Sunteți pe pagina 1din 44

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR.T.

POPA IASI Disciplina Obstetrica Ginecologie

TEZA DE DOCTORAT
Contributii la diagnosticul precoce al anomaliilor fetale

REZUMAT

Conducatori stiintifici Academician Profesor Dr. Florentina Z. Pricop Profesor Dr. Kypros H. Nicolaides (University of London)

Doctorand Oana-Teodora Chelemen Medic specialist Obstetrica-Ginecologie

Iasi Ianuarie 2011


1

Cuprins I .Introducere 1. Context stiintifico-tehnic 2. Anomaliile fetale definitie, cadru nosologic 3. Scopurile tezei 4. Multumiri II. Partea generala 1. Justificarea alegerii temei 2. Stadiul actual al cunoasterii domeniului anomaliilor fetale 2.1. Etiologie 2.2. Patogenie 2.3. Clasificare 2.4. Manifestari clinice 2.5. Algoritmul diagnosticului prenatal 2.6. Profilaxia anomaliilor fetale genetice

pagina 5 5 5 6 6 6 6 8 8 9 9 9 10 11

III. Partea cercetarii clinice personale 12 1. Protocolul cercetarii personale 12 2. Etapele de lucru 12 3. Obiectivele cercetarii 13 4. Metoda cercetarii si tehnici utilizate in algoritmul diagosticului prenatal precoce 13 5. Material clinic cercetat pentru indeplinirea obiectivelor cercetarii; rezultate si discutii 13 5.1. pentru cresterea performantei screening-ului in trimestrul I in detectia anomaliilor 13 5.2. pentru predictia mai corecta apreeclampsiei precoce cu restrictia cresterii fetale 15 5.3. pentru definirea performantei screening-ului ultrasonic al anomaliilor fetale euploide 19 5.4. pentru a dovedi contributia diagnosticului prenatal in reducerea anomaliilor congenitale20 6. Dificultati intampinate si surse potentiale de eroare 21 7. Contributii originale 21 8.Valorificarea rezultatelor cercetarii (lista de lucrari stiintifice realizate in cadrul tezei) 34 9. Noi obiective de cercetare 35 10. Concluziile tezei 35 Bibliografie selectiva 39

ABREVIERI AA/S-atrezie/stenoza aortica Ac-anticorpi ADAM 12-disintegrina si metaloproteaza AF-anomalii fetale Ag-antigeni ARSA- artera subclavie dreapta aberanta a.u.-artere uterine AVSD-defect septal atrio-ventricular FP-alfa fetoproteina (s - serica, LA - in lichid amniotic) BVC-biopsia vilozitatilor coriale hCG-fractia a gonadotropinei corionice umane CMV-citomegalovirus CoAo-coarctatie de aorta DCM-defecte cardiace majore DHEA-dihidroepiandrosteron DILV-ventricul stang cu dubla comunicare atrioventriculara DORV-ventricul drept cu dubla comunicare arteriala DR-rata de detectie DS-deviatie standard DTN-defect de tub neural DV-ductus venosus E3-estriol FA-unghi fronto-maxilo-facial FGFfactor de crestere fibroblastic FGR-restrictia cresterii fetale FHR frecventa cordului fetal FISH-reactia de hibridizare in situ cu fluorescenta FIV-fertilizare in vitro FNR-rata rezultatelor fals negative FPR-rata rezultatelor fals pozitive HLHS-sindrom de inima stanga hipoplastica HTA-hipertensiune arteriala Ig-imunoglobuline IGFBP-proteina de legare a factorului de crestere insulin-like IMC-indice de masa corporala IT-translucenta intracraniala KCH-Kings College Hospital LCC-lungimea cranio-caudala LES-lupus eritematos sistemic MA/S-atrezie/stenoza mitrala m.c.a-artera cerebrala medie MLPA-amplificare multipla de sonda dependenta de legare MoM-multiplu al valorii mediene normale MRI-imagistica prin rezonanta magnetica NB-osul nasal NICE-Institutul national pentru excelenta clinica nn-nou nascut NT-translucenta nucala P-coeficient de incredere PA/S-atrezie/stenoza pulmonara 3

PCR-reactia de polimerizare in lant PDGF-R receptor al factorului de crestere plachetar PE-preeclampsie PI-indice de pulsatilitate PlGF-factor de crestere placentar PLSVC-vena cava superioara stanga persistenta r-coeficient de corelatie RAA-arc aortic drept ROC-receptor de operare caracteristic S 11-13, 20-24 - saptamanile 11-13, 20-24 de gestatie Sdr.-sindrom SGA-nn cu greutate mica la nastere TAS/D/M-tensiune arteriala sistolica/diastolica/medie TA/D/S-atrezie/displazie/stenoza tricuspidiana TGF-factor de crestere si transformare TNF- factor de necroza tumoral TNF-R1 receptorul 1 al factorului de necroza tumoral TOF-tetralogie Fallot TR-regurgitatie tricuspidiana T13,T18,T21-trisomie 13,18 , 21 TGA-transpozitie de vase mari TORCH-toxoplasma, rubeola, CMV, herpes virus TOP-terminarea sarcinii TOPFA-terminarea sarcinii pentru anomalie fetala VEGF-factor de crestere vasculara endoteliala VSD-defect septal ventricular WHO-organizatia mondiala a sanatatii

I. INTRODUCERE 1. Context stiintifico-tehnic Patologia cu care se confrunta practica medicala a devenit principalul camp de desfasurare a cercetarii stiintifice medicale. Rezultatele sunt utilizate in progresele continui inregistrate in cunoasterea domeniului si gasirea de noi tehnici de diagnostic precoce si de fundamentare a conduitei terapeutice si profilactice, cu rasunet pe termen lung asupra sanatatii publice si a progresului socio-economic. Obstetrica, specialitate predominent preventiva, a beneficiat substantial de metode de investigatie performante (265) pentru supravegherea evolutiei sarcinii in realizarea obiectivelor principale (355). Calitatile biologice fetale (392) fiind determinante asupra calitatii vietii viitorilor copii si adulti, constituie domeniu de interes pentru societate si sistemul medical. Pe plan mondial se manifesta interes pentru prevenirea bolilor genetice (83) exprimat in programe de screening pentru detectia lor precoce. Intre programele de screening se inscrie si screening-ul prenatal pentru optimizarea asistentei prenatale si la nastere, devenind realitate fatul-pacient intrauterin cu posibilitatea monitorizarii lui (74;265;356;391). Medicina fetala este subiectul unei cercetarii stiintifice intense (220-223;242-245;282-284) in centre specializate pentru prevenirea si reducerea patologiei materno-fetale prin completarea asistentei prenatale cu cea preconceptionala (232) a cuplurilor cu risc genetic. 2. Anomalii fetale. Definitie si cadrul nozologic cu impact asupra frecventei anomaliilor fetale raportate in diverse studii (29) -Anomalie: modificare patologica a formei, structurii, pozitiei unei formatiuni anatomice, variatie situata in afara intervalului oferit de media+/-2DS, -Fetus: produsul de conceptie dupa saptamana 8 de la conceptie, cand incepe sa prezinte caracterele speciei umane (245;314). Anomaliile fetale includ defecte structurale - macroscopice si microscopice (malformatiile, restrictia de crestere fetala), moleculare, functionale, metabolice (124;323). Anomalii congenitale reprezinta anomalii morfologice prezente la nastere. Restrictia de crestere fetala (precoce hipoplastica si tardiva hipotrofica - 270) reprezinta o anomalie a cresterii si dezvoltarii fetale, definita de greutatea fetala sub a 10a percentila (sau sub 2 DS) fata de media pentru varsta gestationala (278). Termenul de SGA (small for gestational age sau nou nascut cu greutate mica la nastere) descrie noi nascuti avand greutatea la nastere de sub 2 DS fata de media pentru varsta gestationala. Unele publicatii definesc SGA ca fiind nn cu greutatea la nastere sub percentila 3a, 5a sau 10a pentru varsta gestationala; totusi -2DS fata de medie cuprinde majoritatea copiilor cu insuficienta a cresterii fetale (323a). Termenul retard de crestere intrauterina (IUGR intrauterine growth retardation) sau restrictie de crestere fetala (FGR fetal growth restriction) este frecvent folosit ca sinonim al SGA. Cu toate acestea, deoarece IUGR implica un proces patologic subiacent care impiedica fatul sa atinga potentialul sau de crestere, folosirea sa ar trebui limitata la descrierea copiilor ai caror greutate mica poate fi atribuita unei cauze specifice si ai caror crestere prenatala precara a fost confirmata de rezultate anormale ale evaluarilor ecografice ale cresterii intrauterine (323a). Anomaliile fetale determina semnificativ morbiditatea si mortalitatea perinatala (124;128;303;323;355) care sunt influentate de doua componente ale sistemului medical: -calitatea asistentei obstetricale la nastere si 5

-competenta supravegherii evolutiei sarcinii si a calitatiilor biologice fetale (56) prin controale prenatale obligatorii (220;221) cu obiective profilactice, urmarindu-se depistarea sarcinilor cu risc crescut pentru rezultat advers (malformatii, restrictie de crestere fetala) care necesita consult prenatal diferentiat de specialitate si interdisciplinar, cu calculul scorului de risc crescut obstetrical si pentru anomalii fetale si cu intensificarea monitorizarii evolutiei cazurilor in vederea optimizarii conduitei obstetricale si rezultatului sarcinii (125;222;355). 3. Scopurile tezei: Scopurile tezei sunt: - imbunatatirea performantei actuale a screening-ului precoce pentru anomalii fetale, - predictia mai corecta a evolutiei sarcinii spre complicatii precum restrictia de crestere fetala, - definirea performantei de detectie a anomaliilor fetale euploide si a subgrupelor lor morfopatologice in primul trimestru, - demonstrarea influentei diagnosticului prenatal in reducerea anomaliilor congenitale. 4. Multumiri Cercetarea clinica pentru indeplinirea obiectivelor tezei s-a realizat in cadrul Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine din Kings College Hospital, Londra UK de referinta pe plan mondial, sub conducerea Profesorului dr. Kypros H. Nicolaides in cadrul unei echipe de cercetatori asociati carora le aduc multumiri si recunostinta pentru sprijin si colaborare deontologica exprimate in o idee din juramantul lui Hippocrates voi pastra profesorilor mei respectul si recunostinta. In mod specia l aduc multumiri conducatorului stiintific Profesor dr. Florentina Pricop pentru ca mi-a facilitat continuarea drumului cercetarii stiintifice medicale (inceput din anul III de facultate la UMF Iasi in catedra de Fiziopatologie sub conducerea Profesor dr. Veronica Colev) in domeniul specialitatii Obstetrica deoarece conteaza enorm langa cine stai in perioada de formare (267).

II. PARTEA GENERALA Etapa initiala infomativa, a documentarii medicale in subspecialitatea medicinii fetale, a permis cunoasterea stadiului actual de dezvoltare a domeniului anomaliilor fetale, alegerea temei de cercetare si stabilirea obiectivelor pe baza carora am realizat redactarea protocolului cercetarii personale. 1.Justificarea alegerii temei Alegerea temei a fost determinata de cel putin 3 motive: 1.1.importanta domeniului anomaliilor fetale pentru sanatatea publica (263) - argumentatata concret de impactul social-demografic si economic major, cuantificat in indicatori statistici semnificativi rezultati din cercetari epidemiologice ale prevalentei si gravitatii - exprimate prin mortalitatea perinatala si morbiditatea postnatala (32;128). Prevalenta anomaliilor fetale structurale diagnosticate antenatal si neonatal precoce (110;355;383) a fost estimata astfel: media globala cca. 8% nasteri (355), cele majore (cu consecinte medicale/letale) de 2-5% nn vii (127;237) si 2-3% din copiii pana la 5 ani (fara sarcinile terminate cu avorturi spontane, nn morti, TOPFA, cu care ar fi rezultat o frecventa de 12% -323) cu variatii in functie de: sistemul de inregistrare al fiecarui serviciu, posibilitatile de 6

diagnostic, zona geografica (cu capital genetic si factori de risc particulari), caracteristici etnoculturale (cu casatorii consanguine) (355). cele minore -prezente la 15% nn (124) - nu au risic vital dar pun probleme estetice sau functionale (303); adesea sunt asociate intre ele si cu cele majore - cu cat sunt mai multe minore, incat pot servi ca markeri pentru depistarea celor majore (124;268). Cele asociate plurimalformatiile reprezinta cca 1020% din totalul malformatiilor (356). In Romania s-a estimat ca se nasc anual 2500-3000 copii cu handicap grav (355) din care 1000 -1200 sunt cu malformatii cardiovasculare grave care necesita rezolvare chirurgicala neonatala realizabila doar la cca jumatate din cazuri in centrele Targu Mures si Bucuresti (99) cu impact social si familial major (355). Dupa accidentul nuclear din Cernobil (anul 1986) s-a constatat o crestere importanta a frecventei malformatiilor congenitale: in 2000, in Iasi au fost 8,82% nn iar in Bucuresti 11,8% nn cu implicatii medico-sociale alarmante (410). Gravitatea anomaliilor fetale structurale majore se manifestata prin mortalitate perinatala si morbiditate postnatala. Rata mortalitatii perinatale a fetilor cu anomalii morfologice majore este semnificativa, fiind estimata cu medie de 6% din copiii cu anomalii congenitale (355), variind cu: diagnosticul prenatal prin componentele sale: -etiologia: cele cromosomiale induc predominant moarte fetala intrauterina (20% din trisomiile 21, 80-90% din trisomiile 18,13 si 100% din triploidii -360) dar si letalitate postnatala (80% din cazurile de sindrom Down decedand in primele luni de viata extrauterina -128), -morfopatologia: severitatea este influentata de subgrupa topografica (anomaliile sistemului nervos central au mortalitate 27%, cardiopatiile congenitale 23% -356), numarul malformatiilor (la plurimalformati mortalitatea este 20%), dimensiunea defectului (hernia diafragmatica, megavezica 143;159;187), legislatia pentru TOP: in tarile EUROCAT, rata mai mare in Irlanda (24%), Malta (23%) unde TOPFA nu este legiferata (110). Conditiile patologice implicate in mortalitatea perinatala: anomaliile congenitale In Romania anomaliile fetale cauzeaza 20-30% din mortalitatea infantila, ocupand locul 2 dupa prematuritate -53% in 2005 (408). In Romania se nasc anual 20 000 de prematuri. In tarile UE constituie principala cauza a mortalitatii perinatale, reprezentand cca din totalitatea mortalitatii perinatale (363). In USA constituie principala cauza a mortalitatii infantile si contribuie semnificativ la cresterea morbiditatii postnatale (323;363), a 2a cauza reprezentand-o prematuritatea. Restrictia cresterii fetale reprezinta cauza principala a mortii fetale intrauterine (60-70% - 221;265) si a doua cauza a deceselor in perioada neonatala - de 41% (74;221). Mortalitatea perinatala este cauzata de 6 complicatii obstetricale: prematuritatea, sarcina multipla, HTA indusa de sarcina, apoplexia uteroplacentara, placenta praevia, prezentatia pelvina (356). Terminarea sarcinii pentru anomalii fetale diagnosticate prenatal este exclusa din statisticile mortalitatii perinatale (110). 7

Prematuritatea si preeclampsia (PE) precoce (cu restrictie de crestere fetala), estimate ca primele 2 cauze ale mortalitatii perinatale in UK, au fost cercetate in perioada actuala in Kings College Hospital intr-un program de prevenire precoce a complicatiilor sarcinii (278;279;289;292;298). 1.2. Actualitatea domeniului anomaliilor fetale pentru sanatatea publica si cercetare stiintifica medicala (355) este reflectata in activitatea de cercetare stiintifica ce se desfasoara in ritm alert pe plan mondial in structuri organizate ale caror rezultate sunt valorificate in lucrari publicate periodic. 1.3. Progresele cercetarii biomedicale in ultimii ani au produs un salt urias in calitatea ingrijirilor medicale in special in Obstetrica (200) prin dezvoltarea continua a tehnicilor si strategiei diagnosticului prenatal (20;47;216;233;252;268;356) precum si a tratamentului intrauterin/neonatal pluridisciplinar (98;245;362;391). In Romania (neincadrata in EUROCAT) exista doar unitati de diagnostic prenatal de nivel I (spitale municipale), de nivel II (spitale judetene si clinici universitare ) si 4 departamente de nivel III (de diagnostic prenatal -129;356) acestea fiind aparute din 2006 (127), neexistand un centru de medicina fetala cu terapie intrauterina; examenul ecografic se realizeaza doar la gravide selectionate, cu risc crescut (43). In 2003, in Romania, au fost examinate ultrasonic doar cca 50% din gravide (359). Tehnica FISH pentru diagnosticul prenatal al anomaliilor cromosomiale a fost introdusa in 2004 la Maternitatea Cuza Voda Iasi (127). Pana in 1999, diagnosticul prenatal al sindromului Down nu a fost realizat in judetul Iasi (128).

2. Stadiul actual al cunoasterii anomaliilor fetale Anomaliile fetale au originea in defecte ale embriogenezei (zilele 13-56 ale sarcinii -355) si dezvoltarii fetale, fiind cauzate de 2 categorii de factori patogeni genetici si exogeni, cel mai frecvent actionand multifactorial (356).

