Termenul LASER este un acronim pentru amplificarea luminii prin emisia stimulata a radiatiei ( Light Amplification by Stimulated Emission

of Radiation ). Este vorba despre radiatii electromagnetice cu lungimi de unda cuprinse intre 100 nanometri si 2 milimetri. In functie de intensitatea radiatiilor LASER, variaza atat efectele biologice, cat si indicatiile lor medicale, diagnostice sau terapeutice. LASER-ii au cunoscut domenii de aplicatie medicala multiple: oftalmologie, neurochirurgie, stomatologie, dermatologie, cardiologie, ortopedie, ORL, ginecologie, urologie. Pentru tratamentul bolilor aparatului locomotor, LASER-ul de intensitate mica ( 10 -90 mW ) este folosit in cadrul balneofizioterapiei. Sursa de lumina este pusa in contact direct cu pielea, lucru ce permite energiei luminii ( fotoni ) sa penetreze tesuturile si sa interactioneaza cu molecule diferite, restabilind functia celulara normala. Lumina LASER-ului patrunde in tesutul uman 8-15 mm, dar majoritatea ei este absorbita in primii 4 mm. Desi pare superficial, trebuie mentionat faptul ca procesele chimice initiate pot media efecte fiziologice la un nivel mai profund. Efectul este de natura fotochimica ( asemanator fotosintezei de la plante ), si nu termic, de incalzire. Efectele fiziologice ale terapiei cu laser de intensitate scazuta Efectele pe termen scurt consta in reducerea intensitatii durerii prin stimularea productiei si eliberararii de beta-endorfine si imbunatatirea fluxului sanguin local, manifestat prin cresterea temperaturii locale. Efectul pe termen scurt este semnificativ in 5-10% din cazuri, in timpul sau dupa incheierea sesiunii de tratament initiale, dar nu este la fel de important ca efectul pe termen lung. Efectele pe termen lung sau cumulative sunt cresterea energiei celulare prin stimularea sintezei de ATP ( adenozin trifosfat ) si imbunatatirea metabolismului celular, vindecarea mai rapida a tesuturilor deteriorate datorita productiei crescute de proteine si ADN, ce duce la o rata crescuta de replicare celulara si datorita stimularii macrofagelor, fibroblastilor si a altor celule; in plus, regleaza potentialul de membrana celulara, esential in transferul de ioni: Na, Cl si K. Tot din categoria efectelor pe termen indelungat ale terapiei cu LASER fac parte si o mai buna conducere nervoasa, facilitata de nivelurile ridicate de serotonina si acetilcolina, reducerea tesutului cicatriceal prin cresterea sintezei de colagen si cresterea fluxului sanguin la nivelul zonei afectate angiogeneza ( formarea de noi vase de sange ), care aduce mai mult sange in zona lezata. In mod aditional, laserul favorizeaza procesele naturale de vindecare ale organismului, creste rezistenta la infectii prin stimularea raspunsului imunitar si faciliteaza drenajul limfatic, reducand edemele. Timpii de aplicare sunt aproximativi, putand fi diferentiati in functie de marimea zonei care este tratata, profunzimea leziunii si conformatia pacientului. In unele cazuri durerea dispare imediat dupa prima sedinta de terapie. Pentru tratarea durerii acute ( accidentare, procedura medicala dureroasa ) se indica in medie 1-6 sedinte zilnice, iar pentru cea cronica (tendinita, durere lombara, sindrom de tunel carpian ) 2-3 sedinte pe saptamana cateva saptamani, iar apoi o data pe saptamana sau la doua saptamani. Durerea articulara moderata spre severa, inflamatia sau rigiditatea articulara au nevoie de 10-15 sedinte de tratament pentru a obtine rezultate semnificative. Managementul durerii prin terapia LASER furnizeaza un maxim de eficienta fara risc de lezare tisulara. Dispozitivul laserului permite controlul densitatii fasciculului fara a aplica o presiune daunatoare. Pacientii simt doar o usoara incalzire a zonei tratate. Avantajele laserului consta in perioada mai scurta de tratament si rezultate pozitive obtinute mai rapid comparativ cu alte proceduri folosite pentru combaterea durerii; in plus metoda este non-invaziva, nu e toxica, e usor de aplicat, extrem de eficienta si, practic, fara efecte secundare.Uneori pacientii pot experimenta un usor discomfort sau durere dupa tratament, datorita restimularii fazei inflamatorii, efect care dispare dupa 24 48 ore. Terapia LASER de intensitate mica este eficienta in tratarea leziunilor tesuturilor moi si ale articulatiilor, a durerii cronice, ranilor si ulcerelor. Cu ajutorul LASER-ului se pot trata: Artrita (osteoartrita, artrita reumatoida) 1

 Durerile de cap, inclusiv migrena Durerile coloanei vertebrale: cervicale, de spate, durerea lombara Afectiunile discurilor intervertebrale Sindromul de tunel carpian ( cauzat de compresia nervului median la nivelul incheieturii mainii, manifestat prin durere, amorteli si furnicaturi la nivelul mainii) Fibromialgia (cauzeaza durere cronica la nivelul muschilor, articulatiilor si a tesuturilor moi) Durerile articulare (genunchi, umar, coapsa) Durerile musculare si durerea miofasciala (durere musculara cronica) Nevralgia (durere severa pe traiectul unui nerv) Neuropatia (cauzata de o leziune nervoasa) Fasceita plantara (durere la nielul calcaiului) Durerea postoperatorie Tendinita Accidentarile (intinderi musculare, entorse), precum si leziuni cuzate de miscari repetitive (suprasolicitare segmentara) Contraindicatiile terapiei LASER: Iradierea directa a glandelor endocrine, in mod special a glandei tiroide Cancerul terapia LASER nu se utilizeaza in tratamentul leziunilor canceroase cunoscute, primare sau secundare. El poate fi folosit pentru ameliorarea durerii in timpul etapelor terminale ale bolii, si acest lucru numai cu acordul consimtit, atat al pacientului, cat si al terapeutului implicat. Sarcina utilizarea lui este contraindicata pe uterul gravid; poate fi folosit la femeia gravida ca adjuvant al altor modalitati de terapie pentru tratamentul durerilor de spate sau a altor afectiuni. Ochii din cauza naturii coerente a razei LASER, leziunile oculare sunt principala preocupare; operatorul nu trebuie sa priveasca direct in fascicul. Medicamentele fotosensibilizante si imunosupresoare Epilepsia Pielea tatuata, din cauza aparitiei efectului termic Hemoragia vasodilatatia produsa de laser poate agrava hemoragia. Implanturile NU sunt contraindicatii ale terapiei LASER! Mecanismul si eficienta terapiei cu LASER de nivel energetic scazut au fost comparate cu cele ale ultrasunetelor. Ultrasunetul este forma de electroterapie cel mai frecvent utilizata. Eficacitatea si gama lui de aplicatii este totusi limitata: nu poate fi folosit la nivelul proeminentelor osoase, pe suruburi, placi si rani acute. Fizioterapeutii se intorc tot mai mult inspre LASER, care poate fi aplicat in conditii de siguranta si in aceste domenii. El actioneaza rapid, pornind din interiorul celulei si, adesea, rezolva conditii care nu au raspuns la tratamentul manual sau la terapia cu ultrasunete. Sistemele LASER moderne, dotate cu componente ce furnizeaza o putere mai mare, sunt mai eficiente decat in trecut, iar simplificarea protocoalelor de tratament permite terapeutilor sa indice cure rapide si eficiente pentru ambele tipuri de accidentari, atat acute, cat si pentru conditiile cronice, mai dificile. Terapia cu ultrasunete a fost depasita de LASER ? Foarte probabil! LASER-ul poate fi utilizat singur, sau in asociere cu terapie fizicala, masaj, neurostimulare. Dr. Alin Popescu - Coordonator medical FRR n peste 95% dintre accidentele de schi sunt implicate persoane cu experien n acest sport, dar care nu au antrenament fizic. Pornind de la aceast premis, cercettorii au descoperit terapia cu laser, HILT (High Intense Light Therapy), ce trateaz afeciunile sistemului muscular i articulaiilor ntr-un mod eficient i ntr-un timp foarte scurt. Stimuleaz esuturile mai bine ca fizioterapia HILT este o terapie de ultim generaie, folosit de loturile sportive att pentru prevenirea accidentrilor i meninerea unui nivel crescut de energie, ct i pentru stimularea recuperrii rapide posttraumatism. Aceasta se bazeaz pe aciunea laserului HIRO, ce se adapteaz fiecrui pacient n 2

