Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anatomie, Gray
Anatomia splinei
Anatomie, Gray
Date de anatomie/histologie
• Vascularizatie – a. splenica din trunchiul celiac;
distributie segmentara a ramurilor sale
• Primeste zilnic 350 l de sange
• Drenaj venos – v. splenica in sistemul portal
• Drenaj limfatic – ggl. celiaci (ggl. para-aortici)
• Inervatie – simpatica din plexul celiac
• Parte a sistemului reticulo-endotelial
• Cel mai mare organ derivat din mezenchim; cel
mai mare organ limfatic (25% din limfocite)
• Este formata din:
- pulpa alba (19%) – noduli limfatici (limfocite B)
si teaca limfatica periarteriala (limfocite T)
- pulpa rosie (77%) – sinusuri si cordoane splenice
Structura histologica a splinei
Rapel de fiziologie
In principal functii hematopoetice si functii imunologice:
- functii primare
productia de limfocite si anticorpi
fagocitoza celulelor rosii batrane/deteriorate
depozit de hematii, trombocite
proliferarea limfocitelor
formarea hematiilor in viata fetala
indepartarea Ag macromoleculare din sange
recuperarea Fe din hemoglobina
- functii secundare
prezentare antigenica raspuns imunologic
activarea si proliferarea limfocitelor B si T
diferentierea limfocitelor B si a plasmocitelor
secretie de Ac din pulpa alba
depozit de sange
Traumatismele splinei
• Organul parenchimatos cel mai frecvent lezat in
traumatismele abdominale (25%)
• Mare probabilitate lezionala in traumatismele
interesand ultimele coaste stangi (in special in
caz de fracturi costale)
• Splinele patologice pot fi lezate in urma unor
traumatisme minore sau pot suferi chiar rupturi
spontane (adesea revelatorii pentru afectiunea
preexistenta)
• Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii
antireflux, hemicolectomii stangi, nefrectomii
stangi); in USA, 40% din splenectomii datorate
leziunilor iatrogene
Traumatismele splinei
Clasificarea AAST
• Gradul I:
- hematom subcapsular neexpansiv, <10% din
suprafata
- leziune capsulara fara sangerare activa,
profunzime <1cm
• Gradul II:
- hematom subcapsular neexpansiv, 10-50% din
suprafata
- hematom intraparenchimatos neexpansiv,
<2cm diametru
- plaga parenchimatoasa cu profunzimea 1-
3cm, fara interesarea vaselor trabeculare
Traumatismele splinei
Clasificarea AAST
• Gradul III:
- hematom subcapsular, >50% din suprafata sau
expansiv
- hematom subcapsular rupt, cu sangerare activa
- hematom intraparenchimatos, >2cm diametru sau
expansiv
- plaga parenchimatoasa cu profunzime >3cm sau
interesarea vaselor trabeculare
• Gradul IV:
- hematom intraparenchimatos rupt, cu sangerare
activa
- plaga cu interesarea vaselor segmentare sau
hilare, cu devascularizare >25% din splina
Traumatismele splinei
Clasificarea AAST
• Gradul V:
- zdrobirea splinei
- leziune vasculara hilara, cu
devascularizarea splinei
• Hipersplenism primar:
- consecinta unor boli ce afecteaza
exclusiv splina: hiperplazie primitiva a
splinei, tumori chistice sau solide
• Hipersplenism secundar:
- consecinta unor boli ce afecteaza si
splina intr-un context mai larg (vezi toate
celelalte cauze de splenomegalie
Hipersplenismul
Diagnostic
• Triada caracteristica:
- splenomegalie variabila ca dimensiuni (nu exista
paralelism intre amploarea splenomegaliei si
gravitatea hipersplenismului)
- citopenia elementelor sangvine pe una, doua sau
toate cele trei linii
- hiperplazia productiei celulare la nivelul maduvei
osoase, dar cu incetinirea procesului de
maturare
• Se poate adauga efectul benefic al
splenectomiei (valoare diagnostica “a posteriori”)
Sindromul de hipertensiune portala
• Valoarea normala a presiunii portale:
- determinata prin punctie splenica
(splenomanometrie): 10-15 cm apa (8-12mmHg)
- determinata prin cateterizarea venei porte
- determinata suprahepatic (postsinusoidal)
• Hipertensiune portala (HTP):
- la peste 20-25cm apa; poate ajunge la 40-60
cm apa (30-45mmHg)
- asociata cu amplificarea masei circulante in
circulatia portala (cu sau fara cresterea
volumului plasmatic)
Sindromul de hipertensiune portala
Clasificare
• Anatomoclinica: prehepatica,
intrahepatica, post(supra)hepatica
• Fiziopatologica: presinusoidala si
postsinusoidala
• Mixta: presinusoidala extrahepatica,
presinusoidala intrahepatica,
postsinusoidala intrahepatica,
postsinusoidala suprahepatica
Etiologia HTP
• Obstacol presinusoidal, prehepatic:
- anomalii congenitale ale axului venos
spleno-portal
- tromboze dobandite ale aceluiasi ax
- compresie extrinseca sau invazie ale
axului venos spleno-portal
Etiologia HTP
• Obstacol presinusoidal, intrahepatic:
- stenoze congenitale sau dobandite ale ramurilor
mari intrahepatice ale venei porte
- displazii congenitale hepatice (hamartoame); se
poate asocia colestaza
- fibroangioadenomatoza intrahepatica
congenitala sau dobandita
- fleboscleroza periportala intrahepatica