2.1. Etiologia anomaliilor fetale: I. pentru anomaliile fetale malformative sunt cunoscute in doar 50% din cazuri, principala cauza fiind genetica pana la 45% (127): A. Defectele genetice determina 15% din anomaliile structurale majore: 7% prin anomalii cromosomiale si 8% prin mutatii genice (323), B. Factorii exogeni teratogeni determina 5-10% din anomaliile majore; acestia pot actiona la nivelul aparatului genetic sau interfera morfogeneza embrio-fetala inducand embrio/fetopatii (124;356). C. 25% sunt induse multifactorial, poligenic in care predispozitia genetica este relevata de actiunea unui agent exogen cu efect teratogen declansator prin transformarea predispozitiei in boala (83;127). D. La restul de 50%, cauzele sunt nedecelate (323;355) fiind incriminate mutatii genice spontane, de novo sau efect multifactorial, incat la fiecare sarcina exista un risc de fat cu tara genetica, mai frecvent cu cat varsta genitorilor este mai inaintata (355;390). II. pentru restrictia de crestere fetala (in afara celei constitutionale) (74;270) sunt 2 principale forme avand cauze distincte: - forma precoce, de cauze ovulatorii (20-30%), predominent genetice; - forma tardiva, de cauze circulatorii materne (preeclampsia precoce) (70-80% din cauzele cunoscute). 10-30% cazuri au cauze neelucidate (24;74). 8

Factorii de risc ai aparitiei anomaliilor fetale sunt deteminanti, favorizanti, predispozanti (18): - caracteristici materne: varsta materna >37 ani, cu risc crescut de nondisjunctie meiotica (ca urmare a degradarii proteinelor meiotice -134) si aneuploidie (391); varsta > 40 ani este asociata cu moartea fetala de 5 ori mai frecventa fata de gravidele de 20-30 ani (220); originea etnica; folosirea inductorilor de ovulatie, - istoric familial/personal de preeclampsie, istoric obstetrical de feti cu anomalii genetice, - istoric medical de HTA, patologii care induc modificari ale mediului intrauterin hormonal (ex. hipotiroidie -230, diabet zaharat -365) si metabolic - obezitate (365), malnutritie (deficit de acid folic, iod), -patologia specifica sarcinii: - insuficienta placentara cu restrictie de crestere fetala precoce (74;265), simetrica de cauze ovulatorii (20-30% -predominant genetica si mai rar prin corioamniotita, insertie velamentoasa de cordon) si restrictie de crestere fetala tardiva, asimetrica de cauza circulatorie materna (70-80%) din preeclampsia precoce, - sarcina multipla cu frecventa in crestere prinepidemie iatrogena indusa de tehnici de reproducere asistata (389) cu risc de restrictie de crestere fetala, malformatii, - oligoamnios constituie martorul cel mai pertinent al restrictiei de crestere fetala, avand risc crescut de deformare de parti fetale (56). 2.2. Mecanismele producerii anomaliilor fetale (124;323) Anomaliile embrio-fetale apar in decursul evolutiei sarcinii: A. anomalii fetale structurale apar predominent in embriogeneza (perioada critica a sarcinii) B. restrictia de crestere fetala -20-30% simetrica, apare precoce inainte de saptamana 20; 70-80% asimetrica, apare tardiv dupa saptamana 28 (270). Anomaliile fetale structurale apar ca urmare: -a unor tare genetice cu defecte ale dezvoltarii unui organ sau a unei parti din organism, -a unor conditii de mediu extern teratogen care induc mutatii genice sau interfera inductiile intercelulare, mecanismele moleculare de reglare, manifestate prin defecte enzimatice si malformatii. Efectul nociv al teratogenilor este influentat de 3 categorii de factori: a)momentul expunerii: stadiul embriogenezei; in perioada fetala, sensibilitatea la teratogeni scade progresiv (323), b)manifestarile morfopatologice sunt induse prin actiuni preferentiale pe anumite tinte tisulare - tipuri de organ cele mai sensibile (124), c)nocivitatea teratogenilor este dependenta de: -tipul de teratogen, cu mecanism de actiune particular (inclusiv medicamentos) -doza 2.3. Clasificarea anomaliilor fetale (124;323) se face dupa mai multe criterii (127): mecanism patogenic 1.malformatii 2.disruptii 3.deformatii 4.anomalii complexe 5. displazii 6. agenezii 7. atrofia/hipotrofia (ex. restrictia de crestere fetala tardiva -74;270) 8. hiperplazie/hipoplazie (ex. restrictia de crestere fetala precoce -270) dupa numarul de organe afectate: izolate si multiple (15%), dupa gravitate: majore si minore. 2.4. Manifestarile clinice ale anomaliilor fetale cuprind: 9

-avort spontan: 80% apar in trimestrul I si din acestea 61,5% sunt cauzate de anomalii cromosomiale cu risc de recurenta peste 10% (ex. cele mai frecvente sunt 45X0, trisomie 16)(356), -moartea intrauterina (5% din aceste cazuri sunt cauzate de anomalii cromosomiale -356), -nn vii cu anomalii malformative (1% cauzate de aneuploidii -127), SGA, -tulburari functionale postnatale neurologice (ex. maladia Duchenne), endocrine (ex.hipotiroidie congenitala), metabolice (ex.defecte enzimatice) (323;356;363). Malformatiile congenitale sunt prezentate in ordinea frecventei lor (356): 1. anomalii cardiovasculare pana la 7,5% nn vii (329); indiferent de complexitatea lor, sunt compatibile cu viata intrauterina (355), dar la nn se manifesta dramatic cu 30% din totalul deceselor neonatale, 2. anomalii ale sistemului nervos central 1-2% nn vii (1), 3. anomalii reno-urinare - 0,5% nn vii, 4. defecte ale peretelui abdominal si ale aparatului digestiv - 0,2% nn vii, 5. defecte ale membrelor - pana la 0,1% (303). 2.5. Algoritmul diagnosticului prenatal O metoda de reducere a frecventei si gravitatii anomaliilor congenitale si restrictiei de crestere fetala o constituie diagnosticul prenatal precoce (129;363) - parte integranta a supravegherii evolutiei sarcinii pentru: - identificarea anomaliilor fetale structurale, evaluare corecta prognostica pentru optiune asupra managementului sarcinii: in prima intentie - ameliorarea severitatii defectului prin tratament intrauterin/neonatal; in a doua intentie - prevenirea nasterilor cu defect fetal (83) prin terminare a sarcinii pentru anomalie fetala (TOPFA), - detectia patologiei materne cu afectare fetala (preeclampsie precoce cu restrictie de crestere fetala) si salvarea fatului cu risc de moarte intrauterina (56) sau neonatala (29;83;265). Mometul optim al diagnosticului prenatal este (356): preconceptional, de identificare a factorilor de risc - ereditari si - de mediu extern, in scop de profilaxie primara, postconceptional, antenatal, diagnosticul prenatal precoce al anomaliilor fetale este normal in 95% din totalul gravidelor, fara a exclude posibilitatea aparitiei unei anomalii fetale (83). La restul de 5% din gravide se depisteaza o anomalie fetala (355) despre care cuplul parental este informat pentru a decide asupra evolutiei ulterioare a sarcinii in functie de severitatea bolii si posibilitatile de corectie terapeutica prenatala si neonatala (83). Diagnosticul prenatal se desfasoara standard in trimestele I, II, III (83) cu 2 etape: a. detectia gravidelor cu sarcini cu risc crescut (220) de anomalii fetale in cadrul programului de screening combinat (markeri clinici, paraclinici) realizat prospectiv (104) cat mai precoce in cadrul consultatiilor prenatale pentru optiune de TOPFA in trimestrul I (cazurile de anomalii fetale structurale majore) (127) sau supraveghere intensiva a cazurilor la risc de preeclampsie precoce, anticipand eventualitatea necesitatii nasterii premature induse iatrogen in interesul fatului cu restrictie de crestere fetala (297). Parametrii utilizati in screening: parametri clinici (178): caracteristici materne, gestationale, istoric medical si obstetrical (221); investigatii complementare neinvazive specifice varstei gestationale (268): -biochimice (serice materne) (265): -in trimestrul I: PAPP-A, hCG, PlGF, -in trimestrul II: FP, HCG, E3, inhibina A, -imagistica ecografica feto-anexiala; parametrii ecografici folositi difera cu varsta gestationala (20;47;266;355): 10

-in trimestrul I: LCC, frecventa cordului fetal, NT, osul nazal, fluxul sangvin in ductul venos si valva tricuspida, unghiul fronto-maxilo-facial, examen anatomic detaliat feto-anexial; indicele de pulsatilitate (PI) al arterelor uterine (a.u.) (screening precoce pentru PE) -in trimestrul II: biometrie, morfologie fetalo-anexiala; functional: activitatea motorie fetala, IP a.u.(screening PE); -in trimestrul III: prezentatia, biometrie fetalo-anexiala, functional: scor biofizic, examen Doppler (PI) al arterelor uterine, ombilicale, cerebrale medii, ductului venos (cu semnificatie prognostica). Testele de screening prenatal pentru detectia anomaliilor fetale au eficacitate bine stabilita (369), dar au si limite (rezultate fals positive si negative) (83;356). Pentru anomaliile fetale aneuploide, testul combinat (varsta materna, markeri biochimici si ecografici) are rata de detectie (DR) de 95% si a rezultatelor fals positive (FPR) 5% pentru trisomia 21 (160). b. diagnosticul etiologic al anomaliilor fetale la grupul selectionat cu screening pozitiv (268;356;391) utilizand: -teste neinvazive serologice materne (sindromul TORCH) la anumite anomalii fetale morfologice si restrictia de crestere fetala precoce (270), - este inca in stadiul de cercetare diagnosticul prenatal genetic neinvaziv pe ADN din eritroblastii fetali prezenti in sangele matern prin microchimerism feto-matern (126;239;358;402) precum si pe ADN/ARN fetal extracelular prezent in serul/plasma materna (114;201a;358;403), acizii nucleici fetali extracelulari avand deja cateva aplicatii clinice (precum determinarea grupului Rh fetal si sexul fetal) si fiind cei mai promitatori in detectia neinvaziva a anomaliilor cromosomiale si patologiei genice fetale ca aplicatie clinica in viitorul apropiat; -tehnici invazive pentru diagnostic genetic prin cariotipare pe celule fetale sunt utilizate potrivit varstei gestationale: biopsia de vilozitati coriale in trimestrul I, amniocenteza standard (391) in trimestrul II, utilizate cand riscul de anomalii fetale este mai mare decat riscul de avort post procedura (83). Rezultatul pozitiv al testelor etiologice este urmat de consilierea cuplului privind optiunile de management al sarcinii. 2.6. Profilaxia anomaliilor fetale genetice (83;363) este: primara prin consult preconceptional cu -prevenirea aparitiei unei mutatii de novo ca urmare a evitarii agentilor mutageni (ex. diminuarea varstei genitorilor), -prevenirea transmiterii la descendenti prin sfat genetic preconceptional a cuplurilor cu risc genetic crescut, -prevenirea aparitiei anomaliei fetale la cupluri cu predispozitie genetica, prin evitarea teratogenilor, secundara prin realizarea diagnosticului prenatal cu impact asupra managementului sarcinii (terminarea sarcinii pentru anomalie fetala - TOPFA). In practica TOPFA persista controverse etice (13;83): 1. intreruperea sarcinii cu fat sever afectat -argument pro-interventie - constituind un rau mai mic decat o viata in suferinta, -argument contra - prin dreptul fatului la viata, 2. intreruperea sarcinii in caz de afectare fetala medie/usoara, eventual tratabila -pentru interventie pledeaza respectarea principiului autonomiei cuplului, -contra interventie este faptul ca diagnosticul prenatal se realizeaza mai ales pentru evitarea nasterii unui fat cu anomalie congenitala majora. 11

III. PARTEA

CERCETARII

PERSONALE

1.Protocolul cercetarii clinice personale cuprinde (conform modelului -178) : 1.titlul temei, 2.justificarea alegerii temei, 3.obiectivele cercetarii, 4.metoda riguroasa de cercetare: tipul studiului, tehnici de lucru utilizate, -factorii studiati (diagnostic prenatal al anomaliilor fetale si factorii lor de risc), -criteriu de rationament (anomalii fetale, rezultatul sarcinii), 5.material clinic cercetat (caracteristicile populatiei sursa si a subiectilor inclusi in esantion): -mod de esantionare, -criterii de includere, -culegerea rezultatelor testelor diagnostice si a rezultatului sarcinii, -analiza statistica a datelor, -prezentarea rezultatelor obtinute cu mijloace ale statisticii descriptive (tabele, figuri), 6.surse potentiale de erori, 7.dificultati intampinate, 8.implicatii etice, 9.concluzii concordante cu principiile medicinii bazate pe dovezi stiintifice, 10.valorificarea rezultatelor cercetarii in lucrari stiintifice publicate si comunicate (fiecare a respectat structura IMRAD) 11.coordonatorul stiintific ofera sugestii la redactarea concluziilor finale, 12.bugetul, 13.calendarul etapelor de lucru, 14.referintele bibliografice. 2. Etapele de lucru: 2.1. Continuarea permanenta a documentarii medicale in domeniul Medicinii Fetale, 2.2. Etapa realizarii cercetarii clinice folosind tehnici noi in algoritmul diagnosticului prenatal precoce al anomaliilor fetale, disponibile si accesibile in Kings College Hospital (KCH), 2.3. Validarea rezultatelor prin teste de rationament statistic adecvate obiectivelor (18). Incadrarea in timp a etapelor de lucru: -etapa 1 (partea teoretica) a fost inceputa in 2000 dupa absolvirea UMF Iasi, continuata in Scoala Doctorala (2006-2007) si ulterior permanent aprofundata in cadrul KCH, fapt concretizat in participarea la 9 lucrari publicate (7 in reviste ISI internationale, 2 in revista Societatii Romane de Obstetrica Ginecologie) si 3 prezentari la al 7-lea si al 8-lea Congres Mondial de Medicina Fetala Sorrento Italia 2008, Portoroz Slovenia 2009. -etapa 2 (partea practica si de continuare a documentarii) inceputa in Romania in 2007 cu obtinerea Competentei in ecografia obstetricala si continuata din 2007 pana in 2010 in KCH cu dobandirea Competentei Avansate in ecografia de 11-14 saptamani, de 18-24 saptamani, in ecocardiografie fetala, in examinarea Doppler, in evaluarea cervicala pentru evaluarea riscului nasterii premature, in efectuarea de tehnici invazive pentru diagnosticul prenatal, obtinerea Diplomei in Medicina Fetala. -etapa 3 (redactarea si prezentarea tezei) planificata a fi finalizata pana la 31.01.2011.

12

3. Obiectivele cercetarii: 3.1. Imbunatatirea suplimentara a performantei screening-ului de trimestrul I in detectia anomaliilor fetale, 3.2. Predictia mai corecta a evolutiei sarcinii spre complicatii (preeclampsie precoce cu restrictie de crestere fetala) (278;279;288;292) cu calculul riscului specific individual pe baza factorilor de risc (istoric matern, markeri biofizici si biochimici) pentru gradarea asistentei antenatale, 3.3. Definirea performantei actuale a screening-ului ultrasonic al anomaliilor fetale euploide in saptamanile 11-13, 3.4. Evidentierea contributiei diagnosticului prenatal in reducerea frecventei anomaliilor congenitale majore, 3.5. Compararea rezultatelor cu alte studii, 3.6. Respectarea principiilor fundamentale ale eticii cercetarii medicale, 3.7. Asigurarea validitatii rezultatelor cercetarii utilizand teste de analiza statistica si loturi mari de subiecti, reprezentative, 3.8. Valorificarea rezultatelor cercetarii: -in lucrari stiintifice publicate si comunicate, -cresterea experientei si competentelor profesionale de specialitate ale doctorandului, acreditate de Fetal Medicine Foundation. 4. Metoda de cercetare si tehnici utilizate adecvate realizarii obiectivelor cercetarii (18). Cercetarea clinica a tezei am realizat-o ca cercetator asociat in Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine din cadrul Kings College Hospital, Londra, ce a asigurat tot cadrul logistic necesar: cazuistica numeroasa, mijloacele tehnice performante de investigatie si echipa de cercetatori competenti antrenati in cercetarea stiintifica sub conducerea Profesorului Kypros H. Nicolaides. Metoda de cercetare personala a urmat algoritmul diagnosticului prenatal precoce al anomaliilor fetale, find clinico-aplicativa, prospectiva, derulata in 2 etape: 4.1. de detectie a anomaliilor fetale in program de screening populational al tuturor gravidelor urmarite pe varste gestationale diferite, folosind o combinatie de parametri clinici si markeri paraclinici (biochimici, ecografici), cu eficacitate validata pentru depistare precoce a riscului aneuploidiilor, anomaliilor fetale si de evolutie spre complicatii preeclampsie cu restrictie de crestere fetala (199;268). 4.2. de diagnostic etiologic (genetic/infectios) la subgrupul de gravide detectat in etapa I (avand teste de screening pozitive), realizata prin teste neinvazive (sindromul TORCH) si tehnici invazive biopsie de vilozitati coriale in saptamanile 11-14, amniocenteza in saptamanile 16-32, cordocenteza in saptamanile 20-26 (268;355) - pentru recoltare de produse biologice in vederea examenului de laborator - citogenetic si de genetica moleculara. 5. Material clinic cercetat pentru indeplinirea obiectivelor propuse cu rezultatele obtinute si discutie. Rezultatele activitatii de cercetare au fost valorificate in participarea la 12 lucrari stiintifice cu contributii originale (9 publicate in reviste de specialitate 7 ISI, 2 categoria B+ CNCSIS, 3 prezentate la al 7-lea si al 8-lea Congres Mondial de Medicina Fetala - Sorrento Italia 2008 si respectiv Portoroz Slovenia 2009) realizate pe esantioane mari, reprezentative, cercetate prospectiv/retrospectiv.

5.1. Material clinic cercetat pentru cresterea performantei screening-ului combinat de trimestrul I in detectia anomaliilor fetale.

