Sunteți pe pagina 1din 68

TRAUMATISME ABDOMINALE

- Chirurgie Colţea - 1
Clasificare:
Etiopatogenică

 Traumatisme penetrante (Plăgi abdominale):


• Cartuş;
• Glonţ;
• Armă albă.

 Traumatisme abdominale închise:


• Compresie;
• Strivire;
• Centură;
• Acceleraţie/deceleraţie.

2
3
4
Leziune penetrantă a abdomenului
prin împuşcare cu alice

5
→ Incidenţa leziunilor viscerale în plăgile
abdominale:

Ficat 37%
Intestin subţire 26%
Stomac 19%
Colon 14%
Oment 10%
Splină 7%
Rinichi 3-5%
Pancreas 3-5%
Duoden 3-5%
Diafragm 3-5%
6
→ Incidenţa leziunilor viscerale în contuziile
abdominale:

Splină 26%
Intestin subţire 16%
Rinichi 24%
Ficat 15%
Perete abdominal 1-3%
Diafragm 1-3%
Mezenter 1-3%
Pancreas 1-3%
7
Clasificare:
Topografică

 Traumatism abdominal solitar;

 Traumatism al abdomenului inferior, asociindu-se de


obicei cu fractură de bazin;

 Traumatism al peretelui abdominal;

 Traumatism toraco-abdominal (traumă ce interesează


spaţiul dintre coasta V → rebord costal;

 Asocieri lezionale extraabdominale


8
Clinică

→ Evaluarea şi îngrijirea traumatizatului începe la locul


accidentului (!)


Istoric;

 Boli asociate (antecedente personale);

 Examen fizic.

9
Istoric
 Poate fi:
• Concludent (pacient conştient);
• Neconcludent (pacient “şocat”, drogat, sub influenţa alcoolului);
• Imposibil (pacient inconştient) – se vor lua date de la anturaj.
 Medicul trebuie să înţeleagă mecanismul lezional:

În contuzie:
 Mărimea forţei;
 Direcţia forţei:
• Tangenţială;
• Frontală.

În plăgi:
 Tipul “obiectului” care a produs plaga;
 Marimea (arme albe);
 Calibrul (arme de foc).

În ac. Rutiere:
 Starea vehicului;
 Viteza de impact;
 Dacă au fost folosite centurile;
 Prezenţa sau nu a air-bag-ului
10
Sindroame posttraumatice

 Sindrom de iritaţie peritoneală:


• Abdomen destins;
• Apărare musculară sau nu;
• Abdomen imobil cu respiraţia;
• Douglas sensibil;
• Dispariţia matităţii hepatice.

 Sindrom de hemoragie internă:


• Agitaţie;
• Anxietate;
• Sete;
• Paloare;
• Tahicardie;
• Scăderea TA.

 Sindrom mixt.
11
Ex. Obiectiv
 Inspecţie:
• Abdomen destins, imobil cu respiraţia;
• Escoriaţii, abraziuni, echimoze, plăgi;
• Urma centurii de siguranţă (ac. de circulaţie) – semn de decelerare gravă.

 Palpare:
• Durere;
• Apărare musculară;
• Instabilitatea bazinului.

 Percuţie:
• Meteorism;
• Matitate deplasabilă;
• Dispariţia matităţii hepatice.

 Auscultaţie:
• Absenţa zgomotelor intestinale → 65-93% : semn de leziune viscerală.
12
!:
 Este obligatoriu să se facă un examen fizic complet
al bolnavului (politraumatisme);

 Examinarea să se facă repetat la intervale scurte de


timp;

 Efectuarea TR şi TV;

 Sondă nazogastrică şi urinară.

13
Managementul prespitalicesc
(îngrijiri prespital)

 Cale aeriană permeabilă;

 Oxigenoterapie;

 Tratarea leziunilor ce pun în pericol imediat viaţa


bolnavului:
• Oprirea hemoragiei;
• Imobilizarea unei fracturi;
• Pansarea plăgilor, etc.

