Sunteți pe pagina 1din 36

Comisia de Gastroenterologie

UL C E R UL G A S T R I C { I D UO D E N A L
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . Dr. A l e x a n d ru O p ro i u ( B u c u re [ t i )

1. DEFINIIE
Ulcerul gastric (UG) i duodenal (UD) se definesc prin elemente de ordin anatomopatologic, etiopatogenic i clinico-evolutiv. Anatomopatologic, UG i UD reprezint pierderi de substan circumscrise, unice sau multiple, care intereseaz mucoasa i submucoasa i care n funcie de durata i intensitatea factorilor agresivi poate s penetreze ntregul perete. Etiopatogenia UG i UD este multifactorial i cuprinde factori de mediu, genetici i individuali, care favorizeaz agresarea mucoasei gastroduodenale sau diminueaz capacitatea de aprare a acestora. Aspectul clinic se caracterizeaz prin evoluia de lung durat, n care perioadele de activitate simptomatice sau asimptomatice alterneaz cu perioade de remisiune. Evoluia cronic poate fi oprit dac se instituie un tratament raional etiopatogenic, dei se poate observa i vindecare spontan ntr-un numr semnificativ de cazuri.

2. EPIDEMIOLOGIE
Importana cunoaterii metodelor eficiente de diagnostic i tratament al ulcerului rezult din datele epidemiologice nregistrate de Centrul de Statistic i Documentare Medical al Ministerului Sntii, privind prevalena care se situeaz la valori nc mari, rata mare de intervenii chirurgicale i costurile directe i indirecte generate de UG i UD. Prevalena ulcerului (numrul total de cazuri noi i vechi existente ntr-un eantion de populaie ntr-un anumit moment) este n cretere, de la 2,59% n 1989 la 3,16% n 1997; creterea n cifre absolute este de la 474.000 pacieni n 1989 la 572.000 pacieni n 1997. Datele epidemiologice arat c tratamentul medical are nc o eficien redus, deoarece interveniile chirurgicale pentru ulcer sunt n Romnia 64,4 la 183

100.000 locuitori, fa de 1,0 la 100.000 locuitori n S.U .A. Spitalizarea pentru ulcer este nc foarte ridicat, ajungnd la 273,8 la 100.000 locuitori, fa de numai 20 la 100.000 locuitori n S.U .A. Cheltuielile pentru medicamente au ajuns la o sum de 12,2 milioane dolari anual, din care 10,1 milioane dolari n ambulator i 1,9 milioane dolari n spital. Cheltuielile pentru spitalizare au fost estimate la 60 milioane dolari anual. La aceste costuri se adaug cheltuielile indirecte mari, care constau din concedii medicale, pierderi de producie, etc. Aceste consideraii epidemiologice i farmacoeconomice au determinat Societatea Romn de Gastroenterologie (SRGE), ca i alte societi naionale i internaionale, s organizeze sesiuni de consens privind tratamentul modern al ulcerului (tabelul I). Tabelul I. Consensuri naionale i internaionale privind tratamentul ulcerului 1994 1994 1995 1996 SUA Noua Zeeland Frana Germania, Suedia, Scoia, Finlanda Romnia Consensul NIH H. pylori n boala ulceroas peptic

1996 (iunie) 1996 Maastricht (sept) 1996 Irlanda, Polonia, Belgia 1997 SUA

Tratamentul ulcerului n era Helicobacter pylori Conceptul european n managementul infeciei cu Helicobacter pylori

American Digestive Health Foundation (ADHF) Digestive Health Initiative (Gastroenterology 1997; 1 13:S1-S167)

Astfel, SRGE a organizat n 1996, la Sinaia, Simpozionul de Consens Naional privind diagnosticul i tratamentul actual al UG i UD, pentru ca n 1997, la Maastricht s se adopte Consensul European pentru tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori. Recomandrile din sesiunile de consens mai sus citate vor fi utilizate n prezentul Ghid de Diagnostic i Tratament.

3. FACTORI DE RISC
nelegerea metodelor i strategiei diagnosticului i tratamentului ulcerului necesit cunoaterea factorilor de risc (tabelul II). 184

Factorii de risc sunt sistematizai n 3 grupe: factori de mediu, factori familiali i afeciuni cu risc crescut de ulcer. Tabelul II. Factori de risc pentru ulcer 1. Factori de mediu 1. Fumatul 2. Stresul 3. Infecia cu Helicobacter pylori 4. Factori medicamentoi 4.1. Antiinflamatorii nesteroidiene 4.1.1. Aspirinice 4.1.2. Non-aspirinice: indometacin, ibuprofen, diclofenac, naproxen, etc. 4.2. Corticosteroizii 2. Factori genetici 3. Afeciuni cu risc crescut de ulcer (tabelul V)

3.1 Factori de mediu


Sunt nenumrai factori de mediu care au fost incriminai n ulcerogenez; dintre acetia, cafeaua, alcoolul, alimentaia n care predomin orezul i produsele din orez sunt insuficient documentate. Au rmas ca sigure fumatul, stresul, medicamentele i infecia cu Helicobacter pylori. Fumatul este un factor care intervine n ulcerogenez n mod categoric. Este dovedit corelaia dintre numrul de igri fumate i incidena ulcerului; timpul de vindecare este semnificativ mai mare la fumtori n comparaie cu nefumtorii, iar rata recidivelor este mai ridicat la fumtori. Este recomandabil interzicerea fumatului att n perioadele de activitate ct i n perioadele de remisiune. Stresul reprezint un factor ulcerogen numai la persoanele care au o serie de factori favorizani: populaie crescut de celule parietale i un rspuns specific al axului corticohipotalamic care produce hipertonia vagal. Infecia cu Helicobacter pylori. Helicobacter pylori (Hp), bacteria adaptat la mediul gastric acid i care colonizeaz antrul are un rol etiologic bine argumentat n ulcerogeneza gastric i duodenal: pe de o parte la pacienii cu ulcer s-a constatat o rat foarte mare a infeciei cu Hp, atingnd 94% n UD i 89% n UG, iar pe de alt parte eradicarea infeciei cu Hp accelereaz vindecarea i previne recidivele ulcerului. Pentru combaterea transmiterii infeciei medicul practician trebuie s tie c modul de transmitere a Hp este elementar, respectiv hidric, dar i prin contact uman oral-oral sau fecal-oral. A fost dovedit i transmiterea iatrogen, prin endoscoape insuficient sterilizate. A fost de asemenea dovedit i transmiterea prin vectori, respectiv musca domestic, ntruct Hp supravieuiete 30 ore n fecale i 12 ore pe suprafaa meselor. Condiiile favorizante ale transmiterii sunt 185

reprezentate de vegetale nesplate, crude i aprovizionarea cu ap prin conducte insalubre. Forma de rezisten este forma cocoid, care poate apare fie atunci cnd germenul este privat de C, N i C02, fie n urma tratamentului cu antibiotice i cu omeprazol; este posibil i revenirea de la aceast form cocoid la forma helicoidal, replicativ. Modul de aciune al Hp se exercit direct i indirect. Aciunea direct asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale se face prin eliberarea de ctre bacterie a citotoxinei vacuolizante, ureazei i fosfolipazei. Aciunea indirect se face prin perpetuarea inflamaiei, activarea neutrofilelor i creterea secreiei acide. Cele mai patogene sunt tulpinile de Hp tip II care sintetizeaz citotoxina responsabil pentru vacuolizarea citoplasmei; aceast citotoxin este denumit proteina Vac A, fiind sintetizat de gena vac A. O alt protein, Cag A este sintetizat de gena cag A din tulpinile de Hp tip I i este puternic imunogen, genernd anticorpi umorali. n genomul Hp exist o insul de mare patogenicitate n care gena vac A este alturi de gena cag A; tulpinile Cag A pozitive sunt cele care au cea mai mare agresivitate inflamatorie i ulcerogen, duc la gastrite severe, care evolueaz ctre gastrite atrofice i cancer. Geneza UG se face consecutiv leziunilor de gastrit induse de tulpinile Hp tip I, cu scderea marcat a rezistenei mucoasei fa de aciunea clorhidropeptic a sucului gastric. Geneza UD este ceva mai complicat (figura 1).

Figura 1. Timpii apariiei ulcerului duodenal Helicobacter pylori pozitiv.

186

Secreia crescut de acid clorhidric determinat de diveri factori duce la ncrcarea acid a duodenului, unde induce apariia de metaplazie gastric, mucoas ce poate fi colonizat de ctre Hp din antrul gastric. Odat colonizat insula de metaplazie gastric din bulbul duodenal, Hp declaneaz activitatea sa nociv direct i indirect, genernd bulbita i ulterior ulcerul duodenal. Factori medicamentoi. n prezent, medicamentele cu aciune ulcerogen sunt bine cunoscute i cuprind antiinflamatoriile non-steroidiene (AINS) i antiinflamatoriile corticosteroidice (CS). Medicaia AINS este folosit de zeci de milioane de pacieni i leziunile ulceroase induse de aceast medicaie sunt n prezent extrem de numeroase. Medicaia AINS este format din acid acetilsalicilic (aspirina) i numeroase alte medicamente (Tabelul II). Se consider c aproximativ 50% dintre pacienii care folosesc AINS prezint diferite sindroame dispeptice, iar 13% dezvolt complicaii severe. Ulcerele induse de AINS apar n stomac i duoden. Ulcerele gastrice sunt localizate n special n antru i au o evoluie particular spre complicaii, cum sunt hemoragia i perforaia. Ulcerele duodenale pot fi preexistente administrrii de AINS fiind numai exacerbate de acestea, dar pot aprea i de novo. Factorii care favorizeaz dezvoltarea UG i UD la pacienii la care se administreaz AINS trebuie bine cunoscui pentru a putea interveni activ n prevenirea complicaiilor severe pe care le induc (tabelul III). Tabelul III. Factori favorizani pentru dezvoltarea ulcerelor gastrice i duodenale n timpul tratamentelor cu AINS Factori favorizani individuali (care in de pacient) 1. Vrsta naintat 2. Istoric preexistent de ulcer 3. Infecia concomitent cu Helicobacter pylori 4. Coexistena unor afeciuni sistemice 5. Sexul 6. Consumul de alcool 7. Fumatul Factori favorizani farmacologici (care in de medicament) 1. Folosirea de AINS care acioneaz nonselectiv pe cele dou isoforme de ciclooxigenaz (COX1 i COX2) (tabelul IV) 2. Doza folosit, durata tratamentului, modul de administrare, calea de administrare 3. Administrarea concomitent de alte medicamente: - Corticosteroizi - Anticoagulante - Alte medicamente: ageni hipoglicemiani orali, fenitoin, metotrexat, digoxin, aminoglicozide, metoclopramid, -blocante, inhibitori a enzimei de conversie a angiotensinei I, diuretice

