L'anatomie Humaine

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Dfinition Os pair, plat et asymtrique. Elle forme avec la clavicule la ceinture scapulaire. Situation Elle est situe la face postrieure du gril costal, plaque au regard des 7 et 2 ctes. Elle sarticule :

avec la clavicule en haut et en dedans par la surface articulaire de lacromion. en haut en dehors en avant par la cavit glnode avec la tte humrale. Il existe une syssarcose entre la face antrieure de la scapula et postrieure du gril costal.
Orientation Pointe en bas, concavit vers lavant, surface lisse en forme de poire vers le dehors. Forme anatomique gnrale
Os mince, triangulaire, il prsente 3 bords, 2 faces, 3 fosses et 3 angles : o Bords : suprieur, latral ou axillaire, mdial ou spinal. o Faces : antrieure ou costale, postrieure ou dorsale. o Fosses : supra et infra pineuses la face postrieure, sous scapulaire la face antrieure. o Angles : suprieur (2ime cte), moyen (4ime cte), infrieure (7ime cte). La cavit glnoide est piriforme et prsente un angle dantversion par rapport au corps. Prsence dun fibro-cartilage la priphrie de la cavit glnode, le labrum. Triangulaire la coupe, il augmente la concavit de la cavit.
Repres palpables

Lpine lacromion la pointe infrieure le bord mdial le processus coracode.
Rapports

Nerf supra-scapulaire : sous le ligament transverse Artre supra-scapulaire : au dessus du ligament transverse Artre circonflexe de la scapula
Dfinition Os pair, asymtrique qui constitue le squelette du bras. Os long, 1 diaphyse, 2 piphyses. Situation Il sarticule :

en haut, en dedans et en arrire avec la cavit glnode de la scapula par sa tte. en bas avec lavant-bras par lintermdiaire de la palette humrale : en bas et en dehors avec le radius par le capitulum humral. en bas et en dedans avec lulna par la trochle humrale.
Orientation La surface sphrique en haut et en dedans, le bord le plus saillant en avant. Forme anatomique gnrale
Os triangulaire la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse, on lui dcrit 3 faces et 3 bords : o face postrieure, face antro-latrale, face antro-mdiale. o bord antrieur, bord mdial, bord latral. Tte de 30 mm de rayon reprsentant 1/3 de sphre. Angle cervico-diaphysaire de 130. Palette humrale djete de 30 45 vers lavant. Angle de rtroversion de la tte humrale de 20 par rapport la palette humrale. Angle de la tte par rapport lhorizontale : 45.
Repres palpables

tubercule majeur tubercule mineur picondyle latral et mdial sillon inter tubrositaire.
Rapports

Nerf axillaire (C5-C6), radial (C6-C7-C8-Th1), ulnaire (C8-Th1) Artres axillaire et humrale profonde Tendon longue portion du biceps et ligament humral transverse
Dfinition
Cest los de la prono-supination. Cest los antro-latral de lavant-bras. Os long (1diaphyse 2 piphyses ), pair et asymtrique, il forme avec lulna le squelette de lavant-bras.
Situation
Il sarticule :

en haut avec le capitulum de lhumrus par la fossette articulaire radiale. en haut et en dedans avec lulna par la circonfrence articulaire radiale. en bas et en dedans avec lulna par lincisure ulnaire. en dedans avec lulna par la membrane interosseuse en bas avec le scaphode et le lunatum par la surface articulaire carpienne.. La circonfrence articulaire radiale est aussi articule avec le ligament annulaire.
Orientation
La plus grosse extrmit vers le bas, pointe en dehors et gouttires en arrire.
Forme anatomique gnrale
Os triangulaire la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. Il possde donc 3 bords et 3 faces : o face latrale, face postrieure, face antrieure. o bords interosseux, bord antrieur, bord postrieur. La stylode radiale descend 1cm plus bas que la stylode ulnaire.
Repres palpables

Processus stylode Tte Bord postrieur partir du 1/3 moyen Tubercule postrieur
Rapports

Mouvement de prono-supination (le radius senroule autour de lulna qui reste fixe) Tendons des extenseurs, de dedans en dehors : o Extenseur commun des doigts. o Extenseur propre de lindex. o Long extenseur propre du pouce. o Long et court extenseur radiaux du carpe. o Long abducteur et court extenseur du pouce. Nerf radial se divisant en 2 branches : antrieure et postrieure. Artre radiale Membrane interosseuse
Dfinition
Cest los postro-mdial de lavant-bras. Os long (1 diaphyse, 2 piphyses ), pair et asymtrique, il forme avec le radius le squelette de lavant-bras.
Situation
Il sarticule :

en haut avec la trochle de lhumrus par lincisure trochlaire. en haut et en dehors avec le radius par lincisure radiale en bas et en dehors avec le radius par la circonfrence articulaire ulnaire en bas avec un ligament intra-articulaire (ligament triangulaire : fibrocartilage) qui sarticule lui-mme avec le carpe.
Orientation
Grosse extrmit en haut, la concavit de cette extrmit en avant, la pointe de la petite extrmit en dedans.

Os qui a la tte en bas. Os triangulaire la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui dcrit donc 3 bords et 3 faces : o face antrieure, face postrieure, face mdiale o bord interosseux, bord postrieur, bord antrieur
Repres palpables

Lolcrane Le processus stylode Le bord postrieur de haut en bas
Rapports
Les tendons de part et dautre de la stylode : o en dedans : flchisseur ulnaire du carpe. o en dehors : extenseur ulnaire du carpe. La membrane interosseuse
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Dfinition
Organe terminal du membre suprieur, elle a un rle sensitif et de prhension. Elle est paire et asymtrique. Elle est forme de 27 os constants rpartis en 3 groupes :

le carpe (8 os) le mtacarpe (5 os) les phalanges (14 os) Elle peut possder galement de nombreux osselets inconstants (les plus frquents tant les ssamodes du pouce). Elle est msaxonienne (centre sur le 3me doigt)
Situation
Scaphode et lunatum sarticulent en haut avec le radius. Le carpe sarticule en haut avec lulna par lintermdiaire du ligament triangulaire.
Orientation
Le pouce lextrieur, la concavit en avant.

Creuse a tous les niveaux, concave vers lavant Carpe : 8 os pairs et asymtriques placs sur 2 ranges. Les os de la deuxime range sont articuls avec les mtacarpiens. Tous les os du carpe sont articuls entre eux. Les mtacarpiens 2 5 sont triangulaires la coupe. Les phalanges sont elles rniformes la coupe. Les mtacarpiens sont articuls aux phalanges par une articulation condylienne. Les phalanges sarticulent entre elles par des articulations trochlennes. Larticulation du 1er mtacarpien est en selle : rhizarthrose.
Repres palpables

Le scaphode dans le fond de la tabatire anatomique. Le pisiforme Les mtacarpiens Les phalanges.
Rapports
Le rtinaculum des flchisseurs qui dlimite le canal carpien.
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Dfinition
Os formant avec le sacrum la ceinture pelvienne. Os antro-latral de la ceinture pelvienne, il unit le membre infrieur au tronc. Cest un os plat, hlicodal, pair et asymtrique. Il est constitu embryologiquement de 3 parties diffrentes (ischion, ilion, pubis) soudes en Y. La soudure est centre sur lactabulum.
Situation
Il sarticule : en dehors avec la tte fmorale par lacetabulum en dedans, en haut et en arrire avec le sacrum par la fossette auriculaire avec le pubis contro-latral par la surface articulaire du pubis pour former la symphyse pubienne.
Orientation
Trou en bas, surface hmisphrique en dehors, grande incisure en arrire.

Os hlicodal Form de 3 parties : ilion, ischion et pubis Os qui a un trou 4 bords (suprieur, antrieur, postrieur, infrieur) et 2 faces (endopelvienne et exopelvienne) Os prsentant des variations sexuelles.
Repres palpables
Les pines iliaques antro et postero suprieures, la crte iliaque, tubrosit ischiatique (position assis), symphyse pubienne.
Rapports
Le ligament inguinal et la bandelette ilio-pectin forment 2 lacunes : suprieure : Nerf fmoral cutan latral. Lilio-psoas abrite le nerf fmoral (L2-L3-L4) dans sa gaine infrieure : artre iliaque externe devient lartre fmorale et la veine fmorale devient la veine iliaque externe. Ganglion de Cloquet. Nerf obturateur (L2-L3-L4) et artre obturatrice qui passent dans le trou obtur travers la membrane obturatrice et dans le sillon obturateur. Nerf sciatique (L4 S3) qui passe dans la grande incisure ischiatique. Nerf et artre glutaux suprieurs qui passent sous lpine iliaque postro-suprieure. La crte iliaque est au niveau de L4.
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Dfinition
Cest los de la cuisse. Os long (1 diaphyse, 2 piphyses), pair et asymtrique. Cest los le plus long du corps humain.
Situation
Il sarticule : en haut en dedans et en avant avec lacetabulum de los coxal par sa tte en bas et en avant avec la face postrieure de la patella par la trochle fmorale. en bas avec le plateau tibial par ses condyles et lintermdiaire des mnisques. Il ny a pas darticulation fmur - fibula.
Orientation
Extrmit sphrique en haut et en dedans, bord saillant en arrire.

Os triangulaire la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui dcrit 3 bords et 3 faces : face antrieure, face postro-latrale, face postro-mdiale bord postrieur ou ligne pre, bord latral, bord mdial Tte 2/3 de sphre de 25 mm de rayon. Angle cervico-diaphysaire 135. Angle danteversion de la tte fmorale / condyles : 10 environ, diminue avec lge. Angle diaphyse / verticale : 7 chez lhomme, 9 chez la femme. Condyle mdial est moins large, plus long et plus oblique que le condyle latral. Trochle : joue latrale plus haute, plus large et plus prominente que la joue mdiale (vite la patella de partir en dehors).
Repres palpables
Epicondyles, grand trochanter, trochle pendant la flexion.
Rapports
Nerf sciatique (L4 S3) passe en arrire du fmur en regard de la ligne pre et se divise en nerf fibulaire commun en dehors et nerf tibial en dedans. Arcade du grand adducteur sous lequel passe lartre fmorale qui devient poplite et la veine poplite qui devient fmorale. Ligament rond et artre de la tte fmorale
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Dfinition
Il forme avec la fibula le squelette de la jambe. Cest los antro-mdial de la jambe. Os long (2 piphyses, 1 diaphyse), pair et asymtrique. Cest un os massif.
Situation
Il est situ la face antro-interne de la jambe. Il sarticule : en haut avec les condyles du fmur par les surfaces articulaires tibiales suprieures mdiale et latrale et lintermdiaire des mnisques. en dehors en haut avec la fibula par la facette articulaire fibulaire en dehors en bas avec la fibula par lchancrure fibulaire (syndesmose) en dehors avec la fibula par la membrane interosseuse en bas avec le talus par la surface articulaires tibiale infrieure et la surface articulaire de la mallole mdiale.
Orientation
Pointe en bas et en dedans, bord saillant en avant.
Os triangulaire la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui dcrit 3 bords et 3 faces : o face antero-mdiale, face antero-latrale, face postrieure. o bord antrieur, bord mdial, bord interosseux. Mallole 90 par rapport lpiphyse distale du tibia. Plateau tibial djet vers larrire : flchissement plus important. (angle de dclinaison de 5) Surfaces articulaires tibiales suprieures o Mdiale : concave davant en arrire et transversalement, ovalaire. o Latrale : convexe davant en arrire et concave transversalement, ronde.
Repres palpables
Condyles, tubercule antrieur, mallole tibial, face mdiale, bord antrieur.
Rapports

Face mdiale et bord antrieur tranchant sont sous cutans. Tendons (de dehors en dedans) : o Long flchisseur propre de lhallux o Long flchisseur commun des orteils o Tibial postrieur Tendons rflchi du semi membraneux dans la gouttire du semi membraneux. Muscles de la patte doie (CGT) Membrane interosseuse Artre et veine poplite Mnisques
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Tendon patellaire Arcade du solaire sous laquelle passe le nerf tibial. Ligaments croiss antrieur et postrieur
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Dfinition
Il forme avec le tibia le squelette de la jambe. Os long (2 piphyses, 1 diaphyse), pair et asymtrique, il est grle.
Situation
Il est situ la face postro-externe de la jambe. Il sarticule :

en haut et en dedans par la surface articulaire de la tte avec le tibia (articulation synoviale) . en bas et en dedans par lchancrure tibiale avec le tibia (syndesmose). avec le tibia par la membrane interosseuse. en bas avec le talus par la surface articulaire de la mallole.
Il ne participe pas larticulation du genou.
Orientation
Extrmit aplatie en bas, pointe en dehors, face prsentant la petite gouttire en arrire.
Os triangulaire la coupe au 1/3 moyen de sa diaphyse. On lui dcrit 3 bords et 3 faces : o face mdiale, face latrale, face postrieure subdivise par une crte mdiale o bord antrieur, bord postrieur, bord interosseux Angle de la mallole / verticale : 30 Os vrill sur lui-mme de dedans en dehors suivant la crte mdiale
Repres palpables

tte mallole
Rapports
Nerf fibulaire commun qui cravate le col de la fibula par lextrieur et se divise dans un tunnel osto-musculaire (fibula et insertion des fibularis) dans lequel le nerf fibulaire superficiel descend verticalement. Le nerf fibulaire profond traverse lui la cloison inter musculaire latrale. Tendons : o Court fibulaire o Long fibulaire o biceps fmoral sur la tte Membrane interosseuse
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Vertbres (texte)
Dfinition
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Ce sont des os impairs, symtriques et rayonns. Elles forment le squelette du rachis. On compte 32 vertbres environ :

7 vertbres cervicales lordose cervicale 12 vertbres thoraciques cyphose thoracique 5 vertbres lombaires lordose lombaire 5 vertbres sacres sacrum 3 4 vertbres coccygiennes coccyx
Situation
Elles sarticulent entre elles (des cervicales aux lombaires) par lintermdiaire dun disque articulaire. Elle sarticulent galement entre elles par lintermdiaire des processus articulaires infrieurs et suprieurs. Les vertbres thoraciques sarticulent avec les ctes par les facettes costales. Les vertbres sacres et coccygiennes sont soudes.
Orientation
Partie massive en avant, pointe en regard de la partie massive en bas.

Thoraciques Corps Cylindrique 4 hmifacettes costales Foramen Arrondi et troit Moelle pinire Processus articulaire suprieur En haut et en arrire Triangulaire, large moelle jusque L2 En haut et en dedans Crte sacre Processus articulaire infrieur Processus transverse En bas et en avant Oblique vers le dehors et le derrire, possde une facette costale Fin, long, inclin vers le bas En bas et en dehors + grle, renfl, il possde un tubercule accessoire Massif et horizontal intermdiaire Crte sacre latrale Canal sacr Lombaires Rniforme Sacres Souds
Processus pineux
Crte sacre mdiane
Repres palpables
Processus pineux
Rapports
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Disque intervertbral Moelle pinire Nerf rachidien
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Dfinition
Cest los postrieur de la ceinture pelvienne (form galement par les os coxaux). Cest un os rayonn, mdian, impair et symtrique. Il est form par la soudure des 5 vertbres sacres.
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Situation
Il sarticule :
en haut avec L5 : o par sa base et lintermdiaire dun disque intervertbral o par les processus articulaires suprieures de la premire vertbre sacre en dehors avec les os coxaux droit et gauche par les faces auriculaires coxales en bas avec le coccyx
Orientation

Pointe en bas Concavit en avant

Forme pyramidale quadrangulaire aplatie 4 faces : antrieure, postrieure, latrales. 1 base suprieure 1 sommet infrieur Concavit antrieure : plus accentue chez la femme
Repres palpables

Crte sacre mdiane Processus articulaire suprieur
Rapports
Racines nerveuses sacres.
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Dfinition
Os appartenant la cage thoracique. Lhomme possde 12 paires de ctes, cest un os pair, asymtrique, allong et arqu.
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Situation
Sarticule :

en avant et en dedans avec le sternum par lintermdiaire du cartilage costal (articulation chondro-sternale). en arrire avec la vertbre thoracique correspondante o par la tte sur le corps des vertbres N et N-1 o par le tubercule costal sur le processus transverse de la vertbre N.
Les 6 premires sont "vraies". Par opposition, les ctes 7 10 sont dites fausses : sarticulent par le mme cartilage costal au sternum. Les ctes flottantes sont les ctes 11 et 12 : pas darticulation avec le sternum.
Orientation
Grande concavit en dedans, tubercule en arrire, gouttire en bas.

Concave vers le dedans, oblique vers le bas et lavant, elle est vrille. Elle prsente 3 arcs : antrieur, postrieur et moyen. Elle est marque par une gouttire sa face infrieure. 2 extrmits : tte et fossette
Rapports

Van intercostal Plvre en dedans Muscles intercostaux
Repres palpables
Les 3 arcs
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Dfinition
Os antrieur de la cage thoracique, mdian, plat, impair et symtrique
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Situation
Sous-cutan, il runit les 2 ceintures scapulaires en avant la partie mdiane. Il sarticule :

en dehors avec les ctes par lintermdiaire des cartilages costaux (cf. ctes) en haut et en dehors avec les 2 clavicules par les incisures claviculaires droite et gauche
Orientation
Pointe en bas, concavit en arrire

Compos embryologiquement de la fusion de 6 sternbres Os en 3 parties : o manubrium o corps du sternum (Th4 Th7) o appendice xiphode (Th7 Th10) Angle de Louis (Entre le manubrium et le corps du sternum) : 15 Possde 2 facettes articulaires pour les 2 clavicules et 14 facettes pour les 14 cartilages costaux.
Repres palpables

Face antrieure Incisure jugulaire Appendice xiphode
Rapports

Face postrieure en rapport avec le mdiastin antrieur. Artre thoracique interne. Thymus ou reliquat du thymus situ en arrire du manubrium.
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Dfinition
1er os du grill costal. Cest la plus petite et la plus courte des ctes. Os pair, plat, asymtrique, arque.
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Situation
Elle se situe la partie suprieure du grill costal, elle sarticule avec : la clavicule par le ligament costo-claviculaire. en avant et en dedans, le sternum par lintermdiaire du 1er cartilage costal. en arrire, le corps vertbral de Th1 par sa tte. en arrire, le processus transverse de Th1 par son tubercule costal.
Orientation
Concavit en dedans, emprunte en haut et partie la plus massive en avant

Elle est aplatie de haut en bas (face infrieure et suprieure), ovale la coupe Corps court et plus large lavant Ne prsente pas de gouttire costale sa face infrieure. Angle entre le corps et la tte de 90 Gouttires de part et dautre du tubercule du scalne antrieur (cf. rapports) Sillon de C8 au niveau de la face suprieure du col.
Rapports

Troncs du plexus brachial Gouttires de part et dautre du tubercule du scalne antrieur : o en arrire : pour lartre sub-clavire o en avant : pour la veine sub-clavire Dfil des scalnes Dme pleural et apex pulmonaire 8ime racine cervicale
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Articulation du coude
Dfinition
Cest larticulation qui unit le bras lavant-bras. Cest en fait un complexe articulaire compos de 3 articulations de type synoviale

Articulation humro-ulnaire trochlenne (ginclyme) 1 de libert Articulation humro-radiale sphrode (ellipsode) 2 de libert Articulation radio-ulnaire trochode 1 de libert
Surfaces articulaires en prsence

Extrmit infrieure de lhumrus (djete de 10 en avant)

trochle avec grande cavit sigmode capitulum avec cupule radiale
Extrmit suprieure de lulna

grande cavit sigmode en forme de crochet qui emprisonne la trochle incisure radiale de lulna
Extrmit suprieure du radius

la cupule radiale avec le capitulum ligament annulaire encrot de cartilage sa face interne (entoure la cupule radiale)
Moyens dunion
Passifs

capsule : tendue entre lhumrus et les 2 os de lavant-bras synoviale : face postrieure cul de sac synovial ligament collatral radial (externe) o faisceau antrieur : EL ligament annulaire o faisceau moyen : EL tache postrieure du ligament annulaire o faisceau postrieur : EL olcrane Ligament collatral ulnaire (interne) o faisceau antrieur : EM processus coronode de lulna o faisceau moyen : EM bord antrieur de lulna o faisceau postrieur : EM olcrane o faisceau anciforme ou ligament de Cooper : tendu du processus coronode lolcrane Ligament annulaire : prolongement de la capsule, il entoure la cupule radiale, sa face interne encrote de cartilage est une surface articulaire. Ligament postrieur : 3 faisceaux (2 obliques, 1 transverse) Ligament carr renforce la capsule dans le segment radio-ulnaire
Actifs
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Biceps brachial Triceps brachial Brachial antrieur Ancon
Mcanique
Flexion 140/160 / Extension 0 (hyperextension -5) Pro supination au niveau de larticulation radio ulnaire proximale (pronation et supination : 90)
Rapports

nerf ulnaire : passe derrire EM nerf radial pro-supination : enroulement du radius sur lulna grce au ligament annulaire
Position de fonction
coude flchi 90, pouce au znith
Clinique

luxation du coude (gnralement postrieure) lensemble des muscles se contractent, rduire rapidement. Tennis elbow : inflammation de la synoviale (long et court flchisseurs) Plaie par arme blanche : doit tre rapidement soign ou elle peut entraner par linfection bactrienne une immobilisation vie. Fracture de la palette humral nerf ulnaire Fracture de lolcrane qui remonte tir par le triceps
Articulation scapulo-humrale
Dfinition
Cest lune des 5 articulations de lpaule. Elle lie le membre sup. au tronc. Cest larticulation proximale du bras, elle unit la tte humrale la cavit glnode de la scapula. Cest une articulation synoviale de type sphrode (3 degrs de libert)
Cavit glnode o Regarde en dehors, un peu vers lavant o Pisciforme o quasi plane o Bourrelet glnodien : fibro cartilage qui sinsre au pourtour de la cavit glnode, triangulaire la coupe, il augmente la concavit et la surface. o Noter point de faiblesse en avant : dhiscence antrieure La tte humrale
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o o o o o
tte : 1/3 de sphre, 30mm de rayon encrote de cartilage, elle regarde en haut en dedans et en arrire angle cervico-diaphysaire de 130 Prsence de 2 reliefs : tubercule majeur et mineur 2 cols : anatomique et chirurgical
Moyens dunion
Passifs

la capsule : il existe des replis capsulaires la partie infrieure pour permettre le mouvement dabduction : freins capsulaires la synoviale : idem ligament coraco-humral : compos de 2 faisceaux : 1er suprieur qui part du processus coracode et finit sur tubercule majeur. 2me infrieur qui part du processus coracode et finit sur tubercule mineur. Ligaments glno-humraux suprieur moyen et infrieur : leur position dfinissent 2 points de faiblesse dont linfrieur est le plus faible car le suprieur est renforc par le muscle sous scapulaire. Ligament humral transverse
Actifs

tendon du long chef du biceps (empche luxation en avant) intra capsulaire, extra synovial deltode (permet abduction) tendon du triceps (bretelle arrire) coiffe des rotateurs (sus et sous pineux, petit rond)
Mcanique

Flexion 50 / Extension 25 Abduction 90 / Adduction 10 Rotation interne 95 / rotation externe 30
Mouvement global de circumduction
Rapports

Tendon du long chef du biceps intra capsulaire et extrasynovial. Existence de freins capsulaires et synoviaux pour mouvement dabduction rameau du nerf axillaire innerve la capsule rameau de lartre et du nerf supra scapulaire muscle de la coiffe des rotateurs. Paradoxe de Codman
En flexion, rotation interne et abduction
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Clinique

Luxation antro-interne (nerf axillaire tester avant toute rduction) tenosynovite du tendon du long chef du biceps Fracture du col anatomique intra-capsulaire Arthrose (dformation des surfaces articulaires) et algo-dystrophie Syndrome de lpaule gele Rupture de la coiffe des rotateurs
Articulation coxo-fmorale
Dfinition
Cest larticulation proximale du membre infrieur Articulation de type synoviale sphrode (enarthrose, 3 de libert), elle unit los coxal au fmur et transmet le poids du corps au membre infrieur.
La tte fmorale : 2/3 de sphre, 25mm de rayon, elle est entirement recouverte de cartilage lexception de la fova, zone dattache du ligament de la tte fmoral. Elle regarde en haut, en dedans et en avant. o Langle cervico-diaphysaire mesure 135 (vue ant.). Sil est infrieur 130 on parle de coxa vara et sil est suprieur 140 de coxa valga. o Langle danteversion mesure 20 (vue sup.). Il est variable au cours de la vie. o On distingue (coupe frontale) des points de faiblesse travers les traves spongieuses constituant la partie haute du fmur et prenant appuie sur les corticuls interne et externe. Ils dterminent 2 zones de fracture : fracture cervicale vraie et fracture de la rgion trochantrienne. Lactabulum : est port par la face latrale de los coxal o La surface semi-lunaire : encrote de cartilage, elle a la forme dun croissant concave en bas, il se termine par 2 cornes : postrieur et antrieur qui dlimitent lincisure actabulaire. La corne postrieur est la plus basse. Voir les angles sur dessins o le labrum (fibro-cartilage) sinsre en priphrie externe de la surface semilunaire, il est triangulaire la coupe. Il passe en pont au niveau des incisures et forme entre les 2 cornes le ligament transverse de lactabulum (encrot de cartilage). Il est plus pais en arrire quen avant. Il largi la surface articulaire en tendue et en profondeur o Fosse actabulaire : non articulaire, elle est centrale et comble dun paquet adipeux.
Les moyens dunion

Passifs
La capsule : proche de la ligne moyenne du col face postrieure contrairement la face antrieure (proche de la ligne trochantrienne). Autour du labrum sur los coxal.
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Elle se ddouble pour le tendon du droit fmoral. Elle prsente une zone renforce : fibres orbiculaires de Weber et des freins capsulaires. La synoviale : existence de freins synoviaux, liquide synovial nourrit le cartilage par imbibition Ligaments : o antrieur ilio-fmoral : de lpine iliaque antro-infrieure la ligne intertrochantrienne. o Pubo-fmoral : de la branche suprieure du pubis la partie infrieure de la ligne intertrochantrienne. o Ischio-fmoral : de la partie suprieure de la tubrosit ischiatique la ligne intertrochantrienne (Vue post.) o De la tte fmorale : rle de tuteur pour lartre de la tte fmorale.
Les 3 premiers ligaments se dtendent en mouvement de flexion et se tendent en mouvement dextension. Actifs

muscles fessiers muscles pelvi-trochantriens muscle ilio psoas adducteurs quadriceps
Mouvements
Plan sagittal o flexion : 140 genou flchi et 90 jambe tendue o extension : 15 Plan frontal o abduction : 45 o adduction : 30 Plan horizontal o rotation externe et rotation interne : 30 (variable)
Mouvement global de circumduction
Rapports
Dans la partie suprieure, la capsule se ddouble pour engainer linsertion du droit fmoral pour finir sur le bord suprieur du col du fmur. Dans la partie infrieure, la capsule sur ligament transverse de lacetabulum pour finir sur la face infrieure du col fmoral. Les fibres les plus profondes sinsrent sur la face infrieure du col fmoral et les plus longues presque au contact des surfaces articulaire freins de la capsule. Coussinet adipeux, joue le rle de glissement et damortissement Bandelette ilio pr-trochantrienne qui renforce la capsule ligament de Bertin. Artre de la tte fmorale dans le ligament rond
Clinique
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articulation frquemment atteinte par larthrose : coxarthrose accident du tableau de bord : tte du fmur rentre dans lacetabulum Luxation : risque de rupture du ligament de la tte fmorale provoquant la ncrose de celle ci. Luxation congnitale : on lange le bb en abduction force. Balance de Powell arthrite : inflammation, souvent infection grave (prothse) Col du fmur fragile chez les personnes ges (2 sortes de fractures) et risque de ncrose de la tte fmorale
Articulation du genou
Dfinition
Cest larticulation qui unit la cuisse la jambe. Cest une articulation de type synoviale compose de 2 articulations :

