Boli ale aparatului respirator

Aparatul respirator este format din a) Cai respiratorii superioare : -nasul cu cavitatea nazala -faringele b)Cai respiratorii inferioare -laringele are dublu rol : de protectie a cailor respiratorii si rol in fonatie prin intermediul corzilor vocale. -epiglota- impiedica patrunderea alimentelor in plamani in momentul inghitirii -traheea-in continuarea laringelui, inainte de esofag si se termina in torace. c) Plamanii- organ pereche cu rol in respiratie d) Bronhii- 2 canale care transporta aerul intre trahee si plamani e) Bronhiole ramificatii ale bronhiilor in lobul pulmonar, care se termina cu alveolele( cam 300 milioane alveole in fiecare plaman)

*Rinofaringita acuta Cea mai frecventa dintre infectiile respiratorii ale copilului intre 6 luni si 8 ani. Survine in special in sezonul rece si se traduce prin inflamatia mucoasei nazale si a partii superioare a faringelui. Etiologie Factori determinanti- cea mai mare parte este produsa de virusuri :virusul sincitial respirator, coronavirusuri, etc. -exista aprox. 100 de tipuri de rinovirusuri care provoaca mai mult de jumatate din infectiile cailor respiratorii. Factori favorizanti *anatomici -fose nazale inguste -tesut limfatic abundent - trompa lui Eustachio scurta si rectilinie*factori de mediu - anotimp rece si umed, expunere la fum de tigara, *colectivitate - context epidemiologic *teren alergic, imunitate scazuta, reflux gastro-esofagian Normal se pot intalni pana la 6-8 infectii/an , la varsta de susceptibilitate,in special in sezonul rece. Tablou clinic Incubatia -dureaza 2-3 zile , nespecifica(indispozitie, anorexie, subfebrilitate) Perioada de stare :-obstructie nazala,cu dificultate in respiratie -rinoree, la inceput mucoasa ,apoi muco-purulenta -disfagie, varsaturi sau diaree -adenopatii regionale. Examenul clinic evidentiaza :-congestie rinofarinx - rinoree ant. si post.( cantitatea si aspectul rinoreei nu justifica antibio-terapia si nu indica severitatea.) Tratament -DNF dezobstructie naso-faringiana si instilatii cu ser fiziologic - antitermice pentru scaderea febrei- paracetamol (oral, intra rectal ), permanent 24 ore -48 ore , oricare este temperatura. -aport de lichide suplimentar care fluidifica secretiile facandu-le mai usor de eliminat. -umidifierea aerului -evitarea fumului de tigara Prelungirea simptomatologiei peste 7 zile, cresterea brusca a tempe raturii, refuzul lichidelor , agitatie sau somnolenta , respiratii frecvente, aparitia unui rash cutanat- indica aparitia unor complicatii : otita, laringita, pneumonie, sinuzita, fiind necesara administrarea de antibiotice. Complicatii Complicatii ale febrei : -convulsii febrile -deshidratare

