Sunteți pe pagina 1din 93

Universitatea TITU MAIORESCU Facultatea MEDICINA Specialitatea ASISTENTA MEDICALA

LUCRARE DE LICENTA

Coordonator Stiintific: Conf. univ. dr. RADU MIHAILESCU Absolvent: Fronie (Bejan)Adriana

Bucuresti

2010

Motto:

Dac ntlneti un alcoolic salvat, atunci ntlneti un erou. n el pndete dumanul adormit. Acest om rmne mpovrat de slbiciunea sa i ii continu drumul printr-o lume in care se bea fr discernmnt, o lume care nu l nelege i o societate care se crede ndreptita in ignorana ei s l priveasc de sus ca pe un om inferior fiindc ndrznete s noate mpotriva fluviului de alcool. S tii insa: El este un om EXCEPTIONAL ! Friedrich von Bodelschwingh

CUPRINS: Moto Capitolul I Capitolul II Introducere.3 ...........Date tiinifice privind alcoolismul cronic7

................. 3.1. Date tiinifice privind alcoolismul cronic7 ................ 3.2. Etiologia alcoolismului cronic.... 10 ............... 3.3. Manifestri clinice i morfologice....14 ............... 3.4. Forme delirante ale alcoolismului cronic.........16 ..............3.5. Tratamentul alcoolismului cronic .....21 ..............3.6. Principiile de tratament.....22 ................ 3.7. Profilaxia secundar..22 Capitolul III Capitolul IV Capitolul V Capitolul VI ........ Date statistice ..... Materiale i metode de lucru27 Rolul asistentei n alcoolismul cronic..29 Prezentare de caz..................................... Caz..1...............................................30 .....................................Caz 2.................................................47 ..................................... Caz 3................................................65 Capitolul VII Capitolul VIII Concluzii..83 Bibliografie...84 3

.................... 4.1. Materiale i mijloace de lucru...27

CAPITOLUL I 1. Introducere

Noiuni de ngrijire Ultimii ani s-au caracterizat prin profunde transformri, care implicit s-au reflectat i n domeniul sntii, modificndu-se conceptul asupra a ceea ce trebuie s fie o asistent medical. Originea termenului de a asista st la baza cuvntului asistent, dar n meseria noastr, a asista nu nseamn a privi ca spectator, ci a ajuta bolnavul s depeasc momentul de criz, de a ngriji cu fapta, cu vorba, cu sufletul. Asistenta medical ngrijete persoane sntoase de diferite vrste avnd rol n educaia pentru conservarea sntii i prevenirea bolilor, precum i persoane bolnave pentru care ngrijirile constau n tratarea mbolnvirilor, recuperarea, dac este cazul, i asistarea n faza terminal. Transformri importante s-au adus i n ceea ce privete acordarea ngrijirilor n cadrul conceptului sntate-boal. Au fost date mai multe definiii ale sntii, printre care i cea dat de Marie Francoise Colliere, i anume c: sntatea depinde de ce se va dezvolta sau va venii n contact cu viaa biologic, dar ea este tot odat legat de sensul pe care l d fiecare existenei sale, raiunii de a fi, locul sau de ne nlocuit n societate i rolurile sale viitoare. Ea este tot odat n legtur cu valorile i credinele sale care vor pune problema alegerii ntre via i moarte.

Deci, sntatea poate fi denumit un triplu echilibru, ce ar putea fi reprezentat de un triunghi echilateral n care fiecare latur reprezint o dimensiune: dimensiunea somatic, psihologic i socio-cultural. Aceste dimensiuni se afl ntr-o stare dinamic de continu transformare i refacere. Putem spune deci, c sntatea este un continuu. Boala reprezint o pierdere a echilibrului. Chiar o simpl senzaie de disconfort, o insatisfacie sau neplcere poate modifica echilibrul interior. Cea care a definit un concept propriu al ngrijirilor infirmiere este Virginia Henderson. Cadru conceptual al acesteia se fondeaz pe prezena n orice persoan uman a unor existene fiziologice i de aspiraie pe care ea le numete nevoi fundamentale. Aceste nevoi sunt reflectate de diferite dimensiuni ale persoanei. Satisfacerea ansamblului de nevoi permite conservarea strii de echilibru al diverselor procese biologice, fiziologice, psihologice, socio-culturale i spirituale. Aceast stare a fost denumit homeostazie. Profesiunea de a ngriji este una dintre cele mai vechi profesii din lume. Activitile ce alctuiesc ngrijirea bolnavilor rezid n nevoile general-valabile ale fiinei umane, pune n eviden aciunea asistentei medicale n interpretarea acestor nevoi multiple, n funcie de starea particular a pacientului cruia i se acord ngrijiri n scop preventiv i curativ. Pentru a-i menine un echilibru homeostatic, pacientul trebuie s ating un nivel minim de satisfacere a nevoilor sale. Dac pentru aceasta el poate rspunde de o maniera convenabil prin aciuni sau comportamente adecvate pe care le ndeplinete el nsui, pacientul este independent. Dac, din cauza unei dificulti, pacientul nu este capabil sa ndeplineasc pentru el aciuni adecvate care s-i permit un nivel minimal de satisfacere a nevoilor el devine dependent. Toi membrii echipei de ngrijire trebuie s considere persoana ngrijit ca centrul ctre care converg toate activitile i primul lucru care conteaz este de a-l ajuta s-i recapete ct mai repede independena, dac este posibil. Nevoile privind ngrijirile sunt universale, respectul fa de via, de demnitatea uman i fa de drepturile omului fac parte integrant din ngrijirile medicale i nu sunt influenate de naionalitate, religie, culoare, vrsta, sex i optiunile personale ale pacientului.

Alcoolismul este o boal cronic caracterizat prin consumarea de buturi alcoolice la un nivel care afecteaz sntatea fizic i psihic, responsabilitile sociale, familiale i ocupaionale. Dei s-au fcut numeroase cercetri nu se cunoate cu exactitate care sunt cauzele alcoolismului, dar se presupune c ar fi vorba de o predispoziie genetic, psihologic i social. Cercettorii estimeaz c n lume exist 62 milioane de persoane afectate de alcool. ngrijirea bolnavilor cu alcoolism cronic trebuie fcut deosebit de atent prin programe de tratament care includ att medicamente, ct i suport psihologic. Pentru a obine rezultate bune i pentru ca bolnavii s aib o evoluie spre vindecare este foarte important s se lucreze i s se colaboreze n echip. ngrijirea bolnavului este o munc de mare rspundere care necesit cunotine tehnice i caliti morale deosebite.

CAPITOLUL II 3.1. Date tiinifice privind alcoolismul cronic 3.1.1. Terminologie, istoric Se pare c termenul de alcool este de origine arab, fiind compus din articolul al i cuvntul chol, care nseamn praf foarte fin. Din mijlocul secolului al XVII-lea, termenul de alcool a primit i semnificaia de lichid spirtos, pstrndu-i i sensul de materie extrem de fin divizat. Consumul de alcool face parte integrant din viaa societii omeneti din cele mai vechi timpuri, substana fiind apreciat pentru efectele sale euforizante i anxiolitice. Consecinele negative ale consumului de alcool, episodic sau cronic, att pe plan individual, profesional ct i sociofamilial sunt cunoscute, de asemenea de mult vreme, constituind obiectul a numeroase cercetri o dat cu introducerea n medicin a termenului de alcoolism de ctre medicul suedez Magnus Huss. Acelai medic a artat legtura dintre alcoolism i delerium tremens, referindu-se pentru prima dat la unul dintre aspectele sindromului de abstinen. Dup civa ani ali doi medici au descris toate manifestrile clinice ale sindromului de abstinen. Au prezentat att manifestrile din plan fizic: midriaza, salivaie abundent, 6

nevoia imperioas de a bea, vrsturile, transpiraiile abundente, micrile fine (tremor) aprute la nceput la nivelul limbi i degetelor, generalizate apoi n tot organismul, hiperreflexia ct i pe cele din plan psihic: stare de confuzie, dezorientarea temporo-spaial, insomniile, comarurile i destul de frecvent halucinaiile vizuale sau auditive. Cu toate efectele negative ale consumului de alcool n viaa personal, socio-familial, datele epidemiologice evideniaz un procent apreciabil de alcoolici n rndul populaiei. Astfel n SUA, n anul 1985 erau 10 milioane de aduli i 3 milioane de tineri consumatori de buturi alcoolice. n Europa, i anume n Frana se apreciaz c un sfert din populaie este dependent de alcool, iar n Rusia o treime. O mare importan l are aspectul medico-judiciar deoarece o mare parte din delicte sunt comise de alcoolicii cronici. n beia patologic, bolnavii pot lovi, pot svri agresiuni, chiar crime datorit halucinaiilor. Sinuciderile sunt frecvente in cadrul alcoolismului cronic. 3.1.2. Definiie Alcoolismul este obiceiul de a consuma alcool mai des i mai mult dect tolereaz organismul, determinnd obinuina i dorina irezistibil de a repeta ingestia. Alcoolismul a fost definit prin trei factori: consumul excesiv de alcool deteriorarea psihic progresiv comiterea de acte antisociale

O alt definiie dat alcoolismului este: -consumarea frecvent a unei cantiti variabile de buturi alcoolice timp mai ndelungat care determin dependen toxicomaniac i apariia diferitelor tulburri neuro-psihice. Tolerana la alcool semnific necesitatea creterii n timp a dozelor de substan pentru realizarea aceluiai efect. Opus toleranei este sensibilizarea care presupune realizarea strii de ebrietate la cantiti din ce n ce mai mici de alcool. Dependena de alcool reprezint o stare de intoxicaie cronic caracterizat prin nevoia imperioas de a consuma alcool, dependen care poate fi att fizic ct i psihic.

Pentru dependen, sau mai folosit termeni ca: toxicomanie, obinuina. Dependena psihic este precoce i reprezint impulsul psihic nestpnit de a continua consumul de alcool pentru realizarea unei senzaii subiective de confort, de reducere a tensiunii psihice. Faptul c sub influena alcoolului apare un sentiment de satisfacie, de relaxare, de simplificare a unor probleme sau dificulti duce la dorina repetrii consumului, rezultnd dependena psihic. Modificarea funciilor psiho-active sub influena alcoolului ine de o serie de factori constituionali sau educaionali. Dependena fizic este mai tardiv i se traduce prin apariia unui sindrom de sevraj, atunci cnd a fost ntrerupt sau redus brusc consumul de alcool. n concluzie, dependena de alcool se caracterizeaz prin: dificulti n a controla comportamentul legat de consumul de alcool tolerana crescut la alcool cu creterea dozelor neglijarea responsabilitilor socio-profesionale i familiale n apariia unor afeciuni somatice: hepatice, cardiace, digestive i ale apariia strii de sevraj duce la reducerea sau ncetarea brusc,

cu dorina impulsiv de a consuma alcool.

favoarea timpului acordat preocuprii i consumrii buturilor alcoolice sistemului nervos i afeciuni psihice. accidental sau voita a consumului de alcool. 3.2. Etiologia alcoolismului cronic Numeroase teorii ncearc s explice etiologia alcoolismului referindu-se n special la factorii genetici, bio-chimici, factorii de mediu sociali i la cei ce in de tipul de personalitate. 1. Factorii genetici Implicai n determinarea rspunsului la etanol i contribuind implicit la instalarea consumului cronic abuziv, factorii genetici au constituit obiectul a numeroase studii.

Dei incidena alcoolismului n familiile consumatorilor abuziv de alcool variaz considerabil, n diferitele cercetri natura familial a tulburrilor este susinut de studii mai recente. Cercetrile pe gemeni au oferit date extrem de variabile privind transmiterea ereditar a alcoolismului. Studiul consumului abuziv de alcool la semifrai i la adoptai susine ideea unei contribuii ereditare la instalarea ingestiei excesive de alcool cu diferene legate de sex afirmnd posibilitatea unei transmiteri recesive X linkate, ceea ce face ca brbaii s fie mai predispui genetic la consumul excesiv de alcool. Luarea n considerare a factorilor genetici implicai n etiologia alcoolismului, a cror pondere nu trebuie supraestimat, presupune i menionarea unor aspecte mai complexe. Astfel, un studiu efectuat n anul 1960 afirm c deteriorarea somatic generat de consumul abuziv de alcool ar fi n mai mare msura determinat genetic de tendina propriu zis la consumul excesiv, iar un alt studiu din 1977 susine ca predispoziia ctre sindromul Korsakov i encefalopatia Wernicke se motenete. 2 Factorii bio-chimici Cercetrile privind modificrile bio-chimice induse de alcool la nivelul sistemului nervos central au urmrit elucidarea unor aspecte privind tolerana i dependena la aceast substana. S-a emis ipoteza conform creia, tolerana la efectul hipnotic al alcoolului s-ar datora rezistenei membranei neuronale la efectul destabilizator al etanolului (etanolul producnd modificri membranare cu alterarea permeabilitii). 3 Factorii de mediu i psiho-sociali: Au o contribuie important n geneza alcoolismului cronic. Situaiile psihotraumatizante pe care le-au trit n copilrie, formele de privare parentala (deces, divor) sunt des ntlnite n istoricul alcoolicului cronic. Familia dezorganizat sau aparent organizat dar disfuncional favorizeaz iniierea precoce n consumul abuziv de alcool, un rol important revenind anturajului i prieteniilor iar influenele culturale de microgrup ntresc predilecia pentru alcool. 9

Uurina cu care pot fi procurate buturile alcoolice, ca i obiceiurile consumrii n grup i la diferite ocazii, au un rol favorizant n consumul excesiv de alcool. Anumite profesii pot antrena subiecii la consum de alcool. 4. Personalitate premorbid: Personalitatea premorbid a alcoolicului constituie obiectul a numeroase cercetri. Se accept c nu exist un profil unic de personalitate caracteristic alcoolicilor, ei reprezentnd o populaie destul de eterogen. Totui personalitatea de tip instabil, insuficient maturizat din punct de vedere afectiv, emoional pare a fi cea mai frecvent printre alcoolici. Trsturile unei personaliti instabile asociat cu manifestri nevrotice sunt considerate factori de risc pentru alcoolism. Trsturile distincte, tendinele depresive latente sau manifestate sunt de asemenea menionate de diveri autori, tulburarea depresiv precednd consumul abuziv de alcool, mai ales la femei. Se pare ns c depresia este semnificativ mai frecvent la alcoolici care solicit ajutor psihiatric, tulburarea afectiv fiind n general secundar. Chiar i atunci cnd alcoolismul este precedat de depresie nu este obligatorie intercondiionarea reciproc (depresie-alcoolism). Consumul de alcool este mai frecvent i la cei cu personaliti isterice sau dimpotriv astenici, la cei cu trsturi obsesive sau la anxioi. Astfel, se consider c inadecvarea social, introversia i anxietatea sunt trsturile cele mai comune ale personalitii alcoolicilor. 3.2. CLASIFICAREA ALCOOLISMULUI Cea mai rspndita este clasificarea lui Jellinek 1960, care descrie mai multe tipuri de alcoolism specificndu-le caracteristicile: alcoolismul alfa - presupune o dependen psihologic fa de alcool

la care subiectul recurge simptomatic i episodic, n situaii de stres sau ca urmare a unor suferine fizice, n scop tranchilizant i euforizant.