Articulation fmoro-tibiale qui est une bicondylienne mnisques interposs Articulation fmoro-patellaire qui est une ginglyme

A lpiphyse distale du fmur :

la trochle fmorale qui sarticule en avant avec la face postrieure de la patella : avance plus en avant du ct externe pour empcher la luxation de la patella. Les condyles fmoraux spars en arrire par la fosse intercondylaire qui sarticule en bas avec les condyles tibiaux
A la face postrieure de la patella :
surface articulaire fmorale constitue de 2 facettes spares par une crte mousse verticale
A lpiphyse proximale du tibia :
2 surfaces articulaires tibiales suprieures situes sur la face suprieure des condyles tibiaux, elles sont spares par lminence et les aires intercondylaires. Le condyle latral est lgrement plus haut que le condyle mdial.
Les mnisques articulaires : Au nombre de 2, mdial et latral, ils assurent la congruence des surfaces articulaires. Ils sont triangulaires la coupe et adhrent la capsule leur priphrie. Le mnisque latral a la forme dun C presque ferm et le mnisque mdial dun C ouvert. Les cornes des mnisques sont maintenues par des freins mniscaux (limitent le mouvement) et les 2 cornes antrieures rattaches par le ligament jugal de Winslow ou ligament transverse du genou. Lors de la flexion, les mnisques sont tirs vers larrire ; lors de lextension, vers lavant.
Moyens dunion
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Passifs

La capsule : elle est renforce larrire est forme derrire les condyles fmoraux 2 coques condyliennes. La synoviale : elle prsente un cul de sac suprapatellaire ligament patellaire : de lapex de la patella vers la tubrosit du tibia Ligament collatral fibulaire : de lpicondyle mdial la tte fibulaire ligament collatral tibial : de lpicondyle mdial la face mdiale du tibia, son 2me faisceaux (postrieur) sattache au mnisque par lintermdiaire de la capsule. ligament poplit arqu : de lapex de la tte fibulaire vers la capsule en formant une arcade pour le poplit. ligament fibulo-fabellaire : de lapex de la tte fmorale la fabella. ligament poplit oblique : fibres provenant du tendon du semi membraneux. ligaments fmoro-patellaire mdial et latral : des bords de la patella lpicondyle. ligaments mnisco-patellaire mdial et latral : des bords de la patella au mnisque. Bandelette de Maissiat par ses expansions vers le tendon patellaire ligament crois antro latral : intra capsulaire mais extra synoviale. ligament crois postro mdial : intra capsulaire mais extra synoviale.
Actifs

Tendon du quadriceps : remarquer les diffrentes expansions des vastes en vue antrieure Muscles de la patte doie (sartorius, gracile, tendineux) Semi membraneux : adhre la coque condylienne mdiale Biceps fmoral : adhre la coque condylienne latrale Poplit : intra capsulaire mais extra synoviale Triceps sural
Mcanique

flexion : 140 150 extension : 0 hyperextension physiologique : genu recurnatum < 10 Ce mouvement correspond un mouvement de roulement - glissement des condyles fmoraux sur les condyles tibiaux. Le roulement est plus fort latralement rotation automatique externe. rotation interne, externe genou flchi : 30 ( vrifier)
Jambe tendue
Clinique

Entorse et entorse grave Le genu varum et le genu valgum qui entranent de larthrose Lsion mniscale : dtachement de la capsule ou fissure du mnisque Signe de Lachman caractristique de la rupture du ligament crois antrieur Moyens dexploration : o arthrographie : injection de liquide radio opaque dans le genou (tude des mnisques)
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o o
arthroscopie : 2 incisures sur le genou flchi pour permettre lintroduction dune camera et doutils IRM
Articulation talo-crural
Dfinition
Cest larticulation de la cheville. elle unit le squelette de la jambe compos par le tibia et la fibula au talus. Cest une articulation synoviale trochlenne.

Les surfaces tibio-fibulaire

surface infrieure du tibia : rectangulaire, concave darrire en avant, lgrement convexe transversalement. surface articulaire de la mallole tibiale : en continuit avec la prcdente, elle est convexe et triangulaire. surface articulaire de la mallole fibulaire : convexe.
Le talus

la trochle : convexe darrire en avant elle sarticule avec la surface infrieure du tibia. surface mallolaire latrale : concave de haut en bas. surface mallolaire mdiale : lgrement concave.
Moyens dunion
Passifs

Capsule : prsente un cul de sac postrieur et antrieur. Synoviale : cul de sac postrieur et antrieur. Ligaments tibio-fibulaire antrieur et postrieur Membrane interosseuse ligament collatral latral o Faisceau antrieur : du bord antrieur la mallole latrale la face latrale du col du talus o il se divise en deux insertions. o Faisceau moyen : du bord antrieur la mallole latrale au tubercule calcanen latral du talus. Renforc par le ligament talo calcanen o Faisceau postrieur : de la fossette rtro mallolaire fibulaire au tubercule latral du talus. Ligament collatral mdial o Faisceau antrieur : rduit de simples fibres o Faisceau postrieur : de la face mdiale du tibia au tubercule mdial du talus o ligament deltode : de la face mdiale de lapex de la mallole tibiale au tubercule du naviculaire, ligament calcano-naviculaire et sustentaculum tali.
Actifs
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Le tendon dAchille (ou tendon calcanen) du triceps sural Court et long fibulaire Les muscles flchisseurs Les muscles extenseurs
Mcanique
Cette articulation est couple dun point de vue fonctionnel aux articulations subtalaire et transverse du tarse. Mouvements autour dun axe transversal dans un plan sagittal. La cheville est un principe du tenon mortaise.

Flexion dorsale 20 mais grande variabilit Flexion plantaire 30
Axe de la trochle du talus fait 15 avec laxe sagittal dviation du pied en dehors : valgus physiologique du pieds.
Rapports

Court et long fibulaire Tendon calcanen
Clinique

Diastasis tibio-fibulaire (cartement de la pince tibio-fibulaire) Entorse : visible par un mouvement de varus exagr d au billement articulaire du talus provoqu par latteinte du ligament collatral latral (par ordre de lsions successives faisceau antrieur, moyen, postrieur). Oedme en uf de pigeon est aussi un signe dentorse. Rducation proprio septive sur plateau instable : renforcement des moyens dunion actifs (faute de pouvoir renforcer les passifs). Fracture mallolaire ou bimallolaire.
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Dfinition
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Constitue larticulation intervertbrale permettant dtablir la mobilit du rachis. Cest une articulation de type amphiarthrose mettant en prsence 2 surfaces articulaires encrotes de cartilage mais sans cavit.
Constitution
Les plateaux vertbraux sus et sous-jacents sont encrots de cartilage hyalin. Sy insre le DIV, tissu fibrolastique de forme ronde au niveau thoracique et ovalaire au niveau lombaire. Il est fait de lamelles constitu de fibres dont lorientation change dune couche lautre. Ces fibres sinsrent dans les plateaux vertbraux : fibres crampons. Les lames enserrent une boule glatineuse : le nuclus pulposus. Le nuclus pulposus : Reliquat de la chorde embryonnaire. Ce noyau est dformable mais incompressible, il est situ dautant plus en arrire par rapport au centre du disque que lon descend dans le rachis. Riche en eau, il la perd en vieillissant ainsi que sa rsistance. Il joue le rle damortisseur et de rpartiteur de pression.
Moyen dunion

ligament longitudinal antrieur : tapisse toute la partie antrieure des corps vertbraux et des disques depuis la base du crne jusquau sacrum. Ligament longitudinal dorsal : tapisse la face postrieure des corps vertbraux, lintrieur du canal mdulaire. Constitu de 2 couches : o 1iere : antrieure, peu rsistante, dun tage discal lautre. o 2ime : postrieure, fibres longitudinales, solide Ligaments intertransversaires : tendus entre les pointes des apophyses transverses (trs rsistants au niveau lombaire) Ligament interpineux doubl par le ligament surpineux tendu entre les pointes des apophyses pineuses Ligament jaune : pas de rle mcanique
Rapports
Nerf rachidien sortant par le trou de conjugaison (1 branche antrieure et une branche postrieure)
Mcanique
Mouvement
Limit par ligament dorsal et interpineux ligament ventral et apophyses pineuses ligament transversaire du cot oppos au
Thorax Lombaire Remarque 30 (ctes) 45 le nuclus migre vers larrire, mouvement dangereux. hyperextension pathologique fracture des pineuses
Flexion
Extension Inclinaison latrale
30 40 45 30
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20
mouvement Rotation ligament intertransversaire 30 10 15 explique la disposition des fibres : sens et obliquit
La balance vertbrale
Pathologie
Hernie discale : le nuclus pulposus part vers larrire ; Existe surtout au niveau lombaire, rare au niveau thoracique. Dans le plan sagital :

hernie discale sous ligamentaire : le nuclus bombe sous le ligament dorsal. hernie discale libre : rupture du ligament dorsal, le nuclus schappe.
Dans le plan horizontal :

hernie mdiane : migration sur la ligne mdiane. hernie postero-latrale : les plus frquente sciatique hernie foraminale
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Tableau de synthse : les muscles de lavant bras Loge antrieure : plan profond
Carr pronateur Flchisseur profond des doigts Long flchisseur du pouce
quart inf. de la face ant de quart inf. du bord de la face ant du lulna radius 2/3 sup. de la face antrieure de lulna, de la membrane interosseuse (+tubrosit bicipital du radius) 3/4 sup. de la face ant du radius et membrane interosseuse Interosseux le plus puissant des pronateur
par 4 tendons sur la troisime phalange des doigts 2,3,4 et 5 ! trajet !
flchisseur chaque 2,3 mdian segment sur le prcdent 4,5 ulnaire (jusque mains/av-bras) flchisseur de la dernire phal sur la premire et de celle ci sur le mta.Il vrouille la prise.
face palmaire de la base de la phalange distale du pouce ! trajet !
mdian
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Lombricaux
voir plus bas
Loge antrieure : plan moyen

Flchisseur superficiel des doigts
picondyle mdial de lhumrus et apophyse coronode de lulna ; 1/2 sup. du bord ant du radius et arcade fibreuse qui relie ces 2 insertions par un tendon 2 languettes en forme de boutonnire sur la 2ieme phalange et perfore par le tendon du flchisseur profond des doigts (tendon trajet sup. pour 3, 4 et inf. pour 2 et 5) mdian flchisseur chaque segment sur le prcdent (jusque mains/av-bras)
Loge antrieure : plan superficiel, muscles pitrochlens

Rond pronateur Flchisseur radial du carpe (gd palmaire) Flchisseur du carpe (Long ou Petit palmaire) Flchisseur ulnaire du carpe (Cubital antrieur)
chef humral : pitrochle de lhumrus, chef ulnaire : apophyse coronode de lulna pitrochle de lhumrus 1/3 moyen de la face latral du radius mdian pronateur et flchisseur
base de la face ant du 2eme mtacarpien et expansion vers le 3me 4 languettes dans laponvrose palmaire moyenne
mdian
flchisseur de la main, abducteur (=inclinateur radial) tenseur de laponvrose palmaire, il est flchisseur de la main dans laxe du bras flchisseur et adducteur de la main (= inclinaison ulnaire), il accompagne le mouvement de prise en force.
pitrochle de lhumrus
mdian
chef humral : picondyle med de lhumrus ; chef ulnaire : olcrane,2/3 sup. du bord post de lulna ; 2 inserts unis par arcade fibreuse
os pisiforme, hamatum et son hamulus, 5eme mta
ulnaire
Loge externe
Supinateur (2 chefs) Court extenseur radial du carpe Long extenseur radial du carpe Humro stylo radial (Brachio radial, long supinateur)
picondyle lat de lhumrus, lig colat radial moyen, fosse supinatrice, crte du supinateur de lulna faisc sup. : partie sup. du bord ant du radius faisc prof : face postero lat du col du radius derrire le chef sup. radial supinateur
picondyle lat de face dorsal de la base du 3ieme mta lhumrus, face antrieure picondyle lat de face dorsal de la base du 2ieme mta lhumrus, face antrieure
radial
extenseur et abducteur de la main extenseur et abducteur de la main flchisseur du bras / avantbras.Ramne le bras en position de fonction. Muscle des athltes qui travaillent aux barres.
radial
1/4 inf. du bord lat de lhumrus
face lat du apophyse stylode du radius
radial
loge postrieure : plan profond

Long abducteur du pouce Court extenseur du pouce Long extenseur du pouce Extenseur propre de lindex
face post de lulna et du radius et membrane interosseuse adjacente idem mais sous long abducteur idem sauf radius, sous court extenseur idem sauf radius, sous long extenseur base du 1er mta (face dorsale) radial (b profonde) radial (b profonde) radial (b profonde) radial (b profonde) abducteur et extenseur du pouce, ouvre la 1ere commissure inter digitale et permet de saisir extenseur et abducteur de la colonne du pouce tend 2/1 et 1/mta et mta/carpe
face dorsal de la 1ere phalange du pouce extrmit sup. de la face post de la 2ieme phalange du pouce fusionne avec tendon ext com des doigts
extenseur de lindex
Loge postrieure : plan superficiel

Extenseur commun des doigts
face post de lpicondyle lat de lhumrus base de la 1ere phalange ; face dorsal de la 1ere phalange il se / en 3 languettes : 1ere se fixe face post extrmit sup. de 2eme phalange, 2ieme et 3ieme se runissent face radial (b profonde) tend ph2 et ph3 / ph1, et ph1/mtacarpe (en particulier quand ph2 et ph3 flchies), mtacarpe/av-bras
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dorsal de 3ieme phal et sinsrent extem sup. face post de la 3ieme phal.
Extenseur propre du 5 Extenseur ulnaire du carpe Ancon
picondyle lat de lhumrus picondyle lat de lhumrus, bord post de lulna
sunit au voisinage du mta 5 au tendon de lextenseur commun
radial (b profonde)
action complmentaire celle de lextenseur commun pour le 5ieme doigt extenseur et adducteur de la main extenseur de lavant bras
face dorsal de la base du 5ieme mta
radial (b profonde) radial
face post de lpicondyl lat face lat et post de lolcrane, 1/4 sup. de lhumrus du bord post de lulna
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NEURO - ANATOMIE FONCTIONNELLE

