Sunteți pe pagina 1din 44

1.

Megadolicocolonul

2. Diverticuloza colică

3. Rectocolita ulcerohemoragică şi purulentă


(RCUH)

4. Polipoza rectocolonică

- Chirurgie Colţea - 1
1. Megadolicocolonul

 Megacolon:
 dilataţia anormală a colonului + hipertrofia peretelui colic

 Dolicocolon:
 alungirea anormală a colonului fără hipertrofie parietală

 Patologia copilului: distincte

 Patologia adolescentului şi adultului: asociate

 Localizarea preferenţială a ambelor: colon stâng

2
Megacolonul

 Primitiv (funcţional):
• Congenital = b. Hirschprung

• Dobândit = megacolon idiopatic

 Secundar (simptomatic) = cauză mecanică (stenoză, alt obstacol)

 Dilatarea segmentului supraiacent stenozei + subţierea peretelui

3
Megadolicocolonul Congenital
(Boala Hirschprung – 1888)

 Incidenţa: 1/20-30.000 copii; B/F=9/1

 Etiopatogenie:
 Absenţa sau diminuarea majoră a celulelor ganglionare de la
nivelul plexurilor Meissner şi Auerbach;

 Zonă de agenezie ganglionară:


• segment colic distal paretic;
• obstrucţie funcţională;


Activitate motorie propulsivă ↑:
• dilatare supraiacentă;
• Hipertrofia muscularei.
4
Clinica
NOU NĂSCUT: COPIL, ADOLESCENT:
 Distensie acută abdominală;  Constipaţie cronică;
 Vărsături;
 Balonare;
 Oprirea tranzitului meconial;
 Peristaltică accentuată;
 Agitaţie, tulburări respiratorii;
 Evacuare fecale la 4-14 zile;
 Dezvoltare întârziată.

 Evacuare incompletă (fecaloame);


Examen obiectiv:
 Evacuare doar cu clisme şi
 Meteorism ↑; laxative.

 Mişcări peristaltice vii;

 TR: absenţa materiilor fecale. 5


Diagnosticul: Diagnostic diferenţial:

 Rx abdomen: dilataţie de anse,  Imperforaţia anală;


imagini hidroaerice;
 Atrezii colice, intestinale;
 Clisma baritată: localizarea
îngustării;  mucoviscidoza;
 Colonoscopie + biopsie.  Ileus meconial;

 Hipotiroidia.

Evoluţie:

 Nou născut: mortalitate 70%;

 Copil: întârzierea dezvoltării staturale, genitale;

 Complicaţii: ocluzii, sdr. toxic.

6
Tratament

 Între 2-6 luni: pregătire colon → rezecţia porţiunii afectate cu


restabilirea tranzitului;

 În urgenţe: colostomie de decomprimare, apoi rezecţie şi


restabilirea tranzitului.

7
Megacolonul Idiopatic (Dobândit)

 Instalare în a 2-a copilărie sau la adult după o perioadă de scaun


normal;

 ETIOPATOGENIE COMPLEXĂ:

• Patologie ano-perianală;

• Tulburări endocrine;

• Simpaticotonie.

8
Clinica
 Constipaţie;
 Distensie abdominală;
 Palpator-fecaloame.

Diagnostic
 Irigografia: dilataţie în totalitate (fără ascpect de “pâlnie”) ± alungire.

Tratament
 Medicamentos:

Dietă bogată în fibre;

Agenţi emulsionanţi;

Stimulanţi de peristaltică.
 Clisme, laxative (ulei de parafină, masalax, etc)
 Chirurgical:

Sfincterotomia internă (sdr. fisurar);

Anus, rezecţii în ocluzii. 9
Megacolonul secundar

 Etiopatogenie:

• Factori congenitali:
• Stenoză canal anal;
• Malformaţii de deschidere canal anal.

• Factori dobândiţi:
• Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);
• Spina bifidă;
• Tulburări psiho-neurologice.

