Cazul clinic nr. 2.

Culegerea datelor Profilul pacientului. Informaii generale.

Nume: G. Prenume: M. Vrsta: 74 ani Sex: feminin Stare civil: cstorit Ocupaia: pensionar Religia: ortodox Data naterii: 28.04.1926 Mediul: urban Cisndie Data internrii: 27.04.2002 Data externrii:16.05.2002 Antecedente personale: Bolile copilriei: rujeol, scarlatin Traumaisme: nu a prezentat Spitalizri mai multe datorit diabetului zaharat Intervenii chirurgicale: apendicectomie, amigdalectomie Diabet zaharat, HTA Prezint alergie la eritromicin

Antecedente familiale:

Mama i tata au avut HTA Nu utilizeaz: alcool, tutun, droguri Condiii de via i de munc corespunztoare

Probleme de sntate actual: Natura dureri: la eforturi e continu Localizare retrosternal Vechi coronarian cu HTA, diabet zaharat Are cunotine despre sntate, boal

Profilul psihosocial: Nu are probleme cu familia, anturajul Nu prezint emoii mari

Diagnostic de trimitere: IMA inferior Diabet zaharat

Motivele internrii: Dureri retrosternale Gruri Vrsturi Anxietate moderat

Istoricul bolii: Bolnava este cunoscut cu raluri terminale intermitente de peste 20 de ani, acuz de 2 zile dureri precordiale spontane. De aproape 12 ore acz dureri retrosternale continue cu iradiere posteriaor, nsoite de greuri i vrsturi.

Culegerea datelor pentru cele 14 nevoi fundamentale n vederea evalurii i a satisfacerii lor.

Evaluare la internare 29.04.2002

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: Nu fumeaz Aspectul toracelui normal Fr antecedente pulmonare patologice R = 20 respiraii/minut Dispnee la efort Nu lucreaz n mediu poluant Nu a prezentat ali factori de risc n afara efortului fizic Nu prezint edeme la nivelul membrelor T.A. = 150/90 mmHg A.V. = 96b/min

2. Nevoia de a mnca i a bea nlime: 1,65 m Greutate: 75 kg. nnc de 3 ori/zi Alimentaia bogat n legume, fructe, finoas. Consum multe lichide: ceaiuri, lapte, sucuri Regim hiposodat tot timpul Nu prezint semne de deshidratare, nici semne de hidratare excesiv. Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare Stare de nutriie, raport talie-greutate: echilibrat Prezint greuri, vrsturi Nu se poate alimenta calitativ i cantitativ corespunztor datotrit durerilor

3. Nevoia de a elimina Miciuni spontane, n medie de 3-4 miciuni/zi Urina cu aspect normal

Scaun normal Nu folosete laxative Abdomen suplu, elastic

4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur Dificultate n echilibru, mers Poziia corpului e n decubit dorsal Imobilizarea datorit durerii i impus de afeciune

5. Nevoia de a se odihni, a dormi Pacienta cunoate nevoile de somn ale organismului n 24 de ore Prezint treziri frecvente Nu poate s doarm datorit durerii, stri de anxietate, folosete Diazepam.

6. Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca. Aspectul inutei e curat, ngrijit Necesit ajutor la mbrcare i dezbrcare datorit bolii mbrcminte adecvat sexului, vrstei, sezonului

7. Nevoia de a menine temperatura corporal n limite normale Nu are probleme n legtur cu aceast nevoie

8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. Tegumentele i mucoase normal colorate esut subcutanat normal Dependena n efectuarea ngrijirilor de igien corporal datorit imobilizrii

9. Nevoia de a evita pericolele Durere retrosternal cu iradiere posterioar

10. Nevoia de a comunica. Limba vorbit: romna Nu prezint dificultate n exprimare Nu pretint probleme vizuale majore

Oriental n timp i spaiu Comunic bine cu familia i anturajul.

