Sunteți pe pagina 1din 52

Am ales subiectul corect?

Vrsta de la 1 an n sus Prezentul ghid se refer la managementul sinuzitei acute i cronice i ofer recomandri cu privire la momentul adecvat pentru ndreptarea la medicul specialist. Acest ghid nu acoper aspecte ale managementului guturaiului (rceala obinuit), alte cauze ale durerii faciale, ale polipilor nazali sau ale sinuzitei fungice. Rinita alergic, Cefaleea, Migrena i Nevralgia trigeminal sunt tratate separat n Rezumatele Cunotinelor Clinice (CKS). Grupul int al acestui ghid este compus din personalul medical ce activeaz la Serviciul Naional de Sntate Public (NHS) din Anglia, care asigur asistena medical de urgen sau asistena medical primar. Informaiile pentru pacieni de la centrul de apel NHS Direct trebuie imprimate i oferite pacienilor care au aceast patologie, iar seciunile Decizii luate de comun acord se concentreaz asupra promovrii discuiilor n timpul consultaiei n vederea selectrii opiunilor de tratament.

Modificri
Versiunea 1.1.0, revizuire planificat pentru anul 2009. Ultima revizuire a fost efectuat n luna februarie 2006. Decembrie 2007 actualizare. Opiunea de tratament cu macrolide a fost modificat n favoarea eritromicinei i claritromicinei conform recomandrii Ageniei de Protecie a Sntii. Publicat n ianuarie 2008. Octombrie 2006 actualizare minor. Prescrierile de analgezice au fost actualizate, dat fiind c Formularul Britanic Naional recomand noi doze de ibuprofen pentru copii. Publicat n octombrie 2006. IulieSeptembrie 2005 revizuire. Validat n luna decembrie 2005 i publicat n februarie 2006.

Modificri anterioare
Martie 2004 actualizat cu adugarea informaiei suplimentare pentru asistentele medicale. Publicat n martie 2004 Martie 2002 redactat i redenumit Sinuzita. Validat n iunie 2002 i publicat n iulie 2002. August 1998 elaborat pentru a nlocui ghidul pentru Sinuzita acut i Sinuzita cronic. Validat n noiembrie 1998 i publicat n decembrie 1998.

Actualizare
Dovezi noi
Ghiduri bazate pe dovezi Dup ultima revizuire a acestui subiect n Rezumatele Cunotinelor Clinice (CKS), un grup de lucru al Academiei Europene de Alergologie i Imunologie Clinic (EAACI) a elaborat ghidurile pentru managementul rinosinuzitei acute i cronice i a polipozei nazale.

Fokkens W., Lund V., i Mullol J. (2007) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. (Protocolul european pentru rinosinuzit i polipi nazali) Rhinology Supl. 20, 1-139.

ETS (Evaluarea Tehnologiilor de Sntate) ncepnd cu 1 martie 2007 nu au existat ETS-uri noi. Estimri economice ncepnd cu 1 martie 2007 nu au existat alte estimri economice noi, relevante pentru Anglia. Evaluri sistematice i meta-analize De la ultima revizuire a acestui subiect au fost publicate dou studii Cochrane:

Harvey R., Hannan S.A., Badia L., i Scadding G. (2007) Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 3. (Irigaii nazale saline pentru simptomele de rinosinuzit cronic, Studiul Cochrane, Biblioteca Cochrane, Ediia 3) John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Accesat: 01/08/2007]. [Free Full-text (Text Complet Gratuit)] Zalmanovici A. i Yaphe J. (2007) Steroids for acute sinusitis (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2. (Steroizi pentru sinuzita acut, Studiu Cochrane. Biblioteca Cochrane. Ediia 2.) John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Accesat: 13/07/2007]. [Free Full-text (Text Complet Gratuit)]

Dovezi de ordin primar Un studiu controlat randomizat a artat c nici administrarea unui antibiotic sau a unui steroid topic, fie separat sau n combinaie nu a fost eficient pentru tratarea sinuzitei acute la nivelul de asisten medical primar.

Pacienii au fost repartizai n unul din cele 4 grupuri de tratament cu: antibiotice i steroizi nazali; antibiotice placebo i steroizi nazali; antibiotice i steroizi nazali placebo; antibiotice placebo i steroizii nazali placebo. Bibliografie: Williamson I.G., Rumsby K., Benge S., etc. (2007) Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association (Antibioticele i steroizii nazali topici n tratamentul sinuzitei maxilare acute Revista Asociaiei Medicale Americane) 298(21), 2487-2496. [Abstract]

Politici noi
ncepnd cu 1 martie 2007 nu au existat alte politici sau ghiduri naionale noi.

Noi alerte de securitate


ncepnd cu 1 martie 2007 nu au existat noi alerte de securitate.

Modificri n ceea ce privete disponibilitatea produsului


ncepnd cu 1 martie 2007 nu au existat modificri n ceea ce privete disponibilitatea produsului.

Scurte informaii pentru scenariile clinice


Care scenariu ?

Scenariul: Sinuzita acut: prezint aspecte ale managementului sinuzitei acute la aduli i la copiii de la 1 an n sus. Scenariul: Eecul tratamentului: prezint aspecte de supraveghere a sinuzitei acute la persoanele pentru care tratamentul iniial cu antibiotice nu a fost eficient. Scenariul: Sinuzita recurent sau cronic: prezint aspecte ale managementului sinuzitei atunci, cnd simptomele persist mai mult de 3 luni sau n cazul a cel puin trei episoade serioase de sinuzit n ultimul an.

Scenariul: Sinuzita acut


Ce fel de tratament?
Management general

Prescriei analgezice pentru a reduce durerea i a scdea febra. o Paracetamolul sau ibuprofenul sunt de obicei suficiente. o Codeina poate fi adugat dac este necesar. Decongestionantele administrate intranazal, suplimentar la tratamentul cu antibiotice, pot alina i mai mult durerea n scurt timp. Alte tratamente simptomatice nu sunt recomandate n mod obinuit.

Antibiotice

Antibioticele nu trebuie prescrise ntr-un gest de rutin. Prescriei antibiotice dac: o Simptomele persist timp de 7 zile sau mai mult. o Simptomele sunt severe sau se deterioreaz n mod semnificativ. Dac este necesar un antibiotic, atunci prescriei: o Amoxicilin ca antibiotic de prima linie. o Doxiciclin, eritromicin sau claritromicin, dac amoxiciclina nu este adecvat (de ex. alergie la penicilin) o Eritromicin, pentru femeile nsrcinate sau care sunt n perioada de lactaie.

Recomandri practice pentru prescripia medicamentelor Pentru informaii suplimentare, a se vedea seciunea Compendiul de Medicamente la pagina web www.medicines.org.uk sau Formularul Naional Britanic la www.bnf.org.

Ibuprofen: la fel ca n cazul altor antiinflamatore nesteroidiene, ibuprofen poate agrava sau precipita hemoragia gastrointestinal, astmul, hipertensiunea arterial, insuficiena renal sau insuficiena cardiac. Evitai administrarea lui dac pacientul are antecedente de ulcer peptic sau dac este o femeie nsrcinat. Doxiciclina este contraindicat n timpul sarcinii, a lactaiei, n prezena porfiriei i pentru copiii sub 12 ani. Administrai cu grij la persoanele cu insuficien hepatic. Doxiciclina poate provoca reacii de fotosensibilitate (evitai expunerea excesiv la lumina solar sau cea artificial). Decongestionantele administrate intranazal pot provoca revenirea simptomelor n form mai grav, de aceea se for administra pe o perioad de maxim 7 zile.

Ar trebui s fac trimitere la medicul specialist sau s examinez singur pacientul?


Fac trimitere?

Internai dac: o Se suspecteaz complicaii (de ex. infecie n regiunea preorbital). Facei trimitere urgent la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac: o Se suspecteaz o tumoare sinonazal (simptome unilaterale persistente, cum ar fi secreia sangvin, apariia crustelor sau inflamarea feei). Putei face trimitere la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac: o Depistai o durere facial continu sau progresiv.

Dac infecia este suspectat a fi de origine dentar, facei trimitere la medicul stomatolog.

Examinez?

Examinrile diagnostice de rutin nu sunt utile pentru evaluarea iniial a sinuzitei acute. o Radiografia, analizele de snge, exsudatul nazal, puncia sinuzal i diafanoscopia sinusurilor au o valoare redus n asistena medical primar, deci nu se recomand. Trimiterea pentru tomografie computerizat nu se recomand ca tratament de rutin

Recomandare pentru supraveghere



Supravegherea de rutin nu este necesar pentru persoanele ale cror simptome trec cu sau fr tratament. Dac persoana nu urmeaz un tratament cu antibiotice: o Recomandai examinarea pacientului dac simptomele se agraveaz sau nu se amelioreaz timp de 7 zile. o Putei utiliza un antibiotic de prima linie. Dac persoana urmeaz un tratament cu antibiotice: o Recomandai examinarea pacientului dac simptomele nu se amelioreaz timp de 72 ore sau exist o toleran slab la antibioticele administrate (de ex. voma). o Putei administra un antibiotic de linia a doua (a se vedea Scenariul: Eecul tratamentului).

Medicamente prescrise
Analgezice/Antipiretice: utilizai dac este cazul Paracetamol suspensie oral fr zahr: 120mg - 240mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 5 ani i 11 luni

Paracetamol 120mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte una-dou lingurie pline (5 ml) la fiecare 4-6 ore pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 4 doze n 24 ore. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 1,30 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 7,38 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol suspensie oral fr zahr: 250mg - 500mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 6 ani la 11 ani i 11 luni

Paracetamol 250mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte una-dou lingurie pline (5 ml) la fiecare 4-6 ore, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 4 doze n 24 ore. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 2,19 lire sterline Costul pentru medicamentele fr prescripie medical - 10,17 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol pastile: 500mg - 1g de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 12 ani la 15 ani i 11 luni

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte una - dou pastile la fiecare 4-6 ore, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 50.

Costul n cadrul NHS - 0,96 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol pastile: 1g de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 100. Costul n cadrul NHS - 1,89 lire sterline Utilizare liceniat: da

Adugai la paracetamol dac este cazul: codein pastile 30mg Vrsta: de la 16 ani n sus

Codein pastile de 30mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 1,81 lire sterline Utilizare liceniat: da

Multiterapie: Paracetamol pastile: 500mg + codein pastile 30mg Informaie pentru pacient: Adresai-v la medic dac starea nu se amelioreaz n urmtoarele 7 zile. Paracetamol pastile: 1g de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte dou pastile la fiecare 4-6 ore, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 50. Costul n cadrul NHS - 0,95 lire sterline Utilizare liceniat: da

Codein pastile: 30mg 60 mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Codein pastile de 30mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 1,81 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 100mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 3 ani i 11 luni

Ibuprofen 100mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte o linguri plin (5 ml) de trei ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 100 ml. Costul n cadrul NHS - 2,69 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 3,49 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 150mg de trei ori pe zi

Vrsta: de la 4 ani la 6 ani i 11 luni

Ibuprofen 100mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai 7,5 ml de trei ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 150 ml. Costul n cadrul NHS - 2,71 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 5,23 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 200mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 7 ani la 9 ani i 11 luni

Ibuprofen 100mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte dou lingurie pline (5 ml) de trei ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 150 ml. Costul n cadrul NHS - 2,71 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 5,23 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 300mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 10 ani la 11 ani i 11 luni

Ibuprofen 100mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte trei lingurie pline (5 ml) de trei ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 5,42 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 10,46 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen pastile: 200mg 400mg de trei-patru ori pe zi Vrsta: de la 12 ani la 17 ani i 11 luni

Ibuprofen pastile de 200mg. Luai cte una-dou pastile de trei sau patru ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Numr total de pastile - 56. Costul n cadrul NHS - 1,68 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 3,37 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen pastile: 400mg de trei sau patru ori pe zi Vrsta: de la 18 ani n sus

Ibuprofen pastile de 400mg. Luai cte o pastil de trei sau patru ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 1,05 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 1,67 lire sterline Utilizare liceniat: da

Antibiotic de prima linie: amoxicilin timp de 7 zile Amoxicilin suspensie oral fr zahr: 125mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 1 an i 11 luni

Amoxicilin 125mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte o linguri plin (5 ml) de trei ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 150 ml Costul n cadrul NHS - 2,16 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Amoxicilin suspensie oral fr zahr: 250mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 2 ani la 9 ani i 11 luni

Amoxicilin suspensie oral fr zahr de 250mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de trei ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 100 ml. Costul n cadrul NHS - 2,18 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Amoxicilin suspensie oral fr zahr: 500mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 10 ani la 11 ani i 11 luni

Amoxicilin suspensie oral fr zahr de 250mg/5ml. Luai cte dou lingurie pline (5 ml) de trei ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 6,56 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul. Aruncai cantitatea de medicament rmas neutilizat.

Amoxicilin capsule: 500mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 12 ani n sus

Amoxicilin capsule de 500mg. Luai cte o capsul de trei ori pe zi timp de 7 zile. Numr total de capsule - 21. Costul n cadrul NHS - 2,04 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Antibiotice de prima linie: alergie la penicilin Doxiciclin capsule: 100mg o dat pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Doxiciclin capsule de 100mg. Luai DOU capsule acum i mai trziu nc UNA o dat pe zi pentru urmtoarele 6 zile. Numr total de capsule - 8. Costul n cadrul NHS - 2,29 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Luai capsulele de doxiciclin n timpul mesei. nghiii-le n ntregime cu mult lichid n poziie aezat sau n picioare. Nu facei bi de soare i nu v expunei la bronzare artificial n timpul administrrii acestui medicament. Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Eritromicin suspensie oral fr zahr: 125mg de patru ori pe zi Vrsta: de la 1 lun la 1 an i 11 luni

Eritromicin suspensie oral fr zahr de 125mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de patru ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 140 ml. Costul n cadrul NHS - 2,32 lire sterline

Utilizare liceniat: da

Eritromicin suspensie oral fr zahr: 250mg de patru ori pe zi Vrsta: de la 2 ani la 11 ani i 11 luni

Eritromicin suspensie oral fr zahr de 250mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de patru ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 140 ml. Costul n cadrul NHS - 3,90 lire sterline Utilizare liceniat: da

Eritromicin pastile cu nveli enteric: 250mg de 4 ori pe zi Vrsta: de la 12 ani n sus

Eritromicin pastile cu nveli enteric de 250mg. Luai cte o pastil de patru ori pe zi timp de 7 zile. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 3,08 lire sterline Utilizare liceniat: da

Claritromicin suspensie oral: 62,5mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 2 ani i 11 luni

Claritromicin suspensie oral de 125mg/5ml. Luai cte 2,5ml de dou ori pe zi timp de 7 zile. Cantate total - 70 ml. Costul n cadrul NHS - 5,58 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul. Aruncai cantitatea de medicament rmas neutilizat.

Claritromicin suspensie oral: 125mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 3 ani la 6 ani i 11 luni

Claritromicin suspensie oral de 125mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de dou ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 70 ml. Costul n cadrul NHS - 5,58 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Claritromicin suspensie oral: 187,5mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 7 ani la 9 ani i 11 luni

Claritromicin suspensie oral de 125mg/5ml. Luai cte 7,5ml de dou ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 140 ml. Costul n cadrul NHS - 11,16 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul. Aruncai cantitatea de medicament rmas neutilizat.

Claritromicin suspensie oral: 250mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 10 ani la 11 ani i 11 luni

Claritromicin suspensie oral de 250mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de dou ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 70 ml

Costul n cadrul NHS - 11,16 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Claritromicin pastile: 250mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 12 ani n sus

Claritromicin pastile de 250mg. Luai cte o pastil de dou ori pe zi timp de 7 zile. Numr total de pastile - 14. Costul n cadrul NHS - 10,48 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Antibiotic alternativ pentru femeile nsrcinate: eritromicin timp de 7 zile Eritromicin pastile cu nveli enteric: 250mg de 4 ori pe zi Vrsta: de la 12 ani n sus

Eritromicin pastile cu nveli enteric de 250mg. Luai cte o pastil de patru ori pe zi timp de 7 zile. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 3,22 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Decongestionante intranazale pentru calmarea simptomatic a durerii Efedrin picturi nazale de 0,5% Vrsta: de la 1 an n sus

Efedrin picturi nazale de 0,5%. Picurai cte una-dou picturi n fiecare nar o dat sau de ori pe zi dac este necesar n cazul cnd nasul este astupat. Nu se va utiliza pe o perioad mai mare de 7 zile. Cantitate total - 10 ml. Costul n cadrul NHS - 1,35 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 2,38 lire sterline Utilizare liceniat: da

Xilometazolin picturi nazale de 0,5% Vrsta: de la 1 an la 11 ani i 11 luni

Xilometazolin picturi nazale pediatrice. Picurai cte una-dou picturi n fiecare nar o dat sau de ori pe zi dac este necesar n cazul cnd nasul este astupat. Nu se va utiliza pe o perioad mai mare de 7 zile. Cantitate total - 10 ml. Costul n cadrul NHS - 1,59 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 2,49 lire sterline Utilizare liceniat: da

Xilometazolin picturi nazale de 0,1% Vrsta: de la 12 ani n sus

Xilometazolin picturi nazale de 0,1%. Picurai cte dou-trei picturi n fiecare nar de 2-3 ori pe zi dac este necesar n cazul cnd nasul este astupat. Nu se va utiliza pe o perioad mai mare de 7 zile. Cantitate total - 10 ml. Costul n cadrul NHS - 1,91 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 2,99 lire sterline

Utilizare liceniat: da

Argumente n susinerea tratamentului medicamentos


Medicamentele care nu au fost incluse Antibiotice

Nu sunt incluse alte peniciline dect amoxicilina, dat fiind c nici un alt medicament din aceast clas nu s-a dovedit a exercita alte beneficii suplimentare n comparaie cu amoxicilina: o Fenoximetilpenicilina a fost recomandat anterior n ghidul naional [HPA, 2005]. Cu toate acestea, preparatul dat nu a fost studiat la fel de mult ca amoxicilina, i are o aciune mai slab asupra Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis [de Ferranti et al, 1998; Brook et al, 2000]. o Co-amoxiclavul este recomandat pentru un tratament de linia a doua. Nu sunt incluse alte tetracicline dect doxiciclina. Oxitetraciclina a fost recomandat anterior n ghidurile naionale [HPA, 2005], ns n acest caz vor fi necesare patru doze pe zi, fapt care ar putea afecta respectarea regimului de administrare [BNF 49, 2005]. Cefalosporinele nu sunt recomandate n tratamentul de prima linie a sinuzitei acute. Cefalosporinele mai vechi nu sunt eficiente mpotriva bacteriilor care produc betalactamaz, cum ar fi H influenzae, n timp ce cefalosporinele mai noi pot necesita administrare pe cale pareneteral i sunt mai adecvate pentru tratamentul de linia a doua [BNF 49, 2005]. n plus, persoanele alergice la penicilin pot manifesta sensibilitate n acelai timp i pentru cefalosporine [DTB, 1996]. Chinolonele nu sunt recomandate n tratamentul de prima linie a sinuzitei acute. Pentru a reduce potenialul de dezvoltare a rezistenei la antibiotice, acestea vor fi administrate doar dac alte antibiotice s-au dovedit ineficiente [DH and SMAC, 1998]. n plus, fluorochinolonele mai noi nu s-au artat mai eficiente dect antibioticele obinuite [DTB, 2004]. Metronidazolul este eficient mpotriva bacteriilor anaerobe, care sunt de obicei asociate cu sinuzita cauzat de o infecie dentar. A se vedea Rezumatul Cunotinelor Clinice (CKS) referitor la Abcesul dentar (Dental abscess). Co-trimoxazolul trebuie administrat doar n situaii excepionale, conform recomandrii din partea Comitetului de Securitate a Medicamentelor [BNF 49, 2005].