10
Megacolonul toxic
(dilataţia toxică a colonului, colită
fulminantă cu dilataţie acută)
 Dilataţie acută colică + stare toxiinfecţioasă gravă ce complică o colită gravă
(ulceroasă, ameobiană, ischemică, pseudomembranoasă);

 Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescenţa plexurilor


nervoase + disfuncţie neurovegetativă.

Clinica:
 Durere abdominală;

 Apărare musculară;

 Diaree + rectoragii;

 Febră, astenie, alterarea rapidă a stării generale.


11
Diagnostic:

Paraclinic: Rx abdomen: distensie colică segmentară (transvers)
sau globală cu absenţa haustraţiilor ± infiltraţie aerică a peretelui
colic;

Laborator: leucocitoză + eozinofilie + anemie; ↑ ureea, ↓ Na+, ↓ K+,
↓Ca++.

Evoluţie:

Perforaţii (25%) → peritonită (mortalitate 10-25%);
 Hemoragii, şoc toxicoseptic.

Tratament:

Medical: reanimare, antibioterapie;

Chirurgical: colectomii (lărgite, totale).
12
Dolicocolonul

 3-8%, fără semne clinice.

 Etiopatogenie:
 Congenital (anomalii de acolare şi dispoziţie a mezourilor);
 Dobândit (tulburări neuroendocrine, carenţă vitamina B1,
alimentaţie bogată în rezidii, etc).

 Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.

 Examen RX:
 Colon alungit (segmentar) ± megacolon;

Contur net, fără haustraţii;
 Mezou alungit (posibile volvulări !).

13
Clinica: triada CHIRAY (rar completă):
• Constipaţie (din copilărie uneori);
• Distensie abdominală (asimetrică – stg.);
• Durere intermitentă – pericol de volvulare !!!.

Diagnostic:
• Rx;
• Colonoscopia.

Tratament:
• Regim cu alimente celulozice;
• Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafină, masalax, etc);
• Clisme, miostin i.m.;
• Chirurgical: rezecţii segmentare cu anastomoze T-T.

14
2. Diverticuloza colică
Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitată, care se exteriorizează
transmural printre fibrele musculare ale unui organ cavitar.


Adevărat:
• Congenital;
• Constituit din toate straturile peretelui;
• Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.

 Fals (pseudodiverticul):
• Câştigat;
• Multipli;
• Din structura lor lipseşte cel puţin un strat (tunica musculară);
• Se formează prin hernierea mucoasei în punctele slabe ale peretelui
colonic (locul arteriolelor) prin creşterea presiunii din lumen;
• Frecvenţa maximă pe colonul distal (sigmoid).
15
ETIOPATOGENIE:


Vârsta:
 Absenţi sub 30 ani;

Frecvenţa creşte cu vârsta;
 75% la 70-80 ani.

 Raport B/F: 2/3

 Creşterea presiunii intralumenale:


 N: 30-40 mmHg → la >90 mmHg (colonul iritabil, spastic,
constipaţie cronică, obezitatea, stresul).


Disinergism muscular cu hipertrofia fibrelor circulare şi retracţia
fibrelor longitudinale.

16
Anatomie Patologică

 Localizare: între tenia mezostenică şi cea laterală


(localizare laterală) sau posterioară

 Dobândiţi: frecvent pe sigmoid, 10% pe tot colonul

 Structural: inflamaţia difuză, cronică:


Retracţia mezoului;


Îngroşare segmentară cu sclerolipomatoză.
17
Diagnostic

IRIGOGRAFIA:

Dispariţia haustraţiilor, aspect spiculiform pe sigmoid;

Pungi diverticulare extracolice.