Utilisation du cours : Les schmas sont numrots dans le texte (Ex. [S.07] ... [S.08]). Il suffit de cliquer sur limage dans le texte pour obtenir le schma.
1. PRESENTATION
1.1.- Introduction Pour se mouvoir et survivre, les animaux et lhomme doivent tre informs de ltat du milieu extrieur dans lequel ils sont situs et dans lequel ils doivent organiser leur comportement (chane fonctionnelle : information - traitement de linformation - action). 1.2.- Subdivisions du systme nerveux Les appareils anatomiques responsables de ces fonctions essentielles sont les appareils de la vie de relation qui se composent de : a) - lappareil de la locomotion (squelette, articulations, muscles) tudi ailleurs, b) - lappareil de linnervation c) - lappareil sensoriel (organes du toucher, du got, de lolfaction, de la vue et de laudition). Ces appareils sont sous la dpendance du systme nerveux crbro-spinal qui comprend le systme nerveux central et le systme nerveux priphrique. De plus, les rgulations du milieu intrieur, quelles soient humorales, scrtoires, vaso motrices ou viscrales dpendent dun systme nerveux particulier, appel systme nerveux vgtatif ou autonome, comprenant lui-mme deux parties : le systme nerveux orthosympathique, (en nouvelle nomenclature : partie sympathique) le systme nerveux parasympathique. (en nouvelle nomenclature : partie parasympathique ) En rsum, les diffrentes parties du systme nerveux peuvent tre disposes dans le tableau portant le numro 1.2.
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2. - GENERALITES
2.1.- LE TISSU NERVEUX Le tissu qui constitue le substratum du systme nerveux est trs spcialis dans sa morphologie et dans ses fonctions. Il est hautement spcialis dans la rception des excitations (ou stimuli) venant du milieu extrieur. Ces informations sont transmises sous la forme dinflux nerveux aux centres fonctionnels chargs dlaborer une rponse, qui est adresse aux organes effecteurs (voir schma de lorganisation gnrale du systme nerveux). De plus, une multitude dinformations parviennent au niveau des centres nerveux qui en font la synthse et construisent une rponse adapte, immdiate ou diffre (stocke en mmoire). Cette assimilation dinformations diverses sappelle INTEGRATION. S.01
Fonctions gnrales du tissu nerveux Lintgration concerne les fonctions trs suprieures comme la conscience, le langage, la mmoire et lapprentissage. 2.2.- LA CELLULE NERVEUSE 2.2.1.- Caractres gnraux La cellule nerveuse sappelle neurone. Le neurone drive dune cellule souche embryonnaire appele neuroblaste. Notre capital de neurones tant fix ds la naissance, aucune autre division de la cellule souche ne pourra donner de nouveaux neurones. Toute destruction de
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neurones aprs la naissance est dfinitive. Le neurone est une unit fonctionnelle traverse par linflux nerveux dans un seul sens : il est donc polaris. Cest aussi une unit trophique car tout segment du neurone qui est spar du corps cellulaire dgnre et disparat. 2.2.2 Morphologie des Neurones Il convient de distinguer le corps cellulaire et ses expansions. S.02
Lunit motrice a) le corps cellulaire ou prikaryone entoure un gros noyau. Le corps cellulaire a souvent une forme toile. Sa membrane est forme de deux couches de molcules de phospho-lipides prsentant des orifices ou canaux (ou pores membranaires), permettant les changes ioniques (Na+), (K+) et (Cl-) avec lextrieur de la cellule. Le cytoplasme contient des inclusions : des mitochondries, petits organes intra-cellulaires qui fournissent lnergie ncessaire au mtabolisme cellulaire et des inclusions scrtoires appeles corps de Nissl ou substance tigrode. Ces inclusions disparaissent avec la fatigue nerveuse et au cours de la dgnrescence. Le cytoplasme contient aussi de la mlanine sous forme de pigments jauntres et noirs. Il existe enfin des inclusions spcifiques qui sont les neurofibrilles. Elles sont libres ou anastomoses entre elles. On a pens quelles jouaient un rle dans la conduction et la transmission de linflux nerveux lintrieur du corps cellulaire. b) Les expansions sont de deux sortes et elles partent du corps cellulaire. Ce sont : les dendrites, prolongements protoplasmiques ramifis. laxone, prolongement unique qui possde des branches collatrales et se termine par une arborisation de fibres dont chacune des branches aboutit la plaque motrice dune fibre musculaire, dans le cas dun axone moteur. Lensemble du corps cellulaire, de laxone et des fibres musculaires qui en dpendent, constitue lUNITE MOTRICE. Recouvert de ses gaines, laxone prend le nom de cylindraxe ou fibre nerveuse. Les nerfs sont donc forms dune multitude de fibres nerveuses groupes en faisceaux. On peut se faire une ide des proportions relatives des diffrentes parties dun neurone en multipliant artificiellement leur dimension relle par mille. Ainsi un gros motoneurone lombaire aurait les dimensions suivantes : Le corps cellulaire aurait le volume dun pamplemousse. Les dendrites auraient 2 5 mtres de long Le cylindraxe des neurones les plus longs, serait un cble dun kilomtre de long et de deux centimtres de diamtre. Cest le cylindraxe ou axone qui a pour fonction de conduire linflux nerveux.
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2.2.3. Varits de Neurones S.03
Varits de neurones a) Les neurones multipolaires. Situs dans le nvraxe, ce sont les plus nombreux et les plus typiques. Ils sont de forme toile. Ils ressemblent au neurone pris pour type de description. Ils ont un seul axone mais plusieurs dendrites. Les influx nerveux parviennent au corps cellulaire par les multiples ples dendritiques pour se diriger vers laxone. b) Les neurones bipolaires. Ils possdent un seul dendrite et un seul axone. Le sens de la propagation de linflux nerveux se fait toujours du dendrite vers laxone. De tels neurones existent dans la rtine. c) Les neurones en T semblent tre unipolaires. En fait, leur forme spciale rsulte dun accolement partiel entre le dendrite et laxone. Ces cellules en T existent dans les ganglions spinaux. Ce sont les corps cellulaires des premiers neurones sensitifs. 2.2.4. - Plasticit neuronale Bien que hautement spcialise chez ladulte, la cellule nerveuse est capable dadaptations synaptiques pendant les priodes embryonnaire et ftale, ainsi que dans la premire dcade de la vie. Les circuits synaptiques, propres un individu et supports de ses fonctions crbrales, se construisent pendant cette priode. Ceci souligne limportance des facteurs nutritionnels et ducatifs, ce moment l. De plus, lage adulte, les rseaux synaptiques gardent une capacit relative dadaptation dans les circonstances suivantes. : En cas de dficit neuronal partiel, fonctionnel ou organique, les rseaux peuvent, si les lsions locales le permettent, se rorganiser dans des circuits voisins, assurant ainsi des rcuprations partielles ou des supplances (Ex : supplances des dficits sensoriels). Cest le rle thrapeutique de la Rducation fonctionnelle. Il semble exister, en plus, une sensibilit accrue aux neuro-mdiateurs dans les neurones actifs. 2.3. La fibre nerveuse et ses gaines S.04
La fibre nerveuse et ses gaines
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La fibre nerveuse ou cylindraxe nest autre que le prolongement dun neurone (axone) entour de gaine. Il existe deux sortes de gaines isole ou associe entourant la fibre nerveuse : la gaine de myline et la gaine SCHWANN ou neurilmme. Il existe donc quatre types de fibres nerveuses : les fibres sans myline ni gaine de Schwann : ce sont les fibres nues qui existent pendant le dveloppement de lembryon. les fibres sans myline mais gaine de Schwann : ce sont les fibres de REMAK. Elles constituent les nerfs vgtatifs (nerfs viscraux). Elles sont de couleur grise. les fibres mylinises sans gaine de Schwann : ce sont les fibres de la susbtance blanche du systme nerveux central et du nerf optique. les fibres mylinises avec gaine de Schwann : elles sont abondantes dans tous les nerfs priphriques. Ce sont les plus typiques et les plus perfectionnes. La myline est un mlange de lipides phosphors. Elle donne la fibre nerveuse une couleur blanc- mat caractristique. Elle est considre comme une rserve nutritive pour le cylindraxe et elle joue le rle dun isolant lectrique. Elle protge la fibre nerveuse des courants dinflux venant des fibres voisines. La gaine de myline prsente des incisures (incisures de SCHMIDT-LANTERMANN) et des tranglements appels noeuds de RANVIER. La gaine de SCHWANN recouvre la gaine de myline. Elle est forme de cellules plates soudes entre elles (cest un Syncitium). Il existe un noyau ovalaire entre chaque tranglement de RANVIER. 2.4. - LES ORGANES NERVEUX : STRUCTURE ET REPARTITION DU TISSU NERVEUX 2.4.1.- Structure des Nerfs priphriques S.05
Coupe du nerf priphrique Ce sont des cordons blancs, cylindriques ou aplatis, plus ou moins volumineux, durs, rsistants et difficilement extensibles. Microscopiquement, ils sont forms de faisceaux de fibres nerveuses appels faisceau de KRAUSE, entours dune gaine conjonctive (le prinvre) qui envoie des cloisons appeles endonvres. Il existe un tissu conjonctif appel pinvre autour du nerf. A lintrieur du nerf, entre les faisceaux de Krause, courent des vaisseaux sanguins et lymphatiques (appels vasa nervorum). Un traumatisme local peut provoquer un hmatome interstitiel dans les gaines du nerf. Les nerfs en sloignant du lieu de leur naissance diminuent progressivement de calibre en donnant des branches collatrales.
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2.4.2.- Structure des organes du systme nerveux central Ils sont forms de deux substances : la substance grise et la substance blanche. la substance grise : priphrique et superficielle, au niveau du cerveau et du cervelet, elle est centrale dans la moelle pinire. Elle est compose des corps cellulaires des neurones, des dendrites et de la partie initiale des axones. Toutes les fibres qui pntrent dans la substance grise perdent leur gaine de myline. la substance blanche est profonde dans le cerveau et le cervelet. Elle est superficielle au niveau de la moelle pinire. Elle est forme de fibres nerveuses mylinises. Elle est de ce fait plus ferme et plus rsistante que la substance grise. 2.4.3. - La nvroglie A ct des neurones, cellules hautement spcialises, on trouve dans les organes nerveux du tissu de soutien, tissu de remplissage appel nvroglie. Elle contient plusieurs types de cellules (Astrocytes, oligodendrocytes et microgliocytes). Globalement, la nvroglie forme une matire interstitielle interpose entre les capillaires sanguins et le tissu nerveux. Elle prend aussi laspect dun pithlium de revtement dans les cavits du systme nerveux, par exemple le canal de lpendyme dans la moelle ou les ventricules dans les hmisphres crbraux. . De plus elle joue un rle scrtoire, car elle forme des pelotons pithliaux appels plexus chorodes et elle intervient dans la scrtion du liquide crbro - spinal (ou liquide cphalo-rachidien). En outre, cest la nvroglie (oligodendrocytes) qui est lorigine des gaines de SCHWANN et de myline. Contrairement aux apparences, ce tissu de soutien nest pas un tissu conjonctif car il a la mme origine embryonnaire que les neurones. En bref, cest un tissu nerveux de soutien, de liaison et de revtement. La nvroglie joue un rle trophique car elle est le milieu intermdiaire entre les vaisseaux et les neurones. Les recherches actuelles montrent que certaines de ses cellules (les astrocytes) assurent une rgulation du transfert des neurotransmetteurs dans les synapses. 2.5.- CLASSIFICATION NEUROPHYSIOLOGIQUE DES FIBRES NERVEUSES Il convient de distinguer sparment les fibres sensitives et les fibres motrices. 2.5.1.- LES FIBRES SENSITIVES Il existe 4 catgories diffrencies selon leur calibre et leur vitesse de conduction nerveuse. a) Groupe I : ce sont des fibres mylinises de gros calibre. Elles transportent les influx de la sensibilit proprioceptive inconsciente. Elles proviennent des fuseaux neuro-musculaires et des rcepteurs neuro-tendineux de Golgi. Elles se continuent par les voies spinocrbelleuses. b) Groupe II : moins volumineuses, elles transmettent les influx de la sensibilit tactile picritique et proprioceptive consciente. La sensibilit proprioceptive consciente (ou sens articulaire ou sens des positions) est aussi la sensibilit profonde des Cliniciens.
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c) Groupe III : moins volumineuses et vitesse de conduction lente, elles transmettent les influx des sensibilits thermiques. d) Groupe IV : fibres trs minces, sans gaine de myline, elles jouent un rle dans la transmission de la douleur. Il existe deux classifications classiques des fibres sensitives, la classification de LLYOD et la classification de ERLANGER et GASSER. (voir tableau. Cliquer sur Doc)
2.5.2 - LES FIBRES MOTRICES S.6
Fibres nerveuses motrices et boucle gamma Il existe dans les nerfs priphriques deux sortes de fibres nerveuses motrices dont les corps cellulaires sont dans la substance grise de la moelle. Les corps cellulaires sont appels motoneurones. On distingue : a)- des motoneurones Alpha (alphaphasiques et alphatoniques) dont laxone innerve les fibres musculaires squelettiques et sont responsables de lactivit musculaire du mouvement. b) - des motoneurones gamma qui innervent la partie musculaire des fuseaux neuro musculaires et sont responsables de la rgulation du tonus musculaire. Biologie du neurone - Electrophysiologie 2.6.- LA BIOLOGIE DU NEURONE 2.6.1.- METABOLISME DU NEURONE Le mtabolisme du neurone est semblable celui des autres cellules. Mais tant trs diffrenci il nest pas capable de multiplication. Son mtabolisme est principalement bas sur la prsence de glucose, doxygne et de co-facteurs vitaminiques. Deux substances lui sont spcialement indispensables : ce sont les vitamines B1 (ou Thiamine) et PP (Pellagra Preventing). La vitamine B1 assure lutilisation complte des glucides et son absence provoque des neuropathies carentielles avec sclrose et dgnrescence des neurones. Lavitaminose PP, appele Pellagre, provoque chez lhomme des troubles nerveux et mentaux par neuropathie et encphalopathies carentielles. Le neurone respire activement et il est trs sensible la privation doxygne. Les neurones du cerveau sont les plus vulnrables lanoxie et 3 minutes danoxie totale peuvent provoquer des lsions crbrales irrversibles..
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2.6.2. - LA DEGENERESCENCE WALLERIENNE Lorsque le corps cellulaire dun neurone est dtruit, la fibre nerveuse dgnre totalement. Lorsque la fibre nerveuse est sectionne, la partie distale, cest dire la partie qui est spare du corps cellulaire, dgnre. Cest le phnomne de la dgnrescence wallrienne. Par contre la partie proximale, cest dire celle qui est reste en rapport avec le corps cellulaire, peut rgnrer 2.6.3. - LA REGENERATION NERVEUSE S.07
Dgnrescence et regnration nerveuse La rgnration nerveuse peut se prsenter de diffrentes faons. Si la fibre nerveuse nest pas sectionne, mais comprime (neuropraxie par hmatome ou oedme interstitiel), linflux nerveux est temporairement interrompu. La rcupration spontane survient dans un dlai de 6 8 semaines. Si la fibre nerveuse est interrompue avec conservation de ses gaines de SCHWANN et de myline, la rgnration se fait normalement la vitesse approximative dun millimtre par jour, et la fibre retrouvera son trajet normal en suivant les gaines. Si les gaines sont interrompues, la fibre nerveuse peut repousser dans des gaines de voisinage et prsenter ventuellement des fausses routes. Si les gaines sont interrompues et les deux segments trs carts, les fibres ntant plus guides se recourbent en pelotons ou en boules appels nvromes, qui sont spcialement douloureux. On distingue donc ainsi trois grands types de lsions nerveuses priphriques : ce sont la neuropraxie, laxnotmsis, et le neurotmsis. 2.6.4.- ARTICULATIONS ENTRE LES NEURONES : LES SYNAPSES S.08
Synapse centrale a)- Synapses centrales : Lensemble du systme nerveux central est constitu de multiples chanes de neurones disposes bout bout et en relation rciproque par leur ple contraire. Larborisation de laxone est en effet en rapport avec les dendrites ou le corps du neurone suivant. Les connexions entre les neurones sont appeles synapses. Il existe donc des synapses axosomatiques et des synapses axo-dendritiques. Certaines sont excitatrices, et dautres, inhibitrices, assurant ainsi la rgulation de la transmission synaptique. Notion de densit synaptique : il existe environ 6000 synapses pour un motoneurone. La transmission de linflux nerveux dans la synapse se fait grce la libration locale de substance chimique
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(adrnaline, actylcholine, dopamine etc...). Ces substances sont appeles mdiateurs chimiques ou neuro-transmetteurs. b)- Synapses priphriques : Elles sont reprsentes par la synapse neuro - musculaire de la plaque motrice des fibres musculaires. 2.7.-PROPRIETES ELECTROPHYSIOLOGIQUES DU NEURONE : INFLUX NERVEUX 2.7.1.- Mise en vidence de linflux nerveux Linflux nerveux rsulte dune variation transitoire, de lordre dune milliseconde, de la rpartion des ions situs de part et dautre de la membrane cellulaire. Dans le cas dun neurone sensitif, linflux nerveux prend naissance au niveau dun rcepteur priphrique et se propage le long de la fibre nerveuse jusqu son arborisation terminale. La naissance de linflux nerveux est donc la consquence de phnomnes physico-chimiques qui ont lieu au niveau du rcepteur. Dans le cas dun neurone moteur, linflux nerveux prend naissance la jonction du corps cellulaire et de laxone. Il est la consquence de phnomnes physico-chimiques intervenus au niveau du corps cellulaire la suite dune stimulation du neurone moteur par un autre neurone. On peut mettre en vidence lexistence de linflux nerveux de la faon suivante : Chez un animal dont on a dnud un nerf moteur, les contractions musculaires, volontaires, spontanes, ou stimules, persistent tout le temps que le nerf na pas t cras, ligatur ou sectionn. Les nerfs sont donc parcourus par "quelque chose" que GALIEN au IIme sicle avant Jsus-Christ, appelait "un fluide". Bien que les nerfs et les muscles soient trs sensibles au courant lectrique et bien que lon puisse enregistrer leur contact des phnomnes lectriques, linflux nerveux nest pas un courant lectrique. Ceci est dmontr par les deux faits suivants. a) - un nerf cras qui ne conduit plus linflux nerveux transmet encore, par diffusion, des courants lectriques qui sont enregistrables sur le nerf en aval de lcrasement mais sans effet moteur sur le muscle. b) - un nerf intact conduit le courant lectrique la vitesse de la lumire (300.000 kilomtres/seconde) alors que linflux nerveux nest transmis qu une vitesse comprise entre 1 et 100 m/seconde (en fait chez lhomme 49m/s pour les nerfs du membre suprieur et 42m/s pour les nerfs du membre infrieur). Quoique linflux nerveux ne soit pas un courant lectrique on peut enregistrer le passage de linflux, car son existence est lie la production dun champ lectrique. Celui-ci est de faible intensit et lenregistrement ncessite des amplificateurs et des galvanomtres trs sensibles (oscilloscope tube cathodique). On peut enregistrer et tudier ainsi soit un potentiel daction mis au cours du fonctionnement normal du systme nerveux, soit un potentiel daction provoqu par une stimulation lectrique porte sur le nerf.
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Sur loscilloscope cathodique on obtient un premier accident de la ligne de base isolectrique que lon appelle "artfact de stimulation" qui est pratiquement contemporain de la stimulation. On obtient ensuite un second accident appel potentiel daction qui rpond au passage de linflux nerveux. Il apparat avec un retard de quelques millisecondes. En mesurant le temps qui spare lartfact et le potentiel daction, en connaissant la longueur parcourue sur le nerf, on peut mesurer la vitesse de la conduction nerveuse (motrice ou sensitive). Toutes ces explorations se font dans les services de Neurophysiologie clinique ( Explorations fonctionnelles de Systme nerveux). 2.7.2.- Polarisation de la fibre nerveuse au repos : potentiel de membrane ou potentiel de repos. S.09
Comme toute structure vivante, la fibre nerveuse est polarise. Si on introduit lintrieur de la fibre une micro-lectrode on enregistre, entre celle-ci et une lectrode extrieure, une diffrence de potentiel. Cette diffrence apparat brusquement au moment o, ayant franchi la membrane, la micro-lectrode pntre lintrieur de la fibre. Lintrieur de la fibre est ngatif par rapport sa surface. La diffrence de potentiel est de -70 -80 millivolts environ. Cest le potentiel de membrane ou potentiel de repos. Le potentiel de repos enregistrable sur toute cellule vivante, sexplique par la thorie ionique de linflux nerveux de HODGKIN et rsulte dune ingale rpartition des ions de part et dautre de la membrane cellulaire. Elle est la consquence de deux sortes de phnomnes : a) - les uns sont passifs et ne consomment pas dnergie. Ils correspondent aux lois simples de losmose sappliquant aux membranes semi-permables. b) - les autres sont des transports ioniques actifs et consomment de lnergie qui est fournie par le mtabolisme du glucose. Leur rle est de faire entrer quelques ions K dans la cellule et de chasser de nombreux ions Na hors de la cellule. Ce mcanisme actif du rejet du sodium, qui est permanent au repos, est appel POMPE A SODIUM. De ces mouvements permanents il rsulte une stabilit, un quilibre de concentration ionique lintrieur et lextrieur de la fibre, la plus grande concentration dions Na se faisant hors de la cellule. Ainsi, au repos, lextrieur de la cellule est positif et lintrieur de la cellule est ngatif. 2.7.3. Dpolarisation de la fibre nerveuse active : potentiel daction S.10
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Lorsque la membrane est soumise une stimulation lectrique ou laction dun neurotransmetteur chimique, le rejet actif du sodium diminue, cesse, puis sinverse. La concentration de Na intra-cellulaire augmente (blocage de la pompe sodium). Dautre part, la vitesse de passage des ions K travers la membrane cellulaire est plus petite que la vitesse de passage des ions Na. En consquence une certaine quantit dions Na pntre dans la cellule avant quune gale quantit dions K nen sorte. Lquilibre est temporairement rompu. On assiste une dpolarisation de la fibre nerveuse qui se traduit par lapparition dun potentiel dactions (voir schma). Lorsque le potentiel de membrane a retrouv son niveau de repos, lactivit de la pompe sodium reprend. Cest un temps consommateur dnergie. On dit que la cellule "recharge ses batteries". Etude des circonstances dapparition du potentiel daction Lorsque la stimulation est faible, ou au dbut de la stimulation on assiste une lgre diminution de la diffrence de potentiel. Ceci se traduit sur lcran par une inflexion appele "phnomne local". Lorsque lintensit de la stimulation augmente, lamplitude du phnomne local atteint le seuil de dpolarisation ( -55 millivolts). Alors clate un potentiel daction qui atteint O millivolt et le plus souvent les dpasse. Cette dpolarisation brutale est responsable de lapparition du potentiel daction qui est complet, constant, de mme amplitude, de mme forme et de mme dure pour une fibre donne : cest la "loi du tout ou rien". La partie ascendante correspond la pntration rapide des ions Na, la partie descendante plus lente, correspond la sortie des ions K. Le potentiel daction va se propager le long de la fibre nerveuse et sa vitesse de propagation est constante. 2.7.4.- La propagation de linflux 2.7.4.1.- le long de la fibre nerveuse La gaine de myline constitue un isolant mais elle prsente de distance en distance des interruptions compltes, ce sont les tranglements de RANVIER. A ce niveau, laxone est seulement recouvert par la gaine de SWANN qui est permable aux changes ioniques. Cest seulement au niveau des tranglements de RANVIER que peuvent seffectuer les changes ioniques du potentiel daction. Au point de stimulation, lintrieur de la fibre nerveuse est trs positif et les ions positifs se rpandent de part et dautre du site de stimulation vers les autres tranglements de RANVIER. Leur prsence provoque louverture des pores de la membrane cellulaire permettant nouveau la pntration dions sodium et une dpolarisation qui provoque un autre potentiel daction. Ainsi, de segment en segment, le potentiel daction est entretenu tout le long de la fibre nerveuse. Linflux nerveux parcourt toute la fibre nerveuse par propagation saltatoire, et atteint larborisation terminale. La transmission de linflux se fait vitesse constante le long dune fibre nerveuse normale.
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2.7.4.2.- au niveau des synapses Au niveau du franchissement des synapses, cette transmission peut subir trois types de modification appels facilitation, inhibition, occlusion. a) - Facilitation : un neurone qui est stimul et qui va rpondre par un potentiel daction , produit dans son environnement un champ lectrique dcroissant. Des neurones de voisinage sont soumis ce champ lectrique infra-liminaire, insuffisant pour provoquer la stimulation des neurones voisins. Cependant, si dans le mme temps, un autre neurone est lui-mme directement stimul, son champ lectrique dcroissant va stendre aux neurones priphriques qui, bien que ntant pas stimuls directement, atteignent, de ce fait, le seuil de dpolarisation et sont alors lobjet dune dpolarisation complte responsable de leur potentiel daction. On voit que schmatiquement deux neurones peuvent tre stimuls directement et que plusieurs autres neurones peuvent rpondre, par diffusion de linflux. b) - Inhibition : certaines articulations synaptiques librent des mdiateurs chimiques qui augmentent la fuite des ions K alors que la membrane cellulaire reste impermable au sodium. Il existe de ce fait une hyperpolarisation ( -80 millivolts). Il faut dans ce cas un stimulus plus intense pour faire apparatre une dpolarisation et un influx au niveau des neurones concerns. c) - Occlusion : lorsque plusieurs neurones reoivent une double stimulation synchrone, leur fonctionnement est bloqu et il ny a pas leur niveau de formation de potentiel daction. Dans ce cas, deux neurones synchrones peuvent bloquer le fonctionnement de plusieurs autres neurones. Le Cerveau (1) 4.- LE CERVEAU Cest ltage le plus lev dans la hirarchie fonctionnelle du systme nerveux central. Il est spcialement dvelopp chez lhomme. Son poids moyen est de 1400 1800 grammes. 4.1.- Situation du cerveau et lments de protection 4.1.1.- la loge osseuse S.15
Le cerveau est plac dans la bote crnienne o il repose sur la base du crne et il est recouvert par la vote. Il existe des fractures de la vote et des fractures de base, ainsi que des fractures de la vote irradies la base du crne.
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4.1.2. - la loge fibreuse S.16
Une toile fibreuse trs paisse appele dure-mre tapisse la face interne du crne et forme un repli sous le cerveau appel : tente du cervelet. Elle forme aussi un repli vertico - sagittal entre les deux hmisphres du cerveau constituant une cloison mdiane appele : faux du cerveau. Ainsi se trouvent dlimites deux loges fibreuses : en haut la loge crbrale qui contient les deux hmisphres du cerveau, en bas la loge crbelleuse (ou fosse crnienne postrieure) qui contient le cervelet et le tronc crbral. Notions sur les engagements crbraux : Le syndrome dhypertension intra -crnienne (par tumeur crbrale ou hmatome intra - crnien) est responsable de dformations du tissu crbral, qui sengage sous les replis fibreux (engagements crbraux) qui augmentent la compression intra- crnienne (engagement cingulaire sous la faux du cerveau, engagement diencphalique, engagement temporal, engagement crbelleux). 4.1.3 - les mninges Le cerveau est recouvert de trois mninges : * la dure-mre est la mninge la plus paisse (dcrite plus haut). * larachnode tapisse la face interne de la dure-mre * la pie-mre tapisse la surface du cerveau en pousant troitement les replis, les scissures et les circonvolutions du cerveau. Entre larachnode et la pie-mre se trouve lespace subarachnodien qui est occup par le liquide crbro-spinal. Notions dhmatomes intra crniens : On peut, schmatiquement, distinguer trois types dhmatomes intra- crniens, selon leur localisation : - Hmatome extra - dural - Hmatome sous - dural (ou hmorragie mninge, par rupture danvrysme). - Hmatome intra - crbral 4.1.4.- La loge liquidienne : liquide crbro - spinal (anc. liquide cphalo - rachidien) S.17
Le nvraxe baigne totalement dans le liquide crbro-spinal, qui est situ lextrieur et lintrieur du nvraxe. On peut distinguer deux dpartements : un dpartement interne (ou central) et un dpartement externe (ou priphrique).
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a- Le dpartement interne (ou central) S.18
Au niveau de lencphale, il est constitu par quatre ventricules : Les ventricules latraux, dans les hmisphres crbraux, le troisime ventricule entre les deux thalamus, et le quatrime ventricule dans le tronc crbral. Ces cavits communiquent entre elles. Le trou de Monro fait communiquer les ventricules latraux, et le troisime ventricule .Laqueduc du msencphale (ou de Sylvius) fait communiquer le troisime ventricule et le quatrime. Lhydrocphalie de lenfant rsulte dun obstacle la libre circulation liquidienne, le plus souvent par rtrcissement de laqueduc du msencphale (ou de Sylvius). Au niveau de la moelle, ce dpartement comprend le canal de lpendyme qui est partiellement virtuel, en principe plus ou moins oblitr pendant ladolescence. Lpithlium qui tapisse la paroi interne des cavits est tanche. Il existe donc une barrire biologique entre le tissu nerveux et le liquide crbro-spinal. b- Le dpartement externe (ou priphrique) Il est reprsent par lensemble des espaces sub-arachnodiens. Certaines portions intracraniennes de ces espaces sont plus vastes. Elles sont appeles, citernes ou lacs. Exemples : citerne basilaire, lac crbelleux suprieur et lac crbelleux infrieur. Les deux dpartements communiquent par le trou de Magendie, la face dorsale du tronc crbral. c- Biologie du liquide crbro-spinal Il est scrt en permanence par les plexus chorodes, qui sont des formations nvrogliques de structure glomrulaire. La filtration dans le sens sang / liquide crbro-spinal est trs slective. Il existe donc une vritable barrire hmo -mninge qui assure, au systme nerveux central, la stabilit de son milieu. Le liquide crbro-spinal circule en permanence et il est rsorb par voie veineuse au niveau du secteur priphrique. Son volume total est de 150ml. Il est renouvel en totalit trois quatre fois par jour. Il prsente une circulation lente, favorise par leffort et la posture. Cette circulation peut tre tudie par lemploi de produits isotopiques. Le liquide crbro-spinal peut tre prlev par ponction lombaire, au cours de laquelle on peut mesurer sa pression (10 15cm. deau). Le liquide prlev peut tre soumis une analyse chimique, cytologique, bactriologique et srologique. 4.2.- Morphologie externe du Cerveau Le cerveau a la forme gnrale dun ovode grand axe antro - postrieur. Il est compos de deux hmisphres spars par un profond sillon mdian (fissure longitudinale du cerveau, anciennement : scissure inter - hmisphrique) et relis entre eux par des ponts de tissu nerveux (les commissures inter-hmisphriques). La surface des hmisphres est constitue
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dun "manteau" (pallium) de substance grise trs plisse (alors quau niveau de la moelle et du tronc crbral, la substance grise est centrale autour du canal de lpendyme). Cette substance grise priphrique et superficielle constitue lcorce crbrale ou cortex. Elle prsente de nombreux plis dont les plus profonds et les plus constants sappellent sillons (anciennement scissures). 4.2.1. - Face latrale de lhmisphre crbral S.19
On distingue chez lhomme 3 sillons principaux (anc. scissures) sur la face latrale de chaque hmisphre. * le sillon central (Sulcus centralis), ou scissure de Rolando * le sillon latral (Sulcus lateralis) ou scissure de Sylvius * le sillon occipital transverse ou scissure perpendiculaire externe (ou scissure paritooccipitale) qui est plus rudimentaire sur la face externe. Les scissures dlimitent des lobes : le lobe frontal, le lobe parital, le lobe temporal, le lobe occipital. La surface des lobes est parcourue par des sillons moins profonds que les scissures. Ces sillons dlimitent de gros plis de substance grise appels circonvolutions crbrales (circonvolution crbrale = Gyrus). Ainsi, la circonvolution frontale ascendante sappelle : Gyrus pr-central, et la circonvolution paritale ascendante : Gyrus post - central. Les bords du sillon latral dissimulent une profonde dpression - la fosse latrale - qui contient un lobe particulier appel lobe de linsula qui possde 5 petites circonvolutions. La fonction de ce lobe profond parait se rapporter aux sensibilits conscientes dorigine viscrales. 4.2.2. - Face mdiale de lhmisphre S.20
La face mdiale de lhmisphre nest visible que par section des commissures interhmisphriques (trs spcialement par section du corps calleux) et par ouverture du 3me ventricule.
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Sur la face mdiale, on distingue une circonvolution corticale particulire, appele circonvolution limbique ou gyrus cingulaire dlimit par le sillon du cingulum (scissure calloso-marginale). Cette circonvolution est enroule autour de la partie profonde de lhmisphre. La partie infrieure de la circonvolution limbique est enroule sur elle-mme. Elle est forme en bas par la 5me circonvolution temporale, dont lextrmit senroule en forme de crochet (Uncus). Elle est situe contre un repli profond, appel HIPPOCAMPE. Cest une circonvolution inverse, replie vers lintrieure du cerveau, formant relief dans la cavit du ventricule latral. Cette rgion de lhippocampe contient les structures fonctionnelles de la mmoire. Au-dessus de la circonvolution limbique, on distingue le lobe frontal dont la partie postrieure est appele lobule para-central. Sur la face mdiale du lobe parital se trouve le lobule quadrilatre et sur la face mdiale du lobe occipital se trouve le CUNEUS, dlimit par le sillon parito - occipital (scissure perpendiculaire interne) et le sillon calcarin (scissure calcarine), zone de projection corticale de la vision. 4.2.3.- Face infrieure des hmisphres S.21
Sur la face infrieure du lobe frontal, on voit la prsence des trois premires circonvolutions frontales, contre lesquelles sont appliqus le bulbe olfactif et le tractus olfactif (I re paire des nerfs crniens). Sur la face infrieure du lobe temporal, on trouve la face infrieure des 3me, 4me et 5me circonvolutions temporales, ainsi que la circonvolution de lhippocampe. Au centre de la face infrieure du cerveau, entre les deux hmisphres, se trouve listhme de lencphale qui correspond la jonction du tronc crbral et du cerveau. Cest cet endroit que se trouvent le chiasma optique et le dbut des bandelettes optiques. Dans lespace interpdonculaire, on voit le relief des tubercules mamillaires et le pdicule de la glande hypophyse (tige de lhypophyse). 4.2.4.- Les commissures inter -hmisphriques S.22