13

Am cautat noi markeri biologici si ecografici pentru diagnosticul prenatal in trimestrul I al anomaliilor fetale in 3 lucrari: Lucrarea 1. Nivelul seric matern al ADAM 12 (o disintegrina si metaloproteaza) in sarcinile aneuploide la 11-13 saptamani de gestatie (282) Obiectiv: Sa investigam valoarea potentiala a ADAM 12 in screening-ul de prim trimestru pentru trisomia 21 si alte aneuploidii. Metoda: Cercetarea a fost prospectiva, de tip epidemiologic, caz-martor, desfasurata intre martie 2006 si martie 2007. In acest interval screening-ul de prim trimestru pentru aneuploidii a fost realizat pe 10 641 sarcini unice ce au constituit populatia de baza care a inclus cazuistica studiul actual. Concentratia serica materna a ADAM 12 in saptamanile 11-13 a fost masurata in 272 sarcini euploide si 136 aneuploide incluzand 49 de trisomie 21, 28 de trisomie 18, 20 de trisomie 13, 29 de sindrom Turner si 10 de tiploidie. Analiza de regresie a fost utilizata pentru a determina care din caracteristicile materne si LCC au fost predictori semnificativi ai nivelului seric al ADAM 12 la grupul euploid, iar din modelul de regresie, valoarea fiecarui caz si martor a fost exprimata ca multipli ai medianei normale (MoM). Nivelurile ADAM 12 au fost comparate la cazuri, martori si au fost evaluate pentru asocierea cu -hCG MoM si PAPP-A MoM. Rezultate: Analiza de regresie multipla la grupul euploid a demonstrat ca pentru nivelul seric matern al ADAM 12, contributii semnificative au avut LCC, greutatea materna si rasa. Mediana ADAM 12 MoM in trisomia 21 (0.961 MoM) nu a fost semnificativ diferita fata de grupul euploid, dar in trisomia 18 (0.697 MoM), trisomia 13 (0.577 MoM), triploidie (0.426 MoM) si sindrom Turner (0.747 MoM) nivelurile au fost reduse. Atat in sarcinile euploide cat si aneuploide, a existat asociere semnificativa intre log ADAM 12 MoM si log -hCG MoM, log PAPP-A MoM. Concluzie: Concentratia serica materna a ADAM 12 in saptamanile 11-13 nu este utila in screening-ul de prim trimestru pentru aneuploidii. Importanta fundamentala a marimii cat mai mari a esantionului cercetat pentru ca rezultatele sa fie valide si posibil generalizate la populatia sursa a fost demonstrata matematic in lucrarea 12 si evidentiata in celelate lucrari (1-11) (vezi pagina 20) prin comparatie cu alte studii. Lucrarea 2. ADAM 12 si PlGF la 11-13 saptamani de gestatie in screening-ul pentru aneuploidii (293). Prezentam doar datele despre PIGF intruct cele despre ADAM 12 au fost redate in lucrarea precedenta. Obiectiv: Sa investigam valoarea potentiala a concentratei serice materne a PIGF in screening-ul pentru trisomia 21 si alte aneuploidii. Metoda: Concentratia serica materna a PIGF in saptamanile 11-13 a fost masurata la 609 sarcini euploide si 175 aneuploide, incluzand 90 cu trisomie 21, 28 cu trisomie 18, 19 cu trisomie 13, 28 cu sindrom Turner si 10 cu triploidie. Nivelurile PIGF au fost comparate la cazuri, martori si au fost evaluate pentru asocierea cu -hCG, PAPP-A. Rezultate: Analiza de regresie logistica a demonstrat la grupul euploid: contributii independente semnificative pentru log PIGF au avut LCC, greutatea materna, statutul de fumator si rasa. Dupa corectie pentru aceste variabile, MoM PIGF a fost de 0.991. Valori semnificativ scazute au fost observate in sarcinile cu trisomie 21 (0.707 MoM), trisomie 18 (0.483 MoM), trisomie 13 (0.404 MoM), triploidie (0.531 MoM) si sindrom Turner (0.534 MoM). Contributii semnificative in predictia trisomiei 21 au avut varsta materna, concentratiile serice ale PIGF, PAPP-A, -hCG, iar rata de detectie a screening-ului 14

pentru sindromul Down prin combinatiile acestor variabile a fost de respective 70% si 80% pentru FPR 3% si 5%. Concluzie: Concentratia serica materna a PIGF in saptamanile 11-13 este potential utila in screening-ul de prim trimestru pentru trisomia 21 si alte aneuploidii. Lucrarea 3. Contributia studiului Doppler al ductului venos (DV) in screening-ul de prim trimestru pentru defecte cardiace majore (61) Obiectiv: Sa determinam daca evaluarea fluxului in DV in saptamanile 11-13 imbunatateste rata de detectie a defectelor cardiace obtinuta prin screening-ul cu NT. Metoda: Am efectuat screening de prim trimestru prospectiv pentru aneuploidii, incluzand masurarea NT si evaluarea fluxului DV. Performanta diferitelor combinatii de NT crescut si flux anormal in DV in screening-ul pentru defecte cardiace majore a fost analizata. Rezultate: Populatia de studiu de fetusi euploizi a inclus 85 cazuri cu defecte cardiace majore si 40 905 fara defecte cardiace. NT>95a si NT>99a percentila au fost prezente la 30 (35.3%) si respectiv 18 (21.2%) din fetusii cu defecte cardiace si in 1 956 (4.8%) si respectiv 290 (0.7%) din cei fara defecte cardiace. Unda a retrograda in DV a fost observata la 24 (28.2%) din fetusii cu defecte cardiace si in 856 (2.1%) din cei fara defecte cadiace. Ecocardiografia fetala realizata de cardiolog la cazurile cu NT>99a percentila si la cele cu unda a retrograda in DV, indiferent de valoarea NT, ar detecta 38.8% din defectele cardiace majore la o FPR 2.7%. Concluzie: Evaluarea fluxului in DV imbunatateste performanta screening-ului prin NT a defectelor cardiace. 5.2. Material clinic cercetat pentru predictia mai corecta in trimestrul I a riscului de restrictie de crestere fetala din preeclampsia precoce pentru gradarea asistentei prenatale in reducerea rezultatului advers al sarcinii, in 6 lucrari (lucrarile 4-9). Lucrarea 4. Concentratia serica materna a ADAM 12 in primul trimestru de sarcina si rezultatul advers al sarcinii (283) Obiectiv: Sa examinam asocierea posibila dintre concentratia serica materna a ADAM 12 in trimestrul I de sarcina si dezvoltarea ulterioara a preeclampsiei, nasterea de nn SGA, nasterea spontana prematura. Metoda: Concentratia serica materna a ADAM 12 in saptamanile 11-13 a fost masurata la 128 cazuri de preeclampsie (PE), 88 de hipertensiune gestationala (GH), 296 cu nn SGA, 58 cazuri de nastere spontana prematura si 570 martori. Analiza de regresie a fost utilizata pentru a determina care din factorii materni si LCC au fost predictori semnificativi ai nivelului ADAM 12 in grupul martor, iar din modelul de regresie, valoarea fiecarui caz si martor a fost exprimata ca multiplu al medianei normale (MoM). Nivelurile ADAM 12 MoM au fost comparate la cazuri si martori. Rezultate: La grupul martor, concentratia ADAM 12 a crescut cu LCC, a scazut cu greutatea materna si a fost mai mare la rasa neagra fata de cea alba. A existat o semnificativa asociere intre nivelurile ADAM 12 si PAPP-A (r (coeficient de corelatie)=0.417, P<0.001) si intre fiecare metabolit si percentila greutatii la nastere (r=0.176, P<0.001 si r=0.109, P=0.009) si desi in grupul SGA, mediana concentratiei ADAM 12 (0.848 MoM) a fost mai mica fata de martori (P<0.001), masurarea nivelului ADAM 12 nu a imbunatatit detectia SGA obtinuta prin 15

istoric matern si PAPP-A (DR pentru SGA prin istoric matern, ADAM 12, PAPP-A a fost de 24,3% fata de 24,7% prin istoric matern si PAPP-A). In sarcinile complicate cu PE (0.954 MoM), GH (1.013 MoM) si nastere spontana prematura (1.048 MoM) nivelurile ADAM 12 nu au fost semnificativ diferite fata de matori (1.011 MoM). Concluzie: Masurarea nivelului ADAM 12 nu ofera predictie utila pentru SGA, PE, GH sau nastere spontana prematura. Lucrarea 5. PAPP-A, ADAM 12, PIGF la 11-13 saptamani de gestatie in predictia preeclampsiei (294) Prezentam doar datele despre PIGF intruct cele despre ADAM 12 au fost redate anterior. Obiectiv: Sa investigam valoarea potentiala a concentratiei serice materne a PIGF in screening-ul de prim trimestru pentru PE. Metoda: Concentratia PIGF in saptamanile 11-13 a fost masurata in serul matern al 127 sarcini care au dezvoltat PE, incluzand 29 care au necesitat nastere inainte de saptamana 34 (PE precoce) si 98 de PE tardiva, 88 cazuri de GH si 609 martori normali. Distributiile nivelurilor PIGF MoM la martori si grupurile hipertensive au fost comparate. Analiza de regresie logistica a fost folosita pentru a determina factorii cu contributie semnificativa pentru predictia PE. Rezultate: La grupul martor, contributii semnificative independente pentru log PIGF au avut LCC, greutatea materna, statutul de fumator si rasa, iar dupa corectia pentru aceste variabile, mediana PIGF MoM a fost de 0.991. In grupele de PE precoce si PE tardiva, nivelurile PIGF (0.611 MoM si respectiv 0.822 MoM; P < 0.0001) si PAPP-A (0.535 MoM; P < 0.0001 si respectiv 0.929 MoM; P = 0.015) au fost reduse, dar in GH, concentratiile PIGF si PAPP-A (PlGF: 0.966 MoM; PAPP-A:0.895 MoM) nu au fost semnificativ diferite fata de martori. Contributii semnificative pentru predictia PE au avut caracteristicile materne (rasa pentru PE precoce si tardiva; IMC crescut pentru PE tardiva), istoricul matern (medical de HTA pentru PE precoce, familial si obstetrical de PE pentru PE tardiva), nivelul seric al PIGF si PI al arterelor uterine (a.u.), iar screening-ul bazat pe combinatia lor a avut DR pentru PE precoce, PE tardiva de 86,2% si respectiv 49% la o FPR 10%. Concluzie: Un screening eficient pentru PE poate fi bazat pe combinarea caracteristicilor materne, istoricului (medical de HTA, familial si obstetrical de PE), PI a.u. si concentratiei serice a PIGF la 11-13 saptamani de gestatie. Lucrarea 6. Concentratia plasmatica materna a P-selectinei la 11-13 saptamani de gestatie in complicatiile hipertensive ale sarcinii (4) Obiectiv: Sa determinam daca dezvoltarea preeclampsiei (PE) este precedata de modificarea concentratiei plasmatice materne a P-selectinei si daca nivelurile sale sunt corelate cu PI al arterelor uteine (a.u.). Metoda: Concentratia plasmatica a P-selectinei si media PI a celor 2 a.u. au fost masurate in saptamanile 11-13 la 121 cazuri care au dezvoltat PE, 87 GH si 208 martori neafectati. Rezultate: La grupul PE, mediana P-selectina MoM si media PI a.u. au fost semnificativ crescute (1.2 MoM si 1.3 MoM). Nu a existat o asociere semnificativa intre media PI a.u. si P-selectina atat la grupul PE cat si la martori. Concluzie: In sarcinile care dezvolta PE exista dovezi de activare plachetara inca din primul trimestru. Totusi, nu exista legatura directa intre gradul de insuficienta a placentatiei si activarea plachetara. 16

Lucrarea 7. Factorii de risc materni pentru boli hipertensive in sarcina: o abordare multivariata (292) Obiectiv: Studiul si-a propus sa dezvolte algoritme de predictie pentru bolile hipertensive in sarcina bazate pe o analiza multivariata a factorilor de risc din istoricul medical matern si sa compare performanta unor asemenea algoritme in predictia preeclampsiei (PE) precoce, PE tardive si hipertensiunii gestationale (GH) cu cea a strategiei recomandate de NICE (Institutul National Britanic pentru Excelenta Clinica). Metoda: Analiza de regresie logistica a fost folosita pentru a determina care din caracteristicile materne si istoricul medical matern au avut o contributie semnificativa in predictia PE precoce, PE tardiva si GH. Au fost 37 cazuri de PE precoce, 128 de PE tardiva, 140 de GH si 8061 cazuri neafectate de PE/GH. Predictori ai PE precoce au fost caracteristicile materne (rasa neagra, utilizarea inductorilor de ovulatie), istoricul medical de HTA, istoricul obstetrical de PE. Predictori ai PE tardive si GH au fost caracteristicile materne (varsta materna avansata, IMC crescut) si istoricul familial/personal de PE. In plus, PE tardiva a fost mai frecventa la rasa neagra si indopakistaneza. DR pentru PE precoce, PE tardiva si GH in screening-ul prin factorii materni a fost de respectiv 37.0%, 28.9% si 20.7% la o FPR 5%. Screening-ul sugerat de NICE (folosind factorii de risc materni - varsta peste 40 ani, nuliparitatea, IMC de 30 kg/m2 sau peste, istoricul familial sau personal de PE/HTA - ca teste separate de screening) ar avea DR de respectiv 89.2%, 93.0% si 85.0% cu o FPR de 64.1% pentru PE precoce, PE tardiva si GH, strategie care ar clasifica fals 2/3 din populatie ca avand risc crescut necesitand monitorizare intensiva. Concluzie: Un screening eficace pentru bolile hipertensive in sarcina folosind istoricul matern necesita folosirea de algoritme derivate din analiza de regresie logistica. Lucrarea 8. Bolile hipertensive in sarcina: screening prin tensiunea arteriala materna sistolica, diastolica si medie la 11-13 saptamani de gestatie (295) Obiective: Sa examinam performanta screening-ului pentru boli hipertensive in sarcina folosind TA materna si sa comparam eficienta TAS, TAD, TAM (masurate cu dispozitive automate, validate) intr-un asemenea screening aplicat unei populatii mari de gravide in saptamanile 11-13. Metoda: Am inregistrat variabilele materne si valorile TA ale 9149 femei cu sarcini unice. Performanta screening-ului pentru PE si GH prin combinarea riscului initial (derivat din factorii de risc materni specifici bolii) cu TAS, TAD, TAM a fost determinata. Rezultate: Au fost 8 061 martori neafectati de PE/GH, 37 cazuri care au dezvoltat PE precoce, 128 cu PE tardiva si 140 cu GH. TAS, TAD si TAM au fost semnificativ mai mari la cazurile ulterior complicate cu PE precoce, PE tardiva si GH fata de martori (p<0.0001). TAS a fost semnificativ mai mare in PE precoce fata de PE tardiva (p=0.008) si ambele TAS, TAM au fost semnificativ mai mari in PE precoce decat in GH (p<0.01). Cea mai buna performanta a screening-ului pentru PE, GH a fost oferita de TAM. DR pentru PE precoce a crescut de la 47% in screening-ul pe baza riscului initial bazat pe factorii materni la 76% in screening-ul prin combinarea riscului initial cu TAM, la o FPR 10%. Similar, DR pentru PE tardiva a crescut de la 41% la 52%, iar pentru GH de la 31% la 48%. Concluzie: Masurarea TA materne poate fi combinata cu riscul initial bazat pe factorii materni pentru a oferi un screening eficient de prim trimestru pentru PE si GH. 17

Lucrarea 9. Predictia preeclampsiei (PE) folosind profilul biofizic matern la 11-13 saptamani de gestatie (296) A.Screening-ul PE pe baza istoricului matern si studiului Doppler (indicele de pulsatilitate - PI) al arterelor uterine (a.u.) in trimestrul I de sarcina Obiectiv: Sa examinam performanta screening-ului de prim trimestru pentru boli hipertensive in sarcina prin combinatia riscului initial (derivat din factorii de risc materni) cu PI a.u. si sa determinam care dintre PI ai celor 2 a.u. (mediu/maxim/minim) este cel mai bun pentru screening. Metoda: Acesta a fost un studiu screening pentru PE precoce, PE tardiva si GH la gravide aflate la prima lor vizita antenatala in saptamanile 11-13. Istoricul matern a fost inregistrat si explorarea Doppler a fost folosita pentru a masura PI a.u. (dreapta, stanga). Performanta screening-ului pentru PE, GH pe baza combinatiei riscului initial (derivat din factorii materni) si PI a.u. a fost evaluata. Rezultate: Au fost 8061 (96.4%) martori neafectati de PE/GH, 37 (0.4%) cazuri care au dezvoltat PE precoce, 128 (1.5%) cu PE tardiva si 140 (1.7%) cu GH. Valorile minima, medie, maxima ale PI a.u. au fost semnificativ mai mari in PE precoce si PE tardiva fata de martori (P < 0.0001) si in PE precoce fata de PE tardiva (P < 0.0001). PI minim al a.u a fost mai mare in GH fata de martori (P = 0.014). Cea mai buna performanta a screening-ului a fost oferita de PI min. DR pentru PE precoce a crescut de la 47% in screening-ul prin factorii materni la 81% in screening-ul prin factorii materni si PI minim al a.u, la o FPR 10%. La fel, DR pentru PE tardiva a crescut de la 41% la 45% iar pentru GH de la 31% la 35%. Concluzie: Riscul specific pacientei pentru PE, GH poate fi derivat prin combinarea riscului initial derivat din factorii materni cu masurarea PI minim al a.u. intr-un model de regresie logistica multivariata. B. Bolile hipertensive in sarcina: screening prin istoricul matern, studiul Doppler (PI) al arterelor uterine (a.u.) si tensiunea arteriala materna la 1113 saptamani de gestatie Obiective: Sa examinam performanta screening-ului de prim trimestru pentru boli hipertensive in sarcina prin combinarea istoricului matern, PI a.u. si TA materna. Metoda: Acesta a fost un studiu screening prospectiv pentru PE precoce, PE tardiva si GH la gravidele aflate la prima vizita antenatala de rutina in saptamanile 11-13. Am inregistrat istoricul matern, am folosit analiza Doppler color a arterelor uterine pentru masurarea PI minim a.u. si dispozitive automate pentru masurarea TA medii (TAM). Performanta screening-ului pentru PE si GH prin combinarea riscului initial (bazat pe factorii materni de risc), PI minim a.u. si TAM a fost determinata. Rezultate: Au fost 8061 (96.4%) martori neafectati de PE/GH, 165 (2.0%) care au dezvoltat PE (incluzand 37 cu PE precoce, 128 cu PE tardiva) si 140 (1.7%) cu GH. TAM a fost mai mare in PE precoce, PE tardiva si GH fata de grupul martor (P < 0.0001), in PE precoce fata de GH (P = 0.002). PI minim a.u. a fost semnificativ mai mare in PE precoce si PE tardiva fata de martori (P < 0.0001), in PE precoce fata de PE tardiva sau GH (P < 0.0001) si in GH fata de martori (P = 0.014). In screening-ul prin combinarea riscului initial (derivat din factorii materni), PI minim a.u. si TAM, DR a fost de 89.2% pentru PE precoce, 57.0% pentru PE tardiva si 50.0% pentru GH, la o FPR 10%.

18

Concluzie: Un screening eficient pentru boli hipertensive in sarcina este oferit de combinarea istoricului matern, Doppler a.u. si TA materne in saptamanile 11-13. Performanta maxima actuala a screening-ului pentru PE si GH utilizand combinarea factorilor de risc materni cu factorii biofizici (TAM, PI minim/mediu a.u.) si diferiti markeri biochimici este redata in Tabelul I.

Tabel I. Rata de detectie maxima pentru PE precoce, PE tardiva, GH in screening-ul combinat (istoric matern, markeri biofizici si variati biochimici)
Test screening Istoric
+ TAM + PI min/mediu a.u.