Alte medicamente destinate tratamentului simptomatic

Analgezicele combinate n doze fixe care conin opioide slabe (de ex. codeina) nu sunt recomandate, dat fiind c acestea nu permit titrarea dozei analgezicului celui mai eficient i mai sigur pentru pacient. Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), altele dect ibuprofenul, sunt excluse dat fiind c acestea pot provoca reacii adverse. n plus, aspirina nu trebuie utilizat la copiii sub 16 ani [CSM, 2002]. Decongestionantele orale nu sunt la fel de eficiente ca decongestionantele intranazale; acestea pot provoca reacii sistemice adverse i pot intra n reacie cu alte medicamente [BNF 49, 2005]. Corticoizii intranazali vor exercita puin probabil vreun beneficiu n tratamentul sinuzitei acute, dat fiind au nevoie de o perioad mai ndelungat pentru a deveni eficieni (probabil cel puin 7 zile). Antihistaminicele (orale sau intranazale) nu sunt incluse, dat fiind c este puin probabil ca acestea s reduc simptomele sinuzitei bacteriene (dei pot asigura o oarecare alinare a durerii dac persoana dat are simptome alergice subiacente). Mucoliticele nu sunt incluse, pentru c nu s-au dovedit eficiente n tratamentul sinuzitei acute.

Medicamentele incluse Antibiotice

Amoxicilina este recomandat n calitate de antibiotic de prima linie n majoritatea cazurilor. Ea este activ mpotriva majoritii organismelor declanatoare ale sinuzitei

bacteriane acute i s-a dovedit eficient n urma realizrii studiilor clinice. Are un cost redus i este n general bine tolerat [Bush, 2003]. Doxiciclina este un medicament alternativ pentru amoxiciclin n cazul existenei unei alergii reale la penicilin. Ea are o aciune antibacterian similar cu amoxicilina i, spre deosebire de alte tetracicline, trebuie administrat doar o dat pe zi. Doxiciclina este contraindicat copiilor sub 12 ani [BNF 49, 2005]. Eritromicina sau claritromicina sunt medicamente alternative pentru amoxiciclin n cazul existenei unei alergii reale la penicilin. Ambele medicamente sunt active mpotriva majoritii organismelor declanatoare ale sinuzitei [Bryskier and Butzler, 2003], dei rezistena la Haemophilus influenzae este n cretere. Claritromicina provoac mai puine reacii adverse intestinale dect eritromicina [DTB, 1991]. Eritromicina este mai puin eficient mpotriva Haemophilus influenzae, dar este recomandat pentru utilizare la femeile nsrcinate sau care sunt n perioada de lactaie datorit barierei de siguran pe care o prezint.

Analgezice

Paracetamolul este un analgezic eficient i sigur, dar i un medicament antipiretic. Ibuprofen este o alternativ eficient pentru paracetamol, cu o durat mai lung de aciune. Codeina (n combinaie cu paracetamolul): o doz mai mare de codein este inclus n regimul de administrare pentru maxim cteva zile, mpreun cu administrarea regulat de paracetamol pentru un plus de alinare a durerii. Codeina 60 mg combinat cu paracetamol ofer o alinare a durerii mai semnificativ dect codeina 60 mg i paracetamolul 1000 mg luate separat [Medicines Resource, 1995; de Craen et al, 1996; Moore et al, 1997].

Decongestionantele intranazale

Decongestionantele intranazale sunt eficiente pentru diminuarea congestiei nazale ntr-o perioad scurt i pot fi benefice n cazul sinuzitei. Preparatele date nu ar trebui utilizate pentru o perioad mai mare de 1 sptmn din cauza riscului de revenire a congestiei n momentul ntreruperii tratamentului [BNF 49, 2005]. Efedrina i xilometazolina sunt medicamente simpatomimetice, ambele disponibile cu prescripie medical.

Luarea deciziilor de comun acord



Sinuzita este o afeciune obinuit (infecia sinusurilor) i survine adesea ca urmare a unei rceli. Muli oameni cu sinuzit nu necesit vreun tratament. Infecia este nlturat de obicei de sistemul imunitar. Anestezicele pot fi necesare: o Paracetamolul va fi de obicei suficient. o Ibuprofenul este o alternativ. o Codeina poate fi adugat dac paracetamolul nu este suficient. Decongestionantele pot contribui la reducerea simptomelor. Nu este indicat utilizarea decongestionantelor n picturi sau spray-uri pe o perioad mai mare de 57 zile, existnd riscul revenirii blocajului nazal. Antibioticele nu sunt de obicei necesare. Acestea pot fi recomandate dac simptomele sunt severe, se agraveaz sau persist mai mult de 7 zile.

Scenariul: Eecul tratamentului n sinuzita acut


Ce fel de tratament?

Reexaminai pacientul pentru stabilirea altor diagnostice posibile, inei cont de riscul apariiei complicaiilor i verificai dac tratamentul este respectat. Prescriei un antibiotic de linia a doua (co-amoxiclav) dac: o Un tratament iniial cu antibiotice s-a dovedit ineficient.

o Simptomele nu se amelioreaz dup 72 ore. Dac se observ o real alergie la penicilin, putei prescrie un antibiotic de prima linie care nu a fost administrat anterior. o Administrai eritromicin sau claritromicin dac iniial a fost utilizat doxiciclina. o Administrai doxiciclina dac niial a fost utilizat un antibiotic de tip macrolidic. Continuai administrarea analgezicelor pentru a alina durerea i scdea temperatura. Paracetamolul sau ibuprofenul sunt de obicei suficiente, ns codeina poate fi adugat dac este necesar. Putei administra un decongestionant intranazal dac acesta nu a fost administrat anterior. Nu se vor iniia alte tratamente fr recomandarea medicului.

Indicaii practice pentru prescripia medicamentelor Pentru informaii suplimentare, a se vedea seciunea Compendiul (www.medicines.org.uk) sau Formularul Naional Britanic (www.bnf.org). de Medicamente

Ibuprofen: la fel ca n cazul altor antiinflamatore nesteroidiene, ibuprofen poate agrava sau precipita hemoragia gastrointestinal, astmul, hipertensiunea arterial, insuficiena renal sau insuficiena cardiac. Evitai administrarea lui dac pacientul are antecedente de ulcer peptic sau dac pacientul este o femeie nsrcinat. Decongestionantele administrate intranazal pot provoca revenirea simptomelor n form mai grav, de aceea se for administra pe o perioad de maxim 7 zile.

Ar trebui s fac trimitere la medicul specialist sau s examinez singur pacientul?


Fac trimitere?

Internai dac: o Se suspecteaz complicaii (de ex. infecie n regiunea preorbital). Facei trimitere urgent la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac: o Se suspecteaz o tumoare sinonazal (simptome unilaterale persistente, cum ar fi secreia sangvin, apariia crustelor, sau inflamarea feei). Putei face trimitere la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac: o S-a ncercat tratamentul cu un antibiotic de linia a doua (sau eritromicin la femeile nsrcinate), i nu exist alte opiuni alternative de antibiotice. o Exist o durere facial nentrerupt sau progresiv. Dac infecia este suspectat a fi de origine dentar, facei trimitere la medicul stomatolog.

Examinez?

Examinrile diagnostice de rutin nu sunt utile pentru evaluarea iniial a sinuzitei acute. o Radiografia, analizele de snge, exsudatul nazal, puncia sinuzal i diafanoscopia sinusurilor au o valoare redus n asistena medical primar, deci nu se recomand. Trimiterea pentru tomografie computerizat nu se recomand ca un tratament de rutin

Recomandare pentru supraveghere



Supravegherea de rutin nu este necesar pentru persoanele ale cror simptome dispar cu sau fr tratament. Se va solicita consultarea medicului dac simptomele se agraveaz sau nu se amelioreaz dup tratamentul cu un antibiotic de prima linie (sau dup tratamentul cu un antibiotic alternativ de prima linie). o Solicitai consultarea medicului. o Dac simptomele sunt stabile i este cazul, se poate ncerca tratamentul cu un antibiotic alternativ de prima linie.

Medicamente prescrise
Analgezice/Antipiretice: administrai dac este cazul Paracetamol suspensie oral fr zahr: 120mg - 240mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 5 ani i 11 luni

Paracetamol suspensie oral fr zahr de 120mg/5ml. Luai cte una-dou lingurie pline (5 ml) la fiecare 4-6 ore cnd este cazul pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 4 doze n 24 ore. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 1,30 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 7,38 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol suspensie oral fr zahr : 250mg - 500mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 6 ani la 11 ani i 11 luni

Paracetamol suspensie orala fr zahr de 120mg/5ml. Luai cte una-dou lingurie pline (5 ml) la fiecare 4-6 ore cnd este cazul pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 4 doze n 24 ore. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 2,19 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 10,17 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol pastile: 500mg - 1g de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 12 ani la 15 ani i 11 luni

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore cnd este cazul pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 50. Costul n cadrul NHS - 0,96 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol pastile: 1g de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte dou pastile la fiecare 4-6 ore cnd este cazul pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile 100. Costul n cadrul NHS - 1,89 lire sterline Utilizare liceniat: da

Adugai la paracetamol dac este cazul: codein pastile de 30 mg Vrsta: de la 16 ani n sus

Codein pastile de 30mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore cnd este cazul pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile 28. Costul n cadrul NHS - 1,81 lire sterline Utilizare liceniat: da

Multiterapie: Paracetamol pastile: 500mg + codein pastile 30mg

Informaie pentru pacient: Adresai-v la medic dac starea nu se amelioreaz n urmtoarele 7 zile. Paracetamol pastile: 1g de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte dou pastile la fiecare 4-6 ore cnd este cazul pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile 50. Costul n cadrul NHS - 0,95 lire sterline Utilizare liceniat: da

Codein pastile: 30mg 60mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Codein pastile de 30mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore cnd este cazul pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile 28. Costul n cadrul NHS - 1,81 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 100mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 3 ani i 11 luni

Ibuprofen suspensie oral fr zahr de 100mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de trei ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 100 ml. Costul n cadrul NHS - 2,69 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 3,49 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 150mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 4 ani la 6 ani i 11 luni

Ibuprofen suspensie oral fr zahr de 100mg/5ml. Luai 7,5 ml de trei ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 150 ml. Costul n cadrul NHS - 2,71 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 5,23 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 200mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 7 ani la 9 ani i 11 luni

Ibuprofen suspensie oral fr zahr 100mg/5ml. Luai cte dou lingurie pline (5 ml) de trei ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 150 ml. Costul n cadrul NHS - 2,71 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 5,23 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 300mg de trei ori pe zi

Vrsta: de la 10 ani la 11 ani i 11 luni

Ibuprofen suspensie oral fr zahr 100mg/5ml. Luai cte trei lingurie pline (5 ml) de trei ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 5,42 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 10,46 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen pastile: 200mg 400mg de trei-patru ori pe zi Vrsta: de la 12 ani la 17 ani i 11 luni

Ibuprofen pastile de 200mg. Luai cte una-dou pastile de trei sau patru ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Numr total de pastile 56. Costul n cadrul NHS - 1,68 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 3,37 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen pastile: 400mg de trei sau patru ori pe zi Vrsta: de la 18 ani n sus

Ibuprofen pastile de 400mg. Luai cte o pastil de trei sau patru ori pe zi, atunci cnd este cazul, pentru alinarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Numr total de pastile 28. Costul n cadrul NHS - 1,05 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 1,67 lire sterline Utilizare liceniat: da

Antibiotic de linia doi: co-amoxiclav pentru 7 zile Co-amoxiclav suspensie oral fr zahr: 125/31mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 5 ani i 11 luni

Co-amoxiclav suspensie oral de 125/31mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de trei ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 100 ml. Costul n cadrul NHS - 5,94 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Co-amoxiclav suspensie oral fr zahr: 250/62mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 6 ani la 11 ani i 11 luni

Co-amoxiclav suspensie oral de 250/62mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de trei ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 100 ml. Costul n cadrul NHS - 7,39 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Co-amoxiclav pastile: 250/125mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 12 ani la 15 ani i 11 luni

Co-amoxiclav pastile de 375mg. Luai cte o pastil de trei ori pe zi timp de 7 zile. Numr total de pastile - 21.

Costul n cadrul NHS - 5,22 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Co-amoxiclav pastile: 500/125mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 12 ani n sus

Co-amoxiclav pastile de 625mg. Luai cte o pastil de trei ori pe zi timp de 7 zile. Numr total de pastile 21. Costul n cadrul NHS - 10,49 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Antibiotice de linia doi (DAC exist o alergie la penicilin) Doxiciclin capsule: 100 mg o dat pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Doxiciclin capsule de 100mg. Luai DOU capsule acum i nc UNA mai trziu o dat pe zi pentru urmtoarele 6 zile. Numr total de capsule - 8. Costul n cadrul NHS - 2,29 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Luai capsulele de doxiciclin n timpul mesei. nghiii-le n ntregime cu mult lichid n poziie aezat sau n picioare. Nu facei bi de soare i nu v expunei la bronzarea artificial n timpul administrarii acestui medicament. Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Eritromicin suspensie oral fr zahr: 125mg de patru ori pe zi Vrsta: de la 1 lun la 1 an i 11 luni

Eritromicin suspensie oral fr zahr de 125mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de patru ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 140 ml. Costul n cadrul NHS - 2,32 lire sterline Utilizare liceniat: da

Eritromicin suspensie oral fr zahr: 250mg de patru ori pe zi Vrsta: de la 2 ani la 11 ani i 11 luni

Eritromicin suspensie oral fr zahr de 125mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de patru ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 140 ml. Costul n cadrul NHS - 3,90 lire sterline Utilizare liceniat: da

Eritromicin pastile cu nveli enteric: 250mg de patru ori pe zi Vrsta: de la 12 ani n sus

Eritromicin pastile cu nveli enteric de 250mg. Luai cte o pastil de patru ori pe zi timp de 7 zile. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 3,08 lire sterline Utilizare liceniat: da

Claritromicin suspensie oral: 62,5mg de dou ori pe zi

Vrsta: de la 1 an la 2 ani i 11 luni

Claritromicin suspensie oral de 125mg/5ml. Luai cte 2,5ml de dou ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 70 ml. Costul n cadrul NHS - 5,58 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul. Aruncai cantitatea de medicament rmas neutilizat.

Claritromicin suspensie oral: 125mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 3 ani la 6 ani i 11 luni

Claritromicin suspensie oral de 125mg/5ml. Luai cte 2,5ml de dou ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 70 ml. Costul n cadrul NHS - 5,58 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Claritromicin suspensie oral: 187,5mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 7 ani la 9 ani i 11 luni

Claritromicin suspensie oral de 125mg/5ml. Luai cte 7,5ml de dou ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 140 ml. Costul n cadrul NHS - 11,16 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul. Aruncai cantitatea de medicament rmas neutilizat.

Claritromicin suspensie oral: 250mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 10 ani la 11 ani i 11 luni

Claritromicin suspensie oral de 250mg/5ml. Luai cte o linguri plin (5 ml) de dou ori pe zi timp de 7 zile. Cantitate total - 70 ml. Costul n cadrul NHS - 11,16 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Claritromicin pastile: 250mg de dou ori pe zi Vrsta: de la 12 ani n sus

Claritromicin pastile de 250mg. Luai cte o pastil de dou ori pe zi timp de 7 zile. Numr total de pastile 14. Costul n cadrul NHS - 10,48 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Continuai s luai analgezice dac este cazul.

Decongestionantele intranazale (dac nu au fost utilizate anterior) Efedrin picturi nazale de 0,5% Vrsta: de la 1 an n sus

Efedrin picturi nazale de 0,5%. Picurai cte una-dou picturi n fiecare nar de maxim patru ori pe zi dac este necesar n cazul cnd pacientul are nasul astupat. Nu se va utiliza pe o perioad mai mare de 7 zile. Cantitate total - 10 ml.

Costul n cadrul NHS - 1,35 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 2,38 lire sterline Utilizare liceniat: da

Xilometazolin picturi nazale 0,05% Vrsta: de la 1 an la 11 ani i 11 luni

Xilometazolin picturi nazale pediatrice. Picurai cte una-dou picturi n fiecare nar o dat sau de ori pe zi dac este necesar n cazul cnd pacientul are nasul astupat. Nu se va utiliza pe o perioad mai mare de 7 zile. Cantitate total - 10 ml. Costul n cadrul NHS - 1,59 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 2,49 lire sterline Utilizare liceniat: da

Xilometazolin picturi nazale de 0,1% Vrsta: de la 12 ani n sus

Xilometazolin picturi nazale de 0,1%. Picurai cte dou-trei picturi n fiecare nar de 2-3 ori pe zi dac este necesar n cazul cnd pacientul are nasul astupat. Nu se va utiliza pe o perioad mai mare de 7 zile. Cantitate total - 10 ml. Costul n cadrul NHS - 1,91 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 2,99 lire sterline Utilizare liceniat: da

Argumente n susinerea tratamentului medicamentos


Medicamentele care nu au fost incluse Antibiotice

Amoxicilina (i alte peniciline betalactamice) nu sunt recomandate pentru tratamentul de linia doi. Amoxicilina are o aciune limitat mpotriva Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis i tulpini rezistente de Streptococcus pneumoniae [de Ferranti et al, 1998; Brook et al, 2000]. Nu sunt incluse alte tetracicline dect doxiciclina. Oxitetraciclina a fost recomandat anterior n ghidurile naionale [HPA, 2005], ns n acest caz vor fi necesare patru doze pe zi, fapt care poate afecta respectarea regimului de administrare [BNF 49, 2005]. Cefalosporinele nu sunt de obicei recomandate n tratamentul sinuzitei acute. Cefalosporinele mai vechi (de ex. cefalexin) nu sunt eficiente mpotriva bacteriilor care produc betalactamaz, n timp ce cefalosporinele mai noi (de ex. ceftriaxon) necesit adesea administrare pe cale parenteral [Greenwood, 2003], cale neadecvat pentru asistena medical primar. n plus, persoanele alergice la penicilin pot manifesta sensibilitate n acelai timp i pentru cefalosporine [DTB, 1996]. Chinolonele nu sunt recomandate n tratamentul de rutin de linia a doua a sinuzitei acute. Pentru a reduce potenialul de dezvoltare a rezistenei la antibiotice, acestea vor fi administrate doar dac alte antibiotice s-au dovedit ineficiente [DH and SMAC, 1998]. n plus, fluorochinolonele mai noi nu s-au artat mai eficiente dect antibioticele obinuite [DTB, 2004]. Metronidazolul este eficient mpotriva bacteriilor anaerobe, care sunt de obicei asociate cu sinuzita provocat de o infecie dentar. A se vedea Rezumatul Cunotinelor Clinice (CKS) pentru Abcesul dentar (Dental abscess) Co-trimoxazolul trebuie administrat doar n situaii excepionale, conform recomandrii Comitetului de Securitate a Medicamentelor [BNF 49, 2005].

Alte medicamente destinate tratamentului simptomatic

Analgezicele combinate n doze fixe care conin opiodie slabe (de ex. codeina) nu sunt recomandate, dat fiind c acestea nu permit titrarea dozei analgezicului celui mai eficient i mai sigur pentru pacient. Alte analgezice dect paracetamolul, ibuprofenul i codeina (n combinaie cu paracetamolul) nu sunt adecvate pentru utilizarea de rutin n tratamentul simptomatic de prima linie, dat fiind c pot provoca mai multe reacii adverse i sunt mai costisitoare. Decongestionantele orale nu sunt la fel de eficiente ca decongestionantele intranazale; ele pot provoca reacii adverse sistemice i pot intra n reacie cu alte medicamente [BNF 49, 2005]. Corticoizii intranazali vor exercita un beneficiu puin probabil n tratamentul sinuzitei acute, dat fiind c necesit o perioad mai ndelungat pn la apariia efectelor (probabil cel puin 7 zile). Antihistaminicele (orale sau intranazale) probabil nu au nici un beneficiul n faza acut a sinuzitei bacteriene. Mucoliticele nu sunt incluse, pentru c nu s-au dovedit eficiente n tratamentul sinuzitei acute.

Medicamentele incluse Antibiotice

Co-amoxiclav este indicat pentru tratamentul de linia a doua dac terapia cu amoxicilin a euat. Acest preparat este compus din amoxicilin i acid clavulanic. o Este eficient mpotriva bacteriilor care produc betalactamaz, inclusiv Moraxella catarrhalis i bacili rezisteni de Streptococcus pneumoniae. o Co-amoxiclav este la fel de eficient ca i alte antibiotice rezistente la betalactamaz (de ex. a treia generaie de cefalosporine), se administreaz pe cale oral i are un cost rezonabil. Doxiciclina este un medicament alternativ pentru co-amoxiclav n cazul existenei unei alergii reale la penicilin i dac aceasta nu a fost utilizat anterior. Ea are o aciune antibacterian similar cu amoxicilina i, spre deosebire de alte tetracicline, trebuie administrat doar o dat pe zi. Doxiciclina este contraindicat copiilor sub 12 ani [BNF 49, 2005]. Eritromicina sau claritromicina sunt recomandate n cazul existenei unei alergii reale la penicilin i dac anterior nu a fost utilizat un macrolidic. Ambele medicamente sunt active mpotriva majoritii organismelor declanatoare implicate n sinuzit [Bryskier and Butzler, 2003], dei este n cretere rezistena la Haemophilus influenzae. Claritromicina provoac mai puine reacii adverse intestinale dect eritromicina [DTB, 1991].