- schistosomiaza (bilharzioza) hepatica
- sarcoidoza hepatica
- afectarea hepatica in boli mieloproliferative
- tumori benigne (chiste biliare sau hidatice) sau
maligne (primitive sau secundare)
Etiologia HTP
• Obstacol postsinusoidal, intrahepatic:
- CIROZA HEPATICA, indiferent de
etiologie (virala, alcoolica, B.Wilson,
hemocromatoza, ciroza biliara
primitiva sau secundara, fibroza
congenitala)
- hepatita cronica (anumite forme
anatomo-clinice)
Etiologia HTP
• Obstacol postsinusoidal, suprahepatic:
- tromboza venelor suprahepatice (sd. Budd-
Chiari)
- stenoza venelor suprahepatice
- compresiunea venelor supraheepatice sau a
v. cave inferioare deasupra varsarii acestora
- afectiuni cardiace cu cresterea presiunii la
nivelul cordului drept (pericardita
constrictiva, valvulopatii, insuficienta
cardiaca dreapta – cord pulmonar cronic,
cardiomiopatii)
Hipertensiunea portala
Tablou clinic
• Splenomegalie cu hipersplenism: nu sunt
proportionale cu amploarea HTP, putand chiar
lipsi
• Varice esofagiene: consecinta dezvoltarii
circulatiei colaterale porto-cave; pot fi
localizate si in fornix sau ectopic; metoda
optima de diagnosticare si stadializare este
endoscopia
• Gastropatia portal-hipertensiva
• Hemoragia digestiva superioara: ATENTIE!:
poate avea si alta cauza decat ruptura varicelor
esofagiene
Hipertensiunea portala
Tablou clinic
• In cazul etiologiei cirotice (cea mai
frecventa) se adauga:
- ascita
- encefalopatie portala
- circulatie colaterala venoasa
periombilicala (“capul de meduza” – sd.
Cruveilhier-Baumgarten)
- insuficienta hepatica: hipoalbuminemie,
afectarea factorilor de coagulare
Hipertensiunea portala
Explorari paraclinice
• Explorari hematologice: hipersplenism (in special
trombopenie), hipocoagulabilitate
• Explorari biochimice: bilant hepatic (normal in
obstacolele presinusoidale, afectat in cele
postsinusoidale)
• Ecografia abdominala (inclusiv Doppler):
evalueaza aspectul ficatului si permeabilitatea
venei porte
• Tomografia computerizata
• Explorari vasculare: splenoportografie,
ileoportografie, arteriografie selectiva cu
urmarirea timpului venos
Hipertensiunea portala
Determinarea presiunii portale
• Metode directe:
- portomanometrie intraoperatorie prin
cateterizarea unei vene jejuno-ileale
- prin punctie ghidata ecografic a venei porte
- prin repermeabilizarea si cateterizarea venei
ombilicale
- prin punctionarea varicelor esofagiene in cursul
scleroterapiei
• Metode indirecte:
- prin cateterizarea venelor suprahepatice
(determinarea gradientului intre capilar si vena)
- splenomanometrie prin punctie splenica
Hipertensiunea portala
Tratamentul HDS
• Metode medicale:
- reechilibrare volemica si sangvina
- aspiratie gastrica; lavaj gastric cu solutii
alcaline reci; trombina per os
- antisecretorii gastrice
- scaderea presiunii portale: propranolol,
vasopresina, somatostatina (Octreotid)
- compresia varicelor cu sonda Sengstaken-
Blakemore
- embolizarea arterei sau venei gastrice stangi
Hipertensiunea portala
Tratamentul HDS
• Metode medicale (in cazul cirozei hepatice):
- evacuarea ascitei (contribuie la scaderea
presiunii portale)
- corectia tulburarilor de coagulare: transfuzie
de sange proaspat, administrare de factori de
coagulare
- evacuarea sangelui din tubul digestiv (precipita
encefalopatia portala): aspiratie gastrica, clisme
evacuatorii
- combaterea florei intestinale producatoare de
amoniac: antibioticoterapie orala (Normix),
lactuloza
Hipertensiunea portala
Tratamentul HDS
• Metode endoscopice:
- scleroterapia, ligatura elastica a varicelor
• Metode chirurgicale:
- ligatura transgastrica a varicelor
- transsectiuni si devascularizari eso-
gastrice
- deconexiuni porto-sistemice venoase
- rezectia eso-gastrica polara superioara
- derivatiile porto-cave sunt contraindicate
in plina HDS
Tratamentul HTP “la rece”
• Este preponderent chirurgical:
- devascularizari eso-gastrice, cu sau fara
splenectomie
- derivatii portocave, directe sau cu grefon:
tronculara, mezenterico-cava, spleno-renala
- splenectomia este indicata doar in caz de
tromboza izolata a venei splenice sau in caz de
hipersplenism (asociata cu un gest adresat HTP)
• Mini-invaziv (radiologie interventionala):
- sunt transjugulo-portal intrahepatic (TIPS)
Tumorile splenice
Clasificare anatomo-patologica
• Tumori chistice:
• Chiste adevarate
- chiste parazitare (hidatice)
- chiste neparazitare
- epiteliale: epidermoide, dermoide
- endoteliale: hemangiom, limfangiom,
mezoteliom/boala polichistica
• Pseudochiste
- posttraumatice, degenerative (post-
infarct splenic), inflamatorii
Tumorile splenice
Clasificare anatomo-patologica
B) Tumori solide:
• Adevarate
- benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom,
schwannom), lipom
- maligne:
- primitive
- izolate
- epiteliale (?)