3 Forme:
 Diverticuloză simplă;
 Diverticuloză spasmo-colică;
 Diverticuloză pseudotumorală.

COLONOSCOPIA: în absenţa inflamaţiei

TC, angiografia selectivă (a. mezenterică inferioară),


scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99 (în caz de
sângerări), cistoscopii, cistografii, etc.
18
Irigografie: A: diverticuloză sigmoidiană; B,C: diverticuloză ce interesează
întreg colonul

19
Diverticuloză + colită ulcerativă Diverticuloză sigmoid

Diverticuloză colonică 20
Forme anatomo-clinice
 Diverticuloza → disconfort abdominal, dureri vagi, flatulenţă.
 Diverticulita:
• Cronică:
• Evoluţie în pusee;
• Interesează doar mucoasa şi submucoasa;
• Dureri abdominale difuze, rar colicative;
• Disconfort digestiv;
• Constipaţie + meteorism.
• Acută:
• Interesează şi seroasa;
• Evoluează cu semne de iritaţie peritoneală cu caracter local;
• Febră, frison;
• Durere intensă, persistentă;
• Tulburări dispeptice (greaţă, vomă);
• Tulburări de tranzit (constipaţie, subocluzie).
 Local: împăstare, Manevra Blumberg pozitivă, palpare de coardă colică
în fosa iliacă stg.

 Forme complicate:
• HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;
• Perforaţii: blocate – abces pericolic; libere – flegmon difuz retroperitoneal;
• Perforaţia în 2 timpi – peritonită fecaloidă;
• Ocluzive;
• Fistule. 21
Complicaţii: A: fistulă colovezicală (săgeata); B: fistulă coloenterică (săgeţile);
C: abces pericolic cu fistulă colovaginală

22
Diagnostic diferenţial

 HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):


• RCUH;
• Infarcte intestinale;
• Diverticul Meckel;
• Endometrioza colică;
• Tumorile.

 PERFORAŢIA (pneumoperitoneu):
• Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a.,
etc).

 COMPLICAŢII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joasă):


• Cancerul sigmoidian ocluziv;
• Ocluzii prin bride, sdr. aderenţiale.

23
Tratament

 Diverticuloza necomplicată:
• Regim (fără condimente);
• Evitarea constipaţiei.

 Diverticulita cronică:
• Dietă, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora
intestinală;
• Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.

 CHIRURGICAL:
• Colectomii segmentare (în 1 sau 2 timpi) după 4 episoade
acute;
• Ocluzii, peritonită, abcese, fistule: operaţii specifice în 1, 2
şi 3 timpi.

24
3. Rectocolita ulcerohemoragică şi
purulentă
RUH:
 Etiologie neprecizată cu localizare iniţială la nivelul rectului şi apoi la colon;

Caracterizată prin ulceraţii ale mucoasei şi microabcese în musculară;
 Evoluţie în pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).

ETIOPATOGENIE: necunoscută.
 Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni

 Teorii:
 Infecţioasă;
 Genetică;

Enzimatică (enzime mucolitice: lizozim, mucinază);
 Nervoasă (psihosomatică) → debut de obicei după un şoc nervos, afectiv;
 Imunologică (posibil autoanticorpi anticolon şi reacţii de hipersensibilitate
întârziată cu limfocite T).
25
Anatomie Patologică
LOCALIZARE: Rect → colon → ileon
terminal

 Faza iniţială: mucoasa: ulceraţii, granulaţii,


microabcese, pseudopolipi inflamatori;

 Faza cronică: tot peretele infiltrat seros,


scurtare colon, îngustare lumen, lipsa
haustraţiilor, mezou retractat, ulceraţii
întinse, pseudopolipi (Wieschelmann).

 Microscopic:
 Congestie capilară;
 Hemoragii difuze;

Ulceraţii;
 Infiltraţii limfoplasmocitare;
 Abcese;
 Distrugerea mucoasei şi
submucoasei;
 Perforaţii.
26
Clinica
DEBUT: brutal, în plină sănătate:
• Tenesme rectale;
• Evacuare sânge + glere ± fecale;
• Febră;
• Astenie;
• La palpare: cadrul colic dureros.

PERIOADA DE STARE:
 Semne digestive:  Semne generale:

Diaree; 
Febră 39-40 0C;

Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul şi fosa 
Astenie fizică;
iliacă stg.);  ↓ G 15-20 Kg;

Tenesme; 
Edeme hipoproteice.

