i

CAPITULO

Drogas Vasoativas
ElianedeAraujoCintra

INTRODUO

Nas ltimas duas dcadas, as drogas vasoativastm sido utilizadas largamente em Unidades de Terapia Intensiva. Administradas aos pacientes crticos, compreendemem sua maioria os inotrpicos, os vasoconstrictores e os vasodilatadores. Os pacientes crticos apresentam um inadequado fluxo tissular, acarretando um desequihrio na relao oferta/consumode oxignio.Estas drogas so utilizadas com a finalidade principal de manter a homeostaseorgnica e tissular durante as mais diversas condies clnicas, evitando assim que os pacientes evoluam para uma disfuno de mltiplos rgos, que a principal causa de mortalidade em pacientes de terapia intensiva e o maior desafio para os que assistem ao pacientecrtico. A equipe de enfermagem quem manipula e administra tais drogas e, tambm, observa as respostas hemodinmicasdospacientes submetidos a esta tera-

pia. Desta forma, essencial que esta equipe possua um conhecimento adequado das indicaes, limitaes, efeitos hemodinmicos e efeitos colaterais das drogas vasoativas para que se possa oferecer ao paciente uma qualificada assistncia de enfermagem. Carvalho et alo (1995)1afirmam que este conhecimento essencial para uma utilizao consciente e crtica destes medicamentos potentes que podem se tornar uma causa importante de iatrogenias, caso sejam utilizados de forma inadequada. Araujo (1992)5 coloca que os critrios de indicao e modo de uso devem ser precisos, rigorosos e a dose ideal titulada de acordo com as respostas clnica, hemodinmica e metablica desejadas, necessitando de cuidadosa monitorlzao hemodinmica, no raramente por mtodos invasivos. Portanto, faz-se necessrio uma abordagem dos determinantes da oferta de oxignio aos tecidos (D02) e do dbito cardaco (DC) para que possamos entender a finalidade da utilizao destas drogas.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

45

FISIOLOGIA DA PERFUSO TISSULAR A oferta de oxignio aos tecidos depende basicamente dos seguintes fatores: dbito cardaco (DC), presso de perfuso tissular, fluxo tissular e contedo arterial de oxignio (Ca02). As necessidades de oxignio e nutrientes, obviamente, variam de tecido para tecido e de rgo para rgo e, na reao de adaptao ao estres-se, h sempre tendncia centralizao do volume circulante, como uma tentativa de preservao dos fluxos pulmonares, coronarianos e cerebral, independente da causa do distrbio clnic05. dbito cardaco o produto da freqncia cardaca (FC) pelo volume sistlico (VS). volume sistlico determinado pela pr-carga, contratilidade miocrdica e ps-carga. Uma adequada contrao miocrdica s pode ser obtida com um adequado enchimento ventricu1ar. A monitorizao da presso venosa central (PVC) oferece uma indicao do enchimento ventricu1ar direito (pr-carga do ventrculo direito). A monitorizao da presso da artria pulmonar ocluda (PAPO), com o auxlio do cateter balo fluxo-dirigido, possibilita uma avaliao indireta do enchimento ventricular esquerdo (pr-carga do ventrcu10 esquerdo)
11

DC

VS

x FC

Pr-carga

/I~

Contratilidade

Ps-carga

Fig. 4.1 - Principaisdeterminantes do dbito cardaco.

A oferta de oxignio (D02) est na dependncia do dbito cardaco e da capacidade carreadora de oxignio do sangue:
I

D02 = DC x Ca02 x 10 (ml/min)

onde Ca02 o contedo arterial de oxignio. Os determinantes do consumo de oxignio (V02) so mais complexos e de dificil mensurao na prtica clnica, sendo influenciados por vrios fatores, tais como o estado metablico, temperatura corporal, alteraes hormonais, nvel de oferta de 02 etc. Pode ser estimado indiretamente atravs do DC e da diferen-

a arteriovenosa de 02:
I

V02 = DC x D (a-v) 02 x 10 (ml/min)

onde

D (a-v)

02 a diferena

ar-

teriovenosa de 02 (ml%, fracional) e Ca02 e Cv02 so calculados da seguinte

maneira:
I

A ps-carga representa a resistncia contra a qual o ventrculo ejeta o sangue, e principalmente determinada pela resistncia vascular sistmica (RVS)l1. A contratilidade representa a propriedade intrnseca da fibra cardaca na performance sistlica, reflexo direto do processo cclico de formao de energia pelas protenas contrteis. Pode ser estimada pela frao de ejeo ventricular (ecocardiograma, radioistopos, ventriculografia) ou por meio de clculos hemodinmicos derivados (ndice de trabalho ventricular)5. A freqncia cardaca (FC) representa a capacidade de resposta cronotrpica do corao estimulao autnoma (simptico/parassimptico). Na Fig. 4.1 encontram-se sumarizados os fatores determinantes do dbito cardaco.

Ca02 = Hb x 1,39 x Sat02 + 0,0031 x Pa021

e Cv02 = Hb x 1,39 x Satv02 + 0,0031 x Pv021

onde Hb a concentrao de hemoglobina no sangue (g%); Sat02 a saturao de 02 da hemoglobina (%, fracional); Pa02 a presso parcial de 02 no sangue arterial (mm!Hg) e Pv02 a presso parcial de 02 no sangue venoso misto (mm!Hg).

