Tablou clinic: febr prelungit, i/sau adeno-hepato-splenomegalie. SMN tipic. Mecanismul, prin care apare SMN posttransfuzional cu CMV, este neclar; exist urmtoarele ipoteze: Primoinfecia cu CMV la transfuzat, produs de leucocitele infectate cu CMV din sngele donatorului; Reactivarea CMV latent la receptor, ca urmare a reaciilor imune secundare transfuziei. Evoluia SMN posttransfuzional este spontan favorabil n cteva spttmni. Diagnostiul etiologic (Primoinfecia cu CMV).

192

4. INFECII RESPIRATORII
4.1. VIROZE RESPIRATORII
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan GENERALITI Virozele respiratorii determin o morbiditate foarte mare n zonele temperate i reprezint peste 50% din bolile acute dintr-un an. Ele afecteaz n special copiii care fac 6 7 episoade pe an; ele reprezint 60 70% din morbiditatea anual la copii.La aduli determin aproximativ 75% din acutizrile BPOC. Infeciile respiratorii virale repetate pot duce la bronectazii, scleroemfizem pulmonar, astm bronic. De asemeni unele virusuri (adenovirusuri) au potenial oncogen. ETIOLOGIE Exist peste 200 de virusuri cu tropism respirator din care mai importante sunt: a) virusuri cu afinitate primar respiratorie: v. gripale, v. paragripale, adenovirusuri (42 de tipuri), v. sinciial respirator, reovirusurile, rinovirusurile, coronavirusurile. Aceste virusuri se multiplic n celulele tractului respirator i determin o boal cu simptomatologie predominant respiratorie. b) virusuri cu afinitate secundar respiratorie enterovirusuri : v. poliomielitic, v. coxsackie A, B, v. echo. c) virusuri cu poarta de intrare respiratorie, dar care determin boli generale: v. rubeolic, v. rujeolic, v. urlian, v. varicelo-zosterian, v. citomegalic, v. mononucleozei infecioase. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Aceste virusuri ptrund n celulele tractului respirator preferenial pe segmente ci aeriene superioare i inferioare, determinnd anumite particulariti ale afeciunilor respiratorii. De exemplu rinovirusurile se localizeaz la nivelul mucoasei nazale, iar virusul sinciial respirator la nivelul bronhiolelor. Virusurile se multiplic n celulele mucoasei respiratorii, unde distrug epiteliul i scad rezistena local. Leziunile epiteliului respirator constituie poart de intrare pentru bacterii. Cea mai important linie de aprare a organismului fa de aceste virusuri este dat de imunoglobulinele A secretorii i producia local de interferon. SPECTRU CLINIC Spectrul clinic ale virozelor respiratorii este foarte larg. De asemenea trebuie avut n vedere c acelai virus poate determina mai multe sindroame clinice, iar acelai sindrom clinic poate fi determinat de mai multe virusuri. Se utilizeaz de obicei clasificarea n funcie de segmetul tractului respirator predominant afectat: - Infecii ale cilor aeriene superioare: rinita acut, faringita, amigdalita, febra faringoconjunctival, laringita, epiglotita, laringo-traheo-bronita. - Infecii ale cilor aeriene inferioare: bronita acut, broniolita acut, pneumonia. - Infecii ale ntregului tract respirator: gripa. 1. Conjunctivite virale adenovirusurile tip 3, herpesvirusurile, v. rujeolic.

193

2. Cheratite i cherato-conjunctivite adenovirusuri tip 3, 6, 7 ,8, herpesvirusuri. 3. Rinit (coriz) acut rinovirusuri; coronavirusuri; adenovirusuri; virusuri paragripale; virusuri ECHO. Este caracterizat clinic de faringit uoar, tuse seac, indispoziie. 4. Faringita acut reovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri tip 3, 4, 7, 14, v. gripale, v. paragripale, enterovirusuri. Se caracterizeaz prin faringe congestiv, granulos, amigdale tumefiate, uneori cu depozite opaline. 5. Febra faringo-conjunctival este produs de adenovirusurile tip 3 i 7. Clinic se manifest prin febr 3-4 zile, adenit cervical, rinofaringit, hiperemie conjunctival. 6. Herpangina este determinat de v. coxsackie A9 i se caracterizeaz prin eritem faringian cu microvezicule. 7. Laringita acut obstruant (crup viral) poate fi produs de v. paragripale, gripale, coxsackie A9, adenovirusuri tip 2, 3, 4, 7, 14., v. sinciial respirator, v. rujeolic, v. varicelos. 8. Laringo-traheita obstruant cu aceeai etiologie. 9. Bronita acut poate fi determinat de orice virus cu tropism respirator. 10. Broniolita acut (catar sufocant) este produs de v. sinciial respirator n 60% din cazuri, adenovirusuri, v. gripale, v. paragripale. 11. Pneumonie interstiial este determinat de adenovirusuri tip 1, 2, 3, 4, 5, v. sinciial respirator la sugari, v. gripale i paragripale. 12. Pleurodinia i mialgia epidemic este produs de v. coxsackie B i se caracterizeaz prin dureri musculare i toracice marcate. 13. Boal febril de tip gripal poate fi produs de v. gripale, adenovirusuri, enterovirusuri. Este caracterizat de cefalee, dureri musculare, astenie, indispoziie, prostraie uneori, iar sindromul cataral respirator este foarte discret. 14. Boal febril cu exantem rubeoliform sau rujeoliform poate fi determinat de adenovirusurile 4, 7, coxsackie i v. ECHO. 15. Infecii latente persistente la imunodeprimai (HIV) pot fi produse de v. herpes simplex, v. varicelo-zosterian, v. citomegalic, adenovirusuri. 16. Limfadenita mezenteric este determinat de adenovirusuri tip 2, 3, 5. Se caracterizeaz prin dureri abdominale intense, simulnd abdomenul acut. 17. Gastroenterite virale pot aprea n infecii cu adenovirusuri. COMPLICATII Complicatiile care pot apare n virozele respiratorii sunt: insuficien respiratorie acut n crupul viral, broniolita acut, pneumonia sever, edematoas sau prin suprainfecii bacteriene: otite, sinuzite, bronhopneumonii. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator este limitat de faptul c izolarea i cultivarea virusurilor este foarte costisitoare, iar rezultatele se obin trziu. Identificarea cu precizie a virusului implicat nu este de ajutor n tratamentul acestor afeciuni, dect n foarte rare cazuri. Se utilizeaz, de obicei, testele serologice, care sunt mai ieftine i mai rapide dect cele virusologice: ELISA, RFC, HAI,

194

teste cu anticorpi fluoresceni. Examenele paraclinice complementare, care sunt orientative, sunt: hemoleucograma, examene radiologice, examene citologice, examene histopatologice. Totui numai la 60% din virozele respiratorii poate fi stabilit cu certitudine etiologia, chiar folosind toate mijloacele de diagnostic. PROGNOSTIC Prognosticul este, n marea majoritate a cazurilor, favorabil. Prognostic sever au crupul viral i broniolita acut . TRATAMENT Tratamentul etiologic poate fi aplicat n foarte puine cazuri: gripa, infecia cu v. sinciial respirator, v. herpetice. Tratamentul este n general simptomatic: antitermic, antiinflamator, antitusiv sau mucolitic i expectorant etc. De asemenea tratamentul trebuie adaptat formei clinice a bolii. n formele severe se face tratament patogenic cu glucocorticoizi pe cale parenteral, de susinere a funciilor vitale, de reechilibrare hidroelectrolitic. PROFILAXIE Avnd n vedere multitudinea virusurilor implicate, o profilaxie specific este greu de realizat. Vaccinarea este utilizat n cazul anumitor boli, cu etiologie bine precizat: gripa, rujeola, rubeola, varicela, oreionul i este n curs de cercetare pentru alte afeciuni: guturaiul, infeciile paragripale, infecia cu v. sinciial respirato. n cazul virozelor respiratorii profilaxia se bazeaz pe msuri nespecifice : - Evitarea surselor de infecie, i evitarea n cursul epidemiilor a aglomeraiei. - Limitarea cilor de transmitere prin msuri de igien personal (folosirea batistelor individuale, de unic folosin, purtarea mtilor de ctre personalul medical). 4.1.1. RCEALA COMUN ( GUTURAIUL) DEFINIIE Guturaiul sau rceala comun este un sindrom cataral uor, autolimitat, determinat de o multitudine de virusuri. Este cea mai frecvent boal acut. Foarte rar se poate complica cu infecii bacteriene ale sinusurilor i urechii medii. ETIOLOGIE Virusurile care determin guturaiul fac parte din 5 familii: myxovirusuri, paramyxovirusuri, adenovirusuri, picornavirusuri i coronavirusuri. Rinovirusurile, care fac parte din familia picornavirusuri, produc aproximativ 40% din guturaiul adulilor i 5% din cel al copiilor. Ele au 100 de serotipuri. Rinovirusurile sunt virusuri ARN, de dimensiuni foarte mici, rezistente la eter i care sunt inactivate la pH sczut. Coronavirusurile reprezint peste 10% din cauzele rcelilor i au cel puin 3 serotipuri. Aceste virusuri au la exterior o proiecii aciculare cu aspect de coroan i au dimensiuni mari. Din cadrul paramyxovirusurilor, sunt implicate n etiologia corizei v. paragripale( 4 serotipuri) i v. sinciial respirator (2 serotipuri).

195

V. gripale(3 tipuri) i adenovirusurile( 47 serotipuri) pot i ele produce sindroame catarale nazale. Enterovirusurile, care sunt picornavirusuri, i alte virusuri care produc exanteme caracteristice (v. rubeolic, v. rujeolic, v. varicelos) pot determina de asemenea coriz acut. Aproximativ 25- 30% din cazurile de guturai rmn de etiologie neprecizat. EPIDEMIOLOGIE Virusurile respiratorii care produc guturaiul sunt rspndite pe tot globul. Infeciile cilor aeriene superioare au incidena maxim n sezonul rece, n zonele temperate. Rinovirusurile predomin toanma i primvara, iar coronavirusurile toamna trziu i iarna. Copiii fac 5-7 episoade pe an, iar adulii 4-5 episoade pe an. Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav. Rezervorul de virusuri este reprezentat de copii mici. Transmiterea bolii se face prin aerosoli, obiecte contaminate. Copii vin n contact cu virusurile la coal sau la grdini i le transmit apoi membrilor familiei. Contagiozitatea este ridicat i dureaz o sptmn. Eliminarea virusurilor este maxim n perioada semnelor clinice maxime. Receptivitatea este general i nu este influenat de expunerea la frig. Oboseala i privarea de somn par s fie factorii favorizani, iar la femei perioada menstrual. Rezistena la reinfecie este dat de anticorpii locali Ig A, de la nivelul mucoasei nazale. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Virusurile respiratorii invadez mucoasa nazal i determin stimularea secreiei de mucus din celulele epiteliele columnare. Aceste celule conin antigenul viral. Examinarea la microscopul optic i electronic arat lipsa distruciei tisulare spre deosebire de leziunile care apar n grip. De asemenea o serie de mediatori biologici (bradikinina, prostaglandina, histamina, interleukina 1) i unele reflexe neurologice mediate parasimpatomimetic au rol n patogenia guturaiului. Leziunile produse de virusuri la nivelul mucoasei respiratorii pot favoriza suprainfecia bacterian. TABLOU CLINIC Incubaia este de 1-5 zile. Perioada de stare se caracterizeaz prin rinree, strnut, dureri faringiene, rgueal, tuse seac,cefalee, fr febr. Simptomele dureaz 4 zile n medie. COMPLICATII Complicaiile sunt reprezentate de suprainfeciile bacteriene : otite, sinuzite, angine bacteriene. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde examenele paraclinice uzuale: hemoleucogram, exudat faringian care sunt utile n diagnosticul diferenial cu boli bacteriene sau boli virale cu modificri

196

hematologice caracteristice (mononucleoza infecioas), radiografii pulmonare sau ale sinusurilor pentru identificarea complicaiilor, teste virologice de cultivare i izolare a virusurilor, care sunt costisitoare i nu sunt ztilizate de rutin. Rinovirusurile se cultiv pe celule pulmonare de embrion uman, coronavirusurile nu pot fi cultivate, myxo- i paramyxovirusurile se cultiv pe celule renale de maimu rhesus, iar v. sinciial respirator pe celule Hep 2, teste serologice pe seruri perechi ( n faza acut a bolii o la 3 sptmni) sau teste rapide cu anticorpi fluoresceni. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferenial se face cu infecii bacteriene ale cilor aeriene superioare : angin cu streptococ hemolitic grup A, angina Vincent, difteria sau cu alte afeciuni virale : gripa, mononucleoza infecioas, rujeola etc sau cu alte afeciuni: rinita alergic, rinita vasomotorie. PROGNOSTIC Prognosticul este favorabil fiind o boal autolimitat . TRATAMENT Tratamentul este simptomatic: local vasoconstrictoare (ser efedrinat 1%) timp de 3-4 zile. Folosirea prelungit produce rebound. De asemenea se administreaz antitusive, dezinfectante faringiene, antialgice. Tratamentul antibiotic este indicat numai n cazurile complicate cu suprainfecii bacteriene. Tratamentul local cu interferon 2 recombinant a dus la scderea eliminrii virusurilor n secreiile nazale, dar nu a oprit evoluia bolii. Identificarea receptorilor celulari pentru rinovirusuri a adus noi sperane, dar tratamentul antiviral cu blocani ai receptorilor capsidici nu a dat rezultate. PROFILAXIE Profilaxia specific este n impas datorit numrului mare de virusuri implicate. Se afl n studiu administrarea de interferon local care s-a dovedit a fi eficace prin administrarea la membrii familiei contaci ai bolnavului, ceea ce a dus la scderea incidenei cazurilor n rndul contacilor. Profilaxia nespecific de respectare a normelor de igien personal este de asemenea util. 4.1.2. GRIPA (INFLUENZA) DEFINITIE Gripa este o boal acut, autolimitat de obicei, determinat de virusurile gripale, caracterizat clinic prin manifestri respiratorii i generale severe, iar epidemiologic prin mare contagiozitate cu apariia de epidemii sau pandemii n sezonul rece. Gripa are dou aspecte importante: caracterul epidemic i mortalitatea general crescut prin complicaii pulmonare (excesul de mortalitate). Gripa este cea mai important viroz respiratorie prin prevalen i severitate. V. gripale pot produce sindroame clinice asemntoare altor virusuri respiratorii: guturai, faringit, crup, traheobronit, broniolit, pneumonie. De asemenea alte virusuri, cum ar fi rinovirusurile, adenovirusurile, v. sinciial respirator pot produce un sindrom pseudogripal. ETIOLOGIE

197

Virusul gripal sau myxovirus influenzae face parte din genul Influenza virus, familia Orthomyxoviridae. Exist 3 tipuri de v. gripale A, B, C clasificate n funcie de tipul antigenic de ribonucleoprotein din structura virionului. Virionul este sferic i are un diametru de 80 100 nanometri. Structura virusului gripal este reprezentat de nveliul viral i nucleocapsida viral: a) nveliul este format dintr-un bistrat lipidic, care prezint la exterior dou tipuri de glicoproteine cu aspect de proeminene aciculare: hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N). Hemaglutinina este o glicoprotein aflat la suprafaa virusului care determin aglutinarea eritrocitelor umane. Ea are rol n ataarea virusului de membrana celulei gazd. Hemaglutinina este un antigen major al virusului gripal. Ea are doi determinani antigenici: unul comun de subtip i unul specific de tulpin. Hemaglutinina poate prezenta variaii antigenice. Ea determin apariia anticorpilor specifici antihemaglutinina cu rol protector, de inhibare a iniierii infeciei i a fenomenului de hemaglutinare (HAI). Neuraminidaza este cea de-a doua glicoprotein important de la suprafaa virusului gripal. Ea determin liza legturilor acidului neuraminic din mucusul tractului respirator, favoriznd astfel ataarea virusului. De asemenea are rol n eliberarea virionului din celula infectat. Ea confer infeciozitate i capacitatea de a se rspndi rapid de la o celul la alta a virusului. Este i ea un antigen major al virusului gripal i prezint doi determinani: unul comun de subtip i unul specific de tulpin. Anticorpii care apar fa de neuraminidaz nu sunt neutralizani, dar limiteaz severitatea infeciei. Cele dou glicoproteine au mai multe subtipuri n funcie de care fiecare tip de virus gripal se mparte n subtipuri. De exemplu pentru tipul A exist 3 subtipuri de hemaglutinin notate H1, H2, H3. i 2 subtipuri de neuraminidaz notate N1 i N2. Proteina M (matrix) este situat pe faa intern a bistratului lipidic i are rol n asamblarea virionului n interiorul celulei gazd. b) nucleocapsida conine materialul genetic viral (ARN) i polimerazele virale. Ea reprezint antigenul specific de tip dup care se clasific virusurile gripale n cele 3 tipuri (A, B, C). La nivelul genomului viral n cursul asamblrii virionului pot apare rearanjri ale segmentelor de ARN viral cu apariia variaiilor antigenice. Denumirea tulpinilor de virus gripal dup: tipul antigenic al ribonucleoproteinei (A, B, C); originea geografic (ar, localitate); numrul de ordine; anul primei izolri; subtipul de hemaglutinin i neuraminidaz. De exemplu: A/England/42/72 (H3N2). Virusul gripal are activitate toxic evideniat prininoculri la animale, la care apar manifestri caracteristice: leucopenie, neutropenie, miocardit. Cultivarea virusului se poate face pe ou embrionat sau pe celule renale de maimu Rhesus.

198

Virusul gripal poate fi distrus de: lumin, razele UV, uscciune, ageni chimici (fenol, formol), ageni oxidani, cldur. EPIDEMIOLOGIE Virusul gripal este caracterizat printr-o mare frecven a variaiilor antigenice: anuale n cazul tipului A, mai rar n cazul tipului B i niciodat n cazul tipului C. Modificrile antigenice duc la apariia de variante ale virusului gripal fa de care populaia prezint un grad sczut sau nu prezint imunitate, determinnd apariia epidemiilor i pandemiilor. Variaiile antigenice pot apare la nivelul oricrei proteine virale, dar sunt mai frecvente la nivelul H i N. Variaiile antigenice apar prin dou mecanisme: 1. antigenic drift (alunecare)-sunt modificri relativ minore ale antigenelor virale n cadrul unui subtip. Ele apar prin mutaii la nivelul genelor care codific H sau N determinnd modificri ale structurii acestor proteine (de obicei unul sau doi aminoacizi). Fa de acest nou virus exist o imunitate parial astfel c este favorizat transmiterea lui fa de virusul vechi i apar epidemiile. 2. antigenic shift (salt) sunt modificri majore ale antigenelor virale cu apariia unui nou virus pentru care nu exist imunitate. Apar prin introducerea unui nou segment de ARN, ceea ce duce la apariia unei noi glicoproteine de suprafa; noul segment apare prin rearanjare genetic. Aceasta se poate obine n laborator pe culturi celulare i este necesar pentru realizarea vaccinului. In natur rearanjarea genetic are loc la o gazd intermediar, de obicei porcul, prin rearanjare genetic ntre virusul gripal uman i virusul gripal aviar. Acest nou virus poate determina apariia pandemiilor. Epidemia de grip are un aspect caracteristic: incidena crete rapid ntr-o regiune (localitate, ora, ar), atinge un vrf epidemic n 2 3 sptmni i descrete treptat n 5 6 sptmni. Ea se oprete naintea infectrii tuturor celor receptivi. Primul indiciu al apariiei unei epidemii de grip este creterea numrului de boli febrile respiratorii la copii, apoi crete incidena la aduli, apoi crete numrul de internri pentru pneumonii, acutizarea bolilor pulmonare cronice, crup, insuficien cardiac congestiv. Cel mai specific indicator al epidemiei de grip este creterea numrului de decese prin pneumonie (excesul de mortalitate), dar este un indicator tardiv. n zonele tropicale cazurile de grip apar pe tot parcursul anului.n zonele temperate epidemiile apar n sezonul rece (decembrie aprilie). De obicei cuprind 10-30% din populaie. Epidemiile pot fi determinate de tipul A, la 2-3 ani sau de tipul B, la 4-6 ani. Pandemiile de grip sunt determinate de un virus nou, pentru care nu exist imunitate. Toate pandemiile din acest secol au nceput n China de unde s-au rspndit spre Est i spre Vest. n China, virusul gripal este izolat de la bolnavi pe tot parcursul anului i locuind mpreun omul, porcii i psrile favorizeaz reasamblarea genetic a virusurilor gripale umane i aviare la porc. Pandemiile apar la 20-40 de ani i cuprind 50-75% din populaie. Din 1510 au fost 31 de pandemii. n secolul nostru au fost 5 pandemii n 1900, 1918 ( cnd au fost 21 milioane de mori), 1957( determinate de subtipul A1 H2N2), 1968 ( determinat de varianta Hong Kong H3N2), 1977. Sursa de infecie este omul bolnav(infecii aparente sau inaparente) sau purttorul sntos.

199

Calea de transmitere este reprezentat de secreii nazale (picturile Pflgge)-transmitere direct i de obiecte proaspt contaminate- transmitere indirect. Contagiozitatea este foarte mare i dureaz 3-5 zile. Receptivitatea este general. Imunitatea este reprezentat de: - Imunitate specific de tip prin anticorpi fixatori de complement, - Imunitate prin anticorpi hemaglutinoinhibani (HAI) care sunt evideniai prin reacia Hirst, - Imunitatea prin imunoglobuline A secretorii asociat cu producia local de interferon (aciune virulicid). Imunitatea la sugar este asigurat de anticorpii materni transplacentari. Mortalitatea prin grip este mare la persoanele cu risc: extremele de vrst (copii i vrstnici), bolnavii cronici pulmonari, cardiaci, hepatici, diabetici i gravide. PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGIC Poarta de intrare este reprezentat de mucoasa cilor respiratorii. Virusul se multiplic n epiteliul respirator i rezult inflamaia cilor respiratorii cu: edem submucos, infiltrat cu celule mononucleare, distrugerea celulelor epiteliale ciliate, necroza epiteliului broniolar i alveolar. Starea toxic general este consecina revrsrii n snge a produilor de dezintegrare celular determinnd: febr nalt (400C), cefalee frontal, dureri musculare marcate, curbatur, astenie, adinamie. Pot apare leziuni multiple de organe: miocardit, sindrom Reye (degenerescen hepatic i encefalopatie), insuficien suprarenal. TABLOU CLINIC Incubaia n grip dureaz 1 3 zile (24 h 4 zile). Debutul este brutal cu: frison, febr, cefalee, mialgii, astenie, adinamie. Poate exista un debut apoplectiform prin miocardit, mai frecvent la tineri, cu lipotimie, colaps, deces n 24 48 ore. Perioada de stare este caracterizat de manifestri generale toxice (febr, facies congestionat, conjunctive injectate, cefalee frontal intens, caracteristic, cu dureri ale globilor oculari, curbatur, astenie, adinamie), manifestri respiratorii (care pot lipsi):catar nazal, congestie faringian n band,laringotraheit (arsuri retrosternale, rgueal, tuse chinuitoare, seac), bronit (raluri bronice difuze, dureri toracice difuze), manifestri cardiovasculare ( tahicardie, hipotensiune, zgomote cardiace asurzite, modificarea undei T pe ECG), tulburri digestive (inapeten, grea, vrsturi, limb sabural, uscat de porelan, creterea transaminazelor), tulburri renale (albuminurie uoar, tranzitorie, hematurie discret), manifestri hematologice (n formele severe: epistaxis, hemoptizii, menstr prelungit). Perioada de convalescen se caracterizeaz prin scderea febrei n 3 5 zile, transpiraii abundente, profuze, astenie cu anergie, receptivitate crescut la infecii bacteriene. COMPLICATII Complicaiile respiratorii care apar n grip sunt: laringita acut obstruant (crup), broniolita capilar (grav, letal la copii mici i btrni), pneumonie edematoas cu aspect de edem

200

pulmonar acut infecios (insuficien respiratorie, facies heliotropic cianoz lilas, colaps, tuse cu expectoraie mucosanguinolent, raluri subcrepitante, apare la 24 h de la debut), pneumonie de suprainfecie bacterian cu Haemophilus influenzae, pneumococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella, acutizarea BPOC. Complicaiile cardio-vasculare prezente n grip sunt: colaps, miocardit de gravitate variabil, pn la moarte subit, insuficien circulatorie periferic. Complicaiile neurologice: encefalit prin congestie masiv cerebral, mielit, paralizii de nervi periferici, sindrom Reye. Sindromul Reye este o complicaie a gripei ,dar i a altor infecii virale tratate cu aspirin (dar i fr) ,care apare la copii ntre 2 i 16 ani,cu mortalitate mare (10-40 %).Clinic iniial apar simptome de IACRS, greuri, vrsturi. Dup 1-2 zile apar tulburri de contien: letargie, delir, obnubilare, convulsii, stop respirator, hepatomegalie. Examenele de laborator arat :amoniemie (peste 300 g/dl risc mare de deces i sechele neurologice), hipoglicemie, creterea transaminazelor, CPK,LDH, hipoprotrombinemie; puncia lombar este de obicei normal. Alte complicaii care pot greva evoluia gripei sunt: otit, angin, sinuzit, orhit, tiroidit, nevrit optic, nevrit auditiv, parotidit, rabdomioliz acut (mialgii, mioglobinurie, creterea enzimelor musculare). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator (de obicei teste serologice). Diagnosticul de laborator cuprinde : Hemoleucograma arat: leucopenie cu limfocitoz, hipo sau aneozinofilie. Izolarea virusului se poate face din exudatul nazal, faringian sau sput pe culturi celulare (ou embrionat) unde se evideniaz efectul citopatic sau se face identificarea virusului gripal prin hemadsorbie. Diagnosticul serologic pe seruri perechi se face cu: reacia de hemaglutinoinhibare (reacia Hirst), reacia de fixare a complementului, imunofluorescen cu anticorpi marcai (rapid), ELISA, Polymerase chain reaction. Rinocitodiagnosticul gripei const n evidenierea celulelor epiteliale cilindrice degenerate, descuamate, provenind din epiteliul mucoasei nazale. Evidenierea acestor celule se face pe amprente din secreiile meatului inferior nazal care se coloreaz cu coloraia Pavlovski i se examineaz la microscipul optic. Astfel se pun n eviden incluziile gripale, care sunt structuri ribonucleice. Testul este pozitiv la 80% din cazurile de grip. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial se face cu alte viroze respiratorii, precum i cu alte boli febrile. PROGNOSTIC Prognosticul formei simple de boal este favorabil. Formele hipertoxice evolueaz spre exitus. Prognosticul este rezervat la anumite categorii de bolnavi (cu risc crescut): gravide, sugari, tarai ( boli cronice pulmonare, cardiovasculare, hepatice).

201

Gripa complicat cu suprainfecii bacteriene are, de asemenea, prognostic sever. TRATAMENT Gripa se izoleaz la domiciliu, fiind o boal din grupa B, spitalizarea este obligatorie la grupele de risc i n cazul formelor complicate. Tratamentul etiologic const n administrarea de amantadin( 200mg iniial, apoi 100mg x 2 pe zi 3-5 zile) i rimantadin, care sunt virostatice i sunt eficiente mai ales n profilaxia infeciei cu v. gripal A2 (previne intrarea virusului n celul). Ele au o serie de reacii adverse care le fac greu de acceptat de ctre bolnavi: ameeli, hipotensiune, excitaie neuropsihic, tulburri digestive. Tratamentul imunomodulator cu interferon sau isoprinosin (stimulant al producerii de interferon la nivelul mucoasei nazale) nu a dat rezultate mulumitoare. Tratamentul simptomatic cu antipiretice, antialgice (nu aspirin) este util pentru ameliorarea strii generale. Tratamentul antibiotic este indicat numai la extremele de vrst, persoane tarate i n formele complicate de boal. n formele grave este necesar reanimarea i terapia intensiv, corticoterapia, tratamentulde reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic. PROFILAXIE Profilaxia specific const n vaccinare antigripal sau chimioprofilaxie. Vaccinurile aflate n uz pot fi cu virus viu inactivat, cu virus viu atenuat sau cu antigene virale obinute prin recombinare genetic. Vaccinul antigripal cu virus inactivat este cel utilizat n prezent pe scar larg. El conine cel puin dou tipuri de virusuri A i B i tipurile care au circulat n sezonul anterior. Indicaiile vaccinrii: persoanele cu risc crescut de infecie sau risc crescut de a face forme severe, sau persoane care pot transmite boala grupelor de risc (vrsta peste 65 ani, copii, boli cronice pulmonare i cardiopulmonare,, diabet zaharat, astm bronic, disfuncii renale, hemoglobinopatii, imunodeprimai, persoane care primesc tratament cu aspirin prelungit), medici, asistente, infirmiere etc. Contraindicaiile vaccinrii: persoane cu hipersensibilitate la proteina de ou (la cei cu risc crescut se poate face desensibilizarea). Eficacitate: 67 92%, scade frecvena formelor severe, scade numrul internrilor. La bolnavii aflai n tratament citotoxic pentru neoplasme, cu insuficien renal titrul anticorpilor dup vaccinare este sczut. Administrare: la aduli o doz intramuscular; eventual rapel peste o lun la cei aflai n tratament citotoxic sau hemodializai. La copii, jumtate din doza adultului la o administrare; se fac dou administrri la interval de o lun. Reacii adverse: 5% din cei vaccinai au reacii locale, 12 % febr (mai frecvent la copil), 1/100 000 pot prezenta sindrom Guillain Barr (dintre acetia 5% decedeaz, 5 10% rmn cu sechele neurologice severe).

202

Vaccinul cu virus viu atenuat este nc n studiu. Acest vaccin are avantajul administrrii intranazale. El poate da forme uoare de boal, dar nu i la contacii celor vaccinai. Determin apariia anticorpilor nazali i serici. Nu poate fi administrat la copii, gravide, tarai. Chimioprofilaxia se poate face cu amantadin sau rimantadin. Amantadina se administreaz n doze de 100mg x2 zilnic. Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal i colectiv, educaia populaiei. Pentru a mpiedica extinderea epidemiilor bolnavii trebuie izolai la domiciliu n cazul formelor uoare i medii, sau la spital n cazul gripei severe sau complicate sau n cazul persoanelor cu ric crescut ( extreme de vrst, tarai). Administrarea de interferon recombinant 2 intranazal n scop profilactic n grip, dar i n alte viroze, este foarte costisitoare. Reaciile adverse sunt : iritaii ale mucoasei nazale, epistaxis. 4.1.3. INFECIILE PARAGRIPALE DEFINIIE Infeciile paragripale sunt infecii comune, cu spectru clinic variat, de la manifestriuoare pn la crup viral la copil sau pneumonie. Virusurile paragripale determin, n periode nonepidemice, 20% din infeciile respiratorii acute la copil i 10% la adult. ETIOLOGIE Virusurile paragripale fac parte din genul Paramyxovirus. Sunt cunoscute 4 tipuri de virusuri care determin mbolnviri la om. Exist i tipuri animale neinfectante pentru om. Genomul acestor virusuri este un lan monocatenar de ARN care mpreun cu nucleoproteinele formeaz nucleocapsida. La exterior au un nveli lipidic n care sunt inserate glicoproteinele HN i F i proteina M. Glicoproteina hemaglutinin-neuraminidazic (HN) are rol n legarea de celula gazd (prin intermediul acidului sialic din membrana celulelor epiteliale) i are i activitate neuraminidazic. Proteina F este implicat n fuziunea virion-celul gazd, etap obligatorie pentru ptrunderea n celula epitelial. De asemenea este implicat n procesul de fuziune dintre celulele epiteliale infectate din culturi, respectiv, formarea sinciiilor care este efectul citopatic caracteritic virusurilor paragripale, precum i de hemoliza eritrocitelor. Virusurile paragripale au antigene specifice de tip, ceea ce permite clasificarea n 4 tipuri, notate cu 1,2,3,4, cu ajutorul anticorpilor monoclonali i policlonali. n cadrul fiecrui tip exist variaii antigenice asemntoare celor ale virusurilor gripale, astfei nct tulpinile izolate cu mai muli ani n urm difer de cele recente, ceea ce pune probleme de eficien a vaccinurilor utilizate. Cultivarea acestor virusuri se face pe culturi de celule renale umane sau de maimu. Efectul citopatic caracteristic este de formarea de sinciii. EPIDEMIOLOGIE Infeciile paragripale sunt rspndite pe tot globul, producnd 1/3 din totalul infeciilor cilor aeriene inferioare dintr-un an la copii sub 5 ani. De asemenea pot determina infecii ale cilor

203

aeriene superioare att la copii ct i la aduli, precum i afeciuni bronhopulmonare la imunodeprimai. Infeciile cu virusurile paragripale tipurile 1 i 2 apar n epidemii bienale, mai ales toamna. Ele determin peste 50% din cazurile de crup viral la copii. Tipul 3 de virus determin epidemii de broniolit i pneumonii la sugarii sub 6 luni ( pe locul 2 dup v. sinciial respirator). Epidemiile au un caracter exploziv(asemntor gripei) i apar predominent primvara. Virusurile paragripale pot determina epidemii intraspitaliceti care afecteaz sugarii i btrnii (infecii nosocomiale). n aceste cazuri sursa de infecie este reprezentat de personalul medical. Sursa de infecie este omul bolnav. Transmitarea se face pe cale aerogen sau prin intermediul minilor contaminate cu secreii. Contagiozitatea este ridicat n primele zile de boal i apoi scade rapid. Imunitatea dup boal este relativ, reinfeciile fiind posibile i este determinat de anticorpii neutralizani de la nivelul mucoasei nazale (Ig A secretorii). PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Mucoasa tractului respirator este locul unde are loc mulitplicarea virusurilor paragripale. Afectarea segmentelor superioare respiratorii determin forme uoare de boal, iar afectarea segmentelor inferioare determin forme severe de boal: crup, broniolit, pneumonie, bronhopneumonie. TABLOU CLINIC Spectrul clinic al infeciilor paragripale este foarte larg: - infecii ale cilor aeriene superioare:otit medie, faringit, conjunctivit, guturai; - infecii ale cilor aeriene inferioare: laringotraheit obstructiv (crup), broniolit,pneumonie, bronhopneumonie (vezi i la epidemiologie). Boala poate ncepe ca o infecie a cilor aeriene superioare care este urmat, la acelai copil,de crup i apoi de broniolit. Incubaia este de 2-3 zile. Infecia primar apare la copii dup vrsta de 6 luni (cnd dispar anticorpii materni). 1/3 din copii vor avea anticorpi neutralizani pentru virusul paragripal tip 3 la sfritul primului an de via. Dup primii trei ani de via aproape toi copii au fcut, cel puin odat, infecii paragripale. n 30% din cazuri infecia primar este simptomatic, mai ales cnd este implicat v. paragripal tip 3. Infecia primar la copii de peste 1 an este, de obicei, mai sever (crup, bronhopneumonie). Reinfeciile sunt frecvente n primii 5 ani de via. Toate v. paragripale determin infecii de ci aeriene superioare la copiii mari i la aduli (aproximativ 10% din infeciile acute respiratorii ale adultului sunt de etiologie paragripal). Au fost notate manifestri respiratorii rare determinate de v. paragripale ca: apnee, sindrom de detres respiratorie la aduli. Alte manifestri clinice (nonrespiratorii): parotidit, miocardit, hepatit, artrit, agravarea sindromului nefrotic, sindrom Guillain-Barr, meningite. La imunodeprimai v. paragripale pot determina infecii respiratorii fatale att la copii ct i la aduli. Acestea se manifest ca pneumonii interstiiale sau pneumonii cu celule gigant. Pacienii cu depresie imun marcat (limfocite T n numr foarte mic) fac infecii persistente cu v. paragripale

204

COMPLICATII Infeciile paragripale se pot complica, cel mai frecvent, cu suprainfecii bacteriene. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea virusului din secreiile nazale i orofaringiene (este scump i greu de realizat), evidenierea prin imunofluorescen (rapid), evidenierea antigenelor virale prin electroimunelectroforez, teste imunoenzimatice, teste serologice (reacia de fixare a complementului, de hemaglutinoinhibare, de seroneutralizare). DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial se face cu celelalte viroze respiratorii i alte boli febrile. PROGNOSTIC Prognosticul este n general favorabil, excepie fac formele severe de infecii paragripale (crup, broniolit) i infeciile la imunodeprimai. TRATAMENT Nu exist tratament etiologic. S-a ncercat tratament cu Ribavirin care s-a dovedit activ pe v. paragripale in vitro i in vivo. Administrarea se face n aerosoli. Rezultatele sunt n curs de evaluare. Tratamentul de imunostimulare nespecific cu citokine: Interferon, factorul de stimulare al coloniilor de granulocite, interleukina 1 este, de asemenea, n curs de evaluare i este indicat la persoanele imunodeprimate. Este util tratamentul simptomatic cu antitermice, antiinflamatoare, mucolitice, expectorante. Tratamentul antibiotic este indicat numai n cazul suprainfeciilor bacteriene. PROFILAXIE Profilaxia specific cu vaccin inactivat nu s-a dovedit eficient. Sunt n curs de evaluare vaccinuri ce conin glicoproteinele virale de suprafa obinute prin recombinare genetic. Profilaxia nespecific este cea care poate fi folosit pe scar larg. 4.1.4. ADENOVIROZE DEFINITIE Adenovirozele sunt infecii acute ale tractului respirator, ale conjunctivelor determinate de adenovirusuri. ETIOLOGIE Se cunosc 47 tipuri de adenovirusuri. Ele au un genom format din ADN care este nconjurat de o capisd format din 252 de capsomere dispuse n form de icosaedru. Adenovirusurile prezint un antigen de grup (comun tuturor tipurilor) evideniat prin reacia de fixare a complementului i un antigen de tip evideniat prin seroneutralizare i hemaglutinoinhibare. De asemenea au proprieti hemaglutinante. Se cultiv numai pe culturi de esuturi (celule epiteliale umane, celule He-La, celule de rinichi de maimu) i determin modificri citopatice caracteristice: mase bazofile i granule Feulgenpozitive, cu aspect de fagure de miere.

205

Aceste virusuri sunt rezistente n mediul extern: apa bazinelor, instrumente medicale. Infecia cu adenovirusuri determin tumori la animalele de laborator (tipuri oncogene: 3, 5, 7, 12, 18, 31) i pot determina infecii latente n esuturile limfoide. EPIDEMIOLOGIE Adenovirusurile sunt rspndite pe ntregul glob. Infecia primar cu adenovirusuri are loc n primii ani de via. Studiile serologice arat prezena anticorpilor la majoritatea copiilor peste 10 ani. Tipurile 1, 2, 5, 6 determin infecii sporadice, mai des latente, ale amigdalelor i vegetaiilor. Tipurile 3, 4, 5, 7, 18, 21 determin epidemii de boli respiratorii la tineri (militari). Tipurile 8 i 19 determin conjunctivite la aduli, iar tipurile 11 i 21 determin infecii urinare joase la copii. Tipurile 40 i 41 determin gastroenterite i pneumonii la copii. Imunitatea este dat de anticorpii serici neutralizani care pot persista zeci de ani. Anticorpii fixatori de complement dispar la un an dup infecia acut. PATOGENIE Adenovirusurile ptrund n organism, cel mai frecvent, pe cale respiratorie, dar i pe cale conjunctival. Ele au tropism pentru esutul limfatic determinnd uneori infecii latente, care se pot reactiva determinnd infecii grave endogene n cazurile de imunodepresie marcat. Experimental a fost dovedit c adenovirusurile sunt oncogene pentru animalele de laborator (sarcom la hamsteri nou nscui), dar nu a fost dovedit i la om. TABLOU CLINIC Adenovirozele au un mare polimorfism clinic. Infecii ale cilor aeriene superioare: rinit, laringit, laringo-traheo-bronit. Incubaia este de 5 7 zile. Principalel semne clinice sunt: febr, frisoane, obstrucie nazal, coriz, tuse, rinoree, adenopatie regional, dureri toracice, raluri bronice, dispnee. n laringite apare rgueal, voce stins, iar la copilul mic, dispnee. Evoluia este favorabil n 3 5 zile. Pneumonia adenoviral reprezint 10 20% din adenoviroze i are caracter de pneumonie interstiial. La copii mici i sugari pot apare forme severe, chiar deces. Poate fi urmat de bronectazie. Sindromul de tuse convulsiv este determinat de tipurile 1, 2, 3, 4, 5 i clinic nu poate fi difereniat de infecia cu Bordetella. Diagnosticul diferenial se face pe baza testelor serologice. Faringoamigdalita acut este produs de tipurile 1 7 de adenovirusuri. Debutul este brusc cu febr (390C) care dureaz 4 6 zile i este nsoit de, disfagie, cefalee, tuse, rinoree, obstrucie nazal, adenopatie cervical. Infecii latente pot apare la copilul mic i sunt determinate de tipurile 2, 3, 5. Se manifest ca faringit cronic, adenit i amigdalit cronic. Febra faringoconjunctival apare, n deosebi, vara i se manifest ca faringit asociat cu conjunctivit unilateral sau bilateral. Conjunctivita apare la 2 3 zile de la debut, este de tip folicular, nepurulent. Pleoapele sunt tumefiate i sclera este injectat. Evoluia este favorabil, fr sechele.

206

Conjunctivita i cheratoconjunctivita pot nsoi sau nu alte sindroame clinice. Afecteaz copii mari i adulii. Clinic, se manifest prin iritaiie conjunctival (senzaia de nisip n ochi), congestie intens, edem al mucoaselor conjunctival, palpebral i bulbar cu secreie redus. Uneori are aspect de conjunctivit pseudomembranoas. n cheratit apare fotofobie. Exist risc de suprainfecie bacterian. Sindromul pseudogripal determinat de adenovirusuri se caracterizeaz prin febr, cefalee, dureri musculare i oculare, faringit, astenie. Evoluia este de 4 7 zile. Adenovirusurile tip 4 i 7 pot determina boli febrile cu exantem rubeoliform sau rujeoliform. Enterocolita acut este determinat de tipurile 40 i 41, afecteaz mai ales sugarii i este caracterizat de febr i diaree apoas care dureaz 1 2 sptmni. Invaginaiile intestinale pot fi determinate de adenovirusurile tip 1, 2, 3 i 5. Sindromul abdominal acut este precedat sau concomitent cu o infecie respiratorie acut. Limfadenita mezenteric se manifest ca apendicit acut, dar cu leucopenie care dispare n 2 3 zile. Cistita acut hemoragic este determinat de tipurile 11 i 21. Se manifest ca hematurie macroscopic care dureaz 3 zile, hematuria microscopic, disuria, polachiuria dureaz nc 3 4 zile. Infeciile sistemului nervos central: encefalita i meningoencefalita sunt determinate de tipurile 1, 6, 7, 12. Epidemiile de infecii ale SNC sunt precedate de epidemii respiratorii. Pneumonia adenoviral este frecvent asociat infeciei SNC. La bolnavii cu hipogamaglobulinemie pot apare meningoencefalite cronice. Alte infecii determinate de adenovirusuri sunt: hepatita, miocardita, pericardita. Infecii la imunodeprimai (SIDA) se realizeaz cu adenovirusurile tip 35, 42, 47 i se manifest ca pneumonie, hepatit, nefrit, cu evoluie sever, deseori letal (Tabel 4.1). TABEL 4.1 Spectrul clinic al adenovirozelor Grupe de vrst Sindroame Nou nscui Infecie diseminat fatal Sugari Coriz, faringit (asimptomatice) Copii Infecii acute de ci aeriene superioare Febr faringoconjunctival Cistit hemoragic Diaree Ocluzie intestinal Meningoencefalit Aduli tineri Infecii respiratorii acute Pneumonie Aduli Cheratoconjunctivit epidemic Imunodeprimai Pneumonie cu diseminare Infecii urinare Infecii SNC, inclusiv encefalit

Serotipuri 3, 7, 21, 30 1, 2, 5 1, 2, 4, 5, 6 3, 7 11, 21 2, 3, 5, 40, 41 1, 2, 4, 5 2, 6, 7, 12 3, 4, 7 3, 4, 7 8, 19, 31 5, 31, 34, 35 39, 42 47 7, 12, 32

207

COMPLICATII Cele mai frecvente complicaii sunt suprainfeciile bacteriene: otit, amigdalit, bronit, pneumonie mixt. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date clinice, epidemiologice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde: izolarea adenovirusurilor din secreiile nasofaringiene, sput, secreii conjunctivale, fecale, vegetaii adenoide, amigdale, ganglioni mezenterici, pe culturi de celule i identificare prin reacia de fixare a complementului i seroneutralizare. Testele serologice pe seruri perechi care pot fi utilizate sunt: reacia de fixare a complementului, de seroneutralizare, de hemaglutinoinhibare, ELISA, teste radioimunoenzimatice. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial de face cu alte viroze respiratorii, cu alte pneumonii atipice (ornitoza, febra Q), tusea convulsiv. Conjunctivita trebuie difereniat de: difteria conjunctival, boala Reiter, alte conjunctivite bacteriene, cheratita herpetic. PROGNOSTIC Prognosticul este n general favorabil, cu excepia pneumoniilor copilului mic, care pot fi letale i a infeciilor la imunodeprimai. TRATAMENT Nu exist tratament antiviral, de aceea se face doar tratament simptomatic. PROFILAXIE Profilaxia specific se face prin vaccinare cu vaccin inactivat prin formol, care este indicat numai copiilor i adulilor tineri aflai n colectiviti (cree, internate, coli, cmine, uniti militare). Vaccinul poate fi administrat oral sau parenteral. Vaccinarea este limitat datorit oncogenitii adenovirusurilor. Sunt n studiu vaccinuri obinute prin recombinare genetic care s conin numai antigenele capsidei, nu i ADN-ul viral. Profilaxia nespecific const n izolarea bolnavilor, dezinfecia apei din bazinele de not, tehnici de asepsie n spitale ca dezinfecia intrumentelor medicale (termometre etc.) mai ales n serviciile de oftalmologie. 4.1.5. INFECTII CU VIRUSUL SINCITIAL RESPIRATOR DEFINITIE Infeciile cu virusul sinciial respirator sunt infecii acute ale aparatului respirator, cu caracter endemo-epidemic, manifestate clinic prin bronsiolit si pneumonii la sugari si copii mici si prin afectiuni usoare ale cilor aeriene superioare la adulti. V. sinciial respirator este cea mai frecvent etiologia a infeciilor cilor aerene inferioare la copii. ETIOLOGIE Virusul sinciial respirator (VSR) face parte din familia Paramyxoviridae, genul pneumovirus.

208

VSR are la suprafa un un nveli lipidic cu proieminene aciculare formate din glicoproteinele F, G, M. Glicoproteinele F i G au rol n ataare a virusului de celula gazd i n fuziunea acestora, similar v. paragripale. VSR are i proprieti hemaglutinante. Genomul viral este reprezentat de lan monocatenar de ARN care mpreun cu proteinele N, P, L (polimeraza viral) formeaz nucleocapsida. Rezistena n mediu a VSR este sczut, la temperatura camerei supravieuiete pe suprafee poroase ca haine, hrtie 1 or, iar pe suprafeele lucioase 3- 30 ore, n funcie de umiditate. Este rapid inactivat cu eter, cloroform, detergeni, n mediu acid. VSR se cultiv pe linii celulare umane ( Hep-2, He La) unde determin modificri citopatice caracteristice (formare de sinciii cu incluzii acidofile intracitoplasmatice) n 3-5 zile. Prin tehnici de imunofluorescen antigenul viral poate fi identificat n citoplasma celulelor infectate n 7-10 ore. Variaiile antigenice ale VSR par s fie mai importante dect s-a crezut anterior. Serotiparea cu anticorpi monoclonali a mprit VSR n dou grupe mari A i B care difer ntre ele prin structura proteinei G. De asemenea exist tulpini diferite din punct de vedere genetic care circul n zone geografice diferite. EPIDEMIOLOGIE Infeciile cu VSR sunt rspndite pe ntreg globul i au caractere similare. Infecia primar se produce n primii ani de via, dar imunitatea este relativ, astfel nct copiii mari i adulii se reinfecteaz, dar formele clinice sunt mai uoare. Anual, apar epidemii de infecie cu VSR, mai ales iarna i primvara. n epidemiile cu virusuri respiratorii apare fenomenul de interferen: iniial apar epidemii cu virusurile paragripale 1 i 2 (toamna trziu i la nceputul iernii), apoi apar epidemiile cu VSR (ianuarie martie), apoi crete incidena gripei. Epidemia infeciei cu VSR are un aspect caracteristic: crete numrul de cazuri de broniolit, pneumonie i de infecii ale cilor aeriene superioare la copiii mici. Pot apare infecii nosocomiale cu VSR care sunt grave la sugarii cu boli congenitale cardiace, pulmonare sau deficiene imune (mortalitatea poate atinge 44%). Practic, toi copiii sunt infectai cu VSR n primii ani de via. Exist protecie prin anticorpi transplacentari de la mam n primele 6 7 luni de via. De obicei, reinfeciile sunt asimptomatice, adulii expui la inocul mare de virusuri fac o boal de tip gripal. VSR este responsabil pentru 50 75% din broniolite i 20 25% din pneumoniile copilului mic. Sursa de infecie este reprezentat de copiii bolnavi. Contagiozitatea este foarte mare. Virusul se elimin mai mult de 7 zile n cantiti mari. Transmiterea se face pe cale aerian sau prin obiecte contaminate. Receptivitatea este foarte mare la sugari i este sczut la copilul mare i adult. Imunitatea este incomplet i de scurtp durat, explicnd reinfeciile. Imunitatea este reprezentat de anticorpii prezeni la nivelul mucoasei nazale (IgA).

209

PATOGENIE VSR este singurul agent patogen respirator care produce o boal grav dei exist anticorpi specifici materni. Infeciile cu VSR sunt mai grave la copiii imunizai cu vaccin inactivat sugernd un mecanism alergic. Un rol important n patogenia bolii joac prezena anticorpilor de tip IgG i IgE, n timp ce imunitatea celular prin limfocite T este deprimat. Manifestrile severe pot fi explicate prin infectarea cu cantiti mari de virus asociat cu specificul anatomic al cilor aeriene ale sugarului. TABLOU CLINIC Infecia primar se manifest ca infecie a cilor aeriene inferioare: pneumonie, broniolit, traheobronit, i mult mai rar ca infecie a cilor aeriene superioare. Incubaia este de 3 7 zile. Debutul se manifest prin rinoree, subfebr, apetit diminuat. Perioada de stare n forma medie a bolii se caracterizeaz prin afectare laringian, tuse, wheezing, tahipnee, otit medie, radiografie pulmonar normal. n forma sever de boal, apar dispnee, tiraj intercostal, prelungirea expirului, tahipnee sever (80 respiraii/minut), obnubilare, apnee, hipoxemie. Radiografia pulmonar poate fi normal sau poate evidenia hiperinflaie pulmonar, infiltrat peribronhovascular, pneumonie interstiial. La nou nscut infeciile cu VSR sunt, de obicei, uoare, dar n cazuri rare pot apare forme severe cu letargie, iritabilitate, febr, instabilitate termic, uneori moarte subit. Reinfeciile apar la copiii mai mari i aduli i se manifest ca infecii de ci aeriene superioare, traheobronite sau chiar asimptomatic. Foarte rar apar afeciuni ale tractului respirator inferior. Alte infecii determinate de VSR sunt: infecii ale SNC (meningit, mielit, ataxie, hemiplegie), miocardit (cu bloc de gradul III), boli febrile cu exantem. Infeciile nosocomiale cu VSR sunt severe, mai ales la imunodeprimai, tarai (boli congenitale de cord, plmni). Sursa de infecie este reprezentat de personalul medical sau vizitatori. COMPLICATII Complicaiile apar mai ales la copiii cu boli cardiopulmonare congenitale. Riscul cel mai mare de deces l au prematurii, sugarii cu displazie bronhopulmonar, fibroz chistic, boli congenitale de cord, boli neurologice, sindrom nefrotic. Dintre imunodeprimai, riscul cel mai mare de deces l au cei cu depresie imun celular congenital sau dobndit (transplant, citostatice, infecia cu HIV). n cazul adulilor, forme severe de boal apar la imunodeprimai: transplant de mduv osoas, boli pulmonare cronice. Complicaiile acute ale infeciei cu VSR la sugar sunt: apnee, insuficien respiratorie, infecii bacteriene secundare. Complicaiile pe termen lung sunt: tulburri ale dezvoltrii pulmonare datorit hipoxemiei prelungite, episoade recurente de obstrucie bronic cu wheezing (astm bronic). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date clinice, epidemiologice i de laborator.

210

Diagnosticul de laborator const din: izolarea virusului din secreiile respiratorii pe culturi de esuturi, imunofluorescen direct a exfoliatului nasofaringian (diagnostic n 12 ore), teste serologice pe seruri pereche (reacia de seroneutralizare i de fixare a complementului, ELISA). DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial se face cu alte viroze respiratorii. PROGNOSTIC Prognosticul formei medii de boal este favorabil. Formele grave au un prognostic sever, mai ales la pacienii aflai n grupe de risc. TRATAMENT Tratamentul formelor severe se face n seciile de terapie intensiv: oxigen, aspirarea secreiilor, traheostomie. Tratamentul simptomatic const din administrarea de bronhodilatatoare, expectorante, mucolitice. Tratamentul cu glucocorticoizi nu s-a dovedit eficient. Tratamentul antiviral se face cu Ribavirin administrat n aerosoli, 1220 ore pe zi, 25 zile, 0,8mg/Kg/or. Ribavirina scade semenele clinice i mrete saturaia de oxigen. Administrarea n aerosoli face s fie bine tolerat deoarece nu exist cantiti mari n snge. Reaciile adverse sunt anemie hemolitic reversibil. PROFILAXIE Profilaxia specific nu a dat rezultatele scontate, copiii vaccinai cu virus inactivat au fcut forme severe de boal. Un vaccin eficient este greu de realizat. n studiu se afl vaccinul viu atenuat cu tulpini mutante adaptate la rece i vaccin recombinant care s conin glicoproteinele de suprafa F i G. studii recente au evideniat o nou generaie de vaccinuri care s conin epitopi selectai care stimuleaz rspunsul protector al limfocitelor B i T. Profilaxia nespecific: evitarea expunerii sugarilor, administrarea de imunoglobuline standard, respectarea msurilor de igien personal i n spital. 4.2. TUSEA CONVULSIV Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Tusea convulsiv este o boal infecioas acut i contagioas, determinat de Bordetella pertussis, caracterizat clinic prin accese paroxistice de tuse spasmodic, cu o evoluie de cteva sptmni. Tusea convulsiv constituie pentru unele ri o problem de sntate public, ocupnd un loc de prim ordin printre bolile infecioase infantile i rmnnd o boal extrem de periculoas, n special prin procentul de letalitate destul de ridicat la sugari. ETIOLOGIE Agentul etiologic al tusei convulsive este Bordetella pertussis, anterior denumit Haemophilus pertussis, un cocobacil gramnegativ, lung de 0,5 - 1, care crete bine pe mediul Bordet Gengou (geloz, snge, cartof, glicerin). Prin treceri repetate pe acest mediu, Bordetella

211

pertussis trece prin mai multe faze (faza I, cu tulpini virulente i imunogene; faza a II-a i a III-a, cu tulpini intermediare; faza a IV-a, cu tulpini nevirulente, netoxice). Vaccinul se prepar numai din tulpini n faza I. B. pertussis posed o serie de toxine cu rol important n mecanismul patogenic al bolii: a. componente de suprafa: - hemaglutinina filamentoas (FHA) cu rol n ataarea bacteriei de epiteliul ciliat respirator; - aglutinogene cu rol n ataarea la epitelii; aglutinogenul K este utilizat pentru serotipare. b. toxine: - adenilatciclaz determin hemoliz pe mediu cu agar snge; - toxina dermonecrotic termolabil, determin contracia fibrelor musculare netede din vasele de snge i determin necroz ischemic; - toxina pertussis (PT) determin limfocitoz i sensibilizare la histamin; - citotoxina traheal determin ciliostaz, inhibarea sintezei ADN i n final distrugerea celuleor epiteliale traheale. Bordetella parapertussis, din acelai gen, poate realiza un tablou tipic de tuse convulsiv, necesitnd acelai tratament cu boala determinat de B. pertussis. Sindroame asemntoare cu tusea convulsiv pot fi realizate i de unele virusuri (adenovirusuri, virusuri paragripale, virusul sinciial respirator)sindrom coquelucheoid (pertussis) EPIDEMIOLOGIE Tusea convulsiv este rspndit pe ntregul glob, mai ales n zonele temperate unde este endemoepidemic. Frecvena bolii este mai mare iarna i primvara. Sursa de infecie este constituit de omul bolnav i de purttori. Transmiterea se face direct, aerogen, cu ocazia tusei. Contagiozitatea bolii este mare, mai ales n perioada cataral, dar persist i n perioada de stare, scznd apoi treptat. Practic, perioada de contagiune ncepe la 7 zile de la contactul infectant, meinndu-se timp de 3 4 sptmni de la debutul bolii, n cazurile netratate cu antibiotice, i 8 10 zile, n cazurile n care se aplic precoce terapia cu antibiotice. Receptivitatea este general. Sugarii fac boala la primul contact infectant, chiar n primele sptmni de via, deoarece nu primesc anticorpi (Ig M) transplacentar de la mame imune. n general, tusea convulsiv este o boal a copilriei. Majoritatea copiilor fac boala pn la intrarea la coal, dar sunt persoane adulte sau mai n vrst, care pot face boala. Tusea convulsiv las o imunitate durabil. Rembolnvirile sunt posibile, uneori fiind determinate de B. parapertussis. naintea introducerii vaccinrii tusea convulsiv era o boal a copilului n vrst de 1 5 ani i numai 19,4% din copii aveau sub un an vrst. Dup introducerea vaccinrii, a avut loc o scdere dramatic a incidenei bolii i o modificare a vrstei incidenei maxime; 53,1% din copii cu tuse convilsiv aveau sub un an. Majoritatea cazurilor apar totui la adult, care prezint forme atipice de boal i este nediagnosticat, deoarece imunitatea dup vaccinare direaz 12 ani. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC

212

Componentele de suprafa ale bacteriei precum i toxina pertussis (PT) particip la ataarea germenului de epiteliul respirator. Citotoxina traheal i PT inhib fagocitoza i favorizeaz multiplicarea la poarta de intrare. Poarta de intrare a agentului etiologic este mucoasa tractului respirator, unde se multiplic, producnd necroze ale epiteliului bronic i infiltraie leucocitar; germenul nu prtunde n snge, manifestrile sistemice caracteristice bolii sunt determinate de PT. Aceast faz de bronit corespunde cu perioada iniial a bolii. Infecia se poate extinde n straturile mai profunde, determinnd peribronit i un proces inflamator interstiial pulmonar, necroze ale epiteliului bronic. Pot s apar zone de atelectazie i emfizem, prin astuparea unor bronhiole cu mucus. Prin invazia bacterian secundar, se pot constitui leziuni intraalveolare. Accesele paroxistice de tuse sunt determinate de aciunea excitant a B. pertussis asupra terminaiilor nervoase din cile respiratorii, care declaneaz tusea; spasmul musculaturii bronice d caracterul spastic al tusei. n faza de tuse bronhogen, cnd mucoasa respiratorie este infectat de B. pertussis, centrul tusei este ntr-o stare de hiperexcitaie i declaneaz accesul de tuse la excitanii provenii din bronhii. n faza de tuse neuropsihogen, centru tusei rmne hiperexcitabil, devine un centru dominant, care reacioneaz prin tuse i la incitaii nespecifice (auditive, vizuale, emoionale). Existena acestei dominante se poate menine mult vreme, copilul reacionnd prin tuse caracteristic convulsiv, cu ocazia unei rinofaringite sau bronite banale. n patogenia encefalitei din tusea convulsiv, intervin: hipoxia provocat de accesele de tuse cu apnee, rupturi mici vasculare cu microfocare hemoragice, produse de toxina B. pertussis i un fenomen alergic. Anatomopatologic, se constat leziuni bronice, cu congestie i infiltraie cu celule mononucleare, prezena de mucus vscos, care oblitereaz unele bronhiole producnd atelectazie. Infiltraia peribronic cu mononucleare poate cuprinde i parenchimul pulmonar (pneumonii interstiiale). n encefalite, se constat congestie intens, edem, hemoragii punctiforme n substana cerebral i pe meninge i modificri degenerative neuronale i chiar distrugerea de celule nervoase. TABLOU CLINIC Incubaia este de 721 de zile ( n medie 10 zile). Durata bolii, n forma comun, este de aproximativ 6 sptmni. Perioada prodromal sau stadiul cataral dureaz 7 14 zile. Debutul este insidios, cu semne de catar moderat al cilor respiratorii: tuse necaracteristic, moderat, guturai, indispoziie, scderea apetitului. Pulmonar, nu se constat nimic deosebit sau cel mult cteva raluri bronice. n continuare, caracterul tusei, care rmne uscat, se modific i devine din ce n ce mai spastic, mai frecvent n timpul nopii i spre diminea; tusea nu cedeaz la tratamentul obinuit. n acest stadiu, bolnavii prezint o stare general bun. La copii mici, debutul poate fi i sub form de pseudocrup, cu dispnee accentuat i stridor laringian, care se amendeaz dup cteva zile, rmnnd o uoar rgueal i tuse de tip spastic.

213

Stadiul convulsiv sau perioada cvintelor, care dureaz 2 4 sptmni, urmeaz pe nesimite stadiului cataral. Dup un interval de 10 14 zile, n care timp accesele de tuse devin din ce n ce mai frecvente, mai spastice, mai obositoare, apar cvintele caracteristice ale tusei convulsive. Accesul de tuse este prevestit, de mai multe ori, de o senzaie particular n gt, care i solicit s tueasc (senzaie de gdilitur); alteori, accesul se anun printr-un fel de aur cu senzaie dureroas retrosternal, sufocare, stare de anxietate, cscat ori strnut repetat. Copii ntrerup jocul, unii alearg civa pai, ca i cum ar vrea s evite un pericol, cei care dorm se scoal brusc i se sprijin de barele patului. n sfrit, unii par resemnai, ateptnd desfurarea crizei, pe care nu o pot nltura. Accesul de tuse ncepe printr-o inspiraie mai profund, dup care urmeaz sacade de tuse, foarte apropiate una de alta (ntocmai ca tusea provocat de un corp strin n laringe). Tusea este spastic, zdruncintoare, sacadele se prelungesc fr pauze ntre ele, ochii proemin i lcrimeaz, limba este propulsat cu vrful n sus. Desfurarea accesului, care poate cuprinde 10 20 sacade de tuse, nentrerupte, are uneori un caracter dramatic; poziia imobil a toracelui, cianoza feei, anxietatea, arat o iminent asfixie. n acest moment, se produce o inspiraie uertoare, stridoroas, eliberatoare, numit repriz, care pune capt accesului de tuse sau poate s fie punctul de plecare al unor noi sacade de tuse, urmate de o nou repriz. La sfritul accesului bolnavul elimin o sput filant, vscoas, sticloas, asemntoare albuului de ou, nsoit uneori de mult saliv sau de coninut stomacal. Vrsturile se pot repeta dup fiecare acces de tuse. Totalitatea sacadelor de tuse plus repriza formeaz o cvint de tuse. Mai multe cvinte i reprize formeaz un acces de tuse. n forma comun de boal, apar pn la 20 30 de accese de tuse n 24 de ore. Fiecare acces poate fi scurt sau mai lung, de la cteva secunde pn la 2 4 minute, cuprinznd uneori 1015 i chiar mai multe reprize. Cvintele de tuse sunt mai frecvente i mai grele n cursul nopii i spre diminea (orar nocturn). La copil, mai ales la sugari, un acces de tuse violent se poate nsoi de convulsii pariale sau generalizate, cu pierderea urinei i a materiilor fecale. Comportarea copilului, n intervalul acceselor de tuse este diferit. Unii dintre ei sunt epuizai, cad ntr-o somnolen sau ntr-o stare de apatie excesiv, sunt palizi, alii dimpotriv, sunt bine dispui ntre accese, cu pofta de mncare pstrat, afebrili, aproape nite copii sntoi. Aspectul exterior al copiilor trdeaz uneori boala: faa edemaiat, ochii lucioi, umezi cu fanta palpebral mai ngust, uneori cu hemoragii n conjunctiva bulbar (chemozis) sau periorbital, buzele uor edemaiate, ulceraia frului limbii (la copii care au cel puin incisivii inferiori), tegumentele feii palide. n timpul stadiului convulsiv, atta vreme ct nu apar complicaii, temperatura este normal. Examenul pulmonar nu arat nimic deosebit i tocmai negativitatea semnelor stetacustice poate fi considerat ca un semn n favoarea diagnosticului de tuse convulsiv. Radiologic, se descrie o imagine caracteristic, cu infiltraie perihilar, dnd imaginea de cord n flacr (Triunghiul lui Gttche). Stadiul de convalescen dureaz 24 sptmni. Treptat cvintele de tuse se rresc, intensitatea lor descrete, vrsturile diminu, tusea devine gras, expectoraia ia caracterul

214

cunoscut n bronite (mucopurulent, verzuie), starea general se mbuntete, edemul palpebral scade, tegumentele feii se recoloreaz. n timpul acesta, este posibil ca, sub influena unei infecii gripale, expunerii prelungite la frig etc., boala s se reaprind i aceast recdere cu cvinte tipice de tuse convulsiv s nu difere cu nimic de stadiul convulsiv, prelungind boala cu sptmni sau chiar cu luni de zile. Aceast recrudescen a bolii trebuie deosebit de tendina, pe care o au unii copii, de a pstra caracterul spastic al tusei, timp foarte ndelungat, n convalescen tusea devenind o obinuin. Vindecarea bolii survine ncet n cteva sptmni. Forme clinice dup gravitate: - Forme uoare. La aduli i la btrni, pot s apar forme fruste i atipice, care prezint o scurtare a fazei prodromale, tuse spastic, absena reprizei. - Forma benign prezint un numr redus de accese de tuse (pn la 20) n cursul unei zile, accesele nu sunt prelungite, cu reprize puine, nsoite uneori de vrsturi, cu stare general bun. - Forma grav prezint peste 50 60 de accese de tuse n 24 de ore; acestea sunt puternice, prelungite, ntrerupte de mai multe reprize (10 15 n cursul unui acces), nsoite de cianoz, vrsturi. De multe ori, accesele de tuse sunt urmate de perioade de apnee, convulsii. Starea general este alterat, chiar i n intervalul dintre accesele de tuse. - Forma larvat: criza de sughi, coriza convulsiv. Forme clinice dup vrst: - Forma sugarului. Tusea convulsiv este grav la sugar, accesele de tuse fiind intense i prelungite, nsoite sau urmate de convulsii; vrsturile sunt obinuite, constituind o cauz de subalimentare, care duce la distrofie. Chiar accesele scurte se nsoesc de cianoz i de apnee, care dureaz timp ndelungat, nct asfixia pare iminent. Se pare c aceste semne se datoresc unui spasm glotic concomitent. n timpul unui astfel de acces, se poate produce moartea copilului. La sugar, se pot ntlni i forme atipice: uneori lipsete repriza, fiind nlocuit de o inspiraie profund dar nezgomotoas, alteori cvintele sunt precedate sau chiar nlocuite de accesele de strnuturi, urmate sau nu de vrsturi. - Forma adultului este descris la formele uoare i atipice. Uneori, diagnosticul se stabilete numai pe baza apariiei cazurilor de tuse convulsiv la copiii din jur i pe date de laborator. COMPLICATII Complicaii mecanice. Creterea brusc i accentuat a presiunii intracraniene, intratoracice i intraabdominale, n timpul acceselor de tuse, poate determina: hemoragii (intracerebrale, conjunctivale, pulmonare, nazale), prolaps rectal, hernie ombilical, pneumotorax, emfizem subcutanat sau mediastinal. Complicaii respiratorii. Sunt cele mai frecvente complicaii n tusea convulsiv: - bronhopneumopatii acut prin suprainfecie (stafilococ,pneumococ, bacili gramnegativi), care apar mai ales la rahitici, distrofici; - tulburri de ventilaie, mai ales atelectazie pulmonar, la care diagnosticul este pur radiologic;

215

- tulburri funcionale respiratorii, relativ frecvente i cele mai grave la sugar, care se caracterizeaz prin crize de apnee spasmodic (apare la sfritul unui acces sau n afara acceselor; toracele rmne fixat, apare cianoz important, dar de obicei copilul iese spontan din apnee) sau prin crize de apnee paralitic (la sfritul unei crize de apnee, copilul devine palid, hipoton, pierde contiena i poate deceda); Complicaii ale sistemului nervos Encefalita pertussis, cea mai important complicaie nervoas, apare n a 3 a sau a 4 a sptmn de boal, manifestndu-se prin hipertermie, agitaie, convulsii sau somnolen i com. Uneori, apar paralizii de membre, strabism, ptoz palpebral. Evoluia este grav, cu o mortalitate mare i n proporie important de sechele. Complicaii O.R.L. sunt frecvente, datorit scderii rezistenei la infecii, determinat de tusea convulsiv: otite medii, sinuzite. Sechele. Tusea convulsiv netratat poate fi urmat de bronectazii i, uneori, de emfizem pulmonar. Formele severe cu accese repetate i crize prelungite de apnee sau cele cu encefalit pot fi urmate de defecte psihice sau motorii. Tusea convulsiv este o boal anergizant i las o predispoziie pentru instalarea sau reactivarea unei tuberculoze. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabilete pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Date epidemiologice sunt de folos, cnd se poate stabili sursa de infecie, n familie la copii sub 1 an i n colectiviti nchise la cei peste 1 an. Uneori, este greu de stabilit contactul infectant (la policlinic sau surse necunoscute, forme atipice sau purttori). Date clinice: tuse n chinte, emetizant, predomonant nocturn, instalat de mai multe sptmni. Date de laborator. De obicei, exist o leucocitoz important (40 000 60 000 de 3 leucocite/mm ) cu limfocitoz marcat (pn la 80%). Interpretarea acestor modificri este dificil, deoarece leucocitoza cu limfocitoza este fiziologic la vrsta sugarului. Izolarea agentului etiologic (B. pertussis), care se obine din ce n ce mai rar, n toate rile lumii, se face prin cultura exudatului faringian pe mediul Bordet-Gengou. Un examen bacteriologic negativ nu exclude diagnosticul de tuse convulsiv. Examenele serologice (anticorpi aglutinai, fixatori de complement, hemoglutinoinhibani) nu aduc ntotdeauna satisfacia ateptat, deoarece anticorpii apar tardiv i dispar rapid, necesitnd tehnici laborioase. Anticorpii umorali pot fi evideniai i prin tehnica indirect a imunofluorescenei. Diagnosticul serologic rmne util numai n cazurile atipice la aduli, ca i pentru cercetarea tiinific. Titrul anticorpilor aglutinai crete de la 1/320 la 1/1256. Evidenierea genomului bacterian n serul bolnavilor prin hibridizare ADN i PCR se face numai n scopuri de cercetare. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

216

n stadiul cataral, diagnosticul diferenial se face cu: virozele respiratorii acute (rinofaringit, adenoidit, laringit, bronit, bronhopneumopatii), gripa, adenovirozele, rujeola n perioada de invazie. n stadiul convulsiv, diagnosticul diferenial se face cu: rujeola n invazie, adenovirozele, adenoidita, bronite, bronhopneumonii, tuberculoza ganglionar, laringita obstruant viral, corp strin intralaringian sau intrabronic, spasmul laringian i stridorul congenital, formaii mediastinale compresive (tumori, hipertrofie de timus). PROGNOSTIC La copii sub 2 ani, prognosticul este sever; n primele luni de via, este foarte sever (mortalitate 5 10%). Formele grave, cu encefalit sau bronhopneumonie au un prognostic rezervat, att imediat, ct i tardiv. Cu ct vrsta este mai mare, cu att riscul de mortalitate i de complicaii este mai mic. TRATAMENT Cazurile uoare i medii se trateaz la domiciliu, n condiii de izolare. Formele grave, cele complicate, ca i cazurile la sugari se trateaz n spital. Bolnavii trebuie s fie inui n camere cu mult aer, eventual aer rece sau chiar aer liber, cnd este posibil. Regimul alimentar trebuie s fie bogat, repartizat n mai multe prnzuri mici, care se repet, n general dup accese. Tratament antimicrobian Se folosete de obicei Eritromicina (Eritromicin propionil) n doze de 30 mg/Kgcorp/zi, per os. Cnd nu se poate folosi calea oral (vrsturi) se folosete Ampicilin injectabil 100 mg/Kgcorp/zi. Durata tratamentului cu antibiotice este de 612 zile. La copilul mare i la adult, se pot administra, cu aceleai bune rezultate, Tetraciclin sau Spiramicin (Rovamicyn). Tratamentul cu antibiotice este cu att mai eficace, cu ct este aplicat mai precoce. El reuete s sterilizeze organismul de B. pertussis. Imunoglobulinele umane specifice antipertussis pot fi administrate cu efecte bune, n doze de 0,2 ml/Kgcorp, n formele severe, mai ales la sugari. Corticoterapia se aplic, cu bune rezultate, n formele severe ca i n cele complicate cu encefalit sau bronhopneumonie. Sedarea tusei este necesar, atunci cnd este foarte frecvent i obositoare; ea se poate obine cu barbiturice (Fenobarbital), prometazin (Romergan); cnd tuse se nsoete de vrsturi, se administreaz clorpromazin (Clordelazin), 2 mg/Kgcorp/zi. Sedativele sunt contraindicate n formele asfixiante de boal, nsoite de apnee, n care este necesar o supraveghere atent i permanent a bolnavului, curirea de secreii i, la nevoie, msuri de reanimare respiratorie. Ca tratament de ridicare general a rezistenei se pot administra vitamina C, grupul B, A+D. Tratementul complicaiilor bronhopulmonare, prin suprainfecie bacterian se trateaz cu asocieri de antibiotice, care s acopere germenii mai frecvent incriminai (stafilococ i bacili gramnegativi) de obicei se utilizeaz asocierea Eritromicin + Gentamicin (sau Kanamicin) sau Oxacilin + Gentamicin; n afara tratamentului antimicrobian al tusei convulsive se adaug, la nevoie, corticoizi, oxigen.

217

Encefalita pertussis se trateaz cu corticoizi, soluii hipertonice de glucoz i de manitol, sedative. PROFILAXIE Tusea convulsiv face parte din grupa bolilor infecioase la care internarea nu este obligatorie. Izolarea bolnavilor se face 4 sptmni, de la nceputul perioadei convulsive. Contacii sub 3 ani pot fi protejai cu imunoglobuline umane specifice antipertussis sau cu antibiotice. Profilaxia general se realizeaz prin vaccinarea cu vaccin antipertussis. Exist 2 tipuri de vaccin: - vaccin corpuscular care se utilizeaz n Romnia. Eficacitatea este peste 80%; imunitatea postvaccinal dureaz 12 ani i are reactogenitate mare (reacii locale: durere, tumefiere i generale: febr, anorexie, vrsturi, encefalopatie cu sechele neurologice); - vaccin acelularconine PT i FHA i aglutinogene. Este obinut prin recombinare genetic. Are reactogenitate mai mic i eficacitatea este n curs de evaluare. Prima vaccinare se face la vrsta de 39 luni; primul rapel se face dup 69 luni, iar al doilea rapel se face dup 1824 luni.

218

9. INFECII CU GERMENI ANAEROBI

Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan 9.1. GENERALITI Bacteriile anaerobe au o serie de proprieti care le ofer un loc aparte n cadrul bolilor infecioase i anume: - domin din punct de vedere numeric flora normal uman i animal; - produc uneori infecii grave, cu mortalitate ridicat; - necesit msuri speciale de recoltare i transport ale probelor biologice; - izolarea i identificarea bacteriilor anaerobe se realizeaz greu i necesit mult timp; - sunt greu de diagnosticat; - tratamentul lor este complex, de obicei fiind implicai germeni aerobi i anaerobi; - numrul bacteriilor anaerobe rezistente la antibiotice este n cretere; - unele din noile chimioterapice au eficacitate sczut sau absent pe germenii anaerobi; - de obicei este necesar i tratament chirurgical (drenare i debridare). Bacteriile anaerobe sunt bacteriile care nu cresc pe medii solide cu 10% CO2 n aer (18% O2). Ele cresc n mediu cu presiune sczut de oxigen. Bacteriile microaerofile cresc puin sau deloc pe medii aerobe, dar cresc in aer cu 10% CO2. TAXONOMIE Studiile genetice recente au permis realizarea unei noi clasificri i denumiri a bacteriilor anaerobe. Diferenele genetice ntre germeni asemntori din punct de vedere microbologic explic diferenele care apar ntre tipul i gravitatea infeciilor produse de acetia, precum i a sensibilitii diferite la antibiotice. CLASIFICARE Bacili gram negativi 1. imobili : fusobacterium: nucleatum, necrophorum, mortiferum, varium ; bacteroides :fragilis ,distasonis, ovalus ,vulgatus, gracilis, ureolyticus; porphyromonas : asaccharolytica, saccharolytica; prevotella (pigmentai): corporis, denticola, intermedia, melaninogenica, nigrescens; (nepigmentai): oris, oralis, bividia; bilophila wadsworthia; 2. mobili-wolinella; -campylobacter. Coci gram negativi veillonella

366

Coci gram pozitivi peptostreptococcus :anaerobiens, imtermedius, prevotii; - streptococi microaerofili. Bacili gram pozitivi 1. sporulai clostridium :perfringens, ramosus, septicum, novyi, histolyticum, sporogenes, bifermentas, difficile, botulinum, tetani. 2. nesporulai actinomyces : israelii, meyerii, odontolyticus, viscosum; -propionibacterium: propionicum, acnes; -bifidobacterium dentium. Germenii anaerobi cu importan clinic (determin 2/3 din infecii)sunt : bacteroides fragilis, prevotella (speciile pigmentate), porphyromonas, fusobacterium nucleatum, peptostreptococcus, clostridium perfringens , clostridium ramosus. Flora normal Germenii anaerobi predomin n zone ale corpului expuse aerului: piele, cavitatea oral, cavitatea nazal, faringe. Aceasta se explic prin existena florei aerobe care consum oxigenul, precum i prin existena microhabitatelor fr oxigen: crevase gingivale, cripte amigdaliene, foliculi piloi i glande sebacee. Microflora indigen poate fi profund modificat de statusul fiziopatologic sau de tratamente antibiotice i citostatice. De exemplu, n mod normal stomacul conine foarte puini germeni datorit pH-ului acid. Boala ulceroas, neoplaziile gastrice, tratamentul cu blocani H2 sau antiacide determin creterea numrului de germeni, uneori pn la valori asemntoare celor din colon. De asemenea, vrsta i sarcina pot influena calitativ sau cantitativ flora normal a organismului. Pe piele predomin propionibacterium (mai ales acnes), la nivelul foliculului pilos i a glandelor sebacee propionibacterium (acnes, granulosum), la nivelul zonelor cu umiditate crescut (axil, fose nazale) propionibacterium avidum. n cavitatea nazal exist o flor asemntoare celei de la nivelul pielii (P. acnes). n orofaringe predomin: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium necrophorum. n cavitatea oral, flora anaerob se gsete la nivelul criptelor amigdaliene, a celor linguale, a plcii dentare i a crevaselor gingivale unde exist poteniale sczute de oxidoreducere. Placa dentar reprezint un depozit de bacterii aflate ntr-o matrice adeziv, format din glicoproteine i polimeri proteici bacterieni extracelulari. n saliv sunt 107-108 germeni/ml, cuprinznd specii de: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Campylobacter, Fusobacterium, Wolinella, Actinomyces, Lactobacillus, Veilonella, Peptostreptococcus, Treponema. La nivelul stomacului i a intestinului subire sunt 10-1000 germeni/ml care provin din orofaringe prin nghiire. n ileonul terminal sunt 104-106germeni/ml. Cea mai mare concentrare de germeni este la nivelul colonului, 1011pe gram de substan uscat. Bacteriile anaerobe sunt predominante (1000/1) fa de aerobe. Speciile cel mai frecvent ntlnite sunt : B.fragilis, Peptostreptococ, Clostridium.

