Formularul nr. 1 la Procedur CERERE DE ACORD PENTRU FINANARE n baza H.G. nr. ..................

(include Seciunile A, B, C i D) (Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn, prin tehnoredactare) Subscrisa ...................................., avnd datele de identificare menionate la seciunea A, reprezentat legal prin dl/dna ....................., avnd calitatea de ..........................., solicit finanarea proiectului de investiii n condiiile prevederilor Schemei de ajutor de minimis pentru investiiile realizate de IMM-uri. SECIUNEA A Prezentarea solicitantului Denumirea ntreprinderii: ................................................ Adresa: ..................................... Cod potal: ................. Telefon: ................................ Fax: ........................... E-mail: .................................................................. Data nregistrrii ntreprinderii: ....................................... Nr. de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului: .................. Codul de identificare fiscal: .......................................... Forma juridic: .......................................................... Capitalul social: ........ lei deinut de - persoane fizice: ..........% - IMM1: ..........% - societi comerciale mari2: ..........%. Activitatea pentru care se solicit finanare (denumire i codul CAEN conform Ordinului nr. 337/2007 privind actualizarea clasificrii activitilor din economia naional): .............................. Numr mediu salariai (conform ultimelor situaii financiare ncheiate): .................. Cifra de afaceri (conform ultimelor situaii financiare ncheiate): .............. lei Valoare active totale (conform ultimelor situaii financiare ncheiate)3: ............ lei Valoarea proiectului de investiii (cheltuieli eligibile): .. lei Valoarea ajutorului de minimis solicitat: .. lei Numele: .................................................................. Funcia: .................................................................. Semntura autorizat i tampila solicitantului4:........................................................ Data semnrii: .........................

IMM sunt definite ca societi comerciale cu numrul mediu scriptic de personal pn la 249 (inclusiv) raportat n anul anterior i realizeaz o cifr de afaceri anual net de pn la 50 milioane de euro, echivalent n lei, sau dein active totale care nu depesc echivalentul n lei a 43 milioane de euro, conform ultimei situaii financiare aprobate. Prin active totale se nelege active imobilizate plus active circulante plus cheltuieli n avans. 2 Societatea mare este acea societate comercial cu numrul mediu scriptic de personal mai mare dect 250 (inclusiv) sau cu o cifr de afaceri anual net de peste 50 milioane de euro, echivalent n lei, sau care deine active totale care depesc echivalentul n lei a 43 milioane de euro, conform ultimei situaii financiare aprobate.
3 4

Prin active totale se nelege active imobilizate plus active circulante plus cheltuieli n avans. Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

SECIUNEA B - Prezentarea proiectului de investiii pentru care se solicit finanare n cadrul schemei de ajutor de minimis pentru investiiile realizate de IMM-uri SECIUNEA B1 Descrierea succint a proiectului de investiii pentru care se solicit finanare ..................................................................................................................................... SECIUNEA B25 Prezentarea cheltuielilor eligibile pentru care se solicit ajutor de minimis, cu defalcare anual Valoarea cheltuielilor eligibile6 Valoarea ajutorului de minimis solicitat Tipul de cheltuial pentru care se solicit finanare An I -leiAn II Total An I -leiAn II Total

a) Cheltuieli cu realizarea de construcii noi cu scop industrial sau achiziia de construcii cu scop industrial, destinate desfurrii activitii pentru care se solicit finanare b) Cheltuieli cu echipamente tehnologice maini, utilaje i instalaii de lucru c) Cheltuieli cu aparate i instalaii de msurare, control i reglare d) Cheltuieli cu mijloace de transport nenmatriculabile, pentru susinerea activitii ntreprinderii e) Cheltuieli cu echipamente IT TOTAL Numele: .................................................................. Funcia: .................................................................. Semntura autorizat i tampila solicitantului7: Data semnrii: ......................... SECIUNEA C Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a) ............................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ...... nr. ..........., eliberat() de ..................... la data de .................., cu domiciliul n localitatea .................., str. ................... nr. ...., bl.
5 6