Analgezice

Paracetamolul este un analgezic eficient i sigur, dar i un medicament antipiretic. Ibuprofen este o alternativ eficient pentru paracetamol, cu o durat mai lung de aciune. Codeina (n combinaie cu paracetamolul): o doz mai mare de codein este inclus n regimul de administrare pentru maxim cteva zile, mpreun cu administrarea regulat de paracetamol pentru un plus de alinare a durerii. Codeina 60 mg combinat cu paracetamol ofer o alinare a durerii mai semnificativ dect codeina 60 mg i paracetamolul 1000 mg administrate separat [Medicines Resource, 1995; de Craen et al, 1996; Moore et al, 1997].

Decongestionante administrate intranazal

Decongestionantele administrate intranazal sunt eficiente pentru diminuarea congestiei nazale ntr-o perioad scurt i pot fi benefice n cazul sinuzitei. Preparatele date nu ar trebui utilizate pentru o perioad mai mare de 1 sptmn din cauza riscului de revenire a congestiei n momentul ntreruperii tratamentului [BNF 49, 2005]. Efedrina i xilometazolina sunt medicamente simpatomimetice, ambele disponibile cu prescripie medical.

Luarea deciziilor de comun acord

Un al doilea antibiotic, diferit, este adesea necesar dac primul nu reuete s nlture episodul de sinuzit. (Unele bacterii sunt rezistente la un ir de antibiotice.) n plus, pot fi necesare antibioticele: o Paracetamolul va fi de obicei suficient. o Ibuprofenul este o alternativ. o Codeina poate fi adugat dac paracetamolul nu este suficient. Decongestionantele pot contribui la reducerea simptomelor. Nu este indicat utilizarea decongestionantelor n picturi sau spray-uri pe o perioad mai mare de 57 zile, existnd riscul revenirii blocajului nazal.

Scenariul: Sinuzita recurent sau cronic


Ce fel de tratament?
Sinuzita recurent este definit ca o succesiune de peste trei episoade acute semnificative, fiecare avnd durata de 10 zile sau mai mult. Sinuzita cronic este definit ca un ir de simptome ce persist pentru mai mult de 90 zile. Pentru toi pacienii:

Prescriei analgezice pentru a reduce durerea (dac acest lucru este necesar). Paracetamolul sau ibuprofenul sunt de obicei suficiente, iar codeina poate fi adugat dac este cazul. Identificai factorii declanatori i controlai aceti factori (dac este posibil): o Alergiile a se vedea Rezumatul Cunotinelor Clinice (CKS) referitor la Rinita alergic (Allergic rhinitis). o Anomaliile anatomice (de ex. deviaia septului nazal) putei face trimitere. o Astmul preexistent optimizai controlul asupra astmului. o Infecia dentar oferii recomandri pentru o igien dentar calitativ i solicitai pacientului s consulte medicul stomatolog n timp util dac suspecteaz prezena unei infecii dentare. A se vedea Rezumatul Cunotinelor Clinice (CKS) referitor la Abcesul dentar (Dental abscess). o Fumatul recomandai pacientului s abandoneze fumatul i s evite expunerea la fumatul pasiv. o Pentru nottorii cu patologii nazale sau patologia sinusurilor informai pacientul referitor la riscul apariiei consecinelor serioase ale barotraumatismelor sinusurilor i facei trimitere la medicul specialist.

Pentru pacienii cu sinuzit recurent:

Aplicai un tratament similar celui caracteristic unui episod acut (a se vedea Scenariul: Sinuzita acut) i putei face trimitere la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) pentru examinare.

Pentru pacienii cu sinuzit cronic:

Putei face un curs de tratament cu corticoizi intranazali (pn la 3 luni).

Indicaii practice pentru prescripia medicamentelor Pentru informaii suplimentare, a se vedea seciunea Compendiul (www.medicines.org.uk) sau Formularul Naional Britanic (www.bnf.org). de Medicamente

Ibuprofen: la fel ca n cazul altor antiinflamatore nesteroidiene, ibuprofen poate agrava sau precipita hemoragia gastrointestinal, astmul, hipertensiunea arterial, insuficiena renal sau insuficiena cardiac. Evitai administrarea lui dac pacientul are antecedente de ulcer peptic sau dac pacientul este o femeie nsrcinat. Ibuprofen poate provoca sau agrava sinuzita cronic, n special la persoanele cu comorbiditi de rinit alergic persistent sau astm cu debut trziu.

Ar trebui s fac trimitere la medicul specialist sau s examinez singur pacientul?


Fac trimitere?

Internai dac: o Se suspecteaz complicaii (de ex. infecie n regiunea preorbital). Facei trimitere urgent la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac: o Se suspecteaz o tumoare sinonazal (simptome unilaterale persistente, cum ar fi secreia sangvin, apariia crustelor, sau inflamarea feei). Putei face trimitere la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac: o S-a identificat o sinuzit recurent sau cronic din cauze necunoscute. o Exist o durere facial nentrerupt sau progresiv. o Cursul de tratament cu corticoizi timp de 3 luni nu a fost eficient.

Opiunile de tratament n cazul asistenei medicale spitaliceti pot include utilizarea prelungit a antibioticelor (administrarea lor nu trebuie iniiat la nivelul de asisten medical primar). Intervenia chirurgical poate fi de asemenea o opiune. Examinez?

Examinrile diagnostice de rutin nu sunt utile pentru evaluarea sinuzitei recurente sau cronice. o Radiografia, analizele de snge, exsudatul nazal, puncia sinuzal i diafanoscopia sinusurilor au o valoare redus n asistena medical primar, deci nu se recomand. Tomografia computerizat poate fi efectuat la nivelul asistenei medicale spitaliceti, dup o trimitere.

Recomandare pentru supraveghere

Recomandai pacientului s se adreseze la medicul specialist dac simptomele sale se vor agrava n mod semnificativ.

Medicamente prescrise
Analgezice/Antipiretice: administrai dac este cazul Paracetamol suspensie oral fr zahr: 120mg - 240mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 5 ani i 11 luni

Paracetamol suspensie oral fr zahr de 120mg/5ml. Luai cte una-dou lingurie pline (5 ml) la fiecare 4-6 ore dac este necesar, pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 4 doze n 24 ore. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 1,30 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 7,38 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol suspensie oral fr zahr: 250mg - 500mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 6 ani la 11 ani i 11 luni

Paracetamol suspensie oral fr zahr de 250mg/5ml. Luai cte una-dou lingurie pline (5 ml) la fiecare 4-6 ore dac este necesar, pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 4 doze n 24 ore. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 2,19 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 10,17 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol pastile: 500mg - 1g de maxim patru ori pe zi

Vrsta: de la 12 ani la 15 ani i 11 luni

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore dac este necesar pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 50. Costul n cadrul NHS - 0,96 lire sterline Utilizare liceniat: da

Paracetamol pastile: 1g de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte dou pastile la fiecare 4-6 ore dac este necesar petru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 100. Costul n cadrul NHS - 1,89 lire sterline Utilizare liceniat: da

Adugai la paracetamol dac este necesar: codein pastile de 30mg Vrsta: de la 16 ani n sus

Codein pastile de 30mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore dac este necesar pentru ameliorarea durerii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 1,81 lire sterline Utilizare liceniat: da

Multiterapie: Paracetamol pastile de 500mg + codein pastile de 30mg Informaie pentru Pacient: Adresai-v la medic dac starea nu se amelioreaz n urmtoarele 7 zile. Paracetamol pastile: 1g de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Paracetamol pastile de 500mg. Luai cte dou pastile la fiecare 4-6 ore dac este necesar pentru ameliorarea durerii. Maxim 8 pastile n 24 hours. Numr total de pastile - 50. Costul n cadrul NHS - 0,95 lire sterline Utilizare liceniat: da

Codein pastile: 30mg - 60mg de maxim patru ori pe zi Vrsta: de la 16 ani n sus

Codein pastile de 30mg. Luai cte una-dou pastile la fiecare 4-6 ore dac este necesar pentru ameliorarea durerii. Maxim 8 pastile n 24 ore. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 1,81 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 100mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 1 an la 3 ani i 11 luni

Ibuprofen 100mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte o linguri plin (5 ml) de trei ori pe zi, dac este necesar, pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 100 ml. Costul n cadrul NHS - 2,69 lire sterline

Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 3,49 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 150mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 4 ani la 6 ani i 11 luni

Ibuprofen 100mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte 7,5ml de trei ori pe zi, dac este necesar, pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 150 ml. Costul n cadrul NHS - 2,71 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 5,23 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 200mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 7 ani la 9 ani i 11 luni

Ibuprofen 100mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte dou lingurie pline (5 ml) de trei ori pe zi, dac este necesar, pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 150 ml. Costul n cadrul NHS - 2,71 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 5,23 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen suspensie oral fr zahr: 300mg de trei ori pe zi Vrsta: de la 10 ani la 11 ani i 11 luni

Ibuprofen 100mg/5ml suspensie oral fr zahr. Luai cte trei lingurie pline (5 ml) de trei ori pe zi, dac este necesar, pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Cantitate total - 300 ml. Costul n cadrul NHS - 5,42 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 10,46 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen pastile: 200mg - 400mg de trei-patru ori pe zi Vrsta: de la 12 ani la 17 ani i 11 luni

Ibuprofen pastile de 200mg. Luai cte una-dou pastile de trei sau patru ori pe zi, dac este necesar, pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Numr total de pastile - 56. Costul n cadrul NHS - 1,68 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 3,37 lire sterline Utilizare liceniat: da

Ibuprofen pastile: 400mg de trei sau patru ori pe zi Vrsta: de la 18 ani n sus

Ibuprofen pastile de 400mg. Luai cte o pastil de trei sau patru ori pe zi, dac este necesar, pentru ameliorarea durerii sau scderea temperaturii. Nu depii doza stabilit. Numr total de pastile - 28. Costul n cadrul NHS - 1,05 lire sterline Costul pentru medicamentul dat fr prescripie medical - 1,67 lire sterline Utilizare liceniat: da

Corticoizi intranazali (curs de tratament de maxim 3 luni) Beclometazon: spray nazal de 50micrograme Vrsta: de la 6 ani n sus

Beclometazon spray nazal. Cte 2 pufuri n fiecare nar de dou ori pe zi. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 3,57 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, doza poate fi mrit pn la maxim patru pufuri n fiecare nar de dou ori pe zi (sau cte dou pufuri n fiecare nar de patru ori pe zi). Dac simptomele sunt controlate, atunci doza poate fi redus la cte un puf n fiecare nar de dou ori pe zi.

Betametazon: picturi nazale de 0,1% Vrsta: de la 1 an n sus

Betametazon picturi nazale de 0,1%. Cte 2 picturi n fiecare nar de dou ori pe zi. Cantitatea necesar - 10 ml. Costul n cadrul NHS - 2,32 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, doza poate fi mrit pn la maxim dou picturi n fiecare nar de trei ori pe zi. Dac simptomele sunt controlate, atunci doza poate fi redus la cte o pictur n fiecare nar o dat pe zi.

Budesonid spray nazal de 64micrograme Vrsta: de la 12 ani n sus

Budesonid spray nazal de 64mcg. Cte 1 puf n fiecare nar de dou ori pe zi. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 4,49 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, continuai s administrai cte un puf n fiecare nar de dou ori pe zi. Dac simptomele sunt controlate, atunci doza poate fi redus la cte un puf n fiecare nar doar o dat pe zi.

Flunisolide spray nazal de 25micrograme (de la 5 ani la 13 ani i 11 luni) Vrsta: de la 5 ani la 13 ani i 11 luni

Flunisolide spray nazal de 25mcg. Cte 1 puf n fiecare nar de maxim trei ori pe zi. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 5,05 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, continuai s administrai cte un puf n fiecare nar de trei ori pe zi (doza zilnic maxim). Dac simptomele sunt controlate, atunci doza poate fi redus la cte un puf n fiecare nar de dou ori pe zi.

Flunisolide spray nazal de 25micrograme (de la 14 ani n sus) Vrsta: de la 14 ani n sus

Flunisolide spray nazal de 25mcg. Cte 2 pufuri n fiecare nar de dou ori pe zi. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 5,05 lire sterline Utilizare liceniat: da

Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, doza poate fi mrit pn la maxim dou picturi n fiecare nar de trei ori pe zi. Dac simptomele sunt controlate, atunci doza poate fi redus la o pictur n fiecare nar de dou ori pe zi.

Fluticazon spray nazal de 50micrograme (de la 4 ani la 11 ani i 11 luni) Vrsta: de la 4 ani la 11 ani i 11 luni

Fluticazon spray nazal de 50mcg. Cte 1 puf n fiecare nar n fiecare diminea. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 11,69 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, doza poate fi mrit pn la maxim un puf n fiecare nar de dou ori pe zi. Dac simptomele sunt controlate, atunci continuai cu un puf n fiecare nar o dat pe zi.

Fluticazon spray nazal de 50micrograme (de la 12 ani n sus) Vrsta: de la 12 ani n sus

Fluticazon spray nazal de 50mcg. Cte 2 pufuri n fiecare nar n fiecare diminea. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 11,69 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, doza poate fi mrit pn la maxim dou pufuri n fiecare nar de dou ori pe zi. Dac simptomele sunt controlate, atunci continuai cu un puf n fiecare nar o dat pe zi.

Mometazon spray nazal de 50micrograme (de la 6 ani la 11 ani i 11 luni) Vrsta: de la 6 ani la 11 ani i 11 luni

Mometazon spray nazal de 50mcg. Cte 1 puf n fiecare nar o dat pe zi. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 7,83 lire sterline Utilizare liceniat: da

Mometazon spray nazal de 50micrograme (de la 12 ani n sus) Vrsta: de la 12 ani n sus

Mometazon spray nazal de 50mcg. Cte 2 pufuri n fiecare nar o dat pe zi. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 7,83 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, doza poate fi mrit pn la maxim patru pufuri n fiecare nar o dat pe zi. Dac simptomele sunt controlate, atunci doza poate fi redus la cte 1 puf n fiecare nar o dat pe zi.

Triamcinolon spray nazal de 55micrograme (de la 6 ani la 11 ani i 11 luni) Vrsta: de la 6 ani la 11 ani i 11 luni

Triamcinolon spray nazal de 55mcg. Cte 1 puf n fiecare nar o dat pe zi. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 7,39 lire sterline Utilizare liceniat: da

Triamcinolon spray nazal de 55micrograme (de la 12 ani n sus) Vrsta: de la 12 ani n sus

Triamcinolon spray nazal de 55mcg. Cte 2 pufuri n fiecare nar o dat pe zi. Cantitate necesar - 1 spray. Costul n cadrul NHS - 7,39 lire sterline Utilizare liceniat: da Informaie pentru Pacient: Dac simptomele nu sunt controlate, continuai s administrai cte dou pufuri n fiecare nar o dat pe zi. Dac simptomele sunt controlate, atunci doza poate fi redus la cte un puf n fiecare nar o dat pe zi.

Argumente n susinerea tratamentului medicamentos


Medicamentele care nu au fost incluse Analgezice

Analgezicele combinate n doze fixe care conin opioide slabe (de ex. codeina) nu sunt recomandate, dat fiind c acestea nu permit titrarea dozei analgezicului celui mai eficient i mai sigur pentru pacient. Alte analgezice dect paracetamolul, ibuprofenul i codeina (n combinaie cu paracetamolul) nu sunt adecvate pentru utilizarea de rutin n tratamentul simptomatic de prima linie, dat fiind c pot provoca mai multe reacii adverse i sunt mai costisitoare.

Antibiotice

Persoanele cu sinuzit recurent trebuie tratai cu un antibiotic de prima sau a doua linie dup cum se va considera adecvat. Pentru detalii referitor la antibioticele disponibile, a se vedea Scenariul: Sinuzita acut i Scenariul: Eecul tratamentului. Persoanele cu sinuzit cronic vor necesita posibil un tratament prelungit cu antibiotice. Totui, acesta nu va fi nceput la nivelul de asisten medical primar.

Alte medicamente destinate tratamentului simptomatic

Decongestionantele, antihistaminicele i mucoliticele nu sunt indicate persoanelor cu sinuzite recurente sau cronice.

Medicamentele incluse Corticoizii topici

Corticoizii intranazali se pot dovedi eficieni n tratamentul sinuzitei cronice, n special n cazurile cnd la baz exist o alergie. Se poate iniia un curs de tratament cu corticoizi intranazali pe termen de 1-3 luni. Not: utilizarea corticoizilor intranazali nu este liceniat pentru tratamentul sinuzitei.

Analgezice

Paracetamolul este un analgezic eficient i sigur, dar i un agent antipiretic pentru majoritatea pacienilor. Ibuprofen este o alternativ eficient pentru paracetamol, cu o durat mai lung de aciune. Codeina (n combinaie cu paracetamolul): o doz mai mare de codein este inclus n regimul de tratament pentru maxim cteva zile, mpreun cu administrarea regulat de paracetamol pentru un plus de alinare a durerii. Codeina 60 mg combinat cu paracetamol ofer o alinare a durerii mai semnificativ dect codeina 60 mg i paracetamolul 1000 mg luate separat [Medicines Resource, 1995; de Craen et al, 1996; Moore et al, 1997].

Luarea deciziilor de comun acord



Infecia sinusurilor s-a putea s nu dispar la unii pacieni i poate deveni 'cronic', sau la unii pacieni infecia sinusurilor are un caracter recurent. Pot fi necesare antibioticele: o Paracetamolul va fi de obicei suficient. o Ibuprofenul este o alternativ. o Codeina poate fi adugat dac paracetamolul nu este suficient. Trimiterea pentru investigarea cauzelor posibile este de obicei recomandat persoanelor cu sinuzit cronic sau recurent. Tratamentele vor fi prescrise n funcie de cauza subiacent.

Informaii detaliate despre acest subiect


Scopuri i rezultate ateptate
Scopuri

Alinarea simptomelor Tratarea infeciei Minimizarea riscului de apariie a complicaiilor Minimizarea riscului de survenire a recurenelor

Rezultate Ateptate

Rata de vindecare clinic: vindecare dup 14 zile Rata recurenelor: absena recidivelor dup 28 zile

[Williams et al, 2003]

Informaii cu caracter general


Ce este sinuzita?

Sinuzita este o infecie a sinusurilor paranazale, care duce la inflamarea mucoasei sinusurilor. o n literatur, rinosinuzita este considerat un termen mai concret dect sinuzita, din cauz c rinita (inflamarea mucoasei nazale) de obicei preced i adesea nsoete sinuzita [Elies and Huber, 2004; Jani and Hamilos, 2005]. Totui, n scopul unei mai bune nelegeri, n cadrul prezentului ghid se va utiliza termenul mai obinuit de sinuzit. o Sinusurile sunt nite caviti pline cu aer, cptuite cu membran mucoas, care se afl n oasele feei i ale capului, grupate lng zona nasului. Sinusurile sunt situate deasupra nasului (frontale), pe prile laterale ale nasului sub oasele obrazului (maxilare) i n zonele mai adnci ale craniului n apropierea orbitelor (sinusurile etmoidale i sfenoidale). o Sinusurile maxilare, etmoidale i sfenoidale sunt prezente la natere, dar sunt slab dezvoltate. Sinusurile frontale i sfenoidale sunt vizibile la radiografie deja la vrsta de 9 ani [Smart and Slavin, 2005]. o Sinusurile cele mai afectate de obicei sunt cele maxilare [Klossek and Federspil, 2005]. Simptomele de sinuzit identificate n primele zile vor fi foarte probabil de origine viral. Dac este suspectat o infecie bacterian, sinuzita va fi de obicei doar diagnosticat: o Inflamaia provocat de infecia viral a cilor respiratorii superioare duce la obstrucia drenajului sinusurilor, fapt care predispune pentru infecia bacterian secundar a sinusurilor [Piccirillo, 2004].

Ar fi neobinuit s diagnosticm sinuzita dac nu se nregistreaz agravarea simptomelor, sau persistena lor pe o perioad mai mare de 7 zile [Lindbaek et al, 1996a; Brook et al, 2000].