367

Germenii anaerobi prezeni la nivelul uretrei, att la brbai ct i la femei, sunt : Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, Clostridium. Flora bacterian normal are un rol important n fiziologia organismului uman, si anume: - previne colonizarea cu flor patogen; - reprezint un stimul imun nespecific nc de la natere; - produce bacteriocidine i produi de degradare toxici care inhib dezvoltarea germenilor patogeni; - favorizeaz meninerea pH acid n anumite regiuni ; - producerea vitaminei K(E. coli, B. fragilis); - deconjugarea acizilor biliari n intestin (B. fragilis, fusobacterium) - degradarea resturilor hidrocarbonate nedigerate (fibre celulozice); - metabolizarea unor medicamente: digoxina (antibioticele care distrug flora anaerob ca: eritromicin tetraciclina cresc nivelul seric al digoxinei). Flora anaerob normal poate avea efecte negative asupra organismului n anumite condiii favorizante ceea ce duce la mbolnviri grave. - Contaminarea intestinului subire cu germeni anaerobi din colon poate fi determinat de urmtoarele condiii patologice: malabsorbie, diaree, steatoree, deficit de vitamina B 12, malnutriie proteic, fistul gastrocolic sau enterocolic postoperatorie, ans oarb chirurgical, diverticul, scderea aciditii gastrice, infecii ale cilor biliare drenate n intestin, deficit de IgA, lipsa aportului alimentar, alcoolismul, neuropatia diabetic, sclerodermie intestinal, by pass ileal pentru obezitate (acidoz d lactic care apare prin creterea numrului de bacili gram pozitivi nesporulai care au ca produs de metabolism acidul d lactic; bolnavul are confuzie, scderea coordonrii, ataxie, ameeli, astenie, comportament ostil). Bacteriile anaerobe pot fi implicate n favorizarea cancerului de colon i de sn prin degradarea unor glicozizi flavonoizi alimentari cu rol anticarcinogenetic (Cl. orbiscindens). EPIDEMIOLOGIE Infeciile cu germeni anaerobi au ca origine n majoritatea cazurilor flora indigen. Origine exogen au : - gangrena gazoas posttraumatic (excepie face gangrena gazoas prin rni de rzboi cnd infecia clostridial se datoreaz igenei deficitare- originea germenilor fiind colonic i nu teluric, aa cum au demonstrat o serie de studii epidemiologie din timpul celui de-al doilea rzboi mondial); - infecile cu Clostridium perfringens: toxiinfecii alimentare, diaree postantibiotice, entrit necrozant, botulismul copiilor (i probabil i unele cazuri la adult), botulismul posttraumatic; - tetanosul; - infeciile plgilor produse prin muctur de om sau animal; - infecii cu transmitere sexual: granuloma inghinalae, ulcere genitale cu anaerobi; - infecii ale tractului genital la femei dup introducerea steriletului: actinomicoz cervical, vaginit bacterian. PATOGENIE Factorii patogenici determinani n infeciile cu germeni anaerobi sunt:

368

- sursa flora normal; - distrugerea barierelor anatomice: chirurgical, traumatic, boli preexistente; - mecanisme imune antibacteriene: anticorpi, sistemul complement, neutrofilele, rspunsul imun celular; - scderea potenialului de oxido reducere; - mrimea inoculului bacterian; - sinergia cu ali germeni; - virulena bacteriilor: - aderena: porphyromonas gingivalis, bacilus fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum - invazie: hialuronidaza, fosfolipaza, colagenaza, - toxine: Cl. Perfringens, toxin (fosfolipaza C hidroliza lecitinei i sfingomielinei din membrana celular a eritrocitelor, trombocitelor, celulelor endoteliale i musculare, determinnd afectarea capilarelor) - enzime: superoxid dismutaza ajut bacteriile s triasc n mediul cu oxigen - constitueni de suprafa: endotoxine i lipopolizaharide care inhib migrarea macrofagelor Coondiiile predispozante ale infeciilor cu anaerobi sunt: - generale: diabet zaharat, corticoterapie, neutropenie, hipogamaglobulinemie, neoplazii, imunosupresie, tratament citotoxic, splenectomie, boli de colagen; - scderea potenialului redox: obstrucie cu staz, anoxie tisular, distrugerea esuturilor, infecii aerobe, corpi strini, insuficien vascular. Germenii anaerobi leag opsoninele, mpiedicndu-le s acioneze asupra germenilor aerobi. Astfel infeciile mixte aerobi anaerobi sunt infecii sinergice. De asemeni, prin toxinele i enzimele lor, anaerobii deprim funcia neutrofilelor, macrofagelor i limfocitelor. Acizii grai cu lan scurt produi de speciile de Bacteroides inhib aciunea neutrofilelor. Interaciunea ntre macrofagele peritoneale i B. fragilis determin formarea depozitelor de fibrin, ceea ce scade clearance ul bacterial. SPECTRUL CLINIC AL INFECIILOR CU ANAEROBI Infeciile SNC: abces cerebral, empiem subdural. Germenii anaerobi infecteaz SNC prin contiguitate de la infecii de vecintate: sinuzite, otite medii, mastoidite, de obicei cronice, sau infecii dentare i ale cavitii orale, sau pe cale hematogen de la infecii pulmonare, pleurale sau endocardit. Infeciile hematogene determin abcese multiple. Etiologie: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium, Actinomyces, B. fragilis. Infeciile la nivelul capului i gtului: otit medie cronic, mastoidit cronic, sinuzit cronic, abces periamigdalian, infecii ale prilor moi, infecii odontogene, suprainfecii ale plgilor postoperatorii. Pot fi infecii severe cu prognostic letal.

369

Etiologie: n otita medie cronic n 30 50% cazuri sunt implicai anaerobi, n cholesteatom, mastoidit n 90% cazuri sunt anaerobi, de obicei flora normal a cilor aeriene superioare i B. fragilis. Se asociaz frecvent cu aerobi: S. aureus, P. aeruginosa, coliformi. Abcesul periamigdalian este produs de flora orofaringian, F. necrophorum ( de obicei precedate de infecii dentare i faringiene). Infeciile odontogene: abces periapical, extindere la osul alveolar, la esuturile moi, periorbitar, intraorbitar, mediastinit, intracranian sunt de asemeni determinate de germeni anaerobi. Infeciile pleuropulmonare se produc prin aspirare i se datoreaz gingivitelor i infeciilor periodontale. Formele clinice pot fi: pneumonit necomplicat, pn la pneumonie necrozant cu multiple abcese i empiem. Etiologia acestor infecii este reprezentat de flora orofaringian ( bacili gram negativi, gram pozitivi, coci gram pozitivi, aerobi i anaerobi). Bacteriemia cu anaerobi este mai rar n prezent. Etiologie: n 2/3 din cazuri bacili anaerobi gram negativi (B. fragilis), peptostreptococi, clostridii. De obicei este polimicrobian, asociai fiind Leptotrichia, Selenomonas, Anaerobiospirillum. De obicei bacteremia este secundar unui focar primar de infecie. Cnd etiologia este dominat de B. fragilis, punctul de plecare este intestinul sau tractul genital. Mai rar, infecii pleuropulmonare ale pielii i esuturilor moi pot fi focarul primar. Infecii intraabdominale Etiologia este n 99% din cazuri flora colonic normal. Cel mai frecvent aerob este E. coli, mai rar, streptococi viridans i enterococi. Dintre anaerobi mai frecvent sunt implicai: B. fragilis (73%), B. thetaiotaomicron (70%), Peptostreptococcus micros (57%), Bilophila wadsworthia (47%). Infeciile asociate carcinomului colonic sunt determinate de: C. perfringens, C.septicum, C. tertium (uneori infecia este primul semn al neoplaziei). Infeciile cilor biliare sunt determinate de E. coli, Klebsiella, C. perfringens, B. fragilis (anaerobii apar la persoane n vrst, litiaz biliar, carcinom biliar i postoperator). Infeciile genitale la femeie Etiologie: Peptostreptococcus, Prevotella(bividia, distens), Porphyromonas, clostridii(inclusiv C. perfringens), Actinomyces, Eubacterium nodatum. Rar esteimplicat B. fragilis, dar arat un prognostic sever. Frecvent se asociaz aerobi( streptococi grup A, B, viridans, E. coli, gonococi, chlamidii, micoplasme). Formele clinice variaz: abces perineal, endometrit , salpingit, abces tuboovarian, peritonit pelvin, piometrit, avort septic. Evoluia poate fi sever, letal. Infeciile esuturilor moi: - infecii superficiale: celulit, ulcere cutanate infectate, chist sebaceu infectat, piodermit, hidrosadenit, - infecii profunde: abces subcutanat, ulcer diabetic infectat, escare infectate, plgi mucate infectate, noma, arsuri infectate; - infecii ale fasciilor: fasceit necrozant, fasceit clostridial,

370

- infecii ale muchilor: gangrena gazoas, celulita necrozant nonclostridial, abces muscular, gangren vascular. Aceste infecii au evoluie grav , cu senme clinice generale de toxemie i necesit tratament chirurgical ( revascularizare, debridare, drenaj ) asociat celui antimicrobian. Etiologia este dominat de :B. fragilis, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, coci gram pozitivi anaerobi, clostridii. Se asociaz frecvent cu aerobi:streptococi grup A,B, viridans, enterococi, stafilococi. Eikenella corrodens este prezent n infeciile plgilor prin muctur de om, iar Pasteurella multocida n cele produse de animale. Osteomielita n 2/3 din cazuri infecia este situat la membrele inferioare i pelvis. Infecia se realizeaz pe cale hematogen, intraoperator prin introducerea de corpuri strine sau prin suprainfecia unei osteomielite cu aerobi. Condiiile favorizante ale osteomielitei cu anaerobi sunt : diabetul zaharat, traumatisme severe, afeciuni vasculare. Osteomielita oaselor feei i a craniului se produc prin extinderea unei infecii cronice ca otita medie, sinuzita, mastoidita, infecii odontogene. Etiologie: 50% din cazuri : peptostreptococi, 20-30 % din cazuri negativi. bacili anaerobi gram

Colita pseudomembranoas Este determinat de C. difficille, dar n unele cazuri poate fi implicat S. aureus sau alte specii de Clostridium. Colita post antibiotice poate fi determinat de C. difficille, dar mai rar. C. difficille produce o seire de toxine, mai importante sunt enterotoxina i citotoxina. Tratamentul antibiotic distruge flora normal, aceasta fiind cauza determinant a bolii. Semnele clinice pot apare n cursul terapiei cu antibioice, dar i la 6 sptmni dup oprirea acestuia. Diagnosticul de certitudine se pune pe prezena pseudomembranelor glbui evideniate la endoscopie. Tratamentul se face cu Vancomicin sau Metronidazol pe cale oral. Parenteral este preferat Metronidazolul deoarece atinge concentraii mari n lumenul intestinal n cazul acestei administrri. Recderile sunt frecvente (25 30% din cazuri) i uneori multiple. n acest caz se poate administra o drojdie Saccharomyces boulardii. Un rol important l are tratamentul de susinere i de reechilibrare electrolitic. TABLOU CLINIC Semnele clinice caracteristice infeciilor cu germeni anaerobi sunt: - leziuni sau secreii urt mirositoare - localizare n apropierea suprafeelor mucoase - tablou clinic clasic n: gangrena gazoas, actinomicoz, abces pulmonar etc. - infecii secumdare mucturilor de om sau animal - necroz tisular, gangren, formare de abces - tromboflebit septic

371

- neoplazii asociate (colon, uter, plmn) - tratament antibiotic anterior (aminoglicozide, cotrimoxazol, chinolone, monobactami) - exudate cu coninut sanghinolent; fluorescen roie n ultraviolet (Prevotella, Porphyromonas) - secreii cu aspect granulos (actinomicoz) - coloraie Gram - culturi uzuale sterile - culturi n aerobioz - colonii caracteristice pe agar n anaerobioz (F. nucleatum i C. perfingens) - colonii pigmentate cu fluorescen roie n ultraviolet. Asocierea infeciilor cu anaerobi cu alte boli - abces pulmonar neoplasm bronhogenic - septicemie cu Capnocytophaga leucemie - artrit cu Eubacterium lentum afeciuni colonice - septicemie cu Cl. Septicum sau alte Colostridii sau mionecroz spontan a peretelui abdominal neoplazie de cec sau de colon - abces cerebral infecii dentare, abces periapical - actinomicoz cervical sterilet - proteze osteoarticulare Propionibacterium, Peptostreptococcus. DIAGNOSTIC Diagnosticul se bazeaz, de obicei, pe semnele clinice i bolile asociate. Examenele de laborator sunt limitate i uneori induc n eroare. Cultivarea pe medii anaerobe a probelor biologice este indicat n cazuri de infecii severe, sau la bolnavi cu boli cronice grave, la extremele de vrst, n infeciile care necesit terapie prelungit, infeciile care nu au rspuns la tratament. Cele mai rezistente bacterii la tratamentul antibiotic sunt germenii din grupul B. fragilis. Tratamentul se ncepe empiric pe baza semnelor clinice, a tratamentului antibiotic anterior i pe baza informaiilor obinute din frotiurile colorate gram. Cultivarea necesit cel puin 2 zile, izolarea i identificare germenilor anaerobi realizndu-se foarte greu. Recoltarea i transportul probelor biologice trebuie efectuate respectnd urmtoarele reguli: - evitarea contaminrii (puncie, cateterizare, biopsie) - recoltarea se face de la baza sau marginea procesului inflamator (nu de la suprafa deoarece exist risc de contaminare) - transportul se face n containere n care exist mediu anaerob i indicatori ai oxidoreducerii - transportul se face rapid - transportul se face la temperatura camerei (temperaturile joase favorizeaz difuzia oxigenului). Examinarea direct a probelor biologice: - aspect macroscopic: puroi, esut necrotic. - mirosul.

372

- frotiu gram - microscopie n contrast de faz (spori, spirochete). - imunofluorescen (pentru Actinomyces i Propionibacterium propionicus) - analiz cromatografic a hemoculturilor. Cultivarea se face ct mai rapid dup recoltare. Alegerea mediilor se face n funcie de examenul macroscopic, microscopic, informaiile clinice. Se folosesc medii neselective: agar mbogit cu snge, vit. K i hemin sau agar cu tripticaz de soia, agar pentru anaerobi cu cretere lent. n paralel se cultiv i medii selective: - agar cu snge,kanamicin i vancomicin (KVLB) faciliteaz creterea speciilor pigmentate de Prevotella i Porphyromonas, - agar bil esculin pentru anaerobi (BBE) faciliteaz creterea B. fragilis i Bilophila wadsworthia. - agar pentru anaerobi cu cretere lent la care se adaug Neomicin i Vancomicin faciliteaz creterea speciilor de fusobacterium; - agar cu glbenu de ou i Neomicin pentru Clostridium. Identificarea germenilor se face prin evidenierea caracterelor biochimice (fermentaia carbohidrailor), evidenierea lanurilor scurte de acizi grai prin cromatografie gaz lichid. Pentru anaerobii cu cretere rapid (B. fragilis i C. perfringens) se pot folosi metode alternative de identificare i anume, evidenierea glicozidazelor i aminopeptidazelor. Alte metode alternative de identificare sunt determinarea acizilor grai celulari prin cromatografie n gaz n coloan capilar i PCR care se face numai pentru fluide sau esuturi normal sterile i realizeaz evidenierea acizilor nucleici pentru bacteriile care determin boala periodontal. Interpretarea rezultatelor culturilor mixte este greu de realizat. Aprecierea cantitativ orientativ, examenul n frotiurile gram pot fi de ajutor. De asmenea, se are n vedere virulena i rezistena la antibiotice a germenilor izolai. Testarea sensibilitii la antibiotice se face pentru medicamentele nou introduse, pentru monitorizarea rezistenei diverilor germeni ntr-o instituie sau regiune sau pentru orientarea tratamentului n infecii grave. Aceasta se face pe culturi pure sau culturi din lichide normal sterile, n infecii care necesit tratament ndelungat sau care nu rspund la tratamentul antibiotic empiric. Metodele recomandate sunt: diluia n agar, diluia n microtuburi. Metoda cu discuri, dei larg folosit, este mai puin util. Mecanisme de rezisten la antibiotice 1. Antibiotice -lactamice: - producerea de -lactamaze (B. fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, C. ramosum, Bilophila wadsworthia); - modificarea proteinelor care leag penicilina (PBP); - modificarea permeabilitii membranei pentru -lactami 2. Cloramfenicolul inactivare prin reducere sub acetiltransferazei.

aciunea

nitroreductazei sau

373

3. Metronidazolul scderea nitroreduciei (mediat plasmidic) TRATAMENT Tratamentul este de obicei complex i const n : - Tratament chirurgical: debridarea esutului necrotic i drenajul abceselor; drenajul abceselor intraabdominale percutan (sub ghidaj ecografic sau computer- tomograf). - Tratament antibiotic care se face n funcie de: sensibilitatea in vitro a germenilor izolai, activitatea bactericid a antibioticului, capacitatea de penetrare n anumite zone (SNC, os etc), spectrul germenilor aerobi posibili prezeni, toxicitate, influenarea florei normale, cost. Dozele recomandate sunt cele maxim acceptate datorit capacitii sczute de penetrare n esuturile necrotice i abces. - Tratament anticoagulant n tromboflebit septic. - Transfuzii de snge: septicemia cu C.perfringens, septicemia post abortum, CID. - Tratament de susinere: reechilibrare hidroelectrolitic, imobilizarea regiunilor infectate. - Antialgice - Hemodializ - Antitoxine: utilizate n tetanos i botulism. PROFILAXIE Principii: 1. Evitarea situaiilor care reduc potenialul redox n esuturi: - Debridarea i toaleta plgii; -ndeprtarea corpurilor strine; - Eliminarea spaiilor moarte; - Revascularizarea; - Tratament chirurgical corect (evitatrea devitalizrii esuturilor, asigurarea vascularizrii esuturilor, hemostaz corect); 2. Prevenirea introducerii anaerobilor: - Toaleta plgilor; - Antiseptice (iod, ap oxigenat, bromocet); - Tratament antibiotic (topic, pregtirea intestinului pentru intervanii chirurgicale, sistemic); - Prevenirea aspiraiei coninutului gastric sau orofaringian; - Izolarea cmpurilor chirurgicale; - Evitarea tehnicilor prea laborioase; - Evitarea cateterizrii n zona inghinal. 3. Vaccinarea cu anatoxin (tetanos). 4. Profilaxia metastazelor septice.

374

9.2. GANGRENA GAZOAS DEFINITIE Gangrena gazoas este o infecie acut determinat de bacterii din genul Clostridia, caracterizat clinic prin mionecroz extensiv, rapid progresiv, nsoit de semne toxice generale, cu evoluie grav. ETIOLOGIE Speciile care pot determina gangren gazoas sunt: C.perfringens prezent n 80% din culturile pozitive, C.septicum, C.novyi, C. sordellii, C.histolyticum, C.fallax, C.bifermentas. n unele cazuri au fost izolate mai multe specii de clostridii din acceeai leziune. Aceste specii produc 12 exotoxine. 1.majore (letale pentru oarece cnd sunt injectate intaperitoneal ) - toxina aciune necrotizant, hemolitic; - toxina- aciune necrotizant; - toxina crete permeabilitatea membranelor celulare; - toxina dermonecrotic; 2.minore - toxina hemolizin; - toxina hemolizin, citolitic - toxina- colagenaz, gelatinaz, necrotizant; - toxina proteaz - toxina hialuronidaz; - toxina dezoxiribonucleaz, leucocidin, hemolitic, necrotizant, - enterotoxin citotoxic - neuraminidaz; determin hemoliz, trombocitopenie, lezarea endoteliului capilar n patogenia gangrenei gazoase,cel mai important rol l are fosfolipaza C( toxina), care lizeaz lecitina din membrana eritrocitar i trombocitar,. Cele 4 toxine majore ale C. perfringens sunt utilizate pentru serotiparea tulpinilor ( A-E). EPIDEMIOLOGIE Gangrena gazoas este de obicei o complicaie a plgilor traumatice sau chirurgicale. Studii epidemiologice au artat c 20-80% din plgile traumatice sunt contaminate cu clostridii, dar gangrena gazoas e ste mult mai rar. Acest fapt sugereaz c exist o serie de factori favorizani implicai n producerea bolii, i anume: hipoxie tisular, prezena unui corp strin, tulburri circulatorii, aocierea unei alte infecii bacteriene. Afeciunile vasculare care se pot complica cu gangren gazoas sunt: .ulcere diabetice la nivelul membrelor inferioare, escare, arsuri. Traumatismele cu risc crescut sunt: traumatismele rutiere (autovehicule, maini agricole), fracturi deschise, traumatisme prin cdere, accidente de munc, plgi prin mpucare. Interveniile chirurgicale cu risc sunt: rezecii de colon, intervenii pe cile biliare, amputaii de membre.

375

Alte situaii care pot favoriza infecia cu clostridii sunt: injecii intamusculare sau subcutanate cu epinefrin, avort septic, natere, cancer colorectal sau pelvic, neutropenie (leucemie, tratament citotoxic). Gangrena gazoas spontan, netraumatic este determinat de C. septicum i nu are o poart de intrare evident. Sursa de infecie n gangrena gazoas este controversat. Clostridiile sunt bacterii ubicuitare, se gsesc n sol, praf, alimente, haine, aer, inclusiv n slile de operaie. Cea mai mare concentraie exist n intestin. Tulpinile intestinale par s fie mai virulente dect cele telurice, astfel c sursa endogen pare s fie mai important. TABLOU CLINIC Gangrena gazoas este o infecie fulminant cu semne clinice importante la locul de inoculare i semne toxice sistemice. Perioada de incubaie (de la momentul injuriei) este de 1-4 zile, cu limite maxime cuprinse ntre 6 ore i 3 sptmni. Debutul se caracterizeaz prin apariia unei dureri intense, permanente la nivelul plgii. n acest moment examenul obiectiv poate fi normal. Ulterior evoluia este rapid, cu agravarea simptomelor n cteva minute sau ore: tumefiere marcat, paloare,durere la palpare. Formarea de gaz poate fi evideniat prin palpare, radiografii, tomografie computerizat.tegumentele sunt iniial palide, apoi capt un aspect bronzat. Uneori se formeaz bule hemoragice, emfizem subcutanat. Grupele musculare afectate sunt palide (aspect de muchi fiert) i se evideniaz la intervenia chirurgical. La incizie muchiul nu se contract i nu sngereaz. Necroza muscular poate fi mai extins dect leziunile tegumentare. Pe parcursul evoluiei leziunilor apare o secreie serosanguinolent, murdar, cu miros intens caracteristic, dulceag. Frotiul efectuat din aceast secreie evideniaz bacili gram pozitivi i foarte puine leucocite (datorit lizrii lor de ctre toxinele bacteriene). Semnele clinice generale sunt: tahicardie necorelat cu febra, anxietate cu contiena pstrat, febra este mic sau absent. Ulterior apar: hemoliz intravascular, hemoglobinurie, hipotensiune, insuficien renal, acidoz metabolic. n stadiile terminale bolnavul este comatos, cu tumefiere i crepitaii la nivelul tuturor segmentelor corpului. Gangrena gazoas spontan este produs de C. septicum de origine endogen. Semnele clinice tipice sunt: febr instalat brusc, dureri abdominale,vrsturi, diaree, cu evoluie rapid spre oc toxico-septic. Aproximativ 25% din bolnavi au zone metastatice de mionecroz. La aceti bolnavi mucoasa intestinal este afectat :infiltrate leucemice, tumori. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator se face prin: evidenierea clostridiilor pe frotiul gram este, n context clinic tipic, suficient.

376

Izolarea germenilor se poate obine din: secreiile plgii, snge (hemoculturi pozitive n 1520% cazuri). Cultivarea se face pe medii anaerobe. Unele clostridii sunt relativ aerotolerante, se pot 0 replica aerob, dar nu sporuleaz. Formarea sporilor este stimulat prin nclzirea la 70-80 C, 10 minute (oc termic) i se realizeaz numai n anaerobioz. Identificarea se bazeaz pe aspectul morfologic, localizarea sporilor, caracterele bichimice, cromatografie n lichid-gaz pentru precizarea produilor de fermentaie. Capacitatea de a produce lecitinaz se evideniaz pe mediu agar- glbenu de ou, pe care se observ o zon opac de precipitare n jurul coloniilor datorat lizei lecitinei din mediu (reacia Nagler). C. perfringens determin pe mediile agar-snge colonii cu dubl zon de hemoliz, un inel intern de hemoliz complet produs de -toxin i unul extern de hemoliz incomplet produs de toxin. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Se face cu alte infecii severe ale esuturilor moi: - celulita crepitant - fasceita streptococic - fasceita necrozant - celulita necrozant. TRATAMENT n gangrena gazoas ca i n alte infecii cu germeni anaerobi tratamentul este complex: 1.Chirugical care se face imediat i const n debridare larg, excizia esuturilor necrozate, pn la amputare sau histerectomie. De cele mai multe ori sunt necesare intervenii repetate zilnice. Unii autori consider util folosirea oxigenului hiperbar pentru delimitarea net a esuturilor viabile de cele necrozate. 2.Antibiotic Penicilina G 10-24 milioane /zi este antibioticul de elecie. Alte antibiotice care pot fi utilizate ca alternative n cazul unor germeni rezisteni la penicilin sunt: cloramfenicolul, metronidazolul, imipenemul 3. Serul antigangrenos utilizat anterior este scos din uz n prezent. PROGNOSTIC Mortalitatea ridicat din era preantibiotic a sczut astzi la 20-25%, dar o mare parte din bolnavi rmn infirmi. Indicatorii prognosticului sever sunt : leucopenia marcat, hemoliza intravascular, insuficiena renal , vrsta naintat, afectarea peretelui abdominal, gangrena gazoas spontan, leucemia, cancerul colorectal. n lipsa tratamentului decesul se produce n 48 ore. ntrzierea nceperii tratamentului crete riscul de deces.

377

9.3. ALTE INFECII CU CLOSTRIDII ETIOLOGIE Genul clostridia cuprinde bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai. Ei se gsesc n sol i n intestinul omului i al animalelor. Se cunosc aproximativ 90 de specii de clostridii, din care 20 sunt patogene pentru om. Identificarea diverselor specii se face pe baza aspectului pe frotiu localizarea endosporului, forma capetelor bacilului ), a caracterelor biochimice (Tabel 9.1), motilitatea, necesitile nutriionale, temperaturile optime de cretere. TABEL 9.1. Caracteristicile diferitelor specii de clostridia C. perfringens Lecitinaz Spori Motilitate C.septicum C. novyi 0 central + + + + C. difficille C. tetani C.botulinum + 0 0 0 subterminal subterminal subterminal terminal + + + + + + + 0 + 0 + 0 0 + + 0

+ subterminal 0

hemoliz + Fermentarea glucozei + Reducerea nitratului +

Clostridiile sunt germeni ubicuitari, se gsesc n: sol, detritusuri vegetale, sedimente marine, intestinul omului i animalelor.caracteristic ele produc o serie de boli grupate sub denumirea de sindroame histotoxice clostridiale (Tabel 9.2 ). Clostridiile se izolez n multe procese infecioase , de obicei ca germene saprofit al pielii i mucoaselor. Rolul lor n patogenia unei infecii este greu de dovedit. Formarea de gaz la locul infeciei este semnul clinic indicator al multiplicrii clostridiilor. TABEL 9.2 Sindroame histotoxice clostridiale Sindroame clinice Infecii ale esuturilor moi Gangrena gazoas Boli digestive Toxiinfecii alimentare Enterita necrozant Colita postantibiotice Enterocolita neutropenicilor Sindroame neurologice Tetanosul Botulismul C.perfringens C.perfringens (tip A) C.perfringens (tip C) C. difficille C.septicum C. tetani C. botulinum -toxina enterotoxin -toxina toxina A ? tetanospasmina toxinele botulinice Germenul Toxina

378

SPECTRUL CLINIC AL INFECtIILOR CU CLOSTRIDII Bacterimia Incidena bacteremiilor cu anaerobi este n scdere n ultimii ani i sunt apreciate la aproximativ 3% din totalul hemoculturilor pozitive. Procentul este mai ridicat n clinicile de oncologie, sugernd rolul favorizant al carcinoamelor i leucemiilor n infectiile cu anaerobi. Cel mai frecvent se izoleaz din hemoculturi clostridiile, urmate de speciile de Bacteroides. Dinte clostridii cel mai frecvent se izoleaz C. perfringens, pe locul 2 situndu-se C. septicum. Se apreciaz c n 50% din cazurile n care se izoleaz clostridii ,acestea sunt doar contaminani ai hemoculturilor. C. perfringens este prezent n hemoculturi de obicei n cadrul gangrenei gazoase. C septicum se izoleaz din hemoculturi n cadrul unor infecii severe, cu evoluie clinic nefavorabil la bolnavii cu carcinom de colon sau leucemie. Toxinele implicate n patogenia bolii sunt: lecitinaza, dezoxiribonucleaza, hialuronidaza, hemolizina. Uneori septicemia cu germeni anaerobi este prima manifestare clinic a neoplaziei. Aproximativ 25% din bolnavii cu septicemie cu C. septicum au zone de mionecroz la nivelul metastazelor septice. Rar, aceti bolnavi pot prezenta: meningit, osteomielit, artrit septic, panoftalmit, celulit facial, abces splenic, pericardit, anevrism micotic. C tertium determin bacteriemii n cazurile de enterocolit neutropenic, de obicei asociat cu SIDA. Infecii intraabdominale Aceste infecii au origine endogen,respectiv flora normal a colonului. De obicei clostridiile determin :peritonite secundare, abcese intraabdominale,infectarea plgilor,inclusiv a celor chirurgicale. C. septicum este implicat de obicei n etiologia colecistitei emfizematoase i a enterocolitei neutropenicilor . Infeciile cilor biliare Clostridiile se izoleaz n 10-20% din cazurile de intervenii chirurgicale pe colecist. Cile biliare sunt sursa de infecie n cazul gangrenei gazoase aabdomenului, care este o boal rar dar extrem de grav. n colecistita emfitematoas radiografia abdominal evideniaz prezena gazului n vezica biliar. Aceste infecii severe alercilor biliare sunt mai frecvente la brbai i la diabetici. Infeciile genitale la femei Infeciile tractului genital la femei poate fi determinat n proporie de 4-10% din caturi de clostridii. Cel mai frecvent intlnite sunt n abcesele tubo-ovarine sau pelvice, gangrena gazoas uterin dup avort septic, natere, cezarian, tumori uterine. Infeciile pleuropulmonare Aproximativ 10% din infeciile pulmonare produse de anaerobi sunt date de clostridii, din care n 50% din cazuri este C perfringens.

379

De obicei clostridiile sunt izolate alturi de ali germeni patogeni. Clostridiile produc infecii pulmonare n anumite condiii favorizante: aspirarea secreiilor orofaringiene, traumatisme penetrante toracice, toracotomie, toracentez sau biopsie pleural. Semnele clinice sugestive pentru infecia cu clostridii este formarea de gaz n spaiul pleural sau necroza extensiv a esuturilor cu evoluie rapid progresiv. Bolnavul poate fi afebril, fr tuse i de obicei prezint lichid pleural. Infeciile SNC Infeciile cu clostridii ale SNC sunt rare i sunt de obicei meningite sau abcese cerebrale. n marea majoritate a czurilor sunt urmarea unor traumatisme penetrante sau unor infecii cronice ale urechii medii. Caracteristic este evoluia rapid a simpomelor, care apar la 24- 48 de ore de la traumatism. Radiografia i examenul computer tomograf evideniat colecii localizate de gaz. Infeciile esuturilor moi Infeciile esuturilor moi produse de clostridii sunt : 1. Infecii banale, de obicei n asociere alti germeni ( infecii polimicrobiene) 2. Celulita crepitant 3. Miozita supurat 4. Gangrena gazoas. 1. Infeciile polimicrobine ale esuturilor moi n care sunt implicate i clostridiile sunt infecii ale plgilor postoperatorii, celulita perirectal, abcese perirectale, ulcerul diabetic, escare, infecile aprute pe fondul tulburrilor vasculare. Cel mai frecvent n aceste cazuri sunt izolate C.perfringens, i C. ramosum. Sursa acestora este flora colonic. 2. Celulita crepitant se caracterizeaz prin producerea de gaz dup un traumatism. Incubaia este de 3 zile. Nu sunt prezente semne toxice generale. Local la palpare se evideniaz crepitaii, edem, durerea este mic, uneori exist o secreie negricioas, urt mirositoare, n care se observ pe frotiul colorat gram bacterii tipice i neutofile. Cel mai frecvent se izoleaz C perfringens. Rar evoluia este sever cu toxemie. 3. Miozita supurat apare dup injecii intramusculare, afecteaz coapsa i antebraul, nu neaprat la locul injeciei. Bolnavul prezint o colecie purulent, fr mionecroz i fr senme toxice generale.uneori poate produce fasceit necrozant. Tratamentul const n drenarea coleciei i administrarea de antibiotice. Infeciile digestive Exist 4 sindroame histotoxice clostridiale cu determinri gastrointestinale: 1. Toxiinfecia alimentar produs de C. perfringens; 2. Enterita necrozant ; 3. Enterocolita cu C difficille 4. Enterocolita neutopenicilor. 1.Enterita necrozant este o necroz infecioas a intestinului subire cauzat de -toxina produs de C. perfringens tip C.

380

Boala este asociat cu malnutriia proteic, ingestia de carne de porc, cartofi dulci i infestare cu nematode. Aceast boal este endemic n Papua Noua Guinee datorit obiceiurilor alimentare i nivelului sczut de trai, care fac s fi ntrunite toate conduiile favorizante. Se caracterizeaz prin necroza pereilor intestinali ndiverse grade, dela zone mici la zone ntise cu necroz transmural care poate produce perforaie intestinal. Tratamentul de elecie este Penicilina G, metronidazolul sau cloramfenicolul, asociate msurilor de reechilibrare hidroelectrolitic, decompresie intestinal cu sond nasogastric. Tratamentul chirurgical este indicat cnd se menin semne clinice generale toxice, obstrucia intestinal, se suspecteaz perforaia sau apar sngerri masive. 2.Enterocolita neutropenicilor apare n neutopeniile congenitale, leucemie,dup citostatice. Caracteristic necroza afecteaz cecul, dar poate cuprinde tot intestinul. Este produs de C. septicum. Clinic se manifest prin: febr, dureri abdominale, diaree apoas, uneori sanguinolent. Tratamentul este limitat la antibiotice,eficacitate interveniei chirurgicale este controversat. 3.Toxiinfeciile alimentare cu clostridii Toxiinfeciile alimentare sunt produse de tulpini de C. perfringens tip A care secret enterotoxin. Este de obicei o form simpl de toxiinfecie alimentar. Enterotoxina cu rol principal n patogenia bolii este un polipeptid care se gsete n structura sporilor. Nu este degradat de tripsin sau chemotripsin, dar este termolabil. Ea se leag la nivelul marginii n perie i crete permeabilitatea membranei celulare calciu-dependent i determin pierderea metaboliilor cu greutate molecular mic i a ionilor. Aceasta determin tulburarea metabolismulului intracelular, scade sinteza substanelor macromoleculare, ceea ce duce la liz celular. Enterotoxina acioneaz ca superantigen i determin eliberare masiv de mediatori ai inflamaiei. Boala se produce prin ingerarea alimentelor contaminate cu toxin. Alimentele care sunt contaminate sunt carnea de pui,semipreparatele din carne. Carnea se contamineaz cu spori prin manipulare incorect. Sporii supravieuiesc rcirii n frgider, dar nu i congelrii. Apoi n timpul preparrii prin nclzire sporii germineaz i secret toxina. Clinic se caracterizeaz prin incubaie scurt 7-15 ore , apoi bolnavul prezint diaree apoas , dureri abdominale, greuri, vrsturi, febr. Simptomele dispar spontan n 6-24 de ore. 9.4. INFECTIILE CU BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI Flora bacterian normal din cavitatea oral, gastrointestinal i vaginal este, n mare parte, format din bacilii gram negativi anaerobi din genul Bacteroides ,care reprezint sursa endogen de germeni pentru multe infecii. Infeciile cu aceti germeni sunt de obicei polimicrobiene, cu mai multe specii de bacterii anaerobe i facultativ patogene i au tendina de a forma abcese.

381

Bacilii gram negativi anaerobi pot determina urmtoarele tipuri de infecii: boala periodontal, bronhopneumonia de aspiraie, infecii ale tractului genital la femei, abcese intaabdominale. Cel mai frecvent n aceste infecii au fost izolate specii din grupul Bacteroides fragilis. Recent o serie de bacterii incluse n genul Bacteroides au fost reclasificate ntr-un nou gen Prevotella. Exist peste 20 de genuri de bacili gram negativi. Dintre acestea numai 4 au importan clinic, i anume: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas i Fusobacterium. Clasificarea bacililor gram negativi anaerobi cu importan clinic: Grupul Bacteroides fragilis: B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B.vulgatus, ovatus, B. uniformis. Alte specii de Bacteroides: B. ureolyticus, B. gracilis, B. forsythus. B. distosonis, B.

Prevotella : P. bividia, P. buccae, P. denticola, P disiens, P. intermedia, P. melaninogenica, P. oralis, P. oris. Porphyrpmonas: P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalis. Fusobacterium: F. necrophorum, F. nucleatum. Identificarea prezumtiv a bacteriilor se face pe baza morfologiei coloniilor, a coloraiei gram, producerea de pigment, fluorescena n ultraviolet, sensibilitatea la antibiotice i teste biochimice. Identificarea definitiv se face prin teste biochimice multiple. n practic, este important s se identifice B. fragilis, deoarece este implicat n marea majoritate a cazurilor. Grupul B. fragilis se deosebete de ceilali bacili gram negativi anaerobi prin capacitatea de a crete pe mediu cu 20% bil. Grupul este catalazo i indol pozitiv i este rezistent la kanamicin, vancomocin, colistin. Bacili gram negativi anaerobi pigmentai formeaz genurile Prevotella i Porphyromonas. Coloniile lor au fluorescen roie n ultraviolet, sunt inhibai de bil, sunt catalazo negativi i sunt sensibili la vancomicin i colistin. Cele dou genuri se deosebesc prin faptul c Prevotella fermenteaz zaharurile, iar Porphyromonas nu fermenteaz zaharurile. Fusobacterium crete pe medii cu bil 20%, sunt catalazo negativi, sunt sensibili la kanamicin i colistin i sunt rezisteni la vancomicin. Germenii din genurile Bacteroides i Prevotella se gsesc pe mucoase i ating concentraii crescute n criptele amigdaliene, linguale, placa dentar, crevase gingivale , colon i vagin. P.melaninogenica este prezent n crevasele gingivale la toi adolescenii. Ali anaerobi din flora orala sunt: F. nucleatum, F. necrophorum, P. oralis, P. oris, Porphiromonas gingivalis. n placa dentar i anurile gingivale bacteriile pot atinge concentraia de 1012 germeni/ml. La nivelul mucoasei orale exist un microsistem ecologicn care o serie de bacterii sunt dependente de alte bacterii. De exemplu, P. melaninogenica necesit vitamina K care este produs de alte specii, spirochetele sunt dependente de produii metabolici ai speciilor de fusobacterium. n colon coexist 400 de genuri bacteriene. Anaerobii predomin n raport cu aerobii (1/1000). n intestinul subire exist puini anaerobi i un numr egal de aerobi, dar tulburrile de tranzit

382

intestinal, obstrucia, diverticulul, ans oarb chirurgical, flora se modific, devenind asemntoare cu cea din colon. Flora vaginal este dominat de anaerobi, majoritatea fiind lactobacili. Aceast flor este influenat de ciclul menstrual, sarcin, menopauz, intervenii chirurgicale ginecologice, tratament antibiotic. PATOGENIE Germenii condiionat patogeni din flora normal pot scdea potenialul de oxidoreducere, ceea ce stimuleaz dezvoltarea bacteriilor anaerobe, iar anaeobii inhib fagocitoza, favoriznd astfel creterea germenilor condiionat patogeni. Speciile de Bacteroides fragilis produc, toxine care pot fi evideniate n abces i protejeaz alte specii sensibile la lactamine de aciunea acestor antibiotice. Factorii de virulen implicai n patogenia acestor infecii sunt: capsula polizaharidic prezent la B. fragilis i P. melaninogenica. Ea are rol n formarea abcesului prin inhibarea opsonizrii i fagocitozei; pilii prezeni la B. fragilis, B. ovatus i Porphyromonas gingivalis au rol n aderena la epitelii; - endotoxine lipopolizaharidice prezente la speciile de Fusobacterium i Bacteroides. Au rol n formarea abcesului (Bacteroides nu au lipidul A i deaceea nu sunt active biologic). - Enzime cu rol n distrucia tisular: hialuronidaza, colagenaza, neuraminidaza, heparinaza, fibrinolizina (produse de speciile de Bacteroides), fosfolipaza A (produs de Prevotella melaninogenica i intermedia), hemaglutinine ( produse de Porphyromonas gingivalis) sau cu rol n protecia fa de mecanismele de aprare : superoxid dismutaza, care apr germenii anaerobi de aciunea bactericid a radicalilor de oxigen (produs de majoritatea). - Acidul succinic i ali acizi cu lanuri scurte inhib fagocitoza (produi de majoritatea bacililor gram negativi anaerobi). Toxinele produse de nu sunt factori importani de virulen. Bacilii gram negativi anaerobi determin activarea complementului pe ambele ci i induce stimularea limfocitelor B cu formarea de anticorpi. Totui, studii experimentale au artat c anticorpii anticapsul polizaharidic nu par s aib rol protector. Un rol mai important pare s aib imunitatea mediat celular. Aceti germeni stimuleaz chemotactismul neutrofilelor i fagocitoza. Bolnavii cu deficit de complement, de imunoglobuline sau neutropenicii nu fac mai frecvent infecii cu bacterii anaerobe, dect cnd se asociaz perforaia unui carcinom de colon. SPECTRUL CLINIC 1. Infeciile SNC - Meningita este rar, de obicei apare n anumite condiii favorizante : prematuri sau nounascui, enterocolit necrozant, perforaii intestinale, otit medie cronic, infectarea shuntului cerebrospinal. Cel mai frecvent a fost izolat B. fragilis.

383

- Abcesul cerebral este mai des produs de germeni anaerobi dect de cei aerobi mai ales cnd este secundar otitei sau sinuzitei cronice. Etiologia abcesului este mixt : speci de Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium. - Empiem subdural - Abces epidural cranian sau spinal - Tromboflebit de sinus cavernos. 2. Infecii ale cavitii orale i ale cilor aeriene superioare sunt produse de specii de Prevotella :melaninogenica, oralis, oris, disiens, de Fusobacterium :nucleatum necrophorum, de Porphyromonas asaccharolytica. - Infecii odontogene . toate infeciile odontogene includ germeni anaerobi. Aceste infecii se pot extinde la esuturile moi : muchi, fascii cu evoluie sever. Complicaiile importante carte pot apare sunt :angina Ludwig( celulita spaiului sublingual i submandibular), sindromul Lemierre sau septicemia postanginoas, reprezint o infecie supurat a spaiului laterofaringian, cu bacteremie cu F. necrophorum, tromboflebita venelor jugulare, embolizri septice pulmonare i formarea de abcese metastatice. - Infeciile periodontale : pioreea, gingivita i care determin edentaie sunt produse de specii de Prevotella : melaninogenica i intermedia, Porphyromonas : gingivalis, forsythus. - Angina Vincent este o gingivit ulcero-necrotic produs de asocierea : fusospirochete i anaerobi. - Abcesul amigdalian este afeciunea faringin cel mai frecvent produs de anaerobi. - Sinuzita i otita formele acute mai puin i mai frecvent formele cronice este produs de anaerobi. Au fost izolate specii de Bacteroides, Prevotella i Fusobacterium. - Parotidita produs de anaerobi este rar. De obicei sunt implicai Prevotella melaninogenica i specii de Peptostreptococcus. 3 .Infeciile pleuropulmonare n care sunt implicai germeni anaerobi sunt: pneumonia de aspiraie, pneumonia necrotic, abcesul pulmonar, empiemul. Sursa de infecie este flora orofaringian. De obicei etiologia este polimicrobian i cuprinde specii de Prevotella i Fusobacterium. B. fragilis nu este prezent n flora orofaringian i deaceea nu determin acest tip de infecii. Identificarea lui n culturi este o greeal, fiind probabil confundat cu specii de Prevotella. 4. Infeciile intaabdominale sunt produse de obicei de specii de Bacteroides. - Peritonit (post operator, ruptur apendicular, perforaia cancerului de colon); - Abces (intraperitoneal sau visceral). Etiologia este mixt i polimicrobian, uneori existnd 5 tipuri de germeni: 3 anaerobi i 2 coliformi. Dintre anaerobi predominnd speciile de Bacteroides, uneori i specii de Prevotella. n peritonitele prin abces pancreatic sau pseudochist pancreatic infectat, colecistit acut etiologia este dominat de coliformi. 5. Infeciile tractului genital la femei: - Abcesul glandelor Bartholin; - Abces tuboovarian; - Edometrit;

384

- Infecii amniotice; - Complicaiile interveniilor ginecologice. Etiologia este, de obicei, polimicrobian i este dominat de bacilii gram negativi anaerobi asociai cu peptostreptococi, E. coli, streptococi din grupul B, Gardnerella vaginalis, gonococi, Chlamidii. Dintre anaerobi au fost izolai Prevotella bivia i disiens. 6. Bacteriemia B. fragilis reprezint 70% din germenii izolai n septicemiile cu anaerobi. Acetia provin din infecii intraabdominale: abcese, ocluzii intestinale, perforaii, neoplazii, infecii ale tractului genital la femei, mai rar infecii ale esuturilor moi i orofaringiene. Sursa septicemiei este sugerat de germenul izolat din hemocultur: - Fusobacterium-origine orofaringian sau pulmonar - Prevotella disiens sau bividia infecie ginecologic - B. fragilis infecie intraabdominal. Septicemiile cu B. fragilis par s fie mai rar nsoite de oc toxico septic i coagulare intravascular diseminat. 7. Endocardita este rar determinat de anaerobi, de obicei peptostreptococi i B. fragilis. Cnd este produs de anaerobi, endocardita are etiologie polimicrobian, asociindu-se de obicei speciei de Prevotella i Fusobacterium. Evoluia este subacut asemntoare endocarditei cu streptococ viridans. Endocardita cu B. fragilis se caracterizeaz prin formarea de vegetaii mari cu embolizri frecvente (60 70%), determinate de heparinaza produs de acest germen. Mortalitatea este ridicat, atingnd 45% . Endocardita cu F. necrophorum se caracterizeaz de distrucie valvular rapid, cu mortalitate de 75%. 8. Infecii ale pielii i esuturilor moi Sursa acestor infecii nu este flora tegumentar normal, care nu conine bacili gram negativi anaerobi, ci este intestinal sau orofaringian. Forme clinice: - ,Infeciile plgilor operatorii (abdomen, ginecologice) - Infeciile plgilor produse prin muctur de om sau animal - Chist pilonidal infectat - Fasceit necrozant - Ulcere tegumentare la diabetici - Escare n ulcerele tegumentare la diabetici aceste infecii sunt frecvent determinate de B. fragilis. Celelalte infecii sunt produse de specii de Bacteroides i Prevotella. 9. Osteomielita Osteomielita cu germeni anaerobi apare dup fracturi i traumatisme, prin complicaii ale infeciilor tegumentare aprute pe fond de tulburri vasculare, complicaii ale infeciilor

385

odontogene, sinuzitelor i otitelor cronice, prin muctur de om sau animal, intervenii chirurgicale pelvice la femei. Osteomielita hematogen este foarte rar determinat de anaerobi. Etiologia cuprinde B. fragilis, mai rar P. melaninogenica, F. nucleatum sau Porphyromonas. O form rar de osteomielit hematogen determinat de anaerobi apare n boala Gaucher. 10. Artrita septic Ca i la osteomielita etiologia anaerob este determinat de factori favorizani: proteze articulare (genunchi, coxofemurale), traumatisme. Infecia hematogen apare n cazul artritei reumatoide. Germenii implicai sunt mai frecvent coci gram pozitivi anaerobi i mai rar B. fragilis i specii de Fusobacterium. TRATAMENT 1. Chirurgical: drenarea abceselor, debridare. Drenarea se face prin deschiderea abcesului sau prin cateter percutanat. Mai rar, se folosete tratamentul chirurgical n abcesele cerebrale, hepatice, tuboovariene, pulmonare. 2. Oxigen hiperbar. Este utilizat ca tratament adjuvant. Unii autori au observat creterea supravieuirii n infeciile mixte aerobe i anaerobe. 3. Antibiotic. Antibioticele se aleg n funcie de: activitatea pe germenii anaerobi, studiile de sensibilitate a germenilor i studiile de eficacitate clinic. Penicilina dei larg utilizat nainte, azi nu mai este eficient datorit apariiei tulpinilor rezistente, iar n infeciile polimicrobiene, de obicei, exist germeni penicilinazosecretori. Nu se va utiliza n: angina Ludwig, abcesul periamigdalian, pneumonia necrotic, empiem, plgi prin muctur de om, deoarece germenii implicai de obicei sunt rezisteni la penicilin. De prim alegere sunt: Metronidazolul, Cloramfenicolul, Clindamicina, Imipenem, Cefoxitina i combinaii ale lactaminelor cu inhibitori de lactamaze (Amoxicilin clavulanat, Ampicilin sulbactam, Ticarcilin clavulanat). Nu sunt eficiente: aminoglicozidele, cotrimoxazolul, cefalosporinele de generaia III a, chinolonele i monobactamii. n cazul asocierii anaerobilor cu ali germeni se vor asocia antibioticele eficiente pentru cele dou categorii de bacterii: - Abces cerebral anaerobi (bacili gram negativi + coci gram pozitivi): Metronidazol + Penicilin (Ampicilin, cefalosporin generaia a III-a); - Plgi mucate: anaerobi + stafilococi Clindamicin + Penicilin (chinolone fluorurate) sau Augumentin; - Infecii pulmonare : Clindamicin sau metronidazol + penicilin - Infecii intaabdominale (inclusiv tractul genital la femei) anaerobi + coliformi se asociaz antibioticele de rpim alegere pentru anaerobi cu aminoglicozide sau cefalosporine de generaia III sau chinolone. - Infecii ale pielii i esuturilor moi cala infecii intraabdominale. Mecanismele de rezisten la antibiotice sunt multiple, dar de importan clinic este producerea de lactamaze.

386

Antibiograma este necesar la fiecare caz n parte pentru un tratament intit, dar i pentru stabilirea modificrilor care apar n sensibilatea germenilor anaerobi la un moment dat, n vederea alegerii corecte a antibioticelor. Bilophila wadsworthia este un bacil gram negativ descris recent. Aceast bacterie a fost izolat n jumtate din cazurile de apendicit gangrenoas perforat, de asemeni n pericardit, empiem, artrit, abcese hepatice. De obicei este izolat n infecii mixte. Ea secret lactamaze dar este sensibil la Imipenem, Cefoxitin, Ticarcilin, Metroniodazol, Cloramfenicol. 9.5 INFECIILE CU COCI ANAEROBI Cocii anaerobi cuprind specii de Peptostreptococcus, Veillonella, Streptococi microaerofili. Acetia fac parte din flora normal mucocutanat: oral, intestinal, vaginal, uretral, tegumenr. De obicei determin infecii n asociere fie cu ali anaerobi, fie cu aerobi. Asocierea pare s fie sinergic. Virulena acestor coci este determinat de capsul, dar i de ali factori nc nedeterminai. Identificarea diverselor specii se face pe baza coloraiei gram: gram pozitivi sunt streptococii microaerofili i peptostreptococii, iar gram negativi sunt speciile de Veillonella. Testele biochimice i cromatografia n gaz lichid permite separarea cocilor gram pozitivi. Sensibilitatea la antibiotice: Penicilina, Cefalosporina, Clindamicina, Vancomicina, Macrolidele i Imipenemul sunt active pe cocii gram pozitivi. Metronidazolul nu este eficient pe cocii gram pozitivi. Cocii anaerobi determin infecii mixte (aerobi anaerobi) cutanate, orale, respiratorii i genitale la femei. Cocii gram pozitivi anaerobi pot fi izolai n cultur pur n infeciile esuturilor moi, osteomielit, artrit, septicemie. Streptococii microaerofili pot reprezenta unica etiologie n abcese dentare, intracraniene, pulmonare, septicemii, meningite sau conjunctivite. Speciile de Veillonella pot produce bacteremie, infecii ginecologice, abcese i infecii ale plgilor fr a se asocia cu ali germeni. PATOGENIE Cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili produc infecii n anumite condiii favorizante: post operator, imunodeficien, neoplazie, traumatism, diabet zaharat, corticoterapie, corpi strini i siclemia. SPECTRU CLINIC Infecii SNC: empiem subdural, abces cerebral (complicaie a otitei, sinuzitei cronice sau infeciilor dentare cronice). Etiologia cuprinde cocii gram pozitivi anaerobi i streptococii microaerofili. Infecii dentare i ale cilor aeriene. Pot fi determinate de coci gram pozitivi anaerobi i streptococi microaerofili.

387

De obicei infecii sunt cronice: sinuzite, mastoidite, abcese periamigdaliene i retrofaringiene, parotidite. n peste 90% din cazuri cocilor anaerobi li se asociaz Stafilococul auriu i bacili gram negativi anaerobi. Infecii pleuropulmonare: pneumonia de aspiraie, abces pulmonar, empiem. Speciile de Veillonella determin sub 2% din cazuri. Infecii intraabdominale: peritonit, abces hepatic, abces splenic. De obicei se asociaz cocilor gram pozitivi anaerobi i specii de bacili anaerobi gram pozitivi i gram negativi. Infeciile tractului genital la femei: endometrit, abces pelvic, abcesul glandelor Bartholin, infecii post operatorii, anexit cronic. Avortul septic produce bacteremie cu coci gram pozitivi anaerobi i streptococi microaerofili. n toate cazurile se asociaz i bacili gram negativi anaerobi. Osteomielita i artrita cu coci gram pozitivi anaerobii apar dup operaii ortopedice i introducerea de proteze. Infeciile pielii i ale esuturilor moi sunt infecii polimicrobiene cu germeni aerobi i anaerobi, inclusiv coci gram pozitivi. Spectrul clinic cuprinde: gangrena necrozant, fasceita necrozant, escarele, infeciile picioarelor la diabetici, arsuri, plgi prin muctur de om sau animal, abcese ale snului, rectului, anusului. Bacteriemia este determinat de coci gram pozitivi anaerobi i streptococi microaerofili n proporie de 4 15% i apare n urmtoarele situaii: infecii orofaringiene, infecii ale tractului genital feminin, abdominale, pielii i esuturilor moi. Streptococii microaerofili produc 5 10% din endocardite. TRATAMENT Antibioticul de elecie este Penicilina. Se pot utiliza: cefalosporinele, Cloramfenicolul, Clindamicina, Vancomicina, Imipenem i Sparfloxacina. Nu se folosesc Ciprofloxacina i Metronidazolul. n infeciile mixte, de obicei exist germeni secretori de lactamaze. Antibiograma este obligatorie n: septicemii, endocardit, osteomielit, artrit i infecii intracraniene. 9.6. INFECTIILE CU BACILI GRAM POZITIVI ANAEROBI NESPORULATI Bacilii gram pozitivi anaerobi nesporulai sunt: Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Mobiluncus, Rothia, Lactobacillus, Propionibacterium. Speciile de Propionibacterium fac parte din flora normal a pielii, conjunctivei, cavitii orale, cilor aeriene superioare, rar a intestinului, uretrei i vaginului. Bifidobacterium se gsete n cavitatea bucal, tractul gastrointestinal (concentraii mari la sugarii alimentai la sn) i tractul genital feminin. Eubacterium colonizeaz cavitatea oral i intestinul. Lactobacillus se gsete n cavitatea oral, vagin i intestin. SPECTRU CLINIC

388

Speciile de Propionibacterium (mai frecvent P. acnes) determin: infecii ale SNC, ganglionilor limfatici, articulaiilor, dinilor, parotidelor, conjunctivita asociat lentilelor de contact, i septicemii. Eubacterium, Lactobacillus i Bifidobacterium determin infecii obstetricale. Speciile de Eubacterium care se gsesc n flora colonic pot inactiva Digoxina. Aceste bacterii pot determina septicemii la bolnavii cu cancere sau la femeile cu infecii genitale. TRATAMENT 1. Antibiotic: Penicilin, cefalosporine, Eritromicin, Lincomicin, Clindamicin,

Vancomicin, Rifampicin, Sparfloxacin. (Nu Metroniodazol la care majoritatea bacililor sunt rezisteni). 2. Chirurgical: debridare i ndeprtarea corpilor strini.

389

5. INFECII ALE CAVITII ORALE

5.1. ANGINE ACUTE
Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Anginele acute sunt inflamaii ce cuprind inelul limfatic Waldeyer, faringele posterior, orofaringele, lueta, stlpii amigdalieni, vlul palatin, determinate de ageni bacterieni sau virali. Ele pot fi localizate sau pot avea caracter invaziv cu extindere loco- regional n sfera ORL i pot avea efecte toxice la distan, prin exotoxinele produse de unele bacterii (n difterie, scarlatin etc.). Uneori determin infecii cronice de focar, ce afecteaz n timp i la distan organe importante (cord, rinichi etc.). ETIOLOGIE Anginele acute au etiologie viral (55% din cazuri): rinovirusuri, corona-virusuri, adenovirusuri de tip 3; 4; 7; 14; 21, herpes simplex tip 1; 2, virusuri paragripale tip 1; 4, virusuri gripale tip A; B, virusul Epstein-Barr (v. EB), HIV, coxackie A tip 2; 4; 6; 8; 10, virusul citomegalic i bacterian (45% din cazuri): streptococul -hemolitic de grup A ( 90% din cazuri), streptococi din grupul B, C, stafilococ patogen, pneumococ, meningococ, asociaie fuzo-spirilar, bacili gram-negativYersinia enterocolitica, gonococi(Neisseria gonorrhoeae), mycoplasma pneumoniae, treponema pallidum, corinebacterium diphteriae. EPIDEMIOLOGIE Epidemiile de angin acut apar predominant n lunile reci. Rinovirusurile produc epidemii anuale mai ales toamna i primvara. Coronavirusurile determin epidemii iarna, v. gripale n lunile decembrie aprilie. La militari, apar epidemii de infecii acute respiratorii n lunile reci produse de adenovirusuri, iar n populaia general acestea determin i epidemii de febr faringoconjunctival vara. Infeciile streptococice apar n sezonul rece, cu inciden maxim la sfritul iernii i nceputul primverii. Caracteristic pentru virusurile respiratorii este transmiterea n cadrul membrilor familiei, copiii fiind, de obicei, rezervorul major de infecie. PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGICA Mecanismul patogenic variaz n funcie de agentul etiologic. n cazul rinovirusurilor efectul direct de lezare al mucoasei nasofaringiene nu este att de evident ca n cazul adenovirusurilor sau v. coxsackie i predomin mecanismele fiziopatologice mediate de bradikinin. Existena purttorilor asimptomatici de streptococ -hemolitic de grup A arat importana statusului imun al gazdei. S. pyogenes elaboreaz o serie de exotoxine: toxina eritrogen,

219

hemolizine, streptokinaz, dezoxiribonucleaz, hialuronidaz, care au un rol important n patogenia bolii. Din punct de vedere anatomopatologic, anginele virale sunt caracterizate de hiperemie i edem ale amigdalelor i mucoasei faringiene. n cazul infeciei cu v. EB i cu adenovirusuri apare un exudat inflamator marcat la nivelul faringelui nsoit de adenopatii. n infeciile herpetice i cu v. coxsackie A apar vezicule i ulceraii ale mucoasei faringiene. Infecia streptococic se caracterizeaz prin inflamaie intens a mucoaselor cu exudat i uneori hemoragii mucoase. n difterie, exist o pseudomembran fibroas ce conine epitelii necrozate, leucocite i colonii bacteriene. TABLOU CLINIC Tabloul clinic variaz n funcie de etiologie. Anginele se pot clasifica n funcie de etiologie sau n funcie de aspectul clinic. CLASIFICAREA CLINIC A ANGINELOR ACUTE 1. ANGINELE ERITEMATOASE pot fi de etiologie viral sau bacterian. Virusurile implicate sunt: rinovirusurile, coronavirusurile, v. gripale, v. paragripale. Angina determinat de ele are urmtoarele caracteristici: eritem discret i difuz, faringe cu aspect granulos. Bacteriile implicate sunt: streptococul -hemolitic de grup A, streptococi din grupele B, C, Arcanobacterium hemolyticum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Angina streptococic se caracterizeaz prin: congestie intens, roie-violacee, cu aspect net delimitat tras cu compasul i aspect patognomonic al limbii (de la sabural la zmeurie) ciclu lingual. Angina produs de Arcanobacterium hemolyticum este asemntoare clinic cu cea streptococic. Apare mai frecvent la copii, adolesceni, aduli tineri i se asociaz cu rash tegumentar difuz, maculopapulos eritematos, uneori pruriginos. Anginele produse de Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae se asociaz de obicei cu afectare bronic i pulmonar. 2. ANGINELE ERITEMATOPULTACEE sunt caracterizate de depozite insulare albicioase sau glbui la nivel amigdalian. Etiologia poate fi viral, de obicei v. EB (vezi capitolul respectiv) sau bacterian cnd angina este cripticolacunar, caracterizat prin prezena de dopuri albe de puroi n criptele amigdaliene i este determinat de streptococul -hemolitic de grup A, pneumococ, stafilococ. Rareori, angina mai poate fi produs de Candida albicans. 3. ANGINELE PSEUDOMEMBRANOASE sunt caracterizate clinic de amigdale acoperite complet de un depozit alb-glbui net purulent sau alb glbui cenuiu (cnd reeaua de fibrin este bine reprezentat). Agentul etiologic cel mai frecvent este streptococul -hemolitic de grup A, foarte rar, bacilul difteric. Acelai aspect clinic apare n cazul suprainfeciei bacteriene din mononucleoza infecioas i hemopatii maligne.

220

4. ANGINELE VEZICULOASE pot fi determinate de virusuri din familia Herpetoviridae sau enterovirusuri. Angina herpetic este dat de virusul herpes simplex tip 1 i 2 i are debut brutal cu: febr, frisoane, curbatur, adenopatie cervical. Erupia veziculoas caracteristic este dispus n buchet, mucoasa este eritematoas. Aceste leziuni apar la nivelul faringelui, buzelor i, caracteristic, la nivelul palatului. Leziunile au o evoluie de 7 15 zile, las eroziuni mici, superficiale, foarte dureroase, cu lizereu eritematos, acoperit cu exudat cenuiu glbui. Histo patologic se caracterizeaz prin degenerescen hipertrofic a celulelor epiteliale. Herpangina este dat de virusul Coxackie A10 i apare n epidemii la copiii mici (sub 2 ani). Debutul este brusc, cu: cefalee, mialgii, coriz, vrsaturi urmat n 24 48 ore de apariia unor vezicule mici (diametru de 1 2 mm), cu un halou congestiv, pe pilierii anteriori, uvul, amigdalele palatine, vlul palatin i peretele posterior al faringelui care las exulceraii mici, cu contur policiclic, cu lizereu eritematos. Herpesul Zoster faringian este o neuro ganglio radiculit produs de virusul varicelo zosterian pe traiectul nervilor V i IX. Se caracterizeaz prin dureri intense, nevralgii, cu paroxisme insuportabile, parestezii buco faringiene penibile. Erupia este asemntoare cu cea din herpes; este unilateral, nedepind linia median. Histopatologic se caracterizeaz prin prezena de celule multinucleate. 5. ANGINELE ULCEROASE a. Angina din infecia VIH se caracterizeaz prin: incubaie de 3 5 sptmni, iar clinic se manifest cu febr, mialgie, artralgie, rash maculo papulos nepruriginos. Dup nc o sptmn apare limfadenopatia. Examenul obiectiv evideniaz angin ulceroas (hiperemie faringian cu ulceraia mucoasei). b. Angina Duguet din febra tifoid se caracterizeaz prin prezena unei ulceraii superficiale unilaterale pe marginea liber a vlului palatin, ovalar, simetric, fugace (durata 3 7 zile), diametrul 10 mm, margini netede, fund grizonat. c. Angina din febra aftoas se caracterizeaz prin ulceraie cu fund alb-murdar la nivelul faringelui, foarte dureroas i febr. Febra aftoas este o zoonoz profesional 6. ANGINELE ULCERO MEMBRANOASE a. Angina Plaut Vincent este produs de o asociaie fuzo spirilar (bacili gram negativi fuziformi i spirili). Se caracterizeaz prin ulceraie unilateral, acoperit cu false membrane purulente cu miros fetid. Apare mai frecvent la aduli i tineri i uneori evolueaz spre formare de abces periamigdalian i mediastinit. b. Angina din Antrax (Crbune) este o zoonoz i o boal profesional. Apare dup contactul cu animale bolnave sau produse contaminate. Evoluia este frecvent letal. Clinic se manifest prin ulceraii ntinse i leziuni necrotice acoperite de membrane pe o singur amigdal, edem foarte mare, ce cuprinde i peretele faringian (pn la insuficien respiratorie obstructiv), hipersalivaie, halen fetid, stare general foarte alterat, cu: febr peste

221

400C n platou, adenopatie satelit foarte mare, unilateral, edem supraiacent pstos, moale, indolor, tegumente supraiacente palide. Examenul bacterilogic din pseudomembrane evideniaz bacili gram pozitivi, cu capete tiate drept. n culturi apar colonii mari, albe, vtoase. Tratamentul const n administrarea de Penicilin G: 1,6 3,2 mil. UI/24 ore i.v. timp de 6 12 zile sau Eritromicin sau Tetraciclin (alternativ cu Eritromicin). 7. ANGINELE ULCERO-NECROTICE I ULCEROGANGRENOASE sunt forme severe de angin i se caracterizeaz clinic prin: semne generale de stare toxico septic, iar local prin ulceraii adnci, neregulate, cu depozite cenuii sau false membrane cu perforaii amigdaliene, sialoree, halen fetid, adenopatii loco regionale foarte mari (gt proconsular). a. Angina Henoch poate fi primar sau secundar (scarlatina grav). Agentul etiologic este streptococul -hemolitic de grup A asociat cu anaerobi. Debutul este brusc, cu febr 400C, stare toxico septic, iar local: ulceraii profunde i neregulate pe amigdale i n jur, ce progreseaz rapid i se acoper de depozite cenuii i false membrane sngernde. b. Angina gangrenoas este determinat de flor anaerob complex: Clostridium, Bacteroides funduliformis, Bacilul Ramosus. n patogenia bolii intervin doi factori: agentul etiologic i mecanismele de aprare. Bacteriile implicate sunt germenii aerobi (streptococul hemolitic de grup A)asociai cu o multitudine de bacterii anaerobe (stafilococi anaerobi, fuzo-spirili, Bacteroides fragilis etc.). Acest tip de angin apare la bolnavii cu imunodepresie marcat prin nefropatii grave, la caectici, agranulocitoz (boala Schultze), hemopatii maligne (leucemie acut), neoplasm amigdalian suprainfectat. Leziunile au caracter necrozant, cu pierderi importante de substan ale structurilor faringiene. Clinic se observ un placard necrotic ce acoper amigdala i vlul palatin, hiperemie intens, cu periarterit i endoarterit obliterantnecrozhemoragii n zona ulcerat, cu meninerea desenului lumenului vascular (care este ridigizat de inflamaia periarterial). La locul leziunii exist resturi de esut conjunctiv i fibre musculare elastice. Angina gangrenoas se manifest prin febr 400C, vrsturi, diaree, colaps, puls filiform, stare de prostraie, semne funcionale faringiene(disfagie atroce, parez de vl cu voce nazonat, jetaj lichidian pe nas), halen fetid, salivaie murdar i fetid, secreii muco purulente i fragmente de esuturi necrozate, adenopatii satelite, cu periadenit gt proconsular Examenul clinic local evideniaz evoluia leziunilor n dou faze: faza I placarde cenuii maronii pe amigdale, pilieri i vl palatin, care se elimin faza II ulceraie neregulat cu fund cenuiu murdar, sngernd. Mucoasa din jur este congestionat, punctat cu zone hemoragice i flictene (cu coninut roietic); ele au tendina la confluare i extensie. Evoluia este fatal (frecvent), decesul survine n caz de septicemie prin colaps terminal i prin erodarea vaselor mari cu hemoragie fudroaiant. Tratamentul const n administrarea de antibiotice cu spectru larg, n doze masive i reanimare i terapie intensiv.

222

c. Angina morvoas se caracterizeaz prin debut brusc, febr mare, dureri musculare i articulare intense, obstrucie nazal, scurgeri pio sanguinolente murdare din nas, adenopatii satelite cervicale. Examenul clinic al faringelui evideniaz pustule necrozante i ulceraii perforante ale vlului palatin. Diagnosticul este susinut i de IDR cu malein pozitiv. 8. ANGINELE FLEGMONOASE a. Flegmonul amigdalian i periamigdalian apare mai frecvent la vrsta de 9-11 ani, este frecvent unilateral. Amigdala inflamat bombeaz n cavitatea bucal, este mpins pe linia median, antrennd i lueta, examenul local arat asimetria istmului faringian. Se manifest prin o sindrom infecios foarte marcat, instalat brutal, cu: febr 40 C, dureri vii la deglutiie, masticaie imposibil, adenopatie satelit, voce nazonat i stins, dificulti respiratorii, prin propagarea edemului la laringe (edem glotic) insuficien respiratorie obstructiv- asfixie trismus, hipersalivaie. b. Angina Ludwig (flegmonul difuz al planeului bucal) este produs de streptococul hemolitic de grup A, apare mai frecvent la imunodeprimai. Anatomopatologic se caracterizeaz prin supuraie difuz a tuturor structurilor faringelui. Boala este foarte grav. Frecvent se asociaz cu anaerobi: bacteroides fragilis, bacil ramosus, lptothrix. Clinic se caracterizeaz prin debut brusc, cu stare general alterat, febr, nalt n platou, paloare, stare toxic, tahicardie, puls filiform, polipnee, delir. Se manifest prin flegmon dur, difuz, nefluctuent, cu aspect de celulit flegmonoas, care invadeaz spaiile: perilaringian, supraclavicular, carotidian, ceea ce determin asfixie. La incizia flegmonului se dreneaz o secreie putrid i fetid. Se poate complica cu: condrita cartilajului laringian, disecarea planurilor musculare, tromboze mari ale vaselor cervicale, difuziune n mediastin i plmn, septico-pioemie letal. Tratamentul const n administrarea de antibiotice cu spectru larg, parenteral n doze mari. 9. ADENOIDITA (ANGINA RETRONAZAL) reprezint afectarea esutului limfoid nasofaringian, care poate fi sau nu asociat faringoamigdalitei. Se caracterizeaz prin hipertrofierea acestui esut limfoid ceea ce perturb pasajul aerului prin nas, obstrueaz trompele lui Eustachio i blocheaz clearance-ul mucoasei nazale. Clinic se manifest prin respiraie oral i rinoree persistent. Respiraia oral poate fi prezent numai n timpul somnului, cnd copilul doarme pe spate i poate fi nsoit de sforit. Cnd hipertrofia este important, respiraia oral se menine i ziua i mucoasa oral i buzele sunt uscate. Alte semne clinice care pot apare sunt: vocea nazonat, tuse nocturn, modificri anatomice (facies adenoid): palat ngust i adnc, mandibul elongat, otit medie cronic, scderea auzului prin blocarea trompelor lui Eustachio. Deoarece copiii mici nu pot respira pe gur n timpul somnului apar tulburri de respiraie: tiraj intercostal, btile aripilor nasului, uneori chiar insuficien respiratorie cu hipoxie, hipercapnie i acidoz n timpul somnului. Dac tulburrile respiratorii sunt cronice pot determina hipertensiune pulmonar i cord pulmonar. Rareori se poate complica cu abces adenoidian care determin un sindrom febril prelungit.

223

Diagnosticul se pune prin examen ORL care evideniaz hipertrofierea vegetaiilor i gradul de obstrucie a cilor aeriene. Tratamentul const n adenoidectomie care este indicat n cazul apariiei simptomelor: voce nazonat, respiraie oral, episoade repetate de otit medie sau rinofaringit, scderea auzului, facies adenoidian. COMPLICAII a) Complicaii precoce: complicaiile septice, prin invazie n sfera ORL: limfadenita supurat, angina Ludwig (flegmonul planeului bucal); tromboflebitele regionale; nefrite supurate de focar; septicemii: Boala Lemirre (septicemia post anginoas) este determinat de Fusobacterium necrophorum (anaerob), apare la adolesceni i adulii tineri, caracterizat prin tromboflebita septic a venei jugulare, metastaze septice diseminate (plmn etc.). b) Complicaii tardive: sindroame post-anginoase cu streptococ -hemolitic de grupa A (reumatism articular acut, coree minor, glomerulonefrit difuz acut, eritem nodos). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde: - hemograma, care este caracteristic n mononucleoza infecioas hemopatii maligne. Poate fi util pentru difertenierea etiologiei virale de cea bacterian (n infeciile virale, numrul de leucocite este sczut cu limfocitoz, n infeciile bacteriene numrul de leucocite este crescut i predomin neutrofilele); - examenul bacteriologic const n evidenierea agentului etiologic n exudatul faringian: cultivare i izolare pe medii de cultur, respectiv culturi celulare; evidenierea antigenului prin teste rapide cu anticorpi marcai (pentru evidenierea streptococului hemolitic grup A are specificitate de 90% i sensibilitate de 95%, spre deosebire de cultur, care are specificitate i sensibilitate de 50%- 60%). - teste serologice: ASLO (mai mare dect 250 UI/ml) pentru streptococul hemolitic grup A, teste serologice pe seruri perechi, pentru virusuri (RFC, HAI, RIA, ELISA etc.). PROGNOSTIC Prognosticul depinde de forma bolii, este n general favorabil, cu excepia anginelor ulceronecrotice, gangrenoase i flegmonoase. TRATAMENT Tratamentul antibiotic trebuie adaptat etiologiei i formei clinice de boal. Angina streptococic se trateaz cu Penicilin G sau V (50.000U/Kgcorp/zi) apoi, Moldamin (1,2 mil.U i.m. la adult i 0,6 mil. U i.m. la copil) sau Eritromicin sau cefalosporine de generaia I (Cefalexina). Sunt contraindicate: Tetraciclina, Ampicilina, Sulfamidele, Streptomicina. Angina stafilococic se trateaz cu Eritromicin.

224

n anginele fusospirilare este indicat Penicilina G asociat, eventual, cu Metronidazolul, timp de 6 zile. Anginele din hemopatiile maligne vor fi tratate cu Eritromicin sau cefalosporine sau Rifampicin. Nu se vor utiliza: Cloramfenicolul, sulfamidele, Cotrimoxazolul. n infeciile cu Bacteroides melaninogenicus sunt indicate: Ticarcilina, Clindamicina, Cloramfenicolul, Augumentinul sau Tienamul. Faringita determinat de Arcanobacter nu rspunde la tratamentul cu Penicilina V, dar rspunde la tratament cu Moldamin sau Eritromicin. Infecia cu virusul gripal A poate fi tratat, la debut, cu Amantadin. Faringita herpetic la imunodeprimai trebuie tratat cu Acyclovir pe cale general. Candidoza faringian poate fi tratat cu Stamicin, Diflucan. Sunt contraindicate administrrile de antibiotice n infeciile virale pure sau micotice. Tratament local: aplicaii cu soluii dezinfectante, cicatrizante (glicerin, violet de genian, gargar cu ceai de mueel, ap bicarbonatat etc.). Nu se face tratament local cu: substane antiseptice iritante, Penicilina G sau sulfamide (sunt alergizante), badijonri cu petrol sau albastru de metilen. Tratamentul simptomatic se face cu antitermice, antialgice. Tratamentul de susinere a funciilor vitale este indicat n formele severe de angin. PROFILAXIE Profilaxia nespecific const n msuri generale de igien personal i colectiv, educarea populaiei. Amigdalectomia este indicat la copiii cu episoade repetate de angin. n cazul sindroamelor post streptococice se face profilaxie secundar cu Penicilina V sau Moldamin. Profilaxia specific se face prin imunizare activ antidifteric, antigripal, sau prin administrare de Amantadin n epidemiile de grip A. La imunodeprimai se face profilaxia anginelor herpetice cu Acyclovir. 5.2. DIFTERIA Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Difteria este o boal acut infecioas i contagioas produs de Corynebacterium diphteriae, bacterie care se multiplic la poarta de intrare i provoac fenomene locale, regionale i generale caracteristice, datorate unei exotoxine foarte puternice pe care bacilul difteric o secret. Difteria, cunoscut din cele mai vechi timpuri ca o boal mult temut, producea epidemii de angine i crup, cu o mortalitate foarte mare, mergnd pn la 50%. Apariia serului antidifteric, ca tratament specific, a redus mortalitatea la 1 10%. Introducerea imunizrii active antidifterice cu anatoxin difteric a determinat un declin considerabil al morbiditii prin difterie. n rile care au aplicat vaccinarea antidifteric, difteria

225

este foarte rar. Ea apare numai la persoanele nevaccinate, sau n cazuri deosebite, n care, organismul produce anticorpi n titruri protectoare. ETIOLOGIE Agentul etiologic al difteriei este Corynebacteruim diphteriae, un bacil gram pozitiv, de 2 4 microni lungime, cu capete ngroate ca o mciuc sau ca un picot. La capete se afl granulaii metacromatice Babe Ernst. Bacilii difterici se dispun n form de litere chinezeti, sunt imobili, nu au capsule i nu fac spori. Pentru cultivarea bacilului difteric se pot utiliza urmtoarele medii de cultur: mediul Lffler (ser coagulat de bou), mediul Tietz (snge, telurit de potasiu, cistein), O.C.S.T. (ou, cistein, ser, telurit). Dup caracterele de cultur i biochimice s-au descris 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius i mitis. Toate aceste 3 tipuri pot provoca epidemii, cele mai grave fiind atribuite tipului gravis. Bacilii difterici sunt sensibili la Eritromicin, Clindamicin, Penicilin, Tetraciclin, Cloramfenicol. Ei produc o exotoxin solubil, filtrabil, care produce leziunile de degenerescen din miocard, ficat, rinichi i sistem nervos determinnd simptomele caracteristice difteriei. Toxina produs de cele 3 tipuri pare a fi identic. Majoritatea tulpinilor de bacil difteric gravis i intermedius, sunt toxigene. Exotoxina difteric este foarte toxic pentru om. Att tulpinile toxigene ct i cele netoxigene pot produce boala, dar numai cele toxigene produc miocardit i nevrit. Toxina este distrus de cldur (la 400C), timp de 1 lun . Sub aciunea formolului, toxina difteric pierde puterea toxic, pstreaz calitile antigenice, rezultnd anatoxina difteric. EPIDEMIOLOGIE Difteria este rspndit n ntreaga lume. n regiunile temperate domin angina i crupul difteric, incidena fiind maxim n peroada toamn- iarn. n zonele tropicale i subtropicale infecia cu bacili difterici este mai frecvent la nivelul tegumentului, caz n care contagiozitatea este mai mare. Difteria apare sporadic, endemic i epidemic i este mai ales o boal a copilriei. n ultimul timp au aprut cazuri de difterie mai mult n grupele de vrst mari, mai ales la cei care nu au fost vaccinai. Sursa de infecie este numai omul: bolnavii i purttorii de bacili difterici (nazofaringieni i tegumentari). Proporia de purttori n populaie este n medie de peste 1%; rolul epidemiologic al purttorilor este mai mare dect al bolnavilor. Transmiterea se face n general prin contact direct, aerogen, dar este posibil i transmiterea prin obiecte proaspt contaminate cu secreii infectante. Perioada de contagiozitate depinde de durata strii de purttor. Exist purttori convalesceni i purttori cronici. Copiii nscui din mame imune posed o imunitate pasiv timp de 4 6 luni. Imunitatea dup boal nu se obine n mod constant i de aceea, pentru obinerea imunitii durabile, la acetia se aplic imunizarea activ.

226

Starea de imunitate depinde de prezena i de titrul anticorpilor difterici antitoxici din snge titrul minim protector fiind de 0,03 UAI/ml de ser. Aprecierea receptivitii sau imunitii fa de difterie se face prin testul Schick, prin injectare intradermic a 0,1 ml toxin difteric purificat. Cnd bolnavul posed 0,03 UAI de antitoxin difteric n snge, testul Schick este negativ, ceea ce denot o lips de receptivitate fa de difterie. Cnd testul este pozitiv, bolnavul este receptiv la difterie. Testul Schick este un test valoros de apreciere n mas, a receptivitii fa de difterie. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Bacilii difterici se multiplic la poarta de intrare mucoase( nas, faringe, conjunctive), plgi tegumentare etc. Ei nu au putere invaziv. Prin dezvoltare la poarta de intrare, bacilii difterici elaboreaz exotoxina difteric, care difuzeaz n organism pe cale sanghin, determinnd ntreaga simptomatologie clinic a difteriei. Ea conine o component letal i o component de rspndire n care se cuprinde o hialuronidaz, un factor necrotic i un factor hemolitic. Exist tulpini de bacil difteric puetrnic toxigene, slab toxigene sau netoxigene. Tulpinile netoxigene pot deveni toxigene prin aciunea fagilor specifici fenomen de inducere a toxigenezei n prezena fierului n mediu. Toxina difteric produce local, un proces de inflamaie a mucoasei, cu necroza epiteliului i o alterare a pereilor vasculari, rezultnd un edem intens i apariia unui exudat fibrinos, care se constituie sub forma unor false membrane, consistente i aderente. Procesul local are o mare tendin extensiv, putnd cuprinde amigdalele, pilierii anteriori i posteriori, lueta, vlul palatului, faringele i chiar ntreg arborele traheobronic care se tapeteaz cu o fals membran ca un mulaj al cilor respiratorii. Falsele membrane, de culoare alb-cenuie sau brune-hemoragice, sunt constituite dintr-un strat superficial de celule necrozate, un strat mijlociu cu o reea bogat i compact de fibrin, care d consistena falsei membrane i un strat profund, prin care falsa membran ader de mucoas. Exotoxina, elaborat de bacilii difterici, ptrunde n circulaia general. Resorbia de toxin se produce mai intens n zone foarte vascularizate, cum sunt amigdalele, rezultnd n aceste situaii toxemie mai puternic, manifestat prin febr, paloare, oboseal i prostraie. Toxina difteric are o mare afinitate pentru miocard, rinichi i esutul nervos producnd n aceste esuturi fenomene de degenerescen; toxina se fixeaz pe aceste esuturi extrem de rapid, producnd complexe ireversibile, care nu mai pot fi neutralizate de antitoxina difteric. La nivel celular toxina interfer sinteza proteinelor prin blocarea factorului de elongaie (enzim ce se leag specific de ribozomi i are un rol n sinteza proteic). Celula nu mai poate sintetiza proteine i moare. O molecul de toxin poate omor o celul. Difteria malign se caracterizeaz prin edem cu permeabilizare extern a peretelui vascular cu hemoragii multiple i stare toxic grav. Evoluia este de obicei letal chiar cu tratament corect. n patogenia difteriei maligne, se pare c intervin mai muli factori: tulpini foarte toxigene, care secret exotoxin n ritm rapid, lipsa de aprare local, asociaii bacteriene (streptococi, stafilococi, anaerobi), localizare n funcie de vrst, alte boli coexistente.

