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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA JEFATURA DE PRESTACIONES MDICAS COORDINACIN DELEGACIONAL DE EDUCACIN

EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERA EN TIJUANA INCORPORADA A LA U.A.B.C.

MATERIA: ENFERMERA QUIRRGICA

TEMA: PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE

GRUPO: 5TO SEMESTRE

ALUMNAS: SOLIS GARCIA XOCHITL SAMIR URENA PEREZ CECILIA GUADALUPE VILLALVASO HERNANDEZ JUANA

NOMBRE DEL DOCENTE: LIC.CARMEN VELIZ BENITEZ

TIJUANA BAJA CALIFORNIA A 18 DE ABRIL DEL 2011

INTRODUCCIN
El proceso de atencin de enfermera es (PAE) es un mtodo sistematizado con el cual se le brindan cuidados humanistas al paciente centrados en el logro de objetivos de forma eficiente, este se basa en la recopilacin de informacin de un determinado paciente, tambin es una herramienta facilitadora para el personal de salud (enfermera) que sirve para proporcionar un trato integral y humanista antecedente que pueda ayudar a la mejora de la salud del paciente. El profesional de enfermera requiere del PAE como mtodo de atencin, al permitir identificar problemas de salud reales , potenciales que puedan afectar al paciente ya que la mayora de los daos y complicaciones pueden ser prevenidos , detectados y tratados con xito si el personal de enfermera est atento a cualquiera de ellos mediante la aplicacin de procedimientos normados para la atencin , entre los que destacan el uso de enfoque de riesgo y la realizacin de actividades inminentemente. Las acciones propuestas atencin con mayor calidad y calidez. El presente PAE est basado en un paciente masculino de 45 aos del servicio de ciruga el cual presenta la patologa de pancreatitis en el cual se podrn observar los patrones afectados resultados de la valoracin por patrones de Marjory Gordon como tambin las intervenciones posteriores a ella las cuales estn basados en las teoras de enfermera como la de las 14 necesidades de Virginia Henderson, la pancreatitis aguda, es una inflamacin no bacteriana del pncreas caracterizada por la activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y auto digestin concomitante de los acinos. La severidad clnica vara desde sta forma leve, edematosa-intersticial -hasta la forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfuncin o Falla Orgnica Mltiple y muerte. tienden a prevenir la aparicin de complicaciones, a mejorar la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una al paciente , as como tambin para estar informado de cualquier eventualidad o

JUSTIFICACIN
El proceso de Enfermera (PAE) es una metodologa creada para mejorar la calidad de atencin que prestamos a nuestros pacientes. Este mtodo de trabajo ha sufrido diferentes cambios desde sus inicios, modificaciones que han beneficiado a los enfermeros de ayer y de hoy al lograr la vinculacin del paciente como ente participativo de su cuidado en los niveles de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, para que el individuo adquiera el equilibrio entre mente y cuerpo que se traduce en el trmino de Salud. Tambin el PAE ha favorecido en el desempeo y rendimiento enfermero, ya que trabajar con un mtodo estructurado posibilita la unificacin de criterios entre Enfermeros, nos encamina hacia el desarrollo y crecimiento de nuestra profesin La Enfermera. Por tal motivo nosotras como estudiantes de enfermera nos enfocaremos a desarrollar el proceso de atencin de enfermera a un solo paciente especficamente , el cual nos permitir obtener mayores conocimientos como tambin brindar cuidados e intervenciones de enfermera oportunamente y de calidad que le permitan al paciente su pronta recuperacin , adems de permitirnos integrar toda la informacin mediante la prctica ya que esta es indispensable para nuestra formacin acadmica mediante asesoramientos proporcionados por nuestra coordinadora, y as al momento de concluir con el trabajo obtengamos una gran satisfaccin al haberse logrado los objetivos. Los cuidados que se le brindaron al paciente fueron integrales basados en las teoras de enfermera como la de las 14 necesidades, otra de las teoras que se con el fin de satisfacer las retomaron es la del auto cuidado de Dorothea Orem necesidades del paciente. Comprobando una vez ms que al utilizar el PAE nos facilita el trabajo y nos complementa a nosotros como enfermeras, para brindarle al paciente una atencin de calidad humana y holstica enfocndonos en los diagnsticos y realizando intervenciones de enfermera para que el paciente no pierda su integridad y dignidad como persona.

OBJETIVO GENERAL

El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir e individualizar las necesidades del paciente y familia. Utilizando el proceso atencin enfermera como base fundamental para lograr una atencin del calidad. Ya que es considerado una valiosa herramienta en el desempeo del profesional de enfermera, que permite prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica para obtener informacin e identificar los problemas del paciente y la familia con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera, garantizando y asegurando la calidad de los cuidados al paciente y proporcionando bases para la exitosa evolucin del mismo.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Entre el objetivo general se encuentran otros objetivos llamados especficos que de igual manera nos ayudaran a actuar de forma asertiva, congruente y metodolgicamente en el manejo del cuidado de nuestro paciente. Siempre teniendo en claro la base fundamental de la enfermera, tratar al paciente de forma holstica e individualizada.

Entre los objetivos especficos se encuentran: Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente y su entorno (familia).

Establecer planes de cuidados par el paciente adecuados a su estado y patologa.

Actuar para cubrir y resolver los problemas que se puedan presentar o aadir a su patologa

Resolviendo cualquier duda que pudiera surgirle al cuidador siempre guiadas por la moral y la tica profesional. Brindar atencin de calidad y humanista.

CASO CLINICO
Paciente: Jos Mara Plancarte Mendoza Sexo: Masculino Edad: 45 aos Fecha de reingreso: 06/06/05 Originario: Huetamo Michoacn Ocupacin: Ninguna Reside actualmente en Tijuana Baja California desde hace 38 aos Direccin: Av. Margarita Jardines Dorados. Nacionalidad: mexicano Escolaridad: Ninguna Estado Civil: Soltero Religin: Catlico Interrogatorio: indirecto

Padecimiento actual
Durante el ltimos mes de estancia en el servicio de ciruga, presento una evolucin inicial hacia la mejora con resolucin al parecer parcial de; proceso sptico del problema de la fistula pancretica con abdominal, con manejo conservador ocreotido. En esta ocasin es ingresado al servicio por presentar deterioro neurolgico, con antecedente reciente de haber sufrido cada de cama, para lo cual fue descartada la posibilidad de fractura de cadera , el da 04/06/05 presenta alteraciones del estado de alerta , con estupor, rigidez de nuca , brudinsky + , sospechndose de meningitis , por lo que se le realiza puncin lumbar con resultados normales de citoquimico y citolgico de LCR , se revalora por neurologa quien solicita tac de crneo . Durante su estancia actual el paciente presenta deterioro neurolgico, con alteracin en el patrn respiratorio, presentando respiraciones prolongadas y espaciadas, as como tambin hipotensin arterial.

Paciente masculino de 43 aos de edad con diagnsticos de choque sptico, sepsis abdominal, ventilacin mecnica, antecedentes de ampliamente conocido por el servicio por historia de permaneca prolongada en este nosocomio , ingresndose desde el 12 de marzo, del presente servicio de ciruga , postquirrgico de pancreatitis biliar necrotizante, actualmente con fistula pancretica , con soporte nutricional

parenteral, con una estancia prolongada en servicio de UCI, Medicina Interna.