-tahicardie -hipertermia majora-coma, CID(coagulare intravasculara diseminata). Complicatii ale tusei oboseala, insomnii, dureri toracice (musculare) -cefalee, tulburari vizuale ,transpiratii, vertij -epistaxis, chemozis -in caz de tuse severa pot apare complicatii grave : metabolice, cerebrale, respiratorii( pneumotorax, pneumomediastin, ictus laringian), cardiace( sincopa, bloc A-V). *Otita acuta -proces inflamator la nivelul urechii In functie de localizarea procesului inflamator , otita acuta se clasifica in : 1.Otita ac. externa 2. Otita ac.medie 3. Otita ac. interna 1. Otita ac. externa inflamatia conductului auditiv extern-apare mai ales in conditii de umiditate extrema, in special la copii care practica innotul. Simptomatologie otalgie (durere la nivelul urechii) accentuata atunci cand se apasa pe tragus ; in cazul copilului mic aceasta manevra determina retragerea capului si episoade de plans. La copilul mare senzatie de infundare a urechii , mancarime sau senzatie de corp strain in ureche. -hipoacuzie -de obicei timpanul nu este afectat Tratamentul otitei externe -instilatii auriculare copilul va fi culcat pe partea opusa urechii afectate si se tractioneaza pavilionul urechii in sus spre inapoi- dupa instilatii copilul va mai sta culcat inca 5 minute. - comprese calde pe zona urechii -tratament cu antibiotice numai daca apare febra sau adenopatii retroauriculare. 2. Otita medie -de obicei este o complicatie a unei infectii a cailor respiratorii superioare propagarea infectiei prin trompa lui Eustachio plansul sau suflarea incorecta a nasului favorizeaza impingerea secretiilor in trompa auditiva antrenand obstructia acuta si accentuarea infectiei. Alti factori favorizanti :-distrofia, imunodeficiente, alergii, factori de mediu . Etiologia este bacteriana in majoritatea cazurilor :-Moraxella Catarralis, Haemophilus influenzae, Pneumococ, Streptococul piogen, Klebsiella, Proteus Clasificare Otita medie congestiva Otita medie seroasa Otita medie supurata Tabloul clinic difera in functie de varsta copilului. Sugari-simptomatologie nespecifica : agitatie, tipat, plans, refuzul alimentatiei, febra, diaree, varsaturi-se impune examen ORL. Copil mare -otalgie

-hipoacuzie -febra -mai rar vertije, acufene -stare generala alterata Daca tratamentul nu este inceput la timp se ajunge la complicatii : -supuratie -meningite, abcese cerebrale -septicemii -cronicizare hipoacuzie Tratament -Etiologic- antibioterapie -Simptomatic-antitermice -caldura locala -instilatii nazale, cantitati crescute de lichide In caz de secretii purulente nu se mai pun picaturi in urechi, deoarece s-a produs perforatia timpanului. *Bronsita acuta- este o boala inflamatorie localizata la nivelul cailor respiratorii inferioare( bronhii) ; inflamatia determina un sindrom bronsic acut cu evolutie de scurta durata , fara modificari radiologice. Inflamatia determina o secretie bronsica crescuta care produce obstructie bronsica si dificultati in respiratie. Etiologie 1. In majoritatea cazurilor bronsita este de etiologie virala :virusurile gripale A, B , virusul sincitial respirator, adenovirusuri, etc. 2. Etiologie bacteriana-mai rar , in cursul bolilor virale, cand se produce o suprainfectie bacteriana cu bacterii care populeaza in mod normal rinofaringele. 3. Chimica- iritatia cailor respiratorii in urma expunerii la substante chimice. Semne clinice : -rinoree, febra in perioada de debut -peste 3-4 zile tuse seaca, chinuitoare apoi tuse productiva, cu expectoratie muco-seroasa si muco-purulenta -la sugar si copilul mic pot apare varsaturi care contin si secretii bronsice Ex. fizic la ascultatie : raluri bronsice si murmur vezicular inasprit Tratament 1. Igieno-dietetic-regim lichidian, pentru fluidificarea secretiilor -drenaj postural -umidifierea aerului 2. Tratament simptomatic-dezobstructie naso-faringiana, antiseptice nazale, antitermice, mucolitice 3. Antibioterapia numai in caz de suprainfectie bacteriana. * Bronsiolita acuta Definitie =sindrom inflamator obstructiv la nivelul bronsiolelor . Este mai frecventa la sugar si copilul mic Factori etiologici- in special virusuri :- 50% Virusul sincitial respirator