Cheltuielile eligibile din seciunea B2 se coreleaz cu cheltuielile eligibile din planul de investiii. Valoarea cheltuielilor eligibile este fr TVA. 7 Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................, n calitate de persoan autorizat s reprezinte legal ntreprinderea ............................, cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit n conformitate cu art. 292 din Codul Penal, declar pe propria rspundere c: - toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete; - neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii; - proiectul de investiii pentru care SC .................... solicit finanarea prin prezenta schem de ajutor de minimis nu face obiectul altui ajutor de stat; - mpotriva SC ......... nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau, n cazul n care asemenea decizii au fost emise, acestea au fost executate; - SC ........ nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat pe alte scheme de ajutor de stat de la ali furnizori pe aceleai cheltuieli eligibile ale investiiei pentru care a solicitat ajutor de stat n temeiul prezentei scheme. De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani8: _ |_| SC ........... nu a beneficiat de ajutor de minimis; _ |_| SC ............. a beneficiat de urmtoarele ajutoare de minimis:
___

Nr. crt.

Denumirea proiectului de investiii

Anul primirii ajutorului de minimis

Furnizorul ajutorului de minimis

Actul normativ

Cuantumul ajutorului de minimis -euro9-

Numele: ................. Funcia: ................. Semntura autorizat i tampila solicitantului10: ................................................... Data semnrii: ................... SECIUNEA D Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a) ............................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ...... nr. ..........., eliberat() de ..................... la data de .................., cu domiciliul n localitatea .................., str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................, n calitate de persoan autorizat s reprezinte legal ntreprinderea ................................, cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit n conformitate cu art. 292 din Codul Penal, declar pe propria rspundere c: numrul de angajai la data nregistrrii Cererii de acord pentru finanare este de ............... persoane; nu voi achiziiona active/lucrri de construcii de la ntreprinderi la care sunt acionar ori asociat, sau de la ntreprinderi care au n consiliul de administraie/organul de conducere persoane cu care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv; SC ............ nu se afl n procedur de executare silit, insolven, reorganizare judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare sau administrare special, ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege;

8
9

Se consider ultimii 3 ani: anul fiscal n curs i 2 ani anteriori.

Echivalentul n euro se preia din actul juridic sau se determin la cursul de schimb valutar valabil la data acordrii ajutorului de minimis conform actului juridic. 10 Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

SC . nu este n dificultate n sensul Liniilor Directoare comunitare cu privire la ajutorul de stat pentru salvarea i restructurarea ntreprinderilor n dificultate, publicate n Jurnalul Oficial al Comunitii Europene nr. C 244/01.10.2004.

O ntreprindere este considerat n dificultate n urmtoarele situaii: a) n cazul unei societi cu rspundere limitat, cnd se constat pierderea a mai mult de jumtate din capitalul social, peste un sfert din acest capital fiind pierdut n ultimele 12 luni; b) n cazul unei societi n care cel puin o parte din asociai au rspundere nelimitat pentru creanele societii, atunci cnd s-a pierdut mai mult de jumtate din capitalul propriu, aa cum reiese din evidenele contabile ale societii, peste un sfert din acest capital fiind pierdut n ultimele12 luni; c) pentru ntreprinderea de orice form juridic, cnd respectiva ntreprindere ntrunete condiiile prevzute de legislaia naional privind procedura reorganizrii judiciare i a falimentului. Chiar n cazul n care nici una din condiiile de la a), b), c) nu este ndeplinit, o firm este considerat n dificultate, n special n cazul n care sunt prezentate simptomele obinuite ale unei ntreprinderi aflate n dificultate: 1) creterea pierderilor; 2) scderea cifrei de afaceri; 3) creterea stocurilor; 4) ndatorare crescut; 5) scderea sau dispariia activului net. neleg c furnizarea oricrei informaii care nu corespunde realitii va duce la respingerea Cererii de acord pentru finanare, Cererii de plat a ajutorului de minimis sau la revocarea Acordului pentru finanare i restituirea ajutorului de minimis primit, conform prevederilor legale n vigoare. Numele: ................. Funcia: ................. Semntura autorizat i tampila solicitantului11: ...................................... Data semnrii: ................... NOT IMPORTANT! Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri.