Comentario:
Es un paciente crtico con disfuncin orgnica mltiple, falla renal, heptica y cardiaca, con compromiso hemodinmico, sepsis con foco abdominal , requiriendo apoyo de aminas y ventilacin mecnica , adems de tener bajo aporte energtico calrico, el plan es reanimacin hdrica ,antibiticos, TAC de Abdomen para valorar la presencia de colecciones , adems apoyo inotrpico y de ventilacin mecnica bajo efecto de sedacin. Pronostico malo a corto plazo, valorado por la UCI, la cual se encuentra llena, por lo cual se pone en lista de espera, pendientes ajustes electrolitos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE QUE SE LE PRACTICARON AL PACIENTE

02/06/05 PARAMETRO HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VCM HCM CHCM LEUCOCITOS PMN LINFOCITOS EOSINOFILOS MONOCITOS PLAQUETAS GLUCEMIA BUN CREATININA UREA ES Na K CI PFH AST ALT PT ALBUMINA GLOBULINAS RELACION BT BD BI DHL FALK CALCIO 9.37 g/dl 28.1% 77.9 ft 26 pg. 33.3% 12 700 80.8% 8.78% 0.284% 8.73% 130 000 150 mg/dl 24 0.8 51 mg/dl 130.3 mEq/1 3.65 mEq/1 105.6 mEq/1 84U/1 85 U/1 6.4 g/dl 2.6 mg/dl 3.8 mg/dl A/G 0.7 1.13 mg/dl 0.47 mg/dl 0.7 mg/dl 146 U/I 273 U/I 9.5 mg/dl RESULTADO

03/06/05 PARAMETRO HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VCM HCM CHCM LEUCOCITOS PMN LINFOCITOS EOSINOFILOS MONOCITOS PLAQUETAS GLUCEMIA BUN CREATININA UREA ES Na K CI PFH AST ALT PT ALBUMINA GLOBULINAS RELACION BT BD BI DHL FALK CALCIO 8.2 g/dl 25 % 76.9.1 ft 25.2 pg. 32.7 % 9770 85 % 8.44 % 0.715 % 5.16 % 171 000 179 mg/dl 37 mg/dl 0.7 mg/dl 79 mg/dl 131.3 mEq/1 3.64 mEq/1 108.4 mEq/1 159 U/1 142 U/1 6.1 g/dl 1.8 mg/dl 4.3 mg/dl A/G 0.42 1.24 mg/dl 1.02 mg/dl 0.2 mg/dl 174 U/I 273 U/I 10 mg/dl RESULTADO

04/06/05

PARAMETRO
ES Na K CI CALCIO MAGNESIO FOSFORO 136 mEq/1 3.8 mEq/1 106 mEq/1 8.5 mg/dl 1.8 mg/dl 4.0 mg/dl

RESULTADO

05/06/05 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO GLUCOSA PROTEINAS BAAR, GRAM, VDRL AGUA DE ROCA CELULAS CRENOCITOS

76 mg/dl 25 mg/dl NEGATIVO TRANSPARENTE NEGATIVAS NEGATIVO

06/06/05 GASOMETRIAS
PH PaCO2 Pa02 HCO03 Sat.02 7.278 39.5 mmHg 222.1 mmHg 18.1 99.4%

TELE DE TORAX: 06/06/05: se observa Rx de trax en AP con tcnica regular, se evidencias tejidos blandos y seos sin alteraciones, columna de aire en trquea sin desviacin, sin desviaciones de mediastino, ni ensanchamiento, silueta cardiaca sin alteracin, ngulos cardiofrenicos y costofrenicos sin borra miento, con elevacin de los hemidiafragmas, parnquima sin alteracin aparente.

DATOS BIOGRFICOS
P. M.J.M paciente masculino de 45 aos de edad, soltero, con ninguna

escolaridad, de religin

catlico y nacionalidad mexicana, ocupacin ninguna, su

domicilio actual es Av. Margaritas 1506 Jardines Dorados, telfono 6236543, numero de afiliacin 2104876566-02.

ANTECEDENTES
Entre los antecedentes personales de importancia estn cuadros gripales, post quirrgico de pancreatitis biliar necrotizante. El paciente tiene antecedentes familiares (padre) hipertenso, (madre) Diabtica.

FISIOPATOLOGA
PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE Las pancreatitis aguda, es una inflamacin no bacteriana del pncreas caracterizada por la activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y autodigestin concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una total restauracin estructural y funcional de la glndula. La severidad clnica vara desde sta forma leve, edematosa-intersticial -hasta la forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfuncin o Falla Orgnica Mltiple y muerte.

ANATOMA DEL PNCREAS


Es una glndula voluminosa anexa al duodeno, situado en el abdomen superior, detrs del estomago, entre el bazo y el duodeno. La cabeza esta fija por el asa duodenal. Su direccin es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad izquierda, es ligeramente curco, su concavidad mira hacia columna vertebral. Tiene un peso medio de 70 gramos. Su coloracin es blanco grisceo. Podemos dividir el pncreas en cuatro porciones: Cabeza: Es el seguimiento ms voluminoso. Ocupa la asa duodenal. La cara anterior esta excavada inferiormente por un semiconductor vertical para los vasos mesentricos superiores. Est cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya lnea de insercin determina dos porciones: supramesoclica que est en relacin a cara posterior del estomago y del piloro y la submesoclica est en relacin con las asas del intestino delgado. En la primera porcin se nota el origen de la gastroepiploica derecha y el pancretico duodenal inferior derecha; por debajo de la raz del mesocolon circulan la arteria clica superior derecha y las venas de la parte derecha del colon transverso y las asas del intestino delgado. La Cara Posterior, esta reforzada por la lmina de Treitz, presenta relaciones vasculares importantes. Adems de las ramas arteriales y venosas de los vasos pancretico duodenales aplicados contra el tejido pancretico, se ven en primer plano: vena porta, terminacin de la vena esplnica y de la mesentrica superior, arteria mesentrica superior; en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha. En su parte extrema inferior la cabeza del pncreas emite una prolongacin o apndice retorcido a que se llama processus uncinatrus.

Istmo: El istmo o cuello es muy aplanado de delante atrs, presenta en su cara posterior un semiconducto destinado a la vena mesentrica superior y a la vena porta que la contina. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. El borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal superior, y una prominencia, el tuber ometale; esta en relacin con la arteria heptica y la vena porta. El borde inferior cubre los vasos mesentricos superiores, que a su paso determinan una especie de escotadura, la escotadura duodenal inferior. Cuerpo: El Cuerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. Su cara posterior est en relacin, de derecha a izquierda con la Aorta, la vena mesentrica inferior, la cpsula suprarrenal y el rin izquierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por el ngulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresin, la impresin gstrica. El borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la lnea media, y lateralmente con el pilar izquierdo del diafragma, el rin y la cpsula suprarrenal izquierdos. Va acompaado de la vena esplnica, que a este nivel se labra un semiconducto, y la arteria esplnica, ms elevada y ms flexuosa. El borde inferior, ms grueso que el precedente, corresponde a la insercin del mesocolon transverso. Cola: la cola, afilada y redondeada segn los individuos, entra en contacto con el hileo del bazo o est unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se alojan los vasos esplnicos: es el epipln pancreaticoesplnico. Aparato excretorio Est constituido por dos conductos; un conducto principal (conducto de Wirsung) y un conducto accesorio. Conducto de Wirsung: se extiende de una a otra extremidad del rgano, cuyo eje ocupa. A nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrs, se pone en contacto con el conducto coldoco y va a abrirse junto con este en la ampolla de Vter, para verter su producto en el duodeno por la carncula mayor de Santorini. El conducto Accesorio toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a este nivel del punto en que este ltimo cambia de direccin; desde all atraviesa la

cabeza del pncreas y va a desembocar en el duodeno, a nivel de un tubrculo cnico, la carncula menor de Santorini. El dimetro de este conducto de este conducto crece de derecha a izquierda y la circulacin se verifica en el mismo sentido; es a valvular y puede ser considerado como una simple va de derivacin. Constitucin anatmica El pncreas es una glndula arracimada, y por esta razn se le puede descomponer sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y cinos. Estos elementos estn separados por tejido conjuntivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos corpsculos especiales, los islotes de Langerhans o puntos foliculares de RENAUT. Inervaciones Las arterias de la esplnica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la heptica) y de la pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentrica superior). La anastomosis de las diversas ramas rodean la glndula formando el circulo peripancretico. Las venas terminan unas en las venas mesentricas superiores y esplnicas, y otras directamente en el propio tronco de la vena porta. Los linfticos nacen en el seno de las redes perilobulares y alcanzan la superficie exterior de la glndula para terminar en unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplnicos y mesentricos superiores, junto a la segunda porcin del duodeno, en el epipln pancreaticoesplnico.

