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Principales medidas
Alejandra Moreno Altamirano
Sergio L6pez Moreno
Mauricio Hernndez vila
T
odo proceso de investigacin inicia
con la identificacin de un probl e-
ma cientfico y el planteamiento de
una hiptesis que, al ponerse a prueba, lo
responda tentativamente. Para contrastar la
hiptesis se requiere descomponerla en UD
conjunto suficientemente pequeo de varia-
bles, susceptibles de ser evaluadas emprica-
mente. Si los procedimientos empricos no
refutan la hiptesis planteada, sta se acep-
ta como probablemente verdadera. En for-
ma muy resumida, ste es el camino que el
cientfico sigue ms frecuentemente al reali-
CONCEPTO D MEDICiN
La medicin consiste en asignar un nmero o
calificacin a una propiedad especfica de un
individuo, una poblacin o un proceso, usan-
do ciertas reglas. La principal caracterstica de
la medicin es que siempre consta de una fase
de abstraccin y una de operacin. La primera
es tan indispensable como la segunda, pues en
trminos estrictos nunca es posible medir un
proceso o una cosa en forma completa, sino
slo cierta caracterstica suya, abstrayndola
de otras propiedades y bajo la influencia de las
limitaciones del mtodo utilizado. Por ejem-
plo, uno no mide el desarrollo de un nio o
su estado nutricional , sino que obtiene infor-
macin sobre su estatura o su peso. La fase de
operacin radica en comparar el atributo me-
zar su trabajo. Dado que en la mayora de los
casos es necesario medir las variables duran-
te la contrastacin empri ca de la hiptesis,
la medicin resulta un procedimiento muy
frecuente en la prctica cientfica.
En epidemiologa, el proceso de ilvestiga-
cin es similar al 'utilizado en el resto de las
ciencias. Cuando se investiga la salud de la po-
blacin tambin se proponen una o varias ex-
plicaciones hipotticas que posteriormen te son
sometidas a contrastacin emprica. En este
proceso, los conceptos de medicin y de va-
riable resultan fundamentales.
dido contra una escala considerada estndar,
con el fin de evaluar sus cambios en el tiempo
o en el espacio. El proceso de medir, en conse-
cuencia, implica el paso de una entidad teri-
ca a una escala conceptual y, posteriormente,
a una escala operativa.
En general, los pasos que se siguen durante
la medicin son los siguientes: a) se delimita la
parte del evento que se medir. b) se selecciona
la escala con la que se va a medir, c) se com-
para el atributo medido con la escala, y d) fi-
nalmente, se emite un juicio de valor acerca de
los resultados de la comparacin. Para medir el
crecimiento de un nio, por ejemplo, prime-
ro se seleccionan las variables a medir (edad,
peso, talla); luego st: seleccionan las unidades
EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
PRINCIPALES MEDIDAS
de medicin (meses cumplidos o das, cent-
metros o kilos o gramos); ensegui-
da se comparan los atributos del individuo con
las escalas seleccionadas, y se les otorga un va-
lor numrico (un mes de edad, 60 cm de talla,
4 500 gr de peso) y, por ltimo, se emite un jui-
cio de valor, que sintetiza la comparacin en-
tre las magnitudes encontradas y los criterios
de salud aceptados como vlidos en ese mo-
mento. Como resultado, el infante se califica
como bien nutrido, desnutrido o con sobre-
peso. Tambin es posible relacionar los valores
encontrados para la variable dependiente con
CONCEPTO DE VARIABLE
La funcin de las variables consiste en propor-
cionar informacin asequible para descompo-
ner la hiptesis planteada en sus elementos ms
simples. Las variables pueden definirse como
aquellos atributos o caractersticas de los even-
tos, de las personas o de los grupos de estudio
que cambian de una persona a otra o de un
tiempo a otro en la misma persona y que, por
10 tanto, pueden tomar diversos valores. Para
su estudio es necesario medirlas en el objeto
investigado, y es en el marco del problema y
de las hiptesis planteadas donde adquieren el
carcter de variables.
De acuerdo con la relacin que guardan
unas con otras en el contexto de la hiptesis
que se evala, las variables se clasifican en in-
dependientes y dependientes. Cuando se su-
pone que una variable produce un cambio en
otra, la primera se considera independiente
y la segunda, dependiente o de respuesta. En
los estudios epidemiolgicos, la enfermedad
o evento es por lo general la variable depen-
diente o de respuesta; los factores que deter-
minan su aparicin, magnitud y distribucin
son las independientes. En la literatura epide-
miolgica tambin se utiliza con frecuencia el
los documentados para la exposicin y, de esta
manera, contrastar la hiptesis planteada.
