Efectul diabetului asupra sarcinii Diabetul i placenta Diabetul matern prezent pe timpul sarcinii poate fi rpunzator pentru o serie

de modificri n modul de funcionare sau n structura placentei. Afectarea vascular a placentei poate face ca fluxul de oxigen ctre ft s fie limitat spre sfritul sarcinii. Placenta mamei cu diabet are mai muli receptori pentru insulin, care vor lega mai mult insulin i vor uura transferul de nutrieni ctre ft iar acesta se va ngra mai repede, ajungnd adesea s fie peste 4Kg la natere (macrosom). Placenta secret o serie de hormoni care contribuie la apariia unei stri de rezisten la aciunea insulinei, care poate face ca mama s nu poat consuma glucoza din snge.

Diabetul zaharat si fertilitatea Diabetul zaharat se asociaz cu o serie de probleme de dezvoltare sexual i fertilitate. n cazul debutului diabetului zaharat de tip 1 nainte de pubertate exist posibilitatea ca prima menstruaie, numit i menarh s apar puin mai trziu. Aceast ntrziere poate fi semnificativ n cazul unui control metabolic slab. O dat nceput perioada fertil la femeie, ea este n general scurtat de apariia mai rapid a menopauzei. n timpul perioadei fertile poate aprea amenoree, n cazul n care controlul metabolic este slab. Acest lucru apare ns n general la valori ale hemoblobinei glicozilate (care evalueaz media glicemiilor pe ultimele 2 luni) de peste 9%. A nu se uita c este nevoie de dou valori ale hemoglobinei glicozilate (HbA1c) de 7% la un interval de 3 luni pentru a putea ncepe o concepie relativ sigur a unui copil. Infertilitatea fr amenoree poate aprea prin cicluri anovulatorii, adic fr eliminarea unui ovul din ovare. Aceast situaie apare n general n perioadele de dezechilibru metabolic, dar poate aprea i sub un control relativ bun n diabetul zaharat de tip 2 asociat cu obezitate i sindrom de ovare polichistice. Diabetul zaharat i pierderea sarcinii Atunci cnd sarcina este bine pregtit prin asigurarea unui control metabolic bun (hemoglobina glicozilat 7%) rata de pierderi de sarcin este similar cu cea din populaia general, fr diabet (15%). Dac hemoglobina glicozilat (HbA1c) este mai mare de 7,5% riscul de pierdere a sarcinii se tripleaz. n acest caz, sarcina se pierde din cauza apariiei unor malformaii congenitale necompatibile cu supravieuirea, ns fr o cretere a frecvenei anomaliilor cromozomiale (de ex. sindrom Down) comparativ cu populaia general.

Pierderea de sarcin este mai frecvent la pacientele obeze i cu vrsta mai mare, adic exact segmentul aflat n acest moment n cea mai mare cretere. Dac ns controlul metabolic este slab este mai bine s se amne sarcina i, eventual, pacienta s mai slbeasc puin (n tipul 2 de diabet). Riscul de pierdere a sarcinii este maxim n primul trimestru i scade apoi odat cu apropierea de termen. O bun pregtire a sarcinii este esenial la femeile cu diabet ce i doresc s aib un copil. Diabetul i malformatiile congenitale Malformaiile congenitale apar de dou ori mai frecvent n sarcinile n care femeia sufer de diabet. Ele pot aprea pn la 4% din aceste sarcini. n centrele specializate, n care ngrijirea femeii pe toat perioada sarcinii este optim, malformaiile congenitale reprezint principala cauz de mbolnvire sau deces perinatal. Exist o relaie strns ntre controlul metabolic al mamei n timpul sarcinii i riscul de malformaii congenitale la copil. Cel mai important parametru urmrit este hemoglobina glicozilat (HbA1c), care ne arat media glicemiilor din ultimele dou luni. Totui, pn la 25% din totalul malformaiilor genetice apar n condiiile n care HbA1c este optim (<7%) pe durata primului trimestru de sarcin. Aceasta nseamn c, la valori mici de HbA1c, trebuie evaluat variabilitatea glicemiilor prin automonitorizare, folosind un glucotest. Se vor evalua creterile glicemice dup mas i prezena eventual a hipoglicemiilor. Tratamentul intensificat al diabetului reduce riscul de apariie al malformaiilor congenitale. Cele mai frecvente malformaii congenitale crescute de diabet sunt cele cardiace i ale sistemului nervos central. Ele sunt de trei ori mai frecvente n prezena diabetului zaharat. Agenezia sacral (lipsa formrii osului sacru la ft), dei este mai rar este cel mai ru influenat de prezena diabetului, care i crete frecvena de 200 de ori. Diabetul i dezvoltarea pancreasului la ft Insulina apare pentru prima dat n pancreasul fetal la 7 sptmni. La sfritul primului trimestru de sarcin zonele din pancreas responsabile de secreia insulinei sunt deplin funcionale. Dac valoarea glicemiei din sngele matern este mai mare dect normalul, excesul de zahr ce ajunge la ft va duce la activarea acestor zone din pancreas, care vor produce mai mult insulin dect n mod normal. Aceasta programare precoce a secreiei crescute de insulin se va pastra pe tot parcursul sarcinii. Dac spre sfritul sarcinii se reuete obinerea unui control metabolic bun, dup ce