parte, el putnd fi programat n funcie de simptomele i de afeciunile bolnavului, oferind astfel parametri personalizai de tratament. Caracteristica special a laserului HIRO este dat de energia foarte nalt ce este folosit i care permite o adncime mai mare de penetraie i ajut la stimularea esuturilor din profunzime, care altfel nu ar fi atinse de laserele convenionale sau de alte proceduri de fizioterapie, a explicat profesor doctor Mihai Berteanu, din cadrul Centrului de Recuperare Medical Medicover. Laserul HIRO se deosebete de alte terapii existente pe pia prin utilizarea energiei electromagnetice pentru ameliorarea metabolismului celular i implicit a refacerii colagenului din structurile musculoscheletale, a completat specialistul. Durerea e ameliorat de la prima edin Procedura nu este dureroas, iar fiindc pentru realizarea ei se folosete energie foarte nalt, fiecare edin dureaz doar cteva minute. Pacientul se poate bucura de reluarea rapid a funcionalitii dup un numr redus de edine i cu un tratament de scurt durat. Terapia cu laserul HIRO difer n funcie de gravitatea afeciunii, de la trei-patru edine la 10-14 edine. n medie, un ciclu complet dureaz zece edine, iar durerea se amelioreaz nc din prima zi, a mai spus doctor Mihai Berteanu. Regenereaz cartilajele n prima faz a artrozei Iat i alte afeciuni pentru tratarea crora se recomand terapia cu laser, pe lng refacerea dup efortul fizic intens. E vorba despre stimularea regenerrii cartilajului articular n stadiile incipiente ale artrozei, eliminarea rapid a contracturilor datorit efectului analgezic intens, reducerea inflamaiilor articulare i teno-sinoviale, refacerea rapid a structurilor afectate i resorbia acumulrilor de lichide.

STUDIUL INDIVIDUAL III.1. Material si metoda de lucru Pentru realizarea temei de licenta am alcatuit un lot de 14 pacienti care efectuau tratament fizioterapic n ambulatoriul de specialitate pentru suferinte dureroase lombare. Criterii de includere n lotul de studiu: pacienti cu durere cervico-brahiala; pacienti cu istoric semnificativ pentru suferinta cervicala degenerativa de tip discal; pacienti cu prescriptie medicala pentru aplicatia curentilor dejoasa si medie frecventa; absenta medicatiei antiinflamatorii sau/si antialgica;

III.2. Prezentarea lotului de studiu n lotul de studiu au fost inclusi 14 pacienti cu vrsta cuprinsa ntre 21 si 75 de ani, cu media de vrsta 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost barbati a caror medie de varsta a fost 44.12 ani si 6 au fost femei cu media de varsta 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombara, 4 sufereau de spondiloza lombara, 1 pacient avea spondilita ankilopoetica si 2 pacienti aveau sindroame miofasciale. n tabelul 1 este prezentata componenta lotului de studiu

Table 3 lotul de studio nume MD CG CV EI CC CD RV VP CM CL GS LM BG PA varsta 52 40 64 46 57 58 21 25 49 47 47 49 22 75 sex M M M M F M M M F F M F F F Tipul patologiei Hernie de disc cervicala Hernie de disc lcervicala Spondiloza cervicala Hernie de disc cervicala Hernie de disc cervicala Spondilita ankilopoetica Hernie de disc cervicala Cervicoartroza Hernie de disc cervicala Spondiloza cervicala Hernie de disc cervicala Spondiloza cervicala Cervicoartroza Spondiloza cervicala

Distributia pacientilor pe sexe este prezentata n figura 1. Distributia pacientilor pe grupe de vrsta este prezentata n tabelul...si figura.... Table 4 distributia pacientilor pe grupe de vrsta gr varsta sub 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani peste 60 ani nr. pacienti 3 1 5 3 2

Figure 2 distributia pacientilor pe grupe de vrsta Distributia patologiei n lotul de studiu este prezentata n tabelul.si figura. Table 5 distributia patologiei tip patologie hernie discala cervicala spondiloza cervicala spondilita cervicoartroza nr pacienti 7 4 1 2

III.3. Rezultate si discutia rezultatelor n tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat si valorile pe care pacientii le-au dat evolutiei durerii pe scala analoga vizuala (vas) n 4 momente ale tratamentului ambulator: la nceputul tratamentului (vas1), dupa patru zile de tratament (vas4), dupa 8 zile de tratament (vas8) si la sfrsitul tratamentului n ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost 7,36 4

cu limite ntre 10 (durere insuportabila) si 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite intre 0 (absenta durerii) si 3. Table 7 evolutia scorului vas pe durata tratamentuli nume MD CG CV EI CC CD RV VP CM CL GS LM BG PA media varsta 52 40 64 46 57 58 21 25 49 47 47 49 22 75 46.57 sex M M M M F M M M F F M F F F diagnostic hc hc spond hc hc sa hc cer. hc spond hc spond cer. spond vas1 8 8 3 7 10 7 7 7 7 7 8 6 8 10 7.36 6 6 3 6 2 4 6 6 5 4 6 4.93 vas4 5 7 3 4 4 2 3 2 3 4 3 3 2 4 3.14 vas8 3 4 3 3 2 0 2 0 1 3 1 0 1 2 1.43 vas10 1 1 3

Analiza evolutiei scorului vas am realizat-o n functie de vrsta pacientilor, de sex, tipul patologiei si tipul aplicatiei terapeutice. Table 8 evolutia scorului vas pe grupe de vrsta gr varsta sub 30 ani 31 - 40 ani 41 - 50 ani 51 - 60 ani peste 60 ani vas1 7.33 8.00 7.00 8.33 6.50 vas4 4.00 7.00 5.40 4.67 4.50 vas8 2.33 4.00 3.40 3.00 3.50 vas10 1.00 1.00 1.60 1.00 2.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de vrsta Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se nregistreaza la grupa de vrsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste 70 de ani (6,50) Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%. Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vrsta peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La aceasta grupa de vrsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avnd n vedere polipatologia si vrsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata. 5

Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii n functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura Analiznd datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfrsitul curei. Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor media de varsta barbati 44.13 femei 49.83 vas1 6.88 8.00 vas4 4.75 5.17 vas8 3.00 3.33 vas10 1.38 1.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de vrsta Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se nregistreaza la grupa de vrsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste 70 de ani (6,50) Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%. Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vrsta peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La aceasta grupa de vrsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avnd n vedere polipatologia si vrsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata. Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii n functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura Analiznd datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfrsitul curei. Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor media de varsta barbati 44.13 femei 49.83 vas1 6.88 8.00 vas4 4.75 5.17 vas8 3.00 3.33 vas10 1.38 1.50

Figure 6 dinamica scorului vas n functie de sexul pacientilor Procentual scaderea intensitatii durerii la barbati a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%, deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor.

n functie de frecventele folosite se constata variatiile sintetizate n tabelele 11 si 12 si n figurile 8, 9 si 10.