Como puede Dotarse, la medicin es un pro-
ceso instrumental slo en apariencia, ya que la
seleccin de la parte que se medir de la esca-
la de medicin y de los criterios de salud que
se usarn como elementos de juicio deben ser
resultado de un proceso de decisin terica. La
medicin nos permite alcanzar un alto grado
de objetividad al usar los instrumentos, escalas
y criterios aceptados como vlidos y que pue-
den ser reproducidos y constatados por otros
investigadores.
trmino exposicIn para identificar las varia-
bles independientes. No obstante, el concepto
de dependencia e independencia es contextual,
es decir, obedece al modelo terico planteado
para la hiptesis en cuestin. Una vez que se
han identificado las variables conceptuales, el
investigador debe definirlas de manera ope-
rativa, especificando el mtodo y la escala de
medicin.
El uso de variables permite la elaboracin
de modelos descriptivos, explicativos ypredic-
tivos sobre la dinmica de la salud poblacio-
na!. En los modelos ms sencillos (por ejem-
plo, en los modelos en los que se considera
una sola exposicin con dos niveles: presen-
te/ausente y un solo dao, medido en dos ni-
veles: presente/ausente) las variables general-
mente se expresan en cuadros simples de dos
categoras mutuamente excluyentes (llamadas
dicotmicas)) representadas por la ausencia y
la presencia de la exposicin, y la ausencia y la
presencia del dao. Al combinar ambas cate-
goras se forma un cuadro con dos fijas y dos
columnas, conocido como tabla tetracrica,
de contingencia o tabla de 2 X 2. Cuando, en
cambio, existen ms de dos categoras de ex-
posicin, o varias formas de clasificar el even-
to, esta relacin se expresa en cuadros de va-
rias columnas y varias En este captulo
PRINCIPALES ESCALAS
Las escalas se clasifican en cualitativas (nomi-
nal y ordinal) y cuantitativas (de intervalo y
de razn). Un requisito indispensable en todas
las escalas es que las categoras deben ser ex-
haustivas y mutuamente excluyentes. En otras
palabras, debe existir una categora para cada
caso que se presente y cada caso debe poder
colocarse en una sola categora.
Escala nominal
La medicin de carcter nominal consiste sim-
plemente en clasificar las observaciones en ca-
tegoras diferentes con base en la presencia o
ausencia de cierta cualidad. De acuerdo con el
nmero de categoras resultantes, las variables se
clasifican en dicotmicas (dos categoras) O po-
litmicas (ms de dos categoras) . En las escalas
nominales no es posible establecer un orden de
grado como mejor o peor, superior o inferior, o
mayor o menor. La asignacin de cdigos nu-
mricos a las categoras se hace con el nico fin
de diferenciar unas de otras y no tienen inter-
pretacin en lo que se refiere al orden O mag-
nitud del atributo. Como ejemplos de este tipo
de medicin en la investigacin epidemiolgi-
ca se pueden mencionar el gnero (masculino,
femenino), el estado civil (soltero, casado, viu-
do, divorciado ), Ia exposicin o no a un factor,
y el lugar de nacimiento, entre otras.
Escala ordinal
En contraste con las escalas nominales, en este
tipo de medicin las observaciones se clasifi-
can y ordenan por categoras segn el grado
en que los objetos o eventos poseen una deter-
minada caracterstica. Por ejemplo, las perso-
se analizar la elaboracin de medidas epide-
miolgicas basadas en categoras dicotmicas
yel uso de tablas de 2 X 2.
nas pueden clasificarse de acuerdo con el grado
de una enfermedad en: sanos, con enfermedad
leve, con enfermedad moderada o con enfer-
medad severa. Si se utilizan nmeros en este
tipo de escalas, su nica significacin consiste
en indicar la posicin de las distintas catego-
ras de la serie y no la magnitud de la diferen-
cia entre las categoras. Para la antes
mencionada, por ejemplo, sabemos que exis-
te una diferencia de grado entre leve y seve-
ro; pero no es posible establecer con exacti -
tud numrica la magnitud de la diferencia en
la gravedad con la que se manifiesta la enfer-
medad de una u otra persona. Esta caracters-
tica hace que ciertas comparaciones numricas
tambin encuentren limitaciones con el uso de
este tipo de escalas.
Escala de intervalo
La escala de intervalo es de tipo cuantitativo.
Adems de ordenar las observaciones por cate-
goras del atributo, mide la magnitud de la dis-
tancia relativa entre las categoras; sin embargo,
no proporciona informacin sobre la magni-
tud absoluta del atributo medido. Por ejem-
plo, se obtiene una escala de intervalo para la
altura de las personas de un grupo cuando, en
lugar de medirlas directamente, se mide la al-
tura de cada persona respecto a la altura pro
medio. En este caso, el valor cero es arbitrario
y los valores asignados a la altura no expresan
su magnitud absoluta. Esta es la caracterstica
distintiva de las escalas de intervalo en com-
paracin con las de razn.