10

alcoolismul beta - presupune o perioad ndelungat de ingestie care

are drept urmare apariia unor complicaii somatice (digestive, hepatice, neurologice). alcoolismul gama - care se caracterizeaz prin apariia dependenei

ce oblig la creterea progresiv a dozelor. alcoolismul delta - semnific consumul continuu de alcool,

reducerea sau suprimarea lui pentru un timp foarte scurt (1 - 2 zile) ducnd la apariia simptomatologiei de sevraj. alcoolismul epsilon - superpozabil cu dipsomania grav (prin

dipsomanie nelegndu-se alternana unor perioade de consum abuziv cu perioade de abstinen).

Unii autori contemporani propun o clasificare diferit a tipurilor de alcoolism, descriind o form separat a alcoolismului simptomatic n care consumul de alcool este secundar unei tulburri nevrotice psihotice sau organice. S-a propus diferenierea conceptual a alcoolismului primar de cel secundar, forme care nu se exclud ci pot coexista la acelai pacient. n cazul alcoolismului primar, accentul se pune pe patern-ul de comportament n sine fa de alcool, care nu este rezultatul unei tulburri afectiv cognitive sau de personalitate, ci semnific mai curnd o paradigm comportamental bazat, probabil, pe comportamente transmise genetic independent de ambian. Alcoolismul secundar semnific acelai comportament auto distructiv de utilizarea exagerat a alcoolului, dar care este rezultatul unui sindrom psihopatologic major (psihoz afectiv, schrizofrenie), al unei tulburri de personalitate sau al unui conflict nevrotic. 3.3. Manifestri clinice i morfopatologice

11

Sindromul de sevraj Factorul declanator comun al acestor stri grave care survin n cursul alcoolismului cronic este sistarea sau reducerea considerabil, voluntar sau accidental a ingestiei de alcool. Din punct de vedere fiziopatologic se poate considera c sindromul de sevraj se datoreaz hiperactivitii sistemului nervos central, inhibat n prealabil de alcool. Manifestrile clinice ale sindromului de sevraj sunt: sindromul de abstinen la alcool delirul alcoolic subacut (predelirium tremens) delirium tremens Sindromul de abstinen la alcool

Se caracterizeaz prin apariia la un interval de cteva zile (uneori chiar 24 de ore) de la reducerea sau ncetarea consumului de alcool, la un pacient care anterior a abuzat de alcool, a unei simptomatologii care include senzaie de disconfort nedefinit, tremor fin i distal al membrelor, limbii, buzelor, pleoapelor, tremurturile putnd s se accentueze pn la adevrate mioclonii. Se noteaz prezena unor manifestri simpatotone cum ar fi o uoar nelinite, transpiraii, diaree, tahicardie nsoit uneori de valori crescute ale tensiunii arteriale. La acestea se asociaz anxietatea, insomniile, comarurile. Frecvent poate s apar o simptomatologie depresiv, cu inapeten, dezgust pentru alcool, uneori idei de suicid. Alteori tabloul clinic este de tip euforic pe acest fond aprnd crize de iritabilitate cu creterea agresivitii generatoare de conflicte. Delirul alcoolic subacut (predelirium tremens)

Tabloul clinic const din: tremurturi cu caracteristicile celor din sindromul de abstinen alcoolic, delir halucinator cu halucinaii, cel mai frecvent vizuale, dar i auditive, olfactive, gustative i mai rar tactile.

12

Acest delir pare a se realiza spontan pentru a reaprea brusc cu alt coninut tematic. Pacientul prezint confuzie mental de profunzime variabil cu dezorientare temporospaial, genernd agitaie i anxietate. Ca manifestri fizice prezint: transpiraii abundente cu deshidratare, tahicardie, diaree i vrsturi. Delirium tremens (stare confuzo-oniric alcoolic acut)

Debutul poate fi brutal, n cteva ore. Simptomatologia este mai intens dect n cazul sindromului de abstinen i a celui de delir alcoolic subacut i const din: tremurturi de intensitate mare, generalizate,cu disartrie, tulburri de mers, tulburri de tonus muscular. Pacientul prezint delir confuzo-oniric, cu halucinaii vizuale, agitaie, tulburri vegetative importante. Laboratorul evideniaz alterarea probelor biologice (probe hepatice modificate, acidoza metabolic cu scderea rezervei alcaline, diselectrolitemie).

13

.4. TULBURARI ALE ALCOOLISMULUI CRONIC 3.4.1. Halucinoza alcoolic acut Unii autori contemporani o consider o reacie psihogen a crei apariie este condiionat de tulburri de personalitate preexistente, alcoolul elibernd tendine cenzurate n mod obinuit. Debutul este uneori consecutiv unui exces de alcool pe fondul unei intoxicaii cronice, dar exist i cazuri n care tulburrile apar n condiiile unui sevraj total sau ale unei reduceri a ingestiei. Clinic, primele tulburri sunt constituite de halucinaii elementare, mai frecvent vizuale, dup care se instaleaz cele acustico-verbale. Fondul afectiv este caracterizat de anxietate sau depresie. 14

3.4.2. Encefalopatiile alcoolice acute Aceste sindroame constituie complicaii cu caracter acut, care survin n cursul alcoolismului cronic, unele fiind determinate de carene vitaminice (prin lipsa de aport sau deficit de utilizare). Simptomatologia clinic comun encefalopatiilor alcoolice includ:tulburari ale strii vigile caracterizate prin stare de torpoare,obnubilare,tulburari de comunicare-mutismul fiind foarte frecvent. La toate acestea se adaug tulburri ale tonusului muscular.

3.4.3. Encefalopatia Gayet-Wernicke Este cea mai frecvent complicaie carenial a alcoolismului. Debutul este de obicei rapid cu cefalee, vrsturi de tip central, tahicardie, tahipnee, hipo sau hipertermie, semne neurologice constnd n hipertonie muscular generalizat, mioclonii. Tabloul psihic const iniial din tulburri de memorie la care se adaug tulburri ale strii de contien, realiznd tabloul unei confuzii mentale, cu onirism i agitaie. Starea e grav i netratat evolueaz spre exitus.

3.4.4. Boala Marchiafova-Bignami A fost considerat mult vreme drept o afeciune rar ntlnit la populaia din Italia, consumatoare de vin. Actualmente i se atribuie acestei boli o etiologie carenial. Debutul este n general acut, evolund rapid i inexorabil spre coma hipertonic cu achinezie. 3.4.5. Pelagra alcoolic

15

Apare pe fondul unor carene vitaminice induse de alcool i se manifest printr-un sindrom neurologic adesea izolat, caracterizat prin polineuropatie. Se nregistreaz astenie extrem, deshidratarea este evideniat cu tahicardie i modificri ale tensiunii arteriale, starea de contien fiind ns pstrat. 3.4.6. Psihoza Korsakov Descrierea complet a tabloului clinic care asociaz tulburrile amnezice cu polinevrita i aparin lui Korsakov, care a considerat simptomatologia ca fiind de etiologie toxic, legat n special de consumul de alcool. Bolnavii prezint tulburri ale memoriei de fixare i evocare, confabulaii, dezorientare temporo-spaial i semne clinice de polinevrit. Confabulaiile apar n condiiile amneziei unor evenimente trecute, bolnavii umplnd lacunele de memorie cu proiecii imaginare ale a cror realitate sunt ns convini. 3.4.7. Demena alcoolic Tabloul final al consumului abuziv, prelungit de alcool l constituie deteriorarea intelectual progresiv, instalndu-se demena caracterizat prin deficit amnezic i prosexic important, tulburri de orientare cu dezorientare temporo-spaial i confuzie, deficit cognitiv sever cu dezorganizare profund i ireversibil a ntregului plan psihic cu tulburri ale afectivitii i tulburri de comportament ce merg pn la depersonalizare. Pe lng tulburrile care apar la nivelul psihicului, consumul de alcool determin grave tulburri organice aprnd mai frecvent afeciuni la nivelul stomacului (gastrit, ulcer), la nivelul ficatului (hepatopatiile etilice) i tulburri cardiovasculare. 3.4.8. Gastrita Este consecina aciunii directe a alcoolului asupra mucoasei gastrice. Au fost distinse dou forme de gastrit alcoolic. Exista o forma subacut, dispeptic prin sensibilizarea mucoasei. Simptomele dispeptice constau n: epigastralgii,

16

greuri, vrsturi, flatulene, diaree.

Bolnavul prezint limba sabural i o halen neplcut. Cea de-a doua form este cronic, n care leziunile terminaiilor nervoase ar sta la originea tulburrilor care persist i la abstineni. 3.4.9. Hepatopatii etilice Exist dou forme de hepatite de natur alcoolic: hepatita alcoolic acut hepatita alcoolic subacut.

Hepatita alcoolic subacut reprezint forma anatomo-clinic care este mai tipic pentru alcoolism. Clinic, simptomatologia este reprezentat de: inapeten greuri vrsturi scdere ponderal hepatomegalie durere n loja hepatic.

Hepatita alcoolic acut apare pe fondul unui alcoolism cronic manifestndu-se clinic mai evident dup un consum exagerat de alcool. La simptomatologia de mai sus se adaug: febra icterul 17

accentuarea hepatomegaliei, cu alterarea probelor hepatice n planul

analizelor de laborator.

3.4.10. Tulburrile cardiovasculare Clinic, simptomatologia este destul de discret la nceput manifestndu-se cu tahicardie, palpitaii, tulburri de ritm, cum ar fi extrasistolele sau crize de tahicardie paroxistic, dispnee progresiv de efort; cu timpul apar crizele de angor ce nsoesc dispneea la eforturi tot mai mici. Corectarea strilor de malnutriie, administrarea de vitamine i minerale (calciu i magneziu) sunt n msur s determine in multe cazuri o retrocedare a fenomenelor. 3.5. Tratamentul alcoolismului cronic Tratamentul alcoolismului cronic se realizeaz printr-o mbinare a psihoterapiei cu tratamentul medicamentos, care consta n: 1. Somatotrope, care vizeaz ameliorarea funciilor ficatului, reechilibrarea hidroelectrolitic. 2. Medicaie de repulsie, care urmrete instalarea unui reflex condiionat negativ la ingerare de alcool. 3. Psihotrope, ce vizeaz corectarea tulburrilor psihice asociate consumului de alcool

3.6. Principiile de tratament Se realizeaz un tratament profilactic i unul curativ. Profilaxia este complex, msurile fiind primare i secundare.

18

Profilaxia primar cuprinde msurile de ordin socio-economic prin care se ncearc educaia tineretului n a evita consumul de alcool, tinerii fiind cei mai vulnerabili la consumul exagerat de alcool. Acest lucru se realizeaz prin propagande antialcool, incurajarea consumului buturilor nealcoolice; se ncearc reducerea produciei de alcool i obinerea unor buturi de bun calitate la preuri mari. 3.7. Profilaxia secundar Este de ordin medical i cuprinde: depistarea n faza precoce a alcoolismului tratament obligatoriu gratuit dispensarizarea cu inseria social pentru a se evita recderea.

Screeningul reprezinta modalitatea prin care se identifica indivizii cu probleme date de alcool sau cu consecintele acestui consum fata de ceilalti indivizi care nu au astfel de dificultati11. El presupune o utilizare rapida a unei proceduri necostisitoare atat ca timp cat si ca modalitate de administrare. Scopul screeningului sau triajului este de a decela si trata aceasta problema intr-un stadiu precoce inainte de debutul unei boli sau tulburari diagnosticabile cand tratamentul ei este mult mai costisitor. In felul acesta screeningul se deosebeste de procedurile de evaluare care sunt destinate sa explorare natura si marimea probolemelor date de alcool si de diagnosticul clinic care este in mod obisnuit un proces mai detaliat si intensiv cu scopul de a potrivi simptomele si semnele prezente la o categorie diagnostica si a face un plan de tratament. Intr-o evaluare coerenta, secventiala, a alcoolismului, screeningul trebuie se reprezinte prima etapa, urmand ca evaluarea specifica, identificarea semnelor si simptomelor consumului de alcool si formularea diagnostica sa reprezinte etapa ulterioara, iar evaluarea individului in vederea decelarii consecintelor somatice si psihice ale consumului de alcool sa reprezinte etapa finala inaintea demersului therapeutic.. In domeniul alcoolismului exista trei mijloace de screening:

19

a)

teste de laborator clinic care detecteaza prezenta alcoolului in aerul respirat

sau in sange sau modificarile fluidelor organismului sub influenta alcoolului (precum dozarea enzimei gama-glutamil-transferazei); b) c) examinari clinice (precum marirea de volum a ficatului, tremorul limbii sau chestionare si scale de auto-evaluare. a mainilor, vascularizatia anormala a pielii si hiperemia conjunctivala); Din cauza costului ridicat, primele doua metode au o raspandire limitata. Astfel, chestionarele si scalele de auto-apreciere raman principalele mijloace de screning. Acestea au avantajul de a avea un cost scazut, o acceptanta mare si posibilitatea de a fi aplicate de un personal cu un antrenament limitat. Studiile intreprinse au aratat ca aceste autoraportari asupra consumului propriu de alcool si a problemelor date de acesta au un grad suficient de confidenta si acuratete, mai ales daca sunt culese intr-un mod adecvat. De regula screeningul sau detectia se face in: sectorul ingrijirilor primare (medical de medicina generala, medical de familie; camera de garda a serviciilor de urgenta, ambulanta, etc. sectiile spitalicesti, cabinetele ambulatorii de specialitate. Se considera ca toate persoanele care cauta ajutor medical trebuie screenizate pentru probleme date de consumul de alcool. Daca sunt prezente probleme usoare sau medii, o interventie scurta trebuie sa fie oferita ca mai apoi sa se observe efectul ei. Daca sunt observate probleme severe, trebuie facuta indrumarea la tratamentul specializat. In cele ce urmeaza se va prezenta o procedura tipica de screening a consumul de alcool. Astfel, exista mai multi pasi caracteristici ai acestei proceduri si parcurgerea lor intocmai asigura acuratetea depistajului. 1. alcoolice? Subiectul poate ocoli raspunsul sau poate nega si intervievatorul poate reformula intrebarea sau insista. Un raspuns pozitiv face sa se treaca la al urmatorul pas. 2. Determinarea cantitatii/frecventei consumului. Pentru determinarea Primul pas este identificarea consumului de alcool: Consumati bauturi

standardizata a consumului s-a construit unitatea internationala standard de consum numita si drink. Conventional un drink este definit de 12 g. de alcool pur. Aceasta este echivalent cu o sticla de bere de 330 ml, cu un pahar de vin de 200 ml sau cu un paharel (40 ml) de