11. Nevoia de a aciona conform credinelor i valorilor proprii Citete foarte mult cri religioase Particip la serviciul religios Religia: ortodox

12. Nevoia de a fi preocupat n cederea ralizrii i ndeplinete foarte bine rolul n familie Particip la ngrijiri

13. Nevoia de a se recreea Citete foarte mult Acas particip la treburile gospodreti Particip la evenimentele importante

14 Nevoia de a nva, a descoperi Ascult i respect sfaturile primite Se informeaz despre boal i evoluia ei

Nevoi fundamentale afectate n perioada 29.04.2002 06.05.2002

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Diagnostic de ngrijire:

- dispnee legat de alterarea funciei cardiace, manifestat prin sete de aer, durere, oboseal. Obiective:

- monitorizare continu cu supravegherea funciilor vitale pacienta s prezinte respiraie eficace n urmtoarele ore.

2. Nevoia de a mnca i a bea: Diagnostic de ngrijire:

- alimentaie insuficient din punct de vedere calitativ i cantitativ, legat de starea general alterat, dureri i manifestat prin uoar deshidratare i scdere n greutate Obiective:

- asigurarea unui aport nutriional corespunztor i a echilibrului acido -bazic i hidroelectrolitic 3. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur Diagnostic de ngrijire:

- diminuarea micrilor datorit funciei cardiace i a durerii manifestat prin repaus la pat Obiective

- ameliorarea durerii i dispariia ei - pacienta s neleag necesitatea imobilizrii 4. Nevoia de a se odihni, a dormi Diagnostic de ngrijire:

- disconfort legat de durere i manifestat prin stare de agitaie - alterarea somnului legat de spitalizare i de boal manifestat prin oboseal, facies ncercnat Obiective:

- satisfacerea nevoi de a dormi 5. Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca Diagnostic de ngrijire:

- imposibilitatea de a se dezbrca i mbrca legat de imobilizare, durere i slbiciune manifestat prin nevoia de ajutor. Obiective:

- mbrcare i dezbrcare asiv a pacientei cu limitarea la minim a micrilor. 6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. Diagnostic de ngrijire:

- incapacitatea de a-i acorda nrijiri de igien legate de durere, oboseal i imobilizare impus i manifestat prin nevoie de ajutor Obiective:

- ameliorarea dureii n urmtoarele 48 de ore - dispariia anxietii

Intervenii

1. S-au aplicat electrozii pe toracele bolnavei pentru a fi moniorizat. S-au supravegheat funciile vitale S-a administrat oxigen prin sond endonazal S-au recoltat probe de laborator S-a pulverizat cu spraz cu Kelen S-a administrat medicaia prescris

2. Alimentaia bolnavei se face pasiv (la pat) cu alimente de consisten lichid i semilichid acrioare, reduse cantitativ. 3. S-a discutat cu pacienta n legtur cu imobilizarea necesitatea respectrii ei pentru evoluie a bolii

4. Pentr favorizarea odihnei, pe lng calmarea durerii, s-a aerisit salonul, s-a ncercat s se reduc zgomotul din jur, s-a izolat pacienta de restul salonului prin paravan. La indicaia medicului s-a administrat Doazepam. Nu se primesc vizite. 5. S-a mbrcat i dezbrcat pacienta de cte ori a fost necesar pentru a putea fi consultat i investigat paraclinic 6. Pacientei i se vor efectua ngriiri de igien corporal, pe segmente, ct permite imobilizarea 7. S-a administrat pacientei medicaia prscris de medic Psihoterapia pentru reducerea anxietii i linitirea bolnavei n legtur cu prognosticul i evoluia bolii.