-paragripal 3 -adenovirusuri, rinovirusuri Factori favorizanti : -infectii ale tractului respirator superior -prematuritate -sexul masculin este mai afectat -copii institutionalizati -mediu social Tablou clinic -rinoree apoasa , tuse seaca - temperatura crescuta sau hipotermie -inapetenta, alterarea starii generale -ulterior-rinoree purulenta si abundenta -tusea uscata devine spastica, iritativa , emetizanta -expir prelungit, wheesing -cianoza -anorexie, agitatie sau somnolenta , meteorism abdominal La examenul fizic se constata : -tahipnee=60-80 resp./min., insotita de crize de apnee -batai ale aripilor nasului -tiraj intercostal si substernal La percutie :-hipersonoritate toracica La ascultatie :-raluri crepitante la sfarsitul inspirului si inceputul expirului. Paraclinic : - Rx. toracic : coborarea diafragmului, orizontalizarea coastelor, largirea spatiilor intercostale. - Examene de laborator:-hemoleucograma : numar normal sau usor crescut de leucocite( predomina limfocitele) -test ELISA identificarea virusului prin imunofluorescenta Diagnostic diferential : -pneumonii virale sau bacteriene -astmul bronsic -bronhopneumonii Tratament -evitarea contactului cu alti copii -aspirarea secretiilor nazale inainte de alimentatie si administrarea inhalantului -continuarea tratamentului inhalator doar la cei la care se demonstreaza ameliorarea raspunsului clinic. -oxigenoterapie -aport crescut de lichide Criterii de internare Fr. >20 resp./min

aport oral inadecvat cianoza ( saturatia oxigenului <90%- este necesara oxigenoterapia existenta de comorbiditati :-MCC, malformatii a cailor respiratorii, prematuri, imunodeficienti, etc. *Astmul bronsic= sdr. inflamator cr. prin reducerea generalizata, variabila si reversibila a calibrului bronhiilor , cu crize paroxistice de dispnee expiratorie. Etiologie 1 .Factori genetici -mai multi membrii ai aceleasi familii 2. Factori imuni-terenul atopic 3. Factori de mediuinfectii, fum de tigara, aer rece,efort Factori individuali predispozanti :-ventilatie asistata la nastere -aspiratie de lichid amniotic -reflux gastro-esofagian -emotii puternice Pentru a se pune diagnosticul de astm bronsic, este necesara repetabilitatea simptomelor. Primul puseu, chiar daca prezinta wheesing ,nu este suficient pentru diagnosticul de astm bronsic. Pentru diagnosticul de astm bronsic la copilul mic , sunt necesare urmatoarele criterii : -unul sau mai multe episoade de wheesing cu o durata mai mare de o zi, afectand somnul , la care se adauga un criteriu major sau doua criterii minore. Criterii majore : -parinti cu astm -elemente de astm, alte alergii Astmul bronsic are substrat alergic , intervin 2 elemente : -terenul atopic(alergic) -hiperreactivitatea bronsica la doze minime de mediatori chimici , incapabili la individul normal sa provoace criza de astm. Fiziopatologie 1. Bronhoconstrictia-se administreaza bronhodilatatoare 2. Inflamatia daca bronhoconstrictia nu este reversibila( bronhodilatatoarelor nu-si fac efectul)-se administreaza corticoterapie 3. Edemul care stramteaza si mai mult lumenul bronsic. Diagnostic- wheesing > 3 episoade in 6 luni -manifestari de atopie : rinite alergice, urticarii, conjunctivite alergice ; -eozinofile si IgE crescute -teste cutanate pozitive la anumiti alergeni( nu se fac inainte de varsta de 3 ani, dau reactii fals pozitive. Tablou clinic Debutul crizei de astm poate fi : Debut acut -prin expunere la aer rece, fum , alergenispasmul musculaturii netede Debut insidios gradat, se instaleaza simptomatologia-tuse wheesing

Perioada de stare : -tuse , la inceput neproductiva -wheesing -tahipnee -dispnee expiratorie -intrarea in actiune a musculaturii respiratorii accesorii In formele severe:-cianoza, tahicardie, puls paradoxal, hiperinflatie toracica In atacul grav wheesingul poate lipsi. Uneori copilul sta sprijinit in maini pentru a-si usura respiratia. Intre atacuri copilul este asimptomatic. Aprecierea gravitatii crizei de astm la copilul mic simptomatologie Forma usoara Forma medie Frecventa resp. Tipat Tiraj Wheesing Coloratia tegumentelor Ascultatie Saturatia sg. in oxigen Pres.CO2(mm.Hg) >30 normal discret(retractie intercostala) la sf. expirului normala expir uneori prelungit >95% <35 30-50 scurtat, refuzul alim. inter si subcostal pe tot expirul discret palid expir prelungit 90-95% 35-40