Table 11variatia edei scorului vas n functie de frecventa fixa Frecventa fixa 35Hz 50Hz 80Hz vas1 6.4 7.25 8.33 vas4 4.4 5.25 5.50 vas8 2.8 3.25 3.50 vas10 1.8 0.5 1.67

Analiza scaderii intensitatii durerii n functie de frecventa fixa prescrisa (tabelul 11) evidentiaza calitatea analgetica mai crescuta a frecventelor mai mari. Astfel, pentru frecventa de 35 Hz scorul vas a nregistrat o scadere cu 71,87%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%. Privitor la distributia scorului vas n functie de frecventa fixa se constata ca alegerea frecventei este corelata cu valoarea scorului vas la inceputul tratamentului, respectiv celei mai mari valori a mediei scorului vas (8,33) i este asociata frecventa cea mai analgetica: 80 Hz, iar frecventei de 35 de Hz care are actiune vasculoactiva n principal si doar secundar analgetica prin stimularea circulatiei i este asociata o medie a scorului vas de 6,4. Figure 8 variatia mediei scorului vas pe durata tratamentului n functie de frecventa fixa aplicata Datele referitoare la modul de lucru spectru sunt sintetizate n tabelul 12 si figura 9. Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distributie asemanatoare cu modul de lucru cu frecventa fixa: la valori mai mari ale frecventei efectul antialgic este mai evident. Table 12 variatia scorului vas n functie de modul de lucru spectru spectru vas1 50-100Hz 7.25 80 - 100Hz 7.5 CONCLUZII Pe durata desfasurarii studiului nici un pacient nu a prezentat agravarea simptomatologiei, reactii adverse neplacute la aplicatia terapeutica deci nu a fost exclus din lotul studiat. Am cules datele, le-am sintetizat si analizat n functie de: varsta pacientilor, sexul pacientilor, tipul patologiei; modul de lucru cu frecventele de interferenta; tipul interferentei; vas4 4.5 5.5 vas8 2.75 3.5 vas10 1.5 1.5

Si astfel, am putut sa conturez urmatoarele concluzii : . . Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas, respectiv o scadere cu 87,5%. La grupa de vrsta peste 70 de ani scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scaderea intensitatii durerii a fost de 81.25% comparativ cu barbatii unde scaderea a fost de 79.94%. 7

. . .

La pacientii cu durere cervicala de cauza discala scaderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri de cauza spondilozica a fost de 69%, iar la pacientii cu cervicoartroza de 93%. Analiza scaderii intensitatii durerii n functie de frecventa fixa prescrisa este n concordanta cu datele din literatura de specialitate: frecventele de 80 Hz, respectiv spectru 80 - 100 Hz sunt cele mai analgetice: pentru frecventa fixa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa fixa de 35 Hz scorul vas a nregistrat o scadere cu 71,87%, Aceeasi situatie se nregistraza si pentru modul de lucru spectru: frecventele mai mari sunt mai analgetice. Deci, n ambulatoriul de specialitate poate fi tratata cu succes patologia cronica degenerativa a coloanei vertebrale cervicale , durerea putnd fi ameliorata considerabil n absenta medicatiei antialgice. Aplicatia terapeutica judicios recomandata si corect efectuata este o optiune terapeutica valoroasa pentru aceia dintre pacienti pentru care terapia medicamentoasa prezinta contraindicatii. Bibliogarfie IONEL A. BRATU , Gimnastica pentru prevenirea si corectarea deficientelor fizice, Editura SportTurism(1977). BRATU I. , Indicatii tehnico-metodice si concepte de lectii pentru corectarea deficientelor morfofunctionale, Editura I.C.F. 1964. IONESCU ANDREI, Despre atitudinea corecta a corpului, Bucuresti, Editura V.C.F.S. 1964. DUMITRU DUMITRU, Ghid de reeducare functionala, Editura Sport-Turism, Bucuresti 1981. ADRIANA SARA NICA, Compendiu de medicina fizica si recuperare, vol. III, Editura Universitara Carol Davila 1928. TRAIAN TOMESCU, Balneofizioterapie, Editura Medicala 1962. LAPIERRE A. Conceptia generala asupra reeducarii atitudinilor corpului, Editura Alier 1967. RDULESCU ALEX, Ortopedia chirurgicala, vol. II, Bucuresti Editura muzicala 1966 ULMEANU FLORIN, Medicina culturii fizice, Bucuresti Editura muzicala 1965. VORABIEV G. Dereglari n tinuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972. WALTER R. Reeducarea atitudinii, Educatie Fizica si Sport, Paris 1968. GELU ONOSE, Recuperare, medicina fizica si balneocliatologie, vol. I editura medicala 2009. A.V CIUREA, GH.CHIRII, G. ONESE, Recuperare, medicina Fizica si Balneoclimatologie la adulti si vrstnici - Geriatrie ntrebari si raspunsuri, Editura Medicala Romneasca 2008. 8

JANKELEVITCH VLADIMIR, Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala n afectiunile aparatului locomotor, Editura Medicala 2008. J. KISS, Fiziokinetoterapie si recuperare medicala n afectiunile aparatului locomotor, Editura Medicala 2004. TUDOR SBENGHE, Kinetologie Profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, bucresti 1987. CEZAR TH.NICULESCU, VOICULESCU BOGDAN, CRISTIAN NI, RADU CRMACIU, CARMEN SLVSTRU, COTALIN CIORNE, Anatomia si fiziologia omului compendiu, Editura Corint Bucuresti 2001. Dr. ELENA LUMINIA SIDENCO, Bilantul muscular si articular, Editura A.P.P. Bucuresti 2000 PAPILIAN V, Anatomia omului , vol I. editia a IV, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1974 DAN ULMEANU, PETRU BORDEI, Artrologie, Editura University Press 2001