- conjunctive: angiosarcom, hemangioendoteliosarcom,
fibrosarcom, sarcom Kaposi
- in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)
- secundare (metastatice)
• Pseudotumori inflamatorii
Tumori splenice
Tablouri clinice
• Descoperire fortuita, in absenta oricarei
simptomatologii
• Splenomegalie
• Manifestari clinice datorate splenomegaliei sau
compresiei pe organele vecine
• Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele
solide), hemoragia intrachistica, suprainfectia
sau malignizarea (pentru cele chistice)
• Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter,
hepatomegalie, adenopatii
• Tablou hematologic de hipersplenism
• Bilantul extensiei la distanta a unui neoplasm
cunoscut
Tumori splenice
Investigatii paraclinice
• Imagistice:
- radiografia abdominala simpla
- radiografia pulmonara
- ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta de
contrast: cea mai utilizata
- tomografia computerizata
- scintigrafia: explorarea functionalitatii,
detectarea splinelor accesorii
- tomografia cu emisie de pozitroni
- angiografii: valente terapeutice (embolizare)
controversate
- investigatii cu substanta de contrast: tranzit
eso-gastro-intestinal, irigografie, urografie
Tumori splenice
Investigatii paraclinice
• Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul
diferential al unei splenomegalii):
hemoleucograma, bilant hepatic, teste
imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru
boala hidatica)
• Endoscopice: endoscopia digestiva superioara
(vizualizare varice esofagiene)
• Punctia (pentru tumorile chistice) si punctia-
biopsie (pentru cele solide): azi efectuata sub
ghidaj imagistic (ecografic sau TC; risc
hemoragic semnificativ; sensibilitate redusa
Tumori splenice
Diagnostic diferential
• Al localizarii de organ a tumorii (chistice sau
solide): lob stang hepatic, rinichi stang,
suprarenala stanga, stomac, unghi splenic colon,
coada pancreas, mezenter/retroperitoneu
• Al tipului de tumora splenica:
- chistica/solida: facil
- chist parazitar (hidatic)/neparazitar: de obicei
posibil
- benigna/maligna: inca in stadiul de deziderat, in
ciuda progreselor tehnologice (RMN, ecografie
cu substanta de contrast); punctia – folosita
rar (risc hemoragic , sensibilitate )
Tumori splenice
Strategia terapeutica
• Expectativa: optima pentru pseudochiste si
pseudotumori; posibila chiar pentru tumori
benigne, in special chistice (risc de
malignizare?); limitata de dificultatea
diagnosticului preoperator si de riscul de
complicatii
• Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare,
false sau adevarate; risc de hemoragie,
suprainfectie sau refacere
• Chistectomia partiala (marsupializarea) sau
totala: pentru chistele nemaligne
• Splenectomia partiala: pentru tumori benigne
(chistice sau solide), de dimensiuni reduse,
localizate favorabil
Tumori splenice
Strategia terapeutica
• Splenectomia: cea mai utilizata metoda
terapeutica, datorita dificultatii diagnosticului
preoperator; indicata in complicatii; ±gesturi
complementare (biopsie ganglionara din hilul
splinei si/sau retroperitoneu si biopsie hepatica
in limfoamele maligne)
• Splenectomia laparoscopica: azi “gold-standard”,
chiar pentru dimensiuni mari; atentie la
mentinerea integritatii si extragerea splinei
• Autotransplantul splenic: in absenta certa a
malignitatii; valoare discutabila
• Tratamente complementare: chimioterapie,
radioterapie, Ac.monoclonali
Chist hidatic splenic