EPIDEMIOLOGA
- Su incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos. - La edad de presentacin se sita en torno a los 55 aos siendo en un gran nmero de casos entre los 30-70 aos; aunque puede aparecer a cualquier edad. - En cuanto a presentacin por sexo: la relacin hombre / mujer, en funcin de la etiologa; alcohol, litiasis biliar. - Mortalidad del 5.1 al 17,3%

ETIOLOGA
- La etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 % - Hay una presentacin idioptica (no se explica la causa); aunque cada vez se relaciona ms con etiologa biliar. Causas de Pancreatitis Aguda: - Colelitiasis

- Etilismo - En el curso de un Postoperatorio de Ciruga abdominal /Bypass aortocoronario. - CPRE - Traumatismo abdominal cerrado - Hipertrigliceridemia - Dficit de CII apoproteina - Hipercalcemia - Insuficiencia renal - Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus. - Ascaridiasis - Mycoplasma - Salmonella, Campylobacter yeyuni - SIDA -Frmacos (Azatiopirina, estrgenos, Diurticos, Corticoides, Sulfonamidas. - LES, Vasculitis, Angeitis necrotizante - P. Trombocitopnica tromboptica - Ulcera pptica penetrante - Obstruccin ampolla de Vter - Enteritis regional - Divertculo duodenal - Tumores pancreticos. - Pncreas divisum - Veneno de Escorpin (Tityus trinitatis)

CLASIFICACIN
De acuerdo a la severidad del cuadro clnico de la PA, a la gravedad de la lesin al rgano y a la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica, se le clasifica en dos formas: 1. -Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa Intersticial)

2.-Pancreatitis Aguda Grave o Severa Necrotizante. (Diagnostico del seor Jos Mara Plancarte Mendoza) Predomina la forma leve o edematosa intersticial, abarcando el 80-90% de las presentaciones; de curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior al 2%. En cambio la forma grave o necrotizante (PAG), se presenta en el 10 a 20% de los casos, cursa con gran afectacin propia y de las estructuras vecinas, as como importante repercusin rgano-sistmica, y una mortalidad de superior al 20- 30%. En la forma necrtica, el pncreas muestra reas blanco-grisceas friables. La esteatonecrosis glandular y periglandular es ms intensa, se acompaa en la mitad de los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras anatmicas vecinas, como mesenterio, epipln y vsceras contiguas. Microscpicamente, los fenmenos inflamatorios son mucho ms intensos y las clulas acinares muestran aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyndose incluso la estructura normal del parnquima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenmenos trombticos que ocasionan, secundariamente, reas de hemorragia. El predominio de uno u otro tipo de lesiones, su extensin y localizacin en el pncreas es muy variable de unos casos a otros.

ANATOMA PATOLGICA
Este proceso as descrito, define a la pancreatitis aguda como una patologa asociada con el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) y si su evolucin se complica con necrosis o infeccin de la necrosis (la complicacin de mayor mortalidad), la hacen ingresar al sndrome de Sepsis, sepsis Grave y finalmente Choque Sptico, para finalizar en SDOM (Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple) y FOM (Falla Orgnica Mltiple) Cuando la pancreatitis necrtica se complica con infeccin, las bacterias que van a colonizar las zonas necrticas y los lquidos intra y peripancreticos, son las del propio

intestino(colon).El que, merced a la hipoperfusin esplcnica y a la atrofia de la mucosa GI, consecutiva a la falta de nutrientes(glutamina)por el ayuno y a la hipoperfusin por hipovolemia, sufre una alteracin en la permeabilidad de su pared, lo que facilita la migracin transmural y la translocacin de las bacterias intestinales y sus toxinas, que por va linftica acceden a infectar los lquidos y tejidos necrticos del foco pancreattico, generalmente a partir de la 2 semana. Alrededor de la 4-5 semana de evolucin, se constituye el absceso pancretico, con exudado purulento y con material que ha sufrido licuefaccin. Finalmente una coleccin lquida intra o extra-pancretica, rica en enzimas, detritus y exudados puede, en el 20% de los casos (4-5 semana), formar un pseudoquiste pancretico, limitado por una pared constituida no por tejido epitelial, sino por tejido de granulacin y fibrosis. De tal suerte que debe prestarse atencin desde el punto de vista clnico y sobre todo teraputico, a las fases evolutivas de la PAG, en las que se presentan dos picos de mortalidad: 1.-Fallecimientos Tempranos (pancreatitis fulminante) una a dos semanas del inicio de la pancreatitis, causados por la liberacin exagerada de mediadores inflamatorios y citocinas (el motor es el macrfago), que conducen a una Disfuncin o Falla Orgnica mltiple. Siendo la pulmonar la ms frecuente y letal. 2.-Fallecimientos Tardos, (dos a cuatro semanas del inicio) por complicaciones locales severas, como necrosis estril extensa y progresiva en gravedad (30%), pero sobre todo por necrosis infectada, sepsis grave y/o choque sptico (>30%).

CUADRO CLNICO
Dolor abdominal (95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica rpidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona peri umbilical y en cinturn.. A la exploracin abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes. Ictericia (25-30%) rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso Hemodinmica es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock establecido Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber detencin del

trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro. Distensin abdominal (60-70%) Febrcula (70-85%) Hematemesis (5%) Hipotensin (20-40%) Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de manifestaciones sistmicas, shock o por la descompensacin cetoacidtica, sin causa aparente, en un diabtico. En los casos graves tambin estn presentes la Disnea (<10%) taquipnea, los signos de insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo lo cual expresa el compromiso multisistmico. Las equimosis abdominales de localizacin peri umbilical (signo de Cullen) (<5%) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy caractersticas, de la pancreatitis aguda as como manifestaciones tardas de la enfermedad, generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1-Hemograma Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase reacciones leucemoides. Hemoglobina y Hematocrito, encontrndose a los inicios elevados y posteriormente en relacin a reposicin de lquidos, podemos encontrar niveles inferiores. 2-Bioquimica -Hiperglucemia

-Hipocalcemia: Un descenso marcado es indicador de mal Pronstico -Hiperamilasemia -Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en obstruccin va biliar) Rx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y el otro lado nos ayudan en el diagnstico diferencial con otros procesos (perforacin vscera hueca) Rx de Trax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc... Ecografa abdominal - Es tcnica de eleccin para diagnstico de litiasis biliar (causante de PA) y para deteccin y seguimiento de Pseudoquistes pancreticos - No existe relacin entre los hallazgos ecogrficos y gravedad clnica - Visualiza el Pncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposicin de gas)

TAC - Ms sensible y especifica que la ecografa. - Tcnica de eleccin para diagnstico de PA y Necrosis Pancretica. - No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la indicacin se hace en funcin de la gravedad En la prctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con los criterios Radiolgicos de Balthazar, son los ms tiles, en relacin a establecer la severidad de las pancreatitis. Le escala de Ranson no permite la valoracin al ingreso, ya que se precisan 48 horas para la puntuacin de algunos datos ., para recoger estos datos , distingue dentro de estos tems los que puede realizarse al ingreso y los que deben realizarse al cabo de 48 horas , estableciendo escalas diferentes segn se trate de pancreatitis biliar o no biliar.