3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacienti diagnosticati cu discopatie lombara, cu vrstele cuprinse ntre 25-60 de ani. Studiul s-a realizat la Centrul de Recuperare Neuromotorie Sf. Maria, Dgaspc, Craiova, n perioada decembrie 2007 - mai 2008 si am urmarit timp de 6 luniefectele terapiei aplicate. Evaluarea complexa a avut loc la nceperea tratamentului recuperator, la sfrsitul terapiei fizical-kinetice (n medie cca 4 saptamni, 1 luna) si la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz n parte. Am urmarit efctele terapeutice determinate de programul de masaj, kinetoterapie, hidrokinetoterapie pentru cei16 pacienti. Selectia cazurilor Au fost inclusi n studiu pacientii diagnosticati cu discopatie lombara, clinic si imagistic; pacienti la care au fost disponibile si s-au putut obtine n momentul studiului date clinico-functionale complete conform obiectivelor de studiu; pacienti care au urmat programul complex de evaluare si recuperare pe o perioada 6 luni; Repartitia pe sex, grupe de vrsta si mediu de provenienta a pacientilor luati n studiu este cuprins n tabelele urmatoare. Tabel - Repartitia cazurilor n functie de sex. Nr. cazuri 7 9 16 9

Barbati Femei Total

Tabel - Mediul de provenienta. Mediu urban 5 7 12 Mediu rural 2 2 4

Barbati Femei Total

Repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta denota, n cazul cercetarii noastre, o incidenta mai mare n mediul urban si la femei a discopatiei lombare. Tabelul 3.2. - grupe de vrsta. Nr. cazuri 7 9 16 25-30 ani 0 2 2 31-40 ani 3 4 7 41-50 ani 2 2 4 51-60 ani 2 1 3

Barbati Femei Total

10

Initial, am facut o evaluare completa (etiopatogenica, clinca, paraclinica si functionala) a pacientilor luati n studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinara. In cadrul evaluarii clinice am apreciat starea fizica generala (pe aparate si sisteme, mai ales functia cardiovasculara - tensiunea arteriala, frecventa cardiaca, pulsul periferic, starea vaselor periferice, respiratorie, digestiva, neurologica). 3.2. STABILIREA PARAMETRILOR sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE PARAMETRII sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE Date fiind obiectivele cercetarii (rolul kinetoterapeutului n activitatea de evaluare corecta si completa etiopatogenica, clinica si functionala a pacientului cu HDLreeducarea functionala a trunchiului, coloanei si a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombara/hernie de disc n vederea ameliorarii clinico-functionale prin combaterea atrofiilor musculare si ameliorarea amplitudinii de miscare la nivelul trunchiului, precizarea exercitiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat n conformitate cu statusul functional al pacientului, stabilirea duratei optime si ritmului sedintelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat n cadrul studiului urmatorii parametrii: Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analoga (VAS) prin intermediul careia, fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensitatii durerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absenta, 10 = durere maxima). Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris. METODELE DE CERCETARE UTILIZATE Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost: 1. metoda studiului bibliografic - reprezentat din parcurgerea referintelor bibliografice (reviste, carti, tratate) existente n biblioteca facultatii, a Universitatii, biblioteca UMF - Craiova, date informationale computerizate; 11

2. metoda observarii si nregistrarii datelor - care a constat din masurarea parametrilor stabiliti, obtinuti n cadrul evaluarii complete a pacientilor, conform unei metodologii cunoscute, care au respectat normele internationale, aplicate si la noi n tara; datele au fost nregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz n parte, evaluarea avnd loc la intrarea n studiu - momentul I, la terminarea programului recuperator fizical-kinetic - momentul II, la 6 luni - momentul III. 3. metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obtinute - care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute, a valorilor matematice, a parametrilor fiziologici masurati, conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalelor utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente; S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea si descrierea datelor si metode statistice analitice (inductive) n scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrari. Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea: - medianei (valoare mediana) - valoarea care mparte seria caracteristicilor (variantelor) n doua parti egale - cu percentili 25-75% (valorile ntre care sunt cuprinse cele 50% - caracteristici din mijlocul seriei). - mediei (valoare medie) - suma raportata la valorile distributiei, utila la comparatia statistica. - CI ("confidence interval", interval de siguranta, prag de semnificatie) - indica probabilitatea ca unitatea statistica cercetata, luata la ntmplare dintr-o populatie cu media Ma si deviatia standard , sa prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsa ntre anumite limite (95% = Ma 1,96 ). n scop analitic s-au apreciat: - procente, probabilitati n producerea unui fenomen - raportul dintre numarul cazurilor favorabile fenomenului si totalul cazurilor posibile (exprimate n procente x% sau 0,x); 4. metoda grafica - reprezentarea grafica a variatiilor parametrilor urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora; cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetarii; 5. metoda de evaluare - pentru pacentii luati n studiu (studiile descriptive), folosind scale standardizate nominale (clasificarea simpla n diferitele categorii, fara existenta unor relatii speciale ntre acestea) si scale ordinare (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare, predeterminata a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) descrise n continuare asa cum au fost utilizate la pacientii cercetati: Scala vizual analoaga a durerii VAS

Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul si intensitatea durerii. cea mai mare durere posibila fara durere

VAS pentru severitatea durerii 12

Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS

VAS pentru efectul tratamentului Nici o ameliorare a durerii Disparitia completa a durerii

Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, durere lombara. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow Scotland. Intrebari: 1. Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (o valiza grea, un copil de 34 ani) 2. Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora 3. Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora. 4. Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora 5. Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora 6. Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. de 2 ori pe saptamana) 7. Absente regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi) 8. Diminuarea frecventei activitatii sexuale 9. Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor, punerea ciorapilor etc.) RASPUNS PUNCTE DA 1 NU 0 SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: . scor minim: 0 13

. scor maxim: 9 . cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate. Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris

Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra. NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS.

ntrebari privind perceptia actuala a pacientului: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabila pentru spate. Merg mai incet din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei. Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scarile. Din cauza durerilor de spate stau ntins ca sa ma odihnesc mai des. Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru a ma ridica dintr-un scaun. Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine. Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate. Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate. Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez. Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate. Spatele meu ma doare aproape tot timpul. Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate. Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate. Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate. Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate. 14

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. RASPUNS DA NU

Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva. Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate. Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei. Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet dect de obicei. Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. PUNCTE 1 0

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: . scor minim: 0 . scor maxim: 24 . Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate. . Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat. CAPITOLUL IV ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE N URMA CERCETRII REZULTATE Elementele semiologice (clinice si functionale) studiate si evaluate n cei trei timpi de evaluare, pentru flecare pacient au fost: 4.2.1. DUREREA S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a calculat media si intervalul de confidenta CI pentru lotul studiat si pe sexe. Tabel - Rezultatul evaluarii durerii prin scala VAS Nr. crt 1 VAS durere II 7 15

I 10

III 3

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 MEDIA (CI 95%, n=16)

7 6 5 5 5 5 7 7 7 8 7 6 8 5 5 6.4 (5.8-7)

4 6 3 4 2 4 2 5 4 5 4 6 5 4 2 4.2 (3.5-4.8)

3 3 1 2 1 1 1 4 3 2 3 3 3 2 1 2.3 (1.8-2.7)

Datele continute n tabel confirma reducerea intensitatii durerii. In general, subiectii de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus dect al subiectilor de sex masculin, n toate momentele de evaluare, cu precizarea ca reducerea parametrului durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vrsta a pacientilor. 4.2.2. EVALUAREA FUNCIONAL Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie - Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain 16

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: . scor minim: 0 . scor maxim: 9 . cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate. Tabel nr. 2. Nr. Crt. (pacient) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 MEDIA (CI 95%, n=16) SCOR dizabilitate LBP Waddell and Main II III 5 3 5 2 3 1 2 2 3 3 4 3 3 5 3 2 3 (2.8-3.9) 3 2 2 1 1 1 0 1 2 2 1 2 2 2 1 0 1.4 (1-1.8)

I 9 8 5 4 4 4 3 5 8 7 8 5 4 7 4 4

5.5 (5.1-6.9)

Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului, in desfasurarea activitatilor uzuale , ducnd la dizabilitate cronica.