El ejemplo ms conocido de las escalas de
intervalo es la utilizada para medir la tempe
EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
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PRINCIPALES MEDIDAS
ratura. Por convencin, el grado cero corres-
ponde al punto de congelacin del agua y, por
lo tanto, la razn entre dos objetos con tem-
peraturas de, por ejemplo, 40 y 80 grados, no
indica que uno de ellos sea realmente dos ve-
ces ms caliente (o ms fro) que el otro. En
ciencias de la salud, un ejemplo de este tipo
de escalas es la utilizada para medir el coefi-
ciente intelectual.
Escalas de razn
La escala de razn tiene la cualidad de que el
cero s indica la ausencia del atributo y, por
lo tanto, la razn entre dos nmeros de la es-
cala es igual a la relacin real existente entre
las caractersticas de los objetos medidos. En
otras palabras, cuando decimos que un objeto
pesa 8 kilogramos. tambin estamos diciendo
que pesa el doble que otro cuyo peso es de 4
kilogramos. Muchas caractersticas biofsicas
y qumicas que pueden medirse en las uni-
dades convencionalmente aceptadas (metros,
gramos, micras, molcula/kilogramo. miligra-
mo/ decilitro' etc.) son ejemplos de medicio-
nes que corresponden a este tipo de escala.
En materia de investigacin de salud, el in-
greso econmico y la concentracin de plomo
en la sangre son ejemplos de este tipo de es-
calas.
CALCULO bE PROPORCIONES, TASAS Y RAZONES
Un mtodo frecuentemente utilizado en los
estudios epidemiolgicos para la contrasta-
cin de hiptesis es el mtodo probabilstico.
Este mtodo postula que las relaciones cau-
sales hipotetizadas entre las variables) se pue-
den evaluar en trminos probabilsticos. Es
decir, se trata de establecer si la mayor o me-
nor probabilidad de que un evento ocurra se
debe a los factores que se.sospecha intervienen
en su gnesis y no debido a la variacin bio-
lgica natural que se observa en los diferen-
tes fenmenos. es decir al azar. Para cumplir
con este objetivo, la investigacin epidemio-
lgica utiliza diferentes modelos probabilsti-
cos que se ajustan principalmente a tres tipos
de medidas: a) de frecuencia; b) de asociacin
o efecto, y e) de impacto potencial. La cons-
truccin de estas medidas se realiza por me-
dio de operaciones aritmticas que correspon-
den a razones, proporciones y tasas. Antes de
abordar las medidas utilizadas en los estudios
epidemiolgicos revisaremos brevemente las
caractersticas de estas tres ltimas opera-
ciones.
Proporciones
Las proporciones son medidas que expresan la
frecuencia con la que ocurre un evento en re-
lacin con la poblacin total. Esta medida se
calcula dividiendo el nmero de eventos ocu-
rridos entre la poblacin en la que ocurrieron.
Como cada elemento de la poblacin puede
contribuir nicamente con un evento, es l-
gico que al ser el numerador (el volumen de
eventos) una parte del denominador (pobla-
cin en la que se presentaron los eventos), el
primero nunca ser ms grande que el segun-
do. Esta es la razn por la que el resultado no
puede ser mayor que la unidad y oscila siempre
entre cero y uno. Por ejemplo, si en un ao se
presentan tres muertes en una poblacin com-
puesta por cien personas) la proporcin anual
de muertes en esa poblacin ser:
3 muertes
p ~ - - - -
100 personas
0.03
A menudo, las proporciones se expresan en
forma de porcentaj e, y en tal caso los resulta-
dos oscilan entre cero y cien. En el ejemplo
anterior, la proporcin anual de muertes en la
poblacin sera de 3 por 100, o de 3%. Nte-
se, asimismo, que el denominador no incluye
el tiempo. Las proporciones expresan nica-
mente la relacin que existe entre el nme-
ro de veces en las que se presenta un evento y
el nmero total de ocasiones en las que pudo
presentarse.
Tasas
Las tasas expresan la dinmica de un suceso en
una poblacin a lo largo del tiempo. Se pue-
den definir como la magnitud del cambio de
una variable (enfermedad o muerte) por uni-
dad de cambio de otra (usualmente el tiempo)
en relacin con el tamao de la poblacin que
se encuentra en riesgo de experimentar el suce-
so. En las tasas, el numerador expresa el nmero
de eventos acaecidos durante un periodo en tUl
nmero determinado de sujetos observados.