 Monitorizarea constantelor vitale;

 Perfuzie.
14
Examinări paraclinice (laborator)

 Hemoleucogramă;

 Glicemie;

 Transaminaze;

 Sumar urină;

 Uree;

 Creatinină;

 Examene toxicologice (alcoolemie, etc);

 Examenul toxicologic al lichidului gastric şi al urinii


15
Examene paraclinice (imagistice)

 Radiografie toracică şi abdominală fără substanţă de contrast;

 Puncţia abdominală;

 Puncţie + lavaj peritoneal;

 Ecografie;

 TC;

 Urografia;

 Uretrocistografia retrogradă;

 Angiografia. 16
Management în spital

 Evaluarea traumatizatului se face concomitent cu


măsurile de resuscitare;

 Se reface:
• Anamneza;

• Examenul clinic;

• Se completează examinările paraclinice sau se repetă.

17
 Pacient cu instabilitate hemodinamică şi semne
peritoneale clare merge direct în sala de operaţie;

 Dacă pacientul este intubat sau inconştient se va proceda


astfel:

Pacienţii cu “marcă de centură”:
• Eco;
• Lavaj peritoneal.

În lipsa ecografiei în aria de primire se trimite direct în sala de
operaţie.

 La pacienţii stabili hemodinamic:


 Eco;
 TC.

18
Indicaţiile laparoscopiei

 Pacienţi cu semne abdominale incerte;

 Pacienţi în comă;

 Pacienţi ce necesită alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc);

 Pacienţi cu fracturi severe de bazin;

 Pacienţi cu un episod izolat de hipotensiune;

 Pacienţi ce nu mai pot fi urmăriţi;

 Pacienţi cu plagă penetrantă toraco-abdominală, cu constante vitale


stabile.
19
Indicaţiile laparotomiei

 Hipotensiune;

 Peritonită;

 Hipotensiune în ciuda reechilibrării;

 Pneumoperitoneu;

 Leziune de diafragm;

 Ruptură intraperitoneală de vezică urinară;

 Diagnosticare CT sau eco a unor leziuni traumatice de pancreas,


splină, ficat, rinichi sau tract gastrointestinal.
20
→ La pacienţii cu plăgi abdominale:

 Explorarea instrumentală a plăgii (stabileşte dacă este penetrantă);

 Plăgi prin împuşcare penetrante: laparotomie (98% → leziuni


viscerale);

 Plăgi prin înjunghiere:


• Pacienţi instabili → laparotomie;

• Pacienţi stabili → Eco + lavaj;

• Pacienţi cu plăgi de flanc → Eco + TC.

21
Ficat

 Organ mare, parenchimatos → se lezează uşor.

 Semne clinice:
• Dureri în hipocondrul drept;

• Iritaţie peritoneală;

• Hipotensiune – colaps;

• Semne psihice;

• Semne de hemobilie.

22
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE

I - Hematom subcapsular <10% din suprafaţă;


- Plagă <1 cm profunzime.

II - Hematom subcapsular <10-50% din suprafaţă sau intraparenchimatos <10


cm diametru;
- Plagă 1-3 cm profunzime şi <10 cm lungime.

III - Subcapsular, >50% din suprafaţă sau în creştere; hematom subcapsular


sau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos >10 cm;
- Plagă >3 cm profunzime.
IV - Plagă: ruptură a parenchimului implicând 25-75% dintr-un lob hepatic sau
1-3 segmente Couinaud într-un singur lob.

V - Plagă: ruptură a parenchimului implicând >75% dintr-un lob sau >3


segmente Couinaud dintr-un singur lob;
- Vascular: leziuni de suprahepatice, venă cavă retrohepatică/v.v. Majore
centrohepatice.
VI - Vascular: avulsie hepatică.
23
Gradul I

 - Hematom subcapsular <10% din suprafaţă;


 - Plagă <1 cm profunzime.
24
Gradul II

 Hematom subcapsular <10-50% din suprafaţă sau


intraparenchimatos <10 cm diametru;
 Plagă 1-3 cm profunzime şi <10 cm lungime.