anterior el a fost mai precar, acest lucru nu va duce la scderea secreiei de insulin din pancreasul copilului deoarece acesta rmne programat pe secreie mare, aa cum a nvat anterior. Acest lucru are drept consecin meninerea unei creteri accelerate la sfritul sarcinii, cu urmri nefaste perinatale. Diabetul i creterea fetal Jumtate din nou-nscuii din mame cu diabet au o greutate la natere mult mai mare comparativ cu cei din mame fr diabet. O greutate la natere mai mare dect media se asociaz cu traumatisme sau chiar asfixie n timpul naterii, risc pentru operaie cezarian de urgen i risc pentru a dezvolta obezitate n copilrie sau ca adult. Rspunztori pentru creterea fetal accelerat din ultimul trimestru sunt excesul de insulin din pancreasul copilului i de glucoz i aminoacizi ce vin din circulaia mamei. Excesul de zahr din sngele mamei va trece n circulaia fetal, unde stimuleaz secreia local de insulin ncepnd chiar din sptmna a treisprezecea de sarcin. Creterea fetal este stimulat i de nite hormoni asemntori cu insulina numii factori de cretere insulinici 1 si 2. Acetia au fost gsii n concentraie mai mare n sarcinile asociate cu diabet. S-a ncercat la animale s se reduc nivelul lor prin diferite tehnici i s-a observat c puii au avut greutate mic la natere, chiar dac proveneau din mame cu diabet indus experimental. nc din primul trimestru, hemoglobina glicozilat, care ne arata media glicemiilor din ultimele dou luni este un foarte bun predictor al excesului de greutate la natere. Dac mama nu are diabet i totui nate un copil cu greutatea >4000g (macrosom) trebuie s tie c asta nseamn un risc crescut de a face diabet n urmtorii ani, mai ales n prezena excesului ponderal. Este vorba aici bineneles de risc pentru mam. Diabetul i naterea prematur Diabetul, indiferent de tipul su se asociaz cu un risc de cinci ori mai mare de natere prematur comparativ cu populaia general fr diabet. Naterea prematur nseamn o natere nainte de 37 de sptmni, dar dup mplinirea a 24 de sptmni de sarcin. Frecvena este similar n tipul 1 i 2 de diabet i se afl n jurul valorii de 2,5% din totalul naterilor asociate cu diabet. Controlul metabolic pe toat perioada sarcinii influeneaz semnificativ riscul de natere prematura. Dintre complicaiile diabetului, prezena nefropatiei diabetice (afectarea rinichilor din cauza diabetului) este un risc major pentru naterea prematur.