187

Dup cum se vede din tabelul III factorii favorizani sunt determinai de particularitile pacientului i de proprietile farmacologice i farmacodinamice ale medicamentului. Factorii favorizani individuali care trebuie luai n considerare sunt n primul rnd vrsta i istoricul de ulcer. Riscul relativ de apariie a UG sau UD este de 1,65 la pacienii tineri, de 5,52 la cei peste 60 ani i de 8,9 la pacienii peste 75 ani. Istoricul de ulcer n antecedentele pacientului care primete AINS crete riscul de recidiv i de apariie a complicaiilor hemoragice, care atinge valoarea de 4,6. Istoricul de ulcer sau de tulburri dispeptice existent la un pacient trebuie s determine medicul s renune la prescrierea AINS. Infecia concomitent cu Helicobacter pylori constituie un factor de risc ulcerogen adiional consumului pe termen lung de AINS i se consider c Helicobacter pylori exacerbeaz severitatea agresiunii AINS asupra mucoasei gastroduodenale. Un argument suplimentar al aciunii cumulative a acestor doi factori este faptul c eradicarea Helicobacter pylori reduce incidena complicaiilor la cei care folosesc AINS. Diagnosticul i eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori se impun ca msuri obligatorii la pacienii care trebuie s primeasc tratament de lung durat cu AINS. Coexistena unor afectri respiratorii i/sau cardiace duce la creterea riscului de apariie a leziunilor ulceroase la pacienii care primesc AINS. Tipul de afeciune articular influeneaz rata apariiei leziunilor ulceroase la consumatorii de AINS. Astfel, pacienii cu artrit reumatoid au un risc crescut de ulcer i complicaii majore, comparativ cu cei cu artroze. Factorii favorizani de ordin farmacologic i farmacodinamic sunt i ei multipli. Factorul important, din punct de vedere farmacologic, de care depinde amploarea ulcerogenezei, alturi de aciunea topic a AINS, este reprezentat de modul de aciune al AINS i anume modul de inhibiie a celor dou forme ale ciclooxigenazei (COX1 i COX2) (figura 2). Ciclooxigenaza este o enzim care sintetizeaz prostaglandinele, pornind de la acidul arahidonic. COX1 este prezent n multe esuturi, inclusiv stomac i duoden i sintetizeaz prostaglandinele care stimuleaz toi factorii de aprare ai mucoasei gastroduodenale; inhibiia sa de ctre AINS are ca urmare apariia leziunilor ulceroase. COX2 apare n esuturi ca urmare a existenei unor stimuli proinflamatori astfel c inhibiia sa de ctre AINS este benefic pentru boala de baz. Un preparat AINS este cu att mai periculos pentru mucoasa gastric i duodenal cu ct este mai puin selectiv i inhib mai mult COX1 dect COX2. n tabelul IV se poate observa c aspirina i indometacina inhib selectiv COX1 i au astfel efecte negative asupra mucoasei gastrice i duodenale; aciune selectiv asupra COX2 este prezent n cazul nabumeton-ului i etodolac-ului care au cele mai reduse efecte ulcerogene. Dozele de AINS utilizate sunt direct proporionale cu efectele negative asupra mucoasei gastroduodenale. Astfel la aspirin, doza de 300 mg/zi are un risc de sngerare de 3,5, pentru ca la doza de 1200 mg/zi acest risc s ating valoarea 188

de 6,4; acelai tip de corelaie doz-efect negativ este prezent i n cazul ibuprofen-ului. Tabelul IV. Riscul variatelor forme de AINS pentru determinarea leziunilor gastroduodenale (raportul blocrii COX1 versus COX2) Medicamentul Raportul CI50 pentru Risc de sngerare COX2/COX1 Aspirina 166 Dependent de doz Indometacina 60 6,3 Ibuprofen 15 5,8 Diclofenac 0,7 3,9 Naproxen 0,6 3,1 Nabumeton 0,2 necalculat Etodolac 0,1 Not: CI = concentraia inhibitorie. Calculul este astfel efectuat nct cu ct numrul este mai mare cu att este mai mare selectivitatea pentru COX1, deci aciunea nociv asupra mucoasei gastroduodenale i cu ct numrul este mai mic cu att este mai mare selectivitatea pentru COX2
Modificat dup Wallace LJ. Gastroenterology 1997; 112:1000-1016 Modificat dup Lanas A, Hirschowitz IB. Europ J Gastroenterol and Hepatol 1999; 1 1: 375-381.

Durata tratamentului se coreleaz invers proporional cu riscul de ulcer i complicaii hemoragice. Astfel n prima lun de administrare acest risc este 8,0, ntre 1 i 3 luni atinge valoarea de 3,31 pentru ca peste 3 luni s nu ating dect 1,92. n ceea ce privete modul de administrare n raport cu ingestia de alimente i calea de administrare (oral, rectal sau intravenoas), nu s-au gsit diferene semnificative ale ratei de apariie a ulcerului i a hemoragiilor. Administrarea concomitent a AINS cu alte medicamente poate amplifica aciunea ulcerogen. Este documentat relaia de sumare a aciunii ulcerogene a asocierii AINS cu corticosteroizi: riscul relativ crete de la 4,1 (atunci cnd se administreaz numai AINS) la 14,6. Anticoagulantele (mpreun cu AINS) pot provoca sngerri mari din leziuni ulceroase minore induse de AINS. Medicamentele din tabelul III au interaciuni cu AINS i ele trebuie cunoscute de medicul practician, nainte de a institui un asemenea tratament combinat. Corticosteroizii (CS) au indicaii mai restrnse dect AINS; CS intervin n ulcerogeneza gastric i duodenal la pacienii care au indicaii pentru acest tip de medicamente. Ulcerele vechi devin active iar la unii pacieni apar ulcere de novo, induse de CS. Ulcerele au tendin crescut ctre complicaii, n special hemoragii i perforaii. Se recomand ca pacienii la care se indic terapia cortizonic s fie bine studiai anamnestic i clinic, iar la cei cu istoric de ulcer sau simptomatologie dispeptic s se efectueze investigaie endoscopic. 189

Figura 2. Schema aciunii directe i indirecte a AINS.

190

3.2. Factori genetici


Exist argumente suficiente pentru susinerea existenei unei intervenii a unor factori genetici n ulcerogenez: agregarea familial, prezena ulcerului la gemenii monozigoi i la cei heterozigoi, predominana grupului sanguin O ca marker genetic. Particularitile ulcerului cu caracter genetic sunt: apariia la vrst tnr, timpul mare necesar pentru vindecare, rata mare de recidive i de complicaii majore (hemoragii i perforaii).

3.3. Afeciuni cu risc crescut de ulcer


Exist o serie de afeciuni la care apariia ulcerului este statistic semnificativ mai mare dect la populaia martor. Aceste afeciuni sunt enumerate n tabelul V. Tabelul V. Afeciuni cronice cu risc crescut de ulcer I. Afeciuni digestive 1. Anomalii duodenale 2. Boala Crohn 3. Sindromul de intestin scurt 4. Pancreatita cronic 5. Tumori pancreatice secretante (sindrom Zollinger-Ellisson) 6. Ciroza hepatic II. Afeciuni extradigestive 1. Afeciuni pulmonare - deficit de 1-antitripsin - fibroza chistic - bronhopneumopatia cronic obstructiv 2. Afeciuni cardiace - insuficiena cardiac cronic congestiv 3. Afeciuni renale - litiaza renal - insuficiena renal cronic - transplantul renal - dializa cronic 4. Afeciuni hematologice - policitemia vera - leucemia granulocitar cronic 5. Afeciuni endocrine - hiperparatiroidismul - hipercorticosuprarenalismul

191

4. BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL


Apariia leziunii de ulcer este rezultatul creterii factorilor de agresiune i diminurii concomitente a factorilor de aprare. Schemele i strategiile diagnosticului i tratamentului ulcerului vor trebui s in cont de aceti factori (figura 3).

Factorii de agresiune
n prezent, factorii de agresiune sunt bine individualizai: factorul clorhidropeptic, Helicobacter pylori i acizii biliari. Factorul clorhidropeptic. n era Hp hipersecreia de acid clorhidric i pepsin reprezint factorul de agresiune principal i n prezent nici o schem terapeutic nu trebuie s neglijeze combaterea acestui factor.

Figura 3. Fiziopatologia ulcerului gastric i duodenal.

Mecanismele secreiei crescute de acid clorhidric sunt multiple: (1) populaie crescut de celule parietale (care la pacienii hipersecretori atinge 1,09 bilioane celule) i sensibilitate mare a acestora la gastrin; (2) stimulare crescut i continu a celulelor parietale prin hipertonie vagal i hipergastrinemie (hiperaciditate 192

nocturn); (3) lipsa inhibiiei secreiei acide prin dereglarea mecanismelor de reglare (hipergastrinemie postprandial). n esen, sub un debit acid maxim de 15 mmoli/or nu poate apare UD, iar sub 10 mmoli/or nu poate apare UG. Hiperpepsinogenemia I este ntlnit n ambele forme de ulcer; prin activare la pH 2-3,3 se genereaz pepsina I, cea mai agresiv form de pepsin, care degradeaz proteinele din mucus. La pacienii ulceroi pepsina I constituie 20% din cele 7 forme de pepsin, n comparaie cu nonulceroii la care acest tip de pepsin nu depete 4%. Helicobacter pylori. Infecia cu Helicobacter pylori crete suplimentar secreia de acid clorhidric prin stimularea celulelor gastrice secretoare de acid i cele productoare de gastrin n exces i prin inhibiia celulelor D care secret somatostatina, cu aciune inhibitorie. Acizii biliari intervin n ulcerogeneza gastric atunci cnd apare o non-coordonare antroduodenal realizndu-se un reflux duodeno-gastric. Acizii biliari au un puternic efect detergent distrugnd ptura de mucus. n UG se produce de regul reflux duodeno-gastric i numai n aceast localizare a ulcerului se indic administrarea de prokinetice.

Factorii de aprare
n UG i UD factorii de aprare pot fi ineficieni, prin tulburri calitative sau cantitative sau pot fi normali dar depii de intensitatea factorilor de agresiune. Factorii de aprare preepiteliali sunt reprezentai de ptura de mucus (puternic hidrofob) i stratul de ioni bicarbonici care se situeaz la interfaa dintre membrana apical i partea inferioar a stratului de mucus. Ptura mucobicarbonic se opune retrodifuziunii ionilor de hidrogen. Sinteza de mucus i bicarbonat este stimulat pe cale umoral de prostaglandine i de polipeptida intestinal vasoactiv (VIP), iar pe cale nervoas de ctre nervul vag. Factorii de aprare epiteliali sunt reprezentai de integritatea membranelor fosfolipidice apicale i de jonciunile intercelulare. Ionii de hidrogen, pepsina, fosfolipaza secretat de Hp ajung la membrana apical dup ce trec de prima barier de aprare, cea mucobicarbonic preepitelial. Factorii de aprare postepiteliali constituie o a treia barier care este de natur vascular. Circulaia vascular patent din submucoas intervine ca factor de aprare prin: (1) asigurarea aportului nutritiv; (2) asigurarea aportului de ion bicarbonic pentru prima linie de aprare; (3) ndeprtarea ionilor de hidrogen care au reuit s ajung n corionul mucoasei.