Forma severa >50 stins balans toracoabdominal inspir-expir Posibil cianoza m.v. diminuat/abs. <90% >40

Copil mai mare de 6 ani simptomatologie dispnee vorbire comportament frecv. resp. muscul. accesorie wheesing Forma usoara la mers normal agitat tahipnee nefolosita la sf. expir Forma medie la vorbit fraze scurte foarte agitat tahipnee folosita zgomotos Forma severa in repaus cuvinte agitatie extrema(obnubilare) tahi/bradicardie balans toraco-abd. intens in inspir, absent

in expir frecv. cardiaca/min. puls paradoxal PaO2 PaCO2 Sa O2% Tratament I.Obstructie-bronhodilatatoare II.Inflamatie-corticoterapie- sistemica-Prednison-1-2mg/Kg.c - nebulizatoare, sub forma de inhalatii Tratament de urgenta-oxigenoterapie -beta 2 agonisti(salmeterol, salbutamol , albuterol, ) inhalator la fiecare 20 minute in prima ora prin nebulizare( pana la varsta de 2 ani ) sau spacer( intre 2 si 6 ani)trat. epis.ac. de astm -corticosteroizi inhalatori -Beclometazona -corticosteroizi sistemici Dupa 1-2 ore se face un bilant al raspunsului terapeutic : in cazul absentei raspunsului favorabil sau agravarii se indruma catre sectia de Terapie intensiva. Scopul tratamentului - sa se reduca inflamatia cailor aeriene astfel incat sa previna modificarile pe termen lung -sa scada severitatea , frecv. si durata crizelor prin evitarea expunerii la stimuli -sa se trateze episoadele acute atunci cand apar -sa asigure o viata normala prin reducerea simptomelor. *Pneumonia infectie la nivelul plamanilor Etiologia :-virala -bacteriana -parazitara Deseori apare ca o complicatie a a unei infectii a cailor respiratorii superioare( dupa 2-3 zile). Pneumonia la copil ridica o serie de probleme , cauzele si tabloul clinic variaza foarte mult in functie de varsta copilului si de asocierea altor stari patologice. Mortalitatea este mai crescuta la varste mici si la cei cu imunitate scazuta. Etiologie <100 absent normala <35 >95 100-200 10-20 >70 35-40 90- 95 >140 sau bradicardie 20-50/bradic. <60 >45 <90

-N.N. si sugari germeni de la mama : streptococ grup B, Chlamidia trahomatis, E. Coli ; cel mai frecvent Str. Pneumoniae ;bordetella pertussis, in special la cei neimunizati. -7-11 ani predomina etiologia virala -bacteriene :-Str. Pneumoniae(44%) -Mycoplasma Pneumoniae -copii mari si adolescenti :-Myc. Pn.,Bordetella pertussis( se pierde imunitatea la adolescenti). Pneumonia bacteriana Tablou clinic variaza in functie de varsta, agent etiologic, imunitate, alte afectiuni concomitente La n.n.- semne de detresa respiratorie-tiraj, batai ale aripilor nasului -tahipnee, letargie, iritabilitate, refuzul alimentatiei. -febra sau hipotermie -cianoza La sugar tuse, dispnee, tahipnee, -respiratie zgomotoasa( wheesing) Refuzul alimentatiei, varsaturi , febra La copii tuse, varsaturi -durere toracica daca inflamatia a atins pleura -dureri abdominale (pneumonia de lob inferior) -febra Ex. fizic Percutie :matitate in aria pulmonara Ascultatie -raluri Ex. de laborator :-hemoleucograma - culturi bacteriene -coloratia gram a sputei Imagistica radiografie ( ant. post. si lateral)-infiltrate lobare uni sau bilaterale Tratament -monitorizarea saturatiei in oxigen a sangelui periferic(administrare de oxigen) - in stare grava sau la varsta mica intubatie oro-traheala -majoritatea sunt forme care se trateaza ambulator, cu antibiotice, in functie de agentul microbian si antibiograma. Complicatii_ :-abcese pulmonare -empiem si revarsate pleurale -spticemie