PRINCIPAIS DROGAS VASOATIVAS UTILIZADAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA As drogas vaso ativas utilizadas em UTI dividem-se em trs categorias:

46

ASSISTNCIADE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

AGENTES

SIMPATOMIMTICOS

Noradrenalina.
Isoproterenol (no-catecolamina). Fenilefrina, metaraminol metaxomine (no-catecolaminas).
INmmoREs DAFOSFODIESTERASE

Adrenalina. Dopamina. Dobutamina. Dopexamina.

Arnrinone. Milrinone.

VASODILATADORES

Nitratos. Nitroprussiato de sdio.

xido ntrico. Fentolamina. Hidralazina.

ginam-se do trato espinhal toracolombar e terminam nos canais ganglionares simpticos. As clulas dos gnglios simpticos do origem s fibras ps-ganglionares, as quais terminam em junes sinpticas na superfcie de rgos efetores tais como o corao, a vasculatura perifrica e os rins (Fig. 4.2). Os receptores adrenrgicos ps-sinpticos esto localizados prximos juno sinptica. Esses receptores podem ser ativados por catecolaminas circulantes endgenas ou exgenas; no entanto, os receptores adrenrgicos pr-sinpticos so estimulados por substncias neurotransmissoras e so controlados por um mecanismo de retroalimentao negativa (feedback negativo). Os receptores adrenrgicos podem ser

divididos em a e

~ e, ainda,

em subtipos

Captopril, enalapril e outros inibidores da ECA. AGENTES SIMPATOMIMTICOS

Os agentes simpatomimticos incluem as catecolaminas (noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina) e as nocatecolaminas (isoproterenol, metoxamina, metarominol, fenilefrina). Estes agentes podem atuar de maneira direta (por exemplo, noradrenalina, adrenalina) ou indireta, promovendo a liberao de noradrenalina (por exemplo, metaromino1)5. As catecolaminas endgenas so responsveis pela regulao do tono vascular da contratilidade cardaca e da musculatura brnquica. Esses efeitos so mediados por receptores adrenrgicos do sistema nervoso autnomo localizados nos vasos, miocrdio e brnquios. Araujo (1992)5 argumenta que o uso apropriado dos agentes adrenrgicos est na dependncia do correto entendimento da fisiologia de seus receptores.
FISIOLOGIA DOS RECEPI'ORES ADRENRGICOS

As clulas das fibras ganglionares

ori-

aI' a2 e ~l' ~2' Os receptores perifricos da dopamina podem ser classificados em dopal (DAl) e dopa2 (D~). Os receptores ps-ganglionares al podem ser encontrados na vasculatura perifrica e so responsveis pela mediao da vasoconstrico. Recentemente foram descritos como presentes tambm no corao, e a estimulao desses receptores causa um aumento significativo na contratilidade cardaca sem, contudo, aumentar a freqncia. O mecanismo pelo qual este efeito ocorre ainda no foi claramente elucidado28. Os receptores pr-ganglionares a2 so encontrados no corao e podem ser ativados pela liberao de noradrenalina nas terminaes nervosas. Esto tambm localizados na vasculatura perifrica e sua estimulao provoca vasoconstrico. Os receptores ~l esto predominantemente localizados no miocrdio e sua estimulao aumenta a freqncia e a contratilidade cardacas28.11. Os receptores ~2relaxam os brnquios e a vasculatura muscular, resultando em broncodilatao e redistribuio do sangue para o musculoesquelticoll. Os receptores dopaminrgicos so largamente distribudos pelo corpo. A ativao dos receptores dopal' os quais so predominantemente encontrados na

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

47

Fibra pr-ganglionar

,. ~.....

Parassimptico 'i~~;;l""

craniano

"

....

""

)../--'"
Fibra p6s-ganglionar
("-

-- --," ""

*'..,..~

"" "" "

""
/

-. N )__ euronlos / pr-ganglionares

Simptico

""

Parassimptico sacral

Fig. 4.2 Diferenas entre os sistemas simptico colinrgicas em verde. Adaptado de Machado. 23

e parassimptico.

Fibras adrenrgicas

em vermelho

vasculatura renal e esplncnica, mediam a vasodilatao nestes leitos, aumentam a fIltrao glomerular e a excreo de sdio (natriurese). Os receptores dopa2 so encontrados nos terminais pr-sinpticos e inibem a liberao de noradrenalina. Nas Tabelas 4.1, 4.2 e 4.3 encontram-se resumidas, respectivamente, as divises do sistema nervoso autnomo e suas aes fisiolgicas, as aes dos agentes simpatomimticos sobre os diferentes tipos de receptores e as aes clnicas dos diferentes agentes simpatomimticos. INDICAES. PREPARO E DOSES RECOMENDADAS DAS CATECOLAMINAS
NORADRENALINA

res administrados exogenamente, aumentando a RVP e podendo diminuir o dbito cardaco, sobretudo em doses altas. Portanto, sua principal indicao seria em situaes de baixa resistncia perifrica (sndrome da resposta inflamatria sistmica - SIRS, choque sptico, choques distributivos). A sua utilizao pode ser iniciada com doses de 0,05Jlg/kg/min, podendo chegar at 2,OJlg/kg/min. No entanto, estas doses devem ser rigorosamente monitorizadas, levando-se em considerao no somente a normalizao da presso arterial, mas tambm a perfuso sistmica e regional. A enfermagem deve estar continuamente atenta a estes parmetros. Uma ampola de noradrenalina (4mg) pode ser diluda em 246ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9%.
ADRENALINA

A noradrenalina uma catecolamina natural, endgena. Silva (1996)32 relata que a noradrenalina um dos mais potentes vasopresso48

A adrenalina uma catecolamina natural, endgena.