(El seor Jos Mara Plancarte Mendoza, solicito como pruebas diagnosticas TAC de Abdomen para valorar la presencia de colecciones, adems apoyo inotrpico y de ventilacin mecnica bajo efecto de sedacin)

TRATAMIENTO
El manejo de este tipo de pancreatitis debe llevarse a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos, con la participacin de un equipo interdisciplinario de expertos, formado por un intensivista, un radilogo intervencionista, un gastroenterlogo, un endoscopista experto y un cirujano. (Dentro del tratamiento del seor Jos Mara Plancarte Mendoza, se le administro el plan de reanimacin hdrica, antibiticos, TAC de Abdomen para valorar la presencia de colecciones, adems apoyo inotrpico y de ventilacin mecnica bajo efecto de sedacin.)

Cuando el diagnstico de entrada es el de Pancreatitis Aguda Grave de origen biliar, el manejo inicial es distinto de los de las restantes etiologas, incluyendo la PAA. En aquellos casos est indicada una CPRE, efectuada por un endoscopista calificado, en

las primeras 48 hrs y de acuerdo a los hallazgos, confirmado el origen biliar, practicar esfnterotoma y extraccin de clculos del coldoco o en su defecto, drenaje de lodo biliar o microcristales y en todos los casos, drenar al coldoco el que eventualmente conlleva en estas situaciones, una colangitis ostensible o larvada. Este tratamiento endoscpico "detiene" el proceso pancreattico (en cuanto a morbilidad) y permite preparar al paciente para que se le efecte a posterior, con fines de un tratamiento integral, una colecistectoma, durante el mismo ingreso. Como se mencion con anterioridad, 65 a 75% de la PA Idiopticas (PAI), son tributarias tambin, de este manejo endoscpico. El tratamiento inicial de la PAG .siempre es conservador. Segn las siguientes pautas 1) Ayuno. Pero alimentacin enteral bajo los criterios ya sealados en prrafos anteriores, 2) Analgesia (meperidina. Ketoralaco, procana 3) Restitucin agresiva de la prdida de lquidos del espacio extracelular (PVC), incluyendo cristaloides, plasma y los de nutricin parenteral total (NPT) o Enteral, en su caso. 4) Bloqueo de la secrecin pancretica: Somastotatina, 5) Hemodilisis, para filtrar citocinas inflamatorias y toxinas. As como apoyar el manejo de la insuficiencia renal, si est presente. 6) Antibiticos profilcticos de la infeccin de la necrosis (Imipenem). Si el cuadro clnico aumenta en gravedad, persiste o empeoran las repercusiones sistmicas despus de la 2 a 3 semana, debe realizarse una puncin con aguja fina bajo control con TC, (para Gram y cultivo)a fin de identificar la presencia necrosis infectada.

En cuanto a la determinacin del mejor momento para la intervencin quirrgica, ste es en la tercera semana de evolucin, cuando se ha producido ya, una demarcacin clara entre las porciones necrticas y las viables, lo que facilita enormemente la digito diseccin y extirpacin de los tejidos necrticos e infectados. La ciruga temprana expone a una mayor destruccin de tejidos sanos (hemorragia) y se lleva a cabo en una fase de gran actividad inflamatoria y repercusin sistmica importante.

La indicacin del tratamiento quirrgico en la PAG, se basa en los siguientes criterios: a) Deteccin de Necrosis Infectada (Necrosectomia y drenaje) b) Necrosis Estril de >50%,o con un curso clnico de empeoramiento progresivo c) Absceso Pancretico (drenaje percutneo o a cielo abierto) d) Pseudoquiste (drenaje quirrgico-laparoscpico-endoscpico) e) Criterios APACHE II >12. o- Ranson>3

COMPLICACIONES
-Insuficiencia respiratoria aguda. -Insuficiencia renal aguda -Shock. Fallo multiorgnico. -Sepsis no pancretica -Coagulacin intravascular diseminada -Hipoglucemia -Hipocalcemia -Hemorragia gastrointestinal -Encefalopata pancretica

-Derrame pleural (Dentro de las complicaciones diagnosticadas por la progresividad de la pancreatitis aguda necrozada se le diagnostico, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda, shock sptico y probable shock hipovolemico, fallo multiorganico, asi como sepsis poancreatica)

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO


1- Abdomen agudo con hemorragia pancretica masiva 2- Infeccin precoz de la necrosis 3- Perforacin intestinal 4- Necrosis pancretica extensa y complicaciones sistmicas.

TCNICA QUIRRGICA
MODALIDADES QUIRRGICAS DE LA PANCREATITIS NECROTIZANTE Reseccin pancretica Necrosectomia y Alta incidencia de complicaciones postoperatorias lavado Buenos resultados en centros especializados

continuo Necrosectomia y relaparotoma Buenos resultados en centros especializados Drenaje percutneo Experiencia limitada. Se requieren nuevos estudios

En la actualidad existen alternativas a la ciruga, conocidas como tcnicas mnimamente invasivas, que incluyen la Necrosectomia laparoscpica por abordaje retroperitoneal, el drenaje endoscpico transgstrico y el drenaje percutneo por va directa abdominal. En lneas generales presentan una serie de ventajas, como la menor tasa de peritonitis, menor incidencia de fstulas intestinales, de infeccin de herida quirrgica, de hernia incisional y la posibilidad de una tolerancia oral ms precoz, y de desventajas como un abordaje dificultoso, con riesgo de lesin vascular y de sangrado masivo por lesin de vasos portales y/o duodenales. El papel exacto de las tcnicas

mnimamente invasivas en el abordaje quirrgico de la necrosis pancretica infectada ha de ser validado por futuros estudios controlados y aleatorizados. A pesar del escaso nmero de estudios realizados (ninguno de ellos aleatorizado), se pueden concluir una serie de recomendaciones, con bajo nivel de evidencia cientfica, sobre el tratamiento quirrgico de la necrosis pancretica.

La necrosis pancretica infectada sospechada o confirmada con signos clnicos de sepsis es indicacin absoluta de intervencin quirrgica La ciruga precoz no se recomienda en la necrosis pancretica, salvo en circunstancias especficas Los pacientes con necrosis pancretica estril deben manejarse de forma conservadora, requiriendo tratamiento quirrgico en casos seleccionados, como la disfuncin orgnica refractaria y/o persistente o el deterioro clnico a pesar de tratamiento mdico intensivo

El procedimiento quirrgico ms seguro y de eleccin en la necrosis pancretica infectada es la necrosectoma con lavado cerrado continuo.

TCNICA QUIRRGICA PARA EL TRATAMIENTO DE PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE


a) Primer paso: Se efecta una incisin mediana suprainfraumbilical, llegando a la cavidad abdominal; s efecta exploracin. b) Segundo paso: Colecistectoma con drenaje de la va biliar en caso de obstruccin de la misma, en algunas ocasiones cuando lo requiere el paciente solamente se le efecta colecistectoma. c) Tercer paso: Identificar en el mesocoln transverso, un punto de necrosis que se forma por contigidad con la celda Pancretica, este se encuentra a 3 cm a la izquierda del ngulo de Treitz (Ventana de entrada a la celda Pancretica) al disecar este punto de necrosis se logra ingresar a la celda pancretica a travs del meso colon transverso. d) Cuarto paso: Se efecta seccin del epipln gastro clico llegando a la transcavidad de los epiplones, aqu encontramos una cpsula muy fibrosa detrs de la cual se encuentra el tejido peripancretico y pancretico necrtico. Debido a que el estmago y el colon transverso se encuentran ntima y peligrosamente adheridos por el proceso inflamatorio despus de la tercera semana, preferimos que el abordaje inicial sea a travs del meso colon transverso (ventana de entrada a la celda