10

Pneumonia virala -=proces inflamator acut la nivelul interstitiului pulmonar. Etiologie- virusul sincitial respirator, virusuri gripale A , adenovirusuri Tablou clinic-debut insidios, precedat de o IACRS(anorexie, coriza, obstructie nazala, febra, mialgii) -debut brusc, in plina stare de sanatate Perioada de stare Sugar -semne de insuficienta respiratorie acuta : stare generala modificata, cianoza perioronazala, tuse , dispnee cu tahipnee, batai ale aripilor nasului, tiraj substernal si intercostal Copil mare- cefalee, mialgii, tuse uscata, persistenta, apoi productiva, durere toracica Ex. fizic saracm.v. inasprit -raluri bronsice -rar raluri subcrepitante Biologic- sdr. inflamator Rx. toracic-accentuarea tramei interstitiale cu opacitati hiliofuge hilar si perihilar -microopacitati nodulare imprecis delimitate (emfizem, atelectazie) -revarsat pleural Tratament 1. Masuri generale -oxigenoterapie -hidratare adecvata 2. Simptomatic -antitermice -antitusive 3. Tratament patogenic-antiinflamatorii 4. Tratament etiologic -Antivirale Nu se administreaza antibiotic decat in caz de infectie bacteriana secundara. Evolutia spre vindecare in 10-14 zile *Amigdalita acuta =inflamatie la nivelul amigdalelor palatine si a faringelui Forme clinice eritematoase eritematopultacee pseudomembranoase veziculare, ulceroase, ulceronecrotice Forme etiologice virale- mai frecvente sub 3 ani si peste 15 ani bacteriene mai frecvente 5-15 ani in special streptococica fungice

11

Angine virale Semne generale-subfebrilitate, stare generala buna Semne locale- odinodisfagie discreta -rinoree, tuse stranut -disfonie -microvezicule, petesii pe palat -adenopatii latero-cervicale Paraclinic- nr. normal de leucocite -absenta sdr. inflamator biologic Tratament -simptomatic Angina bacteriana Semne generale-stare generala alterata, febra mare Semne locale-odinodisfagie importanta -fara rinoree, tuse , stranut -eritem intens farigoamigdalian -depozite de puroi -adenopatii submandibulare Biologic-leucocitoza cu neutrofilie -prezenta sdr. inflamator -exsudat faringian- culturi , antibiograma -titru ASLO Tratament :-simptomatic -etiologic-antibioterapie *Bronsiectazia Definitie= afectiune cronica congenitala sau dobandita caracterizata prin dilatarea brohiilor mici si mijlocii si infectarea lor periodica. a) Forme congenitale- rare, sunt asociate cu alte malformatii congenitale. b)Forme dobandite-apar dupa procese stenozante bronsice : tumori, corpi straini, abcese pulmonare, TBC pulmonara, infectii a cailor respiratorii superioare ( rinite, sinuzite, boli infecto - contagioase. Bronsiectazia este mai frecventa la adult, peste 40 ani , dar se poate intalni si la copil. Sunt afectate bronsiile mici si mijlocii , mai frecvent in partea stanga. Tablou clinic Debutul este insidios , caracterizat prin episoade infectioase care apar in special toamna sau la sfarsitul iernii ; -tusea la inceput este uscata apoi continua, chinuitoare ; -expectoratia muco-purulenta, abundenta ; -febra creste odata cu cantitatea de expectoratie ; -uneori apar hemoptizii Perioada de stare- se caracterizeaza prin :