A diferencia de una proporcin, el denomi-
nador de una tasa no expresa el nmero de su-
jetos en observacin, sino el tiempo durante el
cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir
el evento. La unidad de medida empleada se
conoce como tiempo-persona de seguimiento
u observacin. Por ejemplo, la observacin de
cien individuos en riesgo de padecer el evento
durante un ao corresponde a cien aos-perso-
na de seguimiento; de manera similar, diez su-
jetos observados durante diez aos correspon-
den a cien aos-persona de seguimiento.
Dado que el periodo entre el inicio de la
observacin y el momento en que aparece un
evento puede variar de un individuo a otro, el
denominador de la tasa se estima a partir de
la suma de los periodos de todos los indivi-
duos. Las unidades de tiempo pueden ser ho-
ras, das, meses o aos, dependiendo de la na-
turaleza del evento que se estudia.
El clculo de tasas se realiza dividiendo el
total de eventos ocurridos en un periodo dado
en una poblacin entre el tiempo-persona to
w
tal (es decir, la suma de los periodos individua-
les libres de la enfermedad) en el que los suje-
tos estuvieron en riesgo de presentar el evento.
Las tasas se expresan multiplicando el resul -
tado obtenido por una potencia de 10, con el
fi n de permitir rpidamente su comparacin
con otras tasas.
nmero de eventos ocurridos en
una poblacin en un periodo t X una
Tasa:::: - ---''---------'---- potencia
sumatoria de los periodos de 10
durante los cuales los sujetos de
la poblacin libres del evento
estuvieron expuestos al riesgo de
presentarlo en el mismo periodo
Razones
Las razones pueden definirse com magnitu-
des que expresan la relacin aritmtica exis-
tente entre dos eventos en una misma pobla-
cin, o un solo evento en dos poblaciones. En
el primer caso, un ejemplo es la razn de re-
sidencia hombre:rnujer en una misma pobla-
cin. Si en una localidad residen 5 000 hom-
bres y4 000 mujeres se dice que, enese lugar, la
razn de residencia hombre:mujer es de 1:0.8
(se lee uno a 0.8),10 que significa que por cada
hombre residen ah 0.8 mujeres. Esta cantidad
se obtiene como sigue:
4000
Razn hombre:muj er = - - = 0.8
5000
En este caso, tambin podra decirse que
la razn hombre:mujer es de 10:8, pues esta
expresin aritmtica es igual a la primera
(1:0.8).
En el segundo ejemplo se encuentran ca-
sos como la razn de tasas de mortalidad por
causa especfica (por ejemplo, por diarreas) en
dos comunidades. En este caso, la razn expre-
sara la relacin cuantitativa que existe entre la
tasa de mortalidad secundaria a diarreas regis-
trada en la primera ciudad, y la tasa de mor-
talidad secundaria a diarreas registrada en la
segunda. La razn obtenida expresa la magni-
EPIDEMIOLOGiA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
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PRINCIPALES MEDIDAS
tud relativa con la que se presenta este even-
to en cada poblacin. Si la tasa de mortalidad
por diarreas en la prm:era ciudad es de 50 por
1 000 Y en la segunda de 25 por 1 OOO,la razn
de tasas entre ambas ciudades sera:
RTM
tasa de
mortalidad en
la ciudad B
tasa de
mortalidad en
la ciudaclA
SO X I000
2.0
25XIOOO
MEDIDAS DE FRECUENCIA
El paso inicial en gran parte de las investiga-
ciones epidemiolgicas es medir la frecuen-
cia de los eventos de salud con el fin de hacer
comparaciones entre distintas poblaciones o
en la misma poblacin a travs del tiempo.
No obstante, dado que el nmero absoluto de
eventos depende en gran medida del tamao
de la poblacin en la que se investiga, estas
comparaciones no pueden realizarse con ci-
fras de frecuencia absoluta (o nmero abso-
luto de eventos).
Por ejemplo, si en dos diferentes poblacio-
nes se presentan lOO Y 200 casos de cncer cr-
vico-uterino, respectivamente. podra pensarse
que en el segundo grupo la magnitud del pro-
blema es del doble que en el primero. Sin em-
bargo. esta interpretacin sera incorrecta si el
segundo grupo tuviera el doble de tamao que
el primero. ya que la diferencia en el nmero
de casos, simplemente, podra deberse al ma-
yor tamao de la segunda poblacin y no a la
presencia de una tercera variable que pudiera
explicar estas diferencias. En general los cam-
bios en la frecuencia absoluta de los eventos
no son informativos.
En consecuencia, para comparar adecuada-
mente la frecuencia de los eventos de salud es
necesario construir una medida que considere
el tamao de la poblacin en la que se realiza la
Donde RTM es la razn de tasas de morta-
lidad (en este caso. por diarreas) entre las ciu-
dades A y B. El resultado se expresa como una
razn de 1:2, lo que significa que por cada caso
en la ciudad A hay dos en la ciudad B.
medicin. Este tipo de medidas, denominadas
medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en
general. relacionando el nmero de casos (nu-
merador) con el nmero total de individuos
que componen la poblacin (denominador).