5. DIAGNOSTICUL CLINIC
Simptomatologia ulcerului este n mare parte nespecific. Durerea descris clasic a fi de tip ulceros nu este specific ulcerului, iar celelalte simptome cum ar fi greaa, vrsturile, eructaiile sau balonrile nu sunt deloc specifice. De asemenea trebuie inut cont c exist un numr mic de pacieni ulceroi asimptomatici. 193

Durerea
Durerea este de regul descris de pacieni ca o durere extrem de vie, localizat n epigastrul mijlociu sau paraombilical, cu iradieri dorsale. Unii pacieni nu relateaz existena durerii ci a unor senzaii de arsur epigastric, rostur, sfredelire la nivelul epigastrului. Caracterele durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicitatea i periodicitatea. Ritmicitatea reprezint modul de apariie a durerii n funcie de ingestia de alimente. n UD ritmicitatea se manifest astfel: durere de foame ingestie de alimente calmarea durerii pentru 2-3 ore reapariia durerii ingestia de alimente; durerea care apare n a doua jumtate a nopii i scoal pacientul din somn este ntlnit cam la 30% din pacienii cu UD. n UG secvena cronologic este oarecum diferit: durerea de foame ingestia de alimente calmarea durerii 0,5-1,5 ore reapariia durerii dispariia spontan a durerii. Episodicitatea const n apariia durerii n episoade de mai multe zile consecutiv. Fr tratament episoadele dureroase dureaz 2 sptmni la circa 3040% dintre pacieni i 6 sptmni la 60% dintre pacieni. Exist un numr mic de pacieni (5-6%) la care durerea apare discontinuu n timpul episodului de activitate. Periodicitatea se definete prin reapariia simptomelor dureroase dup o perioad de acalmie care variaz de la 2-3 sptmni la 6-12 luni. Reapariia durerii coincide de regul, dar nu ntotdeauna, cu reapariia niei. Aproximativ 55-90% din ulcere au o recidiv n decurs de 1 an. Periodicitatea clasic descris cu episoade dureroase primvara i toamna se ntlnete numai la 36% din cazuri. Modificarea caracterelor durerii are o semnificaie clinic foarte important, n special n dou situaii. n primul rnd, modificarea iradierii are semnificaia penetrrii n structurile vecine: spre hipocondrul drept atunci cnd penetreaz n patul colecistic sau spre hipocondrul stng i dorsal cnd penetreaz n pancreas. n al doilea rnd pierderea ritmicitii cu apariia unei dureri continue, de intensitate extrem, se realizeaz atunci cnd penetrarea este transmural i ajunge la seroas.

Vrsturile
Vrsturile apar n perioada de activitate, att n UG ct i n UD. Ele sunt postprandiale i calmeaz durerea. Vrsturile nocturne nsoesc durerea, sunt acide i de asemenea calmeaz durerea; de aceea pacienii ulceroi mnnc dup vrstur i dup dispariia durerii. Simptome care au valoare n diagnosticul clinic de ulcer 1. Durerea epigastric ameliorat de ingestia de alimente i de antiacide. 2. Durerea epigastric nocturn, care scoal pacientul din somn i este ameliorat de ingestia de alimente i de antiacide. 3. Vrsturi alimentare i/sau acide care calmeaz durerea i care nu creeaz frica de ingestia de alimente sau inapeten. 194

6. DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Metodele paraclinice de diagnostic n UG i UD sunt prezentate n tabelul VI. Tabelul VI. Metode paraclinice de diagnostic n ulcerul gastric i duodenal 1. Metode pentru diagnosticul leziunii i localizrii ulcerului G Examinarea endoscopic gastric i duodenal G Examinarea radiologic 2. Diagnosticul mecanismului etiopatogenic G Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori G Studiul secreiei acide gastrice G Markeri genetici G Markeri hormonali

6.1. Diagnosticul leziunii de ulcer


Diagnosticul niei se face prin examinarea endoscopic a stomacului i duodenului i prin examinare radiologic cu substan de contrast a stomacului i duodenului. Examenul endoscopic Investigaia endoscopic are o acuratee diagnostic mult mai ridicat n comparaie cu examinarea radiologic i din aceast cauz, ideal este ca diagnosticul de ulcer la pacienii care prezint suferine clinice ce sugereaz existena acestei afeciuni s se fac numai pe baza examenului endoscopic, care permite n acelai timp i diagnosticul sigur al infeciei cu Hp (prin efectuarea testului rapid). Din nefericire numrul mare de pacieni cu suferin ulceroas i costul ridicat al investigaiei endoscopice limiteaz folosirea exclusiv a endoscopiei. n tabelul VII se arat care sunt indicaiile examenului endoscopic innd seama de raportul cost-eficien. Indicaiile absolute i obligatorii ale endoscopiei digestive superioare n prezena ulcerului sunt: pacienii la care simptomatologia dureroas este nalt sugestiv pentru ulcer dar care nu s-a ameliorat dup primele 2 sptmni de tratament antisecretor susinut; pacienii cu simptomatologie recidivant la scurt timp dup oprirea tratamentului medical; pacienii cu simptomatologie de ulcer i care asociaz simptome alarmante (dureri parial calmate de alimente, scdere n greutate, anemie); pacienii care au indicaie de tratament cronic cu AINS, nainte de nceperea tratamentului (pentru diagnosticul unei posibile leziuni peptice sau nonpeptice, potenial hemoragice) sau dac acest lucru nu este posibil, mcar n momentul n care apare simptomatologia dureroas epigastric; toi pacienii care au avut ulcer perforat tratat prin nfundare (risc deosebit de apariie a unor complicaii majore); pacienii care au avut hemoragii digestive superioare care s-au oprit spontan, dar la care diagnosticul etiologic este incert; 195

pacienii cu diagnostic radiologic de UG, deoarece nici un criteriu radiologic de benignitate nu este sigur; pacienii simptomatici la care examenul radiologic al stomacului i duodenului nu a fost concludent. Tabelul VII. Indicaiile examenului endoscopic digestiv superior 1. Pacieni cu simptomatologie de ulcer la care tratamentul antisecretor nu a ameliorat simptomatologia 2. Pacieni cu simptomatologie tipic de ulcer, care fac recidive frecvente (ulcerele care nu rmn vindecate) 3. Pacieni cu simptomatologie de ulcer, peste 50 ani, cu sau fr simptomatologie alarmant 4. Pacieni care utilizeaz AINS i care prezint suferine de tip dispeptic 5. Pacieni care au avut ulcer perforat tratat prin nfundare 6. Pacieni cu hemoragii digestive superioare n antecedente, la care nu s-a stabilit cauza 7. Pacieni cu diagnostic radiologic de ulcer gastric 8. Pacieni cu diagostic radiologic neconcludent de ulcer gastric i/sau duodenal Care sunt datele endoscopice care trebuie s fie urmrite de ctre medicul care ngrijete pacientul cu suferin ulceroas? Examenul endoscopic ofer posibilitatea unui diagnostic de mare acuratee, dar n acelai timp i date prognostice: timpul de vindecare, posibilele complicaii i n special sngerarea ocult i resngerarea n cazurile hemoragiilor digestive. Datele endoscopice n UG Examenul endoscopic n UG este obligatoriu deoarece permite cu cea mai mare probabilitate (98%) diagnosticul diferenial ntre nia benign i cea malign (tabelul VIII). Tabelul VIII. Datele endoscopice de diagnostic i prognostic n ulcerul gastric 1. Localizarea 2. Diagnosticul endoscopic de ni benign G Marginile niei G Baza niei (craterul) G Mucoasa nconjurtoare G Dimensiunile niei 3. Stadiul de evolutivitate a niei G Acut (A) G Vindecare (H de la healing) G Cicatrice (S de la scar) 4. Complicaiile prezente i posibile 5. Biopsiile

196

1. Localizarea niei d unele indicaii orientative despre etiologie: ulcerele antrale sunt ntlnite prioritar la pacienii care sunt tratai cu AINS; ulcerele pe mica curbur, la unghiul gastric sau mai sus spre cardie apar pe mucoas atrofic; ulcerele pe marea curbur trebuie suspectate de malignitate. 2. Caracterele de benignitate rezult din aspectul urmtorilor parametri descriptivi: marginile bine tiate, tanate (n niele maligne sunt neregulate i imprecis conturate); baza niei sau craterul este neted (n niele maligne este granulat, mamelonat); mucoasa nconjurtoare este de obicei cu pliurile convergente pn la marginea niei (n niele maligne pliurile sunt mamelonate, cu aspect n mciuc, oprindu-se la distan de ni); dimensiuni pn la 20 mm (peste 20 mm diametru, nia poate fi considerat echivoc). 3. Stadiul de evolutivitate a niei. Nia benign are un ciclu bine cunoscut, evolund din stadiul acut spre stadiul de cicatrice. n funcie de stadiul precizat endoscopic se poate aprecia evoluia ulcerului: Stadiul acut (A) are 2 substadii: A1 = stadiul acut, n care nia este rotund, marginile bine tiate, mucoasa nconjurtoare intens edemaiat i hiperemic, cu aspect vulcaniform, depozit alb-cenuiu gros n crater; A2 = stadiul subacut, n care edemul i hiperemia diminu, iar depozitul ncepe s se subieze. Stadiul de vindecare (H) are de asemenea dou substadii: H1 = dimensiunile niei se micoreaz, forma devine ovoid sau neregulat, edemul i congestia mucoasei nconjurtoare dispar i apare epiteliul de regenerare sub forma unor prelungiri fusiforme, n palisad; apare schia de pliuri convergente; H2 = dimensiunile niei sunt mai mici, forma devine neregulat, stelat; epiteliul de regenerare de la limita cu mucoasa normal se cuteaz i apare sub form poligonal sau de pietre de pavaj, continundu-se spre marginile niei sub form de palisad. Convergena pliurilor este evident. Stadiul de cicatrice (S) are urmtoarele substadii: S1 = cicatrice roie, n care centrul niei este nlocuit de epiteliul de regenerare n form de pietre de pavaj, care este bogat n neocapilare. Aceast cicatrice este instabil, de proast calitate i din aceast cauz tratamentul nu poate fi oprit deoarece nia recidiveaz; S2 = cicatrice alb, punctiform sau liniar; este o cicatrice stabil. 4. Complicaiile ulcerului i semnele predictive ale complicaiilor reprezint elemente semiotice importante pentru medicul care interpreteaz buletinul endoscopic. Acestea sunt stigmatele de sngerare: cheag aderent, vas proeminent cu cheag sentinel; acest ultim aspect prezint un risc categoric de sngerare. Datele endoscopice n UD Aceste date (tabelul IX) au o relevan mai mic dect n UG deoarece posibilitatea unei leziuni maligne ulcerate la nivelul bulbului duodenal este practic aproape imposibil. 197