12

-expectoratie abundenta, frecventa, de obicei dimineata la trezire sau la schimbarea pozitiei(,, toaleta bronhiilor,,) ;expectoratia este mucopurulenta, stratificata, rareori fetida ; -tusea este frecventa, matinala, apar frecvent hemoptizii. -in timp pot apare modificari la nivelul degetelor si unghiilorhipocratism digital - care consta in largirea ultimei falange si unghii convexe -intre puseele infectioase bolnavul este afebril. Examenul fizic la ascultatie se percep raluri ronflante si sibilante difuze. Forme clinice 1.Forma uscata- responsabila de hemoptizii repetate, fara o cauza aparenta. 2. Forma muta-asimptomatica localizata in lobii superiori 3.Forma grava poate fi localizata sau difuz Diagnosticul pozitiv se stabileste pe : 1. Semne clinice-tuse cronica, matinala, cu expectoratie mucopurulenta stratificata, hemoptizii -hipocratism digital 2. Semne fizice raluri ronflante si sibilante ( raluri bronsice) in special in lobii inferiori 3. Examene paraclinice- bronhografia care evidentiaza dilatatii ale bronhiilor Prognosticul este rezervat datorita complicatiilor care pot aparea: -hemoptizii grave, abundente -complicatii infectioase la distanta( septicemie , abces cerebral) Tratament 1. Tratament medicamentos -antibioterapie in functie de antibiograma in caz de complicatii infectioase -tratament simptomatic : antitusive, expectorante, mucolitice, hemostatice. 2. Tratament chirurgical -lobectomie in bronsiectaziile limitate unilaterale 3.Reeducare functionala tratamentul postural- pentru favorizarea drenajului bronsic -in care bolnavul este culcat pe un plan inclinat , avand picioarele mai ridicate decat capul: - pentru drenarea lobului superior stang sau drept bolnavul va sta in pozitie sezanda -pentru lobul mijlociu al plamanului drept in pozitia culcat pe partea stanga , cu picioarele mai sus decat capulcu 35 cm ; -pentru lobul inferior stang sau drept , culcat pe partea opusa lobului care urmeaza a fi drenat, cu picioarele mai ridicate decat capul, la 35-40 cm. -pentru drenajul traheei se ia pozitia culcat cu fata in jos si cu picioarele ridicate cu 45 cm mai sus decat capul gimnastica respiratorie cu antrenarea deopotriva a muschilor abdominali si a diafragmului.

13

*Tuberculoza la copil si adolescent ( TBC ) Tuberculoza =boala cronica granulomatoasa, produsa de Mycobacterium tuberculosis (b. Koch) .Este o boala infecto- contagioasa aerogena. Calea de transmitere -cel mai frecvent pe cale aerogena , direct prin contact prelungit cu un bolnav purtator de bacili sau indirect prin particule de praf infectate cu bacili si inhalate din aer. -mai rar calea de transmitere este digestiva , in urma consumului de produse lactate ce provin de la animale cu TBC, maini murdare ; -calea cutanata, mucoasa, genitala, intrapartum. Nu orice infectie este soldata cu imbolnavire, asadar termenul de infectie tuberculoasa nu se confunda cu cel de tuberculoza boala. Infectia tuberculoasa la copil In urma infectiei cu bacilul Mycobacterium tuberculosis, se parcurg urmatoarele faze : Faza I Perioada de incubatie- din momentul patrunderii in organism a bacilului pana la pozitivarea IDR( devoltarea sensibilitatii la tuberculina)-dureaza pana la 2-10 saptamani , in functie de numarul de bacilli inoculati .In caz de inoculare masiva( sugar contaminat de la mama) perioada de incubatie este scazuta. In perioada de incubatie copilul este asimptomatic, radiografia toracica este normala si IDR negativ. 10% dintre copiii infectati dezvolta tuberculoza boala. Faza II incepe din momentul dezvoltarii sensibilitatii la tuberculina , cam la 1-4 luni de la infectia primara ; este consecinta diseminarii hematogene oculte care se produce in perioada de incubatie ( in aceasta perioada exista risc crescut de meningita tbc si tbc miliar in special la copiii mici si cei imunodeprimati).Diseminarea hematogena determina aparitia de focare de diseminare post primara-noduli-, localizati in zonele pulmonare apicale si subapicale. Instalarea alergiei tuberculinice se poate insoti de febra, care dureaza 1-3 saptamani, eritem nodos, keratoconjunctivita flictenulara. Faza III apare la 3-7 luni dupa infectia primara - in aceasta faza se poate dezvolta pleurezia tbc( la copii>5 ani ) sau tbc brosica ( la copiii < 5ani). Faza IV - pana la calcificarea complexului primar , dupa aproximativ 1-3 ani in raport cu infectia primara se poate dezvolta tbc osteo-articular la copilul < 5 ani si tbc de tip adult la adolescent. Faza V survine dupa 3 ani in raport cu infectia primara si corespunde calcificarii complete a leziunilor primare ; in aceasta perioada pot apare manifestari tardive ale tbc( prin reactivarea focarelor primare). Diagnosticul pozitiv al tuberculozei primare la copil se stabileste pe : context epidemiologic copil contact cu un bolnav de tbc cu bacil Koch prezent. se face ancheta epidemiologica