20

bautura spirtoasa de 40. Intrebarile indicate ar fi: In medie in cate zile din saptamana consumati bauturi alcoolice? si Intr-o zi cand consumati, cata cantitate consumati in medie? urmand ca aceasta cantitate sa o transformati apoi in drink-uri. Aceasta etapa a screeningului permite sa se determine persoanele aflate la risc. Dupa Institutul de Alcoolism al Statelor Unite (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism), o persoana aflata la risc de a dezvolta problemele date de consumul de alcool este: un barbat care bea mai mult de 14 drinkuri/saptamana sau mai mult de 4 drinkuri intro ocazie; o femeie care consuma mai mult de 7 drinkuri/saptamana sau mai mult de 3 drinkuri intr-o ocazie; o persoana in varsta care bea mai mult de 7 drinkuri/saptamana sau mai mult de 1 drink intr-o ocazie. 3. Daca se vrea sa se deceleze cu finete problemele date de consumul de

alcool trebuie sa se apaleze la chestionarele sau instrumentele de screening. In capitolul de fata vom prezenta chestionarele CAGE si AUDIT. Chestionarul CAGE a aparut in 1974 si este cel mai folosit test in practica medicala curenta pentru screeningul alcoolismulu. Numele lui vine de la cele patru intrebari ale testului care contin cuvintele Cut down (a reduce), Annoyed (suparat),Guilty (vinovat) si Eye opener (deschizatorul de ochi, adica ai nevoie de o bautura de dimineata ca sa te trezesti) si care sunt cele patru arii explorate de test. CAGE este un test creion-hartie si subiectul trebuie sa aleaga singur un raspuns intre da si nu. Doua sa mai multe raspunsuri afirmative indica ca pacientul are riscul de a avea probleme date de consumul de alcool si necesita un ajutor. Testul este indicat mai ales in reteaua medicala primara, in cabinetul de medicina generala pentru ca este foarte usor de aplicat, completarea lui ia in jur de 1-2 minute. Testul CAGE Ati simtit vreodata ca ar trebui sa reduceri bautul? (A) Au fost oameni suparati pe Dvs din cauza bautului? (G) V-ati simtit vreodata vinovat din cauza bautului? (E) Ati luat vreodata o bautura de dimineata ca sa calmati nervii sau sa va treaca mahmureala? In urma unui studiu multinational, Organizatia Mondiala a Sanatatii a construit si recomandat un instrument de decelare a problemelor date de alcool format din doua parti:The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) si The Clinical Screening Procedure 14,15. Chestionarul AUDIT este compus din 10 intrebari: intrebarile 1-3 masoara 21

consumul de alcool, intrebarile 4-6 comportamentul de consum, 7-8 reactiile adverse si 9-10 problemele date de alcool. Fiecare intrebare permite evaluarea ei pe o scara Likert cu 4 puncte (de la 0 la 4) si scorul total al testului poate sa se intinda de la 0 la 40. Pentru scorul prag de 8 a fost gasit maximum de senzitivitate si specificitate, ceea ce inseamna ca dincolo de acest scor se poate vorbi de un individ avand un consum de alcool daunator. Chestionarul AUDIT este construit astfel incat sa poata fi folosit usor de un personal cu diferite nivele profesionale si in diferite locuri ale ingrijirii medicale primare (cabinete de consultatie, camera de garda, la domiciliul pacientului, in scoli, la locul de munca, etc) sau ca test de auto-evaluare in sala de asteptare a cabinetelor medicale. Chestionarul poate fi usor incorporat in mai multe genuri de examinari de sanatate: Anamneza unei consultatii medicale; Triaj general de sanatate in vederea completarii unor formulare sau fise de sanatate, etc; Conversatii cu scop profilactic; Consiliere privind stilul de viata sau managementul problemelor familiale; Test de auto-evaluare, etc. Foarte rar se intampla ca acest chestionar sa fie privit de subiecti ca ofensator sau ingrijorator. Experienta investigatorilor din mai multe tari indica ca intrebarile AUDIT genereaza raspunsuri confidente indiferent de cultura, varsta sau sex. La putinii pacienti care refuza sa vorbeasca de consumul lor de alcool sau sa admita ca acest consum le dauneaza, sau la cei care sunt sub influenta alcoolului in timpul consultatiei, este bine sa se amane administrarea testului pentru o intalnire viitoare. Se pot obtine informatii despre consumul de alcool prin folosirea intrebarilor testului la rudele, sotia/sotul sau colegii subiectului in cauza. Pacientii tind sa raspunda foarte onest atunci cand: Interviul este prietenos si neamenintator; incearca sa aplici testul in cele Scopul testului este clar legat de diagnostic sau de evaluarea globala a starii

mai potrivite conditii; de sanatate a pacientului; Pacientul nu este sub influenta alcoolului in timpul screeningului; se Informatia obtinuta este confidentiala;

impune atunci amanarea aplicarii testului;

- Intrebarile sunt puse astfel incat sa fie usor de inteles.

22

Se recoamnda ca testul sa fie incorporat in anamneza pacientului si intrebarile testului sa devina parte integranta din rutina examenului clinic. Rezultatele testului (scorul general si partial la cele trei grupe de intrebari: consum de alcool, sindrom de dependenta si problemele date de alcool) trebuie coroborate cu alte examinari si teste paraclinice. Aceasta depinde de cooperarea pacientului, de antrenamentul examinatorului si de resursele disponibile pentru alte examinari. Astfel, se va cauta si semnele fizice ale consumului abuziv de alcool precum hiperemia conjunctivala, vascularizatia anormala a pielii, in special a pometilor fetii, tremorul mainilor si tremorul limbii, hepatomegalia si valorile enzimei gamma-glutamil transferaza (GGT). Un scor general de 8 sau mai mult indica un consum daunator de alcool la subiectul testat. O interpretarea mai nuantata se poate face prin analiza scorurilor la diferite intrebari. Astfel, un scor mare la primele trei intrebari, in absenta scorurilor ridicate la restul intrebarilor, deceleaza un "consum hazardos de alcool", scoruri mari la intrebarile 4, 5 si 6 sugereaza prezenta unui sindrom de dependenta la alcool, iar scoruri mari la restul intrebarilor sugereaza un consum daunator de alcool Tratamentul curativ este de durat i trebuie acceptat de bolnav; acesta trebuie s fie motivat pentru ca tratamentul s reueasc.

Tratamentul alcoolismului cuprinde: 1. Cura de sevraj i corectarea tulburrilor metabolice 2. Cura de dezgust: tratamentul apetenei alcoolice prin crearea unei rezistene fa de buturile alcoolice. 3. Cura psihoterapeutic de susinere 4. Post cura de securitate i control 1. Cura de sevraj i corectare a tulburrilor metabolice Este necesar spitalizarea timp de 3 - 4 sptmni. Bolnavul este supus unui sevraj prin privarea de toxic brusc sau treptat. Ritmul sevrajului poate determina sindromul de abstinen, chiar delirium tremens. n cura de sevraj se va administra un tratament anticarenial pentru evitarea sindromului de

23

abstinen. Acest tratament are rolul s corecteze dezechilibrele hidro-electrolitice i metabolice. Tratamentul se efectueaz cu hepatoprotectoare (Aspatofosrt, Mecopar, Silimarin, Metaspar) i vitamine din grupul B (B1, B6, B12) i vitamina C. Se administreaz n aceast cur de sevraj att soluii alcoolizante intravenoase (i.v.) sau per os, ct i cantiti mici de alcool care sunt asociate cu tranchilizante i sedative uoare din clasa benzodiazepinelor, n doze mici. Manifestrile care pot aprea la unii bolnavi n cursul dezintoxicrii sunt: grea i vrsturi, senzaie de ru i slbiciune, hiperactivitate vegetativ: tahicardie, transpiraii, modificri tensionale, anxietate, dispoziie depresiv sau creterea agresivitii. Cnd ngrijim pacientul trebuie s observm din timp aceste simptome de dezintoxicare. n cazuri grave se anun medicul. n tratamentul strilor de predelirium i delirium tremens internarea se impune de urgen fiind urmat de o reechilibrare hidroelectrolitic att parenteral ct i per os. Tratamentul medicamentos se realizeaz cu neuroleptice cu efecte antihalucinatorii: Haloperidol, Clorpromazin - n formele grave de delirium tremens sau delir alcoolic acut, Meprobamat (400 800 mg. la 4 ore), Diazepam (10 mg. i.m., 20 mg. i.v. lent, 50 - 80 mg. i.m.), n formele uoare. ATENTIE: Diazepamul poate determina modificri respiratorii (stop respirator). Se mai administreaz terapie hormonal cu extracte suprarenale i insulin (30 - 60 U.I.). Pentru corectarea tulburrilor cardiovasculare i profilaxia unor intercurente infecioase se administreaz: tonicardiace, Sulfat de Magneziu, HHC, antibiotice). Tratamentul se continu cu redresare metabolic, corectarea tulburrilor de la nivelul ficatului cu vitamine din grupul B (B1, B6, B12) i hepatoprotectoare (Mecopar, Aspatofort, Silimarin, Metaspar, Tropofar). 2. Cura de dezgust n absena unor insuficiene organice (cerebrale, renale, hepatice, pulmonare, cardiace) se ncepe cura de dezgust, moment n care se ntrerupe administrarea neurolepticelor i tranchilizantelor, corectndu-se la nevoie tulburrile de somn. Se urmrete producerea unui reflex condiionat fa de alcool, prin nlocuirea acestuia cu o substana vomitiv sau alt drog cum ar fi: Emectina, Apomorfina, Disulfiram, Metronidazol. 24

Apomorfina are proprieti vomitive centrale. Se administreaz subcutanat de 5 ori pe zi, 3 zile cate 5 - 10 mg. La 5 minute dup administrarea Apomorfinei se ofer un pahar din butura preferat, ce va declana vrstura. Aceast tehnic se face n faa celorlali bolnavi din salon. Contraindicaiile Apomorfinei sunt: gastrita, afeciunile hepatice grave, hipertensiunea arterial, insuficiena coronarian. Proba se repet pn cnd simpla vedere a buturii provoac greaa. Disulfiramul (antialcool) este cel mai frecvent utilizat. Acioneaz prin blocarea catabolismului alcoolului n stadiul de acetaldehida. Cumularea acetaldelhidei d o serie de efecte secundare. Se administreaz zilnic 2 tablete de Antialcool (1 tablet are 500 mg.) timp de 4 zile. n a cinci-a zi se administreaz vitamina PP, pe lng tabletele de Antialcool. Apoi se ncepe proba care const n ingerarea buturii preferate n doz mic. Dup 15 - 20 minute se obine reacia ateptat: stare de disconfort, hiperemia feei, toracelui, senzaia de cldura, palpitaii, greuri, vrsturi, ameeli, senzaia de sufocare. La nevoie se administreaz analeptice cardiace i respiratorii: Glucoza 33 %, vitaminele B 1, B6, sedative uoare din grupa benzodiazepinelor. Accidentele care pot aprea sunt: crizele de epilepsie, accidentele vasculo-cerebrale, stare confuzionala, delirum tremens, sindrom Korsakov. Contraindicaiile antialcoolului sunt: ciroza decompensat, hipertensiunea arterial, epilepsia, anxietata major. Metronidazolul se administreaz n doze crescnde prin creterea dozei la 2 zile cu 2 tablete pn se ajunge la 10 tablete i apoi doza descrete cu cte 2 tablete pe zi. Contraindicaiile lui nu sunt att de severe i se poate administra la cardiaci i la cei cu tulburri hepatice. 3. Psihoterapia Poate s se efectueze individual, n grup sau n familie. Are 3 forme prin care se poate realiza. Dou dintre ele fiind cele mai utilizate: cutnd psihoterapia - psihoanalitic n care se identific coninutul incontient, psihoterapia comportamental - cognitiv care are n vedere scderea anxietii un mijloc pentru reducerea situaiilor stresante,

operndu-se ulterior asupra cauzelor consumului abuziv de aclool.

25

(cauze ale consumului de alcool) prin modificarea paternului comportamental. Cele dou forme necesit colaborare din partea bolnavului. 4. Postcura de securitate Este etapa de consolidare a dezalcoolizrii, tratamentul urmat n spital fiind susinut prin supraveghere medical i control. Dup externare se continu recuperarea psihic ncercnduse o reinserie socio-profesional. Ca rspuns la nevoile fotilor pacieni s-au creat centre specializate Alcoolicii Anonimi n care bolnavii i mprtesc impresiile lor legate de consumul excesiv de alcool i efectele negative ale acestuia i se ncurajeaz reciproc n a continua lupta mpotriva dorinelor care se nasc n ei referitoare la consumul de alcool. Deviza sau moto-ul acestor centre este: cel mai bun ajutor pentru un alcoolic este un alcoolic recuperat. Sreening Dei sute de teste de screening pentru alcool sunt disponibile, inclusiv unele elaborate cu pn la 100 de ntrebri, testele de screening scurt cu doar cteva ntrebri au fost dezvoltate pentru a ncuraja diagnostic n situaii fundamental de urgen i-health ngrijire. Testele nu poate fi mai scurt ca exacte sau sensibile ca cele mai lungi, dar ele servesc i la ecran potabil duntoare sau dependena de alcool, care pot fi urmate de alte evaluare n profunzime using mai multe teste elaborate. CAGE de testare Unul din instrumentele de screening mai vechi i mai popular pentru abuzul de alcool este testul CAGE, care este un scurt, de patru ntrebare de testare care diagnostice probleme cu alcoolul pe parcursul unei viei. C - Ai simit vreodat ar trebui s reducconsumul dvs.? A - oameni ai deranjat de criticile dvs. de but? G - Ai simit vreodat ru sau vinovat despre dvs. de but? E - phrel: Ai avut vreodat o butur n primul lucru dimineata la echilibru nervi sau de a scpa de o mahmureala?