Cum este clasificat sinuzita?

Din punct de vedere clinic este adesea complicat stabilirea unui diagnostic pentru sinuzit, ns anumite criterii clinice severe pot fi utile pentru stabilirea diagnosticului (a se vedea capitolul Diagnostic). n scopurile studiului, sinuzita este adesea clasificat n funcie de durata simptomelor, dei au fost identificate probleme n legtur cu aceast clasificare [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005]. o Sinuzita acut este definit ca o infecie a sinusurilor, care persist minim 7 i maxim 30 zile, perioad n care simptomele dispar complet [Brook et al, 2000; Snow et al, 2001; Wald et al, 2001; Ah-See, 2005; Blomgren et al, 2005]. o Sinuzita recurent const din peste trei episoade acute semnificative pe an, fiecare cu durata de 10 zile sau mai mult [New Zealand Ministry of Health, 2003]. o Sinuzita cronic este definit de simptome care persist pe o perioad de peste 90 zile i poate fi provocat de infecii prelungite sau repetate care au cauzat schimbri ireversibile n mucoasa sinusurilor.

Care sunt cauzele sinuzitei?

Sinusurile sunt de obicei sterile, dar se pot infecta dac acumuleaz secreii i dac numrul bacteriilor depete limita permis. Agenii patogeni pot proveni din cavitatea nazal sau pot fi de origine dentar [Brook et al, 2000; Blomgren et al, 2005]. Cei mai cunoscui ageni patogeni care cauzeaz apariia sinuzitei bacteriene sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis (ultimul este mai cunoscut la copii) [Anon et al, 2004]. Alte specii de Streptococcus, Staphylococcus aureus, i agenii anaerobi sunt uneori implicai n proces (agenii anaerobi sunt de obicei asociai cu infecia dentar). Pentru detalii suplimentare, a se vedea Tabelul 1. Infeciile virale reprezint una dintre cauzele principale ale sinuzitei, dat fiind c aceste infecii iniiale afecteaz mucoasa, care astfel devine susceptibil la infecia bacterian secundar (a se vedea Tabelul 1). Infeciile fungice invazive provoac rar sinuzita, existnd mai mult posibilitatea apariiei lor la pacienii imunocompromii [Gwaltney, 1995].

Tabelul 1. Microorganismele implicate n sinuzita maxilar comunitar acut. Microorganisme bacteriene Aduli: % mediu Copii: % mediu de cazuri de cazuri Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Ageni anaerobi (Bacteroides species, Peptostreptococcus species, Fusobacterium species) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Bacterii Gram negative (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) Microorganisme virale* Rinovirusul Infecia gripal Infecia paragripal Adenovirusul 15 5 3 2 2 31 21 2 6 4 2 9 36 23 19 2 2

Adaptat conform [Gwaltney, 1995] Informaia este preluat dintr-un ir de studii in care s-au colectat probe prin puncia sinuzal direct i aspiraie pentru a

evita contaminarea florei nazofaringiene. * Probele se recolteaz rareori n cazul infeciilor virale, dat fiind c acestea dispar nainte s fie posibil recoltarea.

Care este frecvena sinuzitei?

Infecia sinuzal acut este una dintre cele mai des ntlnite afeciuni tratate n practica general medical [Birmingham Research Unit, 2002]. o Aproximativ 0,52% din infeciile virale ale cilor respiratorii superioare sunt complicate de sinuzita bacterian acut [Hickner et al, 2001]. o Un studiu din Marea Britanie bazat pe practica medical general a estimat un numr de 250 cazuri de sinuzit acut la 10.000 persoane pe an [McCormick et al, 1995]. o n anii 2003-2004 n cadrul NSH din Anglia au fost internate i tratate de sinuzit acut 950 persoane [Hospital Episode Statistics, 2004]. o Exist dovezi de supradiagnostic a sinuzitei acute la nivelul asistenei medicale primare, ns doar 60% din diagnostice au fost confirmate la tomografia computerizat ntr-un singur studiu [Lindbaek et al, 1996a]. Sinuzita cronic se ntlnete mult mai rar dect sinuzita acut. o Un studiu din Marea Britanie bazat pe practica medical general a estimat un numr de 25 cazuri de sinuzit cronic la 10.000 persoane pe an [McCormick et al, 1995].

Care sunt factorii declanatori?



Infecia viral a cilor respiratorii superioare este cel mai frecvent factor declanator al infeciilor sinuzale bacteriene. Alte afeciuni care pot predispune la sinuzit includ: o Rinita alergic o Obstrucia anatomic (de ex. polipii nazali, deviaia septului nazal, trauma sau chirurgia facial, mrirea amigdalelor sau anomaliile congenitale), dei acesta rmne a fi discutat [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005]. o Astmul (pot fi prezente simptome alergice de sinuzit din cauza hiperactivitii cilor nazale) [Jani and Hamilos, 2005] o Fibroza cistic o Infeciile dentare (provoac 510% din cazurile de sinuzit maxilar acut) [Gwaltney, 1995] o Corpuri strine (n special la copii) o Imunodeficiena (de ex. infecia HIV, imunodeficiena congenital, chimioterapia) o Afeciunile inflamatorii (de ex. granulomatoza Wegner, sarcoidoza) o Sarcina (predispunere mai mare pentru rinit i inflamaii ale mucoasei nazale) o Dischinezia ciliar primar (sindromul Kartagener dac este prezent i situs inversus (inversarea pozitiei anatomice normale a organelor interne)) o Tumorile sinonazale o Fumatul

[Ferguson, 1995; Wald et al, 2001; Khalil and Nunez, 2003; Anon et al, 2004; Blomgren et al, 2005]

Cum neleg c pacientul meu are sinuzit?


Antecedente

Diagnosticul sinuzitei acute se bazeaz de obicei pe antecedente i rezultatele testelor clinice. Simptomele tipice includ debutul neateptat al: o Secreiei nazale (de obicei dens i purulent i adesea posterioar) o Congestiei i obstruciei nazale o Durerii faciale (descris adesea ca o presiune i localizat deasupra sinusului afectat)

Tusei (cauzat probabil de secreia nazal posterioar) Discomfortului in urechi (cauzat probabil de blocarea trompei lui Eustachio la intrarea n cazitatea nazal) Criteriile pentru diagnosticarea sinuzitei acute la aduli, stabilite n baza prezenei simptomelor majore i minore, au fost elaborate de ctre Grupul de Lucru asupra Rinosinuzitei al Academiei Americane de Otorinolaringologie Chirurgia Capului i a Gtului (a se vedea Tabelul 1) [Brook et al, 2000]. Aceast abordare s-a bazat pe analiza literaturii de specialitate, dar i pe experiena clinic i cercetrile autorilor [Lanza and Kennedy, 1997]. Unele ghiduri sugereaz de asemenea c sinuzita acut trebuie diagnosticat dac simptomele de infecie viral a cilor respiratorii superioare nu s-au ameliorat dup 7 zile [Lacroix et al, 2002] sau dac s-au agravat dup 57 zile [Anon et al, 2004; Piccirillo, 2004]. Sinuzita cronic este diagnosticat dac simptomele persist mai mult de 90 zile, iar durerea nu este de obicei un semn distinctiv evident. Pacienii ar putea prezenta i polipi nazali. Sinuzita cronic se manifest adesea prin secreii nazale decolorate cu un simptom suplimentar de discomfort frontal sau cefalee, sau tulburri ale mirosului. n ceea ce privete vrsta indicat pentru diagnosticarea sinuzitei la copii, mai multe variante au fost propuse, dat fiind c la natere sinusurile sunt slab dezvoltate, iar sinusurile frontale i sfenoide sunt vizibile doar la examenul radiografic n jurul vrstei de 9 ani. o La momentul actual se consider c sinuzita nu apare la copiii foarte mici, putnd fi diagnosticat de obicei la copiii mai mari de 1 an [Wald et al, 2001]. o La copii simptomele pot fi puin diferite de cele ale adulilor i includ astfel de trsturi caracteristice ca: iritabilitatea, letargia, sforitul, respiraia pe gur, dificultatea de alimentare i vocea hiponazal [Brook et al, 2000].

o o

Tabelul 1. Criterii pentru diagnosticarea sinuzitei bacteriene acute. Sinuzita este diagnosticat dac se identific: - Dou trsturi caracteristice majore, sau - O trstur caracteristic major i dou minore Trsturi caracteristice majore - Discomfort facial (de ex. senzaia de congestie a feei sau de inflamare, adesea este unilateral i se agraveaz la aplecarea n fa) - Obstrucie nazal - Secreie nazal purulent sau posterioar - Sim olfactiv redus sau absent - Febr Trsturi caracteristice minore Cefalee Halena fetid bucal Oboseal Durere dentar Tuse O senzaie de presiune sau ureche plin

Adaptat conform [Khalil and Nunez, 2003] Examinarea

Examinarea poate identifica secreia nazal purulent, inflamarea sau eritemul mucoasei nazale i senzaia dureroas la palparea sau lovirea uoar a sinusurilor [Alberta Medical Association, 2005].

Investigaii Sinuzita acut

La nivelul de asisten medical primar, persoanele cu sinuzit acut suspectat nu primesc recomandri de rutin pentru investigaii. o Radiografia nu este ieftin [Benninger et al, 2000] i se caracterizeaz printr- un grad destul de moderat de sensibilitate i specificitate pentru sinuzita bacterian [Brook et al, 2000; Piccirillo, 2004]. o Analizele de snge efectuate pentru identificarea inflamaiilor, cum ar fi analiza general a sngelui, proteina C reactiv sau viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSE) nu sunt teste specifice i pot indica un nivel ridicat n cazul mai multor afeciuni. o Beioarele nazale utilizate pentru recoltarea de culturi nazale au o eficien diagnostic slab i sunt contaminate frecvent [Elies and Huber, 2004]. o Puncia sinuzal pentru obinerea culturilor din exsudat este considerat n mod tradiional standardul diagnostic de aur, ns este o procedur dureroas, poate conduce o infecie iatrogen i nu este practic la nivelul de asisten medical primar [Brook et al, 2000; Hickner et al, 2001; Alberta Medical Association, 2005; Blomgren et al, 2005]. o Diafanoscopia sinusurilor nu este un procedeu uor, nici practic, iar rezultatele variaz n funcie de abilitile medicului [Piccirillo, 2004; Alberta Medical Association, 2005].

Sinuzita cronic

Radiografia i tomografia computerizat (TC) nu sunt recomandate ca tratament de rutin [van Buchem et al, 1997; Snow et al, 2001]. o Dup ndreptarea la medicul specialist, aceste teste pot fi efectuate de persoanele cu sinuzit recurent sau cronic atunci cnd regimul de tratament maxim a euat, cnd complicaiile se agraveaz sau se suspecteaz o evoluie malign [Royal College of Radiologists, 1998]. (A se vedea capitolul La ce specialist trebuie s fac trimitere?)

Ce alt afeciune ar putea fi?



Rinit alergic Rceal obinuit Adenoidit (n special la copii) Corpi strini nazali (n special la copii, care provoac de obicei o secreie mucopurulent unilateral) Rinofaringit Tumoare sinonazal (n special dac sunt prezente simptome cronice, obstrucia sau secreia nazal unilateral) Alte cauze ale durerii faciale sau ale cefaleii: o Durere n segmentul de mijloc al feei (cefalee simetric de tip tensiune care afecteaz zona de mijloc a feei o Durere facial atipic (durere profund unilateral sau cauzalgie n regiunea nervului trigemen) o Cefaleea de tensiune o Migrena o Disfuncia articulaiei temporomandibulare sau ncletarea frecvent a dinilor o Durere dentar (de obicei durerea se agraveaz n momentul consumrii buturilor fierbini sau reci, sau la masticaie)

Complicaii i pronostic
Complicaii

Sinuzita prezint rar complicaii, ns acestea pot fi serioase i adesea prezint un pericol pentru via [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005]. Astfel de complicaii pot fi provocate de extinderea direct sau hematogen a infeciei i includ: o Infecia periorbital (n majoritatea cazurilor provocat de etmoidita acut i mai des ntlnit la copii) sau celulita orbital

Tromboza de sinus cavernos Sinuzita cronic sau recurent, sau pansinuzita (infectarea simultan a sinusurilor maxilari, frontali i sfenoizi) o Abcesul epidural, abcesul subdural, abcesul cerebral o Meningita o Mucocele sau piomucocele (rare leziuni chistice acute ale sinusurilor) o Osteomielita osului frontal (tumora Pott) o Septicemie Unele studii estimeaz c astfel de complicaii survin cu o frecven de 1 la 10.000 cazuri de sinuzit [Balk et al, 2001], i sunt mai des asociate cu sinuzita frontal sau sfenoidal. Copiii cu sinuzit sunt mai predispui la complicaii dect adulii, iar simptomele de inflamare a pleoapelor sau a obrajilor pot reprezenta celulita periorbital sau facial [Alberta Medical Association, 2005], fapt care necesit trimiterea urgent a pacientului la medicul specialist.

o o

Pronostic

Nu exist informaii publicate cu privire la pronostic pentru persoanele cu sinuzit comunitar cronic i acut. Pn la dou treimi din persoanele cu sinuzit acut nregistreaz dispariia simptomelor fr aplicarea vreunui tratament activ. o O meta-analiz a inclus ase studii controlate randomizate (nr. persoane = 761) care au comparat efectul antibioticelor i cel placebo la persoanele cu sinuzit acut [de Ferranti et al, 1998]. Simptomele s-au ameliorat sau au disprut la 69% din persoane fr aplicarea vreunui tratament cu antibiotice (IC 95%: 57% 79%). Se pare c exist o tendin de vindecare a copiilor cu sinuzit cronic dup vrsta de 6-8 ani [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005].

Aspecte de management
Privire general asupra managementului

Examinai persoana pentru a stabili proporiile i severitatea infeciei. Testele de diagnosticare sunt rareori necesare. Tratai sinuzita acut conform semnelor i simptomelor clinice: o Nu prescriei antibiotice pentru un tratament de rutin. Rezervai-le pentru infeciile severe i/sau prelungite. o Prescriei un analgezic, dac este necesar, pentru alinarea durerii i reducerea febrei. o Tratamentele pot fi adesea utile, ns nu sunt recomandate n mod specific: Un decongestionant intranazal poate alina simptomele ntr-un termen scurt. Un corticoid administrat intranazal poate fi benefic pentru sinuzita cronic (dei e mai bine s consultai medicul specialist nainte de iniierea administrrii). Alte tratamente nu sunt recomandate n mod general. Dac persoana nu primete nici un antibiotic: o Recomandai examinarea pacientului dac simptomele se agraveaz sau nu se amelioreaz n termen de 7 zile. o Putei recomanda utilizarea unui antibiotic de prima linie. Dac persoana urmeaz un tratament cu un antibiotic: o Recomandai examinarea pacientului dac simptomele nu se amelioreaz n termen de 72 ore sau dac antibioticul administrat este slab tolerat (de ex. prezena vomei). o Putei recomanda utilizarea unui antibiotic de linia a doua. Analizai posibilitatea trimiterii la medicul specialist dac simptomele sunt severe, dac exist complicaii, dac antibioticele de linia a doua sunt ineficiente sau dac sinuzita este persistent sau recurent.

Cum ar trebui s tratez sinuzita acut?

Tratamentul i propune s amelioreze simptomele, s reduc riscul apariiei complicaiilor i dezvoltarea sinuzitei cronice [Williams et al, 2003]. Totui, experii au opinii diferite vizavi de alegerea tratamentului adecvat pentru sinuzita acut. Ar trebui s prescriu un antibiotic?

Nu prescriei antibiotice ca tratament de rutin pentru sinuzita acut. Dei exist probe cu privire la eficiena antibioticelor n tratarea sinuzitei, beneficiile sunt probail modeste, iar majoritatea infeciilor dispar fr tratament [Piccirillo, 2004]. Rezervai administrarea antibioticelor pentru pacienii cu: o Simptome persistente (de ex. care persist mai mult de 7 zile) [Hickner et al, 2001]. o Simptome severe (de ex. secreia nazal purulent profund, durerea facial i simptomele sistemice) [Klossek and Federspil, 2005]. o Simptome care se agraveaz n mod semnificativ [Klossek and Federspil, 2005]. Se poate adopta tactica Ateapt i vei vedea, conform creia n ziua consultaiei se va elibera o reet pentru administrarea ulterioar a antibioticelor - se va aplica doar dac simptomele sunt persistente sau se agraveaz.

Ce antibiotic ar trebui s prescriu pentru tratamentul de prima linie? n studiile clinice nu exist dovezi care ar favoriza utilizarea unui antibiotic anume. Recomandrile CKS n ceea ce privete alegerea antibioticelor se bazeaz pe informaiile disponibile, obinute n urma aplicrii diverselor studii n baza sensibilitii bacteriene i a unor aspecte de ordin practic, cum ar fi caracterul adecvat al regimului, reacile adverse i costul. n alegerea unui antibiotic se va ine cont de asemenea i de rezistena local [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005].

Amoxicilina este antibioticul de elecie de prima linie: o Amoxicilina este medicamentul cu cele mai multe dovezi de susinere identificate n studiile clinice, fiind utilizat mai mult dect alte antibiotice n calitate de agent de intervenie activ sau factor de comparaie [Williams et al, 2003]. o Amoxicilina acioneaz foarte bine mpotriva majoritii agenilor patogeni care provoac apariia sinuzitei [Klossek and Federspil, 2005]. o Amoxicilina are un profil farmacochinetic favorabil, nregistrnd concentraii relativ nalte acumulate n esuturile moi. De asemenea, preparatul este bine tolerat de majoritatea oamenilor i nu este costisitor. Dac pacientul are antecedente de alergie real la penicilin, putei administra doxiciclin sau un antibiotic marolidic (eritromicin sau claritromicin): o Doxiciclina este bine tolerat de majoritatea pacienilor. Regimul su de administrare este unul convenabil, o dat pe sptmn (dup o doz iniial de saturaie) i are un cost relativ redus. Studiile clinice ofer dovezi cu privire la eficiena doxiciclinei, care are un efect similar cu amoxicilina i alte antibiotice. Doxiciclina este activ mpotriva majoritii bacteriilor active care provoac sinuzita, inclusiv Haemophilus influenzae [Chopra, 2003]. o Macrolidele sunt alternativele adecvate ale amoxicilinei la persoanele care dezvolt alergie la penicilin. Aceste sunt active mpotriva majoritii agenilor patogeni responsabili pentru apariia sinuzitei [Bryskier and Butzler, 2003], dei ei nregistreaz o rezisten tot mai mare, n special H. influenzae. Eritromicina este medicamentul cel mai des folosit, ns necesit o administrare frecvent i poate provoca reacii adverse. Claritromicina este n mod general mai bine tolerat dect eritromicina i reprezint o alternativ adecvat dac eritromicina este slab tolerat. Pentru acest medicament inclusiv regimul de dozare este mai convenabil [DTB, 1991].

Ce fel de regim de supraveghere ar trebui s recomand?

Dac persoana nu urmeaz un tratament cu antibiotice, recomandai-i s fac o analiz medical dac simptomele se agraveaz sau nu se amelioreaz n termen de 7 zile. Dac persoana urmeaz un tratament cu antibiotice, recomandai-i s fac o analiz medical dac simptomele nu se amelioreaz n termen de 72 ore sau dac antibioticul este slab tolerat (de ex. prezena vomei).

Ce ar trebui s fac dac o persoan nu este sensibil la tratamentul cu un antibiotic de prima linie?

Dac simptomele se agraveaz sau nu s-au ameliorat n mod adecvat pn la sfritul cursului de tratament: o Reexaminai pacienii pentru identificarea altor diagnostice posibile. o inei cont de posibilitatea apariiei complicaiilor. o Verificai dac tratamentul este respectat. Dac tratamentul nu este respectat n modul corespunztor: o ncurajai respectarea tratamentului i recomandai continuarea lui cu antibioticul actual. o Dac antibioticul actual nu este bine tolerat, putei administra un antibiotic alternativ de prima linie. Dac tratamentul este respectat n mod satisfctor: o Schimbai tratamentul n favoarea unui antibiotic de linia a doua sau facei trimitere la medicul specialist (dup caz).

Ce antibiotic ar trebui s prescriu pentru tratamentul de prima linie (n cazul eecului tratamentului)?