Evaluare

1. Pacienta prezint micri respiratorii optime, respiraie adecvat, prezint dispnee moderat 2. Pacienta e alimentat pasiv i mai necesit ajutor n satisfacerea nevoii 3. Pacienta a neles i rspect imobilizarea 4. n cursul nopiipacienta a dormit puin datorit durerii. 5. Pacienta necesit ajutor n satisfacerea nevoii 6. Pacienta are tegumentele curate i se simte bine, dar are nevoi de ajutor. 7. Durerea retrosternal e mult diminuat. Pacienta prezint anxietate moderat.

Nevoi fundamentale afectate n perioada 06.05.2002 10.05.2002

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Diagnostic de ngrijire:

- dispnee uoar legat de durere retrosternal i manifestat prin modificarea ritmului respirator. Obiective:

- pacienta s prezinte o respiraie mai bun - calmarea durerii 2. Nevoia de a mnca i a bea Diagnostic de ngrijire:

- dificultate de a se alimenta i hidrata legat de durere i oboseal i manifestat prin uoar deshidratare i scdere n greutate. Obiective:

- pacienta s fie alimentat corespunztor pasiv (la pat) 3. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur Diagnostic de ngrijire:

- diminuarea micrii legat de afeciune, durere i manifestat prin repaus la pat Obiective:

- mpiedicarea apariiei complicaiilor imobilizrii. - ameliorarea i dispariia durerii 4. Nevoia de a se odihni, a dormi Diagnostic de ngrijire:

- somn nesatisfctor calitativ i cantotatic legat de spoitalizare i afeciune i manifestat prin oboseal i stress. Obiective: asigurarea condiiilor de microclimat corespunztoare odihnei i somnului 5. Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca

Diagnostic de ngrijire:

- imobilitate de a se mbrca i dezbrca legat de imobilizare i slbiciune i manifestat prin nevoie de ajutor. Obiective:

- bolnava s fie mbrcat i dezbrcat la nevoie 6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. Diagnostic de ngrijire:

- imposibilitatea de a-i acorda ngrijiri de igien legat de mobilizare i manifestat prin nevoia de ajutor. Obiective:

- asigurarea ngrijirilor de igien ale pacientei 7. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic de ngrijire:

- durere retrosternal legat de modificarea funciei cardiacei manifestat prin anxietate - anxietate legat de evenimente amenintoare manifestat prin agotaie i stress. Obiective:

- calmarea durerii - strpirea anxietii

Intervenii

1. Se monitorizeaz pacienta n continuare. S-a administrat medicaia prescris de medic

2. S-a administrat pacientei masa, care const din supe, sucuri, ceaiuri, piure de cartofi 3. Se fac micri uoare ale membrelor pentru a preveni complicaiile circulatorii i frecionri pentru prevenirea escarelor 4. S-a asigurat pacientei o poziie ct mai comod 5. S-a mbrcat i dezbrcat pacienta la nevoie 6. Pacienta e curat n urma efecturii igienei la pat. 7. n urma tratamentului i imobilizrii pacienta nu mai prezint durere aa de mare.

Evaluare

1. Pacienta mai prezint dispnee uoar - T.A = 110/80 mmHg A.V = 72 b/min 2. Pacienta a fost alimentat la pat, dar mai are nevoie de ajutor pentru a -i satisface nevoia 3. n urma micrilor uoare efectuate nu au aprut escare 4. Pacienta a reuit s se odihneasc n timpul nopii 5. Pacienta se simte bine n urma schimbrii lenjeriei de corp, dar ma are nevoie de ajutor n satisfacerea nevoii. 6. Pacientei i s-a efectuat igiena corporal, are tegumentele curate, dar mai are nevoiue de ajutor n satisfacerea nevoii. 7. Pacienta nu mai prezint dureri retrosternale.