Tabelul IX. Datele endoscopice de diagnostic i prognostic n ulcerul duodenal 1. Localizarea 2. Forma i aspectul niei 3. Elementele predictive ale complicaiilor Din aceast cauz parametrii descriptivi care au relevan pentru conduita terapeutic i care trebuie urmrii de ctre medicii ce interpreteaz un buletin de endoscopie ar fi urmtorii: 1. Localizarea niei. n UD localizarea posterioar prezint un risc mare de hemoragie sever, din cauza vecintii cu artera gastroduodenal. n consecin, la pacienii cu o asemenea localizare trebuie asigurat verificarea endoscopic a vindecrii niei. 2. Forma i aspectul niei pot constitui elemente predictive pentru durata vindecrii: - nia rotund se vindec foarte rapid, n 4 sptmni; - salami ulcer const ntr-o arie de hiperemie i congestie pe care apar ulceraii multiple; reprezint o form de UD care se vindec n minimum 8 sptmni; - nia liniar este o ni cu limea de 2-3 mm i cu o lungime de 1,5-2 cm, nconjurat de un halou hiperemic; se situeaz pe creasta pliurilor cicatriciale; se vindec n 8-12 sptmni de tratament continuu; - niele care recidiveaz ntr-un bulb deformat, prin pliuri cicatriciale, sunt nie care se vindec mai greu dect niele care survin pe un bulb lipsit de cicatrici; - niele la care mucoasa nconjurtoare prezint leziuni de duodenit (hiperemie, edem, ulceraii) au o durat de vindecare mai mare dect niele la care mucoasa duodenal este de aspect normal. 3. Elementele predictive ale complicaiilor n UD sunt asemntoare cu cele din UG. Cheagul de snge care acoper nia i cheagul sentinel reprezint semne predictive pentru o iminent sngerare sau resngerare.

Examenul radiologic
Valoarea examenului radiologic n diagnosticul UG i UD are o acuratee mai redus dect examenul endoscopic dar rmne o metod de diagnostic atunci cnd investigaia endoscopic nu este disponibil sau valabil. Diagnosticul radiologic al niei gastrice se face pe baza unor criterii bine cunoscute. ntruct probabilitatea de eroare i de nondiagnosticare a unei nie maligne este de 35-40%, este bine ca indiferent de concluzia examenului radiologic s se indice examenul endoscopic. Semnele radiologice care sugereaz malignitatea sunt urmtoarele: (1) pliurile radiaz ctre marginile niei i se opresc la ni; (2) nia are conturul extern n afara peretelui gastric; (3) o band translucent nconjoar craterul (edem); (4) semnul Hampton: linie radiolucent 198

la gura ulcerului; (5) rigiditatea mucoasei nconjurtoare; (6) eventual incisur contractil pe peretele opus niei. Testul terapeutic pentru diferenierea niei benigne este n prezent prohibit deoarece exist un numr apreciabil de nie maligne care dispar la examenul radiologic dup tratament antiulceros. Diagnosticul radiologic al UD pune n eviden semne directe (nia) i semne indirecte. Semnele indirecte sunt: deformarea bulbului, canal piloric excentric, pseudodiverticuli, edem al mucoasei. n prezena semnelor indirecte evidenierea niei este foarte dificil. Acurateea diagnosticului radiologic n UD nu depete 50% dac se folosete metoda contrastului unic; folosirea dublului contrast, ceea ce la noi este foarte rar efectuat, crete acurateea la 80%. Niele cu diametrul sub 3 mm nu se pot vizualiza radiologic.

6.2. Diagnosticul factorilor fiziopatologici


ntruct marea majoritate a ulcerelor sunt Hp pozitive i un numr extrem de mic sunt Hp negative, n prezent se indic doar diagnosticul infeciei cu Hp i mai puin celelalte teste. Studiul aciditii gastrice. Nu se mai indic de rutin ci numai atunci cnd se suspicioneaz un ulcer endocrin de tipul Zollinger - Ellisson. Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori. Tehnicile folosite pentru diagnosticul infeciei cu Hp sunt expuse n tabelul X i sunt sistematizate n 2 categorii: invazive i noninvazive. Tabelul X. Metodele folosite pentru diagosticul infeciei cu Helicobacter pylori Metoda Produsul biologic Sensibilitatea Specificitatea utilizat Metode directe Test rapid la ureaz Fragment bioptic 90-95% 98% Metoda histologic Fragment bioptic 98% 98% Culturi bacteriologice Fragment bioptic 90-95% 100% Metode indirecte Test rapid serologic Ser 95% 85% Test rapid din saliv Saliv 90% 85% Anticorpi serici (ELISA) Ser 95% 95% Test respirator Aer expirat 95-98% 95-98% (uree marcat cu 13C sau 14C) Testele invazive se practic simultan cu examinarea endoscopic folosindu-se fragmentele bioptice din antrul i corpul gastric pentru a efectua: testul rapid, examenul histopatologic sau culturile bacteriologice. Aceste teste permit diagnosticul infeciei i totodat controlul eradicrii. 199

Testele noninvazive, cu excepia testului de respirometrie, care folosete ureea marcat cu 13C sau 14C, pun n eviden prin diferite metode, prezena anticorpilor antiHp n ser sau n saliv. Ele nu pot indica dac infecia este prezent sau dac rspunsul imun al organismului gazd a reuit s duc la eradicarea acestei infecii. Momentul infeciei cu Hp. Ideal, diagnosticul infeciei cu Hp se face n momentul diagnosticului endoscopic, prin metode invazive. n cazul n care nu se poate face endoscopie, testul respirator permite diagnosticul infeciei cu Hp. n prezena niei duodenale se poate testa Hp prin teste noninvazive punnd n eviden anticorpi antiHp, ns acest tip de test nu permite controlul eradicrii. Tratamentul empiric antiHp la orice pacient cu UD are avantaje economice pentru c evit endoscopia dar respectivul medic i asum riscurile efectelor nedorite ale antibioticelor pentru pacienii care sunt Hp negativi. Testarea sau retestarea la sfritul tratamentului este obligatorie pentru pacienii la care nia nu s-a vindecat i care continu s fie simptomatici. Pentru pacienii vindecai retestarea este facultativ dar devine obligatorie n momentul n care recidiveaz. Recidiva se produce atunci cnd nu s-a obinut eradicarea sau cnd dup eradicare s-a produs reinfectarea. Diagnosticul markerilor hormonali. Dozarea gastrinemiei jeun, postprandial i dup provocare se folosete atunci cnd se suspicioneaz un sindrom Zollinger-Ellisson Diagnosticul markerilor genetici. Grupul sanguin sau pepsinogenul I se folosesc extrem de rar n activitatea curent.

7. ISTORIC NATURAL, EVOLUIE, COMPLICAII


Istoricul natural se caracterizeaz prin perioade de activitate, simptomatice, care alterneaz cu perioade de acalmie. Tratamentul antisecretor i antiHp a modificat istoricul natural al ulcerului, n sensul c numeroi pacieni rmn fr ulcer dup un tratament curativ. Ulcerul gastric. Istoricul natural al UG s-a modificat datorit acurateii crescute a examenului endoscopic n diagnosticul benignitii sau malignitii unei nie. Rata de recurene a sczut foarte mult n urma tratamentului antisecretor i antiHp, dar se menine la 15-20% la 6 luni i 40% la 2 ani (fa de 34,5% i respectiv 70%). Complicaiile majore, hemoragia i perforaia se produc cu o frecven relativ mai redus n urma tratamentului. Ulcerul duodenal. Istoricul natural al UD se caracteriza n trecut printr-o mare rat de recurene care ajungea la 90% ntr-un an. n prezent, rata recidivelor a sczut simitor iar la pacienii la care infecia cu Hp s-a eradicat recurena este extrem de rar i coincide cu reinfecia Hp. Complicaiile majore, hemoragia i perforaia, se produc cu aceeai frecven la pacienii netratai cu antisecretorii i la care nu se face tratamentul antiHp: 0,8% pentru perforaie i 2,8% pentru hemoragie. Stenoza piloro-duodenal a nregistrat o scdere considerabil a frecvenei, dup introducerea tratamentului antisecretor. 200

8. FORME CLINICE
Exist mai multe forme clinice de ulcer, n funcie de criteriile de clasificare utilizate. Cea mai util clasificare, din punct de vedere practic, este cea clinicoterapeutic (tabelul XI), care mparte ulcerele n 3 mari categorii.

8.1. Ulcere Helicobacter pylori pozitive


Ulcerele Helicobacter pylori pozitive sunt ulcerele cele mai frecvent ntlnite i reprezint marea majoritate a ulcerelor duodenale (90%) i a ulcerelor gastrice (70%). Ulcerele gastrice sunt localizate preponderent la unghiul gastric i pe mica curbur superioar; apar de obicei dup 40 ani i pot fi unice sau multiple. Ulcerele duodenale Helicobacter pylori pozitive pot aprea la vrst mai tnr i au o rat foarte mare a recidivelor; sunt de obicei asociate cu gastrite cronice antrale active; localizarea cea mai frecvent este pe faa anterioar, apoi n ordine descresctoare pe faa posterioar i cele dou curburi ale bulbului; sunt unice sau uneori duble. Tabelul XI. Clasificarea clinico-terapeutic a ulcerelor 1. Ulcere Helicobacter pylori pozitive a) Ulcer gastric localizare: prepiloric, unghi gastric, curbur mic superioar, curbur mare numr: unic/dublu/multiplu b) Ulcer duodenal localizare: faa anterioar, faa posterioar, mica curbur, marea curbur numr: unic/dublu/multiplu 2. Ulcere Helicobacter pylori negative a) Ulcere prin consum de antiinflamatorii nesteroidiene ulcer gastric (localizare i numr identice cu cele de la punctul 1.a) ulcer duodenal (localizare i numr identice cu cele de la punctul 1.b) b) Ulcere hipersecretorii pure ulcer gastric (localizare i numr identice cu cele de la punctul 1.a) ulcer duodenal (localizare i numr identice cu cele de la punctul 1.b) c) Ulcere endocrine ulcer gastric (localizare i numr identice cu cele de la punctul 1.a) ulcer duodenal (localizare i numr identice cu cele de la punctul 1.b) d) Ulcere genetice e) Ulcere asociate cu afeciuni digestive sau extradigestive 3. Ulcere mixte Ulcere Helicobacter pylori pozitive + orice form de la punctul 2

201

8.2. Ulcerele Helicobacter pylori negative


Ulcerele Helicobacter pylori negative reprezint un grup heterogen din punct de vedere etiologic dar reprezint un procent destul de mic din totalul ulcerelor, atingnd 8%. Ulcerele induse de tratamentul cu AINS pot fi gastrice sau duodenale. Localizarea gastric este mai des prepiloric i apare de obicei sub forma unor ulcere multiple. Leziunile gastrice erozive localizate antral i uneori duodenal (gastrita eroziv antral sau duodenita eroziv) nsoesc n mod frecvent ulcerele. Ulcerul duodenal se asociaz cu leziuni erozive gastrice care sunt asimptomatice n proporie de 60-70% i se complic frecvent cu hemoragii digestive exteriorizate sub form de hematemez i/sau melen, complicaii care apar la 9,6% dintre cei tratai n primele 30 zile i la 3-8% dup 90 zile de tratament; riscul de perforaie este foarte mare, atingnd 93% n unele studii; deoarece apar n special la vrstnici, mortalitatea ulcerelor complicate este nc destul de ridicat. Ulcerele hipersecretorii pure sunt mult mai rare dect se credea n trecut i nu reprezint dect 4-6% din totalul ulcerelor. Ulcerele endocrine sunt extrem de rare (mai puin de 0,1% din totalul ulcerelor). Dintre acestea, mai bine cunoscut este sindromul Zollinger-Ellisson, produs de tumori secretante de gastrin, hormon puternic stimulant al secreiei acide gastrice; acest sindrom trebuie suspicionat de medicul practician n urmtoarele situaii: ulcere multiple, cu localizri mai puin obinuite (esofag, duodenul II sau III, jejun); ulcere de dimensiuni mari, rspuns insuficient la tratamentul medical; ulcere cu complicaii severe, n special hemoragice, care necesit tratament chirurgical; recidive ulceroase postoperatorii foarte frecvente. Ulcerele cu caracter genetic sunt ntlnite n cadrul unor sindroame genetice (sindrom Neuhauser, mastocitoza sistemic, amiloidoza tip IV); sunt excepional de rare.