Co-amoxiclav este antibioticul de elecie de linia a doua indicat persoanelor care nu dezvolt alergie la penicilin [HPA, 2005]. Acest preparat este compus din amoxicilin i acid clavulanic (un inhibitor al betalactamazei, o enzime prezent n multe bacterii rezistente la penicilin). Dei cercetrile ofer un numr limitat de dovezi cu privire la eficiena medicamentului dat, utilizarea sa este ncurajat din urmtoarele motive: o Co-amoxiclav este eficient mpotriva bacteriilor responsabile pentru apariia sinuzitei, inclusiv Moraxella catarrhalis i bacilii de Streptococcus pneumoniae rezisteni la penicilin. o Co-amoxiclavul este la fel de eficient ca i alte antibiotice rezistente la betalactamaz (de ex. cefalosporinele de generaia a treia), poate fi administrat pe cale oral i nu este costisitor. o Dei co-amoxiclavul poate cauza provoca diaree, el prezint totui un numr relativ mic de reacii adverse dac este administrat pe o perioad scurt. Dac pacientul este alergic la penicilin, putei utiliza un antibiotic de prima linie care nu a fost utilizat anterior. Eritromicina sau claritromicina sunt recomandate dac anterior s-a utilizat doxiciclin, iar dac anterior s-a administrat un macrolidic, se va recomanda doxiciclina. Dac un antibiotic suplimentar a fost utilizat anterior, dar nu a fost eficient, consultai medicul specialist. o Se poate recomanda un antibiotic din grupul chinolonelor. o De asemenea se poate recomanda administrarea sumplimentar a metronidazolului dac se suspecteaz prezena unei bacterii anaerobe (de ex. dac sinuzita este cauzat de o infecie dentar) [HPA, 2005]. A se vedea Rezumatul Cunotinelor Clinice (CKS) referitor la Abcesul dentar (Dental abscess).

Ce fel de antibiotice ar trebui s prescriu pentru copii?

Tratamentul cu antibiotice la copii ar trebui iniiat n aceeai baz i cu utilizarea principiilor similare aplicate n tratamentul adulilor (de ex. dup 7 zile de simptome persistente, sau mai devreme chiar dac simptomele sunt severe sau se agaveaz). Dei s-au realizat puine studii referitor la utilizarea antibioticelor la copiii cu sinuzit, dovezile disponibile sugereaz c tratamentul va fi probabil la fel de eficient ca i la adulli. Tratamentul de prima linie: o Amoxicilina este antibioticul de elecie.

Dac exist o alergie real la penicilin, putei utiliza eritromicin sau claritromicin ca alternativ. Tratamentul de linia a doua: o Utilizai co-amoxiclav dac tratamentul eueaz. o Dac copilul este alergic la penicilin, iar eritromicina i claritromicina nu au fost eficiente, adresai-v la medicul specialist.

Ce fel de antibiotice ar trebui s prescriu pentru femeile nsrcinate sau n perioada de lactaie?

Eritromicina este recomandat pentru femeile nsrcinate sau care se afl n perioada de lactaie. Aceasta poate provoca mai multe reacii adverse gastrointestinale dect claritromicina [DTB, 1991] i este mai puin eficient mpotriva Haemophilus influenzae. Totui, a fost utilizat pe larg i nregistreaz un indice bun de siguran la femeile nsrcinate.

Ce fel de analgezic ar trebui s prescriu?

Prescriei analgezice pentru toi pacienii cu sinuzit acut care au senzaii dureroase i/sau febr [Brook et al, 2000; Alberta Medical Association, 2005]. o Paracetamolul sau ibuprofenul sunt nite alegeri adecvate i de obicei suficiente. o Codeina poate fi utilizat ca un supliment la paracetamol, dac este cazul.

Ce alte tratamente se mai pot aplica?


Analgezicele i antibioticele (cnd sunt necesare) sunt de obicei suficiente pentru tratarea simptomelor de sinuzit acut. Totui, exit tratamente suplimentare care i propun reducerea edemului mucoasei i promovarea drenajului sinuzal i a funciei mucociliare. Acestea pot fi considerate n calitate de alte intervenii medicamentoase (decongestionante, corticoizi intranazali, antihistaminice i mucolitice), intervenii fizice (mti cosmetice, inhalaii de vapori) i alte tratamente complementare. Ce alte medicamente pot s prescriu? Decongestionante

Decongestionantele intranazale pot fi utile pentru calmarea de scurt durat a sinuzitei [New Zealand Ministry of Health, 2003; Alberta Medical Association, 2005], dei exist puine dovezi care susin utilizarea lor. Acestea sunt considerate promotoare ale clearance-lui mucociliar i a drenajul sinuzal [New Zealand Ministry of Health, 2003] i pot reprezenta un supliment util n tratamentul cu antibiotice [Inanli et al, 2002]. Not: decongestionantele intranazale nu trebuie utilizate pe termen lung (maximum 7 zile).

Corticoizi intranazali

Corticoizii intranazali nu sunt recomandai pentru un tratament de rutin n cazul sinuzitei acute. Dei exist un numr limitat de studii care susin utilitatea corticoizilor intranazali ca supliment n tratamentul cu antibiotice, un efect benefic va aprea probabil dup o perioad de cel puin o sptmn. Totui, acetia pot exercita un rol benefic n cazul sinuzitei cronice [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005].

Antihistaminice

Antihistaminicele orale sau intranazale vor exercita un efect benefic puin probabil n cazul sinuzitei acute sau cronice i nu exist dovezi suficiente care s susin utilizarea lor. Totui, antihistaminicele pot exercita un efect benefic pentru reducerea simptomelor la persoanele cu rinit alergic i sinuzit [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005].

Mucolitice

Utilizarea mucoliticelor nu este recomandat, pentru c nu exist dovezi cu privire la eficiena lor [Wald et al, 2001].

Ce fel de intervenii fizice mai sunt posibile? Inhalaia cu vapori

Inhalaia cu vapori nu este recomandat. Utilizarea acestei tehnici a fost sugerat ca mijloc pentru deblocarea sinusurilor, ns nu exist probe cu privire la eficiena ei [Macknin et al, 1990]. Exist ngrijorri cu privire la riscul de oprire i arsuri de la vaporii direci n timpul inhalaiei, n special la copii. Dac aceasta este totui utilizat, tehnica recomandat este de a sta n baie cu duul fierbinte pornit. Trebuie evitat utilizarea ceainicelor sau a altor vase cu ap fierbinte [Murphy et al, 2004].

Mtile faciale

Aplicarea mtilor faciale i dormitul cu capul uor ridicat poate facilita promovarea drenajului mucusului i oferi o alinare local a durerii, dei dovezile care vin n susinerea lor dunt nefondate [ICSI, 2004].

Ce fel de tratamente alternative i suplimentare mai sunt disponibile?

Exist un ir de tratamente suplimentare i alternative care au fost propuse pentru alinarea i prevenirea simptomelor sinuzitei, inclusiv homeopatia, acupunctura, vitamina C, zincul, extrasul de Echinacea i suplimentele nutritive. Nu exist recomandri specifice n privina tratamentelor suplimentare i alternative. Exist dovezi puine n acest sens; majoritatea acestor intervenii dovedindu-se ineficiente, iar unele chiar duntoare.

Cum trebuie s tratez sinuzita cronic sau recurent?



Sinuzita recurent se caracterizeaz printr-un numr de episoade acute semnificative (peste 3 pe an), fiecare cu durata de 10 zile sau mai mult. Sinuzita cronic este diagnosticat atunci, cnd simptomele persist o perioad mai mare de 90 zile. Not: n majoritatea cazurilor sinuzita cronic nu urmeaz dup sinuzita acut. Adesea este absent o infecie bacterian evident i chiar dac aceasta exist, ea poate reprezenta o infecie secundar.

Aduli

Facei trimitere la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac persoana prezint o sinuzit recurent. o Tratai fiecare exacerbare a simptomelor conform recomandrilor de la seciunea sinuzita acut. o Nu exist o poziie comun cu privire la eficiena utilizrii continue a antibioticelor n prevenirea infeciei recurente [Wald et al, 2001]. nainte de a ncepe tratamentul cu antibiotice pe termen lung la nivelul de asisten medical primar, consultai medicul specialist. Facei trimitere la un medic otorinolaringolog (ORL-ist) dac persoana are sinuzit cronic. o n prezent nu exist ghiduri care s recomande clar cea mai bun metod de tratament la nivelul de asisten medical primar. o Eficiena antibioticelor n tratamentul sinuzitei cronice nu a fost confirmat n studiile controlate cu placebo [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005]. o Nu exist o poziie comun cu privire la eficiena cursului de tratament prelungit cu antibiotice n tratamentul sinuzitei cronice [Ferguson, 1995; New Zealand

Ministry of Health, 2003; Ragab et al, 2004]. Cea mai bun opiune este consultarea medicului specialist n privina acestui subiect. Corticoizii intranazali pot reprezenta o opiune de tratament pentru persoanele cu sinuzit cronic [European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005]. Unii experi recomand un curs de tratament cu corticoizi intranazali pe un termen de 13 luni. Dac acetia nu-i fac efectul i simtomele nu se amelioreaz, se va face trimitere la medicul otorinalaringolog (ORL-ist). o Corticoizii intranazali pot fi deosebit de utili atunci, cnd cauza subiacent a sinuzitei cronice este o alergie [Evans, 1998], dat fiind c corticoizii reduc hiperactivitatea i ititaia mucoasei [Ferguson, 1995]. o Exist un numr limitat de dovezi cu privire la utilizarea corticoizilor intranazali n cazul sinuzitei, n majoritatea studiilor ei fiind nsoii de nc un antibiotic. Observai dac la nivel subiacent sunt prezeni factorii care predispun la aceast afeciune, i tratai-i dac este posibil: o ntrebai pacientul despre alergii i dac acestea sunt prezente, analizai dac sunt tratate n mod adecvat i dac poate ar fi util un test alergologic. Excludei anomaliile anatomice (de ex. deviaia de sept nazal) ca factori posibili de exacerbare a afeciunii [Ferguson, 1995]. o ntrebai despre antecendentele astmatice: sinuzita cronic i astmul au fost adesea asociate unul cu altul [Smart and Slavin, 2005]. Un bun control al astmului poate ameliora simptomele de sinuzit cronic i viceversa [Blomgren et al, 2005]. o Recomandai o bun igien dentar, i indicai pacientului s se adreseze imediat la un medic stomatolog dac suspecteaz o infecie dentar. o Recomandai pacientului s abandoneze fumatul i dac este posibil s evite expunerea la fumatul pasiv. Dei nu exist date exacte cu privire la faptul c fumatul ar cauza apariia sinuzitei cronice, exist riscul ca fumatul s exacerbeze simptomele de sinuzit cronic, n special la persoanele care dezvolt alergii [Benninger, 1999]. o Persoanele care practic scufundrile, dar au patologii nazale sau sinuzale trebuie s fie contieni de riscul consecinelor serioase ale barotraumatismelor sinuzale (leziuni tisulare provocate de diferena de temperatur) care pot aprea la scufundrile de tip scuba-diving. Scufundtorii care au sinuzit cronic trebuie s se adreseze la medicul specialist, dat fiind c aceast afeciune poate predispune sinusurile la recurena barotraumatismului i a complicaiilor ulterioare, cum ar fi empiemul cerebral, pneumocefalia, orbirea i paralizia nervului cranian [Parell and Becker, 2000]. n timpul zborului cu avionul aceste persoane pot avea senzaii dureroase, mai ales la coborre.

Copii

Sinuzita cronic se ntlnete destul de rar la copii, iar pragul de admitere pentru trimiterea la medicul specialist trebuie cobort pentru copiii cu afeciuni cronice. Totui, n multe cazuri simptomele se vor ameliora treptat n decursul creterii i dezvoltrii copulului, astfel c nici o intervenie activ nu va fi necesar. o Not: amigdalita i rinita cronic sunt adesea diagnostiate greit i luate drept sinuzit cronic.

La care medic s fac trimitere?



Internai dac: o Se suspecteaz complicaii (de ex. infecie n regiunea preorbital). Facei trimitere urgent la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac: o Se suspecteaz o tumoare sinonazal (simptome unilaterale persistente, cum ar fi secreia sangvin, apariia crustelor sau inflamarea feei). Putei face trimitere la medicul otorinolaringolog (ORL-ist) dac depistai: o Sinuzit recurent sau cronic. o Durere facial continu sau progresiv. o Copii cu sinuzit persistent dup dou cursuri de tratament cu antibiotice [Suonpaa, 2004].

Dac infecia este suspectat a fi de origine dentar, facei trimitere la medicul stomatolog i ncepei tratamentul cu antibiotice, cu un supliment de antibiotice mpotriva bacteriilor anaerobe (de ex. metronidazol).

Ce fel de tratamente sunt disponibile la nivelul asistenei medicale spitaliceti?

Puncia sinuzal i lavajul permite preluarea unei mostre de lichid sinuzal pentru cultura bacterian i poate asigura o ameliorare simptomatic [Blomgren et al, 2005]. Totui, aceast procedur nu este aplicat prea des la momentul actual, dat fiind c prezint o eficien diagnostic slab i risc de contaminare. Intervenia chirurgical poate fi indicat n cazul sinuzitei acute severe sau, mai des, pentru sinuzita cronic rezistent la tratamentul cu medicamente. Operarea se face din ce n ce mai des cu utilizarea tehnicilor endoscopice [Evans, 1998]. o Chirurgia Funcional Endoscopic a Sinusului (FESS) este o tehnic minim invaziv prin care ostiile sinuzale se deschid pentru a restaura drenajul sinuzal, ventilaia i funcionarea normal. n multe cazuri de proporii s-au nregistrat rate reduse ale complicaiilor [Khalil and Nunez, 2003]. o Corecia chirurgical a anomaliilor nazale poate mbunti drenajul sinuzal (de ex. diatermia sau micorarea cornetelor nazale).

Administrarea medicamentelor
Antibiotice Ce doz de antibiotic trebuie s prescriu?

CKS recomand utilizarea dozelor mari permise de amoxicilin sau co-amoxiclav pentru toi pacienii cu sinuzit care necesit antibiotice, pentru c: o Exist riscul ca dozele mici s nu se absoarb suficient pentru a fi eficiente. o Administrarea dozelor prea mici vor duce mai probabil la dezvoltarea bacteriilor rezistente. Se recomand administrarea dozelor standard de doxiciclin, eritromicin i claritromicin, n conformitate cu recomandrile medicamenteleor respective.

[HPA, 2006] Pentru ce perioad trebuie s prescriu un antibiotic?

Prescriei un antibiotic pentru 7 zile: o Concluziile cercetrilor clinice indic faptul c tratamentele mai scurte cu antibiotice (de obicei de 5 zile) sunt probabil la fel de eficiente dect cele cu durat mai mare (de obicei de 10 zile). Un curs de tratament de 7 zile este un compromis rezonabil. o Multe antibiotice sunt ambalate astfel, nct s ajung pentru un curs de tratament de 7 zile. Astfel se ncurajeaz respectarea regimului de tratament i se reduce risipa medicamentelor neutilizate. S-a observat c tratamentele mai lungi de o sptmn sunt rareori ncheiate conform recomandrilor [Elies and Huber, 2004].

Ce aspecte trebuie s iau n consideraie nainte de a prescrie amoxicilin sau co-amoxiclav?

Amoxicilina sau co-amoxiclavul nu trebuie administrate persoanelor care au o alergie real la penicilin. Totui, reaciile adverse gastrointestinale considerate separat (de ex. greaa, voma sau diareea) nu reprezint alergii la penicilin [BNF 54, 2007]. o Apariia unei erupii maculopapulare eritematoase este un fenomen obinuit n cazul administrrii amoxicilinei, ns ea indic doar hipersensibilitatea la amoxicilin, dar nu i la alte peniciline. Se pare c prezena mononucleozei infecioase sporete riscul de dezvoltare a unei erupii maculopapulare n timpul administrrii amoxicilinei [Sweetman, 2005]. o Not: urticaria constituie o alergie real la penicilin.

Evitai administrarea co-amoxiclavului la persoanele cu insuficien hepatic sau care au antecedente de disfucii hepatice cauzate de administrarea co-amoxiclavului. Comitetul pentru medicamente de uz uman (anterior Comitetul pentru Sigurana Medicamentelor (not: din Marea Britanie)) a indicat c icterul colestatic poate aprea uneori n timpul sau imediat dup administrarea co-amoxiclavului [CSM, 1997]. Acest fenomen apare mai frecvent la brbai, la persoanele peste 65 ani i n cazul administrrii unui curs de tratament cu o durat mai mare (peste 14 zile).

Ce fel de recomandri trebuie s dau pacienilor cu privire la amoxicilin sau co-amoxiclav?

Amoxicilina i co-amoxiclavul sunt de obicei bine tolerate, ns uneori pot aprea senzaii de grea, vom sau diaree. (Administrarea co-amoxiclavului odat cu alimentele poate conduce la reducerea reaciilor adverse [ABPI Medicines Compendium, 2006a].) Unele persoane sunt alergice la antibioticele pe baz de penicilin (de ex. amoxicilina i co-amoxiclavul). Recomandai adresarea urgent la medic n cazul urticariei, a inflamrii feei, ale minilor sau picioarelor, sau a insuficienei respiratorii. Antibioticele pot cauza ineficiena unei pastile sau a plasturelui contraceptiv n primele cteva sptmni de tratament [Baxter, 2006]. Recomandai pacientului alte mijloace contraceptive n perioada de tratament i 7 zile dup acesta. Dac n aceste 7 zile se termin pastilele, recomandai nceperea unui pachet nou fr a face pauze n administrare (omiterea pastilelor inactive) [FFPRHC, 2005; FFPRHC, 2007].

Ce aspecte trebuie s iau n consideraie nainte de a prescrie eritromicin sau claritromicin?

Putei recomanda administrarea claritromicinei pentru persoanele care au avut n trecut probleme gastrointestinale la administrarea eritromicinei. (Claritromicina d de obicei reacii gastrointestinale adverse mai uoare [BNF 54, 2007].) Este posibil intensificarea efectului aminofilinei sau a teofilinei (datorit inhibrii enzimei hepatice citocrom P450). o Putei utiliza claritromicin (sau azitromicin) mai degrab dect eritromicin, dat fiind c acestea provoac de obicei creteri minore ale nivelului teofilinei (neimportante din punct de vedere clinic) [Baxter, 2006]. o Verificai nivelul teofilinei dac se suspecteaz toxicitatea acesteia (de ex. palpitaii, grea, cefalee). o Dac se utilizeaz eritromicina, reducei doza de teofilin cu 35% pentru persoanele la care nivelul de teofilinia este ntre 15 i 20 micrograme/ml. Pentru acei cu nivele mai joase probabil nu va fi nevoie de ajustarea dozei, verificai ns nivelul teofilinei dac se suspecteaz o toxicitate[Baxter, 2006]. Este posibil intensificarea efectului carbamazepinei (datorit inhibrii enzimei hepatice citocrom P450). o Utilizai n schimb azitromicin (nu au fost raportate interaciuni) [Baxter, 2006]. o Sau putei reduce doza de carbamazepin cu 3050% n timpul tratamentului cu eritromicin sau claritromicin i recomandai pacienilor s raporteze simptomele de toxicitate (de ex. vertij, diplopie, ataxie, confuzie) [Baxter, 2006]. Este posibil intensificarea efectului warfarinei. O interaciune stabilit, ns imprevizibil. Atunci, cnd se utilizeaz ambele medicamente, monitorizai warfarina dup Raportul Internaional Normalizat (INR) i ajustai doza n conformitate cu acesta [Baxter, 2006]. Prelungirea posibil a intervalului Q-T. Dac este posibil, evitai administrarea eritromicinei i a claritromicinei dac persoana ia deja un alt medicament care poate prelungi intervalul Q-T (de ex. antiaritmice, antipsihotice, antidepresive triciclice) sau dac persoana are hipokalemie, care de asemenea sporete riscul de prelungire a intervalului Q-T [Baxter, 2006]. Risc sporit de miopatie la persoanele care iau atorvastatin sau simvastatin (datorit inhibrii enzimei hepatice citocrom P450 (CYP3A4) [CSM, 2004]. o ncetai administrarea de atorvastatin sau simvastatin n timpul tratamentului cu eritromicin sau claritromicin [ABPI Medicines Compendium, 2006b; MHRA, 2008]. o Ca alternativ, utilizai n schimb azitromicina care exercit un efect redus asupra enzimelor hepatice citocrom P450 ns recomandai pacienilor s raporteze simptomele musculare [Sweetman, 2005].