227

Difteria se caracterizeaz prin leziuni degenerative i toxice n mai multe organe. n miocard se constat edem, infiltraie celular, leziuni de degenerescen hialin i grsoas a fibrelor miocardice i a sistemului de conducere. n sistemul nervos sunt modificri degenrerative, n neuroni i n fibrele nervoase, rezultnd nevrite toxice periferice, cu dezintegrarea tecii de mielin i transformri grsoase. n rinichi apar leziuni predominant tubulare, de nefroz i n glomeruli. n ficat i glandele suprarenale apar leziuni de degenerescen. TABLOUL CLINIC Incubaia 2 pn la 6 zile. Difteria poate avea variate localizri: amigdalo-faringian (angina difteric), laringian (crupul difteric), nazal (rinita difteric), conjunctival, anogenital, cutanat. Angina difteric reprezint localizarea cea mai frecvent a infeciei difterice. Debutul este insidios, cu febr moderat, nsoit de oboseal marcat, vrsturi, grea, anorexie, dureri la deglutiie. La examenul cavitii bucale se remarc o roea a amigdalelor cu formarea unui exudat opalin care se transform rapid n false membrane. Perioada de stare ncepe odat cu apariia falselor membrane. Amigdalele sunt hipertrofiate i hiperemiate. Falsele membrane acoper amigdalele; se ntind rapid, cuprinznd pilierii anteriori i posteriori, lueta, peretele posterior al faringelui i urc i pe vlul palatului spre palatul dur. Falsele membrane sunt de culoare sidefie, alb-glbuie, de consisten important ca de orici, aderente de structurile din profunzime. Ele nu se pot detaa, iar detaate cu fora, las zone ulcerate sngernde, unde se reface rapid alt fals membran. Datorit consistenei ei, falsa membran nu se dezagreg n ap. Falsele membrane se nsoesc de un edem intens faringian, care se poate extinde i exterioriza n regiunea submaxilar i cervical i ajunge la torace. Ganglionii limfatici regionali se mresc considerabil, sunt sensibili la presiune. n formele hipertoxice de difterie adenita se nsoete de periadenit, realiznd aspectul de gt proconsular. Semne generale de toxemie sunt prezente n angina difteric. Febra este foarte mic, n 0 general, n jur de 38 C. Ceea ce predomin este astenia marcat, imposibilitatea de a se ridica din pat; faciesul este palid, ochii sunt ncercnai, buzele livide. Pot apare i vrsturi alturi de o grea persistent. Pulsul este slab btut, tahicardic, nsoit de hipotensiune arterial, deseori apare i oligurie, albuminurie, cilindrurie. Evoluia ulterioar a difteriei este variabil. Netratat corespunztor sau tratat foarte trziu, difteria poate duce frecvent (40 60%) la un sfrit letal. Tratat n a 2-a sptmn de boal, difteria produce complicaii redutabile. n cazurile tratate n timp util, febra scade n 24 de ore, falsele membrane nu se mai extind, se resorb treptat i dispar dup 3 4 zile. Forme clinice Forme rudimentare i atipice, care apar mai ales la vaccinai, au aspectul de angin eritematoas sau pultacee. Evoluia este mai uoar, dar posibilitatea de apariie a complicaiilor este aceeai ca n difteria comun. Diagnosticul este posibil numai prin examen bacteriologic. Angina difteric malign se recunoate prin prezena unor semne locale i generale intense. n aceast form clinic, debutul este mai brusc, iar starea general se altereaz rapid. Falsele membrane se extind rapid i sunt de aspect brun, datorit hemoragiilor locale. Bolnavul exalt un

228

miros fetid. Edemul periganglionar este imens. Pot apare hemoragii multiple, cutanate i mucoase, ficatul este mrit n volum; este prezent o oligurie pronunat cu albuminurie. Decesul se produce n cteva zile n insuficien cardiocirculatorie grav. Difteria laringian (crupul difteric) reprezint localizarea la nivelul laringelui a bacilului difteric, cu producerea consecutiv a falselor membrane, Localizarea laringian a difteriei poate fi primitiv, atunci cnd infecia difteric se localizeaz de la nceput i independent la nivelul laringelui sau secundar, cnd infecia laringian urmeaz anginei difterice sau rinitei difterice. Crupul difteric apare mai ales la copiii mici ntre 1 4 ani. Clinic, tabloul este de laringit obstruant acut, la care se adaug semnele toxemiei difterice. Boala debuteaz necaracteristic cu febr moderat, paloare, nelinite, rgueal i tuse. n perioada de stare, evoluia se produce n trei etape: Etapa disfonic este caracterizat prin tuse, la nceput o tuse banal, apoi suprtoare cu o tonalitate deosebit, cu aspect ltrtor, apoi o tuse surd. Vocea la nceput rguit devine rapid voalat, apoi tears i n curnd se ajunge la afonie. Etapa dispneic este caracterizat prin dificulti n respiraie, se manifest prin dispnee care oblig bolnavul la eforturi respiratorii de cornaj (respiraie zgomotoas prelungit), tiraj suprasternal, supra i subclavicular, intercostal, epigastric, n inspiraie, datorit diferenei de presiune ntre pulmon i presiunea atmosferic i caracterizat prin deprimarea foselor respective n timpul inspirului. Etapa asfixic este caracterizat prin accese de sufocaie, cu agitaie marcat, groaz, paloare marcat, buze i extremiti cianotice. Bolnavul pstreaz poziia ortostatic. n final se ajunge la asfixie nsoit de somnolen, fa livid, extremiti reci, cianotice, puls neregulat. Netratat, bolnavul poate face convulsii sau intr n com i sfrete letal. Forma comun netratat, duce la exitus. Tratat la timp cu ntreg arsenalul terapeutic, crupul difteric se poate vindeca, dar pericolul complicaiilor tardive rmne o problem. n formele grave, se produce extensia falselor membrane n jos, n arborele bronic, ceea ce agraveaz situaia i evoluia este mai grav. Uneori este necesar extragerea falselor membrane prin bronhoscopie. Difteria nazal este localizarea la nivelul mucoasei nazale a infeciei difterice. Ea poate fi primar sau secundar unei angine difterice. Clinic se remarc o rinit, adesea unilateral, cu un exudat seros sau serosanghinolent, care duce la formarea de cruste hemoragice i apoi de false membrane. Scurgerea serosanghinolent duce la erodarea narinei i a tegumentului invecinat. Resorbia de toxin nu este att de mare n aceast form de difterie i de aceea semnele generale de toxemie nu sunt marcate. Netratat, difteria nazal evolueaz ndelungat i poate duce la complicaii i mai ales poate constitui o surs de infecie pentru cei din jur. Difteria conjunctival este caracterizat de un edem intens conjunctival i palpabral cu roea i formarea de false membrane.

229

Difteria otic este rar, ea afecteaz canalul auditiv extern i este nsoit de exudat purulent. Difteria anal i vulvovaginal prezint leziuni ulcerative i cu formare de false membrane la nivelul regiunii perineale. Difteria cutanat poate apare pe locul unor leziuni cutanate minime: escoriaii, plgi, eczeme, etc. Merit a fi remarcat c difteria este una din bolile infecioase n care aplicarea susinut i corect a msurilor profilactice duce la scderea progresiv pn la dispariia acestei boli. Cu toat eficacitatea ei, vaccinarea antidifteric nu duce la dispariia agentului patogen i nu suprim total posibilitile de mbolnvire. La vaccinai ns, att morbiditatea ct i mortalitatea sunt mult mai reduse, aproximativ de 10 ori fa de nevaccinai. Tabloul clinic la vaccinai, este, de asemenea, foarte polimorf, de la forma comun a difteriei pn la forma atipic, frust care creiaz dificulti de diagnostic i uneori trec neobservate, ceea ce duce la o recunoatere tardiv a bolii. Cea mai mare parte a acestor bolnavi ajung s se interneze n spital dup a cincea zi de boal. Majoritatea difteriilor actuale sunt forme uoare, cu false membrane limitate sau depozite pultacee ce se elimin repede. Mai pot exista ns i acum n epoca eradicrii difteriei, cazuri grave, mai ales din mediul rural cu semne toxice accentuate i evoluie sever. COMPLICAII Complicaiile difteriei sunt produse de toxina difteric i rareori prin suprainfecii bacteriene. Complicaiile toxice survin mai frecvent dup angina difteric i crupul difteric, dar ele nu sunt excluse nici dup celelalte localizri.. Complicaiile toxice cele mai importante i mai frecvente sunt: cardiovasculare, nervoase i renale. Complicaia cardiovascular este cea mai grav i se mainfest sub form de miocardit precoce sau tardiv. Miocardita precoce apare n primele 10 zile de boal i se mainifest prin tahicardie, tulburri de ritm i insuficiena circulatorie grav cu moarte fulgertoare. Miocardita tardiv apare n a 2 3-a sptmn de boal, cnd leziunile locale sunt vindecate i se manifest prin paliditate accentuat, hipotensiune arterial, puls slab i filiform la care se adaug semne de suferin cardiac cu zgomote asurzite, neregulate. Bolnavul este dispneic, are dureri epigastrice, vrsturi, hepatomegalie i decesul poate surveni brusc. Dac bolnavul este tratat corect i supravieuiete recuperarea este, de regul, complet. Complicaiile sistemului nervos sunt mai frecvente i afecteaz de obicei nervii cranieni sau nervii periferici. Ele sunt consecina lezrii toxice a fibrelor motorii sau sensitive ale nervilor, care sufer un proces de demielinizare. Aceste complicaii pot fi precoce (n primele 7 zile ale bolii) sau tardive, care apar dup vindecarea falselor membrane deci n a 2 5-a sptmn de boal. Complicaiile nervoase ale difteriei au, de obicei, o evoluie capricioas cu localizri care pot apare succesiv, la ntmplare. Ca ntindere, leziunile neurologice pot fi localizate, de obicei paralizii de nervi cranieni, sau generalizate (polinevrite), cnd intereseaz o serie ntreag de grupe musculare. De obicei aceste complicaii nervoase au prognostic favorabil, regreseaz lent, fr sechele.

230

Paralizia vlului palatului este cea mai frecvent complicaie neurologic. Ea apare n a 14a 21-a zi i se manifest prin tulburri funcionale (voce nazonat, refluarea lichidelor pe nas, hipoacuzie, sforit n somn, imposibilitatea de fluierat sau suflat) i modificri locale ale vlului palatului cu ineria vlului care atrn ca o perdea. Aceast complicaie este datorit lezrii nervilor glosofaringian i pneumogastric. Paralizia vlului palatin regreseaz i se vindec, de obicei n 2 4 sptmni. n ordinea descrescnd a frecvenei i importanei complicaiilor neurologice urmeaz paraliziile oculare, adic de oculomotor comun i extern i a muchiului ciliar. Paralizia muchiului ciliar realizeaz paralizia acomodaiei, cu imposibilitatea vederii de aproape, ambliopie, micropsie (vede lucrurile mai mici), cu pstrarea reflexului fotomotor. Paralizia oculomotorului este mai rar i se maifest prin ptoz palpebral i strabism. Paraliziile membrelor, constituie de fapt, polinevrita i se manifest prin paralizii ale muchilor inervai de nervii afectai (paralizie de sciatic popliteu extern, cubital etc.), ROT abolite, parestezii, dureri. Att instalarea ct i regresarea se face lent. Viteza de conducere a impulsului nervos scade la nivelul nervilor periferici (naintea apariiei semnelor propriu-zise de paralizii ale nervilor periferici). Alte paralizii post difterice mai rar ntlnite sunt: paralizia musculaturii faringiene, laringiene, a diafragmului, paralizie facial etc. Alte complicaii toxice sunt: afectarea renal care este frecvent, mai ales n difteria malign; predomin leziunile toxice la nivelul tubilor renali. Glanda suprarenal poate prezenta leziuni degenerative de tip hemoragic. Alte complicaii prin suprainfeciecare pot apare n difterie sunt: stomatite, otite medii, bronhopneumonii, pneumonii etc. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabilete pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Datele epidemiologice utile sunt: contactul cu un bolnav sau purttor, antecedentele vaccinale, rezultatul IDR Schick. Datele clinice sunt cele descrise la capitolul tablou clinic. Datele de laborator sunt indispensabile, deoarece datele clinice singure nu pot stabili cu certitudine diagnosticul de difterie. Leucograma arat leucocitoza, cu intens deviere spre stnga; Examenul bacteriologic este cel care stabilete diagnosticul etiologic i el trebuie fcut n mod obligatoriu n orice angin suspect de difterie. Diagnosticul bacteriologic al difteriei implic un maximum de urgen n folosirea metodelor de laborator celor mai adecvate. Recoltrile de produse patologice se fac din faringe, nas i din orice alt secreie patologic suspect, de pe mucoase, plgi, etc. Din exudatele patologice se vor recolta obligatoriu mai multe tampoane din care se va face: - cu tamponul 1 se fac frotiuri care se vor colora cu coloraia Gram sau cu albastru de metilen pentru evidenierea corpusculilor metacromatici; - cu tamponul 2 se va face cultura pe mediul OCST care va fi incubat 12 24 ore la 370C;

231

- cu tamponul 3 se vor face nsmnri direct pe mediile solide de elecie, selective i difereniale: Lffler, Clauberg, Gundel-Tietz. Aceste nsmnri au scopul de a scurta durata diagnosticului, n cazul cnd infecia este abundent i nu mai necesit o mbogire pe OCST. Deoarece diagnosticul bacteriologic uneori dureaz cteva zile, n practic, medicul trebuie s decid conduita terapeutic dup criterii clinice i frotiu. n cazuri puin dubioase, mai ales la aduli, cu stare general bun se ateapt rezultatul culturii a 2-a zi. n orice caz, imediat ce primete un bolnav suspect de difterie, medicul este obligat n afara examenului clinic, s fac frotiu, culturi i IDR Schick. Testarea toxigenitii tulpinii se face prin inoculare la animale de laborator. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial se face separat pentru angina difteric i crupul difteric. n angina difteric se face diagnosticul diferenial cu orice angin alb, pseudomembranoas sau ulceronecrotic: angine pultacee( folicular sau criptic bacterian sau micotic), angine pseudomembranoase determinate de ali germeni dect difteric (streptococ, stafilococ, pneumococ), la care falsa membran se detaeaz uor, angina pseudomembranoas din mononucleoza infecioas (formula leucocitar, splenomegalia, reacia Hngnuiu-Davidsohn RPBD, anticorpi EBNA tip Ig M), angina Plaut-Vincent (unilateral, n frotiu asociaia fuso-spirilar), aspectul dup amigdalectomie,angina ulceroas Duguet din febra tifoid, angina ulceroas din luesul amigdalian, primar sau secundar (plci mucoase, febr, rozeola sifilitic, RBW), angina ulceronecrotic Henoch din scarlatina sever, angina ulceronecrotic din boli de snge: leucemii acute, agranulocitoz (leucograma, mielograma), aspectul din neoplasmul amigdalian, angina gangrenoas (depozite murdare, necroze ntinse, sfacele). n laringita difteric diagnosticul diferenial se face cu: laringita obstructiv viral (date epidemiologice, aspectul cavitii bucale crupul viral), stridorul congenital din hipertrofia de timus i din tumori mediastinale (Rx. toracic), edemul glotei de etiologie alergic (boala serului, edem inflamator de vecintate), corp strin intralaringian (anamnez, afebrilitate, debut brusc), abces retro-faringian (examen ORL), adenopatie traheobronic (Rx. pulmonar). PROGNOSTIC naintea seroterapiei, difteria determina o mortalitate de 30 50%. Prognosticul actual depinde de forma clinic, de tipul de bacili difterici, de localizare i mai ales de precocitatea aplicrii tratamentului (mortalitate 5 10%). Orice form de difterie are prognostic rezervat pn la vindecare. Prognostic sever au formele cu membrane difterice extensive, crupul difteric (risc crescut de moarte subit), miocardita, paralizia nervului frenic. Trombocitopenia i miocardita cu bloc atrioventricular complet au prognostic foarte Tratamentul medicamentos specific grav. TRATAMENT Tratamentul difteriei se face numai n spital fiind boal din grupa A, de internare i declarare obligatorie. Observaia medical se prelungete 30 zile, iar n cazurile severe pn la 50 zile. Repaosul absolut la pat va fi de circa 30 zile.

232

Dieta trebuie s fie hrnitoare, lichid sau semilichid, care s poat fi ingerat fr tulburri i care s asigure hidratare i necesitile energetice. Tratamentul specific cuprinde administrarea serului antidifteric 1000 4000 U/Kg n funcie de gravitatea clinic i precocitatea aplicrii terapiei, dup principiile cunoscute. Serul antidifteric se administreaz cu scopul de a neutraliza toxina circulant. Acesta nu are aciune pe toxina fixat deja pe celulele sensibile. Asocierea concomitent de anatoxin difteric este util. Administrarea acesteia ncepe dup 7 zile de la aplicarea serului cu doze crescnde urmrind o imunizare activ puternic. Tratamentul antimicrobian se aplic pentru sterilizarea organismului de bacilul difteric. Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina propionil 40 mg/ kg/ zi, sau Penicilina G 300.000 u la copii sub 10 kg i 600.000 u la cei peste 10 kg, timp de 7 10 zile. Tratamentul patogenic cuprinde administrarea de corticoizi, dar numai n formele grave cu stare de oc. Corticoterapia este indispensabil n crupul difteric. Tratamentul de susinere se face prin administrarea de soluii glucozate i.v., aspirarea de secreii, etc. Pentru crup se dau i sedative i la nevoie, oxigen. n caz de insuficien cardiac se administreaz tonice cardiace. Pentru susinerea strii generale se vor administra vitamina C, vitamine din grupulB PROFILAXIE Imunizarea organizat a ntregii populaii infantile cu anatoxin difteric cuprins n trivaccinul DITEPER asigur profilaxia specific populaiei. Vaccinarea se face la 3 9 luni, apoi dup 6 luni i mai multe revaccinri la intervale de 3 4 ani conform calendarului de vaccinri aprobat de Ministerul Sntii. Bolnavii i suspecii de difterie se interneaz obligatoriu n spitalul de boli infecioase. Contacii sunt supravegheai 7 zile i cercetai bacteriologic i prin reacia Schick. Dac se izoleaz bacilul difteric de la contaci se instituie tratament. Contacii asimptomatici imunizai vor primi o doz de anatoxina diftaric (DT). La contacii asimptomatici cu antecedente vaccinale necunoscute se administreaz Eritromicin 40 mg/Kg/zi, 7 zile sau o doz de Moldamin (600.000, respectiv 1.200.000 uniti i.m.). Contacii care nu pot fi urmrii vor primi o doz de Moldamin i vor fi vaccinai. Dac unul din contaci prezint simptome sugestive pentru difterie, se ncepe tratamentul. 5.3. STOMATITE Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Stomatitele sunt inflamaii ale cavitii bucale, ce cuprind mucoasa jugal, gingival i vlul palatin. ETIOLOGIE Infeciile cavitii bucale sunt determinate de germenii care fac parte din flora bacterian normal oral, care este de polimicrobian.

233

Studii cantitative indic faptul c anaerobii constituie cea mai important parte a florei orale rezideniale. Suprafaa dinilor, crevasa gingival i saliva (pH-ul acesteia) tind s favorizeze colonizarea cu germeni specifici. n crevasa gingival a adulilor sntoi, de exemplu, numrul total al microorganismelor este 11 de circa 27 x 10 microorganisme/gram. Flora predominant este alctuit din:streptococcus, peptostreptococcus, veilonella, lactobacillus, corynebacterium, actinomyces. Acestea reprezint peste 80% din total. Bacteriile izolate frecvent din cavitatea bucal sunt: a. Aerobi: coci gram pozitivi (streptococcus mutans, salivarius, sangvis, stafilococcus), bacili gram pozitivi (lactobacillus, corynebacterium), coci gram negativi (branhamella), bacili gram negativi (enterobacteriacee: E.coli, Klebsiella, proteus). b. Anaerobi: coci gram pozitivi (peptostreptococcus), bacili gram pozitivi (actynomices, eubacterium, leptotrichia), coci gram negativi (veilonella), bacili gram negativi (fusobacterium, bacteroides, campylobacter). c. Spirochete treponeme. Exist o anumit predilecie a localizrii germenilor la un anumit nivel. De exemplu: a. Suprafaa dentar: streptococcus mutans, sangvis i mitis, actynomices viscosis. b. Limba i mucoasa bucal: streptococcus salivarius, specii de veilonella. c. Crevasa gingival: fusobacterium, bacteroides. Factorii care par s guverneze aceste localizri includ: aderena selectiv caracteristic anumitor bacterii pentru diferite tipuri de celule; condiiile locale de mediu: pH, pO2, potenial electric; coagregarea interbacterian i inhibiia microbian. Pe de alt parte, compoziia florei orale poate fi influenat de factori ca: vrsta, dieta, erupia dentar definitiv, tratamente antibacteriene, graviditatea, factori genetici i igiena bucal. n parodoniul sntos microflora este rar i const n special din germeni G+, ca streptococul sangvis i specii de actynomices. Placa dentar supragingival este compus din microorganisme cu abilitate crescut de a adera la suprafaa dinilor i cu activitate zaharolitic n special coci G+ i bacili G+. Placa subgingival este compus n special din bacili G- anaerobi i forme mobile (incluznd spirochetele). Aceste aspecte explic de ce n gingivite flora predominant este subgingival i const din bacili G- anaerobi (cel mai frecvent, bacteroides intermedius). TABLOU CLINIC Gingivita reprezint inflamaia acut sau cronic a gingiei, iniiat de iritaia local i invazia microbian. 1. n gingivitele simple examenul obiectiv evideniaz tumefacie eritematoas, ngroarea margimii libere a gingiei. Precoce, apare tendina de sngerare a gingiei n timpul mesei sau al periajului dentar. De obicei nu exist durere, dar poate fi notat un uor fetor oris;

234

2. gingivita ulcero necrozant acut (boala Vincent) este produs de asociaia fusospirilar. Ea afecteaz mai ales adolescenii, copiii malnutrii. La debut se manifest prin durere brusc n gingie, care mpiedic masticaia, ulterior apare necroza gingiei, n special n papila interdentar cu eroziunea marginii gingiei. Se asociaz cu febr, astenie i limfadenopatie regional. Boala este de obicei localizat, dar se oate extinde la esuturile moi din jur, producnd gingivostomatita gangrenoas.Tratamentul se face n dou etape. n prima etap se administreaz antibiotice: penicilin, metronidazol, debridare local i splare cu ageni oxidani (H2O2), care de obicei ndeprteaz durerea n 24 de ore, analgezice. Simptomele retrocedeaz n 48 de ore. A doua etap a terapiei este necesar dac s-au produs leziuni distructive ireversibile i const n tratament stomatologic. Stomatitele reprezint afeciuni inflamatorii ale mucoasei bucale 1. Noma (stomatita gangrenoas) Este o infecie acut, fulminant a cavitii bucale i a esuturilor faciale. Apare la persoane debilitate i malnutrite. Leziunea iniial este o vezicul sau o papul roie, dureroas, localizat pe gingia de la nivelul regiunii permolarilor sau a molarilor mandibulari. Se dezvolt rapid o ulceraie necrozant i extensiv n esuturile profunde. Apare astfel o celulit dureroas a buzelor i obrajilor, deoarece leziunea se extinde n exterior. n scurt timp esuturile necrozate se elimin i expun osul subiacent, dinii, esuturile profunde. Germenii izolai din culturile din leziunile de noma sunt: fuzospirochete (Borellia vincenti), Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus. Tratamentul const din administrarea de antibiotice: penicilin i metronidazol, precum i din tratament chirurgical (chirurgie plastic). 2. Stomatita aftoas (ulcero aftoas) este cea mai frecvent cauz a leziunilor bucale recurente. Ea trebuie difereniat de ulceraiile orale determinate de herpes simplex, virusurile coxackie i cele care apar n agranulocitoz. Exist trei forme clinice: ulceraii aftoase minore;ulceraii aftoase majore; ulceraii aftoase herpetiforme. Cauza este incomplet elucidat. Cea mai recent ipotez sugereaz c mecanismul care determin apariia ulceraiilor este autoimun (exist anticorpi circulani i limfocite T sensibilizate care acioneaz mpotriva mucoasei bucale). Originea anticorpilor nu este clar. nsoete, de obicei, infeciile dentare cronice. a. Ulceraiile aftoase minore apar ca mici ulcere pe mucoasa bucal i labial, planeul bucal, limb. Leziunile sunt galben cenuii, cu zone de hiperemie marginal i sunt extrem de dureroase. Adenopatia apare numai atunci cnd se suprainfecteaz bacterian. Evoluia este variabil, de la cteva zile la 2 sptmni i este urmat de vindecare spontan. b. Ulceraiile aftoase majore sunt extinse i pot dura cteva luni. Leziunile intererseaz toate zonele cavitii bucale, inclusiv palatul moale i zonele amigdaliene. Perioadele de remisiune pot fi mai lungi sau mai scurte.

235

c. Ulceraiile aftoase herpetiforme sunt mici i multiple. Afecteaz n mod caracteristic marginile laterale i vrful limbii. Sunt foarte dureroase, de aceea masticaia i vorbirea devin dificile. Sunt nsoite de hipersalivaie. Nu sunt determinate de virusul herpetic. Tratamentul este simptomatic: igiena strict a cavitii bucale, soluii antiseptice (clorhexidina), anestezice locale (Lidocaina), glucocorticoizi topic sau pe cale general, n funcie de gravitate. 3. Stomatita cu Candia albicans (Muguet) apare dup administrarea de antibiotice i se caracterizeaz prin prezena de depozite albicioase aderente, pe un fond de congestie al mucoasei. Se trateaz local sau pe cale general cu Stamicin sau Diflucan. 4. Stomatita herpetic este produs de virusul Herpes simplex tip 1. Este cea mai frecvent cauz de stomatit la copiii de 1 3 ani. Debutul este brusc. Se manifest prin febr, dureri locale, salivaie, refuzul alimentaiei, fetor oris, iar la examenul local se observ vezicule grupate n buchete, pe un fond de congestie, care se exulcereaz rapid. Leziunile rmase se acoper de o membran galben-gri. Este nsoit de limfadenit submaxilar. Leziunile persist 4 9 zile. Evoluia este autolimitat. Afectarea amigdalelor sugereaz herpangina sau o infecie bacterian. 5. Stomatita ce nsoete herpangina (vezi infeciile cu EV). 6. Boala gurii, minilor i picioarelor este produs de virusul Coxsackie A. Bolnavul este febril, iar la examenul local se observ vezicule, ce apar n cavitatea bucal, pe mini i pe picioare. 7. Stomatita din febra aftoas este o zoonoz sever. are acelai aspect ca la angina din febra aftoas. 8. Aftoza bipolar Tourraine se caracterizeaz prin afte bucale, genitale, perigenitale. Are mecanism autoimun, ca i aftoza recurent. 9. Sindromul Higashi - Behet se caracterizeaz prin afte diseminate n cavitatea bucal i la nivelul mucoasei genitale, nsoite de conjunctivit, iridociclit, noduli cutanai, tromboflebite, artrite, semne neurologice, colit, febr. Etiologia este necunoscut. Din punct de vedere histologic este o vasculit a arterelor mici i mijlocii nsoit de infiltrat celular, necroz fibrinoid cu ngustarea i obliterarea vaselor. Evoluia este variabil, cu exacerbri repetate i intervale libere de durat incert. Tratamentul nu a dat rezultate certe. Se utilizeaz glucocorticoizii, Chlorambucilul, Azathioprina, Ciclosporina. 10. Stomatitele ulcero - necrotice i gangrenoase afecteaz n general bolnavii imunodeprimai: extremele de vrst (copii, btrni), boli grave (leucemii). Sunt determinate de asociaii bacteriene aerobe i anaerobe: asociaie fuso spirilar, stafilococi, streptococi, clostridium. Se manifest prin semne de stare toxico septic : febr, stare general alterat, sindrom toxico septic, sialoree fetid. Local se observ necroze i ulceraii profunde i rapid extensive n prile moi. Pot produce perforaia obrazului noma (gangrena obrazului; cancrum oris). Scheme de tratament: pentru gazda imunocompetent se folosec: penicilin G 1 4 milioane i.v., la 4 6 ore sau clindamicin 600mg i.v., la 4 6 ore sau cefoxitin 1 2 g i.v., la 4 6 ore; pentru gazda imunocompromis se folosesc unul din urmtoarele antibiotice asociat cu Gentamicin: piperacilin 3g i.v. la 4 ore sau cefoxitin 1 2 g i.v. la 6 ore sau cefotetan 2g i.v. la 12

236

ore sau imipenem + cilastatin 500 mg i.v. la 6 ore sau ticarcilin 3g i.v. la 4 6 ore sau clavulanat 0,1g i.v. la 4 6 ore. 11. Stomatita angular (comisural, zblua, perleche) apare dup antibioticoterapie masiv. Poate fi produs de streptococul - hemolitic de grup A. 12. Sarcomul Kaposi apare n infecia cu V.I.H.i SIDA. Se manifest prin prezena de tumorete roii violacee diseminate pe mucoasa bucal i pe tegumente. Este o neoplazie de origine endotelial, caracterizat prin proliferare vascular i fibroblastic. Este un indicator al imunodepresiei severe i are prognostic nefavorabil. 13. Mucozita reprezint un aspect al modificrilor mucoase la imunocompromii: SIDA, recipienii de transplant de mduv osoas, boli autoimune, hemopatii maligne, radioterapie sau chimioterapie pentru neoplasme. Leziunile se caracterizeaz prin distrugerea epiteliului mucoasei, ceea ce favorizeaz suprainfecie bacterian i fungic, reactivarea infeciilor virale latente, candidoz oral, stomatite cu herpes virus, v. varicelozosterian, v. citomegalic i prin distrugerea epiteliului bazal determinnd ulceraii i formarea de pseudomembrane. Tratamentul este simptomatic cu antiseptice : Clorhexidin, anestezice locale : Benzidamin i Lidocain vscoas, ageni protectori locali :emulsie de Mg i gel de Al (OH)3. 5.4. PAROTIDITA EPIDEMIC (OREION) Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Oreionul este o infecie viral generalizat, produs de virusul urlian, care afecteaz predominant colarii i adolescenii, fiind caracterizat prin tumefacia non-supurativ a glandelor salivare, mai ales parotide, uni sau bilateral. Boala este benign, autolimitat, 30% dintre cazuri evolund ca infecii subclinice. ETIOLOGIE Virusul urlian face parte din familia Paramyoviridae, genul Paramyxovirusuri, alturi de virusurile paragripale i virusurile bolii Newcastle. Virionul complet are o form rotund neregulat, cu un diametru de 90-300 nm, n medie de 200 nm. Nucleocapsida este nchis de o anvelop cu 3 straturi de 10 nm. Suprafaa extern este dotat cu glicoproteine care au activitate de hemaglutinin, neurominidaz i fuziune celular. Antigenul V, la care apar anticorpi detectabili tardiv prin RFC este asociat cu acest strat. Stratul mediu lipidic este ctigat de la celula gazd, n momentul nmuguririi virusului din membrana citoplasmei. Stratul intern al anvelopei este o membran proteinic non-glicozilat, care menine structura virusului.

237

Genomul este coninut n nucleocapsida cu structur helicoidal, compus din ARN, nconjurat de subuniti proteice repetate simetric. Proteinele capsidei au activitate de ARN polimeraz. Nucleocapsida reprezint antigenul solubil S, anticorpii fa de acest antigen fiind detectabili precoce prin RFC. Exist un singur serotip. Virusul este cultivat ntr-o varietate de culturi celulare: ou embrionat, rinichi de maimu, rinichi embrionar uman, He La. Efectele citopatice apar sub form de incluzii intracitoplasmatice eozinofilice sau de fuziune celular: n sinciii gigante multinucleate. Prezena virusului urlian este confirmat prin reacia HAI (de hemadsorbie-inhibiie) care utilizeaz ser de convalescent pentru inhibiia adsorbiei eritrocitelor de pui de gina, adugate celulelor epiteliale infectate cu virus urlian. EPIDEMIOLOGIE Pe tot globul oreionul este endemic, epidemiile apar la 2-5 ani, cu un vrf de inciden ntre ianuarie i mai. Epidemiile apar n special n colectiviti nchise. Dup vaccinarea antiurlian introdus n 1967, n SUA incidena a sczut cu 95%. Oreionul este neobinuit la sugari, din cauza transferului transplacentar de anticorpi materni. Apare n peste 50% dintre cazuri la copiii n vrst de 5-9 ani, iar 90% din toate cazurile apar la copiii sub 14 ani vrst. Dup vaccinarea antiurlian, peste 50% dintre cazuri apar la adolesceni. Omul este singura gazd n natur i nu exist purttori de virus. PATOGENIE Transmiterea natural se produce prin contact direct aerogen, prin picturi de secreii, care ptrund prin nas i gur. Pentru transmiterea oreionului este necesar un contact mai intim, dect n rujeol sau varicel. Contagiozitatea maxim este naintea apariiei sau la debutul parotiditei. In timpul incubaiei virusul prolifereaz n epiteliul tractului respirator superior urmat de viremie cu diseminare secundar i localizare n esutul glandular i nervos. ANATOMIE PATOLOGIC Glandele parotide prezint edem interstiial difuz, cu exudat serofibrinos, iniial format din leucocite mononucleare. n lumenul canalului se acumuleaz neutrofile i detritusuri necrotice, iar epiteliul prezint schimbri degenerative. Celulele glandulare pot prezenta edem i reacie inflamatorie propagat din esuturile interstiiale. Acelai aspect apare n orhit sau pancreatit, dar n orhit mai apar hemoragie interstiial i leucocite PMN. Se produc arii de infarct din cauza presiunii crescute a edemului, n interiorul tunicii albuginee neelastice, care compromite vascularizaia. n cazul leziunilor severe rezult atrofia epiteliului germinativ, acompaniat de hialinizare i fibroz. Encefalita postinfecioas este caracterizat prin demielinizare perivenoas, infiltrat perivascular mononuclear, o cretere a celulelor microgliale, cu neuroni relativ intaci. Encefalita primitiv prezint neuronoliz diseminat, dar fr demielinizare. TABLOU CLINIC

238

Incubaia este de 16-18 zile (cu extreme de 2-4 sptmni). Perioada prodromal are durata de o zi sau poate lipsi; cu simptome nespecifice: febr redus anorexie stare general modificat cefalee Perioada de stare: febra urc la 37-40 C timp de 3 zile apare tumefacia rapid a unei glande parotide, acompaniat de senzaia de tensiune dureroas n loja parotidian i durere otic; progresiunea tumefaciei parotidiene n 2-3 zile (unica manifestare la 25% dintre bolnavii cu afectarea glandelor salivare); examenul clinic al bolnavului din spate reveleaz unghiul mandibulei acoperit de tumefacie; la 1-2 zile apare tumefacia glandei parotide opuse, rezultnd aspectul de "par" al faciesului (10%); orificiul canalului Stenon este frecvent eritematos i edemaiat; apare trismus cu dificulti de masticaie i pronunie; ingestia de citrice exacerbeaz durerea local; pielea supraiacent tumefaciei este lucioas i de culoare normal; consistena parotidei afectate este pstoas; Perioada de declin n 7 zile glanda parotid revine la normal, iar febra, durerea i tensiunea local dispar; complicaii rare: sialectazia rezultat din sialadenit acut i cronic; alte glande salivare afectate: glandele submandibulare (submaxilare) a cror tumefacie trebuie deosebit de limfadenopatia cervical; glandele sublinguale - rar afectate, sunt tumefiate de ambele pri ale fremului lingual i asociate cu edemul lingual; edemul presternal - 6% ca i edemul limbii apare prin abstrucia drenajului limfatic de ctre glandele salivare tumefiate. Manifestri clinice extrasalivare: cea mai frecvent este afectarea SNC, apare la 51% dintre infeciile urliene, cu sau fr eviden a sindromului meningian, dar cu pleiocitoza LCR, ca dovad a neurotropismului remarcabil al virusului urlian; semnele meningeale apar nainte, n timpul i dup apariia parotiditei, sau n absena ei. De obicei la 4 zile dup, cu o sptmn nainte sau la dou sptmni dup afectarea parotidian; sexul masculin este afectat de 3 ori mai frecvent n raport cu cel feminin; meningita viral se manifest tipic cu cefalee, vrsturi, febr, redoarea cefei;

239

 puncia bombar evideniaz LCR clar, uor hipertensiv cu 10-2000 l e u c o c i t e / m m c , n majoritatea limfocite, dar 20-25% dintre bolnavi prezint predominant polimorfonucleare. Proteinorahia este normal sau uor mai ridicat, la 90-95% dintre pacieni depistndu-se cifre < 70 mg/dl, hipoglicorahia < 40 mg/dl este raportat la 6-30% dintre bolnavi. aceste modificari ale LCR oblig la diagnosticul diferenial cu meningita bacterian, tuberculoas sau fungic; modificrile LCR persist 5 sptmni sau mai mult; rezoluia febrei i a simptomelor se produce n 3-10 zile de la debutul meningitei, care este benign i fr sechele. Encefalita urlian variaz n diverse statistici de la 1/400 la 1/6000 cazuri de parotidit epidemic. Exist 2 forme clinice de encefalit: I. cu debut precoce, n care leziunile neuronilor se produc ca rezultat al invaziei virale i coincide cu parotidita; II. cu debut tardiv, la 7-10 zile de la afectarea parotidian, ca un proces de demielinizare postinfecioas legat de rspunsul gazdei la infecie. Bolnavii evolueaz eventual letal dupa invazia viral primar a SNC, iar cei care supravieuiesc dezvolt o reacie "autoimun" prin producia anticorpilor antivirali i/sau contra produselor de dezintegrare nervoas. Tablou clinic alterarea contienei; convulsii, pareze, afazie i micri involuntare; modificrile LCR sunt asemntoare meningitei aseptice; febr foarte nal 40-41C; ameliorare n 1-2 sptmni; sechele cu retardare psihomotorie i convulsii; hidrocefalie tardiv; mortalitate 1.4%; Se citeaz n cadrul infectiei urliene surditatea tranzitorie, la frecvene nalte, la 4.4% i surditatea permanent unilateral, cu frecvena de 1/20.000 cazuri. Debutul otologic poate fi brutal, cu vertij, care este pasager. Sindroame neurologice rare sunt: ataxie cerebeloas; paralizie facial; mielit transvers; poliradiculit ascendent (sindrom Guillain-Barre); sindrom asemntor poliomielitei. Orhiepididimita este cea mai frecvent manifestare extrasalivar la brbat, aprnd la 2030% dintre pacienii infectai cu virus urlian, dup pubertate i este bilateral la 1 din 6 bolnavi cu orhit. Orhita apare n prima sptmn a parotiditei (2/3 dintre cazuri) sau n a doua sptmna la 1/4 dintre bolnavi. Poate fi manifestarea unic sau poate s precead afectarea parotidian.

240

Debutul brutal, cu febr 39-41C, frisoane, vrsturi, cefalee i dureri vii testiculare. La examenul clinic testiculul apare net mrit de volum, n tensiune, cu scrotul intens congestionat, iar tegumentele sunt calde. La 85% dintre bolnavi apare epididimita, eventual precednd orhita. Tumefacia testicular poate depi volumul normal de 3-4 ori. Febra i simptomatologia sunt paralele cu severitatea bolii. n 4-5 zile febra scade la 84% dintre bolnavi i odat cu defervescena se produce reducerea tumefaciei, asociat cu dispariia durerii, dar la peste 20% dintre bolnavi persist jena local. La 50% dintre cazuri la luni sau ani de zile dup orhit, apare un anumit grad de atrofie. Sterilitatea este rar, chiar dac afeciunea este bilateral, dar au fost raportate tumori maligne testiculare la 28 cazuri de atrofie postorhit urlian. Ooforita aprut la 50% dintre infeciile urliene postpubertare la femei se manifest cu febr, greuri, vrsturi i dureri n partea inferioar a abdomenului. Rar este urmat de infertilitate sau menopauz precoce. Poliartrita migratorie este forma cea mai frecvent a afectiunii articulare, care n ansamblu este rar citat. Uneori apar monoartrita sau artralgiile, att la articulaiile mari, ct i la cele mici, iar semnele clinice apar la 10-14 zile dup parotidit, cu durata de 5 sptmni. Pancreatita n general este benign, manifestndu-se cu durere marcat in epigastru, febr, greuri i vrsturi. Modificrile ECG apar la 15% dintre bolnavi: denivelarea ST, unde T plate sau inversate i interval PR prelungit. Rar se citeaz miocardita, dar poate evolua letal. Ca afectare renal, apare uneori nefrita cu evoluie letal, dar este extrem de rar. Extrem de rar mai apar: tiroidit, mastit, prostatit, hepatit i trombocitopenie. COMPLICAII sarcina n trimestrul I poate duce la moartea ftului, sau la naterea unui nou-nscut < 2500 g; este controversat etiologia urlian a fibroelastozei endocardice, n cazul infeciei intrauterine, ca i a: diabetului zaharat juvenil. IMUNITATE anticorpii fixatori de complement la antigenul S apar rapid, la debut i scad n cteva luni ; anticorpii anti-V ating titrul maxim la 2-4 sptmni i persist ani de zile; infecia recent pune n eviden: anti-S crescui i anti-V n cantitate redus sau anti-S i anti-V cu titru nalt; anticorpii neutralizai apar n convelascen i persist ani de zile; HAI a fost nlocuit cu testul ELISA mai fidel; testul de hipersensibilitate ntrziat la antigen urlian intradermic este pozitiv 3 sptmni-3 luni; anticorpii FC, i HAI i neutralizani trec transplacentar i asigur imunitatea sugarilor mai multe luni; imunitatea dup boal dureaz toat viaa i se testeaz cu ELISA.

241

DIAGNOSTIC date epidemiologice - contact infectant, epidemie; date clinice - tumefacia parotidian cu semne clinice medii; date de laborator: leucopenie uoar cu limfocitoz relativ; leucocitoz i neutrofilie apar n: orhit; pancreatit; meningit; amilazemie crescut apare n: meningit; parotidit; pancreatit; n absena afectrii glandelor salivare: cu durata de 2-3 sptmni; modificri caracteristice ale LCR n meningit, dar i la 50% dintre bolnavii cu parotidit, i fr meningit evident clinic; diagnosticul de certitudine: izolarea viral din secreia glandelor salivare, LCR; reacii serologice - creterea de 4 ori n dinamic a titrului anticorpilor FC, HAI, ELISA, sau neutralizani, n seruri pereche din faza acut i convalescen. Diagnostic diferenial infecii ale glandelor salivare; parotidit viral: v. parainfluenza tip 3, v. coxsackie, v. influenza A (izolare viral, serologie); parotidita supurat cu stafilococ auriu sau germeni Gram-negativi: postoperatoriu, nounscui prematur; debilitai i deshidratai; glanda este cald la palpare, de consisten dur, lemnoas i cu tegumentele roii; masajul parotidei exprim puroi din canalul Stenon; tumefacia parotidian prin medicamente i dezordini metabolice, este bilateral i asimptomatic i apare la: fenilbutazon, tiouracil, iod, fenotiazine; ca si n: diabet zaharat, malnutriie, ciroz, uremie, tumori, chiste, obstrucii prin calculi sau stricturi-unilaterale; rare: sindrom MIKULICZ, sindrom Parinaud, febr uveoparotidian a sarcoidozei, sindrom Sjogren. TRATAMENT nu exist tratament antiviral specific; simptomatic i suportiv: aspirin i acetaminofen; aplicaii reci externe; PEV - hidratare I.V. pentru: meningita; pancreatit cu vrsturi persistente; puncia lombar amelioreaz cefaleea din meningit; orhita beneficiaz de : repaus la pat; analgetice; suport cu pod al testiculelor; pung de ghea;

242

 blocaj anestezic al cordonului spermatic cu procain hidrocloric 1%; controversate n terapia orhitei sunt: steroizii; dietilstilbestrolul; incizia tunicii albuginee; interferon - 2B n evaluare clinic. PROFILAXIE declarare numerica i izolare la domiciliu; izolare pn la retrocedarea tumefaciei parotidiene pentru a evita transmiterea infeciei la receptivi - de valoare limitat; din 1967 - imunizarea activ cu vaccin cu virus viu atenuat (tulpina Jeryl Lynn) preparat n culturi celulare de embrion de gin. Injectat s.c. produce imunitate la 95% dintre recipieni, pentru cel puin 10.5 ani. Reacii adverse uoare sunt rare: supresiunea reaciei la tuberculina tranzitorie. Foarte rar (0.05-0.3%) la recipieni apare la 2-4 sptmni dup imunizare, meningit aseptic. vaccinarea copiilor peste 12 luni vrst, la 15 luni i cu rapel la 5-12 ani vrst (MMR = measles-mumps-rubella); adolescenii i adulii tineri fr imunitate vor fi vaccinai ca i personalul medical masculin, fr anticorpi neutralizai; nu se vaccineaz: gravidele; pacienii cu terapie imunosupresoare; cu boli febrile severe; cu boli maligne avansate; imunocompromiii - congenital sau infecai cu VIH (HIV). 5.5. PAROTIDITE ACUTE I CRONICE DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL PAROTIDITELOR Conf. dr. Madelena I. Drgan Parotiditele constituie un domeniu al patologiei umane n care sunt implicate o gam larg de ageni etiologici, multiple mecanisme patogenice i aspecte clinice polimorfe. Diagnosticul pozitiv i diferenial al acestor afeciuni, frecvente att la adult, ct i la copil, este adeseori dificil, uneori incluznd cele mai moderne metode de investigaie i colaborarea n echip medical multidisciplinar. I. PAROTIDITE ACUTE A. PAROTIDITE VIRALE Dintre virusurile implicate n patologia parotidian, virusul urlian domin net, fiind responsabil de 99% dintre parotiditele virale. O proporie infinit mai mic de cazuri recunosc drept ageni etiologici: virusul gripal tip A, virusul paragripal tip 3, virusul herpes simplex-1, virusul citomegalic, virusul coxsackie A, virusul choriomeningitic.

243

1. Parotidita urlian (oreionul) Este produs de virusul urlian (Paramyxovirus parotidis), fiind o afeciune ntlnit ndeosebi n copilrie i la adultul tnr, cu vrsta predilect de apariie ntre 5 si 25 ani, excepional sub 2 ani i peste 60 ani. Afecteaz cu precdere sexul masculin. Parotidita urlian este o afeciune frecvent febril, uni - sau bilateral, cu aspect clinic de tumefacie pstoas la palpare i relativ dureroas, cu tegumentele supraiacente destinse, lucitoare i de culoare normal. Uneori se asociaz cu masticaie dureroas i trismus. Secreia salivar parotidian este redus, mucoasa bucal este uscat. Orificiul canalului Stenon este inflamat, aprnd proeminent, rou i cu puncte echimotice. Infecia urlian se localizeaz adesea i la glandele submaxilare, putnd cuprinde i glandele sublinguale. Localizrile extrasalivare ale infeciei pot determina: orhita urlian (cu o frecvena de 12-25% din cazuri, fiind o determinare caracteristic a adultului tnr), ooforita (5%), mastita, dacrioadenita, pancreatita, tiroidita urlian. n cadrul afectrii sistemului nervos central, meningita urlian apare n 10-15% dintre cazuri, iar encefalita urlian n 0.2-0.5% din cazuri. Parotidita urlian este urmat de imunitate durabil i nu recidiveaz. n peste 90% dintre cazuri, amilazemia i amilazuria sunt crescute, putnd persista 3 sptmni dup parotidit. Anatomia patologic pune n eviden inflamaia cataral localizat la nivelul canalelor excretorii, cu alterri distrofice ale epiteliului glandular i edemul interstiial cu intens infiltrat limfo-plasmocitar. Teste specifice includ izolarea virusului urlian i punerea n eviden cu ajutorul microscopului electronooptic a particulelor de virion urlian. Testele serologice utilizate sunt: reacia de fixare a complemetului (RFC) (efectuat pe seruri pereche: titrul poate crete de la 1/96 la 1/600 n convalescen) reacia de hematoglutinoinhibare (HAI), ELISA, i testul de neutralizare. 2. Parotidita determinat de virusul gripal tip A Virusul se poate izola din lichidul de spltur nazofaringian i din secreiile nazale, prin inoculri pe oul embrionat sau pe culturi de esuturi. Virusul gripal poate fi evideniat prin imunofluprescen n 3 ore de la primirea probei. Examenele serologice efectuate pe seruri pereche utilizate n mod curent sunt: titrarea anticorpilor fixatori de complement, testul de hemaglutinoinhibare, testul Hirst. O cretere de 4 ori a titrului n dinamic este semnificativ pentru diagnosticul gripei. 3. Parotidita determinat de virusul paragripal tip 3 Tabloul clinic se completeaz cu: faringit, rinofaringit, laringit, bronit, stri febrile uoare de tip gripal. Aspectul clinic nu poate face diferenierea de alte parotidite virale, iar pentru diagnosticul etiologic este obligatorie efectuarea reaciilor serologice (de neutralizare, HAI, RFC) cu seruri-pereche, care evideniaz anticorpi neutralizani, fixatori de complement i hemaglutinoinhibani. Pentru diagnostic este necesar creterea titrului de 4 ori n dinamic. 4. Parotidita herpetic Parotidita herpetic este produs de virusul herpes simplex-1, care determin i alte manifestri clinice asociate parotiditei: hepatit, pancreatit, nefropatie glomerular cu sindrom nefrotic, eritem polimorf. Testele serologice sunt cele care traneaz diagnosticul: RFC, reacia de neutralizare, imunofluorescena indirect. 5. Parotidita cu virus citomegalic

244

Afeciunea se observ la sugarii n vrst de 2-4 luni, la copiii imunocompromii i foarte rar la adult. Exist i o form sistemic a infeciei virale, cu afectare pulmonar, renal, hepatic, tiroidian, pancreatit i a suprarenalelor. Histologic apar leziuni ale celulelor epiteliale cu nuclei mrii de volum, excentrici, avnd corpusculi cu o arie optic clar, dnd aspectul de "ochi de bufni". Testele serologice servesc pentru diagnosticul uzual: RFC i testul de neutralizare confirm diagnosticul, cu condiia creterii titrului de 4 ori la repetarea reaciei. Se mai folosesc testele ELISA pentru punerea n eviden a unor cantiti minime de anticorpi i detectarea diferitelor clase de imunoglobuline. 6. Parotidita determinat de enterovirusuri Enterovirusurile pot produce n mod excepional afectare glandular: parotidit acut asociat sau nu cu herpangin, hepatit acut, fiind rezultatul diseminrii enterovirusurilor uneori cu necroz masiv letal, mai ales n perioada neonatal. Virusul coxsackie A a fost incriminat recent printre agentii virali asociai cu infecie parotidian. Testele serologice sunt semnificative pentru diagnostic , cnd arat creteri ale titrului anticorpilor specifici (de tip IgM). Anticorpii neutralizani apar precoce i persist ani, fiind specifici pentru tipul de virus. Anticorpii fixatori de complement sunt comuni pentru multe tipuri de virus i dispar n cteva luni. 7. Parotidita cu virusul choriomeningitic (virusul Armstrong) Este o afeciune rar care nsoete meningita viral. Tabloul clinic se completeaz cu manifestri de tip gripal (stare febril 37-41C, nsoit de cefalee, mialgii severe, artralgii), encefalit, mielit, iar alteori mbrac forma unor infecii inaparente. Rezervorul principal de virus choriomeningitic este oarecele de cas. Metodele de diagnostic includ: izolarea virusului din snge, LCR sau urin i testele serologice: imunofluorescen indirect, RFC sau reacia de neutralizare. B. PAROTIDITE BACTERIENE Dei pot aprea la orice vrst, survin mai ales la persoane vrstnice, debilitate prin boli sistemice sau intervenii chirurgicale anterioare. Factorii predispozani includ: deshidratarea, malnutriia, focarele septice i neoplasmele cavitii bucale, traheostomia, imunodepresia, sialectazia, medicamentele care reduc fluxul salivar cum sunt tranchilizantele, antihistaminicele i diureticele. Diminuarea fluxului salivar poate permite ascensiunea florei bacteriene endogene, cu aciune favorizant pentru parotidita acut supurat. Afeciunea se caracterizeaz prin debutul brusc al unei tumefacii eritematoase, calde, dure la palpare, care se extinde de la nivelul obrazului spre unghiul mandibulei. Parotidita bacterian este de obicei unilateral; glanda devine hipertrofiat i extrem de dureroas, iar pacienii prezint frecvent toxemie cu febr marcat i leucocitoz cu neutrofilie. Prin apsarea pe parotid se scurge puroi prin orificiul canalului Stenon, care este rou i tumefiat. Datorit capsulei dense, fibroase a glandei, rareori puroiul apare n afara cavitii bucale, n stadiul precoce al supuraiei. ntre semnele sistemice de infecie bacterian se ntlnesc frecvent febra nalt i delirul. Parotidita supurat poate produce att complicaii locale ct i sistemice. Infecia se poate extinde local prin ruperea abcesului la nivelul esuturilor periglandulare, producnd artrita articulaiei temporo - mandibulare sau osteomielita mandibulei. Difuziunea infeciei se poate produce la nivelul feei, urechii sau n mediastin. Mediastinita necrotic secundar unei parotidite acute supurate produse de germeni

245

asociai aerobi i anaerobi are evoluie fatal. Pneumonia de aspiraie se produce prin difuzarea puroiului traheal. Diseminarea sistemic a infeciei survine prin tromboflebita venei jugulare. Agentul etiologic cel mai frecvent implicat n parotidita supurat este stafilococul auriu hemolitic coagulazo-pozitiv. Ali germeni piogeni incriminai n aceast afeciune sunt streptococul i pneumococul (Streptococcus pneumoniae), precum i bacilii gram-negativi ca Escherichia coli, germen citat la pacienii polispitalizai. Germeni rar ntlnii sunt: Arachnia, Haemophilus influenzae, Treponema pallidum, Eikenella corrodens, Mycobaterium tuberculosis i micobacteriile atipice. Recent au fost recunoscui ca implicai n etiologia parotiditei supurate germenii anaerobi: Peptostreptococcus, Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium i Actinomyces. Germenii productori de beta - lactamaz pot fi izolai la aproximativ 75% din cazuri (Tabel 5.1). TABEL 5.1 Agenii etiologici ai parotiditelor acute supurate (Brook, 1995) Germeni Bacterii aerobe i Bacterii anaerobe Mycobacterii Fungi facultativ aerobe Staphylococcus aureus Peptostreptococcus Mycobacterium Candida tuberculosis albicans Streptococcus pyogenes Prevotella i Mycobacterii Poryphyromonas atipice (denumit iniial grupul Bacteroides melaninogenicus) Streptococi - hemolitici Fusobacterium Streptococcus Actinomyces pneumoniae Haemophilus influenze Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Actinobacillus Eikenella corrodens Arachnia Tuberculoza parotidian este o afeciune rar, care nu trebuie confundat cu adenita tuberculoas, care afecteaz ganglionii limfatici nvecinai, fr atingerea parenchimului glandular, dei uneori se poate constata i o difuziune prin contiguitate. Evoluia este insidioas i progresiv cu abcedare i fistulizare. Microscopic se constat leziuni giganto-foliculare, cu sau fr necroz de cazeificare i alterri distrofice ale parenchiului. Parotidita bruceloas este o afectiune rar, n care hipertrofia parotidian se exprim n context clinic cu febr neregulat, frisoane, transpiraii profuze, astenie, dureri, musculare i articulare. Diagnosticul etiologic se pune pe baza testelor serologice: reacia Wright, testul de aglutinare rapid (Huddleson), testul Coombs (aglutinare indirect), RFC, testele de precipitare, testul radioimun i testul imunoenzimatic (ELISA). n cadrul limforeticulozei benigne de inoculare (boala zgrieturii de pisic), n care s-a izolat ca agent etiologic un bacil mic, pleomorf, gram-negativ, n afar de forma comun (cu adenopatie), s-au descris forma ocular, forma pneumoganglionar, forma cu angin, forma

246

mezenteric (dureri abdominale), forme fruste, forma cu parotidit. Tumefacia parotidian este datorat adenitei intraparotidiene (limfosialadenit), care poate persista de la cteva zile la cteva sptmni. Diagnosticul se traneaz prin intradermoreacia Reilly sau Hanger-Rose cu puroi ganglionar inactiv, care este pozitiv dup 48 ore, n prezena unui afect primar i mai ales a unei adenopatii, la care se asociaz argumentul epidemiologic al contactului cu animale. S-au mai comunicat cazuri de parotidit n cursul unor boli care scad rezistena organismului la infecii: ornitoz, rickettsioz, febr tifoid, tifos exantematic, holer i febr recurent. II. PAROTIDITE CRONICE Parotiditele cronice constituie o problem de diagnostic pentru clinician prin spectrul etiopatogenic larg, acoperind un cmp vast care include boli virale, autoimune, metabolice, litiaz salivar i tumori parotidiene. A. PAROTIDITE CRONICE VIRALE Parotidita cronic hipertrofic (PCH) din infecia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) Parotidita este mai frecvent ntlnit la copiii cu infecie cu (HIV) dect la aduli. Hipertrofia glandelor salivare apare la 20-30% dintre cazurile de infecie cu VIH la copil. Aceast manifestare clinic apare precoce, fiind uneori primul semn care permite diagnosticul infeciei cu VIH, avnd aspectul de hipertrofie parotidian uni- sau bilateral, indolor i cu tegumente supraiacente indemne. Se poate pune practic diagnosticul de SIDA sau ARC, dac hipertrofia parotidian se ntlnete la un copil sub vrsta de 5 ani prezentnd infecii bacteriene recurente. Ipotetic, n etiologia PCH au fost incriminate virusul Epstein-Barr (VEB) i VIH. Este caracteristic infiltraia cu limfocite B a glandei parotide, care poate fi evideniat prin biopsie; nu au fost identificate ns nici VEB, nici VIH. S-a demonstrat prezena virusului citomegalic prin puncie aspiratoare din glanda parotid la pacienii cu SIDA. Parotidita poate fi asociat cu sindrom Sjogren-like, dar mai frecvent se asociaz cu pneumonie interstiial limfoid (PIL). Hipertrofia glandelor parotide ca i PIL ar trebui s fie incluse n sindromul de proliferare limfocitar CD8 fiind un rspuns imun exagerat fa de antigenele unor infecii repetate. Sindromul atest o capacitate de aprare relativ satisfcatoare a copilului. n producerea rspunsului de limfoproliferare este implicat o baz imunogenetic. Se deceleaz un exces de HLA-DR5 la adulii infectai cu VIH avnd sindrom de limfocitoz CD8, care include hipertrofia glandei parotide, sicca-sindrom i PIL. Expansiunea limfocitelor CD8 n aceast afeciune traduce aprarea crescut a gazdei mpotriva HIV la pacienii cu fenotip DR5. Nu exist teste de laborator specifice pentru diagnosticul PCH n infecia cu HIV. Depistarea unei hipertrofii parotidiene uni - sau bilateral, indolor, fr semne de inflamaie a tegumentelor supraiacente la un copil seropozitiv pentru VIH orienteaz diagnosticul spre PCH. Aspectul de PIL pe radiografiile toracice ntrete de asemenea suspiciunea de PCH, cu care aceasta se asociaz frecvent. Amilazele serice i urinare nu sunt crescute, spre deosebire de parotidita urlian, n care acestea sunt frecvent crescute. Determinarea limfocitelor CD4 i CD8 arat c PCH apare naintea deteriorrii marcate a limfocitelor CD4, concomitent cu proliferarea limfocitelor CD8. Electroforeza proteinelor serice evideniaz creterea marcat a gamma-globulinelor, iar

247

imunograma arat creterea policlonal aberant a imunoglobulinelor, reprezentnd anticorpi nefuncionali. Creterea accentuat n special a IgM, care poate atinge niveluri de peste 13 ori mai mari dect valoarea normal, este caracteristic n SIDA pediatric. Concomitent se nregistreaz valori crescute, dar nu de acelai nivel, i pentru IgG i IgA. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv sunt utile de asemeni echografia i biopsia glandei parotide. Echografia parotidian relev o cretere de volum, aspect heterogen cu o aglomerare de mase ovale hipoecogene separate prin septuri relativ ngroate. Sialografia arat dilatarea acinar generalizat B. PAROTIDITE DIN BOLI AUTOIMUNE 1. Bola Mikulicz Se caracterizeaz prin hipertrofie simetric neinflamatorie a glandelor salivare i lacrimale. Sunt descrise o form familial i una esenial (boala autoimun). n boala Mikulicz se constat, microscopic, un infiltrat difuz cu celule rotunde i alterri distrofice parenchimatoase, atrofie a acinilor, pe alocuri cu proliferri mioepiteliale, iar funcional: oligosialoree. Sindromul Mikulicz cuprinde manifestrile ce apar n cursul unor boli cu etiologie variat: tuberculoz, lues, limfogranulomatoz malign, leucemie, limfosarcom. n leucemia limfatic cronic interesarea glandelor salivare, lacrimale i mamare este consecina infiltraiei limfocitare. 2. Sindromul Gougerot-Sjogren (sicca-sindrom) Este o afectiune de etiologie necunoscut, ncadrat n bolile autoimune, caracterizat printrun complex simptomatic: parotidit, keratoconjunctivit uscat, xerostomie, rinofaringo-laringit uscat i manifestri de poliartrit. Dintre examenele paraclinice sunt utile scintigrafia glandelor parotide, depistarea anticorpilor antiglandulari (antigland salivar, lacrimal). La scintigrafie se constat o reducere semnificativ a fixrii glandulare pn la absena imaginii scintigrafice. Histologic se observ glande salivare cu infiltrat limfoid i o marcat scleroz (ciroz glandular), cu atrofie parenchimatoas. Concomitent se constat o inflamaie a glandelor lacrimale cu scleroz, xeroftalmie cu leziuni corneene. n pancreas se constat un infiltrat inflamator limfoid i scleroz, iar funcional: insuficien pancreatic cu diaree. Diagnosticul trebuie suspectat n cazurile de parotidit recurent aprut la copii. Sindromul Sjogren primar este citat rar n pediatrie, dar prezena lui este concordant cu frecvena ridicat a sistemului HLA-B8 i HLA-DR3, ca i cu prezena anticorpilor SSA (Ro) i SSB (La). Vrsta medie de debut a hipertrofiei parotidiene n sindromul Sjogren a fost semnificativ mai mare, dect cea a parotiditelor recurente de etiologie neprecizat. Pacienii la care tumefacia parotidian apare la vrsta de 5 ani sau mai mult, merit s fie supui unui screening pentru depistarea unor tulburri imune ca substrat. 3. Sarcoidoza (boala Besnier - Boeck - Schaumann) Sarcoidoza este o afectiune a sistemului reticulo-histocitar, cu localizare la nivelul mucoasei bucale, amigdalelor, faringelui, cu tumefierea nesupurat, progresiv a parotidelor. Paralel exist

248

leziuni osoase, limfoganglionare i viscerale. Caracteristic i prezent la marea majoritate a bolnavilor este adenopatia hilar, uni- sau bilaterala, adenopatia paratraheal, infiltraiile parenchimatoase pulmonare. Paraclinic, pe lng examenul radiologic, caracteristice sunt creterea enzimei de conversie a angiotensinei n ser, hipercalcemia, testul Kweim intradermic (cu antigen sarcoidozic), anergia tuberculinic. Diagnosticul se precizeaz prin biopsie din organul afectat, cu evidenierea granuloamelor epitelioide fr cazeificare. 4. Sindromul Heerfordt Se caracterizeaz prin triada: hipertrofie parotidian, tulburri oculare i paralizia nervului facial, reprezentnd o localizare particular n cadrul bolii reumatismale. Paralizia nervului facial este o consecinta a difuziunii infiltratului inflamator din parotid. 5. Lupusul eritematos difuz 6. Sclerodermia 7. Boala mixt de colagen a copilului (Sindromul Sharp) C. PAROTIDITE DIN BOLILE METABOLICE Unele boli metabolice evolueaz cu hipertrofie parotidian (Tabel 5.2). Hipertrofiile parotidiene din alcoolism i subnutriie sunt totdeauna bilaterale i au o evoluie foarte lent. TABEL 5.2. Boli metabolice cu posibil hipertrofie parotidian _______________________________ Diabet zaharat Alcoolism Ciroz Bulimie obezitate Subnutriie Deficit vitaminic (scorbut) Sarcin i lactaie Uremie Gut Fibroz chistic Tireotoxicoz Disfuncii ale axului hipofizo-suprarenalian Acromegalie

D. PAROTIDITA RECURENT Parotidita recurent a fost descris att la adult, ct i la copil, dar este mai des ntlnit la adult. La copil simptomele debuteaz frecvent naintea vrstei de 6 ani i sunt diagnosticate ca oreion. Copilul poate avea episoade multiple de tumefacie a glandei parotide timp de civa ani.

249

Tumefacia parotidian este de obicei unilateral, dar pot fi afectate ambele glande simultan sau alternativ; pot fi 10 sau mai multe episoade care de regul dureaz 2-3 sptmni. Incidena pare a fi mai crescut primvara. Saliva mucopurulent poate fi exprimat din ductul parotidian. Pacienii pot prezenta febr i necesit antibioticoterapie. Sialografia evideniaz frecvent sialectazie, dar aceste date nu sunt unice pentru parotidita recurent, diagnosticul diferenial fiind complex (Tabel 5.3). TABEL 5.3. Diagnosticul diferential al parotiditei recurente (Hearth-Holmes, Baethge, 1995) I. Infecii Virale Coxsackie Epstein-Barr HIV Bacteriene Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Staphylococcus Chlamydia trachomatis Granulomatoase Actinomyces Hystoplasma Mycobacterium leprae Mycobatererium tuberculosis Studii recente arat c parotidita cronic recurent beneficiaz de terapia intraductal cu tetraciclin, care produce atrofie acinar. Parotidita recurent juvenil este o afeciune relativ rar, ce survine ntre 2 i 15 ani; raportul biei-fete este 1.5:1. Boala are tendina de a se remite la pubertate. n afar de malformaii congenitale ale ductului parotidian ca stenoza i ectazia, sunt suspectai a fi responsabili de aceast afectiune i factori funcionali, ca de exemplu caracterul secreiei salivare. Mai sunt incriminate geneza viral, factorii alergici, imaturitatea fiziologic a rspunsului imun sau a istoricului familiei. Sialografia se caracterizeaz printr-un aspect al glandei parotide de "ciorchine de strugure". Testele biochimice nu contribuie la punerea diagnosticului, care este stabilit prin tabloul clinic i datele sialografice tipice. Posibilitile terapeutice includ antibioticoterapia n stadiul acut al bolii, ca i parotidectomia n cazurile severe. Nu se recomand radioterapia datorit efectelor secundare (inducie neoplazic, displazie facial). E. LITIAZA PAROTIDIAN Litiaza parotidian se instaleaz ca urmare a abuzului de alimente conservate, alcoolismului, intoxicaiilor endo- i exogene, infiltraiilor catarale, cu descuamri de celule ("catar litogen"), sau este consecina schimbrii chimismului salivei i coloizilor protectori, ceea ce determin II. Tumori Benigne Adenom Tumora mixt de parotid Maligne Adenocarcinom Limfom III. Altele Amiloidoz Fibroz chistic Sarcoidoz Sindrom Sjogren Calculi

250

precipitarea srurilor (perturbare a echilibrului coloidomineral). Litiaza salivar este frecvent asociat hiperparatiroidismului, ca urmare a modificrilor metabolismului calciului i mai rar hipotiroidismului, prin diminuarea secreiei i vscozitate salivar crescut. Prezena calculilor produce leziuni ale canalului excretor i ale structurilor acinoase. Modificrile ultrastructurale includ degenerescena celulelor epiteliale ductale, proliferarea marcat a esutului fibros periductal i prezena depozitelor electronodense, n lumenul ductelor periferice dilatate. F. TUMORI PAROTIDIENE Formele histopatologice ale tumorilor parotidiene (Tabel 5.4). TABEL 5.4 .Clasificarea tumorilor glandelor salivare (I) Tumori epiteliale Adenom Adenom pleiomorf Adenom monomorf Adenolimfom Adenom oxifil Alte tumori primare Fibrom Fibrosarcom Lipom Hemangiom Neurinom

TABEL 5.4 Clasificarea tumorilor glandelor salivare (II) Tumori epiteliale Alte tipuri de adenoame Tumora mucoepidermic Tumora ce celule acinoase Carcinom Carcinom n adenom pleiomorf Carcinom adenochistic Adenocarcinom Carcinom epidermoid Carcinom nedifereniat Aproximativ dou treimi din tumorile glandelor salivare sunt benigne, iar la examenul obiectiv se constat tumefacia dur a glandei parotide care este nedureroas, imobil pe planurile profunde. TABLOUL CLINIC Tabloul clinic al tumorilor maligne include mrirea rapid a volumului glandei la aderena glandei la piele i la planurile profunde, nevralgii loco-regionale, paralizie facial, ramolirea centrului tumorii, invadarea ganglionar precoce, ulceraia pielii, caecxie. Trebuie subliniat ns faptul c n faza de debut, majoritatea tumorilor maligne nu sunt nsoite de dureri i nu prezinta paralizie de facial, tulburri de sensibilitate sau trismus, acestea aprnd n stadiile avansate ale tumorii. Alte tumori primare Limfom Melanom

251

Sialografia evideniaz n tumorile benigne canalicule salivare care nconjoar formaiunea tumoral, iar n tumorile maligne canaliculele apar amputate. Echografia bidimensional poate oferi unele elemente de diagnostic mai ales n tumorile vasculare. Tomografia computerizat poate stabili dimensiunea tumorii, localizarea acesteia i eventual caracterul multifocal. Rezonana magnetic nuclear combin avantajele echografiei i tomografiei computerizate, fiind indicat dac o tumor nu poate fi net definit prin utilizarea echografiei sau tomografiei computerizate. Scintigrafia cu Tc 99. Absena secreiei salivare caracterizeaza att focarele tumorale, ct i procesele sialozice sau chiar litiazice. Tumorile maligne, mixte, formaiunile chistice benigne apar ca zone de hipofixare sau lacunare (zone reci), n timp ce tumora Warthin (adenolimfomul chistico-papilar) se evideniaz prin zone de hiperfixare. Hiperfixarea parotidian este considerat ca un semn caracteristic de diagnostic al tumorii Warthin. Creterea captrii pertechnetatului este notat n unele cazuri cu sindrom Mikulicz i n procesele inflamatorii acute ale glandelor salivare: parotidite acute, obstrucia acut a canalului Stenon. n procesele inflamatorii cronice fixarea este neomogen cu zone de hipofixare. n sindromul Gougerot-Sjogren se constat o reducere semnificativ a fixrii glandulare pn la absena imaginii scintigrafice. 5.6. INFECII ODONTOGENE Conf. dr. Madelena I. Drgan Infeciile odontogene ale cavitii bucale constituie o problem important de morbiditate, att prin frecvena lor, ct i prin complicaiile amenintoare pentru via, ca extensia mediastinal sau intracranian, diseminarea retrofaringian i obstrucia cilor aeriene, supuraia pleuropulmonar i diseminarea hematogen valvular cardiac i la nivelul aparatelor protetice. Cele mai frecvente infecii ale cavitii bucale sunt de origine odontogen i includ cariile dentare, pulpita, abcesul periapical, gingivita, infeciile periodontale i ale spaiului fascial profund. ETIOLOGIE Flora oral endogen Flora bacterian asociat cu infeciile odontogene este complexa i n general reflect flora oral endogen, dar cercetrile recente pun accentul pe microorganismele specifice implicate ca ageni cauzali, ceea ce modific concentraia tradiional a diagnosticului i tratamentului acestor infecii. Microflora asociat este tipic polimicrobian, dar potenialul patogenic al fiecrui germen nu este egal, nici chiar cnd predomin numeric n microflora cultivabil. Colonizarea cu germeni specifici se produce n special pe suprafaa limbii, a dinilor, n crevasa gingival i saliva (Tabel 5.5).

252

Flora oral rezidenial este constituit de gemeni anaerobi n proporie de 88.9% (1.8 x 1011 microorganisme/gram), n timp ce bacteriile facultative dein 11.1% din pondere (2.2 x 1010 microorganisme/gram). Factorii care determin localizarea preferenial includ: proprietatea de aderen selectiv a anumitor bacterii la diferite tipuri de celule, condiiile locale de mediu (pH, pO2, potenial oxidoreductor), coagregarea interbacterian i inhibiia microbian. Pe de alt parte, compoziia florei orale poate fi influenat de factori ca: vrsta, dieta, erupia dentar decidual, igiena bucal, fumatul, prezena cariilor dentare sau a afeciunilor periodontale, terapia antimicrobian, polispitalizarea, sarcina, precum i factorii genetici i rasiali. Suprafaa dinilor este colonizat de Streptococus sanguis, S. mutans, S. mitis, Actinomyces viscosus, n timp ce mucoasa bucal i limba sunt colonizate cu predilecie de S. salivarius i specii de Veillonella. n crevasa gingival se concretizeaz Fusobacterium, Bacteroides (Porphyromonas i Prevotella) i spirochetele anaerobe. Flora bacterian specific Etiologia cariilor dentare a fost bine stabilit, agentul etiologic fiind Streptococcus mutans, care este singurul germen izolat constant din cariile dentare. Potenialul infecios i caracterul transmisibil al acestui germen au fost demonstrate att pe animale de experien, ct i prin studii longitudinale populaionale. n prezena gingivitei, flora subgingival este reprezentat preponderent de bacilii gramnegativi anaerobi. Prevotella intermedia (anterior Bacteroides intermedius) fiind germenul cel mai frecvent izolat, n timp ce n periodoniul sntos se izoleaz rar microorganisme gram-pozitive ca: S. sanguis i specii de Actinomyces . n periodontite flora microbian este complex, cu predominena germenilor anaerobi gramnegativi i a microorganismelor mobile, cel mau frecvent izolat fiind Porphyromonas gingivalis (anterior Bacteroides gingivalis). TABEL 5.5 Bacteriile cultivabile predominant din anumite zone ale cavitii bucale (CHOW, HARDIE, HAMADA, 1995) (I)
Tip Gen sau familie predominant Crevasa Placa gingival dentar Limb Saliv

Numr Facultativi Coci gram-pozitivi Streptococcus S. mutans S. sanguis S. mitior S. salivarius Lactobacillus Corynebacterium Moraxella Enterobacteriaceae Peptostreptococcus 28.8 (0-30) (10-20) (10-30) (0-1) 15.3 0.4 1.2 7.4

colonii 28.2 (0-50) (40-60) (20-40) (0-1) 23.8 0.4 ND1 12.6

(medie%) 44.8 (0-1) (10-20) (10-30) (40-60) 13 3.4 3.2 4.2 46.2 (0-1) (10-30) (30-50) (40-60) 11.8 1.2 2.3 13

Bacili gram-pozitivi Coci gram-negativi Bacili gram-negativi Anaerobi Coci gram-pozitivi

253

Bacili gram-pozitivi

Coci gram-negativi Bacili gram-negativi Bacili gram-negativi

Actinomyces Eubacterium Lactobacillus Leptotrichia Veillonella Fusobacterium Prevotella sau Porphyromonas Porphyromonas Bacteroides Campylobacter Treponema

20.2

18.4

8.2

4.8

10.7 16.1 1.9 4.7

6.4 10.4 4.1 ND

16 8.2 0.7 0.2

15.9 4.8 0.3 ND

Spirochete

5.6 3.8 1

4.8 1.3 ND

5.1 2.2 ND

2.4 2.1 ND

* 1 ND = non -detectabil n periodontita juvenil, placa subgingival const n special din germeni cu activitate zaharolitic precum Actinobacillus actinomycetemcomitans i specii de Capnocytophaga. n infeciile supurente odontogene ca abcesul periapical, infeciile spaiului fascial profund se izoleaz o flor polimicrobian, care include Fusobacterium nucleatum, tulpini pigmentogene de Bacteroides, Peptostreptoccocus, Actinomyces i Streptococcus. Specificitatea microbian demonstrat n diferite infecii odontogene reflect probabil dobndirea unei microflore unice n timpul dezvoltrii unei plci dentare supragingivale i progresia ei spre placa dentar subgingival. Plcile acumulate deasupra marginii gingivale conin n special germeni facultativi gram-pozitivi i coci i bacili microaerofili; plcile subgingivale conin n special bacili anaerobi gram-negativi, forme mobile incluznd spirochetele (Fig. 5.1). Microorganismele din placa supragingival se caracterizeaz prin capacitatea lor de a adera la suprafaa dentar i prin activitatea lor zaharolitic, pe cnd microorganismele din placa subgingival sunt frecvent azaharolitice i nu necesit aderen. n tromboflebita jugular supurat, complicaie a infeciei odontogene ntlnit astzi, din hemocultur s-a izolat frecvent Fusobacterium necrophorum, mortalitatea rmnnd crescut. Fig. 5.1. Specificitatea microbian n infeciile odontogene (CHOW, 1995) Bacterii Progresiunea plcii dentare Infecii odontogene asociate

Coci si bacili gram pozitivi S. mutans Lactobacillus

Facultativi

Placa suprafetei dentare libere Carii dentare (S. mutans) Fosete ocuzonale Infecii endodontice si fisuri dentare Abces periapical Placa supragingivala

A. visscosus

254

Placa subgingivala A. naeslundii S. mitis A. sanguis A. viscosus Infectii periodontale Gingivita (P. intermedia) Periodontita Adult (P. gingivalis) Juvenila (A. actionomycetemcomitans ) Pericoronarita Spatiul fascial Infectie si ostemielita

P. gingivalis P. intermedia F. necleatum Capnocytophaga Treponema Bacili gramnegativi si spirochete Anaerobi

PATOGENIE Mecanismele patogenice ale cariogenezei sunt incomplet elucidate, iar teoria lui Miller din 1882 este universal acceptat cu privire la aciunea bacterian asupra carbohidrailor soldat cu apariia de substane acide responsabile de demineralizarea i disoluia esutului osos dentar . Factorii implicai n cariogenez sunt: 1. suprafaa dentar susceptibil; 2. bacteriile din placa dentar care produc acizi sau se dezvolt la pH sczut: 3. carbohidraii i zaharurile simple din diet. "Pelicula dobndit" ("acquired pellicle") de origine salivar, acelular i abacterian acioneaz ca o barier antiacid i antiproteolitic. n cazul unei igiene dentare deficitare ea va fi rapid colonizat i nlocuit cu placa dentar. Microflora periodontal asociat plcii subgingivale are capacitatea de a penetra epiteliul gingival i determin un rspuns inflamator din partea gazdei care n cele din urm duce la distrugerea periodoniului. Factorii predispozani majori sunt igiena dentar deficitar i vrsta naintat, coroborai cu factori hormonali ca pubertatea, menstruaia, sarcina. Incidena bolii periodontale este crescut n diabetul zaharat, defecte n funcia neutrofilelor: sindromul Chediak-Higashi, agranulocitoza, neutropenia ciclic i sindromul Down.

255

Compoziia normal a salivei asigur un efect protector prin: lizozim, lactoferin, betalizin, lactoperoxidaz i alte sisteme antimicrobiene. Glicoproteinele salivare i polipeptidele bogate n histidin inhib ataarea microbian la epiteliul oral, prin competiie la nivelul receptorilor celulari. Factorii imunitari cuprind anticorpii specifici (dominant IgA secretor) care produc agregarea germenilor i mpiedic ataarea lor la epiteliul mucoasei. La acetia se adaug factori de imunitate mediat celular care acioneaz mpotriva agenilor patogeni intracelulari, fiind binecunoscut reactivarea infeciei virale la pacienii imunocompromii sever soldat cu complicaii amenintoare pentru via. Celulele fagocitare ca limfocitele, granulocitele i macrofagele sunt abundente n lamina propria i ndeprteaz substanele strine care au strbtut bariera epitelial. n periodontita juvenil s-a identificat alterarea chemotactismului neutrofilelor. Germenii implicai n periodontit incluznd Prevotella gingivalis, P. intermedia, P. melaninogenica, tulpini de Capnocytophaga, S. sanguis i S. mitis secret proteaze IgA. Clivajul IgA de ctre proteazele IgA microbiene afecteaz imunitatea local a mucoasei. ASPECTE CLINICE Infeciile odontogene i au originea fie n pulpa dentar, fie n periodoniu. Infeciile pulpare sunt cel mai frecvent consecina cariilor dentare, ducnd la pulpita localizat sau generalizat. Dac drenajul de la nivelul pulpei este obstruat, se produce o progresie rapid cu necroz pulpar i proliferarea microorganismelor endodontice, ceea ce conduce la invazia zonelor periaplicate (abces periapical) i a osului alveolar (abces alveolar acut). Dac se efectueaz drenajul dintelui nainte de extinderea procesului n regiunea periapical, iritaia cronic de la nivelul pulpei necrozate poate determina formarea unui chist sau a unui granulom periapical, care pot fi relativ asimptomatice. Gingivita reprezint inflamaia acut sau cronic a gingiei i este iniiat de iritaia local i invazia microbian, iar placa subgingival este totdeauna prezent. n gingivita ulcero-necrotic acut (boala Vincent), necroza gingiei apare n special la nivelul papilei interdentare, ducnd la eroziunea marginii gingiei, cu formarea unei pseudomembrane superficiale de culoare gri, halen fetid i alterarea gustului. n periodontit se produce inflamaia cronic a periodoniului, care este i cauza major a pierderii dinilor la aduli. Placa subgingival este totdeauna prezent, cu abunden de calculi subgingivali i supragingivali. Odat cu avansarea periodontitei, esuturile de susinere sunt distruse i dintele se pierde. Periodontita juvenil localizat este o form distructiv particular de periodontit, ntlnit la adolesceni i se caracterizeaz printr-o pierdere osoas verticala rapid ce afecteaz primul molar i incisivii. Placa dentar de obicei este minim i nu exist calculi. Abcesele periodontale pot fi localizate sau difuze i se prezinta ca tumefacii roii, fluctuente ale gingiei, avnd o mare sensibilitatela palpare. Pericoronarita este infecia acuta localizat asociat cu un opercul gingival care acoper un dinte parial erupt sau molar de minte. Detritusurile alimentare i microorganismele ptrund sub esutul gingival afectat. Dac drenajul este ntrerupt datorit tumefaciei brute sau unui traumatism, infecia se extinde de-a lungul planurilor fasciale de minim rezisten, la nivelul esuturilor moi adiacente.