pancretica) por ser la va de entrada ms rpida y segura para despus, efectuar la Seccin del epipln gastroclico. e) Quinto paso: Se efecta Necrosectoma mediante digitoclasia (extraccin manual) del tejido deleznable, dejando el tejido que se encuentre firmemente adherido y que no se separa con facilidad, para una futura intervencin, debido al gran riesgo de sangrado. Se efecta hemostasia prolija con gasas embebidas en agua muy caliente y en algunos casos con puntos transfixiantes de monofilamento. f) Sexto paso: Utilizamos tubos de drenaje de sumidero de triple lumen marca Abramson Sump Drain (Silicone, withfilter de 5/8 (1,5 cm) width, 15 (38 cm) Length, x Ray Opaque stripe) BARD DAVOL, los cuales nos proporcionan una capacidad para efectuar aspiracin y succin con altos volmenes de lquido. (12 a 24 Lts. de NaCl por da). Los tubos de drenaje se colocan: En el lado derecho, en la interseccin de la lnea medio clavicular anterior a otra transversal que cruza la cicatriz umbilical. b) En el lado izquierdo, en la interseccin de la lnea axilar anterior a otra transversal que cruza la cicatriz umbilical. El dren derecho se coloca en el cuerpo y cola del pncreas, el cual ingresa a travs de la apertura efectuada en el epipln gastro clico, siguiendo el trayecto de este dren, se logra ingresar a la celda pancretica en nuestras relaparatomas sin lesionar otras estructuras como el colon transverso, disminuyendo as el porcentaje de fstulas. El dren izquierdo ingresa a la celda pancretica a travs de una apertura en el meso colon transverso, este se coloca en la cabeza del pncreas. Antes de cerrar la cavidad se realiza un ensayo de la irrigacin con un frasco de cloruro de sodio al 0,9% tibio y a chorro a travs de los tubos de drenaje de Abramson de Triple

Lumen Sump Drain 5/8. El cierre de la pared abdominal lo realizamos con puntos totales, con tubos de polipropileno (equipos de venoclisis Intrafix air (B/Barun)). Insertos en los punzones de Hemosuc (hemo SUC 600 inmed 15Fr- 4,8) est tcnica nos permite: a) Cerrar la cavidad abdominal de un paciente crtico en contados minutos. b) Tener un reducido nmero de infecciones de la pared abdominal. c) Tener un escaso porcentaje de evisceraciones en pacientes con laparotomas mltiples (7%). d) Para las relaparotomas (cinco en promedio) nos brind un fcil acceso a la cavidad abdominal y en contados segundos se poda ingresar a la misma, evitando l uso de Zippers (cierres para relaparotomas) que adems de costosos no tienen buenos resultados. e) Finalmente, la cicatriz operatoria con relacin al porcentaje de relaparotomas fue bastante aceptable para los pacientes con esta patologa. Todos los pacientes son relaparotomizados entre el sptimo y dcimo da para realizarles una necrosectoma ms extensa con limpieza del lecho pancretico y recambio de tubos de irrigacin y aspiracin.

ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA Conocer de antemano la operacin a realizar. Preparar todo el instrumental y material necesario para la operacin, verificando que no falte ningn elemento antes del inicio de la intervencin. Realizar su lavado quirrgico, vistindose seguidamente, con la ayuda de la enfermera circulante, con ropas estriles y ponindose los guantes. Vestir las mesas de instrumentacin, disponiendo en el orden correspondiente los elementos que se utilizarn en cada tiempo operatorio. Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes. Ayudar a colocar el campo estril. Entregar los elementos solicitados por los cirujanos. Tomar muestras intraoperatorias y las pasar a la enfermera circulante. Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado.

Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante.

Colaborar en la desinfeccin final y colocacin de apsitos. Retirar las hojas de bistur, agujas y dems objetos cortantes y punzantes. Ayudar al paciente en la camilla. Recoger y revisar los instrumentos utilizados as como disponer lo necesario para su lavado, desinfeccin y esterilizacin.

Colaborar con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.

NECROSECTOMIA INSTRUMENTAL: Trocar ptico de 10 mm Tres trocares adicionales de 10 mm Se utiliza un separador automtico Trocar de 5 mm subxifodeo Bistur armnico Ultracision Clips polimricos Hem-o-lok Stappler endo-GIA carga azul Banda elstica Drenajes aspirativos Jackson-Pratt.

LENCERIA QUIRURGICA: Equipo de ciruga general. Campos extra. INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO 1 er bulto 1 Cnula yankawer 1 campo hendido 1 rin 1 equipo de aseo Sonda Foley (#16) sistoflo jeringa 20 ml jeringa acepto micropor tela adhesiva cauterio 4 hojas bistur 1 paq compresas guantes lubricante agujas 1 equipo de bloqueo

Separador Richardson Cable de cauterio.

MATERIAL DE SUTURA Vicril 3-0 Prolene 3-0 PDS 4-0 o 5-0

EQUIPOS Y APARATOS MEDICOS Unidad electroquirrgica. Aparato de aspiracin. Equipo de rayos x porttil. Recuperador celular.

Mesa radiolcida. Equipo fluoroscopia

PANCREATODUODENECTOMA INSTRUMENTAL: Trocar ptico de 10 mm Tres trocares adicionales de 10 mm Se utiliza un separador automtico Trocar de 5 mm subxifodeo Bistur armnico Ultra cisin Clips polimricos Hem-o-lok Stappler endo-GIA carga azul Banda elstica Drenajes aspirativos Jackson-Pratt

LENCERIA QUIRURGICA: Equipo de ciruga general. Campos extra. INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO 1 er bulto 1 Cnula yankawer 1 campo hendido 1 rin 1 equipo de aseo Sonda Foley (#16) Separador Richardson sistoflo jeringa 20 ml jeringa acepto micropor tela adhesiva cauterio Cable de cauterio. 4 hojas bistur 1 paq compresas guantes lubricante agujas 1 equipo de bloqueo

MATERIAL DE SUTURA Vicril 3-0 Prolene 3-0 PDS 4-0 o 5-0

EQUIPOS Y APARATOS MEDICOS Unidad electroquirrgica. Aparato de aspiracin. Carro rojo

Carro anestesia Mesa de operacin. Equipo fluoroscopia

RESUMEN DE ENFERMERA
P.M.J.M masculino de 45 aos de edad, soltero, con

escolaridad ninguna, catlico y nacionalidad mexicana, ocupacin ninguna. Ingresa al hospital el 6 de junio del ao 2005 al servicio de Ciruga cama nmero 320 ingresado por presentar deterioro neurolgico, con antecedente reciente de haber sufrido cada de cama. Entre los antecedentes personales de importancia estn cuadros gripales, post quirrgico de pancreatitis biliar necrotizante. El paciente tiene antecedentes familiares (padre) hipertenso, (madre) Diabtica. El diagnostico medico actual es sepsis de origen abdominal, post Operado de

necrosectomia pancretica, pancreatitis aguda necrotizada, neumona nosocomial, epilepsia en tratamiento, acidosis metablica, posible secundaria a proceso sptico y el tratamiento mdico consiste en reanimacin hdrica, antibiticos, TAC de abdomen , apoyo inotrpico, ventilacin mecnica bajo efecto de sedacin. Se le realizaron estudios de laboratorios (cultivo de lquido de fistula pancretica) y en sus resultados fueron pseudmonas auriginosa: Ceftazidime, ciprofloxacino, Piperazilina/tazobactam, cefepime y E. cloacae: sensible a Piperazilina/tazobactam, cefepime. Se realiza puncin lumbar con resultados normales de citoquimico y citolgico de LCR.

DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD


I. Patrn percepcin / mantenimiento d la salud.

Casa, habitacin con higiene deficiente, hbitos higinicos personales aceptables, contacto con animales domsticos. No realiza cuidados para conservar su salud, no asiste a sus consultas, tabaquismo y alcoholismo positivo, presenta deterioro neurolgico. II. Patrn nutricional / metablico

Presenta piel deshidratada con ligera palidez, alopecia, cariesdental, dentadura incompleta (falta 3er molar) coloracin amarilla, lengua saburral, mucosa oral deshidratada y con olor ftido, labios deshidratados, uas largas y sucias con onicorrexis. Su alimentacin habitual es a base de carnes 2/7 y vegetales 2/7 y frutas una vez por semana (desayuno, comida y cena), huevos 7/7 legumbres 2/7 tiene restricciones de algunos alimentos como irritantes de la mucosa gastrointestinal y es de menos de un litro de agua al da, grasas. La ingesta habitual de lquidos

consume bebidas embriagantes y sodas no lleva u rgimen diettico en el hogar.