El clculo correcto de estas medidas requiere
que se especifique claramente cmo se cons-
truyen el numerador y el denominador. As, la
tasa de mortalidad por cncer crvico-uterino
se construye dividiendo el nmero de muer-
tes por esta causa en mujeres mayores de 25
aqs o ms por 100000 mujeres de este gru-
po de edad. Es evidente, por ejemplo, que los
varones no deben ser incluidos en el denomi-
nador durante el clculo de la frecuencia re-
lativa de esta enfermedad.
La poblacin que es susceptible a una en-
fermedad se denomina poblacin en riesgo.
As, por ejemplo, los accidentes laborales slo
pueden ocurrir en las personas que trabajan,
por lo que la poblacin en riesgo es la pobla-
cin trabajadora. Si, en cambio, queremos in-
vestigarel efecto de un contaminante generado
por una fbrica, podramos ampliar el deno-
minador a toda la poblacin expuesta al mis-
mo) sea o no trabajadora.
Las medidas de frecuencia ms usadas en
epidemiologa se refieren a la medicin de la
mortalidad o la morbilidad (especialmente la
incidencia, la prevalencia y la duracin de la
enfermedad). La mortalidad es til para estu-
mar enfermedades que proyocan la muerte.
Empero, cuando la letalidad es baja y, en con-
secuencia, la frecuencia con la que se presen-
ta una enfermedad no puede analizarse ade-
cuadamente con los datos de mortalidad, las
mediciones de la morbilidad (incidencia, pre-
valencia y duracin de la enfermedad) se con-
vierten en las medidas epidemiolgicas de ma-
yor importancia.
En ocasiones, la morbilidad tambin puede
servir para explicar las tendencias de la morta-
lidad, ya que los cambios en las tasas de mor-
talidad estn ntimamente relacionados con
cambios en la duracin de la enfermedad o
con la prevalencia de la misma. Por ejemplo,
la disminucin en la mortalidad infantil expli-
ca los aumentos aparentes que ocurren pos-
teriormente en el volumen de enfermedades
MEDIDAS DE MORTALIDAD
El concepto de mortalidad expresa la magni-
tud con la que se presenta la muerte en una
poblacin en un lapso de tiempo determina-
do. A diferencia de los conceptos de muerte y
defuncin, que reflejan la prdida de la vida
biolgica individual, la mortalidad es una cate-
gora de naturaleza estrictamente poblacional.
En consecuencia, la mortalidad expresa la di-
nmica de las muertes acaecidas en las pobla-
ciones a travs del tiempo y el espacio, y slo
permite comparaciones en este nivel de anli-
sis. La mortalidad puede estimarse para todos
o algunos grupos de edad, para uno o ambos
sexos, y para una, varias o todas las enferme-
dades. La mortalidad se clasifica de la siguien-
te manera: a) general yb) especfica.
Mortalidad general
La mortalidad general es el volumen de muertes
ocurridas por todas las causas de enfermedad,
en otras edades; la prevalencia de infecciones
por VIH tambin puede incrementarse debi-
do a una mejora en la sobrevida atribuida a
la introduccin de nuevos medicamentos. Por
ambas rarones, el anlisis delas condiciones de
salud de las poblaciones generalmente se basa
en los cambios observados en las medidas de
mortalidad y morbilidad.
Las principales fuentes de informacin de
morbilidad son los datos hospitalarios, los re-
gistros poblacionales de enfermedades y las en-
cuestas; sin embargo, debido a que en muchas
ocasiones estos registros tienen limitaciones,
los estudios epidemiolgicos frecuentemente
utilizan informacin obtenida mediante mto-
dos especialmente diseados para eVo. A con-
tinuacin se presenta un resumen de los ele-
mentos ms importantes de las medidas de
mortalidad y morbilidad.
en todos los grupos de edad y para ambos sexos.
La mortalidad general. que comnmente se ex-
presa en forma de tasa, puede ser cruda o ajus-
tada, de acuerdo con el tratamiento estadstico
que reciba. Esto ltimo ser necesario siempre
que se comparen distintas poblaciones.