ASSISTNCIADE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

As divis6es Stio dos receptores

do sistema

Tabela 4.1 nervoso aut6nomo

e suas

aCj6es fisiolgicas

Principal ligante endgeno (neurotransmissor) noradrenalina noradrenalina

Aes fisiolgicas

aI vasculatura miocrdio

perifrica e

vasoconstrico perifrica inotropismo positivo vasodilatao perifrica inotropismo negativo cronotropismo positivo inotropismo positivo cronotropismo positivo broncodilatador positivo inotropismo e cronotropismo positivos vasodilatador perifrico vasodilatao renal e esplncnica, inotropismo e cronotropismo positivos, vasoconstridor perifrico, aumento da natriurese vasodilatao, proladina alfa tipo 2;
beta tipo 2;

<X:z pr-sinptico central

I miocrdio 2 musculatura lisa das vias areas, miocrdio, vasculatura perifrica DA, leitos vasculares renais e esplncnicos, miocrdio, vasculatura perifrica D terminais nervosos

adrenalina adrenalina

dopamina

dopamina

inibio da

pr-sinpticos aI

= adrenorreceptor alfa tipo = adrenorreceptor beta tipo DAI = receptor dopaminrgico

I

1; <X:z adrenorreceptor 1; 2 = adrenorreceptor

tipo 1, D

= receptor dopaminrgico tipo 2

Adaptado de Cuthbertson,

Hunter (Webster (1996)".

Ao dos agentes Catecolaminas aJ Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Dopexamina Isoprenalina Fenilefrina
O = nenhuma

Tabela 4.2 simpatomimticossobre os diferentes Receptores a2 ++++ ++++ ? + O O +

=
grau

receptores

adrenrgicos

J ++++ ++ +++ ++++ +/++ ++++ ?

de variao de atividade;

2 +++ 0/+ +/++ ++ ++/+++ ++++ O

?

DAJ O O ++++ O ++++ O O

desconhecida.

DA2 O O +++ O +/++ O O

++++ ++++ ++/+++ + O O ++/+++

atividade;

+/++++

= atividade

Adaptado de Araujo (1992)5, Rudis, Basha e Zarowitz (1996)28 e Cuthbertson,

Hunter e Webster (1996)11.

A adrenalina em baixas doses tem efeitos predominantemente ~-adrenrgicos; em doses maiores, a ao predominantemente alfa. Segundo Araujo (1992)5, suas indicaes so as mesmas que as da noradrenalina. A adrenalina em doses altas predispe a arritmias cardacas por aumentar a velocidade de conduo do estmulo. Tambm incrementa a demanda de oxignio do miocrdio, li-

mitando sua utilizao em pacientes isqumicos. Bollaer (1990)7relata que, em pacientes spticos com hipotenso refratria, doses maiores de adrenalina foram utilizadas com respostas hemodinmicas favorveis (aumentando o DC e a D02, sem elevar consideravelmente a FC). Segundo Araujo (1992)5, a dose adequada deve ser tateada de acordo com o

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

49

Tabela 4.3 Aes clnicas dos diferentes agentes Catecolaminas Adrenalina

Noradrenalina

simpatomimticos

Aes fisiolgicas

- Ao positiva cronotrpica e inotrpica

Vasoconstridor
Vasoconstridor Discreta ao

perifrico, broncodilatao
perifrico cronotrpica e inotrpica

- Discretabroncodilatao Dopamina
Dobutamina Dopexamina Isoproterenol
Adaptado

- Vasodilataorenal e esplncnica,ao positivacronotrpicae inotrpica

Vasoconstrico Vasodilatador perifrica perifrico

- Ao cronotrpica e inotrpica positiva - Vasodilatao renal e esplncnica, discreta ao inotrpica e cronotrpica

Ao positiva cronotrpica e inotrpica Vasodilatao perifrica, broncodilatao Hunter & Webster, 1996.

de Cuthbertson,

efeito hemodinmico desejado, e em geral situa-se entre 0,05 a 2,01lg/kg/min. O emprego clnico da adrenalina no freqente em adultos. Tem sido usada com maior freqncia em crianas para tratamento de choque cardiognico e distributivo, talvez porque as crianas tolerem mais a droga com menores efeitos colaterais. Devido sua ao ~2' tem sido empregada pela via subcutnea para tratamentos iniciais dos estados de mal asmtico, crises de broncoespasmo severo ou em casos graves de reaes anafilticas com edema de glote e de vias areas superiores (Carvalho et al., 1996)1. A principal indicao da adrenalina ainda durante a ressuscitao cardiopulmonar (RCP). As doses padronizadas so de 0,5 a 1,0mg (EV ou endotraqueal diluda em 10-20ml de gua destilada estril), repetidas a cada 5min. Contudo, estudos mais recentes parecem indicar que as doses ideais durante a RCP deveriam ser de 10 a 15 vezes maiores que as atualmente indicadas para se obter um efeito vasoconstrictor mais intenso. Desta forma, h uma certa tendncia a se utilizarem doses de 0,1 a 0,2mg/kg, fracionadas a cada 2-3min, durante os primeiros 10-15min de RCP (Araujo, 1992)5. O preparo e a administrao da adrenalina devem ser realizados diluindo-se

quatro ampolas (4mg) em 246ml de soluo glicosada a 5% ou fisiolgica a 0,9%.