25
Gradul III

 - Subcapsular, >50% din suprafaţă sau în creştere; hematom


subcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intra-
parenchimatos >10 cm;
 - Plagă >3 cm profunzime.
26
Gradul IV

- Plagă: ruptură a parenchimului implicând 25-75% dintr-


un lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud într-un
singur lob.
27
Gradul V

 - Plagă: ruptură a parenchimului implicând >75% dintr-un lob sau >3


segmente Couinaud dintr-un singur lob;
 - Vascular: leziuni de suprahepatice, venă cavă retrohepatică/v.v.
Majore centrohepatice. 28
Grade 4 liver laceration (blunt Grade 4 liver laceration - omental patch
trauma) repair

29
GUNSHOT TO RIGHT LOBE OF LIVER. GUNSHOT TO RIGHT LOBE OF LIVER. GRADE 2
GRADE 2 INJURY. ENTRANCE WOUND. INJURY. EXIT WOUND.

30
Grade 3 liver injury from gunshot to the flank.

Gunshot in the flank and abdomen

31
GUNSHOT TO THE RIGHT UPPER GUNSHOT LIVER, LAPAROTOMY AND VIEW AFTER
QUADRANT. THROUGH & THROUGH PACK REMOVAL
GRADE 4 LIVER INJURY SEEN AT
LAPAROTOMY.

32
BALLOON TAMPONADE OF A TRANSHEPATIC LIVER GUNSHOT WOUND. DAMAGE CONTROL
PROCEDURE. THE BALLOON IS CONSTUCTED OF A PENROSE DRAIN SUTURED TO A FOLEY
CATHETER. A SENSTAKEN-BLAKEMORE TUBE IS AN ALTERNATIVE. IMAGE AT TIME OF RE-
LOOK LAPAROTOMY.
33
Grade V liver injury from gunshot

34
ABDOMINAL STAB WOUND, WITH HEPATIC LESION GRADE II.

35
LIVER INJURY TO SEGMENT 3 WITH
TRAUMATIC BILE LEAK

LIVER INJURY POST RESECTION OF


SEGMENT III

SEGMENTAL RESECTION OF BILE LEAK WITH LIGASURE


36
Tratament

 Tratament conservator:
• Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III);
• Monitorizare CT.

 Hepatorafie;

 Plombaj cu epiploon;

 Hepatectomii tipice sau atipice;

 Suturi vasculare;

 Suturi ale căilor biliare.


37
Splina
 Cel mai afectat viscer în traumatismele abdominale.

 Semne şi simptome:
• Dureri hipocondrul stâng;

• Semne de anemie acută;

• Semn Kehr (durere iradiată în umărul stâng);

• Distensie abdominală;

• Contractură;

• Matitate în hipocondrul stâng sau deplasabilă.


38
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE

I - Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafaţă;


- Plagă fără sângerare <1 cm profunzime.
II - Hematom subcapsular neexpansiv, <10-50% din suprafaţă;
- Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul <2 cm;
- Leziune capsulară cu sângerare activă;
- Leziune parenchimatoasă cu adâncime de 1-3 cm care nu implică
vasele trabeculare.
III - Hematom subcapsular >50% din suprafaţă sau expansiv;
- Hematom subcapsular rupt, cu sângerare activă;
- Hematom intraparenchimatos cu diametrul >2 cm sau expansiv;
- Leziune parenchimatoasă >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare.
IV - Hematom intraparenchimatos rupt, cu sângerare activă;
- Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea
unei devascularizări majore (>25% din splină).
V - Zdrobirea splinei;
- Avulsie.
39
BLUNT SPLENIC RUPTURE FOLLOWING ROAD TRAFFIC ACCIDENT

40
Grade 4 spleen rupture from blunt trauma

41
Tratament

 Nechirurgical;


Tratament conservator;

 Splenectomie parţială;

 Embolizarea vaselor;


Splenectomie.

→ Chirurgie deschisă sau laparoscopic


42
Stomac

 Mai frecvent afectat în plăgile abdominale din


hipocondrul stâng;

 În contuzii – prin strivirea de volan;

 Semne clinice de iritaţie peritoneală;

 Pneumoperitoneu.