Ce fel de recomandri trebuie s dau pacienilor cu privire la eritromicin sau claritromicin?

Eritromicina, i mai rar claritromicina, provoac reacii adeverse gastrointestinale (de ex. grea, vom, diaree) [BNF 54, 2007 (Formularul Naional Britanic)]. Antibioticele pot cauza ineficiena unei pastile de contracepie n primele cteva sptmni de tratament [Baxter, 2006]. Recomandai pacientului alte mijloace contraceptive pe perioada de tratament i 7 zile dup acesta. Dac n aceste 7 zile se termin pastilele, recomandai nceperea unui pachet nou fr a face pauze n administrare (omiterea pastilelor inactive) [FFPRHC, 2005; FFPRHC, 2007]. Recomandai pacienilor care iau concomitent warfarin, statin, carbamazepin, teofilin sau aminofilin s se adreseze la medic dac apar simptome de toxicitate la aceste medicamente n timpul tratamentului cu eritromicin sau claritromicin.

Ce aspecte trebuie s iau n consideraie nante de a prescrie doxiciclin?

Nu administrai doxiciclina pentru: o Copiii mai mici de 12 ani tetraciclinele se vor depozita n dinii (cauznd apariia petelor) i n oasele copilului n cretere. o Femeile nsrcinate sau n perioada de lactaie Dac este posibil, evitai administrarea doxicilinei la: o Persoanele cu insuficien hepatic sau dependen de alcool excreie hepatic. o Persoanele care cltoresc ntr-o ar cu temperaturi ridicate sau care utilizeaz bronzatul artificial, dat fiind c doxiciclina poate cauza reacii de fotosensibilitate. Persoanele care iau warfarin: efectele warfarinei nu sunt de obicei alterate de tratamentul cu o tetraciclin pn la un nivel relevant din punct de vedere clinic. Totui civa pacieni au dovedit efecte anticoagulante neateptate sporite [Baxter, 2006]. Hipertensiunea intracranian benign este o reacie advers rar, ns important, care apare n cazul administrrii medicamentelor din clasa tetraciclinelor. Dac la administrarea doxiciclinei apare cefaleea sau tulburrile vizuale, tratamentul se va ntrerupe.

[ABPI Medicines Compendium, 2006c] Ce fel de recomandri trebuie s dau pacienilor cu privire la doxiciclin?

Doxiciclina poate provoca uneori reacii adverse gastrointestinale (de ex. vom, greuri, diaree, iritaie esofagian). Administrarea capsulelor mpreun cu lapte sau cu altimente poate ajuta la prevenirea acestor reacii. Capsulele trebuie nghiite n ntregime cu mult lichid, n poziie aezat sau n picioare (pentru a preveni iritaia esofagian) [ABPI Medicines Compendium, 2006c]. Evitai s v expunei direct la razele solare sau la lumina artificial [ABPI Medicines Compendium, 2006c]. Nu luai concomitent cu doxiciclina medicamente pentru indigestie (de ex. antacide), sau medicamente care conin fier sau zinc acestea trebuie luate dup o pauz de 23 ore de la administrarea doxiciclinei [BNF 54, 2007]. Antibioticele pot cauza ineficiena unei pastile sau plasture contraceptiv n primele cteva sptmni de tratament [Baxter, 2006]. Recomandai pacientei alte mijloace contraceptive pe perioada de tratament i 7 zile dup acesta. Dac n aceste 7 zile se termin pastilele, recomandai nceperea unui pachet nou fr a face pauze n administrare (omiterea pastilelor inactive) [FFPRHC, 2005; FFPRHC, 2007]. Recomandai pacienilor care urmeaz un tratament cu warfarin s raporteze orice inflamaii sau hemoragii neobinuite n timpul administrrii doxiciclinei.

Decongestionante intranazale Care sunt efectele adverse ale decongestionantelor intranazale?

Utilizarea pe termen lung a decongestionantelor intranazale este asociat cu revenirea congestiei nazale imediat dup ncetarea tratamentului. Astfel se incurajeaz utilizarea lor continu, care poate rezulta cu hipertrofia mucoasei nazale (rinita

medicamentoas). Pentru a evita aceast problem, utilizarea decongestionanteleor intranazale trebuie limitat la maxim 57 zile [BNF 49, 2005]. Analgezice Ce aspecte trebuie s iau n consideraie nante de a prescrie paracetamol sau ibuprofen?

La majoritatea persoanelor paracetamolul sau ibuprofenul poate fi utilizat n calitate de medicament de prima linie acestea provoac rar reacii adverse dac sunt utilizate pe termen scurt i n dozele corecte. Ibuprofenul poate fi uneori preferat pentru situaia dac este cazul, pentru c acioneaz pe o perioad mai mare dect paracetamolul. Nu utilizai paracetamolul pentru: o Persoanele cu insuficien hepatic dependeni de alcool, dat fiind c acesta sporete riscul de apariie a leziunilor hepatice. Nu utilizai ibuprofen pentru: o Persoanele cu antecedente de hipersensibilitate la AINS (de ex. bronhospasmul sau astmul, rinita, urticaria sunt afeciuni cunoscute ca fiind cauzate de aciunea AINS). o Persoanele cu ulcer peptic sau care sunt expui unui risc sporit de apariie a hemoragiei gastrointestinale sau a ulcerului. o Persoanele care urmeaz un tratament cu ciclosporin, litiu, metotrexat, alte AINS. o Femeile nsrcinate sau dup sptmna 30 de sarcin. Dac este posibil. evitai administrarea ibuprofenului la: o Persoanele cu hipertensiune, insuficien cardiac sau afeciuni hepatice. Ibuprofenul poate agrava sau accelera aceste afeciuni. o Persoanele care iau antihipertensive (n special inhibitori ECA), digoxin, corticoizi orali, warfarin. Experienele arat c paracetamlul poate fi utilizat n orice moment al sarcinii sau al perioadei de lactaie [NTIS, 2004; Schaefer et al, 2007]. Nivelul de ibuprofen n laptele matern este nensemnat [Trent Drug Information Services, 2005].

[ABPI Medicines Compendium, 2007; ABPI Medicines Compendium, 2005] Ce fel de recomandri trebuie s dau pacienilor cu privire la paracetamol sau ibuprofen?

Paracetamolul i ibuprofenul provoac rar reacii adverse dac sunt utilizate pe termen scurt i n dozele corecte. Ibuprofenul provoac stridor la unii pacieni, ns acest fenomen este foarte rar.

Dovezi de confirmare
Dovezi cu privire la eficiena antibioticelor n tratamentul adulilor cu sinuzit acut Care este eficiena antibioticelor n comparaie cu lipsa unui tratament? Dovezile care confirm eficiena antibioticelor n tratamentul sinuzitei acute sunt puine la numr i contradictorii. n linii generale, rezultatele studiilor controlate randomizate (SCR) indic faptul c antibioticele pot oferi un beneficiu modest, o posibil sporire a ratei de vindecare i reducerea perioadei de manifestare a simtomelor. Rezultatele sunt mai puin impresionante n studiile n care au fost utilizate criterii mai puin stricte pentru diagnosticarea infeciei bacteriene. n mod similar, durata scurt a simptomelor nainte de nceperea tratamentului cu antibiotice este asociat cu un numr mai redus de dovezi cu privire la beneficiul acestora (posibil pentru c infeciile virale sunt mai probabile n aceast situaie).

O meta-analiz a SCR cu privire la efectul antibioticelor n tratamentul adulilor cu sinuzit acut a inclus ase SCR (nr. persoane = 761) care au comparat antibioticele cu efectul placebo[de Ferranti et al, 1998]:

Antibioticele s-au dovedit a fi mai eficiente dect placebo, reducnd eecurile tratamentelor la aproximativ jumtate (rata de risc (RR) 0,54; 95% intervalul de confiden (CI) 0,37 la 0,79). o Autorii au observat c studiile cu criterii de includere diagnostic a infeciei bacteriene au artat un beneficiu mai redus al administrrii antibioticelor. Un studiu Cochrane a examinat eficiena antibioticelor n tratamentul sinuzitei maxilare acute [Williams et al, 2003]. Pentru a fi incluse n aceast analiz, studiile trebuiau s conin criterii convingtoare pentru diagnosticul sinuzitei. Dup excluderea studiilor care nu conineau criterii pentru includere, au rmas doar dou SCR, care au fost incluse i au comparat antibioticele cu placebo. Ambele studii au fost aplicate la nivel de asisten medical primar i n final au oferit rezultate contradictorii: o Unul din SCR (nr. persoane = 130) a investigat eficiena amoxicilinei sau a fenoximetilpenicilinei n comparaie cu placebo la persoanele cu sinuzit confirmat la tomografia computerizat. Ambele antibiotice au sporit semnificativ numrul de semnale subiective i clinice de ameliorare a afeciunii. Durata medie a sinuzitei a fost de 9 zile la administrarea amoxicilinei, de 11 zile la administrarea fenoximetilpenicilinei i de 17 zile cu placebo [Lindbaek et al, 1996b]. o Al doilea SCR (nr. persoane = 214), din contr, a studiat un numr de pacieni cu anomalii maxilare identificate radiografic care au fost supui tratamentului cu amoxicilin sau placebo. Amoxicilina nu a schimbat parcursul clinic al sinuzitei sau frecvena recurenelor dup terminarea tratamentului. Totui, aceasta a provocat mult mai multe reacii adverse [van Buchem et al, 1997]. Mai recent, trei SCR au cercetat eficiena amoxicilinei i a co-amoxiclavului n comparaie cu placebo. Toate trei au fost aplicate la nivelul de asisten medical primar: o Primul SCR (nr. persoane = 416) a studiat persoanele care prezentau simptome de infecie acut a cilor respiratorii superioare i rinoree purulent i care au fost supui tratamentului cu amoxicilin sau placebo [Simon et al, 2001]. Rata vindecrilor nu s-a ameliorat n mod semnificativ la efectul antibioticului, dei amoxicilina a reuit s reduc considerabil perioada de dezvoltare a rinoreii purulente (9 zile) n comparaie cu placebo (14 zile). Amoxicilina a provocat mai multe cazuri de diaree. Totui, o singur persoan care lua amoxicilin a ntrerupt tratamentul, n comparaie cu alte apte cu placebo care au ncetat tratamentul din cauza agravrii simptomelor (toi i-au revenit dup ce au urmat un curs de tratament cu antibiotice). o Un SCR recent (nr. persoane = 135) a studiat persoanele cu simtome de sinuzit timp de peste 7 zile, care au fost supui tratamentului cu amoxicilin sau placebo [Merenstein et al, 2005]. Durata simptomelor a fost mult mai scurt la persoanele tratate cu amoxicilin (8 zile) dect la acele cu placebo (12 zile). S-a nregistrat o cretere nesemnificativ a ratei de ameliorri (dispariia complet a simptomelor dup 2 sptmni) la persoanele care au primit amoxicilin (48%) n comparaie cu cei cu placebo (37%). o Al treilea SCR (nr. persoane = 252) a studiat persoanele cu simtome de sinuzit (prezent de cel puin 48 ore) care fost supui tratamentului cu co-amoxiclav sau placebo [Bucher et al, 2003]. Co-amoxiclavul nu s-a dovedit eficient, provocnd mult mai multe cazuri de diaree. Totui, rezultatele acestui studiu sunt dificil de interpretat, dat fiind c persoanele investigate au fost incluse n studiu doar dup 2 zile n care au avut simptome i deci puteau prezenta mai curnd infecii virale dect o real sinuzit bacterian.

Care este eficiena antibioticelor analizate comparativ? Nu exist dovezi n studiile controlate randomizate (SCR) care ar confirma c un grup de antibiotice sau un antibiotic specific dintr-o anumit clas este superior altor antibiotice.

O meta-analiz a studiat eficiena amoxicilinei sau a inhibitorului folatului n comparaie cu alte antibiotice n tratamentul adulilor cu sinuzit acut [de Ferranti et al, 1998]: o n treisprezece SCR (nr. persoane = 1553) amoxicilina a fost comparat cu o alt clas de antibiotice (co-amoxiclav, azitromicin, claritromicin, cefaclor, cefixim, cefpodoxim, cefuroxim, sau minociclin). Nu s-a observat nici o diferen ntre

acestea dou n ceea ce privete eecul clinic, vindecarea microbiologic sau ncetarea tratamentului. o Nou SCR (nr. persoane = 410) au comparat un inhibitor al folatului (inclusiv cotrimoxazol) cu o clas diferit de antibiotice (cefalexin, doxiciclin, tetraciclin, pivampicilin, sau roxitromicin). Nu s-a observat nici o diferen ntre aceste dou grupuri n ceea ce privete eecul clinic, vindecarea microbiologic, sau ncetarea tratamentului. Un studiu Cochrane a comparat eficiena diverselor antibiotice n tratamentul adulilor cu sinuzit maxilar acut [Williams et al, 2003]. Pentru a fi incluse n aceast analiz, studiile trebuie s conin criterii convingtoare de diagnostic a sinuzitei: o Antibioticele mai noi comparate cu amoxicilina: 10 SCR (nr. persoane = 1590) de calitate variabil i realizate n diferite situaii clinice au comparat macrolidele, cefalosporinele, sau minociclina cu amoxicilina. Nu s-a observat nici o diferen ntre grupuri n ceea ce privete rata de vindecare, radiografia, rata recurenelor sau rata cazurilor de ntrerupere a tratamentului. Analiza ulterioar de subgrup a macrolidelor (medicamente bacteriostatice) a artat c acestea au acelai efect ca i cefalosporinele (medicamente bactericide). o Antibioticele mai noi comparate cu co-amoxiclavul: 16 SCR (nr. persoane = 4818) de calitate variabil i realizate n diferite situaii clinice au comparat macrolidele sau cefalosporinele cu co-amoxiclavul. Rata de vindecare, radiografia i rata recurenelor au fost foarte similare n cele dou grupuri (adic n grupul de antibiotice mai noi versus co-amoxiclav). Totui, foarte puine persoane s-au retras din grupul care primea tratament cu cefalosporine. o Tetraciclinele: ase SCR (nr. persoane = 1067) au comparat doxiciclina, tetraciclina sau minociclina cu diferite alte antibiotice (inhibitori ai folatului, cefalosporine, spiramicin sau amoxicilin). Nu s-a observat nici o diferen ntre aceste grupuri de preparate. o Alte comparaii ntre antibiotice: nu s-a observat nici o diferen ntre tetracicline, cefalosporrine, fluorochinolone, macrolide sau peniciline n momentul realizrii comparaiei dintre ele.

Care este durata optim a cursului de tratament cu antibiotice? Un numr redus de dovezi susin faptul c cursurile mai scurte de tratament cu antibiotice sunt probabil la fel de eficiente ca cele de lung durat n tratamentul sinuzitei acute.

Exist puine dovezi n baza crora s-ar putea alctui recomandri cu privire la durata optim a tratamentului cu antibiotice pentru tratamentul sinuzitei acute. Majoritatea studiilor controlate randomizate (SCR) au utilizat cursuri de tratament relativ lungi (de obicei 1014 zile) [de Ferranti et al, 1998; Williams et al, 2003]. Un studiu nesistematic a identificat 10 SCR (nr. persoane = 3715) care comparau diferite durate ale cursurilor de tratament pentru un ir de antibiotice (inclusiv peniciline, macrolide, cefalosporine i chinolone) [Elies and Huber, 2004]. Majoritatea studiilor (7/10) au inclus tratamente cu acelai antibiotic dar cu o durat diferit i iari majoritatea studiilor (9/10) au comparat tratamentele de 5 zile cu cele de 10 zile: o Nici unul dintre studii nu a identificat nici un avantaj semnificativ n ceea ce privete vindecarea clinic sau microbiologic cu utilizarea unor cursuri de tratament mai lungi (de 810 zile) n comparaie cu tratamentele mai scurte (de 5 zile), dei apte SCR au indicat cteva beneficii marginale n favoarea cursului de tratament de durat (trei SCR au indicat o echivalen perfect). o Rezultatele nu au fost colectate ntr-o singur meta-analiz, deci nu este sigur existena unei diferene dintre cursurile de tratament de scurt durat i cele de lung durat.

Dovezi cu privire la utlizarea antibioticelor la copiii cu sinuzit acut

Exist un numr limitat de dovezi care susin eficiena antibioticelor la copiii cu sinuzit acut. Cea mai bun prob existent vine probabil dintr-o meta-analiz care a inclus cinci studii controlate randomizate (SCR), cu un numr total de 255 copii [Ioannidis and Lau, 2001]:

Studiile au fost de dimensiuni reduse, iar calitatea lor nu a fost documentat. Efectele ateptate vizau ameliorarea clinic i a ratelor de eec a tratamentului, precum i rata vindecrii microbiologice, evaluat ntre 3 i 28 zile de la nceperea tratamentului. Un numr mare de antibiotice au fost studiate comparativ, iar dou studii au cercetat tratamentul cu antibiotice n comparaie cu lipsa unui tratament (placebo). n linii generale, rata de ameliorare clinic la copiii care au utilizat antibiotice a fost de 88% (177/202), n comparaie cu 66% (33/50) la copiii care nu au primit nici un antibiotic. Antibioticele s-au dovedit a fi superioare tratamentului cu placebo n cadrul uni singur studiu care a evaluat capacitatea de vindecare microbiologic. Nici un antibiotic nu a fost identificat ca fiind superior altui antibiotic.

Dovezi cu privire la utilizarea decongestionantelor la adulii cu sinuzit

Exist un numr limitat de dovezi care susin utilizarea decongestionantelor la persoanele cu sinuzit [Ah-See, 2005]. Un studiu de dimensiuni reduse, deschis, prospectiv, controlat, randomizat (nr. persoane = 60) a comparat oximetazolina administrat intranazal cu lipsa unui tratament, cu corticoizii intranazali, cu soluia clorur de sodiu la persoanele cu sinuzit acut [Inanli et al, 2002]. Din cauza dimensiunii reduse a celor trei tipuri de tratament (minimal, standard i agresiv) i n prezena factorilor de bruiaj (toi participanii au primit de asemenea i co-amoxiclav), nu se poate oferi nici o concluzie ferm.

Dovezi cu privire la utilizarea corticoizilor intranazali la adulii cu sinuzit

n linii generale, dovezile care susin utilizarea lor sunt slabe. Nu am putut identifica nici un studiu sistematic sau meta-analiz cu privire la susinerea utilizrii corticoizilor intranazali la persoanele cu sinuzit, dei acesta a constituit subiectul cercetrii unui numr de studii controlate randomizate (SCR): o Un SCR (nr. persoane = 407) a inclus persoanele cu antecedente de sinuzit recurent care sufereau de un episod acut. Acesta a artat faptul c mometazona furoat administrat intranazal a redus semnificativ simptomele subiective, dar i durata simtomelor n comparaie cu placebo. Factorii de bruiaj au reprezentat lipsa unei durate minime specificate a episodului curent (sugernd astfel c unele episoade ar putea s nu fie cauzate de o infecie bacterian) i faptul c toi pacienii au primit de asemenea i co-amoxiclav [Meltzer et al, 2000]. o Un alt SCR (nr. persoane = 95) a investigat efectul propionatului de fluticazon administrat intranazal la persoanele cu rinit recurent sau cronic att de la nivelul de asisten medical primar, ct i spitaliceasc. Persoanele care au primit acest tratament au artat o ameliorare mult mai bun i o durat mai redus a simptomelor subiective. Totui, toate persoanele implicate n acest studiu au primit de asemenea att cefuroxim axetil (un antibiotic), ct i clorhidrat de xilometazolin (un decongestionant) [Dolor et al, 2001]. o Alt SCR (nr. persoane = 167) a cercetat eficiena i sigurana budesonidei (intranazal) la persoanele cu simptome persistente de sinuzit (12 sptmni i mai mult). Intervenia a redus semnificativ simptomele nazale i secreiile, n special la un subgrup de persoane predispuse pentru alergii. Totui, rezultatele trebuie analizate cu grij, dat fiind c toi participanii la studiu au primit coamoxiclav nainte de tratament i dac starea lor s-a agravat, li s-a oferit n continuare un tratament cu antibiotice [Lund et al, 2004]. o Un alt SCR (nr. persoane = 162) a cercetat un numr de persoane care au primit propionat de fluticazon intranazal sau placebo dup chirurgia funcional endoscopic a sinusurilor. Dup un an de supraveghere, corticoizii intranazali nu au adus beneficii semnificative n comparaie cu placebo [Dijkstra et al, 2004]. n concluzie, este dificil de fcut recomandri exacte dup aceste studii, dat fiind c ele nu pot fi comparate cu uurin: o Structura studiului: un SCR are diferite criterii de includere (exacerbri recurente sau sinuzit cronic), intervenii (tipul, temeinicia i durata corticoizilor intranazali) i rezultate (care sunt de obicei subiective).