256

Infeciile spaiului fascial profund rezult din extinderea infeciilor cu origine odontogen sau a celor cu origine orofacial ctre spaiile fasciale din regiunea cranian i cervical. Aceste spaii de propagare a infeciei pot fi mprite convenional n cele care nconjoar faa (spaiile masticator, bucal, canin i parotidian), cele ale regiunii suprahioidiene (spaiile submandibular, sublingual i laterofaringian) i cele care intereseaz regiunea infrahioidian sau gtul n totalitate (spaiile retrofaringian i pretraheal) (Fig. 5.2). Fig. 5.2. Posibile ci de extindere a infeciei n spaiile fasciale profunde:
Orbita

Spatiul cranian

Spatiul intratemporal

Spatiul bucal

Abces periapical maxilar Abcese periapicale mandibulare Spatiul parotidian

Spatiile submandibular, sublingual

Spatiile masticatorii: maseteric, pterigoidian, temporal Spatiul laterofaringian

Teaca carotidei

Spatiul retrofaringian

Craniu

Mediastin

Angina Ludwig este un termen larg folosit pentru o arie heterogen de infecii ce intereseaz spaiile sublingual, submaxilar i submandibular. Totui, n scop terapeutic i prognostic, este de dorit a limita acest diagnostic la cazurile care ndeplinesc urmtoarele criterii: - infecia este totdeauna bilateral; - este afectat att spaiul submandibular ct i cel sublingual ; - infecia este o celulit indurat cu diseminare rapid fr formare de abcese sau interesare limfatic; - infecia ncepe n planeul cavitii bucale;

257

n 50-90% din cazuri s-a identificat o surs dentar a infeciei, cel mai frecvent implicai fiind al doilea i al treilea molar mandibular. COMPLICAII Complicaiile infeciilor odontogene se produc fie prin diseminare hematogen, fie prin extensie direct. Bacteriemia tranzitorie este obinuit n timpul sau dup diferite intervenii stomatologice, n special extracia dinilor infectai. Relaia temporal ntre aceste proceduri endocardita bacterian i infeciile protetice cardiovasculare este bine stabilit. Antibioticoterapia profilactic n timpul interveniilor stomatologice, dei frecvent utilizat, rmne un domeniu controversat, n special n absena unei boli valvulare cardiace preexistente. Complicaiile infeciilor odontogene secundare extensiei directe includ diseminarea mediastinal, supuraia intracranian (n special tromboza de sinus cavernos), angina Ludwig, tromboflebita jugular supurat, eroziunea de arter carotid, sinuzita maxilar i osteomielita. Mediastinita acut i supuraia intracranian secundare infeciilor odontogene sunt relativ neobinuite n era post-antibiotic. DIAGNOSTIC Este imperios necesar ca flora rezident oral normal s fie exclus n timpul recoltrii probelor, astfel nct rezultatele culturilor s poat fi corect interpretate. n infeciile spaiilor nchise este de dorit s se efectueze aspiraia cu ac a puroiului localizat pe cale extraoral, iar probele trebuie transportate la laborator imediat, n condiii de anaerobioz. Pentru leziunile intraorale, examenul direct microscopic al amprentelor furnizeaz adeseori informaii mai utile dect rezultatul culturilor din prelevarea cu tampon. Vor fi efectuate de rutin coloraia Gram, cea pentru bacili acid-alcoolorezisteni i cea cu hidroxid de potasiu pentru fungi. La acestea se adaug examenul antigenelor microbiene prin imunofluorescen. Biopsia osoas pentru examen histopatologic i culturi este deseori necesar pentru diagnosticul definitiv al osteomielitei. Ultrasonografia, rezonana magnetic nuclear i tomografia computerizat sunt utile n special n localizarea infeciilor spaiului fascial profund. n infeciile retrofaringiene, radiografia de profil a coloanei cervicale sau tomografia computerizat pot preciza dac infecia se afl la nivelul spaiului retrofaringian sau a celui prevertebral. Scintigrafia osoas cu tehneiu i cea cu leucocite marcate cu galiu sau indiu sunt utile n diagnosticul osteomielitei acute sau cronice i pentru a diferenia o infecie sau un traumatism de un proces neoplazic. TRATAMENT Cariile dentare i periodontita Preventiv, trebuie fcut controlul permanent al plcilor supragingivale i subgingivale. Plecnd de la ideea specificitii microbiene n aceste infecii, este bine s se fac tratament antimicrobian specific. n periodontita juvenil localizat, terapia sistemic cu tetraciclin utilizat mpotriva germenului Actinobacillus actinomycetemcomitans n asociere cu tratamentul local periodontic, a dat rezultate excelente. Din nefericire, administrarea de tetraciclin la copiii sub 9 ani poate produce

258

colorarea permanent a dentiiei i nu este n general recomandat. Mai mult, rezistena la tetraciclin n rndul agenilor patogeni periodontali, a fost ntlnit tot mai frecvent. n periodontita avansat, mai multe studii dublu-orb au artat ca metronidazolul pe cale sistemic, plus debridarea mecanic a rdcinilor este mai eficace dect tratamentul placebo plus debridarea mecanic. Tratamentul de succes al gingivitei ulcero-necrotice acute cu metronidazol este bine documentat, iar cercetrile lui Shinn au statuat definitiv metronidazolul ca unic agent anaerobicid. Efectul cariostatic al fluorurilor se datoreaz formrii unui complex cu cristale de apatit n dentin, prin nlocuirea gruprii hidroxil. Mai mult, fluorurile sunt promotori ai remineralizarii leziunilor carioase i exercit un efect bacteriostatic. Clorhedixina aplicat local are de asemeni proprieti anticariogene, acionnd ca un detergent cationic, bactericid, care mpiedic avansarea plcii dentare. Dintre antibiotice, dei att penicilina ct i tetraciclina au efecte cariostatice pe modele animale, doar aplicarea topic de vancomicin s-a dovedit a reduce cariile dentare ntr-o oarecare msur i la om. Alte msuri de prevenire a cariilor i periodontitei se refer la ameliorarea igienei orale prin programe educaionale mai eficiente, reducerea florei orale cariogene prin modificarea dietei, folosirea substituenilor de sucroz, imunizarea activ mpotriva cariilor utiliznd vaccinuri preparate din S. mutans. Infecii odontogene supurate Cea mai important modalitate terapeutic de abordare este drenajul chirurgical i ndeprtarea esutului necrozat. Antibioticoterapia este important n stoparea rspndirii locale a infeciei i prevenirea diseminarii hematogene, dar nu poate nlocui evacuarea puroiului. Agenii antimicrobieni sunt indicai n prezena febrei i adenopatiei regionale sau cnd infecia a perforat corticala osoas i a diseminat n esuturile moi nconjurtoare. Pacienii imunocompromii sever prezint un risc nalt de diseminare a infeciei orofaciale i terapia antimicrobian empiric cu spectru larg este obligatorie. De departe, cei mai muli germeni att aerobi ct i anaerobi sunt sensibili la penicilin. Astfel, penicilina n monoterapie n doze corespunztoare n funcie de severitatea infeciei rmne tratamentul de elecie. Producerea de beta-lactamaz i rezistena la penicilin n rndul speciilor de Bacteroides i Prevotella melaninogenica se ntlnesc tot mai frecvent, fiind comunicat de asemeni insuccesul tratamentului cu penicilin n infeciile odontogene datorate unor tulpini de betalactamaz. Astfel, la pacienii cu infecii ale spaiului fascial profund amenintoare de via i la pacienii care au avut un rspuns nefavorabil sau ntrziat la penicilin, va fi luat n considerare alternativa terapeutic cu spectru mai larg mpotriva anaerobilor i a bacililor gram-negativi facultativi. Pacienii alergici la penicilin pot fi tratai cu clindamicin, cefoxitin sau imipem. Pacienii din ambulator cu infecii odontogene mai puin grave pot fi tratai cu amoxicilin, cu sau fr un inhibitor de beta-lactamaz, sau fie cu penicilin, fie cu ciprofloxacin n asociere cu metronidazol. Eritromicina i tetraciclina nu sunt de ales n infeciile odontogene, deoarece survine rezistena n rndul anaerobilor orofaringieni i a unora din tulpinile de streptococi. Metronidazolul, dei cu activitate crescut mpotriva bacililor gram-negativi anaerobi i a spirochetelor , este doar moderat activ mpotriva cocilor anaerobi i nu este activ mpotriva

259

aerobilor, inclusiv a streptococilor. Cu excepia gingivitei necrozante acute i a periodontitei avansate, el nu poate fi folosit ca agent unic n infeciile odontogene. La gazde imunocompromise (leucemie, neutropenie sever dup chimioterapie), este prudent a acoperi i spectrul bacililor gram-negativi facultativi, fiind de dorit administrarea agenilor cu spectru larg mpotriva germenilor aerobi i anaerobi. (Tabel 5.6) TABEL 5.6 Antibioticoterapia empiric a infeciilor odontogene de esuturi moi (CHOW, 1995) Gazd normal Penicilina G, 1-4 milioane U i-v la fiecare 4-6 ore Clindamicin, 600 mg i-v la fiecare 6-8 ore Cefoxitin, 1-2 g i-v la fiecare 6 ore Ceftizoxim, 1-2 g i-v la fiecare 8-12 ore Gazd imunocompromis (fiecare din urmtoarele antibiotice un aminoglicozid) Piperacilin, 3 g i-v la fiecare 4 ore Cefoxitin, 1-2 g i-v la fiecare 6 ore Ceftizoxim, 1-2 g i-v la fiecrea 8-12 ore Imipenem/cilastatin, 500 mg i-v la fiecare 6 ore Ticarcilin/clavulanat, 3 g/0.1 g i-v la fiecare 4-6 ore.

260

6. INFECII DIGESTIVE
6.1. BOLI DIAREICE INFECIOASE (B.D.I)
Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Diareea este definit ca "emisiunea prea rapid de scaune prea lichide" sau ca "un fenomen patologic, care se manifest prin eliminarea unei cantiti anormale de scaune i mai ales de ap peste 300g/zi)". Diareile infecioase pot fi de origine bacterian, viral, parazitar sau secundar prescripiei de antibiotice. FIZIOPATOLOGIE Tabloul clinic este rezultatul interaciunii mijloacelor de aprare ale gazdei cu mecanismele de virulen ale germenilor, care pot fi: - eliberarea unei toxine, care este la originea unei afectri a funciei secretorii; - intensitatea caracterului invaziv, cu distrugerea structurilor vilozitare, la originea tulburrii funciei de absorbie; - ambele mecanisme pot fi asociate. I. Infecie cu un germen toxigen Germenul se fixeaz pe suprafaa epiteliului digestiv fr a-l distruge. Toxina antreneaz o secreie activ de electrolii i de ap de ctre celulele intestinale, fr o leziune anatomic: - enterotoxina vibriocholerae, toxina termolabil (TL) a colibacililor enterotoxigeni i toxina anumitor stafilococi enteropatogeni cresc concentraia intracelular a AMP ciclic (adenozin monosfosfat ciclic) prin intermediul unei stimulri a adenilciclazei; - toxina termostabil (TS) a colibacilului create GMP ciclic (guanozin monofosfat ciclic) n enterocit. Aciunea toxinei se exercit mai ales la nivelul intestinului subire proximal. Tabloul clinic are aspect de sindrom holeric. II. Infecie cu un germen enteroinvaziv Germenul tip Shigella invadeaz celulele epiteliale unde se multiplic pn la distrugerea lor. Leziunile mucoasei se propag din aproape n aproape i sunt la originea unei reacii inflamatorii intense, care explic prezena sngelui i a glerelor mucoase n scaun. Leziunile apar iniial n intestinul subire i apoi n colon. Tabloul clinic mbrac aspectul de sindrom dizenteric. III. Infecie cu un germen toxigen i entero-invaziv Germenul tip Salmonella invadeaz enterocitul, apoi traverseaz mucoasa, fr a o distruge i penetreaz n esutul submucos unde se multiplic, dnd o reacie inflamatorie. Afectarea se

261

produce esenial la nivelul intestinului subire. Exist riscul difuxiunii sistemice a germenilor. Tabloul clinic mbrac aspectul unei diarei banale, de tipul gastro-enteritei acute.
DIAGNOSTICUL N B.D.I.

Diagnosticul i orientarea etiologic n cursul unei diarei acute nsumeaz tabloul clinic, circumstanele apariiei i factorii de teren. Elemente orientative: - aspectul clinic; - caracterul izolat sau existena unei toxi-infecii alimentare colective; - un voiaj n zone endemice sau tropicale; - antibioticoterapie recent; - tipul de aliment potential contaminant (scoici, crnai, carne incomplet coapt, zarzavaturi nesplate, produse din lapte nepasteurizate, ou, produse de patiserie, ngheat) i intervalul de timp scurs de la ingestia alimentului, pn la debutul tulburrilor digestive; - factori de risc ai terenului: vrst, stare imunitar i patologie subiacent; Aspecte clinice: A) sindrom holeriform: diaree apoas; scaune lichide profuze cu aspect de "ap de orez" foarte frecvente i abundente; vrsturi (uneori); dureri abdominale; semne de deshidratare instalate rapid - grave n cazul holerei; afebrilitate; B) sindrom dizenteric: scaune numeroase, afecaloide, cu glere mucoase, muco-purulente, uneori cu striuri sanguinolente ("sput rectal"); dureri abdominale, colicative, difuze; tenesme (senzaii imperioase de defecare, false); vrsturi; febr (shigelloz), absent n amibiaz; C) sindrom de gastro-enterit (diaree banal) scaune lichide frecvente; dureri abdominale difuze; vrsturi; febr. Examene complementare examenul scaunului: - cercetarea leucocitelor - prin testul cu albastru de metilen - examinat ntre lam i lamel, permite diferenierea diareelor invazive (> 5 leucocite/cmp), de diareele toxinice (coprocitograma); coproculturile: - efectuate din scaun sau dup recoltarea cu sond rectal (Nelaton); - germenii izolai sistematic sunt: salmonella, shigella, campylobacter, yersimia; v. cholerae dup un sejur n zon endemic; clostridium difficile n faa unei diarei aprute sub antibiotice. Coproculturile se efectueaz prin nsmnare ct mai rapid dup recoltare, eventual pe mediul Cary-Blair; - mediile de cultur conin agar solid, fiind diferite dup scopul utilizrii lor: - medii de mbogire - la care se adaug snge sau extracte de drojdie, carne, pentru bacterii greu cultivabile (B. fragilis); - apa peptonat cu adaus de telurit de K1/200000, la pH 9.2 - (v. cholerae); - medii selective pentru izolarea germenului patogen dintr-un amestec de ageni microbieni, incorporeaz cristal violet, selenit, sruri biliare, antibiotice: salmonelle, shigelle;

262

- vibrionii cultiv pe mediul TCSB (tiosulfat, citrat, sucroz, sruri biliare); - Yersinia - medii cu snge de oaie; - medii indicatoare - fermentarea lactozei - pe mediul Mac Conkey cu agar, sruri biliare, lactoz, rou neutru (indicator de culoare) - colonii roii lactozopozitive; - izolrile de germeni au importan: - epidemiologic - stabilirea sursei de infecie i a filiaiunii cazurilor; - antibiograma necesar reevalurii terapeutice a unor cazuri trenante. - virusuri prin microscopie electronic (epidemiologic) sau cu o metod rapid: aglutinarea cu particule de latex (rotavirusuri la copil); - examen coproparazitologic pentru Giardia intestinalis (Lamblia) i Entamoeba histolytica; la un pacient infectat cu VIH (HIV): cryptosporidium, microsporidii, Isospora belli, Lamblia i Candida. Examene sanguine - n caz de deshidratare (SDA) important sau la pacieni cu risc (sugari, vrstnici, renali, etc) - pentru reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic: - uree i creatinin sanguin, ionograma, EAB; - hemoculturi (sindrom infecios sever). Examene endocopice - rectoscopie i colonoscopie - proctite i colite: amibiaz, colit pseudomembranoas sau infecii transmise genito-anal. Semne de gravitate - evaluare SDA: pierderea n greutate, pliu cutanat, cearcne periorbitare, uscciunea mucoaselor, TA; - semne generale de sepsis; - bilan biologic pentru dezechilibrul hidro-electrolotic i acido-bazic: hemoconcentraie, hipokaliemie, acidoz - pentru rehidratare. Diagnostic diferential - diarei iatrogene-laxative; - tulburri funcionale intestinale i diareea fals a constipatului; - diarei alergice, diarei cu malabsorbie; - intoxicaie alimentar: ciuperci , vegetale veninoase, peti; - diarei legate de boli intestinale inflamatorii: rectocolit hemoragic, maladia Crohn, diverticuloz; - diarei tumorale: cancer de colon, tumor viloas, intestinal, polipoz; - diarei endocrine: tiroidiene, suprarenaliene, Zollinger-Ellison, Werner-Morrison, tumori carcinoide, s. dumping; - diarei neurologice: diabet, afeciuni encefalo-medulare, neuropatii amiloide.

263

TABLOURI CLINICE SPECIFICE 6.1.1. SINDROM HOLERIFORM 6.1.1.1. HOLERA Holera este endemic n India, i endemo-epidemic n regiunile subtropicale. ETIOLOGIE - Vibrio cholerae biotip clasic i El Tor. Vibrio cholerae face parte din familia Vibrionaceae este un bacil Gram-negativ scurt, mobil, care create n ap peptonat alcalin cu ph 9-9.2, la 37C. Posed enzime (proteaze, peptidaze), un antigen flagelar H (comun) i un antigen somatic O lipopolizaharidic (specific de tip). Componentele A, B, C ale antigenului caracterizeaz serotipurile majore 01: - Ogawa (A,B); - Inaba (A, C); - Hikojima (A, B, C); n 1992 a fost depistat n Bangladesh Vibrio cholerae 0139 Bengal, o variant genetic, cu risc epidemic, confirmat cu anticorpi monoclonali. EPIDEMIOLOGIE - omul este rezervorul principal de germeni. Vibrionul se afl n intestinul bolnavului 6-10 zile, care elimin pna la 1010 vibrioni/ml de scaun (forme grave). Exist purttori cronici de vibrioni: Transmiterea se face mai ales prin contact direct interuman, prin intermediul minilor, sau prin contaminare alimentar sau hidric (cale fecal-oral). Boala este extrem de contagioas. - v. cholerae poate supravieui 15 zile n ape srate (zooplancton); - imunitatea este parial, de scurt durat, pentru cteva luni - aglutinine anti - O, anticorpi vibriocizi. TABLOU CLINIC Incubaie - cteva ore - 5-6 zile (n funcie de inocul); - n formele clinice majore - debut brutal cu: vrsturi, diaree profuz i dureri abdominale; scaune apoase, afecaloide, incolore, cu grunji albicioi, fade: aspect de "ap de orez"; - scaune emise fr tenesme, aproape n jet continuu, antrennd pierderi hidrice care ajung la 10-15 l/zi; - deshidratare global cu colaps i anurie (COLAPS ALGID); - T normal sau sczut; - deshidratare cu hemoconcentraie, hipocloronatremie i acidoz metabolic; crampe musculare chinuitoare; - evoluia depinde de rapiditatea i calitatea rehidratrii - bine tratat, mortalitatea este de 1-2%, pe cnd evoluia spontan duce la o mortalitate de 50% (20-80%), chiar n 24 ore, prin oc hipovolemic; - formele clinice, benigne i atenuate apar ca un tablou de gastro-enterit banal, fr deshidratare, formele asimptomatice (fenomen de iceberg) - apar la 75% dintre cazuri cu biotipul El Tor. DIAGNOSTIC POZITIV

264

 date epidemiologice: contact infectant, zon endemic, epidemie; date clinice - tablou caracteristic; date de laborator: - examenul scaunului proaspt ntre lam i lamel pune n eviden bacili mici, incurbai, cu mobilitae polar; - confirmarea prin coproculturi pe mediu de mbogire i de izolare: cu pH 8, 6 i cu sruri biliare; - ap peptonat (pH 9) - incubare 8 ore; - treceri pe medii selective - evideniere i identificare: mediul Monsur (TTB), BSA (bilsruri-agar), TGA (taurocolat de sodiu, gelatin, agar), TCBS (agar, tiosulfat, citrat de sodiu, bil, sucroz); diagnosticul serologic: anticorpi aglutinani (scad n 3 luni); anticorpi vibriocizi; hemaglutinare indirect; ELISA pentru anticorpii de membran (IgM, IgG, total); anticorpi antitoxinici (la cobai). TRATAMENT Tratament curativ I. Rehidratare parenteral imediat i complet; (vezi i tratamentul patigenic al bolilor diareice infecioase). II. Antibioticoterapia - dup scoaterea din oc i rehidratarea iniial 2-3/zile cu: tetracicline (ELECIE) A 500mg x 4/zi, C = 50mg/kg/zi; doxicilin injectabil 100 mg x 2/zi; cotrimoxazol 10 mg T/KG/ZI; fluorochinolone 500 mg (x2/zi) macrolide; cu scopul reducerii volumului i duratei diareei, ca i a duratei eliminrii germenului; - profilaxia rezid n: - izolarea bolnavilor - carantina; - depistarea purttorilor; - decontaminarea scaunelor i vrsturilor; - msuri de igien general n anturaj: splarea minilor i igiena alimentar; - vaccinarea clasic cu v. corpuscular inactivat; aduce protecie incomplet (60%):s.c. 2 doze la 1-4 sptmni; - chimioprofilaxia; - sulfamide retard - Fanasil:A - 2 g (o doz); - cicline 5 zile.
6.1.1.2 .B.D.I. CU E. COLI ENTEROTOXIGENI (ECET)

- diareea clasic a turitilor (TURISTA) la 1-2 sptmni dup venirea n mediul tropical 50% dintre BDI (epidemice); - evoluie sporadic n ri occidentale (0-5%); - germenii acioneaz prin enterotoxina termolabil (TL) sau termostabil (TS) i produc o diaree holeriform; - diaree puin sever, cu scaune apoase, dureri abdominale, greuri, uneori vrsturi febr; - regresiunea simptomelor n 2-4 zile;

265

- antibioticoterapie frecvent inutil; pefloxacin 400 mg x 2/zi, ciprofloxacina 500mg x 2/zi 3-5 zile.
6.1.1.3. B.D.I. CU S. AUREUS

- tablou clinic frecvent de toxiinfecie alimentar (TIA) consecutiv ingestiei enterotoxinei preformate n alimentul contaminat de stafilococ; - contaminarea se produce de la un purttor simptomatic de germeni: cu furuncul, panariiu, sau asimptomatic; - alimente incriminate - cu risc mare la prelucrare: produse de patiserie, creme i alimente conservate; - toxina termostabil eliberat de s. aureus este responsabil de tabloul clinic. Tablou clinic Incubaie - 1-6 ore de la ingestia alimentului contaminat. Perioada de stare: diaree rapid apoas, greuri, vrsturi, n afebrilitate: risc de SDA; antibioticoterapia este inutil; evoluia este spontan i rapid favorabil n 24 ore; analiza alimentului contaminat permite ancheta epidemiologic.
6.1.1.4. B.D.I. CU BACILLUS CEREUS

- produse din carne insuficient coapte, sosuri, sau ru conservate (orez); - toxina b. cereus preformat n alimentul contaminat produce dup o incubaie de 1-18 ore tabloul clinic caracteristic (TIA); diaree apoas, dureri abdominale, vrsturi.
6.1.15. B.D.I. CU CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

- alimente infectate: carne insuficient coapt, alimente renclzite; - incubaie 8-12 ore de la ingestie; - tablou clinic nespecific, rapid favorabil ca evoluie (TIA).
6.1.16. B.D.I POSTANTIBIOTICE CU C. DIFFICILE

- orice antibiotic pe cale enteral poate duce la dismicrobism intestinal, cu scaune moi, diareice, rapid reversibil dup oprirea terapiei; - dezvoltarea c. difficile secretor de toxine A i B duce la colit pseudomembranoas (tablou clinic grav); - C. difficile este un BGP anaerob strict; Tablou clinic Diaree banal - n majoritatea cazurilor; colita pseudomembranoas: stare general alterat; febr 39-40C; dureri abdominale violente; diaree uneori sanguinolent, cu emisiune de resturi mucoase sau "false membrane"; examene complementare: - leucocitoz cu neutrofilie; diagnostic morfologic: colonoscopie sau rectosigmoidoscopie, care pun n eviden mucoasa congestionat i edemaiat, prezena falselor membrane sub forma unor plci mici, alb-glbui, de la civa mm, la civa cm; d. bacteriologic: izolarea germenului i toxinei. Tratament Oprirea antibioticului n cauz; metronidazol oral 250-500 mg x 4/zi, 10 zile; vancomicin 250-500 mg x 4/zi 10 zile; repaus digestiv, rehidratare.

266

6.1.2. SINDROM DIZENTERIC 6.1.2.1. DIZENTERIA BACTERIAN ETIOLOGIE - Familia - Enetrobacteriaceae Clasa Shigella care are 4 specii: - grup A-S. dysenteriae (10 serotipuri); - grup B-S. flexneri (6 serotipuri, 9 subtipuri); - grup C-S. boydii (15 serotipuri); - grup D-S. sonnei (serologic omogen). EPIDEMIOLOGIE - rezervor de germeni exclusiv uman: la nivelul tubului digestiv; - contaminare prin ingestie de alimente i ap infectate, sau transmitere interuman direct (cale fecal-oral); - shigella este patogen la om prin caracterul entero-invaziv legat de existena unei plasmide i prin secreia unei toxine; TABLOU CLINIC Incubatie 2-5 zile (1-7 zile); Sindrom dizenteric tipic: - scaune muco-sanguinolente, purulente ("sput rectal"); - febr 39-40C (50%); - dureri abdominale intense; - tenesme (senzaii imperioase de defecare, false); forme clinice: severe - cu manifestri neurologice: convulsii, tulburri psihice; rar bacteriemie (drepanocitoz); - forme fruste - scaune atipice (60%); - coprocultura confirm diagnosticul, pe mediul Mac Conkey; SS (Salmonella-Shigella); tratament - 5 zile; -cotrimoxazol 4 tb. (320 mgT)/zi (x 2/zi); - fluorochinolone 50 mg/Kg/zi (x 2/zi); - acid nalidixic 50 mg/Kg/zi (x 2/zi); - tulpini rezistente la aminopeniciline; - norfoxacina sau pefloxacina 800 mg/zi, ciprofloxacina 1 g/zi (x 2/zi); - colimicina 100.000u./kg/zi (x 4/zi).
6.1.2.2. DIZENTERIA AMIBIAN (amibiaz)

- sejur n zone tropicale; - etiologie: Entamoeba histolytica, form vegetativ, hematofag; - sindrom dizenteric tipic afebril; - diagnostic: identificarea formelor vegetative ale amibei, n scaun; - tratament: nitro-imidazoli.
6.1.2.3. B.D.I. CU E. COLI-ENTERO-INVAZIV (ECEI)

267

- sindrom dizenteric tipic la copil i adult; - diagnostic: izolarea germenului n scaun. 6.1.3. SINDROM GASTRO-ENTERITIC
6.1.3.1. SALMONELOZE NON-TIFICE

- Salmonella- germenii cel mai frecvent responsabili de infecii enterale; Serotipuri implicate: S. enteritidis; S. typhimurium; S. dublin; S. panama; - doza minimal infectant - 105 germeni; - contaminare - interuman, cu alimente contaminate crude (ou) sau insuficient coapte (carne de pasre). Tablou clinic Incubaie - 12-36 ore; Debut brutal: febr 39-40C, dureri abdominale, vrsturi, sindrom diareic: scaune lichide fetide. Evoluie spontan favorabil n cteva zile. Deshidratare posibil sever complicat cu insuficien renal. Germeni invazivi, produc bacteriemii, cu localizri secundare. Diagnostic pe coprocultur i uneori pe hemocultur; - medii selective cu dezoxicholat de sodiu, sulfat de bismut (Wilson-Blair), mediu SS, cu selenit. Toxiinfecii alimentare prin ingestia colectiv a unui aliment contaminat oblig la izolarea germenului din aliment (epidemiologic). Antibioticoterapia favorizeaz prelungirea portajului de germeni; este indicat la sugari, vrstnici, imunodeprimai, purttori de protez vascular sau articular la un pacient cu drepanocitoz, sau n formele severe; aminopenicilinele, cotrimoxazolul sau fluorochinolonele vor fi administrate 5 zile.
6.1.3.2. B.D.I. CU CAMPYLOBACTER JEJUNI

- alimente (psri) contaminate; incubaie 1-3 zile, sindrom diareic febril, cu dureri abdominale difuze, uneori scaune cu snge prin ulceraii colice, uneori bacteriemie, izolare c. jejuni n coprocultur i/sau hemocultur, evoluie spontan favorabil n cteva zile, scurtat de: - tratament - macrolide: eritromicin A = 1 g/zi,C = 30-50 mg/kg/zi 4-7 zile; - fluorochinolone.
6.1.3.3. B.D.I. CU YERSINIA ENTEROCOLITICA

- germenul cel mai frecvent izolat, prezent n alimente (vegetale, carne); sindrom pseudoapendicular: febr, scaune diareice, dureri n fosa iliac dreapt; bacteriemie sau sepsis; - secundar apare un sindrom postinfecios: eritem nodos, oligoartrit inflamatorie diagnostic prin coprocultur, iar serologic pentru sindromul postinfecios; - tratament - n forme severe: cicline - tetraciclin 1,5-2 g/zi, doxiciclin 100 mg/zi 7-10 zile; fluorochinolone.
6.1.3.4. B.D.I. CU E. COLI ENTEROPATOGEN (ECEP)

268

- la sugari, n materniti i cree; - serotipuri: O111, O26, O55, O86; - antibioticoterapie pe grupe de vrst.
6.1.3.5. B.D.I. CU E. COLI ENTEROHEMORAGIC (ECEH)

- diaree rapid hemoragic;

6.1.3.6. B.D I. VIRALE

- foarte frecvente la copil; - rotavirusuri, adenovirusuri, astrovirusuri, calicivirusuri, agentul Norwalk; - tablou clinic: greuri, vrsturi, dureri abdominale, scaune diareice, febr cu evoluie scurt i benign; - la copilul sub 2 ani - rotavirusurile dau un tablou clinic sever cu: diaree profuz, vrsturi, deshidratare, broniolit, tratament de rehidratare i simptomatic de necesitate ASPECTE PARTICULARE
6.1.3.7. B.D.I. LA BOLNAVI INFECTAI CU VIH (HIV)

- extrem de frecvente; - i. severe, complicate cu bacteriemii recidivante (Salmonella); - i. virale: CMV, VHS, VIH; - i. cu protozoare: cryptosporidioza, microsporidioza, E. histolytica, Isospora belli, G. intestinalis. 6.1.4. TOXIINFECIILE ALIMENTARE COLECTIVE (TIAC) DEFINIIE Boli infecioase transmisibile, de declarare obligatorie, care apar ntr-un focar de minimum 2 cazuri, cu simptomatologie, n general digestiv, avnd drept cauz aceiai origine alimentar. Sunt raportate la consumul alimentelor contaminate de anumite bacterii sau de toxinele lor i survin ntr-o colectivitate sau n mediu familial. n ordinea descrescnd a frecvenei sunt incriminate 3 bacterii: Salmonella (Enteritidis i Typhimurium), S. aureus i C. perfringens. Spitalizarea bolnavilor este obligatorie la 10%, iar mortalitatea se citeaz la 0,5% dintre bolnavi. - anchet epidemiologic - etiologic: - identificarea agentului cauzal: n alimentul incriminat; n coproculturi; - germeni: salmonelle minore, S. Aureus, C. perfringens, B. cereus, E. coli, Aeromonas sp.Vibrio parahaemolyticus; - declarare obligatorie ( telefonic > 5 cazuri); Surse de infectie - alimente din carne i ou, la care nu se respect lanul frigului, erori de preparare i de conservare. FIZIOPATOLOGIE a) infecie cu germen enteroinvaziv: - localizare ileo-colic, cu distrugerea vilozitar important;

269

- scaune mucoase, cu PMN, sanguinolente uneori; - sindrom dizenteric sau gastroenteritic; b) infecie cu germen toxigen: - stimularea secretiei, diaree apoas; - risc de SDA; - sindrom holeriform; MANIFESTRI CLINICE I. TIAC cu expresie digestiv predominant 1. sd. dizenteric i gastro-enteritic salmonelle non tifice (= sau > 105 bacterii) cu rezervor animal vast: ou, carne, psri), produse lactate, incomplet coapte sau crude; - incubaie - 12-36 h; - diaree febril, varsturi dureri abdominale pentru 2-3 zile; - bacteriemie, localizare extradigestiv (nota de gravitate); - coprocultura - diagnostic de certitudine; - antibioticoterapie la imunodeprimai, sugari, vrstnici, purttori de protez vascular sau articular la drepanocitari, forme clinice severe; - amoxicilin, cotrimoxazol, mai ales fluorochinolone pentru 5 zile. shigella - rar; campylobacter jejuni; yersinia enterocolitica; vibrio parahaemolitycus - n apa de mare, contaminare prin pete sau fructe de mare crude sau insuficient coapte; - incubaie 12-24 ore; - diaree apoas, dureri abdominale; rotavirusuri - intoxivatie colectiv de origine hidric; 2. sd. holeriform - toxigeneza are loc n aliment; - s. aurecus, B. cereus, C. perfringens; Staphylococcus aureus - cauz frecvent, simptomatologie brutal instalat i de mare intensitate; - rezervor uman cu contaminarea alimentelor n cursul preparrii de ctre un purttor sntos (rinofaringian) sau purttor al unei plgi infectate cu S. aureus de grup fagic III i IV (furuncul, panariiu); - enterotoxina termostabil se produce n aliment: produse lactate (brnz, lapte, ngheat); - incubaia - 2-4 ore; - semne dominante: greuri, vrsturi, dureri abdominale, uneori diaree lichid profuz, rar oc hipovolemic, colaps; - afebrili; - fr antibiotice;

270

 Clostridium perfringens: erori de conservare dup gtit; carne cu sosuri; rezervor ubicuitar bacterii sporulate termorezistente (anaerobioz); incubaie 9-15 h; - clinic - o intoxicatie manifestat prin dureri abdominale colicative,cu evoluie favorabil n 24 h; tulpini de tip C enterocolite necrozante. Bacillus cereus: rezervor ubicuitar - orez, soia; incubaie 1-6 h (vrsturi); 6-16 h (diaree) tablou clinic asemntor cu intoxicaia stafilococic, sau cea cu C. perfringes. E. coli enterotoxigen (ECET) (TURISTA) transmitere prin ap. E. coli entero-hemoragic (ECEH) diaree apoas i hemoragic; hamburgeri: E. coli O157H7. Aeromonas hydrophila contaminare hidric. Dinoflagelate i Fitoplangton protozoare i alge unicelulare; ingestie de fructe de mare; incubaie 30 minute - cteva ore; tablou clinic sever: diaree, vrsturi, dureri abdominale violente, scderea TA. II. TIAC cu expresie extradigestiv predominant Clostridium botilinum - TIAC grave; intoxicaie histaminic survine dup ingestia de pete ru conservat (ton); incubaie - 10 minute - 1 h; tablou clinic - tulburri vasomotorii - eritem al feei i gtului, cefalee, semne digestive, regresate rapid i cu accelerare prin corticoterapie i antihistaminice. TRATAMENTUL B.D.I. Tratament curativ - obiective: a) corectarea sau prevenirea deshidratrii; b) reducerea intensittii i duratei diareei; c) atacul infeciei digestive. Alegerea tratamentului se bazeaz pe mecanismul patogenic: diaree non inflamatorie reechilibrare hidro-electrolitic; diaree inflamatorie - rehidratare + antibioticoterapie. Rehidratarea: calea oral - aport hidric+glucoz+electrolii; - soluia de gesol contine NaCl 3.5 g, NaHCO3 2.5 g, KCl 1.5 g i glucoz 20 g pentru un litru de ap fiart sau ceai de ment; calea venoas - SDA = sau > 10% din greutate, colaps, bolnav incontient; - cu soluii molare: NaCl, KCl, gluconat de calciu, glucoz 5%, bicarbonat de sodiu. Rehidratarea se face n funcie de gradul de SDA: - SDA = 10-11% din greutatea corporal: deshidratare sever, oc , colaps algid, com, prbuirea TA, extremiti reci cianotice, amurie; - necesar de lichide i.v. la adult 5000-5500 ml (10-151); - SDA = 7-8% - deshidratare moderat, precolaps, hipoTA, tahicardie, sete marcat, oligurie, pliu cutanat lene; - necesar de lichide i.v. sau/i oral: 4000 ml; - SDA = 5% - deshidratare uoar, diurez pstrat, tahicardie, sete, pliu cutanat discret mai lent; - necesar de lichide - oral: 2500 ml;

271

- Soluii electrolitice de uz i.v.: - soluia Ringer lactat, soluie special pentru tratamentul diareei severe, soluia 5+4+1, soluie fiziologic 9%, soluie izotonic de bicarbonat de sodiu 14%, lactat de sodiu 18,7%. Prioriti - corectarea ocului n primele 15 minute: SDA > 10-11%; - normalizarea hidratrii i corectarea acidozei n primele 3 ore; - cateter endovenos, sond nazogastric; - SDA moderat i uoar - i.v. n caz de vrsturi - n primele 4 ore, sau pe cale oral 500750 ml/or; - normalizarea greutii corporale i amendarea SDA n 12-20 ore dup terminarea rehidratrii iniiale. Realimentarea - n funcie de tolerana bolnavului. Dieta iniial cuprinde supe de zarzavat strecurate, ap mineral, ceai de ment (24 ore), apoi sup de zarzavat pasat, pesmet, biscuii simpli, pine prajit, fidea, orez fiert, brnz de vaci, telemea, ca. Sunt evitate: laptele dulce, cartofii, cruditile, grsimile i dulciurile. Odat cu normalizarea scaunelor se adaug iaurt, carne fiart, legume i fructe fierte, untdelemn, margarin, unt, ou fierte, cu trecerea la dieta complet, normal, prin tatonarea toleranei digestive. Antibioticoterapia - reduce intensitatea i durata diareei; - reduce riscul difuziunii bacteriene extraintestinale: salmonella, shigella; - limiteaz contagiozitatea scaunelor (v. holeric, salmonelle, shigelle, E. coli, C. difficile); - durata 3-7 zile (14 zile-campylobacter); - fluorochinolone. Profilaxie - esenial: igiena hidric i alimentar ca i: curenia minilor; depistarea i tratarea purttorilor de germeni; controlul lanului alimentar; vaccinuri: antiholeric i antirotavirus cu eficacitate nc moderat sau incert. 6.2. FEBRA TIFOID Febrele tifoide sunt bacteriemii, iniial cu staie limfatic mezenteric i sunt cauzate de Salmonella typhi (bacilul Eberth) i S. paratyphi A, B i C. ETIOLOGIE - gen Salmonella - familia Enterobacteriaceae; - BGN, dotai cu flageli (antigen H), peretele bacterian conine o endotoxin (antigen O) i au un antigen capsular "Vi" utilizat pentru vaccinare. EPIDEMIOLOGIE - declarare obligatorie; - rezervor de germeni strict uman;

272

- contaminare - pe cale fecal-oral de la bolnavi sau purttori sntoi cronici; - transmitere direct - contact cu obiecte infectate, alimente contaminate, sau: - transmitere indirect - ingestia apei, de scoici, legume crude contaminate; - mutele sunt un vector al infeciei. FIZIOPATOLOGIE Dup absorbia oral germenii trec prin mucoasa intestinal i disemineaz prin calea limfatic: chilifere, ganglioni mezenterici i canalul toracic, n torentul sanguin. Multiplicarea bacterian produce puin puroi, iar metastazele supurate sunt rare. Eliberarea endotoxinei prin liza germenilor, joac rolul esenial n afectarea visceral: digestiv, cardiac i cerebral. Rspunsul imunitar majoritar este mediat celular. TABLOU CLINIC Incubaia 7-15 zile - diaree fugace la 12-48 h dup masa contaminant. Perioada de invazie Debut - progresiv (obinuit): T create regulat la 40C ntr-o sptmn; febr cu cefalee, insomnie, astenie, anorexie;tulburri digestive: dureri abdominale, constipaie (rar diaree); epistaxis; puls disociat - mai puin rapid dect gradul ascensiunii termice; limba sabural; garguimente n fosa iliac dreapt; splenomegalie (30-50%). Debut - brutal (rar): greuri, diaree. Perioada de stare: febra n platou 39-40C; Bolnavul prezint: somnolen, prostraie, obnubilare (typhos) net ziua, cu insomnie nocturn - definesc "starea tific"; dureri abdominale; diareea clasic cu aspect de "piureu de mazre" (variabil) (75%); puls disociat; limba sabural; la 10% dintre cazuri - apare angina Duguet: mici ulcere superficiale la nivelul pilierilor anteriori ai vlului palatului; abdomen sensibil, fosa iliac dreapt cu garguimente; splenomegalie inconstant; o eruptie format din macule mici rozate, de mrimea unui bob de linte (pete lenticulare) se observ la baza toracelui i n partea superioar a abdomenului (33%). Tablou clinic atipic: febr moderat, bine suportat; o stare tific marcat cu cefalee, mimeaz meningita. DIAGNOSTIC Date epidemiologice: contact infectant, calamiti urmate de epidemii, zone endemice; Date clinice particulare i clasice; Date de laborator: orientative: VSH normal, puin accelerat; leuconeutropenie, (excepie la copil: hiperleucocitoz); uneori trombopenie; aneozinofilie; > aminotransferazelor - ALT, FA, GGT, LDH. serologie - R. WIDAL (Widal-Felix): de interpretare dificil i tardiv; tehnic de aglutinare - aglutinine anti-H i anti-O; pozitiv din a 8-a zi; a. anti-O dispar n 2-3 luni; a. anti-H persist ani; titrul > 100 pentru a. anti-O - martor de i. recent; serologie fals pozitiv: salmoneloze non-tifoidice; yersinioze; tifos; paludism; disglobulinemii;

273

 izolarea germenului diagnostic de certitudine: coproculturi (imperativ); hemoculturi (prima sptmn). EVOLUIA a) favorabil - sub tratament se produce defervescena n 2-6 zile, cu estompare rapid a semnelor digestive i a strii tifice; - pot aprea recderi (5%) - rezervor de germeni pe litiaz biliar; b) cu complicaii cu 2 mecanisme: 1. impregnare toxinic - responsabil de majoritatea afectrilor viscerale: - digestive: hemoragii joase sau perforaii cu semne de peritonit franc sau astenic (hiperleucocitoz); - miocardice: clinic latente, depistate prin ECG sistematice sau patente cu insuficien cardiac sau oc cardiogen; - cerebrale (rare) - tablou de encefalit sau com, cu prognostic rezervat; 2) diseminare bacterian: colecistite: osteite sau osteo-artrite (drepanocitari homozigoi); abces splenic. PROGNOSTIC - favorabil; mortalitate la grupe cu risc; vindecare fr sechele; portaj persistent - n 95 dintre cazuri dispare n 6 luni. TRATAMENT Principii: antibioticoterapia oral, n caz de intoleran digestiv: intravenoas; - la adult: - fluorochinolone (de prim intenie); pefloxacina 400mg x 2/zi; ofloxacina 200 mg x 2/zi; ciprofloxacina 500 mg x 2/zi; 7 zile (5-10); la copil - ceftriaxona 75 mg/kg/zi pn la maximum 4g (elecie); 5 zile. alternative: fenicoli 3 g/zi (A); 25-50 mg/kg/zi (C); amoxicilin 4-6 g/zi; cotrimoxazol 4-6 cp/zi; 14 zile; tratament adjuvant: corticoterapie - la semne toxinice majore; hemoragii transfuzii de snge; perforaii - intervenie chirurgical cu antibiotice pentru germeni anaerobi. Msuri epidemiologice: izolarea bolnavului; dezinfecia scaunelor, lenjeriei, a camerei: continu i terminal; declarare obligatorie. Supraveghere: clinic: T, puls, TA, auscultaie cardiac, scaune, abdomen; biologic: hemoleucograma, 3 coproculturi dup tratament, negative. PROFILAXIE Igiena alimentar (boala "minilor murdare"); lan de transmitere ntrerupt de splarea minilor. Vaccinarea - vaccin poliozidic capsular Typhim Vi injectabil: obligatoriu pentru personalul de laborator i militari ca i pentru voiajori i personal medico-sanitar n zone endemice sau n zone calamitate; injecie cu rapel la fiecare 3 ani, de la vrsta de 2 ani; oral - Ty 21 a (n studiu); protecie 60%; nu protejeaz pentru s. paratyphi A sau B.

274

6.3. H E P A T I T E V I R A L E A C U T E Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Hepatita acut viral este o infecie viral acut a ficatului, n majoritatea cazurilor cu evoluie medie, uneori sever, care se soldeaz cu inflamaie i necroz. n ultimii 25 ani s-au nscris ntre agenii etiologici: virusul hepatitic A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD), E (VHE), i G (VHG), iar din 1991, OMS a definit entitile nosologice produse de virusurile hepatitice, ca: hepatite acute virale. (Tabel 6.1) TABEL 6.1. Hepatitele virale A, B, C, D, E,G HEPATITA Familia Acid nucleic A Picornavirus 27-32 nm ARN unicatenar, liniar 14-45 zile (30zile) da nu nu nu HAAg Anti-HAV IgM B Hepadnavirus 42 nm ADN dublu catenar, circular 30-180 zile (70zile) nu da da da HBsAg, HBeAg Anti-HBe, Anti-HBs Anti-HBc Hepatit fulminant Hepatit ac. n curs de vindecare Hepatit cr. activ Ciroz Imunizare activ Imunizare pasiv 0.001-0.5% >99% 0% 0% da da 0.5-1.0% >90% C Flavivirus ? ARN, unicatenar liniar 14-180 zile (50 zile) nu da da da --------D Viroid 36nm ARN unicatena r, circular -------nu da da da HDAg E Calicivirus 27-32 nm ARN unicatenar liniar 14--60zile (40 zile) da nu nu nu HEAg Anti-HEV G Flavivirus ? ARN unicatenar liniar ? nu da ? ? ------------------

Perioada de incubaie (medie) Transmitere calea fecalorala - snge - vertical - sexual Antigene Anticorpi

Anti-HCV AntiIgM HDV IgM Anti-HCV AntiHDV 0.5-1.0% 10-40% 2% (25%-?) 50-80% 20-50% 10% ? nu nu

2% (25%) >95% ? (<5%) ? nu nu (?)

? ? da da nu nu

<10%(0.5%?) 30-90% (<10) 1% 5-30% ? da nu da nu

275

Tabloul clinic este foarte asemntor, iar diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice specifice. Cele 6 virusuri hepatice infecteaz primar ficatul din care rezult inflamaia hepatic i necroza hepatocelular, prezentnd hepatotropism obligatoriu. Multe alte virusuri infecteaz ficatul secundar, n contextul altor boli generale, inducnd un sindrom "hepatitis-like": virusul febrei galbene (V.F.G.) Epstein - Barr (V.E.B), citomegalic (C.M.V.) herpes simplex (V.H.S) varicelo-zosterian (V.V.Z.) ca i virusurile rujeolic, rubeolic, coxackie B i adenovirusurile care au hepatotropism facultativ. MANIFESTRI CLINICE Simptome Hepatita acut viral este separat convenional n patru stadii clinice: incubaia, perioada preicteric, perioada icteric i convalescena. Aspectele clinice evolueaz de la boala asimptomatic, subclinic, la insuficiena hepatic fulminant cu rat nalt a mortalitii. Nu exist trsturi clinice absolut caracteristice unui tip de hepatit, dei anumite ci de transmitere sugereaz o etiologie particular, ca anumite aspecte clinice. Incubaia este variabil de la cteva sptmni la 6 luni, n funcie de agentul etiologic i este asimptomatic. - hepatita A = 15-45 zile (medie 21 zile) - hepatita B = 30-180 zile (media 70 zile) - hepatita C = 15-150 zile (medie 50 zile) - hepatita E = 15-60 zile (medie 40 zile) Hepatita D nu are o incubaie bine documentat, dar deoarece apare invariabil n conjuncie cu hepatita B, probabil are o incubaie similar. I. Perioada preicteric - cu durata de 3-10 zile. Bolnavul prezint tipic: modificarea strii generale, astenie (95%) urmate de anorexie, greuri (85%), vrsturi (80%) i dureri vagi n hipocondrul drept (60%). n 50-80% dintre cazuri evoluia poate fi anicteric, fr simptome sau cu simptome uoare, de "indigestie " sau "rceal". Debutul poate fi brusc (mai tipic pentr VHA) sau insidios (mai tipic pentru VHB sau VHC). Debutul "pseudogripal" (25%) este marcat de: astenie, cefalee, mialgii, frisoane, febr i este comun hepatitei de tip A. Debutul cu un sindrom asemntor bolii serului (5-15%) este marcat de triada: febr, erupie, artrit, fiind manifestarea depunerilor de complexe imune (virus/anticorp). Erupia are aspect urticarian, pruriginos i este situat la extremiti. Variante: exantem maculo-papulos sau zone de eritem. Artrita este poliarticular i migratorie, iar artralgiile sunt mai frecvente dect artrita. La copii se descrie boala GIANOTTI - acrodermatita papuloas, caracterizat prin erupie, limfadenopatie i limfadenit. Aceste aspecte apar n infecia cu VHB. II. Perioada icteric. Icterul i urina hipercrom sunt simptomele cele mai distinctive. Urina hipercrom atest icterul acompaniat de hiperbilirubinemie conjugat (direct). Scaunele decolorate, prin lipsa pigmenilor biliari, mai puin dect n icterul obstructiv, nsoesc icterul

276

asociat cu prurit (40%). Instalarea icterului este acompaniat de ameliorarea bolnavului. Au mai fost descrise boli mediate prin complexe imune, n asociere cu hepatita acut i cronic, B sau C. Poliarterita nodoas asociat n 69% dintre cazuri cu infecia hepatitic cu VHB duce la arterit a vaselor mici, medii i mari, care afecteaz organe multiple. Simptomele includ febra, durerile adbominale, artralgiile, mononevrita, boala renal, hipertensiunea, anomaliile SNC i erupiile cutanate. Glomerulonefrita, asociat cu hepatita B i C apare prin depunerea complexelor imune ale antigenului viral i/sau ale anticorpului, n membrana bazal glomerular, ceea ce duce la glomerulonefrita membranoas i membrano-proliferativ. Crioglobulinemia mixt datorat produciei de anticorpi cu caracteristici fizice alterate, nct formeaz precipitate la temperaturi joase - a fost asociat cu hepatitele B i C. Manifestri rare sunt: fenomenul Raynaud, formarea bulelor i eritemul nodos. Hepatita viral fulminant este definita ca dezvoltarea insuficienei hepatice severe acute cu encefalopatie hepatic, n 8 sptmni de la debutul simptomelor cu icter. Insuficiena hepatic tardiv se definete ntr-un interval de 8-12 sptmni. Din hepatitele fulminante, VHB este responsabil de 30-60% dintre cazuri, iar 30-40% dintre bolnavi sunt prezumtiv coinfectai cu virus delta, n timp ce VHA deine numai 0.1% dintre cazuri. VHC nu a fost implicat n hepatita fulminant, dect ca un cofactor n asociere cu VHB. Hepatita fulminant poate aprea n orice faz a bolii, iar primele semne clinice sunt: letargia, somnolena i schimbarea personalitii. Bolnavii prezint excitaie, euforie, tulburri de comportament, urmate n cazurile severe de stupoare i apoi de com. (Tabel 6.2) Tabel 6.2 Stadiile encefalopatiei hepatice (F.J. SUCHY, 1996) STADII Simptome I Perioade de letargie, euforie, inversarea somnului zi/noapte, agitaie Tulburri la efectuarea desenelor i ale performanelor mentale normal II omnubilare tulburri de comportament agitaie dezorientare asterixis foetor hepaticus incontinen ritm general lent: unde theta III stupor coma vagil confuzie vorbire incoerenta asterixis hiperreflexie rigiditate reflexe n extensie marcat anormal unde trifazice IV com profund IV-a rspunde la stimuli nocivi IV -b nu rspunde areflexie fr asterixis flacciditate marcat anormal bilateral unde lente delta linite electric cortical

Semne clinice

EEG

277

Examenul clinic. Icterul este detectat de la o bilirubinemie peste 2.5-3.0 mg/dl mai ales la sclere i sub limb, ca i la nivelul tegumentelor, cu nuan galben. Palparea abdomenului pune n eviden hepatomegalia moderat i de consisten crescut. Polul inferior al splinei este palpabil la 5-25% dintre bolnavi. Semnele de hipertensiune portal apar n cazurile de necroz hepatic subacut. Uneori apare adenopatia moderat i bradicardia asociat cu hiperbilirubinemie semnificativ. Examenul tegumentelor evideniaz: stelue vasculare, escoriaii prin prurit, urticarie, eritem migrator, tumefacii roii articulare. Semnele encefalopatiei hepatice sunt tipic acompaniate de asterixis: n coma de gradul I cu schimbri mentale uoare, n coma de gradul II cu schimbri mentale marcate, n coma de gradul III cu stupoare i stare semicomatoas, dar vigil, iar n coma de gradul IV, profund pacientul poate rspunde la stimuli dureroi; alte semne neurologice: flapping tremor micri involuntare i postur de decerebrare, ca i mirosul dulceag distinctiv de fetor hepaticus. (Tabel 6.2) Probe de laborator . Sunt caracteristice hepatitei acute virale: - creteri dramatice ale aminotransferazelor, semn distinctiv de diagnostic al hepatitei virale; ALT (TGP) - alanin-amino-transferaza; AST (TGO) - aspartat-amino-transferaza; creteri x 8 ale valorii normale, la instalarea icterului; rata AST/ALT<1;

- creteri de 1-3 x ale valorii normale ale altor enzime serice, cu semnificaia de obstrucie biliar - F.A. (fostataza alcalin) sau de colestaz; - G.G.T ( gama-glutamil-transferaza), 5' - nucleotidaza, ca i L.D.H. (lactic-dehidrogenaza). Aminotransferazele cresc la sfritul incubaiei, ating nivelul maxim n perioada icteric, scad n convalescen i rmn mai ridicate mai multe sptmni; - nivelul bilirubinei este crescut variabil, pe seama ambelor fraciuni: direca i indirect, cu rata aproximativ egal. Colestaza este sugerat de creterea bilirubunei directe, iar hemoliza de cea a bilirubinei indirecte (>80%); - TP - timpul de protrombin prelungit ridic suspiciunea de necroz hepatic sever. TP > 100 secunde, sau > 50 secunde, asociat cu hiperbilirubinemie > 17.6 mg/dl, la un pacient < 11 ani sau > de 40 ani vrst oblig la indicaia de transplant hepatic. Valori obinuite normale nregistreaz nivelurile de serumalbumine, serumglobuline, Hb, leucograma (eventual leucopenie moderat cu o uoar limfocitoz) - Trombocitopenia nsoete hepatita fulminant cu sindrom de coagulare intravascular diseminat (C.I.V.D). Frecvent apar niveluri joase de anti-ADN i anticorpi anti-fibr muscular neted. - VSH - normal sau crescut minim - Imunoglobulinele M (IgM) i dubleaz nivelul n hepatita A. Anatomie Patologic

278

Aspectul tipic al hepatitei virale acute la biopsia hepatic (PBH) arat: 1. dezorganizare lobular 2. celule balonizate i degenerare eozinofilic 3. necroze celulare 4. infiltrat celular mononuclear n spaiul portal i n parenchim 5. grad variabil de colestaz Aceste modificri sunt difuze i generalizate. Dezordinea lobular se refer la pierderea arhitecturii regulate a lobului hepatic. Hepatocitele prezint dou tipuri de degenerare: balonizarea i degenerarea eozinofilic rezultnd corpii hialini. Celulele Kupffer apar mai numeroase i mari. Arii cu infiltraii limfocitare se gsesc att n parenchim ct i n spaiul port. PMN, plasmocitele i eozinofilele se gsesc n numr redus; o predominan a plasmocitelor n spaiul port sugereaz mai degrab o hepatit cronic. Un numr crescut de eozinofile sugereaz toxicomanie sau o hepatit indus de un medicament. Colestaza (impregnarea cu bil a hepatocitelor ) se poate observa la PBH i se coreleaz cu valori crescute ale bilirubinei serice. Canalele biliare portale sunt de aspect normal. n hepatita viral tipic celulele necrozate sunt dispuse focal i dispersat. Hepatitele severe se pot nsoi de bridging necrosis, necroza multilobular, sau necroza masiv. Bridging necrosis depistat la o hepatit viral acut indic o leziune serioas, care poate evolua spre ciroza postnecrotic. Necroza multilobular sau masiv se gsete n boala sever i fulminant. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv Date epidemiologice contact infectant cu cazuri similare focar epdemic contact familial, de colectivitate nchis contact sexual cu o persoan infectat risc profesional la personalul medico-sanitar transfuzii de snge sau produse din snge manevre invazive de diagnostic i terapie infecii cu ace contaminate manevre nemedicale cu posibiliti de inoculare: manichur, aparate de ras, tatuaj. Diagnostic clinic dificil n perioada preicteric facilitat de instalarea icterului, cu hepatosplenomegalie, urini hipercrome i scaune decolorate Diagnostic de laborator sindrom citolitic - ALT/AST - ALT - creteri semnificative x 20 valoarea normal sindrom hepatopriv

279

- timpul de protrombin - concentraia de protrombin *valoare de "alarm" - scade sub 50% n formele potenial severe amoniemia cu valori crescute n formele severe sindrom de retenie biliar - bilirubina sanguin > urobilinogenul crescut n urin diagnostic serologic specific viral Diagnostic diferenial n perioada icteric cele mai frecvente afeciuni care trebuie excluse sunt: infecii bacteriene: pneumonie pneumococic; leptospiroz; medicamente: acetaminofena; izoniazida; toxine: alcool; tetraclorura de carbon; oc: ischemie; diagnostic serologic pentru: virusuri hepatitice; alte virusuri: - virusul febrei galbene; VEB, CMV rujeolic, rubeolic, urlian, coxsackie B, iar la infectai cu HIV: CMV, VHS, VVZ. Diagnosticul diferenial pe etape: 1) n perioada preicteric: gastrit acuta; gastroduodenit; toxiinfeciile alimentare; diskinezii biliare; - abdomen dureros - lambliaz: verminoze; limfadenit mezenteric; apendicit acut; pancreatit acut; - viroze respiratorii (gripa); stri febrile prelungite; R.A.A; erupii urticariene; purpur reumatoid; nevroz astenic; sindrom neurasteniform al colarului. 2) n perioada icteric: a) - false ictere - neoplasm - culoare galben "pai"; a. pernicioas - "ca ceara"; carotinemie palme i plante; dup mepacrin i acid picric; b) - ictere; I.- icter prehepatice - prin hemoliz; cu hiperbilirubinemie indirect; ictere hemolitice congenitale: icter - intermitent Gilbert ; Crigler -Najjar; sd. Dubin Johnson; sd. Rotor; ictere hemolitice prin enzimopatii eritrocitare sau factori infecioi: virali, bacterieni: factori toxici: toxine vegetale; chimici: plumb, benzol; factori imunologici: crioglobuline; anticorpi posttransfuzionali. defecte: metabolice: tezaurismoze - Gaucher, Niemann - Pick; enzimatice: - galactozemia congenital, tirozinemia, mucoviscidoza, intolerana la fructoz ereditar, boala Wilson, hemocromatoza; II. ictere hepatice: hiperbilirubinemie direct i indirect, hepatocelulare, hepatite infecioase virale: VEB; virus citomegalic; varicela congenital (VVZ); virus herpes simplex; virusul febrei galbene; virus coxsackie B, rubeola congenital;

280

 bacteriene: salmoneloze sistemice; septicemii; pneumonii bacteriene severe; apendicita acut; tuberculoz miliar; bruceloza; sarcoidoz; leptospiroz; febr recurent; lues secundar; luesul congenital; listerioza congenital; hepatite "satelite": angiocolite icterigene, i uremigene i colecistite; supuraii hepatice; parazitoze hepatice: giardiaza; malaria; toxoplasmoza; amibiaza hepatic; hidatidoza hepatic; echinococoza hepatic; strongiloidoza; toxice: intoxicaia alcoolic; intoxicaia saturnin; medicamentoase; fenotiazine - clorpromazina; anabolizante de sintez; antitiroidiene; antidiabetice; antibiotice; chimioterapice: izoniazida Rifa, etionamida; antimetabolii: 6mercaptopurina, colchicina; fenilbutazona; hidantoina; oxifenisatina; metrorexat; anestezice - halotan; III. i. posthepatice (subhepatice) - sindrom de bil groas; anomalii de ci biliare: stenoz; atrezie; agenezie; dilataie chistic; tromboza venei suprahepatice - sd. Budd - Chiari; litiaz biliar; obstrucii prin ascarizi; neoplasm hepatic, de ci biliare, hipertrofia ganglionilor din hilul hepatic: tuberculoz, HODGKRIN, bride postoperatorii, chist de coledoc. 6.3.1. HEPATITA A ETIOLOGIE Virusul hepatitic A face parte din familia PICORNAVIRIDAE, a fost iniial clasificat ca enterovirus tip 72, iar n prezent se afl n genul separat HEPARNAVIRUS. Virusul este sferic, fr anvelop, cu diametrul aproximativ de 27-28 nm i simetrie icosahedral, conine ARN, iar proteinele virusului sunt codificate ca: VP1, VP2, VP3 i VP4. Exist un singur serotip de VHA i un singur antigen AgHA. VHA cultiv pe celule epiteliale i de fibroblati de primate, iar n culturile celulare nu produce efecte citopatice. Este rezistent la temperaturi relativ nalte ca i la inactivarea prin solveni. Inactivarea se poate produce prin autoclavare, clorinare, cu iod, permanganat de potasiu, formaldehid i prin iradiere cu ultraviolete. EPIDEMIOLOGIE Omul este considerat rezervorul cel mai important de virus, dar exist i un rezervor n natur la primate. Incidena real a bolii este mult subestimat, probabil de 5 ori numai n SUA, n zonele cu igien deficitar toi adulii prezentnd evidena serologic a trecerii prin infecie. Grupa de vrst afectat difer dup nivelul sanitaiei, cobornd sub vrsta de 10 ani n zonele cu expunere universal, n timp ce n rile dezvoltate urc la 15-29 ani. n zona temperat au fost nregistrate epidemii la 5-10 ani, cu vrfuri toamna i la nceputul iernii. Sursa de infecie este reprezentat de bolnavul, care este cel mai contagios naintea debutului simptomelor. Calea de transmitere cea mai important este calea fecal-oral, cu contact strns, n special intrafamilial. Alimentele contaminate constituie vehiculul principal al infeciei. Boala este extrem

281

de contagioas, cu evoluie epidemic prin ap contaminat, dup inundaii, n condiii sanitare deficitare, n colectiviti nchise, ca i dup clatoriile n zone endemice. Transfuzia de snge este o modalitate foarte rar de transmitere a bolii. La nivelul mondial sunt descrise 3 zone de endemicitate: I. zona de endemicitate nalt, cu 30-100 cazuri clinice/100.000 locuitori/an, n arile n curs de dezvoltare din Africa, Orientul Mijlociu, India; II. zona de endemicitate intermediar, cu 20-30 cazuri clinice/100.000 locuitori/an n America Central i de Sud, Europa de Sud, Asia de Sud-Est; III. zona de endemicitate joas, cu 0-15 cazuri clinice/100.000 locuitori/an n trile industrializate din America de Nord, Europa de Vest, Australia, Japonia. PATOGENIE Virusul se multiplic n oro-faringe, esutul amigdalian i intestinul subire, de unde este transportat n ficat, locul major al replicrii virale. Hepatocitele prezint receptori specifici sau factori intracelulari de replicare. VHA este detectat n fecale cu 5 zile naintea debutului hepatitei biochimice, pn la 8 zile dup debutul icterului. Viremia este de durat scurt, n perioada incubaiei. VHA este eliberat din hepatocite n sinusoide i canalicule biliare, de unde trece n intestin i este excretat n fecale. AgHA a fost demonstrat prin imunofluorescen pe linii celulare duodenale. VHA nu are efect direct citopatic major, iar mecanismele imune sunt considerate responsabile de necroza hepatocitelor prin celulele T induse viral (limfocite T-CD8 +) , celulele TNK (natural Killer) producnd liza celulelor infectate. Sunt necesare studii suplimentare pentru elucidarea mecanismelor patogenice ale bolii. Aspecte clinice caracteristice: Hepatita A este o boal autolimitat, cu mortalitate redus, mai puin sever i cu durata mai scurt dect hepatita B; Majoritatea bolnavilor evolueaz subclinic , iar rata formelor anicterice/forme icterice este nalt, n proporie de 12/1 la copii; Formele clinice medii prezint n a treia sptmn de boal, ficatul revenit la dimensiuni normale, nivelul aminotransferazelor este normal, iar structura hepatic revine la normal n 8-12 sptmni; Mortalitatea este joas 2/1000 cazuri icterice; Forme clinice severe: (Tabel 6.1) - hepatita fulminant este rar, mortalitatea fiind corelat cu vrsta peste 50 ani (0.14%); - hepatita colestatic caracterizat clinic prin febr, icter prelungit 12-18 sptmni, hiperbilirubinemie de 12-29 mg/dl, prurit marcat, cu colestaz centrolobular i inflamaie portal la PBH. Prognosticul este favorabil, beneficiaz de corticoterapie cu durata scurt; recderi pn la 90 zile dup boala iniial, cu evoluie benign; Manifestri cardiace tranzitorii: bradicardie, modificri ECG: prelungirea intervalului P-R, depresia undei T; Hepatita A nu se cronicizeaz niciodat i nu exist purttori sntoi de VHA.

282

Diagnostic de laborator nivelurile de ALT se situeaz sub 2000 IU/l, dar n formele icterice pot urca la 20.000 IU/l; F.A. prezint nivel mediu, iar nivelurile nalte indic colestaza; niveluri nalte de IgM serice; limfocitoza uoar i ocazional mononucleare atipice; diagnosticul specific: detectarea anti-VHA IgM, marker al infeciei recente, iar ridicarea titrului de 4 ori n 2 probe de snge n dinamic, pune diagnosticul de hepatit acut A; teste specifice: RIA sau ELISA; anti-VHA IgM sunt pozitivi la debut i persist 3-6 luni; anti-VHA IgG pot fi detectai la debut, ating maximum dupa 6-12 luni, persist toat viaa i asigur protecia fa de reinfecie; detectarea virusului sau antigenului (AgHA) viral n scaun, ncepnd cu 1-2 sptmni naintea dezvoltrii simptomelor: RIA, teste imunoenzimatice i electronomicroscopie imun; AgHA i VHA sunt detectate n citoplasma celulelor hepatice prin imunofluorescen, coloraia cu imunoperoxidaz i microscopie electronic; PROFILAXIE boal cu declarare obligatorie i izolare n spital, pn la ameliorarea simptomelor; mbuntirea standardelor de igien i sanitaie n special a reelelor de ap; practici igienice, n special splarea minilor la manipularea alimentelor; imunizarea pasiv cu imunoglobuline I.M. n doz de 0,02-0,06 ml/kg asigur prevenirea sau atenuarea bolii n funcie de momentul administrrii, n raport cu contactul infectant, pn la 4 sptmni; imunizarea activ cu vaccin inactivat anti VHA asigur protecia pentru cel puin 10 ani, n schema 0, 1, 6 sau 0, 1, 12 luni, administrat I.M. Se afl n studiu vaccinul cu virus viu atenuat, ca i un vaccin recombinant. n uz vaccinul HAVRIX obinut din particule virale totale, tulpina HM 175 la care s-a realizat eliminarea selectiva a infeciozitii, cu meninerea imunogenicitii. 6.3.2. HEPATITA B ETIOLOGIE Structura genomului viral VHB conine ADN i face parte din HEPADNAVIRUS. Gena C codific polipeptidul nucleocapsidei (core) i asigur specificitatea AgHBc. O parte a acestei proteine asigur specificitatea AgHBe. Secvena pre-C (precore) acioneaz ca un semnal i este secretat AgHBe din celul. Gena S (de suprafa sau anvelop) care include 3 regiuni: pre-S1, pre-S2, i S codific AgHBs, respectiv 3 proteine (mic, medie i mare). Gena P (polimeraza) codific polipeptidul cu activitate de ADN polimeraz (sau reverstranscriptaz) i de ribonucleaz H, fiind i primer proteinic pentru sinteza ADN. Gena X codific un polipeptid, care transactiveaz transcripia ordonat de VHB. Structura virionului

283

Virionul HB are un diametru de aproximativ 42 nm, o anvelop de aproximativ 7 nm, care conine proteine, glicoproteine i lipide celulare. Nucleocapsida, nchis de anvelop este un miez (core) central, sferic, dens electronic, cu diametrul de 28 nm. Proteinele AgHBs sunt eliberate ca particule filamentoase sau sferice. AgHBs posed un determinat specific de grup a i 2 perechi de determinani de subtip: d, y, i w, r. Sunt desemnate 4 subtipuri majore de AgHBs: adw, ayw, adr, i ayr, care sunt markeri virali utilizai n epidemiologie. Secvena aminoacizilor regiunii pre-S1 reprezint un receptor pentru ataarea de celule hepatice. AgHBs apare n snge ca o component a virionului sau ca particule incomplete virale. AgHBe este prezent n snge sub form solubil. AgHBc i particulele core nu se afl sub form liber n snge, ci numai n particule Dane. Sngele este extrem de infecios, foarte puini virioni fiind necesari pentru a produce infecia uman. n momentul infeciei celulei, ADN viral este convertit n ADN circular, care servete de matri pentru transcripia viral. Aceasta include ARN lung i m ARN, de la care sunt transcrise proteinele virale. Sinteza ADN necesit prezena reverstranscriptazei. Prin imuno-fluorescen, AgHBc a fost gsit n nucleul hepatocitelor, iar AgHBs a fost detectat n citoplasm i pe suprafaa celulelor. Replicarea VHB are loc dominant n ficat, dar ADN al VHB se gsete i n mononuclearele sngelui periferic (monocite, celule B, CD4, i CD8+, celule T i leucocite polimorfonucleare), celule medulare i pancreatice. VHB este patogen pentru om i primate. PATOGENIE Leziunile celulelor hepatice sunt consecina aciunii mecanismelor imune. Doza infectant mare de virus produce hepatite severe, iar hepatita evolueaz mai uor la vrste mici. Cel mai important mecanism imunologic este rspunsul celulelor T citotoxice (CTL) direcionat pe AgHBc/AgHBe din hepatocite. Un al doilea mecanism efectul direct citopatic al expresiei AgHBc n hepatocitele infectate. Al treilea mecanism este expresia la nivel nalt a AgHBs i secreia ineficient, ducnd la leziuni hepatice. Coinfecia cu VHD duce la hepatite fulminante, mult mai frecvent. EPIDEMIOLOGIE Grupurile de risc pentru infecia cu VHB sunt: cei care utilizeaz droguri percutante pacienii care primesc transfuzii de snge sau produse din snge hemodializai personalul de laborator care lucreaz cu probe din snge homosexualii cei care au contacte sexuale multiple cu persoane diferite Sursa de infecie este reprezentat de persoanele infectate cu VHB: cu hepatit viral acut, cronic sau purttor de AgHBs.

284

Cile de transmitere VHB infecios se afl n snge, saliv i sperm i este o boal cu transmitere parenteral. Cile de transmitere includ transferul percutan i contactul cu mucoasele a sngelui infectant. Infecia cu VHB este transmis prin contact sexual. Infecia a fost inclus n bolile cu transmitere sexual. Inocularea percutan direct se produce prin ace i instrumente contaminate. Personalul medico-sanitar prezinta un risc crescut prin expunere la pacienii infectai, n special cei din unitile de hemodializ, chirurgi i stomatologi. Transmiterea vertical se produce de la mam la sugar, prin infecie perinatal sau n primele luni de via. Viremia persistent favorizeaz transmiterea prin nepturi de insecte hematofage: nari. Sngele este mult mai infectant dac conine concentraii semnificative de particule Dane si/sau AgHBe, ceea ce crete frecvena transmisiei infeciei de la mame cu hepatit B n trimestrul III de sarcin sau n primele 2 luni postpartum. Infecia cu VHB este rspndit pe tot globul, portajul de AgHBs variind dup zonele geografice de la 0.5-1% (SUA, Europa de Vest), 3-5% (Europa Central i de Est), la 10-20% (Asia de Sud Est). Se estimeaz pe glob peste 300 milioane de purttori cronici de AgHBs. Studiul prevalenei portajului cronic de AgHBs pe glob a dus la mprirea n 3 zone de endemicitate: 1. zona de endemicitate slab, sub 2% purttori de AgHBs, iar prevalena anti-HBs sub 10% Europa de Vest, America de Nord, Australia 2. zona de endemicitate medie, purttori de AgHBs 2-7 %, anti-HBs 20-60% America Central i de Sud, Europa de Est i Sud, Africa de Nord, Orientul Mijlociu, India. 3. zona de endemicitate nalt, cu portaj AgHBs 7-15%, anti- HBs 70-95% - Africa Subtropical i de Sud, China, Asia de Sud-Est. Aspecte clinice caracteristice: hepatita acut cu VHB este mai sever dect hepatita cu VHA, cu debut mai insidios, evoluia mai prelungit i cu grad mare de cronicizare; n perioada preicteric apare un sindrom asemntor bolii serului cu febr, rash i poliartrit; la copii apare boala Gianotti - acrodermatita papuloas; formele medii evolueaz n 2 sptmni la copii i 4-6 sptmni la aduli, n peste 90% dintre cazuri; formele medii apar la sugari i copii mici, cu capacitate de regenerare crescut; hepatita B poate fi acompaniat sau urmat de depresie sever; sindroame neurologice: meningit, sindrom GUILLAIN-BARRE, mielit sau encefalit; sindroame hematologice: agranulocitoz, trombocitopenie, anemie aplastic; anomalii ECG i aritmii; hepatite fulminate la 0.5-1% dintre cazuri acompaniate de insuficiena hepatic (Tabel 6. 1), cu encefalopatie - evolueaz cu mortalitate nalt, care se produce naintea apariiei icterului, 50% n 10 zile, 75% n 3 sptmni. Necroza hepatic extensiv este asociat cu reducerea rapid a matitii hepatice, prbuirea valorilor aminotransferazelor serice i a AgHBs, prelungirea TP. Apar oligurie, azotemie, edeme i ascit. Coinfecia cu VHD aduce un risc special crescut.

285

 hepatita acut prelungit - 3-4 luni pn la 12 luni, mai ales btrni; recderi de hepatit frecvente, cu evoluie ondulant; infecia cu VHB persistent: (Tabel 6.3); TABEL 6.3 Consecinle infeiei virale hepatice ( E. L. KRA WITT 1995) HEPATITA Agent viral A B + + + + 0 5-10% aduli 20-50% sugari i copii C Delta E G + + + + ? + + ? 50% coinfecie <50% suprainfecie 50% 0 + + + 0 + + + 0 + 0 + Acut Fulminant Cronic Ciroz Carcinom hepatocelular 0 +

frevent asimptomatic - purttori de AgHBs (5-10%) ( peste 300 milioane pe glob); hepatita cronic persisten - cu creteri persistente sau recurente ale aminotransferazelor i hepatosplenomegalie; hepatit cronic activ - icter episodic, creteri ale amino-transferazelor, progresie la ciroz - <10% dintre pacieni; ciroza - 1%; carcinom hepatocelular. DIAGNOSTIC Markeri virali ai VHB AgHBs este primul marker viral care apare n snge dup infecia cu VHB, cu 3-6 sptmni naintea simptomatologiei i poate persista 20 sptmni n infeciile autolimitate. AgHBe apare aproape simultan cu AgHBs i dispare naintea AgHBs, persistena sa semnificnd infecie cronic. Urmeaz apariia antiHBe, care pot persista 2 ani. Virionii care conin ADN i ADN polimeraza apar n snge, dup AgHBs i dispar la debutul bolii . Anti-HBc apar la 3-5 sptmni dup AgHBs i cresc n perioada pozitivitii AgHBs. AntiHBc IgM este markerul hepatitei acute. Anti-HBs apar dup dispariia AgHBs, dup un interval care se poate prelungi mai multe luni i asigur protecia contra reinfeciei. Semnificaia markerilor serologici (Tabel 6.4)

286

TABEL 6.4 Markerii serologici ai VHB n diferite stadii ale infeciei i n convalescen (W. S. Robinson, 1995) Stadiul infeciei Perioada tardiv a incubaiei hepatitei B Hepatita acut B Hepatita acuta B AgHBs negativ Purttor sntos de Ag Hbs Hepatita cronic B Infecia VHB n trecutul apropiat Infecia cu VHB n trecutul ndeprtat Vaccinarea anti-VHB recent + sau ++ + sau + + ++ +++ +++ ++ + sau + sau + sau + + + + + + + + AgHBs + AntiHBS Anti HBc IgG Anti HBc IgM + sau AgHBe AntiHBe -

- AgHBs - infecie activ cu VHB (+); - hepatit acut cu VHB (+); - hepatit acut cu alt virus suprapus (+); - exacerbare a hepatitei cronice active cu VHB (+); - negativ i cu anti-HBc IgM (+) = hepatit acut cu VHB; - negativ i cu anti-HBs (+) = n convalescen; - pozitiv i cu anti-HBc IgM (-) dar anti-HBc (IgG) n titru nalt = infecie persistent cu VHB; - negativ i cu anti-HBs (+), ca i anti-HBc (+), dar cu anti-HBc IgM negativ = infecie cu VHB n trecut i imunitate; - negativ i cu anti HBc negativ, dar cu anti-HBs pozitiv = infecie cu VHB n trecutul ndeprtat sau vaccinare; - pozitiv - 6 luni infecie persisten, purttor; - urmrirea pacienilor n dinamic, cu probe diferite, la intervale de timp; - particula Dane - detectare prin activitatea ADN polimerazei sau a coninutului ADN prin hibridizarea acidului nucleic i cu AgHBe (+), asociat cu AgHBs (+) = stadiul recent al infeciei; - markeri de infeciozitate crescut i de replicare viral activ; - ADN-VHB - reacia n lan a polimerazei (PCR) = test de mare sensibilitate; hibridizare ADN; - anti-HBe - semn serologic favorabil de ncetare a replicrii virale;

287

- anti-HBs - cresc n convalescen, nu pot fi detectai pentru o perioad n convalescen; sunt asociai cu starea de imunitate; PROFILAXIE I. Msuri de control: educaia indivizilor AgHBs(+) i a contacilor lor, ca i a grupurilor cu risc nalt asupra surselor VHB, cilor de transmitere i a metodelor de prevenire a transmiterii; dezinfecia i sterilizarea materialului contaminat - fierberea la 100C pentru 10 minute, autoclavarea la 121C pentru 15 minute, cldura uscat la 160C pentru 2 h, ca i utilizarea soluiilor de hipoclorit de sodiu, formaldehid apoas, etilen oxid. II. Pacienii internai cu AgHBs(+) constituie un pericol real de infecie pentru personalul medico-sanitar, sngele i secreiile bolnavilor sunt considerate infectante, ca i instrumentarul i vor fi decontaminate. Mnuile de protecie sunt obligatorii, ca i mtile, ochelarii i costumele de protecie pentru manevrele sngernde. III. Eliminarea produselor de snge infectante: testarea donatorilor de snge pentru Ag HBs, anti-HBc i anti-VHC; folosirea exclusiv a sngelui de la donatorii voluntari; ambele msuri au dus la reducerea riscului infeciei cu 80% sau mai mult; IV. Imunizare pasiv cu imunoglobuline HB (IGHB) la indivizii cu eec al vaccinrii sau cu agammaglobulinemie ct mai rapid dup expunere. Doza de 0.06 ml/kg I.M. V. Imunizare activ: vaccin recombinant, care conine particule purificate de AgHBs exprimat n celule de sacharomyces cerevisiae (Recombivax HB, Engerix -B); peste 90% seroconversie dup a III-a doz; 3 doze recomandate la 0.1 i 6 luni I.M.; la pacienii cu deficit imunitar 4 doze recomandate la 0, 1, 2 i 6 luni I.M.; vaccinarea universal a copiilor: vaccinarea nou nscuilor este strategia actual ; problema potenial - apariia mutantelor VHB care "scap" vaccinrii (regiunea genei virale S, care codific epitopul a al AgHBs); pentru personalul medico-sanitar, dup vaccinare se face testarea pentru anti-HBs = controlul seroconversiei. Cei care nu prezint seroconversie, la o eventual expunere vor primi IGHB. mai mult de 50% rspund la a doua vaccinare complet; dup expunere la VHB se utilizeaz IGHB i n decurs de 7 zile vaccin anti VHB; nou nscuii din mame AgHBs(+) i AgHBe(+), care n peste 90% dintre cazuri devin purttori - vaccinare rapida dup natere cu 0.5 ml vaccin I.M. i 0.5 ml IGHB I.M. A doua doz de vaccin la o lun i a treia la 6 luni.

288

6.3.3. HEPATITA C ETIOLOGIE VHC face parte din familia FLAVIVIRIDAE genul separat HEPACAVIRUS, conine ARN, este sferic, cu un diametru de 35-50 nm i posed anvelop lipidic. Pe baza secvenelor genomice au fost identificate 6 genotipuri. Replicarea viral limitat a fost obinut din linii de cultur ale celulelor T umane. EPIDEMIOLOGIE Prevalena anticorpilor la VHC depete 60-70% la grupurile cu risc nalt: hemofilici cu transfuzii multiple i toxicomani I.V VHC este responsabil pentru 70-95 % dintre hepatitele post-transfuzionale. La 40-50% dintre hepatitele acute cu VHC, cile de transmitere rmn obscure. Boala poate fi transmis prin contact sexual i vertical de la mam la sugar, n timpul naterii sau la scurt timp dup natere, cu risc crescut de la mame infectate cu VIH, (HIV) eventual cu transmitere intrauterina. PATOGENIE Infecia cu VHC tinde s devin persistent la majoritatea indivizilor infectai, reflectnd inabilitatea sistemului imun de a produce un rspuns antiviral efectiv. Se estimeaz c 50-70-90% dintre indivizi nu se pot debarasa de virus, n faza acut a bolii. Imunitatea dezvoltat dup boal este incomplet, deoarece se produc reinfecii. ASPECTE CLINICE CARACTERISTICE Infecia primar cu VHC nu este bine cunoscut, iar n afar de transmiterea parenteral, alte ci de infecie rmn oculte. Viremia apare maximal la debutul hepatitei, anticorpii apar dup 6-12 sptmni, chiar dac sunt detectai cu ELISA de generaia a II-a. Anticorpii sunt direcionai mpotriva proteinei C (core) i mai multe proteine nonstructurale. Viremia persist la nivel redus. ARN viral este demonstrat n ficat prin tehnici PCR. Infecia persistent cu VHC Leziunile hepatice sunt mediate imunologic, asemntor hepatitei cronice B, prin activarea celulelor T citotoxice specifice viral. Hepatocarcinomul apare pe fond de hepatita cronic i ciroz. Hepatita acut C Incubaia este de aproximativ 6 sptmni dup transfuzie. Debutul este gradat cu semne clinice mai uoare ca n hepatita A i B, cu creteri mai reduse de ALT, 75% dintre bolnavii fiind anicterici, iar 50% pot fi inapareni clinic. VHC este responsabil de 65-90% dintre cazurile de hepatit acut viral sporadic. Hepatita fulminant Eventualitate rar, la care se presupune eventuala asociere cu virusul hepatitic F. hepatita cronic C

289

Infecie cu recderi multiple, cu evoluie ondulant i fluctuaii periodice ale ALT. Nivelul normal al ALT poate coexista cu leziuni hepatice severe. Valorile maxime ALT sunt x 10-20 valoarea normal. Pot aprea manifestari extrahepatice: crioglobulinemie, vasculit i glomerulonefrit membrano-proliferativ, ca i tiroidita Hashimoto, disfuncia glandelor lacrimale, xerostomie i sialadenit limfocitar. Majoritatea infeciilor cu VHC sunt depistate ca hepatite cronice. Progresiunea la hepatit cronic se produce n 50-70% dintre cazuri, iar 20-25% dezvolt ciroz, fiind o indicaie frecvent pentru transplant la aduli. Diagnostic serologic Detectarea anticorpilor se face prin teste ELISA de prima i a doua generaie, anti-VHC fiind depistai n proporie de 80-90% cu primele metode i 98% cu celelalte. Diagnosticul este mai precoce cu testele de generaia a doua. Rspunsul IgM la C ar fi util pentru diagnosticul de hepatit acut. "Testele de confirmare" includ RIBA = test recombinant imunoblot, de generaia a doua. Detecia ARN viral Detectarea ARN viral circulant cu RT-PCR (reverstranscripia/PCR), foarte laborioas i costisitoare, atest viremia. Detecia antigenelor virale i a acizilor nucleici este posibil pe biopsii hepatice. PROFILAXIE Nu exist un vaccin anti-VHC, greu de preparat din cauza variaiei antigenice mari ntre diverse tulpini. Administrarea imunoglobulinelor asigur un oarecare nivel de protecie mpotriva expunerii parenterale la VHC,n doz de 0.06 ml/kg I.M. Supravegherea atent a donrilor de snge i precauiile universale pentru transmiterea parenteral sunt singurele msuri concrete de reducere a incidenei infeciei cu VHC. 6.3.4. HEPATITA D ETIOLOGIE VHD (agentul delta) este un virus ARN, citopatic, care necesit VHB pentru producerea proteinei de suprafa i care este dependent de VHB pentru ataarea la membran i intrarea n celule. Utilizeaz AgHBs pentru structura sa proteic, iar infeciile survin numai la pacienii cu AgHBs n ser, avnd infecie VHB acut sau cronic. Miezul ARN este nchis n anvelopa care conine AgHBs. AgHD este coninut ntr-o proteina de 68.000 daltoni, codificat de genomul VHD, cu trsturi de VIROID. Este un virus defectiv, replicarea sa necesitnd coinfecia cu VHB. Dimensiuni 38-41 nm. Nu este clasificat. EPIDEMIOLOGIE Prevalena infeciei este atestat de prezena anti-delta n populaia din sudul Italiei i nordul Africii. Epidemii s-au semnalat n America de Sud, n bazinul Amazonului. n SUA prevalena este nalt la cei care utilizeaz droguri I.V. i la purttorii de AgHBs politransfuzai. Se remarc incidenta crescut a hepatitelor acute i cronice, comparativ cu purttorii asimptomatici.