n privina stilului de via cele mai duntoare n aceast privin sunt fumatul i obezitatea. Obezitatea nsoete cel mai adesea tipul 2 de diabet i mult mai rar tipul 1. Frecvena sarcinilor n care femeile sufer de diabet de tip 2 asociat cu obezitate este, din pcate, n cretere alarmant. Excesul de glucoz ce vine de la mam, combinat cu secreia reflex de insulin din partea copilului face ca esuturile copilului s fie foarte active din punct de vedere metabolic. Pentru a susine o rat metabolic mai mare esuturile consum o cantitate crescut de oxigen. Uneori cantitatea de oxigen pe care o poate furniza placenta este mai mic fa de cererea din partea copilului i atunci apare hipoxia (lipsa de oxigen n sngele copilului) i acidoza (sngele este puin mai acid dect ar trebui s fie). Hipoxia i acidoza sunt rspunztoare pentru un numr semnificativ de nateri premature n sarcinile asociate cu diabet. Pentru a ajunge la esuturi, oxigenul este transportat de hemoglobina. Glucoza din snge se leag n mod spontan de hemoglobin, astfel nct un anumit procent din aceasta va fi ncrcat cu glucoza i se numete hemoglobina glicozilat. Este de preferat c doar n jur de 7% din hemoglobina s fie n stare glicozilat (ncrcat cu glucoz) i restul s fie normal, neglicozilat. Hemoglobina glicozilat leag mai strns oxigenul pe care l transport la esuturi i cnd ajunge la destinaie i d drumul foarte greu sau deloc, astfel nct nu i ndeplinete bine misiunea de transportor de oxigen i esuturile sufer. Hipoglicemia dup natere la nou nscutul din mama cu diabet n timpul sarcinii, glucoza trece din circulaia matern n cea fetal i stimuleaz aici celulele beta pancreatice s secrete ct mai mult insulin. Pentru a face fa la o nevoie constant crescut de a produce ct mai mult insulin, celulele beta din pancreasul fetal ncep s se nmuleasc (hiperplazie). Imediat dup natere dispare fluxul constant i mare de glucoz dinspre mam spre copil. Nu acelai lucru se ntmpl i cu secreia de insulin din multele celule beta pancreatice (hiperplazie), care s-au antrenat zilnic o jumatate de an s secrete ct mai mult insulin. Aceast insulin secretat n continuare de nou nscut face ca ficatul s nu poat elibera n snge zahrul pe care l are n depozite. Nou nacutul (n mod normal) are n snge foarte multe celule roii (eritrocite) care se bazeaz pe glucoz pentru a funciona. Glucoza din snge se consum cu repeziciune dup natere i nu este nlocuit cu alta din depozitele din ficat (exist prea mult insulin n circulaie).

Scderea glicemiei dup natere se ntmpl la orice nou nscut i este normal, ns atunci cnd glicemia scade sub 47 mg/dl (2,6 mmol/l) este periculoas (hipoglicemie neonatal). Hipoglicemia neonatal apare n mod spontan pn la 50% din cazuri n absena preveniei.

Alte efecte ale diabetului asupra sarcinii Icterul neonatal (ingalbenirea copilului) poate fi mai accentuat din cauza policitemiei (creterea numrului de celule roii din snge) indus de hipoxie (scderea nivelului de oxigen n snge) i de hiperinsulinemie (creterea nivelului de insulin din snge). Hipoxia i hiperinsulinemia sunt dou trsturi comune ale sarcinilor la femei cu diabet. Sindromul de detres respiratorie apare mai des prin asocierea mai frecvent a naterii premature i a interveniei cezariane. Scderea nivelului de calciu i magneziu poate aprea n condiiile asocierii naterii premature i a asfixiei (uoare) la natere. Diabetul i viaa sexual Diabetul i complicaiile sale pot avea repercursiuni negative asupra vieii sexuale. Problemele sexuale de aceast natur, pot cunoate att cauze fizice ct i psihice.

Cauze fizice

Oboseala Dac nivelul glucozei din snge este prea ridicat, pacientul se va simi prea obosit pentru activitatea sexual. Aceast situaie poate fi remediat prin inerea sub observaie a diabetului. Infecii ale tractului urinar Cnd nivelul glucozei din snge este ridicat, pacientul este predispus la infecii ale tractului urinar; astfel, actul sexual poate deveni dureros i inconfortabil.

Pierderea controlului asupra vezicii urinare n cazul n care pacientul are probleme cu nervii de la nivelul vezicii urinare, nu va putea contientiza cnd vezica urinar este plin i, n consecin, nu va ti c trebuie s mearg la toalet. Din aceast cauz, este posibil ca pacientul s urineze n timpul actului sexual sau n momentul orgasmului. Pentru a preveni aceast situaie, este recomandat ca pacientul s ncerce s urineze nainte i dup consumarea actului sexual. Cauzele psihice care afecteaz calitatea vieii sexuale sunt, de regul, aceleai, indiferent