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Elles contiennent des fibres nerveuses qui tablissent des relations entre les deux hmisphres crbraux. Ces fibres sont appeles, fibres dassociation inter -hmisphriques. Ce sont : le corps calleux, le fornix, la commissure blanche antrieure, la commissure blanche postrieure. a - Le corps calleux Cest une formation qui appartient au no-cortex. Elle apparat chez les mammifres. Le corps calleux a la forme dune lame paisse de substance blanche, disposition sagittale et dispose entre les deux hmisphres. Il prsente une extrmit antrieure (le genou), un corps et une partie postrieure (le bourrelet). La face suprieure est au fond de la fissure longitudinale du cerveau (scissure inter- hmisphrique).La face infrieure rpond au fornix (trigone) et aux ventricules latraux. Les fibres nerveuses du corps calleux runissent les territoires corticaux des deux lobes frontaux (forceps minor), des deux lobes paritaux et des deux lobes occipitaux (forceps major). Il existe des aires crbrales symtriques mais non relies fonctionnellement par des fibres calleuses. Elles sont appeles aires primaires. Toutes les autres rgions sont connectes par des fibres calleuses. Elles sont appeles aires associatives. b - Le fornix (ou Trigone) Cest une formation qui appartient au palo-cortex. Elle est forme de deux cordons de fibres nerveuses, appels piliers, enrouls davant en arrire, et accols dans leur partie moyenne. Lensemble a la forme dun X. Chaque cordon relie lhippocampe au tubercule mamillaire, du mme ct. Quelques fibres sont croises. Le fornix est plac sous le corps calleux. c - La commissure blanche antrieure Cest une formation qui appartient larcho-cortex et qui relie les deux lobes temporaux en passant devant les piliers antrieurs du fornix. Elle relie les deux noyaux amygdaliens (placs dans le lobe temporal) qui appartiennent aux systmes olfactif et limbique. d - La commissure blanche postrieure Formation transversale, de structure trs complexe, qui contient des fibres dassociation entre les noyaux des nerfs crniens, et entre les deux moitis du msencphale et du diencphale. e - Physiopathologie des commissures interhmisphriques Exprimentalement, chez lanimal, la section des commissures interhmisphriques, ralise un ddoublement des fonctions crbrales (SPLIT BRAIN), produisant des troubles du comportement psycho -moteur. En pathologie humaine (par troubles vasculaires, dgnratifs ou lsions tumorales), le syndrome calleux est rarement pur. Les fonctions crbrales suprieures sont conserves. Il existe des troubles dans lexcution des mouvements associs (troubles praxiques) et des troubles de la reconnaissance sensorielle (tact, lecture). Globalement, lexprimentation et la pathologie confirment la notion dhmisphre fonctionnellement dominant, le gauche chez les droitiers (et inversement), pour les fonctions du langage parl ou crit.
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4.3.- Morphologie interne du Cerveau S.23
Sous le cortex se trouve la substance blanche centrale au sein de laquelle sont situs de volumineux noyaux gris. Ce sont des centres sous-corticaux appels noyaux gris centraux. Ils sont composs des corps stris et de la couche optique ou thalamus. Enfin au centre du cerveau se trouve un systme de cavits appeles ventricules qui ne sont autres que des dilatations rgionales du canal de lpendyme primitif. 4.3.1.- Le cortex crbral ou substance grise priphrique ou corce. S.24
Lcorce grise reprsente le no-cortex. Epaisse denviron 4m/m, elle recouvre toute la surface extrieure des hmisphres et senfonce entre les circonvolutions en suivant les lvres des scissures et des sillons. Elle est forme de cellules nerveuses disposes en 6 couches. Certaines sont des cellules dassociation, dautres des cellules rceptrices des sensibilits et des activits sensorielles, dautres enfin, les plus grandes, sont des cellules motrices. Ces dernires sont appeles cellules pyramidales en raison de leur forme. En plus de cette disposition laminaire, les connections neuronales dans le cortex sont disposes en colonnes verticales, contenant des neurones diffrents, mais qui concernent les mmes territoires priphriques. Cette disposition apporte des capacits fonctionnelles complmentaires au niveau des aires motrices, sensitives et sensorielles. La disposition en colonnes a surtout t tudie dans les aires visuelles, mais il est vraisemblable quelle existe dans tous les territoires corticaux. Les colonnes sont des modules de traitement interposs entre lentre et la sortie du signal dinformation. Nombre de neurones : " Le cortex est une structure constitue de six couches interconnectes, contenant quelque dix milliards de neurones, et environ un million de milliards de connexions." G.M.Edelman. Biologie de la conscience. Ed. Odile Jacob. p.138. 4.3.2.- La substance blanche centrale
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S.25
Elle occupe lespace compris entre le cortex, les noyaux gris centraux et les ventricules. On lui distingue plusieurs territoires appels capsule extrme, capsule externe, capsule interne, centre ovale. Cette substance blanche contient des fibres nerveuses mylinises issues des cellules du cortex ou y parvenant. La substance blanche contient aussi, en particulier dans le centre ovale, des fibres dassociation intra-hmisphriques et inter -hmisphriques. La capsule interne est forme par le passage de faisceaux nerveux dont le plus important est le faisceau pyramidal (voie motrice principale). Ce faisceau occupe le bras postrieur de la capsule. Une partie du faisceau est situe dans le genou de la capsule, et sappelle, de ce fait, faisceau gnicul. Les fibres motrices issues du cortex pr- central prsentent une torsion dans le centre ovale et se disposent dans le bras postrieur de la capsule interne selon une somatotopie prcise (voir schma).
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4.3.3.- Les noyaux gris centraux S.26
Ce sont les corps stris et la couche optique ou thalamus. 4.3.3.1.- Les corps stris ou striatum. Chaque corps stri est form de 3 noyaux gris : le noyau caud, le noyau lenticulaire et le claustrum ou avant-mur. Le noyau lenticulaire est lui-mme form de deux parties : la partie externe sappelle putamen. Elle forme avec le noyau caud : le no-striatum. La partie interne sappelle pallidum, qui forme le palo - striatum. Ce sont des centres sous-corticaux de la
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fonction motrice. Ils sont responsables de la motricit automatique, accompagnant lexcution du mouvement volontaire. Ils sont en connexion avec le cortex moteur, au-dessus, et avec les noyaux sous-jacents. Avec le Thalamus, ils forment le Palencphale. 4.3.3.2. - La couche optique ou thalamus S.27
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Volumineuse, elle est situe dans la partie la plus profonde de lhmisphre, de chaque ct du 3me ventricule. La couche optique est en fait compose de la coalescence de plusieurs noyaux, spars par une mince lame mdullaire interne. Globalement, cette masse de
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substance grise est le grand carrefour auquel aboutissent toutes les sensibilits et les impressions sensorielles. Cest un vritable centre de triage qui rpartit ensuite les informations sur les diffrentes zones du cortex. Le thalamus contient de nombreux noyaux : a) - des noyaux spcifiques qui projettent leurs fibres sur les aires primaires du cortex. Les plus importants dentre eux sont, le noyau latro-ventral postrieur (noyau sensitif) o aboutissent les sensibilits cutanes (lemniscales et extra - lemniscales), et deux noyaux moteurs : le noyau latro-ventral intermdiaire, le noyau latro -ventral antrieur. b) - des noyaux non spcifiques, qui projettent leurs fibres sur les aires associatives du cortex. Le plus volumineux est le noyau mdian dorsal qui joue un rle dans les manifestations motives. c) - Le systme thalamique diffus : ce sont des petits noyaux situs dans les lames mdullaires internes qui sparent les noyaux principaux. Au plan physiologique, ils sont un prolongement de la substance rticule du tronc crbral, et jouent un rle dans lveil de lactivit corticale (vigilance, attention, remmorisation). Leur fonction parait quivalente celle dun filtre en lectronique. Il existe, de ce fait, de nombreuses fibres de connexion entre le thalamus et le cortex, fonctionnant dans les deux sens et formant la couronne rayonnante (corona radiata). 4.3.3.3. - Lhypothalamus Le bas - fond du 3me ventricule contient, rpartis dans lpaisseur de ses parois, plusieurs noyaux de substance grise qui appartiennent au systme nerveux vgtatif. Aussi les fonctions de lhypothalamus sont-elles multiples et concernent : * les mouvements de leau intra et extra- cellulaire * le mtabolisme des glucides, des protides et des lipides, * la rgulation thermique *la rgulation de lmotivit * les fonctions sexuelles * le sommeil. En bref, lhypotalamus est ltage fonctionnel le plus lev du systme nerveux vgtatif (cerveau vgtatif). Situ dans la base du cerveau, il est en connexion : en haut, avec le lobe limbique (cerveau instinctif) et les aires pr- frontales (expression caractrielle). Il existe ce niveau et traversant lhypothalamus, un important faisceau dassociation qui relie le tlencphale la substance rticule du tronc crbral (faisceau mdian du tlencphale).
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en bas, avec les noyaux vgtatifs de la substance rticule du tronc crbral (noyaux parasympathiques). Cest ce niveau que stablissent les quilibres neuro - vgtatifs et leur pathologie (sympathicotonie et parasympathicotonie). De plus, sous lhypothalamus et en troite relation anatomique et physiologique avec lui, se trouve la glande hypophyse (relations neuro-endocriniennes par neuromdiateurs hypothalamiques). 4.3.3.4. - Enfin, la jonction du tronc crbral et du cerveau se trouvent les noyaux sousopto-stris et les Ganglions de la base du Cerveau Ce sont : la zona incerta, le corps de Luys, le locus niger (pars compacta / pars reticulata), le noyau amygdalien, le noyau acubens, le noyau basal de Meynert, et la substance innomine 4.3.3.5.- Les ventricules crbraux S.28
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Le cerveau et le tronc crbral possdent un systme de cavit qui contient du liquide crbro - spinal. Le 4me ventricule appartient au tronc crbral. Le 3me ventricule appartient au cerveau. Il est plac profondment sur la ligne mdiane, entre les deux couches optiques. Il communique par un orifice troit (trou de Monro) avec les ventricules latraux qui sont des cavits places au sein de chaque hmisphre. Lhydrocphalie de lenfant rsulte dune hypertension du liquide cphalo-rachidien bloqu lintrieur des ventricules distendus. Le Cerveau (2) 4.4.- Systmatisation du cerveau 4.4.1.- Organisation fonctionnelle gnrale (Phylogense) S.29
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Les centres nerveux crbraux sont hirarchiss. Ainsi les centres sous-corticaux sont sous la dpendance du cortex. Cependant les centres sous-corticaux sont capables dautonomie relative lorsquils assurent des fonctions automatiques. Cette subordination est la consquence des acquisitions fonctionnelles successives des tapes de la phylogense (volution organique et fonctionnelle, tudie tout au long des espces animales successives).
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Les structures les plus rcentes dominent les structures qui les ont prcdes mais celles-ci conservent leurs fonctions propres. Sur le plan fonctionnel, il est donc intressant de retrouver, dans les structures du cerveau, les trois niveaux de dveloppement volutif du Systme Nerveux Central (archencphale : cerveau instinctif et rflexe, palencphale : cerveau impulsif et automatique, nencphale : cerveau conscient puis rationnel, chez lhomme). A chaque stade volutif, le cerveau possde un cortex et des noyaux gris. 4.4.1.1.- Archencphale : Cerveau instinctif et rflexe Cest le niveau de dveloppement des poissons et des amphibiens. Les informations sont reues par le cerveau sensitif et sensoriel (olfactif et visuel). Les centres dintgration sont reprsents par larcho-cortex (dont les structures sont prsentes chez lhomme : hippocampe dorsal - atrophique chez lhomme - et hippocampe ventral) et la substance rticule. Le cerveau moteur est reprsent par les noyaux sous-opto-stris et les noyaux du toit du msencphale (qui correspondent chez lhomme aux tubercules quadrijumeaux). Les voies vestibulaires appartiennent aussi ce stade de dveloppement. Les voies motrices peuvent tre regroupes sous le nom de Systme archo-moteur qui assure la mobilit ainsi que le positionnement propre lespce (quilibration). Ainsi lorigine mme du comportement moteur, se trouvent des stimulations sensorielles et des rponses instinctives de nature purement rflexe. 4.4.1.2. - le Palencphale : Cerveau impulsif et automatique Cest le stade de dveloppement des reptiles puis des oiseaux. Il se superpose aux structures prcdentes pour constituer le RHINENCEPHALE. Il comprend un cortex (palo-cortex), reprsent par le gyrus cingulaire et la circonvolution entorhinale ou T5. Lensemble a la forme classique dune raquette, dont le manche est constitu par lappareil olfactif. Il contient, en plus, un centre sensitif et sensoriel, le thalamus, (noyau ventro- latral postrieur). Les centres moteurs sont constitus par le palostriatum (pallidum et noyaux moteurs du thalamus). Ces centres sont relis entre eux par les voies thalamo-stries. Les voies motrices palo-stries se projettent sur les noyaux sous-optostris. Les voies motrices, ce niveau de dveloppement, peuvent tre regroupes sous le nom de Systme palo-moteur. Globalement, le Palencphale est un cerveau fonctionnellement trs complet. Dpassant les impratifs biologiques lmentaires de linstinct, il assure toute lactivit automatique (mouvement et posture) du comportement. 4.4.1.3.- le Nencphale : Cerveau conscient puis rationnel chez lhomme Cest le stade volutif des mammifres avec des graduations lintrieur du groupe. Il est spcialement dvelopp, en volume et en fonction, chez les primates et surtout chez lhomme. Il se superpose aux deux stades prcdents, dont les structures restent cependant, fonctionnelles chez lhomme. Il comprend le cortex crbral. Au plan moteur, ce no-cortex ou no-pallium possde lui-mme des aires associatives motrices dont les voies peuvent tre regroupes sous le nom de Systme no-moteur.
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Il possde aussi des aires primaires (aire 4) dont la voie effrente constitue le faisceau pyramidal. Le nencphale possde ses propres noyaux gris, qui sont le noyau caud et le putamen (no-striatum). Par des voies cortico-stries, il contrle le palencphale. En bref, le concept fonctionnel du cerveau, bas sur la phylogense, reconnat trois structures superposes : le cerveau instinctif et rflexe (archencphale) le cerveau impulsif et automatique (palencphale) le cerveau conscient, puis rationnel (nencphale) On retrouve, tous les niveaux, le comportement fondamental de la matire vivante : Information - Traitement - Action 4.4.2. - Organisation fonctionnelle particulire : Topographie fonctionnelle du cortex Il existe au niveau de la surface du cortex une disposition topographique des fonctions motrices, sensitives, sensorielles et associatives. Cette organisation des grandes fonctions a t rcemment remise en cause par les images obtenues en IRM fonctionnelle, mais les bases de la topographie corticale sont confirmes par la physio-pathologie neurologique et par la clinique. La carte cyto-architectonique du cortex crbral, propose par Brodmann en 1909, reste le dcoupage du cortex crbral le plus utilis (Source : Pritchard/Halloway. Neurosciences mdicales. 2002. P.229). Cest cette description, toujours classique, qui est expose ici. 4.4.2.1. Systmatisation du nencphale (Topographie corticale) 4.4.2.1.1. - Fonctions motrices et territoires moteurs S.30
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a-Aire 4 (aire somato - motrice:Topographie corticale Laire 4 correspond la plus grande partie du gyrus pr-central (circonvolution frontale ascendante). A son niveau sont situes les grandes cellules pyramidales de BETZ qui sont le point de dpart des axones qui constituent le faisceau pyramidal. A noter que la partie la plus leve de laire 4 se prolonge sur la face mdiale de lhmisphre. Tout au long de laire 4 il existe une vritable somatotopie fonctionnelle. Chacune des rgions de laire 4 reprsente un territoire corporel dont la surface corticale est dautant plus grande que ce territoire a une grande importance fonctionnelle. Ainsi la surface correspondant la main est trs grande et, plus spcialement, la surface correspondant au pouce. Cette reprsentation schmatique du corps humain la surface du cortex moteur sappelle "homonculus de Penfield" S.31
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La structure histologique de laire 4 est particulire. Elle ne contient pas de cellules sensitives, mais seulement des cellules motrices pyramidales, grandes et petites, et les couches 3 et 5 envahissent toute lpaisseur du cortex (3mm). Seules les fibres motrices cortico- spinales directes naissent des grandes cellules pyramidales de Betz (100 ). Elles sont peu nombreuses (35000).Leur axone reprsente seulement 2 3% du faisceau pyramidal. Elles assurent les fonctions motrices distales de prcision. Les autres fibres motrices sont les axones des petites cellules pyramidales dont 60% proviennent de laire 4 (faisceau para pyramidal ou voie adversive). Les 40% restants proviennent des aires motrices associatives du cortex. Globalement, le faisceau pyramidal compte, au niveau des pyramides de la moelle allonge, un million de fibres. Ainsi constitue, la voie pyramidale est donc htrogne. * Aire motrice supplmentaire S.32
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Au niveau du lobule para-central (face mdiale de lhmisphre), il existe un territoire moteur particulier appel aire motrice supplmentaire (AMS). Elle possde, comme laire 4, une somatotopie complte. Cest une aire motrice associative qui parait se rapporter au projet du mouvement (prvision et reprsentation du mouvement excuter). LEEG a montr quil existe une activit corticale prcdant le mouvement apparent. b- Aire 6 (aire psycho - motrice) : En avant de laire 4 se trouve un vaste territoire cortical moteur correspondant laire 6, appele aire pr-motrice. Cest une zone dintgration motrice qui correspond au point de dpart du faisceau fronto-pontin. Elle concerne la commande du mouvement volontaire global (et coordonn). Elle est donc implique dans la construction des chanes musculaires cintiques assurant le support et la conduite du mouvement volontaire vers son objectif de prcision. c - Aire 8 (aire oculo-motrice) : En avant de laire 6, il existe un petit territoire moteur spcialis qui est laire 8 ou aire oculo-motrice responsable des mouvements synergiques des yeux. d- Aires 5 et 7 Ce sont des territoires moteurs corticaux associatifs au niveau du lobe parital, donnant le faisceau parito - pontin. Ces aires sont en relation troite de proximit
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avec les aires paritales de la somesthsie, puis avec laire 40 dans la rgion du pli courbe. Le rsultat de cette intgration assure le droulement normal du mouvement par reconnaissance de lespace extra - corporel. Sa pathologie, dans lhmisphre dominant, entrane une mconnaissance spatiale du mouvement et une hmi - ngligence motrice, du ct oppos la lsion. e- Aires 21 et 22. Ce sont des territoires moteurs corticaux associatifs au niveau du lobe temporal, mais en relation de proximit avec les aires visuelles du lobe occipital. Ces territoires donnent le faisceau temporo-pontin. Ce dernier intervient dans les ataxies prdominance axiale et, indirectement, sur les mouvements cortico-oculo-cphalogyres (aire 22 : - Bossy p.237). Le lobe temporal est aussi le lieu des foyers dpilepsie temporale. 4.4.2.1.2. - fonctions sensitives et sensorielles
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....................................................
La topographie sensitive et sensorielle du cortex crbral a des caractres trs particuliers. On distingue en principe trois localisations concentriques pour une mme projection sensitive et sensorielle. a) - Il existe une zone de rception primaire corticale o merge le signal neurophysiologique (provenant de la rtine, par exemple). b) - Autour de la zone primaire, sont disposs des neurones de structure particulire qui correspondent la prise de conscience de la nature du signal et de ses paramtres. Cest la zone de perception. c) - Enfin, la priphrie, il existe une troisime zone de neurones spcialiss qui correspondent lanalyse du message sensoriel, son identification et sa reconnaissance. Cest la zone dinterprtation.
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En gros, il existe, en principe, trois centres concentriques qui sont : le centre de rception primaire, le centre de perception consciente et le centre dinterprtation. Les territoires qui sont placs autour du centre de la rception primaire sont appels zones psychiques ou zones de gnosie. Ce sont des territoires associatifs et intgratifs. En bref, il existe une diffusion corticale du message sensoriel, qui saccompagne dun changement de nature par intellectualisation et enrichissement symbolique. A noter que les dficits sensoriels (ex. ccit) peuvent tre partiellement compenss par extension fonctionnelle des zones de gnosie des territoires sensitifs environnants (somesthsie tactile, spatiale, et audition). Il existe donc, au niveau cortical, des supplances possibles qui, bien que partielles, doivent pouvoir tre dveloppes par des procds ducatifs appropris. (Exemple : Chez laveugle, la perception du monde extrieur peut - tre enrichie par le dveloppement trs prcoce des perceptions non - visuelles : tactiles, auditives, olfactives). a - Les aires corticales de la vision : On distingue ainsi dans le lobe occipital les aires sensorielles de la vision. Laire 17 est le centre de rception primaire, laire 18 est laire de perception et laire 19, la plus priphrique, est laire dinterprtation. Ces trois territoires se retrouvent sur la face mdiale de lhmisphre de part et dautre du sillon calcarin. b- Les aires corticales de laudition Les centres sensoriels de laudition sont placs au niveau des premires circonvolutions du lobe temporal. On distingue ici seulement deux territoires : laire 41 est laire de rception primaire et laire 42 correspond aux zones de gnosie. c - Les aires corticales de la somesthsie La sensibilit gnrale se projette au niveau du cortex du lobe parital, en arrire du sillon central (scissure de Rolando). On distingue l aussi son niveau, trois territoires successifs : laire 3 correspond la rception primaire et les aires 1 et 2 correspondent aux aires psychiques. Il existe au niveau de ce territoire, sur le gyrus post-central (circonvolution paritale ascendante) une topographie somatotopique tout fait comparable celle de lhomonculus de Penfield. Ce sont aussi des centres associatifs de la reconnaissance des formes et de leur disposition spatiale. d - Les aires corticales de lolfaction : Les aires de lolfaction sont places sur la face mdiale de lhmisphre au niveau de la circonvolution limbique et au niveau de la rgion de lhippocampe. On distingue deux territoires olfactifs situs dans laire 24 et dans laire 38, qui correspondent aux deux racines du tractus olfactif. 4.4.2.1.3. - Fonctions associatives S.35
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Elles couvrent environ 80% du cortex chez lhomme (10% chez le rat), ce qui tmoigne de leur importance volutive et fonctionnelle. Fonctions gnrales des aires associatives : Elles traitent les informations de toutes les aires spcifiques motrices, sensitives et sensorielles. Elles assument ainsi lintgration de nombreuses informations diffrentes (par
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leur nature et leurs paramtres neurophysiologiques). Cette capacit de traitement des signaux aboutit la construction de programmes de reconnaissance et daction sur lenvironnement. Les consquences fonctionnelles des dficits pathologiques dans ces territoires corticaux sont des agnosies et des apraxies. a - Les aires corticales pr - frontales : Il existe, au niveau du cortex, une zone trs particulire, situe dans la partie la plus ventrale des lobes frontaux. Ce sont les aires pr - frontales 9 et 10. Leur signification physiologique prcise est mal connue. On sait seulement quelles reprsentent le lieu dlaboration des caractres de la personnalit. Elles concernent aussi les activits intellectuelles de la concentration et de la prvision, ainsi que la rgulation de lhumeur (cyclo-thymie : dpression, euphorie). Il sagit de territoires complexes qui sont en fait des aires associatives, abondamment relies au lobe limbique, au thalamus et lhypothalamus. Les lsions pr - frontales se caractrisent donc par des modifications caractrielles : perte du dynamisme naturel, perte la concentration, des capacits prvisionnelles, perte de linitiative et de la dcision et perte de laffectivit, avec conservation des aptitudes intellectuelles fondamentales (raisonnement). En bref, il sagit dun tat de passivit et de neutralit psychoaffective. (Etiologies : Traumatismes crnio - crbraux frontaux, Mningiome frontal opr). b - Les aires corticales du polygone du langage On distingue enfin au niveau du cortex des territoires particuliers sensoriels et moteurs qui sont spcialiss dans les fonctions du langage et de lcriture (centres du langage et de lcriture.) On distingue : * - des centres moteurs. Ce sont : * le centre de lcriture : il est plac en avant de la circonvolution frontale ascendante au voisinage des territoires moteurs qui correspondent au membre suprieur et la main. Sa lsion pathologique provoque lagraphie. * le centre du langage : il est situ au pied de la circonvolution frontale ascendante, au voisinage des territoires moteurs du larynx. Cest laire de Broca de lhmisphre gauche, situe dans le territoire artriel de la portion initiale de lartre crbrale moyenne (ou art. sylvienne) Il sagit de la composante motrice du langage. Sa lsion provoque lanarthrie (impossibilit dmettre des sons organiss). Cest un langage lent, dsorganis, laborieux, en style tlgraphique lmentaire, appel en clinique locution non fluente ou jargon . * - des centres de reconnaissance : * le centre de la surdit verbale : il est situ dans le lobe temporal, en arrire des centres de projection de laudition. Cest laire de Wernicke de lhmisphre gauche, situe dans le territoire artriel de la portion distale de lartre crbrale moyenne (ou a. sylvienne). Il sagit de la composante cognitive du langage, qui concerne le sens du langage. Sa lsion entrane lincomprhension des paroles entendues, car elles ne sont pas reconnues. Il sagit, en fait dun trouble complexe du langage, associant diverses formes (logorrhe, paraphasie, erreur du mot, manque ou recherche du mot) appel Aphasie de Wernicke, par lsion dans le lobe temporal postrieur. Mais laphasie de Wernicke donne un langage qui parait normal dans sa
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construction, et qui appel en clinique locution fluente . Les accidents vasculaires crbraux dans le territoire de lartre crbrale moyenne sont souvent responsables de ncrose ischimique corticale (ou ramollissent crbral) au niveau des aires de Broca et de Wernicke. * le centre de la ccit verbale : il est situ dans une zone intermdiaire entre le lobe parital et le lobe occipital. Sa lsion entrane lincomprhension des mots crits ou imprims, car ils ne sont pas reconnus. Lensemble de ces quatre centres constitue le polygone du langage. Il existe entre eux de nombreuses fibres dassociation (dont le faisceau arqu, situ dans le territoire du pli courbe) qui relie les aires de Wernicke et de Broca). En effet, on entend et on comprend ses propres paroles, de mme que lon voit et que lon comprend sa propre criture. Il faut noter que ce polygone du langage, bien que bilatral, nest fonctionnel qu gauche chez les droitiers (et droite chez les gauchers). Pour expliquer cette fonction unilatrale, on pense que les phnomnes moteurs et psychiques du langage, dont le synchronisme est trs dlicat, ncessitent la prdominance dun hmisphre sur lautre. Cest ainsi que sexpliqueraient certaines formes de bgaiement par non - prdominance dun hmisphre sur lautre. Ces constatations posent le problme plus gnral de la spcialisation fonctionnelle des aires associatives de chacun des hmisphres. Les aires associatives de lhmisphre dominant (le gauche chez les droitiers) paraissent plus aptes aux fonctions procdurales, cest--dire au traitement squentiel et analytique des informations et, par consquence, plus aptes aux raisonnements dductifs et logiques (les mathmatiques par exemple). Au contraire, les mmes territoires dans lautre hmisphre, paraissent plus aptes aux fonctions dclaratives, cest dire au traitement global et intuitif des informations, considres comme un tout. Ce serait le lieu de la reconnaissance analogique des images sensorielles - visuelles - sonores - olfactives - gustatives (notion de lespace environnant, des formes, des couleurs, de la musique, et de leurs nuances). c - Le carrefour temporo-parito-occipital : Il sagit dune zone associative trs importante situe cheval sur trois lobes : le lobe parital, le lobe temporal et le lobe occipital et qui correspond laire 40. Cest la rgion du pli courbe. Cette aire est principalement le territoire de la reprsentation spatiale extrieure et du schma corporel. Ses troubles pathologiques se caractrisent par des dficits fonctionnels complexes, qui sont : a) - des apraxies : perturbations de lexcution motrice volontaire et coordonne. b) - des agnosies : troubles de lidentification et de la reconnaissance. En bref, cette rgion est un grand centre de synthse dinformations diffrentes.
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d - Les aires associatives du lobe temporal En plus des aires auditives et des aires motrices extra-pyramidales (origine du faisceau temporo-pontique), le cortex temporal contient de vastes territoires associatifs qui correspondent aux circonvolutions T3 et T4 ( aires 36, 37, 38 ), et concernent la mmorisations dinformations, spcialement visuelles. A noter que T5 appartient fonctionnellement au systme limbique. 4.4.2.2. - Systmatisation du palencphale Noyaux gris centraux - Centres et voies motrices extra - pyramidales S.36
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Les noyaux gris centraux sont constitus par le corps stri et la couche optique ou thalamus. Ces structures ont t tudies au chapitre de la morphologie. Ils jouent un rle important
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dans la fonction motrice et dans le contrle de son droulement. En effet, toute activit motrice nest pas volontaire. Il existe lintrieur du mouvement normal une grande participation dactivits motrices automatiques qui rsultent trs principalement des fonctions des noyaux gris centraux, situs dans le palencphale. Leurs voies neurologiques particulires constituent les voies motrices extra - pyramidales dont les faisceaux de sortie atteignent plus bas, tous les segments de la moelle pinire. Au niveau des noyaux gris centraux, ces voies constituent les circuits striataux. Les circuits striataux Les diffrentes connexions des noyaux gris centraux entre eux et avec le cortex, dcrivent plusieurs systmes de boucles de rgulation de lactivit motrice, dont la participation est indispensable lexcution normale du mouvement. Ces connexions sont assures par des voies et des synapses qui mettent en jeu des neuro-mdiateurs et des rcepteurs spcifiques. On distingue actuellement 5 boucles de rgulation : - le circuit striatal principal (CSP) : il est cortico-strio-thalamo-cortical. - les quatre circuits striataux accessoires (CSA) : * 1er CSA : no-striatum, pallidum, noyau latro-ventral intermdiaire du thalamus et retour au cortex. * 2 CSA : boucle pallido-sous-thalamo-strie : elle relie le pallidium au corps de Luys et la zona incerta. * 3 CSA : cest la boucle strio-nigrique qui est implique dans la physio-pathologie de la maladie de Parkinson. * 4 CSA : boucle strio-nigro-thalamique et retour au no-striatum et retour au no-striatum. (A noter, lorganisation gnrale en boucles de contrle ou de rtro - action). les systmes dentre dans les circuits striataux : Le cortex du cerveau projette des fibres sur le palencphale (sur le no-striatum puis, au del, sur le pallidum). Ce sont les voies cortico -stries. les systmes intra - striataux : Cest le circuit striatal accessoire 1. Il relie le no- striatum (Noyau caud/Putamen) au palo - striatum (Pallidum/noyaux latro - ventraux du thalamus). les systmes de sortie des circuits striataux : Les corps stris sont en relation avec les noyaux sous-jacents : noyaux sous opto -stris et, au del, avec la substance rticule. Ce sont les voies strio - rticulaires. Physio - pathologie du palencphale (Pathologie motrice extra - pyramidale) Applications cliniques : La pathologie extra pyramidale comporte les signes cliniques suivants : - troubles du tonus musculaire : lhypertonie est une rigidit de type plastique. Elle est, en principe, diffuse. Cependant une hypertonie localise entrane une dystonie, responsable de mouvements anormaux, incontrlables. Ils se voient dans lAthtose, la Chore, et lHmiballisme. Ce dernier correspond une lsion slective du Corps de Luys. tremblements rythmiques de repos qui disparaissent au mouvement. - akinsie par difficult
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dexcution du mouvement volontaire, aboutissant la raret du geste et de lexpression (Maladie de Parkinson). En bref, les lsions des centres et des voies du palencphale se traduisent par des troubles du mouvement et des troubles du tonus musculaire. On distingue ainsi deux types de syndromes extra -pyramidaux : Un syndrome hypokintique - hypertonique (rigidit musculaire) : Ex : Maladie de Parkinson (boucle strio - nigrique) Un syndrome hyperkintique - hypotonique : Ex : Athtose (lsion du no - striatum). Le Cerveau (3) 4.4.2.3. - Systmatisation de larchencphale : le systme limbique S.37
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Il est constitu par un ensemble de centres nerveux trs profonds, au centre du cerveau, abondamment relis entre eux, mais aussi avec les aires corticales associatives, le thalamus , lhypothalamus, et les aires pr- - frontales. Fonctionnellement, les territoires du lobe limbique sont responsables de lorganisation des comportements instinctifs fondamentaux et de lexpression des motions et des motivations, assurant la protection de lindividu et la survie de lespce. Cest le domaine de linstinct. En bref, il sagit des trois fonctions primordiales qui sont :
vivre (motivations alimentaires) survivre (en cas de menace, deux comportements opposs, combattre ou fuir - Instinct de sauvegarde ou de conservation). se reproduire (sexualit) Anatomie du systme limbique Au plan du dveloppement phylogntique, il correspond lassociation de larchencphale et du palencphale. Il forme ainsi le rhinencphale des mammifres macrosmatiques, pour lesquels lolfaction est une fonction essentielle. Chez lhomme, la fonction olfactive est rduite, mais toutes les autres fonctions du lobe limbique sont conserves. Il comprend les organes suivants : Lappareil olfactif Lhippocampe ventral, Le noyau amygdalien (ou complexe amygdalien) : cest un noyau gris situ dans lpaisseur du lobe temporal au niveau de luncus La rgion septale, avec les noyaux du septum Il ne sagit pas exactement du septum lucidum, mais dune aire voisine (aire 25) situe dans la partie basse de la face mdiale du lobe frontal et sous le bec du corps calleux (gyrus sous - calleux). Elle est laboutissement de la bandelette olfactive mdiale. Les noyaux profonds (noyaux du septum, dont le noyau accubens) ont gard, peut-tre au dtriment des finalits olfactives, une vive activit impulsive et motivante. Ce sont des lments trs actifs de la physiologie du lobe limbique (attirance, apptit, satisfaction). Le grand lobe limbique de Broca : Il est form par : le gyrus cingulaire et la circonvolution para-hippocampique ou T 5 Anatomie fonctionnelle Cet ensemble est le sige de deux manifestations du comportement : A - Cest le centre de la manifestation des motions, se rapportant soit aux motivations alimentaires (attirance, apptit) soit aux instincts de conservation en cas de danger (combattre ou fuir, cest--dire agressivit, ou rpulsion), soit aux instincts fondamentaux de la sexualit.