11

Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

Formularul nr. 2 la Procedur DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii I. Datele de identificare a ntreprinderii Denumirea ntreprinderii ................................................ Adresa sediului social .................................................. Cod unic de nregistrare ................................................ Numele i funcia persoanei autorizate s reprezinte legal ntreprinderea: ....................... II. Tipul ntreprinderii Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii: _ |_| ntreprindere autonom |_| ntreprindere partener |_| ntreprindere legat III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii12 ___________________________________________________________________________ | Exerciiul financiar de referin13 | |___________________________________________________________________________| | Numrul mediu anual | Cifra de afaceri anual net | Active totale | | de salariai | (mii lei i mii euro) | (mii lei i mii euro) | |___________________|_______________________________|___________________ Important: Precizai dac, fa de exerciiul financiar anterior, datele financiare au nregistrat modificri care determin ncadrarea ntreprinderii ntr-o alt categorie (respectiv microntreprindere, ntreprindere mic, mijlocie sau mare). |_| Nu _ |_| Da (n acest caz se va completa i se va ataa o declaraie referitoare la exerciiul financiar anterior). Cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit n conformitate cu art. 292 din Codul Penal, declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie sunt conforme cu realitatea. Numele: ................. Funcia: ................. Semntura autorizat i tampila solicitantului14: ................................................... Data semnrii: ...................

12

Datele sunt calculate n conformitate cu prevederile Legii nr. 346/2004 privind stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, cu modificrile i completrile ulterioare. Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai. Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

13

14

Formularul nr. 3 la Procedur

ANGAJAMENT Subsemnatul(a) ............................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ...... nr. ..........., eliberat() de ..................... la data de .................., cu domiciliul n localitatea .................., str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................, n calitate de persoan autorizat s reprezinte legal ntreprinderea ............................, m angajez: s menin locurile de munc existente la data nregistrrii Cererii de acord pentru finanare i s creez pn la finalizarea investiiei i s menin, pe o perioad de minimum 3 ani de la finalizarea investiiei: cinci locuri de munc, din care cel puin dou locuri de munc pentru persoane care nu au avut contract individual de munc n ultimele 3 luni, n cazul unui ajutor de minimis de pn la 100.000 euro, inclusiv; apte locuri de munc, din care cel puin trei locuri de munc pentru persoane care nu au avut contract individual de munc n ultimele 3 luni, n cazul unui ajutor de minimis de la 100.000 euro pn la 200.000 euro, inclusiv; s asigur resursele financiare necesare implementrii optime a proiectului de investiii aprobat spre finanare, n condiiile decontrii ulterioare a cheltuielilor eligibile aprobate prin Acordul pentru finanare; s nu m gsesc, pe ntregul parcurs al implementrii proiectului, n situaia de conflict de interese, aa cum este neleas i definit de legislaia comunitar i naional n vigoare. neleg c furnizarea oricrei informaii care nu corespunde realitii va duce la respingerea Cererii de acord pentru finanare, Cererii de plat a ajutorului de minimis sau la revocarea Acordului pentru finanare i restituirea ajutorului de minimis primit, conform prevederilor legale n vigoare. Numele: ................. Funcia: ................. Semntura autorizat i tampila solicitantului15: ................................................... Data semnrii: ...................