La mortalidad cruda expresa la relacin que
existe entre el volumen de muertes ocurridas
en un periodo dado y el tamao de la pobla-
cin en la que se presentaron; la mortalidad
ajustada (o estandarizada) expresa esta rela-
cin, pero considera las posibles diferencias en
trminos de una tercera variable, como podra
ser: la estructura por edad, gnero, o cualquier
otra variable. La estandarizacin permite hacer
comparaciones vlidas entre diferentes pobla-
ciones. En este caso, las tasas se reportan como
t asas ajustadas o estandarizadas. La tasa cru-
da de mortalidad se calcula de acuerdo con la
siguiente frmula:
EPIDEMIOLOGiA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
3!
o
PRINCIPALES MEDIDAS
nmero de muertes
en el periodo t
Tasa
mortalidad
general
(X IOn)
poblacin total
en el
mismo periodo
Mortalidad por edad o causa especfica
Cuando existen razones para suponer que
la mortalidad puede variar entre los distin-
tos subgrupos de la poblacin, sta se divide
para su estudio. Cada una de las medidas ob-
tenidas de esta manera adopta su nombre se-
gn la fraccin poblacional que se reporte. Por
ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan
para los diferentes grupos de edad, sern de-
nominadas tasas de mortalidad por edad. De la
misma manera pueden calcularse la mortalidad
por sexo o por causa especfica, etctera.
En algunos casos pueqen calcularse para
subgrupos especficos de edad y sexo (por
ejemplo. mortalidad femenina en edad re-
productiva, mortalidad materna). Las tasas
de mortalidad especfica por edad y sexo se
calculan de la siguiente forma:
1MB
total de muertes en un grupo
de edad y sexo especificas de la
poblacin durante un periodo dado
poblacin total estimada del mismo
grupo de edad y sexo en el mismo
periodo en el mismo periodo
(X IOn)
MEDIDAS DE MORBILIDAD
La enfermedad puede medirse en trminos de
prevalencia o de incidencia. La prevalencia se
refiere al nmero de individuos que, en rela-
cin con la poblacin total, padecen una en-
fermedad determinada en un momento espe-
cfico. Debido a que un individuo slo puede
encontrarse sano o enfermo en relacin con
cualquier enfermedad, la prevalencia repre-
senta la probabilidad de que un individuo sea
un caso de dicha enfermedad en un momen-
to especfico.
Donde TME es la tasa de mortalidad especi-
fica para esa edad y sexo.
Tasa de letalidad. Es una medida de la gra-
vedad de una enfermedad, considerada des-
de el punto de vista poblacional, y se define
como la proporcin de casos de una enfer-
medad que resultan mortales respecto del to-
tal de casos que contrajeron la enfermedad en
un periodo especificado. La medida indica la
importancia de la enfermedad en trminos de
su capacidad para producir la muerte y se cal-
cula de la maDera siguiente:
Letalidad (%)
nmero de muertes por una
enfermedad en un periodo
nmero de casos
diagnosticados do.la misma
enfermedad en el mismo
periodo
X 100
La letalidad, en sentido estricto, es una pro-
porcin, ya que expresa el nmero de defuncio-
nes entre el total de casos diagnosticados con la
No obstante, generalment se ex-
presa como tasa de letalidad y se reporta como
el porcentaje de muertes de una causa espec-
fica respecto del total de enfermos de esa cau-
sa durante un periodo determinado.
La incidencia, por su parte, expresa el vo-
lumen de casos nuevos que aparecen en un
periodo determinado entre la poblacin en
riesgo; tambin puede manifestar la velci-
dad con que aparecen tales casos. Es decir, las
diferentes medidas de incidencia pueden ex
presar tanto la probabilidad de enfermar por
parte de una poblacin en ri esgo como la ve-
locidad con la que los individuos desarrollarn
una enfermedad determinada durante cierto
periodo.
Prevalencia
La prevalencia es una proporcin que indica
la frecuencia de un evento. En general, se de-
fine como la proporcin de la poblacin que
padece la enfermedad en estudio en un mo-
mento dado, y se denomina nicamente como
prevalencia (p). Como todas las proporciones,
no tiene dimensiones ynunca puede tomar va-
lores menores de O o mayores de 1. A menu-
do se expresa como casos por mil o por cien
habitantes. Si los datos se han recogido en un
momento o punto temporal dado,p es llama-
da prevalencia puntual.
Prevalencia puntual. Es la probabilidad de
un individuo de una poblacin de tener el even-
to en estudio en el momento t, y se calcula de
la siguiente manera:
nmero total de casos
existentes en el momento t
p = - - ------( X lOn)
total de la poblacin
estudiada en el momento t
La prevalencia de una enfermedad aumen-
ta como consecuencia de una mayor duracin
de la enfermedad, el aumento de casos nue-
vos, la inmigracin de casos (o de suscepti-
bles), la emigracin de sanos y la mejorla de
las posibilidades diagnsticas o teraputicas.
La prevalencia de una enfermedad disminuye
cuando es menor la duracin de la enferme-
dad, existe una elevada tasa de letalidad, dis-
minuyen los casos nuevos, hay inmigracin
de personas sanas, emigracin de casos y au-
mento de la tasa de curacin. En resumen, la
prevalencia de una enfermedad depende de
la incidencia y de la duracin de la enferme-
dad. Por esta razn, aunque con muchas limi-
taciones, la prevalencia puntual puede ser un
buen indicador de la incidencia de la enfer-
medad.
