Doamn Director Executiv,

DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI JURIDICE

Subscrisa ______________________________ cod unic de identificare ________________,
jude _________________, loc. ________________, cod potal ____________, sector ___,
str. __________________ nr. ___, bloc ___, scara ___, etaj ___, ap ___, tel ___________,
fax ___________, adres de e-mail ________________________, nregistrat la Registrul
Comerului __________________ la nr. _____________________
Pentru punctul de lucru: ________________________________, avnd codul de identificare
fiscal __________________, jude _______________, loc. _______________, cod potal
____________, sector ___, strad _______________ nr. ___, bloc ___, scara ___, etaj ___,
ap. __, telefon _____________, fax _____________, adres de e-mail _________________,
nregistrat la Registrul Comerului __________________ la nr. __________________ .
Reprezentat prin ______________________________, n calitate de acionar unic/asociat/
administrator/mputernicit/mandatar/executor/lichidator domiciliat n: jude _____________,
loc. _______________, cod potal _________, sector ___, strada _____________________
nr. ___, bloc ___, scara ___, etaj ___, ap ___, tel. _______________, fax ______________,
adres de e-mail _________________________________ posesorul B.I./CI./C.I.P./Paaport
seria ___ nr. _______________ eliberat/ de ___________________ la data de __________
solicit eliberarea unui certificat privind situaia obligaiilor de plat la bugetul local, pentru a
servi la ___________________________________________________________________.
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile Codului penal c la data prezentei cereri
societatea/ instituia nu are alte modificri ale materiei impozabile fa de ultima declaraie
depus la organul fiscal.
n cazul n care, organul fiscal solicit clarificarea situaiei fiscale din motive imputabile
societii/ instituiei pe care o reprezint, m oblig s furnizez precizrile i documentele
necesare clarificrii acesteia n regim de urgen. n caz de nefurnizare a informaiilor i
documentelor solicitate sunt de acord cu amnarea termenului de eliberare a certificatului
fiscal pn la clarificarea situaiei fiscale.
Data ______/______ 20___
Prenume i nume _________________________________
Calitatea ________________________________________
Semntura i tampila _____________________________
Not: Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organului fiscal.

ITL 015 Model 2006