8.3. Ulcerele mixte (ulcere Helicobacter pylori pozitive asociate cu orice alte condiii etiopatogenice)
n aceast grup sunt cuprinse toate formele etiologice de ulcer descrise la grupa a 2-a, la care este ns prezent i infecia cu Helicobacter pylori. Ulcerele Helicobacter pylori pozitive la consumatorii de AINS sunt cele mai frecvente forme de ulcere dup cele Helicobacter pylori pozitive, atingnd 4-6% din totalul ulcerelor; acest tip de ulcer necesit tratament medical specific. Ulcerele Helicobacter pylori la hipersecretori sunt mai greu de diagnosticat clinic, ele fiind diagnosticate n special prin urmrirea atent i ndelungat a evoluiei pacienilor; aceti pacieni, dup tratamentul anti-Hp i antisecretor recidiveaz frecvent, chiar n condiiile eradicrii Helicobacter pylori, necesitnd tratament antisecretor continuu.

9. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al ulcerului se face cu foarte multe afeciuni funcionale i organice. 202

Afeciuni funcionale
Dispepsia funcional (DF) poate fi reprezentat de un mnunchi de simptome n care predomin durerea cu ritmicitate, indus de ingestia de alimente i care poate apare uneori i nocturn. Printre simptomele asociate se numr: balonri postprandiale, borborisme, senzaie de saietate precoce; prezena acestor simptome asociate poate orienta diagnosticul ctre o patologie funcional, de tipul dispepsiei. Diagnosticul de DF se stabilete numai dup ce examinarea endoscopic digestiv superioar nu gsete ulcerul sau nu evideniaz alte leziuni organice.

Afeciuni organice
Cancerul gastric rmne diagnosticul diferenial cel mai important. Cancerul gastric poate avea iniial o simptomatologie dureroas care poate fi calmat de ingestia de alimente sau de administrarea de antiacide. Apariia semnelor mai caracteristice i a elementelor cum sunt scderea ponderal, hemoragia digestiv ocult/manifest i durerea continu, este de obicei mai tardiv, cnd de obicei ne aflm n faa unui cancer avansat. Boli pancreatice. Diagnosticul diferenial cu pancreatita cronic i cancerul de pancreas sunt mai dificile. Pancreatita cronic remitent se prezint cu perioade dureroase determinate de noi episoade de digestie triptic. Durerile sunt ns de intensitate mare, agravate de ingestia de alimente i calmate n special de antialgice. n formele mai uoare exist ns posibilitatea ca durerea s fie calmat de medicaia antiacid sau antisecretorie, ceea ce face mai dificil un diagnostic diferenial. Examenul ecografic permite diagnosticul de pancreatit cronic prin evidenierea criteriilor diagnostice cunoscute. Cancerul de pancreas se manifest prin dureri calmate de poziia antalgic genupectoral, cu exacerbri nocturne, cu agravare progresiv i asociat cu scdere ponderal semnificativ. De menionat este faptul c adeseori UG/UD se asociaz frecvent cu pancreatita cronic sau cu cancerul de pancreas. Persistena simptomatologiei dureroase dup dispariia endoscopic a niei n urma tratamentului antisecretor trebuie s orienteze medicul practician ctre diagnosticul unei afeciuni pancreatice. Litiaza biliar se manifest sub form de colici cu simptomatologie tipic, declanat de prnzuri bogate n grsimi, i care atunci cnd nu se complic, au o durat de cteva ore pn la maximum 24 ore. Angina abdominal ridic probleme deosebite de diagnostic, n special la vrstnici. Durerea este postprandial, localizat n epigastrul superior, dar depinde de cantitatea de alimente ingerat; poate fi ameliorat sau amendat de administrarea de nitroglicerin sublingual cu 30 minute nainte de mese sau de administrarea de nifedipin cu 60 minute nainte de mese; acestea reprezint teste diagnostice care justifc explorarea angiografic. Boala Crohn localizat la duoden este foarte rar; se manifest sub forma unor dureri cvasipermanente, exagerate de ingestia de alimente. Examinarea endoscopic evideniaz ulcere i aspectul de pietre de pavaj. 203

10. TRATAMENTUL MEDICAL AL ULCERULUI I INDICAIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL


Tratamentul medical al ulcerului are n prezent o eficien superioar i a dus la diminuarea continu a numrului indicaiilor tratamentului chirurgical. Cu toate acestea, medicul practician trebuie s cunoasc posibilitile i limitele tratamentului medical, fiind obligatorii urmtoarele noiuni: a) medicamentele antiulceroase i principalele lor particulariti farmacologice i farmacodinamice b) tratamentul individualizat al fiecrei forme clinico-terapeutice n perioada de activitate c) strategia tratamentului i urmrirea pacienilor dup obinerea vindecrii.

Medicamentele antiulceroase i principalele lor proprieti farmacologice i farmacodinamice


Clasificarea raional a antiulceroaselor se face pe baza criteriilor fiziopatologice. Ulcerul apare ca urmare a creterii aciunii unor factori de agresiune concomitent cu incompetena i scderea mecanismelor de aprare. Medicaia antiulceroas se mparte n 3 mari grupe (tabelul XII): (A) medicamente care anuleaz sau diminu factorii agresivi: diminuarea secreiei clorhidropeptice i eradicarea Hp; (B) medicamente care stimuleaz factorii de aprare i care realizeaz citoprotecia; (C) medicamente cu aciune dubl: diminuarea factorilor clorhidropeptici i accentuarea factorilor de aprare. A. Medicamentele care anuleaz sau diminu factorii agresivi I. Medicamente care diminu secreia clorhidropeptic n aceast categorie sunt cuprinse medicamentele care blocheaz receptorii stimulilor hormonali i umorali aflai pe membrana laterobazal a celulelor parietale, care sunt celulele secretorii de ioni de hidrogen (protoni), precum i cele care inhib pompa de protoni, constituit de ATP-aza H+/K+ i care se gsete pe membrana apical, canalicular, a celulei parietale. Aceste 2 categorii de medicamente sunt cele mai potente i au dus la o eficien maxim a tratamentului medical. Pe lng aceste medicamente, tot aici sunt incluse i antiacidele. Neutralizarea protonilor deja secretai n lumenul gastric se face cu medicamente antiacide, care au constituit muli ani singurele medicamente antiulceroase i care au influenat ntr-o mic msur istoricul natural al ulcerului. 1) Medicamente antisecretorii a) Medicamente ce duc la blocarea receptorilor de membran pentru stimulii secreiei acide i. Blocante ale receptorilor histaminici H2 Aceste medicamente sunt cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina i roxatidina, i au afinitate selectiv pentru receptorii H2. Histamina este un puternic stimulator al secreiei acide i este secretat de celulele enterocromafin-like din apropierea celulelor parietale. 204

Tabelul XII. Clasificarea fiziopatologic a medicamentelor antiulceroase A. Medicamentele care anuleaz sau diminu factorii agresivi 1. Medicamente care diminu secreia clorhidropeptic 1) Medicamente antisecretorii a) Medicamente ce duc la blocarea receptorilor de membran pentru stimulii secreiei acide i. Blocante ale receptorilor histaminici H2: cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, acetat de roxatidin ii. Blocante ale receptorilor muscarinici M3 (receptori colinergici): anticolinergice, pirenzepina, telenzepina iii. Blocante ale receptorilor gastrinici de tip colecistokininic B: proglumid b) Medicamente ce duc la blocarea pompei de hidrogen (ATP-aza H+/K+): omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rebeprazol 2) Medicamente antiacide (neutralizeaz ionii de hidrogen deja secretai n lumenul gastric): bicarbonat de sodiu, carbonat de calciu, hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu 2. Medicamente de eradicare a infeciei cu Helicobacter pylori: amoxicilina, metronidazol, claritromicin B. Medicamentele care stimuleaz factorii de aprare 1. Medicamente care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat: carbenoxolona 2. Medicamente care formeaz o pelicul de protecie: subcitrat coloidal de bismut (De-Nol), sucralfat C. Medicamentele cu aciune mixt: derivai i analogi sintetici de prostaglandine E2 i E1. Cimetidina reprezint primul antisecretor descoperit. Datele de farmacodinamie i farmacocinetic ce trebuie cunoscute n practic sunt urmtoarele: absorbia este diminuat dac se administreaz concomitent cu antiacidele i cu hrana, deci cimetidina trebuie s fie administrat cu cel puin 1 or nainte de mese sau de priza de antiacide; perioada de njumtire este de 2 ore, iar durata de aciune de 6-8 ore, astfel c cimetidina trebuie administrat n 3 prize pe zi; posologia ideal este de 1200 mg/zi, administrate n 3 prize inegale (diminea 200 mg, prnz 400 mg i seara 600 mg); aciunea antisecretorie este bun i se nsoete de o rat mare de vindecare. Rata de vindecare la UD este la 4 sptmni de 75% iar la 8 sptmni de 90%. Rata de vindecare la UG este la 8 sptmni de 83% i la 12 sptmni de 90%. Cimetidina a constituit singurul blocant de H2-receptori pn la apariia ranitidinei i a famotidinei; utilizarea ei este grevat de nenumrate reacii adverse: - Neuropsihice: confuzie, somnolen, dezorientare, agitaie, halucinaii, convulsii 205