III.

Patrn de eliminacin

Presenta peristaltismo intestinal no audible, heces color caf y oleosa, halitosis, presenta sonda de drenaje urinario 200 cc orina transparente concentrada en bolsa colectora. IV. Patrn actividad / ejercicio

Presenta limitaciones para el movimiento (caminar, sentarse, parase) debido al deterioro neurolgico, no puede realizar actividades para el autocuidado debido a lo ya mencionado, tensin arterial 70/40 mm/hg, frecuencia cardiaca 96 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, presenta secreciones broncopulmonares de coloracin verde y viscosas, presencia de estertores y sibilancias y disnea, apoyo ventilatorio. Patrn reposo / sueo No valorable debido a que el paciente est bajo sedacin. V. Patrn cognitivo / perceptual

Paciente estuporoso , responde a gestos de dolor con estmulos dolorosos , puntuacin Glasgow de 8 con severo compromiso central, epilepsia en tratamiento, midriasis, problemas con la concentracin , razonamiento , memoria , alteraciones en la vista (utiliza lentes de contacto), brudinsky + , tono muscular disminuido , paciente en estado crtico , Familiar expresa no tener muy buena informacin sobre la enfermedad de su paciente y sus cuidados as como tambin le gustara tener informacin de

cmo cuidarlo para que no sufra otra cada. VI. Patrn Autoimagen / Autoconcepto

Presenta dependencia, paciente inconsciente. VII. Patrn Rol / Relaciones

El familiar refiere que el paciente tiene dificultad para el cumplimiento del rol de padre ya que no tiene buena comunicacin con su hija adems de que no sabe expresar sus sentimientos. VIII. Patrn sexualidad / reproduccin

Paciente no practica el examen testicular debido a que carece de informacin de cmo realizar la tcnica, no se ha realizado ningn examen de prstata. IX. Patrn afrontamiento / estrs

Presenta boca seca Los mecanismos para canalizar su no son aceptables ya que su ta refiere que piensa en quitarse la vida adems acude a embriagarse inmediatamente, su familia colabora con los cuidados del paciente pero refiere falta de tiempo y dinero para brndaselos. X. Patrn valores / creencias

Su familiar refiere que el paciente no practica ninguna religin

DIAGNSTICOS ENFERMEROS
I.Patrn percepcin / mantenimiento de la salud Dominio: 1 Promocin de la salud Clase: 2 Gestin de la salud Pgina: 57 Folio: 00193 Descuido personal Relacionado con estilo de vida y abuso de sustancias (toxicomanas), Manifestado por higiene personal inadecuada, higiene del entorno inadecuado.

Dominio: 1 Promocin de la salud Clase: 2 Gestin de la salud Pgina: 68 Folio: 00198 Deterioro del mantenimiento del hogar Relacionado con enfermedad y recursos econmicos insuficiente, Manifestado por entorno desordenado, repetidas alteraciones higinicas y acumulacin de suciedad en el entorno. Dominio: 1 Promocin de la salud Clase: 2 Gestin de la salud Pgina: 69 Folio: 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud Relacionado con afrontamiento individual ineficaz y recursos insuficientes Manifestados por falta de expresin de inters por mejorar las conductas de salud.

II. Patrn nutricional / metablico Dominio: 2Nutricin Clase: 5 Hidratacin Pgina: 84 Folio: 00027 Dficit de volumen de lquidos Relacionado con prdida activa del volumen de lquidos manifestado por disminucin de la presin arterial, sequedad de la piel, aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas. Dominio: 2 Nutricin

Clase: 5 Hidratacin Pgina: 82 Folio: 00195 Riesgo de desequilibrio electroltico Relacionado con disfuncin renal, deshidratacin. Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase: 2 lesin fsica Pgina: 316 Folio: 00045 Deterioro de la mucosa oral Relacionado con higiene oral ineficaz, infeccin Manifestado por lengua saburral, halitosis, palidez de la mucosa. Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase: 2 lesin fsica Pgina: 308 Folio: 00048 Deterioro de la denticin Relacionado con consumo prolongado de tabaco, higiene oral ineficaz Manifestado por ausencia de dientes, halitosis, caries dental.

Dominio: 2 Nutricin Clase: 4 Metabolismo Pgina: 81 Folio: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado (deterioro neurolgico), estado de salud fsica (dficit de movilidad). Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase: 2 lesin fsica Pgina: 305 Folio: 00039 de salud mental

Riesgo de aspiracin Relacionado con traqueotoma, disminucin de la motilidad gastrointestinal, alimentacin por sonda (NPT), reduccin del nivel de conciencia. Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase: 2 lesin fsica Pgina: 311 Folio: 00047 Riesgo de Deterioro de la integridad cutnea Relacionado con inmovilizacin fsica, deterioro de la sensibilidad. III. Patrn de Eliminacin e Intercambio Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio Clase: 2 funcin gastrointestinal Pgina: 108 Folio: 00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional Relacionado con nutricin enteral, inmovilidad, ciruga, Manifestado por distencin abdominal, cambios en los ruidos intestinales (no audibles).

Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio Clase: 4 Funcin Respiratoria Pgina: 112 Folio: 00030 Deterioro del intercambio de gases Relacionado con ventilacin-perfusin

Manifestado por color anormal de la piel (palidez). Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio Clase: 2funcin gastrointestinal

Pgina: 105 Folio: 00015 Riesgo de estreimiento Relacionado con farmacolgicos (anticonvulsivos, sedantes), fisiolgicos (disminucin de la motilidad gastrointestinal, higiene oral inadecuado) mecnicos (deterioro neurolgico Glasgow de 8).

IV. Patrn Actividad /Reposo Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 140 Folio: 00203 Perfusin renal ineficaz Relacionado con falla renalmanifestado por infeccin (sepsis abdominal), tabaquismo, acidosis metablica.

Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 139 Folio: 00202 Perfusin gastrointestinal ineficaz Manifestado por pancreatitis aguda necrotizante Relacionado con fallo renal, tabaquismo, enfermedad gastrointestinal (pancreatitis). Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 139

Folio: 00202 Shock sptico Relacionado con pancreatitis necrotizante, Manifestado por infeccin (sepsis abdominal) e hipotensin. Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 124 Folio: 00091 Deterioro de la movilidad en cama de posicin por s mismo en la cama. Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 148 Folio: 00205 Riesgo de cadas relacionado con disminucin del estado mental, historia de cadas, deterioro de la movilidad fsica, enfermedad aguda. Relacionado deterioro neuromuscular, medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar

Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 131 Folio: 00040 Riesgo de sndrome de desuso Relacionado con alteracin del nivel de conciencia (Glasgow de 8).

V. PATRN REPOSO/SUEO

En este patrn no se valora porque el paciente se encuentra en estado de sedacin.

VI. PATRON COGNITIVO/ PERCEPTUAL Dominio: 5 Percepcin- cognicin Clase: 3 sensacin percepcin Pgina: 161 Folio: 00122 Trastorno de la percepcin sensorial: visual, auditiva, tctil Relacionado conalteracin de la recepcin sensorial Manifestado por cambio en la agudeza sensorial. VII. PATRON AUTOIMAGEN Patrn no afectado

VIII. PATRON ROL/ RELACIONES Dominio: 7 roll-relaciones Clase: 2 relaciones familiares Pgina: 209 Folio: 00063 Deterioro de las relaciones familiares Relacionado con Falta de habilidades para la solucin de problemas. IX.PATRON SEXUALIDAD /REPRODUCCION Patrn no afectado

X.PATRON AFRONTAMIENTO/ESTRS Patrn no afectado XI.PATRON VALORES/CREENCIAS Patrn no afectado.