15

Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

Formularul nr. 4 la Procedur

CERERE DE PLAT A AJUTORULUI DE MINIMIS n baza H.G. nr. .................. (include Seciunile A, B i C) (Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare)

Subscrisa ......................., avnd datele de identificare menionate la seciunea A, reprezentat legal prin dl/dna ............................., avnd calitatea de ............., identificat() cu B.I./C.I. seria ..... nr. ....., eliberat de .................... la data de ...................., cu domiciliul n localitatea .............., str. .............. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ................, cod potal ......................., solicit plata ajutorului de minimis n valoare de ............................16, n baza Acordului pentru finanare nr. ................. din data de .................., emis n condiiile prevederilor schemei de ajutor de minimis pentru investiiile realizate de IMM-uri. SECIUNEA A Datele de identificare a ntreprinderii Denumirea ntreprinderii: ................................................ Data nregistrrii ntreprinderii: ....................................... Nr. de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului: .................. Codul de identificare fiscal: ........................................... Adresa: .................................................................. Telefon: ............................ Fax: ............................... E-mail: ............................. Solicit virarea ajutorului de minimis n contul ntreprinderii: Cod IBAN17 .......5070............., deschis la Trezoreria .......................... Numele: .................................................................. Funcia: .................................................................. Semntura autorizat i tampila solicitantului18:........................................................ Data semnrii: .........................

Se completeaz cu valoarea solicitat prin decont. Se completeaz cu nr. de cont 50.70 Disponibil din subvenii i transferuri deschis la unitatea Trezoreriei Statului n a crei raz i are domiciliul fiscal ntreprinderea beneficiar de ajutor de minimis, activ la data depunerii Cererii de plat a ajutorului de minimis.
17 18

16

Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

SECIUNEA B FORMULAR DE DECONT Valoare cheltuieli eligibile nregistrate n contabilitate fr TVA -leiValoare ajutor de minimis solicitat -lei-

Cheltuieli eligibile efectuate

Factur

Plat

Den umir ea activ ului potri vit plan ului de inve stiii

Denum irea activul ui potrivit nregist rrii n contabi litate

Valoare -lei/euroNr./da t Cu TVA F r T V A Tipul documentului/ Nr./dat Valoare pltit -lei/euro-

Total: Numele: .................................................................. Funcia: .................................................................. Semntura autorizat i tampila solicitantului19:........................................................ Data semnrii: ......................... SECIUNEA C Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a) ............................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ...... nr. ..........., eliberat() de ..................... la data de .................., cu domiciliul n localitatea .................., str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................, n calitate de persoan autorizat s reprezinte legal ntreprinderea ................................, cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit n conformitate cu art. 292 din Codul Penal, declar pe propria rspundere c: 19

nu sunt acionar ori asociat care deine aciuni sau pri sociale la ntreprinderea de la care am achiziionat activele i nu sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv cu

Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

persoane din consiliul de administraie/organul de conducere al ntreprinderii de la care am achiziionat activele sau al ntreprinderii care a efectuat lucrrile de construcie; - SC ............ nu se afl n procedur de executare silit, insolven, reorganizare judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare sau administrare special, ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege; - proiectul de investiii pentru care SC .................... a solicitat finanarea prin prezenta schem de ajutor de minimis nu face obiectul altui ajutor de stat; - mpotriva SC ......... nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau, n cazul n care asemenea decizii au fost emise, acestea au fost executate; - SC ........ nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat pe alte scheme de ajutor de stat de la ali furnizori pe aceleai cheltuieli eligibile ale investiiei pentru care a primit ajutor de minimis n temeiul prezentei scheme. De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani20: _ |_| SC ........... nu a beneficiat de ajutor de minimis; _ |_| SC ............. a beneficiat de urmtoarele ajutoare de minimis:
___

Nr. crt.

Actul Anul primirii Furnizorul Denumirea proiectului de ajutorului de ajutorului de normativ minimis minimis investiii

Cuantumul ajutorului de minimis -euro21-

De asemenea, declar pe propria rspundere c: - toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta declaraie sunt corecte i complete; - neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii; - neleg c furnizarea oricrei informaii care nu corespunde realitii va duce la respingerea Cererii de plat a ajutorului de minimis sau la revocarea Acordului pentru finanare i restituirea ajutorului de minimis primit, conform prevederilor legale n vigoare. Anexez la prezenta Cerere de plat a ajutorului de minimis, opisul i toate documentele conform Formularului nr. 5 la procedur. Numele: .......................................... Funcia: . Semntura autorizat i tampila solicitantului22: Data semnrii: .................