17

Asa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare, 2 pacienti prezentnd recuperare functionala completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor 0 de dizabilitate la sfrsitul perioadei de evaluare. 2. Chestionarul Roland - Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: . scor minim: 0 . scor maxim: 24 . Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate. . Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat. Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului, in desfasurarea activitatilor uzuale , ducnd la dizabilitate cronica. Am considerat necesara aplicarea unei sclale suplimentare n scopul aprecierii mai corecte a evolutiei terapeutice a pacientului. Tabel - Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland - Morris obtinute n cele trei momente ale evaluarii Nr. Crt. (pacient) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 SCOR chestionar LBP Disability Roland - Morris I II III 22 20 10 9 8 6 5 12 20 18 21 14 10 19 17 13 14 8 9 6 6 3 3 6 8 7 10 7 7 13 9 5 6 4 4 4 3 2 1 3 4 3 2 4 3 4 4 1

18

MEDIA (CI 95%, n=16)

14 (12.8-18.1)

7.6 (6.8-9.8)

3.3 (2.7-4)

Asa cum se observa, din tabelul si graficul anterior, a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare, 7 pacienti prezentnd recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfrsitul perioadei de evaluare. CAPITOLUL V CONCLUZII Abordarea pacientilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombara este complexa si nu poate fi nca supusa unui algoritm generalizat. O ntelegere clara a anatomiei coloanei, o prezentare pertinenta a anamnezei si examinarii, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorsolombare si abordarea terapeutica pentru a mbunatati ngrijirea pacientului. Metodele de recuperare, asupra carora ne-am oprit n aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie si masaj, care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase, nici formatiunilor capsuloligamentare, care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere, ci grupelor musculare periarticulare. Pe de alta parte, s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate, imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare. Evaluarea corecta si completa a coloanei vertebrale, durerii si statusului functional datorat dizabilitatii consecutive la pacientul cu discopatie lombara/hernie de disc lombara constituie o componenta importanta n programul de recuperare, n acest scop evidentiindu-se necesitatea utilizarii unor scale standardizate prin intermediul carora se pot cuantifica si compara evolutiv progresele nregistrate. Abordul terapeutic n recuperarea pacientilor cu HDL trebuie sa fie complex, trebuie sa abordeze toate verigile fiziopatogenice si necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical kinetic si de igiena-educatie. 19

Evaluarea functionala a dizabilitatii datorate herniei de disc, calculnd indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main si scorul chestionarulului Roland - Morris, a demonstrat o crestere importanta a valorii acestuia, comparnd momentele evaluarilor, o scadere semnificativa a scorului producndu-se dupa 4 saptamni de reabilitare. Se poate remarca faptul ca 10 pacienti au prezentat recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic, cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfrsitul perioadei de evaluare (Roland-Morris). Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scadere a durerii, la toti pacientii, n toate momentele de evaluare, cu precizarea ca reducerea parametrului durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vrsta a pacientilor. Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea functionalitatii acestui segment, n conditiile unei forte musculare, stabilitati si miscari controlate la acest nivel, cu prevenirea complicatiilor neurologice si cresterea calitatii vietii. Prin rezultatele obtinute am reusit sa subliniem rolul kinetoterapeutului n evaluarea si recuperarea functionala a consecintelor datorate suferintei lombare n scopul fundamentarii obiectivelor, metodelor si mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare functionala BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Baciu. C. Aparatul locomotor. Editura Medicala. Bucuresti, 1980. Cordun M., "Kinetologie Medicala", Ed. Axa, Bucuresti, 1999 De Lisa, Joel, A., Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia, 1991 Georgescu, M.,Semiologie medicala, Editura Didactica si Pedagogica, RA. Bucuresti. 1998. Ionescu N.A., "Masajul" - Editura ALL, Bucuresti, 1994 Kisner C., Colby A., "Therapeutic Exercise", Foundations and Techniques, Ed. F.A. Davis, 1990 Kiss L, "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice", Ed. Medicala, Bucuresti, 1989 Konin J.G., "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, NJ 2000 Mrza D., "Metode speciale de masaj", Editura Plumb, Bacau, 1998 Popescu R., Marinescu L. Bazele Fizice si anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulara.Editura Agora, 1999. Popescu R., Marinescu L., "Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo-articulara". Editura Agora, 1999 Popescu, Roxana, Traistaru, Rodica, Badea, Petrica, Ghid de evaluare clinica si functionala n recuperarea medicala,vol. II, Editura Medicala Universitara, Craiova, 2004 Rinderiu T., Rusu L., Rosulescu E. "Anatomia omului", vol l, Editura Scorilo,Craiova, 2001 Robacki R., "Anatomia functionala a omului", Editura Scrisul Romnesc, Craiova 1985 Robanescu N., "Reeducarea neuro-motorie", Ed. Medicala, Bucuresti, 1992 Roland M Morris R. A study of the natural history of low-back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983; 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144). 20

13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20.

Sbenghe T., "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie" Ed Medicala, Bucuresti, 1999 Sbenghe T., "Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare", Ed. Medicala, Bucuresti, 1982 Vladutu R., Prvulescu V.N., "Semiologie si notiuni de patologie medicala pentru kinetoterapeuti", Ed. Sitech, Craiova, 2001 18. Zaharia C. "Elemente de patologie a aparatului locomotor", Editura Paideia, Bucuresti, 1994 Waddell G Main CJ. Assessment of severity in low-back disorders. Spine. 1984; 9: 204-208.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic. Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum i eventualele echimoze. Aciunea fiziologic a acestor manevre const in aceea c in timpul executrii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminaiile nervoase profunde cutanate. Acestea mresc excitabilitatea i intresc starea funcional a scoarei cerebrale. Efectele fiziologice ale masajului Sunt multiple. Sistematizandu-le, ele se pot clasifica in aciuni locale i aciuni generale. Aciuni locale: actiune sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, musculare sau articulare; actiune hiperemiant locala, de inbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin inclzirea i inrosirea tegumentului asupra crora sev exercit masajul; inlaturarea lichidelor interstiiale de staza, cu accelerarea proceselor de resorbie in regiunea masat. Aciuni generale: stimularea functiilor aparatului circulator i respirator; efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu inbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare; cresterea metabolismului bazal; Cel mai important mecanism de actiune a masajului este reprezentat de mecanismul reflex. Un alt mecanism este reprezentat de apariia in urma compresiunilor, ciupiturilor, frmantrilor sau baterii a unor reacii intinse in piele, cu formarea in cadrul metabolismului ei a unor produse metabolice care trec in circulaia general. Un alt mod de aciune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidului interstiial. Cand acest lichid este in exces, masajul poate s intervin favorabil ajutand la resorbia in sange, pentru a fi astfel eliminat. Toate aceste aciuni ale masajului explic indicaiile largi intr-o serie de afeciuni precum i utilizarea lui in scop igienic, ca i in viaa sportiv (masajul sportiv). Descrierea anatomica a pumnului i a mainii propriu-zise: Scheletul miini: Este format din 27 de oase dispuse in trei grupe: Primul grup, carpul este alcatuit din 8 oase mici de forma cuboida. Aceste oase sunt dispuse in doua rinduri ( cite doua pe rind): in rindul proximal, care se articuleaza cu oasele antebratului, din afara inauntru gasim oasele: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform. In rindul distal, al II-lea din afara inauntru gasim oasele: trapez, trapezoidal, osul mare, osul cu cirlig. Aceste oase se articuleaza prin epifiza distala, cu cele cinci oase metacarpiene. Al II-lea grup, metacarpul este alcatuit din cinci oase metacarpice care formeaza de fapt scheletul palmei. 21