DOPAMINA

A dopamina uma catecolamina endgena, precursora imediata da noradrenalina. Sua utilizao clnica ampla em unidades de terapia intensiva. Seus efeitos cardiovasculares so mediados por diversos tipos de receptores, que possuem afinidades variveis pela
catecolamina 16. A dopamina possui efeitos dopaI e dopa2, aI' a2, ~I e ~2' dependendo da dosagem utilizada. Em concentraes baixas (0,5-3,0Ilg/kg/min), a interao da dopamina ocorre predominantemente com receptores vasculares dopaminrgicos (DAI)' principalmente na circulao renal, mesentrica, coronariana e cere"" bral, causando vasodilatao, aumento da taxa de fIltrao glomerular, aume~to do fluxo sanguneo renal e da excreo de sdio. Administrada em baixas concentraes, pode levar a um aumento significativo do ndice cardac06.IO.15. Em doses um pouco mais elevadas (3,0 a 5,0Ilg/kg/min), a interao da dopamina ocorre principalmente com receptores ~I-adrenrgicos localizados no miocrdio, levand~ a um aumento da contratilidade cardaca (inotropismo po-

50

ASSISTNCIADE ENFERMAGEM AO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

sitivo) e da freqncia cardaca (cronotropismo positivo). Em doses elevadas (acima de 10/lg/kg/ min), a dopamina age sobre os receptores a-adrenrgicos, ocorrendo ento um aumento da freqncia cardaca (FC), aumento da resistncia vascular sistmica (RVS) e diminuio do fluxo sanguneo renal. Segundo Carvalho et alo (1996)10, mais importante do que conhecermos os efeitos que se obtm em cada dose lembrarmos que estes limites variam de indivduo para indivduo. Portanto, fundamental que a enfermagem mantenha uma observao clnica rigorosa no sentido de confirmar e estabelecer a dose de acordo com o efeito desejado. A dopamina sem dvida alguma a principal catecolamina utilizada em UTI. Suas indicaes principais so os estados de baixo dbito cardaco, com volemia controlada ou aumentada, em que se necessite de atividade inotrpica (efeitos ~-adrenrgicos), sem os efeitos adversos a-adrenrgicos. tambm indicada com certa freqncia nas situaes clnicas em que o estado hemodinmico esteja estvel, mas com persistncia de oligria (efeito dopaminrgico). Pode tambm ser utilizada em condies de choque com RVS diminuda (choque sptico, anafiltico), por intermdio de seus efeitos aadrenrgicos5. A dopamina deve ser preparada diluindose cinco ampolas (250mg) em 200ml de soluo glicosada a 5% ou fisiolgica a 0,9%.
DOBUTAMINA

ponderante ao inotrpica desta droga, sem aumento da freqncia cardaca 10,29.32. A dobutamina est indicada em condies de baixo dbito cardaco, com volemia normal ou aumentada, por exemplo, em choque cardiognico. O preparo da dobutamina deve ser realizado diluindose uma ampola (250mg) em 230ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9%. As doses habitualmente empregadas variam de 2,5 a 15/lg!kg/min, podendo-se chegar a 40/lg/kg/min (Carvalho et al., 1995)10. DOPEXAMINA

A dobutamina uma amina simpatomimtica sinttica, que tem especial afinidade pelos receptores ~-adrenrgicos. No miocrdio, atua sobre os receptores ~1 e promove aes cronotrpica e inotrpica positivas. Na vasculatura perifrica, ela age sobre os receptores ~2 provocando vasodilatao perifrica; porm, ela tem uma ao tambm sobre os receptores a1 e sua propriedade vasodilatadora balanceada. Alm disso, seus efeitos cumulativos sobre os receptores a e ~ no miocrdio podem explicar a pre-

A dopexamina uma catecolamina sinttica, que atua preferencialmente em receptores dopaminrgicos tipo (D~) e ~2adrenrgicos. Alm destes, tem fracas ligaes com receptores dopaminrgicos tipo 2 (D~) e a-adrenrgicos (Amenta, 1991)2. Esta droga aumenta a freqncia cardaca e o DC, provoca diminuio da resistncia vascular sistmica e vasodilatao renal e mesentrica. Recentemente, vrios estudos demonstrando o poder vasorrelaxante da dopexamina sobre a artria mesentrica, com o objetivo de sua utilizao em distrbios perfusionais que cursam com isquemia mesentrica, tornaram-na importante no tratamento de pacientes gravemente enfermos, pois a isquemia do territrio esplncnico partcipe da fisiopatologia da sndrome de disfuno de mltiplos rgos9,22. As indicaes principais da dopexamina incluem estados de baixo dbito cardaco, falncia cardaca secundria ao IAM e sndromes de baixo dbito por cirurgias cardacas5. A dopexamina no est disponvel para uso comercial no Brasil. Sua apresentao em ampolas com 50mg. O seu preparo deve ser realizado diluindo-se cinco ampolas (250mg) em 200ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9%. A dosagem varia de 0,5 a 6,0/lg/kg/min, titulando-se a dose de acordo com o efeito desejad05.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

51

ISOPROTERENOL

inotrpica 10.