Rata de detectie (%) la 5% FPR PE precoce PE tardiva GH 83,8 93,1* 42,2 35,7*
(doar PIGF)

matern

+PAPP-A +PAPP-A+PIGF +PIGF/Activina-A+P-Selectina/Activina-A

35,7 18,3*
(Fara markeri biochimici si fara PI a.u)

88,5
(doar PIGF)

46,7
(PIGF, Activin A, P-Selectina)

35,3
(Activin A)

placentara 13+ endoglina solubila+inhibina A+activina A+ pentraxina 3+P-selectina * rezultate obtinute folosind PI mediu a.u.

+PAPP-A+PIGF+proteina

91,0*

60,9*

------

5.3. Performanta actuala a screening-ului ultrasonic al anomaliilor fetale euploide in saptamanile 11-13 (lucrarea 10) Lucrarea 10. Provocari ale diagnosticului anomaliilor fetale non-cromosomiale la 11-13 saptamani de gestatie (369) Scopul: Sa examinam performanta ecografiei in saptamanile 11-13 in detectia anomaliilor fetale noncromosomiale. Metoda: Studiu screening prospectiv de prim trimestru pentru aneuploidii, incluzand examinarea anatomiei fetale, la 45 191 sarcini. Performanta detectiei anomaliilor fetale euploide in trimestrul I a fost comparata cu cea a ecografiei din saptamanile 20-23 si a examinarii postnatale. Rezultate: Aneuploidiile (n=332) au fost excluse din analiza. Din cele 44 859 sarcini euploide au fost detectate 488 anomalii fetale (1,1%): 213 in saptamanile 11-13 (44%), 262 in saptamanile 20-23 (53,7%) si 13 postnatal (2,7%). Ecografia de prim trimestru a depistat toate cazurile de acranie, holoprozencefalie alobara, omfalocel, gastroschizis, megavezica si anomalie de ax featal, 77% din cazurile de mana/picior absent, 50% din cele de hernie diafragmatica, 50% de displazii scheletice letale, 60% din polidactilii, 34% din defectele cardiace majore, 5% din despicaturile labio-palatine si 14% din spinele bifide deschise, dar nici un caz de agenezie de corp calos, hipoplazie cerebelara/vermiana, leziuni pulmonare ecogenice, obstructii intestinale, majoritatea defectelor renale sau picior stramb. NT>95a percentila a fost prezent in 34% din fetusii cu defecte cardiace majore. Concluzie: In saptamanile 11-13, unele anomalii fetale sunt totdeauna detectabile, unele nu pot fi niciodata depistate atat de precoce, iar altele sunt potential detectabile in functie de asocierea cu NT 19

crescut, expresia fenotipica a anomaliei in relatie cu varsta gestationala si obiectivele stabilite pentru ecografia de prim trimestru. 5.4. Material clinic cercetat pentru demonstrarea contributiei diagnosticului prenatal in reducerea frecventei anomaliilor congenitale majore (Lucrarea 11) Lucrarea 11. Contributia diagnosticului prenatal in reducerea anomaliilor congenitale (63) Scop: Sa demonstram contributia diagnosticului prenatal al defectelor fetale in reducerea frecventei anomaliilor congenitale. Metoda: 13 457 sarcini in saptamanile 11-13 investigate prospectiv pentru diagnostic prenatal si retrospectiv pentru rezultatul sarcinii, au fost impartite in 2 groupe: cu rezultat advers (cazuri), cu rezultat normal (martori) si studiate epidemiologic (caz-martor) folosind testul Chi-patrat ca metoda de analiza statistica. Influenta diagnosticului prenatal asupra rezultatului sarcinii a fost analizata. Rezultate: Au fost 12 968 (96,4%) martori si 489 (3,6%) cazuri. La compararea 166 cazuri de anomalii fetale euploide cu 332 martori, am detectat diferente semnificative statistic doar pentru NT>95a percentila (prezent in 20,5% cazuri fata de 3,0% martori, p<0.001), de unde valoare sa in predictia anomaliilor fetale, mai ales cardiace. Diagnosticul prenatal a influentat rezultatul sarcinii prin componentele sale: etiologia (aneuploida/euploida), morfopatologia (severitatea) anomaliilor fetale, markerii de trimestrul I cu valoare predictiva (NT, Doppler DV, PAPP-A). Rezultatele anormale ale sarcinii (influentate de diagnosticul prenatal) au fost: terminari 172/489 (35,2%) (din care 138/489 28,2% pentru anomalii fetale - TOPFA), pierderi spontane de sarcina 200/489 (40,9%), morti neonatale 6/489 (1,2%), nn cu defecte 111/489 (22,7%). TOPFA a redus rata nasterilor de nn vii cu anomalii congenitale cu 55,4% si a evitat mortile neonatale in randul cazurilor de anomalii fetale euploide. In concluzie, contributia diagnosticului prenatal in reducerea frecventei anomaliilor congenitale de 55,4% a fost realizata prin terminarea selectiva a sarcinilor cu defecte fetale din care 76,1% s-a realizat in trimestrul I.

In contextul lucrarilor 1-11 prezentate anterior, am considerat utila demonstrarea matematica a importantei fundamentale a volumului esantionului studiat in estimarea prevalentei anomaliilor fetale intro lucrare separata (lucrarea 12). Lucrarea 12. Impactul actual al anomaliilor fetale structural majore asupra sanatatii publice. Cercetarea prevalentei actuale (62) Obiective: 1) Sa evaluam prevalenta anomaliilor fetale structurale majore; 2) Sa cercetam importanta volumului lotului studiat in aceasta evaluare. Metoda: Studiu retrospectiv epidemiologic descriptiv-transversal, de prevalenta asupra 2976 gravide investigate complex (ecografic si biochimic) pentru detectia anomaliilor fetale in Centrul de Medicina Fetala (tertiar de referinta), Kings College Hospital, Londra (ianuarie 2008). Esantionul a cuprins populatie screening si cazuri referite de la centre locale cu rezultate pozitive la screening-ul antenatal pentru defecte fetale.

20

In aflarea valorii frecventei anomaliilor fetale in populatia sursa stiind valoarea acestei frecvente in esantionul studiat de volum n, devine importanta marimea esantionului cercetat in determinarea semnificatiei statistice, conform formulei deduse matematic: in care = frecventa anomaliilor fetale in populatia obstetricala sursa, = freceventa anomaliilor fetale in esantionul cercetat, / = eroarea standard la esantionul de volum n, Z/2= variabila de pe abscisa densitatii de probabilitate pentru nivelul de semnificatie /2, din care rezulta ca pentru n cu valori cat mai mari, raportul / devine aproape 0, astfel frecventa studiata in esantion devine foarte apropiata de cea din populatia sursa si intervalele de variatie a parametrului studiat vor fi foarte mici. Rezultate: Prevalenta totala a anomaliilor fetale a fost de 198/2976 (6,65%) anomalii fetale structurale majore, de aproape de 3 ori mai mare decat cea raportata de EUROCAT, explicata mai ales de faptul ca populatia investigata era de risc inalt apartinand unui centru tertiar de referinta, dar si prin cresterea reala a frecventei defectelor cardiace si a sindromului Down cauzate de multiplicarea factorilor de risc endogeni (varsta materna mai avansata) si exogeni (tehnici de reproducere asistata, teratogeni). Concluzii: Am demonstrat importanta volumului cat mai mare al esantionului studiat in a asigura rezultate valide. Prevalenta globala a anomaliilor fetale structurale majore a fost superioara studiilor anterioare, fapt explicat de cresterea relativa (centru tertiar de referinta) si reala (prin amplificarea factorilor de risc). 6. Dificultati intampinate In analiza statistica de prelucrare a datelor a fost nevoie de colaborare cu specialistul informatician (38). Datele medicale prezinta o variatie biologica intrinseca, de aceea informatiile obtinute cuprind si o deviatie. In plus pot apare si modificari ale valorilor reale datorate multiplilor factori de eroare care trebuie minimalizate in practica cu asumarea unui risc de eroare acceptat (178). Surse potentiale de eroare: 1. anamneza incompleta, imprecisa (indicand factorii de risc), 2. selectia esantionului, a loturilor de caz-martor, 3. in screening-ul ultrasonic - depistarea subtotala a anomaliilor fetale prin: -limitele masurarii grosimea NT (de aceea din 2010 s-a introdus masurarea semiautomata a NT), -conditii locale ce impiedica evaluarea optima (obezitate, leziune <1cm, cordul cu miscari rapide), rezolutia aparatului, experienta operatorului (in tehnica examinarii si in interpretarea imaginilor), 4. in estimarea prevalentei anomaliilor fetale in studii screening (lucrarile 3,10,11), am inclus: - anomaliile fetale diagnosticate ecografic dar neconfirmate morfopatologic la cazurile de TOP, avort spontan, moarte fetala, deces neonatal, - anomaliile fetale diagnosticate postnatal doar in primele zile de viata, fara a include cazurile diagnosticate la distanta de momentul nasterii. 7. Contributiile originale in cercetarea personala sunt inserate in cele 12 lucrari publicate si comunicate, realizate in echipa si prezentate in teza. 7.1. Pentru a imbunatati suplimentar performanta screening-ului de trimestrul I pentru anomalii fetale am cautat noi markeri in lucrarile 1-3: Lucrarea 1. Concentratia serica materna a ADAM 12 (o dizintegrina si metaloproteaza) in sarcinile aneuploide la 11-13 saptamani (282)

21

In literatura existau dovezi oferite de studii pe esantioane mici ca in sarcinile cu trisomie 21, concentratia serica materna a ADAM 12 este redusa in timpul trimestrului I de gestatie fata de sarcinile euploide (ADAM 12 fiind astfel prezentat ca nou marker precoce pentru sindromul Down), dar existau rezultate contradictorii asupra valorii acestui metabolit in screening-ul pentru trisomia 21 de la 11-13 saptamani (172;350). Scopul studiului nostru a fost de a investiga potentiala valoare a ADAM 12 in screening-ul de prim trimestru pentru aneuploidii prin folosire unei metodologii riguroase, mai corecte, pe esantion mare. Cercetarea a fost prospectiva, de tip epidemiologic, caz-martor. desfasurata intre 2006 si martie 2007. In intervalul 03.2006-03.2007 screening-ul de prim trimestru pentru aneuploidii a fost realizat pe 10 641 sarcini unice ce au constituit populatia de baza care a inclus cazuistica studiul actual (272 sarcini euploide si 136 aneuploide incluzand 49 de trisomie 21, 28 de trisomie 18, 20 de trisomie 13, 29 de sindrom Turner si 10 de tiploidie). Rezultatele studiului nostru de tip caz-martor au demonstrat ca in saptamanile 11-13 concentratia serica materna a ADAM 12 in sarcinile cu trisomie 21 nu este semnificativ diferita de sarcinile euploide, dar in cele cu trisomii 18, 13, sindrom Turner si triploidie, nivelul sau este redus. In acest studiu, cazurile si martorii au avut acelasi timp de stocarea a serului matern, iar ADAM 12 a fost masurat prin test de imunofluorescenta folosind trasori de tip anticorpi monoclonali care recunosteau un epitop stabil. Rezultatele au fost inalt reproductibile cu un mic coeficient de variatie, iar DS a fost de doar 0,13 si 0,16 pentru grupul eupoid si respectiv aneuploid. In schimb, in studiile publicate anterior, fie nu era precizata corespondenta cazurilor cu martorii sau aceasta era bazata doar pe varsta gestationala, iar metoda de testare a markerilor biochimici era bazata pe perechea de anticorpi 6E6 si 8F8 care nu este complet optimizata. In plus, DS varia larg (0.28-0.43 la grupul euploid, 0.26-0.78 la grupul aneuploid) sugerand ca locul de legare pentru Ac folositi ar putea fi in degradare sau schimbare a configuratiei. In consecinta, nivelurile foarte scazute ale ADAM 12 gasite in cazuri de trisomie 21 ar putea reflecta un timp mai mare de stocare a probelor de sange la cazuri fata de martori. Am aratat ca in sarcinile euploide, concentratia serica materna a ADAM 12 este dependenta de LCC, greutate materna si origine etnica (fiind mai mare la rasa neagra fata de cea alba). Am folosit analiza de regresie multipla pentru a defini contributia variabilelor materne care influenteaza concentratia masurata a ADAM 12 si interactiunea dintre ele, deoarece metoda alternativa de ajustare secventiala pentru fiecare parametru individual esueaza in a considera interactiunea dintre acestea. In celelalte studii despre ADAM 12, corectiile au fost facute doar pentru varsta gestationala. Rezultatele noastre au demonstrat - contrar asteptarilor bazate pe publicatiile anterioare - ca masurarea concentratiei serice materne a ADAM 12 in saptamanile 11-13 nu este utila in screening-ul pentru trisomia 21. Am gasit ca atat in sarcinile euploide cat si aneuploide, exista o puternica asociere intre nivelurile ADAM 12 si PAPP-A, hCG si de aceea performanta potentiala a screeening-ului biochimic prin combinatia ADAM 12, PAPP-A, hCG este probabil semnificativ mai mica decat cea sugerata de studiile anterioare. In alte aneuploidii decat trisomia 21, reducerea nivelului ADAM 12 fata de euploizi este semnificativ mai mica decat cea pentru PAPP-A si hCG. Totodata exista o puternica asociere intre nivelurile ADAM 12 si PAPP-A, hCG. In consecinta, masurarea ADAM12 nu pare sa imbunatateasca performanta screening-ului de prim trimestru pentru aneuplodii obtinuta prin combinarea varstei materne, NT, frecventa cordului fetal, teste biochimice materne hCG si PAPP-A. Lucrarea 2. ADAM 12 si PlGF (factorul de crestere placentar) la 11-13 saptamani in screening-ul pentru aneuploidii (293). 22

4 studii anterioare investigand concentratiile serice materne ale PlGF in sarcini cu trisomie 21 in trimestrele I si II raportau ca nivelurile sunt scazute, crescute sau la fel in trisomia 21 comparativ cu martorii euploizi. Un alt studiu raporta ca nivelul seric al PlGF in saptamanile 11-13 este redus la sarcinile cu trisomie 18 fata de euploide. Scopul studiului nostru a fost de a investiga concentratia serica materna a PlGF in saptamanile 11-13 in sarcinile aneuploide si daca o asemenea masurare poate imbunatati performanta screening-ului biochimic de prim trimestru pentru anomalii cromosomiale bazat pe combinatia hCG si PAPP-A. Rezultatele studiului nostru au demonstrat ca nivelul seric matern al PIGF in saptamanile 11-13 este scazut in trisomia 21 si alte aneuploidii. Masurarea PIGF poate asadar imbunatati performanta screening-ului biochimic de prim trimestru pentru sindromul Down obtinuta prin combinatia hCG si PAPP-A. Am aratat ca in sarcinile euploide, concentratia serica a PIGF creste cu LCC si varsta gestationala, scade cu greutatea materna si este mai mare la rasa neagra decat la cea alba si la fumatoare decat la nefumatoare. In consecinta, ca si in cazul PAPP-A, concentratia PIGF a fost ajustata pentru aceste variabile inainte de compararea rezultatelor cu sarcinile patologice. Pentru trisomia 21 rezultatele noastre au contrazis pe cele ale unui studiu precedent mai mic care nu a ajustat valorile masurate cu variabilele materne si raporta ca nivelurile PIGF in sarcinile aneuploide erau crescute sau nesemnificativ diferite de valorile martorilor. Alte posibile explicatii pentru rezultatele neconcordante sunt diferentele in metodele de masurare a parametrilor biochimici si in varsta gestationala a grupelor de studiu. Atat in sarcinile euploide cat si in cele cu trisomie 21 a existat o semnificativa asociere intre nivelurile serice ale PIGF si PAPP-A, care probabil reflecta rolurile postulate ale acestor peptide in dezvoltarea placentei sau/si originea comuna din trofoblast. In screening-ul biochimic de prim trimestru pentru trisomia 21, o contributie semnificativa independenta au avut-o varsta materna si nivelurile serice ale PlGF, PAPP-A, hCG. Am estimat ca screening-ul pentru sindromul Down, prin combinatia varstei materne si acesti markeri biochimici, ar identifica cca 80% din sarcinile afectate pentru o FPR de 5% (fata de 76,7% prin varsta materna, PAPP-A, hCG) cu semnificatia unei potentiale imbunatatiri adusa de masurarea concentratiei serice materne a PIGF metodei deja stabilite a screening-ului combinat prin NT, PAPP-A, hCG. Concentratia serica a PIGF in trisomiile 18,13, sindromul Turner si triploidie a fost mai mica decat in sarcini cu feti euploizi si mai mica decat in cele cu trisomie 21. Am putut astfel anticipa ca o consecinta benefica a incorporarii PIGF in screening-ul combinat pentru trisomia 21 ar fi detectia unei mari proportii a altor aneuploidii majore. Lucrarea 3. Contributia studiului Doppler al ductului venos in screening-ul de prim trimestru pentru defecte cardiace majore (61) Metoda traditionala de screening pentru defecte cardiace fetale (bazata pe istoric familial de asemenea defecte, istoric matern de diabet zaharat sau expunere materna la teratogeni) identifica doar 10% din fetusi afectati. O imbunatatire majora a screening-ului pentru cardiopatii congenitale s-a produs o data cu observatia ca o mare parte din fetusii afectati aveau NT crescut in saptamanile 11-13. In datele combinate ale 14 studii screening de prim trimestru asupra defectelor cardiace majore la fetusi euploizi, NT era crescut in 73 (33.0%) din 221 cazuri. Un alt marker ultrasonic de trimestrul I pentru anomaliile cardiace este fluxul anormal in DV. In datele combinate din 8 studii care au evaluat DV la 791 fetusi euploizi cu NT crescut, Doppler anormal al DV a fost observat la 87% din cei cu defecte cardiace majore comparativ cu 19% din cei fara asemenea defecte. 23