Cele cinci oase sunt numerotate de la 1 la 5 incepind cu degetul mare (policele) degetul 1, pana la degetul mic (auricular), degetul 5. Epifiza distala a oaselor metacarpiene se articuleaza cu primele falange numite falange proximale. Al III-lea grup, falangele formeaza de fapt scheletul degetelor. Fiecare deget este format, din trei falange, cu exceptia policelui care are doua falange. Prima falanga care se articuleaza cu oasele metacarpice se numeste falanga proximala, a doua se cheama falanga medie, iar a treia se cheama falanga distala. Denumirea degetelor: degetul 1 deget mare - police; degetul 2 deget aratator deget index; degetul 3 deget medius; degetul 4 deget inelar; degetul cinci deget mic deget auricular. Muschii miinii Se impart in: muschii eminentei tenere; muschii eminentei hipotenere; a) muschii eminentei tenere: muschiul scurt abductor al policelui; muschiul opozant al policelui; muschiul scurt flexor al policelui; muschiul abductor al policelui. muschii regiunii hipotenare: muschiul palmar scurt; muschiul flexor al degetului mic; muschiul abductor al degetului mic; muschiul opozant al degetului mic. Tehnica masajului Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multiple aplicate sistematic asupra organismului, manual sau cu aparate speciale, in scopuri terapeutice sau igienice. Masajul cu ajutorul miinilor consta dintr-o serie de manevre de masaj ca: netezire sau eflueraj, framintare sau petrisaj, geluire, frictiune sau frecare, stoarcerea, baterea sau tapotametul, scuturarea sau lovirea usoara, vibratea sau trepidatia. Masajul pumnului. Articulatia radiocarpiana este o articulatie condiliana, care uneste radiusul cu primul rind al pumnului. Capsula articulara este un manson fibros care se creeaza imprejurul suprafetei articulare a radiusului. Imprejurul condilului carpian. Partea anterioara a pumnului prezinta o serie de reliefuri longitudinale formate de tendoanele subiacente. Aceste reliefuri tendinoase delimiteaza doua santuri longitudinale, sub care se gasesc doua conducte osteofibroase, formate de ligamentul inelar anterior al carpului: unul extern, prin care trece tendonul marelui palmar, altul intern mai mare, prin care trec nervul median i toate tendoanele flexorilor cu tecile lor sinoviale. Masajul regiuni anterioare a pumnului se face in general cu ajutorul policelui, care urmeaza relieful tendoanelor de jos in sus. Dinafara inauntru, pe fata anterioara a pumnului, masorul intilneste urmatoarele formatiuni: tendonul lungului supinator, artera i venele radiale, tendoanele marelui i micului palmar, nervul madian, tendoanele flexorilor superficial i profund, artera i vena cubitale, insotite de nervul cubital, apoi tendonul cubitalului anterior. Regiunea posterioara a pumnului este ridicata inauntru de capul cubitatului, care are o apofiza descendenta ( apofiza stiloida cubitala) iar inafara de extremitatea inferioara a radiusului, terminata i ea prin apofiza stiloida a radiusului care se palpeaza in partea superioara a tabacherei anatomice. Pumnul este deseori supus unor traumatisme, in urma carora masajul intervine cu bune rezultate. Masajul regiuni posterioare se incepe cu netezirea ( masaj de introducere) cu degetul mare, urmat de frictiunea articulatiei radio-carpiana. 22

Masajul degetelor i miini. Masajul degetrlor se face incepind cu netezirea cu doua degete, intre police i indexul masorului, apoi continuind presiuni, framintare, eventual sub forma de mingaluire, frictiuni pe articulatiile metacarpofalangiene i interfalangiene. Todeauna masajul se executa de la virful degetelor catre radacina lor. Masajul regiuni dorsale a miini se incepe cu netejirea, incqapind de la articulatii metacarpofalangiene i continuind in sus, spre pumn i chiar antebrat. Continuam apoi cu framintarea musculaturii tenare i hipotenare, prin stoarcere intre policele i indexul masorului. Se trece apoi la masarea spatiilor interosoase, care se poate face cu un singur deget sau bimanual prin presiuni in ambele directii. Masajul palmei se adreseaza celor trei regiuni ale ei: eminenta tenara, eminenta hipotenara i bureletul digitopalmar. Masajul eminentei tenare, formata din muschii care se insereaza pe prima falanga a policelui, se face de masor prin presiuni cu degetul mare. Eminenta hipotenara, formata din patru muschi (palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor i opozantul), se maseaza ca i eminenta tenara. Se poate aplica i petrisajul prin cipire. Regiunea mijlocie a miini, datorita aponevrozei puternice a palmei face dificil masajul. Se aplica aici netezirii mai energice i framintare prin apasarii puternice i mobilizarii ale tendoanelor. Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie) Programul de recuperare in artroza pumnului i a mainii propriu-zise este dominat de kinetoterapie. Kinetoterapia reprezint principala form de refacere a funciilor diminuate in bolile reumatice. Ea include diferite forme de utilizare a energiei mecanice: -activitatea motorie voluntar bolnavului; -fora mecanic i micrile imprimate de kinetoterapeut; -fora gravitaional; -fora hidrostatic a apei; -fore mecanice ajuttoare. Pentru kinetoterapeut, orientarea programului se face in funcie de stadiul clinico-anatomo-funcional al bolii. Se deosebesc trei stadii: -stadiul iniial: oboseal musculoarticular local, reducerea amplitudinilor maximale; -stadiul evoluat: redoare articular in zona amplitudinilor de utilizare curent, atitudini vicioase corectabile pasiv, sau chiar activ; -stadiul final: dureri intense, limitare marcat a mobilitii pan la anchiloz, atitudini vicioase ireductibile. Micrile in articulaia pumnului Micrile pumnului sunt de flexie-extensie, inclinare cubital-radial, prin asociere de circumducie. Micrile au loc in radiocarpian i mediocarpian, existand participri diferite. Refacerea mobilitii A. Reeducarea flexiei - prin adoptarea unor posturi: Exerciiul 1: poziia mainii este meninut de inclinarea antebraului i prin fixarea cu mana contralateral se aplic dosul mainii pe un perete, exercitandu-se o presiune in axul membrului superior; Exerciiul 2: pacientul in ezand, mana se introduce sub coaps, cu palma incontact cu aceasta; extensia cotului apropie antebraul de corp accentuand flexia cotului. - Prin mobilizri pasive: Excerciiul 1: antebraul supinat, in sprijin pe mas: cu o man, asistentul face priz pe antebra (un police pe radius), meninand poziia de supinaie, i cu cealalt pe palma pacientului (police pe faa dorsal a maini); se execut flexia pumnului cu o uoar inclinare cubital degetele pacientului trebuie s fie libere; 23