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Les voies sont reprsentes par la bandelette semi-circulaire assurant le circuit SEPTUM / AMYGDALE. Les expriences neuro - physiologiques ont montr que les stimulations des noyaux du septum, taient gnratrices de sensations de plaisir ou de satisfaction. Au contraire, la stimulation du noyau amygdalien est gnratrice de sensations dagressivit (combat) ou de crainte (fuite). Toutes ces manifestations fondamentales tant en rapport avec la vie vgtative, on comprend que le systme limbique change de nombreuses relations avec lhypothalamus et la substance rticule. Il est aussi en relation avec les aires associatives sensorielles du cortex et spcialement les aires pr-frontales qui ont des fonctions psycho-affectives se rapportant avec la personnalit des individus. Toutes ces rgions sont inter - connectes, dans les deux sens, par le faisceau mdian du tlencphale. B - Cest aussi le centre de la mmoire. A lintrieur du systme limbique, il existe, en plus, une boucle ferme sur elle-mme, utilisant le tubercule mamillaire, le noyau antrieur du thalamus, le gyrus cingulaire, la rgion de lhippocampe et le fornix. Ce circuit, dcrit par Papez, est responsable de la mmoire de fixation. Une interruption de ce circuit provoque une amnsie antrograde (seuls les souvenirs anciens sont conservs, mais il ne peut sen constituer de nouveaux.). La mmoire au plan clinique : La mmoire immdiate (teste aprs une ou quelques informations sensorielles brves). La mmoire rcente (ou court terme, quelques heures quelques jours) La mmoire long terme (souvenirs consolids et durables) Des travaux plus rcents, bass sur les tests - mmoire classiques, distinguent : pour Popper (1977) : la mmoire implicite, spontane, sans effort, concernant les faits habituels et rptitifs (cest une mmoire motrice), et une mmoire explicite, concernant les vnements particuliers. Cest une mmoire intellectuelle, plus fragile. Pour Squire (1983), la mmoire procdurale concerne les automatismes du savoir - faire habituel, base sur les enchanements analytiques des faits concrets, moteurs, sensitifs ou sensoriels, et la mmoire dclarative (plus fragile) : cest une mmoire cognitive des faits abstraits, base sur lenchanement des liens logiques et analogiques. Elle est lse dans les lsions de lhippocampe. Sur ces bases l, Michel Serres a dcrit deux principes de pdagogie : la pdagogie procdurale, simplement numrative et descriptive (mathmatique ou digitale ), et la pdagogie dclarative, explicative, extensive et analogique , exposant ses objectifs et ses liens, dont la cohrence logique facilite la mmorisation et le dcloisonnement de la connaissance. La mmoire au plan physiologique : Entre des donnes :
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Informations dorigine sensorielle, majores en intensit par le contexte motivant ou motif (rle du lobe limbique) ou psycho-affectif (rle des aires pr-frontales). Ces informations atteignent les territoires psychiques ou aires de gnosie sensorielle du cortex. le lieu de stockage : Dans un premier temps ( mmoire immdiate ), ce sont les aires de gnosie du cortex sensoriel ( dou la notion de mmoire visuelle, auditive, olfactive...), puis le cortex de toutes les aires associatives (pr-frontales, paritales et temporales). Ainsi, tous les cortex sont des sites potentiels de stockage : dabord, le nocortex (hmisphrique), puis, plus profondment, le palocortex (gyrus cingulaire et gyrus parahippocampique ou T5), enfin, larchocortex (hippocampe). Il existe donc une notion de pntration progressive, jusquaux sites de la mmoire de fixation (mmoire long terme - circuit de Papez). Mcanisme du stockage : Il sagit de modifications molculaires progressivement stables dans le cytoplasme du neurone, sous linfluence de signaux bio-lectriques, dautant plus actifs quils sont rptitifs (circuits rverbrants - rtro - action positive). Ces modifications molculaires sous stimulation nerveuse concerneraient la synthse de lARN. LARN est une molcule, situe dans le cytoplasme des cellules, et intervenant dans les processus dinformation de la cellule (en bref, notion de codage bio-lectrique et neuro-chimique dans les neurones). la sortie ou ractivation des donnes mmorises : Le phnomne dvocation (ou de re-mmorisation) est activ par une pulsion spontane ou provoque, dont les agents profonds sont le systme rticulaire activateur ascendant (SRAA), puis le circuit de Papez et le thalamus (systme rticulaire diffus ), puis les aires associatives concernes, au niveau du no-cortex.( prise de conscience avec formulation plus ou moins complte ou exacte du souvenir). La mmoire au plan pathologique : Les amnsies organiques a)- atteinte du Systme rticulaire ascendant : Sa fonction est ncessaire au phnomne dattention et de concentration. Il est hors fonction pendant les comas, la crise dpilepsie, et lanesthsie gnrale. b) - le syndrome de Korsakoff : Cest une amnsie antrograde qui concerne la mmoire rcente et long terme, mais non la mmoire immdiate. Il existe en plus un lger dbord rtrograde. Les lsions sont situes dans lhippocampe, le tubercule mamillaire et le fornix. Les tiologies sont lthylisme, certaines encphalites, les ramollissements dans les territoires crbraux postrieurs.
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c) - les lsions dgnratives : Dans les dmences organiques de ladulte avec troubles de la mmoire, la dgnrescence concerne le cortex, les hippocampes et les noyaux amygdaliens (Ex : dmence snile, maladie de Pick et maladie dAlzheimer). d)- Les lsions pr-frontales : Elles perturbent lattention et la mmoire immdiate. e)- Lictus amnsique : Manifestation soudaine mais transitoire (quelques heures) et sans dficit secondaire, sauf une amnsie lacunaire (ischmie transitoire des hippocampes ?). f)- Amnsies traumatiques : En plus de lamnsie lacunaire contemporaine de laccident, il peut exister un crneau troit damnsie rtrograde. Les amnsies non organiques : les amnsies affectives. Conclusions et rflexions sur le lobe limbique Alors que les informations proviennent du milieu extrieur par les voies sensorielles et les aires de projection primaires, leur traitement (cest dire leur comprhension et leur charge symbolique) est assur par les aires corticales associatives. Celles ci sont stimules par les boucles ascendantes provenant du cerveau profond le plus archaque (archencphale), et se projettent, en particulier sur le thalamus dune part et les aires pr-frontales, dautre part. Elles concernent les ractions, les pulsions affectives, tensions et motivations lmentaires, ncessaires la vie et la survie. Elles suscitent ainsi ltablissement de liens comparatifs et associatifs entre les multiples informations qui entrent dans le systme. L est, peut-tre, la source du dveloppement progressif des aires associatives corticales et du dveloppement corrlatif de lintelligence humaine, qui rsulteraient dune confrontation entre les situations extrieures lindividu, et le traitement intrieur de leurs informations, par les ractions affectives les plus lmentaires. Ceci est rapprocher dune rflexion rcente d Edgard Morin : " Le dveloppement de lintelligence est li celui de laffectivit chez les mammifres. Laffectivit est indispensable la comprhension ". On comprend mieux ainsi toute limportance fonctionnelle du lobe limbique dune part, et la notion de la globalit fonctionnelle du cerveau dautre part, en raison du traitement extensif et associatif de linformation et de son retentissement affectif, li aux mouvements des neurotransmetteurs. 4.4.3 - Les fibres dassociation S.38
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Elles constituent, en grande partie, la structure de la substance blanche crbrale. a) fibres courtes (ou fibres arques) : Elles assurent des relations la surface du cortex, entre les diffrentes circonvolutions voisines.
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b) fibres longues : Ce sont les fibres intra -hmisphriques. Elles assurent les connections entre les diffrents lobes dun mme hmisphre, en formant les faisceaux suivants : faisceau longitudinal suprieur faisceau longitudinal infrieur faisceau du cingulum faisceau uncinatus faisceau de luncus c) fibres interhmisphriques (ou commissurales) : Elles passent dans le corps calleux 4.5. -Vascularisation artrielle du cerveau 4.5.1.. Les sources : le trpied artriel S.39
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Les trois troncs artriels responsables exclusivement de la vascularisation crbrale sont : Lartre Carotide interne droite Lartre Carotide interne gauche lartre Basilaire (elle-mme forme par lanastomose des deux artres vertbrales). Lensemble est appel le trpied artriel du Cerveau.
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Ces trois artres majeures montent dans le cou. Traversant la base du crne, elles pntrent dans la bote crnienne et donnent leurs branches terminales prs de la face infrieure du cerveau. Les branches terminales des A. carotides internes sont : 1. L A. crbrale antrieure 2. L A. crbrale moyenne (ou A. sylvienne) 3. L A communicante postrieure 4. L A. chorodienne antrieure Les branches terminales de lA. Basilaire sont les A. crbrales postrieures. 4.5.2. Le polygone de Willis S.40
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Contre la face infrieure du cerveau, les artres crbrales antrieures, moyennes et postrieures ralisent, par leurs anastomoses contro - latrales, un systme anastomotique dassez gros calibre. Ce systme est appel Polygone de Willis. Ainsi, des supplances contro- latrales sont ventuellement possibles, ce niveau, en cas de dficit circulatoire par athrome progressif des gros troncs. 4.5.3. Les artres superficielles ou corticales Elles irriguent la surface de chaque hmisphre. Les artres crbrales antrieures et postrieures pntrent dans la fissure mdiane du cerveau, appliques contre la face mdiale des hmisphres. Leurs branches terminales montent verticalement contre cette face, contournent le sommet de chaque hmisphre, et irriguent le tiers suprieur de la face latrale de lhmisphre. Par rfrence somatotopique (homonculus de Penfield), ces rgions correspondent la projection motrice du membre infrieur et du tronc. Les artres crbrales moyennes prsentent dabord un premier segment horizontal contre la face infrieure du lobe frontal, puis gagnent la face latrale de lhmisphre par un trajet sinueux, plac dans le fond de la fosse latrale. Leurs branches terminales ascendantes irriguent le tiers moyen de la face latrale de lhmisphre. Par rfrence somatotopique (homonculus de Penfield), ces rgions correspondent la projection motrice du membre suprieur et de la face (infarctus crbral ce niveau = hmiplgie brachio - faciale). Les branches terminales descendantes irriguent le tiers infrieur de la face latrale de lhmisphre (lobe temporal). 4.5.4. Les artres profondes ou centrales S.41
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a. centrales ou capsulo-stries : Elles proviennent, pour la plupart, du premier segment sous-frontal de lA crbrale moyenne. Dautres proviennent de la portion initiale de lA.crbrale antrieure. Elles pntrent dans le cerveau en traversant sa face infrieure et assurent lirrigation des noyaux gris centraux et de la capsule interne. A ce niveau, une artriole un peu plus volumineuse est appele " lartre de lhmorragie crbrale". La rupture artrielle ce niveau entrane une hmorragie capsulaire cataclysmique, avec coma soudain et une hmiplgie (ictus apoplectique). b. chorodiennes, antrieure et postrieure :
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Elles proviennent des artres crbrales correspondantes. Elles pntrent dans le cerveau pour se distribuer aux parois des ventricules et aux plexus chorodes. 4.5.5. Problme des anastomoses Les artres corticales et les artres centrales sont de type terminal, cest--dire sans anastomose fonctionnelle avec les artres voisines. En cas docclusion artrielle ou artriolaire, il ny a donc pas, en principe, de supplance possible et le territoire ischmi est le sige dune ncrose par ischmie ou ramollissement crbral (ou infarctus crbral). Toutefois, dans des dispositions artrielles favorables (rares), il peut exister des anastomoses partiellement fonctionnelles permettant une circulation collatrale de supplance (?). Conclusions : Tableau gnral des pathologies du Cerveau : Pathologies traumatiques : Traumatismes crniens et cranio - crbraux Pathologies vasculaires : Accidents vasculaires crbraux (A.V.C./A.I.T.) : Hmorragie crbrale, Ramollissement crbral par infarctus crbral, Rupture danvrisme. Pathologies dgnratives : Dmences sniles - Maladie dAlzheimer - Sclrose en plaques - Maladie de Parkinson Pathologies tumorales Pathologies infectieuses : Abcs du cerveau - Encphalites Pathologies parasitaires exotiques : Paludisme - Maladie du sommeil - Cysticercoses Pathologies toxiques : Alcool - Drogue - Oxyde de carbone Pathologies malformatives - Pathologies hrditaires Types anatomo - pathologiques des lsions, selon ltiologie : Lsions diffuses ou en foyer. La moelle pinire (1) - Anatomie descriptive 5.- LA MOELLE EPINIERE 5.1. Morphologie externe 5.1.1.- Description S.42
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Cest un cordon de tissu nerveux situ dans le canal vertbral et stendant de la premire vertbre cervicale la deuxime vertbre lombaire. Il a 43 cm de long chez ladulte et pse une trentaine de grammes. La moelle prsente deux renflements : un renflement cervical et un renflement lombaire qui correspondent la naissance des plexus (plexus brachial et plexus lombo-sacr). La partie la plus infrieure de la moelle sappelle le cne terminal, prolong par le filum terminale. Elle est place dans une enveloppe fibreuse : la dure-mre. Lextrmit infrieure de la moelle ne descend pas en dessous de la deuxime vertbre lombaire et le cul de sac dural infrieur sarrte au niveau de S2.
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La surface de la moelle pinire est parcourue par des sillons verticaux. Le plus large plac sur la face ventrale est appel fissure mdiane ventrale. Sur la face dorsale, il existe un sillon mdian dorsal. Enfin, latralement il existe des sillons collatraux ventraux et dorsaux qui correspondent lmergence des fibres nerveuses qui forment les racines dun nerf spinal. 5.1.2.- Nerfs spinaux (anc. nerfs rachidiens) S.43
Il existe 31 paires de nerfs spinaux qui naissent de la moelle pinire. Ils constituent le premier segment des nerfs priphriques. Ils possdent prs de la moelle deux racines. La racine dorsale, sensitive, est pourvue dun ganglion spinal dans lequel se trouvent les corps cellulaires des neurones sensitifs (cellules en T). La racine ventrale, motrice, contient le cylindraxe des neurones moteurs. Le nerf spinal ainsi constitu est donc un nerf mixte.
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Les Nerfs de la queue de cheval S.44
En raison de la croissance diffrentielle de la moelle pinire et du canal vertbral, la disposition des racines, dans ce canal, varie selon le niveau considr. Au niveau cervical, les racines sont pratiquement horizontales. Elles deviennent progressivement de plus en plus obliques le long de la moelle thoracique puis de plus en plus verticales au niveau de la moelle lombo-sacre. Enfin, ce niveau, les nerfs spinaux descendent verticalement sous la moelle
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dans le cul-de-sac dural. Lensemble de ces racines nerveuses lombo - sacres constituent les nerfs de la queue de cheval. Ils sont responsables de la motricit et de la sensibilit des membres infrieurs, des sphincters et du prine. Globalement, la moelle pinire donne naissance 8 nerfs spinaux cervicaux (de C1 C8), 12 nerfs spinaux thoraciques (T1 T12), 5 nerfs spinaux lombaires (L1 L5), 5 nerfs spinaux sacrs (S1 S5), 1 nerf spinal coccygien (C1). En tout, il existe donc 31 paires de nerfs spinaux. Malformations de la moelle pinire : S.45
Le Spina bifida est une malformation congnitale de la moelle pinire terminale et des racines nerveuses lombo- sacres. Elle prsente plusieurs degrs de gravit, de la forme bnigne (Spina bifida ferm) la forme grave (Spina bifida ouvert) qui est dtectable la naissance. 5.1.3.- Notion de dermatomes sensitifs (ou Innervation cutane sensitive radiculaire) S.46
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La projection cutane des territoires sensitifs des racines spinales dtermine la surface du corps des bandes sensitives plus ou moins parallles appeles dermatomes sensitifs. Chacun des dermatomes correspond un niveau radiculaire prcis (voir les schmas des dermatomes sensitifs des membres et du tronc). 5.1.4.- Les moyens de protection de la moelle pinire S.47
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Dans le canal vertbral, la moelle pinire est protge par les mninges : la dure - mre, larachnode et la pie - mre. Lespace sub - arachnodien contient le liquide crbro - spinal ou liquide cphalo-rachidien, (dj tudi dans les chapitres du cerveau 4.1.3 et 4.1.4). A noter que la dure - mre est partiellement adhrente aux parois osseuses du canal vertbral, mnageant cependant des espaces tags entre la mninge et la surface osseuse. Cet espace extra - dural sappelle espace pi - dural . Il peut tre le sige dhmatomes extra - duraux, compressifs de la moelle. 5.2.- La vascularisation de la moelle La vascularisation de la moelle est assure par un apport artriel et un drainage veineux. Il ny a pas de drainage lymphatique. 5.2.1.- Vascularisation artrielle (notion de dsegmentation artrielle)S.48
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Les artres superficielles de la moelle sont disposes en 3 systmes verticaux, anastomoss entre eux par un rseau horizontal pri- mdullaire. a) - lartre spinale antrieure : elle est verticale et situe au niveau de fissure mdiane ventrale. b) - lartre spinale postrieure droite longe le sillon collatral postrieur droit. c) - lartre spinale postrieure gauche longe le sillon collatral postrieur gauche. d) - Le rseau horizontal pri - mdullaire distribue des artrioles pntrantes et assure la vascularisation des cordons de substance blanche. Le rseau horizontal est fourni par les branches terminales des artres radiculo-mdullaires.
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Il existe, chez lembryon, une artre radiculo-mdullaire par nerf spinal, donc 31. En fait, la disposition mtamrique des artres rgresse progressivement (dsegmentation artrielle), partir de la naissance. Elles nont pas toutes le mme calibre ni la mme valeur fonctionnelle. Le plus grand nombre natteint pas la moelle. Il subsiste, de ce fait, quelques artres principales qui assurent lirrigation des trois segments de la moelle. e) - Les sources artrielles principales S.49
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* - au niveau cervical : les artres vertbrales assurent la formation de la partie haute de lartre spinale antrieure. Elles donnent, en plus, deux ou trois artres mdullaires (artres radiculaires cervicales ou artres du renflement cervical).
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* - au niveau thoracique, il existe une ou deux artres radiculo-mdullaires principales provenant des artres intercostales. Cest le segment de la moelle le plus pauvrement vascularis. * - au niveau lombaire : il existe une seule artre importante, cest lartre radiculaire lombaire ou artre du renflement lombaire ou artre dADAMKIEWICZ, dont lorigine est variable. f) - Les territoires artriels dans la moelle * Les branches pntrantes de lartre spinale antrieure assurent la vascularisation de la corne antrieure de la substance grise (aire motrice), et dune partie du cordon latral de la substance blanche, qui contient le faisceau pyramidal. * Les branches pntrantes priphriques du cercle pri-mdullaire assurent la vascularisation des cordons de substance blanche. 5.2.2.- Vascularisation veineuse de la moelle Les veines sont plus nombreuses que les artres et plus volumineuses (Ex : la grosse veine spinale dorsale). En plus des veines mdullaires satellites des artres dj dcrites, il existe, dans le canal vertbral, un trs important rseau veineux plexiforme, en position extra-durale et en rapport avec les veines des vertbres. Ce sont les veines pi - durales. Ces rseaux pi duraux peuvent tre responsables dhmatomes intra-vertbraux comprimant la moelle. 5.3.- Morphologie interne S.50
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La moelle pinire est forme par la substance grise qui est en situation profonde et la substance blanche qui est en situation priphrique. Au centre de la substance grise se trouve le canal de lpendyme. 5.3.1.- La substance grise Autour du canal de lpendyme se trouve la substance grise forme par les corps cellulaires des neurones, leurs dendrites et leurs synapses. Cest le centre nerveux de la moelle. Cette substance grise, la coupe, a la forme dun papillon, permettant de reconnatre des expansions antrieures appeles cornes ventrales qui ont une fonction motrice, et des expansions postrieures appeles cornes dorsales qui ont une fonction sensitive. De part et dautre du canal de lpendyme se trouvent la commissure grise antrieure et la commissure grise postrieure. 5.3.1.1.- Structure de la zone pri-pendymaire La partie centrale pri-pendymaire a une fonction vgtative et synaptique. Cette rgion contient un grand nombre de courts neurones interposs entre les voies de la sensibilit et les voies de la motricit. Ils sont appels : interneurones. 5.3.1.2.- structure de la corne ventrale Elle a une fonction motrice. Elle contient les motoneurones dont les axones forment les fibres motrices des nerfs priphriques. Ces motoneurones sont groups en noyaux moteurs. Les uns, en situation mdiale, sont responsables de linnervation des muscles axiaux (muscles spinaux). Les autres, en situation latrale, sont responsables de linnervation des muscles des membres. Les noyaux intermdiaires sont responsables de linnervation des muscles des ceintures et proximaux des membres. Enfin, le plan le plus antrieur correspond aux muscles extenseurs et le plan postrieur, aux muscles flchisseurs. Il existe donc une somatotopie de la corne ventrale de la substance grise. Au niveau des renflements mdullaires, cest dire au niveau de la naissance des plexus des membres, les noyaux moteurs sont groups verticalement formant de vritables colonnes, se prolongeant sur plusieurs segments de moelle et formant des centres moteurs plurisegmentaires. Ceux-ci contiennent les motoneurones priphriques des muscles ayant des synergies fonctionnelles, lintrieur des chanes cintiques musculaires (exemple : muscles deltode, biceps brachial, coraco-brachial, brachio-radial, qui assurent labduction de lpaule,
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la flexion du coude et la supination, et dont linnervation radiculaire commune est de niveau radiculaire C5 et C6 - mouvement global denroulement du membre suprieur). 5.3.1.3.- Structure de la corne dorsale Elle a une fonction sensitive. Ses neurones sont regroups en 3 noyaux principaux (revoir le schma S.50 - plus haut) : a) - le noyau de CLARKE situ sur le bord mdial du col de la corne dorsale b) - le noyau de BETCHEREW : Peu visible, il est situ sur le bord latral du col. Il figure uniquement au niveau du renflement cervical, car il concerne linnervation sensitive du membre suprieur. c) - le noyau propre de la corne dorsale est le plus volumineux. Les deux premiers noyaux sont des relais sur les voies de la sensibilit proprioceptive inconsciente (fuseaux neuro-musculaires et organes neurotendineux de GOLGI). Le dernier noyau est un relais sur la voie des sensibilits protopathiques, thermiques et douloureuse. Les trois noyaux constituent, par association verticale, des centres sensitifs pluri-segmentaires au niveau des renflements mdullaires. Dans la pointe de la corne dorsale on distingue, en arrire du noyau propre : a) - la substance glatineuse de ROLANDO qui joue un rle important dans la transmission et le filtrage de la douleur b) - la zone marginale de WALDEYER c) - le faisceau de LISSAUER qui est un troit recouvrement de substance blanche en arrire de la corne dorsale. 5.3.1.4.- Structure laminaire de la substance grise S.51
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En 1952, REXED montra, par coloration des neuro - transmetteurs, que la substance grise tait forme de lames cellulaires superposes quil numrota de I X (voir schma). La lame VII, situe dans la rgion centrale de la substance grise, contient des neurones dassociation. Cest la zone des interneurones. On retrouve, au niveau des diffrentes lames, les structures nuclaires dcrites plus haut. 5.3.2. -La substance blanche 5.3.2.1.- Substance blanche proprement dite [S.52] Elle est forme par les fibres nerveuses recouvertes de leur gaines et groupes en faisceaux. Les fibres sensitives montent dans la moelle vers les centres suprieurs. Les fibres motrices descendent vers les motoneurones. La substance blanche est donc une zone de passage. On distingue dans la substance blanche un certain nombre de territoires, appels :
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cordons ventraux, cordons latraux, cordons dorsaux. Dans ces cordons se trouvent tous les faisceaux nerveux moteurs et sensitifs en transit dans la moelle. 5.3.2.2.- Faisceau propre ou faisceau fondamental S.53
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Cest une mince couche de substance blanche situe la priphrie de la substance grise. Elle contient des fibres verticales dassociation inter-segmentaires sarticulant principalement avec les interneurones de la lame VII.
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La moelle pinire (2) - Anatomie fonctionnelle 5.4.-Systmatisation et physiologie de la moelle pinire La substance blanche et la substance grise ont une organisation et des fonctions diffrentes. 5.4.1.-La substance grise S.54
Cest un centre nerveux segmentaire. * Centre nerveux, car, dans la substance grise, se droulent des phnomnes rflexes. * Segmentaire, car la substance grise est forme dlments tags qui correspondent la subdivision mtamrique de lembryon. Chaque segment de moelle grise, appel neuromre, donne naissance aux racines dun nerf spinal. Ainsi sur toute la hauteur de la substance grise de la moelle, on peut reconnatre la naissance de 31 paires de nerfs spinaux qui sont :
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* 8 neuromres cervicaux qui donnent 8 nerfs spinaux cervicaux * 12 neuromres thoraciques qui donnent 12 nerfs spinaux dorsaux * 5 neuromres lombaires qui donnent 5 nerfs spinaux lombaires * 5 neuromres sacrs qui donnent 5 nerfs spinaux sacrs et 1 neuromre coccygien qui donne 1 nerf spinal coccygien, qui est vestigial. Il faut rappeler ici que la moelle pinire est plus courte que la colonne vertbrale (limite infrieure de la moelle : 2me vertbre lombaire). Il ny a donc pas de concordance exacte de hauteur entre les neuromres mdullaires et les niveaux vertbraux. 5.4.1.1.- la substance grise centre rflexe : larc rflexe simple et le rflexe mdullaire rel. S.55
Cest au niveau de la substance grise dun neuromre que se rflchit larc rflexe simple dont voici le cheminement.
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Une information sensitive priphrique (tact, douleur etc ...) est vhicule par le nerf priphrique (ex. n. mdian) puis par le nerf spinal (ancien n.rachidien). Il pntre par la racine dorsale jusqu la substance grise mdullaire. Par articulation monosynaptique (ou plurisynaptique, en raison de linterposition dun neurone intercalaire ou de plusieurs), linflux nerveux aboutit un motoneurone de la corne ventrale. Linflux nerveux moteur effrent chemine alors dans la racine ventrale, puis dans le nerf spinal (n.rachidien) jusqu la plaque motrice de la fibre musculaire qui ragit par contraction. Le rflexe myotatique (boucle gamma) est un exemple de rflexe mono - synaptique, assurant le rglage de la tonicit musculaire. S.56
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Pour les autres rflexes, dans le fonctionnement de la moelle, chez lhomme, larc rflexe nest jamais aussi simple. Linformation sensitive diffuse sur plusieurs neuromres grce des cellules dassociation verticale, et linflux moteur peut partir dun nombre encore plus grand de neuromres. Ce dbordement de linflux nerveux est en rapport direct avec lintensit de la stimulation et sa diffusion est rendue possible par un trs grand nombre de fibres dassociation. Ces dernires sont disposes autour de la substance grise et constituent les voies proprio-spinales ou faisceau fondamental ou faisceau propre.
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Le rflexe rotulien est un bon exemple dun arc rflexe relativement simple puisquil intresse deux neuromres (L3 et L4). Voir plus loin, le schma et le tableau gnral des rflexes. (Chap.5.4.3.) 5.4.1.2.- La substance grise, centre de la motricit automatique. Cette modalit de fonctionnement est en fait une consquence de la proprit physiologique prcdente. Lorsque pour des raisons pathologiques (mylite transverse ou section de moelle) les relations nerveuses entre le cerveau et la moelle sont interrompues, le segment mdullaire sous-jacent la lsion devient le sige de phnomnes moteurs automatiques qui sont : 5.4.1.2.1. - lhypertonie musculaire : Elle rsulte de linterruption de la voie motrice principale ou voie pyramidale. Cette hypertonie ou contracture pyramidale, sappelle SPASTICITE. Elle est provoque par une majoration de lactivit gamma du rflexe myotatique. Elle est aussi responsable du clonus du pied ou de la rotule et de lhyper-rflectivit tendineuse (Ex. paraplgie spasmodique en extension). 5.4.1.2.2. - lapparition de rflexes de retrait. Ce sont des rflexes automatiques de dfense dont la partie sensitive utilise la voie de la sensibilit superficielle (extroceptive et nociceptive). Ce sont des rflexes cutans. La partie motrice aboutit des muscles provoquant le repli et le retrait des segments de membre. Cest le cas du rflexe cutan plantaire ou signe de BABINSKI. En cas de signe positif, le grattement du bord latral de la plante du pied provoque llvation du gros orteil, associe parfois une flexion complte du membre infrieur (Ex : automatismes mdullaires de la paraplgie spasmodique en flexion. Cette forme apparait plus tardivement et succde la phase prcdente). 5.4.1.3. - La substance grise, centre de la rgulation mdullaire de la motricit (connectique dans la corne ventrale). La corne ventrale de la substance grise contient les corps cellulaires des motoneurones alpha (innervation des fibres musculaires phasiques), et des motoneurones gamma (innervation des fibres musculaires intra - fusoriales, pour rgulation de lactivit tonique). Elle contient, en plus, un rseau de petits neurones intercalaires, fonction inhibitrice (cellules de RENSHAW). Ces cellules assurent la rgulation et la rpartition des phnomnes toniques dans les muscles agonistes et antagonistes. Dans le mouvement normal, la force agoniste (ex. la flexion) saccompagne dun tirement de la musculature antagoniste. Il ne sagit pas, ici, dun simple tirement physique (comme un lastique), il sagit dune mise en tension rgule, progressivement et proportionnellement, par linnervation rcurrente de RENSHAW (mcanisme de linnervation rciproque). Ainsi, larticulation est mcaniquement situe au centre dun couple de forces opposes, rgules par le systme nerveux moteur, assurant le contrle de la prcision du geste et lquilibre des pressions intra - articulaires par coaptation troite, cartilage contre cartilage.
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5.4.2.- LA SUBSTANCE BLANCHES.57
Elle est forme par les longs faisceaux nerveux verticaux, groups autour de la substance grise dans les cordons mdullaires, ventraux, latraux et dorsaux. ---5.4.2.1.- Les voies ascendantes (sensitives) Elles commencent au niveau de corpuscules sensitifs spcifiques situs dans la peau (sensibilit superficielle) ou situs dans les capsules articulaires (sensibilit profonde). 5.4.2.1.1.- Structure et organisation des corpuscules sensitifs (voir schma) S.58
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Lexamen du schma montre quil existe plusieurs catgories (ou modalits) fonctionnelles de sensibilits. Chacune delle possde, son origine des corpuscules spcifiques. Pour des raisons de terminologie fonctionnelle et clinique, il est commode de classer ces diffrentes sensibilits, en fonction de leur trajet dans le nvraxe. Les unes montent dans les cordons dorsaux de la moelle, puis atteignent la moelle allonge du tronc crbral, et se groupent pour former un tractus sensitif appel LEMNISCUS (ruban de REIL). Ainsi, la sensibilit tactile picritique, la sensibilit proprioceptive consciente, la baresthsie et la pallesthsie constituent le systme des sensibilits lemniscales. Les autres montent dans le cordon latral de la moelle (sensibilits tactile protopathique, thermique et algsique). Dans la moelle allonge elles sont situes en dehors du lemniscus. Elles constituent le systme des sensibilits extra-lemniscales. Enfin, un dernier groupe de sensibilit se rapporte la sensibilit proprioceptive inconsciente. Leur trajet va de la moelle pinire au cervelet. Elles sont appeles sensibilits spinocrbelleuses. En bref, on voit quon peut regrouper les diffrents modes de sensibilits en trois catgories, en fonction de leur trajet dans le nvraxe : * sensibilits lemniscales * sensibilits extra-lemniscales * sensibilits spino-crbelleuses. 5.4.2.1.2. - organisation gnrale des voies sensitives S.59
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Les voies sensitives montent dans la moelle, les unes vers le cervelet, les autres vers le cerveau. Elles sont formes dune chane de 3 neurones successifs. Exemple des voies lemniscales et extra - lemniscales : a) - le premier neurone ou protoneurone : Il fait suite un corpuscule rcepteur sensitif situ dans la peau, dans les muscles, dans les tendons, les capsules et les ligaments articulaires. Chaque type de sensibilit possde ses corpuscules spcifiques. Le protoneurone se situe dans les troncs nerveux priphriques, puis dans la racine dorsale du nerf spinal. Le corps cellulaire du neurone (qui est une cellule en T) est plac dans le ganglion spinal de la racine dorsale (note pratique : cest dans le ganglion spinal que se dveloppe le virus du zona qui est, de ce fait, une ganglionite ). Le cylindraxe du protoneurone pntre dans la moelle. Il sarticule alors avec le corps du deuxime neurone situ dans les noyaux sensitifs de la corne dorsale. b) - le deuxime neurone ou deutoneurone : Il est situ entirement dans le nvraxe. Cest lui qui constitue les faisceaux sensitifs qui montent dans la moelle. Les faisceaux de deutoneurones sensitifs montent les uns vers le cervelet (voies spino-crbelleuses), les autres vers les noyaux gris centraux du cerveau (voies lemniscales et extra-lemniscales). Le deutoneurone se termine dans des noyaux gris centraux dont le principal est le thalamus situ dans la partie profonde du cerveau (noyau latro- ventral postrieur du thalamus). c) - le troisime neurone ou neurone terminal : Il sarticule avec le prcdent dans le thalamus et se termine dans lcorce sensitive du cerveau. Cest le neurone de projection corticale. 5.4.2.1.3.- Organisation particulire des voies sensitives 5.4.2.1.3.1- origine et trajet des sensibilits lemniscales S.60
Les voies des sensibilits lemniscales transportent la sensibilit tactile picritique, la sensibilit proprioceptive consciente, la baresthsie (sensibilit la pression) et la pallesthsie (sensibilit osto-prioste vibratoire). a) - la sensibilit tactile picritique possde ses propres corpuscules sensitifs spcifiques situs dans lpiderme (disques de Merkel et terminaisons sensitives annexes aux poils).
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Dans lhypoderme se trouvent les corpuscules de Paccini et les corpuscules de GolgiMazzoni. Ils enregistrent la sensibilit la pression sur la peau (baresthsie). b) - la sensibilit proprioceptive consciente correspond aux corpuscules sensibles des ligaments et des capsules articulaires. Ils renseignent les centres nerveux sur la tension de lappareil ligamentaire et sur la position des segments de membres dans lespace (sens articulaire ou sens des positions ou sensibilit profonde des cliniciens). c) - Ces voies contiennent aussi la sensibilit vibratoire ou pallesthsie dont les corpuscules sont situs dans le prioste des os (exploration clinique par les vibrations du diapason). Le protoneurone qui vhicule ces sensibilits lemniscales est une fibre nerveuse du groupe II. Il se dirige vers la moelle dans les troncs nerveux priphriques. Son corps cellulaire est dans le ganglion spinal de la racine dorsale. Le cylindraxe pntre dans la moelle. Il monte directement dans la substance blanche des cordons dorsaux en formant les faisceaux gracile et cuniforme (anciens faisceaux de Goll et Burdach). Ils se terminent au-dessus de la moelle, au niveau de la moelle allonge, dans les noyaux gracile et cuniforme (anciens noyaux de Goll et Burdach). Plus haut, dans la moelle allonge (ou bulbe rachidien du tronc crbral), les fibres nerveuses des deutoneurones sensitifs croisent la ligne mdiane (dcussation sensitive) et sont groupes en faisceau ruban appel lemniscus (anc. ruban de Reil). A noter que ces protoneurones des sensibilits lemniscales abandonnent, en pntrant dans la moelle, des collatrales destines la corne dorsale de la substance grise, et plus spcialement, la substance glatineuse de Rolando (notion de Gate Control de Melzak et Wall : filtrage de la douleur au niveau segmentaire). (Note pratique : Syndrome des cordons dorsaux de la moelle : Voir le cours de Neurologie clinique) 5.4.2.1.3.2. - Origine et trajet des sensibilits extra - lemniscales (ou voies spino thalamiques)S.61