Antibioticele: adugarea unui antibiotic n majoritatea studiilor semnific c este imposibil efectuarea unor concluzii cu privire la eficiena sau sigurana corticoizilor intranazali utilizai separat.

Dovezi cu privire la utilizarea antihistaminicelor sau mucoliticelor la adulii cu sinuzit

Exist puine dovezi din cadrul studiilor controlate randomizate (SCR) care s susin utilizarea antihstaminicelor i a mucoliticelor n tratamentul sinuzitei.

Antihistaminicele

Un SCR (nr. persoane = 139) care a cercetat persoanele cu rinit alergic cronic i exacerbarea sinuzitei acute a artat c loratadina a ameliorat semnificativ senzaiile de strnut i obstrucia nazal n comparaie cu placebo. Totui, acestea sunt simptomele predominante ale rinitei alergice, iar studiul a fost complicat i mai mult prin faptul c pacienii au primit de asemenea prednisolon PO i co-amoxiclav [Braun et al, 1997].

Mucoliticele

Un SCR de dimensiuni reduse (nr. persoane = 40) a cercetat persoanele cu sinuzit care au primit unul sau dou medicamente mucolicite, domiodol sau ambroxol (nici unul nu este utilizat n Marea Britanie). Autorii studiului au raportat faptul c ambele medicamente au ameliorat simptomele n mod semnificativ, ns fr a le compara cu placebo interpretarea rezultatelor este complicat [Garrubba and Smussi, 1988].

Dovezi cu privire la utilizarea medicinei complementare i alternative n tratamentul sinuzitei

n mod general, exist puine dovezi cu privire la susinerea utilizrii medicinei complemetare i alternative (CAM) n tratarea sinuzitei, ele constnd dintr-un numr de studii controlate randomizate (SCR) de dimensiuni reduse (RCTs), de obicei de o calitate metodologic slab. o Analiza nesistematic a tratamentelor complementare nu a identificat nici o dovad convingtoare cu privire la utilizarea suplimentelor alimentare, bromelain (extract de ananas), zinc, sau suplimente nutritive cu vitamina C n tratamentul sinuzitei [Asher et al, 2001]. Analiza a inclus de asemenea i o discuie despre o analiz sistematic a 16 studii cu privire la utilizarea Echinacea n tratamentul infeciilor cilor respiratorii superioare, care a identificat rezultate predominant pozitive, dei majoritatea studiilor au fost de dimensiuni mici i de calitate slab. o Un SCR simplu-orb, de dimensiuni reduse (nr. persoane = 65) a comparat acupunctura chinez tradiional, acupunctura sham i tratamentul conveional (o combinaie variabil de antibiotice, corticoizi orali, decongestionante intranazale i 0,9% soluie clorur de sodiu) la persoanele cu sinuzit cronic. Diferenele dintre interveni au fost mici, cel mai benefic dovedindu-se tratamentul convenional (dei acest fapt nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic) [Rossberg et al, 2005]. o Alt SCR (nr. persoane = 152) a analizat efectul capsulelor de eucalipt n comparaie cu placebo cu privire la numprul de simptome la persoanele cu sinuzit acut. Simptomele subiective s-au ameliorat mult mai simitor la pacienii care au primit eucalipt [Kehrl et al, 2004]. n concluzie, este difici efectuarea unor recomandri n urma studiilor CAM pentru sinuzit, din cauza metodologiei slabe a acestora i a dimensiunii reduse a mostrelor. Din toate tratamentele disponibile, cineolul, un component al uleiului de eucalipt, poate fi cel mai benefic, ns sunt necesare cercetri ulterioare nainte ca acesta s fie recomandat n mod activ.

Bibliografie
Angajaii Serviciului Naional de Sntate Public (NHS) din Anglia pot s v ofere gratuit, n baza referinelor bibliografice, textele complete ale articolelor solicitate. Pentru acesta, accesai pagina NSH din Atena [NHS Athens Full-text]. Vei avea nevoie

de o parol NHS Atena pentru a accesa aceste resurse. Pentru nregistrare, accesai Athens registration. Toate referinele pentru textul complet gratuit [Free Full-text] sunt disponibile online pentru utilizatorii din Anglia i ara Galilor. Acestea includ textele complete ale Departamentului de Documentare cu privire la Sntate i Studiile Bibliotecii Cochrane.
1.

ABPI Medicines Compendium (2005) Summary of product characteristics for paracetamol tablets 500mg. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accessed: 15/01/2008]. [Free Full-text] (Compendiul de
Medicamente al Asociaiei Industriei Farmaceutice Britanice, 2005. Rezumat al caracteristicilor produsului paracetamol pastile de 500mg. Compendiul Electronic de Medicamente. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accesat la 15/01/2008]. [Text complet gratuit])

2. ABPI Medicines Compendium (2006a) Summary of product characteristics for Augmentin 625mg tablets. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accessed: 09/10/2007]. [Free Full-text] (Compendiul de
Medicamente al Asociaiei Industriei Farmaceutice Britanice, 2006a. Rezumat al caracteristicilor produsului Augmentin pastile de 625mg. Compendiul Electronic de Medicamente. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accesat la 09/10/2007]. [Text complet gratuit])

3. ABPI Medicines Compendium (2006b) Summary of product characteristics for Zocor 10mg, 20mg, 40mg and 80mg film-coated tablets. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accessed: 12/12/2007]. [Free Full-text] (Compendiul de Medicamente al Asociaiei Industriei Farmaceutice Britanice, 2006b.
Rezumat al caracteristicilor produsului Zocor pastile cu nveli enteric de 10mg, 20 mg, 40mg i 80mg. Compendiul Electronic de Medicamente. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accesat la 12/12/2007]. [Text complet gratuit])

4. ABPI Medicines Compendium (2006c) Summary of product characteristics for Vibramycin, Vibramycin 50, Vibramycin-D. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accessed: 15/01/2008]. [Free Fulltext] (Compendiul de Medicamente al Asociaiei Industriei Farmaceutice Britanice, 2006a. Rezumat al
caracteristicilor produsului Vibramicin, Vibramicin 50, Vibramicin-D. Compendiul Electronic de Medicamente. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accesat la 15/01/2008]. [Text complet gratuit])

5. ABPI Medicines Compendium (2007) Summary of product characteristics for Brufen 400mg tablets. Electronic Medicines Compendium. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accessed: 15/01/2008]. [Free Full-text] (Compendiul de
Medicamente al Asociaiei Industriei Farmaceutice Britanice, 2007. Rezumat al caracteristicilor produsului Brufen pastile de 400mg. Compendiul Electronic de Medicamente. Datapharm Communications Ltd. www.emc.medicines.org.uk [Accesat la 15/01/2008]. [Text complet gratuit])

6. Ah-See, K. (2005) Sinusitis (acute). BMJ Clinical Evidence. BMJ Publishing Group Ltd. www.clinicalevidence.com [Accessed: 14/06/2005]. (Ah-See, K. (2005) Sinuzita (acut). Dovezi
Clinice din Jurnalul Medical Britanic. BMJ Publishing Group Ltd. www.clinicalevidence.com [Accesat la 14/06/2005])

7. Alberta Medical Association (2005) Diagnosis and management of acute bacterial sinusitis: adults. Summary of the Alberta clinical practice guideline. 2005 update. Alberta Medical Association. www.topalbertadoctors.org [Accessed: 14/06/2005]. (Asociaia
Medical Alberta (2005) Diagnosticarea i managementul sinuzitei bacteriene acute: aduli. Rezumatul ghidului de practic clinic Alberta. Actualizarea 2005. Asociaia Medical Alberta. www.topalbertadoctors.org [Accesat la 14/06/2005])

8. Anon, J.B., Jacobs, M.R., Poole, M.D. et al. (2004) Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 130(Suppl 1), 145. [erratum appears in: Otolaryngol Head Neck Surg (2004) 130(60), 794-6]. (Anon, J.B.,
Jacobs, M.R., Poole, M.D. et al. (2004) Ghid pentru tratamentul antimicrobian pentru rinosinuzita bacterian acut. Otolaringologie Chirurgia Capului i a Gtului 130(Supl 1), 1-45. [erata apare n: Otolaryngol Head Neck Surg (2004) 130(60), 794-6]) 9.

Asher, B.F., Seidman, M. and Snyderman, C. (2001) Complementary and alternative medicine in otolaryngology. Laryngoscope 111(8), 1383-1389. (Asher, B.F., Seidman, M. i
Snyderman, C. (2001) Medicina complementar i alternativ n otolaringologie. Laringoscop 111(8), 1383-1389)

10. Balk, E.M., Zucker, D.R., Engels, E.A. et al. (2001) Strategies for diagnosing and treating suspected acute bacterial sinusitis: a cost-effectiveness analysis. Journal of General Internal Medicine 16(10), 701-711. [Free Full-text] (Balk, E.M., Zucker, D.R., Engels, E.A. et al.
(2001) Strategii pentru diagnosticarea i tratamentul sinuzitei bacteriene acute suspectate: o analiz eficient din punct de vedere al costrului. Jurnal de Medicin Intern/General 16(10), 701-711. [Text complet gratuit])

11. Baxter, K. (Ed.) (2006) Stockley's drug interactions: a source book of interactions, their mechanisms, clinical importance and management. 7th edn. London: Pharmaceutical

Press. (Baxter, K. (Ed.) (2006) Interaciunile medicamentelor dup Stockley: document surs privind
interaciunile,mecanismele lor, importana i managementul clinic. Ediia 7. Londra: Pharmaceutical Press)

12. Benninger, M.S. (1999) The impact of cigarette smoking and environmental tobacco smoke on nasal and sinus disease: a review of the literature. American Journal of Rhinology 13(6), 435-438. (Benninger, M.S. (1999) Impactul fumatului activ i pasiv asupra
afeciunii nazale i sinuzale: analiz a literaturii. Jurnalul American de Rinologie 13(6), 435-438)

13. Benninger, M.S., Sedory Holzer, S.E. and Lau, J. (2000) Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 122(1), 1-7. (Benninger, M.S., Sedory Holzer, S.E. i Lau, J. (2000) Diagnosticarea i tratamentul
rinosinuzitei bacteriene acute necomplicate: rezumatul raportului bazat pe dovezi al Ageniei pentru Politici i Cercetare n Sntate. Otolarinolaringologie Chirurgia Capului i a Gtului 122(1), 1-7)

14. Birmingham Research Unit (2002) Weekly return service: weekly morbidity statistics from general practices. Birmingham: Birmingham Research Unit of the Royal College of General Practitioners. (Centrul de Cercetri din Birmingham (2002) Statistici sptmnale din practica
general cu privire la morbiditate. Birmingham: Centrul de Cercetare Birmingham al Colegiului Regal al Medicilor Generaliti.) 15. Blomgren, K., Alho, O.P., Ertama, L. et al. (2005) Acute sinusitis: Finnish clinical practice guidelines. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 37(4), 245-250. (Blomgren, K., Alho, O.P., Ertama, L. et al. (2005) Sinuzita acut: Ghiduri finlandeze de practic clinic. Jurnal Scandinav cu privire la Bolile Infecioase 37(4), 245-250)

16. BNF 49 (2005) British National Formulary. 49th edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (Formularul Naional Britanic 49 (2005). Ediia 49. Londra: Asociaia Medical Britanic i Societatea Farmaceutic Regal din Marea Britanie). 17. BNF 54 (2007) British National Formulary. 54th edn. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (Formularul Naional Britanic 54 (2007). Ediia 54. Londra: Asociaia Medical Britanic i Societatea Farmaceutic Regal din Marea Britanie). 18. Braun, J.J., Alabert, J.P., Michel, F.B. et al. (1997) Adjunct effect of loratadine in the treatment of acute sinusitis in patients with allergic rhinitis. Allergy 52(6), 650-655
(Braun, J.J., Alabert, J.P., Michel, F.B. et al. (1997) Efectul adiional al loratadinei n tratamentul sinuzitei acute la pacienii cu rinit alergic. Alergie 52(6), 650-655).

19. Brook, I., Gooch, W.M., Jenkins, S.G. et al. (2000) Medical management of acute bacterial sinusitis. Recommendations of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Annals of Otology, Rhinology, & Laryngology - Supplement 182, 2-20
(Brook, I., Gooch, W.M., Jenkins, S.G. et al. (2000) Managementul medical al sinuzitei bacteriene acute. Recomandrile unui comitet de consiliere clinic cu privire la sinuzita adulilor i cea pediatric. Anale de Otologie, Rinologie i Laringologie - Supliment 182, 2-20).

20. Bryskier, A. and Butzler, J.P. (2003) Macrolides. In: Finch, R.G., Greenwood, D., Noorby, S.R. and Whitley, R.J. (Eds.) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone. 310-325 (Bryskier, A. i Butzler,
J.P. (2003) Macrolidele. La: Finch, R.G., Greenwood, D., Noorby, S.R. i Whitley, R.J. (Eds.) Antibioticele i chimioterapia: agenii antiinfecioi i utilizarea lor n cursul de tratament. Ediia 8. Edinburgh: Churchill Livingstone. 310-325).

21. Bucher, H.C., Tschudi, P., Young, J. et al. (2003) Effect of amoxicillin-clavulanate in clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial in general practice. Archives of Internal Medicine 163(15), 1793-1798 (Bucher, H.C.,
Tschudi, P., Young, J. et al. (2003) Efectul amoxicilinei-clavulanat asupra rinosinuzitei acute diagnosticate clinic: studiu placebo-controlat, dublu-orb, randomizat n practica general. Arhivele Medicinei Interne 163(15), 1793-1798).

22. Bush, K. (2003) Beta-lactam antibiotics: penicillins. In: Finch, R.G., Greenwood, D., Norrby, S.R. and Whitley, R.J. (Eds.) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone. 224-258 (Bush, K.
(2003) Antibioticele betalactamice: penicilinele. La: Finch, R.G., Greenwood, D., Norrby, S.R. i Whitley, R.J. (Eds.) Antibioticele i chimioterapia: agenii antiinfecioi i utilizarea lor n cursul de tratament. Ediia 8. Edinburgh: Churchill Livingstone. 224-258).

23. Chopra, I. (2003) Tetracyclines. In: Finch, R.G., Greenwood, D., Norrby, S.R. and Whitley, R.J. (Eds.) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone. 393-406 (Chopra, I. (2003) Tetraciclinele.
La: Finch, R.G., Greenwood, D., Norrby, S.R. i Whitley, R.J. (Eds.) Antibioticele i chimioterapia: agenii antiinfecioi i utilizarea lor n cursul de tratament. Ediia 8. Edinburgh: Churchill Livingstone. 393-406).

24. CSM (1997) Revised indications for co-amoxiclav (Augmentin). Current Problems in Pharmacovigilance 23(May), 8. [Free Full-text] (Comitetul pentru Sigurana Medicamentelor
(1997) Indicaii revizuite cu privire la co-amoxiclav (Augmentin). Probleme Curente n ceea ce privete Farmacovigilena 23(Mai), 8. [Text complet gratuit])

25. CSM (2002) Aspirin and Reye's syndrome in children up to and including 15 years of age. Current Problems in Pharmacovigilance 28(Apr), 4.[Free Full-text] (Comitetul pentru

Sigurana Medicamentelor (2002) Aspirina i sindromul Reye la copiii de pn la 15 inclusiv. Probleme Curente n ceea ce privete Farmacovigilena 28(Apr), 4. [Text complet gratuit])

26. CSM (2004) Statins and cytochrome P450 interactions. Current Problems in Pharmacovigilance 30(Oct), 1-2. [Free Full-text] (Comitetul pentru Sigurana Medicamentelor
(2004) Interaciuni ntre statine i citocromul P450. Farmacovigilena 30(Oct), 1-2. [Text complet gratuit]) Probleme Curente n ceea ce privete

27. de Craen, A.J., Di Giulio, G., Lampe-Schoenmaeckers, J.E. et al. (1996) Analgesic efficacy and safety of paracetamol-codeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. British Medical Journal 313(7053), 321-325. [Abstract] [NHS Athens Full-text]
(de Craen, A.J., Di Giulio, G., Lampe-Schoenmaeckers, J.E. et al. (1996) Eficiena i sigurana analgezic a combinaiilor de paracetamol-codein versus paracetamol luat separat: analiz sistematic. Jurnalul Medical Britanic 313(7053), 321-325. [Abstract] [Text complet NHS Atena])

28. de Ferranti, S.D., Ioannidis, J.P., Lau, J. et al. (1998) Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. British Medical Journal 317(7159), 632-637. [Free Full-text] (de Ferranti, S.D., Ioannidis, J.P., Lau, J. et al.
(1998) Amoxicilina i inhibitorii folatului sunt la fel de eficiente ca i alte antibiotice n tratamentul sinuzitei acute? Meta-analiz. Jurnalul Medical Britanic 317(7159), 632-637. [Text complet gratuit])

29. DH and SMAC (1998) The path of least resistance. Department of Health. www.dh.gov.uk [Accessed: 23/07/2007]. [Free Full-text] (Departamentul de Sntate i Comitetul de Consiliere
Medical din Marea Britanie (1998) Modelul de rezisten minim. Departamentul de Sntate www.dh.gov.uk [Accesat la 23/07/2007]. [Text complet gratuit])

30. Dijkstra, M.D., Ebbens, F.A., Poublon, R.M. and Fokkens, W.J. (2004) Fluticasone propionate aqueous nasal spray does not influence the recurrence rate of chronic rhinosinusitis and nasal polyps 1 year after functional endoscopic sinus surgery. Clinical & Experimental Allergy 34(9), 1395-1400 (Dijkstra, M.D., Ebbens, F.A., Poublon, R.M. i Fokkens,
W.J. (2004) Propionat de fluticazon spray nazal nu influeneaz rata recurenelor rinuzitei cronice i a polipilor nazali la 1 an dup chirurgia sinuzal endoscopic funcional. Alergie Clinic i Experimental 34(9), 1395-1400).

31. Dolor, R.J., Witsell, D.L., Hellkamp, A.S. et al. (2001) Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis: the CAFFS trial. A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association 286(24), 30973105 (Dolor, R.J., Witsell, D.L., Hellkamp, A.S. et al. (2001) Compararea cefuroximului cu sau fr
fluticazon intranazal n tratamentul rinosinuzitei: studiul CAFFS. Studiu randomizat controlat. Revista Asociaiei Medicale Americane 286(24), 3097-3105).

32. DTB (1991) Clarithro- and azithromycin: better erythromycins? Drug & Therapeutics Bulletin 29(26), 101-102. (Revista britanic Buletin de medicamente i mijloace terapeutice (1991)
Claritromicina i azitromicina: eritromicina este mai eficient? 29(26), 101-102).

33. DTB (1996) Penicillin allergy. Drug & Therapeutics Bulletin 34(11), 87-88. (Revista britanic
Buletin de medicamente i mijloace terapeutice (1996) Alergia la penicilin 34(11), 87-88).

34. DTB (2004) Moxifloxacin - a new fluoroquinolone antibacterial. Drug & Therapeutics Bulletin 42(8), 61-62. (Revista britanic Buletin de medicamente i mijloace terapeutice (2004)
Moxifloxacina un alt agent antibacterian din clasa fluorochinolone. 42(8), 61-62).

35. Elies, W. and Huber, K. (2004) Short-course therapy for acute sinusitis: how long is enough? Treatments in Respiratory Medicine 3(5), 269-277 (Elies, W. i Huber, K. (2004) Curs
de tratament de scurt durat pentru sinuzita acut: ct este de ajuns? Tratmente n Medicina respiratorie 3(5), 269-277).

36. European Academy of Allergology and Clinical Immunology (2005) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology 18(Suppl), 1-87. (Academia European
de Alergologie i Imunologie Clinic (2005) Act de poziie european cu privire la rinosinuzit i polipii nazali. Rinologie 18 (Supl), 1-87.) 37. Evans, K.L. (1998) Recognition and management of sinusitis. Drugs 56(1), 59-71 (Evans, K.L. (1998) Recunoaterea i managementul sinuzitei. Medicamente. 56(1), 59-71).