290

Infecia simultan VHB + VHD duce la hepatite severe i fulminante, n proporie mult mai mare dect infecia cu VHB singur. Cile de transmitere sunt : expunerea parenteral i transmiterea sexual. n zonele hiperendemice se citeaz hepatita cronic activ la 32% dintre purttorii de AgHBs care au fost antigen delta pozitivi i ciroza la 52%. PATOGENIE Multiplicarea viral are loc numai n ficat. Leziunile hepatice apar n urma efectului direct citopatic al VHD. Procesele imunologice au o importan secundar. Aspecte clinice caracteristice: Infecia VHD asociat cu VHB apare sub 2 forme: (1) coinfecie - hepatit acut B + D simultane (2) suprainfecie - mai frecvent - hepatita acut D suprapus pe hepatita cronic B (purttor cronic de AgHBs) EVOLUIE < 5% dintre coinfecii evolueaz spre hepatita cronic 70% dintre suprainfecii se cronicizeaz DIAGNOSTIC SEROLOGIC - AgHD - detectare n ser precoce; - anti-VHD - apariia poate fi ntrziat de durat scurt i n titru redus (IgM i TOTAL); - anti-VHD > 1/100 n hepatita cronic; - antigen HD; - n ficat (tehnici imunihistochimice) + anti VHD IgM persisteni n ser, imunoblotare n ser i n ficat; - teste pentru ARN - VHD n ser i ficat - tehnologie de hibridizare molecular cu sonde din cADN clonat sau ARN = replicare virala activ (tranzitoriu n faza acut i prelungit n hepatita cronic); - ARN - VHD - detectare mai sensibil cu PCR, dect hibridizarea molecular. Hepatita D este o boal mai sever, cu o mortalitate de 2-20%. Dintre bolnavii cu hepatita cronic, 60-70% dezvolt ciroz, cu mers letal, n 2-10-15 ani. Epidemii severe prelungite au fost semnalate la instituionalizai. Profilaxia infeciei cu VHB asigur protecia i pentru VHD. 6.3.5. HEPATITA E ETIOLOGIE Virus fr anvelop, cu ARN sferic, cu diametrul de 30 nm, clasificat CALICIVIRUS, cu replicare limitat n culturi de hepatocite. EPIDEMIOLOGIE VHE este eliminat n fecale de ctre persoanele infectate i se rspndete pe cale fecal-oral. Epidemiile au aprut n urma consumului apei contaminate.

291

Primele cazuri au fost descrise n India, ulterior fiind descrise n Asia , Africa, China, Hong Kong , Mexic Italia i Spania. Infecie asemntoare epidemiologic cu hepatita A. TABLOU CLINIC Particulele virale sunt prezente n fecale si bil n ultima parte a incubaiei i persist 1 sptmn dup debut. Tabloul clinic este asemntor hepatitei A. Mecanismele imune sunt implicate n patogenia bolii. Progresia la hepatita fulminant apare la 1-2% dintre pacieni; nu se cronicizeaz, boala este acut - limitant. Probabil exista multe cazuri asimptomatice. Hepatita fulminant asociat cu coagulare intravascular diseminat este comun la femeile gravide, mai ales n trimestrul III. Rata fatalitii urc la 20% dintre cazuri i ar putea reprezenta o manifestare sever a unui fenomen Schwartzman-like. Apar anticorpi IgM n faza acut, IgG n convalescen ca i anticorpi IgA. Diagnosticul serologic de hepatit acut este susinut de detecia anti-VHE IgM sau IgG, eventual cu reacii de imunoblotare. Elecronomicroscopia imun (EMI) permite detecia anticorpilor, ca i demonstrarea particulelor virale tipice n fecale. O alternativ este utilizarea PCR, care detecteaz cADN reverstranscris din ARN viral prezent n fecale. PROFILAXIE Mai multe vaccinuri recombinante sunt n cercetare. Imunoglobulinele ar putea avea un rol protector dac conin anti-VHE. Precauiile se refer la posibilitatea transmiterii fecal-orale, n zonele endemice. 6.3.6. HEPATITA G Virusul hepatitic G (VHG) face parte din familia FLAVIVIRIDAE. VHD a fost identificat la 14% dintre hepatitele NANBNCNDNE, la 18% dintre politransfuzai i la 33% dintre drogaii I.V. Virusologic i epidemiologic este asemntor cu VHC. Este un virus ARN, al carui genom codific 2.900 aminoacizi, inclusiv o helicaz, 2 proteaz i o ARN - polimeraz, ARN - dependent. Au fost identificate: VGB -A, VGB-B, VGB-C. Transmiterea VHG se poate produce prin transfuzie i pe alte ci parenterale, inclusiv utilizarea drogurilor I.V. Infecia cu VHG este urmat de hepatita acut, cu creteri ale aminotransferazelor, dar 50% dintre pacieni au niveluri normale. Viremia poate fi de durat lung. Hepatita acut evolueaz mai uor dect cea cu VHC, ca i cu o proporie mai redus de cronicizare. Prin inoculare parenteral se produc coinfecii cu VHC (6-18%) i/sau cu VHB (10%) la grupurile de risc atingnd 21-50% dintre cazuri. Infecia persistent cu VHG produce hepatit cronic, iar rolul acestui virus n producerea hepatitei fulminante este n studiu. Determinarea cantitativ a ARN-VHG se poate efectua cu RT/PCR. VHG a fost descoperit la 14% dintre cazurile cu cancer hepatic, avnd rol favorizant asemntor cu VHB i VHC. PROFILAXIE Controlul donatorilor de snge pentru VHB i VHC duce la eliminarea celor infectai cu VHD i VHG (fenomenul markerilor surogat).

292

SERODIAGNOSTICUL HEPATITEI ACUTE VIRALE - suspecii de hepatit acut viral se testeaz cu: anti-VHA IgM - hepatita acut A AgHBs - hepatit B; acut i cronic anti-HBc IgM - hepatit acut B anti-VHC - hepatit acut, cronic anti-VHD - hepatit acut (titru jos), cronic ( > 1/100) anti-VHC: IgM - hepatita acut teste de generaia a II-a - perioada de fereastr 8-12 sptmni PCR - detecia VHC (Fig. 6.1)
FIG. 6.1 Serodiagnosticul specific al hepatitei acure virale n corelaie cu datele clinice i epidemiologice (H. H. HSU, S. M. FEINSTONE, J.H. HOOFNAGLE, 1995) Suspiciune de HVA anamneza, examen clinic, date epidemiologice ALT/AST > Serologie anti-VHA IgM AgHBs si anti-HBcIgM anti-VHC (EIA sau RIBA)

anti-VHA IgM +

anti-HBc IgM+ AgHBs Diagnostic: infectie acuta cu VHB

anti-VHC +

Serologie negativa

Diagnostic: infectie acuta cu VHA

Diagnostic: infectie acuta cu VHC sau exacerbarea infectiei cronice

Etiologie nonvirala: ischemie, toxine alteV: VEB, CMV

Coinfectie cu VHD factori de risc hepatita severa anti-VHD

Control AgHBs si ALT/AST in 6-9 luni

infectie cu VHE calatorie recenta in strainatate

293

anti-VHD +

AgHBs(+) cu/sau fara ALT >

Repetare anti-VHC in 3-6 luni

Diagnostic: VHB/VHD coinfectie

Diagnostic: infectie cronica cu VHB

TRATAMENT - nu exist tratament antiviral eficace - msuri suportive, ameliorarea simptomelor i decelarea formelor clinice potenial severe (TP/CP) - spitalizarea pentru pacientii cu deshidratare prin aport redus oral, TP prelungit, bilirubinemie > 15-20mg/dl, cu semne clinice de "alarm" - repaus la pat pe perioada simptomatic i la recderi - dieta nutritiv, respectnd tolerana gastric, srac n grsimi i bogat n hidrocarbonate - vitamine din grupul B la cei cu carene - medicamente - vor fi evitate sedativele, se dau simptomatice pentru greuri i dureri; va fi evitat clorpromazina Dintre analgezice este preferabil acetaminofena, n loc de aspirin. La TP prelungit se administreaz vitamina K (1-5 mg IM). Corticoterapia amplific replicarea VHB cu creteri ale titrului AgHBs, AgHBe i ale particulei Dane sau reapariia lor la purttorii sntoi. Corticosteroizii predispun la prelungirea bolii, recderi multiple i cronicizarea hepatitei. Persist 2 recomandri: hepatita colestatic i insuficiena hepatic fulminant. Interferonul - recombinant se utilizeaz n hepatitele cronice B i C, cu ncercri recente n hepatitele acute fulminante. Utilizarea interferonului - n hepatitele acute cu VHC previne cronicizarea. Hepatita viral fulminant - repaus la pat, internare n secia de terapie intensiv; - dieta cu proteine reduse la 20-30g/zi; - clisme; - neomicin oral 1-1.5 g la fiecare 6 h sau lactuloz 30-60 cc n sorbitol la fiecare 2-6h; - sunt contraindicate sedativele; - PEVC, o linie venoas central, tub nasogastric, cateter urinar; - defectele de coagulare se corecteaz cu plasma proaspt congelat; - sngerrile digestive - cimetidina (300-500 mg I.V. la fiecare 6 h) sau terapie viguroas antiacid; - balana hidroelectrolitic i acido-bazic - meninere cu PEV; (ionograma i EAB) - transplantul hepatic de urgen; 1-2 ani supravieuire la 60-90% dintre pacieni.

294

7. INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS

7.1. INFECII CU ENTEROVIRUSURI
Conf.dr. Madelena I. Drgan ETIOLOGIE Enterovirusurile (E.V.) fac parte din familia PICORNAVIRIDAE (pico = foarte mic, RNA = tipul de acid nucleic), conin ARN, sunt icosahedrale, de aproximativ 30 nm diametru i nu au anvelop. Clasificarea enterovirusurilor n mai multe subgrupe se bazeaz pe diferene de patogenitate i gadze, iar divizarea n serotipuri se face prin seroneutralizare: Virusurile poliomielitice - (V.P.) cu serotipurile 1-3 (tipul 1- Brunhilde; tipul 2 - Lansing; tipul 3 - Leon) cultiv n culturi celulare de primate. Tipul 2 Lansing a fost adaptat la roztoare. Provoac leziuni histopatologice caracteristice prin inoculare direct n SNC la primate. Virusurile coxsackie sunt divizate n 2 grupuri: coxsackie grup A - produc la oricelul inoculat miozita generalizat, cu paralizie flasc i cuprind serotipurile 1-24 (n prezent 23 serotipuri); coxsackie grup B - produc miozita focal, cu infecie generalizat n miocard, pancreas, SNC cu paralizie spastic i cuprind serotipurile 1-6; virusurile ECHO produc efecte citopatice n culturi celulare de primate i cuprind 31 serotipuri recunoscute. Iniial au fost 34 serotipuri, n urma studiilor virusologice s-au restrns la 31. Enterovirusuri nou descoperite au fost numerotate 68-72, cu excluderea virusului hepatitic A (enterovirus 72). Susceptibilitatea gazdelor ine de prezena receptorilor de membran specifici, iar n cazul virusului poliomielitic ar fi codificat pe cromosomul uman 19. PATOGENIE Patogenia este similar pentru EV, dup modelul poliomielitei foarte bine studiat la primate i n infecia uman, cu diferene ale organelor int atacate dup viremie. 1) Stadiul intestinal. Infecia se produce prin ingestia de materiale contaminate cu fecale, EV replicndu-se n faringe i intestinul subire distal (celule mucoase M), iar la 1-3 zile replicarea este detectabil n esutul limfatic ileal. Durata maxim a excreiei virale din faringe este de 3-4 sptmni, iar din fecale este 5-6 sau mai multe sptmni. 2) Stadiul de viremie. EV trec n ganglionii limfatici regionali, cervicali i mezenterici i produc o "viremie minor" tranzitorie. Diseminarea hematogen n SRE (esut reticulo-endotelial) cuprinde ficatul, splina, mduva spinrii i ganglionii limfatici profunzi. n infeciile subclinice care sunt majoritare, replicarea viral se oprete sau este stopat de mecanismele de aprare ale gazdei.

295

La o minoritate de cazuri, replicarea continu n SRE i produce: "viremia major", coincident cu "boala minor" din poliomielit (nu apare la tulpinile vaccinului Sabin cu excepia tipului 2). 3) Stadiul de invazie SNC Diseminarea n organele int cuprinde meningele, cordul i pielea, unde apar leziuni inflamatorii i necrotice n funcie de titrul infecios viral. V.P. produce necroza neuronilor n substana cenuie din creier i mduva spinrii. V.P. trece din muchi n SNC via fibrele nervoase, mai mult dect direct din torentul sanguin. Imunitatea la EV este specific de tip, iar anticorpii opereaz att n tubul digestiv prevenind implantarea viral, ct i n snge prevenind diseminarea la organele int. Imunoglobulinele administrate naintea expunerii la EV previn boala, dar nu modific evoluia infeciei paralitice. Anticorpii IgA apar n secreiile nazale la 2-4 sptmni dup administrarea vaccinului oral cu virus poliomielitic viu atenuat (VPO), persist cel puin 15 ani i stopeaz replicarea viral n orofaringe i intestin. Anticorpii materni dobndii pasiv transplacentar sau prin lapte previn infecia EV sau determin evoluia ei subclinic. Anticorpii IgM i IgG apar la 1-3 zile dupa infecie, IgM cu nivel maxim n prima lun i dispar la 2-3 luni dup imunizare, iar IgG sunt de subtipul IgG1 i IgG3. IgA n ser au titru jos, 2-6 sptmni i pot lipsi. IgG neutralizani persist n ser pentru toat viaa. Funcia macrofagelor este critic n rspunsul imun. EPIDEMIOLOGIE Prevalena EV n zona temerat se nregistreaz vara i toamna (n emisfera nordic din iunie pn n octombrie), n rest evoluia este endemic de-a lungul unui an. OMS raporteaz la copiii sub 15 ani vrst 3/4 dintre infeciile cu EV. Infeciile cu EV nonpoliomielice au incidena maxim la sugari, aprnd la 12% dintre nounscui. Nivelul socio-economic, n condiii de aglomeraie i condiii igienice deficitare favorizeaz rspndirea infeciei, cu mai multe EV asociate (2-4). Cile de transmitere Calea fecal-oral predomin n transmiterea infeciei cu EV, dar nu exclude i transmiterea aerogen. Excepie face virusul coxsackie A 21, care produce infecii respiratorii superioare, fiind rspndite prin secreii respiratorii i EV 70, agentul conjunctivitei acute hemoragice, care este rspndit prin mini i instrumente oftalmologice contaminate cu secreii conjunctivale. Contactul intrafamilial strns este important n diseminarea infeciei, iar reinfeciile nu sunt urmate de boal. Incidena infeciei i bolii Majoritatea infeciilor produse de VP slbatic sunt complet asimptomatice (95%) i cel puin 50-80% dintre celelalte EV. Infeciile simptomatice produc n mod obinuit o boal febril nedifereniat, frecvent asociat cu simptome de infecie respiratorie superioar. Meningita aseptic apare majoritar la sugarii mici, pe cnd pleurodinia i miopericardita apar predominant la adolesceni i adulti tineri.

296

Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii pn la pubertate, dupa care raportul se inverseaz. Graviditatea crete severitatea infeciei EV, poliomielita paralitic avnd incidena x2 sau x3 mai mare, ca i efortul fizic intens. Diagnostic de laborator izolarea EV n culturi de celule; teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic; confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, esuturi sau snge; izolarea EV din secreiile faringiene i din scaun = rezultat n 2-5 zile din linii de culturi celulare: rinichi de maimu i fibroblati embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate prin inocularea oricelului nou-nscut; identificarea EV se face cu antiseruri specifice; detectarea antigenelor prin contraimunelectroforez (CIE), teste imunoenzimatice i metode de hibridizare a acizilor nucleici; metodele PCR sunt sensibile i specifice pentru detectarea i identificarea EV n specimenele clinice; testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP; IgM - pentru EV 70. TRATAMENT I PROFILAXIE - La imunocompromii cu infecie EV persistent s-au administrat cu succes imunoglobuline; - Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice; - Vaccinarea antipoliomielitic sistematic n mas va duce la eradicarea poliomielitei n anul 2000; - Msurile igienice simple, ca splatul minilor i dezinfecia ca i autoclavarea obiectelor contaminate cu fecale i secreii de la pacienii infectai cu EV sunt obligatori n spitale, ca i n prevenirea epidemiilor; - Gravidele, mai ales aproape de termen vor evita contactul cu pacienii suspeci de infecie EV. 7.1.1. POLIOMIELITA DEFINIIE Poliomielita este o infecie sistemic produs de virusurile poliomielitice, cu diferite grade de severitate, care afecteaz predominant SNC i uneori este complicat cu paralizie. Denumirea bolii deriv din afectarea coarnelor anterioare ale mduvii spinrii, leziunile implicnd neuronii substanei cenuii (polios = cenuiu; myelos = mduva spinrii). ETIOLOGIE Virusurile poliomielitice (VP) sunt membre ale genului ENTEROVIRUS, familia PICORNAVIRIDAE, cu 3 serotipuri difereniate prin teste de neutralizare: 1, 2, 3, infecia este urmat de imunitate specific de tip, pe via. naintea erei vaccinrii majoritatea bolii paralitice era produs de VP tip 1. Omul este unica gazd natural i rezervor de VP.

297

PATOGENIE Modelul patogenic al VP a fost descris la infeciile cu EV. Anatomie Patologic VP afecteaz n principal neuronii motori i vegetativi. Distrugerea neuronilor este asociat cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, limfocite i macrofage, cu o distribuie absolut caracteristic n substana cenuie a coarnelor anterioare ale mduvei spinrii, ca i n nucleii motori din punte i bulb. Semnele clinice depind de severitatea leziunilor. VP atinge un maximum cantitativ n primele zile dup debutul paraliziei i este nedetectabil dup o sptmn, dar leziunile inflamatorii persist luni de zile. EPIDEMIOLOGIE Poliomielita a produs epidemii sporadice la civa ani, dar introducerea vaccinului inactivat (VPI) n 1955 i a celui viu atenuat oral (VPO) n 1962 au produs reducerea dramatic a incidenei poliomielitei paralitice, cu excluderea din circulaie a virusului slbatic, n zonele cu vaccinare sistematic. Apariia unor cazuri sporadice este legat de VP din VPO, poliomielita aprnd la recipienii de vaccin i la contacii lor. Cazurile la recipieni apar la copiii sub 4 ani vrst, din care 15% au deficite imunitare, ca dezordinile celulelor B i se produc la 7-21 zile dup administrarea oral a VPO. Boala la contaci apare la aduli tineri, cu debut la 20-29 zile dup VPO. n ambele cazuri, 80% dintre pacieni contracteaz boala dup prima doz de VPO, VP3 i 2 fiind incriminai. Riscul este calculat la 1 caz/2,6 milioane doze de vaccin. TABLOU CLINIC I. Incubaia este de 9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile). - VP este eliminat n fecale cu 19 zile naintea apariiei paraliziei. Poliomielita prezint "fenomenul iceberg", cu o proporie de 60 cazuri inaparente clinic, la un caz de boal clinic, sau de 1000/1, 95% dintre infecii sunt asimptomatice (VP izolat din fecale sau orofaringe sau creterea titrului anticorpilor). - Poliomielita abortiv - 4-8% dintre infecii: febr, cefalee, disfagie, agitatie anorexie, vrsturi i dureri abdominale; durata: cteva ore; 2-3 zile. - Poliomielita neparalitic prezint n plus meningit aseptic, iar simptomatologia este mai accentuat. - Poliomielita paralitic reprezint 0.1% dintre infeciile cu VP. La copii boala evolueaz bifazic: II. Perioada prodromal: boala minor - coincide cu viremia, are aceiai simptomatologie ca poliomielita abortiv i dureaz 1-3 zile. III. Perioada de laten - asimptomatic 2-4 zile. IV. Perioada de boal major - cu debut brusc, trece prin 2 stadii:

298

a) stadiul preparalitic - durata 1-2 zile, evolueaz cu semne clinice de meningit: cefalee, febr, stare general modificat, vrsturi, redoarea cefei i pleiocitoz n LCR. Febra urc nc la 37-39C, cu frisoane, n ansamblu curba termic, de la debut i cu ascensiunea din aceast perioad, realiznd un aspect bifazic. Durerea este caracteristic, la nivelul muchilor, mai ales lombar, sau cervical, dar poate cuprinde flancurile, abdomenul i membrele. Se poate asocia cu: hiperestezie, parestezie, spasm muscular involuntar sau fasciculaie muscular. b) stadiul paralitic se instaleaz cu grade diferite de afectare paralitic, de la slbiciune muscular parcelar, la quadriplagie. Caracterele paraliziei: flasc; cu refleze osteotendinoase absente cu distribuie asimetric (cea mai caracteristic); cu afectarea predominant a muchilor proximali ai membrelor; mai frecvent la membrele inferioare; orice combinaie de paralizii la membre, mai frecvent un membru inferior, un bra, sau ambele membre inferioare sau ambele brae; paraliziile se extind n 2-3 zile; uneori n cteva ore se instaleaz quadriplegia i afectarea bulbar; afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei paraliziilor; paralizia vezicii urinare se asociaz cu cea a membrelor inferioare; V. Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore; bilanul se face la 1 lun de la debut; durata cuprinde cteva sptmni, mai multe luni, 1 an sau chiar 2 ani; instalarea sechelelor; primele paralizii care retrocedeaz sunt cele aprute tardiv, iniial la extremiti, apoi la rdcinile membrelor; proporia recuperrilor n funcie de severitatea paraliziilor: minime - 100% moderate - 70% severe -27-28% gradul recuperrii n funcie de durata n timp a paraliziei: maxim - n primele 3 luni - 50% medie - n primul an pn la 75% minim - n al doilea i al treilea an pn la 25% VI. Perioada de sechele instalarea definitiv a paraliziilor cu atrofie muscular, deformaii i tulburri trofice - 1015% dintre bolnavi; deformaii frecvente: picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatum, picior balant, deformaiile coloanei vertebrale;

299

 tulburri de cretere - scurtarea membrelor paralizate; membrele paralizate prezint tegumentul subire, atrofic, palid, rece, acoperit de secreie sudoral. Sindromul postpoliomielitic La mai muli ani dup boala acut 20-30% dintre bolnavii complet vindecai de paralizia poliomielitic prezint: slbiciune muscular, durere, atrofie i oboseal, la aceleai grupe musculare afectate anterior, cu 25-35 ani n urm, de cauz necunoscut. Forme clinice: 1. Forme neparalitice a) infecia inaparent (asimptomatic); b) forma abortiv; c) forma meningian; 2) Forme paralitice: a) forma spinal; b) forma bulbar; c) forma encefalitic; d) forme mixte: spino-bulbare, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice; e) forme atipice: tetraplegie spastic, mielit transvers, ataxie cerebeloas; 3) Forme clinice dup vrst: a) la sugar; b) la aduli. 4) Poliomielita cu virus vaccinal (VPO) Poliomielita paralitic bulbar paralizia grupelor musculare inervate de nervii cranieni, ai palatului moale i faringelui, rar ai laringelui; simptome: disfagie, vorbire nazonat, uneori dispnee; cu prognostic grav la implicarea centrilor bulbari circulator i respirator; frecvena: 5-35% dintre cazurile paralitice; poliomielita bulbar pur - 10% dintre formele paralitice; poliomielita bulbo-spinal - mai frecvent; nervii cranieni frecvent afectai - perechile a IX -a i a X-a; paralizia faringian este un semn clinic evident; acumularea secreiilor, cu imposibilitatea nghiirii lor i dispnee; insuficiena respiratorie prin aspirarea secreiilor este dominant i "amenintoare pentru via"; leziunile centrului respirator se traduc prin respiraii neregulate ca ritm i amploare, fr alt cauz, puls rapid, creterea TA, asociat cu hipoxie. Progresiv apare respiraie Cheyne-Stokes, cu confuzie, delir, com i moarte; afectarea centrului vasomotor se manifest prin colaps circulator sever, uneori ca o manifestare unic. Apar aritmii cu tahicardie sinusal, bradicardie, prelungirea intervalului Q-T. Manifestri vegetative: roaa feei, vasoconstricia cutanat, hipertensiunea sever.

300

Encefalita poliomielitic apare la sugari, cu confuzie i tulburri de contien i este rar; cu convulsii frecvent; cu paralizii, care pot fi spastice (sindrom de neuron motor central). COMPLICAII Insuficiena respiratorie - este cea mai important complicaie prin: paralizia muchilor respiratori (diafragm i intercostali); obstrucia respiratorie produs de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile centrului respirator. Bolnavii prezint tahipnee, anxietate, toracele imobil, respir cu muchii respiratori accesori; au tusea ineficient, cu respiraie necat n secreii. pneumonie de aspiraie; edem pulmonar asociat cu poliomielita bulbar; embolie pulmonar prin staza venoas a membrelor paralizate. Miocardita - diagnostic necroptic, rar diagnosticat clinic: modificri ECG comune; insuficiena cardiac greu de deosebit de poliomielita bulbar. Gastrointestinale: hemoragie, ileus paralitic i dilataie gastric. Infecii urinare de cateter i calculi ureterali prin imobilitate prelungit. Factorii de risc ai producerii paraliziei: la biei nainte de pubertate; graviditatea; cu imunodeficien izolat a celulelor B sau cu sindrom de imunodeficien sever combinat - mai frecvent cu VPO tip 2, de 2000 x mai mult dect la normali. Incubaia este lung, de la 30 la 120 zile, cu paralizii care apar mai multe sptmni, meningit cronic, ca i excreie fecal cronic de virus. Tratamentul cu IG - IV poate ncetini sau ajuta la retrocedarea paraliziilor, dar prognosticul este sever. exerciiul fizic intens; injecii sau traume cu 2-4 sptmni nainte de debutul infeciei; amigdalectomie (crete riscul de 8 ori); factori genetici - gen pe cromosomul uman 19 i antigene de histocompatibilitate. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv date epidemiologice: contact infectant intrafamilial sau n colectiviti nchise; epidemie; campanie de vaccinare (VPO); date clinice: examen clinic minuios pentru decelarea sindromului meningian i a semnelor neurologice discrete asigur diagnosticul precoce; date de laborator.

301

Diagnostic de laborator leucograma normal sau cu leucocitoz moderat; examenul LCR cu modificri de meningit viral; izolarea VP din secreiile faringiene n prima sptmn de boal i din fecale mai multe sptmni; mai rar din LCR ; la cazuri letale - VP izolat din LCR, creier sau mduva spinrii. testele de difereniere a VP izolat - de tip slbatic sau cu markeri de virus din vaccin; diagnostic serologic: RFC i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acut i convalescent, cu antigene ale celor 3 serotipuri - testul de neutralizare este specific de tip. Diagnostic diferenial poliomielita abortiv ca i meningita aseptic preteaz la diagnostic diferenial larg cu multe afeciuni virale; poliomielita paralitic trebuie diferenia n primul rnd de sindromul GUILLAINBARRE; Poliomielita febr sindrom meningian prezent boal acut paralizie asimetric extinderea paraliziilor n 3-4 zile LCR - pleiocitoz 20-500 mmc - proteinorahie puin crescut Sindrom Guillain-Barre paralizie simetric i ascendent tulburri de sensibilitate la 80% dintre cazuri diplegie facial (50%) extinderea paraliziilor n 2 sptmni parestezii LCR cu disociere albumino-citologic - proteinorahie crescut - 10 elemente /mmc

mielita transvers: deficite motorii i de sensibilitate, cu paralizie spastic; tulburri sfincteriene; paralizii produse de virusuri nonpoliomielitice; isterie; neuropatii din difterie i botulism; pseudoparalizii la copii cu artrit sau osteomielit; encefalite cu paralizii. PROGNOSTIC Mortalitatea n era poliomielitei epidemice s-a situat la nivelul de 5-10% pentru toate formele paralitice i 20-60% pentru formele bulbare. Sechele frecvente apar la 2/3 dintre poliomielitele paralitice ca slbiciune permanent, iar formele severe au sechele variate. Formele "amenintoare pentru via" ca poliomielita bulbar n prima sptmn, nu las dect rar sechele. Paralizia faringian se vindec n 10 zile, eventual complet. Paralizia muscular progreseaz n 1-3 zile, ocazional pn la o sptmn. Retrocedarea se produce ntr-o lun de zile, foarte puin n 9 luni, dar pacienii beneficiaz de reeducarea muchilor intaci pentru eforturi adiionale. TRATAMENT

302

 nu exist ageni antivirali specifici; tratamentul este suportiv i simptomatic; spitalizare obligatorie n perioada acut a paraliziilor; repausul la pat este esenial pentru prevenirea amplificrii i extinderii paraliziilor; suport pentru plasarea piciorului paralizat n unghi drept, pentru prevenirea deformaiilor; mpachetri calde musculare pentru ameliorarea durerii i spasmului la ncetarea progresiei paraliziilor; pentru paralizia muchilor respiratori este necesar ventilaia mecanic, naintea apariiei hipoxiei, la scderea capacitii vitale sub 50%; tanc respirator (depit); ventilator cu presiune pozitiv; drenajul postural i aspiraia secreiilor stagnante n poliomielita bulbar, sau intubaia traheal; cateter vezical (paralizie); recuperare neuro-motorie pentru sechele. PROFILAXIE Vaccinuri 1955 - VPI - Salk - cu virus inactivat 1962 - VPO - Sabin - cu virus viu atenuat prin pasaj multiplu al VP n culturi de celule renale de maimu i selectarea mutantelor cu virulen redus pentru primate: avantaje: imunogenicitatea superioar; cost mai redus; uurina administrrii orale; rspndirea virusului vaccinal la neimunizai; inducia imunitii gastrointestinale. Ambele au dus la limitarea i chiar eradicarea n anumite ri a poliomielitei naturale. Producia VPI actual a crescut potenialul su imunogen, cu o eficacitate de 99%. Se recomand 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 12-18 luni, att la VPI, ct i la VPO. VPI este preferat pentru imunodeficieni i aduli nevaccinai. Doze de rapel se administreaz la vrsta de 4-6 ani. Exist opiunea administrrii VPI urmat de VPO, pentru reducerea riscului poliomielitei paralitice asociate VPO. Poliomielita a fost eradicat n emisfera de Vest n 1991, dar mai apar epidemii i cazuri endemice n ri subdezvoltate, mai ales n Asia i Africa Subsaharian. - OMS a propus eradicarea poliomielitei pn n anul 2000. Campanii suplimentare de vaccinare au cuprins 300 milioane copii sub 5 ani n 51 ri, n 1995. Vaccinarea sistematic este completat cu zilele naionale de vaccinare, pe tot globul. 7.1.2. INFECII CU VIRUSURI COXSACKIE, ECHO I ENTEROVIRUSURI NOI Majoritatea infeciilor produse de EV nonpoliomielitice (> 90%) sunt asimptomatice sau boli febrile nedifereniate.

303

Spectrul clinic al acestor infecii este vast, iar gruparea lor se bazeaz att pe caracterele lor clinice, ct i pe cele etiologice (Tabel 7.1) TABEL 7.1 Spectrul clinic al infeciilor cu virusuri Coxsackie i ECHO (J. F. MODLIN, 1995) V. COXSACKIE V. COXSACKIE V. ECHO grup A grup B Boli Infecie asimptomatic Infecie asimptomatica Infecie asimptomatic asociate cu Boal febril simptome Boal febril Boal febril simptome multe EV respiratorii simptome respiratorii respiratorii Meningit aseptic 1-11, Meningit aseptic 1-6 Meningit aseptic toate n 14, 16, 18, 22, 24 Encefalit 1-3, 5, 6 afar de 24, 26, 29, 32 Encefalit 2, 5, 6, 7, 9 Paralizii 1-6 Encefalit 2-4, 6, 7, 9, 11, Paralizii 4, 6, 7, 9, 11, 14, 14.17-19, 25 21 Paralizii 1-4, 6, 7, 9, 11, 14, 16, 18, 19, 30 Boli mai Herpangina 2-6, 8, 10, 22 Exantem 1, 3, 4, 5 Exantem, n special 9, 16 i caracteristi Sindromul gurii, minilor Pleurodinie 1-5 1-8, 11, 14, 18, 19, 25, 30, ce unor i picioarelor 5, 7, 9, 10, Pericardit 1-5 32, 33 grupe 16 Miocardit 1-5 Boal generalizat a nouparticulare Faringita limfonodular 10 Boal generalizat a nscutului 4, 6, 7, 9, 11, 12, sau Exantem 2, 4, 5, 9, 16 nou-nscutului 1-5 14, 19, 21, 51 serotipuri Conjunctivit epidemic Diaree neonatal 11, 14, 18 24 Meningoencefalit cronic la agammaglobulinemici 2, 3, 5, 9, 11, 19, 24, 25, 30,33 Rol Diaree Diaree Diaree etiologic Sindrom hemolitic Miozit 2, 6 Sindrom hemolitic - uremic Diabet zaharat 22 nedefinit uremic 4 Sindrom hemolitic Sindrom Reye sau incert Miozit 9 Sindrom Guillain-Barre 2, uremic 2, 4 Miozit 9,11 5, 9 Sindrom Sindrom Guillain-Barre 6, Sindrom Reye mononucleozic 5 22 Sindrom mononucleozic Sindrom Reye Limfocitoz infecioas 25 Limfocitoz infecioas I. Boli produse de multe serotipuri de EV meningita acut aseptic - peste 90% sunt produse de virusuri coxsackie grupa B i ECHO, n special B2, B5 i ECHO serotipurile 4, 6, 9, 11, 16, i 30; apare frecvent la sugari; caracterele LCR - clar, uor hipertensiv cu pleiocitoz 10-500/mmc (1000), iniial PMN, dar rapid vireaz la limfocite, n general cu biochimie LCR normal; izolarea EV din LCR - ECH09 i 18 asociat cu cea din secreiile faringiene i fecale; encefalita meningit = 11-12% dintre encefalitele virale; EV izolate din creier sau LCR, sau secreii faringiene i fecale; serologice pentru EV; apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut;

304

 paralizii i alte complicaii neurologice: izolare EV din fecale; serologie pentru EV; apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut; paralizii i alte cmplicaii neurologice: izolare EV din fecale; serologie pentru EV; sindrom Guillain-Barre; mielit transvers; sindrom Reye. exanteme: maculos, peteial, rubeoliform, rujeoliform, roseoliform, veziculos; exantem rubeoliform - ECHO9; erupie veziculoas distinctiv cu stomatit veziculoas produs de virusul Coxsackie A16: "boala gurii-minilor i picioarelor" (hand-foot and mouth disease = HFM); copii sub vrsta de 10 ani; disfagie, febr 38-39C; veziculele bucale formeaz bule, care se ulcereaz frecvent, la polul oral anterior, pe faa intern a buzelor i limb; vezicule diseminate la extremiti (75%); incluzii nucleare eozinofilice i particule intracitoplasmatice de EV; alte virusuri coxsackie: A5, A7, A9, A10, B2, B5; EV 71; transmitere intrafamilial; la copiii cu eczem atopic = "eczema coxsackium"; vezicule localizate subepidermic, acompaniate de inflamaie cu PMN i limfocite, ca i de acantoliz epidermic; boli acute respiratorii: "gripa de var" cu aspect de IACRS; "guturai" - coxsackie A21 i A24; traheobronite, laringite, pneumonii, broniolote, bronhopneumonii; II. Boli caracteristice unor grupuri i serotipuri de EV herpangina erupie veziculoas a palatului moale i amigdalelor (enantem); febr, disfagie, vrsturi, mialgii, cefalee; la copiii de 3-10 ani vrst; transmitere intrafamilial; virusuri coxsackie grup A - tipuri 1 - 10, 16, 22; variant: faringita limfonodular acut (virusuri coxsackie A10) cu noduli limfocitari; boal a cavitii orale posterioare; izolarea EV din faringe sau fecale;

305

 pleurodinia epidemic virusuri coxsackie grupa B; boala muscular; febr 38-39C, disfagie, cefalee; durere muscular la nivelul toracelui inferior i abdomenului superior, spasmodic i paroxistic; izolare EV din faringe i fecale, serologie pentru EV; miopericardit virusuri coxsackie grupa B tip 2-5 i alte EV; replicarea EV n fibrele musculare cu necroz, infiltraie cu PMN, limfocite, plasmocite i macrofage; adolesceni i aduli tineri; febr, dispnee, dureri toracice; frecturi pericardice, lichid pericardic, dilataie cardiac, ritm de galop, modificri ECG multiple; letalitate 0-4%; infecia neonatal boal fulminant fatal; virusuri coxsackie grupa B serotipuri 2-5 i ECHO 11; infecii materne i nosocomiale; miocardit, hepatit fulminant, encefalit, insuficien organic multipl; mortalitate 50-80-90%; izolare EV din snge, secreii multiple, LCR, fecale, esuturi i serologie pentru EV; IG-IV n doze mari, plasm proaspt congelat, vitaminaK,I.V. concentrat eritrocitar i trombocitar; meningoencefalita cronic la imunocompromii; disfuncia limfocitelor B, copii cu X-linked agammaglobulinemie, transplante medulare; virusuri ECHO; EV n LCR (PCR) i organe; infecie persistent, cu mers letal; IG-IV profilactic; III.Conjunctivita hemoragic acut EV70, virusuri coxsackie A24; epidemie cu sute de mii de cazuri, pandemie asemntoare gripei din 1969, mai ales n Asia i Africa; transmitere prin mini contaminate cu secreii lacrimale; izolare EV din conjunctive; aglomeraie, condiii sanitare deficitare; infecii nasocomiale oftalmologice; dureri oculare, fotofobie, edemaierea pleoapelor i secreii apoase cu PMN; hemoragie subconjunctival profuz;

306

 keratit, suprainfecii bacteriene; uneori paralizii asemntoare poliomielitei; izolare EV din secreiile conjunctivale i serologie pentru EV; infecii produse de EV71 SUA, Bulgaria i Ungaria - boli asemntoare poliomielitei, cu multe cazuri letale; IV. Boli cu etiologie EV incert sau nedefinit gastroenteritele - virusuri ECHO 11, 14, 18; sindromul hemolitic - uremic - virusuri coxsackie A4, B2, B4; hepatit, pancreatit, orhit, artrit; diabet zaharat - virusuri coxsackie; sindrom mononucleozic, limfocitoza infecioas. 7.2. TETANOSUL Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Tetanosul este o boal acut infecioas determinat de bacilul tetanic (Clostridium tetani) care se caracterizeaz prin prezena unei infectii la poarta de intrare, de unde toxina tetanic difuzeaz n organism. Clinic, tetanosul se manifest prin contractura tonic a musculaturii i crize de contracturi paroxistice, cu evoluie grav i letalitate mare (30-40%). ETIOLOGIE Agentul etiologic este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili peritrichi, avnd la un capt un spor, cu aspect general de "ac cu gmlie" sau de "rachet". Rezistena n mediu a sporilor este crescut: la lumin o lun, iar la ntuneric ani de zile. De asemenea au rezisten 2 luni n alcool de 90 i la antiseptice. Sunt omor prin cldur n 15 minute la 100C i prin autoclavare la 120C n 15 minute. Multiplicarea are loc n anaerobioz . Secret o toxin extrem de puternic, doza letal pentru om fiind de 0,1-0,25 mg (1mg de toxin purificat conine 75 milioane de doze minime letale pentru cobai). Sporii de bacili tetanici sunt extrem de rspndii n sol fiind un germen teluric. Bacilul tetanic face parte din flora natural a intestinului bovinelor, cailor i oilor. Germenul este sensibil la penicilin , tetraciclin, cloramfenicol, eritromicin, cefoxitin i rezistent la aminoglicozide. EPIDEMIOLOGIE Bacilul tetanic este rspndit pe ntregul glob iar morbiditatea maxim se ntlnete la tropice. Curba sezonier arat incidena maxim n lunile calde, din mai pn n septembrie. Receptivitatea la boal este general. Rezervorul de infecie este constituit din animale i oameni, care contamineaz solul prin excreii. Transmiterea se face prin contact direct cu solul contaminat att cu bacili tetanici ct i cu spori, ca i cu obiecte contaminate la nivelul plgilor tegumentare sau ale mucoaselor. O mare varietate de plgi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, nepturi, plaga ombilical la nou nscut sau ulcere varicoase.

307

Imunitatea dup boal este slab sau absent, sunt posibile rembolnviri, care pot fi prevenite numai prin imunizare activ , cu anatoxin tetanic n schem complet, ceea ce asigur imunitatea pentru 10 ani. PATOGENIE Plgile cu risc tetanigen au urmtoarele caracteristici: plgi murdrite cu pmnt, mai ales contuze, profunde, anfractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi strini. De asemenea plgile prin nepturi profunde cu spini i achii, cele cu condiii de anaerobioz favorabile multiplicrii germenului, ca i cele cu esuturi necrozate, plgile de rzboi, produse n accidente de circulaie, postoperatorii (intervenii pe tubul digestiv, praf contaminat n slile de operaii i catgut contaminat) sunt plgi cu risc crescut tetanigen. A fost descris reactivarea sporilor tetanici din plgile vechi de rzboi prin reintervenii chirurgicale. O alt varietate de plgi tetanigene este reprezentat de plgile uterine postpartum i postabortum, plaga ombilical la nou nscut, ulcerele varicoase, extraciile dentare , arsuri, degerturi, fracturi deschise, injecii septice (chinin i fenilbutazon cu efect antiinflamator i antifagocitar). In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare rmne necunoscut, fiind o eroziune mucoas sau o plag prin neptur nesesizabil. Multiplicarea germenului are loc la locul inoculrii iar infecia este cantonat la poarta de intrare. Exotoxina tetanic, care este o neurotoxin extrem de puternic difuzeaz n organism. Toxina ajunge n sistemul nervos pe calea nervilor periferici i secundar pe cale sanguin sau limfatic, unde se fixeaz datorit afinitii foarte mari. Aciunea la nivelul centrilor motori i confer denumirea de "tetano spasmin:" Bacilul tetanic secret "hemolizina" cu aciune necrotic i cardiotoxic. Mecanismul de aciune al exotoxinei este de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazic). Toxina reduce sau blocheaz inhibiia fiziologic de la nivelul sinapselor , neuronilor, mduvei spinrii, determinnd excitabilitate neuromotorie crescut, crize paroxistice de contractur, care se produc la cea mai mic excitaie (auditiv, vizual, tactil). Starea de contractur muscular permanent i crizele paroxistice de contractur determin un catabolism excesiv, febr, acidoz i dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale bolnavilor sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fa de normal, ceea ce oblig la un aport proteic zilnic crescut i un numr de calorii de 2000-5000 /zi. Aspectul anatomopatologic nu este specific: macroscopic se constat hiperemie a creierului i mduvei spinrii cu hemoragii punctiforme. TABLOU CLINIC Incubaia este de 3-30 zile n funcie de intensitatea infeciei tetanigene (cu ct incubai este mai scurt, cu att boala este mai sever). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmtoarele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzaia de arsur la nivelul plgii tresriri musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie i trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muchilor maseteri).

308

Perioada de stare se caracterizeaz prin contractura tonic a ntregii musculaturi scheletice. Contractura musculaturii feei mbrac un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea ncreit, pleoapele pe jumtate nchise i colurile gurii trase n jos). Bolnavul prezint unele poziii caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor) emprostotonus (contractura flexorilor) ortotonus sau tetanos rigid (contractura egal a flexorilor i extensorilor). Pe fondul contracturii tonice orice excitaie determin apariia de crize de contracturi musculare paroxistice foarte dureroase cu: spasm glotic, spasmul muchilor respiratori, ceea ce duce la asfixie, cianoz i aspirarea secreiilor nazo-faringiene. Contracturile musculare pot determina rupturi ale muchilor, deplasri i fracturi osoase. Orice excitaie declaneaz crizele de contractur: o mic atingere, zgomotul, lumina sau curenii de aer. Bolnavul este contient, iar tulburrile de contien sunt consecina dereglrilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice de gravitate sunt: febra, tahicardia i insuficiena respiratorie. Bolnavii mai prezint artropatii, retenie azotat, oligurie i variaii ale TA. FORME CLINICE 1. Tetanosul generalizat se caracterizeaz prin contractura ntregii musculaturi i cu ct generalizarea este mai rapid, cu att forma este mai grav. De menionat c generalizarea contracturilor n mai puin de 48 ore anun o evoluie fatal. Forme supraacute cu incubaie de 3-4 zile; Forme acute - forma comun descris ; Forme uoare; Forme cronice cu evoluie de 2-3 sptmni, dar care pot duce la exitus. 2. Tetanosul frust apare la persoane parial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus i reflexe osteotendinoase exagerate. 3. Tetanosul splanhnic este o form sever, care apare posttraumatic, postoperator, n intervenii pe tubul digestiv sau postpartum. 4. Tetanosul neonatorum care apare la nou nscui, cu poarta de intrare plaga ombilical infectat prin tratament septic ( natere empiric) i are incubaia de 3-15 zile. Semnele clinice sunt: trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav i mortalitate de 50-90% dintre cazuri. 5. Tetanosul localizat care este limitat la locul plgii: cefalic prezentnd contracturi musculare la fa i paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se poate generaliza. la nivelul membrelor unde este localizat plaga tetanigen. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se face pe date anamnestice, semne clinice i date de laborator. Izolarea bacilului tetanic se face dup culturi din plag pe medii anaerobe. In faza iniial diagnosticul diferenial cu unele afeciuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiogramei. Diagnosticul diferenial al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibul, artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian adenita supurat, sibmandibular i parotidita

309

supurat. In perioada de stare diagnosticul diferenial include: meningita acut, tetania, rabia, intoxicaiile cu stricnin i reaciile adverse la fenotiazin. EVOLUIE Tetanosul netratat se soldeaz cu deces, iar cazurile tratate evolueaz n funcie de forma clinic, mortalitatea maxim nregistrndu-se la nou-nscui i la vrstnici. Cauzele decesului rezid n aciunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra cordului, n dezechilibrele hidroelectrolitice, starea de acidoz, hipoxie, suprainfecii bacteriene cu pneumonie de aspiraie i asfixie mecanic. COMPLICAII n tetanos apar tulburri circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. La nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiraie, iar la nivel gastrointestinal: dilataie gastric acut i ileus paralitic. La nivelul sistemului osteoarticular apar osteoporoz deformaii ale coloanei vertebrale, tasri, scolioze i fracturi. PROGNOSTICUL Este sever n tetanosul cu incubaie scurt i generalizare foarte rapid. TRATAMENT Tetanosul este o boal cu spitalizare obligatorie n centre specializate de terapie intensiv. 1. Tratamentul etiologic se adreseaz neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic (antitoxina tetanic) n doz unic de 20.000 UI la adult i de 3000-20.000 UI la copil. Va fi administrat 1/3 IV i 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibilizrii la serul heterolog antitetanic. Se poate administra intrarahidian imunoglobulin specific antitetanic n doz de 500 UI. De cte ori va fi posibil serul heterolog se nlocuiete cu imunoglobuline umane specifice antitetanice n doz de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu acioneaz asupra toxinei fixate n sistemul nervos. Administrarea de ser antitetanic se asociaz cu anatoxina tetanic administrat ntr-o regiune anatomic diferit. Antibioticoterapia const din administrarea de penicilina G n doz de 2-4 milioane UI/zi IV sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitin). 2. Tratament chirurgical Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plgii, excizia prilor devitalizate i eliminarea corpilor strini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic i antibioticoterapie. 3. Tratamentul de sedare i control al contracturilor este imperios necesar i se face cu: diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, n doze de 60-100 mg/zi (forme uoare), 100240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral; fenobarbital asociat n doz 0,4-0,8 g/zi; petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM; clorpromazin 0,5 mg/kg/zi: petidina i clorpromazina prezint riscul deprimrii respiraiei. Curarizarea i respiraia asistat sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru curarizare se folosete galamina (flaxedil n doz de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, dtubocurarina. Traheostomia este necesar pentru aspirarea secreiilor traheobronice.

310

4. Tratamentul de susinere a funciilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitic, aport caloric i de aminoacizi. 5. Alimentaie pe sond nazogastric. PROFILAXIE Msurile preventive permenente includ imunizarea activ cu anatoxin tetanic, care garanteaz imunitatea solid i de lung durat, n cadrul programului de vaccinri cu DTP. Nivelul minim protector de antitoxin este de 0,01 UA/ml de ser. n ara noastr vaccinarea antitetanic se realizeaz astfel: primovaccinarea cu DTP de la vrsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni interval; revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM); revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare (0,5 ml IM); revaccinarea III - 6-7 ani vrst cu bivaccin (DT 0,5 ml IM); La copiii peste 14 ani i la aduli, primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA (anatoxin tetanic purificat i adsorbit) de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni interval. Urmeaz revaccinarea II la 5 ani de la priomovaccinare cu ATPA 0,5 ml IM i rapelul periodic la interval de cte 10 ani, la fel. De asemenea se practic rapelul naintea interveniilor pe tubul digestiv. 2. Profilaxia tetanosului neotarorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se practic primovaccinarea din luna a VI-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcin, din luna a VI-a, iar dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaciinare se procedeaz la administrarea de ATPA 0,5 ml IM. Durata protectiei dupa vaccinare este de 3-5 ani. Reaciile adverse la ATPA sunt: reacii alergice locale: roa, tumefacie, fenomen Arthus granulom; reacii generale: eruptie, prurit; complicaii neurologice: nevrite, afazie, convulsii; reacii anafilactice. 3. Profilaxia tetanosului n cazul unei plgi cu risc tetanigen: Persoanele imunizate activ antitetanic n ultimii 5 ani vor face rapel cu ATPA 0,5 ml IM, toaleta chirurgical a plgii, splare cu ap oxigenat, antibioticoterapie (penicilin, tetraciclin) timp de 7-10 zile. La rniii grav, n stare de oc, cu plgi multiple, hemoragii masive, infecie HIV, se administreaz ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate de vaccinarea antitetanic. Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic n doz de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de imunizare activ cu ATPA n 3 doze de 0,5 ml IM la interval de cte 14 zile.

311

7.3. BOTULISMUL Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Botulismul este o toxiinfecie cu caracter de intoxicaie sever, produs de tipurile de exotoxine botulinice A, B, D, E, potenial grav, n care bolnavul prezint caracteristic paralizii nervoase de tip periferic. ETIOLOGIE Agentul etiologic al botulismului este Clostidium botulinum, bacil Gram pozitiv, anaerob strict, teluric. Dei au fost identificate 7 tulpini ( A,B,C,D,E, F,G ), numai tipurile A, B, D,E i toxinele lor sunt implicate n patologia uman. Este un germen ciliat, productor de spori foarte rezisteni (autoclavare 1200 C). EPIDEMIOLOGIE Frecvena Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brbai, cu vrsta medie de 31 ani. Au fost descrise apariii epidemice la sugari. Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate. Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri: 1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar. Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal. Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner). Tipul de aliment conine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% din cazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Frana. 2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. ( 16/ 354 n SUA). La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin. Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secreia in situ a toxinei. PATOGENIE Simptomatologia se datoreaz neurotoxinei proteice, termolabile, secretat n timpul creterii bacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transform in vivo n toxin activ, printr-o aciune enzimatic. Toxina botulinic este substana biologic cea mai toxic cunoscut (1 mg comine 20 de milioane de doze letale pentru oarece). Locul ei de aciune este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom (parasimpatic) i jonciunea neuromuscular. Toxina blocheaz n mod specific i ireversibil transmisiunea neuromuscular, mpiedicnd eliberarea acetilcolinei i interfernd cu micrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera hematocerebral, de unde lipsa afectrii SNC. ANATOMIE PATOLOGIC

312

Toxina provoac leziuni de degenerescen n ficat, rinichi, nervi, leziuni n neuronii motori: cromatoliz, vacuolizare, liza granulaiilor Nissl. TABLOU CLINIC Incubaia este de 5 ore-5 zile (excepional mai mult, depinde de tipul i cantitatea toxinei ingerate). Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree. Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbiie acut, prin paralizia acomodrii, midriaz, diplopie, hiposecreie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal i disfagie prin hiposecreie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspiraie, infecii endobucale, semne urinare: disurie sau retenie de urin, semne digestive: constipaie. Formele severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic, afectarea respiratorie paralitic. Sunt absente: febra, s. meningian i afecterea SNC. Botulismul sugarilor apare n primele 6 luni de via cu: constipaie, paralizii de nervi cranieni (ptoz palpebral, oftalmoplegie, paralizia deglutiiei). Ulterior apar paralizii la muchii trunchiului (hipotonie muscular, flacciditate), letargie i insuficien respiratorie acut. Reprezint 5-15% dintre cazurile de moarte subit la sugari. Mortalitatea la cei tratai scade la 3%. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv - date epidemiologice: ingestia aceluiai aliment de ctre mai multe persoane, cu acelai tablou clinic. - date de laborator: 1.Toxinemie pozitiv la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult. Toxinotipia prin seroneutralizare specific a toxinei la animale (oarece), din produse patologice variate: ser, plag, fecale, aliment contaminat. 2. Evidenierea germenului n fecale i n aliment este lung, laborioas i tardiv. Este pozitiv n 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe i anaerobe. 3. Electromiografia este de interes diagnostic i prognostic, demonstrnd blocul neuromuscular presinaptic i intensitatea lui. Diagnosticul diferenial este strns, cu numeroase boli neurologice: sindrom Guillain Barr, paralizii difterice, poliomielit, myastenia gravis, accident hemoragic cerebral, scleroz lateral amiotrofic, scleroz n plci, tumori cerebrale, encefalit. Trebuie eliminate intoxicaii acute cu atropin, alcool metilic, ciuperci, oxid de carbon. PROGNOSTIC Mortalitaea global este de 11% n SUA, iar n Frana, de 1/126 ( 20-30-50%). TRATAMENT Tratamentul curativ cuprinde: - spltur gastric, clism, purgativ,

313

- spitalizare obligatorie, - repaus absolut, - simptomatic: suportiv, supraveghere strict, - nutriie parenteral, - sond gastric, - terapie intensiv, - ventilaie asistat, - nu se dau antibiotice. Tratamentul etiologic const n seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog. Antitoxina botulinic - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dup identificarea toxinei). De elecie se administreaz guanidin care se opune toxinei la nivelul jonciunii neuromusculare. Se utilizeaz sirop de clorhidrat de guanidin 30 mg/kg/zi, n 3 prize, oral. PROFILAXIE Msurile de profilaxie constau n - declarare obligatorie nominal, - reguli simple de igien n prepararea conservelor familiale, - orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute. 7.4. MENINGITE ACUTE Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Meningitele acute sunt inflamaii acute ale meningelor, produse de ageni infecioi, caracterizate prin prezena de leucocite n lichidul cefalorahidian (LCR) i manifestate clinic prin instalarea semnelor de iritaie meningean ntr-un interval de la cteva ore la cteva zile. Meningita cronic se instaleaz n intervale de sptmni luni (se admite n general o perioad de 4 sptmni). Orice afectare inflamatorie a meningelui se nsoete de o afectare a encefalului orice meningit are encefalita sa i invers. n encefalit predomin manifestrile de alterare a contienei (de la stupor la com). Meningismul se manifest prin prezena sindromului meningean, fr modificri de LCR. nsoete unele afeciuni infecioase (pneumonii, grip, scarlatin) i se datoreaz unui mecanism toxic. Reacia meningean este un sindrom meningian clinic manifest, nsoit de o modificare minim de LCR, ce apare n cursul unor boli infecioase (tifos exantematic, febr tifoid). CLASIFICARE A. Dup aspectul macroscopic al LCR: a) Meningite cu lichid clar: virale (cele mai frecvente), tuberculoase, meningita din: leptospiroz, bruceloz, spirochete, fungi, bacteriene fr reacie celular (forme fulminante);

314

b) Meningite purulente: bacteriene (cele mai frecvente) c) Meningite hemoragice: antrax, listeria. B. Dup agentul etiologic: I. Infecios: a) Viral: enterovirusuri nonpolio (v. echo, coxsackie), urlian, arbovirusuri (n funcie de regiunea geografic Romnia West Nile, USA v.St.Louis, v. encefalitei equine de Venezuela, v. febrei de Colorado), herpes virusuri (VHS tip 2, tip 1, VVZ, CMV, VEB, herpesvirus tip6), virusul corimeningitei limfocitare, HIV, adenovirusuri, virusurile poliomielitice. b) Rickettsii : Rickettsia rickettsii febra ptat a Munilor Stncoi, R. conorii, R. prowazekii, R. typhi, R. tsutsugamushi, Ehrlichia. c) bacterii: Haemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Strepcoccus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Propionibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonelle spp., Nocardia spp., Mycobacterium tuberculosis. d) spirochete: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp. e) protozoare: Naegleria fowleri, Acanthamoebe f) helmini : Angiostrongylus cantonensis, Strongyloides stercoralis. g) alte sindroame infecioase-focare perimeningiene: abces cerebral, sinuzite, otite, mastoidite, abces subdural, tromboflebit de sinus cavernos, abces pituitar, osteomielit cranian. II. Noninfecios i necunoscut a) umori i chiste cerebrale: craniofaringiom, chist dermoid, teratoame. b) edicamentoase: antibiotice (cotrimoxazol, ciprofloxacin, penicilin, izoniazid), antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, sulindac, naproxem, tolmetin), azatioprin, citozinarabinozide, carbamazepin (la cei cu boli de colagen), imunoglobuline. c) boli sistemice: lupus eritematos diseminat, sindromul Voyt Kayanegi Hareda. d) dup manevre medicale: intervenii neurochirurgicale, injecii intratecale, rahianestezie, injecii cu chimopapain. e) altele: convulsii, migren sau sindroame migrenoide, meningita Mollaret. 7.4.1. MENINGITE VIRALE Virusurile reprezint cea mai frecvent etiologie a meningitelor acute aseptice. ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE 1. Enterovirusurile reprezint 80 85% din totalul cazurilor de meningit viral cu etiologie precizat. Enterovirusurile sunt rspndite pe tot globul. n zonele temperate infeciile cu enterovirusuri apar mai ales n perioadele calde ale anului. Principalele enterovirusuri implicate n etiologia meningitelor sunt: v. echo 11, v. echo 9, v. coxsackie B5, v. echo 30. Etiologia enteroviral este mai frecvent la copii mici care au imunitate sczut.

315

Factorii predispozani incriminai n meningitele enterovirale sunt imunodeficienele i eforturile fizice mari. 2. Arbovirusurile sunt caracterizate de o anumit repartiie geografic: n Romnia, v. West Nile a determinat o epidemie de meningit n august septembrie 1996, n SUA, sunt prezente: v. encefalitei de St. Louis, care este un flavivirus, v. encefalitei californiene, care este un bunyavirus i v. febrei de cpu de Colorado care este un orbivirus. 3.Virusul urlian determin 10 15% din cazurile de meningit simptomatic. 40 50% din meningitele urliene nu se asociaz cu parotidit. Meningita este benign i autolimitat. Este mai fecvent de 2 5 ori la biei fa de fete. Incidena maxim este la vrsta de 5 9 ani. 4. Virusul coriomeningitei limfocitare se transmite prin contact cu roztoare sau excrementele lor (oareci, hamsteri, obolani). Risc crescut au personalul de laborator i cei care triesc n condiii neigienice de via. Se poate transmite i prin consum de alimente contaminate cu urin sau contactul excrementelor cu rni deschise. 5. Virusurile herpetice: VHS 2, VHS 1, VVZ, CMV, v. Epstein-Barr, herpesvirusul uman tip 6 i tip 7. Primoinfecia cu virusul VHS tip2 asociaz meningita aseptic autolimitat. VVZ poate produce meningit fr leziuni cutanate (zoster sine herpes). Meningita recurent Mollaret este asociat cu infecia cu VHS tip 1 sau cu VEB. Virusul herpetic uman tip 6 produce meningita aseptic i roseola infantum ( a 5-a boal eruptiv a copilului). CMV i VEB produc la imunodeprimai meningit aseptic asociat cu sindrom mononucleozic. 6. Virusul imunodeficienei umane infecteaz precoce meningele i poate persista n LCR. Meningita poate apare n 5- 10% din cazurile de primoinfecie i este asociat cu sindrom mononucleozic. PATOGENIE Iniierea infeciei are loc prin colonizarea mucoaselor i depirea mecanismelor de aprare ale gazdei care sunt specifice fiecrui aparat: aparatul respirator (mucusul de la suprafaa epiteliului, aparatul mucociliar, macrofagele alveolare), tubul digestiv (pH acid gastric, enzimele biliodigestive). Un rol imprtant au imunoglobulinele A de suprafa rezultate din imunizri anterioare. Viremia i invazia SNC se realizeaz prin diseminare hematogen. Majoritatea virusurilor neurotrope se multiplic iniial n alte situsuri dect cel nervos, fie la poarta de intrare (esuturile limfatice peritonsilare, plcile Payer, lamina propria intestinal, celule endoteliale) sau n alte esuturi (ficat, splin, muchi). Mecanismele de aprare implicate n acest stadiu sunt clearence-ul realizat de sistemul reticulo-endotelial. Eficiena acestui mecanism depinde de mrimea particulelor virale: virusurile

316

mari sunt eliminate mai uor, pe cnd cele mici, ca enterovirusurile, se pot multiplica n celulele reticulo-endoteliale. Virusurile se pot asocia cu anumite celule pentru a eluda mecanismele de aprare ale gazdei. De exemplu, v. urlian, v. rujeolic i v. herpetice se multiplic n leucocite fiind astfel ferite de fagocitoz, de neutralizare prin anticorpi circulani sau de aciunea inhibitorilor virali nespecifici din ser. Invazia SNC are loc prin mai multe mecanisme: Traversarea de ctre virusuri a celulelor endoteliale din structura barierei hematoencefalice (BHE). Infecia, nti, a celulelor endoteliale ale BHE i apoi transmiterea infeciei la celulele gliale i neuronale. Infectarea mai nti a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos. Traversarea BHE prin intermediul leucocitelor infectate. Traversarea BHE la nivelul celulelor epiteliale a plexurilor coroide (v. urlian). Pe calea nervilor olfactivi (v. herpetice care determin infecia lobului frontal i temporal sau togavirusurile). Pe calea nervilor periferici i a ganglionilor nervoi (v. rabic, v. polimielitice). Extinderea viral n SNC are loc astfel: virusurile ptrund prin plexurile coroide n spaiul subarahnoidian de unde trec n LCR i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale. Infectarea LCR este urmat de acumularea de celule inflamatorii. Primele apar limfocitele stimulate imunologic de prezena virusului. Rspunsul leucocitar depinde de vrst i mai puin de tipul virusului. Leucocitele stimulate elibereaz citokine care amplific rspunsul inflamator: interleukina 6, interferon , factorul de necroz al tumorilor (TNF), interleukina 1 . Rspunsul inflamator imun determin creterea permeabilitii BHE care este traversat de proteine serice (inclusiv imunoglobuline), precum i de ctre limfocite. Limfocitele B din LCRdetermin producerea de imunoglobuline locale. Rolul major n clearance-ul viral l are imunitatea mediat celular. Deficitele imunitare celulare determin apariia formelor trenante de meningit produse de VVZ, CMV, adenovirusuri, v. rujeolic. TABLOU CLINIC Enterovirusurile produc tablouri clinice diferite n funcie de vrsta i de statusul imun al gazdei. 1. La nou-nscui i sugari sub 2 luni simptomatologia cuprinde: febr, vrsturi, anorexie, rash, rinoree, tuse seac (tablou de infecie de ci aeriene superioare), semne neurologice de focar (foarte rar), redoare de ceaf, bombarea fontanelei anterioare. Prognosticul este sever la nou-nscuii de o zi, la care infecia s-a realizat transplacentar. Mortalitatea este de 10%. Lipsa imunoglobulinelor transmise transplacentar agraveaz prognosticul. Complicaiile care pot apare sunt: necroz hepatic, miocardit, enterocolit necrozant. 2. La sugarii peste 2 luni, copii i aduli boala este mai puin sever i se manifest prin: febr difazic (faza a 2-a coincide cu apariia semnelor meningiene), redoare de ceaf (la 50% din

317

cazuri), cefalee frontal (la aduli), fotofobie, vrsturi, anorexie, rash, diaree, simptome de infecie de ci aeriene superioare cu faringit. Simptomele sugestive pentru infecia cu enterovirusuri sunt: mialgii, exanteme, miopericardit, conjunctivit, pleurodinie, herpangin, boala mn-piciorgur. Simptomele dureaz mai puin de o sptmn, i se amelioreaz rapid, chiar dup puncia lombar care scade presiunea intracranian. La persoanele cu agamaglobulinemie evoluia este cronic, decesul are loc n decurs de un an. Caracteristic, la aceti bolnavi, meningitei i se asociaz sindroame reumatologice (dermatomiozit). Meningita urlian nsoete parotidita care precede semnele meningiene cu 5 zile. Clinic se manifest cu febr nalt timp de 72 96 ore, vrsturi, cefalee, letargie, somnolen, dureri abdominale. Evoluia este de 7 10 zile i este rareori grevat de: encefalit, convulsii, polinevrit, poliradiculonevrit, mielit, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. n general evoluia este autolimitat. Virusul coriomeningitei limfocitare determin meningit cu simptomatologie nespecific la debut: cefalee intens, mialgii lombare, fotofobie, faringit, rareori apare orhit, artrit, miopericardit, alopecie. Virusurile herpetice determin urmtoarele simptome: redoare de ceaf, febr, cefalee, complicaii neurologice (27% din cazuri): retenie de urin, parestezii, paraparez, tulburri auditive, dificulti de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscular. Caracteristic n meningita cu VEB apar: faringit, adenopatii, splenomegalie. n infecia cu VVZ poate s apar un rash difuz vezicular. Virusul imunodeficienei umane determin dou forme de afectare meningian: forma de meningit aseptic asociat primoinfeciei (sindrom mononucleozic) sau form de meningit aseptic atipic cronic sau recurenial asociat cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice, datele epidemiologice i examenul de laborator, mai ales examenul LCR. Examenul LCR 1. Enterovirusuri: examenul microscopic evideniaz pleiocitoz 100 1000 celule nucleate/mm3, dintre care la nceput predomin neutrofilele, care ulterior n 6 48 ore sunt nlocuite de limfocite. Examenul biochimic arat albuminorahie moderat crescut i glucorahie moderat sczut. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR (anse mai mici) sau din scaun. Testele serologice n dinamic, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun. 2. V. urlian : examenul microscopic al LCR evideniaz pleiocitoz sub 500 celule nucleate/ mm3 ntre care predomin mononuclearele i care poate persista cteva sptmni. Albuminorahia este cel mai frecvent normal. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI. Virusul poate fi evideniat prin culturi. Nu exist metode rapide de diagnostic.

318

3. V. coriomeningitei limfocitare: n LCR exist de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 n mare majoritate limfocite. Glicorahia este uor sczut. Virusul poate fi izolat n culturi din urin, uneori i mai trziu sau din LCR. 4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este normal. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR. 5. HIV: LCR cuprinde 20 300 limfocite/mm3, albuminorahia uor crescut, iar glicorahia uor sczut. COMPLICATII Vindecarea se produce rapid i complet. Rar pot apare consecine ndeprtate ca: cefalee persistent, hipertensiune intracranian, tulburri psihice. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu meningite cu lichid clar de alte etiologii: meningite bacteriene, mai ales cea tuberculoas, fungice, iritative, alergice sau cu alte afeciuni neurologice: tumori cerebrale, abcese cerebrale, leucemii sau reticuloze maligne cu determinri meningiene. PROGNOSTICUL Prognosticul este n general favorabil. Prognostic sever au meningitele virale la imunodeprimai i cele herpetice. Formele severe pot fi urmate de tulburri neuropsihice evidente clinic i electroencefalografic. Rareori poate apare hidrocefalie. TRATAMENT Tratamentul specific nu exist pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril), arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 cnd nsoete primoinfecia genital, se utilizeaz acyclovir. n cazul infeciei HIV se face tratament specific cnd CD4 sunt sczute sub 500 celule/mm3. Tratamentul adjuvant const n administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu agamaglobulinemie cu forme cronice de meningit enteroviral. La nou-nscut s-a ncercat folosirea gamaglobulinelor, transfuziilor i administrarea de plasm matern cu rezultate incerte. n infecia cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn apariia orhitei i corticosteroizii. Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii sunt contraindicai n general, deoarece mpiedic clearence-ul viral). Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic. PROFILAXIE Profilaxia specific este eficient n cazul infeciei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul MMR (urlian, rubeolic, rujeolic). Vaccinarea se face dup vrsta de un an, dar exist riscul de a face meningit postvaccinal, care apare la 11 60 de zile dup administrarea vaccinului. Profilaxia nespecific const n msuri de igien individual, alimentar etc. 7.4.2. MENINGITELE BACTERIENE ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

319

80% din meningitele bacteriene sunt determinate de trei ageni patogeni: Haemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae. n studiul Massachusetts (1962 1988) 40% din meningitele nosocomiale au fost determinate de bacterii. Mortalitatea a fost foarte ridicat (35%). n rile cu probleme sanitare meningitele sunt determinate de enterobacteriaceae (Salmonella spp.) care sunt de obicei grave. Incidena agenilor etiologici care determin meningitele bacteriene variaz n funcie de vrst i statusul imun al gazdei. Haemophillus influenzae determin 45 48% din cazurile de meningit purulent n SUA. Mortalitatea este de 3 6%. Cel mai frecvent implicat (90%) este H. influenzae tip b capsulat Cei mai afectai sunt copiii sub 6 ani (vrful incidenei fiind la 6 12 luni).. La aduli meningitele cu H. influenzae sunt asociate cu: sinuzit, otit medie, epiglotit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolism, splenectomie, traumatism cerebral, deficit imun (agamaglobuilinemie). Neisseria meningitidis determin meningite mai ales la copii i adulii tineri. Meningococul determin 14 20% din meningitele bacteriene. Mortalitatea este de 10 13 %. 51% din meningitele cu meningococ sunt serogrup B i apar n cazuri sporadice. Meningococul serogrup A i C determin epidemii de meningit. Meningita cu meningococ serogrup Y se asociaz cu pneumonii. Meningitele cu menigococ sunt mai frecvente la cei cu deficit de complement, fraciunea terminal (C5, C6, C7, C8, C9). Bolnavii cu disfuncie familial de properdin fac septicemie cu meningococ. Streptococcus pneumoniae determin 13 17% din totalul meningitelor. Mortalitatea este 19 26%. Etiologia streptococic este mai frecvent ntlnit la aduli. Exist 83 de serotipuri de pneumococ dintre care 18 produc bacteriemii i pneumonii i afecteaz meningele secundar. Meningit secundar cu pneumococ poate s apar n pneumonie, otit medie, mastoidit, sinuzit, endocardit. Pneumococul determin infecii severe la: splenectomizai sau cu asplenie, mielom multiplu, hipogamaglobulinemie, alcoolism, malnutriie, boal cronic de ficat, insuficien renal, diabet insulinodependent. Pneumococul reprezint etiologia cea mai frecvent n cazul meningitelor posttraumatice cu fractur de craniu i pierderi de LCR. Listeria monocytogenes determin 2 3% din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 22 29%. 90% din cazuri sunt determinate de serotipurile Ia, Ib, IVb. Listeriile determin meningite la nou-nscui, btrni, alcoolici, neoplazici, imunodeprimai (transplant renal), diabet insulinodependent, boal cronic de ficat, boal renal cronic, colagenoze, hemosideroz.

320

Germenii din genul Listeria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, determinnd infecia nou-nscutului. Forme clinice: infecia precoce cu Listeria produce granulomatoza infantisepticum, iar infecia tardiv determin meningit n a doua treia sptmn de via. Listeria monocytogenes poate determina meningite i la bolnavii cu infecie HIV, dar mai rar dect ar fi de ateptat. De asemenea poate produce meningit i la adulii sntoi dup consum de alimente contaminate n condiii de anaciditate gastric. Streptococcus agalactiae determin meningite la nou-nscut. Ele reprezint 3 6 % din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 12 27%. S. agalactiae poate fi izolat din tractul genital la 15 40% din femeile gravide, cronic, intermitent sau tranzitor. Riscul de transmitere la nou-nscut depinde de mrimea inoculului i de numrul de sedii materne din care poate fi izolat. Nou-nscutul poate fi infectat i de ctre personalul medical contaminat. n majoritatea cazurilor meningitele sunt determinate de S. agalactiae serotip III. Meningita poate apare din prima sptmn de via. La aduli, este favorizat de: vrsta peste 60 ani, diabet insulinodependent, graviditate, boli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii, alcoolism, insuficien hepatic, insuficien renal, corticoterapie. Bacilii aerobi gramnegativi care pot produce meningite sunt: Kebsiella spp., Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. Meningitele cu bacili gramnegativi sunt favorizate de: traumatisme craniene, neurochirurgie, vrsta extrem (nou-nscui, vrstnici), imunodeficieni, septicemii cu gramnegativi, strongiloidoz sistemic (larvele care migreaz transport agenii enterici). Tulpinile de E. coli care posed antigen K1 sunt cele care determin meningit. Aceste tulpini colonizeaz rectul la 50% din gravide. Stafilococi Stafilococcus aureus produce 35% din meningitele care apar dup traumatisme craniene i intervenii neurochirurgicale. De asemenea, pot determina meningit la bolnavii cu: shunt ventriculoperitoneal, sinuzit, osteomielit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolici, insuficien renal cronic, hemodializai, neoplazici, toxicomani (droguri administrate i.v.). Mortalitatea este 14 77%. S. epidermidis determin meningit la bolnavii cu shunt ventriculoperitoneal. Nocardia determin meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeutic, neoplazici, dup traumatisme cerebrale i intervenii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice (sarcoidoz). Germenii anaerobi care determin menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene, abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului i gtului, intervenii chirurgicale la nivelul capului i gtului, infecii ale plgilor, posttraumatic, dup intervenii neurochirurgicale. De obicei, sunt asociai mai muli germeni. Propionibacterium acnes determin infecii ale shunturilor ventriculoperitoneale.

321

Treponema pallidum poate fi izolat din LCR n sifilisul primar, chiar seronegativ (3% din cazuri). Infecia sistemului nervos cu Treponema pallidum se numete neurosifilis i are 4 forme de manifestare: 1. meningita sifilitic care este mai frecvent n primii 2 ani de la infecie; 2. sifilisul meningovascular care apare la cteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infecie; 3. sifilisul parenchimatos care se manifest prin paralizie general progresiv sau tabes dorsal i care apare la 10 20 de ani de la infecie; 4. goma sifilitic este rar i poate s apar n orice stadiu. Frecvent, neurosifilisul se asociaz cu infecia HIV sau cu boala SIDA. Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos n 10 15% din cazuri. De obicei, invazia SNC are loc rapid. Etiologia maningitelor bacteriene n funcie de vrst: la nou nscut predomin, n ordine descrescnd: Klebsiella,pneumococ, H. influenzae, streptococi din grupurile B i C.

E.

coli,

Salmonella,

la sugar i copil predomin , n ordine descrescnd: meningococ, pneumococ, H. influenzae, enterobacterii, stafilococ, streptococ. La adult predomin: pneumococ, meningococ, stafilococ, streptococ. PATOGENIE Agenii microbieni determin iniial colonizarea mucoaselor cu multiplicarea germenilor la poarta de intrare, apoi are loc trecerea lor n snge (bacteriemia) i apoi nsmnarea meningelor. Bacteriile patogene au anumite caractere de virulen care le permit s nving mecanismele de aprare ale gazdei la fiecare nivel: mucoase, snge, meninge. Colonizarea mucoaselor de ctre germeni este dependent de factorii de virulen ai acestora i de factorii de aprare ai gazdei. Factorii de virulen ai germenilor sunt: fimbrile (pili) sunt prezente la meningococ precum i la H.influenzae. Fimbrile realizeaz aderena la epiteliul nasofaringian. H. influenzae are dou tipuri de fimbrii a i b. Tipul b favorizeaz aderena de epiteliul faringelui posterior, mai ales dup infecii virale cu v. gripal A sau v. sinciial respirator. capsula microbian este prezent la H. influenzae tipul b i la 18 serotipuri de pneumococ. Proteaze care lizeaz Ig A de la nivelul mucoaselor. Factorii de aprare ai gazdei sunt: Integritatea epiteliului mucoaselor. Ig A secretorii. Uneori i cantitile mari de Ig A serice pot bloca bacteriile, dar n cazul meningococului Ig A serice pot mpiedica activitatea Ig G i Ig M serice. Bacteriemia din meningitele bacteriene este favorizat, de asemenea, de o serie de factori de virulen ai germenilor, din care un rol important are capsula microbian. Aceasta inhib activitatea fagocitar a neutrofilelor i mpiedic activarea complementului pe calea clasic. Unele sue de E. coli care prezint antigenul de suprafa K1 sunt foarte rezistente la fagocitoz. Aceste tulpini produc 84% din meningitele neonatale cu E. coli.

322

Mecanismul de aprare care intervine n aceast etap este activarea complementului pe calea altern. Modalitatea prin care bacteriile invadeaz meningele nu este bine cunoscut. Au fost emise mai multe ipoteze: Existena unei bacteriemii intense, Existena unor receptori specifici pentru bacteriile cu tropism meningian. Aceti receptori au fost evideniai la nivelul plexurilor coroide i la nivelul capilarelor cerebrale. Prin intermediul monocitelor circulante. Creterea permeabilitii barierei hematoencefalice este caracteristic meningitelor. Mecanismele prin care se produce sunt incomplet elucidate. Studii experimentale au evideniat c inocularea unor bacterii cu tropism meningian determin creterea activitii pinocitare la nivelul endoteliului vascular i lrgirea jonciunilor strnse dintre celulele endoteliale. Dup administrarea experimental de lipopolizaharide din structura germenilor s-a observat creterea nivelului interleukinei 1i a TNF care cresc permeabilitatea BHE. Dup traversarea BHE, bacteriile trec n spaiul subarahnoidian unde capacitatea de aprare a macroorganismului este sczut deoarece n acest spaiu activitatea complementului este mic i exist puine imunoglobuline. Creterea permeabilitii pentru leucocite are un rol nefast n evoluia meningitei. n prezent se fac studii experimentale cu anticorpi monoclonali IB4 care se fixeaz pe receptorii leucocitari CD18 i mpiedic migrarea leucocitelor n spaiul subarahnoidian. Inflamaia spaiului subarahnoidian care este leziunea specific meningitei se datoreaz aciunii bacteriene precum i rspunsului imun al gazdei. Rolul principal n iniierea procesului inflamator la nivelul spaiului subarahnoidian din aceast etap l au componentele peretelui bacterian. Prin distrugerea pneumococului de ctre antibiotice se elimin pri ale peretelui bacterian care accentueaz fenomenul inflamator. n cazul H. influenzae rolul principal l joac lipopolizaharidele din structura sa. Att componentele peretelui bacterian ct i lipopolizaharidele acioneaz prin intermediul unor mediatori: interleukina 1, TNF, unele prostaglandine (PGE2, prostaciclin). Factorii patogenici implicai din partea gazdei sunt prostaglandinele (PGE2, prostaciclina) interleukinele 1, 6, 8, TNF, factorul activator plachetar, proteinele 1 i 2 inhibitoare ale macrofagelor, integrina leucocitar (CD18), molecula 1 de adeziune leucocitar endotelial. Simptomatologia meningitelor acute este determinat de creterea presiunii intracraniene care se face n principal prin apariia edemului cerebral. Mecanismele prin care apare edemul cerebral sunt: Mecanismul vasogenic creterea permeabilitii BHE Mecanismul citotoxic realizat prin transvazarea celulelor mai ales a leucocitelor Mecanismul interstiial realizat prin obstrucia fluxului LCR urmat de hidrocefalie. Studiile experimentale au artat c edemul cerebral este accentuat de endotoxinele germenilor gramnegativi, peptidoglicanii din peretele bacterian i radicalii liberi de oxigen care acioneaz prin mecanism citotoxic. Administrarea de superoxidismutaz, desferoxamin, catalaz, care sunt enzime antioxidante, reduce edemul cerebral.