- Cardiace: bradicardie - Hematologice: neutropenie - Endocrine: efect antiandrogenic (impoten), ginecomastie, galactoree - Hepatice: creterea transaminazei glutamat-oxalacetice - Renale: creterea ureei sanguine - Celular-moleculare: inhibarea citocrom-ului P450 din hepatocit, care este implicat n metabolizarea multor medicamente n timpul tratamentului cu cimetidin, medicul practician trebuie s fie atent la medicaia pe care pacientul o primete concomitent cu aceasta. n timpul tratamentului cu cimetidin crete concentraia sanguin a urmtoarelor medicamente: anticoagulante (derivate de cumarin tip Trombostop), benzodiazepine (diazepam, midazolam), metronidazol, fenitoin, propranolol, metoprolol, blocante ale canalelor de calciu, lidocaina, procainamida, ciclosporina. Datorit reaciilor sale adverse, n mod special inhibarea citocrom-ului P450, cimetidina nu mai este indicat n tratamentul unei cure complete a ulcerelor active. Ea poate fi utilizat n tratamentul de scurt durat, de maximum 4 zile, la pacieni cu sindroame dispeptice la care predomin simptomatologia de tip ulceros, dar numai pn la stabilirea diagnosticului. Ranitidina (R) este mai uor de administrat n comparaie cu cimetidina. Datele de farmacodinamic i farmacocinetic ce trebuie cunoscute despre R sunt: absorbia sa nu este influenat de ingestia de alimente sau de antiacide; este de 5 ori mai puternic dect cimetidina; durata de aciune este de 12-13 ore, ceea ce permite o administrare ntr-o singur priz sau maximum dou; n insuficiena renal cronic parioada de njumtire crete n condiiile n care clearance-ul la creatinin scade sub 50 ml/minut, astfel nct doza de R trebuie redus la jumtate. Posologia R n perioada de activitate este de 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg ntr-o singur doz la ora 18.00. Rezultatele tratamentului n UD sunt identice n cele dou moduri de administrare: rata de vindecare este 73-96% la 4 sptmni i de 90-92% la 8 sptmni. n UG, R n doz unic (300 mg la ora 18.00) realizeaz o rat de vindecare de 67%, 83% i 90%, respectiv la 4, 6 i 8 sptmni. Reaciile adverse la R sunt mai rare: cele hematologice (trombocitopenie, agranulocitoz, mielosupresie) sunt mai frecvente la obezi; fenomenele neuropsihice i creterea transaminazelor apar la mai puin de 10% din cei tratai; inhibiia citocrom-ului P450 este nesemnificativ dar coadministrarea de -blocante, diazepam, antidepresive trebuie fcut cu grij. R este un medicament cu un bun raport cost-eficien i poate fi folosit n tratamentul UD/UG att la debut ct i ca medicament de ntreinere. Famotidina (F) este un H2-blocant ca i cimetidina i ranitidina. Datele de farmacodinamic i farmacocinetic utile sunt urmtoarele: are o poten de 30 ori mai mare dect cimetidina. Se absoarbe rapid, nceputul aciunii fiind la o or dup administrarea oral, iar durata de aciune este de 10-12 ore. Absorbia sa nu este influenat de ingestia de alimente. Posologia F este 40 mg pe zi n perioada de atac i de 20 mg pe zi n perioada de ntreinere. n perioada de atac 206

se poate administra n doz unic de 40 mg la ora 18.00 sau n dou prize de 20 mg dimineaa i seara. Indiferent de modul de administrare rata de vindecare a UD este de 82% la 4 sptmni. Vindecarea UG este de 50% la 4 sptmni, 69% la 6 sptmni i 80% la 8 sptmni. F nu are reacii adverse semnificative; rareori apar: anorexie, grea, constipaie i creterea transaminazelor. Interferena cu citocrom-ul P450 este practic nul. F are un raport cost-eficien convenabil i poate fi folosit n special n UD recidivate, fiind mai puin eficient n tratamentul UG. Nizatidina (N) este asemntoare cu R ca aciune i eficien, dei este chimic diferit. Posologia N este fie 300 mg pe zi seara la ora 18.00, fie n dou doze a 150 mg fiecare, dimineaa i seara. Reacii adverse rare pot apare la mai puin de 2% dintre pacienii tratai i constau n: cefalee, somnolen, astenie, mialgii, dureri toracice i urticarii. Nu interfereaz administrarea altor medicamente deoarece nu inhib citocrom-ul P450. Acetatul de roxatidin nu este nregistrat n Romnia. ii. Blocante ale receptorilor muscarinici M3 Receptorii M3 sunt stimulai de acetilcolin, mediator eliberat de terminaiile vagale din apropierea celulelor parietale i care constituie un puternic stimulator direct al secreiei acide gastrice. Acetilcolina stimuleaz i celulele enterocromafin-like care secret histamin n exces. Medicamentele care blocheaz receptorii muscarinici M3 sunt anticolinergicele clasice: nonselective de tipul atropinei i bromurii de butil-scopolamin (Scobutil) i cele selective de tipul pirenzepinei. n prezent anticolinergicele neselective nu se mai folosesc n tratamentul ulcerului deoarece efectul antisecretor este atins la doze extrem de mari care genereaz efecte adverse. Anticolinergicele selective de tipul pirenzepinei au un efect antisecretor moderat i eficien mai mic dect R i F. Pirenzepina (P) are pe lng efectul antisecretor i un efect de stimulare a factorilor de aprare prin augmentarea secreiei de mucus i bicarbonat i ameliorarea microcirculaiei. Perioada de njumtire este de 12 ore i nu este catabolizat de ctre ficat. Posologia este de 150 mg de dou ori pe zi, administrate la 12 ore, dimineaa i seara. Dei are aciune selectiv, la 15% dintre pacienii tratai cu P apar reacii adverse de tipul senzaie de gur uscat i la 1% tulburri de acomodare vizual. n prezent P are un loc minor n tratamentul UD iar n tratamentul UG eficiena sa este redus; probabilitatea ntrzierii evacurii gastrice se poate nsoi de ntrzierea vindecrii. Teoretic, P ar putea fi folosit n tratamentul ulcerelor induse de AINS deoarece are i efect de stimulare a citoproteciei, dar nu s-au efectuat trialuri terapeutice care s justifice raiunea acestei indicaii. iii. Blocante ale receptorilor gastrinici de tip colecistokininic B (CCKB) Preparatul care blocheaz aceti receptori este Proglumid-ul, care ns nu a intrat n uz terapeutic. 207

b) Medicamente inhibitoare ale pompei de hidrogen (ATP-aza H+/K+) Pompa de protoni constituit din ATP-aza H+/K+ reprezint ultima verig a sistemului molecular al celulei parietale care realizeaz trimiterea ionilor de hidrogen n lumenul canalicular i reintrarea n celul a ionilor de potasiu. Ea este pus n aciune de stimularea receptorilor situai pe membrana bazo-lateral printr-o succesiune de evenimente intracelulare. Inhibiia pompei de protoni va face ineficient orice stimulare a receptorilor histaminici, muscarinici sau gastrinici. Se cunosc mai muli inhibitori ai pompei de protoni (IPP): omeprazol (OP), pantoprazol (PP), lansoprazol (LP) i rebeprazol (RP). Minimum-ul de date de farmacodinamic i farmacocinetic pe care medicul practician trebuie s le cunoasc sunt: IPP nu acioneaz sub forma chimic sub care se administreaz, ci trebuie s fie absorbii n intestinul subire superior, de unde trec n circulaia general i de aici ptrund prin difuziune n citoplasma celulei parietale i n timpul stimulrii secreiei acide sunt expulzai prin membrana apical n lumenul canaliculelor secretorii; aici sunt protonai i transformai n sulfenamid, care se fixeaz covalent pe pompa de protoni pe care astfel o degradeaz definitiv. Din punct de vedere practic aceste date sunt importante deoarece medicul practician trebuie s aleag acele preparate comerciale n care substana s fie protejat de aciunea sucului gastric acid prin nglobare n capsule i microcapsule cu membrane rezistente la aciunea HCl, asigurndu-se eliberarea acesteia numai n intestin. Nerespectarea acestor reguli i administrarea pe stomacul gol pot duce la generarea sulfenamidei n lumenul gastric i care nu are nici o aciune antisecretorie deoarece nu are acces n lumenul canalicular i deci la membrana canalicular, unde este localizat pompa de protoni. Blocarea pompei de protoni dureaz 36 ore iar secreia acid se reface dup ce celula parietal sintetizeaz noi pompe de protoni demonstrndu-se c la 24 ore dup administrarea a 20 mg OP se sintetizeaz numai 1/3 din pompa de protoni. Dup o sptmn de administrare a dozei de 20 mg OP secreia acid stimulat scade cu 90% iar dup oprirea tratamentului reluarea secreiei acide se face dup 4 zile. Dozele sunt diferite n funcie de preparat: OP se administreaz n doze de 20 sau 40 mg, iar LP i PP n doze de 30 mg. IPP au cea mai mare eficien n comparaie cu celelalte antisecretorii n vindecarea UG i UD. n UG rata de vindecare este de 54%, 74% i 95% la 2, 4 i respectiv 8 sptmni. Pentru UD rata de vindecare este de 85% la 2 sptmni i 86-95% la 8 sptmni. IPP au reacii adverse rare; sub 1% din totalul pacienilor tratai prezint: erupii cutanate, grea, vrsturi, diaree. Inhibiia puternic a aciditii gastrice creeaz un pH alcalin n lumenul gastric care stimuleaz secreia de gastrin, la om observndu-se o hiperplazie a celulelor enterocromafine n mucoasa gastric, dar niciodat tumori. Nivelul gastrinemiei revine la normal dup 4 sptmni de la oprirea tratamentului. 208

IPP constituie n prezent cel mai eficient tratament al ulcerului cu care se pot obine vindecri rapide i complete i care poate fi administrat n perioada de activitate i n tratament continuu de 4-6 luni. 2) Medicamente antiacide Medicaia antiacid (AA) a fost folosit muli ani pentru tratamentul ulcerului. AA nu mai fac parte astzi din arsenalul terapeutic al ulcerului. AA se folosesc la pacienii cu ulcer care au dureri intense pn la obinerea efectului antisecretoriilor moderne (H2-blocantele sau inhibitorii pompei de protoni). II. Medicamente de eradicare a infeciei cu Helicobacter pylori Infecia cu Helicobacter pylori (Hp) i rolul su n geneza UG i UD are numeroase justificri epidemiologice i clinice. Medicamentele folosite astzi pentru eradicarea acestei infecii s-au grupat i s-au mai restrns (tabelul XIII). Tabelul XIII. Medicamentele de eradicare a infeciei cu Helicobacter pylori Medicamentul Antibiotice Amoxicilina Claritromicina Tetraciclina Chimioterapice Metronidazol Tinidazol Furazolidon Preparate de bismut Bismut subcitric coloidal (De-Nol) Inhibitori ai pompei de protoni Omeprazol Doza Rezistena indus + + -