dac persoana sufer sau nu de diabet. Cele mai ntlnite sunt: lipsa comunicrii ntre parteneri, certurile, stresul, teama de sarcin, impotena, tristeea, deprimarea, educaia rigid i restrictiv, cazurile de abuz sexual. n cazul femeilor, diabetul poate afecta viaa sexual prin: - Pierderea senzatiei problemele cu nervii de la nivelul organelor sexuale pot duce chiar la pierderea senzaiei i plcerii erotice. Acest lucru va face foarte dificil atingerea orgasmului. Infecia vaginal (vaginita) femeile cu diabet sunt mai predispuse la infecii vaginale. Majoritatea infeciilor vaginale sunt cauzate de ciuperca Candida albicans. Nivelurile crescute ale glucozei din snge ncurajeaz dezvoltarea acestei ciuperci. Vaginita poate cauza iritaii, disconfort sau durere n timpul sau dup consumarea actului sexual. Meninerea ntre limitele normale ale nivelului glucozei din snge poate preveni aceste infecii. - Uscarea vaginal problemele cu nervii celulelor vaginale pot cauza uscarea vaginal. Aceasta poate duce la iritaii, disconfort sau durere n timpul sau dup consumarea actului sexual. n astfel de cazuri, se recomand utilizarea lubrifiantelor.

Controlul nivelurilor glucozei din snge poate ntrzia sau ncetini distrugerea nervilor. - Vaginismul durerea sau disconfortul provocate de infeciile vaginale sau uscarea vaginal, pot cauza vaginismul, spasm involuntar al muchilor din jurul intrrii vaginului. Actul sexual poate deveni complicat i chiar dureros. Este important ca n aceste cazuri s se nvee relaxarea muchilor vaginali cu ajutorul exerciiilor Kegel. Viaa sexual a brbailor diabetici are urmtoarele probleme: Impotena Principalele -Distrugerea -Controlul nervilor deficitar sau a al vaselor Aproape jumtate dintre brbaii cauze de snge de glucozei la nivelul din cu diabet devin impoteni. sunt: penisului snge

nivelului

Diabetul zaharat i vrstnicul O categorie special de pacient cu diabet zaharat o reprezint vrstnicul, adic persoana cu vrsta peste 65 ani, la care diagnosticul se face mai ales prin determinarea glicemiei: - glicemie a jeun >= 126 mg%, n prezena simptomelor sau la dou determinri diferite; - glicemie n orice moment al zilei >= 200 mg%, n prezena simptomelor sau la dou determinri diferite;

- glicemie la 2h dup ingestia a 75 g de glucoz, n cursul testului de toleran oral la glucoz >= 200 mg% . Dup vrsta de 65 ani testul de elecie rmne glicemia a jeun. Din punct de vedere clinic, pacientul vrstnic se poate adresa medicului pentru simptome mai mult sau mai puin caracteristice diabetului, polidipsia (setea) i polifagia (creterea poftei de mncare) lipsind de cele mai multe ori. Poliuria (urinare frecvent) poate fi sugestiv pentru diagnosticul de diabet zaharat, dar este necesar s se exclud incontinena sau infecia urinar. Uneori pacientul poate fi diagnosticat printr-o complicaie acut (cetoacidoz, com hiperosmolar) sau cronic. Formele de diabet la pacientul vrstnic: 1. Diabetul zaharat tip 1 cu debut ntrziat supravieuitori pe termen lung sau mediu din persoanele cu DZ tip 1 diagnosticat n copilarie sau la vrsta adult 2. Diabetul zaharat tip 2 3. Diabetul zaharat secundar (ex : medicamente) Care sunt optiunile de tratament? Chiar daca pacientul este diagnosticat cu diabet la o varsta inaintata (exemplu - 80 ani) dieta si exercitiul fizic (mers zilnic pe jos 30 minute, activitati casnice, inot, antrenament progresiv de rezistenta) nu vor fi neglijate. Acestea, impreuna cu insulina si /sau antidiabeticele orale sunt necesare pentru obtinerea unui bun control glicemic astfel incat sa se reduca riscul cardiovascular, riscul decompensarilor metabolice acute, numarul spitalizarilor si nevoia de ingrijire din partea altor persoane. Dieta trebuie sa asigure necesarul zilnic de macro si micronutrienti, recomandandu-se ca aceasta sa contina 15-25% proteine, 25-30% lipide (in special grasimi mono sau polinesaturate), 50-60% glucide. Atunci cand se stabileste dieta unui pacient varstnic cu diabet zaharat, trebuie sa se tina cont de posibilitatea acestuia de a-si procura si gati hrana, de resursele financiare, de obiceiurile sau preferintele alimentare si afectiunile asociate (ex: alterarea functiei cognitive, dentitie deficitara). Ce inseamna un bun control glicemic? - Glicemia a jeun intre 100-120 mg/dl , chiar 140 mg/dl la cei cu complicatii cronice; - Glicemia postprandiala <180 mg/dl, uneori 200 mg/dl in functie de afectiunile asociate.