323

Edemul cerebral i procesul inflamator subarahnoidian determin alterarea fluxului sangvin cerebral prin ngustarea sau trombozarea vaselor cerebrale. Aceasta este urmat de ischemie i infarct. Studiile experimentale au evideniat necesitatea meninerii unui debit vascular crescut n timpul tratamentului. TABLOU CLINIC Tabloul clinic la aduli i copiii mari Debutul este, de obicei, brusc cu cefalee intens, frisoane, alterarea strii generale, vrsturi, febr 39 40C, sindrom meningean: redoare de ceaf, semenle Kernig i Brudzinski. Rar, debutul se manifest prin convulsii, tulburri psihice sau com. Perioada de stare se instaleaz n a 2 a sau a treia zi de boal cu cefalee intens, difuz sau localizat (frontal, occipital), curbatur, artralgii, hiperestezie cutanat. Sindromul meningean este marcat: redoare de ceaf intens, flexiunea capului pe trunchi fiind imposibil, semnele Kernig 1 (flexia trunchiului pe bazin nu este posibil cu membrele inferioare ntinse ci numai prin flexia gambelor pe coapse) i Kernig 2 (bolnavul n decubit dorsal nu poate ridica membrele inferioare la 90 fa de bazin dect prin flectarea gambelor pe coapse) sunt prezente. Semnele Brudzinski 1 (bolnavul n decubit dorsal la flectarea capului pe torace, flecteaz i gambele pe coapse i coapsele pe bazin) i Brudzinski 2 (flectarea uneia din coapse pe bazin produce i flectarea celuilalt membru la bolnavul n decubit dorsal)sunt, de asemenea, prezente. Pot apare semne de disfuncie cerebral: confuzie, delir, alterarea strii de contien de la letargie pn la com. n 85% din cazuri sunt prezente: febra, cefaleea, sindromul meningean i semnele de disfuncie cerebral. Sindromul meningean marcat este prezent numai la 50% din cazuri. Absena semnelor Kernig i Brudzinski nu infirm diagnosticul de meningit acut. Alte semne neurologice prezente n meningit sunt: paraliziile nervilor cranieni: III, IV, VI, VII (care se datoreaz edemului cerebral i a exudatului inflamator subarahnoidian), semne de focar, convulsii (care se datoreaz ischemiei corticale i trombozelor vasculare), hemipareze. Rareori, poate s apar edem papilar ceea ce oblig la diagnostic diferenial cu alte afeciuni neurologice. Semnele de creterea presiunii intracraniene sunt: com, hipertensiune arterial, bradicardie, paralizaia nervilor cranieni III. Semne etiologice specifice care orienteaz diagnosticul pot fi: Rash eritematos sau macular, ulterior peteial i apoi purpuric, mai ales la nivelul extremitilor apare n meningococemie, septicemie cu H. influenzae sau pneumococ la splenectomizai. Pierdere cronic de LCR prin fracturi de baz de craniu sugereaz etiologia pneumococic. Prezena convulsiilor, a semnelor de focar rapid evolutive, ataxie, paralizie de n. cranieni, nistagmus sugereaz ca etiologie Listeria monocytogenes. Tabloul clinic la nou-nscut i sugar

324

Nou nscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningit sunt: instabilitate termic, letargie, ipt encefalitic, iritabilitate, icter, vom, diaree, tulburri respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare n faza avansat de boal), convulsii ( la 40% din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea strii afective i absena reaciilor la stimuli externi. Tabloul clinic la btrni Debutul este insidios mai ales la tarai ( diabetici, boli cronice pulmonare i cardiace), cu letargie, obnubilare, fr febr, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori n antecedentele recente se evideniaz: bronit, pneumonie, sinuzit. La neutropenici inflamaia meningian este mult diminuat. n meningitele posttraumatice se asociaz semnele meningiene cu cele traumatice. La aceste ultime categorii: nou-nscui, btrni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme craniene, la orice modificare a strii de contien trebuie suspectat meningita bacterian. COMPLICATII Complicaiile perioadei acute 1.Persistena sau reluarea infeciei meningiene Meningita se poate prelungi sau pot surveni reute cnd tratamentul este inadecvat sau cnd se produce o suprainfecie cu ocazia efecturii punciei lombare. Aceasta se rezolv prin instituirea unui tratament corespunztor. Meningitele recidivante survin n mai multe reprize i sunt legate de o alterare anatomic a meningelor i se rezolv numai chirurgical. 2.Complicaiile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datorit formrii unor depozite de fibrin care blocheaz comunicarea ntre diferitele pri ale spaiului subarahnoidian), supuraiile intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilar. Complicaiile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburri ale auzului, ale vederii, atrofie optic, hidrocefalie, tulburri psihice i de comportament. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, n meningitele acute bacteriene are urmtoarele caracteristici: Presiune crescut datorat edemului cerebral. Presiunea LCR poate crete i cnd exist focare supurative intracraniene sau n caz de hidrocefalie. Pleiocitoz 1000 5000 leucocite/mm3 cu predominana neutrofilelor. Rareori pot predomina limfocitele n meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nscui sau n meningitele cu listeria (n 30% din cazuri). Intr-o meningit bacterian numrul sczut de leucocite indic un rspuns inflamator redus, deci un prognostic sever. Glicorahia este sczut sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este sczut sub 0,3.

325

Proteinorahia este crescut, avnd valori de 100 500 mg/dl. Rareori la nou nscut, la debutul bolii sau la imunodeprimai proteinorahia este normal. Lactatul n LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dac bolnavul nu a primit antibiotice. Frotiul sedimentului (care este obinut prin centrifugarea LCR extras prin puncia lombar) se coloreaz Gram pentru evidenierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologic rapid n 60-90% din cazuri. ansa de a evidenia germenele variaz: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H. influenzae i meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De asemenea ansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% n cazul unor tratamente antibiotice prealabile. Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine n 70- 85% din cazuri. Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este util n meningitele cu meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare: coaglutinare stafilococic i latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E. coli K1, streptococi din grupul B. Contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele de aglutinare au specificitate de aproape 100%. Testul Lymulus polyphemus este util pentru evidenierea endotoxinei germenilor gramnegativi. PCR (Polymerase chain reaction) este util pentru evidenierea acizilor nucleici ai meningococului i listeriei. Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferenial al meningitei cu procese cerebrale nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea eventualelor complicaii dup meningit, mai ales la nou-nscui cu meningit cu gramnegativi. Radiografie de craniu vizualizeaz eventualelor fracturi de baz de craniu. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial se face cu: meningitele de alt etiologie (virale, tuberculoase), reaciile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febr tifoid), reacii de vecintate (n abcesele i tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatin, dizenterie, mononucleoza infecioas), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos, spondilite. PROGNOSTIC Prognosticul actual n meningitele bacteriene este mult mbuntit. Mortalitatea a sczut de la 50-100% la 20-30%. Factorii de prognostic sever sunt: vrsta (sugari, nou nscui,btrni), bolile subiacente (hepatopatii cronice, insuficien renal, imunodepresie, splenectomizai), tipul germenilor (bacilii gramnegativi), prezena unui focar infecios sau a unei complicaii, ntrzierea diagnosticului i a tratamentului. TRATAMENT Tratamentul etiologic const in antibioterapie. Principii de tratament:

326

Antibioticele alese trebuie s traverseze BHE i s ptrund n LCR. Betalactaminele trec greu BHE integr, dar trec foarte uor prin BHE inflamat. Ele trverseaz BHE prin vezicule de pinocitoz i prin jonciunile intercelulare lrgite. Factorii care favorizeaz trecerea BHE sunt: liposolubilitatea crescut, greutatea molecular sczut, legare sczut de proteinele serice, grad mic de ionizare. Activitatea antibacterian trebuie s fie puin influenat de procesul inflamator. De exemplu, acumularea lactatului datorat metabolismului bacterian scade activitatea aminoglicozidelor. Proteinorahia crescut scade activitate antibioticelor care se leag n proporii crescute de proteine. Plexurile coroide pot transporta medicamentele printr-un proces activ sau le pot neutraliza, transformndu-l n metabolit inactiv. Efectul bactericid se obine cnd n LCR concentraia antibioticului este de 10 ori mai mare dect concentraia minim bactericid (CMB), deoarece ntotdeauna n meningite exist o stare de imunodepresie. Antibioticele utilizate trebuie s fie active pe germenul implicat sau presupus implicat. 25% din suele de H. influenzae sunt rezistente la betalactamine prin producerea de betalactamaz. De asemenea, 50% din suele de Haemophylus sunt rezistente la cloamfenicol. De aceea tratamentul de elecie este cu cefalosporine de generaia a III-a: ceftriaxon, ceftazidim, ceftizoxim. Deoarece H. influenzae este principalul germen implicat n meningitele purulente la copil, tratamentul empiric al acestora se face cu cefalosporine de generaia a III-a. Meningococul este n marea majoritate a cazurilor sensibil la penicilin G i ampicilin. Tratamentul ideal rmn i n acest caz, cefalosporinele de generaia a III-a (ceftriaxon). Pneumococul are numeroase tulpini rezistente la penicilin, de aceea tratamentul indicat este o cefalosporin de generaia a II-a sau a III-a. Au aprut tulpini rezistente i la cefalosporine, astfel c este necesar testarea sensibilitii tulpinii izolate (antibiograma). n cazul rezistenei se utilizeaz vancomicin asociat eventual cu rifampicin sau meropenem. n cazul Listeriei monocytogenes exist o discordan ntre sensibilitatea la antibiotice in vivo i in vitro. De exemplu, in vitro listeria este foarte sensibil la cefalosporine de generaia a IIIa. vancomicin, cloramfenicol, dar n vivo nu este sensibil. Este indicat tratamentul cu ampicilin i gentamicin, iar n cazul celor alergici la betalactamine se poate folosi cotrimoxazolul. Antibioticul de rezerv rmne meropenemul. n menigitele cu S. agalactiae este indicat tratamentul cu ampicilin i gentamicin sau cefalosporine de generaia a III-a sau vancomicin (la cei alergici la ampicilin). n cazul meningitelor cu bacili gramnegativi aerobi, este indicat tratamentul cu cefotaxim, mai ales la nou-nscut, pentru c nu se excret n bil i nu are efect asupra florei intestinale i se leag puin de proteinele plasmatice. Pentru Pseudomonas se utilizeaz ceftazidima asociat eventual cu un aminoglicozid. Se mai pot utiliza aztreonamul, meropenemul, fluorochinolonele. Flurochinolonele nu trebuie utilizate ca antibiotice de prim intenie datorit activitii sczute pe Listeria.

327

Antibioticele indicate n meningita cu stafilococ auriu sunt: oxacilin sau nafcilin asociate eventual cu rifampicin. Vancomicina este antibiotic de rezerv. n meningitele cu stafilococi coagulazo-negativi, care apar de obicei la bolnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesar schimbarea shuntului i se administreaz vancomicin asociat, eventual, cu rifampicin. Infecia shunturilor ventriculare necesit efectuarea de culturi din rezervor sau prin ventriculostom. Antibioticoterapia se face n funcie de rezultatele culturii, iar administrarea se face direct n shunt. Se utilizeaz, de obicei, vancomicin sau gentamicin n ventriculostom asociate cu betalactamine parenteral. De rezerv, rmne teicoplanina. Concomitent vor fi schimbate toate componentele shuntului i va fi creat o ventriculostom pentru analize, drenaj i tratament. Durata tratamentului antibiotic trebuie individualizat. n meningitele cu menigococ se administreaz penicilin 7 zile. n meningitele cu pneumococ tratamentul dureaz 14 zile, n cele cu Listeria sau streptococi din grupul B, 14 21 zile, iar n cazul germenilor gramnegativi, pn la 3 sptmni. Tratamentul nespecific const n tratament antiinflamator i de scdere a tensiunii intracraniene. Tratamentul antiinflamator are drept scop reducerea inflamaiei n spaiul subarahnoidian, care chiar n cazul unui tratament antibiotic corect, poate duce la deces. Se administreaz nainte sau concomitent cu antibioticele pentru a contracara rspunsul inflamator secundar degradrii bacteriene (produi ai peretelui bacterian). Se folosete dexametazon 0,15 mg/Kg la 6 ore timp de 4 zile. Reaciile adverse posibile ale dexametazonei sunt hemoragiile digestive. De asemenea se administreaz pentoxifilin care scade secreia de TNF indus de endotoxine i lipopolizaharide, scade activitatea proinflamatorie a interleukinei 1 i TNF. S-a ncercat administrarea de anticorpi monoclonali IB4 care blocheaz receptorii leucocitari CD18, scznd astfel amplitudinea procesului inflamator. Scderea tensiunii intracraniene este obligatorie cnd presiunea crete peste 20 mmHg (msurat cu un dispozitiv intracranian special). Aceasta se poate obine prin ridicarea capului la 30 sau prin hiperventilaie, care menine PaCO2 sub 30 mmHg, ceea ce duce la vasoconstricie i scderea volumului cerebral. Exist, ns, riscul de ischemie cerebral. De obicei se utilizeaz agenii hiperosmolari (manitol 20%), corticosteroizii, iar n cazul eecului tratamentului menionat anterior se administreaz doze mari de barbiturice, care ns sunt cardiotoxice. n cazul intubrii traheale cu aspiraie exist un reflex vasomotor de cretere a presiunii intracraniene care poate fi blocat cu lidocain i.v. PROFILAXIE Chimioprofilaxia este indicat n urmtoarele situaii: Contacii bolnavilor cu meningit cu H. influenzae rifampicin 20mg/Kg, 4 zile, Contacii bolnavilor cu meningit cu menigococ rifampicin 600mg la 12 ore, 2 zile, pentru aduli i 10mg/Kgcorp, 2 zile la copii, sau ciprofloxacin 500 750 mg n doz unic sau ceftriaxon la gravide,

328

Contacii bolnavilor cu meningit cu pneumococ rifampicin 10mg/Kg corp la 12 ore, 2 zile, La gravidele colonizate cu S. agalactiae sau cu ruptur de membrane, febr intrapartum, nateri multiple, se administreaz ampicilin 2g iniial, apoi 1 -2 g la 4 6 ore sau penicilin 5 000 000 u la 6 ore sau n caz de alergie la betalactamine clindamicin i.v. sau eritromicin. Imunoprofilaxia este posibil pentru: H. influenzae b cu vaccin capsular polizaharidic care asigur o protecie de 90%. Se face la copiii ntre 18 i 71 luni (nu este eficient la copiii mari). Exist produse comerciale care asociaz vaccinul antihaemophillus cu cel antidifteric i antimeningococic. Peste vrsta de 5 ani sunt vaccinai numai copiii cu risc crescut: asplenie, siclemie, neoplazii. Meningococ se utilizeaz vaccin capsular polizaharidic poliantigenic (pentru serogrup A, C, Y i W135). Este indicat la copiii peste 2 ani. Protecia este parial pentru serogrupul B. Este indicat n cazul deficitului de complement, fraciunea terminal, defictului de properdin, asplenie, cltorie n zon endemic sau la recrui. Pneumococ se folosete vaccin cu 23 de valene. Este indicat peste vrsta de 2 ani la grupele de risc: vrsta peste 65 ani, diabet, insuficien cardiac, hepatopatii cronice, insuficien renal, asplenie, mielom multiplu, sindrom Wiskott Aldrich, fistul LCR, infecie HIV, cltorie n zone endemice. 7.4.3. MENINGITE CRONICE DEFINITIE Meningitele cronice sunt meningitele n care persist peste 4 sptmni semnele clinice: febr, cefalee, letargie, confuzie, grea, vrsturi, redoare de ceaf, precum i LCR modificat: proteinorahie crescut, pleiocitoz, de obicei, cu predominen limfocitar i uneori glicorahie sczut. n practic, pacienii sunt n general tratai n intervalul de 4 spttmni, astfel c evoluia este favorabil i nu sunt ndeplinite criteriile de definire. ETIOLOGIE a. Infecioas Meningite cu: Acanthamoeba, Angilostrongylus cantonensis, Bruceloz, candidoz, coccidioidomicoz, criptococoz, histoplasmoz, b. Lyme, sporotricoz, sifilis, tuberculoz. Leziuni de focar cu meningite secundare: actinomicoz, blastomicoz, coemurosis, cisticercoz, aspergiloz, nocardioz, schistostomiaz, toxoplasmoz. Encefalite cu meningite secundare: tripanosomiaz, citomegalovirus, enterovirus la hipogamaglobulinemici, rujeol, rabie, encefalite virale. b. Noninfecioas: b. Behet, meningita limfocitar cronic benign, angeit granulomatoas, neoplasme, sarcoidoz, uveomeningoencefalit, de etiologie necunoscut Anamneza este important n evidenierea afeciunilor anterioare care se pot complica cu meningit.

329

Meningita cronic trebuie difereniat de meningitele acute recurente. Acestea din urm au perioade de sntate. TABLOU CLINIC Examenul obiectiv evideniaz: Leziuni cutanate sugestive pentru diagnostic: noduli subcutanai, abcese care apar n: criptococoz, sarcoidoz, acanthamoeba, blastomicoz, sifilis, metastaze neoplazice. Leziuni oculare: tuberculi coroidieni (n tuberculoz), granuloame sarcoidotice, uveit, edem papilar. Hepatomegalie- evideniaz leziuni hepatice care pot fi identificate prin puncie-biopsie hepatic. Examenul neurologic este uneori sugestiv: afectarea mai multor nivele ale nevraxului orienteaz ctre metastaze neoplazice, semne de hidrocefalie apar n meningita tuberculoas, sarcoidoz, tumori coroidiene, prezena de neuropatii periferice orienteaz ctre b. Lyme sau sarcoidoz. 7.4.3.1. MENINGITA TUBERCULOAS Meningita TBC la tineri se asociaz cu tuberculoz activ, sistemic progresiv. Afectarea SNC se face pe cale hematogen. Semnele clinice sugereaz afeciunea tuberculoas. Radiografia pulmonar evideniaz semne de granulie. IDR la PPD este iniial negativ, ulterior devine pozitiv. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea bacilului Koch din biopsii sau culturi extraneuronale (biopsie hepatic) sau prin culturi din LCR. La aduli, afectarea SNC se realizeaz prin ruptura unui focar tuberculos parnchimatos n spaiul subarahnoidian, n cadrul unei tuberculoze cronice. De obicei, examenul clinic, radiologic i culturile extraneurale sunt negative. IDR la PPD este pozitiv doar la 40% din cazuri. Diagnosticul se bazeaz pe culturile din LCR. Semnele neurologice care orienteaz ctre etiologia tuberculoas sunt parezele de nervi cranieni, prezente la 30 70% din bolnavi. Semnele clinice se instaleaz insidios, iar bolnavul se prezint la medic dup 2 sptmni de evoluie. Examenul LCR evideniaz pleiocitoz limfocitar: 100 500 celule/mm3, proteinorahie intens crescut, glicorahie sczut. Pe frotiul efectuat din sedimentul de LCR se pot evidenia celule monocitoide activate i rareori celule Langhans. La debutul bolii, pot predomina neutrofilele. Datorit cantitii mari de fibrin care exist n LCR se formeaz, n eprubeta n care este recoltat lichidul, o pelicul la suprafa unde se concentraz germenii, denumit vlul miresei. Culturile din LCR sunt pozitive n 35 85% din cazuri, iar culturile din sput sunt pozitive n 10 50% din cazuri. Creterea adenozindesaminazei n LCR este sugestiv pentru etiologia tuberculoas (mai poate fi prezent n sarcoidoz i limfomatoz). Se mai pot face cromatografie n gel pentru evidenierea acidului tuberculostearic din structura micobacteriilor sau PCR pentru evidenierea ADN-ului bacilului Koch.

330

Tratamentul este obligatoriu cu 4 tuberculostatice: hidrazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol, timp de 6 luni. Dup 2 luni, trebuie fcut antibiogram. Se asociaz obligatoriu vitaminoterapie (vitamina B6) pentru profilaxia reaciilor adverse ale tratamentului. 7.4.3.2. MENINGITA CU CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS Este cea mai frevent form de meningoencefalit subacut sau cronic. Ea apare pe fondul unei imunodepresii celulare marcate: SIDA, limfom Hodgkin, limfosarcom, corticoterapie prelungit. Debutul este asementor cu al unei tumori cerebrale, cu semne de hipertensiune intracranian, asociat cu febr. Examenul LCR evideniaz pleiocitoz limfocitar: 40 400 celule/mm3, glicorahie sczut n 55% din cazuri. Parazitul se evideniaz pe frotiul din sediment prin colorare cu tu de China. n 85% din cazuri se poate evidenia antigenul capsular att n LCR ct i n ser. Cultura este obligatorie pentru diagnostic i este pozitiv n 3/4 din cazuri. Testele serologice negative nu exclud aceast etiologie. Pentru susinerea diagnosticului se pot face culturi din LCR, urin, sput, scaun, snge. 7.4.3.3. BOALA LYME Boala Lyme este determinat de Borellia burgdorferi. n fazele iniiale ale bolii exist un rash cutanat caracteristic- eritem cronic migratoriu (vezi i Boala Lyme). Boala neurologic apare la 4 sptmni dup infecie i se manifest prin cefalee, paralizii de nervi cranieni (mai ales nervul facial), neuropatii periferice. Examenul LCR evideniaz pleiocitoz limfocitar precum i prezena anticorpilor specifici. n zonele endemice, toat populaia are anticorpi specifici n ser. 7.4.4. OPORTUNITATEA PUNCTIEI LOMBARE IN MONITORIZAREA TRATAMENTULUI MENINGITELOR Conf. Dr. Madelena Drgan Diagnosticul precoce i instituirea tratamentului adecvat sunt eseniale n evoluia meningitei acute. Diagnosticul de meningit bacterian este confirmat prin examenul LCR i identificarea agentului etiologic prin culturi sau detectare antigenic. Evaluarea iniial include obligatoriu hemocultura i hemoleucograma, deoarece 70 85% dintre pacienii cu meningit bacterian vor prezenta o hemocultur pozitiv. Puncia lombar trebuie efectuat ori de cte ori se suspecteaz meningita bacterian. Contraindicaiile imediate ale punciei lombare includ: 1. prezena semnelor de hipertensiune intracranian, altele dect bombarea fontanelei, de exemplu, paralizia perechilor III sau VI de nervi cranieni cu o diminuare a nivelului contienei sau, hipertensiune i brahicardie cu modificri ale funciei respiratorii;

331

2. compromiterea sever a funciei cardiopulmonare necesitnd manevre promte de resuscitare sau la pacienii la care aezarea n poziie de efectuare a punciei lombare poate compromite ulterior funcia cardiopulmonar; 3. infecii cutanate la nivelul locului de puncie lombar. Trombocitopenia este o contraindicaie relativ pentru puncia lombar imediat. Puncia lombar este indicat la un pacient cu semne de coagulare intravascular diseminat sau peteii, dar poate fi ntrziat la pacienii imunocompromii cu trombocitopenie cronic i efectuat dup transfuzia de mas trombocitar. Dac puncia lombar este ntrziat din una din cauzele de mai sus, hemocultura coroborat cu testele de detectare antigenic se vor efectua de urgen, iar terapia empiric trebuie imediat nceput pentru supoziia de meningit cu acoperirea agenilor etiologici ntlnii mai frecvent la vrsta pacientului i n funcie de starea de imunitate a organismului, pn la efectuarea unei puncii lombare n condiii de siguran. Puncia lombar va putea fi efectuat dup scderea presiunii intracraniene i dup excluderea cu ajutorul tomografiei computerizate a unui abces cerebral. Abordarea terapeutic a pacientului cu suspiciune de meningit bacterian depinde de evaluarea semnelor de hipertensiune intracranian. 1. n meningita cu debut sub 24 ore i evoluie rapid progresiv: a) n absena semnelor de hipertensiune intracranian se efectueaz puncia lombar i se instituie antibioticoterapia n primele 30 60 minute de la prezentare, pe baza examenului LCR. b) n prezena semnelor de hipertensiune intracranian sau a semnelor neurologice focale, se administreaz antibiotice, fr efectuarea punciei lombare i naintea tomografiei computerizate, cu tratamentul simultan al hipertensiunii intracraniene, n primele 30 60 minte de la prezentare. 1. n meningita cu evoluie subacut prelungit, cu debut n urm cu 1 7 zile: a) n prezena cefaleei unilaterale, edemului papilar, altor semne de hipertensiune intracranian care sugereaz o leziune focal ca: abces cerebral sau epidural, empiem subdural, antibioticoterapia va fi nceput naintea efecturii punciei lombare i tomografiei computerizate, n primele 2 ore de la prezentare; b) n absena semnelor de hipertensiune intracranian, se efectueaz puncia lombar i se instituie antibioticoterapia n primele 2 ore de la prezentare, pe baza examenului LCR; c) la pacienii semicomatoi sau comatoi, se instituie antibioticoterapia naintea obinerii rezultatelor examenului LCR, n primele 2 ore de la prezentare. TABEL 7.1. Caracteristicile LCR la nou-nscut n meningite de diferite etiologii Forma de Presiune Leucocite /mm3 Proteine (mg/dl) glucoz meningit Meningit Obinuit crescut 100 60 000, de 100 - 500 Sczut fa de acut obicei cteva mii, glucoza sangvin, bacterian cu predominena de obicei < 40 PMN mg/dl

332

Meningit bacterian parial tratat

Normal sau crescut

Meningit tuberculoas Sifilis (acut) i leptospiroz Meningit viral sau meningoencefalit

Meningit fungic

Amoebiaz Abces cerebral

1 10 000, de obicei predomin PMN, dar pot predomina mononuclearele dac durata tratamentului anterior a fost mare De obicei 10 500, iniial crescut, dar domin PMN, dar poate fi i sczut ulterior predomin limfocitele Obinuit crescut 200 500, predomin limfocitele Normal sau uor Rareori peste 1000, crescut cu excepia encefalomielitei Easternequine n care ating valori de 20 000, iniial i tranzitor sunt crescute PMN, apoi se nregistreaz predominena mononuclearelor Obinuit crescut 25 500, predomin mononuclearele, dup creterea iniial tranzitorie a PMN Crescut 500 20 000, predomin PMN Obinuit crescut 10 200; rareori LCR acelular; predominen limfocitar; dac abcesul se rupe n ventricul domin PMN i numrul leucocitelor poate depi 100 000

100

Sczut sau normal

100 - 500

50 - 200 50 - 200

< 50 mg/dl, cu hipoglicorahie n absena instituirii tratamentului n general normal n general normal, dar poate fi i sczut la < 40 mg/dl n unele boli virale i n special n oreion (la 15 20% din cazuri)

25 - 500

< 50 mg/dl, cu accentuarea hipoglicorahiei n absena terapiei Normal sau uor sczut Normal, dac abcesul nu se rupe n sistemul ventricular

50 - 100 75 - 500

Caractzeristicile LCR normal la nou-nscut sunt diferite fa de alte grupe de vrst: 1) nivelul proteinorahiei este ridicat: nou-nscut la termen: 90 mg/dl (20 170) nou-nscut prematur: 115 mg/dl (65 150) 2) nivelul glicorahiei este sczut: nou-nscut la termen: 52 mg/dl (34 119)

333

nou-nscut prematur: 50 mg/dl (24 63) 3) raportul glicorahie/glicemie este sczut: nou-nscut la termen: 51% nou-nscut prematur: 75% 4) numrul mare al leucocitelor n LCR: nou-nscut la termen: 7 l (0 32) nou-nscut prematur: 8 l (0 29) 5) proporia mare de polinucleare: neutrofile 57 61%. De asemenea, prematurii cu hemoragie intraventricular dezvolt proteinorahie ridicat, nivele crescute de leucocite n LCR i hipoglicorahie. n majoritatea cazurilor, n meningita neonatal bacterian, LCR evideniaz: glicorahie < 30 mg/dl, glucoz n LCR/glucoz n snge < 0,2 0,3, proteinorahie > 200 mg/dl, numrul leucocitelor > 1000/mm3, cu predominena neutrofilelor (75 95%), coloraie gram pozitiv n 80 90% din cazuri. Datele de laborator din LCR la nou-nscut trebuie interpretate cu mult grij. Uneori, putem gsi valori ale proteinorahiei de peste 150 mg/dl la nou-nscui sntoi, dar i invers, putem avea valori normale sau modificate nesemnificativ ale proteinelor, glucozei i leucocitelor n LCR n prezena unei meningite severe. Aproximativ 20% din pacienii cu meningit bacterian acut au un numr relativ sczut de leucocite n LCR (< 250/mm3); absena pleiocitozei poate fi observat n cazurile de meningit sever i este un semn de prognostic nefavorabil. Pleiocitoza cu predominen limfocitar poate aprea n meningita bacterian acut n stadiul precoce al bolii; invers, pleiocitoza cu neutrofilie poate fi ntlnit la 20 40% din cazurile de meningit acut viral n stadiul precoce. Virajul spre predominen limfocitar monocitar n meningita viral poate ntrzia 12 24 ore. Numrul leucocitelor n LCR variaz de la sub 100/mm3 n cazul meningitelor cu streptococ grup B, la peste 1000/mm3, cu mare frecven n cazul celor cu bacilii gramnegativi, cu predominena neutrofilelor (peste 70 90%). Coloraia gram a sedimentului LCR este pozitiv la 85% din meningitele cu streptococ grup B i la 78% din cele cu germeni gramnegativi. Culturile ca i coloraia gram la toate probele LCR sunt obligatorii, deoarece n special la meningitele cu streptococ grup B, ele pot fi pozitive n prezena unei citologii normale (< 25/mm3) i a unei proteinorahii normale ( < 200 mg/dl). Coloraia gram este pozitiv la 70 90% din cazurile de meningit, n funcie de mrimea inoculului bacterian. Coloraia gram este pozitiv doar la 25% din pacienii care au sub 103 uniti formatoare de colonii (CFU) bacteriene / ml, dar este pozitiv la 60% din cei cu 103 105 CFU/ml i la 95% din cei cu peste 105 CFU/ml. Cnd coloraia gram este negativ, o coloraie acridin orange care evideniaz ADN-ul bacterian, poate arta morfologia bacterian. n ciuda identificrii cocilor grampozitivi sau gramnegativ sau a cocobacililor pleiomorfi, tratamentul nu va fi modificat pe baza rezultatelor coloraiei, ci va rmne empiric pn cnd

334

microorganismul este identificat prin cultur. Meningitele cu culturi negative sugereaz pretratamentul antibiotic, infeciile cu M. hominis, U. urealyticum, Bacteroides fragilis, abcesul cerebral sau infecia cu enterovirusuri sau cu virus herpes simplex. Meningita bacterian parial tratat Coloraia gram i culturile din LCR sunt frecvent negative la pacienii ce au urmat un pretratament antibiotic, putnd conduce la stabilirea eronat a diagnosticului de meningit viral. Coloraia gram a sedimentului LCR este pozitiv i la mai puin de 60% din meningitele parial tratate, iar capacitatea de cretere a microorganismelor este asczut, n special cea a meningococului. Nu sunt modificate semnificativ glicorahia, proteinorahia i numrul neutrofilelor n LCR i nici nu este afectat rezultatul metodelor de detectare antigenic din LCR. La un pacient care a urmat un pretratament antibiotic i la care coloraia gram i culturile din LCR sunt negative, cu proteinorahie crescut, glicorahie sczut i pleiocitoz cu neutrofilie, diagnosticul diferenial al acestui profil LCR trebuie s includ: un focar supurativ de infecie parameningean epidural, subdural sau abces cerebral sinuzit, mastoidit, tromboflebit, osteomielit cranian, endocardit i infecii de tract de sinus dernal. Contraimunoelectroforeza (CIE) i aglutinarea particulelor de latex (mai sensibil dect CIE) pot decela antigenele de streptococ grup B, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis n LCR cnd coloraia gram i culturile au devenit negative datorit pretratamentului antibiotic. Nici aceste teste nu sunt ns suficient de sensibile, astfel c un rezultat negativ nu poate exclude etiologia bacterian. n aceast situaie, pentru precizarea etiologiei bacteriene sunt utile testul cu lizat de limulus i concentraia acidului lactic n LCR. O cretere a nivelului lactatului peste 35 mg/dl este evocatoate de meningit bacterian. Testul pozitiv cu lizat de limulus indic infecia cu germeni gramnegativi. Ecografia cranian sau tomografia computerizat cu substan de contrast pot fi utile n diagnosticul ventriculitei i abcesului cerebral. Tomografia computerizat este indicat n urmtoarele situaii: semne de hipertensiune intracranian, deficite neurologice focale, febr prelungit n timpul antibioticoterapiei, creterea circumferinei craniene, n leziuni parenchimatoase sau parameningiene supurative. Antibioticoterapia iniial Tratamentul meningitelor neonatale va include terapia de susinere general i terapia specific cu antibiotice eficace att mpotriva germenilor grampozitivi, ct i a celor gramnegativi, pn la identificarea agentului etiologic. Tratamentul va fi continuat minimum 3 sptmni, pn la normalizarea complet a LCR i negativarea culturilor. Suspiciunea clinic de meningit bacterian neonatal trebuie s fie asociat cu supoziia etiologiei frecvent ntlnite streptococ grup B, Listeria monocytogenes, enterococ, bacili gramnegativi, iar terapia empiric trebuie s includ ampicilina asociat cu un aminoglicozid sau cu cefalosporine de generaia a III-a. Terapia iniial a meningitelor neonatale cu ampicilin asociat cu cefalosporine de generaia a III-a nu s-a dovedit a fi mai eficace dect terapia cu ampicilin asociat cu aminoglicozid.

335

Cefalosporinele de generaia a III-a nu trebuie utilizate ca agent unic n terapia iniial a meningitelor neonatale, datorit activitii lor reduse pe enterococi i Listeria monocytogenes. n cazul n care coloraia gram a sedimentului LCR i cultura confirm agentul cauzal ca fiind streptococul grupB, penicilina G n doz de 70 000 U/Kg, i.v., la fiecare 8 ore este optimal. Dozele recomandate pentru nou-nscut n prima sptmn de via sunt de 200 000 250 000 U/Kg/zi i.v. eventual i.m., divizate n 3 prize la 8 ore interval, iar pentru nou-nscutul peste vrsta de 1 sptmn, 250 000 U(Kg/zi, divizate n 6 prize la 4 ore interval. Rspunsul la tratament apare de obicei n primele 24 48 ore, iar durata minim a tratamentului este de 14 zile, mai prudent prelungit la 21 ztile. Examenul LCR trebuie efectuat n decurs de 48 ore de la nceperea tratamentului, deoarece peste 90% din culturi sunt sterile n primele 36 ore. Infecia persistent este datorat inoculului masiv sau toleranei streptococului grup B. n aceste cazuri se recomand asocierea cu gentamicin, pe o durat de 2 3 sptmni. Nesterilizarea LCR n primele 48 ore mai poate semnifica empiem subdural, abces cerebral, ventriculit, tromboz supurativ de sinus dural sau doz insuficient de antibiotic bactericid. n meningita neonatal cu Listeria monocytogenes, coloraia gram a frotiului din LCR este adeseori negativ, dar culturile sunt pozitive. Listeriile pot fi confundate cu streptococii grup B sau cu difteroizii i considerate contaminare de pe piele. Extrem de sugestiv este hemoliza beta clar pe snge-agar i motilitatea. Terapia de elecie este ampicilina administrat i.v. n doz de 100 300 mg/Kg/zi, divizat n 3 4 prize, la 6 8 ore interval, asociat n cazurile severe cu gentamicin i.v., n doz de 7,5 mg/Kg/zi, divizat n 3 prize la 8 ore interval. Combinaia de ampicilin cu cotrimoxazol poate fi la fel de eficient sau chiar mai eficace dect ampicilina cu aminoglicozid. La pacienii alergici la penicilin se poate administra cu succes ca tratament alternativ, cotrimoxazolul, care este bactericid i realizeaz nivele nalte n LCR. Durata minim a tratamentului este de 2 sptmni, mai prudent 3 6 sptmni. Mortaliatea la nou-nscut este de 33 100%, dar se nregistrez supravieuiri la 100% din cazurile cu glicorahie normal. n meningitele cu bacili gramnegativi, coloraia gram iniial poate fi negativ la 50% din bolnavi i la acetia este util determinarea acidului lactic n LCR i efectuarea testului cu lizat de limulus. Dac n LCR se evideniaz bacili gramnegativi, este indicat asocierea unei cefalosporine de generaia a III-a cu un aminoglicozid. Enterobacteriaceaele au devenit din ce n ce mai rezistente la ampicilin, iar noile cefalosporine au aici o foarte bun indicaie. Cefotaxima i ceftazidima sunt antibiotice de elecie pentru majoritatea bacililor gramnegativi, nregistrndu-se rspuns favorabil la 80% din meningitele cu E. coli, Klebsiella i Serratia. Rspunsuri mai reduse se constat pentru Enterobacter i Salmonella, ceea ce oblig la antibiogram, deoarece apare rezistena sub tratamentul cu cefalosporine de generaia a III-a. Se administreaz cefotaxim n doz de 50 mg/Kg, i.v. la fiecare 6 ore. Cefotaxima realizeaz fecvent n LCR nivele care depesc CMI (concentraia minim inhibitorie) pentru germenii implicai de 100 1000 ori (cu excepia Ps. Aeruginosa).

336

Rezultate favorabile s-au obinut i cu ceftriaxon, administrat fie 100 mg/Kg/24 ore, fie 50 mg/Kg/priz la fiecare 12 ore, innd seama de nivelul bactericid foarte nalt n LCR, cu CMI adeseori de peste 1000 ori mai mare dect cea necesar eradicrii germenilor. Administrarea intravenoas a antibioticelor este necesar din cauza bacteriemiei concomitente la peste 70% din meningitele cu bacili gramnegativi. Culturile din LCR se pot menine pozitive timp de 72 96 ore de la nceperea tratamentului, n ciuda antibioticoterapiei corespunztoare. Terapia continu timp de 21 zile sau cel puin 14 zile dup sterilizarea LCR, uneori mai mult. Eficiena tratamentului se testeaz prin culturi seriate la 2 3 zile i este atestat de scderea progresiv a numrului de germeni. Cnd puncia lombar evideniaz persistena culturilor pozitive n LCR dup 48 72 ore de terapie i.v. presupus adecvat, trebuie suspectat ventriculita. Confirmarea ventriculitei prin examenul LCR obinut dintr-un ventricul, ia n discuie administrarea intraventricular de aminoglicozid. Terapia intraventricular const n injectarea a 5 7 mg/zi de gentamicin sau tobramicin sau netilmicin (sau 15 20 mg amikacin), timp de 3 zile sau pn se obin culturi negative timp de 48 72 ore. Concentraia util n LCR a aminoglicozidului trebuie s asigure 2 10 g/ml. Dac se suspecteaz piocianicul, ceftazidima va fi preferat cefotaximei sau ceftriaxonei. Ceftazidima este eficient n 80% din meningitele cu Ps. aeruginosa. Doz zilnic la nou-nscut este de 25 60 mg/Kg, divizat n 2 prize. Tratamentul cu ceftazidim este necesar timp de 3 sptmni sau cel puin 2 sptmni dup steriliazrea LCR, care poate surveni dup 2 10 zile de tratament. ntruct germenul poate deveni rezistent la ceftazidim n timpul tratamentului, pentru prevenirea rezistenei se asociaz un aminoglicozid cel puin 7 zile. Unii autori prefer terapia intraventricular (1 2 mg o dat pe zi) i sistemic cu aminoglicozid n conjunie cu administrarea sistemic a ticarcilinei sau piperacilinei, pn la sterilizarea LCR. 7.5. ENCEFALITE SI MIELITE Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Encefalitele i mielitele reprezint inflamaii ale encefalului i respectiv, mduvei spinrii. Ele sunt de obicei nsoite de inflamaie meningean, rezultnd meningoencefalit sau meningoencefalomielit. Nevrita reprezint inflamaia nervilor periferici, iar radiculita reprezint inflamaia rdcinilor motorii sau senzitive ale nervilor spinali. ETIOLOGIE Encefalitele i mielitele pot fi : a. virale: directe ( encefalomielite primitive): Togaviridae - alfavirusuri (Est equine, Vest equine, Venezuelean equine), Flaviviridae (St. Louis, West Nile, Murray-Valley, Japanise, Denga),

337

Bunyaviridae (La Crosse, Rift Valley, Toscana), Paramyxoviridae (v. urlian, v. rujeolos), Arenaviridae (v. coriomenigitei limfocitare, Machupa, Lassa, Junin), Picornaviridae enterovirusuri (v. poliomielitice, v. coxsackie, v. Echo, v. hepatitic A), Reovirusuri (febra de cpu de Colorado), Rhabdoviridae (Lyssavirus, v. rabic), Filoviridae (Ebola, Marburg), Retroviridae (Lentivirusuri i HIV), Herpetoviridae (VHS 1, 2, VVZ, VEB, CMV, herpes virus 6), Adenoviridae. Secundare (encefalomielite secundare): Togaviridae (v. rubeolic), Orthomyxoviridae (v. gripal), Paramyxoviridae (v. urlian i v. rujeolos), Poxviridae (v. vaccinei), Herpetoviridae (VHS, VVZ, VEB). b. Nonvirale Bacteriene: Brucella, Mycoplasma, Pasteurella multocida, Listeria, din endocarditele bacteriene subacute. Spirochete: b. Lyme, leptospiroz, sifilis. Ricketsii: tifos, febra ptat a Munilor Stncoi, febra Q, Ehrlichia, febra recurent. Mycobacterii: tuberculoza. Amoebe: Naegleria, Acanthameoba. Fungi: Nocardia, Actinomices, Cryptococcus. Parazii: toxoplasma, tripanosomiaza, Plasmodium falciparum. Noninfecioi: boala Behet, vasculite, carcinomatoz, reacie medicamentoas. PATOGENIE Invazia SNC se face pe mai multe ci: Sanghin: pentru virusuri (cu unele excepii), ricketsii, bacterii, fungi. Poarta de intrare este: mucoasa respiratorie ( v. urlian, v. rujeolic, VVZ, v. gripal, M. tuberculosis, cryptococcus neoformans), mucoasa gastrointestinal (v. poliomielitice, v. coxsackie, v. echo), esutul subcutanat (arbovirusuri, Rickettsia rickettsiia, R. tiphy, Tripanosoma). Nervii periferici: anterograd i retrograd (de-a lungul axonilor nervilor senzitivi i motori) v. rabic, v. poliomielitic, VHS, VVZ. Nervii olfactivi: amoebe. Leziunile SNC sunt: la nivelul neuronilor, ceea ce deternin apariia convulsiilor focale sau generalizate, la nivelul oligodendrogliei, ceea ce produce demielinizarea, la nivelul cortexului, ceea ce produce afectarea strii de contien, la nivelul trunchiului cerebral, determinnd com i insuficien cardirespiratorie, la nivelul microgliilor i macrofagelor, ceea ce produce disfuncii neurologice prin afectarea indirect a neuronilor. Anatomopatologic la cazurile letale s-a observat: reacii inflamatorii mai ales la nivelul meningelui, dispuse perivascular, cu predominena mononuclearelor. Neuronii sunt degenerai i fagocitai de ctre macrofage i celulele microgliale (neuronofagie). n infecia HIV apar celule multinucleate ce conin antigenul viral i demielinizri asociate cu mielopatie vacuolar. De asemenea, apar incluzii neuronale caracteristice n infeciile herpetice, adenovirale, rujeolice. n infecia cu CMV apar incluzii caracteristice n ochi de bufni. n rabie, apar incluzii tipice corpusculii Babe-Negri.

338

Rickettsiile au tropism pentru endoteliul vascular i determin vasculite capilare i arteriolare inclusiv la nivelul retinei. Agenii infecioi pot produce clinic semne de encefalit sau mielit fr a afecta de la debut masa cerebral. n menigitele cronice (TBC, sifilis, infecii fungice, meningite bacteriene incomplet tratate) apare obstrucia canalelor comunicante prin care circul LCR n spaiul subarahnoidian determinnd hidrocefalie, parez de nervi cranieni, glioz n cortexul adiacent bazal. De asemenea, datorit afectrii vasculare, apar infarctizri cerebrale cu deficite neurologice de focar (TBC, sifilis, coccidioidomicoz, herpes zoster, aspergiloz). Mecanismul patogenic al encefalitelor secundare virale care produc exantem sau infecii respiratorii sau gastrointestinale este probabil un mecanism alergic de sensibilizare la mielin. Un mecanism asemntor au complicaiile neurologice care apar dup vaccinarea antirabic cu vaccin preparat pe esut nervos. Aspectul morfopatologic al encefalitelor postinfecioase i postvaccinale se caracterizeaz prin infiltrare perivascular cu mononucleare i demielinizare perivenoas. Leucoencefalita acut hemoragic se caracterizeaz prin necroz fibrinoid a arteriolelor urmat de hemoragii i demielinizare perivenular. Aceasta este forma cea mai sever de encefalomielit postinfecioas. Sindromul Reye este o encefalopatie de cauz necunoscut, secundar infeciilor virale. Ea apare la copii i se caracterizeaz prin degenerescen gras a ficatului i edem cerebral noninflamator. Se coreleaz cu infeciile cu: VVZ, gripa A i B i, cu administrarea de salicilai n timpul infeciilor virale. Encefalitele toxice sunt secundare infeciilor tubului digestiv sau tractului respirator produse de microorganisme care secret toxine (de exemplu, n schigeloz i melioidoz). TABLOU CLINIC Encefalitele virale se manifest prin: semne de iritaie meningean (cefalee, febr, redoare de ceaf), alterarea strii de contien (letargie, confuzie, stupor, com), semne neurologice de focar, convulsii, slbiciune muscular, exacerbarea reflexelor osteotendinoase, reflex plantar cutanat n extensie (semnul Babinski), micri anormale, tremor Parkinsonian, afectarea ariei hipotalamohipofizare (hipertermie, poikilotermie, diabet insipid, secreie inadecvat de ADH), semne de hipertensiune intracranian (edem papilar), paralizii de nervi cranieni (III, IV). n encefalita herpetic apar comportament bizar, halucinaii, afazie (localizarea temporal este tipic). n rabie apar la debut parestezii locale la locul mucturii. n herpesul zoster oftalmic poate s apar hemiparez controlateral secundar infarctizrii lobului frontal datorat afectrii arteriolelor (angeit). Borelioza se caracterizeaz prin afectarea att a SNC ct i a nervilor periferici i se manifest ca meningoencefalit sever asociat cu paralizii izolate de nervi cranieni. Mielita se caracterizeaz prin paralizie flasc a membrelor, depresia reflexelor tendinoase, incontinen sfincterian, retenie de urin.

339

Mielita transvers se manifest clinic asemntor seciunii medulare: slbiciunea membrelor, scderea sensibilitii, incontinen sfincterian. Mielita ascendent se caracterizeaz prin paralizie flasc, deficit senzorial extins i incontinen sfincterian precoce. Poliomielita se caracterizeaz prin afectarea neuronilor motori: paralizii flasce, dureri musculare, nu exist tulburri de sensibilitate i sfincteriene. Encefalomielita postinfecioas (secundar) apare la 2 12 zile de la debutul bolii declanatoare. Semnele clinice se instaleaz brutal cu afectarea strii de contien i convulsii. Erupiile care nsoesc semnele neurologice pot orienta spre o anumit etiologie: Rash cutanat boala Lyme, febra ptat a Munilor Stncoi, tifos exantematic, varicel, herpes simplex, herpes zoster. Exantem mycoplasme, v. coxsakie, v. echo, v. West Nile. Encefalitele bacteriene au, de obicei, un debut acut, rareori debutul este insidios i evoluia este cronic: neurosifilis, boala Lyme, abces cerebral, tripanosomiaz, boala Whipple. Boala Whipple se caracterizeaz prin: demen, oftalmoplegie, mioclonii, pareze spastice, ataxie, edem papilar. Aceste semne pot apare i n absena sindromului de malabsorbie care este caracteristic acestei boli. Encefalitele virale au un debut, de obicei, acut, rareori subacut sau cronic. Virusurile Echo i adenovirusurile determin o infecie cu debut acut la imunocompeteni i cu debut i evoluie cronic la imunodeprimai. Evoluia cronic caracterizeaz urmtoarele boli: Creutzfeld Jacob, panencefalita sclerozant subacut (postrujeolic), panencefalita rubeolic, encefalopatia i mielopatia HIV, parapareza spastic tropical, leucoencefalita multifocal progresiv din SIDA. COMPLICATII Mortalitatea este de 10-20% n formele hiperpiretice. Sechelele neuropsihice care pot rmne sunt: ntrziere mintal, tulburri de comportament, instabilitate emoional, paralizii spatice, atrofii musculare, rigiditate,tremor. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde: Hemograma leucocitoz moderat sau leucopenie. Exist unele modificri caracteristice, sugestive pentru o anumit etiologie: limfocite atipice (virocite) n infecia cu VEB, prezena de gametocii n malarie, prezena de morule n infeciile cu Ehrlichia, evidenierea boreliilor sau a tripanosomei pe frotiul sanguin. Radiografia pulmonar arat infiltraii pulmonare caracteristice n infeciile cu: mycoplasme, v. coriomeningitei limfocitare, tifos exantematic. Examenul LCR evideniaz pleiocitoz mononuclear 10 2 000 celule/mm3 n encefalitele virale (la debut pot s predomine neutrofilele sau s nu existe creteri ale celulelor n LCR). Numeroase hematii pot fi prezente n LCR n encefalita herpetic, leucoencefalita focal necrozant i encefalita cu Naegleria. n encefalitele micotice cronice i n cele bacteriene poate exista o moderat pleiocitoz mononuclear. Uneori, pot predomina neutrofilele, n infeciile cu

340

Naegleria, Nocardia, Actynomices, Candida, Aspergillus. Albuminorahia este crescut. n formele cronice cresc foarte mult imunoglobulinele G. Evidenierea IgG specifice n LCR st la baza diagnosticului pozitiv n: sifilis, boala Lyme, parapareza spastic tropical, panencefalita rubeolic. Glicorahia este normal n infeciile virale i cu Rickettsii i scade n tuberculoz, infecii fungice, bacteriene, amoebiene. Frotiul colorat gram evideniaz mycobacteriile, cel colorat Giemsa evideniaz tripanosomele, cel colorat cu tu de China evideniaz criptococul, iar examenul direct evideniaz amoebele. De asemenea, se pot face culturi pe medii specifice. Teste serologice pe seruri perechi la 3 sptmni interval, evideniaz creterea anticorpilor de tip IgM de cel puin 4 ori. Electroencefalograma poate fi modificat, artnd semne de focar n encefalita herpetic. Tomografia computerizat cerebral arat prezena leziunilor de focar . RMN este util n leziunile de la nivelul mduvei i pentru evidenierea zonelor de demielinizare i a edemului cerebral. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial se face cu meningitele de diverse etiologii, mai ales cea tuberculoas, abcesul cerebral, tumorile, coma malaric, toxoplasmoza. PROGNOSTIC Prognosticul encefalomielitelor este rezervat, n ciuda tratamentului intensiv i complex actual. n encefalitele primitive virale mortalitatea variaz ntre 5 i 40%. 15 30% din bolnavi rmn cu sechele psihice i neuromotorii importante. n encefalitele secundare letalitatea este asemntoare cu cele primare, dar sechelele sunt mai puin severe. TRATAMENT Tratamentul etiologic este posibil numai n anumite cazuri: infeciile cu VHS i VVZ acyclovir, CMV gancyclovir i foscarnet, HIV zidovudina. Acesta trebuie instituit ct mai rapid posibil. Imunoglobulinele umane specifice actuale: antirujeolic, antiurlian, antiherpetic, antivariceloas, antipertusis, pot fi considerate tratament etiologic specific n encefalitele secundare corespunztoare. Tratamentul patogenic este primordial i const n antiinflamatoare i depletive: corticoterapie, manitol, glucoz hipetron, diuretice. Tratamentul suportiv const n reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic, respiraie asistat, oxigenoterapie. Tratamentul adjuvant const n administrarea de trofice vasculare (tarosin, vitamina C), trofice neuronale (vitamine din grupul B). Tratamentul simptomatic: antitermic, antialgic, anticonvulsivant etc. Tratamentul igieno-dietetic: hidratare i alimentare parenteral i pe sond nazogastric, igiena tegumentelor, lenjeriei, aspirarea secreiilor traheobronice, schimbarea poziiei pentru evitarea escarelor. PROFILAXIA

341

Profilaxia nespecific cuprinde msuri de combatere a surselor de infecie i a vectorilor ( cpue, nari). Profilaxia specific se face prin vaccinarea persoanelor expuse cu vaccinuri cu virus inactivat cu formol pentru unele arbovirusuri, precum i prin vaccinare antipoliomielitic n mas. De asemenea se pot utiliza gamaglobulinele hiperimune specifice. 7.6. RABIA (TURBAREA) Dr. Doina Ranga, Dr Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Rabia este o boal infecioas acut foarte grav, determinat de virusul rabic, care se transmite la om prin muctura unui animal domestic sau slbatic bolanv. Este o zoonoz n care tabloul clinic este de encefalomielit rapid i ireversibil mortal, n proporie de 100% cazuri n boala declarat. ETIOLOGIE Etiologia rabiei este reprezentat de virusul rabic, care face parte din familia Rhabdoviridae (mpreun cu v. stomatitei veziculoase bovine i alte virusuri animale). El face parte din genul Lyssavirus. V. rabic este un virus ARN, deoarece materialul genetic este format din acid ribonucleic. El are un aspect particular de cilinndru alungit cu vrful ascuit (profil de glon). Rezistena n mediu a v. rabic este mare la temperaturi joase i la uscciune i sczut la lumin, UV, alcool, soluii cuaternare de amoniu, acizi tari, alcaline. Prin treceri repetate intracerebrale la iepure a virusului rabic slbatic se obine un virus rabic fix, care produce rabia n interval de 4 6 zile, fa de 12 25 zile, durata incubaiei la virusul de strad. Acest virus fix, prin treceri repetate pe ou embrionat, devine ATENUAT. Tulpinile atenuate de virus, care nu mai produc turbarea la animalele injectate extraneural determin formarea de anticorpi. Astfel a fost obinut un vaccin cu virus viu atenuat pentru imunizarea animalelor. EPIDEMIOLOGIE Boala este endemic pe tot globul i absent n rile insulare: Anglia, Australia, Noua Zeeland, Antarctica. Anual mor 15 20 mii de oameni pe glob cu rabie. La noi este n curs de eradicare (exist n medie 10 cazuri de rabie pe an). n Bucureti nu a mai fost depistat de 35 ani nici un caz de rabie Sursele de infecie sunt reprezentate de: animale slbatice (care sunt rezervorul natural): vulpi, lupi, nevstuici, dihori, bursuci, vidre, iepuri, oareci, obolani, lilieci vampiri i de animale domestice: cini, pisici, rar porci, cai, bovine. Rabia este produs la animale de virusul slbatic sau de strad. Boala la animale are dou tablouri clinice: forma furioas i forma paralitic. Incubaia este de 12 25 de zile, timp n care are loc invazia SNC i a glandelor salivare. Examenul histopatologic evideniaz la nivelul neuronilor i a epiteliului salivar, incluzii citoplasmatice caracteristice.

342

Transmiterea bolii se face prin muctura animalelor bolnave, care elimin virusul prin saliv nc din perioada de incubaie. Mai rar rabia se poate transmite prin aerosoli n laboratoarele de virusologie sau prin transplant de organe (au fost descrise 5 cazuri de rabie dup transplant de cornee). Receptivitaea la boal este general. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Poarta de intrare este reprezentat de plaga tegumentar contaminat de saliva animalului bolnav. De la nivelul porii de intrare, virusul migreaz, cu viteza de 3mm/h, prin nervii periferici printr-un proces de septinevrit n SNC, unde determin apariia encefalitei rabice. Intervalul, de la muctur pn la apariia bolii, este cuprins ntre 2 zile i un an, n medie, 1 2 luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului n esutul periferic i n muchii striai, nainte de a ajunge n SNC. n aceast perioad virusul poate fi eliminat prin mecanisme de aprare imunologice, i deci n aceast perioad este indicat vaccinarea. Infecia local nu duce ntotdeauna la infectarea SNC, fiind influenat de: cantitatea de virus inoculat, numrul de mucturi, profunzimea lor i localizarea lor (cele mai rabigene sunt cele localizate la cap i gt). n cadrul encefalitei rabice este afectat i trunchiul cerebral ceea ce duce la insuficien respiratorie i insuficien circulatorie letal. Encefalita rabic are i un mecanism alergic, rspunsul imun al organismului distruge att virusul ct i neuronii care l conin (mecanism autoimun). Examenul histopatologic evideniaz modificri specifice i nespecifice. Aspectele specifice sunt reprezentate de prezena corpusculilor Negri care sunt incluzii intracitoplasmatice eozinofile formate din nucleoproteine virale. Acest aspect poate fi evideniat n regiunile bazale ale creierului: ganglionii bazali, cornul lui Amon, hipocamp. Modificrile nespecifice sunt reprezentate de infiltrate perivasculare de mononucleare nsoite de rspuns inflamator microglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia viral este intens (evidenierea antigenului viral prin metode imunohistochimice). TABLOU CLINIC Incubaia este de 20 60 zile (medie) cu extreme 8 zile 2 ani. Excepional maximum 20 ani (din cicatrici excizate). Faza prodromal se caracterizeaz prin: modificri de comportament, cefalee, indispoziie, depresie psihic alternativ cu excitaie psihomotorie, arsuri i dureri n plag, parestezii, sensibilitate la lumin i zgomot. Faza de excitaie (apare doar n forma furioas de turbare) se manifest prin: hidrofobie (spasm faringian la ncercrile de nghiire), aerofobie (spasm faringian la curenii de aer), excitabilitate extrem, hiperacuzie, halucinaii, fotofobie, insomnie, febr 38 -390C, tahicardie alternnd cu bradicardie. Boala este ntotdeauna mortal, moartea survine n 2 3 zile; maxim 7 zile prin colaps i stop respirator.

343

Rabia paralitic este la fel de grav, dar mai rar ntlnit. Semnele clinice care apar sunt: parestezii, slbiciune muscular la nivelul membrului mucat care se extinde la toate extremitile i la fa. Bolnavii nu au hidrofobie. Iniial sunt contieni, ulterior, somnoleni, n final se instaleaz coma. Uneori exist paralizii ascendente de tip poliomielitic cu sindrom Landry i aspect de encefalit comatoas. Moartea survine n 8 10 zile. Protezarea respiratorie prelungete viaa bolnavului (uneori luni de zile), dar decesul este inevitabil. n aceast perioad pot apate fluctuaii termice, aritmii, diabet insipid. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator este obligatoriu i const din: - izolarea virusului rabic din saliv i inocularea intracerebral la oarece; - izolarea virusului rabic din creier postmortem (n 2 3 sptmni); - foarte rapid: din creierul animalului examen prin imunofluorescen rezultate n 24 ore; - la oameni imunofluorescena prin biopsie de piele din regiunea cefei 24 ore. Hemograma evideniaz leucocitoz. Examenul lichidului cefalorahidian evideniaz prezena a zeci de celule, 90% fiind mononucleare. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al rabiei se face cu alte afeciuni neurologice: encefalit acut, sindrom Guillain-Barr, poliomielit, neuropatii, mielopatii, encefalopatii toxice, tetanos, encefalomielit postvaccinal (vaccinul antirabic este preparat pe esut nervos animal), rabiofobia. PROGNOSTIC Prognosticul este extrem de grav. Toate cazurile de rabie declarat evolund ctre deces. TRATAMENT Toate tratamentele au euat, inclusiv injectarea intrarahidian de Ig specifice antirabice. Se face tratament simptomatic cu calmante: morfin, scopolamin, fenotiazine, cloralhidrat, barbiturice, uneori imobilizarea bolnavului. Este o boal de grupa A cu declarare i izolare obligatorie n spital. Se face dezinfecie cu sterilizare continu i terminal. PROFILAXIE Profilaxia rabiei se face prin msuri care se iau n cazul plgilor rabigene i prin imunizare preexpunere. n cazul plgilor produse prin mucturi de animale trebuie s tim situaia epizootologic din zon (dac exist sau nu exist rabie). Profilaxia se face n funcie de gravitatea plgii care depinde de: locul plgii (la fa, cap, gt, la mini sau picioare - mai ales vrfurile degetelor, la organele genitale sunt mai grave), profunzimea plgii (cele profunde i multiple sunt mai grave dect cele zgriate). Plgile mucate pe suprafee descoperite sunt mai grave dect cele prin haine. De asemenea, trebuie cunoscut situaia animalului muctor: animal de apartament, care nu a avut contact cu animale slbatice, cunoscut de minimum 3 luni nu este necesar profilaxia specific, dac este un animal slbatic, care i-a modificat comportamentul (vulpea se las prins de om) profilaxia se face integral.

344

Msurile nespecifice n cazul plgilor mucate sunt: - splarea plgii cu ap i spun, obligatorie; - dezinfecie cu soluii oxidante ap oxigenat, hipermanganat de potasiu, sruri de amoniu cuaternar; - suturarea plgii dup 3 zile. - Internare pentru 24 48 ore, adminstrarea de ser heterolog urmat de administrarea a 14 injecii de vaccin antirabic 2ml/zi cu rapeluri. - Placa nu se sutureaz i se face infiltrarea n jur cu ser antirabic 1/3 din doza prescris; Profilaxia specific se face cu ser antirabic sau imunoglobuline specifice antirabice i vaccinare. Serul antirabic conine anticorpi antirabici preformai. Este produs din serul cailor hiperimunizai, purificat i concentrat. O fiol conine 500 UI sau 1500 UI de anticorpi neutralizani. Indicaiile administrrii serului antirabic: - mucturi la cap, gt, organe genitale, de ctre animale bolnave de turbare sau suspecte; - mucturi, oriunde localizate, produse de animale slbatice turbate sau suspecte. Este urmat obligatoriu de vaccinare antirabic. Contraindicaii nu exist. Administrarea serului se face dup testul de sensibilizare i dup desensibilizare prin metoda Besredka. Doza indicat este de 40 UI/Kg corp, doza maxim 10 ml. Se administreaz intramuscular. Cnd dozele indicate sunt mari, se administreaz n mai multe locuri i n jurul plgilor dac acestea sunt grave (1/3 din doz). Suturarea plgilor se face n a treia zi de la muctur. ntreaga cantitate de ser se administreaz odat. Serul antirabic poate fi nlocuit de imunoglobuline umane specifice antirabice, caz n care se administreaz 20 UI/Kg corp i nu este necesar testarea sensibilizrii i nici desensibilizarea. Vaccinul antirabic conine virus viu inactivat. Vaccinul produs de Institutul Cantacuzino este o suspensie 2% de creier de oarece nou nscut infectat cu virus rabic fix i inactivat cu betapropiolacton 1/5000 ( este un vaccin cu virus viu inactivat) i tamponat cu Enders. Indicaiile vaccinrii: persoane mucate de animale bolnave sau suspecte sau necunoscute. Se ntrerupe dac animalul muctor triete a 5-a zi de la muctur sau este infirmat rabia prin examen virusologic. Se adminstreaz subcutanat n regiunea abdominal periombilical timp de 7 zile, 2 ml zilnic (1 ml la copii sub 10 ani). n a 10 i a 14 zi se administreaz intradermic 0,25 ml pe faa anterioar a antebraului. Se fac rapeluri la 30 zile i la 90 zile de la nceputul vaccinrii. Rapelurile se administreaz intradermic. Dup serotarapie vaccinarea se face prin 14 inoculri s.c. a 2 ml vaccin zilnic la aduli i 1 ml vaccin la copii sub 10 ani; rapelurile se fac intradermic n zilele 24, 34, 50 de la nceputul vaccinrii.

345

Vaccinare preventiv se face la cei expui profesional n 3 doze la 3 sptmni interval, cu rapel anual. Reaciile adverse sunt: reacii alergice locale, complicaii neurologice grave: encefalit, mielit, polinevrit, nevrit periferic (foarte rare). Frecvena complicailor post vaccinale crete cu numrul injeciilor. De obicei apar ntre a 8a i a 21-a zi. Patogenia lor este alergic, prin sensibilizare la substana nervoas din vaccin. Tratamentul acestora se face cu glucocorticoizi. VERORAB este produs de Institutul Pasteur. Este un vaccin cu virus viu inactivat, preparat pe celule VERO i inactivat cu propiolacton. Are aceleai indicaii ca i vaccinul I.Cantacuzino. Imunizarea preexpunere (la cei cu risc profesional) const n administrarea a dou doze de cte 0,5 ml s.c. sau i.m. la 1 lun interval, cu rapel la 1 an. Imunizarea post expunere la cei nevaccinai anterior, se face cu 5 doze a 0,5 ml s.c./i.m. n zilele 0371430. Rapel la 90 zile, iar pentru cei vaccinai anterior sub 1 an0,5 ml sc/i.m. ziua 0 i dup 1 an, 3 doze 0,5 ml s.c./i.m ziua 037. Reaciile adverse sunt mult mai rare fa de vaccinul produs pe creier de oarece. TRATAMENTUL DUP EXPUNERE SUSPECT (Comitetul de experi O.M.S. ESSEM 1988) Natura expunerii Categoria I Atingerea mncrii animalelor, lingerea de ctre cine a tegumentului indemn fr soluie de continuitate i lipsa unui contact cunoscut al salivei cinelui cu mucoasa. Categoria II Ciupirea tegumentului neacoperit, escoriaie superficial care nu produce soluie de continuitate, lingerea tegumentului cu soluie de continuitate sau a rnilor n curs de vindecare i situaia din categoria I dar fr un istoric sigur. Categoria III Mucturi sau zgrieturi, singure sau multiple transdermale care penetreaz tegumentul, indiferent de localizare, sau lingerea mucoaselor. Tratament

Fr tratament

Vaccinare imediat

Vaccinare imediat + imunoglobuline

Doza iniial de vaccin va fi dublat dac pacienii au primit anterior vaccinrii, imunoglobuline specifice. Este recomandat s se dubleze doza iniial cnd sunt tratai pacieni la care rspunsul imun poate fi redus, de exemplu: btrni, subnutrii, bolnavi cu suferine cronice, malarii,

346

imunodeficiena congenital imunodepresive.

sau dobndit, pacieni sub corticoterapie, antimalarie sau

Schema vaccinrii (ESSEM Protocol): - 5 injecii : zilele 0, 3, 7, 14 i 30. Rapel opional n ziua 90. - Vaccinare preventiv complet n urm cu: - Aproximativ 1 an 1 injecie 0,5 ml; - Aproximativ 1 3 ani 3 injecii : zi 0, 3, 7; - Aproximativ peste 3 ani schema complet. - La imunodeprimai vaccinare complet.

347

8. ANTROPOZOONOZE
8.1. ANTRAXUL (CRBUNELE) Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Antraxul este o boal infecioas acut a animalelor (zoonoz), produs de bacteria crbunoas (bacillus anthracis). Omul se infecteaz prin contact cu animalele bolnave sau produse animale contaminate. Boala are caracter profesional . Boala mai poate fi ntlnit i sub alte denumiri: pustul malign, edem malign, ulcer siberian, boala sortatorilor de ln. ETIOLOGIE Bacillus anthracis este un bacil mare, 3-8 m lungime, gram pozitiv, capsulat;capsula reprezint un factor de virulen, avnd aciune antifagocitar. Este distrus la 55 oC i este sensibil la ageni chimici. n condiii nefavorabile (anaerobioz) dezvolt spori care sunt foarte rezisteni la cldur uscat (1/2- 1 or la 1500C). Sporii nu exist dect n mediul extern i pot persista ani de zile n sol i n produsele animale. Sporii pot fi distrui prin fierbere n 10 minute sau prin autoclavare (cldur umed). De asemeni sporii sunt sensibili la ageni oxidani. Bacilul crbunos se cultiv pe medii uzuale, aerobe. Pe mediul agar-snge formeaz colonii caracteristice mari, umede, nehemolitice, cu aspect de cap de meduz. Se difereniaz de ali germeni din genul Bacillus (B. cereus, B. subtilis) cu ajutorul anticorpilor specifici fluoresceni, prin liza cu bacteriofagi specifici sau prin evidenierea virulenei la animalele de laborator ( oareci, cobai, obolan) care mor la 1-3 ore de la inocularea produsului patologic. Bacillus anthracis este sensibil la urmtoarele antibiotice i chimioterapice: penicilin, tetraciclin, cloramfenicol, ampicilin, eritromicin, gentamicin, kanamicin, streptomicin. EPIDEMIOLOGIE Antraxul este rspndit pe tot globul. Este endemic n unele zone slab dezvoltate din punct de vedere socio-economic, cu programe sanitar-veterinare deficitare: Asia, Africa, America Latin. Boala este pe cale de eradicare n Europa Occidental, America de Nord, Australia unde se desfoar programe veterinare de vaccinare. n Romnia exist msuri sanitar veterinare de prevenire i combatere a antraxului att la animale ct i la om, astfel s-a nregistrat mai puin de 1caz/100000 locuitori. Infecia crbunoas afecteaz n deosebi anumite ierbivore (bovine, cabaline, ovine, caprine), care reprezint rezervorul de infecie. Psrile sunt rezistente la infecie, dar elimin spori. Cinii i pisicile sunt rezistenti la B. anthracis.

348

Produsele animalelor bolnave de antrax (carne, piele, ln, pr, oase) conin spori ai bacilului crbunos. Cile de transmitere a bolii sunt: contact direct (prin soluii de continuitate ale tegumentului); cale respiratorie (prin inhalare de spori); - cale digestiv (consum de carne contaminat); - infecii de laborator; - excepional de la om la om. Boala are caracter profesional : n zonele agricole antraxul apare la veterinari, ngrijitori de animale, prin contact cu animalele bolnave sau cu produse de la acestea; n zonele industriale crbunele apare la prelucrtorii de produse animale: piele, ln, oase, filde. Obiectele produse sunt contaminate ani de zile: piei de tobe, perii de ras, clape de pian de filde. Receptivitatea este general. PATOGENIE SI ANATOMIE PATOLOGIC Sporii ptruni n organism se transform n forme vegetative. Virulena bacilului crbunos este determinat de un grup de exotoxine i de capsul din acid poliglutamic. Exotoxinele sunte reprezentate de antigenul protector care este o protein ce determin imunitate i nu este toxic, factorul edemetos i factorul letal care determin deprimarea funciilor neutrofilelor. Capsula are rol antifagocitar. Bacilii fr capsul nu produc septicemii, doar edem local. Crbunele cutanat este determinat de ptrunderea bacilului prin tegumentul lezat. Sporul ajuns n esutul subcutanat, germineaz, se multiplic, produce exotoxine i capsula antifagocitar. Toxinele determin apariia de edem, necroz tisular, infiltart inflamator redus datorit deprimrii funciilor neutrofilelor. n lipsa fagocitrii germenilor apare diseminare limfatic regional, se produc mici cantiti de toxine, ceea ce determin apariia limfadenitei cu caracter hemoragic, necrotic i edematos. Ulterior bacilii trec n circulaia sanguin determinnd meningit, pneumonie, toxicitate sistemic. Antraxul cu determinri pulmonare apare prin inhalarea de bacili sau de spori. Acetia ajung la nivelul alveolelor, de unde pe cile limfatice, ajung la nivelul ganglionilor mediastinali i produc limfadenit hemoragic masiv cu mediastinit. Afectarea direct a capilarelor pulmonare (endoteliului) determin tromboz pulmonar i insuficien respiratorie, pleurezie. Nu determin pneumonie primar, ci doar secundar. Apoi, bacteriile trec n snge determinnd meningit hemoragic, oc toxico- septic i deces. Antraxul pulmonar este foarte rar, dar mortalitatea atinge 100%. Crbunele digestiv apare prin ingestia de carne contaminat insuficient preparat. Exist dou forme clinice de crbune digestiv: - orofaringian caracterizat de limfadenopatii, edem important faringian cu obstrucie traheal;

349

- gastrointestinal n care sporii se multiplic n submucoasa intestinal unde produc toxine, ceea ce determin apariia de edem, hemoragii, necroz, adenit mezenteric. Semnele clinice sunt: febr, vrsturi, dureri abdominale, distensia abdomenului, diaree hemoragic, septicemie. Formele digestive sunt greu de diagnosticat i au o evoluie sever cu mortalitate pn la 75%. Agenii antimicrobieni distrug rapid germenii, dar toxinele rmn n circulaie pn la metabolizarea lor, ceea ce determin ntreinerea mecanismelor fiziopatologice ale bolii. Se ncearc sintetizarea de antitoxine pentru tratarea acestor bolnavi. TABLOU CLINIC La om infecia crbunoas se manifest prin: - crbune cutanat; - crbune pulmonar; - crbune digestiv; - meningita crbunoas; - septicemie crbunoas. 1. Crbunele cutanat are dou forme clinice: a. Pustula maligna reprezint 98% din formele de crbune la om. Infecia se produce printr-o mic soluie de continuitate la nivelul tegumentelor (fa, gt, membre). Incubaie este de 2 5 zile. La locul inoculrii apare o pat eritematoas, care se transform n papul pruriginoas, apoi n vezicul cu lichid clar sau sangviolent. Vezicula va suferi o necroz central i se va transforma ntr-o escar neagr, nconjurat de vezicule i o zon congestiv (zona Chaussier) pe fondul unui edem subcutanat, gelatinos, nedureros. Leziunea cutanat este nsoit de adenit regional, semne generale: febr, cefalee, mialgii. b. Edemul malign este o form sever a crbunelui cutanat n care leziunile la poarta de intrare sunt disproporionat de mici fa de edemul din jurul leziunii care este deformant cu flictene i necroze extinse, tegumentul lucios, nedureros, fr eritem. Este nsoit de fenomene generale severe: febr, frison, stare toxic Localizarea cea mai grav este la pleoape sau gt. Edemul difuzeaz repede n jur, putnd duce uneori (prin edem glotic), la asfixie. Aceast form apare n condiii de rezisten sczut a organismului i este determinat de tulpini cu virulen crescut. Din pustul se pot izola, prin culturi, bacili gram pozitivi, cu caractere microbiologice sugestive pentru B. anthracis. Crbunele intern a). Crbunele pulmonar este produs printr-o infecie pe cale respiratorie sau hematogen. Incubaia este de 1 6 zile. Clinic are evoluie bifazic, iniial aspect pseudogripal cu semne nespecifice: febr, oboseal, mialgii, indispoziie, tuse neproductiv, dureri toracice, cu durat scurt, ulterior, semnele respiratorii se accentueaz lund aspect de pneumonie foarte sever cu:

350

dispnee i cianoz, sput hemoptoic, stridor, dureri toracice, raluri crepitante, revrsat pleural, edem al toracelui, gtului, stare general toxic. Radiografia cardio-pulmonar arat lrgirea mediastinului. Are sfrit letal n 1 3 zile; chiar i tratat, are mortalitate foarte ridicat. b). Crbunele digestiv este foarte rar, incubaia este de 2 5 zile se manifest cu dureri abdominale severe, hematemez, melen, ascit hemoragic rapid instalat, diaree, febr, stare toxic. Moartea este rapid prin colaps. c) Crbunele orofaringian se manifest prin dureri la nivelul limbii, edem al istmului faringian, disfagie, compresiune traheal, dispnee, adenopatii cervicale i submandibulare. Este nsoit, de asemeni, de stare toxic. d). Meningita crbunoas este o complicaie a celorlalte forme, nu este niciodat primar. Este o meningit hemoragic cu evoluie letal n 2 4 zile, chiar sub tratament. e). Septicemia crbunoas este foarte sever; poate apare n cursul oricrei forme clinice. COMPLICATII Complicaiile sunt reprezentate de diseminarea infeciei de la nivelul leziunilor cutanate, nsmnarea meningelor, septicemia i apariia ocului toxico-septic, cu evoluie sever, spre deces. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date: - epidemiologice profesie, contact cu animale bolnave; - clinice cele descrise; - de laborator evidenierea bacilului crbunos prin frotiuri, sau se fac culturi din pustulele cutanate, sput, LCR, scaun, snge. - Teste serologice: ELISA care evideniaz anticorpii capsulari, evidenierea anticorpilor protectivi antiexotoxinici (cel mai specific test), reacia ASCOLI care se face post mortem la animalele bolnave, cu ser anticrbunos i material suspect cu apariia unui inel opalescent. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial pentru crbunele cutanat se face cu furunculul,( care este dureros), flictena stafilococic, erizipelul gangrenos, stafilococia malign a feei, nepturile de insecte, abces dentar. Pentru crbunele pulmonar se face cu pneumonii de alte etiologii. Pentru meningita crbunoas se face cu meningite de alte etiologii, hemoragii meningiene, iar pentru crbunele digestiv se face cu alte afeciuni gastro-intestinale. PROGNOSTIC Crbunele respirator are prognosticul cel mai rezervat, mortalitatea fiind 80% 100%. n crbunele digestiv riscul de deces este 25% - 75%. Antraxul cutanat poate evolua spre exitus n 20% - 25% din cazuri, dac se face un tratament corect, riscul scade la 1% TRATAMENT 1. Serul anticrbunos, este utilizat astzi excepional, n cazuri severe (doza este de 200 ml/zi). 2. Tratamentul antimicrobian de elecie este penicilina G pe durat de 10 zile.

351

Pentru pustula malign se aplic local pansament ocluziv uscat sau cu soluie antiseptic (Rivanol). Este contraindicat intervenia chirurgical datorit riscului de diseminare a infeciei. Doza de penicilin G la adult este 2.4 mil. 6 mil UI/zi, IM, la 4 6 ore, timp de 7 10 zile, iar la copii este de 200.000-400.000 u/kg/zi, divizate n 4 prize, la nou-nscut sub 2000g: 50.000100.000u/kg/zi n 2 prize. La persoanele sensibilizate la penicilin se administreaz eritromicin, 2 3 g/zi, timp de 7 10 zile la adult, iar la copil 30-50 mg/kg/zi per os, 15-20mg/kg/zi i.v. n edemul malign se utilizeaz doze crescute de penicilin G (4 6 mil.UI la adult i 300.000-400.000 u/kg/zi la copil) sau eritromicin (la alergici). n cazurile severe se administreaz glucocorticoizi parenteral (hemisuccinat de hidrocortizon 200400600 mg/zi la adult, dexametazon 0,2-0,4 mg/Kg corp/zi). Crbunele visceral constituie o mare urgen medical, tratamentul este intensiv i complex cu: perfuzie endovenoas cu glucoz, electrolii, transfuzii de snge, glucocorticoizi, penicilin G (n doze maxime admise, IV) sau eritromicin. PROFILAXIE Este o boal de internare obligatorie; este obligatoriu tratamentul i declararea nominal. Persoanele expuse prin profesie, sunt vaccinate anticrbunos. Se iau msuri fa de sursa de infecie: vaccinarea animalelor, arderea cadavrelor animalelor bolnave, sterilizarea produselor animale. 8.2. BORELIOZE 8.2.1. BOALA LYME Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINITIE Boala Lyme este o boal bacterian datorat spirochetei din genul BORRELIA. Numele bolii deriv de la numele oraului din Connecticut, SUA, unde a fost diagnosticat pentru prima dat. Manifestrile ei au fost descrise n Europa de multe decenii. ETIOLOGIE Exist trei specii de Borrelia: B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii. Este o spirochet cu 7 flageli, mobil, cu micri de rotaie i translaie. Cutura este dificil i se face pe medii complexe, derivate din mediul Kelly, ntre 34 370C. Prezint variaii genotipice i fenotipice. EPIDEMIOLOGIE Frecvena i grupele de risc Boala este rspndit pe toate continentele. Risc crescut de contact cu cpue au turitii (mers n pdure, camping). Este o boal profesional a lucrtorilor agricoli i forestieri. Rezervorul de germeni este vast, fiind reprezentat de animale care poart spirochetele vreme ndelungat: mamifere cervidee, bovine, ovine, canine, roztoare mici, psri, cpue.

352

Transmiterea la om se face prin nepturi de cpue: Ixodes ricinus n Europa, Ixodes damini i Ixodes pacificus n SUA, de tuni, de mute. Spirocheta care infecteaz cpua se transmite la generaiile urmtoare prin larve i nimfe. Perioada de activitate maximal este de la nceputul primverii pn la sfritul toamnei. PATOGENIE Inocularea Borreliei se face prin neptura cpuei. Evoluia bolii are trei faze: Faza primar leziune de inoculare, se caracterizeaz prin eritem cronic migrator LIPSCHUTZ asociat sau nu cu semne generale. Evoluia este spontan favorabil. Faza secundar de diseminare hematogen la nivelul creierului, inimii, articulaiilor. Dureaz cteva sptmni, iar ulterior are loc regresia spontan. Faza teriar se manifest dup mai muli ani i se caracterizeaz prin proces imunologic asociat. TABLOU CLINIC 1. Faza primar Eritem cronic migrator (ECM) Debutul are loc la 3 30 zile dup inoculare i apare ECM la membrele inferioare (50%), n spaiul popliteu i partea superioar a coapsei, la trunchi, membrele superioare, fa, pielea proas a capului. Clinic se caracterizeaz printr-o macul mic sau papul roie, inflamat moderat, centrat de punctul nepturii, care apoi crete n diametru, atingnd 20 30 de cm sau mai mult, ceea ce este tipc pentru ECM. Leziunea este rotund, ovalar, cu bordur periferic activ, mai eritematoas dect centrul (evoluie centrifug), apoi revine la normal; nu este pruriginoas. Este nsoit uneori de adenopatie satelit i semne generale: febricul, cefalee, artralgii (diseminare septicemic precoce). ECM evolueaz 3 4 spttmni sau mai mult, apoi plete, fr sechele. 1. Faza secundar n 30 50% dintre cazuri ECM lipsete sau trece neobservat. Faza secundar poate coexista cu ECM (dac este prelungit). Ea apare la cteva sptmni sau luni dup faza primar. A) Manifestri cutanate: leziuni multiple de ECM cu semne generale. a) Manifestri articulare: artralgii precoce, frecvente, artrite (mai trziu i mai rar). Artritele apar la articulaiile mari (genunchi), pot fi mono sau oligo artrite. Tipic, artrita acut apare n pusee scurte urmate de remisiuni. Poate evolua ctre artrit cronic. a) Manifestri cardiace: sincope, palpitaii, dispnee, dureri toracice. ECG evideniaz tulburri de conducere atrioventricular: bloc AV uneori complet. Poate s apar miocardit sau pericardit. Manifestrile cardiace sut foarte variabile i se vindec fr sechele. Spitalizarea este obligatorie. a) Manifestri neurologice: Meningo-radiculita senzitiv: debuteaz la nivelul nepturii i se extinde la metamerele nvecinate. Se caracterizeaz prin dureri foarte intense nocturne, greu de calmat cu antialgice i antiinflamatorii. Se asociaz cu hipoestezie, scderea forei musculare, abolirea reflexelor.