14

manifestari clinice ( copil simptomatic) IDR la tuberculina pozitiva modificari radiologice teste de laborator modificate Manifestarile clinice sunt fruste si nespecifice . Semne si simptome generale -astenie, inapetenta, febra, scadere ponderala, transpiratii nocturne ( la mai putin de jumatate dintre copii se instaleaza insidios, persista, se agraveaza progresiv si nu sunt influientate de medicatia simptomatica). -febra este relativ rapid influientata de administrarea tratamentului specific anti TBC, disparand dupa 2 saptamani de tratament. Semne cutanate si oculare ( apar in 5 -10% din cazuri) si sunt semne de hipersensibilitate tuberculinica : eritem nodos-noduli durerosi care apar pe fata anterioara a gambelor si fata posterioara a bratelor. conjunctivita flictenulara se manifesta prin lacrimare, fotofobie unilaterala. Aceste semne pot sugera etiologie tbc cand sunt insotite de IDR la tuberculina pozitiv. Semne si simptome pulmonare - tuse, initial seaca , poate deveni ulterior productiva -hemoptizia mai rara la copil, poate aparea la debut , in cursul bolii sau tardiv. -durere de tip pleuritic in pleurezia tbc. -in formele extinse-dispnee, insuficienta respiratorie. Ex. fizic informatii lipsite de specificitate raluri bronsice, raluri alveolare ( crepitante, subcrepitante). In formele diseminate hepatomegalie, splenomegalie, limfadenopatie(inflamarea ganglionilor laterocervicali). a) Criterii clinice de suspiciune a tuberculozei la copil -contact cu un caz confirmat de tbc ; -durata simptomatologiei > 4 saptamani ; -scadere ponderala importanta in ultimile 4 saptamani ; -febra care nu raspunde la tratamentul cu antibiotice ; -adenopatie superficiala nedureroasa b) Diagnostic de probabilitate-caz suspect + IDR la tuberculina >10mm -aspect radiologic sugestiv -aspect histopatologic sugestiv -raspuns favorabil la terapia anti TB. -rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic. c) Diagnostic de certitudine izolarea bacilului Mycobacterium tuberculosis in culturi( B. Koch).