Exerciiul 2: mobilizarea prin priz bimanual lang pumn. - Prin mobilizri autopasive Exerciiul 1: in ezand, cu cotul pe mas, antebraul vertical in supinaie, cu cealalt man, care face priz pe mana afectat (police in palm), se execut flexia pumnului; Exerciiul 2: cotul flectat mult, braul dus in adducie, mana atinge umrul: mana opus face priz pe mana afectat, forand flexia. - Prin micri active: Exerciiul 1: mobilizarea spre flexie a pumnului din poziii variate (supinaie, pronaie sau neutr) ale antebraului, cu degetele flectate, semiflectate sau intinse. B. Reeducarea extensiei - Prin adoptarea unor posturi: Exerciiul 1: din ortostatism, cu palma in srpijin pe mas, degetele acroeaz marginea mesei cotul extins: se realizeaz verticalitatea membrului superior in contrast cu orizontalitatea mainii;antebraul, ca un levier, foreaz extensia pumnului eventual, mana opus preseaz pe faa dorsal mainii in sprijin; Exerciiul 2: din ezand , cu mana sub coapsi palma, pe scaun se foreaz extensia. - Prin mobilizri pasive: Exerciiul 1: pacientul cu antebraul pronat: asistentul aplic o priz pe treimea distal a antebraului i o alta pe man (cu policele in palm): se execut extensia punmului, degetele se flexeaz concomitent; Exerciiul 2: prin aceleai tehnici descrise la flexia pumnului se pot obine extensii difereniate in articulaia radiocarpian i mediocarpian. - Prin mobilizri autopasive: Exist cateva variante in funcie de poziia antebraului ca i de priza mainii sntoase, care face abord pe marginea cubital sau pe cea radial. - Prin mobilizri active: Exerciiul 1: extensia activ se realizeaz din toate cele trei poziii de baz ale antebraului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor i a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului. C. Refacerea fori musculare Exerciiul 1: pacientul in ezand, cu braul de-a lungul corpului, antebraul supinat, cotul intins i pumnul in extensie: asistentul aplic rezistene pe palm i pe treimea distal a feei anterioare a braului; subiectul execut o flexie din scapulohumeral, o flexie a cotului i o flexie a pumnului, degetele rmanand libere. Exerciiul 2: cu cotul sprijinit pe mas extins, antebraul supinat: priz pe palm i antebra; subiectul realizeaz o flexie a cotului i o flexie a pumnului contra rezistenelor; Exerciiul 3: cotul pe mas i antebraul supinat, aezat tot pe mas: prizele se aplic pe faa palmar a degetelor i pe palm, asistentul opunandu-se prin ele flexie degetelor i apoi a pumnului; Exerciiul 4: dac antebraul este pronat, este stimulat deltoidul anterior care va declana solicitarea extensorilor pumnului. Micrile in articulaia mainii A. Refacerea mobilitii - Prin adoptarea unor posturi: Exerciiul 1: ezand pe un scaun tapiat: mana se introduce sub tuberozitaea ischiatic; inclinarea trunchiului determin intensitatea presiunii; Exerciiul 2: antebraul pe mas, cotul opus flectat i aexat peste mana afectat; intre cot i articulaia de postur se interpune o gum; Exerciiul 3: utilizarea unor benzi elastice adezive; Exerciiul 4: marea majoritate a posturilor pentru man sunt realizate prin orteze dinamice de toate tipurile i confecionat din cele mai diverse materiale; se mai folosesc i atelele fixe seriate; - Prin mobilizri pasive se fac urmtoarele exerciii Exerciii de traciune in ax sau de decompresiune articular; exerciii de alunecare latero-lateral sau de abducie-adducie; exerciii de alunecare anteroposterioar sau de flexie-extensie; exerciii de rotaie axial sau torsiune; 24

exerciii combinate - Prin micri autopasive: Exerciiul 1: mobilizri cu mana sntoas in diverse prize, din care exemplificm prin exerciii de automobilizare in flexie a metacerpofalangienelor i prin cel de automobilizare in flexie a interfalangienelor. Exerciiul 2: automobilizarea in abducie extensie a policelui. - Prin micri active: l La degete se fac micri de flexie, extensie, abducie, adducie. Pentru police se vor executa abducia palmar i radial, extensia i flexia, adducia, opozabilitatea fa de fiecare deget in parte. B. Refacerea forei musculare - Refacerea forei musculare a policelui: Exerciiul 1: un exerciiu cu solicitare disto-proximal in care subiectul execut deschiderea mainii prin extensia degetelor i flexia policelui contra rezistenei opuse de kinetoterapeut; Exerciiul 2: cotul pe mas, antebraul supinat i flectat, pumnul flectat, policele in opozabilitate: asistentul fixeaz faa posterioar a treimii distale a antebraului i aplic o rezisten pe faa unghial a policelui; subiectul execut concomitent o extensie a cotului i a policelui, contrat de prizele asistentului. - Refacerea forei musculare a celorlalte degete: Exerciiul 1: asistentul aplic prize, opunandu-se astfel flexiei pumnului, cu inclinarea cubital a mainii, i flexia degetelor.; Exerciiul 2: antebraul in supinaie, asistentul exercitand o presiune in jos pe treimea distal a acestuia: extensorii degetelor menim puncul fix al maini prin contracie izometric; Exerciiul 3: se introduc intre dou degete o faie de postav gros i se incearc tracionarea ei, subiectul opunandu-se prin strangerea degetelor. Gimnastica medicala Mana s-a adaptat la funcia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de a forma pense. -Micarea in articulaiile carpometacarpiene Aceast depresiune, se datoreaz opozabilitii primului i celui de-al 5-lea metacarpian in articulaia carpometacarpian. Metacarpienele 4 i 3 se flecteaz i ele uor, in timp ce metacarpianul 2 rmane aproape imobil. Aceast micare nu poate fi msurat. -Micrile in articulaiile metacarpofalangiene 1. Flexia-extensia degetelor. Poziia zero este cu pumnul i degetele intinse. Flexia activ msoar 90, crescand de la degetul 2 spre 5, unde poate ajunge la 100. Extensia este foarte variabil, pornind de la 0 i ajungand pan la 90. Msurarea amplitudinii micrii se face dificil cu goniometrul obinuit. Exist un goniometru special pentru degete. 2 Lateralitatea (abducia-adducia) este o micare de indeprtareapropiere a celor 4 degete fa de axa median a mainii. Aceste micri nu se pot executa decat cu degetele in poziia de zero sau extinse. Amplitudinea acestei micri este variabil de la subiect la subiect i de la deget la deget in medie, este de cca 15-20. Msurarea cu goniometrul este dificil. 3. Circumducia este posibil datorit combinrii micrilor de flexieextensie i lateralitate. 4. Rotaia axial este o micare care nu poate fi fcut decat pasiv. -Micrile in articulaiile interfalangiene Aceste articulaii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal. 1.Flexia in interfalangiana proximal poate ajunge la 100, iar in interfalangiana distal nu depete 90. 2.Extensia plecand de la poziia zero este posibil doar in interfalangienele distale. Amplitudinea variaz de la 0 la 20. In interfalangienele proximale in mod normal nu exist extensie peste poziia neutr, nici chiar pasiv. -Micrile in articulaiile policelui In articulaia scafotrapezoidal, micarea este foarte limitat i nu poate fi apreciat. In articulaia trapezoidometacarpian se realizeaz micri ample de: -abducie, cu amplitudinea de 60-70; 25