26

Deoarece negarea insoteste de obicei, probleme abuzului de alcool, testul CAGE, la fel ca majoritatea testelor de screening de alcool, pune ntrebri despre problemele asociate cu consumul, mai degrab dect cantitatea de alcool consumat. Dou "da" rspunsuri la testul CAGE indic probleme cu alcoolul. Dezavantajul testului CAGE este faptul c este cea mai precis pentru albi, brbai de vrst medie i nu foarte precise pentru identificarea abuzul de alcool la persoanele n vrst, femeile albe, i Africa i americani mexican. T-ACE Test Testul T-ACE este, de asemenea, doar patru ntrebri, inclusiv trei gsite pe testul CAGE, dar sa dovedit a fi mai precise in diagnosticarea probleme cu alcoolul n brbai i femei. T - aceasta nu ine mai mult de trei buturi pentru a face sa te simti de mare? A - Ai fost vreodat deranjat de criticile oamenilor de baut dvs.? C - Eti ncercarea de a reduce pe de but? E - Ai folosit vreodata alcool, un phrel de dimineata? Din nou, "da" rspunsuri la dou dintre aceste patru ntrebri este un indiciu al abuzului de alcool este posibil sau de dependen. AUDIT Test Unul din testele cele mai precise disponibile este Alcoolul utilizare Tulburri test de identificare (audit), care poate s fie exacte 94 la sut din timp. Este, de asemenea precis ntre etic i grupuri de gen. Testul conine 10 ntrebri cu variante multiple, care sunt marcate pe un sistem de puncte. Un scor de mai mult de opt indic o problem de alcool. Dezavantaj al testului de audit, dezvoltat de ctre Organizaia Mondial a Sntii, este c este nevoie de mai mult timp pentru a administra i este mai dificil de scor dect testele mai scurt. Cinci-Shot Chestionar Acesta este un alt test de popular scurt care conine cinci ntrebri cu rspunsuri multiple.Acesta este compus din dou ntrebri din testul de AUDIT i trei ntrebri din testul CAGE.Testul Cinci-shot este conceput pentru a fi o form mai scurt de Chestionarul de audit. Test RAPS4 Rapid alcool Probleme ecran (Raps) solicit ntrebri similare, deoarece testul CAGE, ci dintr-o perspectiv diferit. Un rspuns "da" la testul RAPS4 indic o posibil

27

problema abuzului de alcool, iar rezultatele au artat a fi foarte exacte ntre femei i brbai i grupuri etnice. Tweak de testare Tweak este un element de testare cinci dezvoltat iniial la ecran pentru consum de risc n timpul sarcinii. Acesta include trei ntrebri cuc i solicit, de asemenea, despre toleranta pacientului i pene de curent. MAST de testare Michigan alcool de screening de testare este una dintre cele mai vechi i de testare cele mai precise de screening alcool disponibile. Acesta cuprinde 22 de da sau nu ntrebri cu ase rspunsuri pozitive, indicnd o problem de but. Dezavantaj la testul MAST este lungimea i timpul necesar pentru scorul la un cabinet medical ocupat. Un avantaj al acestui test este c, de asemenea, diagnostice eficient adolesceni. FAST Test Testul FAST este un test de patru cauz care a fost proiectat special pentru pacienii tratai n ngrijire de urgen sau situaii de camera de urgen. Testul este rapid i uor de scor, dar cercetrile arat c detecteaz doar 90 la sut din probleme cu alcoolul care sunt detectate cu ajutorul testului AUDIT. Paddington Alcool Test Paddington alcool test a fost, de asemenea, conceput pentru a fi administrat la pacienii tratai pentru cderi i accidente n camera de urgen. Testul conine doar trei ntrebri i este uor de scor. Dezavantaj la testul PAT este faptul c pune ntrebri directe despre cat de mult alcool consuma pacientul, care pacienii au tendina de a reduce la minimum sau a refuza. SAAST de testare Alcoolismul auto-administrat de screening de testare (SAAST) este un test de 35 de ntrebare care pune ntrebri despre pierderea pacientului de control, performana de locuri de munc, consecinele potabil, precum i antecedentele familiale de alcoolism. Un avantaj major al testului SAAST este c nu exist o versiune de test care pot fi completate de ctre cineva care cunoate pacientul, cum ar fi soul / soia lor.

CAPITOLUL III

28

Alcoolul in Romania Alcoolul adolescentin: In perioada mai-iunie 2006, la nivelul municipiului Bucuresti, a fost realizata o ancheta pe baza de chestionar in randul elevilor din clasele IX - XII, ce a avut drept scop determinarea consumului de alcool in randul adolescentilor. 82 % dintre liceeni au afirmat ca obisnuiesc sa bea numai la ocazii. De asemenea, 6,8 % dintre ei au afirmat ca nu au consumat niciodata bauturi alcoolice si numai 1,7 % s-au declarat ca fiind consumatori zilnici. Comportamentul elevilor in ceea ce priveste consumul de alcool este similar cu cel al familiilor din care provin, 72% dintre acestia afirmand ca in familiile lor se consuma alcool numai la ocazii speciale (aniversari, petreceri). Doar 2,4 % dintre subiecti au afirmat ca in familia lor nu se consuma niciodata alcool, in timp ce 5,8 % apreciaza ca acesta este consumat zilnic. In ceea ce priveste anturajul, peste jumatate (57,5%) dintre elevii chestionati sustin ca doar o mica parte din grupul de prieteni consuma frecvent alcool. Intrebati cati dintre prietenii lor se imbata frecvent, 43,6 % dintre subiecti au raspuns ca numai cativa fac acest lucru, iar 38,6 % ca nici unul dintre prietenii lor nu ajunge intr-o stare avansata de ebrietate. Motivele care au stat la baza consumului de alcool au fost in principal curiozitatea (47 %) si placerea (42%). Chestionati cu privire la destinatia banilor de buzunar, marea majoritate (67,2 %) au declarat ca ii folosesc pentru procurarea produselor alimentare, iar 28,7 % achizitioneaza alte produse (haine, accesorii vestimentare, carti etc.). Numai 2,5% dintre respondenti utilizeaza banii de buzunar pentru cumpararea bauturilor alcoolice. Romnia se afla printre cei mai mari consumatori de alcool din Europa, se arata ntr-un raport al Institutului Britanic de studii privitoare la alcool.

29

In Romania, adultii consuma mai mult de 18,5 litri de alcool pe an, in timp ce media in Uniunea Europeana se situeaza in jurul a 15 litri. . Respectiv, aceast situaie a sporit majorarea mortalitii generale a populaiei, negativ a influenat asupra situaiei demografice din teritoriu, a sporit violena i agresivitatea familial, suicidele etc. Prevalena morbiditii prin alcoolism cronic constituie 1276,1 (2006) comparativ cu 1292,0 (2005). Prevalena psihozelor alcoolice - 25,6 (2005-19,5). Cu regret majoritatea lor se depisteaz tardiv cu afeciuni somato-neurologice grave, psihoze alcoolice, etc. Incidena morbiditii prin alcoolism cronic constituie 112,8 (2006) n comparaie cu 89,5 (2005). Incidena prin psihoze alcoolice constituie 19,6 (2005 - 14,1). Majoritatea oamenilor consider c ei beau cu moderaie i cred c att timp ct nu se mbat sau nu snt dependeni de alcool, nu exist probleme. Dup datele statistice, 1 european din 4 consum o cantitate periculoas de spirtoase, care provoac probleme grave de sntate. Este evident, c consumul de buturi alcoolice este un fenomen larg rspndit printre contingentele de populaie, inclusiv printre persoanele de gen femenin. Populaia femenin din zonele urbane mai des dect din zonele rurale, conform sondajului, au afirmat c au consumat buturi alcoolice pe parcursul ultimei luni, respectiv 62.2, n comparaie cu 57,1%. Situaia consumului de alcool printre persoanele de gen masculin este i mai agravat. n fiecare zi consum alcool conform raportrii 3,8 la sut dintre brbai, fa de 0,7 la sut dintre respondeni femei. Brbaii consum alcool 1-2 ori pe sptmn mai frecvent dect femeile. Deci, consumul de buturi alcoolice este mult mai frecvent printre contingentele de brbai i respectiv afectai de maladiile narcologice. Sociologii spun ca la baza consumului de alcool sta nivelul de trai scazut. O statistica oficiala a Ministerului Sanatatii releva faptul ca 10% din populatia tarii are probleme cu alcoolul, procent ce se afla in plina crestere.

30

Romania este una dintre putinele tarii in care birturile au clienti la 7.00 dimineta. Potrivit studiului, n Europa, peste 25% dintre decesele nregistrate n rndul barbatilor cu vrste cuprinse ntre 15 i 29 de ani au drept cauza consumul de alcool n exces. Alcoolul Economic Cu banii cheltuiti de romani pe alcool s-ar fi putut cumpara 230.000 dintre cele mai scumpe variante ale Daciei Logan. De asemenea, cu aceiasi bani, s-ar putea achizitiona peste 5.700 de garsoniere la un pret mediu. Nu in ultimul rind, piata bauturilor alcoolice valoreaza mai mult decit cea a fondurilor de investitii mutuale, estimata la 1,7 miliarde de euro si este aproximativ la acelasi nivel cu cea a leasingului. Iar cele 2,3 miliarde de euro inseamna 2,5% din PIB-ul national. Potrivit unui studiu realizat de Institutul National de Statistica, pentru trimestul al doilea al anului in curs, 5,9 % din totalul cheltuielilor lunare de consum sau gospodarie ale unei familii, sunt alocate achizitionarii bauturilor alcoolice si a tutunului, in timp ce pentru educatie sunt cheltuite doar 0,9 procente. Nici pe sanatate romanii nu par dispusi sa cheltuie prea multi bani, doar 4,8 procente din totalul cheltuielilor lunare se indreapta spre acest sector.

31

CAPITOLUL IV 4.1. Materiale i mijloace de lucru Materiale: pentru alctuirea lucrrii de Licenta am folosit 30 cazuri cu diagnosticul de alcoolism cronic. Cei 30 de subieci inclui n lotCele 30 cazuri au studiate n anul 2009-2010 fost internai n Clinica XVII-Toxicomani a Spitalului Cl, de Psihiatrie.ALEX.OBREGIA, 4.1.1. Metode de lucru: 1. Am discutat cu pacienii pentru culegerea datelor privind starea de sntate i starea de boal a pacienilor n vederea stabilirii bilanului dependen - independen. Cu ocazia supravegherii pacienilor i n timpul efecturii tehnicilor de ngrijire am discutat cu pacienii, putnd astfel s fac evaluarea strii lor, cu echipa de ngrijiri, n timpul desfurrii vizitelor medicale, prin discuii cu medicul i asistentele medicale; am citit i cutat date cu privire la interveniile delegate i asupra evoluiei bolii. 2. Am observat pacienii pe tot parcursul spitalizrii n ceea ce privete comportamentul, atitudinea, starea general. 3. Am purtat discuii cu membrii familiei. 4. Am studiat documentele medicale ale pacienilor, respectiv foaia de observaie, precum i documentele examinrilor paraclinice. 5. Studiul literaturii de specialitate.

In urma studiului realizat s-au obtinut urmatoarele date:

32

Tabel cu lotul de pacienti


MEDIUL DE PROVENIENTA GRUPE DE VARSTA 60 15- 25 4080 24 -39 59 ani i 79 NR ani ani ani peste Initiale ani CRT 1 1 I.I. 1 2 P.V. 1 3 R.D 1 4 D.V 1 5 A.F 1 6 G.E S.D. 1 7 1 8 D.A. 1 9 F.M. 1 10 E.M. 1 11 B.G. 1 12 T.S. 1 13 S.T. 1 14 D.G. 1 15 I.T. 1 16 G.C 1 17 .D.P 1 18 R.P.M 1 19 T.I. 1 20 S.A 1 21 D.B 1 22 F.D. M.M 1 23 1 24 C.I. 1 25 M.G. 1 26 R.M. 1 27 C.M. 1 28 S.C,. 1 29 H.E 1 30 C.G. 3 11 8 6 0 TOTAL A.A. SEX din mediul rural 1 din mediul urban M 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 22 1 1 1 1 28 NIVEL SOCIAL Venit Venit Venit F mic mediu ridicat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1 1

1 2 1 13 8 9

33

REPARTITIA PE GRUPE DE VARSTA

PE GRUPE DE VARSTA

60 79 ani 21%

15- 24 ani 11%

40- 59 ani 29%

25 -39 ani 39%

REPARTITIA PE GRUPE DE VARSTA

12 10 8 6 4 2 0

11 8 8 7

3 1 0

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84

34

REPARTITIA PE SEXE

REPARTITIA PE SEXE

30 25 20 15 10 5 0

28

2
masculin feminin

REPARTITIA PE SEXE

feminin 7%

masculin
93%

35

REPARTITIA IN FUNCTIE DE MEDIUL DE PROVENIENTA


REPARTITIA DUPA M EDIUL DE PROVENIENTA

0%

din mediul rural 27%

mediul urban 73%

REPARTITIA DUPA MEDIUL DE PROVENIENTA

25

22

20

15

10

0 din mediul rural mediul urban

36

REPARTITIA IN FUNCTIE DE NIVELUL SOCIO-ECONOMIC 14 12 10 8 6 4 2 0 Venit mic Venit mediu Venit ridicat

13 8 9

REPARTITIA IN FUNCTIE DE NIVELUL SOCIO-ECONOMIC

Venit ridicat 30%

Venit mic 43%

Venit mediu 27%

37

Repartitia in functie de nivelul educational

studii superioare 30%

studii elementare 27%

0% studii medii 43%

0%

Repartitia in functie de nivelul educational

15 10 5 0

13 8

studii elementare

studii medii
38

studii superioare

4.1.2. Educaia bolnavului: 1. Evitarea consumului de alcool atunci cnd devin agresivi deoarece sub influena alcoolului pot interpreta greit o remarc sau un gest. 2. Atitudinea de a spune NU grupului de apartenen i adoptarea unui comportament prin care s fie acceptat de grup fr s consume alcool. 3. Informarea pacientului despre efectele negative i consecinele alcoolului din punct de vedere social. 4. nvarea pacientului de a nu deveni sclav propriilor slbiciuni legate de consumul de alcool. 5. ncercarea de a-i rezolva problema fr a crede c alcoolul l-ar ajuta n gsirea unor soluii sau c ar avea un efect relaxant asupra lui. 6. Convingerea pacientului c alcoolul este una dintre slbiciunile care prin voin poate fi nlturat din viaa sa. 7. nlocuirea acestei substane cu o alt substan (suc, ceai) care nu au efect negativ asupra persoanei sale. 8. Redarea unor exemple negative care dup consumul de alcool au ajuns ntr-o stare critic.

CAPITOLUL V

5.1Rolul asistentei mediacale n alcolismul cronic Primete bolnavii internai i ajut la acomodarea lor pe secie.

39

Particip la vizita medical i execut indicaiile medicilor cu privire la

tratamentul, regimul alimentar i igien,insoteste pacientii la investigatii. Supravegheaz n permanen starea bolnavilor i informeaz medicul

asupra oricror modificri n evoluia bolnavilor. Rspunde prompt la solicitrile bolnavilor. Ajuta bolnavii la pstrarea igienei corporale. Culege informaii de la aparintori, n lipsa medicului n vederea

completrii anamnezei. Particip la toate aciunile, activitile psiho-ergo-terapeutice din secie. Exercit orice alt sarcin primit din partea conducerii unitii.

CAPITOLUL VI PREZENTARE DE CAZURI Caz numrul 1 Nume i prenume:P.V. Vrst: 41 ani Sex: masculin Ocupaia: portar

40

Naionalitatea: romn Religia: ortodox Alergii: nu prezinta Proteze: nu are Comportamente: fumtor 15 - 20 igri/zi, consumator de alcool, neag consumul de droguri. Diagnostic de internare: Etilism cronic Motivele internarii: Iritabilitate Transpiraii Agresivitate Agitaie psihomotorie.