20

Se consider ultimii 3 ani: anul fiscal n curs i 2 ani anteriori.

21 Echivalentul n euro se preia din actul juridic sau se determin la cursul de schimb valutar valabil la data acordrii ajutorului de minimis conform actului juridic. 22 Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

Formularul nr. 5 la Procedur LISTA DOCUMENTELOR JUSTIFICATIVE23 1. Contract de achiziie, de construcie, inclusiv acte adiionale, dup caz, n copie; 2. Factur proform, factur avans, factur stornare, factur final, dup caz, n copie; 3. Instrumente de plat prin banc: ordin de plat, dispoziie de plat extern, CEC etc., dup caz, n copie; 4. Extras de cont24 tampilat de banc n care s se evidenieze contul ntreprinderii beneficiare de ajutor de minimis i suma pltit pentru activele achiziionate, n copie; 5. Declaraie vamal de import sau declaraie recapitulativ pentru import comunitar, dup caz, n copie; 6. Situaia lucrrilor emis de constructor i aprobat de beneficiar, deviz general pe obiective i devizul obiectului, n copie; 7. Autorizaie de construcie, n copie; 8. Ordin de ncepere a lucrrii de construcie, n copie; 9. Extras de carte funciar cu precizarea liber de orice sarcini i servitui, pentru teren, n cazul realizrii de construcii, respectiv pentru construcie i terenul aferent, n cazul achiziionrii, n copie; 10. Proces-verbal de recepie, n copie; 11. Not de intrare-recepie, n copie; 12. Fia mijlocului fix, n copie; 13. Fie de cont n care au fost nregistrate activele i plile aferente acestora, n copie; 14. Situaiile financiare aferente ultimului exerciiu financiar ncheiat (Formularele 10, 20, 30, 40), n copie; 15. Registrul general de eviden a salariailor ntocmit i transmis la inspectoratul teritorial de munc, conform H.G. nr. 500/2011 privind registrul general de eviden a salariailor, n copie; 16. Documentele prin care se face dovada c cele dou, respectiv trei persoane nou angajate nu au avut contract individual de munc n ultimele 3 luni, n copie; 17. Certificat de atestare fiscal privind ndeplinirea obligaiilor de plat ctre bugetul general consolidat, eliberat n condiiile legii, inclusiv pentru punctele de lucru, fr datorii, n original sau n copie legalizat; 18. Certificat de atestare fiscal privind ndeplinirea obligaiilor de plat ctre bugetul local, eliberat n condiiile legii, inclusiv pentru punctele de lucru, fr datorii, n original sau n copie legalizat; 19. Cerere de deschidere de cont la Trezoreria Statului n a crei raz i are domiciliul fiscal ntreprinderea, pentru cod IBAN 50.70. - Disponibil din subvenii i transferuri, n copie;
23 24

Toate documentele sunt obligatorii pentru toi beneficiarii de ajutor de minimis. Pentru plile online nu sunt acceptate extrase de cont gen internet-banking.

10

20. Certificat Constatator emis cu ocazia depunerii Cererii de plat a ajutorului de minimis, n original sau n copie legalizat; 21. Dosar de achiziie care s cuprind minimum 3 cereri de ofert, ofertele primite, proces-verbal semnat de membrii comisiei de evaluare prin care s fie justificat alegerea ofertei conform criteriului de atribuire ales, n cazul realizrii de construcii noi cu scop industrial sau achiziiei de echipamente, n copie; 22. Poz a fiecrui activ pentru care se solicit plata ajutorului de minimis; 23. Alte documente relevante.