4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.

 Examen obiectiv:

Paloare, scăderea ţesutului adipos;

Sensibilitate dureroasă a cadrului colic;

Perforaţia → apărare sau contractură;

TR: glere + sânge; hipertonie sfincteriană, hipotonie (gravitate ↑).
27
Explorări paraclinice
Rx:
 Simplă:
 Dilataţie acută, fără haustre;
 Pneumoperitoneu (perforaţii).
 Irigoscopia:
 Lumen îngustat, fără haustre;
 Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);
 Colon ca “un tub de sticlă” (relief mucos sters, scurtat, fără haustre) în formele
avansate.

ENDOSCOPIA:
 Iniţial: mucoasă congestionată, edemaţiată ± ulceraţii;
 Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraţii cu fibrină şi puroi;
 Avansate: mucoasă atrofică + pseudopolipi, lumen îngust, fără haustre.

BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar în corion.

Ex. Laborator: anemie, leucocitoză + neutrofilie, trombocite ↓, proteine ↓,


gamaglobuline ↓ (prognostic grav).
28
Colită ulcerativă avansată: colon ca
“un tub de sticlă”, cu pierderea
hastraţiei normale.

29
RCUH - stadiu incipient

RCUH – stadiu avansat


30
Forme clinice
 Forma cu recăderi (pusee-remisiuni);
 Forma cronică (rară);
 Forma acută fulminantă (supraacută) de la inceput sau complică o
RUH.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
• Dizenteria bacilară sau amoebiană (Shigella sau Entamoeba histolitica);

• Boala Crohn (respectă rectul, scaune gleroase purulente dar fără sânge);

• Polipoza rectocolonică;

• Colitele;

• Rectitele infecţioase;

• Boala hemoroidală.
31
Complicaţii

 Generale:
 Artrite reumatoide, spondilite;
 Oculare: conjunctivite, uveite, iridociclite;
 Cutanate: erupţii eritematoase, dermatite;

Flebite, tromboflebite.

 Locale:
 Perforaţii colice (peritonită acută difuză, pneumoperitoneu);
 Dilataţia acută toxică (forme fulminante);
 Hemoragii masive;
 Abcesele peritoneale (peritonite localizate);

Fistule interne sau externe;
 Stenozele rectului şi ale colonului (subocluzii, ocluzii);
 Pseudopolipoza;
 Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de evoluţie).

32
EVOLUŢIE:
 Formele acute: medie de 2-4 săpt.→ remisiuni;

Prognostic grav la tineri, formele cu recăderi frecvente şi rezistente la
tratament.

TRATAMENT:

 Medical:
• Oprirea puseului acut;
• Prevenirea recăderilor;
• Pregătirea pentru operaţie.

 Chirurgical:
• Paleativ;
• De exereză.

33
Tratament
Tratament medical:
• Regim igieno-dietetic;
• Reechilibrare hidro-electrolitică şi proteică;
• Salazopirină (3-12 g/zi) per os sau în microclisme;
• Antibiotice cu spectru larg;
• Imunosupresoare (azathioprină, 6-mercaptopurină);
• Corticoterapie orală (40-60 mg);
• Simptomatice:
• Antispastice;
• Antialgice;
• Sedative;
• Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).

Tratament chirurgical:
• Urgenţă: formele complicate cu perforaţii, hemoragii masive, stenoze (ocluzii).
• Programat:
 Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau colostomie;


De exereză:
• Rectocolectomia totală (ileostomă definitivă);
• Colectomia totală (ileostomie, trat. rectului şi apoi ileo-rectoanastomoză);
34
• Rezecţii segmentare (stenozele colice).
4. Polipoza rectocolonică

DEFINIŢIE ---- origine histologică:

 Polip epitelial: formaţiune tumorală intralumenală, pediculată sau


sesilă, dezvoltată în peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.

 Polip nonepitelial: în <5% din cazuri ţesutul de origine poate fi ţesutul


conjunctiv (lipom, leiomiom) sau asocierea proliferării epiteliale
anarhice cu ţesut conjunctiv – hamartoame.