Antecente heredocolaterale, fiziologice i patologice: duodenal. Condiii de via i munc: Istoricul bolii: Pacient de 41 de ani, cunoscut seciei noastre de acum 4 ani cnd a fost internat pentru o tulburare afectiv mixt pe fond toxico-carenial. Domnul P.V. afirm c inger buturi alcoolice de mai muli ani, prima internare fiind n anul 2000, de cnd se interneaz anual pentru tratament. A ncercat s renune la aclool, dar de 6 luni a renceput s consume buturi alcoolice tari, ajungnd la 1 litru pe zi. De asemenea se alimenteaz puin, afirm c are repulsie fa de alimente pentru c i provoac grea i i irit stomacul. n ultima sptmn acuz insomnii, este agitat psihomotor, faciesul este congestionat. locuiete cu familia sa, soia i un fiu, ntr-un apartament cu dou camere. bolile primei copilrii, internat n urm cu 5 ani cu diagnosticul de ulcer

41

n familie se ceart cu soia i i agreseaz fiul, motiv pentru care este adus pentru internare cu Ambulana, fiind nsoit de soie. Se interneaz pentru tratament de specialitate. Examen de boli interne: Clinic: gingivoragii la periaj Obiectiv: examen clinic n limite normale Biologic: ficat mrit de volum Citoliz uoar, trombocitopenie uoar, anemie uoar normocrom Diagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoar Recomandri: Eseniale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luni Acid folic 1 comprimat pe zi 3 luni Examen psihologic: Buletin de examinare Consultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice. Actualmente dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate sever (scara STAI). dificulti adaptive socio-profesionale i familiale tolerana sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene. inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial,

societate, trirea dureroas a solitudinii.

fr idei suicidare. Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative. Examen psihiatric: Facies cu note triste, mimic i gestic hipomobile. Discret dizartrie, tremor al membrelor superioare, consum etanolic abuziv n antecedente psihiatrice sau confuzii onirice, neag sevraje complicate. Anxietate marcat, dificulti de controlare, dismnezii de fixare i evocare disproxexie, randament util diminuat. Labilitate emoional toleran sczut, la frustrare cu crize de scurt circuit. Tulburri hipnice mixte, apetit mult redus cu scdere n greutate Consult neurologic: Subiectiv: pacient cunoscut cu un consum cronic etanolic, se prezint pentru crampe ale musculaturii moletului drept.

42

Obiectiv neurologic: limitarea, MAS lombare Lasegie negativ bilateral durere la 700. Dismetrie la probele de coordonare ale membrelor inferioare. ROT achiliene abolite bilateral. Diagnostic: polineuropatie senzitivo-motorie a membrelor inferioare pe fond toxic carenial. Sindrom cerebelos. Recomandri: Magne B6, 3 x 1 pe zi alternnd cu Cal-C-Vita 1 0 - 1 Milgamma N 1 1 - 1 alternativ cu Thiogamma 600 mg. 1 0 - 0 Arcoxia 90 mg. 1 0 - 0 - 5 zile Omeram 20 mg. 1 0 - 0 - 5 zile Egilok 25 mg. 1 0 - 1 - 5 zile Ecografie: Ficat cu reflectivitate crescut, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm., lob stng 92 mm., lob caudat 35 mm., Vena Port = 13 mm. Colecist transonic, splin de 125 mm ax lung, rinichi aspect e c o g r a f i c normal Pancreas inabordabil. Examinri de laborator

LOW NORMAL HIGH Glucoz Uree Creatinin Colesterol Trigliceride G:P:T: G.O.T. G.G.T. 91 34 0,8 164 145 44 50 41

UNITS REFERENCE RANGE mg/d/ mg/d/ mg/d/ mg/d/ mg/d/ I.U/ | I.U/ | I.U/ | 70 118 15 - 55 0,5 - 1,5 140 - 240 50 180 6 50 8 42 6 - 40

CALCULATED VALUES RESULTS UNITS Lipide 604 mg/dl

43

TEST RESULT WBC 5,4 k/UL LYM 1.1 R2 *MID 0.3 GRAN 4.1 RBC 3.91 M/UL HGB 12.4 g/dl HCT 35.1 MCV 89.8 TL MCH 31.7 pg MCHC 35.3 g/dl RDW 13.7% PLT MPV 106 K/UL 10.5 TL 20.1%L 4.9%M 75.0%G 4.8-9.0 k/UL 1.5-2.8{21.0-33.0%L 0.3-0.7{4.0-8.0% M 3.0-5.5{59.0-700%G 4.50-5.80 M/UL 13.3-17.9g/dl 40.0-51.0% 82.0-94.0fl 26.0-32.0 pg 31.0-36.0g/dl 11.5-14.5% 140-350 K/UL 7.8-10.8 fl

VSH 1h 25 mm/ ora 2h 50 mm/ ora

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1.

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:

La internare nu prezint probleme. Toracele este normal conformat. Respiraiile sunt de tip costal inferior. Are 16 18 respiraii pe minut dar dup 2 zile de tratament i abstinen de alcool, pacientul intr n stare de sevraj etanolic, care cuprinde n tabloul clinic polipnee. Zgomotele cardiace sunt clare, bine btute. TA = 110/70 mmHg, P = 100/min.

44

2.

Nevoia de a se alimenta i hidrata:

Pacientul consum n jur de 1 litru de buturi tari, alimentarea fiind foarte deficitar, lucru care se observ din greutatea sa corporal. La cei 1,88 cm ai si i vrsta de 40 de ani, pacientul cntrete doar 70 kg. Are 3 mese pe zi. Preferine: sucuri, fructe. 3. Nevoia de a elimina: Pacientul la internare nu prezint dificultate de a miciona i defeca. Odat cu intrarea lui n sevraj etanolic la aceste forme de eliminare se adaug i diaforeza, pierderi patologice prin polipnee i cele din perioada febril (pacientul avnd o temperatur de 38,30 C). 4 Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur: Pacientul prezint dureri la nivelul aparatului locomotor, micri necoordonate la nivelul minilor i picioarelor din cauza sindromului de sevraj. Sistemul muscular: normal clinic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros. 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni: Somn redus, prezint insomnii. Pe timpul zilei este agitat din cauza oboselii accentuate fiind linitit sub doza de neuroleptice i tranchilizante. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: Pacientul este ajutat n satisfacerea nevoii de ctre cadrele medicale i aparintori. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: n timpul sevrajului temperatura corpului a fost de 38,30 C. Se ncearc o scdere a acesteia prin administrarea de antibiotice injectabile si supozitoare antitermice. 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele i mucoasele: Pe tot parcursul internrii, pacientul a fost ajutat n satisfacerea acestei nevoi din pricina transpiraiei existnd riscul apariiei escarei. Tegumente i mucoase umede, colorate, unghii hipocratice. Piele umed. 9. Nevoia de a evita pericolele: Pe tot parcursul sindromului de sevraj, pacientul prezint halucinaii i este confuz, iritabilitate i agitaie psihomotorie, ceea ce duce la afectarea integritii fizice. 10 .Nevoia de a comunica:

45

n timpul perioadei de sevraj, pacientul nu era comunicativ i sociabil, prezent dezorientare temporo-spaial. Era agitat i iritabil n prezena apropiailor i cadrelor medicale. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri: Pacientul a declarat c se simte frustrat datorit sentimentului de inutilitate pe care l triete. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Pacientul este satisfcut de munca sa, dar din cauza bolii sale nu-i mai poate realiza sarcinile impuse de locul de munc. 13. Nevoia de a se recreea: Pacientului i place s citeasc, acum nu mai este capabil din cauza lipsei de atenie, tulburrilor de gndire i memorie. n spital vizioneaz programele TV i ascult radio. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Probleme: 1. Dezechilibru nutriional, hidro-electrolitic i acido-bazic legat de sevrajul etilic manifestat prin: greuri, scdere ponderal, deprinderi alimentare deficitare. 2. Alterarea respiraiei din cauza strii de agitaie psiho-motorie manifestat prin dispnee de tip polipneic (25 - 30 respiraii/min.) 3. Alterarea somnului din cauza orelor puine de somn manifestat prin insomnie, agitaie n timpul zilei i a consumului abuziv de alcool. 4. Hipertermie din cauza strii de sevraj manifestat prin febr moderat, 38,30 C. 5. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienei din cauza strii de agitaie psihomotorie manifestat prin necoordonarea micrilor. 6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial. 7. Insuficiente cunotine despre boala.

46

8. Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util diminuat, scderea interesului i a plcerii. 9.Diminuarea interesului fata de efectuarea activitatilor cotidiene datorita consumului de alcool 10.Deficit de autoingrijire datorita folosirii alcoolului si datorita agitatiei psihomotorii Manifestari de dependenta(semne si simptome) -tulburari ale starii de constienta in perioada sevrajului -tulburari de gandire(sentiment de vinovatie ) -tulburari de memorie -tulburari ale dispozitiei(depresie) -tulburari afective) -tulburari de vointa(activitati nefinalizate0 -tulburari de activitate(agitatie psihomotorie -tulburari de comunicare(verbala sau scrisa) -tulburari de comportament instinctual(diminuarea instinctului alimentar) -tulburariorganice(creier,ficat,) Interventii delegate -Pacientului i se recolteaz probele biochimice indicate de medic. -i se administreaza ,zilnic, (la indicatia medicului) lichide,medicamente Se vor corecta carenele vitaminice

47

ora 800 Glucoz 5% - 500 ml Diazepam 1 f. i.m. B1 2 f. i.m., B6 1 f. i.m. Aspatofort 2 f. perfuzabil. Imodium 1 tb. ora 1400 Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Diazepam 1 f. 10 mg. - i.m. Tiapridal 1 f. 10 mg. i.m. ora 2200 Tiapridal 1 f. i.m. Diazepam 1 f. i.m. Ziua a 11 15 ora 800 Carmabazepin 200 mg. 2 tb. Diazepam 1 f. i.m. Tiapridal 1 f. i.m. Silimarin 2 tb. Ora 1400 Ora 22 Silimarin 2 tb. Tiapridal 1 f. i.m., Carmabazepin 200 mg. 2 tb. Diazepam 1f. i.m.

48

Probleme 1. Dezechilibru nutriional hidro-electrolitic i acido-bazic legat de sevrajul etilic manifestat prin: greuri, vrsturi, scdere ponderal, deprinderi alimentare deficitare. Transpiraii profunde scaune diareice. Pacientul prezint greuri, timp de 3 zile, prelungindu-se pe tot parcursul internrii.

Obiective Pacientul va fi reechilibrat hidro-electrolitic si acidobazic n primele 7 zile i pe tot parcursul internrii prin diet adecvat. Pacientul va fi echilibrat nutriional ncepnd din prima zi de internare

Intervenii autonome si delegate . - hidratarea bolnavului cu 2.000 ml/24 ore.Se ofera pacientului alimente si lichide la intervale scurte parenteral 1000ml /zi. pe zi

Evaluare Pacientul dup 3 zile de tratament cu atiemetice nu mai prezint greuri i Dup 4 zile tegumentele elastice

de timp. Pacientului i se administreaz vrsturi. - am administrat pacientului cele 3 pacientul mese prezint i multe lichide dulci fr excitante care confirm o hidratare adecvat. Zilnic este masurata si notata ingestia si eliminarea I= 188 cm. G = 70kg. Se msoar funciile vitale de dou ori pe zi - dimineaa i seara. TA = 110/80 mmHg P =80 pulsaii/min., T=38,30 C Temperatura seara = 380 C Respiraia = 16 18 respiraii/min. Diureza = 1.200 ml s-a pus sond vezical i am msurat cantitatea de urin pe 24 de ore.

44

-pacientului i se recolteaz probele biochimice indicate de medic.

2.

Probleme Alterarea

Obiective pacientul va avea 16 - 18 resp/min i nu va prezenta dispnee peste 24 de ore.

Intervenii autonome si delegate Evaluare Pacientul s inspire profund pe nas i s expire Ziua 2 pe gur. s respire normal, amplu,rar, Poziia pacientului n pat va fi semieznd pentru a uura respiraia. se continu reechilibrarea pacientului

respiraiei din cauza strii de agitaie psiho-motorie manifestat prin dispnee de tip polipneic 25 - 30 respiraii/minut

45

Probleme 3 Alterarea

Obiective - asigurarea unui somn

Intervenii autonome si delegate Se administreazamedicamentele prescrisesedemedic

Evaluare Ziua a3a - pacientul crete n greutate cu aproximativ 300 500 g/zi, i revine pofta de mncare i dispar scaunele diareice. - pacientul este mai puin agitat n timpul zilei - se mbuntete durata i calitatea

somnului din cauza orelor corespunztor din punct de (sedative,somnifere)si se urmareste puine de somn vedere calitativ i cantitativ efectul produs de acestea manifestat prin insomnie, timpul zilei agitaie n Asigurarea unui somn corespunzator din punct de vedere calitativ si cantitativ .asigurarea unei camere linistite lipsita de excitanti,temperatura optima,posibilitati de semiobscuritate Se incearca reducerea zgomotului spitalicesc

Probleme 4. Hipertermie din cauza sevraj strii manifestat

Obiective pacientul

va

avea

somnului Intervenii autonome si delegate Evaluare Hidratarea pacientului pentru a Ziua 4 pierderile de lichide prin dup la 72 ore transpiraie temperatura corpului a ajuns normal valoarea

de temperatura -pacientul echilibrat

corporal nlocui sa fie

prin normal dup 72 ore.

febr moderat 38,30C

Administrarea de antitermice la indicatia medicului -schimba la nevoie lenjeria de pat si corp

hidroelectrolitic Pacientul sa aiba o stare de bine fizic si psihic

-calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24de ore - am aplicat comprese reci pe frunte 46

-aeriseste incaperea

Probleme

Obiective

Intervenii autonome

.Evaluare

47

5. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor avea igienice din cauza strii de agitaie manifestat

pacientul

va i

- pacientul va face du n fiecare diminea ajutat de cadrele medicale i aparintori pacientul va avea

Pe tot parcursul internrii pacientul nu a prezentat escare, iar

tegumente

psiho-motorie mucoase integre pe tot fi capabil s-i acorde ngrijiri autonome peste 10 zile.

o tegumentele au rmas curate i integre. Pacientul particip la efectuarea Pacientul este

prin parcursul internrii, va mbrcminte lejer - lenjeria de corp i de pat este igienice schimbat ct mai des pentru a nu leza tegumentele schimba poziia n pat ct mai des.

necoordonarea micrilor.

- lenjeria de pat este bine ntins autongrijirilor. Explic pacientului nevoia de a-i capabil s-i efectueze ngrijirile igienice i s se mbrace singur. Evaluare

Probleme 6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial.