Dans la peau, les terminaisons nerveuses libres de la douleur locale sont le point de dpart des sensations cutanes douloureuses et dans le derme les corpuscules de Krause et de Rruffini sont le point de dpart des sensations thermiques (Krause : Froid et Ruffini : Chaud). Les corpuscules de Meissner, dans les papilles du derme, sont le point de dpart dune sensibilit tactile grossire approximative appel tact protopathique. Le protoneurone qui leur fait suite est une fibre du groupe III conduction lente qui voyage dans les troncs nerveux priphriques et dans la racine dorsale du nerf spinal. Le corps cellulaire est dans le ganglion spinal. Le cylindraxe se termine dans le noyau de la tte de la
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corne dorsale soit directement, (pour le tact protopathique et les sensibilits thermiques), soit indirectement (pour la sensibilit douloureuse). Le deutoneurone qui part du noyau de la corne dorsale, croise la ligne mdiane au niveau de chaque neuromre en passant par la commissure grise antrieure et va constituer, dans le cordon latral de la moelle, le faisceau spino-thalamique qui transporte ainsi vers le cerveau la sensibilit thermo-algsique et la sensibilit tactile grossire (tact protopathique). On distingue deux parties dans ce faisceau spino-thalamique (ou faisceau en croissant de Dejerine) a) - le faisceau spino-thalamique ventral (ou palo-spino-thalamique). Il transporte la sensibilit protopathique dont lexcs de stimulation donne une sensation douloureuse profonde, confuse et imprcise saccompagnant ventuellement de ractions vgtatives (pleur et nauses). Ce faisceau donne des rameaux collatraux la substance rticule du tronc crbral. b) - le faisceau spino-thalamique dorsal (ou no-spino-thalamique) Il transporte les sensations thermiques et les sensations douloureuses, brves et prcises (douleur superficielle). Ces faisceaux montent dans le cordon latral de la moelle pinire puis dans le tronc crbral pour atteindre le thalamus. Une partie seulement des fibres gagne directement le thalamus, le reste aboutissant par de nombreuses collatrales la substance rticule du tronc crbral (faisceau spino - rticulo - thalamique). Cette dernire voie est implique dans la transmission de la douleur. En bref, les deux faisceaux des voies extra-lemniscales donnent des branches collatrales la substance rticule, dans le tronc crbral. Applications physio-pathologiques : Notion de Gate-contrle : Larticulation des protoneurones de la sensibilit douloureuse superficielle avec le deutoneurone, dans la corne dorsale, se fait par un interneurone intermdiaire fonction inhibitrice. Cest ce niveau, dans la substance glatineuse de Rolando, que sexerce le contrle mdullaire des influx de la douleur superficielle (terminaisons libres de la douleur, dans lpiderme) par la convergence des collatrales du systme lemniscal. Syndrome syringomylique : Le croisement segmentaire des voies extra-lemnicales dans la moelle explique leur interruption dans le syndrome syringomylique, par lextension dgnrative du calibre du canal de lpendyme. En smiologie, ceci se traduit par la dissociation des sensibilits (perte des sensibilits thermo-algsiques et conservation des sensibilits du systme lemniscal, qui sont dans les cordons dorsaux de la moelle). 5.4.2.1.3.3. - Origine et trajet des sensibilits spino-crbelleuses S.62
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Ces voies transportent vers le cervelet les sensibilits proprioceptives inconscientes cest dire la sensibilit la tension des muscles et des tendons musculaires. Les petits organes sensitifs de la tension des muscles sont situs dans le corps musculaire. Ce sont les fuseaux neuro-musculaires. Rpartis au sein des fibres musculaires squelettiques, ce sont, en fait, des capteurs de tension, qui se comportent comme un dynamomtre (ou une jauge dextensomtrie). Ils ont approximativement 1 2 mm de long. Ils nont pas daction dynamique directe sur les segments squelettiques, mais participent au rglage du tonus musculaire ncessaire au mouvement et la posture. Ils possdent, au milieu de leur longueur, une dilatation en forme de fuseau dans laquelle sont disposes les terminaisons nerveuses spirales comme un ressort. Ces formations nerveuses spirales sarticulent avec le protoneurone de la proprioceptivit inconsciente. Les extrmits du fuseau sont formes de petites fibres musculaires stries qui reoivent une innervation particulire provenant des motoneurones gamma, responsables du rglage du tonus musculaire. En raison de cette disposition, la formation nerveuse spirale se distend en deux occasions : * lorsque un corps musculaire antagoniste subit une longation (Ex : les muscles extenseurs, dans une flexion), cette longation nest pas passive. Elle est contrle et rgule par le systme nerveux central (sensibilit proprioceptive inconsciente et palo - cervelet). * ou lorsque les fibres musculaires du fuseau se contractent par innervation gamma. Linflux nerveux engendr par la distension de la formation nerveuse spirale intermdiaire renseigne les centres nerveux sur ltat de tension du muscle. Linflux nerveux chemine tout au long du protoneurone qui est une fibre sensitive de type Ia (gros diamtre et vitesse rapide). Il existe deux varits de fuseaux neuro-musculaires : * Les fuseaux neuro-musculaires primaires fonction phasique (Fuseaux N.M. sac nuclaire). Ils participent au rglage du tonus musculaire des muscles agonistes, au cours du mouvement. Ils sont lorigine de la boucle gamma, dont la fonction rflexe est de niveau spinal et segmentaire. * Les fuseaux neuro-musculaires secondaires fonction tonique (Fuseaux N.M. chane nuclaire). Ils sont responsables du tonus musculaire de base. Au cours du mouvement, ils assurent le rglage du tonus dans les muscles antagonistes. Ces deux catgories de fuseaux sont lorigine de la boucle crbelleuse, dont la voie intra nvraxique est forme par les faisceaux spino-crbelleux direct et crois. *Les corpuscules neuro - tendineux de Golgi, situs la jonction musculo - tendineuse, renseignent les centres nerveux sur ltat des tractions enregistres au niveau des tendons. La
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fibre nerveuse qui en part est du type Ib. Cest un systme protecteur de la jonction musculo tendineuse. Ces proto-neurones montent dans les nerfs priphriques, et dans la racine dorsale des nerfs spinaux. Leur corps cellulaire est dans le ganglion spinal. Les cylindraxes pntrent dans la moelle pinire et se terminent dans les deux noyaux du col de la corne dorsale, les uns dans le noyau de Clarke, les autres dans le noyau de Betcherew. a)- Faisceau spino-crbelleux direct : Les deutoneurones, qui naissent du noyau de Clarke, gagnent le cordon latral du mme ct, pour former le faisceau spino-crbelleux direct (anciennement F. de Fleichsig). Il monte tout au long de la moelle et du tronc crbral, vers le cervelet (pdoncule crbelleux infrieur). Il transporte la sensibilit proprioceptive inconsciente des membres infrieurs et du tronc. b)- Faisceau spino-crbelleux crois : Les deutoneurones qui naissent du noyau de Betcherew croisent la ligne mdiane dans la commissure grise postrieure et montent dans la moelle en formant le faisceau spinocrbelleux crois (anciennement F. de Gowers). Il monte dans la moelle pinire, vers le cervelet (pdoncule crbelleux suprieur). Il transporte la sensibilit proprioceptive inconsciente du membre suprieur. De ce fait, le faisceau nest prsent que dans le segment cervical de la moelle. 5.4.2.1.3.4. - Synthse des voies sensitives dans la moelle pinire S.63
En bref, on voit que les nombreuses modalits sensitives sont regroupes en trois systmes, fonds sur leur trajet dans le nvraxe (lemniscal, extra - lemniscal et spino - crbelleux). Ces trajets expliquent les consquences physio - pathologiques diffrentes pour chacun des trois systmes. La Moelle pinire (3) Anatomie fonctionnelle 5.4.2.2.-Les voies descendantes (voies motrices) 5.4.2.2.1.-Organisation gnrale S.64
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Il existe deux catgories des voies motrices : Les unes sont directes et monosynaptiques et constituent la voie cortico-spinale directe, prsente dans le faisceau pyramidal. Elle est constitue par une chane de deux neurones. Le premier neurone est le neurone central, au trajet strictement cortico-spinal. Sa lsion pathologique, quel quen soit le niveau (cerveau, tronc crbral, moelle pinire), se traduit par une paralysie centrale, avec spasticit. Le deuxime neurone est le motoneurone de la corne ventrale ou motoneurone priphrique dont laxone forme les fibres nerveuses motrices des racines spinales et des nerfs priphriques. Sa lsion pathologique se traduit par une paralysie priphrique, qui est flasque (ex. poliomylite). Il existe enfin des voies neurologiques motrices indirectes, polysynaptiques, constituant le systme des voies motrices extra-pyramidales. Leur atteinte se traduit par des troubles moteurs centraux, avec rigidit de type plastique. 5.4.2.2.2.- Organisation particulire des voies motrices 5.4.2.2.2.1.- La voie motrice pyramidale : S.65
Cest une voie directe cortico-spinale. Cette voie motrice principale est responsable de la motricit volontaire. Elle descend du cortex crbral en formant le faisceau pyramidal qui traverse la capsule interne du cerveau et se dirige verticalement vers le tronc crbral et la moelle pinire Dans la traverse verticale du tronc crbral, au niveau de la moelle allonge, le faisceau pyramidal, pour sa plus grande partie (9/10 des fibres), croise la ligne mdiane (dcussation pyramidale) et descend dans la moelle du ct oppos lhmisphre crbral dorigine. Ainsi se trouve individualis dans le cordon latral de la moelle, le volumineux faisceau pyramidal crois.S.66
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Un faible contingent de fibres motrices pyramidales (1/10) ne subit pas la dcussation et descend dans la moelle du mme ct que celui de son origine : cest le faisceau pyramidal direct plac dans le cordon ventral, le long de la fissure mdiane de la moelle. Les axones contenus dans le faisceau pyramidal crois se terminent du mme ct en sarticulant dans la corne ventrale de la moelle avec les motoneurones alpha au niveau de chaque neuromre. Les axones contenus dans le faisceau pyramidal direct croisent la ligne mdiane au niveau de chaque neuromre et sarticulent leur tour avec les motoneurones de la corne ventrale de la moelle du ct oppos. En dfinitive, la voie pyramidale est totalement croise. La voie motrice principale issue du cortex et descendant dans la moelle est responsable du mouvement volontaire prcis et slectif. La voie pyramidale est encore appele voie idio-cyntique (= voie motrice particulire). En bref, on voit que lorganisation gnrale de la motricit volontaire correspond une chane de deux neurones, neurone central et neurone priphrique (notions de paralysie centrale et de paralysie priphrique). 5.4.2.2.2.2. - les voies motrices extra - pyramidales : S.67
Elles sont responsables de lactivit motrice globale, consciente ou non, qui se manifeste dans le cadre du mouvement. Elles mettent en oeuvre des groupes musculaires entiers do leur appellation trs vocatrice sur le plan fonctionnel, de voies motrices holocintiques (= voies motrices globales). Elles proviennent des diffrents centres moteurs du cerveau et du tronc crbral et parcourent verticalement les cordons de substance blanche de la moelle. Il est commode de les classer en 3 catgories : voies archo-motrices, palo-motrices et nomotrices. S.68
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a) - voies extra-pyramidales archo-motrices (les plus anciennes) Ce sont : Le faisceau rticulo-spinal : issu de la substance rticule du tronc crbral, il comprend deux parties : le faisceau rticulo-spinal mdian fonction facilitante. Il est plac dans le cordon ventral. le faisceau rticulo-spinal latral fonction inhibitrice. Il est plac dans le cordon latral. Le faisceau vestibulo-spinal : il est en rapport avec le maintien de lquilibre. Il descend des noyaux vestibulaires de la moelle allonge et se divise en faisceau vestibulo-spinal direct et faisceau vestibulo-spinal crois. Il est plac dans le cordon ventral. b) - voies extra-pyramidales palo-motrices :
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Elles sont en rapport avec les mouvements globaux automatiques et inconscients. Elles comprennent : Le faisceau rubro-spinal : il descend du noyau rouge du tronc crbral et plus spcialement de sa portion magno-cellulaire (appele palo-rubrum). Il est plac dans le cordon latral. Le faisceau tecto-spinal : il descend des tubercules quadrijumeaux du tronc crbral et il concerne les mouvements de la tte en rapport avec les sensations visuelles et auditives. Il est plac dans le cordon ventral. c) - les voies extra-pyramidales no-motrices : Elles comprennent : Le faisceau olivo-spinal : issu de lolive de la moelle allonge, il concerne lactivit des muscles synergiques du mouvement du membre suprieur et, de ce fait, nexiste quau niveau du renflement cervical de la moelle pinire. Il est plac dans le cordon ventral. les voies cortico-spinales extra-pyramidales : elles sont nombreuses et importantes. Elles proviennent du cortex du cerveau. Elles descendent dans la moelle, mles aux fibres du faisceau pyramidal (Elles sont tudies et dessines dans le chapitre de systmatisation des voies du cervelet). 5.4.2.2.2.3. - Terminaison des voies motrices Les axones moteurs centraux des voies pyramidales et extra-pyramidales sarticulent au niveau de chaque neuromre, dans la corne ventrale avec les motoneurones priphriques. Le corps du motoneurone donne un axone moteur qui quitte la moelle par la racine ventrale des nerfs spinaux puis pntrent dans les troncs nerveux priphriques. Laxone prsente une arborisation terminale. Chaque branche apporte linnervation motrice une fibre musculaire strie, au niveau de la plaque motrice. Un motoneurone, son corps cellulaire, son axone et les fibres musculaires qui en dpendent constituent une UNITE MOTRICE (ou grappe neuromyonique). Structure de la plaque motrice ou synapse neuro-musculaire : Cest lorgane au niveau duquel linflux nerveux arrive au contact du muscle et provoque sa contraction. Chaque branche de larborisation terminale du neurone sapplique sur la face latrale dune fibre musculaire lmentaire au niveau dun paississement appel plaque motrice. Au voisinage de la plaque motrice, le rameau nerveux perd sa gaine de myline et se subdivise en plusieurs petits boutons pdiculs, appels boutons synaptiques, qui simplantent dans le sarcoplasme de la fibre musculaire. Entre la paroi du bouton (membrane pr-synaptique) et la paroi de la fibre musculaire (membrane post-synaptique), il existe un petit espace appel espace synaptique. A lintrieur du bouton pr-synaptique, il existe des vsicules de neuro-transmetteurs qui librent leur contenu dans lespace inter-synaptique. Il en rsulte une dpolarisation de la membrane de la fibre musculaire qui se traduit par la contraction de la fibre.Ce mcanisme de transmission de linflux nerveux au contact de la fibre musculaire peut tre bloqu par le curare. La myasthnie (maladie dErb-Goldflam) rsulte dune inefficacit de la transmission neuromusculaire, soit par insuffisance de neurotransmetteurs (ici lactylcholine), soit par insensibilit de la plaque motrice lactylcholine. Un certain nombre de mdicaments facilitent la transmission neuro-musculaire dans ce cas (Ex. prostygmine).
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5.4.3. -Moelle pinire : Fonctions rflexes S.69
Aprs avoir tudi les voies ascendantes (sensitives) et descendantes (motrices), il est logique dtudier les connexions intermdiaires qui relient, dans la moelle elle-mme, les structures sensitives et motrices. Elles ralisent des boucles rflexes, les unes courtes, mono ou pauci synaptiques, les autres plus longues, poly-synaptiques, stendant en hauteur sur plusieurs neuromres, ou en largeur destine contro-latrale, par des fibres utilisant les commissures grises antrieures et postrieures de la moelle et le faisceau propre (ou fondamental).
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Dans cette organisation, le faisceau propre joue un rle important dans les relations intersegmentaires, mais il nest pas le seul. En effet, les fibres sensitives des cordons dorsaux ont un trajet ascendant qui formera plus haut la voie lemniscale. Mais, dans chaque neuromre, ces fibres donnent des collatrales descendantes plus courtes, qui assurent des relations dassociation intersegmentaire, sur quelques neuromres, avec prolongement contro-latral. Ces groupes de fibres descendantes sont dcrites, dans les cordons dorsaux sous le nom de faisceaux de Schultze, de Hoche et de Gombault. De plus, toutes les fibres sensitives envoient des collatrales sur les interneurones de la lame VII. Globalement, nous sommes, ici, en prsence dun important systme associatif intra-mdullaire, fonctionnement rflexe. Ainsi sexplique la diffusion uni ou bilatrale de laction rflexe, en fonction de lintensit de la stimulation. Ce fonctionnement rflexe est normalement rgul par laction modulatrice des centres suprieurs (action inhibitrice de la voie cortico-rticulo-spinale dont linterruption pathologique (Ex : paraplgie) aboutit la spasticit. A - Appareil de connexion intra-mdullaire (Faisceau propre ou faisceau fondamental). en hauteur : la diffusion pluri-segmentaire est assure par le faisceau propre (ou fondamental) ainsi que par les collatrales descendantes des fibres sensitives intramdullaires des systmes lemniscal, extra-lemniscal et spino-crbelleux ; Lensemble de ces collatrales sarticule dans la lame VII (zone des interneurones) avec les cellules dassociation du faisceau fondamental. en largeur : la structure de la lame VII contient des fibres commissurales assurant la diffusion controlatrale. B - Rflexes normaux ou spontans Deux catgories : rflexes courts, rflexes longs. 1 - Rflexes courts : monosynaptiques ou pauci - synaptiques Fibres nerveuses motrices et boucle gamma). S.70
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Le prototype de ce systme est le rflexe myotatique de la boucle gamma. Cest un rflexe proprioceptif inconscient. Les sources sensitives intramusculaires du rflexe sont les fuseaux neuro - musculaires : fuseaux primaires (phasiques) pour le rglage de la longueur des fibres musculaires, et fuseaux secondaires (toniques) pour le rglage de la tension des fibres musculaires. Les organes neuro - tendineux de Golgi sont aussi des capteurs de tension rgls
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un seuil plus lev que les prcdents, pour la protection de la jonction musculo tendineuse. La rgulation des paramtres musculaires dans le mouvement normal est assure par laction modulatrice de la voie cortico - rticulo - spinale, cite ci-dessus. La pathologie motrice centrale dmontre la puissance de ce mcanisme rflexe, quand il nest plus rgul (= spaticit). 2- Rflexes longs : polysynaptiques : plus tendus et plus complexes, ils sont prsents dans plusieurs comportements moteurs et variables en fonction du degr de maturation neurologique. Chez le nouveau n (1er mois), les rflexes sont appels par les pdiatres : automatismes primaires, en raison de limmaturit de la mylinisation de la voie pyramidale et des connexions synaptiques. Ce sont : rflexe de succion (dj prsent avant la naissance). Cest un rflexe du tronc crbral, mais cit ici en raison de son importance chez le nouveau-n. rflexe de Moro : Extension/abduction des 4 membres, la dpression du lit (disparat au 3me mois) rflexe tonique du cou : flexion des membres du ct de la tte, extension de lautre rflexe dallongement crois du MI, la stimulation plantaire oppose grasping (empoignement) Cette priode dhyper - rflexie est appele : Stade pr-pyramidal . Chez le nourrisson (de 2 18 mois) : Fin de lhypertonie de flexion. Prsence des rflexes rotulien et achillen, mais diffuss Rflexes de redressement se renforant progressivement : Tient la tte 3 mois. rflexe dincurvation dorsale du tronc (en position ventrale) Dplacements plat ventre dans le lit ( locomotion ichtyode et rflexes de flexion) Appui sur les coudes ( locomotion reptilienne et rflexes dextension vers 5 mois rflexe de marche automatique et denjambement Position assise et dplacement quatre pattes vers 8 mois Verticalisation et bipdie avec appui vers 10 - 12 mois La marche est acquise 15 mois mais solide 18 mois Il y a donc une volution de lactivit rflexe, aide par lapprentissage. Chez ladulte, les rflexes spontans sont principalement extroceptifs, nociceptifs et proprioceptifs : Aux membres suprieurs : Rflexes de flexion (ou de protection ou de fuite).Ils diffusent par la voie de neurones intersegmentaires (Ex : toucher un objet brlant : retrait dun ou deux membres. Aux membres infrieurs : appui douloureux de la plante du pied : retrait en triple flexion avec rflexe crois dextension oppose, pour assurer lappui au sol.Mouvements de rattrapage dquilibre C - Rflexes provoqus :
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Les rflexes provoqus sont largement utiliss en smiologie. Ils sont point de dpart osto - tendineux ( proprioceptifs) ou cutans (extroceptifs ). Ils tudient, la fois, ltat des voies priphriques du rflexe (n. sensitif / n. moteur) et ltat de la rflectivit centrale. Les rflexes en smiologie : Tableau des rflexes TABLEAU DES PRINCIPAUX REFLEXES TABLEAU
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A noter que les cinq premiers sont des rflexes tendineux et les quatre derniers, des rflexes cutans D - Synthses 1-Neuro - physiologie et Thorie de linformation La thorie de linformation sapplique bien aux fonctions du Systme nerveux central, et spcialement aux fonctionnements rflexes. Exemple : Source de linformation sensitive ou sensorielle => transfert (avec relais et diffusion ventuels) =>destination, analyse et traitement => dpart de linformation motrice => voies motrices directes ou indirectes => rponse rflexe motrice. Cette transmission comporte des contrles en feed-back. La physio - pathologie de la fonction motrice se situe ncessairement dans lune de ces tapes, soit au niveau des voies et des organes nerveux proprement dits, soit au niveau des champs synaptiques qui les unissent. 2-Techniques de facilitation et dinhibition en rducation fonctionnelle Ce sont des mthodes globales recrutant des chanes musculaires cintiques et des groupements musculaires antagonistes. La diffusion ipsi et contro - latrale des rflexes mdullaires, expose ci-dessus est un argument neuro - physiologique mettre au crdit des mthodes de rducation neuromusculaire proprioceptive.( Mthodes de Kabat, de Knot, de Bobath et de Rood (Reprogrammation neuro - motrice de Viel) . ( rf. Moody J.M., Nol F. et Viel E. - Mthodes de rducation neuromusculaire - Encycl. Md. Chir. Paris Kinsithrapie, 3-23-01, 26060 A10 ). Il faut signaler aussi, pour son importance, ses rsultats et sa relative simplicit, la rducation musculaire base de rflexes posturaux de Gilbert (rf. Gilbert M.A. et Adam M.- Encycl.Md. Chir. Paris - Kinsithrapie - 4-5-09 26061 - A10. 3- Rflexothrapie ou massage rflexe (Bindegewebs massage) 5.4.4.- Coupe horizontale thorique de la moelle pinire : S.71
Tous les faisceaux nerveux existant dans la substance blanche de la moelle pinire sont reprsents sur un dessin de synthse de coupe de la moelle. Il sagit dune coupe thorique, puisque tous les faisceaux ne sont pas prsents tous les niveaux de la moelle (les faisceaux qui concernent le membre suprieur ne sont prsents que dans le renflement cervical).
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5.4.5.- Applications cliniques (Les principaux syndromes mdullaires) a) Paraplgie spasmodique : Dficit moteur des deux membres infrieurs avec spasticit. (Compression de moelle ou section de moelle). b) Syndrome de Brown - Sequard (Section de lhmi - moelle). Dans le territoire sousjacent : Hmiplgie avec spasticit, du ct de la lsion Abolition des sensibilits extralemniscales (thermo-algsiques) du ct oppos la lsion Atteinte (incomplte) des sensibilits spino-crbelleuses du ct de la lsion Atteinte, plus ou moins complte, des sensibilits lemniscales (tact picritique) du ct de la lsion. Il sagit dun syndrome rarement pur. A retenir : lassociation dun syndrome pyramidal dun ct, et dun syndrome spino-thalamique de lautre, est caractristique de lhmi-lsion mdullaire, et a une grande valeur localisatrice. En bref, il sagit dun syndrome alterne de la moelle. c) Syndrome de la corne ventrale : Exemple : Poliomylite d) Syndrome des cordons dorsaux : Atteinte des sensibilits lemniscales, et spcialement de la sensibilit proprioceptive consciente (sens articulaire ou sensibilit profonde). (Notion dataxie radiculo - cordonnale = Tabs). e) Syndrome syringomylique : dissociation des sensibilits f) Syndrome de la sclrose combine de la moelle : Atteinte pyramidale + Syndrome des cordons postrieurs de la moelle. Le Tronc crbral 6.- LE TRONC CEREBRAL 6.1.- Gnralits, situation, sub-divisions Cest le segment du nvraxe qui est plac au-dessus de la moelle, sous le cerveau et en avant du cervelet, au centre de la fosse crnienne postrieure. Le tronc crbral est une portion dilate du nvraxe. Il prsente dcrire 3 parties qui sont, de bas en haut : a) - la moelle allonge (bulbe rachidien) b) - le pont (protubrance annulaire) c) - le msencphale (pdoncules crbraux) 6.2.- Morphologie externe 6.2.1.- Etude de la face ventrale : S.72
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Au niveau de la moelle allonge il existe une fissure mdiane ventrale. De chaque ct de la fissure il existe deux reliefs verticaux appels pyramides de la moelle allonge. En dehors des pyramides se trouve le relief dun noyau gris profond qui est lolive de la moelle allonge. Au niveau du pont les fibres nerveuses constituent un bourrelet transversal dont les extrmits latro - dorsales forment les pdoncules crbelleux moyens. Le sillon horizontal qui spare la moelle allonge et le pont sappelle sillon bulbo-pontique. A ce niveau apparaissent plusieurs nerfs crniens. Au niveau du msencphale, il existe deux bourrelets de fibres nerveuses qui ont une direction ascendante et divergente, ce sont les pdoncules crbraux. Lespace entre les deux pdoncules sappelle espace interpdonculaire. A cet endroit se trouvent le relief des deux tubercules mamillaires et la tige de la glande hypophyse. 6.2.2.- Etude de la face dorsale : S.73
Au niveau de la moelle allonge : On retrouve, au tiers infrieur, la prolongation des cordons dorsaux de la moelle pinire. La partie haute de cette rgion comporte un relief, le corps restiforme, et les reliefs des noyaux gracile et cuniforme. Puis les deux cordons dorsaux de la moelle allonge scartent lun de lautre pour dlimiter la cavit du 4me ventricule et constituer les pdoncules crbelleux infrieurs. S.74
Au niveau du pont : la face postrieure du pont est occupe par la trs large cavit losangique du 4me ventricule, qui communique, en haut, avec le 3me ventricule par un pertuis troit appel aqueduc du msencphale (a. de Sylvius). La partie haute et la partie basse du 4me ventricule sont recouvertes par des replis du tissu nerveux appels valvule de VIEUSSENS en haut, valvule de TARIN en bas. Cette dernire possde un orifice appel trou de MAGENDIE. Le fond de la cavit du 4me ventricule
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constitue le plancher du 4me ventricule et comporte plusieurs reliefs qui correspondent aux noyaux des nerfs crniens. Au niveau des angles latraux du 4me ventricule se trouvent les plexus chorodes, structure glomrulaire et responsables de la scrtion du liquide crbro-spinal, ce niveau. Au niveau de la face dorsale du msencphale il existe un segment troit appel Toit du Msencphale (ou lame quadrijumelle ) qui comporte les 4 reliefs des tubercules quadrijumeaux, actuellement appels colliculus suprieur et colliculus infrieur, qui sont des centres sensoriels rflexes pour la vision et laudition. 6.2.3. - Notions sommaires concernant les nerfs crniens a) Gnralits : S.75
Les nerfs crniens naissent presque tous du tronc crbral, lintrieur de la bote crnienne. Ils quittent la cavit crnienne en traversant les trous de la base du crne, pour atteindre leur destination, cest dire, les rgions de la tte et du cou. Ils ont donc un segment de trajet intra-crnien et un segment extra-crnien. Les nerfs crniens sont en tous points comparables, par leur structure, aux nerfs spinaux et contiennent pour la plupart des fibres motrices, des fibres sensitives, des fibres vgtatives. Quelques uns dentre eux sont purement sensoriels. Ils sont au nombre de 12 de chaque ct. Voici le catalogue, dans lordre de numrotation (de I XII), des diffrents nerfs crniens et de leurs fonctions. b) Catalogue des nerfs crniens S.76
le I, nerf olfactif : cest le nerf de lodorat. Il est plac la face infrieure du cerveau et en relation directe avec les centres rhinencphaliques de lolfaction. le II, nerf optique : cest le nerf de la vision. Il est aussi en relation directe avec les parties profondes du cerveau. le III, nerf moteur oculaire
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le IV, nerf trochlaire le VI, nerf abducens. Ces trois nerfs sont des nerfs oculo-moteurs, responsables de linnervation motrice des muscles moteurs du globe oculaire. le V, nerf trijumeau. Cest, trs principalement, le nerf de la sensibilit de la face. (Patho : Nvralgie faciale). Il apparat la partie moyenne du pont. Nanmoins, il contient quelques fibres motrices Ces fibres motrices sont responsables de linnervation des muscles masticateurs. Elles constituent donc la racine masticatrice du V. le VII, nerf facial. Il apparat au niveau du sillon bulbo-pontique. Cest principalement le nerf moteur de la face (Patho : paralysie faciale). Il est accompagn par des fibres sensitives et vgtatives qui constituent le nerf intermdiaire (VII bis). le VIII, nerf vestibulo-cochlaire. Cest un nerf sensoriel qui apparat dans la partie latrale du sillon bulbo-pontique. Son contingent cochlaire contient les fibres de laudition et son contingent vestibulaire contient les fibres de lquilibration. Le IX, nerf glosso-pharyngien. Il apparat au niveau du sillon latral dorsal de la moelle allonge. Cest le nerf moteur du pharynx et le nerf sensitif de la partie dorsale de la langue (sensibilit gnrale et gustation). le X, ou nerf vague (nerf pneumogastrique). Cest un nerf trs important qui apparat aussi dans le sillon latral dorsal de la moelle allonge. Il contient un trs gros contingent de fibres vgtatives destines aux viscres du cou, du thorax et de labdomen. Il contient, en plus, des fibres motrices phonatoires (nerf rcurrent) qui proviennent, par anastomose, du nerf suivant. le XI, nerf accessoire. Il apparat dans la partie basse du sillon latral dorsal. Il est responsable de linnervation des grands muscles cphalogyres (muscle sterno-clidomastodien et muscle trapze). Il contient un certain nombre de fibres phonatoires qui, par anastomose, vont descendre dans le X et constituer dans le thorax le nerf rcurrent laryng (nerf moteur de la phonation). le XII, nerf hypoglosse. Il apparat dans le sillon pr-olivaire de la moelle allonge. Cest le nerf moteur de la langue. 6.3.-Morphologie interne On retrouve au niveau du tronc crbral la substance blanche et la substance grise. S.77
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6.3.1.- La substance grise La substance grise subit ce niveau dimportantes modifications qui rsultent en partie de la disposition de la vaste cavit du 4me ventricule. De plus, la substance grise se fragmente en nombreux noyaux tags, disposs sous le plancher du 4me ventricule. Elle perd ainsi la disposition en papillon quelle avait au niveau de la moelle pinire. Les noyaux de substance grise peuvent tre subdiviss en deux groupes : a) - les noyaux ou centres segmentaires. Ce sont les noyaux dorigine des nerfs craniens. Ils sont placs sous le plancher du 4me ventricule. b) - les noyaux ou centres supra-segmentaires. Ce sont des noyaux gris plus volumineux qui constituent, pour la plupart, des relais sur les voies motrices extra- pyramidales. Les autres sont des relais sensitifs ou sensoriels. Ces noyaux sont de haut en bas : le noyau rouge qui est lui-mme form de deux parties appeles norubrum et palorubrum. les noyaux du toit du msencphale dont le volume constitue le relief des colliculus suprieur et infrieur (tubercules quadrijumeaux) Noyau olivaire de la moelle allonge Le noyau vestibulaire qui est plac dans les angles latraux de la cavit du 4me ventricule. Les noyaux cuniformes et graciles, premier relais des voies sensitives du systme lemniscal La substance rticule (ou Substance rticulaire) S.78
Il sagit dune trs longue bande de substance grise, dispose profondment en trois colonnes (mdiane et para - mdianes ou latrales), selon laxe vertical du tronc crbral. Elle est forme de nombreux petits neurones connects entre eux ralisant un rseau plexiforme, do le nom de substance rticule. Elle contient plusieurs noyaux particuliers, en situation mdiane et para-mdiane, dans la moelle allonge, le pont et le msencphale. On distingue ainsi : au niveau de la moelle allonge : les noyaux du raph mdians et para-mdians et les noyaux giganto-cellulaires (ou magno - cellulaires). au niveau du pont : la continuation des noyaux du raph au niveau du msencphale : la substance grise pri-aqueducale. Ces derniers noyaux sont impliqus dans la neurophysiologie de la douleur. S.79
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La partie suprieure de la substance rticule atteint le thalamus au niveau de ses noyaux non-spcifiques, dont les implications physiologiques concernent la vie vgtative, laffectivit, la mmoire et lveil de lactivit corticale. Cette portion haute de la substance rticule constitue le Systme rticulaire activateur ascendant (SRAA). 6.3.2.- La substance blanche Elle constitue le corps du tronc crbral. A ce niveau on retrouve les faisceaux ascendants sensitifs et les faisceaux descendants moteurs dj tudis au niveau de la moelle. Elle contient, en plus, le faisceau longitudinal mdial (anciennement bandelette longitudinale postrieure), qui constitue des voies dassociation entre les noyaux des nerfs crniens oculomoteurs ( III, IV, VI ) et les noyaux du V, du VII et du XI. Elle reoit de nombreuses collatrales du noyau vestibulaire et elle se prolonge en bas dans le faisceau vestibulo-spinal. Ce dispositif explique les relations physiologiques entre les troubles de lquilibre et le nystagmus (mouvements automatiques et saccads des globes oculaires). 6.4.- Systmatisation du tronc crbral 6.4.1.- Systmatisation des voies de la sensibilit Dans le tronc crbral, on retrouve les 3 grandes catgories de sensibilits.S.80
6.4.1.1.- Les sensibilits du systme lemniscal (qui constitue un systme dinformations spcialises). Elles sont formes daxones qui partent des rcepteurs spcialiss de la peau (sensibilit tactile fine ou picritique ou superficielle) et des rcepteurs situs dans les capsules et ligaments articulaires (sensibilit proprioceptive consciente ou sens des positions ou sensibilit articulaire ou sensibilit profonde des cliniciens). Ce sont des fibres mylinises de diamtre moyen et de conduction rapide. Elles montent dans la moelle, pntrent dans la moelle allonge et font relais dans les noyaux gracile (ancien N. de GOLL) et cuniforme (ancien N. de BURDACH). Aprs entrecroisement sur la ligne mdiane (dcussation