 Polip inflamator: polipi reactivi (frecvenţi în RUH) alcătuiţi în special


din ţesut de granulaţie. (pseudopolipi – nu au tendinţă la malignizare).

35
Clasificare

 După nr.:
• Polipul solitar;
• Polipii multipli (cel puţin 2, sincroni);
• Polipoză colonică difuză – dezvoltare aberantă, frecvent interesează şi
rectul şi are de obicei transmitere ereditară.

 După structura histologică:


• Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoşi, viloşi, adenoviloşi);
• Polipi cu aspect HP inflamator – pseudopolipi;
• Polipi cu aspect HP de malignitate – cancere cu aspect polipoidal.

36
Etiopatogenie
• √ ↑ cu vârsta – 30-50% la 70-80 ani
• √ ↑ America de N şi Europa
• √ ↑ sigmoid (75-80%) şi rect.

FACTORI FAVORIZANŢI:
• Alimentari (abuzul de carne, grăsimi şi glucide rafinate);
• Inflamatori (origine virală, RUH, Crohn, etc);
• Alergici;
• Ereditari (în adenomatoze predispoziţie genetică ↑);
• Anomalii genetice (polipoza juvenilă, hamartoame).

 Polip adenomatos → Cancer (1-5%) – 10-15 ani de evoluţie;


 Adenomul vilos → Cancer (50%).

37
Anatomie Patologică

 Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:


• Adenom tubular – mai frecvent pediculat, ferm;
• Adenom tubulo-vilos;
• Adenom vilos – moale, bază largă, conopidiform, ulcerat.

 Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:


• Multipli;
• Bază largă;
• Malignizare ↓.

 Polipul inflamator (pseudopolipul):


• Granuloame exuberante (regenerare epitelială) + reacţie inflamatorie în jur.

38
Sindroame polipozice

→ transmiterea preponderent ereditară a polipozei multiple digestive +


manifestări pluriorganice + potenţial de transformare neoplazică.

 Sdr. Gardner:
• Polipoză digestivă familială;
• Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizări scheletale (oase lungi).

 Sdr. Oldfield: polipoză + t. Benigne endocrine adenomatoase în


tiroidă şi suprarenale.
 Sdr. Turcot: polipoză adenomatoasă + tumori SNC.
 Sdr. Peutz-Jeghers: polipoză tip hamartomatos + depozite de
melanină periorificiale.
 Sdr. Cronkhite-Canada: polipoză hamartomatoasă, diaree cronică,
↓ proteinelor, malnutriţie.
39
Clinica

 √ la <2 cm – asimptomatici – dg întâmplător (irigoscopii,


colonoscopii)

 Semne clinice:
 Hemoragia digestivă inferioară;


Sdr. dureros abdominal – difuz, colici;

 Tulburări de tranzit (diaree, scaune mucoase);

 Lipsa febrei.

40
Dg. paraclinic
 Ex. fizic – obligatoriu: TR, anuscopia.

 Paraclinic:
• RX – irigoscopia + insuflaţie de aer (proba Fisher): defecte de umplere
rotund-lacunar (în cocardă) sau pete opac baritate persistente;

• Fibrocolonoscopia (mărime, localizare, caractere + biopsie-excizie);

• Ecografia abdominală, hepatică;

• Laborator: sdr. anemic, ↓ proteinelor.

 Evoluţie-complicaţii:
• HDI mare;

• Subocluzie-ocluzie (invaginaţie);

• Degenerare malignă.
41
Polipoză inflamatorie

Polipoză – B. Crohn

42
Tratament

 Polipectomia endoscopică (5 polipi/şedinţă, nu se recomandă


pentru cei sesili, voluminoşi, suspecţi).

 Tratament chirurgical:

Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopică);

 Recto-colectomia (procto-colectomia) totală cu ileostomă definitivă;

 Colectomie totală cu anastomoză ileo-anală.

43
Polipectomie endoscopică

44