-adducie; -flexie, amplitudinea ei nu depete 10-15; -extensie, cu amplitudinea de 25-30; -rotaie axial; -circumducie. In articulaia metacarpofalangian se realizeaz: - flexia de 70-75; - o extensie propriu-zis de fapt nu exist; - rotaoa axial. Articulaia interfalangian permite: - flexii de 80-90; - extensii de 10 (active) pan la 20-25 (pasive). Micarea specific policelui este micarea de opozabilitate, care se realizeaz printr-o combinare a micrilor de abducie, flexie i rotaie axial. TERAPIA OCUPATIONALA Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutand bolnavul s foloseasc mai bine muchii rmai indemni i recuperand funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea in care se ficseaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei musculare; - restabilirea echilibrului psihic. Pentru recuperarea abilitilor mainii terapia ocupaional are trei mari grupe de exerciii, in funcie de scopurile urmrite: a)recuperarea activitilor zilnice, de la posibilitatea deschiderii unei ui sau a unei ferestre, pan la capacitatea de a utiliza furculia i cuitul sau de a scrie; b)refacerea gesticii necesitate de munca i profesiunea pacientului sau catigarea unei noi abiliti pentru indrumarea ctre o alt activitate profesional; c)invarea unei abiliti incomplete sau trucate, dar care s permit utilizarea obiectelor sau sculelor de munc. Printre ocupaiile cele mai utilizate in recuperarea funcional a mainii, se inscriu: esutul la rozboi, tors, rsucit, periat; impachetatul-ambalatul; lucru de man: tricotat, brodat, cusut; olritul, cu toate activitile conexe; grdinritul; tamplria-dulgheria; scrisul, dactilografierea, desenul. Dintre jocurile sportive i distractive amintim: tenisul de mas, biliardul, ahul, aruncarea sgeilor la int, oina etc. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de incadrarea raional ergoterapiei in complexele de recuperare i readaptare funcional. TRATAMENTUL BALNEOLOGIC ( ape minerale, namoluri) Tratamentul balnear vizeaz urmtoarele obiective: - incetinirea procesului degenerativ; - combaterea manifestrilor ce actualizeaz sau reactiveaz artroza; - imbuntirea circulaiei locale i generale; - ameliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei musculare periarticulare. Prin noiunea de ape minerale se ineleg acele ape naturale care, administrate pe cale intern in cur de but sau pe cale extern sub form de bi, inhalaii sau irigaii, au aciuni terapeutice asupra organismului. Tipuri de ape minerale: a)apele srate: sunt ape minerale in care se gsete cel puin un gram de sare la litru.

26

Bile srate acioneaz asupra organizmului prin factorii termic, mecanic i chimic. Ele provoac o hiperemie cutanat i declanarea unor reflexe prinexcitarea terminailor nervoase din piele, care au ca rezultat o modificare a reactivitii generale. Se folosesc apele lacurilor srate de litoral (Techirghiol), apele lacurilor srate continentale (Amara, Lacul Srat), apa de mare, apele srate iodurate de la Olneti, Govora, Bazna, apele srate iodurate i sulfuroase de la Climneti, Olneti, Govora, precum i apele srate concentrate din saline (Ocna Sibiului, Ocnele Mari, Sovata). b)apele sulfuroase conin cel puin un miligram de sulf la litru. Aciunea apelor sulfuroase se bazeaz pe faptul c sulful ptruns in organism particip la numeroase procese metabolice tisulare, el fcand parte din compoziia unor proteine, aminoacizi, catalizator, hormoni etc. Ape sulfuroase se gsesc in staiunile Herculane, Climneti, Olneti, Govora. Ape sulfuroase termale: Herculane. c)apele radioactive: determin o vasoconstricie periferic i au un efect sedativ asupra durerilor articulare i musculare din reumatism. Ape radioactive sunt cele de la Herculane,Sangeorz. Nmolurile sau peloidele sunt substane naturale formate din particule fine, insolubile in ap, care formeaz cu apa o mas cu caracter plastic. In ara noastr se gsesc numeroase nmoluri terapeutice: a)nmoluri sapropelice de liman la Techirghiol, Eforie, precum i in lacurile de litoral; b)nmoluri sapropelice de lacuri srate continentale la Amara, Lacul Srat, Sovata, Bazna, Telega, Slnic Prahova; c)nmoluri sapropelice fosile de la Ocna Sibiului, Ocnele Mari, 1 Mai; d)nmoluri de turb la Vatra Dornei, Borsec, Someeni, Victoria, 1 Mai. e)mai exist i nmoluri cu anumite caractere: -nmol silicios, iodat la Govora; -nmoluri feruginoase la Oglinzi i Gioagiu. Prin exercitii va puteti intari musculatura. Este foarte util sa faceti exercitii de flexibilitate si intarire pentru umeri, coate si maini. Puteti tine mainile si degetele in apa calda si sa faceti exercitii jucandu-va cu mingi mici sau strangand ritmic o minge moale (de burete sau cauciuc). Puteti incerca sa impartiti controlat forta exercitata de degete cand faceti exercitii pentru maini. Incheietura mainii si mana Daca aveti dureri mari la incheietura mainii si la mana puteti face o radiografie iar medicul va poate trimite la un reumatolog si /sau ortoped. Ei vor evalua gravitatea problemei si vor hotari daca e necesara operatia. Fizioterapeutul va poate face un program de exercitii pentru flexibilitatea si o intarirea musculaturii mainii si a degetelor, iar fizioterapia este foarte utila si dupa operatie pentru a imbunatati functionarea mainii. Artroza la degete si la baza degetului mare poate fi o mostenire genetica, dar o puteti face si daca ati efectuat timp indelungat o munca manuala grea. Incercati sa evitati solicitarea articulatiei la ridicarea de obiecte grele, la strans sau rasucire. Intr-un stadiu avansat al bolii pozitia oaselor se poate modifica, iar degetele pot ajunge sa stea stramb.

Chestionar de evaluare a durerii la bolnavii cu OAD (scala vizual analoag Huskisson) Plasai un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut este durerea 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100mm

Chestionar de evaluare a statutului funcional pentru articulaiile pumnului (indexul 27

algofuncional Dreiser) Gesturile vieii cotidiene: Putei ntoarce cheia n lcat? Putei felia carnea cu un cuit? Putei decupa din stof sau hrtie cu ajutorul foarfecelor? Putei ridica o sticl plin? Putei nchide ferm pumnul? Putei face un nod? Putei coase (pentru femei) sau nuruba cu urubelnia (pentru brbai)? Putei nchide nasturii la o hain? Putei s scriei mai mult timp fr ntrerupere? Putei s suportai o strngere de mn fr ca s o retragei? 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Not: 0 fr dificultate 1 cu o dificultate moderat 2 cu dificultate semnificativ 3 nu pot Scorul total poate varia de la 0 pn la 30

28