o hidrocloridrato de isoproterenol uma amina simpatomimtica sinttica, que age exclusivamente em receptores ~adrenrgicos. Age principalmente no corao e na musculatura lisa dos brnquios, vasculatura do musculoesqueltico e trato intestinal. Suas aes inotrpicas e cronotrpicas positivas resultam em um aumento do DC1.4. Ocorre um aumento da velocidade de ejeo e do retomo venoso, com diminuio das resistncias pulmonar e perifrica. H um aumento do fluxo sanguneo renal e coronariano e uma vasodilatao perifrica. O isoproterenol relaxa a musculatura lisa dos brnquios, do trato gastrointestinal e da musculatura uterina, podendo at dilatar a traquia. As indicaes principais incluem: bloqueio atrioventricular transitrio, sndromes de Stoke-Adams (exceto quando causados por taquicardia ou fibrilao ventricular), manuseio de insuficincia cardaca predominantemente direita (aumenta o dbito do ventrculo direito para otimizar o do esquerdo), broncoespasmo durante a anestesia, ps-operatrio imediato de transplante cardaco, insuficincia cardaca grave e choque cardiognic05. As contra-indicaes para seu uso incluem: taquiarritmias, taquicardia ou bloqueio atrioventricular causado por intoxicao digitlica, angina pectoris e taquiarritmias que requerem teraputica

combinao com dobutamina ou baixas concentraes de dopamina, melhora o ndice cardaco, o ndice sistlico e a presso arterial mdia. O consumo de oxignio perifrico aumenta significativamente, resultando em melhora do dbito urinrio e diminuio da concentrao srica de cido ltico12.17. As principais indicaes da fenilefrina incluem: hipotenso refratria severa e choque sptico. Suas doses variam de 0,58,0J..lg/kg/min. A fenilefrina pode ser administrada por via intramuscular ou subcutnea, em doses de 2 a 5mg. Quando for administrada em soluo EV; deve ser preparada diluindo-se uma ampola (lOOmg) em 250ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9%12.
METOXAMINA

Preparo: cinco frascos (dose 0,2mg/ frasco) em 200ml de soro glicosado a 5% ou soro fisiolgico a 0,9%. Dosagem 0,052,0J..lg/kg/min, titulando-se a dose de acordo com a resposta clnica25.
FENlLEFRlNA

A fenilefrina um agente simpatomimtico que tem efeitos a.1-adrenrgicos e que ativa os ~-receptores somente em altas concentraes. Esta droga aumenta principalmente a presso arterial e a resistncia vascular sistmica, podendo tambm aumentar o dbito cardaco. Quando utilizada em baixas doses, em

A metoxamina um agente simpatomimtico com especificidade para os a.1receptores. Ela tambm produz bloqueio sobre os ~-receptores. Seu principal efeito sobre o sistema cardiovascular, produzindo uma elevao da presso arterial custa de uma vasoconstrico perifrica, aumentando a presso arterial sistlica e diastlica. No exerce efeitos sobre a contratilidade miocrdica. Pode ocorrer bradicardia sinusal devido ativao dos barorreceptores e, tambm, ao efeito ~-bloqueador, diminuindo o dbito cardaco custa da bradicardia. contra-indicada em pacientes com doena coronariana severa e em pacientes que fazem uso de inibidores da monoaminoxidase. Pode ser administrada por via intramuscular (1M)em doses de 10 a 15mg. Embora a absoro por via 1M possa estar prejudicada em pacientes hipotensos, por esta via o tempo de ao demora 20min. Quando administrada por via endovenosa (EV), deve-se diluir uma ampola (20mg) em 250ml de soluo glicosada a 5% (SG 5%) ou soluo fisiolgica a 0,9% (SF 0,9%) e administrado em uma dosagem de 0,08J..Lg/kg/min20,33.
METAROMINOL

O metarominol tem efeitos a. e

~ esti-

52

ASSISTNCIADE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

mulante, exibindo, portanto, aes inotrpicas, cronotrpicas e vasoconstrictoras35.Esta droga pode ser administrada por via 1M em doses de 2 a 10mg ou por via endovenosa em doses de 2,0 a 10mgJV20 ou, ainda, em infuso contnua endovenosa, por exemplo, diluindo-se 50mgem 250ml de SG 5% ou SF 0,9%,recomendando-se uma dose de 0,1 a 2,01lg/ kg/min. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
AMm:NONE E MILRINONE

Os agentes farmacolgicos que inibem a enzima fosfodiesterase evitam o metabolismo do monofosfato de adenosina cclico(AMPc),levando a um aumento de sua concentrao intracelular. O AMPc aumenta o influxo intracelular de clcio CCa++) atravs dos canais de Ca++,ocorrendo, ento, um maior aporte de Ca++ para as protenas contrteis. Tambm inibe a captao de Ca++ pelo retculo sarcoplasmtico, sensibilizando as protenas contrteis ao do mesmo e bloqueia os receptores de adenosina, um mediador inotrpico negativo. Todos esses mecanismos podem ser responsveis pelos efeitos cronotrpicos e arritmognicos dos inibidores da fosfodiesterase; no entanto, seus efeitos no esto totalmente elucidados. Os nveis elevados de AMPc intracelular ainda produzem importante relaxamento da musculatura lisa vascular, resultando em vasodilatao e diminuio da RVS.Este efeito tem sido reconhecido como o maior e talvez o mais importante mecanismo da ao destas drogas no tratamento da insuficincia cardaca36. Vrios estudos foram realizados com amrinone, milrinone, enoximone e peroximone. No entanto, os dados disponveis na literatura ainda no permitem um consenso a respeito da eficcia destas drogas no tratamento da insuficincia cardaca congestiva crnica, com concluses conflitantes dos estudos envolvendo as mesmas. O amrinone e o milrinone servem como prottipo dos quais dedu-

es podem ser generalizadas para as outras drogas do grupOlO. A ao destas drogas resulta em significativo aumento do DC com reduo das presses de enchimento e da RVS, com pouca alterao da freqncia cardaca e presso arterial. No entanto, altas doses esto associadas com taquicardia, hipotenso e arritmias. Outros efeitos so citados, como vasodilatao coronariana e melhora da funo diastlica (efeito lusitrpico positivo)27. Indicaes: insuficincia cardaca congestiva severa aguda ou crnica refratria terapia convencional. Doses: 0,75J.1g/kg como dose de ataque, com dose de manuteno variando de 5lOIlg/kg/min. No entanto, alguns pacientes requerem doses mais elevadas (20Ilg/ kg/min)10. A droga mais utilizada em unidades de terapia intensiva o amrinone. Seu preparo deve ser realizado para a dosagem inicial de 0,751lg/kge, a seguir, para a dosagem de manuteno, diluindo-se duas ampolas (200mg) em 210ml de soluo glicosada a 5%. VASODILATADORES
NITRATOS