11

Formularul nr. 6 la Procedur FORMULAR DE RAPORTARE A EFECTELOR FINANRII25 n baza H.G. nr. ................. (Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare) Perioada pentru raportare: anul .................. Datele de identificare a ntreprinderii Denumirea ntreprinderii: ................................................ Adres: ................................................................... Telefon: .............................. Fax: ............................. E-mail: ..................................... Data nregistrrii ntreprinderii: ....................................... Nr. de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului: ........................ Codul de identificare fiscal: ............................................. Am obinut Acordul pentru finanare nr. ........../zz.ll.aa., n valoare de ............................ 26 lei. Valoarea investiiei realizate27 cu finanare nerambursabil: ............... lei, din care ajutor de minimis primit28.............................. lei Datele de raportare - Cifra de afaceri net: ............................................ lei; - Profitul/Pierderea brut(): ...................................... lei - Impozitul pe profit: lei - Numrul mediu de salariai: Subsemnatul/Subsemnata ..........................., identificat/identificat cu actul de identitate seria .... nr. .........., eliberat de .................. la data de ..............., cu domiciliul n localitatea ......................, str. .................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul .........................., n calitate de reprezentant legal al ntreprinderii ......................., declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezentul formular sunt corecte i complete. Funcia: ............. Semntura autorizat i tampila beneficiarului29: Data semnrii: ...............

25

Transmiterea formularului este obligatorie pentru toi beneficiarii de ajutor de minimis n cadrul prezentei scheme, pentru o perioad de 3 ani, ncepnd cu anul urmtor finalizrii investiiei. 26 Valoarea finanrii aprobate 27 Valoarea cheltuielilor eligibile efectuate pentru care s-a emis Acordul pentru finanare 28 Valoarea finanrii pltit de la bugetul de stat 29 Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

12

Formularul nr. 7 la Procedur

CERERE de anulare total sau parial a ajutorului de minimis pentru care exist Acord pentru finanare emis n baza H.G. nr. ................. (Se completeaz n cazul modificrii uneia dintre condiiile n care s-a obinut acordul pentru finanare) Subscrisa ........................, avnd datele de identificare menionate la Seciunea A din prezenta Cerere, reprezentat legal prin dl/dna ............................... avnd calitatea de ..................., solicit anularea total/parial a ajutorului de minimis pentru care exist Acordul pentru finanare nr. ...... din data de ..................., pentru categoriile de cheltuieli prevzute n Seciunea B din prezenta Cerere, n sum de lei. SECIUNEA A - Prezentarea solicitantului Denumirea ntreprinderii: ...................................... Adresa: ................................................................... Telefon: ............................. Fax: .............................. E-mail: .................................................................. Data nregistrrii ntreprinderii: ....................................... Nr. de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului: .................. Cod de identificare fiscal: ............................................. SECIUNEA B - Cheltuieli pentru care se solicit anularea ajutorului de minimis Tipul de cheltuial pentru care se solicit anularea total/parial a finanrii a) Cheltuieli cu realizarea de construcii noi cu scop industrial sau achiziia de construcii cu scop industrial, destinate desfurrii activitii pentru care se solicit finanare b) Cheltuieli cu echipamente tehnologice maini, utilaje i instalaii de lucru c) Cheltuieli cu aparate i instalaii de msurare, control i reglare d) Cheltuieli cu mijloace de transport nenmatriculabile, pentru susinerea activitii ntreprinderii e) Cheltuieli cu echipamente IT TOTAL PE ANI: TOTAL GENERAL: Denumire activ Valoarea ajutorului de minimis solicitat spre anulare -leiAn I An II

13

SECIUNEA C Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a) ..........................., identificat() cu actul de identitate/paaportul seria ..... nr. ................, eliberat de ......................... la data de ..........................., cu domiciliul n localitatea ..........................., str. .................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ..............., n calitate de persoan autorizat s reprezinte legal ntreprinderea ........................, declar pe propria rspundere c solicit anularea total sau parial a ajutorului de minimis pentru care am primit Acordul pentru finanare nr. .... din data de ............, emis de Ministerul Finanelor Publice.

Numele: .......................................... Funcia .......................................... Semntura autorizat i tampila beneficiarului30:..................................... Data semnrii: ...................................

NOT IMPORTANT! Solicitantul nu este obligat s suporte nicio tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri.

30

Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

14