Cu toate acestea, exista incertitudine daca Doppler anormal in DV la fetusi euploizi cu defecte cardiace majore este limitat la cei cu NT crescut sau este de asemenea observat la cei cu NT normal. Scopul studiului nostru a constat in a determina daca evaluarea fluxului in DV imbunatateste detectia cardiopatiilor congenitale obtinuta prin screening-ul cu NT. Datele studiu nostru au demonstrat ca la fetusii cu defecte cardiace majore, un flux anormal in DV este observat nu doar la cei cu NT crescut, dar si la cei cu NT normal. In consecinta, performanta screeningului precoce pentru defecte cardiace obtinuta prin masurarea NT este imbunatatita de evaluarea DV. Aria de sub curba ROC pentru predictia defectelor cardiace prin NT a fost de 0.700 (95% CI, 0.6950.704) si aceasta a fost semnificativ imbunatatita de adaugarea DV (0.757, 95% CI, 0.753-0.761, p<0.001). Ratele de detectie precoce a cardiopatiilor congenitale au fost: DR 21,2% cu FPR 0,7% pentru NT>99a percentila; DR 35,3% cu FPR 4,8% pentru NT>95a percentila; fata de DR 38,8% cu FPR 2,7% pentru NT>99a percentila si DV, sau DR 47,1% cu FPR 6,7% pentru NT>95a percentila si DV). A oferi ecocardiografie fetala sarcinilor cu NT>99a percentila in saptamanile 11-13 este o politica bine acceptata deoarece numarul cazurilor este mic iar prevalenta cardiopatiilor congenitale este mare. Masura in care ecocardiografia fetala precoce ar trebui de asemenea oferita sarcinilor cu NT intre 95 a si 99a (care constituie cca 4% din intreaga populatie de screening) depinde de disponibilitatea unor asemenea servicii. NT crescut si/sau flux anormal al DV nu au fost limitate la un tip special de defect cardiac, contrazicand un studiu precedent mai mic care raporta ca la fetusii cu anomalii cardiace, NT normal si Doppler anormal al DV, toate defectele cardiace erau ale inimii drepte (203). In acest studiu am dezvoltat un algoritm de estimare a riscului specific pacientei pentru fat cu defect cardiac major combinand masurarea NT cu analiza fluxului in DV. Riscul de defect cardiac a crescut exponential cu NT si a fost crescut suplimentar daca DV prezenta unde a retrograda sau a fost redus prin Doppler normal al DV. Detectia defectelor cardiace depinde in cele din urma de proportia din populatie careia i se poate oferi ecocardiografie fetala iar algoritmul nostru ar putea fi folosit pentru a defini pragul de risc care selecteaza pacientele necesitand dirijare spre cardiolog. Ideal, tuturor cazurilor cu NT>95a percentila si celor cu Doppler anormal al DV ar trebui sa li se ofere ecocardiografie fetala, dar in absenta de resurse suficiente, un astfel de examen ar putea fi rezervat celor cu Doppler anormal al DV si celor cu NT>99 a percentila. 7.2. Contributii originale aduse predictiei mai corecte in trimestrul I a riscului de restrictie de crestere fetala din preeclampsia precoce pentru gradarea asistentei prenatale in vederea reducerii rezultatului advers, in lucrarile 4-9: Lucrarea 4. Concentratia serica materna a ADAM 12 in primul trimestru de gestatie si rezultatul advers al sarcinii (283) Existau dovezi in literatura ca in sarcinile complicate cu trisomii 21, 18 precum si in cele destinate sa dezvolte preeclampsie (PE) sau sa conduca la nasterea de nou-nascuti cu greutate mica (SGA), concentratia serica materna a ADAM 12 in trimestrul I este redusa. Mai multe studii au dovedit ca PAPPA este redus in saptamanile 11-13 in serul matern al sarcinilor complicate cu PE, SGA, nastere prematura. Studii epidemiologice au raportat ca PE precoce este asociata cu SGA, pe cand PE tardiva cu greutate la nastere normala sau crescuta. Studii Doppler ale arterelor uterine au demonstrat ca prevalenta PI crescut este semnificativ mai mare in cazurile de PE cu SGA decat in cele cu PE fara SGA sau cu SGA fara PE. 24

Scopul studiului actual a fost de a investiga nivelurile serice materne ale ADAM 12 in saptamanile 11-13 la cazurile care dezvolta consecutiv PE si/sau SGA si relatia lor cu PI al arterelor uterine si PAPP-A. Rezultatele studiului nostru au demonstrat ca nivelul seric matern al ADAM 12 in saptamanile 11-13 la sarcini normale creste cu LCC (si deci cu varsta gestationala), scade cu greutatea materna si este mai mare la rasa neagra fata de cea alba. In consecinta, concentratia masurata a ADAM 12 trebuie corectata pentru aceste variabile inaintea compararii rezultatelor cu sarcinile patologice. Aceste rezultate nu sunt surprinzatoare deoarece exista o buna corelatie intre ADAM 12 si PAPP-A la care s-a dovedit cresterea cu LCC, scaderea cu greutatea materna, prezentarea de niveluri mai mari la rasa neagra decat la cea alba (intr-un studiu anterior pe 96 803 sarcini). In sarcinile cu PE/GH, nivelurile serice materne ale ADAM 12 in saptamanile 11-13 nu au fost semnificativ diferite fata de sarcinile normotensive. Totodata nu a existat asociere semnificativa intre concentratia ADAM 12 si severitatea PE data de varsta gestationala la care nasterea a fost indusa iatrogen sau de asocierea cu SGA. Rezultatele studiului nostru contrazic 2 studii anterioare care raportau ca in sarcinile complicate cu PE, concentratia serica a ADAM 12 este redusa in saptamanile 11-13, fiind deosebit de scazuta in cazurile necesitand inducerea nasterii premature si in cele cu SGA. O explicatie posibila a acestei aparente contradictii consta in faptul ca in aceste studii concentratiile ADAM 12 au fost corectate doar pentru varsta gestationala. Reanalizand datele noastre fara corectia pentru greutatea materna si rasa, am obtinut de asemenea ca nivelul seric al ADAM 12 la sarcinile complicate cu PE a fost semnificativ mai mic decat la martori (0.927 MoM versus 1.039 MoM, P=0,016). Astfel concluzia ca dezvoltarea PE se asociaza cu niveluri scazute ale ADAM 12 poate fi o simpla reflectare a asocierii dintre dezvoltarea PE si greutatea materna crescuta. In sarcinile normale exista o corelatie intre greutatea la nastere si concentratia serica materna a ADAM 12 si PAPP-A in saptamanile 11-13, dovada a posibilei contributii a acestor produsi placentari in controlul cresterii fetale. Nivelurile serice ale ADAM 12 si PAPP-A in timpul primului trimestru au fost scazute la femeile care au nascut ulterior nn SGA si crescute la cele cu nn cu greutate mare la nastere. Cu toate acestea, performanta screening-ului pentru SGA folosind ADAM 12 a fost slaba deoarece nivelurile scazute <5a percentila ale ADAM 12 au fost observate dar in 15% din sarcinile cu SGA. A existat o buna corelatie intre nivelurile serice materne ale ADAM 12 si PAPP-A si in consecinta, contributia aditionala a PAPP-A in predictia SGA a fost de doar 2%. Similar, desi PI al arterelor uterine in saptamanile 11-13 a fost semnificativ crescut in sarcinile complicate cu SGA, acest parametru nu a imbunatatit predictia SGA obtinuta prin caracteristicile materne si istoricul medical. In sarcinile cu nastere spontana prematura, concentratia serica materna a ADAM 12 in saptamanile 1113 nu a fost semnificativ diferita de sarcinile cu nastere la termen. Aceste rezultate nu sunt surprinzatoare deoare exista doar o slaba asociere intre placentatia deficitara si nasterea spontana prematura. Studii histologice au raportat ca la pacientele cu nastere spontana prematura, transformarea fiziologica a arterelor spirale materne esueaza doar intr-o masura semnificativ mai mica decat in cazurile care dezvolta PE. Studii Doppler ale arterelor uterine au demonstrat PI crescut asociat nasterii premature, dar aceasta relatie a fost mai ales observata in sarcinile cu nastere indusa iatrogen pentru PE si SGA si mai putin in sarcini cu nastere spontana prematura. Exista dovezi ca in sarcinile cu nastere spontana prematura, nivelul seric matern al PAPP-A in saptamanile 11-13 este redus, dar concentratia PAPP-A<5a percentila a fost observata in doar 10% din nasterile premature spontane. In concluzie, in saptamanile 11-13, exista o buna corelatie intre concentratia serica materna a ADAM 12 si PAPP-A, iar in sarcinile cu SGA, nivelurile ambilor metaboliti sunt reduse. Cu toate acestea, testarea ADAM 12 nu ofera predictie utila pentru SGA. In sarcinile complicate cu PE, GH, nastere spontana prematura, nivelurile ADAM 12 nu sunt semnificativ diferite fata de normal. Lucrarea 5. PAPP-A, ADAM 12 si PIGF la 11-13 saptamani in predictia preeclampsiei (294)

25

PE este asociata cu sinteza scazuta de factor de crestere placentar PIGF, cateva studii raportand concentratia sa serica materna redusa in PE in trimestrele I si II, precedand debutul clinic al bolii. La fel, PAPP-A implicat in dezvoltarea si cresterea placentara, are nivel seric matern redus in saptamanile 11-13 in sarcinile complicate ulterior cu PE. Am dovedit anterior ca probabilitatea dezvoltarii PE poate fi prezisa de combinarea istoricului matern (incluzand rasa, IMC, istoric personal/familial de PE) cu PI al arterelor uterine si concentratia serica a PAPP-A masurate in saptamanile 11-13. Studii anterioare au demonstrat ca predictia PE poate fi realizata pe baza studiilor Doppler ale arterelor uterine in trimestrul II, care poate fi imbunatatita prin combinarea parametrilor Doppler cu nivelul seric matern al PIGF si al tirozin kinazei 1 fms-like (sFlt-1). Desi in sarcinile complicate cu PE, valorile reduse ale concentratiei serice materne a PIGF erau evidente inca din trimestrul I, semnificative cresteri ale nivelurilor sFlt-1 deveneau aparente la numai 5 saptamani inaintea debutului PE. Scopul studiului a fost de a investiga nivelurile serice materne ale PIGF in trimestrul I la cazurile care dezvolta consecutiv PE, de a examina relatia acestor valori cu PI al arterelor uterine si concentratiile serice materne ale PAPP-A si de a estima potentiala performanta a screening-ului pentru PE prin combinatia caracteristicilor materne, PI al arterelor uterine, concentratiile serice materne ale PAPP-A si PIGF. Rezultatele acestui studiu au demonstrat ca nivelul seric matern al PIGF in saptamanile 11-13 in sarcinile normale creste cu LCC (si deci varsta gestationala), scade cu greutatea materna, este mai mare la la rasa neagra decat ca cea alba, precum si la fumatoare fata de nefumatoare. In consecinta, ca si pentru PAPP-A, concentratia masurata a PIGF trebuie corectata pentru aceste variabile inaintea compararii rezultatelor cu sarcinile patologice. Studii anterioare comparand PE cu martorii, fie nu au facut corectii pentru valorile masurate ale PIGF sau le-au facut doar pentru varsta gestationala. In mod similar cu PIGF, concentratia serica a PAPP-A creste cu LCC, scade cu IMC si este mai mare la rasa neagra decat la ca alba. Cu toate acestea, la fumatoare, exista o aparenta disociere in relatia dintre cele 2 produse placentare, cu scaderea nivelului seric al PAPP-A si cresterea celui pentru PIGF. In sarcinile complicate cu PE, concentratia serica materna a PIGF in saptamanile 11-13 a fost mai redusa decat in sarcinile normotensive. Totodata, a existat o semnificativa asociere intre PIGF si severitatea PE definita atat de varsta gestationala la care s-a realizat nasterea iatrogena cat si de greutatea la nastere a nn. Descoperirea unei interrelatii intre concentratiile serice ale PIGF si PAPP-A cu PI al arterelor uterine este compatibila cu rolul postulat al PIGF, PAPP-A in dezvoltarea placentei si reflectarea placentatiei deficitare in PI crescut al arterelor uterine. Valori anormale ale parametrilor biochimici si Doppler sunt semnificativ mai frecvente la femeile cu PE precoce fata de cele cu PE tardiva. Aceasta observatie este importanta in mod special deoarece mai ales PE precoce se asociaza cu un risc crescut de morbiditate si mortalitate perinatala si complicatii materne pe termen scurt si lung. In screening-ul precoce pentru PE au avut contributii semnificative independente caracteristicile materne (rasa neagra, obezitatea), istoricul (familial de PE, personal de HTA cronica/PE), PI al arterelor uterine, concentratiile serice materne ale PIGF si PAPP-A. Am estimat ca screening-ul prin combinatia acestor parametri ar identifica 86% si 49% din pacientele cu PE precoce si respectiv tardiva, la o FPR de 10%.

26

Identificarea femeilor cu risc inalt pentru PE ar putea imbunatati rezultatul sarcinii prin monitorizarea intensiva materno-fetala ce ar conduce la un diagnostic precoce al semnelor clinice de boala si al restrictiei de crestere fetala, evitand dezvoltarea complicatiilor severe, prin interventii ca administrarea medicatiei antihipertensive si nastere prematura iatrogena. De asemenea, identificarea grupului de risc inalt ar permite studiilor viitoare investigarea rolului potential al interventiilor farmacologice initiate din trimestrul I pentru imbunatatirea placentatiei si reducerea prevalentei bolii. Concluzia studiului compartiv asupra rolului ADAM 12, PAPP-A, PIGF in screening-ul PE: in sarcinile complicate cu PE, nivelurile ADAM 12 nu sunt semnificativ modificate fata de normal pe cand cele ale PAPP-A si PIGF sunt semnificativ mai mici, mai ales in PE precoce, de unde rolul lor in predictia acesteia. Lucrarea 6. Concentratia plasmatica materna a P-selectinei la 11-13 saptamani de gestatie in complicatiile hipertensive ale sarcinii (4) Concentratia plasmatica a P-selectinei, marker al activarii plachetare, este crescuta in timpul PE instalate si exista studii dovedind ca aceasta crestere este prezenta din trimestrul I de sarcina. In studiile noastre investigand fiziopatologia PE am gasit ca in saptamanile 11-13, PI al arterelor uterine este crescut in sarcinile care ulterior au dezvoltat PE. Cresterea PI al arterelor uterine este particular marcata in PE severa precoce (necesitand nastere indusa inainte de 34 saptamani), sustinand ipoteza ca mecanismul subiacent bolii este placentatia deficitara care este astfel evidenta din trimestrul I. Scopul studiului nostru a fost de a investiga daca in sarcinile care dezvolta ulterior PE concentratia plasmatica materna a P-selectinei la 11-13 saptamani este crescuta si daca o asemenea crestere este asociata cu ce a PI al arterelor uterine. Rezultatele studiului nostru au aratat ca in saptamanile 11-13, gravidele care ulterior dezvolta PE au niveluri plasmatice crescute de P-selectina precum si PI crescut al arterelor uterine. Concentratiile plasmatice materne ale P-selectinei au fost crescute la paciente destinate sa dezvolte PE dar nu GH si nu au fost diferente semnificative intre PE precoce si PE tardiva pentru nivelul acestei molecule de adeziune. Dimpotriva, PI al arterelor uterine a fost crescut in PE dar nu in GH iar nivelurile din PE precoce au fost mai mari decat in PE tardiva. Avantajul studiului nostru comparativ cu raportarile anterioare consta in faptul ca noi am masurat Pselectina si PI al arterelor uterine la aceleasi paciente permitand evaluarea interrelatiilor lor. La martori, concentratia plasmatica masurata a P-selectinei a fost afectata de rasa si metoda de conceptie. Nivelurile au fost mai mici la rasa neagra si orientala fata de rasa alba si la femeile care au conceput cu inductori de ovulatie fata de cele care au conceput spontan. In consecinta, ca si in cazul PI al arterelor uterine si concentratiei serice a PAPP-A, concentratia plasmatica a P-selectinei trebuie corectata pentru aceste variabile inainte de comparare cu sarcini patologice. Rezultatele noastre cu PI crescut al arterelor uterine in saptamanile 11-13 la sarcini destinate sa dezvolte PE si asocierea dintre PI al arterelor uterine si varsta gestationala la nastere ofera argument suplimentar pentru rolul central al invaziei trofoblastice deficitare in patogenia bolii si ca PE precoce se datoreaza unei mai severe insuficiente placentatii decat PE tardiva. In grupul PE, concentratia plasmatica a Pselectinei a fost crescuta. Acest rezultat constituie dovada ca la gravidele destinate sa dezvolte PE exista un proces inflamator si de activare plachetara inca din trimestrul I de sarcina, precedand debutul clinic al bolii cu cateva luni. 27

Totusi, in grupul PE nu a existat o semnificativa asociere intre nivelul P-selectinei cu PI al arterelor uterine si varsta gestationala la nastere. In consecinta, rezultatele noastre nu sustin ipoteza de corelare a insuficientei invazii trofoblastice a arterelor spirale materne cu activarea plachetara si disfunctia endoteliala care conduc la dezvoltarea simptomelor clinice ale bolii. Screening-ul eficace de trimestrul I pentru PE precoce este oferit de combinarea factorilor materni si PI al arterelor uterine. Desi in sarcini complicate cu PE nivelul plasmatic matern al P-selectinei este crescut, masurarea acestei molecule de adeziune nu imbunatateste performanta screening-ului pentru PE precoce. Invers, in predictia PE tardiva, unde performanta PI al arterelor uterine este mai redusa decat in PE precoce, masurarea nivelului plasmatic al P-selectinei imbunatateste detectia PE. Masura in care aceasta asociere ar putea fi tradusa intr-o interventie farmacologica utila reducerii incidentei bolii ramane sa fie ulterior determinata. Lucrarea 7. Factorii de risc materni pentru complicatii hipertensive in sarcina: o abordare multivariata (292) In UK, Institutul national pentru excelenta clinica (NICE) a introdus ghiduri de ingrijire antenatala de rutina recomandand ca riscul gravidei pentru preeclampsie sa fie estimat in cadrul primei vizite antenatale pe baza caracteristicilor materne, a istoricului familial si medical, cu gradarea intensitatii ingrijirii antenatale in functie de acest risc. Totusi noi nu am putut identifica referintele bibliografice asupra performantei unei asemenea strategii de screening care sa trateze individual factorii de risc materni (ca varsta peste 40 ani, nuliparitatea, IMC peste 30 kg/m2, istoric familial sau personal de PE/HTA) ca teste separate de screening cu rate de detectie (DR) si FPR pentru fiecare si combinatii ale lor. Strategia tratarii fiecarui factor de risc ca test separat de screening ar clasifica fals 2/3 din populatia obstetricala ca avand risc crescut, necesitand monitorizare intensiva (screening-ul sugerat de NICE ar avea o FPR 64.1% cu DR de respectiv 89.2%, 93.0% si 85.0% pentru PE precoce, PE tardiva si GH). Scopul studiului nostru a fost de a dezvolta algoritme pentru bolile hipertensive in sarcina bazate pe o analiza multivariata a componentelor istoricului matern si de a compara performanta estimata a acestor algoritme in predictia PE precoce, PE tardiva si GH cu cea a strategiei recomandate de NICE. Am separat bolile hipertensive din sarcina in 3 categorii PE precoce, PE tardiva, GH si in plus am realizat o evaluare riguroasa a pacientelor pentru a stabili corecta incadrare diagnostica a fiecarui caz afectat. Majoritatea studiilor anterioare demonstrand un risc crescut de recurenta a PE nu au distins intre boala precoce si tardiva, exceptand un studiu care a raportat rezultate similare cu ale noastre. Analiza de regresie logistica s-a folosit pentru a determina care din caracteristicile materne, istoriul medical si obstetrical au avut o contributie in predictia PE precoce, PE tardiva, GH. Probabilitatea de dezvoltare a PE precoce a fost crescuta la rasa neagra comparativ cu cea alba, la femeile cu istoric de HTA cronica, la pare cu istoric de PE si la cele concepand sub influenta inductorilor de ovulatie. Riscurile pentru dezvoltarea PE tardiva si GH au crescut cu varsta materna, IMC si au fost mai mari la cele cu istoric familial/personal de PE. In plus PE tardiva a fost mai frecventa la rasa neagra si indopakistaneza. Unii din factorii de risc sugerati de publicatiile anterioare, ca trombofilia sau DZ, nu au atins semnificatie statistica in predictia PE. Am gasit ca la femeile cu istoric de PE comparativ cu femeile nulipare, exista o crestere de 4 ori a riscului pentru PE precoce si de 2 ori pentru PE tardiva, pe cand la pare fara PE in antecedente, riscul pentru PE precoce si tardiva este redus de 3-4 ori. 28