4 x 500 mg 3 x 500 mg 3 x 500 mg 4 x 250 mg 2 x 500 mg 4 x 100 mg

4 x 120 mg 40 mg

Antibioticele care au fost selectate i s-au impus sunt n special amoxicilina i claritromicina. Ele nu pot fi administrate ca monoterapie deoarece rata de eradicare a Hp este practic nul. Amoxicilina nu selecteaz tulpini rezistente de Hp, dar poate selecta Clostridium difficilae. Se folosesc tablete de 500 mg n doz total zilnic de 2000 mg, cte 2 tablete dup micul dejun i dup cin. Claritromicina este un macrolid care se folosete relativ recent n Romnia pentru tratamentul infeciei cu Hp. Rezistena la Claritromicin a tulpinilor de Hp 209

de la pacieni diagnosticai n Centrul de Gastroenterologie Fundeni este de 12,5%. Se administreaz n doz de 1000 mg, n dou prize zilnice. Tetraciclina se administreaz n doz de 2000 mg, n dou sau patru prize zilnice. Chimioterapicele utilizate pentru eradicarea Hp sunt metronidazolul, tinidazolul i furazolidonul. Metronidazolul se folosete n doz de 750-1250 mg/zi i asemntor claritromicinei induce rapid apariia de tulpini rezistente. n Romnia metronidazolul este utilizat foarte frecvent n tratamentul infeciilor cu Giardia lamblia i Tricomonas; aceast folosire excesiv induce apariia frecvent a tulpinilor rezistente de Hp, care pe un studiu nepublicat al Centrului de Gastroenterologie de la Spitalul Fundeni este de 52%. Astfel, se recomand ca nainte de iniierea tratamentului anti-Hp pacientul s fie ntrebat dac a mai utilizat metronidazol. Tinidazolul este un derivat nitroimidazolic asemntor cu metronidazolul. Se administreaz n doz de 2000 mg, n dou prize a cte dou tablete de 500 mg. Produce mai puine reacii adverse dect metronidazolul. Furazolidonul poate fi folosit n doz de 400 mg, n dou prize zilnice a cte dou tablete de 100 mg. Compuii de bismut folosii n tratamentul de eradicare a infeciei cu Hp sunt subcitratul de bismut coloidal (De-Nol) i subsalicilatul coloidal de bismut (Peptobismol). Subcitratul de bismut (De-Nol) are o eficien mic dac este folosit ca monoterapie. Se gsete n capsule de 120 mg i se administreaz patru tablete pe zi, de regul n dou prize. Pacienii trebuie avertizai c preparatul produce fecale negre. Dintre inhibitorii pompei de protoni, s-a dovedit c omeprazolul are i o aciune anti-Hp, dar nu duce la eradicarea acestuia dac este utilizat n monoterapie. Exist i un preparat n care se asociaz ranitidina ca antisecretor i subcitratul de bismut ca medicament anti-Hp, produsul fiind denumit Pilorid. Modaliti de asociere a medicamentelor anti-Hp i durata tratamentului Folosirea unui singur medicament anti-Hp pentru eradicarea infeciei nu are rezultate satisfctoare. Rata de eradicare crete progresiv odat cu numrul medicamentelor anti-Hp utilizate (dubla, tripla i cvadrupla terapie). Dubla terapie const n administrarea unui antisecretor i a unui agent antiHp. Se pot folosi mai multe combinaii: 1. Omeprazol, 20 mg dimineaa la micul dejun (sau orice alt form de IPP), asociat cu: Amoxicilin 2 x 1000 mg (dup micul dejun i dup cin) pe zi, sau Claritromicin 3 x 500 mg (dup fiecare mas) pe zi (asociere mai eficient) 2. Blocante de receptori histaminici H2 asociai cu oricare din medicamentele de mai sus. Rata de eradicare obinut prin dubla terapie este mai bun dac tratamentul dureaz dou sptmni. 210

Tripla terapie este format dintr-un antisecretor i dou medicamente anti-Hp, n urmtoarele combinaii posibile:

Figura 4. Medicamente antiulceroase i locurile lor de aciune.

1. Omeprazol 20 mg dimineaa la micul dejun (sau orice alt form de IPP), asociat cu: Amoxicilin (2 x 1000 mg) + Claritromicin (2 x 500 mg) Amoxicilin (2 x 1000 mg) + Metronidazol (2 x 500 mg) Claritromicin (2 x 500 mg) + Metronidazol (2 x 500 mg) 2. Blocante de receptori histaminici H2 (ranitidin 300 mg la ora 18 sau famotidin 40 mg la ora 18 sau nizatidin 300 mg la ora 18) asociate cu orice combinaie de mai sus. Durata tratamentului pentru aceast tripl terapie este de 7 zile, dup care se continu pn la 28 zile numai cu antisecretor. Cvadrupla terapie asociaz un antisecretor cu trei medicamente anti-Hp. De obicei cvadrupla terapie se indic n momentul n care o schem de tripl terapie nu a reuit vindecarea ulcerului i eradicarea Hp. Formulele de cvadrupl terapie ar putea fi urmtoarele: 1. Omeprazol 20 mg dimineaa la micul dejun, asociat cu: Amoxicilin (2 x 1000 mg) + Claritromicin (2 x 500 mg) + De-Nol (2 x 240 mg) 211

Amoxicilin (2 x 1000 mg) + Metronidazol (2 x 500 mg) + + De-Nol (2 x 240 mg) Amoxicilin (2 x 1000 mg) + Claritromicin (2 x 500 mg) + Metronidazol (2 x 500 mg) 2. Blocante de receptori histaminici H2 asociate cu oricare din combinaiile de mai sus. Aprecierea rezultatelor terapiei anti-Hp Criteriile de apreciere a rezultatelor terapiei anti-Hp sunt clinice, endoscopice i bacteriologice. Criteriile clinice constau din inventarierea simptomelor la sfritul tratamentului; dac suferina clinic reapare atunci se indic retestarea Hp i repetarea endoscopiei. Criteriile endoscopice i bacteriologice constau n retestarea Hp i repetarea endoscopiei la 1-2 sptmni de la terminarea tratamentului. Aplicarea acestui algoritm reprezint atitudinea ideal de apreciere a rezultatelor terapiei anti-Hp. B. Medicamentele care stimuleaz factorii de aprare Din acest grup de medicamente au rmas utilizate n practic medicamentele cu aciune topic, local: subcitratul de bismut coloidal (De-Nol) i sucralfatul. Carbenoxolona i derivatul su Caved's nu se mai folosesc n terapia de stimulare a secreiei de mucus i bicarbonat. Subcitratul de bismut coloidal (De-Nol) formeaz mpreun cu proteinele din craterul ulcerului o pelicul aderent care protejeaz baza ulcerului de aciunea clorhidropeptic a secreiei gastrice. n plus, De-Nol-ul are i o aciune de stimulare a secreiei de prostaglandine i prin aceasta de stimulare a secreiei de mucus i bicarbonat. Aciunea sa bactericid se manifest i fa de Hp astfel nct se folosete i n tripla i n cvadrupla terapie anti-Hp (conform schemelor expuse anterior). Reaciile adverse sunt minime. Exist ns posibilitatea absorbiei i realizrii unei bismutemii peste concentraia critic. Eliminarea pe cale renal a bismutului absorbit se face lent, n 4-6 sptmni de la oprirea tratamentului. De-Nol-ul este contraindicat la pacienii cu insuficien renal cronic deoarece bismutemia poate depi valorile admise i produce fenomene de encefalopatie bismutic. Nu poate fi utilizat ca tratament unic n ulcer ci numai asociat cu tratamentul antisecretor. Se administreaz n doze de 120 mg cu o or nainte de ingestia de alimente, n patru prize (4 x 120 mg) sau n dou prize (2 x 240 mg). Sucralfatul este o sucroz combinat cu hidroxidul i sulfatul de aluminiu. n mediul acid din stomac, sucralfatul formeaz o pelicul de protecie pe craterul ulcerului i stimuleaz secreia de prostaglandine, favoriznd vindecarea niei. Fixarea de proteinele din baza ulcerului dureaz maxim 6 ore; de aceea sucralfatul trebuie administrat la fiecare 6 ore, cte 1 tablet de 1 g. Eficiena sa n tratamentul ulcerului este destul de redus i ca i De-Nol-ul nu poate fi administrat ca tratament unic al ulcerului. 212

De-Nol-ul i sucralfatul se asociaz tratamentului antisecretor n special n ulcerele induse de AINS sau cele care apar la pacieni cu afeciuni n cadrul crora factorii de aprare ai mucoasei sunt diminuai (exemplu: ciroza hepatic). C. Medicamentele cu aciune mixt: derivai i analogi sintetici de prostaglandine E2 i E1 Din acest grup fac parte analogii sintetici de prostaglandine, care inhib adenilatciclaza i opresc transmiterea stimulului histaminic dar care i stimuleaz secreia de prostaglandine. Se folosesc Mizoprostol-ul (metil-PgE1) n doze de 400 g de 2 ori pe zi i Enprostil (dehidro-PgE2) n doze de 35 g de 4 ori pe zi.

11. STRATEGIA N TRATAMENTUL MEDICAL AL ULCERULUI


Tratamentul UG i UD se face n funcie de formele clinico-evolutive i are dou etape: tratamentul fazei acute i tratamentul de ntreinere.

11.1. Tratamentul fazei acute


Tratamentul perioadei simptomatice a ulcerului, a fazei acute sau tratamentul de scurt durat are urmtoarele obiective: (1) ndeprtarea durerii; (2) favorizarea epitelizrii rapide a niei; (3) prevenirea complicaiilor majore. 11.1.1. Tratamentul UG n faza acut Tratamentul medical al UG necesit o atenie deosebit datorit dificultilor de diagnostic diferenial dintre nia benign i cea malign; din aceast cauz este nevoie de o cooperare foarte strns ntre medicul de familie i medicul specialist. UG Hp pozitiv necesit diagnosticul endoscopic i histopatologic obligatoriu. Examenul endosocopic permite i diagnosticul infeciei cu Hp prin testul rapid. Urmrirea pacientului pentru aprecierea vindecrii niei i eradicrii infeciei cu Hp se face tot endoscopic i respectiv prin test rapid. Algoritmul de tratament stabilit n cadrul Simpozionului de Consens de la Sinaia, 1996 este cel prezentat n figura 5. Este de preferat ca tratamentul antisecretor s fie efectuat cu IPP de tipul omeprazol, pantoprazol sau lansoprazol i s nceap concomitent cu tratamentul anti-Hp. Se va folosi tripla sau cvadrupla terapie timp de 7 zile, apoi ncepnd din ziua a 8-a se va continua numai cu IPP pn n ziua 28. Pe parcursul tratamentului, pacientul va trebui s fie monitorizat din punct de vedere clinic, att pentru aprecierea evoluiei simptomatologiei ct i pentru depistarea unor eventuale reacii adverse. Evaluarea rezultatelor se va face la o sptmn de la sfritul tratamentului. Se consider rspuns complet atunci cnd nia este vindecat, fiind n stadiul S2 i cnd Hp este eradicat; chiar i n aceast situaie pacientul trebuie contro213

lat endoscopic i bioptic la 3, 6 i 12 luni pentru a elimina orice suspiciune de malignitate a leziunii. Rspunsul incomplet definete persistena niei cu dimensiuni sub 50% din cele iniiale. n aceast situaie se indic tratament antisecretor nc patru sptmni. Dac infecia cu Hp nu a fost eradicat atunci se instituie n primele 7 zile i tratament antiinfecios cu o alt schem dect cea folosit n primele 4 sptmni; de regul prin introducerea claritromicinei n locul metronidazolului i adugarea De-Nol-ului rezultatele sunt salutare. Dac dup aceste patru sptmni nia nu se epitelizeaz se indic tratamentul chirurgical. Lipsa de rspuns la sfritul celor 4 sptmni de tratament se definete prin nemodificarea sau reducerea nesemnificativ a dimensiunilor niei. Se consider c n aceast situaie se justific indicaia de tratament chirurgical.