Dado que la prevalencia depende de tan-
tos factores no relacionados directamente con
la causa de la enfermedad, en general los estu-
dios de prevalencia no proporcionan pruebas
claras de causalidad, aunque a veces puedan
sugerirla. Sin embargo, son tiles para valorar
la necesidad de asistencia sanitaria, planificar
los servicios de salud o estimar las necesida-
des asistenciales.
Anteriormente, era comn el clculo de la
llamada prevalencia de periodo (olpsica), que
buscaba identificar el nmero total de personas
que presentaban la enfermedad o atributo a lo
largo de un periodo determinado, combinan-
do casos existentes con l.os nuevos que se de-
tectaran durante el periodo de estudio. Dado
que esta medida combina casos prevalen tes con
casos nuevos, esta medida es cada vez menos
empleada, y es mejor no utilizarla.
Cuando se trata de una rara
y la poblacin se encuentra en equilibrio, es
decir, cuando la incidencia se mantiene cons-
tante y la duracin de la enfermedad (la so-
brevida) no ha cambiado, entonces se puede
establecer una relacin directa entre prevalen-
cia y la incidencia:
P
--=IXD
1- P
donde p = prevalencia
donde I = incidencia
donde D duracin de la enfermedad
si la enfermedad es rara
p 1 X D ya que (1 - p) = 1
Incidencia
En los estudios epidemiolgicos cuyo prop-
sito es la investigacin causal o la evaluacin
de medidas preventivas, el inters est dirigi-
do a la medicin del flujo que se establece en-
tre la salud y la enfermedad, es decir, a la apa-
ricin de casos nuevos. Como ya se mencion
anteriormente, la medida epidemiolgica que
mejor expresa este cambio de estado es la in-
cidencia, la cual indica la frecuencia con que
ocurren nuevos eventos por unidad de tiem-
EPIDEMIOLOGA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS
41
PRINCIPALES MEDIDAS
po. A diferencia de los estudios de prevalen-
cia, en los que los sujetos de estudio se miden
en un solo punto en el tiempo, la medicin
de incidencia implka ai menos dos medicio-
nes. Los estudios de incidencia inician con po-
blaciones de individuos susceptibles, libres del
evento, en las que se observa la presentacin
de casos nuevos a lo largo de un periodo de se-
guimiento. De esta manera, los resultados no
s6lo indican el volumen final de casos nuevos
aparecidos durante el seguimiento, sino que
permiten estudiar la velocidad con que ocu-
rren y estimar relaciones entre determinadas
caractersticas de la poblacin y enfermedades
especificas. La incidencia de una enfermedad
puede medirse de dos formas: mediante la tasa
de incidencia (basada en el tiempo-persona)
y mediante la incidencia acumulada (basada
en el nmero de personas en riesgo). La tasa
de incidencia (tambin denominada densidad
de incidencia) expresa la ocurrencia de la en-
fermedad entre la poblacin en relacin con
unidades de tiempo-persona, por lo que mide
la velocidad de ocurrencia de la enfermedad.
La incidencia acumulada) en cambio) expresa
nicamente el volumen de casos nuevos ocu-
rridos en una poblacin durante un periodo)
y mide la probabilidad de que un individuo
desarrolle el evento en estudio. A la inciden-
cia acumulada, por esta razn) tambin se le
denomina riesgo.
Tasa de incidencia o derzsidad de incidencia
(TI). Principal medida de frecuencia de enfer-
medad. Se define como el potencial instant-
neo de cambio en el estado de salud por uni -
dad de tiempo) durante un periodo especfico,
en relacin con el tamao de la poblacin sus-
ceptible en el mismo Para que una
persona se considere en riesgo en el periodo
de observacin, ste debe iniciar sin tener la
enfermedad (el evento en estudio) y ser sus-
ceptible de padecer la enfermedad.
El clculo del denominador de la TI se rea-
liza sumando los tiempos libres de enferme-
dad, es decir los tiempos en riesgo de pade-
cer el evento, de cada uno de los individuos
que conforman el grupo de estudio. Este n-
mero se puede expresar en aos, meses, se-
manas o das, dependiendo del evento en es-
tudio y se conoce como tiempo en riesgo o
tiempo-persona.
El nmero de individuos que pasan del es-
tado sano al estado enfermo durante cualquier
periodo depende de tres factores: al del tama-
o de la poblacin, b) de la amplitud del pe-
riodo de tiempo, y e) del poder patgeno de la
exposicin sobre la poblacin. La tasa de inci -
dencia mide este poder, y se obtiene dividiendo
el nmero observado de casos entre el tiempo
total en el que la poblacin ha estado en ries-
go, equivalente a la sumatoria de los periodos
individuales en riesgo. Al sumar periodos de
observacin, que pueden variar de uno a otro
individuo y considerar slo el tiempo efecti-
vo en riesgo, la TI corrige el efecto de entra-
da y salida de individuos del grupo en riesgo
durante el periodo de seguimiento.