Studii anterioare au raportat o crestere de 3 ori a riscului pentru PE la femeile ale caror mame/surori au avut PE. In studiul nostru, am separat cele 2 grupe in mama pacientei a avut PE si sora pacientei a avut PE si am gasit prin analiza de regresie multivariata ca predictor independent al PE a fost doar istoricul familial de PE al mamei dar nu al surorii. Riscul crescut pentru PE a fost de asemenea observat la femeile cu HTA cronica, acest fapt fiind adevarat mai ales pentru PE severa cu debut precoce decat pentru PE tardiva. In studiul nostru, femeile cu HTA cronica au avut un risc de 9 ori mai mare pentru PE precoce pe cand riscul pentru PE tardiva nu a fost crescut. Tehnicile de reproducere asistata cresc riscul de PE, dar literatura ofera rezultate contradictorii privind care dintre ele (fertilizarea in vitro (FIV), inductorii de ovulatie sau ambele) sunt implicate. In studiul nostru, inductorii de ovulatie doar si nu FIV s-au asociat cu risc semnificativ crescut pentru PE precoce. Exita dovezi ca la femeile care folosesc inductori de ovulatie, dar nu si la cele beneficiind de FIV, concentratia serica materna a PAPP-A este redusa, iar acest fapt este bine dovedit a fi corelat cu PE precoce. Varsta materna avansata si IMC crescut sunt factori de risc pentru PE tardiva si GH dar nu pentru PE precoce. Noi am aratat ca riscul pentru PE tardiva si GH creste cu 4% pentru fiecare an peste varsta de 32 si cu 10% pentru fiecare 1 kg/m2 peste 24 kg/m2. Performanta screening-ului a fost determinata prin curbele ROC: ratele detectiei pentru PE precoce, PE tardiva, GH au fost de respectiv 37, 29 si 21% la o FPR 5%. Abordarea screening-ului precoce al bolilor hipertensive in sarcina poate fi analogata cu cea a screening-ului de trimestrul I al trisomiei 21. Pentru aceasta ultima conditie, riscul specific pacientei este derivat prin multiplicarea riscului initial (dat de varsta materna) cu coeficientele de probabilitate ale NT, hCG si PAPP-A. In mod similar, exita dovezi in crestere ca un screening eficient al bolilor hipertensive in sarcina va necesita o combinatie de factori materni si o serie de parametri biochimici si biofizici. In sarcinile destinate a dezvolta PE, TA medie si PI al arterelor uterine la 11-13 saptamani sunt crescute iar concentratiile serice materne ale PAPP-A si PIGF sunt scazute. Pentru a deriva riscul specific gravidei pentru complicatii hipertensive, riscul initial (dat de factorii de risc materni) ar trebui multiplicat cu coeficienti de probabilitate ai parmetrilor biochimici si biofizici. In concluzie, un screening eficace pentru bolile hipertensive in sarcina bazat pe istoricul matern necesita utilizarea de algoritme derivate din analiza de regresie logistica. Acest studiu a stabilit metodologia de derivare a riscului initial pentru PE precoce, PE tardiva si GH bazat pe varsta materna, IMC, originea rasiala, istoric de PE/HTA si metoda de conceptie. Rezultatele studiului nostru au demonstrat ca recomandarile NICE pentru screening-ul PE (folosind caracteristicile materne si istoricul) care sa defineasca intensitatea ingrijirii antenatale sunt potential utile numai daca variatii factori de risc materni sunt incorporati intr-un algoritm combinat derivat din analiza multivariata. Lucrarea 8. Complicatiile hipertensive in sarcina: screening prin tensiunea arteriala sistolica, diastolica si medie la 11-13 saptamani (295) Cateva studii anterioare au examinat utilitatea tensiunii arteriale (TA) ca test screening pentru dezvoltarea ulterioara a bolilor hipertensive in sarcina. Ele au raportat rezultate contradictorii asupre performantei screening-ului pentru asemenea conditii, consecinta a diferentelor metodologice majore. Scopul studiului a fost de a examina si compara performanta screening-ului pentru PE si GH (diagnosticate pe criterii stricte) folosind TA sistolica (TAS), diastolica (TAD) sau medie (TAM) 29

(masurate cu aparate automate validate), intr-o populatie larga de gravide aflate la vizita antenatala de rutina din saptamanile 11-13 de gestatie. Rezultatele studiului nostru au demonstrat, in primul rand, ca TA in saptamanile 11-13 este crescuta in sarcinile care dezvolta ulterior PE sau GH iar aceasta crestere este marcata mai ales in sarcinile ulterior complicate cu PE precoce, in al doilea rand, ca TA poate fi combinata cu riscul initial pentru boli hipertensive (derivat din factorii de risc materni specifici bolii) pentru a oferi un test screening eficient de prim trimestru pentru bolile hipertensive in sarcina, iar in al treilea rand, performanta screening-ului prin folosirea TAM pare a fi mai buna decat cu TAS sau TAD. Exista dovezi din studii pe populatii negravide ca pe masura avansarii in varsta, apare o inlocuire a TAD cu TAS ca principal predictor al consecintelor adverse cardiovasculare ale HTA. Gravidele sunt in general tinere si traditional se pune mai mare accent pe TAD decat TAS ca predictor al consecintelor HTA asociate sarcinii. OMS a recomandat clasificarea PE doar pe baza TAD, in timp ce TAM nu numai ca ar creste posibilitatea de erori in inregistrarea ambelor valori TAS si TAD, dar ar fi inacceptabila medicilor intrucat ei ar trebui sa calculeze TAM. Cu toate acestea, aceste argumente devin acum mai putin relevante. In primul rand, exista o crestere gradata a varstei gravidelor, cu proportia celor de 35 ani sau mai mult crescand de la 5% in anii 1970 la 20% in ultimul deceniu, cu o crestere consecutiva a contributiei TAS in HTA din sarcina. In al doilea rand, TAM nu necesita calcule complexe ci este masurata cu dispozitive automate care vor inlocui oricum sfigmomanometrele traditionale cu colana de mercur (toxic pentru mediu). Avatajele studiului nostru sunt examinarea prospectiva a unei populatii largi de gravide urmand ingrijirea antenatala de rutina, avand o varsta gestationala bine definita, folosirea dispozitivelor automate validate si medici antrenati in masurarea TA, aplicarea criteriilor stricte de definire a PE precoce, PE tardive, GH si utilizarea abordarii statistice larg acceptate in screening-ul pentru trisomia 21. Toate studiile anterioare cu exceptia unuia nu au diferentiat GH de PE sau PE precoce de PE tardiva. Totusi exista dovezi numeroase ca aceste conditii au diferente majore atat in fiziopatologie cat si in implicatiile clinice pentru mama si fat. Mai mult forma precoce de PE decat cea tardiva sau GH se asociaza cu insuficienta invaziei trofoblastice a arterelor spirale materne, crescuta impedanta la flux in arterele uterine si risc semnificativ crescut de mortalitate perinatala, morbiditate si mortalitate materne pe termen scurt si lung. La grupul martor, TA materna a scazut cu varsta gestationala, a crescut cu varsta materna si IMC si a fost mai mica la fumatoare si la toate rasele altele decat cea alba. In consecinta, TA trebuie ajustata pentru aceste variabile si exprimata ca MoM pentru a evalua daca o anume valoare data este intre limite normale sau crescuta. Acest aspect este analog testarii biochimice a PAPPA unde concentratia masurata este exprimata in MoM dupa corectie pentru caracteristicile materne. Obtinerea istoricului matern si masurarea TA sunt cele mai ieftine si accesibile mijloace de screening. Am ales saptamanile 11-13 ca varsta gestationala pentru screening deoarece este momentul primei vizite antenatale cand screening-ul combinat ultrasonic si biochimic pentru aneuploidii si defecte structurale fetale majore este realizat. Ar fi usor sa se masoare TAM a gravidelor in cadrul aceleiasi vizite si sa se foloseasca aceeasi metodologie de calculare a riscului specific pacientei atat pentru aneuploidii si cat si pentru PE. In esenta, factorii de risc materni (din caracteristicile individuale si istoric) sunt folositi pentru a calcula riscul initial, care apoi este multiplicat de coeficienti de probabilitate asociati masuratorilor biofizice si biochimice pentru a obtine riscul specific pacientei. DR pentru PE precoce, PE tardiva, GH prin screening doar pe baza factorilor materni a fost de respectiv 47%, 41% si 31%, la o FPR 10%, performanta semnificativ imbunatatita prin adaugarea TAM, DR devenind de respectiv 76%, 52% si 48%. O imbunatatire suplimentara a screening-ului este probabila prin includerea PI al arterelor uterine si a metabolitilor serici ca PAPP-A si PIGF. 30

Lucrarea 9. Predictia preeclampsiei prin profilul biofizic al sarcinii la 11-13 saptamani (296) Lucrarea prezinta comparativ performanta screening-ului pentru PE folosind combinatia factorilor de risc materni si PI al arterelor uterine (A) si asocierea acestor parametri cu TA in saptamanile 11-13 (B). 9A. Screening-ul PE pe baza studiului Doppler al arterelor uterine in trimestrul I In PE exista o invazie trofoblastica insuficienta a arterelor spirale mai marcata in PE precoce. O dovada indirecta a insuficientei perfuzii placentare in sarcinile destinate sa dezvolte PE este oferita de studiile Doppler ale arterelor uterine (a.u.) care indica PI crescut atat in trimestrul II cat si in trimestrul I. Impedanta la flux este mai scazuta pe partea implantarii placentei fata de partea opusa. Traditional, PI se masoara la ambele a.u. si media celor 2 masuratori este folosita in predictia riscului PE in trimestrul II. Totusi nu exista studii prospective care sa demonstreze ca performanta screening-ului este cea mai buna atunci cand se foloseste media si nu minima sau maxima valoare a PI a.u. Am demonstrat recent ca recomandarile NICE pentru UK privind screening-ul pentru PE pe baza caracteristicilor materne si istoric sunt potential utile doar daca variatii factori de risc materni sunt incorporati intr-un algoritm derivat din analiza multivariata. O astfel de abordare a facut posibila derivarea riscului initial pentru PE precoce, PE tardiva si GH bazat pe varsta materna, IMC, rasa, istoric de PE/HTA cronica si metoda de conceptie. DR pentru PE precoce, PE tardiva si GH au fost de respectiv 47%, 41% si 31% la o FPR 10%. Scopul studiului actual a fost de a examina performanta screening-ului pentru boli hipertensive in sarcina prin combinarea riscului initial bazat pe factorii materni cu PI a.u. si de a determina daca cel mai bun screening se obtine prin folosirea valorii medii a PI al celor 2 a.u., valorii PI maxime sau minime. Rezultatele acestui studiu au demonstrat ca PI a.u. in saptamanile 11-13 este crescut in sarcini care dezvolta ulterior PE iar aceasta crestere este particular marcata pentru PE precoce. Performanta screening-ului PE a fost cea mai buna cu PI a.u. minim. Doar PI a.u. minim a fost semnificativ crescut in sarcinile complicate cu GH comparative cu martorii. In grupul martor, neafectat de PE sau GH, PI a.u. a scazut cu cresterea varstei gestationale si a IMC si a fost mai mare la rasa neagra dacat ale rase. Consecutiv, valoarea masurata a PI trebuie corectata pentru aceste variabile si exprimata ca MoM pentru a evalua daca o valoare data este intre limite normale sau crescuta. Acest aspect este analog testului biochimic al PAPP-A unde concentratia masurata este exprimata ca MoM dupa corectie pentru caracteristicile materne. Relatia dintre PI a.u si IMC nu pare a fi consecinta invaziei trofoblastice mai pronuntate la femeile obeze ci mai probabil vasodilatatia in circulatia uterina datorata nivelurilor crescute circulante ale estrogenilor asociate IMC crescut. Impedanta la flux in a.u. a fost mai mica de partea insertiei placentare decat de partea opusa dar a scazut cu cresterea varstei gestationale de ambele parti. In acest sens, descoperirea ca in screening-ul pentru boli hipertensive performanta cea mai buna a fost data de a.u. cu PI min nu este surprinzatoare deoarece aceasta pare a oferi o mai buna reflectare a gradului de invazie trofoblastica a arterelor spirale. Abordarea screening-ului precoce al bolilor hipertensive in sarcina poate fi analogata screening-ului de prim trimestru al trisomiei 21, cand riscul specific pacientei este derivat prin multiplicarea riscului initial (bazat pe varsta materna) cu coeficientele de probabilitate asociate NT si concentratiilor serice materne 31

ale -hCG si PAPP-A. In screening-ul pentru PE precoce, PE tardiva si GH, riscul specific pacientei este derivat prin combinarea riscului initial (bazat pe factorii de risc materni specifici bolii) cu masurarea PI minim a.u. intr-un model de regresie multivariata. Predictori semnificativi ai riscului initial pentru PE precoce au fost: rasa neagra, HTA cronica, istoric de PE, utilizarea inductorilor de ovulatie, pe cand predictori pentru PE tardiva si GH au fost varsta materna avansata, IMC crescut, istoric familial/personal de PE. In plus, PE tardiva a fost mai frecventa la rasa neagra si indo-pakistaneza decat la albe. In screening-ul pentru trisomia 21, pentru o FPR 5%, DR creste de la 30% in screening-ul prin varsta materna, la 90% in screening-ul combinat prin varsta materna, NT, -hCG si PAPP-A. Similar, asa cum am aratat in acest studiu, in screening-ul pentru PE precoce, la o FPR 10%, DR a crescut de la 47% prin folosirea factorilor materni, la 81% prin combinarea factorilor materni cu PI a.u. In screening-ul pentru PE tardiva, la fel DR a crescut de la 41% la 45%, iar in cel pentru GH - de la 31% la 35%. O imbunatatire suplimentara a screening-ului pare a fi posibila prin includerea TA si a concentratiilor serice ale produsilor placentari PAPP-A si PIGF. 9B. Screening-ul PE pe baza studiului Doppler al arterelor uterine si TA in trimestrul I Predictia precoce a complicatiilor hipertensive in sarcina poate fi de asemenea oferita prin masurarea TA medii (TAM) in saptamanile 11-13. La o FPR 10%, DR in screening-ul prin combinarea riscului initial derivat din factorii materni de risc cu TAM a fost de 79% pentru PE precoce, 52% pentru PE tardiva, 48% pentru GH. Scopul studiului actual a fost sa examinam performanta screening-ului pentru boli hipertensive in sarcina prin combinarea riscului initial derivat din factorii materni de risc cu PI minim a.u. si TAM in trimestrul I. Acest studiu screening pentru bolile hipertensive a examinat peste 8000 gravide, incluzand peste 300 cazuri care au dezvoltat PE sau GH. Am demonstrat ca in screening-ul pentru boli hipertensive in sarcina, riscul specific pacientei pentru PE precoce, PE tardiva si GH poate fi derivat prin combinarea riscului initial (bazat pe factorii de risc materni specifici bolii) cu masurarea PI minim a.u. si TAM. DR a PE precoce (la o FPR 10%) a fost crescuta de la 47% in screening-ul prin factorii materni la 89% in screening-ul combinat prin factorii materni, PI min a.u. si TAM. Similar, DR pentru PE tardiva a crescut de la 41% la 57% iar pentru GH de la 31% la 50%. Am utilizat analiza de regresie multipla pentru a defini contributia factorilor materni, TAM si PI min a.u. in predictia bolilor hipertensive in sarcina, precum si interactiunea dintre aceste variabile. Algoritmele pe care le-am derivat pot fi folosite pentru a calcula riscul combinat in viitoare studii mai mici cazmartor investigand potentiala valoare a parametrilor aditionali biofizici si biochimici. Deoarece populatia pe care am examinat-o in acest studiu a fost mare, datele asupra factorilor materni, TAM si PI a.u. ar fi mai aplicabile universal decat cele derivate din studii mai mici caz-control. Am ales saptamanile 11-13 ca varsta gestationala pentru screening deoarece corespunde primei vizite antenatale cand se efectueaza sceening-ul combinat ultrasonic si biochimic pentru aneuploidii si alte defecte fetale majore. Ar fi usor sa se masoare in plus TAM si PI a.u. in cadrul aceleiasi vizite si sa se utilizeze aceeasi metodologie de calcul a riscului specific pacientei atat pentru aneuploidii cat si pentru boli hipertensive. Aceasta metodologie ar putea fi aplicata pentru un screening imbunatatit in viitor prin folosirea markerilor aditionali biochimici, precum PAPP-A si PIGF. PE este cea mai frecventa complicatie a sarcinii asociata cu mortalitate si morbiditate materno-fetala importante, iar in prezent singurul tratament eficace este inducerea nasterii. Abilitatea de a prezice 32