XIDO NTRIco

Vrias similaridades tm sido descritas entre os nitratos endgenos e o fator relaxante derivado do endotlio, o qual parece ser o xido ntrico ou um derivado do mesmo. Os nitratos so transformados em xido ntrico atravs de um processo enzimtico. O xido ntrico age atravs da guanilciclase, que aumenta a concentrao intracelular de guanosina monofosfato cclica (GMPc), resultando em relaxamento das clulas da musculatura lisa e efeitos antiplaquetrios3. XIDo NTRIco

O xido ntrico uma substncia gasosa produzida endogenamente, oriunda da L-arginina sob ao de uma enzima, a xido ntrico sintease32. Possui inmeras aes fisiolgicas, tendo como destaque a vasodilatao de diversos leitos arteriais (pulmonar, mesentrico e renal)24.
53

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

As principais indicaes do xido ntrico so a sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) e outras condies de hipertenso arterial pulmonar. A utilizao de xido ntrico em pacientes coronariopatas tem sido recentemente estudada3. Esta substncia administrada atravs de inaladores especiais adaptados aos circuitos dos ventiladores mecnicos. A dose indicada varia de 18 a 36 partes por milho.
NITROGLICERINA

O preparo da nitroglicerina endovenosa deve ser realizado diluindo-se uma ampola (10m!) 50mg em 240ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9% (10mllmg).
MONONITRATO DE ISOSSORBIDA

A nitroglicerina tem um significativo efeito sobre a circulao coronariana, produzindo vasodilatao e um breve efeito sobre o fluxo coronariano. Devido ao fato de a perfuso coronariana ser predominantemente regulada pela microcirculao, esses achados sugerem que a nitroglicerina tem discreto efeito sobre os pequenos vasos coronarianos19. A nitroglicerina tem ao sobre a musculatura lisa das veias e artrias13-34. Feldman et alo demonstraram que doses intracoronarianas de nitroglicerina podem aumentar o seu dimetro de 10% a 30%. Doses baixas de nitroglicerina intravenosa ou sublingual tm tambm um efeito de dilatao sobre coronrias estenosadas, se comparadas com a infuso de placebos8.31.A nitroglicerina tambm tem um efeito antiagregante sobre as plaquetas18,3o. A administrao de nitroglicerina sublingual til em pacientes com i:JJ,suficincia cardaca aguda sem hipotenso arterial. A infuso endovenosa mais segura, devido a um efeito sustentado e de mais fcil controle. Inicia-se com 10/lg/ min, aumentando-se 10/lg/min a cada cinco minutos, at a dose mxima de 100flg/min ou at haver queda da presso arterial sistlica (PAS) para 90mmHg. As nitroglicerinas em disco adesivo apresentam uma taxa constante de absoro, com nvel plasmtico estvel nas 24 horas21. A nitroglicerina indicada em crises anginosas e em insuficincia cardaca que cursam com PAPO (presso de artria pulmonar obstruda) elevadas e sinais clnicos de congesto pulmonar.

O mononitrato de isossorbida mais venosseletivo que a nitroglicerina. Esta venodilatao leva a uma reduo da prcarga com diminuio do volume ventricular e presses de enchimento, resultando em uma diminuio do consumo de oxignio pelo miocrdio em 20% a 40%3. Esta droga pode ser utilizada por via endovenosa e tem as mesmas indicaes que a nitroglicerina. A dose de 0,8mg/ kg em "blus" a cada oito ou 12 horas ou, em infuso contnua, diluindo-se cinco ampolas (50mg) em 245ml de soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica a 0,9%, com a dose variando de um a 5/lg/kg/min. NITROPRUSSIATO DE Smo O nitroprussiato de sdio (NPS) aumenta o nvel de xido ntrico, ativando a guanilciclase e, desta forma, promovendo vasodilatao arterial e venosa. Seus principais efeitos hemo dinmicos incluem: diminuio da resistncia vascular sistmica, aumento da capacidade venosa e diminuio da presso arterial, com pouca altera.ao da freqncia cardaca e da resistncia vascular pulmonar e me.. sentrica32. A ao do NPS direta sobre a musculatura lisa vascular. No tem efeito direto sobre as fibras rilUsculares cardacas. Portanto, o seu efeito d aumento do dbito cardaco se deve principalmente sua ao vasodilatadora, diminuindo a ps-carga. Pode ocorrer intoxicao por seus metablitos. Segundo Arauj05, a sua toxicidade parece estar mais relacionada velocidade da infuso que quantidade total de NPS infundido, estando sob maior risco os pacientes resistentes droga e aqueles com insuficincia renal. O NPS quando penetra nos eritrcitos metabolizado a radicais cianeto, gerando cianetometa-hemoglobina; os radicais cianeto livres circulantes