353

Atingeri motrice periferice sunt izolate i rare. Atingeri ale nervilor cranieni sunt frecvente i afecteaz mai ales nervul facial uni sau bilateral. Atingeri centrale: encefalitice, cerebeloase, medulare. Sunt rare i izolate. Atingerea meningean este mut clinic, de obicei. Este o meningit limfocitar cu 3 aproximativ 100 de elemente/mm , cu proteinorahie crescut i normoglicorahie. Se caracterizeaz prin creterea oligoclonal a gamaglobulinelor intratecale. Poate fi izolat sau asociat cu afectare neurologic periferic sau central. A) Alte manifestri rare: hepatit granulomatoas, afectri oculare, ORL, musculare. a) Manifestri generale: astenie marcat inexplicabil n afebrilitate. Sunt rare. 3. Faza teriar. Manifestrile acesteia apar dup luni sau ani i par primitive. A) Manifestri cutanate Acrodermatita cronic atrofiant maladia PICK-HERXHEIMER. Apare la membrele inferioare cel mai frecvent i se caracterizeaz prin infiltraie inflamatorie nespecific a pielii, mai mult sau mai puin ntins. Dup mai multe luni sau ani apare atrofie cutanat cu epiderm fin i o reea venoas superficial, foarte aparent. Limfocitom cutanat benign se caracterizeaz prin noduli de 1 2 cm diametru, roii, violacei, care apar la nivelul lobului urechii, regiunii periareolare i a scrotului. b) Manifestri articulare: mono sau oligoartrit la nivelul genunchilor. c) Manifestri neurologice: foarte variate atingeri medulare asociate sau nu cu cele cerebrale ( pseudoscleroz n plci, demen). DIAGNOSTIC Diagnostic clinic Diagnostic biologic standard n limite normale serologic are specificitate variabil: imunofluorescen, hemaglutinare, ELISA, WESTERN BLOT, evidenierea anticorpilor n LCR, lichid sinovial. Izolarea Borreliei n culturi din snge, LCR, biopsie a pielii sau sinovialei. Este dificil i nu se folosete de rutin. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial al ECM tipic se face cu reacii secundare nepturilor altor acarieni sau insecte. Diagnosticul diferenial al manifestrilor generale se face cu manifestri articulare, cardiace, neurologice de alte etiologii. PROGNOSTIC Tratat corect are prognostic bun, dar exist riscul evoluiei ctre fazele secundare i teriare. TRATAMENT Obiectivul tratamentului este sterilizarea organelor potenial infectate. Tratamentul antibiotic se face cu betalactamine sau cicline n funcie de stadiul bolii: - ECM izolat: Amoxicilin 3 4 g/zi, sau Doxiciclin 200 mg/zi, 10 zile

354

- ECM + faza secundar: Amoxicilin 6 8 g/zi sau Ceftriaxon 2g/zi i.m. sau i.v., 20 de zile - Faza teriar: Ceftriaxon 2g/zi minimum o lun. PROFILAXIE Profilaxia este dificil de realizat datorit diversitii rezervorului animal i a rezistenei cpuelor la insecticide. Profilaxia individual const n nlturarea cpuelor ct mai rapid. La gravide, dup neptura de cpu se administreaz Amoxicilin datorit riscului de infecie fetal. 8.2.2. FEBRE RECURENTE DEFINITIE Febrele recurente sunt boli infecioase determinate de spirochete din genul Borrelia care se transmit prin inepturi de insecte i se caracterizeaz clinic prin febr cu evoluie caracteristic nsoit de semne generale. ETIOLOGIE Spirochetele din genul Borrelia sunt bacterii extracelulare, mobile, helicoidale, cu lungimea de 10-15m, care se cultiv dificil pe medii artificiale. B. recurrentis produce febra recurent cosmopolit i este transmis prin nepturi de purici. B. duttoni, B. hispanica, B. parkeri, B. venezuelensis determin febre recurente regionale i sunt transmise prin nepturi de cpue. EPIDEMIOLOGIE Frecvena Febra recurent de purici (F.R.P.) este rar, este prezent n Africa de Est. Febra recurent de cpue (F.R.C.) este endemic pe glob, mai ales n zonele rurale. Rezervor, transmitere F.R.C. (cosmopolit) este strict uman. Este transmis de purici infectai de la omul febril. Contaminarea se realizeaz prin leziuni de grataj, conjunctivale, dup strivirea insectelor, cu eliberarea lichidului coelomic. F. R. C. rezervorul este reprezentat de cpue din genul ornithodore, comtaminate pe toat viaa, transmitoare la descendeni i de mamifere (roztoare i domestice). Cpuele infecteaz omul prin neptur, rar prin dejecte. PATOGENIE Faza febril a bolii corespunde cu faza de diseminare bacteriemic. n perioada de remisiune spirochetele sunt sechestrate n organele profunde. Recderile febrile se datoreaz emergenei variantelor antigenice, care scap anticorpilor specifici. TABLOU CLINIC Incubaia este de 2 8 zile. Debutul este extrem de brusc, cu febr 40 410C, frisoane, algii difuze, congestia feei, injecie conjunctival.

355

Perioada de stare este caracterizat de o succesiune de faze febrile, cu faze de apirexie. 1. Prima perioad febril dureaz o sptmn i se caracterizeaz prin febr n platou 0 40 C, algii, cefalee, tulburri digestive: anorexie, constipaie, dureri abdominale, vrsturi, splenomegalie net, nsoite sau nu de hepatomegalie i de icter. 1. n a 7-a zi, are loc defervescena brusc cu criz sudoral i urinar, astenie, 8 zile de apirexie. 1. Recurena febril are loc n a 14-a zi i se manifest prin aceeai simptomatologie ca la debut, dureaz 3 5 zile, este urmat de criza sudoral i de apirexie. n FRP sunt dou recurene, iar n FRC sunt mai multe. DIAGNOSTIC Diagnosticul este esenial clinic. Date biologice de orientare: hiperleucocitoz cu neutrofilie, anemie, citoliz hepatic. Diagnosticul de certitudine const n evidenierea Borreliei n snge (n perioada febril), n stare proaspt prin coloraie cu tu de China sau examen microscopic pe fond negru, sau dup coloraie. Se mai pot face culturi din snge pe medii speciale. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial se face cu accesul de malarie, salmoneloza, leptospiroza, hepatita, tifosul exantematic, arboviroza. PROGNOSTIC Formele severe cu hepatonefrit grav au mortalitate mare (40%). Complicaiile oculare sunt frecvente: irid, iridociclit, nevrit optic. Mielita, miocardita, ruptura splinei sunt rare. Corect tratat, mortalitatea scade de la 40% la 3%. TRATAMENT Tratamentul antibiotic: betalactamine, cicline, fenicoli, macrolide. La debutul tratamentului poate s apar reacia Jarish Herxheimar. Durata tratamentului este de 5 10 zile. PROFILAXIE Msurile de profilaxie constau n: izolarea bolnavilor i tratamentul lor, dezinsecie cu DDT pe haine i pe corp. profilaxia este greu de realizat datorit rezervorului animal. 8.3. LEPTOSPIROZE Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Leptospirozele sunt zoonoze produse de spirochete din genul Leptospira. ETIOLOGIE Leptospirele sunt bacterii spiralate, helicoidale, mobile. Genul Leptospira are 2 specii: biflexa i interogans (unica patogen). Exist 23 de serogrupuri cu peste 130 serotipuri - cele mai frecvente sunt: L.icterohaemorragiae, L. gripotyphosa, L. canicola, L. pomona, L. ballum.

356

EPIDEMIOLOGIE Epidemiologia este legat de condiii hidrometrice. Leptospirele triesc n ap, la pH alcalin. Leptospiroza este rspndit pe tot globul, cu inciden sezonier-toamna. Rezervorul este animal: roztoare (obolan), cine, porc. Ele elimin urinar leptospire pe sol, n ap. Transmiterea. Omul este un receptor accidental. Transmiterea direct se face prin muctura de obolan sau contact cu animale. Transmiterea indirect este frecvent i se face prin mediul hidric (lacuri, ruri). Penetrarea n organism se face prin plgi i eroziuni tegumentare i mucoase, conjunctive, inhalare de picturi sau aerosoli ai lichidelor contaminate. Risc profesional au cresctorii de animale, muncitorii agricoli n orezrii, la canalizare, abatoare, veterinari. Riscul n vacane const n scldatul n ap, pescuit, canotaj. PATOGENIE Dup penetrarea cutaneo-mucoas se produce bacteriemie, cu diseminare n organe, mai ales n meninge: hemoculturi i LCR pozitive. n a 7-a zi are loc fixarea n viscere, mai ales n ficat i rinichi. Eliminarea urinar are loc n a 12-a zi. Recderea febril din a 15-a zi este de natur imunologic. TABLOU CLINIC Incubaia este de 6 14 zile. Debutul este brutal cu: Sepsis: frisoane, febr, hipotensiune, splenomegalie, Sindrom algic: mialgii (+++), artralgii, cefalee, Semne cutaneo-mucoase: sufuziuni conjunctivale bilaterale, vasodilataie cutanat, epistaxis, herpes labial, rash cutanat, Sindrom meningian: inconstant. Febra dureaz 4 8 zile, are o ameliorare urmat de o recrudescen, inconstant, n a 15 a zi ( 20% - L. ictero-haemorragiae). Atingerile viscerale apar din a 3 a zi. Cu ct sunt mai precoce cu att sunt mai grave. Afectarea hepatic este prezent n 70% din cazuri i apare n 3 7 zile de la debut. Se manifest prin icter flamboyant. Sindromul icteric este mixt i poate fi nsoit, sau nu, de scaune decolorate. Obiectiv se evideniaz hepatomegalie dureroas. Aminotransferazele sunt moderat crescute. Afectarea renal apare n 50% 70% din cazuri i se manifest prin proteinurie, leucociturie i uneori i hematurie microscopic. Poate s apar insuficien renal acut oligo anuric, ceea ce oblig la hemodializ. Evoluia este favorabil, fr sechele. Manifestrile neurologice constau n: sindrom meningian inconstant clinic ( 50%),

357

meningit cu lichid clar cu pleiocitoz limfocitar, pestri, proteinorahie moderat, hipoglicorahie, encefalit rar, cu expresie polimorf: tulburri de contien, confuzie, delir, halucinaii, convulsii, rar, atingeri periferice. Manifestrile hemoragice din leptospiroz pot fi: minore: epitaxis, gingivoragii, viscerale; hemoptizii, hematemeze, rare: trombopenie inconstant, hipoprotrombinemie, sindrom de coagulare intravascular diseminat. Afectarea pulmonar apare n 30% din cazuri. Se manifest prin: tuse, hemoptizie. Radiologic se observ: opaciti floconoase sau infiltrate nesistematizate. Poate s apar sindrom de detres respiratorie acut cu risc de evoluie spre deces. Leziunile cardiace apar n 5% din cazuri i se manifest prin miocardit. Pe ECG se observ tulburri de conducere i de repolarizare puin exprimate clinic. Afectarea cardiac are prognostic sever. Manifestrile oculare se exprim prin sufuziuni hemoragice conjunctivale, uveit, corioretinit. DIAGNOSTIC Diagnosticul biologic: hiperleucocitoz cu neutrofilie, trombopenie, creterea creatininenmiei, leucociturie, hiperbilirubinemie mixt, citoliz moderat, LCR: predominan limfocitar i proteinorahie moderat. Diagnosticul de certitudine cuprinde: punerea n eviden a leptospirei n snge, n primele 5 zile, n faza bacteriemic i n LCR, urin (din a 12-a zi). ntre ziua a 6-a i a 12-a este faza mut a laboratorului. Se fac culturi lente, pe medii speciale. Leptospirele sunt dificil de evideniat. serologie: anticorpii apar ctre a 12-a zi, nivelul lor crete progresiv pn n a 50-a zi, apoi scad lent. Reacia de depistare rapid const n microaglutinare pe lam cu antigenul TR comun mai multor leptospire. Reacia de confirmare serotipare prin reacia de aglutinare liz MARTIN PETIT (RAL) este reacia de referin. Antibioticoterapia ntrzie apariia anticorpilor i atenueaz reaciile serologice. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Formele icterice cu insuficien renal acut se difereniaz de: angiocolit, febr bilioas hemoglobinuric, febr galben. Formele cu febr, mialgii, insuficien renal acut nsoite sau nu de semne hemoragice, trebuie difereniate de febra hemoragic cu virusul HANTAAN. Formele meningiene pure se difereniaz de alte meningite limfocitare acute. Formele severe trebuie difereniate de: sindromul de detres respiratorie acut, ocul cardiogen febril, sindromul abdominal febril pseudochirurgical. EVOLUTIE

358

Evoluia este favorabil, fr sechele, n absena patologiei renale sau hepatice. Formele grave apar la alcoolici i imunodeprimai, caracterizate prin atingere polivisceral. Factori de prognostic sever: tulburri de contien, hipoprotrombinemie (TP sub 50%), semene clinice sau/i electrice de miocardit, pneumopatia radiologic, hiperleucocitoza peste 3 3 30.000/mm i trombopenie sub 50.000/mm . Prognosticul depinde de virulena germenului i patologia subiacent. TRATAMENT Antibioticoterapia : penicilin G 150.000 u/Kg/zi n perfuzie. La alergici la betalactamine se utilizeaz cicline: doxiciclin, minociclin 3 mg/Kg/zi ntr-o perfuzie unic. Durata minim a tratamentului este de 10 zile i trebuie prelungit n cazul afectrilor oculare. Tratamentul simptomatic este specific fiecrei complicaii: reechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie, imunoglobuline, plasmaferez, hemodializ, asistare ventilatorie. PROFILAXIE Profilaxia nespecific: prevenirea contaminrii profesionale prin folosirea de mnui, ochelari, cizme, costum protector, deratizare, reguli de igien la scldat. Profilaxia specific: vaccinarea cu vaccinul antileptospira ictero- haemorragiae este bine tolerat, eficace (98%). Se fac 3 injecii 2 injecii de 1 ml la 15 zile interval i o injecie dup 3 luni, cu rapel la fiecare 2 ani. Este indicat pentru profilaxia bolilor profesionale. 8.4. TRICHINELOZA Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Trichineloza este o boal acut determinat de infestarea omului pe cale digestiv cu nematodul Trichinella spiralis, ale crei larve, introduse cu carnea infestat, migreaz din intestin i se localizeaz n muchi i sistemul nervos producnd: diaree, dureri musculare difuze, febr, manifestri alergice i neurologice, miocardit. ETIOLOGIE Trichinella spiralis este un vierme nematod, cu lungimea de 1,5- 4 mm. A fost identificat la peste 100 de specii animale, printre care: porc, obolan, urs, mistre, vulpe, cine, pisic. Exist 3 subspecii de Trichinela : T. spiralis prezent mai ales la porc, T. nativa prezent n regiunile arctice i T. nelsoni prezent n Africa. Ciclul biologic al parazitului la om: Carnea (cel mai frecvent de porc) infestat cu larve nchistate de Trichinella ajunge n tubul digestiv al omului. Aici este distrus chistul de ctre sucul gastric i larvele sunt eliberate. n 57 zile, larvele se transform n viermi aduli , cei masculini sunt eliminai din intestin, iar femelele vivipare ptrund n mucoasa intestinal, unde depun larve care trec n spaiile limfatice, ajungnd n canalul toracic i de aici n snge. Apoi se fixeaz n esuturi i n special n musculatura scheletului.

359

Dup circa 50 zile se nconjoar de un perete chistic i pot rmne vii ani de zile n aceast form. La om, dup 6 luni, chistul se calcific. EPIDEMIOLOGIE Trichineloza este rspndit pe tot globul (excepie Australia);fiind frecvent n zonele temperate i reci. Rezervorul de infecie este reprezentat de :porcine, mistre, urs, obolan. Porcii se infesteaz de la obolani sau de la roztoarele pe care le consum.n Romnia au fost identificate 18 specii animale infestate cu larve de Trichinella. Calea de transmitere este reprezentat de consumul de carne infestat de porc, mistre, urs (preparate vntoreti), mezeluri, carne crud (pastram, afumturi) carne ce conine larve vii. Boala nu se transmite de la om la om. Carnea animalelor rmne infestat cnd este conservat la frigider sau ngheat. Receptivitatea este general, boala nu las imunitate. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Larvele de Trichinella se fixeaz n muchii striai, de preferin:deltoid, bicepi, intercostali, maseteri, diafragm, gastrocnemieni, musculatura extern a ochiului, muchii limbii. n cazul 3 infestrilor masive pot exista 1500 larve / mm . n SNC, miocard i globul ocular, larvele sunt distruse i dispar. Fibrele musculare cu larve se edemaiaz, dispar striaiile i apare degenerescen bazofil. Deasemenea apare inflamaie interstiial cu edem i infiltrat cu polimorfonucleare i eozinofile. Manifestrile alergice apar la 2-3 sptmni de la infestare i pot fi: infiltrat Lffler, miocardit eozinofilic, creterea imunoglobulinelor de tip Ig E. TABLOU CLINIC Manifestrile clinice apar la ingestia unor cantiti mari de larve i depind de reactivitatea alergic a organismului. Cnd infestarea este mare apar tulburri digestive: grea, vrsturi, diaree. Incubaia este n medie 9 14 zile cu limite cuprinse ntre 2 28 zile). Boala evolueaz n trei stadii: 1. Stadiul intestinal caracterizat de dureri abdominale, anorexie, greuri, diaree. 2. Stadiul de invazie muscular este determinat de migrarea larvelor n muchi i este caracterizat de manifestri musculare, alergice, tulburri neuropsihice, respiratorii i cardiovasculare. Manifestrile musculare ntlnite de obicei sunt: dureri musculare, tumefierea muchilor, senzaie de tensiune dureroas, dificultate n mers, masticaie, deglutiie, respiraie. Manifestrile alergice n trichineloz sunt: erupii urticariene pruriginoase, edeme periorbitare i ale feei, febr 38 400 care persist multe zile. Tulburrile neuropsihice sunt determinate de invazia creierului cu larve: cefalee, apatie, ameeli, meningism, confuzii, com. Manifestrile respiratorii care pot apare n trichineloz sunt: tuse, sput hemoptoic.

360

Manifestrile cardio-vasculare sunt determinate de miocardita care apare n trichineloz i acestea sunt: zgomote cardiace asurzite, tahicardie, ritm de galop, sufluri, modificri EKG. 3. Stadiul de convalescen coincide cu faza de nchistare a larvelor i se caracterizeaz prin retrocedarea treptat a manifestrilor clinice. FORMELE CLINICE n trichineloz pot fi : uoare, n care simptomele sunt mult atenuate, atipice, n care lipsesc manifestrile sugestive, mai ales cele musculare i alergice, comune, n care sunt prezente majoritatea semnelor clinice descrise, severe, n care predomin semnele de toxemie i cele neuropsihice.n trichineloz sunt foarte frecvente formele subclinice, asimptomatice. COMPLICATII Complicaiile care pot apare n trichineloz sunt: - tulburri neurologice de localizare cerebral ( leziuni de focar) care se datoreaz reaciei inflamatorii fa de larvele de trichin ajunse n creier i prin reacii alergice (capilarit alergic). Clinic se manifest prin paralizii de nervi cranieni, psihoze, tablou de meningit. - miocardita trichinozic care se manifest prin tahicardie, ritm de galop, zgomote cardiace asurzite, sufluri, modificri EKG. Miocardita trebuie monitorizat i n convalescen. - manifestri reziduale care se menin mai mult de 6 luni: dureri musculare, cefalee, dureri articulare, fenomene alergice. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date: - epidemiologice (consum de carne infestat); - clinice (cele descrise); - de laborator: hemoleucogram, nivelurile LDH, CPK, reacii serologice, biopsie muscular. Hemoleucograma evideniaz leucocitoz i eozinofilie (10 75%), anemie. Lactic-dehidrogenaza (LDH) i creatin-kinaza (CPK), cresc deoarece sunt enzime eliberate prin distrugerile musculare. Testul intradermic cu antigen de Trichinella este rareori folosit i evideniaz starea de sensibilizare a gazdei la proteinele larvare. Reaciile serologice utilizate n diagnosticul trichinelozei, pozitive la 3 5 sptmni de la infestare, sunt: - reacia de precipitare larvar, este specific, rapid i indic diagnosticul; - RFC; - test de aglutinare pe lam; - imunofluorescena i testul ELISA sensibile i specifice. Cea mai sigur metod de diagnostic este biopsia muscular care evideniaz microscopic larvele din muchi. Se efectueaz dup 3 4 sptmni de boal, din deltoid, biceps sau gastrocnemian. n situaii epidemiologice deosebite se poate recurge la evidenierea parazitului n scaun, snge, lichid cefalorahidian (LCR) sau muchi. n scaun, parazitul adult apare la 2 3 zile de la consumul crnii, este maxim la 7 8 zile i poate rmne pn la 3 sptmni. Pentru evidenierea

361

larvelor este necesar un examen special. Un examen coproparazitologic simplu repetat negativ nu infirm diagnosticul. n snge, LCR, exudate pleurale, peritoneu larvele sunt evideniate prin metoda de concentrare Stabli (rezultatul negativ nu infirm diagnosticul). n muchi pot exista larve libere la maximum 10 15 zile de la infestare. nchistarea ncepe la minimum 5 sptmni, larvele apar spiralate nconjurate de o capsul hialin cu reacie celular inflamatorie n jur. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Se face cu gripa, meningita acut, septicemia, febr tifoid, dermatomiozita, polimiozita, poliomielita, polinevrita etc. PROGNOSTIC Evoluia este de obicei favorabil, cu retrocedarea simptomatologiei. Prognostic nefavorabil au formele severe, cu manifestri neurologice, sau persoanele cu deficiene organice anterioare. TRATAMENT Tratamentul depinde de forma clinic a bolii i cuprinde: 1. Tratament igieno-dietetic - repaus la pat obligatoriu, dieta bogat n calorii, glucide, vitamine; 2. Tratament de eliminare a larvelor ingerate, imediat dup prnzul presupus infestant i n urmtoarele 10 14 zile: purgative (MgSO4), vermifuge, Tiabendazol (Mintezol) n trichineloza instalat n doze de 50 mg/Kgcorp/zi, n 2 prize la aduli i 25 mg/Kg corp/zi la copii, 5 zile, Flubendazol, Albendazol 400 mg/zi, Mebendazol (Vermox) 200 mg/zi, timp de 5 zile la aduli i 100 mg/zi, 5 zile la copii peste 2 ani, Dietilcarbamazina (Loxuran) 6 mg/Kg corp/zi n serii de 10 zile timp de 2 3 luni, la aduli i 2 mg/Kgcorp/zi, 7 10 zile, la copii. Dietilcarbamazina favorizeaz ptrunderea leucocitelor n chisturi i determin dezagregarea larvelor; corticoterapia scade eficacitatea leucocitelor, de aceea Loxuran-ul se administreaz dup depirea fazei toxice a bolii. Toate antihelminticele sunt contraindicate la gravide. 3. Tratament patogenic: glucocorticosteroizi (Prednison 1 mg/Kg corp/zi) care are aciune favorabil asupra fenomenelor alergice; este indicat n formele severe, cu edeme mari i febr. n meningoencefalita trichinelotic se asociaz antihelminticele i corticoterapia cu medicaia depletiv ( Manitol 20%, Furosemid). n tromboflebitele care complic trichineloza se administreaz anticoagulante. Tratamentul miocarditei se face cu coronarodilatatoare i depletive digitala fiind ineficient. Tratamentul cu calciu are efecte antialergice adjuvante, dar favorizeaz calcifierea chisturilor. PROFILAXIE Profilaxia se realizeaz prin msuri sanitar-veterinare: controlul trichinoscopic al crnii (obligatoriu), prevenirea infestrii porcilor prin deratizare, distrugerea larvelor prin refrigeraie rapid, la 350 i congelare timp de 3 luni la minim 180, iradierea crnii cu raze gamma de 60Co.

362

De asemenea, este necesar educarea populaiei pentru evitarea consumului de carne crud (afumat) necontrolat i prelucrarea termic a crnii prin fierbere. 8.5 BOLI DE INOCULARE Conf. Dr. Madelena I. Drgan Tegumentul indemn constituie o barier important pentru majoritatea agenilor infecioi. Flora normal: Propionibacterium acnes, Corinebacteriile exercit un efect protector care este ntrit de pH-ul sczut, producia de acizi grai saturai i descuamaia cutanat. 8.5.1. PASTEURELOZA UMAN ETIOLOGIE Este produs de Pasteurella multocida care este un bacil gramnegativ mic. EPIDEMIOLOGIE Rezervorul principal este animal: pisic, cine, alte mamifere, psri, dar i mediul exterior. Contaminarea uman se face prin muctur sau zgrietur animal sau prin neptur vegetal. TABLOU CLINIC Incubaia este scurt, de 3 6 ore, rar mai mult, dar ntotdeauna sub 24 de ore. Simptomatologia este dominat de durere. Plaga, cel mai frecvent la mn, devine foarte dureroas, edemaiat, roie, cu scurgere de serozitate i puroi. Poate aprea limfangit, adenopatie loco-regional, artrit de vecintate, flegmon, bacteriemie cu localizare visceral secundar. Inocularea ocular antreneaz conjunctivita cu adenopatie (pretragus). Complicaiile tardive apar n absena tratamentului. Forma subacut apare dup o remisiune cu durat variabil: manifestri articulare i tulburri trofice care formeaz sindromul algo-neuro-distrofic al membrului atins, eritem nodos. DIAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe urmtoarele date: Circumstanele apariiei Percocitatea i importana durerii, disproporionat n raport cu plaga Izolarea germenului din puroi i culturi. TRATAMENT Tratamentul de prim intenie n forma acut: Doxiciclin 200 mg/zi 10 zile, Amoxicilin 50 mg/Kg/zi la copii sub 8 ani, macrolide 50 mg/Kg/zi, fluorochinolone (dup vrsta de 15 ani). Tratamentul chrurgical este indicat n flegmon, celulit. n formele septicemice se administreaz: Amoxicilin 100mg/Kg/zi sau Doxiciclin 200 300mg/zi 10 15 zile. Antibioticele nu mai sunt utile n stadiul algo-neuro-distrofic. PROFILAXIE Tratamentul profilactic se face cu Doxiciclin 200 mg/zi sau Amoxicilin 50 mg/Kg/zi timp de 5 10 zile.

363

8.5.2. RUJETUL PORCULUI ETIOLOGIE Agentul etiologic este Erysipelothrix rhusiopatiae care este un bacil grampozitiv aerob, facultativ anaerob. EPIDEMIOLOGIE Contaminarea se face prin contact cu porci, rnire cu os de porc, oaie, pete sau cu crustacee. TABLOU CLINIC Incubaia este de 12 48 ore. Simptomatologia: la nivelul plgii apare o zon eritematoas, liliachie, edemeiat, limitat, cu senzaia de arsur. Apare i o febricul. Rar poate apare artrit de vecintate, bacterimie cu endocardit (excepional la imunodeprimai). DIAGNOSTIC Diagnosticul este sugerat de contextul profesional: mcelari, pescari, buctari. Diagnosticul biologic este dificil. TRATAMENT Tratamentul se face cu Penicilin G sau V sau Amoxicilin. 8.5.3. TULAREMIA ETIOLOGIE Tularemia este produs de Francisella tularensis. EPIDEMIOLOGIE Rezervorul este reprezentat de iepuri n 95% dintre cazuri i de alte roztoare. Contaminarea se face prin manipularea animalelor. TABLOU CLINIC Incubaia este de 1- 4 zile (n medie 4 zile). Simptomatologia cuprinde asocierea unei ulceraii cutanate cu o adenopatie inflamatorie satelit, care poate supura luni de zile. DIAGNOSTIC Diagnosticul bacteriologic este dificil, iar serologia este tardiv. TRATAMENT Tratamentul antibiotic se face cu Doxiciclin sau Tiamfenicol + aminoglicozid. Tratamentul chirurgical const n drenajul adenopatiei (excepional). 8.5.4. BOALA GHEARELOR DE PISIC (LIMFORETICULOZA BENIGN DE INOCULARE) ETIOLOGIE Este produs de Bartonella henslae i mai rar de Afipia felis. EPIDEMIOLOGIE

364

Contaminarea se produce prin muctur sau zgrietur de pisic (frecvent) sau neptur vegetal (rar). TABLOU CLINIC Incubaia este de 7 60 de zile. Simptomatologia: una sau mai multe adenopatii n teritoriul de drenaj, voluminoase, ferme, indolore sau dureroase, uneori fixate la piele, pe cale de fistulizare nsoite sau nu de semne generale. DIAGNOSTIC Diagnosticul este histologic dup biopsia adenopatiei i coloraie WHARTING STARRY, izolarea germenului i serologia fiind greu de interpretat. PROGNOSTIC Evoluia este spre vindecare spontan n mai multe luni, uneori cu fistulizare. Poate aprea eritem nodos. Excepional apar forme sistemice. TRATAMENT Tratamentul de prim intenie: cicline, fluorochinolone, Rifampicin, cu durat minim de o lun. Este inconstant eficace. Tratamentul de a doua intenie: aminoglicozide. 8.5.5. ALTE MALADII DE INOCULARE Antraxul (crbunele) este produs de Bacillus anthracis i este transmis prim manipularea pielii, lnii sau pudrei de oase contaminate. Sodoku este produs de Spirillum minus i bacteriemiile cu Haverhillia multiformis. Este transmis prin muctura de obolan. Tratamentul se face cu Penicilina G.

365

10. INFECII INTRASPITALICESTI

Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Infeciile intraspitaliceti sau nosocomiale survin la bolnavi n cursul spitalizrii. Ele sunt de obicei severe deoarece sunt implicai germeni de spital multirezisteni la antibiotice i afecteaz persoane tarate, cu diverse deficiene de organ sau imunodeprimai. Incidena este n general de 3 15 % din totalul bolnavilor internai, dar este mai mare n anumite servicii: nou nscui, pediatrie, geriatrie, boli cronice, ari, urologie, terapie intensiv, oncologie. ETIOLOGIE Agenii patogeni provin din surse intraspitaliceti (80 90% din cazuri): 1. Streptococul Beta hemolitic de grup A este implicat n apariia sporadic sau epidemic de: angine, rinosinuzite, scarlatina (n spitalele de copii). 2. Streptococii din grupul B sunt izolai n infecii sistemice grave, la nou nscui, n materniti. 3. Stafilococii de spital sunt rezisteni la antibiotice i determin: pneumonii, infecii ale plgilor, arsurilor, infecii urinare, septicemii. 4. Bacilii gram negativi (piocianic, Klebsiella, enterobacilii, proteus) sunt rezisteni la antibiotice i produc: infecii ale plgilor i arsurilor, infecii urinare, septicemii, enterocolite grave la nou nscui. 5. Virusurile care determin infecii nosocomiale sunt: herpes simplex,varicelo zosterian, rujeolic, enterovusuri, hepatitice, sinciial respirator, citomegalovirus, adenovirusuri, gripale, paragripale, rinovirusuri, rotavirusuri. 6. Fungi n special Candida albicans produce micoze superficiale sau sistemice (rar) la imunodeprimai. 7. Protozoare pneumocystis carinii produce infecie nosocomial pulmonar sever la: copii, receptorii de transplanturi, cei cu infecie HIV. 8. Legionella pneumophila determin pneumonii la vrstnici. PATOGENIE Infeciile nosocomiale sunt favorizate de mai muli factori: - aglomerarea bolnavilor i paturilor n saloane mari; - nerespectarea msurilor de igien i dezinfecie; - durata prelungit a spitalizrii; - abuzul de antibiotice; - numrul crescut de bolnavi imunodeprimai (prematuri, vrstnici, bolnavi cronici, tratamente imunosupresive, infectai cu HIV); - introducerea unor metode invazive de investigaie (cateterisme, puncii). n patogenia infeciilor nosocomiale sunt implicai doi factori: gazda i agentul patogen.

390

Gazda este, de obicei, un pacient care are unul sau mai multe deficite ale mecanismelor de aprare contra infeciilor. Mecanismele de aprare nonimunologice sunt: integrtatea tegumentelor i mucoaselor, clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse, morfologia normal a diverselor aparate. Mecanismele imunologice de aprare includ: rspunsul inflamator ale celulelor fagocitare (neutrofile, monocite, macrofage tisulare, celule reticuloendoteliale), sistemul complement, producia de anticorpi specifici, activarea limfocitelor T, producia de citokine. Natura infeciei depinde de natura defectului de aprare al gazdei. 1. Alterarea barierei mucocutanate prin traumatisme, arsuri, intervenii chirurgicale, cateterism, implant (vezi i INFECIILE PLGILOR). 2. Boli cronice anterioare: malnutriie (rujeol, TBC, herpes simplex, boli diareice, pneumonie cu bacili gram negativi), fibroz chistic (pneumonii cu S. aureus, Haemophilus influenzae, piocianic, pseudomonas), diabet zaharat (infecii urinare, sinuzite, candidoz orofaringian sau genital), sindrom nefrotic (peritonit cu pneumococ, E. coli), insuficien renal (septicemie sau infecii ale esuturilor moi cu S. aureus, bacili gram negativi, fungi), ciroz (peritonit cu pneumococ sau E. coli), transfuzii repetate (infecii cu virusurile hepatitice B i C, virusul Epstein-Barr, parvovirusuri, HIV), antibioticoterapie prelungit (septicemie cu Candida, enterococ, bacterii grampozitive i gram negative multirezistente), leziuni cronice ale mduvei spinrii (pneumonii, pielonefrit, escare, abces, osteomielit cu bacterii gram negative sau gram pozitive). 3. Implanturi: cardiace (endocardita cu S. epidermidis, streptococi, S. aureus, Candida), pace maker (infecii locale ale esutului subcutanat cu S. epidermidis, S. aureus, Candida). 4. Shunturi: fistul neurocutanat (meningit cu S. aureus, S. epidermidis, E. coli), fistul neuroenteric (meningite cu bacterii gram negative), fractura sinusurilor faciale (meningite cu pneumococ). 5. Granulocitopenie (cauzat de anemia plastic, ageni mielosupresivi, transplant de mduv osoas) favorizeaz septicemii, pneumonii cu E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, streptococi hemolitici, Candida, Aspergillus. 6. Disfunciile fagocitare din bolile granulomatoase cronice, favorizeaz septicemii, pneumonii, abcese ale esuturilor moi i ale organelor solide cu: S. aureus, streptococi, Serratia marcescens, E. coli, Pseudomonas, Nocardia, Candida, Aspergillus i entrit cu Salmonella. 7. Deficit imun celular (congenital, SIDA, transplant, tratament imunosupresiv, corticoid, limfom Hodgkin) predispune la septicemii i meningite cu Listeria monocytogenes, micobacterii atipice, Nocardia, Cryptococcus neoformas, pneumonii cu bacilul Koch, Legionella, Histoplasma capsulatum etc., infecii virale cronice (vezi si ETIOLOGIE), infecii cu protozoare (pneumonie cu P. carinii, miocardit cu Toxoplasma gondi, toxoplasmoz cerebral). 8. Deficite umorale congenitale favorizeaz septicemii, meningite cu pneumococ, H. influenzae, meningococ, gonococ, encefalite i miozite cu enterovirusuri, enterite cu rotavirusuri. 9. Disfuncii splenice (deficit combinat reticuloendotelial i de imunoglobuline) favorizeaz septicemiile i meningitele cu pneumococ, meningococ i H. influenzae.

391

TABLOU CLINIC 1. Infecia shunturilor neuroenterice se manifest prin febr, dureri abdominale, peritonit, cefalee, sindrom meningean. 2. Cateterizrile vasculare sunt utilizate pentru aport nutritiv, chemoterapie pentru neoplasme, monitorizarea presiunii venoase centrale etc. Infectarea cateterului se manifest prin eritem local, durere, secreii purulente, uneori bolnavul prezint febr fr semne sugestive locale. 3. Cateterizrile uretrale utilizate n seciile de terapie intensiv favorizeaz infecia cu germeni gram negativi care se manifest prin: febr, dureri suprapubiene, piurie. 4. Intubaia orotraheal pentru ventilaie mecanic favorizeaz pneumoniile cu germeni gram negativi, sinuzitele purulente i septicemia. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se susine pe date epidemiologice, anamnestice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator este esenial pentru evidenierea agentului etiologic cu certitudine i se face prin metode bacteriologice, virusologice, teste serologice etc., adecvate situaiei clinice a bolnavului. PROGNOSTIC Prognosticul infeciilor nosocomiale este sever, riscul de deces fiind foarte ridicat datorit virulenei agenilor patogeni implicai i a deficitelor de aprare ale bolnavilor. TRATAMENT Tratamentul etiologic este obligatoriu i trebuie s fie susinut pe baza testelor de sensibilitate ale agenilor implicai fa de antibiotice, antivirale etc. Tratamentul trebuie s fie complex, de susinere a funciilor vitale, simptomatic, patogenic adecvat situaiei clinice a bolnavului. PROFILAXIE a). Msuri fa de sursele de infecie: - adaptate specificului instituiei spitaliceti; - control clinic i de laborator al personalului (periodic); - tratamentul purttorilor de germeni; - masc, mnui, sterilizarea instrumentarului. b). Msuri fa de cile de transmitere: - tehnic aseptic; - dezinfecie curent i terminal; - sterilizarea instrumentarului medical; - controlul circuitelor septice i aseptice. c). Msuri fa de persoanele cu risc crescut la infecii: - izolare; - creterea rezistenei generale; - chimioprofilaxie; - imunizare specific.

392

11. INFECII ALE PLGILOR

Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINIIE Infeciile plgilor survin ca suprainfecii la nivelul plgilor traumatice, chirurgicale, arsurilor. Ele au spectru etiologic foarte larg. ETIOLOGIE I. Plgile traumatice se produc prin accidente de circulaie, rzboi. Sunt reprezentate de: fracturi deschise, rupturi de organe cavitare. Agenii etiologici implicai sunt germeni de pe tegumente sau din mediu (praf, pmnt). Ele sunt, de obicei, intens infectate polimicrobian. II. Arsurile se infecteaz n primele zile cu stafilococi (S. aureus, S. epidermidis) i streptococi, apoi enterobacterii i piocianic, mai trziu, cu fungi. III. Plgile prin muctura de animal care se inoculeaz pe lng flora local cutanat cu ageni patogeni transmii de animal: virusul rabic (vezi i RABIA), spori de bacil tetanic (vezi si TETANOSUL). Majoritatea infeciilor datorate plgilor mucate sunt polimicrobiene, cu germeni aerobi i anaerobi: pasteurella multocida (mucturi de cini i pisici), streptococi, S. aureus, specii de Bacteroides (mucturi de maimue, om). IV. Plgile chirurgicale se suprainfecteaz cu germeni de spital. Infeciile care apar dup intervenii chirurgicale pe tractul digestiv sunt determinate, de obicei, de germeni gram negativi: piocianic, enterobacterii (E. coli), dar i de stafilococi i fungi (Candida). n cazul altor intervenii chirurgicale etiologia este dominat de stafilococi i streptococi, bacteriile gram negative fiind implicate n cazul abceselor i a septicemiilor. PATOGENIE n condiii normale de aprare general a organismului, infeciile plgilor apar dac intervin: - contaminarea masiv cu germeni (peste 100.000 germeni/g de esut); - asociere de germeni aerobi i anaerobi; - prezena n plag de corpi strini (deviaz fagocitoza de la microorganisme); - prezena unei specii microbiene deosebit de patogene. 1. Plgile traumatice se suprainfecteaz datorit lezrii primei linii de protecie antibacterian, reprezentat de tegumente i mucoase. n afara barierei fizice, pielea este acoperit de acizi grai cu aciune bacteriostatic i bactericid, produi de glandele sebacee. Secreiile mucoaselor conin enzime: peroxidaze, lizozim, imunoglobuline A secretorii i zone cu aciditate crescut cu rol de inhibare a dezvoltrii bacteriene (stomac, urin, vagin). De asemenea, suprafeele mucoaselor precum i a tegumentelor conin flor bacterian saprofit care previne colonizarea cu microorganisme patogene. Flora bacterian saprofit antagonizeza germenii patogeni prin producerea de bacteriocidine (enzime antibacteriene), modificarea potenialului redox i competiionarea factorilor nutritivi. La nivelul mucoaselor exist un mecanism local adiional: clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse i celule fagocitare tisulare. Interferarea sau distrugerea acestor mecanisme locale predispune la infecii.

393

2. Arsurile. Condiiile locale determinate de arsuri favorizeaz multiplicarea bacterian, dat fiind devitalizarea local i trombozele vasculare, care nu permit aportul facturilor de aprare. Deasemenea, n cazul arsurilor grave exist un rspuns imun deficitar datorat disfunciilor neutrofilelor, rspunsului sczut n anticorpi (hipogamaglobulinemie). Poarta de intrare este reprezentat de arsurile tegumentare, leziunile tractului respirator, leziunile tractului urinar prin cateterizri i, probabil, leziuni ale tractului gastrointestinal. Infeciile arsurilor se complic cu septicemii. 3. Plgi prin mucturi de animale. Plgile mucate se caracterizeaz prin inocularea de germeni patogeni care se multiplic datorit condiiilor de anaerobioz secundare leziunilor: hematom, esuturi devitalizate, edem. 4. Plgile chirurgicale. Numrul de germeni prezeni n plaga chirurgical determin riscul de suprainfecie. Aceasta duce la clasificarea plgilor chirurgicale n funcie de gradul de contaminare bacterian i a riscului care deriv din aceasta: Rni curate (clean wounds) sunt plgile chirurgicale care nu sunt nsoite de semne inflamatorii la nivelul tractului respirator, digestiv sau genito-urinar i care nu implic orofaringele. Inciziile chirurgicale indicate n traumatismele nepenetrante sunt incluse n aceast categorie. Rni curate potenial contaminate sunt plgile chirurgicale din cadrul interveniilor pe tractul respirator, digestiv sau genito-urinar necontaminate preoperator (nu exist semne de infecie i nici nclcarea regulilor de asepsie): colecistectomie, apencicectomie, intervenii genitale transvaginale, amigdalectomie. Rni contaminate sunt de obicei rnile deschise, accidentale, sau n caz de nclcare grav a msurilor de asepsie, sau exist un proces inflamator acut. TABLOU CLINIC Plgile suprainfectate, indiferent de tipul lor, prezint semne inflamatorii acute: durere, edem, roea, scurgere de secreii purulente sau piosanghinolente, care uneori au aspecte macroscopice sugestive (infecii cu piocianic, anaerobi etc.). Plgile mucate suprainfectate prezint secreii purulente, celulit, limfangit i adenit regional. COMPLICATII Complicaia cea mai grav este septicemia, ocul toxico-septic, caz n care riscul de deces este ridicat. Semnele de septicemie n cazul arsurilor sunt hiper sau hipotermie, tahipnee, trombocitopenie, oligurie, hipertensiune sau hipotensiune, anxietate, tulburri ale contienei. Alte complicaii sunt: osteomielit, artrit septic, abces, tenosinovit. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe: date anamnestice, semne clinice i date de laborator. Diagnosticul microbiologic are ca scop precizarea etiologiei. Se face frotiu i cultur din secreiile plgii sau din fragmentul tisular (esuturi excizate n cursul interveniilor chirurgicale). De asemenea se pot face hemoculturi, uroculturi. PROGNOSTIC

394

Prognosticul este n general rezervat i este deosebit de sever n cazul infeciilor polimicrobiene sau cu germeni rezisteni la antibiotice. TRATAMENT 1. Tratament profilactic: - prevenirea suprainfeciilor plgilor chirurgicale prin respectarea asepsiei i antisepsiei; - tratament profilactic preoperator cu antibiotice n funcie de clasificarea plgilor chirurgicale: - plgile curate nu necesit tratament profilactic (excepie interveniile pentru diverse implanturi sau la imunodeprimai), - plgile potenial contaminate ca i cele contaminate vor fi tratate pre i post operator cu: cefalosporine de generaia a doua Cefazolin, 12,5 mg/Kg corp i.v. cu 30 60 minute nainte, i repetat la 6 ore, 2 zile (chirurgie la nivelul capului, gtului, cavitii orale, cardiovasculare, tract biliar) sau cu Oxacilin 50mg/Kg corp la 4 6 ore sau Vancomicin 20mg/Kgcorp la 6 ore (n interveniile pe cord, neurochirurgicale) sau Eritromicin 15 50mg/Kgcorp + Neomicin 25mg/Kgcorp pe cale oral n interveniile pe colon, sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore + Gentamicin 2mg/Kgcorp la 8 ore i.v. (n interveniile pe tractul digestiv i n traumatismele abdominale penetrante) sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore + Metronidazol 15 50mg/Kg/zi n apendicectomii cu perforaie apendicular, Augumentin sau Penicilina V 50.000 uniti/Kgcorp/zi (n plgile mucate de om i cine). - Arsurile: antibioticele utilizate vor fi alese pe baza antibiogramei. Ele se vor administra nainte i dup efectuarea pansamentelor sau a transplanturilor de piele. - ngrijirea plgilor chirurgicale dezinfecia, pansamente sterile. - prevenirea suprainfeciei plgilor traumatice prin: tratament local cu antiseptice, toaleta plgii, ndeprtarea esuturilor devitalizate, sutura plgilor, profilaxia cu antibiotice. - prevenirea suprainfeciilor n plgile produse prin muctura de animale prin toaleta plgii cu ap i spun, bromocet, ap oxigenat, soluii iodate, antibiotice, prevenirea tetanosului i infeciei cu pasteurella, imunizare activ sau/si pasiv antitetanica, antirabic. 2.Tratamentul curativ al suprainfeciilor plgilor: - local: - toaleta (splare, drenaj, pansament); - antiseptice - antibiotice. - general - cu antibiotice (monoterapie sau asociere) n funcie de antibiogram sau de etiologia presupus a infecii.

395

12. INFECII LA GAZDE IMUNOCOMPROMISE

12.1. INFECTII LA GRANULOPENICI (NEUTROPENICI) Conf. Dr. Madelena I. Drgan

DEFINITIE

Granulopenia (neutropenia) este definit de scderea polinuclearelor sub 500/mm3. Este indus cel mai frecvent de chimioterapia citostatic. Bolnavul granulopenic este expus la infecii frecvente i grave. Riscul infecios este legat de profunzimea i durata granulopeniei ca i de patolologia asociat. Originea granulopeniei Granulopenia accidental: invazie medular (blastoz, metastaze neoplazice), tuberculoas, imunologic, toxic, idiopatic. Granulopenia provocat: chimioterapie citostatic, cateter endovenos poart de intrare. Infecii Frecvent unicul semn al infeciei este febra. Semnele inflamatorii sunt atenuate. ETIOLOGIE Agenii responsabili de infecii la granulopenici sunt germenii care colonizeaz tubul digestiv, cavitile naturale i pielea. Cocii grampozitivi au devenit majoritari n toate serviciile de hematologie sau de oncologie, prin creterea frecvenei septicemiilor cu stafilococ coagulazonegativ i apariia infeciilor cu streptococ alfahemolitic, mai ales la pacienii tratai profilactic cu chinolone sau curativ cu Ceftazidim. Infeciile cu stafilococ coagulazonegativ au o mortalitate redus, n raport cu bacilii gramnegativi. Bacilii gramnegativi sunt mai puin frecveni. Escherichia coli este frecvent izolat alturi de Klebsiella pneumoniae. Infeciile cu Pseudomonas aeruginosa sunt mai rare, dar au un prognostic rezervat, atingnd o mortalitate de 50%. Se semnaleaz o cretere a infeciilor cu Enterobacter, Serratia i Citrobacter, specii rapid rezistente. Anaerobii produc relativ puine infecii primare la neutropenici, dar pot contribui la infecii mixte: gingivita necrozant sau celulita periananl. Fungii constituie o problem important, n special la pacienii cu neutropenie prelungit. Cele mai frecvente micoze sunt candidozele secundare colonizrii orale sau digestive, i aspergilozele. Folosirea antifungicelor a condus la apariia infeciilor cu Candida (Torulopsis) glabrata i Candida tropicalis, dup profilaxie cu ketoconazol, i Candida krusei, dup profilaxie cu fluconazol.

396

Herpesvirusurile: Herpes simplex (VHS), varicelozosterian (VVZ) i citomegalic (CMV) provoac infecii la pacienii cu imunodepresie secundar cancerului sau tratamentului acestuia, prin reactivarea virusului, aflat n stare latent n organism dup primoinfecie. VHS produce frecvent, ntr-un stadiu precoce, forme cutaneomucoase extensive. Studiul etiologic al febrei relev: 20% bacteriemii, 20% infecii localizate, 20% infecii clinice, 20% cauze neinfecioase i 20% cauze nedeterminate. Frecvena relativ a cocilor GP, mai ales stafilococul coagulazonegativ (SCN) i streptococul a depit frecvena BGN (Tabel 12.1). Tabel 12.1 Germenii responsabili de infecii la neutropenici n funcie de poarta de intrare Poarta de intrare Leziuni favorizante Germeni Frecven Colon Mucita Bacili gramnegativi Foarte frecvent postchimioterapic Candida Frecvent Infecie cu CMV Enterococ Rar Sfera ORL Mucita Streptococ Foarte frecvent Infecie cu VHS SCN Frecvent Candidoza Candida Frecvent orofaringian VHS Frecvent Ci respiratorii Cancer pulmonar Aspergillus Foarte frecvent joase Iradiere pulmonar Streptococ Frecvent Corticoterapie Candida Frecvent Bacili gramnegativi Rar Legionella Rar Micobacterii Rar Piele Cateter central SCN Foarte frecvent Stafilococ auriu Frecvent Herpes simplex Rar Corinebacterii Rar Infeciile nosocomiale sunt frecvente. Evoluia infeciilor nregistreaz o tendin invaziv, iar prognosticul este rezervat. Bacteriemia cu streptococ este acompaniat de detres respiratorie gravisim. Mortalitatea infecioas a aplaziilor este ridicat, n pofida progreselor terapeutice. Chimioterapia citostatic atac mecanismele de aprare ale gazdei i mucoasele digestive, provocnd apatiia mucitelor. Mucitele sunt consecine i ale atacului viral (VHS, CMV) sau fungic (Candida), favoriznd pasajul bacteriilor din intestin n torentul sanguin. Cateterul endovenos necesar chimioterapiei este poarta de intrare de elecie pentru SCN. Micozele invazive sunt o cauz major de mortalitate prin infecie. TRATAMENT Pacientul neutropenic febril se trateaz cu antibiotice bactericide cu spectru larg, dar NU NAINTE de efectuarea examenelor microbiologice, pentru elucidarea etiologiei: hemocultur, urocultur, examen de urin, culturi de la nivelul cateterului etc. Grefa infeciei secundare necesit adugarea sau schimbarea tratamentului antibiotic iniial.

397

Datele microbiologice sunt eseniale, dar nu trebuie modificat o antibioticoterapie empiric, care a condus la apirexie, chiar dac este inactiv in vitro pe germenul izolat ulterior. Se continu tratamentul antibiotic, dac pacientul are o neutropenie prelungit (peste o sptmn) i dac febra persist. Tratamentul antibiotic poate fi ntrerupt cnd numrul de 3 neutrofile depete 500/mm i este afebril de cel puin 48 ore. Agenii patogeni etiologici ai febrei pot fi virusuri sau fungi. Acest fapt trebuie avut n vedere n caz de eec (persistena febrei sau semne de localizare sau agravare clinic) al unui tratament antibacterian cu spectru larg, mai ales dac numrul de neutrofile revine ctre normal. Msurile preventive. Tratamentul de prim intenie. Dup efectuarea examenelor n vederea precizrii etiologiei, trebuie nceput un tratament antiinfecios pe criterii prezumtive. Acest tratament trebuie s acopere un spectru larg, s fie bactericid, pentru a obine o activitate intens i rapid asupra majoritii agenilor infecioi. Aspectul clinic orienteaz uneori asupra etiologiei, astfel: Gingivita necrozant, celulita perianal, apendicita sau tiflita evoc participarea anaerobilor, impunnd o terapie corespunztoare. Durerea retrosternal cu disfagie evoc o infecie candidozic sau herpetic. Pneumopatia nesistematizat sugereaz, n afar de bacili gramnegativi i stafilococ, etiologia fungic (Candida sau Aspergillus), necesitnd tratament cu Amfotericin B. Pneumonia interstiial evoc infecia cu CMV sau pneumocistoza necesitnd tratament cu Ganciclovir, respectiv, Cotrimoxazol. Leziunile cutanate necrozante sunt generate de enterobacterii sau de Piocianic. n caz de febr izolat (absena unui punct de apel) tratamentul antibacterian trebuie s vizeze bacilii gramnegativi, n particular Piocianicul (din cauza gravitii acestor infecii) i eventual cocii grampozitivi: stafilococ. Streptococ (din cauza frecvenei acestora n infeciile neutropenicilor), urmnd ca ulterior tratamenul s fie reevaluat i adaptat n funcie de rezultatele clinice i bacteriologice. Se pot distinge dou situaii: prezena unui cateter, cu sau fr semne de infecie i absena acestuia. Alegerea antibioticului (Tabel 12.2) se face n funcie de ecologia serviciului i factorii de risc proprii pacientului, antecedentele de tratament cu spectru larg n cursul unui episod de aplazie febril, impunnd utilizarea unui antibiotic anti-piocianic. Asocierea de referin este Ceftazidim + Amikacin.

398

TABEL 12.2. Tratamentul de prim intenie la neutropenici cu febr izolat 1. Neutropenici fr cateter BETALACTAMIN + AMINOGLICOZID FLUOROCHINOLON Cu spectru larg (preferabil cu aciune pe piocianic) cefotaxin amikacin - ciprofloxacin ceftriaxon gentamicin - pefloxacin netilmicin - ofloxacin cefoperazon* ceftazidim* imipenem* ticarcilin* piperacilin* azlocilin* 2.Neutropenici cu cateter (cu sau fr semne de infecie) Se adaug un ANTISTAFILOCOCIC: vancomicin fluochinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin).

*Cu aciune pe piocianic Substane antibacteriene utilizate n tratamentul infeciilor la neutropenici (Tabel 12.3). Aztreonamul (monobactam) poat fi util la pacienii alergici la betalactamine (datorit structurii diferite nu exist alergie ncruciat). Posed o activitate bun pe piocianic, dar avnd spectrul relativ ngust, limitat la gramnegativi, este necesar asocierea unui antibiotic activ pe grampozitivi(vancomicina). Fluorochinolonele pot fi folosite pentru aciunea pe bacilii gramnegativi i pe stafilococul meticilinosensibil (stafilococul meticilinorezistent este rezistent n proporie de 90% la fluorochinolone), ns activitatea extrem de redus pe streptococi i anaerobi limiteaz utilizarea la neutropenici cu riscuri reduse de infecie. Fluorochinolonele au fost propuse ca tratament profilactic pentru scderea riscului de infecii cu gramnegativi, dar s-a constat c utilizarea excesiv duce la apariia rapid a rezistenei. TABEL 12.3. Substane antiinfecioase folosite la neutropenici febrili Substana Doza/zi la adult Observaii Ceftriaxon Cefotaxim Cefoperazon Ceftazidim Imipenem 2g 3g 4g 3g 12g Numai Ceftazidima i Cefoperazona sunt active pe piocianic Dac se suspecteaz piocianic se asociaz un aminoglicozid

399

Piperacilina Aztreonam Azlocilina Ciprofloxacina Pefloxacina Ofloxacina Amfotericina B Fluconazol Acyclovir Gancyclovir Cotrimoxazol

12 g 23g 12 16 g 1 1,5 g 0,8 g 0,8 g 0,6 1,5 mg/Kg GC 50 400 mg 30 mg/KgGC 5 mg/Kg GC 160 mg trimetoprim la 2 zile Antifungic sistemic foarte activ, dar foarte toxic Antifungic sistemic, utilizat profilactic, reduce incidena micozelor n tratamentul infeciilor cu unele herpesvirusuri (VHS, VVZ) n infecia cu CMV n profilaxia pneumocistozei, dar nu sistematic la toi neutropenicii Se asociaz cu Vancomicina n tratamentul iniial empiric Se asociaz cu aminoglicozid La neutropenici cu risc sczut Profilactic exist risc crescut de apariie a rezistenei

Modificarea tratamentului de prim intenie Tratamentul iniial trebuie adaptat dup 48 72 de ore n funcie de evoluia clinic, dar i de rezultatele bacteriologice (Tabel 12.4). De obicei, n absena unor date bacteriologice, care ar putea ghida modificarea antibioticoterapiei, se adaug Vancomicina sau Teicoplanina la tratamentul de prim intenie (o betalactamin + un aminoglicozid). Dac nici aceast asociere nu conduce la apirexie, trebuie luat n considerare o infecie viral sau fungic, instituindu-se un tratament corespunztor. TABEL 12.4: Modificarea antibioticoterapiei n funcie de datele bacteriologice Germenul izolat Situaia clinic Modificarea tratamentului Enterobacterii Ameliorare Oprirea tratamentului antistafilococic (dac a fost prescris) Absena Tratament antistafilococic (dac nu a fost ameliorrii deja prescris) Tratament antiviral Stafilococ Ameliorare Oprirea aminoglicozidului (dac a fost iniial prescris) Absena ndeprtarea cateterului + Vancomicin ameliorrii (dac nu a fost prescris) Alt agent infecios Ameliorare Nu se modific tratamentul iniial rezistent in vitro la antibioticoterapia Absena Antibioterapie adaptat rezultatului de prim intenie ameliorrii Oprirea tratamentului antistafilococic Ameliorare Oprirea tratamentului antistafilococic dup 5 Nici un rezultat zile Absena Tratament antifungic sistemic, apoi bacteriologic ameliorrii antiherpetic

400

PROFILAXIE Riscul apariiei a numeroase infecii la neutropenici a condus la recomandarea unor msuri preventive care vizeaz: prevenirea candidozei bucale (alcalinizare + antifungice orale), prevenirea infeciilor bacteriene de origine digestiv (decontaminare digestiv), prevenirea infeciilor de cateter (asepsie, utilizarea antibioticelor locale pe i n jurul orificiului cutanat, precum i intraluminal). 12.2 INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE (HIV)/SIDA Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan INTRODUCERE SIDA (sindromul imunodeficienei umane dobndite), reprezint stadiul terminal al infeciei cu HIV (virusul imunodeficienei umane). SIDA a fost prima oar descris clinic n 1981 i se caracterizeaz clinic prin deficit imun complex, predominant celular, care predispune la variate infecii oportuniste i la apariia de neoplasme, cu evoluie letal n decursul a ctorva luni sau ani. HIV a fost izolat n 1983 la Institutul Pasteur din Paris de un grup de cercettori, condus de prof. Luc Montagner. n 1984, Robert Gallo de la Institutul Naional American al Sntii, izoleaz i demonstreaz rolul HIV ca agent etiologic al SIDA. n 1991 a fost identificat n Africa de Vest HIV 2, care determin o boal identic din punct de vedere clinic cu HIV 1, dar care pare s aib o laten clinic mai mare. ETIOLOGIE Virusurile imunodeficienei umane sunt Retrovirusuri din subgrupa Lentivirusuri. Ele sunt virusuri ARN care posed o enzim caracteristic revers -transcriptaza (transcriptaza invers). Ea permite realizarea unui flux informaional genetic paradoxal i anume, sinteza unui ADN dublucatenar complementar ARN-ului viral. Acest ADN viral are dou secvene genetice situate la extremiti denumite secvene genetice terminale repetate (Long Terminal Repeat LTR). Aceste secvene permit integrarea n ADN-ul celulei gazd a materialului genetic viral sub form de ADN proviral. ADN-ul proviral se poate transcrie n ARN mesager care duce la sinteza proteinelor virale, precum i la sinteza ARN-ului viral cu formarea unui virion complet. Structura HIV Molecula ARN a HIV cuprinde trei gene principale: - gag codific sinteza proteinelor capsidei (core) p13, p18, p24; - pol codific proteinele necesare replicrii virale: transcriptaza invers i proteaza; - env codific proteina anvelopei virale: gp 41, gp120, gp160, - alte gene: tat, rev cu rol regulator; vif, nef, vpr, vpx cu rol necunoscut. Particula HIV are form sferic cu diametrul de 80 120 nm i este constituit dintr-o anvelop i un miez nucleoproteic.

401

Anvelopa este compus dintr-un strat lipidic extern, bilaminar, format din dou glicoproteine specifice gp 120 (glicoprotein de suprafa) i gp 41 (glicoprotein transmembranar). Glicoproteina gp120 constituie determinant antigenic viral i este necesar pentru legarea particulei HIV de receptorul specific (CD4) al celulei int. Glicoproteina gp 41 are rol n fuziunea virionului la membrana celulei infectate i ancoreaz anvelopa de miezul particulei virale. Miezul nucleoproteic core este acoperit de un strat proteic cu rol de antigen proteina p24. Miezul conine ARN-ul viral i reverstranscriptaza. EPIDEMIOLOGIE Infecia HIV se manifest ca o pandemie, toate rile lumii avnd cazuri de SIDA, dei nu toate rile raporteaz la OMS cazurile de mbolnviri cu HIV. Unele ri (India, China) raporteaz sute de cazuri pe an, n timp ce numrul real poate fi de ordinul milioanelor. n 1995 se aprecia c exist 17 milioane de infectai, din care 1 milion copii. Cifra se dubleaz la fiecare 4 ani, astfel nct n anul 2000 vor exista 38 milioane cazuri. Dintre acestea, cteva milioane se transform n SIDA. n Romnia, epidemia de SIDA are anumite caracteristici: la sfritul anului 1989 au fost raportate 13 cazuri de SIDA. La sfritul anului 1990 au fost 1168 de cazuri din care 94% copii sub 13 ani. Sursa de infecie o constituie omul infectat HIV cu sau fr manifestri clinice. Infecia persist toat viaa, astfel c se acumuleaz un imens rezervor de HIV. HIV a putut fi izolat la persoanele infectate din: esuturi, organe, ganglioni limfatici, mduv osoas, creier, snge, sperm, lichid cefalorahidian, lacrimi, urin etc. Transmiterea HIV se face pe patru ci principale: 1. calea sexual hetero sau homosexual (un singur contact este suficient); 2. prin snge i derivate (transfuzii de snge integral, plasm, concentrate celulare, factori antihemofilici), materiale sanitare infectate (seringi, bisturie, instrumente stomatologice) i prin manevre paramedicale (tatuaj, tiere sub limb). Nu exist n albumina uman i n imunoglobulinele umane datorit modului de preparare care elimin acest risc; 3. materno-fetal riscul de transmitere transplacentar este apreciat la 15 40%, n funcie de gravitate bolii la mam; 4. prin laptele matern. Doza minim infectant pentru HIV este de 30 ori mai mare dect cea pentru virusul hepatitic B. Receptivitatea este general. Au fost raportate rare cazuri de imunitate natural (rezisten la infecia cu HIV). PATOGENIE Infecia HIV determin o boal cu evoluie cronic, progresiv, care ncepe cu stadiul de infecie asimptomatic i ajunge la stadiul de imunodepresie sever, letal.

402

HIV este limfotrop i neurotrop. El infecteaz celulele care au la suprafa receptorul CD4: limfotitele T helper, macrofagele sanguine, oligodendrocitele, celulele stem din mduva osoas, neuronii, macrofagele tegumentare. Afinitatea pentru receptorul CD4 este determinat de gp120. Dup aderarea la celula int are loc o modificare conformaional a anvelopei virale cu expunerea gp 41, ceea ce duce la fuziunea anvelopei virale cu membrana celulei ce urmeaz a fi infectat. Dup fuziune are loc eliberarea ARN-ului viral n celula int. Dac limfocitul T CD4 este activat, ARN-ul viral monocatenar eliberat va fi copiat i va da natere ADN-ului dublucatenar proviral, care este apoi transportat n nucleul celulei gazd i integrat cu ajutorul integrazei virale (o proteaz). Ulterior, are loc replicarea viral prin copierea ADN proviral integrat i formarea de noi molecule de ARN de tip ARN-mesager i ARN-viral. ARN-ul mesager va duce la sinteza proteinelor virale n ribozomii citoplasmatici ai celulei gazd. Apoi are loc asamblarea virionului care este eliberat din celula gazd prin nmugurire cu formarea anvelopei virale. Procesul de replicare se repet pn la moartea celulei gazd, noile particule virale infectnd noi celule cu receptor CD4. Revers transcriptaza manifest o anumit infidelitate n retrotranscrierea ARN-ului viral, astfel c vor lua natere noi sue de virus, genetic diferite. Aceast variabilitate genetic este prezent att la bolnavi diferii ct i la acelai bolnav i poate atinge 25%. Pentru unele celule, mai ales limfocitele T CD4, infecia HIV are efect citopatic i duce la moartea celulei, astfel nct are loc scderea numeric a acestora. ntre virus i celula gazd se pot stabili trei tipuri de interrelaii: 1. infecie latent, clinic asimptomatic; ciclul replicrii virale este ntrerupt, virusul este la adpost de imunitate umoral i celular timp ndelungat (ani); 2. infecie cronic, n care replicare viral este limitat; 3. infecie litic, n care replicarea viral este masiv, celula gazd este distrus i viremia este manifest. ISTORIA NATURAL A INFECTIEI HIV Infecia cu virusul imunodeficienei umane este caracterizat prin evoluia stadial, ncepnd cu infecia acut pn la SIDA. Cursul infeciei HIV i manifestrile sale clinice sunt parial diferite la copii fa de aduli, datorit cilor de transmitere diferite i a imunodepresiei anterioare infeciei HIV mai frecvente la copii, prin malnutriie sau infecii repetate. Stadiile infeciei HIV sunt: A. Primoinfecia HIV; B. Perioada de laten clinic (asimptomatic); C. Perioada de infecie simptomatic. A. Primoinfecia HIV la copil, este asimptomatic n marea majoritate a cazurilor, la adult, 40 70% din cazuri sunt manifeste clinic n acest stadiu. Primele simptome apar la 3 6 sptmni de la contactul infectant.

403

Orice primoinfecie clinic manifest semnific un prognostic nefavorabil, indicnd o evoluie ulterioar accelerat. Manifestrile clinice notate n cursul primoinfeciei au fost sistematizate n patru tablouri: - sindrom pseudogripal; - sindrom mononucleozic; - tablou de hepatit acut; - tablou de meningit acut cu lichid clar sau meningoencefalit. Semnele clinice care pot apare sunt: febr, tuse, cefalee, artralgii, mialgii, dureri retroorbitare, disfagie, odinofagie, limfadenopatie (tipic n a doua sptmn de la debutul manifestrilor clinice; poate fi generalizat sau numai la nivelul ganglionilor occipitali, laterocervicali sau axilari; adenopatia retrocedeaz lent, fr a dispare complet), erupii cutanate, hepatosplenomegalie, icter, anorexie, greuri, vrsturi, diaree, ulceraii cutaneomucoase, neuropatie, mielopatie. Rar pot apare semne de imunosupresie acut cu nivelul limfocitelor CD4 foarte sczut: candidoz bucofaringian, infecii cu citomegalovirus. Biologic: - limfocitoz cu bazofilie (tablou de mononucleoz); - icter cu transaminaze crescute; - LCR de tip meningit cu lichid clar; - culturi pozitive pentru HIV din ser i limfocite; - antigenul p24 prezent; - PCR evideniaz ARN viral n snge. Seroconversia apare n dou sptmni pn la trei luni de la contactul infectant. n snge sunt prezeni anticorpii antiHIV (antigp120, antigp 41). B. Perioada de laten clinic Dup episodul iniial rspunsul imun primar permite o eliminare aproape complet din circulaie, virusul rmne cantonat n organe i esuturi. Latena este o noiune exclusiv clinic deoarece n aceast perioad replicarea viral continu, mai ales n organele limfoide. Acesat perioad are dou etape: 1. perioada de incubaie, de fereastr imunologic, respectiv, de la contactul infectant pn la seroconversie. Bolnavul este infectant, dar este seronegativ. n aceast perioad diagnosticul de infecie HIV se pune prin evidenierea antigenului p24 i a ARN-ului viral n snge. 2. Perioada de laten clinic ce urmeaz seroconversiei (bolnavul este asimptomatic, dar seropozitiv). n perioada de laten clinic exist modificri biologice: anemie, neutropenie, trombocitopenie, indicatori de activare imun prezeni (2 microglobulina, neopterina), antigenul p24 prezent, ARN-ul HIV prezent, scderea lent a limfocitelor CD4. Perioada de laten clinic poate dura luni sau ani. Este mai scurt la copii dect la aduli. Este mai scurt la copii cu infecie congenital.

404

Ritmul progresiunii infeciei HIV depinde de capacitatea de aprare a sistemului imun. n cazul infeciei congenitale, sistemul imun este imatur i de aceea boala va evolua mai rapid. n medie, perioada de laten clinic este de 10 ani la aduli i de 24,4 luni la copil. n literatura de specialitate exist o categorie de pacieni infectai HIV denumii supravieuitori de lung durat (long term survivers). Ei sunt 12 15 ani asimptomatici, cantitatea de virus din snge este uneori nedetectabil, nivelul limfocitelor CD4 este aproape normal i exist titruri crescute de anticorpi neutralizani. Pentru explicarea acestor cazuri au fost elaborate dou ipoteze: - existena unor sue de virus cu replicare lent; - existena unei clone de celule CD4 mature, capabil s nlocuiasc celulele distruse de virus. C. Perioada de infecie simptomatic Simptomatologia caracteristic se datoreaz scderii progresive a limfocitelor CD4 (infecii oportuniste, cancere secundare) precum i aciunii directe a HIV. Manifestrile clinice ale infeciei HIV pot fi clasificate astfel: I. Manifestri nespecifice; II. Manifestri neuropsihice; III. Manifestri pulmonare; IV. Infecii secundare; V. Cancere secundare; VI. Alte manifestri secundare infeciei HIV. I. Manifestri nespecifice: - limfadenopatie cronic generalizat; - hepatosplenomegalie; - parotidit cronic; - candidoz bucofaringian; - leucoplachia proas a limbii; - molluscum contagiosum; - scderea n greutate; - diaree cronic; - febr prelungit. II. Manifestri neuropsihice: - encefalopatia SIDA; - infecii oportuniste cerebrale: encefalita toxoplasmozic, encefalita citomegalic, leucoencefalopatia progresiv multipl; - boli maligne cerebrale: limfom malign, sarcom Kaposi; - accidente vasculare cerebrale; - afeciuni medulare, neuromusculare i oculare: mielopatie, neuropatie periferic, miopatie, retinopatie SIDA, retinit citomegalic. III. Manifestri pulmonare: - pneumonia limfoid interstiial(PLI);

405

- pneumonii bacteriene: pneumococ, stafilococ; - pneumonii virale: virusul Epstein Barr, virusul citomegalic, adenovirusuri, virusul varicelozosterian; - pneumonii micotice: candida albicans; - pneumonii parazitare: pneumocystis carinii, toxoplasma gondii; - leziuni pulmonare maligne: sarcomul Kaposi, sarcomul imunoblastic. IV. Infeciile secundare reprezint cea mai frecvent cauz de morbiditate i sunt determinate de: - bacterii: pneumococ, stafilococ auriu, bacilul tuberculos etc.; - protozoare: toxoplasma gondii, pneumocystis carinii; - fungi: candida albicans; - virusuri: herpetice, rujeolic, papilloma virusuri. V. Cancerele secundare definesc infecia HIV ajuns n stadiul terminal de SIDA: - cancere secundare definitorii pentru SIDA: limfom malign, sarcom Kaposi; - alte cancere posibil secundare infeciei HIV: pulmonare, ale tubului digestiv, leiomiosarcom. VI. Alte manifestri secundare infeciei HIV: - hematologice: anemie, leucopenie, neutropenie, limfopenie, limfocitele CD4 sczute, raportul CD4/CD8 sczut, trombocitopenie (purpur trombotic trombocitopenic); - cardiace: cardiomiopatie, pericardit, hipertensiune pulmonar, endocardit; - hepatobiliare: hepatomegalie, icter, hepatit. - pancreatice: pancreatit; - renale: glomerulonefrit cronic, insuficien renal, hematurie; - afectarea glandelor salivare; - manifestri cutaneomucoase: impetigo bulos, ulcere cronice, herpes zoster, leziuni herpetice, infecii fungice, neoplasm cutanat; - manifestri ORL: sarcom Kaposi al piramidei nazale, limfom malign, sinuzit, otit medie i extern, afeciuni ale inelului Waldayer; - manifestri de tip reumatismal: artrit reactiv, sindrom Reiter, artralgii; - manifestri oculare: retinopatie SIDA, retinit citomegalic. Manifestrile infeciei HIV nu constituie o succesiune stadial, ci doar un ghid orientativ. Fiecare caz clinic n parte are o evoluie proprie i se poate abate de la orice schem (Tabel 12.5). TABEL 12.5 Simptomatologia clinic se coreleaz cu nivelul limfocitelor CD4 Nivelele CD4 Manifestrile clinice Asimptomatic 1200 500 / mm3 500 200 / mm3 200 150 / mm3 Candidoz oral Tuberculoz Sarcom Kaposi Pneumocistoz Herpes cutaneomucos cronic Criptosporidiaz

406

150 50 / mm 50 0 / mm 3

Toxoplasmoz cerebral Candidoz esofagian Limfom Infecii cu micobacterii atipice Infecii cu citomegalovirus Criptococoz

INFECTIA HIV / SIDA LA NOU-NSCUT Nou-nscutul se infecteaz prin transmiterea virusului de la mam n cursul sarcinii, la natere sau prin alptare. La natere copilul este asimptomatic pn la vrsta de 6 luni. ntre 6 i 18 luni poate prezenta: hepatosplenomegalie, poliadenopatie, curb staturo-ponderal staionar, infecii ORL frecvente, candodiz oral, manifestri neurologice caracteristice (hipotonie axial, sindrom piramidal cu hipertonia membrelor cu evoluie progresiv, lipsa dezvoltrii psihomotorii). 70% din cazuri sunt paucisimptomatice, 5 10% din cazuri sunt asimptomatici. Nou nscuii mamelor seropozitive sunt, la rndul lor, seropozitivi, datorit prezenei anticorpilor materni transplacentari. Aceti anticorpi dispar de obicei n primul an de via, dar se pot menine mult timp. Dei au fost mult ameliorate tehnicile de izolare viral prin culturi sau de evidenierea genomului viral n sngele nou nscutului prin PCR (Polymerase Chain Reaction sau metoda de amplificare genic), un rezultat negativ nu exclude infecia cu HIV. De aceea nou nscutul trebuie s fie urmrit mai mult timp i numai negativarea testelor serologice i absena simptomatologiei arat lipsa infectrii. Copii mamelor seropozitive trebuie supravegheai astfel: - vaccinrile obligatorii vor fi respectate cu excepia BCG care va fi fcut dup stabilirea absenei sau prezenei infeciei HIV cu certitudine; - alptarea este contraindicat (cu excepia rilor n curs de dezvoltare unde problemele alimentare sunt pe primul plan); - control clinic i biologic la trei luni; - la stabilirea cu certitudine a infeciei HIV se va face profilaxia infeciilor oportuniste i tratament antiretroviral. CLASIFICAREA I STADIALIZAREA INFECTIEI HIV Au fost propuse mai multe clasificri. n 1980, CDC Atlanta (Center for Diseases Control) a stabilit o clasificare pe grupe de manifestri clinice util pentru supravegherea epidemiologic, controlul i evaluarea clinic a pacienilor. Aceast clasificare este utilizat i n prezent pentru bolnavii aduli cu infecii HIV. Diversele grupe, subgrupe i categorii nu reprezint obligatoriu stadii de evoluie progresiv. ncadrarea n una din grupe nu are semnificaie prognostic i nu desemneaz severitatea bolii. Grupa I Primoinfecia - seroconversie dovedit, asimptomatic sau nu. Grupa II infecie asimptomatic II A fr anomalii biologice

407

II B cu anomalii biologice (anemie, leucopenie, limfopenie, scderea nivelului limfocitelor CD4, trombocitopenie, hipergamaglobulinemie, anergie cutanat). Grupa III limfadenopatie generalizat persistent (adenopatii cu diametrul mai mare de 1 cm n cel puin 2 regiuni anatomice extrainghinale), care persist mai mult de trei luni. III A fr anomalii biologice III B cu anomalii biologice Grupa IV alte boli, izolate sau asociate Subgrupa IV A sindrom nespecific (unul sau mai multe din urmtoarele): 0 - febr mai mare de 38 C, mai mult de 1 lun; - scdere ponderal inexplicabil mai mare de 10%; - diaree continu sau nu, mai mult de 1 lun; Subgrupa IV B manifestri neurologice Categoria B 1 afectare central (meningit, encefalit, mielopatie); Categoria B 2 neuropatie periferic Subgrupa IV C infecii secundare Categoria C 1 infecii oportuniste care definesc SIDA - pneumocistoz, - criptosporidiaz; - toxoplamoz cerebral; - isosporidiaz; - candidoz esofagian, bronic, pulmonar; - criptococoz; - histoplasmoz diseminat; - coccidioidomicoz diseminat; - micobacterioz atipic; - citomegaloviroz diseminat; - herpes cutaneomucos cronic; digestiv, respirator sau diseminat; - leucoencefalita multifocal progresiv. Categoria C 2 alte infecii secundare - leucoplazia proas a cavitii bucale; - herpes zoster pe mai multe dermatoame; - septicemie recidivant cu salmonele; - tuberculoz diseminat, extrapulmonar; - candidoz bucal; - nocardioz; - pneumonie cu haemophilus, penumococ. Subgrupa IV D cancere secundare - sarcom Kaposi; - limfom cerebral primitiv; - limfom nehodgkinian.

408

Subgrupa IV E alte manifestri asociate infeciei HIV - manifestri autoimune (purpura trombocitopenic idiopatic); - pneumonie interstiial limfoid. Dup aceast clasificare stadiul SIDA corespunde grupelor IV B, IV C 1 i IV D. TABEL 12.6. Clasificarea CDC 1994 a infeciei HIV la copii Categorii imunologice 1. Fr dovezi de supresie imun 2. Supresie imun moderat 3. Supresie imun sever N N1 N2 N3 A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

Copiii al cror status de infecie HIV nu este confirmat, vor fi calsificai cu litera E (expunere perinatal) plasat naintea codului corespunztor (de ex. EN 2). Categoria N: fr semne i simptome. Cuprinde copii asimptomatici care au doar una din manifestrile enumerate la categoria A. Categoria A: cu semne i simptome uoare. Cuprinde copii care au dou sau mai multe manifestri dintre cele de mai jos i nici una din manifestrile de la categoria B sau C: limfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie, dermatit, parotidit, infecii respiratorii superioare recurente, sau persistente, sinuzit sau otit medie. Categoria B cu simptomatologie moderat: - anemie ( 8 g /dl) ( care persist peste 30 zile); - neutropenie, mai puin de 1000 celule /mm3 ( care persist peste 30 zile); - trombocitopenie, sub 100.000 / mm3 ( care persist peste 30 zile); - meningit; - pneumonie; - septicemie bacterian; - candidoz orofaringian persistent (peste 2 luni la copii peste 6 luni); - cardiomiopatie; - infecie cu citomegalovirus debutat naintea vrstei de 1 lun; - diaree recurent cronic; - hepatit; - stomatit cu virus herpes simplex recurent (mai mult de dou episoade pe an); - bronit; - pneumonie sau esofagit cu virus herpes simplex cu debut sub vrsta de 1 lun); - herpes zoster (cel puin dou episoade sau extins pe mai multe dermatoame); - leiomiosarcom; - pneumonie limfoid interstiial; - nefropatie; - nocardioz; - febr persistent peste 1 lun;

409

- toxoplasmoz cu debut naintea vrstei de 1 lun; - varicel diseminat. Categoria C cu simptomatologie sever (SIDA propriu-zis): - infecii bacteriene multiple sau recurente; - candidoz esofagian sau pulmonar; - coccidioidomicoz diseminat; - criptococoz extzrapulmonar; - criptosporidiaz sau izosporidiaz cu diaree peste 1 lun; - encefalit; - infecie herpetic; - histoplasmoz diseminat; - sarcom Kaposi; - limfom malign cerebral primitiv; - limfom Burkitt sau alte forme; - tuberculoz; - infecii cu alte specii de mycobacterium; - forme diseminate de infecie cu mycobacterium avium, intracellulare sau kansasii, - pneumonia cu pneumocystis carinii; - leucoencefalopatia multifocal progresiv; - septicemia cu salmonele netifoidice recurent; - toxoplasmoz cerebral cu debut la vrst de peste 1 lun; - sindrom caectizant ( wasting syndrome). Pneumonia limfoid interstiial, dei este inclus n categoria B este raportat n continuare n categoria C (SIDA). TABEL 12.7 Categorii imunologice ale copiilor infectai HIV n funcie de gradul de supresie imun Categorii Vrsta imunologice Sub 12 luni 1 5 ani 6 12 ani Fr CD4 1500/mm3 CD4 1000/mm3 CD4 500/mm3 supresie imun Supresie CD4 750-1499/mm3 CD4 500-799/mm3 CD4 200 - 499/mm3 moderat Supresie CD4 750 /mm3 CD4 500 /mm3 CD4 200 /mm3 sever DIAGNOSTICUL INFECTIEI HIV Diagnosticul infeciei HIV vizeaz toate stadiile bolii att pentru suprveghere epidemiologic ct i pentru evaluare clinic i biologic a bolnavilor. Datele de laborator sunt de categorii: - confirm infecia HIV ca atare;

410

- evidenierea anomaliilor secundare infeciei HIV. 1. Seroconversia anticorpii apar n medie n 6 8 sptmni. Un rezultat serologic negativ la 6 luni de la contactul presupus infectant, este considerat definitiv negativ; 2. Testele utilizate pentru evidenierea infeciei HIV: Testul ELISA (metoda imuno enzimatic )de evideniere a anticorpilor antiHIV este cel mai frecvent utilizat; are valoare de screening. Ca antigene se folosesc proteine virale native sau obinute prin recombinare genetic sau peptide sintetice. Se utilizeaz teste mixte att pentru HIV 1, ct i pentru HIV 2. Are multe rezultat fals pozitive, de aceea este necesar confirmare prin tehnica Western Blot sau imuno Blot; Tehnica Western Blot evideniaz profilul anticorpilor antiHIV, respectiv prezena anticorpilor antiproteine virale: p17, p24, gp41, gp120. Testul se bazeaz pe punerea n contact a serului de testat (ce conine anticorpi) cu antigenele virale separate prin electroforez. Acest test este util n deosebirea nou nscutului neinfectat, purttor pasiv de anticorpi materni, de cel infectat. Copilul infectat are alt profil al anticorpilor dect cel matern; Evidenierea antigenului viral p24 prin tehnica ELISA; arat prezena replicrii virale. Antigenul p24 poate fi absent la 10 20 % dintre bolnavii asimptomatici; el permite un diagnostic precoce al infeciei HIV, fiind prezent n fereastra serologic; Cultivarea virusului din limfocitele periferice; este cel mai sensibil test, dar este costisitor; Evidenierea genomului viral prin tehnica PCR, care este ns n prezent extrem de costisitoare; 3. Alte examene paraclinice necesare pentru evaluarea bolnavilor cu infecie HIV: Hemoleucogram, VSH; Nivelul limfocitelor CD4 este important pentru aprecierea gradului de imunodepresie. Raportul CD4 / CD8 este n mod normal supraunitar (1,5 2 /1). n cazul bolnavilor cu infecie HIV, n fazele iniiale, are loc o cretere a limfocitelor CD8 (supresoare sau citotoxice) cu scderea mai mult sau mai puin marcat a limfocitelor CD4 (helper). Astfel raportul CD4 / CD8 scade, devenind subunitar. Limfocitele CD4 scad anual cu 50 de celule/mm3. Afectarea cantitativ a limfocitelor se nsoete de diminuarea calitativ a funciilor lor evideniate prin testele de proliferare limfocitar in vitro la diveri stimuli antigenici i evideniat clinic prin anergie cutanat la intradermoreacia la tuberculin sau candidin. 2 microglobulinele serice cresc fiind indicator al afectrii sistemului imun. Antigenul p24 i anticorpii anti p24 sunt utili n evaluarea bolnavului. Anticorpii anti p24 scad pn la dispariie naintea creterii antigenemiei p24 caracteristic stadiilor avansate ale bolii; Imunograma evideniaz creterea policlonal a tuturor imunoglobulinelor (G, A, M); Transaminaze; - Serologie sifilis; - Serologie pentru virusurile hepatitice B i C; - Serologie pentru toxoplasm; - IDR la PPD 2 uniti, 10 uniti; - Radiografie pulmonar;

411

- Electroforez; - Examene bacteriologice, micologice, virusologice pentru evidenierea infeciilor oportuniste. DIAGNOSTICUL SIDA IN ROMANIA Se face conform definiiei SIDA dat de Ministerul Sntii n 1990: - peste vrsta de 13 ani se suspecteaz SIDA cnd sunt prezente cel puin 2 semne majore i cel puin un semn minor n absena unor cauze cunoscute de imunodeficien; - sub vrsta de 13 ani - cel puin dou semne majore i cel puin 2 semne minore n absena unor cauze cunoscute de imunodeficien; - suspiciunea clinic de SIDA este confirmat prin dou teste imunoenzimatice (ELISA) pozitive, urmate de Western Blot pozitiv. A. Semne majore: 1. scdere ponderal peste 10% sau cretere n greutate ncetinit la copii; 2. febr prelungit (intermitent sau continu) cel puin 1 lun; 3. infecii ale cilor respiratorii inferioare severe sau trenante; 4. diaree cronic cel puin 1 lun. B. Semne minore 1. Limfadenopatie generalizat; 2. Candidoz orofaringian, 3. Dermatit generalizat; 4. Infecii multiple sau recidivante; 5. Herpes zoster generalizat; 6. Infecie cu herpes simplex cronic, progresiv, recidivant; 7. Infecii care nu rspund la tratament adecvat; 8. Parotidita cronic; 9.Hepatosplenomegalia. Cauze cunoscute de imunodeficien: 1. corticoterapie general (doze mari i perioade prelungite) sau orice tratament imunosupresor sau citotoxic cu cel mult 3 luni nainte ; 2. oricare din bolile urmtoare dac diagnosticul a fost stabilit la cel puin 3 luni dup diagnosticul bolii indicatoare: boal Hodgkin, limfom nehodgkinian (cu excepia limfomului cerebral primitiv), leucemie limfocitar, mielom multiplu, toate neoplasmele esutului limforeticular sau histiocitar, limfadenopatie angioimunoblastic; 3. sindrom de imunodeficien congenital sau dobndit atipic pentru infecia HIV (hipogamaglobulinemii etc.). TRATAMENT ANTIRETROVIRAL Tratamentul n infecia HIV urmrete oprirea replicrii virale i meninerea statusului imun la un nivel ct mai ridicat posibil, adic se ncearc prevenirea progresiei bolii i creterea speranei de via. De aceea tratamentul trebuie nceput ct mai devreme, imediat dup diagnosticare, i trebuie s fie ct mai intens (agresiv), respectiv cu cel puin trei antiretrovirale.