aceste femei cu risc de a dezvolta PE intr-un stadiu foarte precoce al sarcinii ar putea reduce morbiditatea materno-fetala printr-o mai indeaproape supraveghere de catre medici experimentati, specializati in cazuri obstericale de risc inalt, precum si prin nastere intr-un centru tertiar de ingrijire obstetricala. Ingrijirea centralizata a sarcinilor de risc inalt pentru PE ar conduce de asemenea la o concentrare mai eficienta a activitatii de cercetare in incercarea de a imbunatati intelegerea fiziopatologiei si tratamentului acestei conditii. 7.3. Contributia originala in diagnosticul precoce al anomaliilor fetale euploide si definirea detectiei ultrasonice actuale a subgrupelor lor morfopatologice in saptamanile 11-13 (lucrarea 10) Lucrarea 10. Provocari in diagnosticul anomaliilor fetale non-cromosomiale la 11-13 saptamani (369) Studiile anterioare raportand asupra eficacitatii examenului ecografic de rutina din trimestrul II prezentau mari diferente in ratele detectiei anomaliilor fetale (intre 15% si 85%) iar aceasta variatie poate fi atribuita diferentelor dintre anomaliile incluse in analiza, frecventa si metoda de urmarire a populatiei de screening si protocoalele urmate pentru examinarea fetala. Cateva studii asupra ecografiei de prim trimestru au raportat diagnosticul unui larg spectru de anomalii fetale, dar in majoritatea studiilor, anomaliile diagnosticate erau fie o descoperire in timpul exmenului ultrasonic din cadrul screening-ului pentru aneuploidii, sau ele erau detectate dupa examinare detaliata a fetilor euploizi datorita NT crescut. In aceasta privinta, rezultatele acestor studii nu reflecta performanta reala a ecografiei din saptamanile 11-13 in screening-ul pentru anomalii fetale non-cromosomiale. Scopul acestui studiu screening asupra a 45 191 sarcini unice a fost de a defini performanta actuala a ecografiei din saptamanile 11-13 in detectia anomaliilor fetale non-cromosomiale. Rezultatele acestui studiu au demonstrat ca: - examenul ultrasonic in saptamanile 11-13 a detectat 44% din anomaliile fetale euploide iar in saptamanile 20-23 a decelat 53,7%; - anomaliile fetale majore pot fi incadrate in 3 grupe in relatie cu posibilitatea detectarii lor in trimestrul I: unele sunt totdeauna detectabile (31%), altele (26%) nu pot fi detectate niciodata atat de precoce, necesitand reexaminare ecografica in trimestrele II, III, iar majoritatea sunt potential detectabile (43%) a caror rata de detectie depinde de: -asocierea lor cu markeri usor identificabili (ex. triunghiului retronazal pentru despicatura labiopalatina; NT, DV, TR pentru defectele cardiace; grosimea trunchiului cerebral pentru spina bifida deschisa), -o politica decizionala care sa stabileasca obiectivele ecografiei de trimestru I si sa aloce resursele necesare atingerii acestor obiective precum si timpul necesar examinarii. Avantajul unui diagnostic precoce fata de unul tardiv al unei anomalii fetale majore (letala sau asociata cu handicap sever) consta in faptul ca parintilor li se ofera optiunea unei terminari precoce si mai sigure a sarcinii. 7.5. Componenta originala in demonstrarea contributiei diagnosticului prenatal in reducerea frecventei anomaliilor congenitale majore (lucrarea 11) Lucrarea 11. Contributia diagnosticului prenatal in reducerea anomaliilor congenitale majore (63) Caracterul original al acestui studiu pe un lot de 13 457 sarcini unice a constat in demonstrarea particularitatii acestei combinatii avantajoase a celor mai buni parametri ai eficientei politicii TOPFA selectiva (cele mai inalte rate TOPFA globala, precoce si ultraprecoce asociate celei mai mici rate TOPFA tardive). Aceasta politica eficace TOPFA este consecinta directa a performantei superioare a 33

screening-ului din saptamanile 11-13 pentru aneuploidii si anomalii fetale structurale majore intr-o strategie in cel mai inalt grad concentrata asupra detectiei cat mai precoce a defectelor fetale. In consecinta, este promovata mai mult TOPFA de prim trimestru decat cea tardiva, cu clare beneficii clinice si psihologice, pentru reducerea majora a prevalentei nn malformati. Lucrarea 12. Impactul actual al anomaliilor fetale structurale majore asupra sanatatii publice. Cercetarea prevalentei actuale (62) In acest studiu am demonstrat matematic importanta cruciala a marimii cat mai mari a esantionului cercetat in evaluarea prevalentei anomaliilor fetale pentru a asigura rezultate valide.

8.Valorificarea rezultatelor cercetarii (lista de lucrari stiintifice realizate, publicate si comunicate): 1. Poon LC, Chelemen T, Minekawa R, Frisova V, Nicolaides KH. Maternal serum ADAM 12 (A disintegrin and metalloprotease) in chromosomally abnormal pregnancy at 11-13 weeks. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009 May;200(5):508.e1-6 (282)
2. Poon L, Akolekar R, Zaragoza E, Chelemen T, Nicolaides K. ADAM 12 & PlGF @ 11-13+6 weeks.

Screening for aneuploidy. Prezentare orala la al 7lea Congres Mondial de Medicina Fetala. Sorrento, Italia, iunie 2008 (293) 3. Chelemen T, Sygalaki A, Maiz N, Allan L, Nicolaides K.Contribution of ductus venosus Doppler in first trimester screening for major cardiac defects. Fetal Diagnosis and Therapy. 16 decembrie 2010 (61)
4. Poon LC, Chelemen T, Granvillano O, Pandeva I, Nicolaides KH. First-trimester maternal serum a disintegrin and metalloprotease 12 (ADAM 12) and adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2008 Nov;112(5):1082-90 (283)

5. Poon L, Akolekar R, Zaragoza E, Chelemen T, Nicolaides K. PAPP-A, ADAM 12 & PlGF @ 11-13+6 weeks. Prediction of preeclampsia. Prezentare orala la al 7lea Congres Mondial de Medicina Fetala. Sorrento, Italia, iunie 2008 (294) 6. Akolekar R, Veduta A, Minekawa R, Chelemen T, Nicolaides K. Maternal plasma P-selectin at 11 to 13 weeks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy. Hypertens. Pregnancy. 2010 Mar 8 (4) 7. Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides KH. Maternal risk factors for hypertensive disorders in pregnancy: a multivariate approach J. Hum. Hypertens. 2010 Feb;24(2):104-10 (292) 8. Poon LC, Kametas NA, Valencia C, Chelemen T, Nicolaides KH. Hypertensive Disorders in Pregnancy: Screening by Systolic Diastolic and Mean Arterial Pressure at 11-13 Weeks. Hypertens. Pregnancy. 2010 Sep 6 (295) 9. Poon l, Romero X, Chelemen T, Karagiannis G, Nicolaides K. Prediction of preeclampsia: biophysical profile at 11-13 wks. Prezentare orala la al 8 lea Congres Mondial de Medicina Fetala, Portoroz, Slovenia, Iulie 2009 (296) 10. Syngelaki A, Chelemen T, Dagklis T, Allan LD, Nicolaides KH. Challenges in the diagnosis of fetal non-chromosomal abnormalities at 11-13 weeks. Prenat. Diagn.2011 Jan;31(1):90-102 (369) 11. Chelemen T, Pricop F, Butureanu S, Dumitrache F, Boiculese L,Chelemen S. Contribution of prenatal diagnosis in reducing congenital anomalies. Obstetrica Ginecologia. vol. LVIII Nr 4. Oct-Dec 2010; 241 - 248 (63) 34

12. Chelemen T, Pricop F, Butureanu S, Dumitrache F, Chelemen S. Impactul actual al anomaliilor fetale structurale majore asupra sanatatatii publice. Cercetarea prevalentei actuale. Obstetrica Ginecologia.vol.LVIII. Nr.2.Apr-Iun 2010;115-120 (62)

9. Noi obiective ale cercetarii de specialitate ca urmare a lipsei declinului prevalentei anomaliilor fetale majore: imbunatatirea suplimentara a screening-ului de prim trimestru al anomaliilor fetale prin includerea de noi markeri ecografici: - grosimea trunchiului cerebral pentru detectia precoce a cazurilor de spina bifida deschisa - studiul Doppler al arterelor hepatice in detectia aneuploidiilor diagnosticul etiologic prenatal al anomaliilor fetale aneuploide prin tehnici neinvazive care sa inlocuiasca testarea invaziva pentru cariotipare fetala (cu risc asociat de avort), prin:

- folosirea microchimerismul materno-fetal, cu detectie, izolare si studiu al ADN din eritroblastii fetali prezenti in sangele matern - analiza ADN fetal liber din plasma materna. In ultima decada, detectia acizilor nucleici fetali extracelulari a fost tot mai mult utilizata in a diagnostica boli genetice si a identifica complicatii ale sarcinii, in special in centre de cercetare. Incorporarea detectiei si masurarii acizilor nucleici fetali in ingrijirea obstetricala de rutina va deveni probabil o realitate daca viitoarele studii clinice populationale largi vor confirma rezultatele promitatoare ale studiilor mici (125a). Totodata, identificarea acizilor nucleici specifici fetali in sangele matern va permite expansiunea domeniului diagnosticului prenatal al bolilor Mendeliene cu imbunatatirea intelegerii noastre a fiziologiei si patologiei fetale. Astfel, diagnosticul prenatal este menit sa evolueze de la detectia aneuploidiilor la cea a deviatiei de la dezvoltarea normala, care ar trebuie sa ofere noi oportunitati pentru tratamentul fetal (201a). continuarea cercetarii corelatiei factorilor de risc (endogeni,exogeni) cu morfopatologia anomaliilor fetale induse, pentru elucidarea patogeniei acestora care sa contribuie la progresul cunoasterii domeniului acestor defecte, in realizarea de noi strategii de preventie primara a anomaliilor fetale care sa se alature preventiei secundare (prin TOPFA) si tertiare (tratament intrauterin/neonatal) pentru reducerea prevalentei si gravitatii anomaliilor congenitale. investigatii viitoare vor determina daca in cazurile identificate ca avand risc crescut pentru preeclampsie, interventii farmacologice, precum aspirina minidozata, initiate din primul trimestru de sarcina ar putea imbunatati placentatia si reduce prevalenta bolii.

10. Concluziile tezei Diagnosticul prenatal complet al anomaliilor fetale cu componentele sale (etiologie si subgrupele morfopatologice asociate cu markeri predictivi) oferind informatii prognostice semnificative, utile consilierii si managementului sarcinii, constituie o modalitate de reducere a rezultatului advers al sarcinii. In acest scop am cercetat: 1. pentru imbunatatirea suplimentara a performantei screening-ului de trimestru I al aneuploidiilor si anomaliilor fetale structurale, am cautat noi markeri biochimici si ecografici, in 3 lucrari: 35

Lucrarea 1. Spre deosebire de 9 studii mici anterioare sugerand ADAM 12 (disintegrina si metaloproteaza) ca nou marker pentru aneuploidii, rezultatele studiului nostru (pe lot de peste 10000 cazuri) au demonstrat ca in saptamanile 11-13 concentratia serica materna a ADAM 12 in sarcinile cu trisomie 21 nu este semnificativ diferita de cele euploide, dar in cele cu trisomii 18, 13, sindrom Turner si triploidie, nivelul sau este redus, existand insa o puternica asociere intre nivelurile ADAM 12 si PAPPA, hCG. De aceea, masurarea ADAM 12 nu imbunatateste performanta screening-ului de prim trimestru pentru aneuplodii. Lucrarea 2. In timp ce 5 studii anterioare prezentau PIGF (factorul de crestere placentar) ca avand concentratii serice scazute, crescute sau nemodificate in sarcini aneuploide fata de euploide in trimestrul I, studiul nostru a dovedit ca nivelul sau seric in satamanile 11-13 este scazut in trisomia 21 si alte aneuploidii si deci PIGF poate imbunatati performanta screening-ului biochimic de prim trimestru pentru aneuploidii prin combinatia cu hCG si PAPP-A. Lucrarea 3. Existau rezultate discrepante in randul studiilor publicate de prim trimestru asupra Doppler anormal al DV in fetusi euploizi cu defecte cardiace majore, ca fiind limitat la cei cu NT crescut sau fiind de asemenea observat la cei cu NT normal. Dar studiul nostru pe lot de 45191 sarcini unice a demonstrat ca in fetusii cu cariotip normal si anomalii cardiace, un flux anormal in DV a fost observat nu doar la cei cu NT crescut, dar si in cei cu NT normal si in consecinta, performanta screening-ului de prim trimestru pentru defecte cardiace obtinuta prin masurarea NT a fost imbunatatita de evaluarea DV. In plus, rezultatele studiului nostru au aratat ca NT crescut si fluxul anormal DV nu au fost limitate la un tip special de defect cardiac, contrazicand un studiu precedent mai mic raportand ca la cazuri cu NT normal si Doppler anormal DV, toate defectele cardiace erau ale inimii drepte. 2. pentru predictia precoce, mai corecta a restrictiei de crestere fetala din PE precoce, in vederea gradarii asistentei antenatale, am cercetata noi markeri biochimici si biofizici, in 6 lucrari: Lucrarea 4. Existau studii precedente asupra concentratiei scazute ADAM 12 in trimestrul I la sarcinile destinate sa dezvolte PE, mai ales a celor conducand la nasterea de nn prematuri/SGA. In schimb, studiul nostru (pe 8 234 sarcini unice) a dovedit ca in sarcinile complicate cu PE, GH, nastere spontana prematura, nivelurile serice materne ale ADAM 12 in saptamanile 11-13 nu au fost semnificativ diferite fata de normal, pe cand in sarcinile cu SGA nivelurile ADAM 12 si PAPP-A erau reduse dar exista o buna corelatie intre cei 2 metaboliti. De aceea, testarea ADAM 12 nu a imbunatatit predictia SGA obtinuta prin istoric matern si PAPP-A. Lucrarea 5. Studiile anterioare raportau concentratia serica materna redusa a PIGF si PAPP-A in trimestrul I la sarcinile destinate sa dezvolte PE, mai ales PE precoce, iar noi demonstrasem intr-o cercetare precedenta ca PE poate fi prezisa prin combinarea istoricului matern, PI al arterelor uterine si concentratia serica PAPP-A masurate in saptamanile 11-13 cu o rata de detectie pentru PE precoce de 83,3% si FPR 5%. Studiul nostru asupra PIGF a estimat ca screening-ul prin combinatia istoricului matern, PI al arterelor uterine si concentratia serica maternal a PIGF si PAPP-A la 11-13 saptamani ar identifica 86% si 49% din pacientele cu PE precoce si respectiv tardiva, la o FPR de 10%. Lucrarea 6. Concentratia plasmatica a P-selectinei era crescuta in trimestrul I la sarcinile dezvoltand ulterior PE, conform studiilor anterioare. Intr-un studiu precedent, noi am gasit ca in saptamanile 11-13, PI al arterelor uterine era crescut in sarcinile complicate cu PE. Prezenta cercetare a aratat ca in trimestrul I al sarcinilor complicate cu PE, nivelurile plasmatice ale P-selectinei precum si PI al arterelor uterine au fost crescute, dar in timp ce P-selectina nu era diferita semnificativ la cazurile de PE precoce fata de cele cu PE tardiva, PI al arterelor uterine a fost mai mare in PE precoce decat in PE tardiva. Am concluzionat ca screening-ul de trimestrul I pentru PE precoce oferit de combinarea factorilor materni si PI al arterelor uterine nu este imbunatatit de masurarea P-selectinei.

36

Lucrarea 7. Rezultatele studiului au demonstrat ca strategia NICE pentru identificarea sarcinilor cu risc inalt de PE (folosind factorii de risc materni ca teste separate de screening si avand DR de respectiv 89.2%, 93.0% si 85.0% pentru PE precoce, PE tardiva si GH la o FPR 64.1%), in vederea gradarii intensitatii ingrijirii antenatale, era potential utila numai daca variatii factori de risc erau incorporati intr-un algoritm combinat derivat din analiza de regresie multivariata. O astfel de analiza a dovedit ca predictori semnificativi ai riscului initial (derivat din factorii materni) pentru PE precoce au fost rasa neagra, HTA cronica, istoric de PE, utilizarea inductorilor de ovulatie, in timp ce predictori ai PE tardive si GH au fost varsta materna avansata, IMC crescut, istoric familial/personal de PE. Astfel, screening-ul precoce al complicatiilor hipertensive in sarcina, bazat pe factorii de risc materni, ar avea DR pentru PE precoce, PE tardiva, GH de respectiv 47%, 41% si 31%, la o FPR 10%. Lucrarea 8. Performanta screening-ul pentru PE si GH bazat pe TA in trimestrul I era raportata cu mari variatii in studiile anterioare. Rezultatele cercetarii noastre au demonstrat ca TA in saptamanile 11-13 era crescuta in sarcinile care dezvoltau ulterior PE, GH (aceasta crestere fiind marcata mai ales in PE precoce), TA medie (TAM) fiind un predictor mai bun decat TAS,TAD, pentru complicatiile hipertensive in sarcina. Astfel, DR pentru PE precoce, PE tardiva, GH a fost imbunatatita (de respectiv 76%, 52%, 48% la o FPR 10%) de adaugarea TAM la riscul initial (derivat din factorii de risc materni) in cadrul screening-ului combinat de prim trimestru pentru bolile hipertensive in sarcina. Lucrarea 9. Studiul nostru (pe 8 366 sarcini cu 305 cazuri de PE/GH) asupra PI al arterelor uterine in saptamanile 11-13 a dovedit valorile sale crescute in sarcinile dezvoltand ulterior PE, cresterea fiind particular marcata in PE precoce. Cea mai buna performanta a screening-ului de prim trimestru al bolilor hipertensive bazat pe factorii materni si PI al arterelor uterine a fost obtinuta cu PI min (fata de PI mediu/maxim): DR a PE precoce, PE tardiva, GH a fost de respectiv 81%, 45%, 35% la o FPR 10%. Un screening si mai eficient pentru complicatiile hipertensive in sarcina a putut fi derivat prin combinarea riscului initial (bazat pe factorii de risc materni specifici bolii) cu masurarea PI minim al arterelor uterine si TAM, cu DR de 89%, 57%, 50%, la o FPR 10% pentru respectiv PE precoce, PE tardiva, GH. 3. pentru definirea performantei actuale a ecografiei de la 11-13 saptamani in detectia anomaliilor fetale euploide am cercetat 45 191 sarcini unice intr-un studiu: Lucrarea 10. Am definit performanta actuala de 44% a ecografiei din saptamanile 11-13 in detectia anomaliilor fetale non-cromosomiale si am clasificat defectele fetale majore in 3 grupe in relatie cu posibilitatea detectarii lor in trimestrul I: totdeauna detectabile (31%), niciodata detectabile (26%), potential detectabile (43%) ultimele cu rata de detectie depinzand de asocierea lor cu markeri usor identificabili si o politica decizionala care sa stabileasca obiectivele ecografiei de trimestru I si sa aloce resursele necesare. 4. pentru demonstrarea contributiei diagnosticului prenatal in reducerea frecventei anomaliilor congenitale majore, am investigat un esantion de 13 457 sarcini unice intr-un studiu: Lucrarea 11. Am demonstrat ca rezultanta directa a eficientei inalte a diagnosticului prenatal precoce prin screening combinat de prim trimestru in identificarea anomaliilor fetale (de 52,9% din anomaliile fetale) este reducerea semnificativa a frecventei anomaliilor congenitale majore (de 55,4% nasteri cu defecte). Un asemenea rezultat a fost obtinut prin terminarea selectiva a sarcinilor cu anomalii fetale din care 76,1% realizata in trimestrul I, cu avantajul unei proceduri mai putin traumatice, atat fizic cat si psihic.