DIAGNSTICOS JERARQUIZADOS 1. SUPERVIVENCIA


Dominio: 2Nutricin Clase: 5 Hidratacin Pgina: 84 Folio: 00027 Dficit de volumen de lquidos Relacionado con prdida activa del volumen de lquidos manifestado por disminucin de la presin arterial, sequedad de la piel, aumento de la frecuencia cardiaca, sequedad de las mucosas.

Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 140 Folio: 00203 Perfusin renal ineficaz Relacionado con falla renal Manifestado por infeccin (sepsis abdominal), tabaquismo, acidosis metablica. Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 139 Folio: 00202 Shock sptico Relacionado con pancreatitis necrotizante, Manifestado por infeccin (sepsis abdominal) e hipotensin.

Dominio: 2 Nutricin Clase: 4 Metabolismo Pgina: 81 Folio: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado (deterioro neurolgico), estado de salud fsica (dficit de movilidad). Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio Clase: 4 Funcin Respiratoria Pgina: 112 de salud mental

Folio: 00030 Deterioro del intercambio de gases Relacionado con ventilacin-perfusin Manifestado por color anormal de la piel (palidez). Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase: 2 lesin fsica Pgina: 305 Folio: 00039 Riesgo de aspiracin Relacionado con traqueotoma, disminucin de la motilidad gastrointestinal, alimentacin por sonda (NPT), reduccin del nivel de conciencia. Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 139 Folio: 00202 Perfusin gastrointestinal ineficaz Relacionado con fallo renal, tabaquismo, enfermedad gastrointestinal Manifestada por pancreatitis necrotizante.

Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio Clase: 2 funcin gastrointestinal Pgina: 108 Folio: 00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional Relacionado con nutricin enteral, inmovilidad, ciruga, Manifestado por distencin abdominal, cambios en los ruidos intestinales (no audibles). Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase: 2 lesin fsica

Pgina: 316 Folio: 00045 Deterioro de la mucosa oral Relacionado con higiene oral ineficaz, infeccin Manifestado por lengua saburral, halitosis, palidez de la mucosa, deshidratacin. Dominio: 3 Eliminacin e Intercambio Clase: 2funcin gastrointestinal Pgina: 105 Folio: 00015 Riesgo de estreimiento Relacionado con farmacolgicos (anticonvulsivos, sedantes), fisiolgicos (disminucin de la motilidad gastrointestinal, higiene oral inadecuado) mecnicos (deterioro neurolgico Glasgow de 8). Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 124 Folio: 00091 Deterioro de la movilidad en cama de posicin por s mismo en la cama. Relacionado deterioro neuromuscular, medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar

Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 131 Folio: 00040 Riesgo de sndrome de desuso Relacionado con alteracin del nivel de conciencia (Glasgow de 8). 2. ESTIMULO Dominio: 4 Actividad /Reposo

Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 124 Folio: 00091 Deterioro de la movilidad en cama de posicin por s mismo en la cama. Dominio: 4 Actividad /Reposo Clase: 2 Actividad /ejercicio Pgina: 148 Folio: 00205 Riesgo de cadas relacionado con disminucin del estado mental, historia de cadas, deterioro de la movilidad fsica, enfermedad aguda. Relacionado deterioro neuromuscular, medicamentos sedantes Manifestado por deterioro de la capacidad para cambiar

Dominio: 2 Nutricin Clase: 5 Hidratacin Pgina: 82 Folio: 00195 Riesgo de desequilibrio electroltico Relacionado con disfuncin renal, deshidratacin.

3. SEGURIDAD Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase: 2 lesin fsica Pgina: 308

Folio: 00048 Deterioro de la denticin Relacionado con consumo prolongado de tabaco, higiene oral ineficaz Manifestado por ausencia de dientes, halitosis, caries dental. Dominio: 11 seguridad y proteccin Clase: 2 lesin fsica Pgina: 311 Folio: 00047 Riesgo de Deterioro de la integridad cutnea Relacionado con inmovilizacin fsica, deterioro de la sensibilidad. Dominio: 1 Promocin de la salud Clase: 2 Gestin de la salud Pgina: 57 Folio: 00193 Descuido personal Relacionado con estilo de vida y abuso de sustancias (toxicomanas), Manifestado por higiene personal inadecuada, higiene del entorno inadecuado. Dominio: 1 Promocin de la salud Clase: 2 Gestin de la salud Pgina: 68 Folio: 00198 Deterioro del mantenimiento del hogar Relacionado con enfermedad y recursos econmicos insuficiente, Manifestado por entorno desordenado, repetidas alteraciones higinicas y acumulacin de suciedad en el entorno. Dominio: 1 Promocin de la salud Clase: 2 Gestin de la salud Pgina: 69 Folio: 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud Relacionado con afrontamiento individual ineficaz y

recursos insuficientes Manifestados por falta de expresin de inters por mejorar las conductas de salud. 4. AMOR Y PERTENENCIA Dominio: 7 roll-relaciones Clase: 2 relaciones familiares Pgina: 209 Folio: 00063 Deterioro de las relaciones familiares Relacionado con Falta de habilidades para la solucin de problemas. 5. ESTIMA 6. AUTORELIZACION Dominio: 5 Percepcin- cognicin Clase: 3 sensacin percepcin Pgina: 161 Folio: 00122 Trastorno de la percepcin sensorial: visual, auditiva, tctil Relacionado conalteracin de la recepcin sensorial Manifestado por cambio en la agudeza sensorial.

PLAN DE CUIDADOS
CONCLUSIONES
Con el presente proceso de atencin de enfermera obtuvimos una nueva e intervenciones que ayudan al experiencia, desarrollando nuevos diagnsticos paciente a recuperarse y recobrar nuevamente su salud y as mismo ayuda al alumno a obtener mayores conocimientos para implementarlos en la prctica ya que se le dar cuidados a pacientes que puedan presentar dicha patologa .adems nos brinda la seguridad y confianza para llevar cabo intervenciones de enfermera que permitan la mejora del paciente como tambin permiten demostrar e implementar los conocimientos obtenidos durante la teora.

COMENTARIOS
Agradecemos a nuestra coordinadora LIC. Carmen Veliz Bentez por su

disponibilidad a orientarnos con el presente trabajo. Fue interesante y gratificante trabajar en equipo ya que se disminuye la carga de trabajo al igual que entre el equipo se pueden discutir y negociar propuestas para realizar un trabajo ms productivo.

SUGERENCIAS
Nos hubiera gustado tener ms tiempo para llevar a cabo el PAE as como tambin que los casos clnicos tuvieran ms informacin ya que al momento de llenar la valoracin no contbamos con muchas herramientas fidedignas que nos dieran diagnsticos ms asertivos.