Obiective Intervenii autonome si delegate -vizeaza linistirea -asigurarea microclimatului pacientului -diminuarea manifestarilor comportamentale -prevenirea accidntarilor corespunzator(sa ofere siguranta,contact cu realitatea -utilizarea comunicarii terapeutice -orientarea permanenta in timp si spatiu -supravegherea atenta a pacientului pentru a observa aparitia unor modificari de comportament sau

48

modificari fiziologice

Probleme Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util

Obiective -linistirea pacientului diminuat, redobandirea pentru desfasurarea activitati -reluarea relatiilor interpersonale

Intervenii autonome si delegate -utilizarea comunicarii terapeutice -mesajul verbal sa fie clar -pacientul sa fie ascultat atent,sa fie lasat sa si exprime sentimentele -sa pacienti) -stimularea pacientului in efectuarea unor activitati fie incurajat pentru

Evaluare

scderea interesului i a plcerii. interesului

unor comunicarea cu altii(familie ,ceilalti

49

Sub tratamentul specific, vitamine i anxiolitice, evoluia pacientului este favorabil, externndu-se dup 18 zile, cu recomandrile: continu tratamentul efectuat, ntreruperea definitiv a consumului de alcool, dispensarizare psihiatric teritorial.

EPICRIZA

Pacient n vrst de 41 de ani, cu antecedente psihiatrice, se interneaz pentru nelinite psiho-motorie, transpiraii, tremor al extremitilor, tahicardie, iritabilitate, greuri, vrsturi, insomnii mixte. Se externeaz cu indicaiile: - psiho-igien - interzicerea consumului de alcool - evitarea psiho-traumelor Continuarea tratamentului cu: Coaxil 1 1 - 1 minim 3 luni Carmabazepin 200 mg. 1 1 - 1 tb./zi 1 an Viplex 1 - 1 - 1 cps./zi 1 lun Antalcoplant 20 - 0 - 0 pic./zi, 1 an Educaia pacientului: 1. Informaii privind consecinele sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat ale consumului de alcool.

50

2. Formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos. Exemplu de pacieni alcoolici, care s-au lsat i au avut un stil de via normal. 3. Discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n formarea i meninerea atitudinii fa de alcool. ncercarea de a intra ntr-un grup, n care consumul de alcool nu este una din privilegiile grupului (Alcoolicii Anonimii). 4. Discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale. Discuia se bazeaz pe rolul negativ pe care l are alcoolul n viaa profesional i decderea, lipsa de respect din partea colegilor. 5. Dezvoltarea deprinderilor de severitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU) S nu se lase influenat de membrii grupului care consum alcool i de a fi stpn pe sine. 6. Dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i management a stresului. Trebuie s-i dea seama de rolul negativ pe care la avut asupra sa i gndirii sale. 7. Desfurarea de activiti de recreere sntoase cum sunt: sportul, muzica, artele plastice, activiti de club. ndrumarea pacientului spre anumite hobby-uri sau activiti recreative cu care s-i ocupe timpul. Evitarea grupului n care se consum alcool n timpul liber sau ntlniri de grup.

51

Caz numrul 2 Nume i prenume: R.D. Vrst: 54 ani Sex: masculin Ocupaia: pensionar Naionalitatea: romn Religia: ortodox Alergii: nu prezint Proteze: nu are Comportamente: fumtor 20 igri/zi, consumator de alcool, neag consumul de droguri. Diagnostic de internare: Etilism cronic Motivele internrii: Iritabilitate Transpiraii Agresivitate Agitaie psihomotorie.

Antecente heredocolaterale, fiziologice i patologice: bolile primei copilrii, internat ulterior cu boli de ulcer. locuiete cu familia sa, soia i doi copii, ntr-un apartament cu dou Condiii de via i munc: camere. Istoricul bolii: Pacient de 54 de ani, cunoscut seciei noastre de acum 4 ani cnd a fost internat pentru o tulburare afectiv mixt pe fond toxico-cavenial.

52

Domnul R.D. afirm c inger buturi alcoolice de mai muli ani, prima internare fiind n anul 2006, de cnd se interneaz anual pentru tratament. A ncercat s renune la aclool, dar de 6 luni a renceput s consume buturi alcoolice tari, ajungnd la 1 litru pe zi. De asemenea se alimenteaz puin, afirm c are repulsie fa de alimente pentru c i provoac grea i i irit stomacul. n ultima sptmn acuz insomnii, este agitat psihomotor, faciesul este congestionat. n familie se ceart cu soia i i agreseaz fiul, motiv pentru care este adus pentru internare cu Ambulana, fiind nsoit de soie. Se interneaza pentru tratament de specialitate. Examen de boli interne: Clinic: gingivoragii la periaj Obiectiv: examen clinic n limite normale Biologic: ficat mrit de volum. Citoliz uoar, trombocitopenie usoar, anemie usoar normocrom. Diagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoar Recomandri: Esentiale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luni Acid folic 1 comprimat pe zi 3 luni Examen psihologic: Buletin de examinare: Consultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice.

Actualmente dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate sever (scara STAI). dificulti adaptive socio-profesionale i familiale toleran sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene. inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial,

societate, trirea dureroas a solitudinii.

fr idei suicidare. Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative.

53

Examen psihiatric: Facies cu note triste, mimic i gestic hipomobile. Discret dizartrie, tremor al membrelor superioare, consum etanolic abuziv n antecedente psihiatrice sau confuzii onirice, neag sevraje complicate. Anxietate marcat, dificulti de controlare, dismnezii de fixare i evocare disproxexie, randament util diminuat. Labilitate emoional toleran sczut, la frustrare cu crize de scurt circuit. Tulburri hipnice mixte, apetit mult redus cu scdere n greutate.

Consult neurologic: Subiectiv: pacient cunoscut cu un consum cronic etanolic, se prezint pentru crampe ale musculaturii moletului drept. Obiectiv neurologic: limitarea, MAS lombare Lasegie negativ bilateral durere la 700. Dismetrie la probele de coordonare ale membrelor inferioare. ROT achiliene abolite bilateral. Diagnostic: polineuropatie senzivo-motorie a membrelor inferioare pe fond toxic casenial. Sindrom cerebelos. Recomandri: Magne B6, 3 x 1 pe zi alternd cu Cal-C-Vita 1 0 1, Milgamma N 1 1 1 alternativ cu Thiogamma 600 mg. 1 0 0, Arcoxia 90 mg. 1 0 - 0 - 5 zile, Omeram 20 mg. 1 0 - 0 - 5 zile, Egilok 25 mg. 1 -0 - 1 - 5 zile Ecografie Ficat cu reflectivitate crescut, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm., lob stng 92 mm., lob caudat 35 mm., Vena port =13 mm., Colecist transonic, splin de 125 mm. ax lung, rinichi ecografic normal, Pancreas inabordabil.

54

Examinri de laborator LOW NORMAL HIGH Glucoz Uree Creatinin Colesterol Trigliceride G:P:T: G.O.T. G.G.T. 91 34 0,8 164 145 44 50 41 UNITS REFERENCE RANGE mg/d/ mg/d/ mg/d/ mg/d/ mg/d/ I.U/ | I.U/ | I.U/ | 70 118 15 - 55 0,5 - 1,5 140 - 240 50 180 6 50 8 42 6 - 40

CALCULATED VALUES RESULTS UNITS Lipide 604 mg/dl TEST RESULT WBC 5,4 k/UL LYM 1.1 R2 *MID 0.3 GRAN 4.1 RBC 3.91 M/UL HGB 12.4 g/dl HCT 35.1 MCV 89.8 TL MCH 31.7 pg MCHC 35.3 g/dl RDW 13.7% PLT MPV 106 K/UL 10.5 TL 20.1%L 4.9%M 75.0%G 4.8-9.0 k/UL 1.5-2.8{21.0-33.0%L 0.3-0.7{4.0-8.0% M 3.0-5.5{59.0-700%G 4.50-5.80 M/UL 13.3-17.9g/dl 40.0-51.0% 82.0-94.0fl 26.0-32.0 pg 31.0-36.0g/dl 11.5-14.5% 140-350 K/UL 7.8-10.8 fl

VSH 1h 25mm/ora

55

2h 50moram/ ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE 1. Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie: La internare nu prezint probleme. Toracele este normal conformat. Respiraiile sunt de tip costal inferior. Are 16 - 18 respiraii pe minut, dar dup 2 zile de tratament i abstinen de alcool, pacientul intr n stare de sevraj etanolic, care cuprinde n tabloul clinic polipnee. Zgomotele cardiace sunt clare, bine btute. 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata: Pacientul consum n jur de 1 litru de buturi tari, alimentarea fiind foarte deficitar, lucru care se observ din greutatea sa corporal. La cei 175 cm ai si i vrsta de 54 de ani, pacientul cntrete doar 68 kg. Are 3 mese pe zi. Preferine: sucuri, fructe. 3. Nevoia de a elimina: Pacientul la internare nu prezint dificultate de a miciona i defeca. Odat cu intrarea lui n sevraj etanolic la aceste forme de eliminare se adaug i diaforeza, pierderi patologice prin polipnee i cele din perioada febril (pacientul avnd o temperatura de 38,30C). 3 - 4 miciuni pe zi Diureza: 2.500 3.000 ml./zi Scaun: 4 - 5 scaune pe zi. 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur:

56

Pacientul de sevraj.

prezint dureri la nivelul aparatului locomotor(crampe ale musculaturii

membrului drept), micri necoordonate la nivelul minilor i picioarelor din cauza sindromului Sistemul muscular: normal clinic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros. 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Somn redus, prezint insomnii. Pe timpul zilei este agitat din cauza oboselii accentuate fiind linitit sub doza de neuroleptice i tranchilizante. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: Pacientul este ajutat n satisfacerea nevoii de ctre cadrele medicale i aparintori. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: n timpul sevrajului temperatura corpului a fost de 38,3 0C. Se ncearc o scdere a acesteia prin administrarea de antibiotice injectabile si supozitoare antitermice. 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele i mucoasele: Pe tot parcursul internrii, pacientul a fost ajutat n satisfacerea acestei nevoi din pricina transpiraiei existnd riscul apariiei escarei. Tegumente i mucoase umede, colorate, unghii hipocratice. Piele umed. 9 .Nevoia de a evita pericolele: Pe tot parcursul sindromului de sevraj, pacientul prezint halucinaii i este confuz, iritabilitate i agitaie psiho-motorie, ceea ce duce la afectarea integritii fizice.

57

10. Nevoia de a comunica: n timpul perioadei de sevraj, pacientul nu era comunicativ i sociabil, prezint dezorientare temporo-spaial. Era agitat i iritabil n prezena apropiailor i cadrelor medicale. 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri: Pacientul a declarat ca se simte frustrat datorit sentimentului de inutilitate pe care l triete. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Pacientul este satisfcut de munca sa, dar din cauza bolii sale nu-i mai poate realiza sarcinile impuse de locul de munc. 13 .Nevoia de a se recreea: Pacientului i place s citeasc, acum nu mai este capabil din cauza lipsei de atenie, tulburrilor de gndire i memorie. n spital vizioneaz programele TV i ascult radio. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Sub tratamentul specific, vitamine i anxiolitice, evoluia pacientului este favorabil, externndu-se dup 14 zile, cu recomandrile: continu tratamentul efectuat, ntreruperea definitiv a consumului de alcool, dispensarizare psihiatric teritorial. Probleme: 1. Dezechilibru nutriional, hidro-electrolitic i acido-bazic legat de sevrajul etilic manifestat prin: greuri, scdere ponderal, deprinderi alimentare deficitare. 2. Alterarea respiraiei din cauza strii de agitaie psiho-motorie manifestat prin dispnee de tip polipneic (25 - 30 resp./min.).

58

3. Alterarea somnului din cauza orelor puine de somn manifestat prin insomnie, agitaie n timpul zilei, i a consumului abuziv de alcool. 4. Hipertermie din cauza strii de sevraj manifestat prin febr moderat, 38,30C. 5. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienei din cauza strii de agitaie psihomotorie manifestat prin necoordonarea micrilor. 6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial. 7. Insuficiente cunotine despre boal. 8. Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util diminuat, scderea interesului i a plcerii. Educaia pacientului: 1. Informaii privind consecinele sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat ale consumului de alcool. 2. Formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos. Exemplu de pacieni alcoolici, care au renunat la consumul de alcool i au avut un stil de via normal. 3. Discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n formarea i meninerea atitudinii fa de alcool. ncercarea de a intra ntr-un grup, n care consumul de alcool nu este unul din privilegiile grupului(Alcolicii Anonimi). 4. Discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale. Discuia se bazeaz pe rolul negativ pe care l are alcoolul n viaa profesional i decderea, lipsa de respect din partea colegilor. 5. Dezvoltarea deprinderilor de severitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU) S nu se lase influenat de membrii grupului care consum alcool i de a fi stpn pe sine.

59

6. Dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i management a stresului. Trebuie s-i dea seama de rolul negativ pe care la avut asupra sa i gndirii sale. 7. Desfurarea de activiti de recreere sntoase cum sunt: sportul, muzica, artele plastice, activiti de club. ndrumarea pacientului spre anumite hobby-uri sau activiti recreative cu care s-i ocupe timpul. Evitarea grupului n care se consum alcool n timpul liber sau ntlniri de grup.

60

Probleme Obiective Intervenii autonome Intervenii delegate Evaluare Probleme Obiective Intervenii autonome Intervenii delegate Evaluare 2. Alterarea - pacientul va avea Ziua 2 Ziua 2 ora 8 Dup 24 ore 1. dezechilibru Pacientul prezint Interveniile autonome pe 3 zile. Ziua 01 Pacientul dup respiraiei din cauza 16 - 18 respiraii/min. Am administrat la indicatia Glucoza 5%-500ml pacientul are respiraia nutriional greuri, timp de Ziua 01 ora 8 3 zile de tratament strii de agitaie psihosi nu va prezenta medicului: Diazepam 1f. i.m. ameliorati hidroelectrolitic 3 zile, Am recoltat probele i biochimice Glucoz 5 % - 500ml cu atiemetice nu mai motorie manifestat dispnee peste Paracetamol B1 f2 i.m. i acido-bazic legat prelungindu-se la indicaia medicului. Diazepam 1 f. i.m. prezint greuri i prin dispnee de tip 24 de ore. Algocalmin 3 x 1 tb./zi B6 f1 i.m. de sevrajul etilic pe tot parcursul -am msurat nlimea i greutatea B1 f. 2 i.m. vrsturi. polipneic 25 - 30 Temperatura: 37,20C Aspatofort 2f manifestat internrii. pacientului. 175 cm. G= 68kg. B6 f. 1 i.m. Dup 4 zile respiraii/min 37,90C perfuzabil. prin: greuri, vrsturi, Pacientul va fi - am nsoit pacientul la serviciul de Aspatofort 2 f. perfuzabil. pacientul prezint Puls = 72 Imodium 1tb scdere ponderal, reechilibrat imagistic pentru a se face . tegumentele TA = 110/80 mmHg deprinderi alimentare hidroelectrolitic i ecografie de organe abdominale i elastice care Diureza = 2.000 ml Ora 4 deficitare. acidobazic un Rx pulmonar. ora 14 confirm o - am hidratat bolnavul cu 2 litri de lichide Solutie perfuzabila Transpiraii profunde n primele 7 zile i Am msurat funciile vitale: Soluie perfuzabil hidratare adecvat. pe zi, sucuri, compoturi, ceai 500ml. 0,9% . pe tot parcursul TA = 110/80 mmHg 500 ml. 0,9% Bolnavul a servit cele 3 mese pe zi Diazepam 1f. 10mginternrii prin P = 80 pulsaii/min. Diazepam 1 f. 10 mg - i.m. - am administrat lichide dulci, i.m. diet adecvat. T = 38,30C Tiapridal 1 f.10 mg i.m. sucuri, compoturi, cte dou pahare de Tiapridal 1f. 10mg-i.m. Pacientul Temperatura seara = 380C cinci ori pe zi n prezena mea. va fi echilibrat Respiraia = 22 30 respiraii/min. ora 22 Ora 22 nutriional Diureza = 1.200 ml Tiapridal 1 f. i.m. Tiapridal 1f im ncepnd din prima - am pus sond vezical i am Diazepam 1 f. i.m. Diazepam 1f i.m. zi de internare msurat cantitatea de urin pe 24 de ore. Diazepamul se Paracetamol Algocalmin 3 x 1 tb./zi - am hidratat bolnavul cu 2 litri de lichide 61 pe zi administreaz separat i.m.