37

Concluzie finala Prin performanta imbunatatita a screening-ului combinat de prim trimestru in detectia anomaliilor fetale si predictie mai corecta a evolutiei sarcinii, diagnosticul prenatal precoce permite gradarea individualizata a ritmului si continutului controlelor prenatale, asfel mai eficiente in reducerea morbiditatii si mortalitatii perinatale si materne. Diagnosticul prenatal de prim trimestru devine astfel baza ingrijirii antenatale actuale in UK care inlocuieste modelul clasic de asistenta prenatala (cu controale mai frecvente pe masura avansarii sarcinii). Rasturnarea piramidei ingrijirii antenatale

Model clasic de asistenta prenatala

Model actual de ingrijire antenatala

38

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA 1. Aguilera S, Soothill P, Denbow M, Pople I. Prognosis of spina bifida in the era of prenatal diagnosis and termination of pregnancy. Fetal. Diagn.Ther. 2009;26:68-74 4. Akolekar R, Veduta A, Minekawa R, Chelemen T, Nicolaides K. Maternal plasma P-selectin at 11 to 13 weeks of gestation in hypertensive disorders of pregnancy. Hypertens. Pregnancy. 2010 Mar 8 13. Angelescu M. Cele 10 porunci ale doctoranturii. In Viata Medicala. Nr.30/24.07.2009 18. Azoicai D. Cercetarea clinica. Principii metodologice. Scoala Doctorala UMF Iasi 2007 20. Badea M, Petru A, Dudea M, Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinica, Vol. 1, Ed. Med. 2009 24. Bamfo JE, Kametas NA, Chambers JB, Nicolaides KH. Maternal cardiac function in normotensive and pre-eclamptic intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008 Oct;32(5):682-6 29. Becker R, Wegner RD. Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at the 1113 weeks scan. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006;27:613618. 32. Bernard E, Richards B, Mihalas G. Mortalitate perinatala. In: Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Bucuresti, Ed. Academiei, 2000:1400-9 38. Boiculese L, Dimitriu G, Moscalu M. Elemente de biostatistica. Iasi. Editura PIM. 2007 43. Branea I. Droguri si medicamente administrate in sarcina in Munteanu I, editor.Tratat de obstetrica, Ed.Acad., 2000:1001-12 47. Budau G. Ecografia si velocimetria Doppler. In: Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:295-320 56. Cernea N, Tudorache S, Novac L, Corniescu F, Colet E, Cernea D. Restrictia cresterii intrauterine o entitate patologica pentru care exista solutie medicala. Rev. Med. Chir. Iasi. 2007 Jul-Sep;111(3):68390 61. Chelemen T, Sygalaki A, Maiz N, Allan L, Nicolaides K. Contribution of ductus venosus Doppler in first trimester screening for major cardiac defects. Fetal Diagnosis and Therapy. 16 December 2010 62. Chelemen T, Pricop F, Butureanu S, Dumitrache F, Chelemen S. Impactul actual al anomaliilor fetale srutucturale majore asupra sanatatatii publice. Cercetarea prevalentei actuale. Obstetrica Ginecologia. vol.LVIII. Nr.2.Apr-Iun 2010:115-120 63. Chelemen T, Pricop F, Butureanu S, Dumitrache F, Boiculese L, Chelemen S. Contribution of prenatal diagnosis in reducing congenital anomalies.Obstetrica Ginecologia vol. LVIII Nr 4. Oct-Dec 2010; 241 - 248 74. Colette C. Suferinta fetala cronica, ICIU. In: Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:1080-95 83. Covic M. Profilaxia bolilor genetice. Curs Scoala Doctorala. 07.07.07 98. Deprest AJ, Flake WA, Gratacos E, Ville Y, Hecher K, Nicloaides K et al. The making of fetal surgery. Prenat.Diagn. 2010;30:653-67 39

99. Dragota M. Abordarea multidisciplinara a malformatiilor cardiace congenitale. Viata Medicala nr 47/20.11.2009 104. Dumitrascu D. Medicina intre miracol si dezamagire. Viata Medicala 38/18.09.09 110. EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies). Final activity report (March 2004August 2007). 114. Florescu F, Blaga L, Nicula R et al. Some considerations about calcium-magnezium homeostazis in IUGR pregnancies. Obstetrica Ginecologia 2003, vol LI, supl.76-9 123. Gembruch U, Meise C, Germer U, Berg C, Geipel A. Venous doppler ultrasound in 146 fetuses with congenital heart disease. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003;22:345-350. 124. GeorgescuSido F. Embriologie generala si speciala. Ed. Casa Cartii de Stiinta. Cluj, 2006 125. Gheorghita E, Tomosoiu SD, Gheorghita V, et al. Prognosticul de evolutie a sarcinii. Rev.Med.Chir.Iasi. 2001, vol 105, supl.1:66-71 125a. Go AT, van Vugt JM, Oudejans CB. Non-invasive aneuploidy detection using free fetal DNA and RNA in maternal plasma: recent progress and future possibilities. Hum. Reprod. Update. 2010 Nov 12 126. Gomez O, Figueras F, Martinez MJ et al. Secvential changes in uterine artery blood flow between the first and second trimester of gestation in relation to pregnancy outcome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006;28:802-8 127. Gorduza EV. Screening prenatal al anomaliilor congenitale. Viata medicala Nr.36, 08.09.06 128. Gorduza EV, Covic M, Stoica O et al. Studii clinice, epidemiologice si citogenetice pe un lot de 221 pacienti cu sindrom Down. Rev. Med. Chir. Iasi. 2007. Nr.2: 363-71 129. Gorduza EV, Onofriescu M, Martinuic V et al. Importanta tehnicii FISH in diagnosticul prenatal al aneuploidiilor. Rev.Med.Chir.Iasi 2007, Vol 3, Nr.4:990-5 134. Hassold T, Schwartz S. Cromosome disorders. In. Kasper D, editor. Harrisons principles of internal medicine. 16th Edition 2005,379-86 143. Ionescu C, Gheorghiu D, Pacu J et al. Prognosticul fetal in hernia diafragmatica congenitala stanga. Obstetrica Ginecologia 2009,nr.3 (rezumat) 159. Kagan K.O, Staboulidou I, Syngelaki A, Cruz J, Nicolaides KH. The 11-13-week scan: diagnosis and outcome of holoprosencephaly, exomphalos and megacystis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010;36:10-14. 160. Kagan KO, Stabolidou I, Cruz J, Wright D, Nicolaides KH. Two stage first trimester screening for trisomy 21 by ultrasound assessment and biochemical testing. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010 Nov;36(5):542-7 178. Landrivon G, Delahaye E (sub red). Cercetarea clinicade la idee la publicare. Ed.II 2002. Editura Dan 187. Liao WA, Sebire JN, Geerts L, Cicero S, Nicolaides K. Megacystis at 10-14 weeks of gestation: chromosomal defects and outcome according to bladder length. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003;21:338-41 40

199. Maiz N, Nicolaides K. Ductus venosus in the first trimester. Contribution in screening for chromosomal, cardiac defects and monochorionic twin complication. Fetal Diagn.Ther. 2010:1-6 200. Marin JA. Medicina materno-fetala dincolo de limite. Editorial Gineco.ro.an VI, vol 6, nr.202/2010 201a. Maron JL, Bianchi DW. Prenatal diagnosis using cell-free nucleic acids in maternal body fluids: A decade of progress. Am. J. Med. Genet. Part C (Semin. Med. Genet.)2007; 145C:517 216. Moratalla J, Pintoffi K, Minekawa R, Lachmann R, Wright D, Nicolaides K. Semiautomated system for the measurement of nuchal translucency thickness. Ultrasound.Obstet.Gynecol. 2010 Oct;36(4):412 220. Munteanu I, Anastasiu D. Sarcina cu risc obstetrical crescut. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:1350-5 221. Munteanu I, Anastasiu D. Consultatia prenatala in depistarea si dispensarizarea sarcinii cu risc crescut. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:1355-64 222. Munteanu I, Anastasiu D. Mortalitatea materna. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:1396-1400 223. Munteanu I, Rippmann E, Hrubaru N. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:890-929 230. Nanu M, Nanu D, Tudosa R, Vartej P. Deficitul de hormoni tiroidieni in sarcina si la nou nascut. Aspecte epidemiologice, etiopatogenice si clinice. Gineco.ro An V, vol V, nr.17-3/2007: 156-63 232. Nanu D. Noi concepte in Obstetrica. Viata Medicala, Nr 19, 08.05.2009 233. Nanu D, Marinescu B, Matei D et al. Esentialul in obstetrica. Ed. Medicala Amaltea, 2008 237. Ndumbe MF, Navti O, Chilaka NV, Konjec J. Prenatal diagnosis in the first trimester of pregnancy. Obstet.Gynecol.Survey.vol 63, nr.5, 2008:317-26 239. Nemescu D, Onofriescu M. Impactul persistentei celulelor fetale in organismul matern. Gineco.ro. Vol 4, Nr 4, Dec 2008:212-5 242. Nicolaides K. Nuchal translucency and other first trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004;191:45-67 243. Nicolaides K. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet.Ginecol. 2003;21:313-21 244. Nicolaides K, Rizzo G, Hecher K. Placental and fetal Dopplers. Pathenon Publishing Group 2000 245. Nicolaides K. Online course of fetal medicine. Fetal Medicine Foundation website.2008 252. Odendaal H. Supravegherea si ingrijirea sarcinii. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:339-344 263. Papageorghiou TA, Campbell S. First trimester screening for preeclampsia. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology.2006,18:594-600

41

265. Pelinescu-Onciul D. Metode de investigatie in urmarirea sarcinii cu risc crescut. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:1364-1382 266. Pelinescu-Onciul D, Bari M. Ecografia in Obstetrica si Ginecologie. Semiologie ecografica normala. Ed. Didactica si Pedagogica. Bucuresti 2005 267. Pelinescu-Onciul D. Onoare si onorariu in real time. Viata Medicala. 49, 28.11.2008 268. Pelinescu-Onciul D, Vladareanu R. Anomalii fetale. Diagnostic si conduita. Ed. Med. Antaeus, Bucuresti 2007 270. Pelinescu-Onciul D. Diagnosticul limitarii cresterii intrauterine. Rev.Med.Chir.Iasi 2004, vol 108, nr.3,supl.1:221-5 278. Plasencia W, Maiz N, Bonino S, Kaihura C, Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at 11 + 0 to 13 + 6 weeks in the prediction of pre-eclampsia.Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30:742-749 279. Plasencia W, Maiz N, Poon L, Yu C, Nicolaides KH. Uterine artery Doppler at 11-13 weeks and 2124 weeks in prediction of preecampsia. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008;32:138-46 282. Poon LC, Chelemen T, Minekawa R, Frisova V, Nicolaides KH. Maternal serum ADAM12 (A disintegrin and metalloprotease) in chromosomally abnormal pregnancy at 11-13 weeks. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009 May;200(5):508.e1-6. Epub 2009 Mar: 14 283. Poon LC, Chelemen T, Granvillano O, Pandeva I, Nicolaides KH. First-trimester maternal serum a disintegrin and metalloprotease 12 (ADAM 12) and adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2008 Nov;112(5):1082-90 284. Poon L, Staboulidou I, Maiz N, Plasencia W, Nicolaides K. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by uterine artery Doppler at 11-13 weeks. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; Aug;34(2):142-8 287. Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension. 2009 May;53(5):812-8. 288. Poon LCY, Maiz N, Valencia C, Plasencia W, Nicolaides KH. First-trimester maternal serum PAPP-A and preeclampsia. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008;33:23-33. 289. Poon LC, Zaragoza E, Akolekar R, Anagnostopoulos E, Nicolaides KH. Maternal serum placental growth factor (PlGF) in small for gestational age pregnancy at 11(+0) to 13(+6) weeks of gestation. Prenat. Diagn. 2008 Dec;28(12):1110-5 292. Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides KH. Maternal risk factors for hypertensive disorders in pregnancy: a multivariate approach. J. Hum. Hypertens. 2010 Feb;24(2):104-10 293. Poon L, Akolekar R, Zaragoza E, Chelemen T, Nicolaides K. ADAM12 & PlGF @ 11-13+6 weeks. Screening for aneuploidy. Prezentare orala la al 7-lea Congres Mondial de Medicina Fetala. Sorrento, Italia, iunie 2008 294. Poon L, Akolekar R, Zaragoza E, Chelemen T, Nicolaides K. PAPP-A, ADAM12 & PlGF @ 1113+6 weeks. Prediction of pre-eclampsia. Prezentare orala la al 7-lea Congres Mondial de Medicina Fetala. Sorrento, Italia, iunie 2008

42

295. Poon LC, Kametas NA, Valencia C, Chelemen T, Nicolaides KH. Hypertensive Disorders in Pregnancy: Screening by Systolic Diastolic and Mean Arterial Pressure at 11-13 Weeks. Hypertens. Pregnancy. 2010 Sep 6. 296. Poon l, Romero X, Chelemen T, Karagiannis G, Nicolaides K. Prediction of preeclampsia: biophysical profile at 11-13 weeks. Prezentare orala la al 8-lea Congres Mondial de Medicina Fetala., Portoroz, Slovenia, Iulie 2009 297. Poon L, Stratieva V, Piras S, Piri S, Nicolaides K. Hypertensive Disorders in Pregnancy: Combined Screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at 11-13 Weeks. Prenat. Diagn. 2010;30:216223. 298. Poon L, Akolekar R, Lachmann R, Beta J, Nicolaides K. Hypertensive disorders in pregnancy: screening by biophysical and biochemical markers at 1113 weeks. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 35: 662670 303. Puiu M, Csep C. Malformatii congenitale. Viata Medicala 28, 11.06.2008 314. Rusu V. Dictionar medical. Editia III. Ed. Med. Bucuresti 2007:194,393,473 323. Sadler TW. Embriologie medicala. Editia X. Ed. Medicala Callisto. 2007 323a. Saenger P, Czernichow P, Hughes I, Reiter EO. Small for gestational age: short stature and beyond. Endocr. Rev. 2007 Apr;28(2):219-51 329. Schmidt AN, Popescu A, Gheban D et al. Anatomo-clinical considerations on a case of common arterial truck. Obstetrica Ginecologia 2003, vol LI, supl.120-3 355. Stamatian F. Malformatii congenitale si afectiuni fetale. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:1016-1072 356. Stamatian F. Diagnosticul prenatal al malformatiilor congenitale. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:1323-1355 358. Stamatian F, Braicu I. ADN fetal liber din circulatia materna si implicatiile lui in DPN. Obstetrica Ginecologia 2009, nr.1 (rezumat) 359. Stamatian F. Fetal echocardiography at the end of the first trimester. Obstetrica Ginecologia 2003, vol LI, suplim:72-5 360. Staboulidou I, Galindo A, Maiz N, Karagiannis G, Nicolaides K. Firts trimester uterine Doppler and serum pregnancy associated plasma protein A in preeclampsia and chromosomal defects. Fetal Diagn.Ther.2009;25:336-9 362. Stan C, Toma A. Dileme etice in terapia de sustinere in viata a nou-nascutilor prematuri. Gineco.ro. an VI, vol 6, nr 19-1/2010:9-12 363. Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth MP. Impact of prenatal diagnosis on livebirths prevalence of children with congenital abnormalities.Ann.Genet.2002;45:115-121 365. Stothard JK, Tennant WSP, Bell R et al. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2009;301(6):636-50 43

369. Syngelaki A, Chelemen T, Dagklis T, Allan LD, Nicolaides KH. Challenges in the diagnosis of fetal non-chromosomal abnormalities at 11-13 weeks. Prenat. Diagn. 2011 Jan;31(1):90-102 383. Tudose O. Sfatul genetic. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:1314-23 389. Vidaeff A. Sarcina multipla. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:868884 390. Vidaeff A. Sarcina la varste extreme. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:885-889 391. Vidaeff A. Explorari invasive placentare si fetale prenatale. In Munteanu I, editor. Tratat de obstetrica, Ed. Academiei, 2000:322-333 392.Vidaeff A. Collateral damage in the fight against prematurity. Gineco.ro. an VI, vol 6, nr.19-1/ 2010:6-8 402. Wright D, Kagan KO, Molina FS, Gazzoni A, Nicolaides KH. A mixture model of nuchal translucency thickness in screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008; 31:376 383 403. Wright CF, Burton H. The use of cell-free fetal nucleic acids in maternal blood for non-invasive prenatal diagnosis. Hum.Reprod.Update. 2009 Jan-Feb;15(1):139-51 408. Zaharie G, Stamatian F, Schmidt N et al. A portul geneticii medicale in studiul anomaliilor congenitale. Obstetrica Ginecologia 2006, nr.1 (rezumat) 410. Zorzan G. Particularitati privind efectul biologic al radiatiilor ionizante asupra produsului de conceptie. Obstetrica Ginecologia, vol LIII, 2005;nr.3:249-55.

44