38. Ferguson, B.J. (1995) Acute and chronic sinusitis: how to ease symptoms and locate the cause. Postgraduate Medicine 97(5), 45-57 (Ferguson, B.J. (1995) Sinuzita acut i cronic: cum s ameliorm simptomele i s localizm cauza.Medicin Postuniversitar 97(5), 45-57). 39. FFPRHC (2005) FFPRHC guidance April 2005. Drug interactions with hormonal contraception. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 31(2), 139-151. [Free Full-text] (Revist de Planificare Familial i Asisten Reproductiv (2005). Ghid FFPRHC aprilie
2005. Interaciunea medicamentelor cu contracepia hormonal. Revist de Planificare Familial i Asisten Reproductiv 31(2), 139-151. [Text complet gratuit])

40. FFPRHC (2007) First prescription of combined oral contraception. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. www.ffprhc.org.uk [Accessed: 09/01/2008]. [Free Full-text]
(FFPRHC (2007) Prima prescripie a contracepie orale combinate. Facultatea de Asisten Medical Sexual i Reproductiv. www.ffprhc.org.uk [Accesat la 09/01/2008]. [Text complet gratuit])

41. Garrubba, V. and Smussi, C. (1988) Domiodol vs. ambroxol in patients with ENT diseases - a double-blind, randomized clinical trial. Advances in Therapy 5(3), 82-88 (Garrubba, V. i

Smussi, C. (1988) Domiodol versus ambroxol la pacienii cu afeciuni ORL un studiu clinic randomizat dublu-orb. Progrese in tratamente 5(3), 82-88).

42. Greenwood, D. (2003) a-Lactam antibiotics: cephalosporins. In: Finch, R.G., Greenwood, D., Norrby, S.R. and Whitley, R.J. (Eds.) Antibiotic and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 8th edn. Edinburgh: Churchill Livingstone. 185-223
(Greenwood, D. (2003) Antibiotice alfa-lactamice: cefalosporine. La: Finch, R.G., Greenwood, D., Norrby, S.R. i Whitley, R.J. (Eds.) Antibioticele i chimioterapia: agenii antiinfecioi i utilizarea lor n tratament. Ediia 8. Edinburgh: Churchill Livingstone. 185-223).

43. Gwaltney, J.M. (1995) Sinusitis. In: Mandell, G.L., Bennett, J.E. and Dolin, R. (Eds.) Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone (Gwaltney, J.M. (1995) Sinuzita. La: Mandell, G.L., Bennett, J.E. and Dolin, R.
(Eds.) Principiile lui Mandell, Douglas i Bennett i practica de tratament a bolilor infecioase. New York: Churchill Livingstone).

44. Hickner, J.M., Bartlett, J.G., Besser, R.E. et al. (2001) Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Annals of Internal Medicine 134(6), 498-505. [Free Full-text] (Hickner, J.M., Bartlett, J.G., Besser, R.E. et al. (2001) Principii de utilizare
adecvat a antibioticelor pentru rinosinuzita acut la aduli: date de baz. Analele Medicinei Interne 134(6), 498-505. [Text complet gratuit])

45. Hospital Episode Statistics (2004) Hospital Episode Statistics - 2003/04. Department of Health. www.hesonline.nhs.uk [Accessed: 01/06/2007]. (Statistica Episoadelor survenite n Spital) (Statistica Episoadelor survenite n Spital (2004) Statistica Episoadelor survenite n Spital 2003/04. Departementul de Sntate. www.hesonline.nhs.uk [Accesat la 01/06/2007].)

46. HPA (2005) Management of infection guidance for primary care for consultation & local adaptation. (Agenia de Protecie a Sntii din Marea Britanie) Health Protection Agency. www.hpa.org.uk [Accessed: 01/06/2007]. [Free Full-text] (Agenia de Protecie a
Sntii din Marea Britanie (2005) Ghid pentru asistena medical primar pentru managementul infeciilor consultare i adaptare local. Agenia de Protecie a Sntii din Marea Britanie. www.hpa.org.uk [Accesat la 01/06/2007]. [Text complet gratuit])

47. HPA (2006) Management of infection guidance for primary care for consultation & local adaptation (amended December 2006). (Agenia de Protecie a Sntii din Marea Britanie)Health Protection Agency. www.hpa.org.uk [Accessed: 23/07/2007]. [Free Fulltext] (Agenia de Protecie a Sntii din Marea Britanie (2006) Ghid pentru asistena medical primar
pentru managementul infeciilor consultare i adaptare local (mbuntit n decembrie 2006). Agenia de Protecie a Sntii din Marea Britanie. www.hpa.org.uk [Accesat la 23/07/2007]. [Text complet gratuit])

48. ICSI (2004) Health care guideline: acute sinusitis in adults. Institute for Clinical Systems Improvement. www.icsi.org [Accessed: 05/07/2004] Institutul de mbuntire a Sistemelor
Clinice (2004) Ghid de sntate: sinuzita acut la aduli. Institutul de mbuntire a Sistemelor Clinice. www.icsi.org [Accesat la 05/07/2004]).

49. Inanli, S., Ozturk, O., Korkmaz, M. et al. (2002) The effects of topical agents of fluticasone propionate, oxymetazoline, and 3% and 0.9% sodium chloride solutions on mucociliary clearance in the therapy of acute bacterial rhinosinusitis in vivo. Laryngoscope 112(2), 320-325 (Inanli, S., Ozturk, O., Korkmaz, M. et al. (2002) Efectele agenilor
topici propionat de fluticazon, oximetazolin i soluii de clorur de sodiu de 3% i 0,9% pentru clearance-ul mucociliar n tratamentul rinosinuzitei bacteriene acute in vivo. Laringoscop 112(2), 320325).

50. Ioannidis, J.P. and Lau, J. (2001) Technical report: evidence for the diagnosis and treatment of acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic overview. Pediatrics 108(3), E57. [Free Full-text] (Ioannidis, J.P. i Lau, J. (2001) Raport tehnic: dovezi pentru
diagnosticul i tratamentul sinuzitei acute necomplicate la aduli i copii: rezumat sistematic. Pediatrie 108(3), E57. [Text complet gratuit])

51. Jani, A.L. and Hamilos, D.L. (2005) Current thinking on the relationship between rhinosinusitis and asthma. Journal of Asthma 42(1), 1-7 (Jani, A.L. i Hamilos, D.L. (2005) Idei actuale cu privire la legatura dintre rinosinuzit i astm. Revista cu privire la Astm 42(1), 1-7). 52. Kehrl, W., Sonnemann, U. and Dethlefsen, U. (2004) Therapy for acute nonpurulent rhinosinusitis with cineole: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Laryngoscope 114(4), 738-742 (Kehrl, W., Sonnemann, U. i Dethlefsen, U. (2004) Tratment cu
cineole pentru rinosinuzita nepurulent acut: rezultatele unui studiu controlat placebo, randomizat, dublu-orb. Laringoscop 114(4), 738-742).

53. Khalil, H.S. and Nunez, D.A. (2003) Functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis (Protocol for a Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Accessed: 15/06/2005] (Khalil, H.S. i
Nunez, D.A. (2003) Chirurgia funcional endoscopic a sinururilor n rinosinuzita cronic (Protocol pentru un studiu Cochrane). Biblioteca Cochrane. Ediia 4. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Accesat la 15/06/2005]).

54. Klossek, J.M. and Federspil, P. (2005) Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis. International Journal of Clinical Practice 59(2), 230-238 (Klossek, J.M. i Federspil,
P. (2005) Actualizarea ghidurilor de tratament pentru sinuzita bacterian. Revista Internaional de Practic Clinic 59(2), 230-238).

55. Lacroix, J.S., Ricchetti, A., Lew, D. et al. (2002) Symptoms and clinical and radiological signs predicting the presence of pathogenic bacteria in acute rhinosinusitis. Acta OtoLaryngologica 122(2), 192-196 (Lacroix, J.S., Ricchetti, A., Lew, D. et al. (2002) Simptome i
semne clinice i radiologice care prognozeaz prezena bacteriilor patogene n rinosinuzita acut. Acta Oto-Laryngologica 122(2), 192-196).

56. Lanza, D.C. and Kennedy, D.W. (1997) Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngology Head and Neck Surgery 117(3 Pt 2), S1-S7 (Lanza, D.C. i Kennedy, D.W. (1997) Definirea rinosinuzitei la aduli. Otolaringologie Chirurgia Capului i a Gtului 117(3 Pt 2), S1-S7). 57. Lindbaek, M., Hjortdahl, P. and Johnsen, U.L. (1996a) Use of symptoms and signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Family Medicine 28(3), 183-188 (Lindbaek, M., Hjortdahl, P. i Johnsen, U.L.
(1996a) Utilizarea simptomelor, semnelor i analizelor de snge n diagnosticarea infeciilor sinuzale acute la nivelul de medicin primar: comparaie cu tomografia computerizat. Medicina de Familie 28(3), 183188).

58. Lindbaek, M., Hjortdahl, P. and Johnsen, U.L. (1996b) Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. British Medical Journal 313(7053), 325-329. [NHS Athens Full-text] (Lindbaek, M.,
Hjortdahl, P. i Johnsen, U.L. (1996b) Studiu placebo randomizat controlat, dublu orb pentru penicilina V i amoxicilin utilizate n tratamentul infeciilor sinuzale acute la aduli. Revista Medical Britanic 313(7053), 325-329. [Text complet NHS Atena])

59. Lund, V.J., Black, J.H., Szabo, L.Z. et al. (2004) Efficacy and tolerability of budesonide aqueous nasal spray in chronic rhinosinusitis patients. Rhinology 42(2), 57-62 (Lund, V.J.,
Black, J.H., Szabo, L.Z. et al. (2004) Eficiena i gradul de toleran a spraz-ului nazal cu budesonid n tratamentul pacienilor cu rinosinuzit cronic. Rinologie 42(2), 57-62).

60. Macknin, M.L., Mathew, S. and VanderBurg, M.S. (1990) Effect of inhaling heated vapor on symptoms of the common cold. Journal of the American Medical Association 264(8), 989-991 (Macknin, M.L., Mathew, S. i VanderBurg, M.S. (1990) Efectele inhalaiei vaporilor calzi asupra simptomelor de rceal obinuit. Revista Asociaiei Medicale Americane 264(8), 989-991). 61. McCormick, A., Fleming, D. and Charlton, J. (1995) Morbidity statistics from general practice. Fourth national study 1991-1992. Office of Population Censuses and Surveys. www.statistics.gov.uk [Accessed: 27/11/2007]. [Free Full-text] (McCormick, A., Fleming, D. i
Charlton, J. (1995) Statistica cu privire la morbiditate din practica medical general. Studiu naional 4 1991-1992. Biroul de Recensmnt i Analiz a Populaiei. www.statistics.gov.uk [Accesat la 27/11/2007]. [Text complet gratuit])

62. Medicines Resource (1995) Combination analgesics. Medicines Resource 25, 95-98 (Resurse de medicamente (1995) Analgezice combinate. Resurse de Medicamente 25, 95-98). 63. Meltzer, E.O., Charous, B.L., Busse, W.W. et al. (2000) Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. Journal of Allergy and Clinical Immunology 106(4), 630-637 (Meltzer, E.O.,
Charous, B.L., Busse, W.W. et al. (2000) Reducerea suplimentar a durerii n tratamentul sinuzitei acute recurente cu folosirea suplimentar a spray-ului nazal cu mometazon furoat. Grupul de lucru asupra Sinuzitei cu utilizarea Nasonex. Revista de Alergie i Imunologie Clinic 106(4), 630-637).

64. Merenstein, D., Whittaker, C., Chadwell, T. et al. (2005) Are antibiotics beneficial for patients with sinusitis complaints? A randomized double-blind clinical trial. Journal of Family Practice 54(2), 144-151. [Free Full-text] (Merenstein, D., Whittaker, C., Chadwell, T. et
al. (2005) Sunt antibioticele benefice pentru tratamentul pacienilor cu sinuzit? Studiu clinic randomizat dublu-oral. Revista de Medicin de Familie 54(2), 144-151. [Text complet gratuit])

65. MHRA (2008) Statins: interactions and updated advice for atorvastatin. Drug Safety Update 1(6), 2-4. [Free Full-text] (Agenia de Reglementare a Medicamentelor si Asistenei
Medicale (2008) Statinele: interaciuni i consiliere actualizat pentru atorvastatin. Actualizare pentru Sigurana Medicamentelor 1(6), 2-4. [Text complet gratuit])

66. Moore, A., Collins, S., Carroll, D. and McQuay, H. (1997) Paracetamol with and without codeine in acute pain: a quantitative systematic review. Pain 70(2-3), 193-201. [Abstract] (Moore, A., Collins, S., Carroll, D. i McQuay, H. (1997) Paracetamol cu i fr codein n
durerea acut: analiz sistematic cantitativ. Durerea 70(2-3), 193-201. [Abstract])

67. Murphy, S.M., Murray, D., Smith, S. and Orr, D.J. (2004) Burns caused by steam inhalation for respiratory tract infections in children. British Medical Journal 328(7442), 757. [Free Full-text] (Murphy, S.M., Murray, D., Smith, S. i Orr, D.J. (2004) Arsturi cauzate de
inhalarea vaporilor fierbini n infeciile cilro respiratorii la copii. Revista Medical Britanic 328(7442), 757. [Text complet gratuit])

68. New Zealand Ministry of Health (2003) Primary care management guidelines: rhinosinusitis. New Zealand Ministry of Health. www.electiveservices.govt.nz [Accessed:

01/06/2007]. [Free Full-text] (Ministerul Sntii din Noua Zeeland (2003) Ghiduri de
management a asistenei medicale primare: rinosinuzita. Ministerul Sntii din Noua Zeeland. www.electiveservices.govt.nz [Accesat la 01/06/2007]. [Text complet gratuit])

69. NTIS (2004) Use of ibuprofen in pregnancy. Newcastle upon Tyne: National Teratology Information Service, Regional Drug and Therapeutics Centre (NTIS (2004) Utilizarea
ibuprofenului n timpul sarcinii. Newcastle: Serviciul Naional de Informaii Treatologice, Centrul Regional de Medicamente i Resurse Terapeutice).

70. Parell, G.J. and Becker, G.D. (2000) Neurological consequences of scuba diving with chronic sinusitis. Laryngoscope 110(8), 1358-1360 (Parell, G.J. i Becker, G.D. (2000) Consecinele neurologice ale scuba diving-ului asupra sinuzitei cronice. Laringoscop 110(8), 1358-1360). 71. Piccirillo, J.F. (2004) Clinical practice. Acute bacterial sinusitis. New England Journal of Medicine 351(9), 902-910. [NHS Athens Full-text] (Piccirillo, J.F. (2004) Practic clinic.
Sinuzita bacterian acut. Revista de Medicin din Noua Anglie, SUA 351(9), 902-910. [Text complet al NHS Atena])

72. Ragab, S.M., Lund, V.J. and Scadding, G. (2004) Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: a prospective, randomised, controlled trial. Laryngoscope 114(5), 923-930 (Ragab, S.M., Lund, V.J. i Scadding, G. (2004) Evaluarea
tratamentului medical i chirurgical n rinosinuzita cronic: studiu controlat prospectiv, randomizat. Laringoscop 114(5), 923-930).

73. Rossberg, E., Larsson, P.G., Birkeflet, O. et al. (2005) Comparison of traditional Chinese acupuncture, minimal acupuncture at non-acupoints and conventional treatment for chronic sinusitis. Complementary Therapies in Medicine 13(1), 4-10 (Rossberg, E., Larsson,
P.G., Birkeflet, O. et al. (2005) Comparaia dintre acupunctura tradiional chinezeasc, acupunctura minimal i tratamentul convenional pentru sinuzita cronic. Terapii Complimentare n Medicin 13(1), 410).

74. Royal College of Radiologists (Ed.) (1998) Making the best use of a department of clinical radiology: guidelines for doctors. 4th edn. London: Royal College of Radiologists. (Colegiul
Regal al Medicilor Imagiti Radiologi (Ed.) (1998) Utilizarea optim a departamentului de radiologie clinic: ghiduri pentru medici. Ediia 4. Londra: Colegiul Regal al Medicilor Imagiti Radiologi.)

75. Schaefer, C., Peters, P. and Miller, R.K. (Eds.) (2007) Drugs during pregnancy and lactation: treatment options and risk assessment. 2nd edn. Oxford: Academic Press
(Schaefer, C., Peters, P. i Miller, R.K. (Eds.) (2007) Medicamente utilizate n timpul sarcinii i lactaiei: opiuni detratament i evaluarea riscului. Ediia 2. Oxford: Tipografia Academic).

76. Simon, J.A., Hsia, J., Cauley, J.A. et al. (2001) Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the Heart and Estrogen-progestin Replacement Study (HERS). Circulation 103(5), 638-642. [Free Full-text] (Simon, J.A., Hsia, J., Cauley, J.A. et al. (2001) Terapia
hormonal dup menopauz i riscul de atac cerebral vascular: Studiu de Substituire a Inimii i a Estrogen-progestinului (HERS). Circulaia 103(5), 638-642. [Text complet gratuit])

77. Smart, B.A. and Slavin, R.G. (2005) Rhinosinusitis and pediatric asthma. Immunology and Allergy Clinics of North America 25(1), 67-82 (Smart, B.A. i Slavin, R.G. (2005) Rinosinuzita i astmul pediatric. Clinicile de Imunologie i Alergologie din America de Nord 25(1), 67-82). 78. Snow, V., Mottur-Pilson, C., Hickner, J.M. et al. (2001) Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Annals of Internal Medicine 134(6), 495-497. [Free Fulltext] (Snow, V., Mottur-Pilson, C., Hickner, J.M. et al. (2001) Principii de utilizare adecvat a
antibioticelor n sinuzita acut la aduli. Anale de Medicin Intern 134(6), 495-497. [Free Full-text])

79. Suonpaa, J. (2004) Acute maxillary sinusitis. EBM Guidelines. Helsinki: Duodecim Medical Publications Ltd. www.ebm-guidelines.com [Accessed: 16/06/2005] (Suonpaa, J. (2004)
Sinuzita maxilar acut. Ghidurile Medicinei Bazate pe Dovezi. Helsinki: Publicaiile Medicale Duodecim Ltd. www.ebm-guidelines.com [Accesat la 16/06/2005]).

80. Sweetman, S.C. (Ed.) (2005) Martindale: the complete drug reference. 34th edn. London: Pharmaceutical Press (Sweetman, S.C. (Ed.) (2005) Martindale: referina complet cu privire la medicament. Ediia 34. Londra: Tipografia Farmaceutic). 81. Trent Drug Information Services (2005) Non-steroidal anti-inflammatories. UK Drugs in Lactation Advisory Service. www.ukmicentral.nhs.uk [Accessed: 08/06/2007]. [Free Fulltext] (Serviciile de Informaii cu privire la Medicamente, Trent, Marea Britanie (2005) Antiinflamatoare
nesteroidiene. Serviciul de Consiliere cu privire la Medicamentele indicate pentru perioada de Lactaie. www.ukmicentral.nhs.uk [Accesat la 08/06/2007]. [Text complet gratuit])

82. van Buchem, F.L., Knottnerus, J.A., Schrijnemaekers, V.J. and Peeters, M.F. (1997) Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 349(9053), 683-687. [NHS Athens Full-text] (van Buchem, F.L.,
Knottnerus, J.A., Schrijnemaekers, V.J. i Peeters, M.F. (1997) Studiu placebo controlat randomizat cu privire la tratamentul cu antibiotice n sinuzita maxilar acut bazat pe medicina primar. Lancet 349(9053), 683-687. [Text complet al NHS Atena])

83. Wald, E.R., Bordley, W.C., Darrow, D.H. et al. (2001) Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 108(3), 798-808. [Free Full-text] (Wald, E.R., Bordley,

W.C., Darrow, D.H. et al. (2001) Ghid de practic clinic: managementul sinuzite. Pediatrie 108(3), 798808. [Text complet gratuit])

84. Williams, J.W., Aguilar, C., Makela, M. et al. (2003) Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 2. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Accessed: 01/06/2007]. [Free Full-text] (Williams, J.W.,
Aguilar, C., Makela, M. et al. (2003) Antibiotice pentre sinuzita maxilar acut (Studiul Cochrane). Biblioteca Cochrane. Ediia 2. John Wiley & Sons, Ltd. www.thecochranelibrary.com [Accesat la 01/06/2007]. [Text complet gratuit])

Informaie pentru Pacient