62

Probleme 3 Alterarea somnului din orelor puine somn manifestat prin insomnie, agitaie in timpul zilei 4. Hipertermie din strii de sevraj manifestat prin 38,30C febr moderat de cauza

Obiective - asigurarea unui somn

Interventii autonome Ziua a 3-a medicului: Paracetamol Algocalmin 3 x 1 tb./zi Temperatura: 37,20C 37,80C Puls = 70 TA = 110/80 mmHg Diureza = 2.000 ml.

Interventii delegate Ziua 3-a Glucoz 5% - 500 ml Diazepam 1 f. i.m. B1 f. 2 i.m., B6 f. 1 i.m. Aspatofort 2 f. perfuzabil. ora 14

Evaluare - pacientul crete n greutate cu aproximativ 300 500 g./zi, i revine pofta de mncare i dispar scaunele diareice. - pacientul este mai puin agitat n timpul zilei se mbuntete

corespunztor din punct de vedere calitativ i cantitativ

Am administrat la indicatia ora 8

Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Tiapridal 1 f.10 mg. i.m. ora 22 Tiapridal 1 f. i.m. Diazepam 1 f. i.m. Ziua 4 ora 8 Glucoza 5% - 500 ml. Diazepam 1 f. i.m. B1 f 2 i.m., B6 f 1 i.m. Aspatofort 2 f. perfuzabil ora 14 Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Diazepam 1 f. 10 mg. - i.m. Tiapridal 1 f.10 mg. i.m. ora 22 63 Tiapridal 1 f. i.m., Diazepam 1 f. i.m.

Diazepam 1 f. 10 mg. - i.m. durata i calitatea somnului

pacientul

va

avea

dup

72 corpului

ore a

temperatura corporal normal

temperatura

cauza dup 72 ore.

ajuns la valoarea normal

Probleme 5.

Lipsa

Obiective - pacientul va avea

Intervenii autonome - am hidratat bolnavul necarbogazoase,

Intervenii delegate Ziua 5 - 7 ora8 Glucoz 5% - 500 ml Diazepam 1 f. i.m. B1 f. 2 i.m. B6 f. 1 i.m.

Evaluare Pe tot parcursul internrii pacientul nu a prezentat escare, iar tegumentele au rmas curate i integre. Pacientul autongrijirilor.

autonomiei n acordarea tegumente i mucoase cu 2 litri de lichide pe zi, ngrijirilor igienice din integre pe tot parcursul sucuri psiho-motorie manifestat necoordonare micrilor. a acorde ngrijiri igienice prin autonome peste 10 zile. cauza strii de agitaie internrii, va fi capabil s-i compoturi, ceai. - bolnavul a servit cele 3 mese - pacientul va fi pus n poziie semieznd cu capul ntr-o parte. Am protejat lenjeria de corp i pat cu muama i alez. Pacientul s inspire profund pe nas i s expire pe gur. lichide am dulci, administrat sucuri,

Aspatofort 2 f. perfuzabil. particip la efectuarea ora 14 Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Pacientul este

capabil s-i efectueze ngrijirile igienice i s

Diazepam 1 f. 10 mg. - i.m.se mbrace singur. Tiapridal 1 f.100 mg. i.m. ora 22 Tiapridal 1 f. i.m. Diazepam 1 f. i.m.

compoturi, cte dou pahare de cinci ori pe zi n prezena mea.

64

Probleme

Obiective

Intervenii autonome Totalul de lichide administrate este de 3.000ml/24 ore - am administrat pacientului cele 3 mese pe zi i multe lichide dulci ex: fr excitante - ncerc s-i explic pacientului s respire normal, amplu, rar, inspiraia s se realizeze pe nas, iar expiraia pe gur. Poziia pacientului n pat va fi semieznd pentru a uura respiraia. i explic s respire profund pe nas folosindu-i capacitatea pulmonar.

Intervenii delegate Ziua 8 - 10 ora 8 Glucoz 5% - 500 ml. Diazepam 1 f. i.m. B1 f. 2 i.m., B6 f. 1 i.m. Tiapridal 1 f. i.m. Silimarin 2 tb. ora 14 Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Silimarin 2 tb. ora 20 Silimarin 2 tb. ora 22 Tiapridal 1 f. i.m., Diazepam 1 f. i.m. Ziua a 11 - 15 ora 8 Carmabazepin 200 mg. 2 tb. Diazepam 1 f. i.m. Tiapridal 1 f. i.m. Silimarin 2 tb. ora 14 Silimarin 2 tb. ora 22 Carmabazepin 200 mg. 2 tb. Tiapridal 1 f. i.m., Diazepam 1 f. i.m.

Evaluare

Am aerisit salonul ori de cte ori a fost posibil Se msoar funciile vitale de dou ori pe zi -dimineaa i seara. Am creat condiii de mediu necesare unui somn odihnitor i linitit, am aerisit salonul, am schimbat lenjeria de pat, am creat o temperatur optim. I-am oferit nainte de culcare o can de ceai de tei fierbinte. 65

Epicriza

Pacient n vrst de 54 de ani, cu antecedente psihiatrice, se interneaz pentru nelinite psiho-motorie, transpiraii, tremor al extremitilor, tahicardie, iritabilitate, greuri, vrsturi, insomnii mixte. Se externeaz cu indicaiile: - psiho-igiena - interzicerea consumului de alcool - evitarea psiho-traumelor Continuarea tratamentului cu: Coaxil 1 - 1 - 1 minim 3 luni Camabazepin 200 mg 1 - 1 - 1 tb./zi 1 an Viplex 1 - 1 - 1 cps./zi 1 lun Antalcoplant 20 - 0 - 0 pic./zi, 1 an Se revine la control medical dup 2 luni (sau o lun).

Caz numrul 3 Nume i prenume: D.V

71

Vrst: 56 ani Sex: masculin Ocupaia: instalator Naionalitatea: romn Religia: ortodox Alergii: nu prezint Proteze: nu are Comportamente: consumator de alcool, neag consumul de droguri. Diagnostic de internare: Etilism cronic Motivele internrii: Iritabilitate Transpiraii Agresivitate Agitaie psihomotorie.

Antecente heredocolaterale, fiziologice i patologice: duodenal. Condiii de via i munc: Istoricul bolii: Pacient de 56 de ani, cunoscut seciei noastre de acum 4 ani cnd a fost internat pentru o tulburare afectiv mixt pe fond toxico-cavenial. Domnul D.V. afirm c inger buturi alcoolice de mai muli ani, prima internare fiind n anul 2000, de cnd se interneaz anual pentru tratament. A ncercat s renune la aclool, dar de 6 luni a renceput s consume buturi alcoolice tari, ajungnd la 1 litru pe zi. De asemenea se 72 locuiete cu familia sa, soia i fiica, ntr-un apartament cu trei camere. bolile primei copilrii, internat n urm cu 3 ani cu diagnosticul de ulcer

alimenteaz puin, afirm c are repulsie fa de alimente pentru c i provoac grea i i irit stomacul. n ultima sptmn acuz insomnii, este agitat psihomotor, faciesul este congestionat. n familie se ceart cu soia i i agreseaza fiica, motiv pentru care este adus pentru internare cu Ambulana, fiind nsoit de soie. Se interneaza pentru tratament de specialitate. Examen de boli interne: Clinic: gingivoragii la periaj Obiectiv: examen clinic n limite normale Biologic: ficat mrit de volum. Citoliz uoar, trombocitopenie usoar, anemie usoar normocrom. Diagnosticul: steatoz hepatic toxic, anemie uoar Recomandri: Esentiale 3 x 1 comprimate pe zi, 3 luni Acid folic 1 com Examen psihologic: Buletin de examinare: Consultri: dizarmonic ansamblul structural n contextul toxicofiliei etanolice. Actualmente dispoziie depresiv sever cu nivelul de anxietate sever (dup scara Beck) cu nivel de anxietate sever (scara STAI). dificulti adaptive socio-profesionale i familiale toleran sczut la frustrare cu marcate tendine de interpretare, izolare de multiple preocupri hipocondriac-cenestapate i tendine psihastene. inabiliti n gestionarea conflictelor cu gnduri de inutilitate existenial, primat pe zi 3 luni

societate, trirea dureroas a solitudinii.

fr idei suicidare. Tendina de a amplifica importana evenimentelor negative. Examen psihiatric: Facies cu note triste, mimic i gestic hipomobile. Discret dizartrie, tremor al membrelor superioare, consum etanolic abuziv n antecedente psihiatrice sau confuzo unirice, neag sevraje complicate. Anxietate marcat, dificulti de

73

controlare, dismnezii de fixare i evocare disproxexie, randament util diminuat. Labilitate emoional toleran sczut, la frustrare cu crize de scurt circuit. Tulburri hipnice mixte, apetit mult redus cu scdere n greutate. Consult neurologic: Subiectiv: pacient cunoscut cu un consum cronic etanolic, se prezint pentru crampe ale musculaturii gambelor. Obiectiv neurologic: limitarea, MAS lombare Lasegie negativ bilateral durere la 700. Dismetrie la probele de coordonare ale membrelor inferioare. ROT achiliene abolite bilateral. Diagnostic: polineuropatie senzivo-motorie a membrelor inferioare pe fond toxic casenial. Sindrom cerebelos. Recomandri: Magne B6, 3 x 1 pe zi alternd cu Cal-C-Vita 1 0 1, Milgamma N 1 1 1 alternativ cu Thiogamma 600 mg. 1 0 0, Arcoxia 90 mg. 1 0 - 0 - 5 zile, Omeram 20 mg. 1 0 - 0 - 5 zile, Egilok 25 mg. 1 -0 - 1 - 5 zile Ecografie Ficat cu reflectivitate crescut, difuz inomogen cu diametru: lob drept 162 mm., lob stng 92 mm., lob caudat 35 mm., Vena port =13 mm., Colecist transonic, splin de 125 mm. ax lung, rinichi ecografic normal, Pancreas inabordabil. Examinri de laborator LOW NORMAL HIGH Glucoz Uree Creatinin Colesterol Trigliceride G:P:T: G.O.T. G.G.T. 91 34 0,8 164 145 44 50 41 UNITS REFERENCE RANGE mg/d/ mg/d/ mg/d/ mg/d/ mg/d/ I.U/ | I.U/ | I.U/ | 70 118 15 - 55 0,5 - 1,5 140 - 240 50 180 6 50 8 42 6 - 40

74

CALCULATED VALUES RESULTS UNITS Lipide 604 mg/dl TEST RESULT WBC 5,4 k/UL LYM 1.1 R2 *MID 0.3 GRAN 4.1 RBC 3.91 M/UL HGB 12.4 g/dl HCT 35.1 MCV 89.8 TL MCH 31.7 pg MCHC 35.3 g/dl RDW 13.7% PLT MPV 106 K/UL 10.5 TL 20.1%L 4.9%M 75.0%G 4.8-9.0 k/UL 1.5-2.8{21.0-33.0%L 0.3-0.7{4.0-8.0% M 3.0-5.5{59.0-700%G 4.50-5.80 M/UL 13.3-17.9g/dl 40.0-51.0% 82.0-94.0fl 26.0-32.0 pg 31.0-36.0g/dl 11.5-14.5% 140-350 K/UL 7.8-10.8 fl

VSH 1h 25mm/ora 2h 50mm/ora

ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

75

1. Nevoia de a respira i a avea o buna circulaie: La internare nu prezint probleme. Toracele este normal conformat. Respiraiile sunt de tip costal inferior. Are 16 - 18 respiraii pe minut, dar dup 2 zile de tratament i abstinen de alcool, pacientul intr n stare de sevraj etanolic, care cuprinde n tabloul clinic polipnee. Zgomotele cardiace sunt clare, bine btute. 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata: Pacientul consum n jur de 1 litru de buturi tari, alimentarea fiind foarte deficitar, lucru care se observ din greutatea sa corporal. La cei 178 cm ai si i vrsta de 56 de ani, pacientul cntrete doar 74 kg. Are 3 mese pe zi. Preferine: sucuri, fructe. 3. Nevoia de a elimina: Pacientul la internare nu prezint dificultate de a miciona i defeca. Odat cu intrarea lui n sevraj etanolic la aceste forme de eliminare se adaug i diaforeza, pierderi patologice prin polipnee i cele din perioada febril (pacientul avnd o temperatura de 38,30C). 3 - 4 miciuni pe zi Diureza: 2.500 3.000 ml./zi Scaun: 4 - 5 scaune pe zi. 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur: Pacientul prezint dureri la nivelul aparatului locomotor(musculatura gambelor), micri necoordonate la nivelul minilor i picioarelor din cauza sindromului de sevraj. Sistemul muscular: normal clinic. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros.

76

5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Somn redus, prezint insomnii. Pe timpul zilei este agitat din cauza oboselii accentuate fiind linitit sub doza de neuroleptice i tranchilizante. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: Pacientul este ajutat n satisfacerea nevoii de ctre cadrele medicale i aparintori. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: n timpul sevrajului temperatura corpului a fost de 38,30C. Se ncearc o scdere a acesteia prin administrarea de antibiotice injectabile si supozitoare antitermice. 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele i mucoasele: Pe tot parcursul internrii, pacientul a fost ajutat n satisfacerea acestei nevoi din pricina transpiraiei existnd riscul apariiei escarei. Tegumente i mucoase umede, colorate, unghii hipocratice. Piele umed. 9 .Nevoia de a evita pericolele: Pe tot parcursul sindromului de sevraj, pacientul prezint halucinaii i este confuz, iritabilitate i agitaie psiho-motorie, ceea ce duce la afectarea integritii fizice. 10. Nevoia de a comunica: n timpul perioadei de sevraj, pacientul nu era comunicativ i sociabil, prezint dezorientare temporo-spaial. Era agitat i iritabil n prezena apropiailor i cadrelor medicale.