412

Pentru aprecierea eficacitii tratamentului este necesar monitorizarea bolnavilor. Cel mai sensibil indicator al evoluiei bolii, i deci i al eficacitii tratamentului, este determinarea ncrcturii virale prin PCR (aprecierea numrului de copii ARN viral/ml de ser). Medicamentele antiretrovirale utilizate n tratamentul infeciei HIV se mpart n funcie de mecanismul de aciune n dou categorii: inhibitori ai reverstranscriptazei i inhibitori de proteaz. Inhibitorii reverstrancriptazei sunt substane care blocheaz transcripia ARN-ului viral n ADN proviral .Ei se impart la rndul lor n dou categorii: analogi nucleozidici i inhibitori nonnucleozidici. Analogii nucleozidici inhibitori ai reverstranscriptazei (INRT) dup ptrunderea n celula infectat se activeaz prin fosforilare i determin oprirea prematur a sintezei lanului de ADN, blocnd astfel replicarea viral. Pentru procesul de fosforilare zidovudina i stavudina necesit celule activate, iar didanosina, zalcitabina i lamivudina sunt active i n celule aflate n stare de repaus. Asocierea dubl sau tripl a INRT duce la creterea eficacitii terapiei, scade riscul de apariie a rezistenei. Analogii nucleotidici se mpart n dou grupe: A. Zidovudina i Stavudina B. Didanosina, Zalcitabina i Lamivudina. Se recomand asocierea unui medicament din grupa A cu unul din grupa B, fiind contraindicate asocierile ntre reprezentanii din aceeiai grup datorit risului de aciune antagonic i nsumarea reaciilor adnerse. Utilizarea de INRT n monoterapie este urmat de selecionarea de tulpini virale rezistente prin mutaii la nivelul genei reverstranscriptazei. 1. Zidovudina (azidotimidina, ZDV, AZT, Retrovir) este analog al timidinei. Ea este bine absorbit oral i ptrunde n LCR ( 50-60% din doza zilnic). Reaciile adverse sunt: anemie, neutropenie, cefalee, iritaie gastrointestinal, hepatomegalie cu steatoz, foarte rar insuficien hepatic fulminant, miozit cu creterea CPK, astenie, hipertrigliceridemie, cardiomiopatie. Oprirea administrrii duce la ameliorarea reaciilor adverse. AZT-ul prelungete supravieuirea, scade numrul infeciilor oportuniste, crete nivelul celulelor CD4, scade nivelul antigenului p24 i reduce substanial transmiterea materno fetal, amelioreaz encefalopatia HIV a copilului. Eficacitatea este limitat de apariia rezistenei la AZT prin mutaii punctiforme specifice n structura reverstranscriptazei. Dup 12 luni de monoterapie cu AZT, 31 % din tulpinile izolate de la pacieni sunt rezistente. Doza pentru copii este de :100 180 mg/m2 la 6 ore oral, 1 2 mg/Kg la 4 ore i.v. intermitent, 20mg/m2/or i.v.n perfuzie. La nou nscui se administreaz : oral 2mg/Kg la 6 ore sau i.v. 1,5mg/Kg la 6 ore. Doza pentru aduli este de 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore.

413

2. Didanosina (dideoxiinosina, ddI, Videx ) este un nucleozid purinic inactivat de acidul gastric (se administreaz ca tablete sau soluii tamponate). Alimentele scad absorbia, de aceea se administreaz pe stomacul gol. Reaciile adverse sunt: neuropatie periferic reversibil, pancreatit acut cu creterea amilazelor, greuri, vrsturi, diaree, steatoz hepatic, cretera transaminazelor, insuficien hepatic, anemie, leucopenie, trombocitopenie, cefalee, febr, rash, hiperuricemie, hipertrigliceridemie. Nu se administreaz la consumatorii de alcool, droguri, pericol de inducere a pancreatitei. Rezistena apare prin mutaii enzimatice mai lent ca la AZT. Doza pentru copii este: 90 150 mg/m2 la 12 ore. Doza crete la cei cu tulburri nervoase. La 2 nou nscui sub 90 de zile doza este de 50mg/m la 12 ore. Doza pentru aduli este: 200 mg la 12 ore (pentru bolnavii peste 60 Kg) i 125 mg la 12 ore (sub 60 Kg). 3. Zalcitabina (d.d.C, Hivid, dideoxicitidina) este analog al citidinei. Este bine absorbit oral, este excretat renal (pruden n caz de insuficien renal). Reaciile adverse: neuropatie periferic reversibil, ulceraii orale, erupii cutanate, anemie, leucopenie, trombocitopenie, eozinofilie, hepatit toxic, mialgii. ddI i ddC sunt indicate la pacienii rezisteni la AZT sau care nu tolereaz AZT-ul. Ele se pot asocia AZT ului. Doza pentru copii este 0,005 0,01 mg/Kg corp la 8 ore. Doza pentru aduli este 0,750 mg la 8 ore. 4. Stavudina (D4T, Zerit) este analog al chinidinei. Este indicat n caz de intoleran sau eec la ali agenti antiretrovirali. Reaciile adverse sunt: neuropatia periferic, tulburri digestive, creterea transaminazelor, tulburri de somn, erupii cutanate. Doza la copii este de 2 mg/Kg corp/zi n dou doze. Doza la aduli este de 40 mg x 2/zi (peste 60 Kg), 30 mg x 3/zi (sub 60 Kg). Dozajul se modific n funcie de clearance-ul la creatinin. 5. Lamivudina (3TC, Epivir) este analog al citidinei. Reaciile adverse sunt: cefalee, iritaie gastrointestinal, tuse, rash cutanat, neuropatie periferic, depresie, fotofobie. Ea induce foarte rapid rezisten prin mutaii specifice la nivelul codonului 184 al reverstranscriptazei, dar aceast mutaie induce supresia rezistenei la AZT ceea ce face ca asocierea celor dou substane s fie foarte eficace. Doza la copii este de 4 mg/Kg la 12 ore, la nou nscui sub 30 de zile este de 2 mg/Kg corp la 12 ore. Doza la aduli este de 150 mg la 12 ore. Acioneaz i asupra virusului hepatitei B. Inhibitori nonnucleozidici ai reverstranscriptazei (INNRT)

414

Acetia inhib specific reverstranscriptaza virusului HIV 1 prin legare necompetitiv pe situsul catalitic al enzimei. Ei nu necesit fosforilare intracelular. INNRT au o puternic activitate antiretroviral, dar utilizai n monoterapie determin aparia rezistenei n 2 4 sptmni. 1. Delavirdina (DLV, Rescriptor) i Atevirdina sunt derivai de piperazin. Reaciile adverse sunt: rash, cefalee, greuri, diaree, creterea transaminazelor, crete nivelul seric al unor antiaritmice. Doza nu este cunoscut la copii i nou-nscui. Doza la aduli este de 400 mg la 8 ore (tb de 100 mg). 2. Nevirapina (NVP, Viramune) este o dipiridodiazepinon. Este un inductor putenic al citocromului hepatic P 450, de aceea are multe interaciuni medicamentoase. Poate fi administrat odat cu alimentele. Reaciile adverse sunt: rash, sindrom Stevens - Johnson (mult mai rar la copii), cefalee, grea, stomatit ulceroas. Doza la copii este de 120 200 mg/m2 la 12 ore. Se ncepe cu 120 mg/m2/zi 14 zile, apoi doza total 200 mg o dat pe zi. La nou nscui sub 3 luni doza este de 5 mg/Kg/zi 14 zile, apoi 120 mg/m2 la 12 ore, apoi 200 mg/m2 la 12 ore. Doza la aduli este de 200 mg o dat pe zi 14 zile, apoi 200 mg la 12 ore. Inhibitori de proteaz (PI) Inhibitorii de proteaz determin producerea unor particule virale imature neviabile deoarece inhib enzima care transform lanurile peptidice nefuncionale n proteine structurale necesare virionului. Nu necesit fosforilare intracelular. Avantajul acestei noi clase de medicamente const n capacitatea de a inhiba replicarea viral n celulele infectate i transmiterea virusului la o alt celul. Rezistena la IP apare prin mutaii la nivelul genei pol care codific proteaza viral 1. Saquinavir (Invirase) are aciune sinergic cu inhibitorii reverstranscriptazei i este activ pe tulpinile rezistente la AZT. Este activ pe HIV 1 i HIV 2, dar are biodisponibilitate redus. Reacii adverse: teste funcionale hepatice modificate, creterea CPK, grea, diaree, rash mediu, sngerri spontane la hemofilici, hiperglicemie i diabet. Este indicat n combinaie cu inhibitorii reverstranscriptazei (tripl asociere). Doza la copii este necunoscut Doza la aduli este de 600 mg la 8 ore (tb. de 200 mg). Se administreaz cu hran gras sau la 2 ore dup mas. Interfereaz cu Ketoconazolul i nu se administreaz cu Rifampicina, Rifabutin, Nevirapin (scade concentraia Saquinavir-ului cu 80%, respectiv 40%). 2. Indinavir (Crixivan) are eficacitate i biodisponibilitate foarte bune. Reaciile adverse sunt hiperbilirubinemie indirect, nefrolitiaz, hemoragii spontane la hemofilici, anemie, neutropenie, hiperglicemie. Doza la copii este de 350 mg/m2 la 8 ore (necunoscut la nou nscui). Doza la aduli este de 800 mg la 8 ore. Se poate administra pe stomacul gol sau cu alimente uoare. Rezistena se instaleaz rapid la persoanele necooperante.

415

Nu se administreaz cu Rifampicina. 3. Ritonavir (Norvir) are o biodisponibilitate foarte bun. Ritonavir inhib citocromul P 450 i interfer cu medicamentele metabolizate pe aceast cale. Reacii adverse: iritaii gastrointestinale, parestezii, teste hepatice anormale, creterea colesterolemiei, grea, cefalee, diaree, oboseal, tulburri de gust i anorexie, trigliceridele i creatininkinaza cresc. 2 2 Doza la copii este de 400 mg/m la 12 ore. Se ncepe cu 250 mg/m la 12 ore, apoi crete n 5 zile la doza maxim dac este tolerat. Doza la adulieste de 600 mg la 12 ore (tb. de 100 mg) se ncepe cu 300 mg/zi, se crete cu 100 mg/zi pn la 600 mg la 8 ore/zi. Determin rezisten ncruciat cu Indinavirul. 4. Nelfinavir (Viracept) Reaciile adverse sunt: cefalee, grea, vrsturi, rar astenie, dureri abdominale, rash, hiperglicemie, diabet. Doza la copii este de25 30 mg/Kg la 8 ore, iar la nou nscui este de 10 mg/Kg la 8 ore. Doza la aduli este de 750 mg la 8 ore (tb. de 250 mg). Rifampicina i Rifabutinul reduc concentraiile plasmatice, iar Ketoconazolul le crete. SCHEME DE TERAPIE ANTIRETROVIRAL RECOMANDATE Triterapie - pentru aduli: 1 IP (Indinavir sau Ritonavir sau Nelfinavir) + 2 INRT ( ZDV + d.d.I.; ZDV + 3TC; d.4T + d.d.I.; d.4T + 3TC; ZDV + d.d.C.) - de ales sau 2 INRT + 1 INNRT sau 2 INRT + saqinavir sau 3 INRT( ZDV+ ddI+3TC) sau 2 IP (saqinavir+ ritonavir) + 1INRT. - pentru copii: 3 INRT( ZDV+ddI+3TC)sau 2INRT+1 INNRT(nevirapina) sau 1 IP+ 2 INRT ( numai la copii peste 2 ani). Biterapie - pentru aduli 2INRT ( ZDV+ ddI, ZDV+3TC, ZDV+ddC, d4T+ddI, d4T+3TC) se indic n caz de intoleran sau necomplian la triterapie sau cnd ncrctura viral este sczut ( sub 5000 copii/ml) i nivelul CD4 este normal. 2 IP (saqinqvir + ritonavir) terapie de rezerv. - pentru copii 2 INRT ( aceleai scheme ca la aduli cu excepia ZDV + ddC ) Monoterapie - pentru aduli este contraindicat cu excepia profilaxiei transmiterii materno-fetale.

416

- pentru copii este contraindicat cu excepia tratamentului nou-nscutului din mam HIV+ pn la vrsta de 6 sotmni, apoi se decide dac se folosete alt schem. Tetraterapia se folosete ca tratament de rezerv 2 INRT+ 2 IP 2 INRT + 1 INRT+ 1 IP Schimbarea terapiei antiretrovirale se bazeaz pe urmtoarele consideraii: 1. Consideraii clinice: a) Deteriorarea progresiv a dezvoltrii neurologice la copil. b) Insuficiena dezvoltrii copilului, definit ca un declin persistent al ritmului creterii n greutate n ciuda alimentaiei corespunztoare i fr alt explicaie. c) Progresia bolii aa cum apare prin trecerea la o alt categorie clinic. d) Intoleran sau apariia efectelor toxice. 2. Consideraii imunologice: a) Declinul persistent al CD4 . b) O cretere rapid a numrului absolut al limfocitelor T CD4+ (cu mai mult de 30% n mai puin de 6 luni). 3. Consideraii virusologice: a) Obinerea a mai puin de un rspuns virologic minimal dup 8-12 sptmni de terapie. Pentru terapia antiretroviral cu 2 INRT i 1 inhibitor de proteaz, acesta (rspunsul virologic minimal) este definit ca fiind mai puin de 10 ori scdere la nivelurile ARN/HIV de baz. Pentru o terapie mult mai puin eficient (de exemplu o combinaie de 2 NRTI) acesta este definit ca fiind mai puin de cinci ori, scdere a ARN/HIV fa de nivelul de baz. b) Nerealizarea nivelurilor indetectabile de ARN/HIV dup 4-6 luni de terapie antiretroviral. PROFILAXIE - Sterilizare corect a instrumentarului medical: ace, seringi de unic utilizare, aparatura stomatologic. - Serologie sistematic HIV la toi donatorii de snge scade riscul de contaminare. Fiecare flacon de snge recoltat este testat obligatoriu pentru infecii HIV i NHC; - Profilaxia contacilor unui copil sero pozitiv; - Virusul este distrus de spun i ap cald; - Lenjeria se dezinfecteaz n maina de splat rufe cu detergent obinuit, chiar dac este contaminat cu produse biologice; - Folosirea mnuilor n orice manevre ce duc la sngerri: recoltri de snge, chirurgie. Copii gsii serologic pozitivi, dar care nu au stare sever i infecii secundare supraadugate, nu trebuie s stea n spitalul de boli infecioase. Ei trebuie internai doar cnd ajung la imunodepresie i neutropenie sever. - Splarea obligatorie pe mini cu ap i spun nainte i dup examinarea unui copil bolnav; - Echipament special pentru cei care vin n contact cu sngele contaminat masc + mnui + ochelari; - Evitarea producerii de plgi prin nepare, tiere;

417

- Este interzis s se mnnce, bea, fumeze, n aceste secii; - Instrumentarul sterilizat prin: autoclavare 15 min. la 1210C, cldur uscat 2 ore la 1700C, fierbere 20 minute, dezinfecie chimic 30 minute. 0 Virusul este uor inactivat de: alcool 70 , ap oxigenat 6% - 30 minute, cloramin 2% (20 g/l), formaldehida 4%, formol 0,5%, glutaraldehida 2%, fenol 2%, hipoclorit de Ca (7g/l) (o,1 0,5%; 1/10) sau de Na 0,5% sau 1%. Deeurile sanitare se colecteaz n saci dubli de plastic i se incinereaz. Testarea personalului medical este obligatorie la 1 an sau la 3 4 luni. Virusul HIV se poate transmite i prin saliv: copilul seropozitiv alimentat la sn, iar mama este seronegativ cu ragade. Copilul o poate infecta datorit existenei unei soluii de continuitate. Conselling ( sftuirea pacienilor) - istoria natural a infeciei HIV; - profilaxia transmiterii infeciei; - ncadrare n mediul familial i social; - supraveghere medical; - profil, depistare, tratament precoce a infeciilor oportuniste i cancere; - sprijin psihologic i social; - folosirea corect a prezervativelor; - educaia sexual comportament sexual; - medic ales, colaborare interdisciplinar; - consultaii ambulatorii: 1 3 luni (C) sau 4 6 12 luni (A); - probe de laborator hemograma complet, TGP, VSH, Rx pulmonare, l. T4 i T 8, 2 microglobuline serice. T4 < 400/mm3, 2 microglobuline serice peste 3 mg/l, > atg. P24 i P25, scdere anti P24 i anti P25.

12.3. INFECII CU GERMENI OPORTUNITI N INFECIA CU VIH (HIV) I SIDA

Conf. dr. Madelena I. Drgan

n epoca actual terapia antiretroviral n infecia VIH (HIV), administrat cronic, scade numrul i severitatea bolilor amenintoare pentru via i prelungete supravieuirea, dar bolnavii continu s dezvolte att tumori, ct i infecii severe i mor prematur. Autopsia sugereaz c 90% dintre bolile amenintoare pentru via i moartea n SIDA se datoreaz infeciilor oportuniste. De aceea un focus major n tratamentul bolnavilor cu infecie VIH (HIV), trebuie plasat pe procesele infecioase.

418

Multiple date indic c eforturile agresive pentru prevenirea infeciilor oportuniste i eforturile susinute pentru diagnosticul rapid al complicaiilor, cu intervenia unei terapii precoce, poate ameliora prognosticul pentru bolnavii cu SIDA. Infecia HIV simptomatic la copil este caracterizat prin: - oprire n dezvoltare; - diaree persistent i recurent; - febr cu durata peste o lun; - hepatosplenomegalie; - limfadenopatie generalizat i persistent; - anomalii n dezvoltarea neuropsihic - encefalopatie progresiv; - pneumonie interstiial limfoid (PLI); - infecii secundare bacteriene recurente; - candidoza oral; - infecii cutanate; - parotidit cronic herpertrofic; - cancere secundare rare. Markeri de prognostic ai progresiunii bolii sunt: candidoza oral, leucoplakia proas a limbii (VEB) i herpesul zoster. Dup Abelson i Garth Smith, grupurile de risc pentru SIDA n lumea euro-american cuprind: I. -Copii: 1. Nou nscui i sugari cu prini cu SIDA, sau grupurile cu risc crescut; 2. Copii care primesc snge sau produse din snge. II. Adolesceni (asemntor adulilor): 1. Biei homoxesuali, bisexuali sau heterosexuali; 2. Politransfuzai; 3. Toxicomani - IV; 4. Contacte sexuale cu persoane infectate HIV; 5. Persoane din arii cu infecie HIV - 1 i SIDA endemic (Haiti, Africa Central). Astfel spectrul infeciilor oportuniste incidente n SIDA la copil, cuprinde i posibilitile de suprainfecie ale adulilor. Rolul infeciilor oportuniste drept indicatori de boal reiese din clasificrile actuale ale infeciei HIV (Tabel 12.8, 12.9, 12.10, 12.11):

419

TABEL 12.8 Categorii clinice de infecie VIH (HIV) la aduli (C.D.C-Atlanta, SUA, 1993) Categorii dup A B Asimptomatici/infecie Simptomatic dar celulele cd4l acut/adenopatie nu A sau C generalizat persistent (1) > sau = 500 A1 B1 (2) 200-499 A2 B2 (3)< 200 A3 B3 (= indicator celular de SIDA) SIDA include pe toi Nu trebuie s prezinte Manifestri HIV + cu CD4 semne de categoriile B i datorate <200/mmc (sau 14%) C; imunodepresiei: sau cu: infecie acut sau Candidoze; TBC pseudogripal; Cancer cervical; Pneumonie recurent, Echivaleaz cu grupele I, Febr peste o lun; Cancer cervical (uterin) II, III din clasificarea Leucoplakie invaziv CDC pentru aduli proas a limbii; Herpes-zoster recidivant; PTI; Neuropatii periferice; Inflamaii sau abcese pelviene; Listerioza

C Manifestrile clinice de SIDA C1 C2 C3 Corespunde grupei IV, subgrupele C, D, E din clasificarea anterioar CDC pentru aduli PCP; Toxoplasmoza; Mycobacterioze; Limfom cerebral; Sarcom Kaposi; Cryptoporidiaza; Cryptococoza; CMV; Herpes Salmoneloze; Slbire sever; Limfoame nonhodgkiniene; etc

TABEL 129. Clasificarea infeciei VIH (HIV) pediatrice (CDC-Atlanta, SUA 1994) Categorii clinice N = fr A = semne sau B = semne C = semne Categoria semne sau simptome uoare sau simptome sau simptome imunologic simptome moderate severe 1. Fr dovezi de N1 A1 B1 C1 supresie imunologic 2. Supresie imunoN2 A2 B2 C2 logic moderat 3. Supresie imuno N3 A3 B3 C3 logic sever TABEL 12.10 Categorii imunologice bazate pe numrul limfocitelor procentul lor din totalul limfocitelor (CDC Atlanta, SUA, 1994) Categorii Vrsta imunologice copilului Sub 12 1-5 ani 6-12 ani ani % % CD4/l CD4/l CD4/l 1. Fr supresie > 1500 > 25 > 1000 > 25 > 500 imunologic sau = sau = sau = sau = sau = CD4 i

% > 25 sau =

420

2. Supresie moderat 3.Supresie imunologic sever

750-1499 <750

15-24 <15

500-749 <500

15-24 <15

200-499 <200

15-24 <15

Tabel 12.11 Categoriile clinice ale infeciei cu VIH (HIV) la copilul sub 13 ani (CDC Atlanta, SUA 1994) Categoria N: fr semne i simptome Copii fr semne i simptome sau care au doar una din manifestrile enumerate n categoria A: Categoria A: cu simptomatologie uoar Copii cu dou sau mai multe manifestri dintre cele de mai jos i fr nici una din manifestrile din categoria B i C: - Limfadenopatie; - Hepatomegalie; - Splenomegalie; - Dermatit; - Parotidit; - Infecie respiratorie superioar recurent sau persistent, sinuzit sau otit medie Categoria B: cu simptomatologie moderat Copiii care au manifestri compatibile cu infecia HIV dar care nu aparin categoriilor A sau C. Numrul acestora nu este limitat i includ ntre altele urmtoarele: - anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mm3) sau Trombocitopenie (< 100000/mm3) care persist peste 30 de zile - Meningit, pneumonie sau septicemie bacterian (unic episod) - Candidoz orofaringian persistent (< 2 luni) la copiii peste 6 luni - Cardiomiopatie - Infecie cu virus citomegalic cu debut naintea vrstei de 1 lun - Diaree recurent sau cronica - Hepatit - Stomatit cu virus herpes simplex (VHS) recurent (< 2 episoade/an) - Bronit, pneumonie sau esofagit cu VHS cu debut sub vrsta de 1 lun Herpes zoster cel puin dou episoade distincte sau afectnd mai mult de un dermatom; Leiomiosarcom - Pneumonie limfoid interstiial sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL); - Nefropatie; Nocardioz - Febr persistent peste 1 lun Toxoplasmoz cu debut naintea vrstei de 1 lun - Varicel diseminat Categoria C: Cu simptomatologie sever (SIDA propriu-zis) Copiii care au oricare din manifestrile enumerate n definiia SIDA din 1987 (PLI dei este trecut n categoria B se raporteaz la categoria C - SIDA propriu-zis): - Infecii bacteriene multiple sau recurente - Candidoz esofagian sau pulmonar - Coccidioidomicoz diseminat - Criptosporidiaz sau isosporidiaz cu diaree peste 1 lun - Infecie citomegalic - Encefalopatie - Infecie herpetic

421

- Histoplasmoz diseminat - Sarcom Kaposi - Limfom Burkitt sau alte forme - Tuberculoz - Infecii cu alte specii de Mycobacterium avium intracellulare sau kansasii - Pneumonie cu Pneumocystis carinii (PCP) - Leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP) - Septicemie salmonelozic (nontifoidic) recurent - Toxoplasmoz cerebral cu debut la vrsta de 1 lun - Sindromul caectizant (Wasting syndrome) Definiia cazurilor pentru SIDA: (CDC, 1987) I. indicatori de boal, diagnostic definitiv n absena altor cauze de imunodeficien i teste de laborator pentru HIV - Candidoza esofagului, traheei, bronhiilor sau pulmonilor ; - cryptococoza extrapulmonar; - cryptosporidioza cu diaree peste o lun; - boala cu CMV, exclusiv a ficatului, splinei, ganglionilor limfatici, la bolnavi peste o lun vrst; - infeciaVHS cauznd ulcer mucocutanat, cu durata peste 1 lun, sau bronit, pneumonie sau esofagit la bolnavi peste 1 lun vrst; - sarcom Kaposi la bolnavi sub 60 ani vrst; - limfom cerebral (primar) la bolnavi sub 60 ani vrst; - pneumonie limfoid interstiial i/sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL) la bolnavi sub 13 ani vrst; - complex Mycobacterium avium sau M. kansasii, diseminate; - pneumonie cu Pneumocystis carinii; - leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP); - toxoplasmoza cerebral la bolnavi peste 1 lun vrsta. II. Indicatori de boli diagnosticate definitiv n afara altor cauze de imunodeficien i eviden de laborator de HIV prezent: - toi indicatorii de boli ai seciei I; - infecii bacteriene recurente sau multiple la bolnavi sub 13 ani vrst, cauzate de: H. i, Str. pn, alte bacterii piogene; - coccidioidomicoza diseminat; - encefalopatie HIV; - histoplasmoza diseminat;

422

- isosporiaza cu diaree peste 1 lun; - sarcom Kaposi la orice vrst; - limfom primar al creierului la orice vrst; - limfoame cu celule B Non-Hodgkin; - boal micobacterian diseminat, exclusiv M. tuberculosis; - M. tuberculosis, extrapulmonar; - septicemie recurent cu salmonella; - HIV wasting syndrome (sindromul caectizant). III. Indicatori de boli diagnosticate prezumtiv cu eviden de laborator pentru infecia HIV - candidoza esofagian; - retinita CMV cu pierderea vederii; - sarcom Kaposi; - pneumonie limfoid interstiial i/sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL) la bolnavi sub 13 ani vrst; - boal micobacterian diseminat; - pneumonie cu Pneumocystis carinii; - toxoplasmoza cerebral la bolnavi peste 1 lun vrst. IV. Indicatori de boli diagnosticate definitiv n absena altor cauze de imunodeficien i teste cu rezultate negative pentru HIV - pneumonie cu Pneumocystis carinii; - indicatori de boli n secia I i numr de limfocite sub 400/mmc T4 = T - helper/inducer CD4. Exist 2 excepii importante la copii sub 13 ani vrst fa de aduli: 1. Infecii bacteriene recurente; 2. Complex pneumonie limfoid interstiial i/sau hiperplazie pulmonar limfoid (PLI/HPL). Deasemenea, diagnosticul de toxoplasmoz, infecie cu VHS, boal cu CMV se va pune dup vrsta de 1 lun. n SUA din 1000 copii, cu SIDA (1988): 72% proveneau din mame toxicomane sau contact de toxicomani cu HIV, 14% erau copii cu transfuzie de snge, iar 6% erau hemofilici. Diagnosticul de SIDA s-a pus la copii sub vrsta de 2 ani n 64% cazuri, 24% au fost diagnosticai la mai puin 6 luni vrst i 11% au fost diagnosticai la mai mult de 5 ani vrst. Vrsta median la hemofilici a fost 8,7-9.1 ani. Mortalitatea raportat la copii a fost 59% din care 7% sugari, comparativ cu 51% dintre copiii diagnosticai la vrsta peste 1 an.

423

Supravieuirea median la cei diagnosticai la vrsta de sugari, a fost de 4 luni, iar la cei diagnosticai la vrsta peste 1 an a fost 11,2 luni. Supravieuirea este legat de vrsta la cares-a pus diagnosticul i de tipul infeciei oportuniste la prima prezentare. n mod cert copiii cu pneumonie cu Pneumocystis carinii au supravieuit mai puin, dect cei cu diagnosticul de pneumonie limfoid interstiial care au supravieuire mai lung. Clasificarea sistemelor pentru infecia HIV la copii sub 13 ani vrst (CDC) Clasa P.0 - infecie nedeterminat Clasa P1 - infecie asimptomatic Subclasa A - funcie imun normal B - funcie imun anormal C - funcie netestat Clasa P2 - Infecie simptomatic Subclasa A - modificri nespecifice B - boal progresiv neurologic inclusiv encefalopatie HIV C - pneumonie limfoid interstiial D - boli infecioase secundare Categoria D. 1 - boli infecioase secundare specificate CDC D. 2 - infecii bacteriene recurente severe D. 3 - alte boli infecioase secundare specificate Subclasa E. - Cancere secundare Categoria E. 1 - Cancere secundare specificate CDC E. 2 - alte cancere posibil secundare infeciei HIV Subclasa F - Alte boli posibile datorate infectiei HIV. Spectrul i progresiunea infeciei HIV sunt marcate nc din stadiul infeciei virale iniiale, de apariia infeciilor asociate cu germeni oportuniti: esofagita cu candida. Cele mai multe consecine clinice apar prin deficitul rspunsurilor mediate de celulele T, celulele T4 n depleie fiind pivotul tuturor rspunsurilor imune, motiv pentru care organismul este foarte susceptibil la infeciile oportuniste i neoplasme neobinuite, care i ele genereaz alterarea funciei imune. Depleia limfocitelor T4 sub 200/mmc, cu alterarea raportului T4/T8 caracterizeaz SIDA cu infecii oportuniste. Incapacitatea funcional a limfocitelor CD4+ se traduce prin rspunsul citotoxic necorespunztor pentru CMV i virusul gripal. Semnificaie clinic are deficitul humoral clar, inabilitatea de a produce un rspuns IgM adecvat la antigene proteice i polizaharidice.

424

Hipergammaglobulinemia IgM caracteristic n SIDA pediatric se produce prin activarea policlonal a celulelor B, dar cu deficiena celulelor T - helper CD4+ n iniierea rspunsului specific de producere a anticorpilor. Cele mai grave consecine apar la sugari i copii infectai HIV, care nu au fost expui la o varietate de bacterii patogene, anterior infectiei HIV i trebuie s se bazeze pe un rspuns iniial IgM pentru protecia imun. Hiperactivarea policlonal a celulelor B n rspunsul imun n SIDA este legat de activatori ca: VEB i CMV, care coinfecteaz aceti bolnavi. Infecia cu VEB este responsabil de frecvena sporit a limfoamelor cu celule B. Celulele natural killer (NK), cu CD16 pe suprafa au capacitate citotoxic diminuat, de unde decurge deficiena controlului infeciilor virale i tumorale. Activarea infeciei HIV latente se produce prin infecie viral concurent: CMV, VEB, virus hepatitic B i VHS. Definiia OMS a cazului de SIDA include urmtoarele infecii oportuniste: - herpes zoster recurent; - candidoza orofaringian; - herpes simplex diseminat, progresiv; - meningita criptococozic. Candidoza oral este un marker de imunosupresie i atest dezvoltarea SIDA, ca i leucoplakia proas a limbii cu VEB precum i episoadele de herpes zoster. Viteza crescut a progresiunii bolii este marcat de raportul CD4/CD8 sub 0,6. Nivelul serum Beta microglobulinelor este crescut n boala avansat, constituie un marker al evoluiei infecie HIV spre SIDA, iar n inducia sintezei lor joac un rol important infecia CMV. Semnalul de alarm a fost dat n 1981, odat cu descoperirea epidemic a unor infecii grave cu germeni oportuniti, concomitent cu creterea frecvenei sarcoamelor Kaposi, la bolnavi cu deficit imunitar sever. Activitatea replicrii virale la nivelul limfocitelor T4 prin intermediul unor cofactori ca: infeciile virale, bacteriene, fungice, celule alogenice sau proteine strine, accelereaz evoluia infeciei HIV la boala clinic manifestat. Prin coinfecia cu VEB, linfocitul B natural rezistent, devine sensibil la infecia HIV i se constituie un nou rezervor de virus, capabil de favorizarea diseminrii. Infecia HIV reactiveaz n manier reciproc VEB, ca agent etiologic al limfomului Burkitt.

425

Limfoamele maligne n SIDA apar n absena mecanismelor normale de supraveghere imun pe calea limfocitelor T4. Manifestrile bolii sunt legate de nivelul critic sub 200 celule/mmc, prin distrucia i depleia limfocitelor T4, consecina ciclului litic viral, caracteristic n SIDA. n faa supresiei imune predominant celulare, cu disfuncie a limfocitelor T4, exprimat biologic prin hipergammaglobulinemie policlonal, organismul devine susceptibil la infecii cu germeni oportuniti, determinate de ageni care se dezvolt intracelular. n SIDA pediatric anomaliile clinice cele mai frecvente sunt: - ntrzierea creterii; - afectarea pulmonar cronic complex (PLI/HPL); - pneumonii recidivante; - limfadenopatie persistent; - hepatosplenomegalie; - candidoza bucal persistent; - diareea cronic sau recidivant; - encefalopatia progresiv cu microcefalie dobndit; - infecii bacteriene i virale recidivante; - infecii oportuniste; - purpura trombocitopenic; - hepatita; - cardiomiopatia; - nefropatia; - hiperplazia limfoid cronic parotidian (parotidoza); - embriopatia HIV; - sarcomul Kaposi; - limfoamele maligne non-Hodgkin cu celule B. Aceste manifestri clinice apar n clasa P-2, la debutul propriu-zis al bolii, consecin a depleiei limfocitare, imunodepresiei progresive i a infectiei esuturilor cu HIV. Sindromul retroviral acut include n manifestrile sale clinice, candidoza oral i esofagian. n perioada de boal constituit (ARC = complexe asociate cu SIDA), n cadrul manifestrilor clinice cuprinse n clasa P2, subclasa A, apar infecii oportuniste minore frecvente: - candidoze bucofaringiene; - zona zoster; - leucoplakia proas a limbii cu VEB.

426

Manifestrile neurologice din clasa P-2, subclasa B, includ n prima categorie clinic meningitele cu lichid clar severe, sau meningoencefalitele: criptococoza neuromeningee, toxoplasmoza, limfomul ce celule B i infecia cu CMV. Infeciile oportuniste ale SNC i convulsiile apar rar la copil, spre deosebire de adult. Manifestrile respiratorii din clasa P-2, subclasa C sunt marcate de apariia pe primul loc, cu o frecven maxim, la 2/3 dintre copiii infectai cu HIV a complexului (pneumonie limfoid interstiial/hiperplazie pulmonar limfoid PLI/HPL, spre deosebire de adult, pneumonia cu Pneumocytis carinii (PCP) situndu-se, ca frecven, pe al doilea loc. Urmtoarele manifestri respiratorii au o frecven mai redus: a) pneumonii bacteriene electiv produse de germeni ncapsulai: Str. pneumoniae, H. influenzae; b) pneumonii virale, unele grave, potenial fatale cu: VSR, virus rujeolic, VVZ; c) infecii oportuniste: candida albicans, mycobacterium tuberculosis, histoplasma, aspergillus. Ipotetic, n afara infeciei HIV, se presupune c hiperplazia nodular a esutului limfoid pulmonar, cu evoluie cronic tradus n aspectul complexului PLI/HPL, s-ar datora prezenei VEB ca genom n celulele B. Pe acest fond apar suprainfeciile pulmonare frecvente, tardive. Infeciile secundare din clasa P-2, subclasa D, sunt complicaiile infecioase ale SIDA propriu-zise, din stadiile tardive ale infeciei HIV, consecina depresiei imunitare celulare i umorale. O prim categorie sunt infectiile acute, supraacute i recidivante cu ageni patogeni cu patogenitate nalt, traduse clinic frecvent prin septicemie. Organismele incriminate sunt: Str. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella Enteritidis. n 5-10% din cazuri apar bacteriemii cu salmonelle non-tifoidice, chiar n absena diareei. Germenii fiind localizai intracelular, nu se produce eradicarea bolii, deoarece bolnavii nu se sterilizeaz, datorit deficienei a 2 mecanisme: celulele Killer i toxicitatea indus prin anticorpi. Dup administrarea de antibiotice apar frecvent infecii cu: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, stafilococ auriu. Infeciile bacteriene sunt frecvent sistemice, cu debut lent progresiv multiple recurene i evoluie trenant, neobinuit. Suprainfeciile intraspitaliceti evolueaz cu aspect de infecie sistemic, nsoit de oc toxiinfecios sau endotoxinic, cu insuficien organic multipl sau sub aparena unei stri febrile prelungite inexplicabile.

427

Candidoza bucoesofagian, cu acalazie, urmat de slim disease (sindrom caectizant) candidoza anorectal sau afectnd ntreg tractul gastrointiestinal, care se traduce clinic prin diaree cronic, evolueaz rar ca infecie sistemic n SIDA la copii. Gastroenteritele subacute sau cronice sunt urmare a infeciilor cu candida, m. avium intracellulare, cryptosporidium (sindrom holeriform sau diaree cronic) i CMV. Cancerele secundare din clasa P-2, subclasa E, apar n faza compromiterii mecanismului natural de supraveghere imun, n care acioneaz stimuli anormali de proliferare malign. n aceast faz acioneaz VEB activat de HIV, care stimuleaz limfocitele B, ca i proliferarea tumorilor sarcomatoase Kaposi prin stimularea neoangiogenezei. Limfoamele maligne tip Hodgkin sau non-Hodgkin, au aspect de limfom Burkitt, limfoame cerebrale cu celule B, i carcinoame: bronice, pancreatice i digestive. Sarcomul Kaposi complic evoluia SIDA n proporie de 25-40%. Alte tipuri lezionale secundare infeciei HIV din clasa P-2, subclasa F includ complicaiile hematologice, cu depresia medular a celor 3 linii, din care granulocitopenia, rezultat al insuficienei medulare i distruciei periferice prin anticorpi antiPMN este responsabil de severitatea infeciilor bacteriene. Complicaiile renale cu glomerulopatie afecteaz 8-28% din copiii infectai HIV, n timp ce adulii toxicomani sunt afectai n proporie de 50% dintre cazuri, fiind marcai de proteinurie, prin sindrom nefrotic i scleroz glomerular segmentar. Complicaiile cardiace sub forma cordului pulmonar cronic, apar att n PCP, ct i n complexul PLI/HPL. Complicaiile oculare apar n urma infeciei cu CMV, VHS toxoplasma gondii, cryptococcus, candida i micobacterii diverse. Infeciile asociate cu SIDA rezult frecvent din reactivri endogene ale unor ageni patogeni achiziionai anterior, iar zona geografic de reziden i prevalena nalt a infeciilor asimptomatice asociate cu anumii patogeni, influeneaz frecvent infeciile oportuniste raportate. TABEL 12.12 Fecvena infeciilor oportuniste i a cancerelor secundare n SIDA (I) - Pneumonia cu P. carinii (PCP) 62% (31-72%) - Sarcom Kaposi 17% - Candidoz esofagian i bronic 15% - Criptococoz extrapulmonar 7% - Complex diseminat cu Mycobacterium avium 5% - Infecia CMV 5% - HIV Wasting syndrome (sindromul caectizant) 4% - infecia cu VHS 4% - toxoplasmoza cerebral 5% - criptosporidoz cronic 3% - encefalopatie HIV 2% - limfom non-Hodgkin 2%

428

- tuberculoz extrapulmonar 1% - alte boli micobacteriene diseminate 1% - infecii oportuniste sau cancere raportate sub procentul 1%: - histoplasmoz diseminat - retinit CMV - leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP) - limfom primar cerebral - septicemie recurent cu salmonella - isosporiaz cronic - coccidioidomicoz diseminat n Africa s-a descris o boal comsumptiv numit "Slim disease" (sindrom de slbire), cu astenie marcat, febr, transpiraii, diaree persistent i scdere sever n greutate, decesul producndu-se prin malnutriie sever i infecii secundare terminale, mai ales enteropatie cu ageni enterici asociai cu microsporidia. Bolnavii cu semne constituionale progresive trebuie examinai cu deosebit grij pentru agenii patogeni oportuniti. Anamneza atent este dirijat pentru depistarea simptomelor respiratorii, neurologice, gastrointestinale i dermatologice, fiind completat cu un examen clinic detaliat, pe aparate. Cavitatea bucal este sediul unor variate forme clinice de candidoz: - candidoza oral se observ frecvent n infecia HIV cuprinznd palatul moale i dur mucoasa bucal, faringele i hipofaringele. Infeciile candidozice ale mucoaselor rezult din imunitatea celular deficitar, contrar infeciilor sistemice, care sunt rezultatul defectelor funciei fagocitare i a numrului redus de celule. Incidena candidozei crete cu imunodeficiena celular progresiv, n particular cnd numrul limfocitelor CD4+ scade sub 200-300/ mmc. Candidoza oral prezice progresiunea bolii i dezvoltarea altor infecii asociate cu SIDA; - Candidoza pseudomembranoas este cea mai comun form clinic exteriorizat prin plci caracteristice ("cottage cheese") pe palatul moale, tonsile sau mucoasa bucal; - Forma atrofic a candidozei bucale, n general subdiagnosticat, fiind nefamiliar clinicienilor, caracterizat prin apariia de plci eritematoase plate, fr exudat alb caracteristic; - Forma hipertrofic a bolii, asemntoare leucoplakiei proase linguale ("hairy leukoplakia"), cu plci albe pe prile laterale ale limbii, palatului i pe mucoasa bucal. - Cheilita angular, care produce fisuri dureroase, cu dificultatea deschiderii gurii; - Leucoplakia lingual (Hairy leukoplakia) (HL) descris prima oar n 1984 de Greenspan i colaboratorii, este o leziune proeminent, alb, a mucoasei orale, unic, asociat infecie HIV. Mecanismul incomplet elucitat pare a fi legat de replicarea virusului Epstein-Barr n epiteliul celulelor keratinizate, la suprafaa limbii i a mucoasei bucale. Din biopsii s-au izolat i alte herpes virusuri;

429

- Gingivita sever i periodontita, ades cu debut insidios, dar care poate fi abrupt, cu durere sever, halen, sngerri gingivale i pierderea dinilor. La examenul fizic al gingiei apare o linie marginal, rou-aprins, cu necroza i ulceraia papilei interdentale, eroziune gingival i dini care se pierd. Etiologia este neclar, din biopsii gingivale s-au izolat culturi mixte cu flor aerob i anaerob; - Gingivita sever ulcerativ poate fi cauzat de bacili gramnegativi, n particular de Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae. Sindroamele gastrointestinale apar n cadrul sindroamelor tardive, cu o frecven sporit, pe msur ce progreseaz infecia HIV. Virtual fiecare compartiment al tractului gastrointestinal reprezint un loc potenial de implicare patologic, cu deficiene funcionale de alimentaie i nutriie. Bolile esofagiene Esofagita secundar are drept etiologie: candida, CMV i VHS, agenii oportuniti cei mai obinuii ai tractului gastrointestinal superior. Candidoza esofagian este diagnosticul index la 3% din cazurile de SIDA. Esofagita candidozica se asociaz cu aspectul clasic de ulceraii difuze i plci, pe cnd CMV determin apariia unor ulceraii numeroase mari dar i ulceraii unice. Infecia cu VHS produce ulcere multiple i profunde. Biopsia identific corpii de incluzie virali, sau forme invazive micotice, ca i material de cultur pentru fungi i virusuri. Bolile esofagiene mai cuprind: sarcomul Kaposi esofagian, limfomul, carcinomul i esofagita cu reflux. Gastrita CMV - se caracterizeaz prin rspuns inflamator intens, ulceraie, edem, i proeminena mucoasei, implicnd ntreaga mucoas stomacal. Sarcomul Kaposi gastric este o cmplicaie comun a sarcomului cutanat, obinuit asimptomatic (25%), apare ca o leziune ulcerat, cu mase submucoase, subiacente, violet-albastre. Diagnosticul include observaia endoscopic, biopsia i culturile. Limfoamele gastrice sunt multifocale i se difereniaz prin biopsie endoscopic, coloraii histologice i imunohistochimice. Colecistita acalculoas se asociaz cu cryptosporidium i infecie CMV localizat n mucoasa veziculei biliare. Ultrasonografia i tomografia computerizat evideniaz leziuni de colecist, pereii veziculei biliare ngroai i obliterarea lumenului vezicular. Stenoza papilar se asociaz n 50% cazuri cu cryptosporidium sau CMV, ca i hepatita colestatic prin dilataii biliare, caz n care culturile din snge sunt pozitive pentru CMV. Hepatitele sunt extrem de comune n cadrul infeciei HIV, recunoscnd drept etiologie: virusul hepatitic B, C, D, G, eventual pe fond de boal hepatic alcoolic, anterioar apariiei SIDA la bolnavi.

430

Manifestri hepatice produc infecia cu M. avium complex, sarcomul Kaposi, limfomul, tuberculoza i infecia CMV. Uneori este necesar biopsia hepatic percutant, cu coloraii standard histologice i microbiene, ca i culturile pentru virusuri, fungi i micobacterii. Cauze rare de boli hepatice infiltrative includ pneumocistoza hepatic, leishmanioza, i alte infecii fungice. Enterocolitele la bolnavi cu infecie HIV au inciden nalt, iar unele infecii sunt specifice i frecvente: Salmonella, cryptosporidium, Isospora, CMV, Microsporidia, cu meniunea c unele infecii produc panenterit. n particular, la cei care au primit anterior antibiotice, este mai frecvent colita asociat cu Clostridium difficile. TABEL 12.13 Cauze de enterocolite n infecia HIV Bacterii - Campylobacter jejuni i alte specii: - Salmonella; - Shigella flexneri; - Mycobacterium avium - complex; - Clostridium difficile (toxina); Parazii: - Cryptosporidium; - Entamoeba histolytica; - Giardia lamblia; - Isospora; Virale: - Citomegalovirus. Cauze de proctocolit: Bacterii: - Chlamydia trachomatis; - Neisseria gonorrhoeae; - Treponema pallidum. Virusuri: - Herpes simplex. La bolnavii cu SIDA prezentnd diaree s-au izolat ageni infecioi la 55-85% din cazuri, dar i purttori asimptomatici de ageni patogeni intestinali n 10-40% cazuri. Ageni patogeni tratabili s-au gsit la aproximativ 50% dintre bolnavii studiai. Manifest ri cutanate sunt cauzate de o larg varietate de virusuri la bolnavii imunosupresa i HIV. Herpesvirusurile afecteaz n proporie de 90% pacienii cu SIDA. Infecia cu VHS-2 produce leziuni fesiere, pe perineu, scrot, vulv, gland, cu vezicule, care se ulcereaz i se pustulizeaz prin suprainfecie. O manifestare frecvent este proctita herpetic cu ulcere gigante perirectale. Infeciile orolabiale sunt produse de tulpina VHS-1 sau VHS-2, sunt recidivante, cu aspect cronic recurenial.

431

Reactivarea infeciei cu virus varicelo-zosterian (VVZ) este att de frecvent nct VVZ a fost propus ca marker al progresiunii bolii. Afectarea ramurei oftalmice a trigemenului, implic corneea, urmat de opacifiere cu afectarea vederii. Molluscum contagiosum este o infecie cutanat cu poxvirus, frecvent, fiind produsul reactivrii la imunodeprimai. Consecinele dermatologice ale infeciei HIV includ leziuni primitive cutanate ale infeciilor oportuniste (dermatofitozele) i bolile maligne, care pot fi diseminate visceral (sarcom Kaposi), ca i boli sistemice oportuniste, cu afectare cutanat cum sunt:infecia cu herpes virus, sifilis i criptococoza. Bolile pulmonare - Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP) Bolile pulmonare oportuniste sunt cauzele cele mai frecvente de boli acute i deces la bolnavii cu infecie HIV, PCP ocupnd primul loc, n proporie de 65% din bolile asociate cu SIDA. Incidena anterioar a PCP era rar, la bolnavi cu malnutiie sever, hemopatii maligne i imunosupresie iatrogen. Incidena a crescut rapid la 73.000 cazuri cu PCP ca diagnostic n SIDA. Boala este subdiagnosticat n rile mai puin dezvoltate, prin lipsa facilitilor sofisticate de diagnostic. TABEL 12.14 Etiologia complicaiilor pulmonare n SIDA Protozoare - Pneumocystis carinii. Bacterii: - Mycobacterium tuberculosis; - Mycobacterium avium intracelullare; - Streptococcus pneumoniae; - Haemophilus influenzae; - Legionella pneumophila; - Nocardia asteriodes; Fungi: - Cryptococcus neoformans; - Histoplasma capsulatum; - Coccidioides immitis; - Candida albicans; Virusuri: - Cytomegalovirus; - HIV (?); Tumori: - Sarcom Kaposi; - Limfom Non-Hodgkin; - Pneumonie nonspecific; - HIV (?);

432

TABEL 12.15 Aspecte radiografice n bolile respiratorii asociate cu SIDA Radiografie Boala Normal nici o boal PCP infecie fungic diseminat Infiltrate pulmonare pneumonie piogenic tuberculoz pneumonie criptococozic PCP Revrsat pleural Sarcom Kaposi pneumonie piogenic tuberculoz Adenopatie mediastinal tuberculoz M. avium complex Limfom Infiltrat interstiial PCP tuberculoz pneumonie interstiial limfocitar pneumonie nespecific pneumonie piogenic Diagnosticul diferenial la bolnavul seropozitiv HIV cu tulburri pulmonare este extensiv i este de dorit o terapie empiric antimicrobian, n timp ce procedurile de diagnostic sunt n curs de evaluare. Bacteriile piogene sunt incriminate n patologia pulmonar cel mai frecvent la copii i toxicomanii IV. Germenii ncapsulai ca: pneumococul i H. influenzae au incidena cea mai nalt. Copiii prezint o mare prevalen a otitei medii i pneumoniei, n timp ce adulii prezint frecvent infecii piogene tegumentare, ale esuturilor moi, sinuzit i pneumonie. Streptococcul i stafilococul auriu sunt responsabili pentru impetigo persistent, furunculoz, foliculit i abcese tegumentare. Pneumoniile bacteriene apar frecvent la copiii care prezint bronit bacterian asociat infeciei HIV, evolund cu bacteriemie la 80% dintre cazurile cu pneumonie pneumococcic i 25% dintre cele cu H. influenzae. Aceste pneumonii bacteriene sunt greu de tratat i recad la ntreruperea terapiei. S. aureus i epidermidis, mai rar bacilii gramnegativi sunt implicai n septicemiile legate de cateter, cu linii venoase centrale i terapie IV la domiciliu. Pneumoniile bacteriene sunt ades focale, acompaniindu-se n 70% dintre cazuri de dureri pleuritice.

433

TABEL 12.16 Bacteriile incriminate n infeciile severe la pacienii cu infecie HIV Coloraie Gram Microorganismul Locul infeciei Grampozitiv Pneumococ Pulmon, sinus, snge Streptococ Pulmon Stafilococ auriu Piele, snge, pulmon, perineu Listeria monocytogenes Meninge, snge Nocardia asteroides Pulmon, creier, intestin Gramnegativ H. influenzae Pulmon, snge Branhamella catarrhalis Pulmon Salmonella Intestin, snge, creier Shigella Intestin Campylobacter Intestin Legionella pneumophila Pulmon Spirochete Treponema pallidum Piele, meninge, creier Muli bolnavi prezint la examenul toracelui un aspect normal, n pofida prezenei infeciei pulmonare active sau a bolii maligne, ceea ce i confer o valoare limitat n diagnosticul specific i oblig la un algoritm de diagnostic complex: - Radiografia pulmonar - filmul radiologic poate fi normal n PCP, tuberculoz, boal fungic, pneumonie nespecific, boal respiratorie superioar sau anemie sever; - Tomografia axial computerizat a toracelui traneaz diagnosticul diferenial al PCP, de leziunile nodulare din sarcomul Kaposi; - Inducia sputei cu nebulizator ultrasonic; - Tensiunea oxigenului arterial (Pa O2); - Capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (DLCO) sub 80% din valoarea previzibil, la 95% cazuri PCP; - Capacitate pulmonar total i capacitate vital sczute n PCP; - Scanning pulmonar cu Gallium = 67Ga - urmrire scintigrafic; - Examenul sputei induse cu agent mucolitic i nebulizator ultrasonic - identificarea P. carinii n 80% din cazuri cu coloraie Giemsa modificat (DIF-QUICK), metenamin argentic, albastru de toluidin 0. Testele de imunofluorescen direct i indirect (IFA) = 90% rezultate pozitive pentru PCP; - Culturi i coloraia sputei specifice pentru infecii bacteriene, micobacteriene, virale i fungice; - Valoarea predictiv negativ 60% - oblig la bronhoscopia cu fibre optice, combinat cu lavaj bronhoalveolar (BAL) i biopsie transbronic, cu care se poate stabili diagnosticul pozitiv la 95% din toi agenii infecioi i la 100% PCP.

434

Lavajul bronhoalveolar poate produce hipoxemie tranzitorie, iar biopsia transbronic este urmat la 10% din cazuri de pneumotorax, din care 50% necesit toracostomie pe tub, pentru reexpansionare. - Bopsia pe pulmon deschis (OLB) este restrns la cazurile cu rezultate negative; - Diagnosticul serologic PCP nu este valoros, din cauza prevalenei nalte a anticorpilor la P. carinii, la reactivarea bolii titrul necrescnd semnifactiv. Tubercoloza pulmonar n SIDA are un curs clinic accelerat i nregistreaz o frecven nalt, n rile cu standard de via sczut (33% cazuri n Zair). Infecia tuberculoas mbrac n SIDA 2 aspecte: I. Infecie anterioar reactivat de HIV - n 60-80% cazuri - bolnavii prezint IDR la tuberculin pozitiv, dei au limfopenie CD4 moderat sever; - la 50% bolnavi, radiografiile pulmonare prezint anomalii localizate sau difuze; - 20-40% din cazuri prezint manifestri extrapulmonare. II. Complicaie oportunist tardiv - coincide sau urmeaz altor boli oportuniste; - semnele clinice sunt mai pronunate; - radiografia pulmonar este atipic, cu infiltrate difuze i adenopatie intratoracic predominant; - testul la tuberculin este pozitiv, n 30-40% cazuri; - diseminarea extrapulmonar constatndu-se la 50-70% din bolnavi. Dei rspunsul la chimioterapie este excelent, tuberculoza asociat cu SIDA are un prognostic rezervat. Infecii diseminate cu M. avium complex. Constituie diagnosticul index la 4% cazuri SIDA drept infecie micobacterian nontuberculoas, deteminat n 97% cazuri de M. avium complex i 3%: M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae, M. cheloni, M. bovis. Incidena bolilor produse de micobacterii atipice poate atinge 25-30% la bolnavii cu SIDA. La 50% din cazuri infecia cu M. avium complex este o descoperire la autopsie. Diagnosticul intravitam este dificil, dei bolnavii prezint bacteriemie continu. Aceast infecie oportunist este un marker pentru imunodeficiena celular sever asociat cu prognostic extrem de sever. Aspectul clinic este cel al unor infiltrate pulmonare difuze sau boli sistemice. Pentru diagnostic se impune tomografia computerizat abdominal, biopsia, eventual autopsia. Aceast infecie oportunist se nsoete de infecii concomitente cu: cryptosporidium, CMV, candida. Complicaiile musculo-scheletale - apar frecvent la toxicomanii (intravenos) sub forma artritei septice produse de bacterii piogene, n special stafilococul auriu. Sindromul Reiter este

435

frecvent la homosexuali, care prezint artrit gonococic sau reactiv. Artrita din infecia cu virus hepatitic B este legat de prevalena bolii. n cursul infeciei HIV apar complicaii reumatologice legate de infecii oportuniste asociate cu ageni artritogenici. Bolile renale Disfuncia renal n SIDA este legat de coinfecia cu virus hepatitic B apare la toxicomani (intravenos) IV, dup medicamente nefrotoxice ca: aminiglicozide i amfotericin B, ca i n infeciile concomitente cu germeni oportuniti. Glomerulo-nefrita este asociat cu infecii fungice, infecii diseminate cu M. avium complex i uneori cu incluzii introcitoplasmice i intranucleare sugestive pentru etiologia viral. Afectarea sistemului nervos central n SIDA. Afectarea sistemului nervos periferic poate fi depistat la 20-40% bolnavi cu infecie HIV. Neuropatia periferic mbrac aspectul sindromului Guillain-Barre polineuropatie acut inflamatorie demienilizant produs de infecia CMV sau etiologia poate fi autoimun. Complicaiile tardive frecvente sub form de procese expansive intracraniene, ca leziuni n mas sunt produse de: toxoplasmoz cerebral, limfomul SNC (diagnostic diferential de prim ordin), leucoencefalopatia multifocal progresiv (LMP) - boal demielinizant cu JC virus (papova virus). Ali ageni infecioai rari sunt: M. tuberculosis, Cryptococcus, Candida, virusuri, iar 10% din procese au o origine necunoscut. Diagnosticul pozitiv este facilitat de radiografii care sunt distincte, dar nu patognomonice, iar biopsia cerebral este dificil, ceea ce mpreun cu limitele biopsiei pe ac, impune terapia empiric pentru toxoplasmoz timp de 10-14 zile, rspunsul favorabil stabilind diagnosticul. Studiul imagistic cuprinde tomografia computerizat (cu doz dubl i rezonan magnetic, care traneaz diagnosticul diferential al toxoplasmozei cu tuberculomul, criptococomul, nocardioza, abcese piogene cerebrale, LMP, limfoame, encefalite virale. n toxoplasmoz se evideniaz abcese inelare, multiple (1-3 cm), bilaterale + afectarea ganglionilor bazali. n absena leziunilor n mas la tomografia computerizat, se efectueaz puncia lombar i studiul LCR - pentru numr de elemente, sediment, glico i proteinorahie, antigene bacteriene i criptococozice, culturi bacteriene, micobacteriene, virale, fungice, citologie, test VDRL. Serologia pentru toxoplasma nu este foarte sensibil, chiar IgG - sunt nespecifice n ariile endemice, 30-50% din bolnavi fiind infectai anterior cu T. gondii. Rspunsul negativ la tratamentul empiric pentru toxoplasm, oblig la biopsie cerebral, materialul fiind colorat cu hematoxilin - eozin, mai ales cu imunoperoxidaz.

436

TABEL 12.17 Cauza de procese expansive intracraniene n SIDA Infecii: - Toxoplasma gondii; - Leucoencefalopatie multifocal progresiv (LMP) cu virus JC; SV 40; - M. tuberculosis; - Cyptococcus neoformans; - Nocardia asteroides; - Histoplasma capsulatom; - Cytomegalovirus; - Virus herpes simplex; - HIV; - Candida albicans; Neoplasme - Limfom primar SNC; - Limfom metastatic; - Sarcom Kaposi; Neidentificate: - Glioz nespecific. Toxoplasmoza SNC este diagnosticul index n SIDA la 2% din bolnavi i al doilea diagnostic la ali 2-3%. Infecia este prevalent n Frana i Haiti, fiind prezent la 50-70% din cazurile cu leziuni intracraniene. LMP cu virus JC, un papova virus localizat n oligodendrocite are incidena sub 1% n SIDA. n schimb boala criptococozic afecteaz 10% din cazurile SIDA, manifestndu-se cu meningit la 80% pacienti, care prezint fungemie n peste 80% cazuri. Infecia cu CMV afecteaz peste 5% din bolnavii SIDA, producndu-se viremie n momentul n care celulele circulante CD4 scad sub 100-200/mmc. n majoritatea cazurilor SIDA, la autopsie este evideniat infecia cu CMV, iar la 2-10% bolnavi se produce visceralizarea infeciei. Infecia este universal atestat serologic, dar puini dezvolt afectare organic care necesit tratament. Retinita este cea mai frecvent tulburare produs de CMV. n cazul infeciilor ameninatoare pentru via: esofagita, enterita, colita, sau pneumonia, devine obligatoriu diagnosticul histologic, deoarece criteriile clinice sunt insuficiente, ca i culturile de esuturi, secreii, excreii, care sunt nespecifice. Retinita CMV este diagnosticul index la 1-2% din bolnavii SIDA, iar diagnosticul ulterior la nc 4-6%. Diagnosticul, strns, diferenial se face cu retinita toxoplasmic. Culturile din snge i urin sunt pozitive la 80-100% cazuri. De remarcat c 1/4 bolnavi prezint la autopsie encefalita concomitent CMV. Tratamentul infeciilor oportuniste n SIDA Scopurile tratamentului acestei boli incurabile sunt:

437

1. Ameliorarea calitii i duratei supravieuirii; 2. O evaluare realist a prognosticului imediat n funcie de resursele medicale disponibile; 3. Beneficiul procedurilor chirurgicale; 4. Asistena ventilatorie; 5. Terapia intensiv prelungit; 6. Toate msurile cresc supravieuirea pentru mai multe luni n afara spitalului. n cadrul msurilor terapeutice trebuie s evalum toxicitatea aditiv a tratamentului cu antiretrovirale, cu urmtoarele droguri: ganglicovir, TMP-SMX, pentamidin, flucitozin, ciclofosfamid, amfotericin, fenitoin (dilantin). Majoritatea agenilor patogeni oportuniti pot fi tratai cu succes cu ageni antiinfecioi. Ageni patogeni - care rspund la terapie, dar recad frecvent: P. carinii; T. gondii; Isospora belli; Leishmania donovani; VHS; VVZ; CMV; Candida; Cryptococcus neoformans; Histoplasma capsulatum; Coccidioides immitis; Salmonella; Campylobacter; Shigella; M. tuberculosis; Str. pneumoniae; Ageni patogeni la care terapia nu apare curent efectiv: Cryptosporidia; Virusul EpsteinBarr; Microsporidia; Mycobacterium avium intracelullare. Tratamentul cu succes al infeciilor oportuniste depinde de: 1. Diagnosticul prompt i iniierea terapiei nainte de apariia sindromului clinic sever; 2. Recunoaterea, c un rspuns slab la terapie poate indica c un agent patogen era anterior prezent, sau s-a dezvoltat ulterior i necesit terapie adiional; 3. Recunoaterea, c anumite terapii trebuie administrate pe toat durata vieii, pentru prevenirea recderilor i recurenelor. Tratamentul de elecie al PCP se face cu TMP-SMX (trimetoprim/sulfametoxazol) (I.V., oral), sau pentamidin (isethionat) parenteral. Supravieuirea este asigurat n peste 90% din cazuri la primul episod, n medie la 75% cazuri, n absena infeciilor oportuniste concomitente severe i cu gradient alveoloarterial sub 30 mm Hg. O alt alternativ de tratament este administrarea de trimetoprim - dapsona oral. Medicamentul de elecie rmne cotrimoxazolul oral, n doz de 20 mg/Kg/zi TMP + SMX 100 mg/kg/zi. Se constat reducerea reaciilor adverse, cu pstrarea eficacitii la doza TMP de 15 mg/kg/zi + SMX 75 mg/kg/zi. Pentamidina parenteral se utilizeaz n doz de 3-4 mg/kg/zi eventual aerosolizat. Alternative terapeutice: trimetrexat + sulfonamid asociat cu leucovorin 20 mg//kg la 6 ore; difluorometilornitin (DFMO); primachin-clindamicin i corticoterapie pentru ameliorarea disfunciei pulmonare, cu rol controversat. De asemenea sunt controversate: suportul agresiv cu

438

terapie intensiv, ventilaia mecanic i alte intervenii. Este obligatorie individualizarea terapeutic a cazurilor de boal. Profilaxia este obligatorie, deoarece 65% din bolnavii SIDA prezint 1 sau mai multe episoade PCP i se administreaz ca profilaxie secundar, dup primul episod PCP, sau ca profilaxie primar la bolnavi HIV pozitivi, cu mai puin de 200 celule circulante CD4+ pe mmc., care prezint eventual candidoz oral i febr. Dozele profilactice sunt 4-5 mg/kg/zi TMP + SMX 20-25 mg/kg/zi. + leucovorin 5 mg/p.o.doz, administrate 3 zile consecutiv pe sptmn. Alternative profilactice se pot face cu pentamidin aerosoli, dapsona, dapsona + TMP, pirimetamina + sulfadoxina. T. gondii Terapia empiric se impune, cu pirimetamin 75 mg/p-o n prima zi - urmat de 25 mg./p.o/doz + sulfadiazin 1-2 g./p.o/6 ore, tratament cu care se produce ameliorarea clinic i radiologic n 14-21 zile. n cazul rspunsului negativ se impune biopsia cerebral. Corticoterapia este necesar n cazurile cu disfuncie substanial, progresiv neurologic i la apariia semnelor de hipertensiune intracranian. Terapia anticonvulsivant este cronic. Din cauza frecventelor recderi se impune tratamentul pe via. Efectele adverse ale terapiei impun asocierea cu leucovorin 10-20 mg/p.o/ sau IV la 6 ore. Alternative terapeutice: pirimetamin 50-150 mg/p.o/doz+leucovorin: clindamicina + pirimetamin; dapsona + pirimetamina; trimetrexat; spiramicina. Cea mai promitoare alternativ pare asocierea de clindamicin intravenos x 3/zi + pirimetamin. VHS + VVZ Tratamentul cu acyclovir 200 mg/p.o, la 4 ore; la copii 10 mg/kg x 3/zi, este urmat de rspuns favrorabil n 3-10 zile. Terapia pe via se impune la recderile cu mare frecven i extrem de apropiate. Se consider ca benefic asocierea cu antiretrovirale. Doze mari de acyclovir 400-800 mg/p.o-la 4 ore, sunt necesare n tratamentul leziunilor persistente ca i n zoster ophtalmicus. Corticoterapia este contraindicat din cauza efectelor adverse pe funcia imunitar, ca i din cauza activrii sarcoamelor Kaposi. ganciclovir. CMV Retinita CMV - care afecteaz vederea, cu orbire final, se trateaz cu ganciclovir - 5 mg/kg/IV la 12 ore, sau foscarnet 60 mg/kg/IV la 8 ore. Terapia empiric se impune, deoarece extragerea materialului retinic pentru examene speciale histologice i virusologice, este un examen riscant, cu detaarea retinei sau infeciei secundar. Ameliorarea n urma terapiei se produce n 7-21 zile. Se impune un tratament de meninere de 5-6 mg/kg/IV/doz la 12 ore, 5-7 zile pe sptmn. Tratamente alternative sunt: injectarea local Alternative: famcyclovir, valacyclovir, foscarnet,

439

intravitroas de ganciclovir, cu meninerea pericolului de desprindere a retinei dup injecii repetate. n manifestrile infeciei CMV: esofagita, colita i ulcerele rectale, se produce ameliorarea dup 7 zile de tratament. VEB n tratamentul cu infeciei cu VEB nici un medicament nu este sigur efectiv. Infecia VEB afecteaz o proporie substanial de bolnavi SIDA, care prezint culturi pozitive din orofaringe i celule mononucleare periferice, iar VEB este implicat n patogenia leucoplakiei proase a limbii, pneumoniei nespecifice, limfadenopatiei, limfomului, febrei, i a wasting syndrome (sindromul caectizant). LMP cu virus JC i SV-40 nu are nici o terapie cunoscut azi ca efectiv. Specii de candida Stomatita, esofagita, vaginita i proctita beneficiaz de terapia topic cu nistatin, clotrimazol sau terapie oral cu ketoconazol, fluconazol n doz de 5 mg/kg/zi, timp de 7-14 zile. Esofagita sngernd, perforaia esofagian, fungemia i boala diseminat fungic, beneficiaz de terapie intravenoas cu amfotericin B. Recurenele frecvente la ntreruperea tratamentului oblig la administrarea de Ketoconazol pe via. n extremis, la debiliti i imunosupresai se administreaz amfotericina B. Candidoza diseminat este rar i apare dup terapia neutropenizant, citotoxice antineoplazice i catetere intravenoase infectate. Criptococoza - tratamentul bolii este dificil i infecia prezint multiple recderi. Diagnosticul pozitiv este asigurat de orice izolare a agentului patogen din orice fluid al organismului. Determinarea extinderii diseminrii se face prin culturi LCR, snge, urin, determinarea titrurilor de antigen n ser i LCR. Tehnica liz-centrifugare este superioar i asigur izolarea C. neoformans din snge. Tratamentul de elecie este amfotericin B n doz de 0.4-0.6 mg/zilnic sau doza dubl n zile alternative. Terapia este de lung durat, intermitent, cu regim de ntreinerede 1,0 mg/kg, administreaz odat, pn la 3 ori pe sptmn din momentul atingerii dozei totale de 2,0-2,5 gr. + culturi negative. S-a dovedit eficace i terapia de meninere cu fluconazol, sau iniierea cu asocierea de 5 - flucitozina. Histoplasmoza diseminat - nu rspunde la Ketoconazol i recade frecvent dup amfotericin B. Se ncearc prevenirea recderilor prin administrarea de Ketoconazol sau itraconazol zilnic sau amfotericin B intravenos sptmnal. Coccidioidomicoza - este greu de controlat n SIDA, chiar cu amfotericin B. Alternative: fluconazol, itraconazol.

440

Specii de mycobacterii ncercrile de tratament pentru MAC (mycobacterium avium intracellulare) sunt nc experimentale cu: ansamicina, (rifabutin), clofazimina, imipenem, chinolone variate, amikacin, cycloserina, pirazinamida, etambutol. Rareori au aciune in vitro izoniazida i rifampinul. Scheme actuale: ETB + macrolid: azitromicin/claritromicin RIF amikacina. Alternative terapeutice: ciprofloxacina, rifabutinyclofazimina - n asocieri de 3/4/5. M. tuberculosis izolat n SIDA are aceeai sensibilitate ca la bolnavii din alte populaii. Tuberculostaticele se utilizeaz n dozajul clasic, timp de 9 luni, cel puin 6 luni dup negativarea culturilor i ar fi prudent administrarea pe via (HIN + PZA + ETB + RIF). Se semnaleaz tulpini BK multirezistente. Germenii patogeni enterici - includ specii de salmonella, shigella, campylobacter, entamoeba hystolitica, giardia lamblia, cryptosporidium, isospora belli, microsporidia. Terapia pentru aceti germeni, cu sensibilitatea asemntoare la antibiotice cu a altor bolnavi, se administreaz n cazurile cu diaree persistent i/sau sever, ca i n cazurile cu boal bacteriemic. Tratamentul adecvat se soldeaz cu controlul infeciilor digestive, dar nu se produce eradicarea microorganismului. Se pune problema eventualitii tratamentului cronic supresiv la agenii specifici, cu chinolone, cotrimoxazol, eritromicin sau ampicilin, asociate cu medicamente antimotilitate intestinal. Amibiaza i giardiaza se trateaz de rutin. Criptosporidioza sever, gastrointestinal sau biliar, nu are terapie specific, iar spiramicina nu pare eficient. Toi bolnavii debilitai prin diaree sever, beneficiaz de nutriie parenteral total. Alternative: azitromicina. Isospora belli beneficiaz de tratament cu cotrimoxazol 7-10 zile, dar cu rata recderilor nalt, ceea ce impune supresia cronic cu cotrimoxazol. Alternative, n cazul intoleranei severe la cotrimoxazol sunt tratamentele cu: metronidazol, quinacrin, pirimetamin. T. pallidum n SIDA infecia luetic apare cu aspectul de sifilis primar, secundar, cu serologie pozitiv i 40% din cazuri prezint modificri LCR. Tratamentul optimal nu este stabilit, dar se consider preferabil sub forma administrrii procainpenicilinei 1.2 m UI zilnic, timp de 10-14 zile. Sarcom Kaposi Majoritatea bolnavilor SIDA cu sarcoame Kaposi, mor din cauza infeciilor oportuniste. Leziunile sunt recureniale, n pofida radioterapiei intensive. n leziunile cutanate extensive se utilizeaz interferon alpha recombinant (10-30 milioane U/m2, I.M./I.V./S.C./doz) util la bolnavii cu numr de celule circulante CD4 mai mare de 100-200/mmc. Rspunsul obiectiv tumoral, apare n

441

4-8 sptmni i este maximal n 12-24 sptmni. Rspunsul tumoral poate dura 1 an, cu terapie de ntreinere. n cazul bolilor amenintoare pentru via: obstrucia structurilor vitale, se impune radioterapia sau chimioterapia citotoxic pentru rspuns rapid i substanial: vinblastina, etoposida, vincristina, vincristina i vinblastina, vinblastina i bleomicina, doxorubicina, bleomicina i vincristina. Limfoamele Hodgkin, non-Hodgkin, tip Burkitt, au supravieuire scurt, indiferent de terapie, rata supravieuirii fiind mai mic, ca n alte populaii de pacieni, cu recderi prompte i frecvente. Decesul se produce prin limfom, infecii asociate cu SIDA i ca rezultat al infeciilor asociate cu chimioterapie.

442

1. Mircea Angelescu - Terapia cu antibiotice, Editura Medical, Bucureti, 1998 2. Matei Bal - Laboratorul clinic n infecii, Editura Medical, Bucureti, 1980 3. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin - Nelson textbook of Pediatrics, W.B.Saunders, 15th ed., 1996 4. Bgu P. - Lantibiothrapie de lenfant, Ed. 2me, Paris, 1991 5. Florin Cruntu, Veronica Cruntu - Vademecum de boli infecioase, Ed. Medical, Bucureti, 1978 6. Costin Cernescu - Virusologie mediacal, Ed.II-a, Ed. Medical, Bucureti, 1997 7. Eugen Ciofu, Carmen Ciofu - Esenialul n pediatrie, Ed. Medical Almateea, Bucureti, 1997 8. Constantin Ciufecu, Viorel Prisacari - Vibrionul holeric Holera, Chiinu, 1995 Comisia SIDA, Ministerul Sntii - Programul Naional de lupt anti-SIDA (1998 2000), Ghid terapeutic n infecia HIV, Bucureti, 1998 10. Augustin Cupa, Dumitru Bulucea, Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) la copii i adolesceni, Ed. Universitaria, Craiova, 1995 11. Mircea Chiotan - Boli infecioase curs universitar, Ed. Shik, Bucureti, 1997 12. Madelena I. Drgan Rujeola, Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti, 1998 13. Madelena I. Drgan - Actualiti n boli infecioase, Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti, 1998 14. Madelena I. Drgan, Mihaela Mihordea - Boli infecioase Teste pentru concursuri i examene, vol.I, Ed. Granada, Bucureti, 1997 15. Girard P.M., Katlama C., Pialoux G., Saimot A.G. SIDA, Ed. Doin, Paris, 1996 16. Giesecke J. - Modern Infectious Disease Epidemiology, Ed. Edward Arnold, London, 1994 17. Maria Golescu - Diagnosticul i tratamentul micozelor interne Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti, 1997 18. Long S.S., Pickering K.L., Prober G.C. - Principles and practice of Pediatric Infectious Diseases, Churchill Livingstone, New York, 1996 19. Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin - Mandell, Douglas and Bennetts Principles and practice of Infectious Diseases 4th ed., Churchill Livingstone, 1995 20. Mims C., Dimmock N., Nash A., Stephen J. - Mims patologenesis of Infectious Diseases, 4th ed., Academic Press, London, 1997 21. - Nosoco-Rom 1re Ed, 1996 (APPIT) 22. Peter G., Halsey A.N., Marcuse K.E., Pickering K.L. - 1994 Red Book, Report of Committee on Infectious Diseases, 23rd ed., AAP, New York, 1994 23. E. Pilly - APPIT Maladies Infectieuses, Ed. 2M2, Montmorency, 1997 24. Le Popi - Maladies Infectieuses Guide de traitement, 5e ed., Ed. APPIT, Paris, 1997 25. Prince A. - Infectious Diseases. Essentials of Pediatrics., 2nd ed. W.B. Saunders, 1994 26. Ileana Rebedea, Irina Rebedea - Diarei acute infecioase, Ed. All Educational, Bucureti, 1998 27. Sande Merle A., Voelberding Paul A. - The medical management of AIDS, 4th edition, W.B. Saunders, Philadelphia, 1995 28. Dorin Sarafoleanu, G. Chiriac - Oto-rino-laringologie pentru medicul practician, Ed. Medical, Bucureti, 1993 29. A. Schffler, J. Braun, U. Renz - Ghid clinic Explorri, diagnostic, terapie, urgene., Ed. Medical, Bucureti, 1995 30. Sanford P.J., Gilbert N.D., Gerberding L.J., Sande A.M. - Guide to antimicrobial therapy, Dallas, 1994 31. SchlosberG A.D., Schulman A.J. - Differential diagnosis of Infectious Diseases, Ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1996

BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT TRATATE I CARI

443

32. Valentin Stroescu - Bazele farmacologice ale practicii medicale, Vol.I i II, Ed. a IV-a, Ed. Medical, Bucureti, 1997 33. Marin Voiculescu - Boli infecioase, Vol. I i II, Ed. Medical, Bucureti, 1989 i 1990 34. Mihai Voiculescu - Actualiti n hepatologie, Ed. Infomedica, Bucureti, 1996

Periodice
1. AIDS Clinical Care 2. Archives of Diseases of children 3. Acta Pediatrica Scandinavica 4. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery 5. Archives Franaises de Pdiatrie 6. Advances in Immunology 7. Archives de lUnion Mdicale Balkanique 8. Annals of Internal Medicine 9. Archives of Pathology 10. American Journal of Epidemiology 11. Clinical Infectious Diseases 12. Canadian Medical Journal 13. Dermato-Venerologie 14. Gastroenterology 15. Infectious Immunology 16. International Journal of oral and maxillofacialSurgery 17. Infomedica 18. Journal of Infectious Diseases 19. Journal of Pediatrics 20. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 21. Journal of Clinical Periodontology 22. J A M A 23. Journal of Hepatology 24. La lettre de lInfectiologue 25. Lancet 26. Mdicine et Maladies Infectieuses 27. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 28. Medicina modern 29. Medical Microbiology Letters 30. The New England Journal of Medecine 31. Pediatria 32. Pediatric Infectious Diseases 33. Pediatrics in Review 34. Pediatric Clinics of North America 35. Revista de microbiologie, virusologie, parazitologie i epidemiologie 36. La revue du Practicien 37. Red Book, American Academy of Pediatrics 38. Science 39. Semaine des Hpitaux 40. Stomatologia 41. Terapeutica 42. Terapeutic i toxicologie clinic 43. Viaa medical 44. Virology

444