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sensitive), ces voies forment le lemnisque mdial (ruban de Reil) qui monte tout au long du tronc crbral en arrire du faisceau pyramidal et atteint le thalamus, dernier relais avant le cortex du lobe parital. 6.4.1.2.- Les sensibilits du systme extra - lemniscal Ce sont des sensibilits peu spcifiques, de somatopie imprcise, lentes et polysynaptiques, qui constituent un systme dalarme. Elles sont formes daxones partant des terminaisons libres de la douleur et des corpuscules sensibles aux stimulations thermiques (sensibilit thermo-algsique) ainsi que des corpuscules de MEISNER de la peau (sensibilit tactile protopathique) (protopathique = avant la douleur). Ce sont des fibres fines, peu ou pas mylinises, vitesse de conduction lente. Ces sensibilits ont subi un entrecroisement dans la moelle et montent dans le tronc crbral en position latrale par rapport au lemnisque mdial. Elles forment le faisceau spino-thalamique. Ces fibres gagnent en partie le thalamus, le reste aboutissant par de nombreuses collatrales la substance rticule (faisceau spino rticulo - thalamique). 6.4.1.3.- Systme spino - crbelleux S.81
Il est form par les sensibilits proprioceptives inconscientes ou voies spino- crbelleuses. Elles traversent toute la moelle allonge pour gagner le cervelet par les pdoncules crbelleux. Ce sont : a - le faisceau spino-crbelleux direct (ancien faisceau de Fleichsig) qui transporte la sensibilit proprioceptive inconsciente du tronc et des membres infrieurs. Il gagne le cervelet par le pdoncule crbelleux infrieur. b - le faisceau spino-crbelleux crois (ancien faisceau de Gowers). Il transporte la sensibilit proprioceptive inconsciente des membres suprieurs et gagne le cervelet par les pdoncules crbelleux suprieurs. 6.4.2.- -Systmatisation des voies de la motricit S.82
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6.4.2.1.- Le faisceau pyramidal dans le tronc crbral Aprs avoir travers la capsule interne du cerveau, il descend dans le pdoncule crbral dont il occupe les 3/5 moyens. Dans la protubrance il est dissoci par des fibres horizontales destine crbelleuse (fibres ponto-crbelleuses). Dans la moelle allonge, il se regroupe et constitue le relief des pyramides de la moelle allonge. Au tiers infrieur de la moelle allonge, il subit un entrecroisement sur la ligne mdiane appel DECUSSATION PYRAMIDALE. Les 9/10me des fibres motrices croisent ainsi la ligne mdiane et vont descendre dans la moelle sous le nom de faisceau pyramidal crois. 1/10me des fibres ne subit pas la dcussation et descend dans la moelle sous le nom de faisceau pyramidal direct. 6.4.2.2.- le faisceau gnicul Cest une portion de la voie pyramidale. Il est donc form daxones de neurones moteurs centraux. Il descend dans le 1/5 interne du pdoncule crbral et abandonne ses fibres, qui croisent toutes la ligne mdiane, aux noyaux moteurs des nerfs crniens. Ces derniers sont forms de motoneurones priphriques destins aux muscles de la tte et du cou (muscles de la face, de la langue, du pharynx et du larynx). S.83
(Application : Les syndromes alternes = La lsion du faisceau pyramidal par tiologie vasculaire, au dessus de la dcussation entrane une hmiplgie croise et une atteinte homo latrale dun ou plusieurs nerfs crniens, selon le niveau. Ex : Syndrome de Millard-Gubleratteinte du VI et du VII). 6.4.2.3. - Les voies extra-pyramidales : Elles sont nombreuses et polysynaptiques. A - Les voies extra-pyramidales provenant des aires extra-pyramidales corticales du cerveau : Elles constituent les faisceaux cortico-pontiques (faisceau fronto-pontique, parito-pontique et temporo-pontique), placs dans le 1/5 latral du pdoncule crbral. Ces voies sarticulent dans la protubrance avec des neurones ponto-crbelleux qui dissocient les fibres du faisceau pyramidal.
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B - Voies extra-pyramidales provenant des noyaux de substance grise du tronc crbral, cest dire des noyaux supra-segmentaires. Ce sont : le faisceau rubro-spinal (provenant du palo-rubrum) et le faisceau central de la calotte (provenant du no-rubrum) le faisceau olivo-spinal, qui provient du noyau olivaire de la moelle allonge le faisceau vestibulo-spinal, qui provient des noyaux vestibulaires le faisceau tecto-spinal, qui provient des noyaux du toit du msencphale le faisceau rticulo-spinal mdian et le faisceau rticulo-spinal latral, qui proviennent de la substance rticule. Ils projettent leurs fibres sur les motoneurones alpha et gamma, pour rglage du tonus musculaire, dans les muscles axiaux et proximaux. 6.4.2.4.- La substance rticule Organisation interne et Fonctions a) - Organisation interne La substance rticule, spcialement abondante dans le tronc crbral, nest cependant quun segment du systme rticulaire , qui stend depuis la moelle pinire et dans le tronc crbral, puis atteint le thalamus, et projette ses voies les plus hautes sur la face profonde du cortex du cerveau. Cette dernire portion constitue le systme rticulaire activateur ascendant (SRAA) (veil cortical). Au niveau de la moelle pinire, la substance rticule est reprsente par la lame VII de Rexed (lame des interneurones). Elle est appele, ce niveau, substance intermdiaire centrale. Ce systme poly - synaptique trs ancien, est prsent ds les vertbrs infrieurs. Cest une structure archo-spinale. (in Bossy - Gurin. Neuro - anatomie Springer - Verlag p. 119). b) - Fonctions Par ses neuro - transmetteurs, la rticule assure la source et la rgulation de lnergie synaptique non spcifique, mais intervenant dans dans les systmes moteurs, sensitifs, sensoriels et associatifs. Au niveau du Tronc crbral, les fonctions de la substance rticule sont spcialement importantes dans les activits somatiques et vgtatives :
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Du point de vue moteur la rticule est un centre rgulateur de lactivit motrice par modulation de la transmission synaptique. Certains territoires de la rticule (rticule pontique) jouent un rle de facilitation sur les voies motrices. Dautres territoires (rticule de la moelle allonge) exercent une action inhibitrice sur les mmes voies. Du point de vue sensitif et sensoriel, la substance rticule est activatrice des perceptions. Elle joue ainsi le rle dun amplificateur. Les sensations sont ainsi amplifies avant darriver au thalamus et au cortex. Du point de vue de la transmission de la douleur, la rticule contient plusieurs noyaux qui assurent le contrle supra-segmentaire de la douleur et dont laction antalgique descendante est due la scrtion de srotonine. Ces noyaux sappellent, au niveau pontique et bulbaire, noyaux du raph et para-mdians, et au niveau du msencphale, substance grise priaqueducale (origine de la voie srotonique descendante dont laction est antalgique). Ces noyaux sont aussi dcrits par leur nomenclature neuro-chimique de B1 B9. Du point de vue psychique, elle assure la rgulation et le contrle gradu de la vigilance et du mcanisme du sommeil. Elle est aussi responsable des tats comateux des traumatismes crniens. Globalement elle joue un rle important, par rgulation de la vigilance et des sensations douloureuses. Noyaux et faisceaux dans la rticule : 1 - Tractus tegmental central : faisceau dense de fibres dassociation provenant du toit du msencphale et du noyau rouge, et atteignant le thalamus, dune part, et lolive dautre part. 2 - Faisceau mdian du tlencphale : voie rticulaire poly-synaptique qui relie le msencphale au lobe limbique et aux aires pr-frontales. Il vhicule des fibres noradrnergiques, dopaminergiques et srotoninergiques. Il est donc ergotrope. 3 - Le locus ceruleus : situ en arrire du Tractus tegmental central. Cest un noyau adrenergique, projetant sur tout le systme nerveux. Il est activateur dans les situations dalerte et de vigilance. 4 - Les noyaux du raph : agrgation de noyaux rticulaires, sur la ligne mdiane, prsents sur toute la hauteur du tronc crbral. Ils produisent de la srotonine (5-HT). Ils ont un rle inhibiteur dans la transmission de la douleur, ainsi que les noyaux suivants. 5 - Les noyaux para-mdians et magno-cellulaires, au niveau bulbaire. 6 - La substance grise pri-aqueducale, au niveau msencphalique. 6.4.3. - Systmes dassociation et des voies rflexes dans le tronc crbral Les voies rflexes sont trs nombreuses, concernant les activits somatiques et vgtatives de tous les nerfs crniens et surtout des nerfs crniens sensoriels. *Pour la vision, ce sont : les rflexes daccommodation la lumire (contraction de liris = rflexe photomoteur)
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les rflexes daccommodation la distance (rglage des courbures du cristallin) les rflexes docclusion palpbrale la menace les mouvements conjugus des deux yeux les mouvements conjugus de la tte et du cou *Pour laudition : Le rflexe ossiculaire des muscles tenseur du tympan et stapdien *Pour lappareil vestibulaire : Le nystagmus rotatoire *Pour lolfaction : Le faisceau mamillo - tegmental de Gudden (voies olfactives - substance rticule). Tous les autres nerfs crniens sont aussi connects sur des voies rflexes : Le V, pour le rflexe dternuement Le VII, pour le rflexe de succion du nourrisson. Le IX, pour le rflexe de dglutition Le X (noyau vgtatif), pour les rflexes somatico - vgtatifs, cardio - pulmonaires et digestifs. 6.4.4.- Applications cliniques 6.4.3.1.-Physio-pathologie sommaire au niveau du tronc crbral : Les tiologies les plus frquentes, ce niveau, sont dgnratives (donc diffuses), ou tumorales ou vasculaires (donc en foyer). Elles concernent les grandes voies sensitives et motrices, et les noyaux tags des nerfs crniens. a) - La paralysie bulbaire progressive est une atteinte dgnrative diffuse des noyaux moteurs des nerfs crniens, qui contiennent les motoneurones priphriques des muscles de la face, du larynx et du pharynx. Il sagit donc dune paralysie priphrique, se traduisant par des troubles de la parole (muscles pri-buccaux), de la phonation (larynx), et de la dglutition (pharynx). Ce sont des malades "bulbaires" proprement dits. b) - Les syndromes alternes rsultent de lsions focalises du tronc crbral (lsion artrielle ramollissement), concernant, la fois, le faisceau pyramidal (atteinte centrale : hmiplgie contro-latrale) et des noyaux moteurs priphriques, selon le niveau de la lsion (atteinte priphrique directe). Ex : syndrome de Millard-Gubler = hmiplgie croise + paralysie homolatrale du VI et du VII
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c) - Le syndrome pseudo-bulbaire na pas de niveau lsionnel "bulbaire" (ou moelle allonge). Cest une atteinte dgnrative bilatrale diffuse du faisceau gnicul (qui est une voie motrice centrale) au niveau cortical, ou dans la capsule interne, ou dans le msencphale. Mais son expression clinique concerne les territoires moteurs de la face, et ses signes cliniques sont voisins de la paralysie bulbaire progressive, do son nom de S. pseudobulbaire. d) - La souffrance aige du Msencphale, par engagement dans la tente du cervelet, provoque une ttraplgie avec rigidit de dcrbration (lsion en dessous du noyau rouge = hypertonie des muscles anti - gravitaires - muscles des gouttires vertbrales avec attitude en opisthotonos). 6.4.3.2.- Rappel de la classification des Comas Coma I : Confusion Patient veill, en tat de torpeur. Lent comprendre, rpondre. Peut excuter avec retard des ordres simples. Dsorientation temporo-spatiale. En bref, veill mais confus. Coma II : Stupeur Apparence du sommeil. Ouvre les yeux lappel de son nom. Peut excuter quelques ordres simples, et retombe en tat de stupeur. En bref, sommeil apparent. Coma III : Coma moyen Sommeil apparent profond. Ragit par grimace et grognements. Mouvements de dfense aux stimulations douloureuses. Babinski possible. En bref, sommeil profond. Coma IV : Coma profond. Aucune raction aux stimulations. Disparition des rflexes (osto-tendineux, cutans, pupillaires). Disparition du rflexe myotatique (chute des membres) ou rigidit de dcrbration. Troubles respiratoires. Notion de coma ractif : les trois premiers stades permettent de constater que le patient ragit soit la voix (stade I), soit la stimulation cutane ou la secousse (stade II), soit la stimulation douloureuse (stade III)). Le coma est dit "ractif". Le stade IV est dit "aractif". Le Cervelet 7.- LE CERVELET 7.1.- Fonctions gnrales Le cervelet est un centre nerveux rgulateur de la fonction motrice, au sens large (mouvement + posture + quilibre). Il reoit des informations de tous les segments du nvraxe (moelle pinire, tronc crbral, cerveau). Il traite ces informations pour donner, aux programmes
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moteurs du mouvement, une organisation chronologique et somatotopique (organisation temporo-spatiale). Il assure ainsi la rgulation : a) - des activits musculaires du mouvement volontaire global b) - des activits musculaires toniques de la posture c) - des activits musculaires rflexes du maintien de lquilibre. 7.2.- Situation du cervelet Il est plac dans la fosse crnienne postrieure ou fosse crbelleuse de la boite crnienne. Il est dispos sous une forte toile fibreuse dpendant de la dure-mre et appele la tente du cervelet. Pour lui-mme il est recouvert par les 3 mninges classiques. Il est entour par lespace sous-arachnodien contenant le liquide cphalo-rachidien. Autour du cervelet, cet espace constitue des cavits plus vastes appeles : citernes. Dans cet espace troit et rigide, les pathologies expansives (vasculaires, infectieuses et surtout, tumorales), ont un retentissement rapide sur le tronc crbral. 7.3.- Dveloppement et subdivision fonctionnelle (Phylogense) Au cours de lvolution des lignes animales on distingue lapparition successive de 3 parties diffrentes au niveau du cervelet : archocrbellum, palocrbellum et nocrbellum. a) - Archocerebellum. Ce cervelet fait son apparition pour la premire fois chez les poissons. Larchocerebellum est form dun nodule mdian accompagn de deux parties latrales appeles flocculus. Lensemble constitue le lobe flocculo-nodulaire. Fonctionnellement il est en rapport avec les voies nerveuses de lquilibration. Il est aussi prsent et fonctionnel chez lhomme. b) - Le palocerebellum. Il se superpose progressivement au prcdent chez les amphibiens, les reptiles et les oiseaux. Il comprend surtout la partie axiale du cervelet appel vermis. Fonctionnellement le palocerebellum est en connexion avec la moelle pinire et le tronc crbral. Il participe aux rgulations des activits musculaires de la posture (statique et dynamique), par adaptation du tonus musculaire. Il est aussi prsent et actif chez lhomme. c) - Le nocerebellum. Il se superpose progressivement aux prcdents (qui sont conservs et fonctionnels) chez les mammifres. Il est spcialement volumineux chez les primates et surtout chez lhomme. Il est constitu par les hmisphres crbelleux. Au plan fonctionnel, il assure la rgulation des activits musculaires du mouvement volontaire global. 7.4. -Morphologie externe S.85
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Comme son nom lindique cest une sorte de petit cerveau qui est situ la face postrieure du tronc crbral. Il est en connexion avec la moelle allonge, le pont et le msencphale par lintermdiaire des pdoncules crbelleux infrieur, moyen et suprieur. S.86
Il est compos dun lobe mdian appel vermis et de deux lobes latraux trs volumineux les hmisphres crbelleux ou lobes crbelleux. Il existe en plus un petit lobe antrieur disposition transversale appel lobe flocculo-nodulaire. 7.5.- Morphologie interne S.87
Le tissu nerveux du cervelet se prsente sous 3 aspects : a) - une substance grise priphrique, trs plisse, appele corce crbelleuse b) - une substance blanche, en situation profonde. c) - des noyaux gris centraux de substance grise. a) - lcorce du cervelet : les cellules principales de lcorce sont de grandes cellules en forme de poire, appeles cellules de Purkinje. Elles sont en relation synaptique avec les fibres nerveuses affrentes au cervelet et avec des cellules dassociation. b) - la substance blanche : elle contient les fibres nerveuses mylinises. Certaines sont effrentes. Ce sont les axones des cellules de Purkinje. Elles se rendent aux noyaux gris du
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cervelet. Dautres fibres sont affrentes, elles viennent de toute la hauteur du nvraxe, de la moelle pinire, du tronc crbral et du cerveau. Elles sarticulent avec les dendrites des cellules de Purkinje. c) - les noyaux gris centraux : ils sont au nombre de 4 de chaque ct de la ligne mdiane : le noyau du toit ou noyau fastigial appartient au systme de larchocerebellum le globulus et lembolus sont des noyaux gris qui appartiennent au systme du palocerebellum. le noyau dentel (appel aussi noyau dent) situ au milieu de chaque hmisphre crbelleux, appartient au systme du nocerebellum. 7.6.- Systmatisation et fonctions du cervelet 7.6.1.-Systmatisation de larchocerebellum (lobe flocculo - nodulaire) S.88
Cette portion du cervelet assure la rgulation des mcanismes musculaires qui permettent le contrle de lquilibre. Linformation sensorielle se rapportant lquilibre provient des plages cellulaires sensorielles de lappareil vestibulaire (crte acoustique des canaux semicirculaires et macules acoustiques du saccule et de lutricule) (La lsion de ces appareils provoque une ataxie vestibulaire, avec signe de Romberg). Les neurones qui font suite ces corpuscules sensitifs voyagent dans le nerf vestibulaire (VIIIme paire des nerfs crniens) qui pntrent dans la moelle allonge pour atteindre le noyau vestibulaire. Le noyau vestibulaire, situ dans les angles latraux du 4me ventricule, est en fait constitu lui-mme de plusieurs noyaux accols. Les fibres nerveuses qui quittent ce noyau, pntrent dans le cervelet par le pdoncule crbelleux infrieur et atteignent le cortex du lobe flocculo-nodulaire. Les neurones suivants atteignent le noyau du toit (du toit du 4me ventricule) ou noyau fastigial, puis se rflchissent nouveau dans le pdoncule crbelleux infrieur pour retourner au noyau vestibulaire. Le noyau vestibulaire donne alors dans la moelle deux voies extrapyramidales, le faisceau vestibulo-spinal direct et le faisceau vestibulo-spinal crois. Il est logique de penser que la destine de ces fibres motrices extra-pyramidales concernent en dfinitive la modulation des activits musculaires qui sont impliques dans le maintien de lquilibre, trs principalement les muscles axiaux (muscles spinaux), muscles des ceintures et des membres infrieurs. Ce systme peut tre appel : voie extra-pyramidale archo motrice. (Notion dataxie crbelleuse). Physio-pathologie et smiologie de larcho-crbellum : Oscillations la station debout, tendance la chute. Cette instabilit est aggrave par la position des pieds rapprochs (marche en tandem impossible). Marche irrgulire avec jambes et bras carts. La marche est brieuse, en zig - zag. Essais de correction permanente de lquilibre par les contractions des muscles antrieurs de jambe : signe de la danse des tendons .
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7.6.2. - Systmatisation du palocerebellum. (Vermis) S.89
Cette portion correspond au vermis et la partie adjacente des lobes latraux. Le palocerebellum assure la rgulation des contractions musculaires qui concernent les activits posturales, statiques et dynamiques (cest--dire, au cours du mouvement). Ce sont des activits motrices automatiques. Les voies dinformation priphriques, affrentes au cervelet, sont le faisceau spino-crbelleux direct - anc. faisceau de Fleichsig - (pour les membres infrieurs et le tronc) et le faisceau spino - crbelleux crois - anc. faisceau de Gowers - (pour les membres suprieurs). Ces voies informent le cervelet de ltat du tonus musculaire priphrique. Elles apportent les informations proprioceptives ncessaires aux modulations du tonus musculaire dans lexcution du mouvement normal (support postural du mouvement). Le faisceau spino-crbelleux direct pntre dans le cervelet par le pdoncule crbelleux infrieur et atteint le cortex crbelleux de la rgion vermienne. Les neurones suivants se rflchissent sur le globulus et lembolus. Ils sarticulent ce niveau avec des neurones effrents qui quittent le cervelet par le pdoncule crbelleux suprieur et atteignent le noyau rouge (palorubrum). Ce dernier donne naissance une voie motrice extra-pyramidale (faisceau rubro-spinal) qui descend verticalement dans le tronc crbral aprs croisement de la ligne mdiane, puis dans la moelle pinire. Le faisceau spino-crbelleux crois monte verticalement dans le tronc crbral et pntre dans le cervelet par le pdoncule crbelleux suprieur, se rflchit au niveau du cortex de la rgion vermienne, puis au niveau des noyaux gris centraux, globulus et embolus. Comme pour les prcdents, les voies effrentes quittent le cervelet par le pdoncule crbelleux suprieur et atteignent le palo-rubrum, qui donne le faisceau rubro-spinal. On peut formuler lhypothse que cette voie motrice extra-pyramidale est implique dans linnervation des muscles qui participent au maintien du support postural des segments de membres au cours du mouvement, cest dire trs principalement aux groupes musculaires mono - articulaires. En complment de ce systme, il existe une seconde voie extra - pyramidale, concernant la motricit automatique, provenant du striatum, et se projetant sur les noyaux sous-opto-stris et sur la rticule facilitante (rticule pontique) qui donne dans la moelle le faisceau rticulo-spinal mdian. Ce systme peut tre appel : voie extra - pyramidale palomotrice. Physio - pathologie et smiologie du palocerebellum :
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Hypotonie crbelleuse avec troubles du tonus postural : Il existe une inefficacit des muscles antagonistes du mouvement. Lhypotonie des antagonistes se traduit par lamplitude des mouvements passifs (ballant des avant-bras, des mains, avec sensation de main de caoutchouc). Elle se recherche par la manuvre de Stewart Holmes : flexion contrarie des avant-bras, contre forte rsistance. Le relchement soudain de la rsistance entrane une exagration de la flexion, et le patient se frappe la poitrine. Perte des rflexes normaux de la posture : le patient ne dcolle pas les talons du sol en saccroupissant. 7.6.3.- Systmatisation du nocerebellum. S.90
Ce systme, constitu trs principalement par les hmisphres crbelleux, assure la rgulation du droulement du mouvement volontaire global. Linformation du projet moteur provient de laire motrice supplmentaire et des aires motrices associatives (6, 5, 7, 21 et 22). Lensemble de ces aires extra-pyramidales corticales donne les voies cortico-pontiques (faisceaux fronto-pontique, temporo-pontique, parito-pontique). Les axones de ces voies atteignent le pont et font synapse avec le corps cellulaire des neurones ponto-crbelleux, disposition transversale. Ces derniers pntrent dans le nocerebellum par le pdoncule crbelleux moyen et atteignent le cortex des hmisphres crbelleux. Ils se rflchissent sur le noyau dentel. A ce stade, les fibres nerveuses quittent le cervelet par les pdoncules crbelleux suprieurs et constituent deux boucles de rtro - action a - Boucle de rgulation du mouvement volontaire global : Les fibres effrentes du cervelet retournent au cerveau par le pdoncule crbelleux suprieur, les unes par trajet rcurrent direct, les autres par rflexion sur le no - rubrum. Elles font relai dans les noyaux moteurs du thalamus (noyaux latro - ventraux antrieur et intermdiaire). Elles atteignent les petites cellules pyramidales de laire 4 du cortex crbral, dont les axones descendent dans le nvraxe lintrieur de la voie pyramidale. Ces fibres se mlent aux fibres pyramidales qui proviennent de laire 4 et traversent ainsi la capsule interne. Elles atteignent les noyaux rticulaires inhibiteurs de la moelle allonge. Cest la voie cortico - rticulo - spinale fonction inhibitrice. Ainsi, un foyer hmorragique dans la capsule interne ou un infarctus cortical, entrane linterruption des fibres motrices pyramidales (paralysie motrice) et des fibres cortico rticulo - spinales (incluses dans le faisceau pyramidal). Ces dernires sont inhibitrices du rflexe myotatique et leur interruption est responsable de la spasticit.(Pierrot - Desilligny). On voit ainsi que la structure de la voie pyramidale est htrogne. Elle contient des fibres qui proviennent de cellules motrices diffrentes (grandes et petites cellules pyramidales).
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Globalement, il existe l une boucle dorganisation prliminaire et de rgulation du mouvement volontaire, dont lactivit (enregistrable en neuro - physiologie) prcde le droulement apparent du mouvement. b - Boucle de rgulation des activits musculaires cervico - faciales Une seconde boucle se droule uniquement au niveau du tronc crbral, rgulant les fonctions des muscles de la face, du voile du palais, du pharynx et mme du diaphragme. Les fibres effrentes du no - cervelet gagnent le no - rubrum contra - latral, puis lolive de la moelle allonge (olive bulbaire), par le faisceau tegmental central (F. central de la calotte). Les fibres effrentes forment le faisceau olivo - crbelleux qui fait retour au no crbellum. Cet ensemble est appel triangle de Guillain - Mollaret . Une lsion sur son trajet, derrire lolive ou au niveau du faisceau central de la calotte (f. tegmental central) se traduit par des myoclonies du voile du palais (ex : Syndrome de Wallenberg). Physio-pathologie et smiologie du nocerebellum : Troubles de lexcution des mouvements volontaires globaux par perte de lorganisation temporo - spatiale du mouvement : Troubles dans lespace : dysmtrie avec hypermtrie (test de lindex port sur la pointe du nez). asynergie : mauvaise coordination motrice. Le mouvement nest plus li. Il est dcompos. De plus, il existe une mauvaise rpartition du tonus dans les muscles anti-gravitaires . Troubles dans le temps : dyschronomtrie : retard la mise en route et larrt du mouvement. adiadococinsie : impossibilit de faire des mouvements associs rapides, en raison de la dsynchronisation temporo - spatiale (preuve des marionnettes ). tremblement intentionnel : Il est important dans la posture et dans le mouvement, avec majoration motive. Il est absent au repos. Pathologie gnrale du Cervelet : Quelle soit diffuse ou en foyer, la pathologie du Cervelet ne respecte pas troitement les subdivisions systmatiques dcrites ci - dessus. La pathologie dgnrative ou expansive concerne la totalit de lorgane, par lsion directe ou compressive, mais on retrouve dans le syndrome global, les lments dj dcrits. De ce fait, le syndrome crbelleux se caractrise globalement par lassociation des : troubles de lquilibre troubles du tonus musculaire postural, avec hypotonie troubles de lexcution du mouvement global En consquence, le patient crbelleux a des gestes maladroits (il se cogne, laisse tomber les objets etc...).Il excute difficilement les gestes fins et prcis. Son criture est irrgulire dans le sens horizontal (espace entre les mots) et dans le sens vertical (amplitude des lettres). Sa parole est aussi irrgulire, lente et acclre, souvent explosive.
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En considrant lorganisation de chacune des 3 parties du cervelet on voit que les fibres destine crbelleuse dcrivent pour chaque systme une boucle particulire qui fait retour au nvraxe. Il existe ainsi une boucle de rgulation crbelleuse archo - motrice, palo motrice et no - motrice. Ces boucles assurent la rgulation temporo - spatiale du mouvement, cest dire la programmation somatotopique et chronologique du recrutement des muscles ncessaires au mouvement, et la rgulation de leur tonus. La disposition en boucles des grandes voies nerveuses est une organisation trs gnrale du Systme nerveux central qui fonctionne comme un systme asservi, (ou systmes subordonns les uns aux autres) cest dire, avec auto-contrle et auto-rgulation. Les boucles crbelleuses sont les plus complexes et les plus dmonstratives, mais la boucle la plus lmentaire du systme nerveux central est le rflexe myotatique (boucle gamma) dans la moelle pinire. En bref, on voit que le cervelet est un organe rgulateur de la fonction motrice, intgrant et traitant les informations qui lui proviennent soit de la moelle, soit du tronc crbral, soit du cerveau. Systme nerveux vgtatif 8 - LE SYSTEME NERVEUX AUTONOME OU VEGETATIF 8.1. - Gnralits Charg de linnervation du milieu intrieur, son champ dinnervation concerne les viscres, les glandes exocrines et endocrines, et la vaso-motricit. Au plan moteur, il innerve donc toutes les fibres musculaires lisses. Au plan sensitif, il transmet la sensibilit viscrale, qui sexprime par la sensation dhyper - pristaltisme, la douleur par tension ou rpltion des viscres creux, par compression dpanchement intra - pritonal ou hypertrophie dun viscre plein. De nombreuses manifestations crbro - spinales saccompagnent de ractions vgtatives (efforts physiques et sudation, traumatisme somatique et nauses, par exemple). Il est compos de deux systmes anatomiques aux ractions paraissant antagonistes, mais en fait complmentaires : partie sympathique : anciennement ortho-sympathique partie para - sympathique Dune faon gnrale, et par rfrence leur neuro - chimie, leur fonction rciproque peut tre comprise ainsi : la partie sympathique est ergotrope, cest dire quelle assume la dpense dnergie. la partie para - sympathique est trophotrope, cest dire animatrice de fonctions mtaboliques, restauratrices dnergie. Il existe donc entre les deux parties, un quilibre variable selon les circonstances physiques ou psychologiques de lexistence. La perturbation grave de cet quilibre est responsable de
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dsordres neuro - vgtatifs dans le sens de lhyper-sympathicotonie ou de lhyperparasympathicotonie (hyper-vagotonie). 8.2. - Structure anatomique gnrale du systme nerveux vgtatif [S.91]
Chacune des parties de ce systme possde des centres, des voies et des ganglions nerveux. 8.2.1.- Les centres vgtatifs : Ce sont des noyaux gris situs dans la partie la plus profonde du nvraxe. a)- Centres crbraux : Lhypothalamus (dj tudi dans le cerveau) est le cerveau vgtatif. Il est en relation avec les parties profondes du cerveau (noyau dorso - mdian du thalamus, lobe limbique, aires pr - frontales) et avec les noyaux para - sympathiques du tronc crbral, par le faisceau mdian du tlencphale. Il est aussi en relation neuro - endocrinienne avec les deux lobes de la glande hypophyse. b)- Centres dans le tronc crbral : Dans la substance rticule du tronc crbral, se trouvent les noyaux tags du para sympathique crnien, dont le trs important noyau cardio - pneumo - entrique qui est lorigine du nerf vague (ou pneumogastrique). c)- Centres mdullaires cervico - thoraco - lombaires : Dans la rgion centrale de la moelle se trouvent les noyaux tags de la partie sympathique, disposs en deux colonnes parallles : colonne intermdio - mdiale et intermdio - latrale. d)- Centres du renflement lombaire : A ce niveau se trouve le noyau du para - sympathique pelvien. 8.2.2.- Les voies vgtatives a)- de la partie para - sympathique Au niveau du tronc crbral, les fibres des noyaux du para - sympathique crnien voyagent dans les nerfs crniens pour atteindre les ganglions pr - viscraux de la tte et du cou. Au niveau du renflement lombaire, les fibres des noyaux du para - sympathique pelvien se
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rendent, par les troncs du plexus sacr, au ganglion pr- viscral du bassin ( ganglion hypogastrique ). b)- de la partie sympathique Au niveau de la moelle pinire, les fibres des noyaux sympathiques se rendent aux ganglions de la chane sympathique latro - vertbrale. Ce sont les rameaux communicants blancs (car myliniss). Les ganglions de la chane sympathique latro - vertbrale donnent aux viscres et glandes de la tte, du cou, du thorax, de labdomen et du pelvis des rameaux sympathiques appels nerfs splanchniques. Ils donnent en plus les rameaux communicants gris, qui retournent aux nerfs spinaux, pour tre distribus dans les rgions somatiques du corps (innervation artrielle des membres et des parois du tronc). 8.2.3.- Les ganglions vgtatifs a)- La chane sympathique latro - vertbrale :
Situe sur les flancs de la colonne vertbrale, elle est forme dune srie de ganglions tags et connects entre eux (sympathique cervical, thoracique, lombaire et sacr ). Cest le lieu de transit oblig des fibres sympathiques vers les viscres et glandes de la tte et du cou, du thorax, de labdomen et du pelvis, ainsi que des fibres sympathiques vers les rgions somatiques priphriques. (Application : sympathectomie lombaire dans les dficits artriels des membres infrieurs) b)- Les ganglions pr - viscraux Ils sont situs prs des viscres. Leur rle est de rassembler les fibres nerveuses sympathiques et para - sympathiques pour les distribuer conjointement aux viscres de proximit (Ex : les ganglions coeliaques - anciennement plexus solaire - distribuent leurs fibres aux viscres de labdomen suprieur : foie, estomac, rate). 8.3. - Systmatisation du systme nerveux vgtatif 8.3.1.- partie para - sympathique : Entre les noyaux dorigine et les ganglions pr - viscraux, les fibres para - sympathiques voyagent lintrieur des nerfs crbro - spinaux (les nerfs crniens pour le para sympathique crnien et les troncs du plexus sacr pour le para - sympathique pelvien). 8.3.2.- partie sympathique : [S.93]
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Les noyaux dorigine sont exclusivement mdullaires, au niveau des deux colonnes intermdio - latrale et intermdio - mdiale. Elles sont connectes entre elles par des cellules intercales. a)- fibres sympathiques motrices : * Celles qui naissent de la colonne intermdio - latrale gagnent la chane sympathique latro - vertbrale, o elles font synapse, puis retournent au nerf spinal par le rameau communicant gris. Elles sont responsables de la vaso - motricit des membres et des parois du tronc. Ainsi, on peut considrer que les ganglions de la chane latro - vertbrale, sont les ganglions pr viscraux des artres des membres et du tronc. La sympathectomie chirurgicale vise interrompre ces voies au niveau de la chane sympathique latro - vertbrale.
* Celles qui naissent de la colonne intermdio - mdiale traversent la chane sympathique latro - vertbrale, puis elles forment les nerfs splanchniques qui atteignent les ganglions pr - viscraux, o elles font synapse. Le neurone suivant atteint le viscre. b)- fibres sympathiques sensitives : Elles montent dans les nerfs splanchniques. Leur corps cellulaire est dans la chane latro vertbrale. Elles pntrent dans le nerf spinal et sa racine dorsale. Dans le ganglion spinal, elles sarticulent avec un interneurone, lui - mme connect avec les voies sensitives crbro -spinales. Il y a l, un point de convergence entre les sensibilits vgtatives et crbro - spinales (explication de la douleur projete). Le neurone suivant atteint la colonne sensitive vgtative dans la moelle. 8.4. - Applications : 8.4.1. - Zones de Head [S.94] :
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Comme pour les dermatomes sensitifs somatiques, il existe, superficiellement, des territoires vgtatifs cutans (vaso - motricit, glandes sudoripares et sbaces, muscles recteurs des poils...). Les territoires vgtatifs cutans correspondent aussi la projection paritale des viscres profonds. Au plan de la systmatisation neurologique, il nexiste pas de relation directe (trans-paritale) entre les plans superficiels et les viscres profonds. Mais il existe une longue voie rflexe vgtative au niveau mdullaire, dcrite plus bas, qui est la base des travaux de HEAD. 8.4.2.- Rflexes vgtatifs Cette disposition des voies vgtatives met en vidence les points de convergence entre les grands systmes :
1* dans le systme vgtatif, convergences possibles entre linnervation vgtative des territoires somatiques ( membres et parois ) et les territoires viscraux, par les cellules intercales (ou inter-neurones vgtatifs) entre les deux colonnes sympathiques mdullaires, compte - tenu de la disposition segmentaire de lensemble. (intrt en mdecine physique : massage - rflexe - Voir E.M.C. de Reducation) 2* convergence dans le ganglion spinal, entre les sensibilits vgtatives et crbro spinales, expliquant le phnomne de la douleur projete. Exemples de rflexes vgtatifs : Rflexe vaso - moteur : (Rougeur/Pleur) Rflexe pilo - moteur : contraction des muscles recteurs des poils (hrissement des poils) Rflexe sudoripare Rflexe salivaire 8.4.3 - Syndromes sympathiques Douleurs nvritiques et Causalgie Troubles physiopathiques
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Ostoporose aigue post - traumatique Syndrome de Raynaud 8.5. - Anatomie descriptive des chanes sympathiques latro - vertbrales.
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Lpine lacromion la pointe infrieure le bord mdial le processus coracode.