54

ASSISTNCIADE ENFERMAGEM AO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

so convertidos em tiocianato pela enzima rodanase, no fgado e nos rins. O tiocianato tem uma meia-vida de aproximadamente uma semana. A intoxicao pelo cianeto produz o bloqueio da respirao aerbica celular (em nvel de citocromoxidase), promovendo uma acidose metablica. Os efeitos txicos do tiocianato produzem fadiga, nuseas, anorexia, mio se, psicose txica, hiperreflexia e convulses5. Suas principais indicaes de uso so: crises hipertensivas, controle agudo de picos hipertensivos em ps-operatrio de grande porte, isquemia mesentrica (estados de baixo fluxo)26.O nitroprussiato fotossensvel, devendo ser protegido da luz. Alm disso, seu componente ativo deteriora-se rapidamente, sendo necessrio trocar a infuso a cada quatro horas. Preparo: uma ampola (2m1/50mg) em 248ml de SG 5%. Dosagem: 1-5Ilg!kg/min, podendo-se chegar at lOllg!kg/min, titulando-se a dose de acordo com o efeito desejado, observando-se os sinais de intoxicao e controlando-se os nveis plasmticos de tiocianato. A enfermagem deve propiciar especial ateno ao paciente em uso de nitroprussiato, com monitorizao contnua da presso arterial e dos sinais de intoxicao; alm disso, deve-se proteger o frasco e o equipo da luz e trocar a soluo a cada quatro horas. HmRALAZINA A hidralazina um importante vasodilatador arterial. Em pacientes com insuficincia cardaca, ela leva a um aumento do volume sistlico; no entanto, no tem efeito nas presses venosas pulmonar ou sistmica. Esta droga provoca um aumento do fluxo sanguneo renal, acarretando um aumento da diurese. a droga de escolha para o tratamento da eclmpsia, pois no interfere com o fluxo sanguneo placentrio e tem baixa penetrao para este nvep4. Quando administrada por via endovenosa, sua ao tem incio em um perodo de 10 a 30min. A dosagem inicial reco-

mendada de 5 a 10mg ou at a PA diastlicaatingir 90 a 100mmHg,e sua manuteno de 0,2 a 1,01lg/kg/min.O preparo da hidralazina deve ser realizado diluindo-se uma ampola (2Omg)em 250m! de SG a 5% ou SF a 0,9%. Por ser um potente vasodilatador arterial, a enfermagem deve monitorizar a presso arterial e a freqncia cardaca rigorosamente, quando do uso desta droga.
FENTOLAMINA A fentolamina um bloqueador aadrenrgico clssico, quer dos receptores ps-sinpticos (aI) ou pr-sinpticos (a2). A queda da presso arterial ativa os barorreceptores; este efeito, somado ao bloqueio dos receptores a2, leva uma liberao reflexa de norepinefrina, ocorrendo taquicardia e inotropismo positivo. Portanto, esta droga est contra-indicada em pacientes coronariopatas. Alm disso, esta droga causa dilatao arterial e venosa com aumento do dbito cardaco e reduo das presses venosas, pulmonar e sistmica. Podem ocorrer efeitos colaterais como vmitos, dor abdominal e diarria. Esta droga no comercializada no Brasil. No EUA sua apresentao em ampolas de 5mg e sua vida mdia plasmtica de 15 a 60min. O preparo da fentolamina deve ser realizado diluindose uma ampola em soluo fisiolgica a 0,9% ou soro glicosado a 5%. A dosagem recomendada de 0,21lg/kg/min, inicialmente, e manuteno de 0,2-0,4Ilg/kg/ min21. INmmoREs DA ENZIMA DE CONVERSODA ANGIOTENSINA11

Os inibidores da ECA reduzem a presso arterial atravs da diminuio da converso de angiotensina I em 11e possivelmente atravs do aumento dos nveis de bradicinina (ao vasodilatadora) e inibio dos efeitos da angiotensina 11no sistema nervoso simptico. Este tipo de droga diminui a resistncia vascular sistmica, com pouca alterao no DC, FC ou PAPO. Entre seus principais efeitos colaterais esto: rush cutneo, pruri-

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

55

do, febre, eosinofilia, piora da funo renal, hipercalemia e sndrome nefrtica21.

OUTRAS DROGAS V ASOATIVAS

Existem outras drogas vaso ativas de possvel utilidade no manuseio teraputico de pacientes crticos (naloxona, peptdeo natriurtico atrial, prostaglandinas, endotelina, vasopressina, angiotensina 11 etc.).

Uma das mais promissoras, a vasopressina, vem sendo experimentada em laboratrios e clinicamente. No entanto, estas drogas ainda permanecem sem lugar definido no arsenal teraputico da UTI, necessitando maiores estudos5. Na Tabela 4.4 encontram-se discriminadas as principais drogas vasoativas utilizadas em UTI, suas diluies e dosagens recomendadas.