Nevoi fundamentale afectate n perioada 11.05.2002 13.05.2002

1. Nevoia de a mnca i a bea Diagnostic de ngrijire:

- imposibilitatea de a se autoalimenta legat de afeciune (slbiciune, oboseal) manifestat prin nevoie de ajutor. Obiective:

- pacienta s fie ajutat n timpul alimentrii 2. Nevoia de a elimina Diagnostic de ngrijire:

- constipaie legat de imobilizare manifestat prin greutate de defecaie Obiective: pacienta s prezinte scaun n urmtoarele 24h

3 . Nevoia de a se mica, a avea o bun postur Diagnostic de ngrijire:

- intolerana la activitate legat de mobilizare i manifestat prin lipsa activitii fizice. Obiective:

- pacienta s poat efectua micri pasive i active fr s se oboseasc. 4. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre: Diagnostic de ngrijire:

- dificultate de ngrijire legat de oboseal, afeciune manifestat prin ineficiena efecturii acestor msuri de igien. Obiective:

- pacientei s i se acorde ngrijiri de igien corporal

Intervenii

1. S-au administrat pacientei alimente care s favorizeze eliminarea scaunelor. 2. I s-a admnistrat pcientei un supozitor cu glicerin pentru a favoriza eliminarea scaununlui 3. La indicaia medicului s-a nceput mobilizarea pacientei, din poziie semieznd n pat, apoi la marginea patului. 4. Igiena corporal se poate efectua mult mai bine datorit mobilizrii. Pacienta i face igiena buco-dentar singur. Particip i coopereaz n timpul efecturii igienei corporale.

Evaluare

1. Pacienta poate s mnnce singur n pat. 2. Dup administrarea supozitorului pacienta a avut scaun. 3. Respect sfaturile primite, etapele recuperrii fizice. 4. Igiena vestimentaiei i corporal este bun, corespunztoare.

Nevoi fundamentale afectate n perioada 14.05.2002 16.05.2002

1. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur Diagnostic de ngrijire:

- limitarea efortului fizic legat de readaptarea cordului la efort i manifestat prin mobilizarea limitat Obiective: - pacientei s i se aduc la cunotin limitele efortului admis 2. Nevoia de a evita pericolele Diagnostic de ngrijire: - teama de a efectua eforturi fizicelegat de o rembolnvire manifestat prin uoar agitaie Obiective - pacientei s i se aduc la cunotin limitele efortului maxim admis Intervenii 1. Se continu mobilizarea sub controlul funciilor vitale. La indicaia medicului pacienta a fost ajutat s se ridicen picioare s fac civa pai prin salon. - T.A. = 125/70 mmHg, A.V = 70b/min 2. Pacienta respect bine limitele efortului fizic. I s-a adus la cunotin ncesitatea adapttii progresive la efort

Evaluare la externare 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie - pacienta nu mai prezint dispnee - T.A. = 120/80 mmHg - A.V. = 80 b/min - s-a efectuat un EKG de control 2. Nevoia de a mnca i a bea - nevoia e asigurat, pacienta mnnc singur - regim de alimentare indicat o Hiposodat o Hipolipidic

o Hipoglucidic o Normocaloric 3. Nevoia de a elimina: - miciuni spontane, urina cu aspect normal - scaun normal 4. Nevoia de a se mica, a avea o bun postur - capacitatea de efort s-a restabilit - continu procesul de recuperare la domiciliu 5. Nevoia de a se odihni, a dormi - odihna pe timpul nopii e satisfcut 6. Nevoia de a se mbrca, a se dezbrca. - se poate mbrca i dezbrca singur 7. Nevoia de a menine temperatura corporal n limite normale - temperatura valori normale: 36,7o C 8. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre. n cea mai mare parte o realizeaz singur 9. Nevoia de a evita pericolele -se externeaz cu stare general bun 10. Nevoia de a comunica. - comunic cu eficien 11. Nevoia de a aciona conform credinelor i valorilor proprii - e foarte credincioas 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii - se bucur mult c a rmas n via, consider c ii poate ajuta n continuare familia 13. Nevoia de a se recreea -ateapt cu nerbdare s ajung acas - citete mult 14 Nevoia de a nva, a descoperi - intenioneaz s se documenteze despre boala de care sufer