77

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri: Pacientul a declarat ca se simte frustrat datorit sentimentului de inutilitate pe care l triete. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: Pacientul este satisfcut de munca sa, dar din cauza bolii sale nu-i mai poate realiza sarcinile impuse de locul de munc. 13 .Nevoia de a se recreea: Pacientului i place s citeasc, acum nu mai este capabil din cauza lipsei de atenie, tulburrilor de gndire i memorie. n spital vizioneaz programele TV i ascult radio. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea: Sub tratamentul specific, vitamine i anxiolitice, evoluia pacientului este favorabil, externndu-se dup 14 zile, cu recomandrile: continu tratamentul efectuat, ntreruperea definitiv a consumului de alcool, dispensarizare psihiatric teritorial. Probleme: 1. Dezechilibru nutriional, hidro-electrolitic i acido-bazic legat de sevrajul etilic manifestat prin: greuri, scdere ponderal, deprinderi alimentare deficitare. 2. Alterarea respiraiei din cauza strii de agitaie psiho-motorie manifestat prin dispnee de tip polipneic (25 - 30 resp./min.). 3. Alterarea somnului din cauza orelor puine de somn manifestat prin insomnie, agitaie n timpul zilei, i a consumului abuziv de alcool. 4. Hipertermie din cauza strii de sevraj manifestat prin febr moderat, 38,30C. 5. Lipsa autonomiei n acordarea ngrijirilor igienei din cauza strii de agitaie psihomotorie manifestat prin necoordonarea micrilor.

78

6. Alterarea comunicrii la nivelul senzorial, intelectual, afectiv din cauza agitaiei psihomotorii manifestat prin: halucinaii, anxietate, dezorientare temporo-spaial. 7. Insuficiente cunotine despre boal. 8. Anxietate. Dispoziie depresiv, randamentul util diminuat, scderea interesului i a plcerii. Educaia pacientului: 1. Informaii privind consecinele sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat ale consumului de alcool. 2. Formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos. Exemplu de pacieni alcoolici, care au renunat la consumul de alcool i au avut un stil de via normal. 3. Discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n formarea i meninerea atitudinii fa de alcool. ncercarea de a intra ntr-un grup, n care consumul de alcool nu este unul din privilegiile grupului (Alcoolicii Anonimi). 4. Discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale. Discuia se bazeaz pe rolul negativ pe care l are alcoolul n viaa profesional i decderea, lipsa de respect din partea colegilor. 5. Dezvoltarea deprinderilor de severitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU) S nu se lase influenat de membrii grupului care consum alcool i de a fi stpn pe sine. 6. Dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i management a stresului. Trebuie s-i dea seama de rolul negativ pe care la avut asupra sa i gndirii sale. 7. Desfurarea de activiti de recreere sntoase cum sunt: sportul, muzica, artele plastice, activiti de club.

79

ndrumarea pacientului spre anumite hobby-uri sau activiti recreative cu care s-i ocupe timpul. Evitarea grupului n care se consum alcool n timpul liber sau ntlniri de grup.

80

Probleme 1. dezechilibru nutriional hidroelectrolitic i acido-bazic legat de sevrajul etilic manifestat scdere ponderal, deficitare. scaune diareice.

Obiective greuri, timp de 3 zile, prelungindu-se pe tot parcursul internrii. reechilibrat acidobazic pe tot parcursul internrii prin diet adecvat. Pacientul va fi echilibrat nutriional zi de internare de

Intervenii autonome Ziua 01 la indicaia medicului. pacientului. 178 cm. G= 74kg.

Intervenii delegate Ziu a 01 ora 8 Diazepam 1 f. i.m. B6 f. 1 i.m. Imodium 1 tb. 2 - 3 zile.

Evaluare Pacientul dup 3 zile de tratament cu atiemetice nu mai prezint greuri i vrsturi. Dup 4 zile pacientul prezint tegumentele elastice care confirm o hidratare adecvat

Pacientul prezint Interveniile autonome pe 3 zile.

Am recoltat probele i biochimice Glucoz 5 % - 500ml -am msurat nlimea i greutatea B1 f. 2 i.m. - am nsoit pacientul la serviciul Aspatofort 2 f. perfuzabil.

prin: greuri, vrsturi, Pacientul va fi

deprinderi alimentare hidroelectrolitic i imagistic pentru a se face ecografie de organe abdominale i ora 14 Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Diazepam 1 f. 10 mg - i.m. Tiapridal 1 f.10 mg i.m. ora 22 30 Tiapridal 1 f. i.m. Diazepam 1 f. i.m. Diazepamul se administreaz separat i.m. Am msurat funciile vitale: TA = 110/80 mmHg P = 80 pulsaii/min. T = 38,30C Temperatura seara = 380C Respiraia = 22 Transpiraii profunde n primele 7 zile i un Rx pulmonar.

ncepnd din prima respiraii/min. Diureza = 1.200 ml - am pus sond vezical i am

81

msurat cantitatea de urin pe 24 de ore. Paracetamol Algocalmin 3 x 1 tb./zi - am hidratat bolnavul cu 2 litri de lichide pe zi

82

Probleme 2. Alterarea respiraiei din cauza strii de agitaie psiho-motorie manifestat prin dispnee de tip polipneic 25 - 30 respiraii/min

Obiective - pacientul va avea 16 - 18 respiraii/min. si nu va prezenta dispnee peste 24 de ore.

Intervenii autonome Ziua 2 Am administrat la indicatia medicului: Paracetamol Algocalmin 3 x 1 tb./zi Temperatura: 37,20C 37,90C Puls = 72 TA = 110/80 mmHg Diureza = 2.000 ml de lichide pe zi, sucuri, compoturi, ceai Bolnavul a servit cele 3 mese pe zi - am administrat lichide dulci, sucuri, compoturi, cte dou pahare de cinci ori pe zi n prezena mea.

Intervenii delegate Ziua 2 ora 8 Glucoza5%-500ml Diazepam 1f. i.m. B1 f2 i.m. B6 f1 i.m. Aspatofort 2f perfuzabil. Imodium 1tb Ora 14 Solutie perfuzabila Diazepam 1f 10mg- i.m. Tiapridal 1 f.10mg-im Ora 22 Tiapridal 1f im Diazepam 1f i.m

Evaluare Dup 24 ore pacientul are respiraia ameliorati

- am hidratat bolnavul cu 2 litri 500ml. 0,9%

83

84

Probleme 3 Alterarea somnului din orelor puine somn manifestat prin insomnie, agitaie in timpul zilei de cauza

Obiective - asigurarea unui somn

Interventii autonome Ziua a 3-a medicului Paracetamol Algocalmin 3 x 1 tb./zi Temperatura: 37,20C 37,80C Puls = 70 TA = 110/80 mmHg Diureza = 2.000 ml. 0,9% i.m.

Interventii delegate Ziua 3-a

Evaluare - pacientul crete n greutate cu aproximativ pofta de mncare i dispar

corespunztor din punct de vedere calitativ i cantitativ

Am administrat la indiactia ora 8 Diazepam 1 f. i.m.

Glucoz 5% - 500 ml 300 500 g./zi, i revine B1 f. 2 i.m., B6 f. 1 i.m. scaunele diareice. Aspatofort 2 f. perfuzabil. - pacientul este mai Imodium 1tb. ora 14 puin agitat n timpul zilei - se mbuntete i calitatea somnului Diazepam 1 f. 10 mg. Tiapridal 1 f.10 mg. i.m. ora 22 Tiapridal 1 f. i.m. Diazepam 1 f. i.m. Ziua 4 ora 8 Diazepam 1 f. i.m. B1 f 2 i.m., B6 f 1 i.m. Aspatofort 2 f. perfuzabil ora 14 Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Diazepam 1 f. 10 mg. i.m. 85 Tiapridal 1 f.10 mg. i.m. ora 22

Soluie perfuzabil 500 durata ml.

4. Hipertermie din strii de sevraj manifestat prin 38,30C febr moderat

pacientul

va

avea

dup

72

ore a

temperatura corporal normal

temperatura

corpului

cauza dup 72 ore.

Glucoza 5% - 500 ml. ajuns la valoarea normal

Probleme 5. Lipsa autonomiei acordarea ngrijirilor igienice agitaie motorie necoordonare a micrilor.

Obiective - pacientul

Intervenii autonome - am hidratat bolnavul cu 2

Intervenii delegate Ziua 5 - 7 ora8 Glucoz 5% - 500 ml Diazepam 1 f. i.m. B1 f. 2 i.m. B6 f. 1 i.m. Aspatofort 2 f. perfuzabil. ora 14 Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Diazepam 1 f. 10 mg. - i.m. Tiapridal 1 f.100 mg. i.m. ora 22 Tiapridal 1 f. i.m. Diazepam 1 f. i.m.

Evaluare Pe tot prezentat tegumentele

parcursul iar rmas

n va avea tegumente litri de lichide pe zi, sucuri i mucoase integre necarbogazoase, compoturi, ceai. pe tot parcursul din internrii, va fi mese s-i - pacientul va fi pus n - bolnavul a servit cele 3

internrii pacientul nu a escare, au

curate i integre. Pacientul particip la efectuarea autongrijirilor. Pacientul este capabil s-i efectueze ngrijirile igienice i s se mbrace singur.

cauza strii de capabil psiho- acorde

ngrijiri poziie semieznd cu capul Am protejat lenjeria de corp i pat cu muama i alez. Pacientul s inspire profund pe nas i s expire pe gur. - am administrat lichide dulci, sucuri, compoturi, cte dou pahare de cinci ori pe zi n prezena mea.

igienice autonome ntr-o parte.

manifestat prin peste 10 zile.

86

87

Probleme

Obiective

Intervenii autonome Totalul de lichide administrate este de 3.000ml/24 ore - am administrat pacientului cele 3 mese pe zi i multe lichide dulci ex: fr excitante - ncerc s-i explic pacientului s respire normal, amplu, rar, inspiraia s se realizeze pe nas, iar expiraia pe gur. Poziia pacientului n pat va fi semieznd pentru a uura respiraia. i explic s respire profund pe nas folosindu-i capacitatea pulmonar.

Intervenii delegate Ziua 8 - 10 ora 8 Glucoz 5% - 500 ml. Diazepam 1 f. i.m. B1 f. 2 i.m., B6 f. 1 i.m. Tiapridal 1 f. i.m. Silimarin 2 tb. ora 14 Soluie perfuzabil 500 ml. 0,9% Silimarin 2 tb. ora 20 Silimarin 2 tb. ora 22 Tiapridal 1 f. i.m., Diazepam 1 f. i.m. Ziua a 11 - 15 ora 8 Carmabazepin 200 mg. 2 tb. Diazepam 1 f. i.m. Tiapridal 1 f. i.m. Silimarin 2 tb. ora 14 Silimarin 2 tb. ora 22 Carmabazepin 200 mg. 2 tb. Tiapridal 1 f. i.m., Diazepam 1 f. i.m.

Am aerisit salonul ori de cte ori a fost posibil Se msoar funciile vitale de dou ori pe zi -dimineaa i seara. Am creat condiii de mediu necesare unui somn odihnitor i linitit, am aerisit salonul, am schimbat lenjeria de pat, am creat o temperatur optim. I-am oferit nainte de culcare o can de ceai de tei fierbinte. 88

Probleme Obiective

Intervenii autonome Am aerisit salonul i am asigurat o - pacientul va avea o mbrcminte lejer - am aplicat comprese reci pe frunte - pacientul va face du n fiecare diminea

Intervenii delegate Ziua a 16 - 21 ora 8 Silimarin 1 tb. ora 14 Silimarin 2 tb. ora 22 Carmabazepin 200 mg. 1 tb. Tiapridal 1 f. i.m., Diazepam 1 f. i.m.

Evaluare Pacientul

este

temperatur optim 20 220C

echilibrat volemic i Are o stare

Carmabazepin 200 mg. 1 tb. nutriional. acceptabil pe plan fizic i psihic.

ajutat de cadrele medicale i aparintori - lenjeria de corp i de pat este schimbat ct mai des - lenjeria de pat este bine ntins pentru a nu leza tegumentele Explic pacientului nevoia de a-i schimba poziia n pat ct mai des.

89

90

Epicriza

Pacient n vrst de 56 de ani, cu antecedente psihiatrice, se interneaz pentru nelinite psiho-motorie, transpiraii, tremor al extremitilor, tahicardie, iritabilitate, greuri, vrsturi, insomnii mixte. Se externeaz cu indicaiile: - psiho-igiena - interzicerea consumului de alcool - evitarea psiho-traumelor Continuarea tratamentului cu: Coaxil 1 - 1 - 1 minim 3 luni Camabazepin 200 mg 1 - 1 - 1 tb./zi 1 an Viplex 1 - 1 - 1 cps./zi 1 lun Antalcoplant 20 - 0 - 0 pic./zi, 1 an Se revine la control medical dup 2 luni (sau o lun).

CAPITOLUL VII Concluzii

A vindeca sau cel puin a uura suferina a fost din totdeauna scopul practicilor medicale. Atenia acordat de ctre asistenta medical este foarte important, dac ne gndim c patul constituie universul restrns al bolnavului, timp de zile, uneori sptmni. Ea trebuie s intre n pielea bolnavului pentru a nelege nu numai ce vrea acesta, ci i care sunt nevoile sale, pentru a-l menine n via i pentru a-l ajuta s-i rectige ncrederea. Bolnavul care solicit asisten medical i ncredineaz sntatea i uneori viaa n minile celor ce-l ngrijesc. Responsabilitatea noastr este de a-i asigura sprijinul de care are nevoie pentru a face o alegere n mod raional. Scopul ngrijirilor este de a reda pacientului o stare de bine, de independen n desfurarea activitilor cotidiene i pregtirea pentru reintegrarea familial i profesional a pacientului. Educaia sanitar a ntregii populaii pentru prevenirea efectelor duntoare ale alcoolului asupra strii de sntate, deoarece este mai bine i mai puin costisitor s previi dect s tratezi. Asistena, ca membru al echipei de ngrijire, particip la ngrijirea bolnavilor n diferite faze ale bolilor, att n spital ct i n comunitate. Asistenta medicala ieind din spital, din casa unui bolnav btrn, va simi mulumirea sufleteasc c a reuit s-i pun pregtirea i pasiunea n folosul omului i a vieii, i cea mai nobil rsplata pentru activitatea desfurat este convingerea c este de folos semenilor. CAPITOLUL VIII

BIBLIOGRAFIE 1. Albert 1. V. Beli Aspecte toxicologice-clinice i medico legale n etilism Ed. Medical, Bucureti, 1982. 2. Dr. C. Stavros Droguri concomitente cu alcoolul, tutunul, cafeaua Ed. Medical, Bucureti, 1992. 3. L. Titirc Ghid de nursing Ed. Viaa Medical, 1992.

4. V. Predescu Psihiatrie Ed. Medical, Bucureti, 1976. 5. L. Titirc Urgene medico-chirurgicale Ed. Medical, Bucureti, 2000.