Forme anatomique gnrale

Forme anatomique gnrale

Lolcrane Le processus stylode Le bord postrieur de haut en bas

Forme anatomique gnrale

Forme anatomique gnrale

Forme anatomique gnrale

Forme anatomique gnrale

Il ne participe pas larticulation du genou.

Forme anatomique gnrale

Forme anatomique gnrale

Crte sacre mdiane

Disque intervertbral Moelle pinire Nerf rachidien

Pointe en bas Concavit en avant

Forme anatomique gnrale

Crte sacre mdiane Processus articulaire suprieur

Forme anatomique gnrale

Van intercostal Plvre en dedans Muscles intercostaux

Forme anatomique gnrale

Face antrieure Incisure jugulaire Appendice xiphode

Forme anatomique gnrale

Surfaces articulaires en prsence

trochle avec grande cavit sigmode capitulum avec cupule radiale

Extrmit suprieure de lulna

Extrmit suprieure du radius

Biceps brachial Triceps brachial Brachial antrieur Ancon

Surfaces articulaires en prsence

Flexion 50 / Extension 25 Abduction 90 / Adduction 10 Rotation interne 95 / rotation externe 30

Mouvement global de circumduction

Surfaces articulaires en prsence

Les moyens dunion

muscles fessiers muscles pelvi-trochantriens muscle ilio psoas adducteurs quadriceps

Mouvement global de circumduction

Surfaces articulaires en prsence

A la face postrieure de la patella :

A lpiphyse proximale du tibia :

Surfaces articulaires en prsence

Flexion dorsale 20 mais grande variabilit Flexion plantaire 30

Court et long fibulaire Tendon calcanen

Extension Inclinaison latrale

Dans le plan horizontal :

par 4 tendons sur la troisime phalange des doigts 2,3,4 et 5 ! trajet !

face palmaire de la base de la phalange distale du pouce ! trajet !

voir plus bas

Loge antrieure : plan moyen

Loge antrieure : plan superficiel, muscles pitrochlens

os pisiforme, hamatum et son hamulus, 5eme mta

1/4 inf. du bord lat de lhumrus

face lat du apophyse stylode du radius

loge postrieure : plan profond

Loge postrieure : plan superficiel

Extenseur propre du 5 Extenseur ulnaire du carpe Ancon

picondyle lat de lhumrus picondyle lat de lhumrus, bord post de lulna

sunit au voisinage du mta 5 au tendon de lextenseur commun

face dorsal de la base du 5ieme mta

radial (b profonde) radial

NEURO - ANATOMIE FONCTIONNELLE

2.2.3. Varits de Neurones S.03

La fibre nerveuse et ses gaines

2.5.2 - LES FIBRES MOTRICES S.6

4.1.2. - la loge fibreuse S.16

a- Le dpartement interne (ou central) S.18