43
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE

I - Lezarea unui singur perete;

II - Leziune penetrantă;

III - Distrucţie parietală minoră;

IV - Leziune ce necesită rezecţie minimă;

V - Leziune ce necesită rezecarea a peste 35% din stomac.

 Tratament: în funcţie de leziune. 44


Anterior stomach injury repaired by primary suture.
45
Gunshot wound to stomach. BLOOD IN NASOGASTRIC TUBE.

46
Pancreas

 Mai frecvente în plăgi;

 Dificil de diagnosticat → semne clinice tardive;

 Diagnosticul întârziat → intervenţii tardive duc la


morbiditate şi mortalitate crescute.

47
Gradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Contuzie sau plagă minoră fără leziune ductală;

II - Contuzie sau plagă majoră fără leziune ductală;

III - Transecţie sau leziune parenchimatoasă distală cu leziune distală;

IV - Transecţie proximală sau leziune implicând ductul sau ampula;

V - Ruptură masivă a capului pancreasului.


48
DISTAL PANCREATECTOMY FOR GRADE III PANCREATIC INJURY

49
Grade 5 blunt pancreas & Grade 5 blunt pancreas & duodenum
duodenum injury injury - superior mesenteric vein
repair

50
Gunshot to pancreatic head. Grade 5

51
Grade 3 pancreas injury - laparotomy

52
Tratament

 Gradul I-II:
• Tratament conservator;
• Drenaj.

 Gradul III:
• Pancreatectomie distală;
• Drenaj.

 Gradul IV:
• Pancreatectomie subtotală;
• Drenaj.

 Gradul V:
• Duodenopancreatectomie cefalică;
• Pancreatectomie cefalică.

53
Duoden

 Leziuni rare;

 De obicei coexistă cu alte leziuni viscerale (90% din


cazuri);

 Durere;

 Apărare musculară.
54
Gradul leziunilor

GRAD LEZIUNE
I - Hematom al unei singure porţiuni a duodenului;
- Plagă incompletă.

II - Hematom implicând mai mult decât o singură porţiune;


- Plagă: 50% din circumferinţă.
III - Plagă: 50-75% circumferinţa lui D II;
- sau 50-100% din circumferinţa D I, D III, D IV.
IV - Ruptură >75% din circumferinţa D II, implicând ampula sau
ductul comun distal.

V - Ruptură masivă a complexului duodenopancreatic;


- Devascularizare a duodenului.

55
BLUNT DUODENAL INJURY

56
DUODENAL INJURY WITH COMPLETED PYLORIC EXCLUSION

57
Penetrating jejunal injury with evisceration

58
Penetrating jejunal injury with evisceration

59
Segemental Resection of Jejunum with Primary Anastomosis

60
Tratament

 Drenaj duodenal decompresiv;

 Rezecţie cu anastomoză;

 Grefă pediculată;

 Rezecţii de duoden;

 Duodenopancreatectomia cefalică.

61
Colon şi rect

 Mai afectate în plăgi abdominale;

 Semne:
• Perforaţie viscer cavitar;

• Pneumoperitoneu;

• Hemoperitoneu, etc.

62
Gradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Afectarea seroasei;

II - Leziune parietală unică;

III - Afectarea a mai puţin de 25% din perete;

IV - Afectarea a mai mult de 25% din perete;

V - Afectare majoră a peretelui colonic şi a aportului sanguin.


63
THROUGH AND THROUGH GUNSHOT WOUND TO SIGNMOID COLON

64
Necrotizing fasciitis after missed rectal injury

65
Colon injury from air gun pellet in a 5 year old

66
Tratament

 Sutura plăgilor;

 Rezecţii segmentare;

 Hemicolectomii;

 Colostomii;

 Sutura leziunii rectale + colostomie.

67
Aorta şi vena cavă

 Sunt rare, de obicei sunt prin înjunghiere sau arme de


foc;

 Semne de anemie acută severă;

 Necesită intervenţie în extremă urgenţă;

 Repararea plăgii vasculare.


68