Figura 5. Algoritmul tratamentului ulcerului gastric Helicobacter pylori pozitiv.

214

UG Hp pozitiv la consumatorii de AINS necesit un tratament similar formei de mai sus, cu urmtoarele ajustri: n tratamentul anti-Hp se introduce de la nceput De-Nol; tratamentul antisecretor se face cu IPP, care nu trebuie ntrerupt pn la vindecarea complet a niei; pe perioada tratamentului de atac se va opri consumul de AINS. UG indus de AINS i Hp negativ apare mult mai frecvent dect UD, de obicei este antral i multiplu. Sunt mai multe reguli terapeutice unanim admise pentru acest tip de UG. n primul rnd se oprete tratamentul cu AINS pn la vindecarea niei (vindecare confirmat endoscopic); AINS sunt nlocuite cu antialgice lipsite de aciuni nocive asupra mucoasei gastrice i duodenale, de tipul acetaminofen-ului. n cazul n care nu se poate renuna la AINS se admite administrarea de preparate cu inhibiie selectiv pe COX2 i cu aciune inhibitorie minim pe COX1 din mucoasa gastric i duodenal. Un asemenea preparat este Meloxicam (Moralis) care se poate administra n doze de 7,5 mg/zi (maxim 2 x 7,5 mg). n Romnia, la acest moment, nu sunt nregistrate asemenea AINS. Tratamentul antisecretor se ncepe cu IPP: omeprazol 40 mg/zi, lansoprazol 30 mg/zi sau pantoprazol 40 mg/zi; acestea au o eficien mai mare n vindecarea UG n comparaie cu H2-blocantele. Rata de vindecare a UG cu omeprazol este de 80% la 8 sptmni, spre deosebire de numai 60% n cazul ranitidinei. Controlul endoscopic al vindecrii niei se va face dup 8 sptmni de tratament cu IPP iar tratamentul va continua obligatoriu pn la vindecarea niei. Medicaia adjuvant cu sucralfat i/sau analogi sintetici de prostaglandine nu a dat rezultate semnificative. UG Hp negativ i non-indus de AINS reprezint UG pure care apar la pacieni hipersecretori sau la cei normosecretori, dar cu factori de aprare ai mucoasei insuficieni. La aceste cazuri se indic tratamentul cu antisecretorii de tipul H2blocantelor sau IPP, n dozele obinuite. Diagnosticul endoscopic i verificarea endoscopic a vindecrii sunt obligatorii. 11.1.2 Tratamentul UD n faza acut n funcie de formele clinico-terapeutice de UD se remarc urmtoarele situaii: UD Hp pozitiv (figura 6) este cea mai frecvent form de UD. Medicul practician trebuie s parcurg urmtoarele etape: 1. Diagnosticul sigur de UD. La debut, diagnosticul de UD numai pe baza simptomatologiei nu este foarte uor i nici foarte sigur. ntruct numrul de pacieni noi este relativ mic, incidena nedepind 0,3%, este mai bine ca diagnosticul s fie pus pe baza examenului endoscopic, ceea ce permite i diagnosticul infeciei cu Hp. La pacienii cunoscui a avea UD care se prezint cu recidive clinice sigure, diagnosticul se poate pune pe baza datelor anamnestice obinute n perioadele de activitate anterioare. 215

Figura 6. Algoritmul de diagnostic i tratament al ulcerului duodenal.

2. Diagnosticul infeciei cu Hp. La debut trebuie fcut prin teste directe, n momentul examenului endoscopic. La pacienii cu recidive, testele serologice pozitive pot suplini testele directe sau respirometria i s justifice tratamentul antiHp. Lipsa unui diagnostic cert al infeciei cu Hp numai la pacienii cu multiple recidive i la care diagnosticul s-a stabilit radiologic sau endoscopic poate permite tratamentul empiric anti-Hp. 3. Alegerea schemei de tratament. Se alege tripla sau cvadrupla terapie, dup schemele prezentate. Pacienilor cu UD la debut li se recomand tripla terapie; pacienilor cu multiple recidive li se recomand cvadrupla terapie. 4. nceperea tratamentului. Se face conform schemei pentru tratamentul UG. Primele 7 zile tratamentul antisecretor este nceput concomitent cu tratamentul 216

anti-Hp; urmtoarele 21 zile se continu numai cu tratament antisecretor. Pe perioada tratamentului pacientul este monitorizat pentru eventuala apariie a reaciilor adverse. 5. Evaluarea rezultatelor. Se face la 1 sptmn de la terminarea tratamentului. Dac pacientul este asimptomatic atunci confirmarea endoscopic a vindecrii i a eradicrii infeciei cu Hp este ideal dar nu obligatorie. Endoscopia i retestarea devin obligatorii dac pacientul face o recidiv. Dac dup 5 sptmni de la nceputul tratamentului pacientul este nc simptomatic atunci endoscopia i retestarea pentru Hp devin obligatorii i totodat se va cuta cauza lipsei de rspuns la tratament. UD Hp pozitiv la consumatorii de AINS. Principiile de tratament sunt identice cu cele de la UG n aceeai situaie. Diagnosticul trebuie s fie fcut endoscopic. Durata de vindecare este mai mic (dect n cazul UG); confirmarea vindecrii i a eradicrii Hp trebuie fcute tot endoscopic, indiferent dac UD a fost sau nu complicat cu hemoragie la nceputul tratamentului. Tratamentul antisecretor nu se oprete dect n momentul n care se confirm vindecarea UD. UD Hp negativ, nonindus de AINS (hipersecretor pur) reprezint tipul cel mai rar de UD. Tratamentul antisecretor al perioadei de activitate se poate face cu H2-blocante sau cu IPP. Deoarece UD de acest tip pot deveni asimptomatice fr ca nia s fie vindecat este bine ca cicatrizarea niei s fie confirmat endoscopic.

11.2. Tratamentul de ntreinere


Tratamentul de ntreinere sau de lung durat se instituie dup tratamentul fazei acute i are urmtoarele obiective: (1) prevenirea recidivelor; (2) prevenirea complicaiilor majore (hemoragii, perforaii, stenoza piloric; (3) prevenirea interveniilor chirurgicale. La momentul actual, tratamentul de ntreinere se face n urmtoarele situaii: UG i UD Hp pozitive la consumatorii de AINS. La aceti pacieni tratamentul antisecretor continuu este indicat dac nu se poate renuna la AINS. Din datele existente se pare c numai 25% dintre utilizatorii de AINS au indicaii reale i obiective pentru continuarea tratamentului cu AINS. Profilaxia la pacienii care au indicaii de tratament cu AINS se face prin administrarea de H2-blocani (ranitidin 150 mg, famotidin 20 mg, nizatidin 150 mg) sau prin administrarea de IPP (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 20 mg). Cel mai bun efect profilactic l au IPP. Eficiena analogilor sintetici de prostaglandine i sucralfatului n profilaxia recidivelor ulceroase prin administrarea de AINS nu este suficient de concludent pentru a se recomanda folosirea curent a acestor preparate. UD hipersecretor (non-Hp, non-AINS). Aceste ulcere se caracterizeaz n continuare prin recurene anuale frecvente, vindecare dificil, care necesit tratament de atac prelungit, apar la fumtori de peste 8-10 igarete pe zi, recidiveaz pe duoden cicatricial. Tratamentul de ntreinere se indic pentru o durat de 3-5 ani i const n doze zilnice de H2-blocani: ranitidin 150 mg la ora 18.00 sau famotidin 20 mg, nizatidin 150 mg. 217

11.3 Indicaiile tratamentului chirurgical


Indicaiile tratamentului chirurgical sunt din ce n ce mai restrnse i o asisten medical eficient i de calitate se poate aprecia i dup rata de intervenii chirurgicale n ulcer. Indicaiile chirurgicale n UG sunt redate n figura 4. Niele cu aspect endoscopic echivoc i care sunt candidate la tratamentul chirurgical sunt urmtoarele: niele mai mari de 2 cm; niele cu mucoas de vecintate distorsionat i nodular; niele cu aspect de mas sau pseudotumoral. Aproximativ 15% dintre aceste nie sunt maligne. Indicaiile absolute ale tratamentului chirurgical n UD sunt limitate la complicaiile majore: perforaia, hemoragia necontrolat medical, stenoza piloric.

11.4 Msurile generale i alimentaia


Mult timp msurile generale privind modul de via i regimul dietetic au constituit elemente de baz n tratarea ulcerului. n prezent msurile generale i indicaiile de regim dietetic ar fi urmtoarele: - respectarea unei frecvene fiziologice a ingestiei de alimente de cel puin 3 mese/zi; pacientul cu ulcer nu are voie s sar mesele; - interzicerea categoric i permanent a fumatului; - interzicerea consumului de cafea i alcool n perioadele de activitate; permiterea lor n perioadele de acalmie dar nu pe stomacul gol ci numai n timpul sau dup ingestia de alimente; - eliminarea alimentelor care pacientului i creeaz stri de disconfort digestiv i pe care el singur le selecteaz.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Consensus Conference of the Romanian Societies of Gastroenterology and Digestive Endoscopy, Sinaia 1996. The Treatment of peptic ulcer and chronic gastritis in Helicobacter pylori era. Romanian J. Gastroenterol. 1996; 5:147-158. 2. Lanas A., Hirschowitz I.B. Toxicity of NSAIDs in the stomach and duodenum. Eur. J. Gastroenterol. and Hepatol. 1999; 11: 375-381. 3. NIH Consensus. Development level of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 227:65-69. 4. Oproiu Al. Ulcerul gastric i duodenal. n: Medicina Intern vol. 3, L. Gherasim. ed., Ed. Medical, Bucureti 1998. 5. Report of Digestive Health Initiative International Up-date Conference on Helicobacter pylori. Gastroenterology 1997; 113:54-58. 6. Russell I.R. Defining patients at risk of nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Ital. J. Gastroenterol. and Hepatol. 1999; 31 (Suppl. 1):S14-18. 4. The European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Current European Concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht Consensus Report. Gut 1997; 41:8-13. 8. Wolfe M.M., Lichtenstein R.D., Gurkirpal S. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N. Engl. J. Med. 1999; 340:1888-1899.

218