Tabela 4.4 Drogas vasocdJvas: diluies e dosagens Droga Dopamina Diluio 5 amp (50mI!50mg) em 200 de soluo glicosada a 5% (SG 5%) ou soluo fisiol6gica a 0,9% (SF 0,9%) 1 amp (20mI!250mg) em 230 ml de SG 5% ou SF 0,9% l19/ml 1.000

recomendadas Dosagem 0,5-3,0g/kg/min

dopaminrgica

dose

1.000

- 3-1Og/kg/min

efeito j3-adrenrgico - acima 1Og/kg/min efeito a-adrenrgico

Dobutamina (catecolamina sinttica) Adrenalina (catecolamina) Noradrenalina (catecolamina) Dopexamina (catecolamina sinttica) Isoproterenol (No-catecolamina) Amrinone (inibidor da fosfodiesterase) Nitroglicerina (nitrato vasodilatador) Mononitrato de isosorbida (vasodilatador, nitrato) Nitroprussiato de s6dio (vasodilatador, nitrato) Hidralazina (vasodilatador a-bloqueador)

2,5-15g/kg/min, podendo-se atingir at 20g/kg/min titulando-se a dose de acordo com o efeito desejado 0,05-2,0g/kg/min 0,05-2,0g/kg/min 0,5-6,0g/kg/min

4 amp (4mI!4mg) em 246m I de SG 5% ou SF 0,9% 1 amp (4mI!4mg) em 246ml de SG 5% ou SF 0,9% 5 amp (50ml/50mg) em 200ml de SG 5% ou SF 0,9% 5 frascos (50mI!1,Omg) em 200ml de SG 5% ou SF 0,9% 2 amp (40mI1200mg) em 210ml de SG 5% 1 amp (10ml/50mg) em 240ml de SG 5% ou SF 0,9% 5 amp (5ml/50mg) em 245ml de SG 5% ou SF 0,9%

16 16 1.000

0,05-2,0g/kg/min

800

0,75g/kg/min (dose de ataque; 5- 1Og/kg/min (dose de manuteno) 0,08 a 7,0g/kg/min

200

200

1-5g/kg/min

1 amp (2ml/50mg) em 248ml de SG 5%

200

1-1Og/kg/min

1 amp (1ml120mg) em 249ml de SG 5% ou SF 0,9%

80

1-3g/kg/min

56

ASSISTNCIADE ENFERMAGEMAO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

PAPEL DA ENFERMAGEM NA ADMINISTRAO E CONTROLE DAS DROGAS VASOATIVAS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

o paciente crtico merece uma ateno qualificada, e a enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva tem a responsabilidade de propiciar esta ateno da melhor maneira possvel. Para tanto, fazse necessrio que o enfermeiro da terapia intensiva possua conhecimentos adequados para prestar tal assistncia e para orientar os outros membros da equipe de enfermagem (auxiliares e tcnicos). O enfermeiro que est prestando assistncia ao paciente em uso de substncias vasoativas tem a obrigao de conhecer todos os efeitos destas, sendo de extrema importncia que o mesmo entenda os princpios farmacolgicos destas drogas. fundamental que todos os pacientes que estejam recebendo tais drogas sejam monitorizados continuamente, pois os efeitos adversos decorrentes de seus usos podem ser muito graves e deletrios. De acordo com Araujo (1992)5,h necessidade de cuidadosa monitorizao hemodinmica, no raramente por mtodos invasivos, e freqentemente o enfermeiro o profissional responsvel pela mensurao dos parmetros hemodinmicos e pelo controle de uso das drogas vasoativas. Todas estas drogas devem ser administradas de preferncia por uma via venosa central, a fim de se evitar complicaes advindas da puno venosa perifrica, como extravasamento em tecido subcutneo, provocando necrose isqumica (catecolaminas). Alm disso, devem-se utilizar vias exclusivas, evitando-se assim a entrada na circulao sangunea de altas doses das drogas nos horrios das medicaes, quando se administra medicamentos em "blus". As catecolaminas no devem ser administradas com solues alcalinas na mesma via (inativao parcial). As medicaes sensveis luz devem ser protegidas (NPS, nitroglicerina e isoproterenol). Todas as drogas vasoativas devem ser infundidas com bombas

de infuso precisas. O paciente deve ser controlado rigorosamente. O controle dos sinais vitais e a obteno dos parmetros hemo-dinmicos deve ser realizado no mnimo de duas em duas horas e, no raramente, em perodos menores. Cabe ao enfermeiro determinar o tempo de controle, conforme a instabilidade do paciente. O controle do dbito urinrio tambm deve ser rigoroso. As drogas devem ser preparadas diluindo-as adequadamente para obter a dosagem correta, e sempre com tcnica assptica, evitando-se assim problemas relacionados infeco.O clculo prtico da dosagem em ~min pode ser realizado utilizando-se a seguinte frmula:
I1g/kg/min I1g/ml x ml/h 60 x peso do paciente

O enfermeiro tem a responsabilidade de saber qual a dosagem que o paciente est recebendo, para que possa observar os efeitos advindos desta dosagem. CONCLUSO

A utilizao de drogas vasoativas em UTI uma prtica que vem se tornando cada vez mais rotineira e extensa. A enfermagem a equipe que manipula e administra tais drogas. Sendo o enfermeiro o lder de uma equipe de enfermagem e o orientador desta, de suma importncia que ele atualize seus conhecimentos para que possa orientar os outros membros da equipe e, com isto, propiciar ao paciente uma assistncia de enfermagem qualificada. BmLIOGRAFIA
1. Alves CMR, Castello HJ, Almeida DR et alo Avaliao dos efeitos hemodinmicos do amrinone em doses de manuteno de 10 a 20 microgramas/kg/minuto. Arq Bras Cardiol LIII(Supl. 11):362,1989. 2. Amenta F et aloAnatomicallocalization of the biding and functional characterization of response to dopexamine hidrocloride in rat mesenteric vasculature. Pharmacology 42:211-222, 1991. 3. Anderson TJ, Meredith IT, Ganz P et alo

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTEGRAVEMENTEENFERMO

57