15

Testul cutanat la tuberculina consta in injectarea intradermica a unei cantitati standard ( 2 unitati PPD ) apare o reactie inflamatorie la locul injectiei , in caz de infectie cu bacilul Mycobacterium tuberculosis. Inocularea se face pe fata anterioara a antebratului stang, la limita intre 1/3 superioara si 1/3 medie. Indicatiile testului -toti copiii aflati in contact cunoscut cu o persoana cu tbc pulmonara activa in context familial sau colectiv. ; -toti copiii simptomatici suspecti de tbc ; -copii cu HIV -copii la intrarea in centrele de plasament , scoli ajutatoare, scoli de corectie, etc. Testul se citeste la 48 si 72 de ore ; se masoara diametrul transversal al zonei de induratie , cu rigla transparenta ( interpretare cantitativa). Interpretarea testului - Reactie pozitiva -nu poate fi argument pentru boala, poate fi numai infectie cu Mycobacterium tuberculosis - IDR < 9 mm-eventual alergie postvaccinala BCG -IDR 10-14mm infectie naturala cu Mycobacterium tuberculosis -IDR > 15 mm(hiperergie)- probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezionala si nu neaparat tbc boala -la copiii HIV pozitivi-IDR =5mm poate fi apreciata ca pozitiva. Reactie negativa :-organism neinfectat -organism infectat in faza antealergica -organism infectat dar testul este efectuat pe un organism anergic -stingerea hipersensibilitatii spontan sau dupa tratament Daca rezultatul la 2 unitati PPD este negativ dar exista suspiciunea infectiei, se repeta testul cu 10 unitati PPD in bratul opus sau la 6-8 saptamani tot cu 2 unitati PPD , pentru a verifica mentinerea negativitatii. Semne imagistice Radiografia standard-evidentiaza complexul primar arie de condensare in parenchimul pulmonar+ adenopatie mediastinala unilaterala -atelectazii, hiperinflatie, aspect miliar Computer tomograf (CT) mai util in diagnosticul TB la copil are o sensibilitate mai mare in evidentierea adenopatiilor hilare si mediastinale. Rezonanta magnetica nucleara( RMN) utila in explorarea mediastinului si in diagnosticul TB osoase. Ecografia- in special in pleurezia tbc Examenul bacteriologic-izolarea bacilului in sputa, aspirat bronsic, gastric, lcr, urina, etc.

16

Tratamentul TBC la copil si adolescent Scopuri :- vindecarea cazului -reducerea riscului de recidive -prevenirea deceselor -prevenirea instalarii chimiorezistentei -prevenirea complicatiilor -stoparea transmiterii bolii Tuberculostatice de prima linie : -Tuberculostatice majore: Izoniazida(H); Rifampicina( R) ; -Tuberculostatice de asociere :Pirazinamida(Z) ;Streptomicina(S) ; Etambutol( E). Ritm de administrare =7/7 sau 6/7 Faza initiala de tratament dureaza 2 luni si consta in asociere de I + R +Z + E zinic Faza de continuare dureaza 4 luni si consta din asocire de I+ R , de 3 ori pe saptamana. Toate cazurile suspecte de TB necesita cateva zile de spitalizare pentru recoltarea produselor biologice si initierea tratamentului. Criterii de externare :-ameliorarea tusei , disparitia febrei, cresterea in greutate -bacteriologic negativarea sputei Monitorizarea tratamentului Ex. bacteriologic se repeta la 2, 5, 6 luni de la initierea tratamentului Ex. radiologic pulmonar se repeta la 2-3 luni si inainte de intreruperea tratamentului In sarcina- nu se administreaza streptomicina si se adauga 10-20 mg Piridoxina/zi. In caz de rezistenta cunoscuta la initierea tratamentului( in special la H si R ) se administreaza etambutol ; daca rezistenta la H se instaleaza in timpul tratamentului , se asociaza alte 2 tuberculostatice-ex. E +aminoglicozide. Etionamida, fluorochinolone. Profilaxia TB la copil Exista 2 tipuri de profilaxie : I. Profilaxie primara-chimioprofilaxie-la copiii neinfectati dar expusi contaminarii, in special la copiii< 5 ani ; II.Profilaxia secundara chimioterapie preventiva- previne evolutia spre boala a celor deja infectati. Profilaxia consta in monoterapie cu Hidrazida =5mg/kgc/zi, maxim 300 mg/zi, timp de 6 luni zilnic sau intermitent bi sau trisaptamanal 15mg/kgc/zi, maxim 600 mg/zi. Se recomanda asocierea Piridoxinei (vitamina B6 ) la sugarii alimentati la san la cei HIV pozitivi sau cei cu dieta saraca in proteine Profilaxia vaccinala administrare de vaccin BCG la varsta de 4- 7 zile dupa nastere si o greutate de >2500 gr. Controlul cicatricii postvaccinale se face dupa varsta de 6 luni ; este considerata vaccinare eficienta daca cicatricea postvaccinala este > 3 mm.

17

18