La TI no es una proporcin -como la pre-
valencia y la incidencia acumulada- , dado que
el denominador expresa unidades de tiempo
y, en consecuencia) mide casos por unidad de
tiempo. Esto hace que la magnitud de la TI no
pueda ser inferior a cero ni tenga lmite supe-
rior. La frmula general para el clculo de la
TI es la siguiente:
nmero de casos nuevos
Tasa de incidencia _ ----------
suma de todos los periodos
en riesgo durante el periodo
definido en el estudio
(ti empo-persona)
Incidencia acumulada (lA). Puede definirse
como la probabilidad de desarrollar el evento,
es decir, la proporcin de individuos de una
poblacin que) en teora, desarrollaran una en-
fermedad, si todos sus miembros fuesen sus-
ceptibles a ella y ninguno falleciese a causa de
otras enfermedades. Tambin se ha definido
simplemente como la probabilidad, o riesgo
medio de los miembros de una poblacin, de
contraer una enfermedad en. un periodo
pecfico. Estima el riesgo promedio, es decir,
la probabilidad "promedio" de que UD
bro de la cohorte sufra el evento en un
po especifico.
Las cifras obtenidas mediante el clculo de
la lA son relativamente fciles de interpretar
y proporcionan una medida sumamente til
para comparar los diferentes riesgos de
tintas poblaciones. Para calcular la lA, en el
numerador se coloca el nmero de personas
que desarrollan la enfermedad durante el pe-
riodo de estudio (llamados casos nuevos) y
en el denominador el nmero de individuos
en riesgo de desarrollar la enfermedad al
mienzo del periodo de estudio. Se asume que
todos los individuos completaron el periodo
de estudio, es decir que en todos se tiene una
segunda medicin final. La incidencia
lada es una proporcin y, en consecuencia, sus
valores slo pueden variar entre O y 1. A
ferencia de la tasa de incidencia, la lA es
MEDIDAS DE ASOCIACiN
Las medidas de asociacin son indicadores
demiolgicos que evalan la fuerza con la que
una determinada enfermedad o evento de
lud (que se presume como efecto) se asocia
con un determinado factor (que se presume
como su causa).
Epidemiolgicamente, las medidas de
ciacin son comparaciones de incidencias: la
incidencia de ]a enfermedad en las personas
que se expusieron al factor estudiado (o
cidencia entre los expuestos) se compara con
la incidencia de la enfermedad en las perso-
nas que no se expusieron al factor estudiado
(o incidencia entre los no expuestos) . Estads-
ticamente, estos indicadores miden la magni-
tud de la diferencia observada. Debido a que
mensional, pero siempre se expresa en relacin
con el tiempo de seguimiento. Su frmula es
la siguiente:

nmero de personas que contraen la
enfermedad en un periodo determinado
nmero de personas libres de la enfermedad
en la poblacin expuesta al riesgo en el
inicio del estudio
Como la duracin del periodo de observa-
cin influye directamente sobre la IA, su ampli-
tud debe considerarse siempre que se interpre-
te esta medida. Cuando los miembros de una
poblacin tienen diferentes periodos bajo ries-
go-debido a que se incorporan o abandonan
el grupo a lo largo del periodo de
to-, la lA no puede calcularse directamente y
su estimacin deber tomar en cuenta las pr-
didas de seguimiento. Para esto se recomienda
usar modelos de sobrevida o el mtodo de Ka-
plan-Mejer. Estos mtodos estiman la probabi-
lidad para cada evento en el momento en que
ocurre. El denominadores la poblacin en ries-
go al momento en que ocurri el evento.
las medidas de asociacin establecen la fuerza
con la que la exposicin se asocia con la enfer-
medad, bajo ciertas circunstancias estas medi-
das permiten realizar inferencias causales, es-
pecialmente cuando se evalan en el contexto
de un ensayo controlado. En este documento
se abordar el clculo de medidas de asocia-
cin para variables dicotmicas.
Las medidas de asociacin ms slidas se
calculan utilizando la incidencia, ya que esta
medida de frecuencia nos permite establecer,
con mayor certeza, que el efecto (el evento o
enfermedad) es posterior a la causa (la
cin). En estos casos,se dice, existe una correcta
relacin temporal entre la causa y el efecto. Sin
embargo, hay estudios en los que no es posible
EPIDEMIOLOGiA. DISEO Y ANLISIS DE ESTUDIOS