BIBLIOGRAFIA

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Antony G. A. Anatoma y Fisiologa. Editorial MC Graww Hill. n7ma Edicin. Martha Raile Alligood, Ann Marriner-Tomey. Modelos y teoras de

enfermera6ta edicin 2007impreso en Espaa editorial Elsevier Masson. Marylynn .E. Doenges. Planes de cuidados de Enfermera. 7ma edicin 2008 Impreso en Mxico

ANEXOS

ALIMENTACIN PARENTERAL
La alimentacin parenteral trata de administrar por va endovenosa los lquidos y nutrientes necesarios para el paciente, ante la imposibilidad de ste para ingerirlos totalmente por va enteral. Para su administracin precisa, en primer lugar de la insercin de un catter largo adecuado, por el cual se infundir la solucin indicada por el pediatra y preparada por el servicio de farmacia. Nuestro objetivo prioritario es la administracin de la solucin con los mnimos riesgos para el paciente. Para ello se requiere el seguimiento de un protocolo estricto cuyo propsito es nutrir adecuadamente al paciente peditrico o neonatal y evitar al mximo la infeccin nosocomial, factor decisivo en la valoracin de la calidad asistencial hospitalaria. Las complicaciones en la perfusin de nutricin parenteral estn relacionadas con el catter, la manipulacin del sistema y la solucin de la nutricin parenteral. Describiremos, dentro de este captulo, el procedimiento a seguir para la correcta infusin y prevencin de complicaciones relacionadas con cada elemento de riesgo. La alimentacin parenteral es una tcnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la va enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se haba restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en pacientes con patologa crnica (oncolgicos, trastornos intestinales) y el desarrollo de equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando as la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes peditricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energa para su crecimiento y para la reparacin de los tejidos mientras no han podido usar la va digestiva, especialmente en el caso de pre trminos o neonatos de muy bajo peso, los cuales representan un alto porcentaje de la poblacin peditrica que requiere NP. La indicacin de una alimentacin parenteral se rige por determinados criterios, ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (personal mdico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripcin,

instauracin del catter adecuado, preparacin de la frmula, administracin, control y mantenimiento. Existen frmulas estandarizadas que facilitan la prescripcin, garantizan la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes ms bajos que las frmulas individualizadas, pero tanto el paciente peditrico como el recin nacido prematuro o a trmino presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto energtico que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarizacin de la NP. Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparacin, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de contaminacin, factores que repercutiran gravemente en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulacin ayudar a detectar precozmente cualquier tipo de complicacin que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una funcin determinante. 2. Definicin. La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada. Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NP Total; si slo constituye un complemento nutricional a la va enteral hablaremos de NP Parcial. Indicaciones de la NP:

Digestivas:
o

Patologas neonatales, congnitas o adquiridas: leo meconial, atresia intestinal, complicada, gastroquisis, hernia onfalocele, diafragmtica, enfermedad de Hirschprung intestinal, pseudoobstruccin

enterocolitis necrotizante.
o

Intervenciones quirrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, mal rotacin y vlvulo, trasplantes... Mala absorcin intestinal: sndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fstulas digestivas,

enterostoma

proximal,

linfangiectasia

intestinal,

algunas

inmunodeficiencias, enteritis por radiacin...


o

Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacin, pseudoobstruccin quilotrax. intestinal, vmitos irreversibles, ascitis quilosa,

Extra digestivas:
o

Estados

hipercatablicos:

sepsis,

politraumatismos,

quemados,

neoplasias, trasplantes, caquexia cardaca...


o o o o

Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso. Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda. Oncologa: mucositis grave.

La composicin de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clnico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y protenas mezclados con una solucin de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos). 1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energa, constituyendo el 50-60% del aporte calrico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentracin de glucosa en gr/dl). 2. Emulsiones de lpidos: proporcionan cidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energa no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calrico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%). 3. Protenas: se aportan en forma de aminocidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos

(entre el 8- 15% de las kilocaloras totales) varan segn las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recin nacido, lactante o nio mayor. Se recomienda en recin nacidos prematuros mayor proporcin de AA esenciales y que se incluya cistena, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral. 4. Lquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen depender de las necesidades de mantenimiento y la sustitucin de las prdidas. 5. Vitaminas: los aportes se adaptarn a los requerimientos y edad del nio. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrar por separado. 6. Electrlitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio segn necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formacin sea. Las cantidades totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitacin, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrar por separado. 7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adicin de hierro es controvertida por la mayora de autores.

Objetivo principal de la administracin de NP:

Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente. Objetivos de enfermera en el paciente seleccionado para NP:
o

Seleccionar la va de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y al estado del paciente. Conservar y administrar la frmula de NP segn protocolo de la unidad consensuado o procedimiento que se describe en este captulo. Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones.

Material para catteres no quirrgicos (centrales de abordaje perifrico):


Gorro, mascarilla y guantes estriles. Mesa de mayo desinfectada para depositar el material. Equipo de ropa estril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas. Catter adecuado al tipo de va a canalizar (drum, epicutneo, umbilical, catteres multilumen). Equipo de instrumental estril: dependiendo del catter que se instaure deber componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es perifrico. Adems se precisar de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bistur si es central o umbilical. Instrumental especial de diseccin de vena si se diera el caso.

Material fungible: jeringas, agujas, compresor estril si fuera preciso y gasas estriles. Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical. Seda, apsito oclusivo. Solucin heparinizada. Antisptico (clorhexidina alcohlica al 0,5%) para la piel.

CUIDADOS DE ENFERMERA GENERALES EN PACIENTES CON NPT:


1. Utilizar siempre una bomba de infusin para la administracin de la NPT, para llevar un control estricto del flujo por horas y as evitar una hiperhidratacin en el paciente. 2. Utilizar la hidratacin siempre dentro de las primeras 24 h posteriores a su preparacin, para evitar la precipitacin de las mezclas y su contaminacin. 3. Medir e interpretar los signos vitales cada 4 h, enfatizando en la frecuencia cardaca, que vara en caso de un hipo e hipervolemia y en la temperatura, que indica infeccin. 4. Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de su evolucin; normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g diarios, de lo contrario la hidratacin no es eficaz. 5. Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los ingresos y egresos totales, para analizar si el balance es positivo o negativo. 6. Evitar usar esta va para otros propsitos, no se recomienda la administracin simultnea de drogas, antibiticos u otros expansores. Hay muchos electrolitros y vitaminas que se inactivan o precipitan al interactuar con otros medicamentos. 7. Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h, para evitar las infecciones y la acumulacin de residuos que pueden provocar un tromboembolismo. 8. Garantizar la va distal de los miembros superiores para administrar la NPT por los beneficios que reportan con respecto a las vas de los miembros inferiores. 9. Evitar utilizar llaves de tres vas para la administracin de la NPT, porque se acumulan residuos de los mismos electrolitos y pueden provocar una obstruccin en el catter de pequeo calibre o un tromboembolismo. 10. Impedir que el frasco o bolsa de la NPT permanezca instalado en el paciente por ms de 24 h, pues la mezcla puede precipitarse o contaminarse. 11. Mantener refrigerada la mezcla a una temperatura de 4 oC en caso de no administrar en el instante, y retirar del refrigerador 15 min antes de su administracin, para que alcance la temperatura ambiente.

12. Observar la mezcla constantemente en el momento que se est administrando al paciente, en busca de precipitaciones y turbidez; en caso de aparecer retirar inmediatamente. 13. Administrar heparina a la hidratacin, segn el peso del RN, para evitar la obstruccin por cogulos en el catter de pequeo calibre. 14. Realizar controles microbiolgicos a las mezclas preparadas, la sepsis es una de las complicaciones ms frecuentes, fundamentalmente cuando se administran lpidos. Las complicaciones ms frecuentes de la NPT en los RN son las metablicas y las infecciosas. En relacin con las complicaciones infecciosas estn vinculadas al hecho de que los RN son inmunodeprimidos y por estas razones muy susceptibles a estas tcnicas invasivas. Son muy frecuentes las infecciones originadas en el sitio del catter o por contaminacin de la mezcla.

REGLAS QUE RIGIERON AL EQUIPO Durante la realizacin de nuestro Proceso Atencin Enfermero se acordaron varias reglas en el equipo, esto para que nuestro desempeo fuera ptimo y equitativo, Para

que al final, saliera un producto de calidad. Entre las reglas ms importantes y que nos fueron de mucha ayuda son: Puntualidad al momento de acordar un da para juntarnos. Asistencia en el da acordado para trabajar. Respeto entre las integrantes del equipo al momento de expresar los diversos puntos de vista. Apoyo y Colaboracin al momento de surgir dudas en el equipo. Responsabilidad del trabajo en equipo.

Gracias a estas reglas el trabajo en equipo se nos hiso menos tedioso, contrario fue muy gratificante.

y por lo

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